Chirurgia dei bambini. Cheat sheet: in breve, il più importante

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Chirurgia dei bambini. Cheat sheet: in breve, il più importante

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Sommario

1. Caratteristiche del trattamento dei bambini con malattie chirurgiche

Il successo del trattamento dei bambini con malattie chirurgiche acute dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva e dall'attuazione precoce della necessaria serie di misure terapeutiche.

complessità diagnostica molte malattie e malformazioni chirurgiche è principalmente associata all'immaturità mentale del bambino e alle caratteristiche funzionali dei suoi sistemi e organi.

I sintomi generali non suscitano sempre la vigilanza degli assistenti, poiché troppo spesso si osservano in varie condizioni fisiologiche e disturbi funzionali.

Nei neonati, per il riconoscimento della patologia chirurgica acuta, il corretto оценка cambiamenti nel comportamento del bambino.

Irrequietezza periodica, pianto improvviso "irragionevole", rifiuto di mangiare: tutto dovrebbe essere preso in considerazione dal chirurgo durante l'esame del paziente.

Comune sintomi malattie (deterioramento, temperatura corporea elevata, vomito, ecc.) in alcuni casi svolgono un ruolo minore nello stabilire una diagnosi rispetto ai dati oggettivi "insignificanti".

Esame a raggi X il tratto digerente nei neonati viene eseguito in posizione verticale con un metodo senza contrasto.

Per determinate indicazioni, il contrasto viene effettuato con olio iodato o una soluzione al 20% di sergosina. L'esame con solfato di bario può causare gravi complicazioni.

Nei bambini più grandi dovrebbero essere utilizzati metodi più complessi di esame a raggi X (retropneumoperitoneo, pneumomediastinografia, angiografia).

Tuttavia, l'interpretazione dei dati dovrebbe essere fatta tenendo conto delle caratteristiche anatomiche legate all'età (allargamento fisiologico del timo, vari periodi di comparsa dei nuclei di ossificazione).

Metodi di ricerca speciali e strumentali (esofagoscopia, broncoscopia, splenoportografia) sono ampiamente utilizzati nella chirurgia d'urgenza.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico, così come le tattiche mediche, è impossibile senza tenere conto delle peculiarità e dell'originalità dell'ulteriore sviluppo del corpo in crescita del bambino.

Nelle malattie chirurgiche acute, la necessità di un trattamento chirurgico è solitamente dettata da indicazioni assolute. Tuttavia, nei neonati debilitati e pretermine con gravi malformazioni o comorbidità, la chirurgia può talvolta essere abbandonata a favore di trattamenti conservativi meno rischiosi.

Ad assoluto controindicazioni, che si riscontrano estremamente raramente e solo nei neonati, si riferisce solo all'evidente non vitalità del bambino, per il quale l'intervento chirurgico ovviamente non porterà alcun beneficio. Va notato che grazie al rapido sviluppo della chirurgia pediatrica e al miglioramento dei metodi di trattamento chirurgico, la portata delle controindicazioni assolute agli interventi si sta costantemente restringendo.

2. Preparazione preoperatoria

In chirurgia d'urgenza nel periodo preoperatorio, compiti di preparazione preoperatoria non specifica: risolvere il problema dello "stomaco pieno", migliorare la funzione degli organi e dei sistemi vitali, condurre la premedicazione.

Tecnica di premedicazione dipende dalla successiva scelta dell'anestesia e pertanto sarà discussa nell'apposita sezione.

Il problema dello "stomaco pieno" è di non poca importanza per la prevenzione del rigurgito e dell'aspirazione del contenuto gastrico.

Indipendentemente dal tempo trascorso dall'ultimo pasto, il paziente in emergenza deve essere considerato un potenziale rischio di aspirazione al momento dell'anestesia.

Prima di tutto, questo vale per i pazienti con peritonite, vari tipi di ostruzione intestinale e altre malattie dell '"addome acuto".

Prima dell'inizio dell'anestesia, ogni bambino viene inserito nello stomaco con una sonda per aspirare il contenuto gastrico. Quindi la sonda viene rimossa in modo che non sia un conduttore per il successivo rigurgito.

L'aspirazione può essere prevenuta in una certa misura utilizzando protossido di azoto con ossigeno per l'induzione dell'anestesia (2: 1 o 1:

1) in combinazione con fluorotano o ciclopropano, ketalar. Con tale anestesia, il riflesso della tosse viene soppresso relativamente tardi, il che riduce il rischio che il contenuto gastrico entri nel tratto respiratorio.

Allo stesso tempo, al bambino deve essere assegnata la posizione di Trendelenburg.

Durante l'intubazione tracheale, è consigliabile premere la cartilagine tiroidea verso la colonna vertebrale. Con l'aiuto di questa tecnica, l'uscita dall'esofago viene bloccata in modo affidabile, impedendo alle masse di cibo di entrare nella trachea.

Se, nonostante le misure adottate, l'aspirazione si verifica ancora, è necessario intubare immediatamente la trachea con un accurato lavaggio dell'albero tracheobronchiale con soluzione salina di cloruro di sodio con antibiotici; se è inefficace è indicata la broncoscopia.

Misure per migliorare la funzione degli organi e dei sistemi vitali dipendono dalla natura della sindrome patologica che domina il quadro clinico di una malattia chirurgica acuta.

Molto spesso, la terapia preoperatoria richiede intossicazione, shock traumatico e insufficienza respiratoria. È necessaria una preparazione speciale per neonati e bambini prematuri, nei quali le condizioni fisiologiche borderline durante l'intervento chirurgico possono trasformarsi in un processo patologico. Va sottolineato che il compito della formazione non include la completa normalizzazione della funzione degli organi e dei sistemi principali. È solo necessario "spingere" il processo di guarigione, cioè trasferire lo stato patologico dallo scompenso al risarcimento.

3. Manifestazione di intossicazione

intossicazione - una condizione con una caratteristica combinazione di segni clinici e di laboratorio di patologia del sistema nervoso, del sistema microcircolatorio e del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti sullo sfondo di un processo infettivo e infiammatorio.

In chirurgia d'urgenza caratteristica dell'ebbrezza è che si verifica sullo sfondo di infezioni causate da flora batterica stafilococcica o gram-negativa. A differenza delle infezioni virali e virali-batteriche, in questi casi i sintomi neurologici non prevalgono.

Molto spesso, l'ipertermia e l'inibizione fungono da sfondo rispetto al quale si svolge un processo locale con una reazione generalizzata del sistema di microcircolazione. I cambiamenti nel flusso sanguigno periferico si manifestano in disturbi reologici, disturbi intracapillari con coagulazione intravascolare e attivazione del sistema chinina.

Il frequente coinvolgimento nel processo patologico degli organi del tratto gastrointestinale porta a disidratazione isotonica o carente di sale.

In combinazione con la patologia del trasferimento transmembrana di sodio e potassio, tipica di qualsiasi intossicazione, la disidratazione provoca sintomi di disturbi del metabolismo idrico ed elettrolitico.

La perdita con vomito o sequestro di liquidi nelle anse intestinali distese pareticamente o nell'essudato peritoneale porta a carenza di sale o disidratazione isotonica; ipertermia o iperventilazione di qualsiasi origine - alla carenza di acqua.

L'iperproteinemia non si verifica nella disidratazione nei bambini con malattie infiammatorie purulente del torace e delle cavità addominali e nelle malformazioni del tratto gastrointestinale, accompagnate da malnutrizione di II-III grado. Il livello di proteine sieriche totali in questa patologia può essere normale.

La conferma dell'emoconcentrazione in tali situazioni è un alto ematocrito. E, al contrario, se la disidratazione isotonica o carente di sale si sviluppa sullo sfondo dell'anemia, non viene espresso un aumento del numero di eritrociti ed ematocrito, solo l'iperproteinemia ha valore diagnostico.

Finché il corpo è in grado di mantenere un'emodinamica stabile, si può parlare di stadio di compensazione della disidratazione, lo scompenso si verifica con la comparsa di disturbi circolatori.

Con la disidratazione isotonica e ipotonica (carente di sale), i segni di scompenso sono ipotensione arteriosa, acrocianosi, ipotermia e oliguria. Lo scompenso si verifica solo con la disidratazione, corrispondente a una perdita del 10% del peso corporeo.

Se prima dell'operazione i fenomeni di intossicazione e squilibrio idrico-elettrolitico non si riducono, durante l'intervento aumenta la sensibilità alla perdita di sangue, l'insufficienza del flusso sanguigno periferico peggiora e la prognosi peggiora. Ipertermia causata dal processo infiammatorio, disidratazione carente d'acqua, intossicazione, aumenta la sensibilità all'ipossia e ai narcotici.

4. Preparazione preoperatoria per malattie chirurgiche acute accompagnate da intossicazione

A questo proposito, compiti di preparazione preoperatoria quando intossicati, si riducono a normalizzare la temperatura corporea del paziente, migliorando il flusso sanguigno periferico e riducendo il grado di disidratazione. Questi compiti sono risolti dalla terapia per infusione.

La sequenza degli obiettivi per la terapia infusionale in questa situazione dovrebbe essere la seguente:

1) fornire un volume di liquido corrispondente al grado di carenza d'acqua;

2) riduzione del deficit energetico con normalizzazione del trasporto di elettroliti attraverso la membrana cellulare e prevenzione dell'edema intracellulare con l'aiuto di soluzioni concentrate di glucosio con insulina;

3) miglioramento della reologia del sangue e della disintossicazione mediante sostituti plasmatici a basso peso molecolare;

4) normalizzazione dello stato acido-base del sangue. Il volume di liquido di cui il paziente ha bisogno per eliminare il deficit di acqua ed elettroliti nel periodo preoperatorio viene calcolato tenendo conto del grado di disidratazione e dell'età del bambino. Nella disidratazione isotonica o carente di sale, la più comune nelle malattie chirurgiche, il calcolo si basa sul valore dell'ematocrito.

Nei casi in cui non è tecnicamente possibile determinare l'ematocrito o non ci sono segni di laboratorio di emoconcentrazione, il liquido per il periodo preoperatorio viene prescritto nella quantità del 2-3% del peso corporeo (20-30 ml / kg).

La composizione delle soluzioni iniettate dipende dallo stato dell'emodinamica e dallo stadio di disidratazione. In caso di scompenso circolatorio, l'infusione inizia con la trasfusione di farmaci volemici: plasma (10 ml/kg), soluzione di albumina al 10% (10 ml/kg) o reopoliglucina (20 ml/kg). Il volume rimanente viene somministrato sotto forma di una soluzione di glucosio al 10% con insulina (1 unità - 5 g). Con i normali indicatori dell'emodinamica centrale e la predominanza dell'intossicazione sulla disidratazione, i preparati volemici vengono sostituiti con sostituti del sangue a basso peso molecolare del gruppo hemodez (10 ml/kg). L'infusione in questi casi inizia con soluzioni di glucosio concentrate.

La terapia deve essere iniziata solo quando il bicarbonato nel sangue standard scende al di sotto di 15 mmol/l. Nella pratica clinica, per il trattamento dell'acidosi metabolica vengono utilizzate soluzioni di bicarbonato di sodio all'1,3-5%.

Nei bambini di età superiore ai 2 mesi, è consigliabile utilizzare soluzioni ipertoniche di bicarbonato di sodio.

Se il controllo di laboratorio non viene eseguito, le soluzioni alcalinizzanti devono essere utilizzate con molta attenzione. Assoluto indicazione al loro utilizzo sono: insufficienza della circolazione periferica con pallore, "marmorizzazione" della pelle; sintomo di "macchia bianca" con ipotensione arteriosa; oligoanuria, risultante dallo spasmo delle principali arteriole dei reni.

Il bicarbonato di sodio in questi casi viene prescritto alla dose di 0,12-0,25 g di sostanza secca o 5-7 ml di una soluzione al 5% per 1 kg di peso corporeo del bambino.

5. Terapia dello shock traumatico

Nei bambini si osserva raramente il classico quadro dello shock traumatico. Più piccolo è il bambino, meno pronunciate sono le differenze tra la fase erettile e quella torpida dello shock. Con la stessa probabilità, sullo sfondo di segni clinici di insufficienza circolatoria, si possono trovare agitazione psicomotoria o letargia.

Esistono quattro gradi di gravità dello shock traumatico.

Scossa Leggera (I). Molto spesso osservato con lesioni del sistema muscolo-scheletrico (danni a più di due ossa, escluse le fratture delle ossa pelviche), trauma addominale contusivo senza danni agli organi interni.

Entro 3 ore dal momento della lesione, il paziente mantiene costantemente uno shock clinico nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna.

Questa fase è caratterizzata da agitazione o depressione psicomotoria, pressione sistolica entro la norma dell'età o aumentata di 20 unità, diminuzione della pressione del polso, polso teso, tachicardia fino a 150 battiti / min, a volte bradicardia.

Shock moderato (II) di solito accompagna danni alle ossa pelviche, danni estesi ai tessuti molli con schiacciamento significativo dei tessuti, amputazioni traumatiche di uno degli arti, lesioni isolate degli organi addominali, traumi al torace con fratture delle costole.

Durante la prima ora dal momento della lesione, c'è una rapida transizione dalla fase di centralizzazione della circolazione sanguigna alla fase di transizione.

Nella fase di transizione, il comportamento del bambino è inibito. La pressione sanguigna sistolica è ridotta, ma non più del 60% della norma di età. Il polso è un riempimento debole, la sua frequenza è superiore a 150 battiti / min della norma di età.

Shock pesante (III) tipico per lesioni combinate e multiple del torace e del bacino, per amputazione traumatica di più arti, per sanguinamento da grossi tronchi vascolari. Durante la prima ora dal momento della lesione, si sviluppa la fase di decentramento della circolazione sanguigna.

Questa fase si manifesta nella caduta della pressione sanguigna sistolica al di sotto del 60% della norma di età. La pressione diastolica non è determinata. Il polso è flebile, tachicardia con una frequenza del polso superiore a 150 battiti / min. La pelle è pallida cianotica.

Shock terminale (IV) con la clinica dello stato agonale. La gravità del decorso dello shock determina l'intensità delle misure terapeutiche e determina la prognosi.

Le operazioni di emergenza per shock di qualsiasi gravità sono indicate per traumi addominali con danno agli organi interni ed emorragie; con lesione cerebrale traumatica con sanguinamento esterno o sintomi di compressione cerebrale; con una lesione spinale con sintomi di lesione del midollo spinale; con distacchi e lesioni degli arti con violazione dell'integrità di grandi vasi e tronchi nervosi; con lesione toracica con sospetta lesione al cuore; sanguinamento intrapleurico; schiacciamento massiccio del tessuto polmonare; pneumotorace valvolare aperto o tensivo.

6. Terapia dello shock traumatico a seconda dello stadio del disturbo emodinamico

Fase di centralizzazione della circolazione sanguigna:

1) fermare l'emorragia esterna;

2) blocco dell'alcolone-vocaina (trimecaina) dell'area della frattura o dei tronchi nervosi in tutto;

3) immobilizzazione degli arti feriti;

4) possono essere introdotti analgesici narcotici (omnopon, soluzione di promedol all'1% - 0,1 ml / anno di vita);

5) analgesia per inalazione di metossiflurano. Possibile neuroleptanalgesia con diminuzione della dose di fentanil a 0,05 ml / kg di una soluzione allo 0,25%;

6) la somministrazione di liquidi per via endovenosa inizia con qualsiasi sostituto del sangue medio-molecolare o proteico (poliglucina, polivinolo, plasma, albumina, ecc.);

7) alla prima puntura endovenosa, è necessario un prelievo di sangue per determinare il gruppo e il fattore Rh del paziente, test di compatibilità individuale. Il volume totale di sangue dei sostituti del sangue a molecolari e proteine medi in condizioni di emorragia interna o esterna interrotta deve essere di almeno 15-20 ml / kg;

8) è auspicabile controllare la sostituzione del sangue secondo la dinamica della CVP (decremento graduale ai valori normali, ovvero 8 cm H2O (0,78 kPa) e diuresi oraria media (fino a 1 anno - 20-25 ml, 3-5 anni - 30 -40 ml, 6-14 anni - 50-60 ml);

9) con CVP elevato persistente e comparsa di segni di ristagno nel piccolo cerchio, è indicata l'introduzione di farmaci gangliobloccanti;

10) la questione dell'operazione si decide sulla base delle indicazioni.

Fase transitoria del disturbo emodinamico:

1) immobilizzazione dell'organo danneggiato e anestesia;

2) la terapia infusionale inizia con qualsiasi sostituto plasmatico medio-molecolare o proteico.Se il sanguinamento viene interrotto, il volume totale dei farmaci trasfusi è di almeno 25-30 ml / kg;

3) i segni clinici e di laboratorio dell'adeguatezza della sostituzione del sangue sono gli stessi;

4) mostra l'introduzione di gangliolitici seguita da trasfusione di sangue in caso di ipotensione ripetuta;

5) dopo la normalizzazione dell'emodinamica centrale, si consiglia al paziente di trasfondere mannitolo;

6) la nomina di un complesso di vitamine del gruppo B è obbligatoria;

7) è indicata una singola somministrazione di idrocortisone 5-10 mg/kg, specie con tendenza all'ipotensione arteriosa;

8) deve essere iniziata la terapia antibiotica;

9) tattiche in relazione all'intervento chirurgico.

Fase di decentramento della circolazione sanguigna:

1) l'inizio del trattamento con una trasfusione di sangue immediata: inizialmente O (1) Rh (-) con un successivo passaggio all'introduzione di sangue corrispondente al gruppo e al fattore Rh del paziente. La velocità di trasfusione dovrebbe essere di 30-40 ml/min.

2) l'introduzione di ormoni della corteccia surrenale.

7. Malformazioni dei polmoni. Enfisema lobare. Clinica. Diagnosi differenziale

congenito enfisema lobare è raro. Si verifica a seguito della rottura dei setti alveolari con stenosi dei bronchi adduttori di varia origine o è una conseguenza di un difetto nello sviluppo del parenchima polmonare.

Quadro clinico

L'enfisema lobare si manifesta con mancanza di respiro, spesso con espirazione prolungata, attacchi di cianosi, mancanza di respiro, tosse. La gravità dei sintomi dipende dal grado di ostruzione bronchiale. Secondo il decorso clinico, l'enfisema lobare dovrebbe essere diviso in acuto e cronico.

Il decorso acuto dell'enfisema lobare si osserva solitamente nei bambini durante i primi mesi di vita (spesso subito dopo la nascita). La malattia si manifesta con un progressivo aumento dei segni di insufficienza respiratoria.

Le condizioni generali del bambino sono gravi, la pelle è pallida, con una tinta cianotica; sono visibili emorragie sottocutanee puntate, labbra cianotiche. Viene determinata una forte mancanza di respiro, i muscoli ausiliari sono coinvolti nell'inalazione. Il petto è a forma di botte.

La percussione sul campo polmonare sul lato della lesione rivela un'elevata timpanite, con l'auscultazione non ci sono suoni respiratori. I confini del cuore sono spostati sul lato sano. I suoni del cuore sono attutiti.

La radiografia del torace semplice mostra che la parte interessata del polmone è fortemente gonfia, sullo sfondo aereo elevato ci sono ombre di ramificazioni vascolari di medio e grande calibro.

Le aree vicine del polmone sono collassate.

Il lobo gonfio penetra parzialmente nella parte opposta del torace, spostando il mediastino e formando un'ernia mediastinica.

Sulla broncografia e sulla broncoscopia, vengono determinati il restringimento del bronco lobare, lo spostamento e la convergenza dei bronchi delle parti sane del polmone.

Nel decorso cronico dell'enfisema lobare, i fenomeni di insufficienza respiratoria aumentano lentamente, il corpo si adatta ai cambiamenti avvenuti e li compensa. La malattia viene solitamente rilevata durante esami preventivi o esami radiografici.

Diagnosi differenziale

L'enfisema lobare deve essere differenziato dalla cisti polmonare e dall'ernia diaframmatica.

Con una cisti polmonare, le manifestazioni cliniche della malattia possono essere acute o croniche, con segni di insufficienza respiratoria.

Le cisti polmonari sulle radiografie sembrano cavità aeree ben definite di forma arrotondata, senza un motivo a maglie caratteristico dell'enfisema lobare.

Infine, la natura del processo patologico in questi casi viene rivelata durante l'intervento chirurgico e dopo un esame istologico del farmaco.

L'ernia diaframmatica in presenza di una componente asfissia nei neonati è simile alla forma acuta dell'enfisema lobare. Nei casi dubbi, la diagnosi finale viene effettuata dopo l'esame radiografico con un mezzo di contrasto. Anse intestinali contrastanti situate nella cavità pleurica rendono indubbia la diagnosi di ernia diaframmatica.

8. Trattamento dell'enfisema lobare

Trattamento dell'enfisema lobare congenito in tutti i casi chirurgico. Nel decorso acuto della malattia con un quadro clinico di grave insufficienza respiratoria, l'operazione deve essere eseguita secondo le indicazioni di emergenza. Nei casi di decorso cronico, l'intervento viene effettuato in modo pianificato.

Preparazione preoperatoria. L'ambito e la durata della preparazione del paziente all'intervento chirurgico dipendono dalla natura delle manifestazioni cliniche.

Nei casi acuti, la preparazione preoperatoria è limitata a poche (2-3) ore. Al paziente viene prescritto ossigeno, farmaci per il cuore, riscaldato e trasferito in sala operatoria.

Trattamento chirurgico. La natura dell'intervento chirurgico è determinata dalla localizzazione della lesione e si riduce alla lobectomia.

I lobi polmonari vengono rimossi dalla toracotomia anterolaterale nel quarto o quinto spazio intercostale con il paziente in posizione semilaterale.

Tecnicamente, la lobectomia viene eseguita secondo le regole stabilite in apposite linee guida per la chirurgia operatoria, con l'obbligatoria elaborazione separata degli elementi della radice polmonare.

Dopo la rimozione della sezione polmonare interessata, nella cavità pleurica viene stabilito un drenaggio elevato, che viene introdotto attraverso un'incisione separata: una puntura nel settimo-ottavo spazio intercostale lungo la linea medioascellare. L'operazione è completata dalla sutura strato per strato della ferita da toracotomia. La pelle viene suturata con fili di nylon.

Trattamento postoperatorio. Nella cavità pleurica viene lasciato un elevato drenaggio per l'aspirazione attiva dell'essudato durante le prime 24-48 ore, mentre per alleviare il dolore nell'immediato periodo postoperatorio viene eseguita un'anestesia epidurale prolungata. Si consiglia di prescrivere la somministrazione di liquidi parenterali (soluzione di glucosio al 12% con insulina, preparati proteici) in base al peso e all'età del bambino per le prime 24-10 ore dopo l'intervento.

In assenza di vomito, il giorno successivo all'intervento, il bambino inizia a nutrirsi attraverso la bocca. Le trasfusioni di sangue vengono eseguite tenendo conto degli indicatori degli esami del sangue rossi e della quantità di essudato aspirato dalla cavità pleurica.

Per prevenire complicazioni polmonari (blocco dell'albero bronchiale, atelettasia), fin dalle prime ore dopo l'operazione, al paziente vengono prescritti esercizi respiratori e per la tosse, aerosol alcalini.

Se queste misure sono inefficaci, viene eseguita la laringoscopia diretta con aspirazione del segreto e introduzione di antibiotici nelle vie respiratorie. Dal 3° al 4° giorno, i bambini più grandi iniziano a camminare.

La presenza di atelettasia è un'indicazione per la nomina di esercizi di respirazione più intensi, che di solito portano alla completa eliminazione di questa complicanza e, in caso di inefficacia, si ricorre alla tracheobroncoscopia.

Nel periodo postoperatorio, i pazienti ricevono antibiotici ad ampio spettro per 6-7 giorni, vitamine, ossigenoterapia, fisioterapia e massaggi. Le suture vengono rimosse il 7-8° giorno.

9. Cisti polmonari congenite complicate. Clinica. Diagnosi differenziale

Cisti polmonari è una malattia relativamente rara. Le cisti sono singole e multiple. Le cisti polmonari multiple includono la loro lesione policistica.

Le cisti sono più comuni nel polmone destro che nel sinistro. Le dimensioni delle cisti variano ampiamente. Possono essere mono o multicamerali, molto piccoli, a volte raggiungendo dimensioni gigantesche, occupando quasi l'intero lobo o polmone. Se le cisti non comunicano con l'albero tracheobronchiale (chiuso), di solito contengono un liquido mucoso sterile, incolore, giallastro o marrone. Le cisti che comunicano con i bronchi sono piene di aria e liquido infetto.

Quadro clinico. Cisti suppurate dei polmoni. Con la suppurazione di singole cisti polmonari, la malattia si sviluppa in modo acuto, con un forte deterioramento delle condizioni generali del bambino, un aumento della temperatura corporea a numeri elevati, brividi e sudorazione.

All'esame, il paziente ha notato pallore della pelle, cianosi nell'area del triangolo nasolabiale. La respirazione è veloce, il polso è teso.

Sul lato della localizzazione della cisti, si evidenziano aree di ottusità del suono della percussione e timpanite, rispettivamente, di infiltrazione infiammatoria, accumulo di essudato e aria.

Durante l'auscultazione in questi luoghi, la respirazione è indebolita, dopo la tosse compaiono rantoli umidi e grossolani. I cambiamenti nel sangue indicano un processo infiammatorio acuto: alta leucocitosi con spostamento a sinistra, aumento della VES.

L'esame radiografico rivela una cavità piena di liquido, attorno alla quale è presente un infiltrato infiammatorio. Con lo svuotamento parziale del contenuto purulento, nella cavità della cisti appare un livello orizzontale.

Diagnosi differenziale. È necessario differenziare le cisti infette con ascesso polmonare e piopneumotorace.

La diagnosi finale di una cisti polmonare può essere fatta nei casi in cui l'anamnesi indichi la presenza di una cavità d'aria nel polmone, che era stata precedentemente rilevata durante un esame radiografico, o si verifica una suppurazione ripetuta nel polmone con la stessa localizzazione di la messa a fuoco.

Il piopneumotorace si sviluppa sullo sfondo di una grave polmonite da amianto ed è la sua complicazione. Radiologicamente, la cavità si trova lungo il bordo esterno del campo polmonare.

Con lesioni purulente-infiammatorie del polmone policistico, se l'infezione si verifica in tenera età, la malattia si protrae con frequenti esacerbazioni. Le condizioni generali del bambino si stanno progressivamente deteriorando, i fenomeni di intossicazione sono in aumento, il paziente è esausto, la temperatura corporea aumenta.

Quando si esamina un bambino, sul lato della lesione viene rivelata una parete toracica rigida, che non è coinvolta nell'atto della respirazione. I confini del cuore non sono cambiati. Percussioni sopra il campo polmonare: un'immagine eterogenea: aree di suono polmonare si alternano a timpanite e ottusità.

10. Trattamento delle cisti congenite

tutto cisti polmonari congenite sono soggetti a trattamento chirurgico, tuttavia, i tempi dell'operazione sono determinati dal decorso della malattia, dalle condizioni del bambino.

Preparazione preoperatoria dipende dalla natura della complicazione. Una cisti o cisti polmonari infette richiedono una terapia complessa intensiva, che è una sorta di preparazione preoperatoria. Le misure terapeutiche in questi pazienti mirano a rimuovere l'intossicazione, la terapia riparativa.

Sanificazione la cavità purulenta si produce perforandola, con aspirazione di pus, lavaggio con soluzioni antisettiche e introduzione di antibiotici. La cisti viene perforata di nuovo dopo 2-3 giorni (a seconda dell'accumulo di essudato). Allo stesso tempo, al paziente vengono prescritti esercizi terapeutici con una posizione di drenaggio.

Con una funzione di drenaggio insufficiente del bronco afferente, è consigliabile includere la tracheobroncoscopia ripetuta nel complesso delle misure terapeutiche.

Come risultato della riabilitazione del focus purulento, i sintomi di intossicazione del paziente sono ridotti, il che è anche facilitato da una vigorosa terapia di rafforzamento generale: trasfusione di sangue, plasma, liquidi per via endovenosa, somministrazione parenterale di vitamine e massiccia terapia antibiotica.

Trattamento chirurgico. Объем операции зависит от характера патологического процесса.

Con le cisti singole, la chirurgia può essere ridotta alla toracotomia e all'esfoliazione delle cisti.

Tecnica operativa. Торакотомию производят по общим правилам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений. Над кистой осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают легкое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окружающей легочной тканью, пересекают и лигируют.

Ci sono soprattutto molti fili sul polo basale della cisti. Qui è possibile il passaggio di vasi abbastanza grandi e di uno o più rami bronchiali che comunicano con la cisti.

Sono legati con seta. Le aree sanguinanti del bordo del polmone sono rivestite di catgut. Se è impossibile enucleare la cisti, viene eseguita una lobectomia secondo le regole generali. Dopo la rimozione della cisti nella cavità pleurica, il drenaggio viene lasciato per 24-48 ore.

L'entità dell'intervento chirurgico per il polmone policistico dipende dall'estensione della lesione. Con la localizzazione lobare, l'operazione si riduce a una lobectomia. In caso di degenerazione cistica dell'intero polmone, viene eseguita una pneumonectomia.

Trattamento postoperatorio. В основном лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфицированных кист следует особое внимание уделять антибактериальной терапии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной - ежедневные перевязки, обработка швов, ультрафиолетовые облучения.

11. Ostruzione dell'esofago. Clinica

Ostruzione congenita dell'esofago per atresia. Questa complessa malformazione si forma nelle prime fasi della vita intrauterina del feto.

Con l'atresia, nella maggior parte dei casi, l'estremità superiore dell'esofago termina alla cieca e la parte inferiore comunica con la trachea, formando una fistola tracheoesofagea (90-95%). Il liquido amniotico e il liquido che il bambino ingerisce dopo la nascita non può entrare nello stomaco e si accumula insieme al muco nel sacco cieco superiore dell'esofago, quindi rigurgitato e aspirato. Il bambino sviluppa rapidamente una polmonite da aspirazione, che è aggravata dal lancio del contenuto dello stomaco nella trachea attraverso la fistola esofageo-tracheale del segmento inferiore. Pochi giorni dopo la nascita, si verifica la morte per polmonite da aspirazione.

Quadro clinico. Il primo segno più precoce e più consistente che suggerisce l'atresia esofagea in un neonato è una grande quantità di secrezione schiumosa dalla bocca e dal naso. Il sospetto di atresia esofagea dovrebbe essere aumentato se, dopo la consueta aspirazione del muco, quest'ultimo continua ad accumularsi rapidamente in grandi quantità.

Il muco a volte ha un colore giallo, che dipende dal lancio della bile nella trachea attraverso la fistola del segmento distale dell'esofago. In tutti i bambini con ostruzione dell'esofago, entro la fine del 1° giorno dopo la nascita, possono essere rilevati disturbi respiratori abbastanza distinti (aritmia, mancanza di respiro) e cianosi.

L'auscultazione nei polmoni è determinata da un'abbondante quantità di rantoli umidi di varie dimensioni. Quando l'esofago superiore comunica con la trachea, la polmonite da aspirazione viene diagnosticata immediatamente dopo la nascita. La distensione addominale indica una fistola esistente tra l'esofago distale e le vie aeree.

Con l'atresia, un catetere a spinta libera viene ritardato a livello della parte superiore della borsa del segmento prossimale dell'esofago (10-12 cm dal bordo delle gengive). Se l'esofago non viene modificato, il catetere passa facilmente per una distanza maggiore.

Va ricordato che in alcuni casi il catetere può svilupparsi e quindi viene creata una falsa impressione sulla pervietà dell'esofago. Per chiarire la diagnosi, il catetere viene portato a una profondità superiore a 24 cm, quindi la sua estremità (se c'è atresia) si trova inevitabilmente nella bocca del bambino.

Alla prima ostacolo di alimentazione di un esofago viene alla luce abbastanza definitivamente. Tutto il liquido bevuto (1-2 sorsi) ritorna immediatamente. L'alimentazione è accompagnata da una forte violazione della respirazione: il neonato diventa blu, la respirazione diventa superficiale, aritmica, si ferma. Un attacco di tosse può durare da 2 a 10 minuti e la difficoltà e l'aritmia respiratoria possono durare anche più a lungo.

Cianosi in graduale aumento. Quando si ascoltano i polmoni, si rileva un'abbondante quantità di rantoli umidi di diverse dimensioni, più a destra. Le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente.

12. Ostruzione dell'esofago. Diagnostica

Con esauriente completezza e affidabilità, la diagnosi viene effettuata sulla base di un esame radiografico dell'esofago utilizzando un mezzo di contrasto, che viene eseguito solo in un ospedale chirurgico. I dati ottenuti sono una parte necessaria dell'esame preoperatorio e servono come linea guida per la scelta del metodo di intervento chirurgico. L'esame radiografico dei bambini con sospetta atresia esofagea inizia con una semplice radiografia del torace.

Quindi, un catetere di gomma viene fatto passare nel segmento superiore dell'esofago e il muco viene aspirato, dopodiché 1 ml di iodo-lipol viene iniettato attraverso lo stesso catetere nell'esofago con una siringa. L'introduzione di una grande quantità di olio iodato può portare a una complicazione indesiderabile: trabocco del segmento superiore cieco dell'esofago e aspirazione con riempimento dell'albero bronchiale con un agente di contrasto.

Le immagini sono scattate nella posizione verticale del bambino in due proiezioni. Il mezzo di contrasto dopo l'esame radiografico viene accuratamente aspirato.

L'uso del solfato di bario come mezzo di contrasto per l'esame dell'esofago nei neonati con qualsiasi forma di atresia è controindicato, poiché il suo ingresso nei polmoni, possibile durante questo studio, provoca polmonite atelettatica.

Nella grave condizione generale del bambino (ricovero tardivo, prematurità III-IV grado), non è possibile effettuare esami con mezzo di contrasto, ma limitarsi all'introduzione di un sottile catetere di gomma nell'esofago (sotto il controllo di una X -ray screen), che ti consentirà di determinare in modo abbastanza accurato la presenza e il livello di atresia. Va ricordato che con un'introduzione approssimativa di un catetere spesso a bassa elasticità, la pellicola flessibile del segmento orale cieco dell'esofago può essere spostata e quindi viene creata una falsa impressione sulla posizione bassa dell'ostruzione.

Un sintomo radiografico caratteristico dell'atresia esofagea quando esaminato con un agente di contrasto è un segmento superiore dell'esofago moderatamente dilatato e che termina alla cieca. Il livello di atresia è determinato più accuratamente sulle radiografie laterali.

La presenza di aria nel tratto gastrointestinale indica un'anastomosi tra il basso esofago e le vie respiratorie.

Il cieco superiore visibile e l'assenza di gas nel tratto gastrointestinale suggeriscono atresia senza fistola tra l'esofago distale e la trachea. Tuttavia, questo reperto radiografico non sempre esclude completamente una fistola tra l'esofago distale e le vie aeree.

Il lume stretto della fistola è ostruito da un tappo mucoso, che funge da ostacolo al passaggio dell'aria nello stomaco.

La presenza di una fistola tra il segmento superiore dell'esofago e la trachea può essere rilevata radiologicamente lanciando un mezzo di contrasto attraverso la fistola nelle vie respiratorie. Questo esame non sempre aiuta a rilevare una fistola.

13. Trattamento dell'ostruzione dell'esofago

Il successo dell'intervento chirurgico dipende dalla diagnosi precoce del difetto, e quindi dal tempestivo avvio della preparazione preoperatoria, dalla scelta razionale del metodo operatorio e dal corretto trattamento postoperatorio.

Preparazione preoperatoria. La preparazione all'intervento inizia dal momento in cui viene fatta la diagnosi nell'ospedale di maternità. Al bambino viene somministrato continuamente ossigeno umidificato, vengono somministrati antibiotici e vitamina K.

Il muco secreto in grandi quantità viene accuratamente aspirato attraverso un catetere di gomma morbida inserito nel rinofaringe almeno ogni 10-15 minuti. L'alimentazione per via orale è assolutamente controindicata.

I bambini ricoverati entro le prime 12 ore dalla nascita non necessitano di una lunga preparazione preoperatoria (sono sufficienti 1,5-2 ore). In questo momento, il neonato viene posto in un'incubatrice riscaldata, costantemente somministrata ossigeno umidificato, ogni 10-15 minuti il muco viene aspirato dalla bocca e dal rinofaringe. Vengono somministrati antibiotici, farmaci per il cuore e vitamina K.

I bambini ricoverati più tardi dopo la nascita con sintomi di polmonite da aspirazione vengono preparati per l'intervento chirurgico 6-24 ore dopo la nascita.

Il bambino viene posto in posizione elevata in un'incubatrice riscaldata con un apporto costante di ossigeno umidificato. Ogni 10-15 minuti, il muco viene aspirato dalla bocca e dal rinofaringe (il bambino ha bisogno di un posto di cura individuale).

Introdurre antibiotici, agenti cardiaci, prescrivere un aerosol con soluzioni alcaline e antibiotici. L'ammissione tardiva mostra la nutrizione parenterale.

La preparazione preoperatoria viene interrotta con un notevole miglioramento delle condizioni generali del bambino e una diminuzione delle manifestazioni cliniche della polmonite.

Se durante le prime 6 ore la preparazione preoperatoria non ha un successo apprezzabile, si deve sospettare la presenza di un tratto fistoloso tra il segmento superiore e la trachea, in cui il muco entra inevitabilmente nelle vie respiratorie.

La chirurgia per l'atresia esofagea viene eseguita in anestesia endotracheale. L'operazione di scelta è da considerarsi la creazione di un'anastomosi diretta. Tuttavia, quest'ultimo è possibile solo nei casi in cui la diastasi tra i segmenti dell'esofago non supera 1,5 cm.

Sulla base dei dati clinici e radiologici, è quasi impossibile stabilire la reale distanza tra i segmenti.

Se durante la toracotomia viene rilevata una diastasi significativa (più di 1,5 cm) tra i segmenti o un segmento inferiore sottile (fino a 0,5 cm), viene eseguita la prima parte dell'operazione in due fasi: la fistola esofageo-tracheale della parte inferiore il segmento viene eliminato e l'estremità superiore dell'esofago viene portata al collo.

Queste misure prevengono lo sviluppo della polmonite da aspirazione, salvando così la vita del paziente. L'esofagostomia inferiore creata serve per nutrire il bambino fino alla seconda fase dell'operazione: la formazione di un esofago artificiale dal colon.

14. Operazioni per creare un'anastomosi dell'esofago

Техника экстраплеврального доступа. Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в виде валика пеленку. Разрез проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра.

I vasi sanguinanti sono accuratamente legati. I muscoli vengono accuratamente sezionati nel quarto spazio intercostale. La pleura viene esfoliata lentamente (prima con un dito, poi con un piccolo bastoncino bagnato) lungo l'incisione su e giù da 3-4 coste. Con uno speciale dilatatore a vite di piccole dimensioni, i cui ganci sono avvolti con una garza bagnata, i bordi della ferita della cavità toracica vengono separati, dopodiché il polmone coperto di pleura viene retratto anteriormente con una spatola Buyalsky (anch'essa avvolta in garza). La pleura mediastinica viene esfoliata sopra l'esofago fino alla cupola e fino al diaframma.

Техника мобилизации сегментов пищевода. Находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Последний отстраняют внутрь, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (полоска резины).

Il segmento inferiore dell'esofago viene mobilizzato su una breve distanza (2-2,5 cm), poiché la sua esposizione significativa può portare a una ridotta irrorazione sanguigna. Direttamente nel punto di comunicazione con la trachea, l'esofago è legato con sottili legature e incrociato tra di loro.

Viene applicata una sutura alla sommità del sacco cieco, per la quale viene tirata verso l'alto, esfoliando la pleura mediastinica, e isolata accuratamente verso l'alto con un tupfer bagnato. Il segmento orale ha un buon apporto di sangue, che gli consente di essere mobilizzato il più in alto possibile.

I segmenti mobilizzati dell'esofago sono tirati l'uno verso l'altro dai fili. Se le loro estremità vanno liberamente l'una dietro l'altra (che è possibile con diastasi fino a 1,5 cm, nei bambini prematuri - 1 cm), iniziano a creare un'anastomosi.

Техника создания анастомоза. Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с диастазом между отрезками пищевода, но зависят и от ширины просвета дистального сегмента.

Più stretto è il suo lume, più difficile è la sutura, maggiore è la probabilità della loro eruzione e il verificarsi di un restringimento del sito di anastomosi nel periodo postoperatorio.

Anastomosi collegando segmenti dell'esofago in modo end-to-end. La prima fila di suture di seta separate viene applicata attraverso tutti gli strati dell'estremità inferiore dell'esofago e la mucosa del segmento superiore.

La seconda fila di suture viene fatta passare attraverso lo strato muscolare di entrambi i segmenti dell'esofago.

Per collegare le estremità dell'esofago, puoi usare cuciture speciali come l'avvolgimento. Quattro paia di tali fili, sovrapposti simmetricamente su entrambi i segmenti dell'esofago, servono dapprima come supporti, per i quali le estremità dell'esofago vengono sollevate.

Dopo la convergenza dei loro bordi, i fili corrispondenti vengono legati. Quando si legano le suture, i bordi dell'esofago vengono avvitati verso l'interno. L'anastomosi è rinforzata con una seconda fila di suture di seta separate.

15. Trattamento postoperatorio dell'ostruzione dell'esofago

Trattamento postoperatorio. Il successo dell'operazione dipende in gran parte dalla corretta condotta del periodo postoperatorio. Il bambino viene posto in un'incubatrice riscaldata, dando al corpo una posizione elevata, e riceve costantemente ossigeno umidificato. Si continua la somministrazione di antibiotici, vitamine K, C, B e si prescrivono correnti UHF al torace. 24 ore dopo l'intervento viene eseguita una radiografia di controllo della cavità toracica.

Nelle prime ore dopo l'intervento chirurgico, il bambino può sviluppare progressivamente insufficienza respiratoria, che richiede l'intubazione urgente e la respirazione assistita.

Dopo alcune ore, le condizioni del bambino di solito migliorano e il tubo può essere rimosso dalla trachea. La reintubazione dopo l'anastomosi deve essere eseguita con grande attenzione.

Un effetto positivo è dato dall'ossigeno-baroterapia. Nel periodo postoperatorio dopo il ripristino simultaneo della continuità dell'esofago, i bambini ricevono 1-2 giorni di nutrizione parenterale. Il corretto calcolo della quantità di liquidi necessaria per la somministrazione parenterale a un bambino è molto importante.

La pervietà dell'esofago e lo stato dell'anastomosi sono controllati dopo 9-10 giorni dall'esame radiografico con iodolipol. L'assenza di segni di insufficienza anastomotica consente di iniziare a nutrirsi attraverso la bocca da un corno o da un cucchiaio. Alla prima poppata, al bambino vengono somministrati 10-20 ml di glucosio al 5%, quindi - latte materno a metà della dose della quantità che il neonato ha ricevuto durante l'alimentazione attraverso un tubo. Il 10-14° giorno, il bambino viene applicato al torace per 5 minuti prima e viene eseguita una pesatura di controllo. Nutrire il bambino dal corno.

Aumenta gradualmente il tempo di attaccamento al seno e all'inizio della 4a settimana passano a 7 pasti al giorno.

La gestione postoperatoria di un bambino che ha subito la prima parte di una plastica esofagea a due stadi presenta alcune differenze dovute alla possibilità di alimentarsi attraverso l'apertura dell'esofagostomia. Le piccole dimensioni dello stomaco di un neonato, una violazione della sua funzione motoria dovuta a un trauma durante la creazione di una fistola, richiedono un'alimentazione frazionata con un graduale aumento della quantità di liquido somministrato. Dal 7° giorno dopo l'operazione, il volume dello stomaco aumenta tanto che si possono iniettare lentamente fino a 40-50 ml di liquido attraverso il foro dell'esofagostomia. Dal 10° giorno si passa a 7 pasti al giorno con dosaggi normali.

Nei primi giorni dopo l'intervento è necessaria un'attenta cura delle fistole del collo e della parete addominale anteriore. Quest'ultimo necessita soprattutto di frequenti cambi di medicazione, trattamento della pelle con paste antisettiche ed esposizione ai raggi ultravioletti. Un sottile drenaggio di gomma inserito nello stomaco non viene rimosso per 10-12 giorni fino a quando la fistola esofagea inferiore non è completamente formata. Quindi la sonda viene inserita solo al momento dell'alimentazione.

Le suture vengono rimosse il 10-12° giorno dopo l'operazione. I bambini vengono dimessi dall'ospedale dopo che si è stabilito un aumento di peso persistente.

16. Fistole esofageo-tracheali. Clinica. Diagnosi differenziale

Встречается три основных варианта порока, среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне первых грудных позвонков.

La presenza di un tratto fistoloso tra l'esofago e la trachea porta al rapido sviluppo di polmonite dovuta all'aspirazione di liquidi.

Quadro clinico. I sintomi clinici della fistola esofageo-tracheale compaiono nella maggior parte dei casi dopo la prima poppata del bambino, ma la loro intensità dipende dalla variante della malformazione.

Un tratto fistoloso stretto e lungo, di regola, non viene rilevato nel periodo neonatale.

Questi bambini occasionalmente hanno gravi attacchi di tosse durante l'alimentazione. I genitori non attribuiscono loro importanza, poiché l'alimentazione in una determinata posizione del bambino lo salva dalle convulsioni. Il bambino soffre spesso di polmonite.

Nei casi di fistola larga e corta, l'alimentazione di un neonato è quasi sempre accompagnata da attacchi di tosse, cianosi e secrezione schiumosa dalla bocca. Questi bambini sviluppano rapidamente la polmonite da aspirazione.

Alla prima poppata appare una grande fistola, in cui entrambi gli organi ad una certa distanza sono rappresentati come da un tubo comune.

Ogni sorso del liquido provoca un attacco di tosse. L'insufficienza respiratoria è prolungata, accompagnata da grave cianosi.

La condizione generale peggiora progressivamente a causa di polmonite grave e atelettasia estesa dei polmoni.

L'esame radiografico è di una certa importanza per la diagnosi di fistola esofageo-tracheale. Le immagini dell'indagine rivelano la natura dei cambiamenti patologici nei polmoni.

Nei bambini più grandi, il tratto fistoloso può essere rilevato radiologicamente quando si esamina l'esofago con un mezzo di contrasto liquido.

Il mezzo di contrasto viene somministrato da un cucchiaio o iniettato attraverso un catetere posto nella parte iniziale dell'esofago. È generalmente accettato che il riempimento parziale o completo dell'albero bronchiale con un agente di contrasto indichi la presenza di un'anastomosi.

I dati clinici e radiologici sulla presenza di una fistola esofageo-tracheale possono essere confermati dall'esofagoscopia. Con l'introduzione di un esofagoscopio e l'esame dell'esofago, il tratto fistoloso diventa evidente da piccole bolle d'aria che emergono da esso in tempo con la respirazione. Una fistola stretta di solito non è visibile durante l'esofagoscopia, è mascherata da pieghe della mucosa.

Un decorso chiaramente fistoloso è determinato solo con la tracheobroncoscopia, che viene eseguita in anestesia per tutti i bambini con sospetta fistola esofageo-tracheale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è difficile nei bambini del periodo neonatale, quando è necessario escludere una fistola esofageo-tracheale se il bambino ha una lesione alla nascita, accompagnata da una violazione dell'atto di deglutizione o paresi del palato molle.

Per la diagnosi differenziale, il bambino inizia a nutrirsi solo attraverso una sonda inserita nello stomaco.

17. Trattamento delle fistole esofageo-tracheali

Eliminazione della fistola esofageo-tracheale congenita possibile solo attraverso un intervento chirurgico. L'intervento chirurgico viene eseguito dopo che è stata stabilita la diagnosi.

Preparazione preoperatoria. Ребенку полностью исключают кормление через рот - все необходимое количество жидкости вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, щелочной аэрозоль.

L'operazione per fistola esofageo-tracheale congenita viene eseguita in anestesia endotracheale e con trasfusione di sangue. La posizione del bambino è sul lato sinistro.

Tecnica operativa. Наиболее удобный доступ у грудных детей - экстраплевральный. По четвертому межреберному промежутку справа.

Il polmone ricoperto di pleura è retratto in avanti e verso l'interno, la pleura mediastinica è esfoliata sopra l'esofago. L'esofago viene mobilizzato per 1,5-2 cm su e giù dal luogo della sua comunicazione con la trachea.

In presenza di un lungo passaggio fistoloso, quest'ultimo viene isolato, legato con due legature di seta, incrociate tra loro, e i monconi vengono trattati con una soluzione di iodio.

Con una fistola larga e corta, l'esofago viene accuratamente tagliato dalla trachea con le forbici e i fori formati vengono chiusi con una sutura continua a doppia fila con aghi atraumatici. Per prevenire il restringimento postoperatorio dell'esofago, quest'ultimo viene suturato in direzione trasversale (sopra il catetere inserito prima dell'operazione).

La più difficile da eliminare è una grande fistola esofageo-tracheale, in cui entrambi gli organi hanno pareti comuni per una certa lunghezza (0,7-1 cm).

In questi casi, l'esofago viene sezionato sopra e sotto la giunzione con la trachea. I fori formati sulla trachea vengono suturati con due file di suture, quindi viene ripristinata la continuità dell'esofago creando un'anastomosi end-to-end.

Trattamento postoperatorio. В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких.

Viene creata una posizione elevata per il paziente, viene prescritto un aerosol, viene costantemente somministrato ossigeno umidificato, vengono somministrati antibiotici, agenti cardiaci.

Il primo giorno il bambino ha bisogno di nutrizione parenterale, quindi l'alimentazione viene effettuata in dosi frazionate ogni 3 ore attraverso un sottile tubo lasciato durante l'operazione. La quantità di liquido viene calcolata in base all'età e al peso corporeo del bambino. Entro 2-3 giorni, 1/3 del volume di liquido viene iniettato attraverso una sonda, il resto è una flebo endovenosa. La sonda viene rimossa il 5-6° giorno (quando si crea un'anastomosi end-to-end, l'alimentazione attraverso la sonda viene continuata per 9-10 giorni). Entro il 6-8° giorno, il bambino dovrebbe ricevere la normale età del latte materno. Ai bambini più grandi viene prescritto cibo liquido dal 7-8° giorno dopo l'operazione.

18. Danno all'esofago. Ustioni chimiche. Clinica

Nei bambini, il danno all'esofago è relativamente raro e si verifica principalmente a causa di ustioni chimiche o perforazione della parete dell'organo.

La gravità dell'ustione esofagea e il grado dei suoi cambiamenti patologici e anatomici dipendono dalla quantità e dalla natura della sostanza chimica ingerita dal bambino.

Se esposto agli acidi, la profondità del danno alla parete esofagea è inferiore rispetto a quando esposto agli alcali. Ciò è dovuto al fatto che gli acidi, neutralizzando gli alcali dei tessuti, coagulano la proteina delle cellule e allo stesso tempo sottraggono loro l'acqua.

Di conseguenza, si forma una crosta secca, che impedisce la penetrazione degli acidi nelle profondità. L'impatto degli alcali sui tessuti è accompagnato da necrosi del colliquat. L'assenza di una crosta porta ad una profonda penetrazione della sostanza caustica nei tessuti e li danneggia.

Ci sono tre gradi di ustione dell'esofago: leggero, medio e pesante.

Grado lieve caratterizzato da danno alla mucosa del tipo di esofagite desquamativa. Allo stesso tempo, si notano iperemia, edema e aree di necrosi superficiale. Il processo infiammatorio si attenua e l'epitelizzazione avviene entro 7-10 giorni. Le cicatrici superficiali risultanti sono elastiche, non restringono il lume dell'esofago e non ne pregiudicano la funzione.

Con un grado medio lesioni più profonde. La necrosi si estende a tutti gli strati dell'organo. Dopo 3-6 settimane (poiché i tessuti necrotici vengono respinti), la superficie della ferita viene ricoperta di granulazioni e quindi sfregiata. La profondità e la prevalenza delle alterazioni cicatriziali dipendono dalla gravità del danno alla parete esofagea.

Un grado grave è caratterizzato da un danno profondo ed esteso all'esofago con necrosi di tutti gli strati della sua parete. L'ustione è accompagnata da mediastinite.

Quadro clinico

Il quadro clinico di un'ustione dell'esofago dipende dalla natura della sostanza che ha causato l'ustione e dal grado di danno all'esofago. Fin dalle prime ore dopo l'ustione, le condizioni dei bambini erano gravi.

Come risultato dell'infiammazione in rapida crescita, si nota una salivazione abbondante, vomito spesso ripetuto e doloroso. Dal momento del contatto con una sostanza caustica, c'è un dolore bruciante in bocca, nella faringe, dietro lo sterno e nella regione epigastrica.

Si distinguono tre periodi nel decorso clinico della malattia. Il primo periodo è caratterizzato da un'infiammazione acuta della mucosa della bocca, della faringe e dell'esofago.

Questa condizione dura spesso fino a 10 giorni, quindi migliora, il dolore scompare, il gonfiore diminuisce, la temperatura si normalizza, la pervietà esofagea viene ripristinata - i bambini iniziano a mangiare qualsiasi cibo. Lo stadio acuto passa gradualmente nel periodo asintomatico. L'apparente benessere a volte dura fino a 4 settimane.

3-6 settimane dopo l'ustione, inizia un periodo di cicatrici. A poco a poco, i fenomeni di ostruzione dell'esofago aumentano. Nei bambini si verifica il vomito, i dolori retrosternali si uniscono.

L'esame radiografico con un mezzo di contrasto durante il periodo cicatriziale rivela la natura, il grado e l'entità del processo patologico.

19. Trattamento del danno all'esofago

Un bambino che ha ricevuto un'ustione chimica dell'esofago richiede il ricovero in ospedale d'urgenza. Nella fase acuta della malattia vengono adottate misure per rimuovere dallo stato di shock e vigorosa terapia disintossicante volta a prevenire o ridurre gli effetti locali e generali del veleno. A tale scopo, alla vittima vengono somministrati antidolorifici e farmaci cardiaci, lo stomaco viene lavato attraverso la sonda. A seconda della natura della sostanza caustica, il lavaggio viene effettuato con una soluzione allo 0,1% di acido cloridrico (con ustione da alcali) o con una soluzione al 2-3% di bicarbonato di sodio (con ustione da acido) in un volume di 2-3 litri. Di norma, non ci sono complicazioni dall'introduzione di un tubo gastrico.

Il complesso delle misure anti-shock, oltre all'introduzione di agenti cardiaci e oinopon, comprende infusioni endovenose di plasma, soluzione di glucosio, blocco vagosimpatico della novocaina cervicale.

La possibilità di stratificazione dell'infezione secondaria determina l'uso precoce della terapia antibiotica.

La lavanda gastrica viene utilizzata non solo nelle cure di emergenza, ma anche 12-24 ore dopo l'ustione. Questo rimuove le sostanze chimiche rimanenti nello stomaco.

Un importante fattore terapeutico è l'uso di ormoni, la terapia vitaminica e la nomina di una dieta equilibrata. Nei casi più gravi, quando i bambini si rifiutano di bere e acqua, i preparati proteici e il liquido vengono somministrati per via endovenosa per 2-4 giorni per alleviare l'intossicazione e ai fini della nutrizione parenterale. Per migliorare le condizioni generali, al paziente viene prescritta l'alimentazione orale con cibo refrigerato ad alto contenuto calorico, prima liquido (brodo, latte) e poi ben schiacciato (zuppe di verdure, ricotta, cereali).

Dai primi giorni dopo l'infortunio, i bambini dovrebbero ricevere un cucchiaio da dessert di olio vegetale o vaselina attraverso la bocca, ha un effetto ammorbidente e migliora il passaggio del nodulo attraverso l'esofago.

Fino agli ultimi anni, il bougienage è stato considerato il principale metodo di trattamento delle ustioni dell'esofago. Distinguere tra bougienage precoce o preventivo e successivo terapeutico - con stenosi cicatriziale dell'esofago. La tattica del trattamento è determinata dal grado di ustione della cavità orale, della faringe e dell'esofago. Per identificare e valutare la natura della lesione e la sua prevalenza, viene eseguita l'esofagoscopia diagnostica.

Il bougienage precoce previene la formazione di stenosi cicatriziale dell'esofago. Bougienage viene avviato dal 5-8° giorno dopo l'ustione.

Vengono utilizzati solo speciali soft bougie. A questo punto, i cambiamenti infiammatori acuti nella parete dell'esofago si attenuano, compaiono le granulazioni, le condizioni generali del bambino migliorano e la temperatura torna alla normalità.

Bougienage viene eseguito senza anestesia tre volte a settimana per 1,5-2 mesi. Durante questo periodo, il bambino è in ospedale.

Quindi viene dimesso per cure ambulatoriali, avendo prescritto il bougienage una volta alla settimana per 2-3 mesi e nei successivi sei mesi - 1-2 volte al mese.

20. Perforazione dell'esofago. Clinica

Perforazione esofagea nei bambini si verifica principalmente durante il bougienage per stenosi cicatriziale, danno da corpo estraneo acuto o durante l'esame strumentale.

Quadro clinico

Con la lenta formazione della perforazione, osservata in connessione con un decubito della parete esofagea da parte di un corpo estraneo (moneta, osso), i tessuti circostanti vengono gradualmente coinvolti nel processo, che reagiscono con la demarcazione infiammatoria.

Uno dei primi sintomi della mediastinite purulenta acuta è il dolore toracico. È difficile scoprire la localizzazione e solo nei bambini più grandi si può chiarire che è retrosternale e si intensifica durante la deglutizione.

Il bambino diventa inattivo, qualsiasi cambiamento di posizione a letto provoca ansia a causa dell'aumento del dolore. Le condizioni generali del paziente si stanno rapidamente deteriorando. Appare mancanza di respiro. La malattia è spesso accompagnata da una tosse persistente. La temperatura corporea sale a 39-40°C.

L'esame obiettivo rivela rantoli umidi, in alcuni casi un accorciamento del suono della percussione nello spazio interscapolare.

Quando si esamina il sangue, si verifica un forte aumento del numero di leucociti, neutrofili con uno spostamento a sinistra.

Il metodo di ricerca a raggi, di regola, conferma la diagnosi presunta. L'allargamento dell'ombra mediastinica, la presenza di enfisema e l'esame con un mezzo di contrasto di solito consentono di determinare il livello di danno all'esofago.

La mediastinite che si verifica nei bambini con perforazione dell'esofago da parte di corpi estranei taglienti viene diagnosticata con meno difficoltà.

Il fatto stesso della presenza di un corpo appuntito nell'esofago ci permette di pensare al danno alla parete dell'organo. Se la rimozione strumentale del corpo estraneo si è rivelata impossibile e il paziente ha subito un forte deterioramento delle sue condizioni generali, è apparso dolore toracico, aumento della temperatura corporea, non è necessario dubitare della diagnosi.

Il riconoscimento della mediastinite è aiutato dai dati radiografici (posizione stazionaria di un corpo estraneo, espansione dell'ombra del mediastino e talvolta presenza di gas in esso). In questi casi è indicata la rimozione chirurgica immediata del corpo estraneo.

La perforazione dell'esofago con strumenti di solito si verifica durante il bougienage per il restringimento cicatriziale o durante l'esofagoscopia. La diagnosi di solito non è difficile a causa della comparsa di dolore acuto al momento del danno alla parete esofagea.

La perforazione è accompagnata da fenomeni di shock: il bambino impallidisce, il riempimento del polso si indebolisce e la pressione sanguigna diminuisce notevolmente. Dopo aver rimosso il bougie e aver condotto una terapia speciale (antidolorifici, infusione endovenosa di cloruro di calcio, sangue, liquido antishock), le condizioni del paziente migliorano leggermente, ma il dolore toracico continua a infastidire il bambino.

I sintomi generali della mediastinite si sviluppano rapidamente: la temperatura aumenta, appare la polmonite, mancanza di respiro, l'immagine del sangue cambia e lo stato di salute peggiora bruscamente.

21. Trattamento della perforazione esofagea

Trattamento chirurgico iniziare con la creazione di una gastrostomia. Ulteriori tattiche chirurgiche dipendono dalla natura del danno all'esofago e dalla prevalenza della mediastinite.

La presenza di un corpo estraneo acuto nell'esofago, che ha portato alla perforazione e allo sviluppo di mediastinite, è un'indicazione per una mediastinotomia urgente. L'operazione in questi casi ha un duplice scopo: rimozione del corpo estraneo e drenaggio del mediastino. Il ritardo nell'intervento chirurgico peggiora il decorso del periodo postoperatorio.

Con la lenta formazione di una perforazione (decubito) associata a una lunga permanenza di un corpo estraneo nell'esofago, è indicato il drenaggio del mediastino. La natura dell'accesso operatorio dipende dal livello di infiammazione: le sezioni superiori sono drenate dalla mediastinotomia cervicale secondo Razumovsky, le sezioni inferiori media e posteriore sono drenate dall'accesso extrapleurico secondo Nasilov. Indipendentemente dai metodi di drenaggio durante l'intervento, è necessario risparmiare le aderenze formate nel mediastino, che in una certa misura impediscono la diffusione del processo purulento.

Nei casi in cui la complicanza viene diagnosticata relativamente tardi e il bambino ha un ascesso delimitato formato, è necessario e spesso efficace anche un intervento di drenaggio mediastinico.

Il danno all'esofago e la rapida diffusione del processo purulento nel mediastino di solito portano alla rottura dell'ascesso nella cavità pleurica. In questi casi è indicata una toracotomia urgente con drenaggio pleurico.

Trattamento postoperatorio nei bambini con perforazione esofagea e mediastinite richiede perseveranza e grande attenzione nell'individuare l'intera gamma di misure terapeutiche.

Dopo l'operazione, il bambino viene posto in una posizione elevata, viene prescritto ossigeno costantemente umidificato. Gli antidolorifici vengono somministrati dopo 4-6 ore L'infusione endovenosa a goccia continua per 2-3 giorni. La trasfusione di sangue e preparati proteici (plasma, albumina) viene eseguita quotidianamente nella prima settimana, quindi dopo 1-2 giorni. Al bambino vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro (in base alla sensibilità), sostituendoli dopo 6-7 giorni. I tamponi vengono serrati dopo 2-3 giorni, quindi rimossi. Il drenaggio nel mediastino viene lasciato fino all'arresto dello scarico purulento. Una fistola esofagea di solito si chiude da sola. Il bambino è sottoposto a fisioterapia (ad esempio, UHF). Se c'è una comunicazione dell'ascesso mediastinico con la cavità pleurica e quest'ultima è stata drenata, è necessario creare una pressione negativa minima di 5-7 cm di acqua nel sistema di aspirazione attiva. Arte. Il tubo dalla cavità pleurica viene rimosso dopo l'eliminazione della fistola esofagea e della pleurite.

Dopo l'eliminazione della mediastinite e la guarigione della ferita dell'esofago, viene avviata l'alimentazione attraverso la bocca (se non c'è stenosi). La chirurgia plastica sull'esofago (trapianto intestinale, resezione) è possibile dopo almeno 2 anni dal completo recupero dalla mediastinite.

22. Sanguinamento da vene dilatate dell'esofago nell'ipertensione portale

La complicanza più grave e comune della sindrome da ipertensione portale è il sanguinamento dalle varici esofagee..

La causa del sanguinamento è principalmente un aumento della pressione nel sistema portale, fattore peptico e disturbi nel sistema di coagulazione del sangue. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago può essere la prima manifestazione clinica dell'ipertensione portale.

Quadro clinico. I primi segni indiretti di sanguinamento incipiente sono le lamentele del bambino di debolezza, malessere, nausea e mancanza di appetito.

La temperatura corporea aumenta. La profusa ematemesi improvvisa spiega il forte deterioramento delle condizioni generali del bambino.

Il vomito si ripete dopo un breve periodo di tempo. Il bambino diventa pallido, si lamenta di mal di testa, vertigini, diventa letargico, assonnato. Appare uno sgabello catramoso e fetido.

La pressione arteriosa scende a 80/40-60/30 mm Hg. Arte. Un esame del sangue rivela un'anemia in aumento. Il volume del sangue circolante diminuisce drasticamente. Dopo 6-12 ore, la gravità della condizione è aggravata dall'intossicazione a causa dell'assorbimento dei prodotti della carie sanguigna dal tratto gastrointestinale.

Diagnosi differenziale. Se il bambino viene nuovamente ricoverato in clinica chirurgica a causa di sanguinamento nella sindrome dell'ipertensione portale o ha subito un intervento chirurgico per questa malattia, la diagnosi non dovrebbe essere dubbia.

È più difficile fare una diagnosi differenziale se il sanguinamento è stata la prima manifestazione di ipertensione portale, poiché sintomi clinici simili si verificano nei bambini con ulcera allo stomaco sanguinante, ernia iatale e dopo gravi epistassi.

I bambini che sanguinano da ulcere gastriche croniche di solito hanno una storia "ulcerativa" caratteristica ea lungo termine. Il sanguinamento abbondante è estremamente raro.

Anche le ulcere acute nei bambini che ricevono una terapia ormonale a lungo termine sono raramente complicate da sanguinamento.

Nei bambini con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, l'ematemesi intermittente non è abbondante, non si osserva sempre la presenza di feci "nere".

Le condizioni generali del bambino peggiorano lentamente nel corso di molti mesi.

I bambini di solito vengono in clinica per una lieve anemia di eziologia sconosciuta. L'esame clinico e radiologico stabilisce la presenza di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

La causa del vomito sanguinolento che si verifica dopo l'epistassi viene chiarita con un'anamnesi dettagliata e l'esame del paziente.

23. Trattamento del sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago

La terapia conservativa in alcuni casi porta all'arresto dell'emorragia. Dopo aver stabilito la diagnosi, al bambino viene somministrata una trasfusione di emoderivati.

A volte sono necessari 200-250 ml e, in caso di grave emorragia inarrestabile, il primo giorno vengono trasfusi 1,5-2 litri di emoderivati.

È necessario ricorrere più spesso alle trasfusioni dirette, combinandole con la trasfusione di sangue conservativo. A scopo emostatico vengono somministrati plasma concentrato, vikasol, pituitrina; all'interno designano acido amino-caproico, adroxon, trombina, spugna emostatica.

Il bambino è completamente escluso dall'alimentazione per bocca, prescrivendo la somministrazione parenterale di una quantità adeguata di liquidi e vitamine (C e gruppo B).

L'infusione viene eseguita lentamente, poiché un forte sovraccarico del letto vascolare può portare a un nuovo sanguinamento. Un impacco di ghiaccio dovrebbe essere posizionato sulla regione epigastrica.

A tutti i bambini vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro, terapia di disintossicazione. L'ossigeno umidificato viene somministrato costantemente attraverso cateteri nasali per combattere l'ipossia. In caso di grave sanguinamento intrattabile, è inclusa la terapia ormonale (prednisone 1-5 mg per 1 kg di peso corporeo del bambino al giorno).

Ai pazienti con una forma intrarenale di ipertensione portale per la prevenzione dell'insufficienza epatica viene prescritta una soluzione all'1% di acido glutammico. Con un trattamento conservativo di successo dopo 4-6 ore, le condizioni generali migliorano leggermente.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite 2-3 volte a settimana, la somministrazione di vitamine viene continuata. Il corso degli antibiotici viene completato il 10-12esimo giorno. I farmaci ormonali vengono cancellati, riducendo gradualmente il loro dosaggio.

Insieme alla terapia conservativa specificata, ricorrere a un tentativo di interrompere meccanicamente il sanguinamento. Ciò si ottiene introducendo una sonda Blackmore otturante nell'esofago, la cui cuffia gonfia preme le vene varicose dell'esofago.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico al culmine del sanguinamento dipende principalmente dalle condizioni generali del paziente e dal fatto che il bambino sia stato operato prima per ipertensione portale o che il sanguinamento si sia verificato come una delle prime manifestazioni dell'ipertensione portale.

Nei bambini precedentemente operati per ipertensione portale (splenectomia, creazione di anastomosi d'organo), l'operazione si riduce alla legatura diretta delle vene varicose dell'esofago o del cardias dello stomaco. Nei pazienti che non sono stati precedentemente operati per la sindrome da ipertensione portale, l'operazione dovrebbe mirare a ridurre la pressione in v. portae riducendo il flusso sanguigno alle varici esofagee.

Per ridurre il flusso sanguigno alle vene varicose dell'esofago, viene utilizzata un'operazione di Tanner modificata, suturando le vene precordiali senza aprire il lume dello stomaco.

24. Ernia del diaframma vero e proprio. Falsa ernia complicata del diaframma stesso. Clinica

Difetti congeniti del diaframma, attraverso il quale gli organi della cavità addominale si spostano solitamente nel torace sono di tre tipi: un difetto simile a una fessura nella regione lombocostale (fessura di Bogdalek), un difetto significativo nella cupola del diaframma e aplasia - l'assenza di una delle cupole del diaframma.

Quadro clinico. In presenza di un difetto a fessura nella regione lombocostale (fessura di Bogdalek), si verifica un decorso acuto di una falsa ernia del diaframma vero e proprio, di solito nelle prime ore o giorni dopo la nascita di un bambino.

Nella maggior parte dei casi, un'ernia si manifesta con sintomi di crescente asfissia e insufficienza cardiovascolare, che si sviluppano a causa della flatulenza delle anse intestinali e dello stomaco spostato nella cavità toracica.

Nelle prime ore di vita, le anse intestinali e lo stomaco si riempiono di gas, il loro volume aumenta bruscamente e aumenta la compressione degli organi della cavità toracica.

Con uno stretto difetto simile a una fessura, gli organi cavi non sono in grado di tornare da soli nella cavità addominale.

Sul lato dell'ernia (di solito a sinistra), la respirazione è fortemente indebolita o non udibile.

Nei bambini più grandi vengono rilevati deboli rumori di peristalsi intestinale. Sul lato opposto, la respirazione è indebolita in misura minore.

I suoni del cuore si sentono chiaramente, di regola viene rilevata la destrocardia.

Alla nascita di un bambino, i suoni del cuore si sentono nel solito posto, ma in tempi relativamente brevi (1-2 ore) si spostano a destra oltre la linea mediana o addirittura la linea del capezzolo.

I principali sintomi di un'ernia diaframmatica sono uno spostamento dei confini del cuore (di solito a destra) e la comparsa nel campo polmonare di cavità cellulari di dimensioni irregolari, corrispondenti al riempimento di anse intestinali spostate con gas.

Quando si esamina un bambino nelle prime ore dopo la nascita, le cavità sono relativamente piccole, il loro numero aumenta gradualmente e diventano più grandi.

Uno studio di contrasto, che si esegue con iodo-lipol, è indicato solo se la diagnosi è dubbia. A tal fine, un neonato viene iniettato attraverso un tubo nello stomaco con 5-7 ml di olio iodato (iodolipol), che, diffondendosi, contorna bene la parete dello stomaco.

Un riesame dopo 2-3 ore può mostrare il passaggio del mezzo di contrasto attraverso l'intestino tenue e rivelarne lo spostamento nella cavità toracica.

Violazione di false ernie diaframmatiche. A causa della presenza di orifizi erniali "duri" nelle false ernie diaframmatiche, la violazione degli organi addominali spostati è possibile più spesso che in altre ernie dell'ostruzione addominale. La violazione degli organi cavi è caratterizzata da un'insorgenza improvvisa.

Vengono alla ribalta i fenomeni di ostruzione acuta del tratto gastrointestinale in combinazione con insufficienza respiratoria.

Un primo segno che ti consente di sospettare una violazione sono attacchi di dolore crampiforme. I bambini iniziano improvvisamente a preoccuparsi, a rigirarsi nel letto, ad afferrarsi lo stomaco con le mani.

25. Diagnosi e trattamento delle ernie diaframmatiche

Esame a raggi X. L'esame radiografico rivela i sintomi tipici di un'ernia diaframmatica: spostamento del mediastino; la presenza di cavità cellulari dovute ad anse intestinali spostate nella cavità toracica.

Caratteristica dell'ostruzione causata dall'infrazione è la presenza di più livelli orizzontali grandi o multipli.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale di una falsa ernia diaframmatica in un neonato dovrebbe essere effettuata con alcuni difetti cardiaci congeniti e traumi alla nascita del cervello, in cui la cianosi e la debolezza generale del bambino danno motivo di sospettare una "violazione asfissia".

Attacchi di cianosi si osservano anche in un neonato con enfisema lobare acuto o cisti polmonare. I sintomi clinici in questi casi sono di scarso aiuto nella diagnosi differenziale.

L'esame a raggi X in queste malattie, così come nell'ernia diaframmatica, mostra un forte spostamento dei confini del cuore, ma nell'enfisema acuto non c'è una struttura cellulare caratteristica del campo polmonare sul lato della lesione, corrispondente al gas bolle di anse intestinali.

Una cisti polmonare appare come grandi cavità separate, ma a differenza di un'ernia, c'è un contorno del diaframma chiuso visibile, una normale vescica gastrica e il solito numero di anse intestinali nella cavità addominale. Uno studio di contrasto del tubo digerente aiuta a fare una diagnosi definitiva.

La differenziazione delle violazioni delle false ernie diaframmatiche deve essere eseguita con la pleurite, che, con la polmonite da stafilococco, inizia in modo acuto, ha un'immagine radiografica variabile e nei bambini più grandi è multicamerale.

trattamento. Una falsa ernia diaframmatica congenita del diaframma stesso con decorso acuto nei neonati ("strangolamento per asfissia") e il fenomeno dello strangolamento nei lattanti e nei bambini più grandi sono un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico immediato.

La preparazione preoperatoria per le operazioni di emergenza è a breve termine.

Il neonato viene posto in una tenda a ossigeno (couveuse), riscaldato. In alcuni casi, se c'è una grave ipossia e gli effetti dell'asfissia aumentano, il bambino viene immediatamente intubato e inizia a condurre una respirazione controllata.

Nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita, in alcuni casi si hanno difficoltà a suturare la parete della cavità addominale, le cui dimensioni sono insufficienti, e non contiene gli organi ridotti.

In questi bambini si dovrebbe ricorrere a una chiusura a due stadi della cavità addominale, che riduce la tensione delle suture del diaframma e riduce la pressione intraperitoneale.

26. Vera ernia complicata del diaframma vero e proprio

La natura del decorso della malattia dipende principalmente dal grado di spostamento degli organi addominali nel torace. In alcuni casi, le porte erniali sono di piccole dimensioni e il sacco erniario è allungato in misura significativa e riempito con organi spostati nella cavità pleurica.

Compressione dei polmoni, spostamento del cuore e dei vasi mediastinici con una significativa violazione della loro funzione. La pervietà del tratto gastrointestinale può essere compromessa.

Quadro clinico. Il decorso acuto di una vera ernia congenita del diaframma stesso si verifica in presenza di uno spostamento totale degli organi addominali nel torace, che di solito si osserva nei neonati e nei bambini nei primi mesi di vita.

Nei bambini più grandi, la violazione degli organi addominali dislocati può verificarsi in presenza di un difetto relativamente piccolo del diaframma vero e proprio e di un significativo sacco erniario. Le manifestazioni cliniche di queste complicanze presentano alcune differenze.

Il decorso acuto delle vere ernie e il rilassamento del diaframma si manifesta solitamente nei primi giorni dopo la nascita come sintomo di "violazione asfissia".

Le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente, la cianosi aumenta, la respirazione diventa superficiale, lenta. L'addome è retratto, mentre si respira, la regione epigastrica si abbassa. C'è il vomito.

Tuttavia, i sintomi elencati sono meno pronunciati rispetto alle false ernie e non sono così costanti.

La violazione delle vere ernie del diaframma stesso è estremamente rara. Ciò è dovuto principalmente all'assenza di orifizi erniali ("duri") chiaramente definiti o al loro diametro significativo.

Con un difetto del diaframma limitato, la violazione si manifesta con un inizio improvviso. Il quadro clinico è caratterizzato da forti dolori al petto e all'addome, insufficienza respiratoria e ostruzione intestinale.

Esame a raggi X. L'esame a raggi X consente di chiarire la diagnosi. Le immagini mostrano il movimento delle anse intestinali nella cavità pleurica e un brusco spostamento del mediastino nella direzione opposta.

Un segno radiologico caratteristico di significative vere ernie del diaframma stesso, così come il suo rilassamento, è il movimento paradossale e alto dell'ostruzione addominale. Con la transilluminazione multiasse, il diaframma è visibile sotto forma di una sottile linea arcuata regolare, al di sotto della quale si trovano le bolle di gas dello stomaco e le anse intestinali.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale deve essere effettuata, come nel decorso acuto di una falsa ernia, con alcuni difetti cardiaci congeniti, traumi alla nascita del cervello ed enfisema lobare del polmone.

27. Trattamento delle vere ernie complicate del diaframma vero e proprio

In caso di decorso acuto o violazione di una vera ernia del diaframma stesso, è indicata un'operazione urgente. La preparazione preoperatoria è minima.

Il bambino viene riscaldato dopo il trasporto, vengono somministrati i farmaci necessari per l'anestesia e viene applicata una macchina per l'infusione di liquidi per via endovenosa.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. La posizione del bambino con accesso transtoracico è sul lato opposto all'ernia, con laparotomia - sul dorso.

Con la posizione parietale del sacco erniario, di solito si osservano le cosiddette ernie scorrevoli. In tali casi è più conveniente sezionare la zona assottigliata in modo arcuato sopra gli organi dislocati e spostare questi ultimi in modo smussato (insieme a parte del sacco erniario) verso il basso.

Trattamento postoperatorio. Nel periodo postoperatorio, i neonati vengono posti in un'incubatrice riscaldata e viene creata una posizione elevata (dopo che il bambino si è ripreso dallo stato di anestesia) e viene prescritto ossigeno umidificato.

Il primo giorno, ogni 2 ore, il contenuto accumulato viene risucchiato dallo stomaco con una sonda sottile. La nutrizione parenterale viene eseguita per 24-48 ore Dopo 2-3 giorni, ai fini della stimolazione, vengono eseguite trasfusioni di sangue nella quantità di 20-25 ml. L'alimentazione per bocca di solito inizia il 2° giorno dopo l'intervento: ogni 2 ore, 10 ml di soluzione di glucosio, in alternanza con il latte materno. La carenza di liquidi viene reintegrata mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio e, dopo la rimozione dell'apparecchio per infusione a goccia, mediante trasfusioni a stadio singolo.

Se non c'è vomito, dal 3 ° giorno la quantità di liquido viene aumentata, portandola gradualmente alla norma dell'età. Il 7-8 ° giorno, il bambino viene applicato al petto.

Anche i bambini più grandi vengono trasferiti alla nutrizione parenterale il primo giorno, quindi viene prescritto un tavolo postoperatorio liquido con una quantità sufficiente di proteine e vitamine. La dieta abituale inizia dal 6-7° giorno.

A tutti i bambini dopo l'intervento chirurgico vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro per prevenire la polmonite e farmaci per il cuore. La fisioterapia (correnti UHF, quindi ionoforesi KI) è prescritta dal giorno successivo all'operazione. Gli esercizi di respirazione terapeutica iniziano dai primi giorni, passando gradualmente a esercizi più attivi.

Dopo l'operazione, viene eseguito il primo esame radiografico sul tavolo operatorio, determinando il livello di statura del diaframma e il grado di espansione del polmone. Il riesame in condizioni soddisfacenti viene eseguito dopo 3-5 giorni.

Se prima viene rilevato clinicamente un versamento nella cavità pleurica e le condizioni del bambino rimangono gravi, il 2 ° giorno dopo l'operazione viene eseguito un esame radiografico. In alcuni casi, questo aiuta a identificare le indicazioni per la puntura (presenza di versamento abbondante).

28. Ernie dell'apertura esofagea e della parte anteriore del diaframma

ernia iatale È consuetudine chiamare il movimento degli organi addominali nel mediastino posteriore o nelle cavità pleuriche attraverso l'apertura esofagea dilatata.

Quadro clinico. Nei bambini con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, di regola, già nell'infanzia si nota rigurgito, quindi vomito, che sono permanenti. Di conseguenza, la polmonite da aspirazione si ripresenta.

Un ritardo nello sviluppo fisico è caratteristico, si notano; pallore, diminuzione dell'emoglobina. Relativamente spesso, i pazienti sviluppano la sindrome emorragica.

La violazione di un'ernia dell'esofago si verifica in modo acuto. Ci sono forti dolori crampi nella regione epigastrica. Il bambino diventa irrequieto, c'è il vomito "fontana".

Esame a raggi X. Un bambino con sospetta ernia iatale strozzata viene fotografato in proiezioni anteroposteriori e laterali, che mostrano una bolla di gas dello stomaco spostato con un ampio livello orizzontale di liquido su uno o entrambi i lati della linea mediana.

In alcuni casi, la bolla di gas non viene determinata, poiché lo stomaco spostato e strangolato è pieno di liquido. Per un migliore orientamento in patologia, è necessario integrare l'esame con immagini con un mezzo di contrasto somministrato per via orale.

Con le ernie con esofago rialzato, l'agente di contrasto entra nello stomaco sopra il sito dell'infrazione.

Nelle ernie paraesofagee, il mezzo di contrasto si ferma nell'esofago sopra il diaframma.

trattamento. Per un'ernia iatale strozzata nei bambini, la chirurgia radicale viene eseguita utilizzando un approccio transtoracico.

Il movimento degli organi addominali attraverso la fessura di Lorrey, o foro di Morgagni, nello spazio retrosternale è comunemente chiamato ernia del diaframma anteriore. Sono presenti ernie parasternali e frenico-pericardiche.

Quadro clinico. Il quadro clinico delle ernie diaframmatiche frenico-pericardiche si manifesta acutamente fin dalle prime ore o giorni di vita di un bambino: cianosi costante, mancanza di respiro, vomito, ansia.

In alcuni casi, lo spostamento degli organi addominali nel sacco cardiaco a causa di un difetto nella parte tendinea del diaframma e del pericardio interrompe la funzione del cuore così tanto che si verifica una forte aritmia o si interrompe.

Esame a raggi X. I raggi X possono fare una diagnosi corretta. Quando esaminato in due proiezioni, si nota una stratificazione dei contorni dell'intestino sull'ombra del cuore.

trattamento. L'intervento chirurgico per l'ernia frenico-pericardica del diaframma viene eseguito dopo la diagnosi.

29. Ernia del cordone ombelicale. Clinica.

Ernia del cordone ombelicale ha un aspetto tipico. Al primo esame dopo la nascita si trova un bambino al centro dell'addome con una protuberanza simil-tumorale non ricoperta di pelle, proveniente dalla base del cordone ombelicale. La sporgenza ha tutti gli elementi di un'ernia: un sacco erniario, costituito da membrane amniotiche allungate, un anello erniario formato dal bordo di un difetto cutaneo e aponeurosi, nonché il contenuto dell'ernia - gli organi addominali.

Ernia semplice del cordone ombelicale ricoperto da membrane amniotiche umide, lisce, grigiastre e allungate. Nelle prime ore dopo la nascita, le membrane sono così trasparenti che puoi vedere il contenuto dell'ernia: il fegato, le anse intestinali, lo stomaco e altri organi.

In alcuni casi, la pelle si diffonde sulla base dell'ernia sotto forma di un anello alto fino a 1,5-2 cm La forma della sporgenza erniaria è più spesso emisferica, sferica ea forma di fungo. Piccole ernie del cordone ombelicale a volte assomigliano a un cordone ombelicale allargato.

Il contenuto delle piccole ernie è l'intestino. Le condizioni generali di tali neonati non soffrono. Le ernie di medie dimensioni sono riempite da un numero significativo di anse intestinali e possono contenere parte del fegato.

Le complicanze delle ernie del cordone ombelicale hanno un quadro clinico peculiare, sono congenite o acquisite.

La complicazione più grave è rottura delle membrane del sacco erniario. Un bambino nasce con le anse intestinali che cadono dalla cavità addominale.

Ectopia del cuore si verifica nei bambini con grandi ernie del cordone ombelicale. La diagnosi del difetto è semplice, poiché all'esame, una sporgenza pulsante è chiaramente definita nella parte superiore dell'ernia sotto le membrane amniotiche - cuore spostato.

Al primo esame attento della protrusione erniaria si rileva la regressione incompleta (non chiusura) del dotto vitellino: alla base del residuo ombelicale si determina fistola intestinale con bordi rosso vivo della membrana mucosa rovesciata.

Estrofia vescicale spesso combinato con un'ernia del cordone ombelicale. In presenza di questi difetti, la parete addominale è quasi del tutto assente.

ostruzione intestinale congenita - la più "insidiosa", dal punto di vista diagnostico, la malformazione combinata.

Più spesso c'è un'elevata ostruzione dovuta all'atresia duodenale o a una violazione della normale rotazione dell'intestino medio.

Gravi difetti cardiaci congeniti peggiorano bruscamente le condizioni generali del neonato e vengono rilevati dal corrispondente insieme di segni clinici.

Fusione purulenta delle membrane superficiali del sacco erniario si verifica inevitabilmente nei casi in cui il bambino non è stato operato il primo giorno dopo la nascita. In questi bambini, la sporgenza erniaria è una ferita purulenta grigia sporca con secrezione mucosa e aree di necrosi sotto forma di coaguli scuri.

30. Trattamento di un'ernia del cordone ombelicale

Il trattamento principale per l’ernia del cordone ombelicale è l’intervento chirurgico immediato. Trattamento chirurgico. Principale lo scopo dell'operazione - riduzione degli organi nella cavità addominale, escissione delle membrane del sacco erniario e chiusura del difetto della parete addominale anteriore.

Preparazione preoperatoria dovrebbe iniziare dal momento della nascita del bambino. Immediatamente dopo il solito bagno di un neonato, vengono applicate salviettine inumidite con una soluzione calda di antibiotici sulla sporgenza erniaria.

In caso di rottura congenita delle membrane con eventrazione degli organi interni, questi ultimi vengono chiusi con un impacco di garza multistrato, abbondantemente inumidito con una soluzione calda di novocaina allo 0,25% con antibiotici.

La durata della preparazione non deve superare 1-2 ore Durante questo periodo vengono effettuati gli studi necessari, il paziente viene riscaldato, vengono reintrodotti antibiotici e agenti cardiaci.

Il trattamento chirurgico delle ernie non complicate del cordone ombelicale ha le sue caratteristiche, che dipendono dalle dimensioni della sporgenza erniaria e dalla sua forma.

Nei neonati con ernie del cordone ombelicale, la cavità addominale si sviluppa normalmente e la riduzione dei visceri dalla sporgenza erniaria durante l'intervento chirurgico non può causare complicazioni, così come la sutura di un difetto relativamente piccolo nella parete addominale anteriore. Questi bambini subiscono un'operazione radicale in una fase.

I neonati con ernie di medie dimensioni sono per lo più soggetti a chirurgia radicale in una fase. Tuttavia, in alcuni di essi (soprattutto nel II grado prematuro), la riduzione degli organi interni e soprattutto la sutura del difetto dell'aponeurosi è accompagnata da un eccessivo aumento della pressione intra-addominale dovuto alle dimensioni relativamente ridotte della cavità addominale e alla presenza di una parte del fegato nel sacco erniario.

Se nel processo di immersione degli organi la pressione nella vena cava inferiore aumenta progressivamente (per misurare la pressione prima dell'intervento il bambino subisce una venesezione della vena grande safena della coscia con introduzione di un catetere di 5-6 cm) , e nella vena cava superiore (cateterizzazione di Seldinger) scende a zero o aumenta anche il livello di pressione nella vena cava inferiore, quindi la profondità di immersione dell'intestino e del fegato nella cavità addominale dovrebbe essere ridotta al minimo.

Il chirurgo deve modificare il piano operatorio, concludendolo con la prima fase della tecnica a due fasi.

Il trattamento chirurgico dei neonati con grosse ernie del cordone ombelicale presenta notevoli difficoltà e la prognosi resta estremamente difficile fino a tempi recenti. Ciò è dovuto al fatto che la cavità addominale in questi bambini è molto piccola e il contenuto dell'ernia (parte del fegato, anse intestinali, a volte la milza) non può essere ridotto al suo interno durante un'operazione radicale.

I neonati prematuri che pesano fino a 1,5 kg (III grado), con ernie medie e grandi, sono soggetti a metodi di trattamento conservativo. Solo in caso di complicanze con rottura delle membrane ed eventering degli organi interni si dovrebbe tentare di correggere chirurgicamente il difetto.

31. Trattamento postoperatorio di bambini con ernie del cordone ombelicale

Carattere trattamento postoperatorio dipende dalle condizioni generali del bambino, dalla sua età e dal metodo di intervento chirurgico.

Nei primi 2-3 giorni dopo l'operazione, a tutti i bambini viene somministrata un'anestesia epidurale prolungata, viene creata una posizione elevata.

L'ossigeno umidificato viene costantemente fornito al pallone. Prescrivere antibiotici ad ampio spettro (5-7 giorni), farmaci cardiaci (secondo indicazioni) e fisioterapia. Produrre 1-2 volte a settimana trasfusioni di sangue o plasma.

I bambini con ernie piccole e medie iniziano a nutrirsi attraverso la bocca 6 ore dopo l'operazione (nei casi più gravi - dopo 10-12 ore), in dosi di 10 ml ogni 2 ore, aggiungendo 5 ml ad ogni poppata. La carenza di liquidi viene reintegrata mediante fleboclisi endovenosa. Entro la fine del 2° giorno, il bambino dovrebbe ricevere una quantità normale (in base al peso corporeo e all'età) di latte materno; applicato sul petto il 3-4° giorno. Le suture cutanee vengono rimosse in 8-10 giorni.

I bambini con grandi ernie dopo lo stadio I di un'operazione in due fasi ricevono nutrizione parenterale per 48 ore Dall'inizio del giorno 3, iniziano a somministrare 5-7 ml di una soluzione di glucosio al 5% attraverso la bocca, quindi spremere il latte materno ogni 2 ore, 10 ml.

La quantità giornaliera totale di liquidi somministrati per os e per via endovenosa non deve superare il dosaggio dell'età, tenendo conto del peso corporeo del bambino. Aumentando gradualmente la quantità di latte materno, entro l'8° giorno il bambino viene trasferito alla normale alimentazione (latte spremuto). Applicare sul seno della madre il 12-14° giorno.

Ai bambini vengono somministrate quotidianamente medicazioni di controllo e un'attenta cura delle ferite. Le suture vengono rimosse il 9-12° giorno, a seconda del grado di tensione dei bordi della ferita chirurgica.

In caso di interventi chirurgici sull'intestino, al bambino viene prescritta una dieta indicata dopo la resezione dell'intestino in un neonato.

Il problema più significativo nella gestione del periodo postoperatorio durante lo stadio I di un intervento a due stadi o di una correzione radicale è l'adattamento del bambino all'elevata pressione intra-addominale. Questo adattamento è facilitato da una serie di misure, che includono la baroterapia con ossigeno, il blocco epidurale prolungato e un inizio tardivo dell'alimentazione del bambino. Nei bambini prematuri dopo lo stadio I di correzione di grandi ernie, se sul tavolo operatorio compaiono segni di disturbi circolatori agli arti inferiori, è consigliabile utilizzare un'intubazione nasotracheale prolungata per 2 giorni. Riduce lo spazio morto e riduce i disturbi della ventilazione dovuti all'elevata stabilità del diaframma e alla limitazione della sua mobilità. L'ossigenoterapia deve essere eseguita negli stessi casi con sessioni ripetute ogni 12-24 ore per 12 giorni.

Dal giorno del ricovero iniziano a essere somministrati antibiotici ad ampio spettro. È necessario un cambio di antibiotici dopo 6-7 giorni, a seconda dei risultati della semina delle secrezioni purulente e della sensibilità dei microbi.

32. Ernia inguinale strangolata. Clinica. Diagnosi differenziale

Violazione dell'ernia inguinale si verifica nei bambini di varie fasce d'età. Gli organi interni della cavità addominale con una leggera tensione possono entrare nel sacco erniario. Lo spasmo risultante dei muscoli crea un ostacolo al loro ritorno nella cavità addominale.

Quadro clinico. Il segno più costante di ernia strozzata nei neonati è l'ansia, che si manifesta nel mezzo di un completo benessere ed è costante, periodicamente intensificandosi.

A volte il gonfiore compare per la prima volta e può passare inosservato per qualche tempo a causa delle piccole dimensioni e dello strato di grasso sottocutaneo pronunciato nelle regioni inguinali dei neonati.

Nei bambini più grandi, le manifestazioni cliniche della violazione sono più distinte. Il bambino lamenta improvvisi dolori acuti nella regione inguinale e un doloroso gonfiore che compare (se l'ernia era incarcerata alla prima apparizione). In quei casi in cui il bambino è a conoscenza della presenza di un'ernia, indica il suo aumento e l'impossibilità di riduzione.

Subito dopo l'infrazione, molti bambini (40-50%) hanno un solo vomito. La sedia ei gas all'inizio partono indipendentemente. Quando l'ansa intestinale viene violata, si sviluppano i fenomeni di ostruzione intestinale (70% delle osservazioni).

Quando un bambino viene ricoverato in ritardo dall'inizio della malattia (2-3 giorni), vengono rilevati: grave condizioni generali, febbre, grave intossicazione, chiari segni di ostruzione intestinale o peritonite.

A livello locale compaiono iperemia e gonfiore della pelle, associati alla necrosi dell'organo strangolato e allo sviluppo del flemmone della sporgenza erniaria. Il vomito diventa frequente, con una mescolanza di bile e odore fecale. Potrebbe esserci ritenzione urinaria.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale nei bambini piccoli, prima di tutto, deve essere effettuata con l'idrocele acutamente sviluppato del funicolo spermatico. In questi casi, sono importanti dati anamnestici accurati: con l'idropisia, il gonfiore avviene gradualmente e aumenta nell'arco di diverse ore.

La base per la diagnosi differenziale sono i dati della palpazione: un tumore con idropisia è moderatamente doloroso, di forma ovale, con un polo superiore chiaro, da cui un cordone denso caratteristico di una sporgenza erniaria non si estende nel canale inguinale.

Abbastanza spesso, una cisti del cordone spermatico in via di sviluppo acuto può essere estremamente difficile da distinguere da un'ernia strangolata. In questi casi, la diagnosi viene fatta durante l'intervento chirurgico.

A differenza di un'ernia strangolata, il bambino non ha sintomi di ostruzione intestinale e viene determinato un cordone sottile, proveniente dal gonfiore nel canale inguinale. In casi dubbi, dovrebbe essere prescritta un'operazione.

La torsione del cordone spermatico ("torsione del testicolo") si manifesta anche con l'improvvisa ansia del bambino.

33. Trattamento delle ernie inguinali strangolate

disponibilità ernia inguinale strangolata è un'indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita, la chirurgia d'urgenza è assolutamente indicata:

1) nei casi in cui l'anamnesi sia sconosciuta o siano trascorse più di 12 ore dall'infrazione;

2) in presenza di alterazioni infiammatorie nell'area della protrusione erniaria;

3) nelle ragazze, poiché di solito hanno appendici con contenuto erniario, che non solo vengono violate, ma ruotate, il che porta alla loro rapida necrosi.

Trattamento conservativo. A tutti i bambini che non hanno indicazioni assolute all'intervento chirurgico, al momento del ricovero nell'ospedale chirurgico vengono prescritte una serie di misure conservative, creando le condizioni per la riduzione spontanea della protrusione erniaria.

Al paziente viene somministrata una singola dose di pantopon, quindi viene effettuato un bagno caldo (37-38 ° C) per 10-15 minuti o viene posizionato un termoforo sull'area dell'ernia.

A poco a poco, il bambino si calma, si addormenta e l'ernia si riduce spontaneamente.

Preparazione preoperatoria. I bambini che hanno indicazione assoluta all'intervento chirurgico non ricevono una preparazione preoperatoria speciale.

Il trattamento chirurgico consiste nell'eliminazione della violazione e nella chirurgia plastica radicale del canale inguinale. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale.

Trattamento postoperatorio. Al bambino vengono prescritti antibiotici per 2-3 giorni. Per prevenire il gonfiore, lo scroto viene tirato anteriormente con una benda e viene utilizzata la fisioterapia (sollux). L’attività del bambino non è limitata; gli è consentito girarsi nel letto e sedersi autonomamente il 2-3o giorno dopo l’intervento. Al paziente viene prescritta una dieta normale (adatta all'età).

I bambini dei primi mesi di vita vengono applicati al seno della madre 5-6 ore dopo l'operazione. Per evitare complicazioni dovute alla ferita nei bambini, l'adesivo deve essere cambiato quando contaminato. Le suture vengono rimosse il 5-6° giorno dopo l'operazione, il giorno successivo il bambino viene dimesso.

Nel periodo postoperatorio, a volte si osserva un infiltrato nell'area di sutura. La nomina delle correnti UHF e l'estensione del ciclo di antibiotici fermano la complicazione.

Se sospetti il verificarsi di suppurazione, dovresti (tranne che per misure antibatteriche e riparative) diluire i bordi di incollaggio della ferita con una sonda panciuta e mettere un sottile graduato di gomma il primo giorno. Questo di solito è sufficiente per eliminare la complicazione. In alcuni casi è necessaria la rimozione delle suture e la diluizione dei bordi dell'intera ferita.

I bambini in età scolare dopo essere stati dimessi a casa sono esentati dalle lezioni per 7-10 giorni e dall'attività fisica per 2 mesi. In futuro, è necessaria l'osservazione del chirurgo per il bambino.

34. Ostruzione prepilorica dello stomaco. Clinica

Le malformazioni dello stomaco, localizzate nella sua sezione prepilorica, sono una patologia estremamente rara. La violazione della pervietà dello stomaco di solito causa atresia e stenosi.

Secondo la classificazione, ci sono tre varianti principali di anomalie gastriche: aplasia membranosa, cordiforme e segmentaria della mucosa. Con tutti i tipi di atresia e stenosi dello stomaco, l'ostruzione è localizzata solo negli strati mucoso e sottomucoso, le membrane muscolari e sierose mantengono la loro continuità.

La membrana può chiudere completamente (atresia) o parzialmente (stenosi) il lume dello stomaco, presentando fori di varie dimensioni ai lati o al centro del setto: da puntiforme a grande, occupando più della metà della membrana . Lo spessore di quest'ultimo varia da un foglio sottile a una spessa parete "ipertrofica" ripiegata che sporge nel canale pilorico dello stomaco.

L'esame istologico delle membrane rivela una mucosa gastrica alterata con uno strato sottomucoso e tessuto muscolare sotto forma di singole fibre. Il setto spesso ha la struttura della parete dello stomaco.

Quadro clinico. L'atresia gastrica prepilorica e la stenosi scompensata compaiono solitamente fin dalle prime ore o giorni di vita. Il sintomo principale è il vomito abbondante del contenuto gastrico senza bile. Alla sovradistensione dello stomaco e all'irritazione delle sue pareti dovuta al vomito frequente, si associa spesso un “sintomo emorragico” (vomito color caffè macinato o striato di sangue e colorazione catramosa delle feci).

Il vomito frequente di solito porta all'essicosi con un forte calo del peso corporeo (0,25-0,3 kg al giorno). All'esame viene rivelato il gonfiore della regione epigastrica, che scompare dopo il vomito o l'aspirazione del contenuto gastrico. Alla palpazione sono visibili onde di peristalsi e contorni di uno stomaco disteso, spesso discendenti sotto l'ombelico.

Esame a raggi X. L'esame radiografico è uno dei principali metodi diagnostici. La radiografia semplice della cavità addominale in posizione verticale mostra una grande bolla di gas e un livello del liquido corrispondente a uno stomaco disteso; non c'è gas nelle anse intestinali.

La stenosi prepilorica può comparire giorni o settimane dopo la nascita del bambino. Il tempo di insorgenza dei sintomi dipende dalle dimensioni del foro nella membrana. La malattia inizia con rigurgito senza una miscela di bile, trasformandosi in vomito. Presto, il vomito assume il carattere di "fontana" del vomito. Diminuzione del peso corporeo. La sedia diventa più scarsa. All'esame si evidenziano gonfiore della regione epigastrica e peristalsi visibile dello stomaco disteso.

Le radiografie semplici della cavità addominale con il bambino in posizione eretta mostrano un grande livello di liquido nello stomaco e una piccola quantità di gas nelle anse intestinali. In questi casi, viene intrapreso uno studio di contrasto con iodolipol.

35. Diagnosi differenziale e trattamento dell'ostruzione prepilorica dello stomaco

Diagnosi differenziale vanno effettuati con malattie che si manifestano nei primi giorni e settimane di vita e sono accompagnate da rigurgito e vomito che non contengono bile.

Stenosi pilorica. È molto difficile differenziare questa anomalia dalla stenosi gastrica prepilorica se i sintomi di quest'ultima sono comparsi nella 2-3a settimana di vita del bambino. In tutti i casi è necessario eseguire un esame radiografico con mezzo di contrasto. Spesso questo esame non stabilisce in modo definitivo la causa dell'ostruzione gastrica. In tali casi, la diagnosi viene effettuata sulla base dei dati della laparotomia.

Pilorospasmo. Poiché i sintomi di questa patologia compaiono fin dai primi giorni di vita del bambino, è necessario differenziare lo spasmo pilorico dall'atresia o dalla stenosi gastrica scompensata. Il vomito persistente e numeroso, che causa un disturbo nelle condizioni generali del bambino e porta ad un forte calo del peso corporeo, non è caratteristico del pilorospasmo. Inoltre, l'efficacia dei farmaci antispastici indica la natura funzionale della malattia.

Ostruzione congenita del duodeno quando l'ostacolo si trova sopra il capezzolo di Vater ha un quadro clinico e radiologico simile. Di solito la diagnosi finale viene fatta durante l'intervento chirurgico. Con altri tipi di ostruzione intestinale congenita, il vomito contiene bile, che consente di escludere un'anomalia nello sviluppo dello stomaco.

Ernia diaframmatica congenita dell'esofago in alcuni casi si manifesta con il vomito fin dal primo giorno di vita del bambino, ma il vomito di solito contiene bile o sangue. Inoltre, la diagnosi è aiutata dall'esame radiografico di contrasto, in cui un'ernia diaframmatica è confermata dalla posizione dello stomaco al di sopra del livello dell'ostruzione toracica.

trattamento. La preparazione preoperatoria per le atresie e le stenosi scompensate di solito non supera le 24 ore ed è mirata a ripristinare l'omeostasi e a trattare la polmonite da aspirazione. In caso di stenosi, la preparazione all'intervento chirurgico, se necessario, può essere prolungata di diversi giorni.

Il trattamento postoperatorio ha lo scopo di correggere il metabolismo salino dell'acqua alterato, ripristinare il funzionamento del tratto gastrointestinale, prevenire e curare la polmonite da aspirazione.

Entro 2-3 giorni il bambino è in nutrizione parenterale.

Se il paziente ha avuto una sonda sotto il sito di anastomosi durante l'operazione, il giorno dopo inizia a introdurre il latte materno (5-10 ml ogni 3 ore), aumentando la quantità di quest'ultimo di 10 ml per poppata al giorno. La sonda viene rimossa dopo 4-5 giorni e viene avviata l'alimentazione orale. Il bambino riceve terapia antibiotica, trasfusioni di sangue, somministrazione di plasma, albumina. In presenza di polmonite, gli aerosol vengono utilizzati fino a 5-6 volte al giorno, fisioterapia. I punti vengono rimossi il 10-12° giorno.

36. Stenosi del piloro. Clinica

A forme taglienti stenosi pilorica si riferisce a questo tipo di manifestazione clinica di questa malformazione, in cui i sintomi della malattia iniziano improvvisamente e procedono rapidamente.

Quadro clinico. Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота "фонтаном", начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1-2 дня теряют до 0,4-0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический "голодный" стул. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0-0,1 %), среднетяжелую (0,2-0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше).

Nei bambini con una forma acuta di stenosi pilorica, la perdita di peso raggiunge il 6-8%. All'esame, il bambino reagisce male all'ambiente, l'espressione facciale è sofferente. La pelle è pallida, le mucose sono luminose e secche. La fontanella affonda. Si richiama l'attenzione sul gonfiore della regione epigastrica, che diminuisce o scompare dopo il vomito. Quando accarezzi la parete addominale o dopo diversi sorsi di cibo, puoi notare le onde della peristalsi gastrica. Spesso lo stomaco assume la forma di una clessidra. Questo sintomo è una caratteristica costante della stenosi pilorica congenita ed è di grande importanza per stabilire la diagnosi.

Esame a raggi X. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом обнаруживают большой газовый пузырь и высокий уровень жидкости в растянутом желудке. В петлях кишечника газа мало, или последний отсутствует. Затем приступают к контрастному исследованию. У новорожденных первых дней жизни в качестве контраста применяют йодолипол (5 мл), наблюдая за его прохождением по желудочно-кишечному тракту. Отсутствие эвакуации из желудка более 24 ч указывает на препятствие в пилорическом отделе.

37. Diagnosi differenziale e trattamento delle stenosi piloriche

Diagnosi differenziale la forma acuta di stenosi pilorica deve essere eseguita con pilorospasmo, ostruzione gastrica, ostruzione intestinale alta congenita, vomito abituale.

Nei bambini dei primi giorni di vita, la differenziazione con il pilorospasmo è della massima importanza a causa delle diverse tattiche utilizzate nel loro trattamento. Va tenuto presente che con lo spasmo la malattia inizia gradualmente, con rigurgito, che è intermittente, senza influire in modo significativo sulle condizioni generali del bambino e sul suo peso corporeo. In quei casi in cui viene eseguito un esame radiografico per differenziare queste condizioni, va tenuto presente che con il pilorospasmo, lo svuotamento gastrico inizia 10 minuti dopo l'assunzione di un mezzo di contrasto e termina dopo 3-6 ore.

L'ostruzione congenita dello stomaco è clinicamente e radiograficamente estremamente difficile da distinguere dalla forma acuta di stenosi pilorica. Di solito la diagnosi finale viene stabilita durante l'intervento chirurgico.

Le anomalie congenite del duodeno, in cui l'ostruzione si trova al di sotto del capezzolo di Vater, sono generalmente facilmente distinguibili dalla stenosi pilorica da vomito macchiato di bile e da un caratteristico quadro radiografico.

La determinazione della palpazione di un piloro ispessito e l'istituzione di un esame radiografico dell'allungamento e del restringimento del canale pilorico parlano a favore della stenosi pilorica. A volte contrasto la sostanza (con stenosi pilorica) rimasta nello stomaco può apparire alla radiografia come due depositi situati su entrambi i lati della colonna vertebrale, il che è simile all'immagine radiografica con ostruzione intestinale alta. In questi casi, la diagnosi è aiutata dalla radiografia laterale: il duodeno dilatato si trova solitamente posteriormente allo stomaco.

Vomito e rigurgito abituali sono abbastanza comuni nei bambini nei primi mesi di vita, ma questa disfunzione dello stomaco di solito non cambia le condizioni generali del bambino, non provoca un calo del peso corporeo.

trattamento. Preparazione preoperatoria. La preparazione all'intervento chirurgico insieme all'esame non supera le 24 ore e ha lo scopo di ridurre i disturbi nel metabolismo del sale marino e di trattare la polmonite da aspirazione. Immediatamente prima dell'intervento viene aspirato il contenuto gastrico.

Trattamento postoperatorio. 3-4 ore dopo l'operazione, se non vi sono lesioni alla mucosa dello stomaco o del duodeno, al bambino vengono somministrati 7-10 ml di una soluzione di glucosio al 5% attraverso il capezzolo, dopo 1 ora - 10 ml di seno estratto latte, quindi (se non c'è vomito) prescrivere 2 ml di latte ogni 10 ore. Per prevenire infezioni e complicanze della ferita, vengono utilizzati antibiotici (6-7 giorni). Viene prescritta la terapia vitaminica. Le suture vengono rimosse il 10-12° giorno dopo l'intervento.

38. Elevata ostruzione intestinale congenita

Il quadro clinico di un'elevata ostruzione congenita appare, di regola, dal primo giorno di vita e talvolta nelle prime ore dopo la nascita. Il sintomo più costante e precoce è il vomito. Con ostruzione del duodeno sopra p. Il vomito Vateri si verifica poco dopo la nascita, la quantità di vomito è abbondante, non contengono bile, che entra interamente nell'intestino. Con ostruzione del duodeno sotto p. Vateri, e anche in presenza di un'ostruzione nella sezione iniziale del digiuno, il vomito si macchia di bile. Dopo che il neonato si è attaccato al seno della madre, il vomito diventa ripetuto e abbondante, superando la quantità di latte assunta dal bambino. La frequenza del vomito e la quantità di vomito variano leggermente a seconda del tipo di ostruzione. Con l'atresia è più frequente, continua, sorprendente nella sua abbondanza. Nel vomito, a volte c'è una mescolanza di sangue. Con stenosi parzialmente compensate, il vomito si verifica nel 2°-4° giorno di vita del bambino e di solito non immediatamente dopo l'allattamento, ma dopo 20-40 minuti.

I bambini con un'elevata ostruzione congenita di solito hanno il meconio. Se l'ostruzione si trova sopra p. Vateri, la quantità e il colore del meconio sono quasi normali e la sua scarica si osserva fino al 3-4° giorno. Con un'ostruzione inferiore, la quantità di meconio è piccola, la consistenza è più viscosa rispetto a un bambino sano e il colore è grigiastro.

Il comportamento di un bambino con ostruzione intestinale alta congenita è normale il primo giorno, ma in seguito può comparire letargia. All'inizio, il neonato succhia attivamente, ma quando le condizioni generali peggiorano, si rifiuta di allattare. Caratteristica è la progressiva perdita di peso corporeo (0,2-0,25 kg al giorno). Già dal 2° giorno si esprimono chiaramente i fenomeni di disidratazione.

L'addome è gonfio nelle sezioni superiori (soprattutto nella regione epigastrica) a causa dello stomaco e del duodeno dilatati. Nei primi giorni puoi vedere le onde della peristalsi. Dopo il vomito profuso, il gonfiore nella regione epigastrica diminuisce, a volte scompare completamente. C'è una certa retrazione del basso addome.

Esame a raggi X. Исследование новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгено- логические симптомы довольно характерны. На переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке, на боковых снимках - также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. Величина газовых пузырей бывает различной. При полном перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ не определяется. В редких случаях при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа в кишечнике.

39. Bassa ostruzione intestinale congenita

Uno dei sintomi principali dell'ostruzione intestinale bassa è отсутствие мекония. После введения газоотводной трубки или поставленной клизмы у новорожденного выделяются лишь комочки бесцветной слизи.

Il vomito appare relativamente tardi, entro la fine del 2° - il 3° giorno di vita, e di solito non è associato all'assunzione di cibo. La quantità di vomito varia (il vomito è spesso abbondante, a volte simile a un rigurgito), ma c'è sempre una colorazione della bile. Presto il vomito assume un carattere meconio e acquisisce un odore sgradevole.

Il comportamento del bambino nelle prime ore dopo la nascita non fa sospettare una patologia, ma l'irrequietezza motoria compare molto presto. Le condizioni generali peggiorano rapidamente, i fenomeni di intossicazione aumentano, il bambino diventa letargico, adinamico, la pelle assume un colore grigio-terroso, potrebbe esserci un aumento della temperatura corporea (37,5-38 ° C).

All'esame, anche il primo giorno, si rileva un gonfiore uniforme, che progredisce rapidamente. La dimensione dell'addome dopo il vomito non diminuisce. Attraverso la parete addominale anteriore si delineano le anse intestinali tese da meconio e gas. La loro peristalsi è spesso visibile, che non viene tracciata nei periodi successivi, poiché si verifica la paresi intestinale. Timpanite determinata dalle percussioni in tutte le parti dell'addome. L'auscultazione ha rivelato rari rumori sordi di peristalsi intestinale. La palpazione dell'addome è dolorosa, accompagnata dall'ansia e dal pianto del bambino.

Con l'ostruzione del meconio, a volte (il primo giorno dopo la nascita) è possibile palpare un tumore mobile a forma di salsiccia corrispondente all'ileo terminale allungato dal meconio.

L'atresia dell'ileo, così come l'intestino crasso, può essere complicata dalla peritonite meconiale, che si verifica a causa della perforazione dell'estremità cieca eccessivamente tesa dell'intestino. Le condizioni generali del bambino allo stesso tempo peggiorano bruscamente, il vomito diventa continuo, la temperatura corporea aumenta. La parete addominale anteriore diventa pastosa, è visibile una rete di vasi venosi dilatati.

Esame a raggi X. Рентгенологическое исследование начинают с обзорных снимков брюшной полости. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроходимость дистальных отделов подвздошной и толстой кишок) или несколькими крупными газовыми пузырями с широкими уровнями (непроходимость тощей или подвздошной кишки, мекониальная непроходимость). При подозрении на низкую кишечную непроходимость проводится исследование водорастворимым контрастным веществом, вводимым в прямую кишку шприцем через катетер. При низкой непроходимости на рентгенограммах видна заполненная контрастным веществом резко суженная толстая кишка. Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости рентгенологически обычно выявляется по наличию свободного газа в брюшной полости.

40. Trattamento dell'ostruzione intestinale congenita

Preparazione preoperatoria svolta rigorosamente individualmente. Nei neonati con ostruzione intestinale alta, la durata e la qualità della preparazione preoperatoria dipendono dalla gravità della condizione, dal momento del ricovero in ospedale e dalla presenza di complicanze.

Con l'ostruzione intestinale bassa, la preparazione preoperatoria di solito non supera le 2-3 ore e consiste in misure generali (riscaldamento del bambino, introduzione di farmaci cardiaci, vitamine, antibiotici, lavanda gastrica) e nei casi più gravi (con intossicazione pronunciata, ipertermia) è mirato a una lotta intensiva con queste condizioni.

Trattamento postoperatorio. Il paziente viene posto in un'incubatrice riscaldata con una temperatura di 29-30 °C e un'umidità del 100% e gli viene costantemente somministrato ossigeno umidificato, farmaci cardiaci e antibiotici per 7-8 giorni.

Una caratteristica della cura dei neonati che hanno subito un intervento chirurgico per ostruzione è l'aspirazione costante obbligatoria del contenuto dallo stomaco (ogni 3-4 ore) fino all'arresto dello scarico del liquido verde.

Ampie manipolazioni sull'intestino portano a una profonda violazione della sua motilità in pochi giorni. Nei casi in cui è stata creata un'anastomosi, la sua pervietà viene ripristinata gradualmente e l'accumulo di una quantità significativa di contenuto intestinale sopra l'anastomosi può essere accompagnato da divergenza di sutura. Per prevenire la paresi intestinale e ripristinarne più rapidamente la funzione, l'anestesia epidurale viene utilizzata in tutti i neonati operati per ostruzione intestinale congenita.

Nei primi 2-3 giorni, i bambini sono completamente in nutrizione parenterale. L'alimentazione attraverso la bocca dopo l'intervento chirurgico per un'ostruzione elevata inizia il 3-4° giorno, in basso, non prima del 4-5° giorno. Dare prima il latte materno espresso in dosi frazionarie (5-7 ml) dopo 2 ore (in alternanza con una soluzione di glucosio al 5%).

Nei bambini, dopo la formazione di un'anastomosi a forma di Y "di scarico", l'introduzione di liquido attraverso il drenaggio inizia il giorno successivo all'operazione (3-5 ml ogni 2 ore) e l'alimentazione dosata attraverso la bocca viene prescritta dal 3-4° giorno.

La gestione dei bambini con ileo da meconio dopo l'operazione di creazione di un'enterostomia secondo Mikulich ha alcune caratteristiche. Al bambino viene iniettata una soluzione al 5% di pancreatina (7-5 ml) due volte al giorno per 4-5 giorni nelle estremità afferenti e di uscita dell'intestino escreto, che aiuta ad ammorbidire il meconio e rimuoverlo meccanicamente. La nutrizione parenterale viene eseguita per i primi 3-4 giorni, quindi inizia l'alimentazione frazionata attraverso la bocca secondo lo schema sopra. Allo stesso tempo, si raccomanda (V. Toshovsky e O. Vichitil) 6 volte l'iniezione nello stomaco di 0,5 ml di una soluzione al 5% di pancreatina (3 ml al giorno). Stabilire una dieta in futuro, è necessario introdurre molte proteine e vitamine (soprattutto vitamina A) con il cibo, limitando drasticamente i grassi.

41. Stenosi circolari dell'intestino

Quadro clinico. Il quadro clinico dipende dal grado di restringimento e dalla sua localizzazione. I primi segni di ostruzione con restringimento significativo del lume dell'intestino tenue si osservano nella prima infanzia. Il bambino sperimenta attacchi periodici di ansia, gonfiore e vomito. Le feci sono rare, ma indipendenti, i gas passano. Gli attacchi sono di breve durata e si verificano più volte al giorno, a volte molto meno frequentemente. Il bambino non si attacca bene e ingrassa poco. A poco a poco, gli attacchi di dolore diventano più intensi, appare la ritenzione delle feci, le condizioni generali peggiorano e il bambino viene inviato in un ospedale chirurgico con una diagnosi di ostruzione intestinale.

Quando si esamina un paziente, si attira l'attenzione sul gonfiore e su una certa asimmetria dell'addome. Di solito viene determinata la peristalsi visibile. Si sentono rumori intestinali, percussioni - timpanite. L'addome è leggermente doloroso, la tensione muscolare non viene rilevata. All'esame digitale del retto, l'ampolla è vuota, potrebbe esserci una piccola quantità di feci. Non c'è sedia, i gas non partono. Dopo un clistere, può verificarsi un miglioramento temporaneo, i gas possono passare.

Esame a raggi X aiuta a fare una diagnosi. Le radiografie semplici mostrano molti livelli orizzontali nell'addome superiore e anse dilatate dal gas dell'intestino tenue. Uno studio con un mezzo di contrasto è possibile solo nell'intervallo "leggero". Somministrato per via orale, in uno studio seriale (ogni 2 ore) è possibile rilevare una sospensione liquida di solfato di bario a causa di un lungo ritardo sopra il sito di restringimento.

La presenza di stenosi del colon compare in età avanzata, di solito dopo un anno. Inizialmente, i genitori notano frequenti ritenzione di feci, presenza di vomito, perdita di appetito, aumento dell'addome e ritardo nello sviluppo fisico.

Stenosi meno pronunciate per lungo tempo possono essere accompagnate da una sintomatologia molto scarsa: costipazione, lievi attacchi di dolore, perdita di appetito. Con l'età, le possibilità compensative della parete ipertrofica sopra l'intestino localizzato si indeboliscono e il quadro clinico diventa più definito. Gli attacchi di dolore si intensificano, si ripetono più spesso, di solito combinati con un lungo ritardo nelle feci. A poco a poco lo stomaco aumenta, c'è il vomito. Intossicazione cronica, si sviluppa anemia ipocromica. Alla palpazione dell'addome, l'intestino crasso è disteso con le feci.

Esame a raggi X. La diagnosi è aiutata dall'esame radiografico con una massa di contrasto, che mostra una dilatazione prestenotica e parti distali del colon normali. In alcuni casi, è possibile modellare il sito restringente.

trattamento. Durante il periodo di recidiva dell'ostruzione è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale e trasfusione di sangue e viene eseguita una laparotomia mediana.

42. Sindrome di Ledd

Quadro clinico. Клиническая картина рецидивирующего заворота средней кишки отличается своим непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нарушения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или иметь интервалы в несколько месяцев и даже лет.

In alcuni casi, una delle recidive del volvolo è accompagnata da un quadro pronunciato di ostruzione intestinale acuta. Improvvisamente ci sono forti dolori parossistici all'addome, vomito ripetuto, ritenzione di feci e gas.

Quando si esamina un bambino durante un attacco doloroso, ci sono alcuni gonfiori della regione epigastrica e retrazione dell'addome inferiore. La palpazione è leggermente dolorosa, nessuna formazione nella cavità addominale non è determinata. All'esame rettale digitale, lo sfintere è ben contratto, l'ampolla rettale è vuota.

Esame a raggi X. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике сравнительно малое количество газа. Контрастное исследование уточняет диагноз. Данная per os взвесь сернокислого бария скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов барий небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии с целью установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишки.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale viene effettuata con malattie accompagnate da vomito e attacchi di dolore addominale.

L'infestazione da vermi è una malattia relativamente comune nei bambini più grandi, che causa attacchi di dolore addominale. Dolore localizzato nell'ombelico. Durante un attacco, c'è vomito, nausea. La brevità degli attacchi, i dati storici (presenza di vermi nel bambino, ecc.), gli esami di laboratorio (sangue, feci) e l'esame del bambino di solito aiutano a riconoscere la causa della malattia. Tuttavia, in alcuni bambini, gli attacchi di dolore durante l'invasione da elminti sono così forti e prolungati che il chirurgo ha un ragionevole sospetto di ostruzione meccanica.

La colecistite da giardia è simile all'ostruzione ricorrente, la presenza di dolore parossistico nell'addome. Tuttavia, la loro localizzazione nell'ipocondrio destro, la presenza di punti dolenti tipici, un ingrossamento del fegato, radiografie e dati di laboratorio consentono una corretta diagnosi.

trattamento. Il trattamento del volvolo dell'intestino medio ricorrente può essere solo chirurgico.

43. Ernie addominali interne

Le malformazioni dell'intestino e del mesentere in alcuni bambini causano un restringimento incompleto del lume del tubo intestinale con una violazione della sua funzione, che crea i presupposti per il verificarsi periodico di attacchi di ostruzione acuta. Condizioni simili possono anche essere associate alla presenza di formazioni cistiche congenite della cavità addominale e ad altre cause. I primi segni della malattia di solito si verificano mesi o anni dopo la nascita a causa dell'indebolimento delle capacità compensative del corpo e dei cambiamenti nella natura dell'alimentazione.

Ostruzione intestinale ricorrente il più delle volte si verifica in connessione con la violazione dell'ernia intraperitoneale e la compressione del lume intestinale per formazione di cistica.

Movimento delle anse intestinali nei difetti del mesentere, dell'omento o delle tasche peritoneali (senza l'uscita dei visceri dalla cavità addominale) è comunemente chiamata ernia interna, che nei bambini, di regola, è congenita.

Se le anse intestinali spostate sono ricoperte da fogli di peritoneo, che formano una specie di sacco erniario, allora tali ernie interne sono chiamate vere. In caso di spostamento di organi attraverso l'apertura nel mesentere o altri difetti congeniti, si verificano ernie che non sono coperte dal sacco erniario e sono chiamate false. Nei bambini si riscontrano prevalentemente ernie paraduodenali.

Quadro clinico. Внутренние брюшные грыжи (как истинные, так и ложные) могут неопределенно длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Не исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости и в период новорожденности. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наиболее характерна симптоматология рецидивирующей непроходимости.

Esame a raggi X. Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях удается выявить на обзорных снимках заполненные газом петли тонкой кишки, сконцентрированные в виде правильной округлой формы конгломерата (ограничение грыжевым мешком).

Per chiarire la diagnosi, è possibile utilizzare uno studio di contrasto del colon, che ha una posizione insolita, piegandosi attorno al sacco erniario pieno di anse strangolate dell'intestino tenue.

Diagnosi differenziale. Дифференциальный диагноз, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфортом.

trattamento. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости.

La durata della preparazione preoperatoria è minima: è limitata dal tempo necessario per la preparazione del farmaco per l'anestesia.

44. Compressione del lume intestinale da parte di formazioni cistiche

Le cisti della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, così come il raddoppio cistico del tratto gastrointestinale, in alcuni casi restringono il lume del tubo intestinale e causano un complesso di sintomi di ostruzione ricorrente.

Quadro clinico. Nei casi di compressione del lume intestinale da parte di una cisti, si verifica periodicamente dolore addominale parossistico, la cui localizzazione non può essere identificata nei bambini piccoli. I bambini più grandi lamentano dolore sotto l'ombelico. Gli attacchi sono accompagnati da vomito e ritenzione di feci. Quando si esamina un bambino, si può notare l'asimmetria dell'addome a causa di una formazione sporgente simile a un tumore e di una motilità intestinale visibile. Un'attenta palpazione superficiale può talvolta identificare una massa cistica moderatamente mobile e dolente nella cavità addominale. La sua presenza è confermata dall'esame digitale attraverso il retto. Il rilevamento di una piccola cisti mesenterica è quasi impossibile a causa del suo facile spostamento e delle difficoltà associate all’ansia del paziente.

Esame a raggi X. L'esame radiografico in questi casi raramente aiuta a riconoscere la vera causa della malattia.

Diagnosi differenziale. Le cisti complicate devono essere differenziate dall'ostruzione intestinale meccanica (cronica e acuta) causata da altre cause. Dall'analisi dettagliata dei dati anamnestici (periodici attacchi di dolore, stitichezza, vomito, ingrossamento addominale) e della sintomatologia clinica (presenza di una massa cistica nella cavità addominale, manifestazioni atipiche di presunta intussuscezione, ostruzione elmintica), alcuni reperti radiologici dovrebbero essere allarmanti relazione ad una cisti mesenterica complicata.

trattamento. I bambini con cisti mesenteriche complicate dovrebbero essere operati una volta stabilita la diagnosi. La scelta del metodo di intervento chirurgico è determinata dalla natura della cisti e dalle condizioni del paziente.

trattamento postoperatorio. A tutti i bambini vengono prescritti antibiotici per via intramuscolare, vitamine dei gruppi B e C, farmaci per il cuore (secondo le indicazioni), ossigeno per i primi 2-3 giorni. Al fine di prevenire la polmonite, al bambino viene data una posizione elevata, vengono eseguiti fisioterapia, esercizi di respirazione e frequenti giramenti a letto. In presenza di vomito, lo stomaco viene lavato 1-2 volte al giorno con una soluzione di soda calda all'1%. Se l'operazione Ledd o la separazione delle aderenze è stata eseguita senza violare l'integrità dell'intestino, il bambino inizia a bere entro la fine del 1 ° giorno. Per la prevenzione del dolore e la lotta alla paresi intestinale è indicata l'anestesia epidurale a lungo termine (3-4 giorni). Nei casi in cui è stata eseguita una resezione intestinale o si è formata un'anastomosi di bypass, il bambino è in nutrizione parenterale per 2 giorni. Di grande importanza è il risarcimento della carenza di proteine dovuta alla malnutrizione cronica e alle perdite durante l'intervento chirurgico.

45. Intussuscezione intestinale acuta

Viene chiamata l'introduzione di una certa sezione dell'intestino nel lume sotto (o sopra) l'area localizzata intussuscezione. Allo stesso tempo, nel sito di iniezione, l'intestino ha tre cilindri: uno esterno e due interni: intussuscezione. L'apice dell'intussuscezione è solitamente chiamato testa, che corrisponde alla transizione del cilindro interno a quello centrale. L'aumento della lunghezza della parte invaginata dell'intestino avviene solo grazie all'avvitamento del cilindro esterno; la “testa” dell'intussuscezione rimane invariata. L'avanzamento dell'invaginazione è accompagnato dal “serraggio” e dal pizzicamento del mesentere della parte impiantata dell'intestino tra il cilindro interno e quello medio (la membrana sierosa è rivolta l'una verso l'altra). In rari casi si osservano intussuscezioni “doppie”, in cui il complesso dell'intussusceptum viene introdotto nella parte inferiore dell'intestino, formando 5 cilindri.

La causa diretta dell'invaginazione intestinale nei bambini del primo anno di vita è considerata un cambiamento nel regime alimentare caratteristico di questo periodo di età. Varie malattie intestinali (dispepsia, colite) sono di una certa importanza. Nei bambini di età superiore a 1 anno, le cause meccaniche di invaginazione intestinale sono relativamente comuni.

L'intussuscezione può verificarsi a qualsiasi livello del tratto intestinale. L'introduzione isolata dell'intestino crasso nell'intestino crasso e dell'intestino tenue nell'intestino tenue è relativamente rara, principalmente nei bambini di età superiore a 1 anno. Molto spesso, l'introduzione avviene nella regione dell'angolo ileocecale, che è associato alle caratteristiche anatomiche di questa sezione dell'intestino nell'infanzia: maggiore mobilità del cieco e dell'ileo, frequente presenza di un mesentere comune, sottosviluppo della valvola apparato della valvola bauhiniana, una discrepanza tra il diametro dell'ileo e la sua ampolla.

Non solo il quadro clinico, le misure terapeutiche, ma in una certa misura la prognosi della malattia dipendono dalla localizzazione dell'introduzione primaria (il livello di formazione della testa vaginale) e dalla natura dell'ulteriore progresso. La classificazione delle intussuscezioni di X. I. Feldman può essere considerata la più accettabile per scopi pratici:

1) intussuscezione dell'intestino tenue (3,5%) - l'introduzione dell'intestino tenue nell'intestino crasso;

2) invaginazione ileocolica (41%) - l'introduzione dell'ileo nell'ileo e poi nel colon attraverso l'ammortizzatore bauginiano. Con l'ulteriore avanzamento dell'intussusceptum, vengono coinvolte le sezioni cieche e ulteriormente localizzate del colon;

3) invaginazione del colon cieco (52,7%) - la testa dell'invaginato è il fondo del cieco. L'appendice e l'ileo terminale sono retratti passivamente tra i cilindri dell'intussusceptum;

4) invaginazione del colon (2,8%) - l'introduzione del colon nel colon;

5) forme rare di intussuscezione (invasione isolata dell'appendice, intussuscezione retrograda, multipla).

46. Clinica dell'intussuscezione intestinale acuta

Quadro clinico dell'invaginazione acuta dipende dal livello di introduzione dell'intestino, dall'età del bambino e dal tempo trascorso dall'inizio della malattia.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7 мин), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5-10, иногда 15-20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.

All'aumentare dell'edema e dei disturbi circolatori, le sensazioni dolorose diminuiscono a causa dell'insorgenza di alterazioni neurologiche e della limitazione dell'avanzamento invaginato in direzione aborale.

La palpazione dell'addome è indolore, la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore non è determinata. Uno dei primi e più persistenti sintomi di intussuscezione è la presenza di una formazione simile a un tumore nella cavità addominale, che è palpabile lungo il colon.

Quadro clinico dell'invaginazione intestinale ha alcune caratteristiche a seconda della gravità dei disturbi neurotrofici nell'intestino. I primi segni di un incipiente impianto nei bambini saranno un'intensa irrequietezza e, di regola, un pianto acuto e forte. I bambini più grandi si lamentano di dolori acuti. Il viso del bambino diventa pallido, compare il vomito, di solito multiplo. La durata dell'ansia e del pianto è diversa (10-20 minuti). Quindi il paziente si calma un po ', ma non si verifica il tipico periodo "leggero", il bambino non prende il capezzolo, rifiuta il seno della madre, i bambini più grandi notano il cedimento, ma non la scomparsa del dolore.

Клиническая картина толстокишечной инвагинации. Внедрение толстой кишки в тонкую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации.

In un bambino, la malattia inizia con una lieve ansia a breve termine. Le condizioni generali rimangono invariate, gli attacchi di dolore sono relativamente rari, potrebbe esserci un solo vomito.

Quando si esamina un paziente, è sempre possibile sentire l'invaginato, che è localizzato nel quadrante superiore sinistro dell'addome o nella regione iliaca sinistra. L'esame delle dita attraverso il retto spesso consente di determinare la testa dell'intussuscettro.

47. Diagnosi di intussuscezione intestinale acuta

La radiografia d'indagine senza contrasto della cavità addominale non fornisce un aiuto significativo per stabilire la diagnosi di intussuscezione e rivela solo alcuni segni indiretti di ostruzione (assenza di gas nell'intestino crasso, un'ombra omogenea dovuta all'intussusceptum, diverse anse dell'intestino tenue gonfio di gas con presenza di singoli livelli orizzontali di fluido). Dati più preziosi per la diagnosi di intussuscezione sono forniti da uno studio di contrasto del colon con introduzione di aria. L'indicazione per questo metodo di ricerca è il dubbio nella diagnosi o la necessità di chiarire il tipo di invaginazione, ma solo nei casi in cui è accettabile l'uso di un metodo di trattamento conservativo.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale deve essere posta con malattie accompagnate da attacchi di dolore addominale, vomito, secrezione sanguinolenta dal retto e presenza di una formazione simile a un tumore nella cavità addominale.

Nei neonati, l'intussuscezione viene spesso scambiata per dissenteria. Per la dissenteria, un esordio così acuto della malattia che si verifica nel bel mezzo della salute completa è insolito ed è accompagnato da gravi attacchi di dolore addominale, seguiti da intervalli "leggeri", tipici dell'invaginazione intestinale.

La sindrome addominale nella malattia di Henoch-Schonlein ha spesso manifestazioni simili all'invaginazione intestinale: attacchi improvvisi di dolore addominale, vomito e feci sanguinolente. La sindrome addominale della malattia di Shenlein-Genoch è caratterizzata da incostanza e instabilità dei sintomi, mentre con l'intussuscezione persistono e crescono. Una caratteristica clinica delle forme semplici di porpora addominale può essere considerata una discrepanza tra la gravità delle condizioni generali del paziente e i segni locali della malattia.

Nei bambini più grandi, l'invaginazione intestinale spesso deve essere differenziata dall'appendicite acuta. I sintomi dell'intussuscezione nei bambini più grandi sono generalmente meno pronunciati rispetto ai casi tipici nei neonati, tuttavia, un esame clinico coerente rivela segni caratteristici dell'introduzione dell'intestino. A differenza dell'appendicite con intussuscezione, il dolore addominale è di natura simile a un crampo con intervalli "leggeri". Anche i segni di ostruzione intestinale (ritenzione delle feci, gas) non sono caratteristici dell'appendicite. Con l'intussuscezione, l'addome è sempre morbido, mentre la tensione nella parete addominale è il sintomo più costante dell'appendicite acuta.

La diagnosi differenziale più difficile di intussuscezione con ulcera peptica del diverticolo di Meckel o emangioma intestinale. In queste malattie, il sanguinamento intestinale è il primo e principale sintomo. A differenza dell'invaginazione intestinale, il sanguinamento non è preceduto da attacchi di dolore, il bambino rimane calmo. I bambini più grandi non si lamentano del dolore. Il sanguinamento è di solito così significativo che i sintomi dell'anemia acuta vengono presto alla luce.

48. Trattamento dell'invaginazione intestinale acuta

Il principio di base del trattamento dell'invaginazione intestinale - è possibile la disinvaginazione precoce. Le tattiche chirurgiche e i metodi delle misure terapeutiche dipendono dalla localizzazione e dalla forma di attuazione, dai tempi di ricovero e dall'età del bambino. Esistono due metodi principali di disinvaginazione: conservativa e operativa. Il trattamento conservativo dell'invaginazione è relativamente più semplice e atraumatico rispetto al metodo chirurgico. Si basa sul principio dell'azione meccanica sull'intussusceptum iniettato sotto pressione nel colon di liquido o aria.

Recentemente, per il trattamento conservativo dell'invaginazione intestinale, viene utilizzata principalmente l'iniezione di aria dosata nel colon.

Trattamento conservativo L'intussuscezione dell'intestino è indicata nei neonati con ricovero precoce in ospedale (fino a 12 ore dall'inizio della malattia) e la localizzazione stabilita della testa dell'intussusceptum nel colon.

Preparazione preoperatoria dovrebbe essere un piano individuale a breve termine e intensivo per ciascun paziente.

Trattamento postoperatorio. Il paziente viene ricoverato in un'unità di terapia intensiva, vengono prescritti farmaci cardiaci, antibiotici ad ampio spettro e ossigenoterapia. Tutti i bambini vengono sottoposti ad anestesia epidurale prolungata per 4-5 giorni per prevenire e curare la paresi intestinale. Viene prescritta la fisioterapia antiaderente.

Per rilevare un'ipertermia relativamente frequente, la temperatura corporea del bambino viene misurata ogni 2 ore Un aumento della temperatura superiore a 38 ° C è un'indicazione per misure antipiretiche.

L'alimentazione dei pazienti in cui l'operazione si è conclusa con la disinvaginazione inizia 6 ore dopo l'intervento. Ai bambini allattati al seno viene prescritto latte umano espresso 15-20 ml ogni 2 ore Dopo un giorno, in assenza di vomito e miglioramento delle condizioni generali, vengono aggiunti 10-15 ml di latte ad ogni poppata, portando al 4-5° giorno a una quantità normale corrispondente alla massa corporea e all'età del bambino.

In questi giorni, la quantità di liquido mancante viene somministrata per via endovenosa. Se il vomito si verifica dopo la prima poppata, al bambino viene prescritta la nutrizione parenterale per un giorno, la lavanda gastrica ogni 3-4 ore e solo dopo che l'alimentazione frazionata ricomincia.

I bambini più grandi 6-8 ore dopo l'operazione di disinvaginazione possono bere tè caldo o glucosio nella quantità di 30-50 ml, prescrivendo contemporaneamente la nutrizione parenterale. Dal 2 ° giorno, se non c'è vomito, viene utilizzata una dieta liquida, che viene trasferita al tavolo postoperatorio dopo 2-3 giorni e la dieta abituale è consentita dal 6-7 ° giorno.

I bambini sottoposti a resezione dell'intestino, la nutrizione parenterale viene effettuata per tre giorni, consentendo loro di bere una quantità limitata di liquidi dal secondo giorno. Quindi viene prescritto un tavolo postoperatorio liquido e la dieta viene continuata per un massimo di due settimane. Con un periodo postoperatorio semplice, il bambino viene dimesso il 12-14esimo giorno.

49. Ostruzione intestinale adesiva

processo adesivo accompagna qualsiasi infiammazione o trauma della cavità addominale. L'eventuale laparotomia, anche eseguita in condizioni asettiche, può essere un momento predisponente alla formazione di aderenze per l'inevitabile danneggiamento della membrana sierosa con tamponi e strumenti chirurgici. Il processo di formazione delle aderenze è associato alla capacità del peritoneo di produrre un essudato adesivo, che appare quando il peritoneo è danneggiato o infiammato.

Se non c'è infezione, allora la fibrina sotto forma di filamenti sottili si deposita sulla superficie danneggiata e gli elementi cellulari dell'essudato subiscono evoluzione e danno origine alla formazione di fibre elastiche e di collagene, che, intrecciandosi con i filamenti di fibrina, formano un maglia. La superficie della rete è ricoperta da un sottile strato di mesotelio, e quindi la copertura peritoneale viene ripristinata molto rapidamente (in poche ore).

C'è poca fibrina nell'essudato nelle prime ore e il suo aumento è evidente entro il 4-6° giorno. La morte del mesotelio durante l'infiammazione rilascia trombasi, sotto l'influenza della quale il fibrinogeno viene convertito in fibrina. Altri processi enzimatici portano alla formazione di fibre elastiche e di collagene, che, depositandosi sulla superficie danneggiata dell'intestino, formano una maglia delicata, che viene successivamente ricoperta di mesotelio. Se per qualche motivo questi processi non si verificano in modo tempestivo, nella lesione appare il tessuto di granulazione.

Nei successivi 5-7 giorni, con un decorso favorevole della malattia sottostante, le aderenze di solito si risolvono spontaneamente. Tuttavia, il processo di eliminazione delle aderenze planari può essere più lungo e quindi alcune di esse crescono in sottili capillari sanguigni. A poco a poco (entro la 4-6a settimana) si formano aderenze simili a corde separate, il cui destino è diverso. La maggior parte delle aderenze risultanti dovute alla peristalsi restaurata sono sovraestese, assottigliate e atrofizzate.

Nel periodo postoperatorio, nella maggior parte dei bambini, il processo adesivo procede all'interno del quadro fisiologico e non causa complicazioni. Tuttavia, in alcuni casi, aderenze multiple attaccano le anse intestinali, interrompendo il passaggio del contenuto e creando le condizioni per il verificarsi dell'ostruzione, che è nella natura dell'otturazione.

Le aderenze simili a cordoni formate di solito non si manifestano, ma in alcuni bambini mesi o anni dopo l'intervento chirurgico possono causare strangolamento o ostruzione intestinale.

Pertanto, l'ostruzione intestinale adesiva acuta dovrebbe essere suddivisa in due gruppi principali con alcune differenze nelle manifestazioni cliniche: ostruzione adesiva precoce - ostruttiva, che si sviluppa nelle prime 3-4 settimane dopo l'intervento chirurgico; ostruzione adesiva tardiva - strangolamento - che si verifica mesi e anni dopo l'intervento chirurgico.

50. Ostruzione intestinale adesiva precoce. Clinica

Si sviluppano bambini con paresi intestinale grave e peritonite nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico forma precoce di ostruzione adesivo-paretica. A causa delle gravi condizioni generali del paziente e dei sintomi pronunciati della malattia di base, i sintomi dell'ostruzione inizialmente non sono chiaramente espressi e si sviluppano gradualmente. Il bambino lamenta un dolore costante e crescente nell'addome, non molto diverso da quello che si verificava in relazione alla paresi intestinale. A poco a poco, il dolore diventa crampo, il vomito diventa più frequente e abbondante. Se a un bambino è stato inserito un tubo permanente nello stomaco, si può notare un aumento della quantità di liquido aspirato.

La palpazione dell'addome è dolorosa a causa di fenomeni peritoneali esistenti. Accarezzare la parete addominale aumenta la peristalsi e provoca ripetuti attacchi di dolore. Non ci sono feci indipendenti, dopo un clistere a sifone, puoi ottenere una piccola quantità di feci, muco e gas.

Esame a raggi X aiuta a confermare la diagnosi di ostruzione. Le radiografie addominali semplici mostrano livelli orizzontali multipli e bolle di gas nelle anse intestinali dilatate.

È estremamente raro che si sviluppi un'ostruzione intestinale acuta nei primi 2-3 giorni dopo un'operazione relativamente lieve, eseguita in urgenza o in modo "programmato".

sintomi si verificano improvvisamente sullo sfondo del consueto stato postoperatorio. Il bambino inizia a urlare per un forte dolore all'addome. C'è vomito di contenuto gastrico.

In esame l'addome non è gonfio, a volte ne vengono determinate l'asimmetria e la peristalsi visibile. La palpazione è alquanto dolorosa. Si sentono squilli intestinali periodici. Non c'è sedia, i gas non partono.

Forma semplice di ostruzione adesiva precoce, che si sviluppa durante il periodo di scomparsa dei fenomeni peritoneali e di miglioramento delle condizioni generali del bambino (5-13 giorni dopo l'intervento chirurgico), si manifesta più chiaramente. Il bambino avverte improvvisamente un dolore addominale parossistico, la cui intensità aumenta gradualmente. Il vomito appare, prima con masse di cibo, poi con una miscela di bile.

L'esame dell'addome rivela un'asimmetria dovuta ad anse intestinali gonfie. Periodicamente, puoi tracciare la peristalsi visibile, che è accompagnata da attacchi di dolore. Ascolto auscultatorio del rumore intestinale sonoro. La percussione su aree di anse intestinali gonfie è determinata dalla timpanite. La palpazione può essere accompagnata da aumento della peristalsi e ripetuti attacchi di dolore.

L'ostruzione adesiva precoce ritardata, che si è verificata nella 3-4a settimana del periodo postoperatorio, di solito complica la peritonite grave a lungo termine. I sintomi clinici in questi casi sono più spesso caratteristici di una semplice ostruzione adesiva precoce: si sviluppano gradualmente, intensificandosi periodicamente.

51. Trattamento dell'ostruzione intestinale adesiva precoce

Trattamento dell'ostruzione adesiva precoce richiede un approccio individuale a seconda delle condizioni generali del bambino, dello sviluppo della malattia di base, delle complicanze associate e del tempo trascorso dal primo intervento.

Trattamento conservativo iniziare dopo il rilevamento dei primi segni di ostruzione adesiva. In tutti i casi, l'alimentazione attraverso la bocca viene annullata, viene prescritta una serie di misure che migliorano la motilità intestinale, prevengono l'intossicazione e la disidratazione e aumentano anche le forze reattive del corpo. L'intensità e la durata del trattamento conservativo dipendono dalle condizioni generali del bambino, dalla presenza e dallo stadio della paresi intestinale, nonché dai tempi di insorgenza dei sintomi dell'ostruzione adesiva precoce.

Se nel periodo postoperatorio le misure antiparetiche includevano un'anestesia epidurale prolungata, di solito quando il bambino sviluppa un'ostruzione adesiva, la motilità intestinale viene parzialmente ripristinata. In questi casi, l'introduzione della trimecaina nello spazio epidurale viene continuata alla solita ora e contemporaneamente vengono eseguite altre misure terapeutiche: lo stomaco viene lavato con una soluzione di soda al 2%, viene somministrato un clistere a sifone, un ipertonico soluzione salina e prozerin vengono somministrati per via endovenosa.

Nei bambini con ostruzione adesiva e grave paresi intestinale, le misure conservative continuano per almeno 10-12 ore Se durante questo periodo gli attacchi di dolore aumentano o rimangono della stessa intensità, viene prescritta un'operazione.

Con la comparsa dell'ostruzione nella 3-4a settimana del periodo postoperatorio, è possibile la natura di strangolamento dell'ileo. A questo proposito, è consentita una terapia conservativa intensiva a breve termine. Il paziente viene lavato con uno stomaco, metti un clistere a sifone.

Trattamento chirurgico. Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная "радикальная" ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. При ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого.

Trattamento postoperatorio. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4-5 дней, а при наличии спаечно-паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену. Со 2-го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

In presenza di un'enterostomia, la ferita viene lavata più volte al giorno e la pelle viene trattata con pasta di zinco.

52. Ostruzione intestinale adesiva tardiva

Ostruzione adesiva tardiva di solito si sviluppa diversi mesi o anni dopo la laparotomia trasferita in piena salute del bambino.

Quadro clinico. Il bambino sviluppa improvvisamente forti dolori crampiformi all'addome. Presto inizia il vomito. Gli attacchi di dolore diventano acuti e frequenti. I bambini piccoli periodicamente urlano, si preoccupano e assumono una posizione forzata. Non ci sono feci, né gas.

L'addome è asimmetrico a causa dell'ansa sporgente dell'intestino. La peristalsi è chiaramente visibile, che aumenta quando si accarezza la parete addominale. Inizialmente, l'addome è indolore alla palpazione. Le percussioni hanno determinato la timpanite in movimento.

Un esame digitale del retto mostra un certo rilassamento dello sfintere dell'ano e un'ampolla vuota del retto. Dietro il dito possono passare muco incolore o una piccola quantità di feci. Le condizioni generali dei bambini con ostruzione adesiva tardiva peggiorano rapidamente a causa di disidratazione, intossicazione e paresi intestinale adiacente.

Esame a raggi X

L'esame radiografico aiuta la diagnosi. Le radiografie addominali semplici mostrano livelli orizzontali e bassi livelli di gas nelle regioni inferiori.

trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva tardiva, di regola, dovrebbe essere tempestivo.

Preparazione preoperatoria. Vengono prescritti lavanda gastrica, clistere a sifone, prozerina e viene eseguito un blocco bilaterale della novocaina perirenale secondo A.V. Vishnevsky.

Se durante il periodo di 2-3 ore di trattamento il dolore all'addome non si ferma, le feci non vengono ottenute e i gas non vengono rimossi, il bambino viene operato.

Con il ricovero tardivo, le condizioni generali dei bambini sono generalmente gravi. In questi casi viene iniziato un trattamento intensivo, volto ad eliminare l'esicosi e l'intossicazione.

Secondo le indicazioni, vengono prescritti agenti cardiaci, ossigenoterapia. Produrre lavanda gastrica e clistere a sifone. Migliorare le condizioni generali, ridurre l'intossicazione e la disidratazione consentono di procedere con l'operazione. La preparazione preoperatoria viene eseguita non più di 2-3 ore.

Trattamento postoperatorio. Al bambino viene somministrata l'anestesia epidurale per 3-5 giorni (in presenza di paresi di II-III grado, viene eseguito l'intero complesso della terapia antiparetica), gli ormoni vengono prescritti in un dosaggio adeguato all'età (2-3 giorni), antibiotici (5-7 giorni) e farmaci cardiaci (secondo indicazioni). ). Nei casi di paresi grave o di resezione intestinale è indicata la nutrizione parenterale per 3-4 giorni.

Tutti i bambini dal 2° giorno vengono sottoposti a fisioterapia (5 giorni di correnti UHF, poi ionoforesi con l

53. Ostruzione intestinale spastica

Ostruzione spastica l'intestino è relativamente raro. Di solito la causa del suo verificarsi è l'invasione di elminti.

Quadro clinico. Il quadro clinico dell'ostruzione intestinale spastica è caratterizzato dalla comparsa di attacchi a breve termine di forti dolori addominali senza localizzazione specifica.

La temperatura corporea è normale o subfebbrile. A volte c'è un solo vomito. I gas di solito si allontanano, non ci sono feci, ma potrebbe essere normale.

L'addome non è gonfio, simmetrico, a volte incavato, alla palpazione - morbido in tutti i reparti; in rari casi è possibile determinare un intestino spasmodico.

Esame a raggi X. L'esame radiografico della cavità addominale ha solo valore diagnostico differenziale.

Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale si pone con l'ostruzione meccanica e la colica renale.

In caso di spasmi intestinali acuti e gravi, a volte è difficile escludere un'ostruzione meccanica. Anamnesi accuratamente raccolte (indicazione di ascariasis esistente) e dati dell'esame obiettivo

Di una certa importanza è un esame radiografico della cavità addominale, che, con l'ostruzione meccanica, aiuta a riconoscere la malattia. Un aiuto significativo nella diagnosi è fornito dal blocco pararenale bilaterale o dall'anestesia epidurale a breve termine.

La persistente scomparsa del dolore dopo il blocco consente di escludere l'ostruzione intestinale meccanica, in cui gli attacchi di dolore non scompaiono, ma spesso si intensificano. Nei casi dubbi, la chirurgia dovrebbe essere considerata come ultima risorsa.

La colica renale, contrariamente all'ostruzione spastica, procede con atroci attacchi di dolore, che sono localizzati nelle regioni lombari e sono generalmente accompagnati da tipica irradiazione.

Inoltre, i disturbi disurici e l'analisi delle urine patologiche sono caratteristici della colica renale e le ombre dei calcoli possono essere rilevate ai raggi X semplici.

trattamento. Il trattamento dell'ostruzione spastica di solito consiste in misure conservatrici. Al bambino vengono prescritti agenti antispastici, un clistere detergente e una piastra elettrica viene posizionata sullo stomaco.

Nei casi più gravi, viene eseguito più volte un blocco pararenale bilaterale secondo A.V. Vishnevsky o un'anestesia epidurale prolungata (1-2 giorni). La causa dell'ostruzione spastica (ascariasis, ecc.) identificata durante l'esame del bambino è un'indicazione per un trattamento appropriato (sotto la supervisione di un chirurgo).

54. Ileo paralitico

La più grande importanza pratica nella chirurgia d'urgenza nei bambini è паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода.

In presenza di peritonite (anche dopo l'eliminazione della fonte della sua origine), la paresi intestinale nella maggior parte dei casi acquisisce un ruolo di primo piano in una complessa catena di sviluppo di disturbi sistemici e locali.

L'aumento della pressione intra-intestinale risultante dalla paresi esacerba i disturbi circolatori nella parete intestinale.

I cambiamenti funzionali nelle terminazioni nervose intraintestinali sono sostituiti dal loro danno organico.

La perdita di liquidi, proteine, elettroliti nel lume intestinale, una violazione del processo di assorbimento in esso contenuto, porta all'ipovolemia, corrispondente a violazioni dell'emodinamica centrale e periferica.

La permeabilità della parete intestinale aumenta e c'è il rischio di un'infezione secondaria della cavità addominale. Disidratazione, batteriemia chiudono il circolo vizioso che ne deriva, che è più difficile da rompere, più tempo è trascorso dall'inizio della paresi.

Il fallimento del trattamento conservativo della paresi intestinale postoperatoria è dovuto principalmente ai seguenti motivi:

1) valutazione insufficiente dei disturbi sistemici che si verificano con la paresi e del loro ruolo nel mantenerla;

2) la mancanza di idee sufficientemente chiare sulla natura dei disturbi fisiopatologici locali che si sviluppano nella parete intestinale;

3) нерациональным лечением, игнорирующим стадийность системных и локальных расстройств в клиническом течении послеоперационного пареза. Возникшее после операции ограничение моторной функции кишечника следует, вероятно, рассматривать как биологически оправданную, рефлекторную защитную реакцию, развивающуюся в ответ на бактериальное, механическое или химическое раздражение брюшины и нервных окончаний органов брюшной полости.

La catena di questo riflesso può essere chiusa non solo nella parte superiore, ma anche nelle sezioni spinali del sistema nervoso centrale. Quest'ultimo, ovviamente, è dovuto al verificarsi di paresi intestinale in polmoniti, traumi e processi infiammatori delle vie urinarie.

Secondo le moderne visioni fisiopatologiche, si ritiene che, indipendentemente dalle cause che hanno causato la paresi intestinale, due circostanze correlate contribuiscono principalmente al suo mantenimento: il grado di disturbi dell'apparato nervoso periferico e la gravità dei disturbi del microcircolo nella parete intestinale.

55. Clinica e diagnosi dell'ileo paralitico

io in scena si verifica subito dopo l'intervento chirurgico. In questa fase della paresi, non ci sono cambiamenti organici nei plessi intramurali; i cambiamenti del microcircolo nella parete intestinale sono transitori.

Le condizioni generali dei pazienti, gli indicatori dell'emodinamica e della respirazione esterna, i cambiamenti nell'equilibrio idrico ed elettrolitico sono dovuti al trauma e alla durata dell'intervento chirurgico e non sono minacciosi in caso di reintegrata perdita di sangue.

L'addome è moderatamente, uniformemente gonfio, durante l'auscultazione si sentono chiaramente rumori peristaltici, di intensità irregolare; il vomito è frequente o raro. È possibile che questa fase dell'ileo paralitico sia preceduta da una fase spastica, ma non può essere rilevata clinicamente in un paziente postoperatorio.

Fase II. Con esso, oltre a quelli funzionali, si verificano anche cambiamenti organici del sistema nervoso periferico, causati da disturbi più marcati della microcircolazione.

Le condizioni generali dei pazienti sono gravi. I bambini sono irrequieti, c'è mancanza di respiro, tachicardia; la pressione sanguigna è mantenuta a livelli normali o aumentata.

L'addome è notevolmente gonfio, con l'auscultazione è possibile ascoltare occasionalmente singoli rumori peristaltici pigri; il vomito del contenuto duodenale è spesso ripetuto.

III stadio. In questa fase della paresi predominano le alterazioni morfologiche dell'apparato nervoso della parete intestinale e dei plessi nervosi autonomi addominali; le alterazioni microcircolatorie sono caratterizzate da espansione paretica dei precapillari e deposizione patologica di sangue nelle vene capacitive. Le condizioni generali dei pazienti sono molto gravi.

I bambini sono raramente eccitati, più spesso inibiti. Si notano grave tachicardia e tachipnea, una diminuzione della pressione sanguigna sistolica a 90 mm Hg. Arte. e sotto, oliguria fino all'anuria.

L'addome è bruscamente, uniformemente gonfio, talvolta sale al di sopra delle arcate costali; durante l'auscultazione, non è possibile ascoltare la peristalsi per tutta la sua lunghezza - "stomaco muto".

Con le percussioni, l'ottusità nei luoghi in pendenza è spesso determinata; quest'ultimo è più dovuto all'accumulo di liquido nel lume delle anse allungate ("intestino pesante"), piuttosto che alla sua presenza nella cavità addominale libera. Questa fase della paresi è caratterizzata da vomito con una miscela di contenuto intestinale stagnante.

Diagnosi differenziale. L'ostruzione meccanica differisce dall'acutezza paralitica delle sue prime manifestazioni.

È molto più difficile diagnosticare un'ostruzione adesiva postoperatoria precoce 8 ore o più dopo la sua insorgenza, quando non vi è o quasi nessun sintomo di peristalsi visibile.

La presenza di un intestino crasso saldato indica un'ostruzione meccanica, il suo diametro normale o allargato consente di sospettare una paresi intestinale.

56. Trattamento dell'ileo paralitico

Trattamento dell'ileo paralitico consiste nella correzione dei disturbi sistemici dell'omeostasi e nella lotta contro le manifestazioni locali della paresi.

Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно можно разделить на три группы.

1. Attività finalizzate all'evacuazione passiva del contenuto stagnante: sondaggio continuo dello stomaco; metodi chirurgici di decompressione dell'intestino sondandolo attraverso la gastrostomia, attraverso l'enterostomia, attraverso la cecostomia, inserimento retrogrado della sonda attraverso il retto.

2. Attività volte a potenziare la motilità intestinale grazie all'attivazione diretta del suo apparato neuromuscolare:

1) rafforzare il tono dell'innervazione parasimpatica con l'aiuto di inibitori della colinesterasi (prozerin), M-colinomimetici (aceclidina);

2) attivazione della muscolatura liscia dell'intestino (pituitrina);

3) rafforzamento dei riflessi locali: clisteri, stimolazione elettrica intestinale;

4) impatto sugli osmocettori intestinali mediante somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio, sorbitolo, sormantolo.

3. Misure volte a migliorare il flusso sanguigno regionale, interrompendo il flusso di impulsi patologici dal focolaio infiammatorio e creando "riposo funzionale" dell'intestino:

1) ripetuti blocchi perirenali una tantum; blocco pararenale prolungato;

2) introduzione ripetuta nella cavità addominale di una soluzione allo 0,25% di novocaina;

3) somministrazione intramuscolare ed endovenosa di gangliolitici;

4) blocco epidurale prolungato;

5) ossigenazione iperbarica.

Nel trattamento della paresi in stadio avanzato, l'intubazione transnasale continua dello stomaco è una condizione indispensabile finché persiste la natura stagnante del contenuto.

Recupero funzione intestinale alterata, blocchi vegetativi regionali (perinefrici, epidurali) sono di fondamentale importanza. L'effetto antiparetico del blocco epidurale è più pronunciato con il suo uso profilattico.

Quando si utilizza l'anestesia epidurale prolungata nei bambini operati per peritonite, gli effetti della paresi intestinale di stadio II-III si fermano nella maggioranza assoluta dei casi entro e non oltre 2 - l'inizio di 3 giorni.

Il blocco epidurale prolungato porta al ripristino della funzione di evacuazione motoria dell'intestino nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico e quindi previene ampiamente l'aumento dell'intossicazione.

Il blocco massimo dell'innervazione simpatica contribuisce nella massima misura all'attivazione dell'attività parasimpatica, portando ad un aumento della motilità intestinale.

Autori: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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Lo studio ha analizzato le posizioni GNSS e l'utilizzo del telefono da parte di 28 volontari in un periodo di due settimane. Le posizioni sono state registrate ogni cinque minuti. Successivamente, è stato sviluppato un algoritmo utilizzando dati GNSS e telefonate e i risultati sono stati correlati con indicatori medici e test per la depressione.

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