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Malattie chirurgiche. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante

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Sommario

1. Malattie dell'esofago
2. Malattie dello stomaco e del duodeno
3. Malattie dell'intestino crasso e del retto
4. Malattie degli organi del sistema pancreato-biliare
5. Gozzo endemico e sporadico
6. Cancro mammario
7. appendicite

Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Ci sono tre sezioni dell'esofago: cervicale, toracica e addominale. La sua lunghezza totale è in media di 25 cm L'esofago è fisso solo nella regione cervicale e nella regione del diaframma, il resto dei suoi reparti è abbastanza mobile sia in direzione verticale che laterale. Presenta tre restringimenti: nel tratto iniziale, a livello della biforcazione della trachea e al passaggio attraverso il diaframma.

L'afflusso di sangue dell'esofago cervicale viene effettuato dai rami delle arterie tiroidee inferiori, nel terzo medio - da quelli bronchiali e spaiati, provenienti direttamente dall'aorta, dalle piccole arterie esofagee e sotto - dai rami esofagei di sinistra arteria gastrica e arterie diaframmatiche.

Nella regione dell'esofago sono presenti anastomosi venose tra la vena porta del fegato e la vena cava superiore.

La funzione fisiologica dell'esofago consiste principalmente in atti volontari e involontari.

Metodi di ricerca. Oltre ai metodi clinici generalmente accettati, nella patologia dell'esofago vengono utilizzati metodi di ricerca speciali: fluoroscopia, radiografia, cinematografia a raggi X, esofagoscopia, pneumomediastenografia.

Per dati completi sull'esofago, Esame a raggi X si consiglia di eseguire nel seguente ordine:

1) esame radioscopico del collo, del torace e della cavità addominale;

2) studio con 1 - 2 sorsi di sospensione liquida di bario dell'area cardiaca e sollievo della mucosa gastrica;

3) esame della faringe e dell'esofago con una sospensione liquida di bario;

4) studio del "pneumorelief" - doppio contrasto dell'esofago;

5) studio dei contorni della peristalsi delle pareti dell'esofago con una spessa sospensione di bario;

6) studio del rilievo della mucosa dell'esofago.

A esofagoscopia è possibile esaminare l'intera mucosa dell'esofago, nonché le sezioni cardiaca e subcardica dello stomaco, determinare la fonte di sanguinamento, la presenza di diverticoli, tumori, prelevare un sito tumorale per una biopsia, utilizzando un attacco per telecamera, è possibile ottenere fotografie in bianco e nero ea colori.

Classificazione delle malattie dell'esofago

1. Malformazioni. Questi includono atresia, restringimento congenito, ingrossamento idiopatico congenito, insufficienza cardiaca (o calazia), duplicazione dell'esofago, stomaco non sceso.

2. Corpi estranei dell'esofago.

3. Malattie funzionali dell'esofago (acalasia esofagea, cardiospasmo, discinesia esofagea - esofagospasmo).

4. Diverticoli dell'esofago.

5. Ustioni dell'esofago.

6. Tumori benigni e cisti dell'esofago.

7. Cancro dell'esofago.

Nella stragrande maggioranza delle osservazioni, le malformazioni si manifestano e vengono diagnosticate nell'infanzia, e quindi sono il lotto dei chirurghi pediatrici.

malattie funzionali

Le malattie funzionali dell'esofago secondo il substrato fisiopatologico comprendono una varietà di lesioni dell'esofago e dei suoi meccanismi sfinterici e si manifestano con un quadro clinico e radiologico peculiare. Un sintomo clinico comune di queste malattie dell'esofago è la disfagia.

Con il cardiospasmo al momento della deglutizione e del rilassamento del tubo esofageo, cade un'importante funzione di apertura del cardias.

Il cardiospasmo si divide in tre stadi: il primo è uno spasmo intermittente del cardias, il secondo è ipertonico e il terzo è atonico.

Con un decorso a lungo termine, il cardiospasmo non è incline a trasformarsi in stenosi cicatriziale del cardias, se la malattia non è complicata da danni chimici o termici (alcool, piatti speziati, salati, acidi, cibi caldi, ecc.), come rotture significative della parete dell'esofago durante la cardiodilatazione.

Questa categoria di pazienti viene trattata con un cardiodilatatore metallico tipo Stark o un dilatatore pneumatico.Il trattamento del cardiospasmo con un cardiodilatatore dà risultati soddisfacenti a lungo termine, ma richiede sessioni di rinforzo ripetute.

Sono stati proposti numerosi metodi per il trattamento chirurgico del cardiospasmo: cardiogastroplastica, cardiomentoplastica, ecc. L'operazione più utilizzata è l'operazione di B.V. Petrovsky: chirurgia plastica del cardias con un lembo del diaframma sulla gamba.

Diverticoli esofagei

Espansione limitata del lume dell'esofago sotto forma di una sporgenza sacculare della sua parete.

La classificazione dei diverticoli si basa sulla loro localizzazione e sul meccanismo di insorgenza.

Nella fase iniziale della formazione del diverticolo, non si osservano sintomi caratteristici. Quindi, con l'aumentare del diverticolo (stadi II-III), appare un quadro clinico caratteristico: a causa del rapido riempimento del diverticolo con il cibo, l'esofago viene compresso e si verifica la disfagia. Per inghiottire il cibo, i pazienti fanno pressione sul collo, inclinano la testa in direzioni diverse, fanno movimenti di vomito, ecc. Quando il sacchetto viene svuotato, c'è un notevole miglioramento, il paziente può ingoiare di nuovo il cibo. Tuttavia, parte del cibo rimane nel diverticolo, ristagna e si decompone, dalla bocca appare un odore fetido e si osservano fenomeni dispeptici.

Diagnosi diverticolo messo in base al quadro clinico e principalmente all'esame radiografico. Ulteriori dati sono forniti dall'esofagoscopia.

Il metodo radicale di trattamento dei diverticoli è chirurgico. Le operazioni sono soggette a diverticoli II e III stadi e particolarmente complicati.

Corpi stranieri

Molto spesso, corpi estranei entrano nell'esofago per caso, con un pasto frettoloso. La stragrande maggioranza di questi sono varie ossa, protesi dentarie e altri oggetti. Quadro clinico la malattia dipende dalle dimensioni, dalla forma e dalla natura del corpo estraneo, dal livello della sua posizione e dalla durata della permanenza nell'esofago, dal grado di danno all'esofago.

Il metodo diagnostico più semplice, accessibile e completamente sicuro è un esame a raggi X dell'esofago: radiografia senza contrasto e studio con contrasto.

Ove possibile, viene utilizzata l'esofagoscopia, durante la quale un corpo estraneo può essere rimosso dall'esofago attraverso un esofagoscopio.

In caso di tentativi falliti di rimuovere un corpo estraneo attraverso un esofagoscopio, è necessario utilizzare l'esofagotomia.

Ustioni dell'apparato digerente

Le ustioni dell'apparato digerente con acidi e alcali sono una grave patologia, come evidenziato dall'elevata mortalità (10-20%). A seguito dell'ingestione di sostanze caustiche, non solo l'esofago e lo stomaco sono interessati, ma anche la funzione e la struttura del fegato, dei reni, delle ghiandole surrenali e di altri organi vengono interrotte a causa di disturbi neurotrofici e intossicazione dovuta al riassorbimento di veleno, assorbimento di prodotti di decadimento tissutale e infezione purulenta.

Nel decorso clinico delle ustioni si distinguono tre periodi: acuto, asintomatico (recupero) e il periodo degli esiti.

Il periodo acuto, di regola, entro 10 giorni si manifesta con forte dolore, disfagia, tossiemia, febbre, disturbi delle funzioni degli organi interni.

Il periodo asintomatico (recupero) si verifica dopo l'eliminazione della sindrome del dolore acuto e la riduzione dei disturbi disfagici entro la fine della 2a-3a settimana dal momento dell'ustione. Ma questo è un periodo di ripresa immaginaria.

Il periodo dei risultati è caratterizzato dallo sviluppo di conseguenze persistenti di ustioni e avvelenamento sotto forma di restringimento cicatriziale dell'esofago, cirrosi postnecrotica del fegato, esofagite cronica, mediastinite, polmonite cronica, esacerbazione del processo di tubercolosi, disturbi funzionali persistenti di organi interni.

Le ustioni domestiche della faringe e dell'esofago con varie sostanze chimiche sono abbastanza comuni. L'avvelenamento da acidi e alcali si verifica sia nei bambini che negli adulti. I pazienti hanno bisogno di cure mediche urgenti e di cure adeguate.

Per fare questo, nelle prime ore dopo l'avvelenamento, lo stomaco viene lavato abbondantemente con acqua tiepida (5 - 8 litri).

In caso di avvelenamento da acido (acetico, cloridrico, solforico, ecc.), Per neutralizzare è possibile utilizzare una soluzione al 2% di normale bicarbonato di sodio, magnesia bruciata. In caso di avvelenamento con alcali (soda caustica, soda caustica) - una soluzione di aceto da tavola diluita a metà con acqua, una soluzione all'1% di acido citrico.

Entro pochi giorni (3-4) dovrebbero essere prescritti stupefacenti. In violazione dell'attività cardiaca, vengono somministrate caffeina, cordiamina.

Non è consigliabile indurre un riflesso del vomito e, se appare, deve essere soppresso. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sulla zona dello stomaco.

Terapeutico le misure vengono eseguite tenendo conto della gravità dell'avvelenamento e delle condizioni generali del paziente.

Per combattere la disidratazione del corpo e mantenere l'equilibrio proteico, una soluzione di glucosio al 5% in una soluzione isotonica di NaCl (2-3 l), poliglucina, sangue, plasma e sostituti del sangue vengono somministrati per via endovenosa. Al paziente viene prescritta una dieta completa ricca di vitamine. Consiglia burro, olio di pesce, latte, panna, uova crude, olio d'oliva.

Al fine di prevenire lo sviluppo di un'infezione secondaria nella cavità orale, nella faringe e nell'esofago, vengono prescritte grandi dosi di antibiotici. Occorre prestare attenzione al cavo orale e alla faringe, per i quali, in caso di avvelenamento da acido, vengono prescritti risciacqui alcalini, in caso di avvelenamento da alcali, viene prescritta una soluzione al 2% di acido borico.

Dopo che i fenomeni generali di intossicazione sono passati e il processo infiammatorio acuto si è attenuato, si continua l'ulteriore trattamento. Nei casi più lievi di ustioni, si consiglia di iniziare il bougienage dell'esofago o drenarne il lume con tubi dal 4° al 6° giorno, nei casi più gravi dall'8° al 10° giorno.

Quando si verifica un restringimento dell'esofago, i pazienti devono essere operati. Prima di procedere con l'operazione, il chirurgo deve sapere quale parte dell'esofago è interessata, per quanto tempo si è verificato il restringimento cicatriziale e se c'è un danno allo stomaco, poiché la scelta dell'intervento chirurgico dipende da questo.

Il successo dell'operazione per la formazione di un esofago artificiale dipende non solo dalla posizione e dall'estensione del restringimento cicatriziale, ma anche dalle caratteristiche anatomiche dei vasi che alimentano il segmento dell'intestino da cui si forma l'esofago artificiale.

La formazione di un esofago artificiale è un'operazione a più stadi e consiste nei seguenti punti:

1) la formazione di una fistola gastrica per la nutrizione temporanea del paziente;

2) mobilizzazione e conduzione dell'intestino alla parte cervicale dell'esofago;

3) connessione dell'intestino sommato con l'esofago;

4) la formazione di un'anastomosi tra lo stomaco e l'intestino con chiusura simultanea della fistola gastrica.

Carcinoma esofageo

L'esofago è uno degli organi che molto spesso sono colpiti dal cancro, quindi il problema del cancro esofageo è al centro dell'attenzione dei chirurghi domestici.

Uno dei primi e principali sintomi del cancro esofageo è la disfagia (difficoltà a deglutire). È associato alla direzione della crescita del tumore: con la crescita del tumore esofitico, la disfagia appare relativamente più veloce rispetto all'endofita. Quando si raccoglie un'anamnesi, si attira l'attenzione sul fatto che il disturbo della deglutizione emergente sta progredendo lentamente ma costantemente.

All'esordio della malattia, le condizioni generali della maggior parte dei pazienti rimangono soddisfacenti, sebbene alcuni mostrino una perdita di peso nel momento in cui compare la disfagia.

Altri sintomi locali primari del cancro esofageo includono dolore e disagio dietro lo sterno quando il cibo viene ingerito. Ciò è dovuto al trauma alla parete infiammata dell'esofago vicino al tumore e allo spasmo. I primi segni locali includono anche una sensazione di pienezza dietro lo sterno durante la deglutizione di cibo caldo.

Con la germinazione e la compressione del nervo ricorrente da parte del tumore, appare la raucedine, che indica uno stadio avanzato del cancro e la sua localizzazione nell'esofago superiore. Un sintomo comune del cancro esofageo di varie localizzazioni è l'emaciazione e la progressiva perdita di peso.

Nelle ultime fasi dello sviluppo del tumore, specialmente in presenza di metastasi, nel sangue si notano grave anemia, leucopenia, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e una granularità tossica dei neutrofili.

All'inizio diagnostica cancro dell'esofago, un posto decisivo appartiene all'esame radiografico. La presenza di spasmo in una determinata area dell'esofago fa sospettare la presenza di un processo patologico e obbliga a ripetere gli studi radiografici.

Secondo l'esame radiografico, si può giudicare l'entità della lesione e la localizzazione del tumore in relazione alle pareti dell'esofago. In casi poco chiari, è indicata un'esofagoscopia approfondita.

Il metodo generalmente accettato per il trattamento chirurgico del cancro esofageo è la resezione dell'esofago, ampiamente utilizzata in chirurgia.

Controindicazioni al trattamento chirurgico radicale del cancro esofageo:

1) metastasi a distanza nei linfonodi cervicali e sopraclavicolari;

2) coinvolgimento nel processo tumorale del bronco, dei nervi ricorrenti e frenici, del tronco del nervo simpatico;

3) scompenso dell'attività cardiovascolare dovuto a cardiopatie organiche e ipertensione.

Per accedere alla parte cardiaca dello stomaco e alla parte inferiore dell'esofago si utilizzano attualmente le seguenti metodiche: pleurico, transpleuro-peritoneale, peritoneale, transperitoneale-pleurico. Se il tumore si è diffuso al fondo dello stomaco, viene utilizzata un'ansa dell'intestino tenue per il bypass.

CONFERENZA N. 2. Malattie dello stomaco e del duodeno

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Lo stomaco (ventricolo) si trova nella regione epigastrica, principalmente nell'ipocondrio sinistro. La sua capacità è di 1,5 - 2,5 litri.

Le funzioni dello stomaco sono sfaccettate, la più importante è la digestione. La lavorazione meccanica, chimica ed enzimatica del cibo nello stomaco è di grande importanza fisiologica per l'intero processo digestivo.

Lo stomaco è coinvolto nel metabolismo del sale idrico, nell'emopoiesi, ha capacità di azione autonoma, è strettamente connesso con il sistema nervoso centrale e autonomo, le ghiandole endocrine e ha una struttura complessa, che comprende apparato ghiandolare e muscolare, dispositivi di aspirazione, vascolare e nervoso formazioni.

Lo stomaco è costituito dalle seguenti sezioni: cuore, fondo, corpo, antro e piloro.

La parete dello stomaco è costituita da membrane sierose, muscolari, sottomucose e mucose. La membrana sierosa, passando agli organi vicini, forma l'apparato legamentoso dello stomaco.

Nell'area del corpo e nella parte inferiore dello stomaco si trova la maggior parte delle cellule principali e parietali che producono acido cloridrico e pepsina.

Nell'antro ci sono le ghiandole piloriche che producono il muco e, inoltre, nelle cellule dell'antro viene prodotto un ormone, la gastrina.

L'afflusso di sangue allo stomaco viene effettuato dai rami del tronco celiaco: le arterie gastriche, epatiche e spleniche di sinistra. Tutto il sangue venoso dallo stomaco scorre nel sistema v. portae, dove le vene sono adiacenti alle arterie omonime.

Lo stomaco è innervato da fibre simpatiche e parasimpatiche, che formano i nervi extragastrici e i plessi intramurali.

A seconda della direzione del flusso linfatico, la superficie dello stomaco è divisa in territori associati ai linfonodi, che si trovano lungo i vasi che alimentano lo stomaco:

1) il territorio dell'arteria coronaria;

2) territorio dell'arteria splenica;

3) il territorio dell'arteria epatica.

Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno

L'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è uno dei principali problemi della gastroenterologia.

Quando si esaminano questi pazienti, sono necessari: una storia accuratamente raccolta, esame delle fasi della secrezione gastrica, ph-metria, determinazione della motilità gastrica, fluoroscopia, fibrogastroscopia, fibroduodenoscopia.

Secondo la localizzazione, ulcere del duodeno, parte piloroantrale dello stomaco, ulcere della curvatura minore dello stomaco, parte cardiaca dello stomaco, altre localizzazioni (maggiore curvatura dello stomaco, esofago, intestino tenue), ulcera peptica dell'anastomosi e l'intestino tenue sono osservati.

A seconda della natura della secrezione gastrica, si hanno ulcere con secrezione ridotta in entrambe le fasi (neuroriflessa e neuroumorale, o antrale), con secrezione normale in entrambe le fasi, con secrezione normale nella prima fase ed aumentata nella seconda, con secrezione aumentata in la prima fase e normale nella seconda, con secrezione aumentata in entrambe le sue fasi.

Nel corso della malattia, le ulcere sono semplici e complicate. Questi ultimi sono accompagnati da processi proliferativi-sclerotici potenziati da parte del tessuto connettivo (ulcere callose), penetrazione, perforazione, sanguinamento, neoplasia, stenosi pilorica e deformità gastriche con ridotta evacuazione.

trattamento ulcera peptica complicata dello stomaco e del duodeno operativa. Ci sono indicazioni assolute e relative per il trattamento chirurgico di questa malattia.

Le indicazioni assolute includono perforazione (perforazione) dell'ulcera, sanguinamento inarrestabile, stenosi pilorica organica con ridotta evacuazione dallo stomaco, sospetto di trasformazione di un'ulcera allo stomaco in cancro.

Indicazioni relative - ulcere callose con penetrazione che non tendono a guarire, ulcere sanguinanti, ulcera peptica, accompagnate da una forte limitazione o disabilità, mancanza di effetto del trattamento terapeutico per 3-5 anni, ulcere piloriche, ulcere di maggiore curvatura e parete posteriore, parte cardiaca dello stomaco, come il più frequentemente maligno.

Attualmente, nel trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali, vengono utilizzati tre metodi operativi: gastroenterostomia, resezione gastrica e vagotomia.

Gastroenterostomia (imposizione dell'anastomosi gastrointestinale). L'essenza di questa operazione è creare un messaggio tra lo stomaco e il digiuno per il passaggio del cibo dallo stomaco all'intestino tenue, bypassando il piloro e il duodeno.

Tra i metodi esistenti di gastroenterostomia, viene attualmente utilizzata la gastroenterostomia del colon anteriore anteriore e la gastroenterostomia del colon posteriore posteriore. Nella prima operazione, l'intestino tenue viene portato allo stomaco davanti al colon trasverso e suturato alla parete anteriore dello stomaco. Per evitare un "circolo vizioso" tra le anse afferenti ed efferenti dell'intestino tenue, viene applicata un'anastomosi interintestinale secondo Brown. Nella seconda operazione, l'intestino tenue viene suturato dietro il colon trasverso alla parete posteriore dello stomaco.

L'indicazione per l'imposizione della gastroenteroanastomosi nell'ulcera peptica è il restringimento cicatriziale del piloro in presenza di controindicazioni alla resezione dello stomaco dovute alle pessime condizioni generali del paziente.

Resezione dello stomaco. Consiste nel rimuovere parte dello stomaco. In base al volume della parte asportata dello stomaco, si distingue la resezione di un terzo, metà e due terzi. La rimozione dell'intero stomaco, con l'eccezione della sua sezione cardiale e del fornice, è chiamata resezione subtotale, e la rimozione completa dello stomaco, insieme al cardias e al piloro, è chiamata resezione totale o gastrectomia.

Esistono due metodi principali di funzionamento: secondo Billroth-1 (B1) e secondo Billroth-H (B2).

Vagotomia. In un certo numero di cliniche, nel trattamento chirurgico dell'ulcera peptica, insieme alla resezione dello stomaco, vengono utilizzate operazioni sui nervi vaghi in combinazione con antrumeclumia e operazioni di drenaggio. Lo scopo di tali operazioni è preservare l'intero o quasi l'intero serbatoio gastrico senza recidiva dell'ulcera riducendo l'aumentata secrezione di acido cloridrico.

Esistono cinque tipi di vagotomie:

1) stelo bilaterale;

2) attacco manubrio anteriore, posteriore selettivo;

3) stelo selettivo anteriore, posteriore;

4) selettivo bilaterale;

5) vagotomia prossimale selettiva o selettiva delle cellule parietali.

La vagotomia viene utilizzata anche con operazioni di drenaggio: gastroenterostomia, piloroplastica, gastroduodenostomia, ecc.

Stenosi pilorica

La stenosi pilorica dovrebbe essere intesa come un cambiamento patologico nella parte pilorica dello stomaco, che provoca un restringimento del suo lume e interrompe il normale svuotamento dello stomaco dal suo contenuto.

Il più grande significato clinico è la stenosi del piloro cicatriziale o il restringimento della parte iniziale del duodeno, in cui l'evacuazione del contenuto dallo stomaco è disturbata. Il restringimento persistente del piloro di solito si sviluppa dopo molti anni di ulcera peptica.

Durante l' Ci sono tre stadi di stenosi ulcerosa: compensata (o relativa), subcompensata e scompensata.

Nella fase compensata, la stenosi pilorica non si manifesta con segni clinici pronunciati. La condizione generale di tali pazienti di solito soffre poco. Notano una sensazione di pesantezza e pienezza nella regione epigastrica, principalmente dopo un pasto abbondante. Alcuni pazienti hanno eruttazioni acide e talvolta vomito. L'esame del contenuto gastrico rivela l'ipersecrezione. In questa fase, la diagnosi di stenosi pilorica è difficile. L'esame radiografico dello stomaco sembra essere ipertonico, l'evacuazione della massa di contrasto procede in modo tempestivo.

Nella fase di subcompensazione aumenta la sensazione di pesantezza e pienezza allo stomaco. I dolori parossistici associati all'aumentata peristalsi dello stomaco diventano più gravi. Ci sono spiacevoli eruttazioni con l'odore di "uova marce" dovute alla prolungata ritenzione di cibo nello stomaco. A volte c'è un vomito abbondante, che porta sollievo, quindi i pazienti cercano di provocarlo da soli. Un esame obiettivo della maggior parte dei pazienti ha rivelato a stomaco vuoto "rumore di schizzi" nello stomaco e peristalsi visibile. Questa fase è caratterizzata da debolezza generale, affaticamento, emaciazione, ridotta digeribilità del cibo, vomito, alterazione del metabolismo del sale marino. Radiologicamente, c'è un pronunciato rallentamento nell'evacuazione della massa di contrasto, dopo 6-12 ore i suoi resti sono ancora nello stomaco, ma dopo 24 ore di solito non vengono rilevati.

Con la stenosi pilorica scompensata, i muscoli ipertrofizzati dello stomaco non riescono più a svuotarlo completamente, soprattutto con un pasto pesante. Ristagna per un periodo più lungo e subisce la fermentazione. Lo stomaco è teso, si verificano i fenomeni della cosiddetta gastroectasia. A poco a poco aumentano anche i sintomi clinici: una sensazione di pesantezza e pienezza nella regione epigastrica si allunga, e poi quasi costante, l'appetito diminuisce, compaiono eruttazioni acide, in alcuni casi con un odore fetido. A volte si sviluppa una sete atroce a causa di un flusso di liquido nettamente ridotto nell'intestino. Solo una piccola quantità di contenuto gastrico passa nel duodeno. Lo stomaco sovraffollato comincia a svuotarsi vomitando, mentre il vomito contiene i resti del cibo consumato il giorno prima o diversi giorni prima, e in casi avanzati anche una settimana o più.

In alcuni pazienti, a causa dell'insufficiente assunzione di masse alimentari e acqua nell'intestino, si sviluppa stitichezza, in altri, a causa dell'ingresso di prodotti di fermentazione patologici dallo stomaco nell'intestino: la diarrea.

Nei pazienti il ​​metabolismo del sale e dell'acqua è disturbato, la diuresi diminuisce, il contenuto di cloruri nel sangue e nelle urine, portando a un ispessimento del sangue, che non corrisponde al vero stato di esaurimento, emaciazione e anemizzazione alimentare. Il flusso sanguigno renale alterato provoca albuminuria e azotemia. Ci sono cambiamenti nell'eccitabilità neuromuscolare con sintomi di mano ostetrica, trisma e convulsioni generali (tetania gastrica).

Un esame obiettivo mostra la perdita di peso del paziente, la pelle secca, si raccoglie facilmente in pieghe. A volte uno stomaco disteso e cadente può essere palpato attraverso la parete addominale. Boas ha descritto questa condizione come "tensione gastrica". È possibile notare a volte la peristalsi convulsa dello stomaco, visibile all'occhio e avvertita dalla mano attaccata.

Diagnosi la stenosi pilorica scompensata è stabilita dall'esame radiografico. A causa della perdita del tono muscolare dello stomaco, la funzione peristaltica viene drasticamente ridotta e infine persa. La massa contrastante, passando attraverso l'abbondante contenuto gastrico, cade sul fondo, si accumula nella parte inferiore dello stomaco sotto forma di un'ampia ciotola o mezzaluna con un ampio livello orizzontale superiore, sopra il quale è visibile la cosiddetta zona intermedia - uno strato grigio più o meno ampio del contenuto liquido dello stomaco. Con grave stenosi pilorica scompensata, una massa di contrasto si trova nello stomaco dopo 24 ore, e in alcuni casi anche dopo diversi giorni, una settimana e anche dopo un periodo più lungo.

trattamento stenosi pilorica scompensata e subcompensata operativa - resezione dello stomaco. La preparazione preoperatoria è la stessa dei pazienti con ulcere callose penetranti dello stomaco e del duodeno, con l'aggiunta di lavanda gastrica 2 volte al giorno (mattina e sera) con acqua bollita, acidificata con acido cloridrico. La gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio è la stessa delle ulcere callose penetranti.

Pilorospasmo. L'essenza di questo processo è dovuta a uno spasmo prolungato del piloro. Per distinguere il pilorospasmo dalla stenosi pilorica, viene utilizzata una tecnica diagnostica differenziale. 3-5 giorni prima dell'esame radiografico, al paziente viene somministrato un blocco pararenale bilaterale con una soluzione allo 0,25% di novocaina, atropina sottocutanea allo 0,1% 1 ml 2 volte al giorno, lavanda gastrica. Con questa tecnica diagnostica vengono rimossi i fenomeni di pilorospasmo.

Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno

Nel corso clinico ulcera perforata dello stomaco e del duodeno nella cavità addominale libera II Neimark distingue condizionatamente tre periodi: shock, benessere immaginario, peritonite.

In nessuna di tutte le malattie acute degli organi addominali c'è un dolore così forte e improvviso come in un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Il dolore all'addome è insopportabile, "pugnale", provoca un forte shock addominale. Il viso del paziente esprime spesso paura, è coperto di sudore freddo, si nota il pallore della pelle e le mucose visibili.

La posizione del paziente è sempre forzata, il più delle volte con le anche addotte al navicolare retratto teso "a tavola" dell'addome.

L'addome non partecipa o partecipa poco all'atto della respirazione. Il tipo di respiro diventa toracico, superficiale, rapido. Insieme al dolore compare anche l'irritazione del peritoneo. Sintomo Shchetkin - Blumberg nettamente positivo. Il dolore si diffonde rapidamente in tutto l'addome, anche se molti pazienti indicano che il dolore è iniziato improvvisamente nella parte superiore dell'addome. Nella stragrande maggioranza dei pazienti si osservano fenomeni di pneumoperitoneo, determinati dalla percussione (scomparsa dell'ottusità epatica - sintomo di Spizharny positivo) o radiograficamente.

Quando si effettua la diagnosi di un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, un'anamnesi ulcerosa è di grande importanza, ma in alcuni pazienti può essere assente e la perforazione si verifica in uno stato di apparente completo stato di salute (ulcere "silenziose").

Un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno deve essere differenziata da appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ostruzione intestinale e altre malattie di localizzazione extraperitoneale che simulano un "addome acuto" (pleuropolmonite, infarto del miocardio, colica epatica e renale, ecc.) .

I pazienti con ulcere gastriche e duodenali perforate devono essere operati con urgenza al momento della diagnosi.

Attualmente, con un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, vengono utilizzate due operazioni: resezione dello stomaco e sutura del foro perforato. In alcuni casi, viene eseguita una gastrectomia totale.

Indicazioni per la resezione dello stomaco:

1) il tempo dalla perforazione al momento del ricovero in ospedale non deve superare le 6-8 ore;

2) la presenza di una storia di ulcera prima della perforazione;

3) una condizione generale soddisfacente e l'assenza di gravi malattie concomitanti;

4) età del paziente da 25 a 59 anni;

5) l'assenza di essudato purulento e una grande quantità di contenuto gastroduodenale nella cavità addominale.

Controindicazioni alla gastrectomia:

1) il fenomeno della peritonite diffusa avanzata da ricovero tardivo;

2) età avanzata con concomitanti effetti di insufficienza cardiovascolare, pneumosclerosi ed enfisema.

Indicazioni per la chiusura dell'ulcera:

1) ulcera bezamnezny affilata con orli morbidi e senza infiltrato incendiario;

2) condizioni generali gravi dovute a peritonite acuta diffusa;

3) adolescenza con perforazione di un'ulcera semplice;

4) vecchiaia, se non ci sono altre complicanze dell'ulcera peptica (stenosi, sanguinamento, rischio di trasformazione cancerosa dell'ulcera).

Sanguinamento gastroduodenale acuto

Il sanguinamento gastrointestinale (gastrointestinale-duodenale o gastrointestinale) può verificarsi improvvisamente nel bel mezzo della piena salute o accompagnare malattie precedenti. Queste sono complicazioni formidabili, spesso fatali, di una serie di malattie. Quadro clinico il sanguinamento gastroduodenale acuto dipende principalmente dalla loro eziologia e dal grado di perdita di sangue.

I primi segni di sanguinamento gastroduodenale: debolezza generale, vertigini, pallore della pelle e delle mucose, tachicardia, palpitazioni e diminuzione della pressione sanguigna. In alcuni casi può svilupparsi un collasso con una perdita di coscienza relativamente breve: il viso diventa pallido, la pelle diventa cerosa e coperta di sudore freddo, le pupille si dilatano, le labbra sono cianotiche, il polso è filamentoso, frequente, a volte non contato .

Uno dei principali segni di sanguinamento gastroduodenale è il vomito con sangue (ematemesi) come i fondi di caffè, che accompagna il sanguinamento gastrico ed esofageo e, molto raramente, il sanguinamento duodenale. Tale vomito si verifica più spesso dopo poche ore (a volte dopo 1-2 giorni) dall'inizio del sanguinamento quando lo stomaco è pieno di sangue. In alcuni casi, può essere assente e il sangue viene escreto dal tratto gastrointestinale sotto forma di feci catramose. Molto spesso ciò accade con sanguinamento dal duodeno o con lieve sanguinamento dallo stomaco, se ha il tempo di svuotarsi dal contenuto sanguinante attraverso il piloro spalancato.

Il vomito sanguinante come i fondi di caffè è spiegato dalla formazione di ematina cloridrato nello stomaco e feci catramose (melena) - dalla formazione di solfato di ferro dall'emoglobina nell'intestino (sotto l'influenza degli enzimi).

I risultati di un esame del sangue (il contenuto del numero di eritrociti e di emoglobina) nelle prime 24-48 ore dall'inizio del sanguinamento gastroduodenale acuto non riflettono la reale quantità di sanguinamento e non possono essere un criterio per la gravità della condizione . In questo caso, è necessario tenere conto degli indicatori dell'ematocrito e del volume del sangue circolante (VCC). La determinazione del BCC e dei suoi componenti è un metodo affidabile per determinare la quantità di perdita di sangue nell'emorragia gastroduodenale.

Importanti dati oggettivi per la diagnosi di emorragia gastroduodenale acuta forniscono un esame radiografico urgente dello stomaco e del duodeno, non aggravano le condizioni dei pazienti, sono diagnosticamente efficaci e nella stragrande maggioranza dei pazienti danno un'idea chiara del fonte di sanguinamento.

La fibrogastroscopia e la fibroduodenoscopia sono sempre più utilizzate nella diagnosi differenziale del sanguinamento gastroduodenale. Un ruolo speciale è svolto dalla fibrogastroscopia nel riconoscimento delle lesioni superficiali acute della mucosa gastrica, in cui l'esame radiografico non è molto efficace.

L'angiografia selettiva è molto preziosa per riconoscere le cause del sanguinamento, il cui valore non si limita alla capacità di determinare solo la localizzazione della fonte e il fatto del sanguinamento in corso.

Quando un paziente con sanguinamento gastroduodenale viene ricoverato in un ospedale chirurgico, il medico deve scoprire la causa, la fonte dell'emorragia e la sua localizzazione, se si è interrotta o continua, e considerare le misure necessarie per fermarla.

L'anamnesi, i metodi di ricerca di laboratorio, radiologici ed endoscopici aiutano a risolvere la prima domanda. Per valutare la gravità delle condizioni del paziente, risolvendo problemi tattici, viene utilizzato il sondaggio gastrico. L'allocazione del sangue attraverso un tubo gastrico indica un'emorragia gastrica in corso, l'assenza di sangue nello stomaco indica che l'emorragia gastrica si è interrotta.

Tutti i pazienti con sanguinamento gastroduodenale devono essere ricoverati in un ospedale chirurgico.

Per la terapia emostatica vengono utilizzati farmaci che aumentano la coagulazione del sangue e agenti che riducono il flusso sanguigno nell'area del sanguinamento. Queste attività includono:

1) somministrazione frazionata intramuscolare ed endovenosa di plasma, 20-30 ml ogni 4 ore;

2) iniezione intramuscolare di una soluzione all'1% di vikasol fino a 3 ml al giorno;

3) somministrazione endovenosa di una soluzione al 10% di cloruro di calcio;

4) acido aminocaproico (come inibitore della fibripolisi) per via endovenosa in gocce da 100 ml di una soluzione al 5% dopo 4-6 ore.

L'uso di agenti emostatici deve essere monitorato in base al tempo di coagulazione del sangue, al tempo di sanguinamento, all'attività fibrinolitica e alla concentrazione di fibrinogeno.

Recentemente, insieme alla terapia emostatica generale, viene utilizzato il metodo dell'ipotermia locale dello stomaco per fermare il sanguinamento gastroduodenale. Quando si esegue un esame endoscopico, il vaso sanguinante viene tagliato o coagulato.

Quando si sanguina da vene varicose arrostite dell'esofago, l'uso di una sonda esofagea con palloncini pneumostatici Blakemore è più efficace.

Nel complesso delle misure per il sanguinamento gastroduodenale acuto, un posto importante spetta alla trasfusione di sangue per compensare la perdita di sangue. Oltre a compensare la perdita di sangue, il sangue trasfuso aumenta le difese dell'organismo, stimola i meccanismi compensatori.

Il trattamento chirurgico urgente è indicato per il sanguinamento continuo. Tuttavia, l'efficacia del trattamento chirurgico dipende in gran parte dall'instaurazione del fattore eziologico che ha causato il sanguinamento gastroduodenale.

Complicanze tardive dopo chirurgia gastrica

Le complicanze tardive dopo la resezione dello stomaco per l'ulcera peptica sono chiamate sindromi post-gastroresezione o malattia dello stomaco operato.

Recentemente, i problemi del trattamento delle sindromi post-gastroresezione sono stati studiati da vicino e in modo completo. Vengono determinati i cambiamenti funzionali nel sistema nervoso centrale, il volume del plasma circolante, la funzione delle ghiandole endocrine, lo scambio di serotonina e bradichinina.

La classificazione di A. A. Shalimov e V. F. Saenko è considerata la più completa e differenziata:

1. Disturbi funzionali:

1) sindrome da dumping;

2) sindrome ipoglicemizzante;

3) astenia post-gastroresezione;

4) sindrome del piccolo stomaco, sindrome dell'ansa afferente (origine funzionale);

5) allergia alimentare (nutritiva);

6) reflusso gastroesofageo e digiuno- o duodenogastrico;

7) diarrea post-vagotomia.

2. Lesioni organiche:

1) recidiva di ulcere, comprese ulcere peptiche e ulcere dovute alla sindrome di Zollinger-Ellison, fistola gastrointestinale;

2) sindrome dell'ansa afferente (origine meccanica);

3) anastomosi;

4) deformità cicatriziali e restringimento dell'anastomosi;

5) errori nella tecnica operativa;

6) patologie concomitanti post-gastroresezione (pancreatite, enterocolite, epatite).

Disturbi misti, principalmente in combinazione con la sindrome da dumping.

Рак желудка

Dell'intero tratto gastrointestinale, il cancro colpisce più spesso lo stomaco. Secondo le statistiche, si verifica in circa il 40% di tutti i siti di cancro. Allo stato attuale, le possibilità dell'esame radiografico nella diagnosi del cancro gastrico si sono notevolmente ampliate, il che è associato all'uso sia di nuovi metodi che di nuove tecniche (parietografia, doppio contrasto, esame poliposizionale, cinematografia a raggi X, ecc.) .

malattie precancerose. È necessario prestare particolare attenzione alle cosiddette malattie precancerose, che includono gastrite cronica, ulcere gastriche e poliposi della mucosa gastrica. Utilizzando esami medici profilattici attivi e misure terapeutiche, si può ottenere un vero successo nella prevenzione del cancro allo stomaco.

Classificazione clinica internazionale del cancro gastrico mediante TNM lo stesso che nel cancro del colon.

V. V. Serov considera le seguenti forme morfologiche:

1) gamberi con crescita espansiva prevalentemente esofitica:

a) cancro a placche

b) poliposi o cancro a forma di fungo (compresi quelli sviluppati da un polipo dello stomaco),

c) cancro ulcerato (ulcere maligne); forma ulcerosa primaria di cancro gastrico (a forma di piattino oa forma di ciotola);

2) tumori con crescita infiltrante prevalentemente endofitica:

a) cancro infiltrativo-ulcerativo,

b) cancro diffuso;

3) gamberi con schemi di crescita endoesofiti misti (forme transitorie).

La sindrome dei piccoli segni di Savitsky A.P. include:

1) perdita di interesse per l'ambiente, per il lavoro, apatia, depressione mentale, alienazione;

2) la comparsa nei pazienti durante le ultime settimane o mesi di debolezza generale, affaticamento, ridotta capacità di lavorare;

3) progressivo dimagrimento;

4) perdita di appetito, avversione al cibo o ad alcuni suoi tipi (carne, pesce);

5) i fenomeni del cosiddetto disagio gastrico - la perdita della fisiologica sensazione di soddisfazione dal cibo assunto, la sensazione di pienezza e pienezza dello stomaco, pesantezza nella regione epigastrica, eruttazione;

6) anemia persistente o in crescita.

Quadro clinico il cancro gastrico dipende anche dalla sua posizione. Quindi, con il cancro del piloro, il quadro clinico del restringimento del piloro è tipico, appare il vomito. Dopo aver fatto colazione, il paziente ha una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, che si intensifica dopo cena, poiché non tutto il cibo viene evacuato dallo stomaco.

Il cancro della parte cardiaca dello stomaco potrebbe non manifestarsi per molto tempo, ma con l'infiltrazione circolare dell'ingresso dello stomaco e il passaggio all'esofago, si verificano sintomi di disfagia, che sono diversi. In alcuni casi, i pazienti si lamentano della ritenzione di cibo durante la deglutizione nell'area del processo xifoideo, all'inizio questo ritardo è temporaneo e poi diventa più permanente.

A diagnosi differenziale è necessario condurre più ampiamente l'esofagoscopia, che in casi particolarmente difficili può fornire un servizio inestimabile.

Attualmente, il trattamento del cancro allo stomaco è esclusivamente chirurgico, se non ci sono controindicazioni. Pertanto, ogni paziente a cui è stato diagnosticato o sospettato di avere un cancro allo stomaco dovrebbe essere operato.

A seconda della localizzazione del tumore, E. L. Berezov raccomanda l'uso di quattro tipi di resezione gastrica: semplice, cioè semplice resezione dello stomaco, estirpazione subtotale, totale-subtotale e totale.

CONFERENZA N. 3. Malattie dell'intestino crasso e del retto

Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche

Colon è costituito dal colon ascendente, che comprende il suo tratto iniziale e il cieco, il colon trasverso, discendente e sigmoideo. Quest'ultimo passa nel retto. Normalmente, il colon ha una tinta grigiastra (l'intestino tenue è rosato) e una disposizione speciale degli strati muscolari: la presenza di bande muscolari longitudinali, sporgenze e appendici omentali. Il diametro del colon è di 4-5 cm.

Due punti ascendenti (colon ascendens) si trova nella regione laterale destra dell'addome, leggermente più vicino alla linea mediana rispetto a quella discendente, e la curvatura (epatica) destra si trova nell'ipocondrio destro. Dall'alto e di fronte, il colon ascendente è coperto dal lobo destro del fegato e all'interno la curvatura destra è a contatto con il fondo della cistifellea.

Colon trasverso (colon transversum) inizia nella regione dell'ipocondrio destro a livello della 10a cartilagine costale dalla flessura epatica, va alquanto in direzione obliqua da destra a sinistra e verso l'alto fino alla regione dell'ipocondrio sinistro. Qui, a livello della 9° cartilagine costale o dell'8° spazio intercostale, termina all'ansa sinistra del colon, passando nel colon discendente.

Colon discendente (colon discendente) inizia nella parte superiore della flessione (splenica) sinistra, scende lungo la parete posteriore dell'addome, essendo situato sulla sua superficie posteriore, privo di copertura peritoneale, davanti alla sezione laterale del rene sinistro e del muscolo quadrato della parte bassa della schiena, al livello della cresta dell'osso iliaco sinistro e passa nella sezione successiva - l'intestino sigmoideo.

colon sigmoideo (colon sigmoideum) è la parte mesenterica del colon, seguendo la discendente. Si trova nella fossa iliaca sinistra, partendo dall'alto e lateralmente a livello del bordo posteriore della cresta ilea. Dopo aver formato due anse, va a destra (medialmente) e in basso, piegandosi sulla linea di confine, ed entra nella cavità della piccola pelvi, dove passa nel retto a livello della III vertebra sacrale.

Retto è costituito da rettosigmoide, ampolla e anale.

L'afflusso di sangue al colon e al retto viene effettuato dai rami delle arterie mesenteriche superiori e inferiori. Le vene accompagnano le arterie sotto forma di tronchi spaiati e appartengono al sistema della vena porta, e l'innervazione del colon è svolta dai rami dei plessi mesenterici superiore e inferiore.

I linfonodi relativi al colon si trovano lungo le arterie, sono divisi in nodi del cieco e dell'appendice e nodi del colon.

Ci sono le seguenti malattie del colon:

1) tumori benigni (polipi, lipomi, fibromi, fibromi, angiomi);

2) diverticoli;

3) colite ulcerosa aspecifica;

4) morbo di Hirschsprung;

5) cancro.

Metodi per l'esame dell'intestino crasso. Le malattie del colon appartengono alla sezione della proctologia e anche le malattie del retto appartengono ad essa. Pertanto, è consigliabile considerare i metodi per studiare insieme i pazienti con malattie del colon e del retto.

Per un esame riuscito del colon e del retto, è necessario preparare l'intestino il giorno prima. L'esame per indicazioni urgenti può essere effettuato senza una preparazione speciale, che consiste solo in un clistere purificante. Inizialmente, viene somministrato un clistere la sera prima, quindi alle 7-8 del mattino del giorno dell'esame. In preparazione per un esame radiografico del colon la sera prima, al paziente non è permesso mangiare. Alle 5 del mattino gli viene fatto un clistere purificante.

Metodi speciali per l'esame del retto includono esame esterno, esame digitale, esame con specchi rettali, sigmoidoscopia, esame radiografico, parietografia, colonscopia, esame della funzione dello sfintere anale, analisi scatologica.

Ispezione esterna. Un esame dettagliato della regione perineale-anale è necessario in tutti i casi in cui il paziente presenta reclami rilevanti. L'esame viene eseguito meglio nella posizione ginocchio-gomito del paziente, prestando attenzione alle condizioni della pelle, alla presenza o assenza di gonfiore, arrossamento, macerazione o danni alla pelle e alla circonferenza dell'ano, alla presenza di emorroidi esterne , prolasso della mucosa o di tutti gli strati del retto, tumori, fistole pararettali.

Ricerca delle dita. Questo è il metodo più semplice, accessibile e sicuro che dovrebbe essere applicato a tutti i pazienti che lamentano dolore, secrezione anormale dal retto o disfunzione di questo organo.

Ispezione con specchi rettali. Il paziente viene esaminato in posizione ginocchio-gomito supino con le gambe sollevate o di lato con le anche portate allo stomaco. È possibile esaminare visivamente le parti anale e inferiore del retto, vedere ragadi anali, emorroidi interne, polipi, tumori, ulcere, ferite, corpi estranei, fistole rettovaginali, alterazioni della mucosa e altri processi patologici a una profondità di 8-10 cm.

Sigmoidoscopia. La sigmoidoscopia viene eseguita per dolore al retto, sanguinamento dall'ano, sospetto di neoplasia maligna o benigna, costipazione e diarrea (soprattutto con sangue e muco), stenosi, ulcere, fistole rettovaginali, vescico-rettali e altre indicazioni, nonché in assenza di denunce, cioè con finalità preventive per rilevare malattie asintomatiche, soprattutto tra i lavoratori delle istituzioni alimentari e dell'infanzia. La sigmoidoscopia, se necessario, viene utilizzata ai fini della biopsia e del prelievo di materiale dalla mucosa intestinale per la semina, lo striscio, l'esame microscopico.

Esame a raggi X. È un metodo diagnostico prezioso per riconoscere il cancro del colon. In combinazione con i dati clinici, garantisce il successo di una diagnosi tempestiva di questa malattia.

Colazione a contrasto, clistere a contrasto, esame del rilievo della mucosa, metodo del "doppio contrasto" sono le fasi di un esame radiografico a tutti gli effetti. Non devono essere considerati come sostituti o come metodi concorrenti. Tuttavia, di tutti questi metodi, il clistere di contrasto, che viene somministrato sotto controllo dello schermo, con esame della palpazione attraverso la parete addominale anteriore e radiografie, ha la quota maggiore. Un clistere di contrasto è il metodo migliore per chiarire la posizione del tumore, aiuta il chirurgo nella scelta di un approccio operativo, nell'orientamento durante la laparotomia e anche nell'elaborazione di un piano per l'intervento chirurgico.

In un esame radiografico di un paziente con cancro del colon, i seguenti sintomi radiologici sono di primaria importanza: alterazioni del rilievo della mucosa, rigidità della parete del colon e presenza di un difetto di riempimento.

Colonscopia. Consente di identificare i cambiamenti patologici nel colon, è un metodo diagnostico aggiuntivo e definitivo, poiché con l'aiuto di un colonscopio operativo è possibile prelevare materiale per l'esame istologico da qualsiasi parte del colon.

tumori benigni

Polipi. Tutte le parti del colon sono interessate, il più delle volte in giovane età. Con un aumento del numero di polipi, aumenta la possibilità della loro malignità.

La clinica di polipi e poliposi dipende dal loro numero, localizzazione, distribuzione e caratteristiche strutturali. Con polipi singoli, la malattia può essere asintomatica, con polipi adenomatosi, le feci molli appaiono mescolate a sangue e muco. Con la poliposi si osservano spesso dolore nella regione lombare e stitichezza e, quando è localizzato nel colon sigmoideo, una sensazione di svuotamento incompleto dell'intestino. Tali pazienti perdono peso, diventano pallidi, anemici. Con la sigmoidoscopia sono visibili polipi sigma di varie forme, dimensioni e colori. L'esame a raggi X fornisce una tipica immagine cellulare, cioè molteplici difetti di riempimento.

Lipomi. Sono caratterizzati da durata e decorso asintomatico. In alcuni casi hanno una base ampia, solitamente ricoperta da una mucosa normale. I lipomi possono essere palpati attraverso la parete addominale anteriore. Hanno una superficie liscia, si muovono liberamente e spesso causano invaginazione acuta o cronica. L'esame radiografico fornirà dati preziosi, ma a volte la diagnosi può essere stabilita solo durante l'operazione.

Fibromiomi e angiomi. Raramente visto nel colon. Gli angiomi possono produrre sanguinamento persistente o intermittente, a volte abbondante durante la defecazione, che può portare a un'anemia significativa. Se gli angiomi sono localizzati nel colon sigmoideo, con la sigmoidoscopia e la fibrocolonoscopia, su uno sfondo pallido della mucosa, sono visibili formazioni vascolari a forma di uva che sporgono dallo strato sottomucoso.

La diagnosi dei suddetti tumori benigni del colon viene spesso stabilita sul tavolo operatorio.

Diverticoli

I diverticoli del colon sono dilatazioni sacculari limitate acquisite e si verificano principalmente in individui di età superiore ai 40 anni. Più spesso sono localizzati nel colon sigmoideo, meno spesso in altre parti del colon. Spesso nel diverticolo c'è un'infiammazione - diverticolite.

La diverticolite può dare complicazioni: ostruzione intestinale, suppurazione, fistole, sanguinamento. Per la diverticolite è tipico il dolore spasmodico, spesso costipazione e meno spesso diarrea. Spesso c'è un aumento della temperatura, debolezza, leucocitosi nel sangue, una miscela di pus, muco e sangue nelle feci. Nel periodo freddo nel riconoscimento dei diverticoli, il posto principale è occupato da un esame a raggi X, che fornisce un quadro caratteristico.

Colite ulcerosa aspecifica

La colite ulcerosa aspecifica è una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dallo sviluppo di un processo infiammatorio, emorragia, ulcere, sanguinamento, secrezione di muco e pus dal colon e dal retto.

Esistono numerose teorie che cercano di spiegare l'eziologia e la patogenesi della colite ulcerosa aspecifica: la teoria dello stress infettivo, enzimatico, endocrino, neurogeno, psicogeno, alimentare, la teoria della grande collagenosi, la teoria dell'allergia o dell'aggressività autoimmune.

Con il flusso Esistono forme acute (gravi, fulminanti) e croniche (continue, ricorrenti) di colite ulcerosa.

Secondo i sintomi, ci sono quattro stadi di colite ulcerosa aspecifica:

1) sanguinamento rettale (sangue scarlatto), feci normali, assenza di muco (stadio "emorroidi" e "ragadi anali");

2) dopo due settimane aumenta la comparsa di sangue nelle feci, muco in grandi quantità, feci frequenti (lo stadio dell '"ospedale infettivo" o dissenteria);

3) nel secondo mese si notano i fenomeni di intossicazione, dolore addominale, temperatura corporea frenetica;

4) nel terzo mese della malattia, le feci diventano più frequenti (10-80 volte al giorno), le feci sono fetide, sotto forma di liquido sanguinante e irritante, tenesmo continuo, il paziente è disordinato, depresso, c'è impoverimento del tessuto sottocutaneo, pallore della pelle e delle mucose con una sfumatura itterica, temperatura corporea frenetica, tachicardia, gonfiore, lingua secca, oliguria, leucocitosi, spostamento peitrofilico della formula dei leucociti a sinistra, ipoproteinemia, ipopotassiemia, iponatriemia, ipoalbuminuria.

Manifestazioni extraintestinali - artrite, congiuntivite, neurodermite, dermatite, pioderma gangrenoso dell'ano.

complicazioni colite ulcerosa aspecifica:

1) specifico - danno alla pelle, alle articolazioni, agli occhi;

2) associativo - violazioni del quadro ematologico, dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, assorbimento dall'intestino tenue, cambiamenti nel sistema di emocoagulazione;

3) chirurgico:

a) perforazione del colon;

b) sanguinamento intestinale massiccio (di solito angolo retto-sigmoideo);

c) dilatazione tossica acuta del colon (megacolon tossico);

4) lesioni della regione anorettale - stenosi, fistole, ragadi anali.

Complicanze della colite ulcerosa cronica aspecifica: stenosi del colon, trasformazione cancerosa, sanguinamento.

Per fare una diagnosi di colite ulcerosa non specifica, vengono utilizzati metodi di ricerca speciali: sigmoidoscopia, irrigoscopia, colonscopia, biopsia di aspirazione.

La sigmoidoscopia al culmine della malattia rivela il sintomo di "mucosa piangente", sanguinamento da contatto, con un grande rilascio di sangue, pus, con eccessiva crescita di granulazioni (pseudopolipi), nella fase avanzata - levigatezza della mucosa, deformazione del intestino. La colonscopia dà la stessa immagine.

L'irrigoscopia fornisce i dati due mesi dopo l'esordio della malattia. Colon senza haustra, accorciato, cieco è tirato fino all'angolo epatico, non c'è sollievo dalla mucosa, pseudopolipi (in una fase avanzata).

La biopsia dell'aspirazione stabilisce l'infiammazione nella mucosa intestinale.

La colite ulcerosa aspecifica deve essere distinta dal morbo di Crohn, dalla tubercolosi e dal cancro.

per trattamento la colite ulcerosa richiede una dieta (cibo liquido 6 volte al giorno, in pazienti molto gravi - fame). Il cibo dovrebbe essere ben lavorato termicamente e meccanicamente e ricco di proteine ​​e vitamine. Dovrebbero essere esclusi carboidrati, latte e cibi in scatola, la quantità di grassi è limitata.

La nutrizione parenterale fornisce il riposo meccanico e funzionale del tubo digerente. Compensa la mancanza di materiale enteroplastico, riduce l'esaurimento dei pazienti, aumenta la resistenza complessiva del corpo, riduce la tossiemia, la batteriemia, l'anemia, la carenza di vitamine, migliora il metabolismo idroelettrolitico e proteico. L'effetto della nutrizione parenterale dipende dall'attività biologica dei farmaci somministrati, dall'equilibrio degli aminoacidi.

È meglio utilizzare preparati proteici ottenuti per idrolisi enzimatica della fibrina o della caseina nel sangue, dove sono presenti meno sostanze umiche e ammoniaca. Devono essere trattenuti nel corpo, ben utilizzati dal fegato e dall'intestino tenue. La proteina introdotta è un materiale da costruzione energetico, riduce l'ipoproteinemia, l'atonia intestinale e aumenta la rigenerazione dei tessuti.

Gli elettroliti vengono somministrati per via endovenosa: sali di sodio, potassio, calcio, magnesio, cloro, fosforo, ferro; per via sottocutanea - una tripla dose giornaliera di vitamine dei gruppi A, B, C.

La terapia ormonale elimina l'insufficienza surrenalica, sopprime l'infiammazione iperallergica e riduce la tossiemia.

Nelle forme gravi, l'idrocortisone viene somministrato per via parenterale a 50-100 ml ogni 6-12 ore per 10 giorni. Quindi passano al prednisolone orale (20-30 mg al giorno per 2-3 mesi, l'ultima settimana - 5 mg al giorno).

Svolgono anche trattamenti volti ad eliminare la disbatteriosi.

Trattamento locale - clisteri con manganese, olio di rosa canina, olivello spinoso con camomilla.

Con perforazione multipla dell'intestino, megacolon tossico, sanguinamento abbondante, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza.

Indicazioni per il trattamento chirurgico programmato: forma acuta della malattia, che non è suscettibile di terapia conservativa entro un mese; forma cronica continua che dura 3 anni ed è accompagnata da sanguinamento; stenosi in una delle sezioni del colon, cancro che si è sviluppato sullo sfondo della colite ulcerosa non specifica.

Il trattamento chirurgico si divide in due fasi:

1) colonctomia subtotale con rimozione dell'ileostomia secondo Brook;

2) ileosigmoanastomosi con sigma e retto sanificati 3-6 mesi dopo il primo stadio.

cancro al colon

Il cancro del colon è il quarto tumore più comune dopo il cancro dello stomaco, dell'esofago e del retto. L'intestino tenue è colpito meno frequentemente del colon e del retto.

Il cancro del colon è una forma di cancro relativamente benigna. Con una diagnosi tempestiva e una terapia adeguata, i risultati del trattamento possono essere significativamente migliori rispetto al cancro gastrico. Il cancro colpisce tutti i suoi reparti, quasi allo stesso modo i lati destro e sinistro e relativamente meno spesso il colon trasverso.

Corso clinico. Il cancro del colon è caratterizzato da molti sintomi che sono anche caratteristici di altri processi patologici negli organi addominali e nello spazio retroperitoneale. Non ci sono segni specifici di cancro al colon.

I sintomi più comuni del cancro del colon includono:

1) dolore accompagnato da alcuni disturbi gastrointestinali (stitichezza, feci molli);

2) anemia e intossicazione senza un tumore palpabile e talvolta con dati radiografici negativi;

3) fenomeni simili a dissenteria o colite (feci molli, muco, sangue nelle feci);

4) occlusione intestinale parziale o completa;

5) fenomeni simili alle emorroidi (emorragie ripetute, scambiate per emorroidi).

Il cancro del colon è diviso in periodi della malattia:

1 Periodo asintomatico ( decorso latente della malattia).

2. Periodo di disturbo intestinale:

1) inizialmente senza una pronunciata violazione del passaggio dell'intestino, anche con stenosi compensata del lume intestinale, rilevata dall'esame a raggi X o sul tavolo operatorio;

2) con gravi disturbi della pervietà intestinale:

a) moderati (lunghi ritardi);

b) relativamente parziale;

c) acuto (completo).

3. Periodo delle violazioni generali:

1) con disturbi intestinali;

2) senza disturbi intestinali.

Classificazione internazionale (6a revisione). Questa classificazione si applica a tutti gli organi del tratto gastrointestinale:

T - tumore primario.

TX - dati insufficienti per valutare il tumore primario.

TO - il tumore primario non è determinato.

T in situ - carcinoma preinvasivo.

T1: il tumore si infiltra nella parete intestinale fino allo strato sottomucoso.

T2: il tumore si infiltra nello strato muscolare della parete intestinale.

TK: il tumore si infiltra nella sottosierosi o nel tessuto delle sezioni sovratonizzate dell'intestino.

T4: il tumore fa germogliare il peritoneo viscerale o si diffonde direttamente agli organi vicini.

N - metastasi nei linfonodi regionali.

NX - dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali.

NO - nessun segno di coinvolgimento metastatico dei linfonodi regionali.

N1, 2, 3 - ci sono metastasi nei linfonodi.

M - metastasi a organi distanti.

MX - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza.

MO - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali.

Ml - ci sono metastasi a distanza.

Classificazione nazionale

Stadio I - un tumore di piccole dimensioni, limitato, localizzato nello spessore mucoso e nello strato sottomucoso del colon, senza metastasi regionali;

Stadio II: il tumore non si estende oltre l'intestino, è relativamente grande, ma non occupa più di un semicerchio del muro, senza metastasi regionali, o ha dimensioni uguali o inferiori, si osservano singole metastasi nei linfonodi vicini;

Stadio III: il processo tumorale occupa più del semicerchio dell'intestino, germina l'intera parete o il peritoneo adiacente, ci sono metastasi; un tumore di qualsiasi dimensione, con molte metastasi ai linfonodi regionali;

Stadio IV - un tumore esteso che cresce negli organi vicini vicini e ha metastasi multiple o un tumore di qualsiasi dimensione con metastasi a distanza.

Diagnosi. Quando si diagnostica il cancro del colon, è necessario tenere conto dei dati dell'anamnesi, dell'esame esterno, della palpazione, della sigmoidoscopia, della colonscopia, dei raggi X e degli studi di laboratorio sulle feci per il sangue evidente e latente.

Quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario scoprire se il paziente ha notato i fenomeni di ostruzione intestinale, in tal caso, come si sono sviluppati, se c'erano dolori parossistici a breve termine nell'addome, se c'erano brontolii, gonfiore, ecc. dal retto.

La maggior parte dei pazienti con cancro del colon ha un aspetto esteriormente sano, ad eccezione di quelli in cui la malattia procede sullo sfondo dell'anemia, che è particolarmente caratteristica del cancro della metà destra del colon. Relativamente rapidamente al dimagrimento portano a manifestazioni di ostruzione intestinale.

Quando il tumore è localizzato nella metà sinistra del colon, compaiono gonfiore locale e peristalsi visibile, che sono accompagnate da brontolio, a volte udito anche a distanza. In alcuni casi, ciò può causare schizzi, che indicano la presenza di una grande quantità di contenuto liquido stagnante nel cieco e in parte nel colon ascendente.

Grande importanza nella diagnosi del cancro del colon è attribuita all'esame della palpazione, il cui successo dipende non solo dal grado di svuotamento intestinale e dal rilassamento dei muscoli della parete addominale anteriore, ma anche dalla localizzazione anatomica dei tumori. È più facile palpare il tumore della parte fissa del colon - l'intestino ascendente e discendente, privo del peritoneo posteriore.

Con il cancro stenosante del colon distale, il "sintomo dell'ospedale Obukhov" (un'ampolla rettale dilatata vuota) è spesso positivo. La differenziazione dei tumori della localizzazione intestinale con i tumori che emanano dai genitali è aiutata da un esame vaginale e rettale combinato. Con un esame digitale attraverso il retto, le metastasi possono essere determinate nello spazio di Douglas e nel tessuto pelvico. La cavità addominale deve essere palpata dopo un'accurata pulizia intestinale.

Vari metodi di esame a raggi X del colon nella stragrande maggioranza dei casi clinicamente poco chiari di tumori del colon danno una risposta chiara, che pone l'esame radiografico al primo posto tra gli altri metodi. Questo studio consente non solo di diagnosticare il cancro del colon, ma anche di distinguerlo da altre malattie considerate precancerose. Il cancro del colon può essere preceduto da più tumori dei villi associati a polipi adenomatosi.

L'esame radiografico deve essere eseguito non solo nei casi di sospetto cancro del colon, ma anche in pazienti con disturbi intestinali a lungo termine di eziologia sconosciuta e con sintomi gravi di intossicazione, anemia ed emaciazione di origine inspiegabile.

Dei metodi di ricerca di laboratorio per il cancro del colon, è importante esaminare le feci per una mescolanza di sangue esplicito e la presenza di sangue occulto (reazioni di Gregersen, Weber), mentre il paziente non deve mangiare carne per 3-4 giorni.

Tuttavia, va tenuto presente che il sangue occulto nelle feci può essere con ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, colite ulcerosa e altre malattie. Inoltre, se non c'è ulcerazione del tumore, la reazione al sangue occulto fecale sarà negativa.

Diagnosi differenziale. Il cancro del colon deve essere distinto da:

1) ostruzione intestinale dinamica;

2) processi infiammatori specifici del colon (tubercolosi, actinomicosi, gumma);

3) processi infiammatori aspecifici (infiltrato appendicolare, diverticolite, colite ulcerosa);

4) tumori benigni del colon (polipi, fibromiomi, lipomi, angiomi, leiomiomi);

5) tumori e processi infiammatori della cistifellea e del fegato;

6) malattie renali (tumori, rene mobile e a ferro di cavallo).

Trattamento. Il cancro del colon viene trattato esclusivamente con la chirurgia. Consiste in un'ampia resezione dell'area interessata dell'intestino e della corrispondente sezione del mesentere con linfonodi regionali.

Se il cancro del colon non è complicato da un'ostruzione intestinale acuta, in cui il chirurgo è costretto a eseguire un'operazione per indicazioni urgenti, i pazienti vengono sottoposti a un'accurata preparazione preoperatoria, tenendo conto delle loro caratteristiche individuali. Nella preparazione preoperatoria, la dieta è di grande importanza. Il cibo dovrebbe essere ipercalorico, ricco di vitamine, con una piccola quantità di fibre (carne bollita tritata, zuppa di latte, burro, uova, succo di frutta, panna, riso, cioccolato puro, cracker, biscotti secchi). Tutti i cibi difficili da digerire e grossolani sono esclusi dal cibo: patate, cavoli, funghi, frutta, ecc.

Per eliminare la disidratazione e l'ipoproteinemia, sangue, plasma, poliglucina, soluzione salina vengono trasfusi per via endovenosa.

B. L. Bronshtein raccomanda di assumere sistematicamente un lassativo sotto forma di una soluzione al 8% di solfato di magnesio per 10 cucchiai per 15-12 giorni prima dell'intervento. l. al giorno (circa 6 dosi). Questo lassativo non è così debilitante. Una singola grande dose di un lassativo è controindicata e pericolosa. Alla vigilia dell'operazione, i clisteri purificanti vengono eseguiti al mattino e alla sera. Per ridurre la fermentazione nell'intestino, vengono prescritti benzonaphthol e salol prima e dopo l'operazione, gli antibiotici vengono prescritti due giorni prima dell'operazione.

La corretta gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio determina in gran parte l'esito dell'intervento chirurgico.

Subito dopo l'operazione viene stabilita una trasfusione di sangue a goccia (220 ml), quindi una soluzione di glucosio al 5% in una soluzione isotonica di NaCl con l'aggiunta di vitamine. I primi 2 - 3 giorni nominano stupefacenti, atropina, cardiaca. È necessario osservare rigorosamente l'igiene orale per prevenire la parotite. È consentito spostarsi a letto dal secondo giorno, vengono prese tutte le misure per prevenire la polmonite postoperatoria.

La funzione intestinale merita un'attenzione speciale. Per lo scarico senza ostacoli dei gas e la prevenzione dell'aumento della pressione all'interno del colon, vengono utilizzate supposte di glicerina e belladonna, un tubo di uscita del gas viene inserito nel retto. Alcuni chirurghi eseguono l'allungamento dello sfintere digitale verso la fine dell'operazione.

Se il paziente ha uno stadio metastatico della malattia, oltre al trattamento chirurgico viene utilizzata la chemioterapia (di solito in modalità adiuvante). Usano il noto metiluracile, metotrexato, nonché moderni xeloda, doxorubicina (antrocicline), paclitaxel (taxani), ecc. I farmaci vengono somministrati sia per via endovenosa che intraperitoneale nella cavità addominale attraverso drenaggi appositamente lasciati durante l'operazione. Per le metastasi epatiche, i farmaci vengono iniettati nel legamento rotondo del fegato.

Emorroidi

Emorroidi (varici emorroidali) - vene varicose dei plessi emorroidari, accompagnate da sintomi clinici come sanguinamento, dolore, infiammazione, prolasso delle emorroidi. Tuttavia, non tutti questi sintomi compaiono contemporaneamente.

Ci sono emorroidi interne ed esterne. Il primo si sviluppa dal plesso venoso interno, il secondo dall'esterno. Tuttavia, ci sono casi in cui due plessi sono coinvolti nella formazione delle emorroidi.

Lo sviluppo delle emorroidi inizia impercettibilmente. Nell'ano si manifesta gradualmente una sensazione di solletico o prurito, in alcuni casi - una sensazione di pesantezza e una sensazione di presenza di un corpo estraneo. Quando l'espansione delle vene raggiunge un valore significativo, il lume intestinale si restringe e durante l'atto della defecazione compare un forte dolore, che costringe i pazienti ad astenersi dalla defecazione il più a lungo possibile. Tutto ciò porta alla distruzione delle pareti delle vene e provoca sanguinamento e quindi prolasso delle emorroidi. La malattia entra nella fase del suo pieno sviluppo.

V. R. Braitsev distingue quattro gradi di prolasso:

1) i nodi cadono solo durante l'atto della defecazione e tornano indietro;

2) i nodi cadono a forti tensioni, ma non si ripristinano da soli;

3) i nodi cadono quando si cammina e rimangono in questa posizione fino a quando non vengono fissati al paziente;

4) i nodi cadono costantemente e dopo la riduzione cadono di nuovo.

Le emorroidi prolassate chiudono l'apertura dell'ano e impediscono i normali movimenti intestinali, con conseguente mal di testa, eruttazione, vomito, avversione al cibo, talvolta gonfiore, frequente bisogno di urinare o la sua ritenzione, aumento della temperatura, polso accelerato.

Il sanguinamento è una delle manifestazioni tipiche e frequenti delle emorroidi. Per lo più danno emorroidi interne sanguinanti. Si verifica più spesso durante l'atto della defecazione, quando l'anello anale si rilassa e la pressione nelle vene emorroidali aumenta (procede senza dolore). La quantità di sangue perso durante il sanguinamento emorroidario può variare notevolmente: da tracce appena percettibili sotto forma di strisce colorate sulle feci o scarsa colorazione della carta igienica alla scadenza di un getto. Il sanguinamento pesante ripetuto può portare il paziente ad anemia e grave esaurimento.

Tuttavia, il sanguinamento dal retto può essere causato non solo da emorroidi, ma anche da polipi, cancro del retto e del colon sovrastante, proctite ulcerosa cronica, ragadi anali, ecc. Il sanguinamento dal retto è un segnale di pericolo, quindi il paziente dovrebbe essere ampiamente esaminato. Già nelle condizioni della clinica è necessario esaminare l'intestino con l'aiuto di uno specchio rettale.

Oltre al sanguinamento, sono possibili anche periodiche esacerbazioni infiammatorie delle emorroidi. A volte l'edema infiammatorio si esprime in modo tale che le emorroidi assumano la forma di tumori grandi, rotondi o ovali che sporgono attorno alla circonferenza dell'ano. Molto spesso, si verifica un'esacerbazione dopo un momento provocatorio (assunzione di alcol, duro lavoro, ecc.).

Oltre ai fenomeni locali, con le emorroidi ci sono anche sintomi generali: diminuzione o perdita della capacità di lavorare, insonnia, mal di testa, disturbi del sistema nervoso, anemia.

A. N. Ryzhykh offre il più semplice, praticamente conveniente classificazione clinica delle emorroidi:

1) esterno:

a) sotto forma di nodi;

b) con trombosi di nodi;

c) sotto forma di frange;

2) interno:

a) con sanguinamento;

b) con esacerbazioni periodiche (o in fase di esacerbazione);

c) con la perdita di nodi;

d) con prolasso della mucosa rettale;

3) combinato - emorroidi esterne ed interne.

trattamento le emorroidi possono essere conservative e operative.

Con le emorroidi semplici, il trattamento conservativo si riduce all'uso di una dieta razionale e a una toilette sistematica dell'ano. Il cibo dovrebbe essere vario, vegetale e lattiero-caseario, ipercalorico, con abbastanza vitamine ed è necessario anche pane nero per prevenire la stitichezza nel paziente. Dalla dieta dovrebbero essere escluse le bevande alcoliche, che possono causare esacerbazione delle emorroidi. È importante ottenere feci molli ogni giorno, dopo un movimento intestinale sono utili bagni di raffreddamento sitz.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di eliminare i singoli sintomi delle emorroidi. Per questo, ai pazienti vengono prescritti agenti emostatici, analgesici, antisettici, antinfiammatori e astringenti.

Viene offerto un gran numero di agenti sclerosanti, i più utilizzati sono alcol puro, chinina-urea (miscela di benzo), 5% di fenolo nell'olio, varicocida, sombradecol, ecc.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle emorroidi sono emorragie ripetute, infiammazioni ricorrenti e prolasso delle emorroidi, frequenti irritazioni e prurito nell'ano, prolasso dei nodi e delle mucose senza infiammazione.

Le operazioni per le emorroidi vengono eseguite con i metodi di Subbotin e Sklifosovsky, Milligan - Morgan - escissione delle emorroidi nei punti che corrispondono ai numeri 3, 7, 11 del quadrante dell'orologio dall'esterno verso l'interno con cuciture e bendaggio del vascolare gambe e sutura delle ferite mucocutanee perianali. Questo metodo non dà ricadute.

L'emorroidectomia nel periodo acuto nei pazienti con tromboflebite delle emorroidi è più efficace, specialmente in combinazione con enzimi e anticoagulanti.

Al fine di prevenire le emorroidi, è necessario prestare attenzione alla lotta contro la stitichezza.

Proctite

La proctite è un'infiammazione acuta o cronica della mucosa rettale.

La proctite acuta è caratterizzata da dolore, sensazione di bruciore e pienezza nel retto, frequente bisogno di defecare, rilascio di muco liquido, liquido sieroso e sanguinolento, a volte con una miscela di pus.

La proctite cronica può svilupparsi da acuta e in alcuni casi in modo indipendente. Esistono forme catarrali e ulcerative di proctite cronica.

A trattamento proctite acuta, il paziente ha bisogno di riposo, una dieta leggera a basso contenuto di scorie. A livello locale, nel retto vengono iniettati 50 ml di una soluzione allo 0,5% di collargol o olio d'oliva.

Nella proctite cronica, il retto deve essere lavato quotidianamente con una soluzione debole di permanganato di potassio, nitrato d'argento (1: 5000).

Per il trattamento della proctite, vengono utilizzate stitichezza cronica, colite, obesità, alcune malattie degli organi genitali interni femminili, epatite, clisteri subacquei. A seconda delle indicazioni per tali clisteri, vengono utilizzate una soluzione isotonica di cloruro di sodio, acque minerali, normale acqua bollita (38 - 39 ° C), a cui vengono aggiunti oli essenziali o farmaci. I clisteri vengono somministrati al paziente, che si trova in un bagno con acqua riscaldata a 35 - 37 ° C. Per un clistere subacqueo sono necessari 25-30 litri di liquido, che vengono iniettati nel retto in porzioni da 1-2 litri. La procedura dura non più di 30 minuti. Il sistema di tubazioni di alimentazione del liquido per il lavaggio subacqueo dell'intestino e di tubazioni attraverso le quali scorre l'acqua con gli escrementi deve essere ermeticamente isolato dall'acqua che riempie la vasca. In uno speciale imbuto che raccoglie l'acqua di lavaggio e gli escrementi, viene creata una pressione negativa per facilitare l'evacuazione dall'intestino.

Fessure nell'ano

Ragade anale (fissura ani) - una rottura a fessura della membrana mucosa del canale anale, situata, di regola, sulla sua parete posteriore.

L'esordio della malattia può essere impercettibile, graduale o acuto, improvviso. Il paziente è preoccupato per la sensazione di bruciore, pressione, espansione, presenza di un corpo estraneo nel retto con dolore che si irradia al perineo, alla vescica, all'osso sacro, ai glutei, all'interno delle cosce. Il dolore si manifesta poco dopo un movimento intestinale e dura per molte ore.

La fessura del canale anale nel 90% dei casi è localizzata sulla parete posteriore della linea bianca, in casi isolati (10%) - sulla parete anteriore dell'ano (più spesso nelle donne). Non ci sono crepe sulla parete laterale del canale anale. Nel 3% dei casi sono presenti due crepe sulle pareti posteriore e anteriore del canale anale.

La lunghezza della ragade anale è di 0,5 - 2 cm, la profondità è di 0,3 - 0,5 cm.

Causa crepe da costipazione, emorroidi. In questo caso, la mucosa del canale anale si rompe, a seguito della quale vengono esposti i nervi interessati dalle tossine. Con l'azione prolungata delle tossine, si verificano neurite e spasmo dello sfintere del retto e ciò non consente alla fessura di guarire.

Con le crepe, si verificano forti dolori sia durante la defecazione che dopo le feci. A volte vengono rilasciate gocce di sangue isolate. Alcuni pazienti hanno paura delle feci, limitano l'assunzione di cibo, il che porta ulteriormente alla stitichezza. Una ragade acuta (fino a 3 mesi) in seguito diventa cronica. Con una fessura cronica, il dolore nell'ano è leggermente inferiore rispetto a quello acuto.

La fessura cronica nel 33% dei casi ha un tubercolo distale e nel 3% un tubercolo prossimale a forma di polipo.

trattamento: semicupi caldi, microclittri con camomilla, supposte emorroidarie con anestesia. Applicare lo stiramento dello sfintere del retto secondo Recomier, utilizzare il metodo di iniezione con una miscela di Schnee (5% sovkain - 0,1 ml, fenolftaleina - 0,2 g, alcool medico con una forza del 70% - 1 ml, olio di pesca - 8,7 G). Dopo l'anestesia con una soluzione allo 0,5% di novocaina, a 1,5 cm dall'anello anale, vengono iniettati 0,5 - 2,0 ml di fluido Schnee sotto il fondo della fessura, dove si verifica la degenerazione delle fibre e il dolore scompare entro un mese. Inoltre, viene utilizzato il blocco alcol-novocaina. Una soluzione allo 0,5% di novocaina (50 ml) viene introdotta sotto la fessura e l'alcool medico con una concentrazione del 90% (1 ml) viene iniettato lungo l'intera lunghezza. La procedura viene ripetuta ogni 7-10 giorni. Microclisteri ampiamente usati con una soluzione allo 0,5% di novocaina (50 ml).

Il trattamento chirurgico è indicato nei casi in cui non vi è alcun effetto entro tre mesi dalla terapia conservativa, quando una ragade cronica assume la forma di un'ulcera, quando sono presenti tubercoli di confine e prurito.

L'operazione per la fessura viene eseguita secondo Gabriel non sotto forma di un triangolo, ma sotto forma di una "racchetta" di dimensioni 3 × 3 cm La sfinterotomia non viene eseguita, in alcuni casi una fessura cronica viene asportata con un'incisione nella porzione esterna dello sfintere in modo che non rimanga tessuto cicatriziale.

La ferita guarisce in 3-4 settimane. Il paziente viene dimesso in 8° - 9° giorno.

Paraprocitite acuta

La paraproctite acuta è chiamata tutte le lesioni purulente acute della parete rettale e del tessuto circostante. Lo stesso concetto include ulcere pararettali, ascessi anali e perianali situati sotto la pelle e le mucose dell'ano.

La ragione l'insorgenza di paraproctite acuta sono lesioni (ripetute abrasioni superficiali, crepe o rotture) che si verificano quando le feci solide passano attraverso un canale anale tonicamente chiuso. L'eccessivo allungamento della parte perineale del retto con costipazione, allentamento della mucosa e diarrea prolungata possono causare lacerazioni ed escoriazioni.

L'insorgenza della paraproctite è facilitata da patologie quali emorroidi, ragadi anali, stenosi rettali, proctiti di varia eziologia (catarrale, ulcerosa, dissenteria, tifo, gonorrea, tubercolosi).

Gli agenti causali della paraproctite sono Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, bacillo anaerobico, bacillo gram-positivo anaerobico. L'infezione può essere molto diversa (sia piogenica che anaerobica).

La classificazione della paraproctite acuta si basa sulla posizione anatomica dell'accumulo purulento. Distinguere:

1) paraproctite sottocutanea, o ascesso perianale;

2) ischiorettale (ischiorettale);

3) pelvico-rettale (pelviorettale);

4) retrorettale (retrorettale);

5) ascesso sottomucoso del retto.

Gli ascessi sottocutanei sono più comuni di altre forme di paraproctite acuta. Il pus si accumula nel tessuto sottocutaneo su entrambi i lati dell'ano (ascesso perianale). Se l'ascesso si trova proprio sul bordo dell'ano, viene chiamato marginale o marginale, se davanti all'ano è perineale e dietro è postanale.

La paraproctite sottocutanea si manifesta in modo acuto, la temperatura corporea sale a 38 - 39 ° C, a volte si osservano brividi, il paziente lamenta dolore all'ano, aggravato dalla defecazione.

Il gonfiore e l'iperemia della pelle sono determinati localmente, spesso sul bordo dell'ano. La ricerca del dito di un retto è bruscamente dolorosa. Quando si stabilisce una diagnosi, è necessaria un'operazione di emergenza: apertura e drenaggio dell'ascesso.

La forma ischiorettale di paraproctite è al secondo posto in termini di frequenza di insorgenza. Clinicamente la malattia si manifesta con una sensazione di pesantezza e dolore sordo nelle profondità del gluteo o del perineo, la temperatura corporea sale a 38-40 ° C (spesso con brividi), i pazienti notano una crescente debolezza, perdita di appetito, insonnia. Al momento della defecazione, il dolore nella profondità del perineo si intensifica, a volte c'è ritenzione urinaria. Localmente si nota un leggero gonfiore della natica corrispondente. Quando viene premuto, si avvertono dolori profondi. Dopo 3 - 6 giorni dal momento del primo dolore sul lato dell'ano, cioè sul gluteo destro o sinistro, c'è un ampio gonfiore dei tessuti, doloroso quando viene premuto. La pelle, di regola, è di colore normale, ma in alcuni pazienti è leggermente iperemica. La palpazione rivela una profonda ostilità, infiltrazione di tessuto lasso. La fluttuazione non viene rilevata, può essere solo dopo la rottura dell'ascesso sotto la pelle, quindi si verifica anche l'iperemia cutanea.

Un esame digitale del retto sul lato della lesione rivela una dolorosa compattazione della parete rettale, a volte con ascessi che riempiono l'intera fossa ischiorettale, si osserva una sporgenza di questa parete nel lume intestinale.

Gli ascessi ischiorettali, lasciati al proprio corso, molto spesso esplodono attraverso la pelle della regione glutea, meno spesso si aprono nel lume o attraverso il muscolo che solleva l'ano, penetrano nello spazio pelvico-rettale.

Con le ulcere ischiorettali molto più spesso che con le ulcere sottocutanee, si forma una forma di paraproctite a forma di ferro di cavallo o bilaterale.

Le ulcere nella paraproctite pelvico-rettale sono localizzate nello spazio fasciale omonimo, situato tra il muscolo elevatore dell'ano e il peritoneo del pavimento pelvico. Questa è la forma di paraproctite più grave e difficile da riconoscere, che è relativamente rara (7,5%).

Le ulcere possono manifestarsi per via linfogena sulla base di lievi danni (microtraumi) della mucosa della sezione finale del retto. In rari casi, si sviluppano secondariamente a prostatite purulenta e vescicolite negli uomini o infezione delle appendici e dei legamenti larghi dell'utero nelle donne.

Segni clinici della malattia: dolore e sensazione di pesantezza al bacino, pressione costante sul fondoschiena; i dolori a volte si irradiano nell'area della vescica e nelle donne - nell'area dell'utero; aumento della minzione, a volte dolore alla fine; durante la defecazione il dolore non è acuto, a volte assente.

Quando si esaminano il perineo, l'ano e i glutei, non si notano segni della malattia. Con la palpazione superficiale dei glutei, non c'è dolore, tuttavia, una forte pressione con un dito o spinte sul gluteo del lato colpito provoca una sensazione di dolore nella profondità del bacino.

Un esame rettale digitale rivela un forte indurimento doloroso di una delle pareti laterali del retto, situata sopra il muscolo elevatore dell'ano, cioè da 5 a 9 cm sopra l'ano. A volte, con la localizzazione dell'ascesso a destra, ci sono segni di appendicite acuta. Ci sono stati casi in cui l'ascesso è penetrato nella vescica, nella vagina e persino nella cavità addominale.

Un importante segno diagnostico di un ascesso rettale posteriore è un dolore acuto con la pressione delle dita sulla pelle del perineo posteriore tra la punta del coccige e l'ano.

Clinicamente, i pazienti hanno un aumento della temperatura (37 - 38 ° C), peggioramento delle condizioni generali. I reclami si riducono a una sensazione di dolore sordo, a volte palpitante nel retto inferiore, pesantezza in esso. Il dolore è sempre aggravato dalla defecazione. All'esterno non ci sono segni della malattia. La diagnosi viene effettuata sulla base di un esame digitale del retto, nel lume del quale viene determinato un tumore doloroso elastico rotondo su una delle pareti.

Con la paraproctite acuta primaria di localizzazione superficiale, è necessario eseguire un'operazione radicale: asportare il muro esterno dell'ascesso insieme alle cripte colpite secondo Gabriel.

Con paraproctite acuta profonda (ischiorettale, pelviorettale, retrorettale), per eliminare l'apertura interna, si consiglia di aprire ascessi con necrectomia e passare una legatura di seta attraverso l'apertura interna.

Se durante l'operazione di paraproctite acuta di localizzazione profonda, con l'introduzione del blu di metilene nella cavità dell'ascesso, il foro interno non viene rilevato e non vi è alcun passaggio purulento visibile alla linea della cripta, allora ci si può limitare a un ampio arcuato apertura dell'ascesso e drenaggio della cavità.

Le operazioni per la paraproctite acuta devono essere eseguite in anestesia endovenosa o in maschera.

Fistole del retto

Sotto le fistole del retto, è necessario comprendere i passaggi fistolosi situati vicino all'ano. Le fistole rettali sono anche considerate un decorso patologico o una comunicazione anormale tra il retto e i tessuti adiacenti, gli organi pelvici o la pelle della regione perineale-glutea.

Le fistole del retto sono caratterizzate da frequenti recidive. Una percentuale significativa di recidive dopo interventi chirurgici per fistole rettali dipende dalla presenza di un'apertura interna non rilevata.

La formazione di passaggi fistolosi si sviluppa nelle seguenti fasi:

1) la porta dell'infezione sulla mucosa del canale anale;

2) corso purulento primario;

3) ascesso pararettale;

4) fistola rettale.

Le fistole del retto sono il risultato di una paraproctite acuta, in cui c'è sempre un'apertura interna più o meno pronunciata dell'ascesso in una delle cripte Morganiane.

A seconda della localizzazione anatomica, le fistole si dividono in sottocutanee-sottomucose, ischiorettali, pelviorettali, retrorettali e rettovaginali.

In relazione allo sfintere: intrasfinterico, transfinterico ed extrasfinterico.

Secondo la posizione delle aperture fistolose: completo (esterno e interno), incompleto (esterno e interno) con un'apertura interna temporaneamente ricorrente.

Secondo il quadro clinico - semplice, complesso (ramificato, con estensioni, striature, infiltrati), a ferro di cavallo e ricorrente.

diagnostica le fistole del retto iniziano con un esame esterno, che determina la posizione dell'apertura esterna della fistola, il numero di aperture esterne, la natura dello scarico. Più vicina è l'apertura esterna della fistola all'ano, più facile sarà la fistola.

Alla palpazione è possibile determinare un cordone simile a un cordone, corrispondente al decorso della fistola. Un esame digitale del retto trova l'apertura interna della fistola, che può essere localizzata in una delle cripte: anteriore, posteriore o laterale.

Lo studio del tratto fistoloso con una sonda panciuta è obbligatorio, aiuta a determinare la posizione della fistola rispetto allo sfintere. Se lo spessore dei tessuti sopra la sonda non supera 1 cm, allora possiamo assumere una direzione intra o transfinterica del passaggio del calicò.

Nei casi in cui il tratto fistoloso è contorto e la sonda non passa nel lume del retto, una soluzione all'1% di blu di metilene viene iniettata nel tratto fistoloso per determinare la posizione dell'apertura interna della fistola.

La fistulografia viene utilizzata per fistole complesse per chiarire le direzioni di mosse aggiuntive, la presenza di strisce, tasche.

per trattamento fistole del retto, sono stati proposti molti interventi chirurgici.

Con fistole sottocutanee-sottomucose, intrasfinteriche, viene utilizzata l'operazione di Gabriel: dissezione della fistola lungo la sonda e rimozione sotto forma di un piccolo triangolo della pelle e della membrana mucosa che la ricopre.

Con le fistole transfinteriche, l'operazione di Gabriel è applicabile anche con la sutura del fondo della ferita e delle fibre dello sfintere incrociate.

Con fistole extrasfinteriche con lievi alterazioni cicatriziali attorno all'apertura interna, è possibile la chirurgia plastica secondo Aminev, Blinnichev o l'escissione del tratto fistoloso con sutura dello sfintere. Con fistole extrasfinteriche ricorrenti con grandi cambiamenti cicatriziali, infiltrati, striature, viene utilizzato il metodo della legatura.

Dopo l'escissione del passaggio fistoloso, una legatura di seta fatta passare attraverso l'apertura interna viene provvisoriamente legata sulle fibre dello sfintere e parte della ferita viene suturata. Il serraggio della legatura inizia dal 9° al 15° giorno dopo l'intervento, quando la ferita perineale si riempie di granulazioni.

Polipi del retto

I polipi rettali sono tumori benigni della mucosa, seduti su un gambo o su una base più ampia. Nella maggior parte dei casi, i polipi si trovano in clinica alla reception di un proctologo o in un ospedale.

Con un esame digitale del retto, è possibile rilevare un polipo ad un'altezza di 7 - 8 cm, polipi di grandi dimensioni (2 - 3 cm) possono causare dolore al retto, disagio, sangue e muco. Piccoli polipi (0,3 - 0,5 cm), di regola, non si manifestano in alcun modo e vengono scoperti per caso durante la sigmoidoscopia.

Secondo la struttura istologica, si distinguono i polipi dei seguenti tipi.

semplice (iperplastico) - piccole neoplasie che mantengono la struttura morfologica della membrana mucosa con il solito numero di ghiandole, ma il loro numero aumenta nella zona di protrusione.

Adenomatoso o ghiandolare. Sono l'iperplasia della membrana mucosa su un gambo o un'ampia base, costruita da ghiandole rivestite da un epitelio cilindrico:

a) polipi con proliferazione - in questo gruppo di polipi si può notare la proliferazione dell'epitelio, le cellule dell'epitelio proliferante sono strettamente adiacenti l'una all'altra. I nuclei in questo caso possono essere posizionati a diversi livelli, il che crea un'immagine della multinucleazione dell'epitelio;

b) polipi con malignità: in questo gruppo di polipi ci sono segni pronunciati di atipia cellulare, che crea un'immagine di cancro in un polipo adenomatoso. A differenza del vero cancro, questo gruppo di polipi non metastatizza quasi mai.

Tumori dei villi - neoplasia esofitica, consistenza morbida, ricoperta da un gran numero di villi. La maggior parte degli autori considera i tumori dei villi una neoplasia benigna, ma con un'elevata frequenza (fino al 90%) di malignità.

Tumori fibrosi - neoplasie del tessuto connettivo con un gran numero di vasi nello stroma.

La stragrande maggioranza degli autori aderisce alle tattiche chirurgiche per il trattamento dei polipi rettali. All'attuale livello di sviluppo dell'oncologia, l'unico modo stabile per curare i polipi rettali è la loro rimozione chirurgica.

Tipi di interventi chirurgici:

1) escissione transanale di polipi;

2) elettrocoagulazione tramite rettoscopio;

3) colotomia;

4) resezione intestinale.

Cancro rettale

Di tutte le neoplasie del retto, il cancro è il più comune. Persone di qualsiasi sesso ed età soffrono di cancro del retto, ma il più delle volte dai 40 ai 60 anni.

A seconda della sua localizzazione, si distinguono il cancro anale, il cancro dell'ampolla rettale e la sua parte prossimale.

Corso clinico il cancro del retto è diverso, dipende dalla posizione del tumore, dallo stadio del suo sviluppo, dal grado di malignità, dalla presenza o dall'assenza di ulcerazione.

Le classificazioni cliniche e nazionali internazionali sono simili alle classificazioni del cancro del colon.

Nel periodo iniziale della malattia, indipendentemente dalla localizzazione del cancro nel retto, i sintomi possono essere assenti.

I primi segni più caratteristici del cancro del retto includono disagio all'ano e all'osso sacro, tenesmo, stitichezza, alternato a diarrea, dolore sordo durante i movimenti intestinali, rilascio di sangue e muco (a volte sangue e pus).

Se c'è ulcerazione del cancro dell'ano, il sangue viene rilasciato. Con una profonda infiltrazione dello sfintere, con la germinazione dei nervi sensoriali, a volte si verifica un forte dolore. Come segno dello sviluppo della stenosi, la forma a nastro delle feci attira l'attenzione. Con una forma ulcerosa di cancro, si verifica una pronunciata anemizzazione dei pazienti, un pallido colore itterico della pelle. Ci sono forti dolori costanti nella zona pelvica e nel sacro, e talvolta fenomeni disurici quando il tumore cresce nel tessuto del bacino o degli organi vicini - la ghiandola prostatica, l'uretra, ecc.

In alcuni casi, il cancro del retto altamente localizzato può dare un'immagine di ostruzione intestinale acuta.

Diagnosi il cancro del retto viene posizionato sulla base dell'esame digitale, della sigmoidoscopia e dell'esame radiografico.

All'esame digitale, nei casi in cui è disponibile il cancro del retto, si riscontra la formazione di una consistenza densa, soprattutto alla base e ai bordi, si riscontra un'ulcerazione con bordi ispessiti e compattati a forma di rullo. Con gamberi stenosi in posizione elevata, si nota una forte espansione dell'ampolla vuota. In alcuni casi, vengono determinate l'infiltrazione della parete rettale senza confini chiari, tracce di sangue o secrezioni sanguinolente sul dito.

Durante la sigmoidoscopia, puoi prelevare un pezzo del tumore dall'area del tessuto alterato con un concotomo per la biopsia.

L'esame a raggi X del retto con sospetto cancro viene eseguito utilizzando una piccola quantità di massa di contrasto. In questo caso si rilevano i seguenti segni: rigidità della parete rettale e restringimento del suo lume, assenza di pieghe della mucosa, difetti di riempimento con contorni irregolari e indistinti, espansione dell'intestino sopra il sito di restringimento, assenza di movimenti peristaltici nel area interessata.

Diagnosi differenziale il cancro del retto deve essere eseguito con le seguenti malattie: emorroidi, ulcera tubercolare della pelle perianale e del canale anale, sifilide e polipi rettali, tumori benigni, paraprocitite infiltrativa delimitata, fistole rettali croniche, ragadi anali croniche con bordi callosi e una base densa, cronica proctite ulcerosa, fistole rettovaginali croniche.

Attualmente per trattamento cancro del retto, vengono utilizzati vari tipi di interventi chirurgici, sia radicali che puramente palliativi. La scelta del metodo di intervento chirurgico dipende dallo stadio di sviluppo (diffusione) del processo tumorale e dal livello della sua posizione.

A. N. Ryzhykh divide gli interventi chirurgici sul retto per il cancro in tre gruppi:

1) interventi palliativi, il cui scopo è quello di far emergere le masse fecali mediante l'applicazione di una fistola fecale (anus praeternaturalis), mentre il tumore rimane intatto;

2) operazioni conservative - rimozione del focus principale del tumore (queste operazioni non sono abbastanza radicali);

3) operazioni in cui sia il principale focolaio simil-tumorale che i linfonodi coinvolti nel processo vengono completamente e ampiamente rimossi.

I pazienti nel periodo preoperatorio e postoperatorio sono sottoposti alle stesse misure terapeutiche del cancro del colon.

Passaggi epiteliali-coccigei

Questa è una malattia congenita caratterizzata dalla presenza nel tessuto sottocutaneo di un passaggio rivestito di epitelio.

Ci sono principalmente passaggi coccigei semplici e complicati.

A passaggi epiteliali-coccigei non complicati i pazienti lamentano dolore sordo e costante nella regione sacrococcigea, specialmente durante la deambulazione e lo sforzo fisico, prurito e macerazione della pelle nella regione interglutea. Visivamente, rigorosamente nella piega interglutea a livello della quinta vertebra sacrale, c'è uno o più fori, da cui sporge un mucchio di capelli lunghi, sottili e atrofici. Se ci sono molti buchi, tutti comunicano tra loro. Lontano dal foro nella regione sacrococcigea, a volte puoi sentire una formazione morbida simile a un tumore senza infiammazione. Dal foro viene rilasciata una piccola quantità di liquido sieroso o sieroso-purulento.

A complicati passaggi epiteliali-coccigei c'è un ascesso della regione sacrococcigea sulla base del passaggio epiteliale-coccigeo, che si verifica dopo una lesione. C'è malessere, debolezza generale, febbre. A livello locale c'è un gonfiore doloroso e un'infiltrazione nella regione interglutea, la pelle sopra acquisisce una tinta bluastra-violacea o rossa. Nelle fasi successive, appare il tremore. A margine dell'ascesso, rigorosamente lungo la piega interglutea, c'è sempre l'apertura primaria del passaggio epiteliale-coccigeo.

Potrebbe esserci anche un passaggio epiteliale-coccigeo con fistole e striature purulente secondarie.

Dopo un'apertura indipendente o chirurgica dell'ascesso, si verifica un miglioramento temporaneo, seguito da un'esacerbazione con la formazione di un nuovo ascesso, quindi compaiono ulteriori aperture fistolose con striature. Con un decorso a lungo termine della malattia, si osservano più passaggi fistolosi sullo sfondo di cicatrici e indurimenti della pelle della regione sacrococcigea con un'apertura primaria obbligatoria nella piega interglutea a livello dell'articolazione sacrococcigea. Questo è il principale sintomo differenziale che distingue questa malattia dalla paraproctite cronica e da altre malattie suppurative delle regioni sacrococcigea e perineale.

Differenziare il decorso epiteliale-coccigeo con una fistola rettale è difficile solo se l'apertura primaria del passaggio epiteliale-coccigeo si trova in modo atipico. Per chiarire la diagnosi, il blu di metilene viene iniettato nell'apertura primaria del passaggio, che fuoriesce sempre attraverso i passaggi fistolosi secondari.

trattamento passaggi epiteliali-coccigei - un compito piuttosto difficile. Ci sono un gran numero di diversi metodi di trattamento. I metodi conservativi di trattamento sono abbandonati da tutti. Ora usano metodi radicali di trattamento chirurgico dei passaggi epiteliali-coccigei. Il primo momento dell'operazione viene eseguito da tutti i chirurghi allo stesso modo. Consiste nell'asportazione del tratto epiteliale-coccigeo insieme alle sue striature e fistole all'interno del tessuto sano sotto il controllo del blu di metilene. La seconda parte dell'operazione viene eseguita in modo diverso.

Un'operazione radicale con una sutura cieca viene utilizzata per passaggi epiteliali-coccigei non complicati e passaggi epiteliali-coccigei con fistole secondarie e afflussi nella fase di remissione stabile. A volte questa operazione viene eseguita anche durante un'esacerbazione del processo, ma allo stesso tempo il focus patologico viene rimosso con un'attenta emostasi, senza lasciare spazi morti.

Il tratto viene asportato con un'incisione di confine insieme a fistole secondarie, la profondità dell'escissione del lembo di tessuto dovrebbe raggiungere il periostio solo nell'area dell'articolazione sacrococcigea, poiché il tratto è fissato da un denso legamento a questo punto. La ferita dovrebbe essere navicolare, è suturata con suture a materassaio verticali. Sulla ferita viene applicata una medicazione con alcool. Monitoraggio giornaliero della ferita. In caso di infiammazione, le suture vengono parzialmente rimosse. Con un decorso regolare della ferita, le suture vengono rimosse il 10-12 ° giorno.

Un metodo di trattamento aperto (con chirurgia radicale e tamponamento della ferita) viene utilizzato per le complicanze purulente del tratto epiteliale-coccigeo. Sotto il controllo del blu di metilene, tutti i tessuti patologici vengono asportati, la granulazione viene raschiata con un cucchiaio d'osso. La ferita viene tamponata con l'unguento di Vishnevsky.

Un metodo di trattamento semiaperto (con un'operazione radicale, sutura parziale della ferita e lasciando il drenaggio al centro della ferita) viene utilizzato per le complicanze purulente del tratto epiteliale-coccigeo, soprattutto se la ferita è molto grande dopo l'escissione radicale dei tessuti patologici.

E, infine, un metodo di trattamento semichiuso, sviluppato nella clinica dell'Istituto di ricerca di proctologia. Dopo l'anestesia locale con una soluzione allo 0,25% di novocaina e la marcatura di passaggi, fistole e striature con blu di metilene sotto il controllo della sonda, il passaggio, le fistole secondarie e le cicatrici circostanti vengono asportate economicamente. Se l'intorpidimento e la fistola si allontanano molto dalla piega interglutea, viene praticata un'ulteriore incisione lungo la fistola. Si scopre una ferita di forma irregolare. Inoltre, i bordi della ferita vengono suturati sul fondo con suture separate di catgut come segue: la legatura di catgut viene fatta passare attraverso il bordo della ferita cutanea su ciascun lato, ritirandosi dal bordo di 0,6 - 0,8 cm, quindi l'ago viene iniettato nel tessuto lungo la linea mediana del fondo della ferita. Il filo di budello non è legato, ma preso su un morsetto. Tali cuciture vengono applicate su tutta la ferita su entrambi i lati. Le suture Catgut sono legate prima su un lato e poi sul lato opposto.

Il metodo di trattamento semichiuso fornisce una perfetta aderenza dei lembi cutanei al fondo della ferita, elimina la possibilità di accumulo di essudato sotto il lembo, stabilisce un buon drenaggio della ferita e non crea tensione sui lembi cutanei. La ferita guarisce con una forte cicatrice.

Per ogni mossa del coccige, dovresti scegliere la tua operazione.

Blocco intestinale

L'ostruzione intestinale (ileo) è caratterizzata dalla cessazione del movimento del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto ed è una delle sindromi più formidabili incontrate nella chirurgia addominale.

L'ostruzione intestinale è un complesso di sintomi (sindrome) caratterizzato da dolore, vomito, ritenzione di feci, gas, gonfiore e che combina numerose malattie degli organi addominali con eziologia e decorso diversi. La diagnosi corretta e tempestiva dell'ostruzione intestinale gioca un ruolo decisivo nell'esito del trattamento di questa grave malattia.

1. Secondo il meccanismo di occorrenza:

1) ostruzione dinamica (funzionale):

a) spastico;

b) paralitico;

2) ostruzione meccanica:

a) ostruttivo (otturazione da parte di un tumore, blocco da parte di un corpo estraneo, fecale o calcoli biliari, groviglio di ascaridi, coprostasi);

b) strangolamento (torsione, nodulazione, infrazione interna);

c) forme miste di otturazione e ostruzione da strangolamento (aderenze, intussuscezioni);

3) ostruzione vascolare (infarto intestinale):

a) trombosi della vena mesenterica;

b) trombosi ed embolia delle arterie mesenteriche.

2. Secondo il decorso clinico:

1) acuto;

2) subacuto;

3) cronico.

Per grado:

1) completo;

2) parziale.

Per fasi: il primo - neuroreflex; la seconda è la fase della compensazione e dei cambiamenti organici; il terzo è terminale.

Ostruzione intestinale dinamica. L'ostruzione intestinale dinamica si verifica a seguito di una violazione del tono muscolare dell'intestino sulla base di lesioni funzionali o organiche dei suoi meccanismi di innervazione.

Ostruzione intestinale spastica (ileo spastico). Si manifesta con lo spasmo intestinale e può essere causato da vari fattori: invasioni di elminti, calcoli fecali e altri corpi estranei che irritano l'intestino dal lato del suo lume; lividi dell'addome, emorragie nella cavità addominale, ematomi e processi suppurativi del tessuto retroperitoneale (irritanti meccanici dell'intestino); colica renale ed epatica, polmonite basale, emo e pneumotorace, che irritano di riflesso l'intestino; lesioni funzionali e organiche del sistema nervoso; spasmo di navi intestinali, dissenteria.

Molti dei fattori nell'ileo spastico possono causare ileo paralitico. Quindi, in caso di avvelenamento con morfina, nicotina, piombo, si verifica prima lo spasmo intestinale e poi la sua paresi o paralisi.

Ostruzione intestinale paralitica (ileo paralitico). Si verifica con paresi o paralisi dell'intestino. Le cause più comuni di questo tipo di ostruzione sono la peritonite, il trauma chirurgico (durante gli interventi chirurgici sugli organi addominali), il sangue, l'urina o la bile che si è riversata nella cavità addominale.

Ostruzione intestinale meccanica. Con l'ostruzione meccanica, c'è una violazione della pervietà dell'intestino a causa di qualsiasi ostruzione meccanica. La sintomatologia dell'ostruzione intestinale meccanica consiste in sindromi dolorose e dispeptiche, disturbi emodinamici e disturbi del metabolismo del sale idrico, delle proteine, dei carboidrati, fattori complicanti associati allo sviluppo della peritonite.

Diagnosi si scopre con un'accurata anamnesi, un esame clinico obiettivo, esame radiografico delle cavità addominali e toraciche, esami del sangue e delle urine di laboratorio.

A seconda del grado di violazione dell'afflusso di sangue all'intestino, l'ostruzione meccanica è divisa in ostruttiva e strangolamento.

Quadro clinico l'ostruzione intestinale meccanica è estremamente varia e dipende dalla durata della malattia, dal livello e dal tipo di ostruzione, dalle caratteristiche individuali del paziente (età, sesso, condizioni generali al momento della malattia).

Più alto è il livello di ostruzione, più grave è la malattia.

Diagnosi e trattamento. Di grande importanza nella diagnosi dell'ostruzione intestinale è l'anamnesi, poiché l'ostruzione non è una malattia accidentale di una persona sana, ma nella maggior parte dei casi è una complicazione o un complesso di sintomi secondari di un'altra malattia. Quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario stabilire se il paziente ha avuto lesioni addominali, operazioni sugli organi addominali, se il paziente soffre di ulcera peptica, colecistite, appendicite e donne di malattie infiammatorie dei genitali. Tutti questi dati possono portare all'idea che il paziente abbia un'ostruzione intestinale adesiva. Successivamente, è necessario prestare attenzione all'attività dell'intestino (presenza di stitichezza, seguita da diarrea).

È importante scoprire quando e cosa ha mangiato il paziente prima dell'inizio della malattia, se si sono verificate gravi violazioni del regime e della qualità dell'alimentazione o un improvviso aumento della pressione intra-addominale durante il sollevamento pesi e altri stress fisici.

L'esordio della malattia è acuto o graduale. L'esordio acuto indica una grave ostruzione da otturazione o strangolamento o una forma acuta di invaginazione intestinale. I pazienti indicano l'ora esatta di insorgenza della malattia. Con un'esacerbazione dell'ostruzione intestinale cronica, la malattia spesso inizia in modo non così violento.

Uno dei sintomi costanti dell'ostruzione intestinale è il dolore crampiforme. Dopo essere svanita, riappare. La periodicità e la natura crampiforme del dolore sono causate dall'aumento della peristalsi delle anse intestinali situate sopra l'ostacolo, che è associato alla tensione del mesentere.

Con forme ostruttive di ostruzione intestinale che si sviluppano gradualmente, la sindrome del dolore è leggermente espressa. All'esordio della malattia, il dolore è localizzato nell'addome superiore o inferiore, nella regione iliaca sinistra o destra, in seguito catturando l'intero addome e molto spesso irradiandosi verso l'alto.

Il secondo segno, quasi costante, di ostruzione intestinale è la nausea, accompagnata da vomito. Inizialmente ha un carattere riflesso dovuto all'irritazione del peritoneo e della parete intestinale. Il vomito fecale indica un profondo disturbo della peristalsi e corrisponde allo stadio avanzato della malattia. A differenza dell'intossicazione da cibo e alcol nell'ostruzione intestinale, il vomito non provoca una sensazione di sollievo e il paziente ha la sensazione che accadrà di nuovo.

Il principale sintomo classico dell'ostruzione intestinale è la ritenzione di feci e gas. All'esordio della malattia, la stasi intestinale può dipendere da fenomeni riflessi dalla sede dell'ostruzione intestinale, con conseguente paralisi intestinale, soprattutto dell'intestino crasso.

Quando si esamina l'addome, è necessario prestare attenzione alla sua configurazione, alla flatulenza generale o locale e all'asimmetria della parete addominale anteriore.

Nel periodo iniziale dell'ostruzione intestinale, l'ansa intestinale più vicina alla sede dell'ostruzione viene allungata per prima. Può anche sporgere leggermente (flatulenza limitata) - sintomo di Val. La percussione in questo punto dell'addome si sente alta timpanite. In alcuni casi, con la costrizione multipla delle anse intestinali, ad esempio mediante aderenze, si notano anse allungate nettamente sporgenti, che danno asimmetria dell'addome.

Un segno importante di ostruzione intestinale è la peristalsi dell'intestino, che è evidente all'occhio, che si verifica indipendentemente o dopo una lieve irritazione della parete addominale, come la palpazione. Molto spesso, l'inizio della peristalsi coincide con un aumento del dolore e la fine con la loro diminuzione. La peristalsi visibile funge anche da sintomo affidabile di ostruzione intestinale. La peristalsi è particolarmente pronunciata nell'ostruzione ostruttiva cronica causata da tumori intestinali, con ipertrofia della parete intestinale al di sopra dell'ostacolo.

Nell'ostruzione intestinale acuta, specialmente con strangolamento, si nota dolore addominale durante la palpazione. A volte è possibile palpare il fuoco dell'ostruzione: un tumore, indurimento nel sito di invaginazione, un corpo estraneo che ha causato l'ostruzione.

Il rumore degli schizzi, descritto per la prima volta da I. P. Sklyarov nel 1922, ha un grande valore diagnostico in questa malattia.

Vengono auscultati rumori intestinali di varia altezza, che sono di natura molto diversa (doppiati, scoppiettanti, a volte simili allo scoppio di bolle). La presenza di rumori intestinali indica una peristalsi conservata. Per l'ostruzione intestinale è caratteristica la coincidenza dei rumori intestinali con la peristalsi e gli attacchi di dolore.

Con lo sviluppo della peritonite nella cavità addominale, il silenzio si fa sentire, solo occasionalmente puoi sentire il rumore di una goccia che cade (sintomo di Spasokukotsky) o rari rumori peristaltici con toni alti.

Un esame digitale del retto può rivelare un gonfiore simile a un palloncino di un'ampolla vuota del retto, un "ano spalancato" (un sintomo dell'ospedale di Obukhov).

Nella maggior parte dei casi, la temperatura all'inizio della malattia è normale e, con lo sviluppo dei sintomi peritoneali, raggiunge i 37,5 - 38,5 ° C.

La diagnostica a raggi X è uno strumento prezioso nel riconoscimento dell'ostruzione intestinale. La fluoroscopia panoramica e la radiografia della cavità addominale senza l'uso di mezzi di contrasto sono ampiamente utilizzate nel nostro paese. Questo metodo non richiede una preparazione preliminare del paziente, è a disposizione di ogni medico, è semplice e sicuro.

Segni radiografici di ostruzione intestinale: accumulo di gas nel tratto gastrointestinale e comparsa di livelli orizzontali di liquido con bolle di gas sopra di essi sotto forma di ciotole capovolte, dette ciotole di Cloiber.

In uno studio di laboratorio sul sangue, a causa del suo ispessimento, eritrocitosi, aumento dell'emoglobina, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, aumento del peso specifico e della viscosità del sangue.

Quando si stabilisce una diagnosi di ostruzione intestinale, è prima necessario escludere una serie di malattie degli organi addominali: appendicite acuta, ulcere gastriche e duodenali perforate, colecistite acuta (calcolosa e acalcolosa), pancreatite, perforazione di un'ulcera tifoide, ernia strozzata (interni ed esterni), gravidanza ectopica , malattie degli organi genitali femminili. È inoltre necessario escludere malattie di organi situati al di fuori della cavità addominale e che danno un quadro clinico simile all'ostruzione intestinale: coliche renali, ritenzione urinaria acuta, malattie del sistema nervoso centrale, polmoni e pleura, sclerosi dei vasi coronarici, avvelenamento da piombo , eccetera.

per diagnosi differenziale ostruzione dinamica e meccanica, sono state proposte alcune misure terapeutiche (atropina, fisostigmina, morfina). Tuttavia, il metodo più efficace e completamente sicuro per influenzare la patogenesi dell'ostruzione dinamica è il blocco pararenale della novocaina secondo Vishnevsky e un bagno caldo.

Nella maggior parte dei casi di ostruzione dinamica, quando si applicano le misure di cui sopra, i pazienti avvertono dolore addominale dopo 10-15 minuti, dopo 30-45 minuti l'addome diventa morbido, quindi i gas iniziano a passare e compaiono le feci. Nei casi in cui queste misure non danno il pieno effetto entro 30-45 minuti, al paziente viene prescritto un clistere a sifone.

Il clistere a sifone, oltre all'effetto terapeutico, ha anche un valore diagnostico, poiché l'altezza dell'ostruzione può essere giudicata dalla quantità di liquido che è entrato nell'intestino.

In alcuni casi, i pazienti con ostruzione intestinale acuta vengono ricoverati all'ospedale chirurgico in condizioni gravi. Quindi, senza perdere tempo, immediatamente prima dell'operazione, vengono prese una serie di misure per combattere l'insufficienza vascolare: eliminare gli impulsi del dolore, aumentare la massa del sangue circolante, aumentare la pressione sanguigna, inoltre, reintegrare la mancanza di cloruri nel sangue e, se possibile, produrre disintossicazione.

Gli stupefacenti sono ampiamente utilizzati per alleviare il dolore.

Un mezzo efficace per combattere l'insufficienza vascolare acuta è la trasfusione di sangue, inoltre, è consigliabile trasfondere poliglucina, plasma, preparati proteici di idrolisina, sangue amminico, ecc. Anche l'introduzione di liquidi anti-shock è di grande importanza nella lotta contro insufficienza vascolare. Caffeina, adrenalina, efedrina, ecc. Sono usati per aumentare la pressione sanguigna.

Di grande importanza nell'ostruzione intestinale è la lotta contro le violazioni del metabolismo del sale marino. A tale scopo, la soluzione salina fisiologica viene iniettata per via endovenosa con una soluzione di glucosio al 5%.

La maggior parte degli autori divide tutti gli interventi chirurgici per l'ostruzione intestinale in tre gruppi:

1) eliminazione della causa dell'ostruzione intestinale meccanica (distensione durante il volvolo, disinvaginazione durante l'invaginazione, dissezione delle aderenze da strangolamento, resezione intestinale, ecc.);

2) l'imposizione di vari tipi di anastomosi per aggirare l'ostacolo;

3) l'imposizione di una fistola intestinale sopra il luogo dell'ostacolo.

Forme separate e tipi di ostruzione intestinale meccanica

Ostruzione ostruttiva. Con l'ostruzione intestinale, non c'è compressione del mesentere dell'intestino con il suo apparato neurovascolare, e quindi l'afflusso di sangue all'intestino nel sito di ostruzione all'inizio della malattia non è quasi disturbato. In un secondo momento, la stasi venosa si verifica nell'intestino adduttore e, a causa dell'eccessivo allungamento di questo intestino, la permeabilità capillare è disturbata, il che porta a cianosi ed edema della parete intestinale.

Le cause dell'ileo ostruttivo possono essere:

1) tumori che causano il blocco del lume intestinale, grovigli di ascaridi, feci e calcoli biliari;

2) tumori di altri organi della cavità addominale, infiltrati infiammatori che comprimono l'intestino dall'esterno;

3) aderenze e fili, che causano la flessione delle anse intestinali;

4) stenosi cicatriziale a seguito di processi ulcerativi nell'intestino (tubercolare o altro).

trattamento ostruzione meccanica ostruttiva nel cancro del colon solo operativa. Con lo sviluppo di un'ostruzione intestinale acuta senza sintomi di perforazione del tumore, è necessario prima imporre una fistola fecale, dopo l'eliminazione dell'ostruzione intestinale deve essere eseguita un'operazione radicale.

Quando si elimina l'ostruzione intestinale causata dal restringimento dell'intestino, la natura dell'intervento chirurgico dipende non solo dal grado di restringimento dell'intestino e dalla causa del restringimento, ma anche dal numero di stenosi, dalla loro localizzazione e dalla lunghezza del restringimento.

Se si sospetta la coprostasi, viene eseguito un trattamento conservativo: clisteri a sifone, rimozione manuale delle feci quando viene trattenuto nel retto. Se il trattamento conservativo fallisce, è indicato un intervento chirurgico.

Ostruzione intestinale da strangolamento. Con l'ostruzione dello strangolamento, il mesentere dell'intestino con i vasi e i nervi che lo attraversano viene violato o compresso, il che porta a una forte violazione dell'afflusso di sangue. La natura del disturbo circolatorio dipende dal grado di violazione o compressione dei vasi mesenterici e dallo stato dei vasi sanguigni prima dell'insorgenza della malattia. L'ileo da strangolamento comprende volvolo, nodulazione, strangolamento delle anse intestinali da aderenze e fili negli anelli erniali interni e difetti mesenterici congeniti.

inversione (volvolo) è chiamato rotazione dell'intestino in misura maggiore o minore attorno ad un asse (270°, 360°) perpendicolare all'intestino e alla linea della radice del mesentere. Seguendo le anse intestinali, il mesentere è attorcigliato.

I prerequisiti anatomici per l'insorgenza del volvolo sono la presenza di un mesentere sufficientemente lungo, il rapporto tra la larghezza della base del mesentere e la sua lunghezza (più stretta è la base, più vicine sono le anse (gambe) principali e di abduzione del corrispondente sezione intestinale sono). Quindi, c'è una posizione di partenza per l'inversione. A eziologia la torsione, senza dubbio, anche le ragioni alimentari giocano un ruolo importante.

Uno dei tipi più comuni di ostruzione intestinale da strangolamento è il volvolo dell'intestino tenue.

Il primo sintomo del volvolo dell'intestino tenue è un dolore acuto e indescrivibile, che è più spesso localizzato nella regione epigastrica o ombelicale e meno spesso nella metà destra o nel basso addome. Inoltre, un segno caratteristico e precoce è il vomito del cibo consumato il giorno prima. Inizialmente ha un carattere riflesso, ma a causa dell'irritazione dei tronchi del nervo mesenterico trattenuto, in seguito diventa frequente, abbondante e acquisisce un carattere biliare. Più alto è il livello del volvolo, prima si verifica il vomito ed è più frequente e più abbondante.

I segni precoci e permanenti includono anche ritenzione di feci e gas. In alcuni pazienti, subito dopo l'esordio del volvolo, compare un falso bisogno di evacuare e di urinare, a volte nelle prime ore della malattia, si verifica un atto di defecazione a causa del contenuto dell'intestino inferiore, ma da questo non c'è sollievo .

All'esordio della malattia, la parete addominale non è tesa ed è indolore alla palpazione superficiale. Con la palpazione profonda, si nota dolore e talvolta si palpa un conglomerato di test di anse intestinali. La percussione nei punti inclinati della cavità addominale è determinata dal versamento libero. Tra i fenomeni acustici, il rumore degli schizzi è il più caratteristico e il primo.

L'esame radiografico della cavità addominale aiuta a stabilire la diagnosi di ostruzione dell'intestino tenue e in una certa misura il suo livello.

I suddetti sintomi si osservano non solo con il volvolo dell'intestino tenue, ma anche con altri tipi di ostruzione da strangolamento dell'intestino tenue.

In presenza di sintomi di volvolo dell'intestino tenue, è necessario eseguire immediatamente un'operazione, senza attendere la comparsa dell'intero quadro classico della malattia.

Il volume e la natura dell'operazione per il volvolo dell'intestino tenue dipendono dai cambiamenti anatomici e dallo stato funzionale delle anse intestinali interessate. Con un intestino vitale, in caso di comparsa di peristalsi e pulsazioni delle arcate vascolari, sono limitati a districarsi, a volte vengono ulteriormente sezionate aderenze, che contribuiscono al volvolo.

Con evidenti segni di necrosi (colore nero e opacità della copertura sierosa dell'intestino, presenza di peritonite ichoroso-emorragica), l'intestino viene resecato insieme alla parte interessata del mesentere, 30-40 cm sopra e sotto l'area interessata .

In caso di dubbi sulla vitalità dell'intestino, ricorrono al riscaldamento delle anse intestinali con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda.

Volvolo sigmoide rappresenta la forma più frequente di strangolamento dell'ostruzione intestinale e supera di poco la frequenza del volvolo dell'intestino tenue. Le cause del volvolo del colon sigmoideo sono le stesse del volvolo di altre parti dell'intestino.

Il volvolo del colon sigmoideo si sviluppa o rapidamente, accompagnato da shock (forma acuta), o gradualmente, con precedente costipazione, atonia intestinale e persino parziale ostruzione (forma subacuta). Nella maggior parte dei pazienti, procede più facilmente del volvolo delle sezioni sovrastanti del colon e della razza dell'intestino, e il suo esordio, il decorso clinico e l'esito dipendono dalle condizioni generali del paziente all'esordio della malattia.

per diagnostica volvolo del colon sigmoideo è di grande importanza storia. Molti pazienti, soprattutto anziani, presentavano in passato disturbi intestinali caratteristici del megasigma e del megacolon: stitichezza persistente alternata a diarrea, meteorismo. In alcuni pazienti, il volvolo del sigma precedentemente esistente è stato eliminato con l'aiuto di misure conservative, in altri - con l'aiuto di operazioni palliative.

La forma acuta della malattia è caratterizzata da improvvisi forti dolori crampi all'addome, spesso senza esatta localizzazione o con localizzazione nella metà sinistra, a volte shock, ritenzione di feci e gas, accompagnati da grave gonfiore. Di solito lo shock è accompagnato da casi chiamati "sigma nero" e rappresentano una cancrena acutamente sviluppata di questo intestino.

Con una forma subacuta di volvolo del colon sigmoideo, tutti i sintomi sono meno pronunciati.

Spesso un segno precoce di volvolo del colon sigmoideo è un'asimmetria dell'addome, in cui sporge un'ansa intestinale distesa, situata lungo una linea obliqua dall'alto a sinistra e scendendo a destra (addome obliquo di Bayer). Il polso nel periodo iniziale è poco modificato, con l'inizio della peritonite diventa più frequente, la temperatura è normale nella maggior parte dei casi. La peristalsi visibile è rara, così come il rumore degli schizzi.

Un'importante misura diagnostica in questa malattia è la fluoroscopia.

trattamento volvolo del colon sigmoideo, in particolare le sue forme subacute, è necessario iniziare con misure conservative (blocco perinefrico della novocaina secondo Vishnevsky, lavanda gastrica, clisteri sifone). In caso di inefficacia del trattamento conservativo, dovrebbe essere considerata la questione dell'intervento chirurgico.

nodulazione intestinale - uno dei tipi più rari e gravi di strangolamento ostruzione intestinale, poiché in questa forma c'è una compressione del mesentere di entrambe le anse intestinali coinvolte nella nodulazione, e una di queste si riferisce sempre all'intestino tenue.

Esistono quattro tipi principali di annodatura:

1) tra il sigmoide e l'intestino tenue;

2) tra due differenti anse dell'intestino tenue;

3) tra l'intestino tenue e l'angolo ileocecale;

4) tra il colon sigmoideo e l'angolo ileocecale.

La nodulazione si verifica più spesso di notte e si manifesta con una grave sindrome da dolore costante. Allo stesso tempo, i pazienti sono estremamente irrequieti, corrono a letto, cambiano spesso la posizione del corpo, molti di loro prendono una posizione piegata o ginocchio-gomito. Il dolore è più spesso localizzato nella regione ombelicale o epigastrica, è di natura permanente con amplificazioni periodiche. La maggior parte dei gas non scompare, inoltre non ci sono feci, anche se potrebbero essere nelle prime ore. Il viso e la pelle acquisiscono rapidamente una tonalità grigio-terra, ricoperti da sudore freddo appiccicoso, appare l'acrocianosi, la lingua diventa secca. La tensione dei muscoli addominali, abbastanza forte all'inizio della malattia, presto quasi scompare. A causa della paresi intestinale in rapido sviluppo, la peristalsi non è udibile e le anse intestinali non sono contornate attraverso la parete anteriore. Un abbondante versamento si accumula nella cavità addominale, in futuro, con la necrosi delle anse intestinali, si sviluppa un'immagine di peritonite.

Si osservano raggi X nelle anse trattenute dell'intestino, la presenza di gas e livelli orizzontali di liquido.

L'unico metodo trattamento la nodulazione è un intervento chirurgico precoce. Anche con una pressione sanguigna non rilevabile e un polso non palpabile, può salvare la vita del paziente.

sotto invaginazione comprendere l'introduzione di un intestino nell'altro. Molto spesso, si sviluppa lungo la motilità intestinale, ma a volte in modo retrogrado (ascendente). In pratica, l'intestino tenue può intromettersi nel piccolo, nel piccolo nel grande e nello spesso nel grande. L'intussuscezione ileocecale è la più comune.

Insieme all'ansa dell'invaginazione, viene esposto anche il mesentere dell'intestino. A seguito di disturbi circolatori che si sono verificati in quest'area, oltre all'edema infiammatorio, si forma una formazione simile a un tumore, costituita da tre strati cilindrici della parete intestinale (semplice intussuscezione). Distinguere tra la testa dell'invaginato (il bordo superiore dell'intestino invasore) e il suo collo (il luogo in cui lo strato esterno passa in quello centrale).

Insieme ai sintomi generali caratteristici dell'ostruzione intestinale acuta (insorgenza acuta di dolori addominali crampi, vomito, gonfiore, assenza di feci e gas, peristalsi visibile), l'intussuscezione ha anche i suoi segni specifici: un tumore intussusceptum palpabile e feci sanguinolente.

Più acuta è la malattia, più intensamente è disturbata la circolazione sanguigna nell'intussusceptum e il livello di penetrazione è inferiore lungo la lunghezza dell'intestino, prima appare la scarica sanguinolenta.

Corso clinico l'intussuscezione può essere acuta, subacuta e cronica. Durante l'infanzia, specialmente nei neonati, la maggior parte delle intussuscezioni sono gravi.

La radiografia normale degli organi addominali con invaginazione intestinale rivela i tipici segni radiografici di ostruzione: livelli orizzontali (coppe di Kloiber) e accumulo di gas nell'intestino.

A seconda del decorso clinico, l'invaginazione deve essere differenziata da appendicite acuta, infiltrato appendicolare, tumori intestinali, colite e invasioni elmintiche (queste ultime principalmente nei bambini).

trattamento invaginazioni operative.

Ostruzione intestinale adesiva. Adesioni e filamenti nella cavità addominale si verificano dopo peritonite acuta diffusa o limitata, trauma addominale ed emorragia. L'ostruzione intestinale adesiva può essere a qualsiasi livello dell'intestino. Spesso l'omento è saldato con una cicatrice postoperatoria del peritoneo o con organi feriti durante l'operazione.

L'ostruzione intestinale adesiva può manifestarsi sotto forma di strangolamento, otturazione e ileo misto. Quest'ultima forma è una combinazione di ostruzione meccanica e dinamica.

In tutti i casi è indicato un intervento chirurgico.

CONFERENZA N. 4. Malattie degli organi del sistema pancreato-biliare

Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche della zona

fegato (epar) si trova nella cavità addominale superiore, asimmetricamente rispetto alla linea mediana del corpo, la maggior parte occupa l'ipocondrio destro e la regione epigastrica, e quello più piccolo è posto nell'ipocondrio sinistro.

Il fegato ha una forma a cuneo, si distinguono le sue superfici superiore, inferiore e posteriore. Nella cavità addominale, il fegato si trova per via mesoperitoneale. La superficie superiore del fegato è completamente ricoperta dal peritoneo, sulla superficie inferiore la copertura peritoneale è assente solo nella zona dei solchi, la superficie posteriore è priva della copertura peritoneale a notevole distanza.

Il peritoneo che ricopre il fegato passa agli organi vicini e forma legamenti nei punti di transizione, tutti, tranne quello epatico-renale, sono doppi fogli del peritoneo. Questi includono i legamenti coronarico, falciforme, triangolare sinistro, triangolare destro, epato-gastrico, epatoduodenale.

Il sangue entra nel fegato attraverso l'arteria epatica e la vena porta.

L'arteria epatica comune (a. hepatica communis) di solito parte dall'arteria celiaca e si trova nello spazio retroperitoneale lungo il bordo superiore del pancreas, quindi si divide nelle arterie epatiche e gastroduodenali proprie. In un certo numero di persone (30% dei casi), le arterie epatiche accessorie partecipano all'afflusso di sangue arterioso al fegato. Il sangue arterioso, ricco di ossigeno, costituisce un terzo del sangue totale che entra nel fegato.

La vena porta (v. portae) raccoglie il sangue da quasi tutto l'intestino, stomaco, pancreas e milza. Il volume di sangue che entra nel fegato attraverso la vena porta raggiunge i 2/3 del sangue circolante in questo organo. È ricco di prodotti chimici che costituiscono la base della sintesi durante la digestione.

La vena porta si forma dietro il pancreas, al confine della transizione della testa nel corpo della ghiandola, corrispondente alla prima vertebra lombare, e le sue radici sono molto spesso le vene mesenteriche e spleniche superiori.

Le vene epatiche (vv. hepaticae), che scorrono nella vena cava inferiore vicino al suo passaggio attraverso l'apertura del diaframma, effettuano il deflusso della vena venosa dal fegato.

Cistifellea (vesica fellae) si trova nella fossa vesicae fellae del fegato, ha una forma fusiforme oa forma di pera, contiene 40-60 ml di bile, la sua lunghezza è di 5-13 cm, la larghezza alla base è di 3- 4 cm Il rapporto tra la cistifellea e il peritoneo non è costante. Il collo della vescica si trova alla porta del fegato e continua nel dotto cistico. L'afflusso di sangue alla cistifellea viene effettuato dall'arteria cistica (a. cistica), che molto spesso parte dal ramo destro dell'arteria epatica.

dotti biliari - dotti biliari esterni - sono un sistema di dotti che trasportano la bile dal fegato all'intestino. Il loro inizio consiste in due tronchi dei dotti biliari (dotto, epatico) di entrambi i lobi epatici che si fondono ad angolo ottuso alle porte del fegato e del dotto epatico comune (dotto, hepaticus communis) creato da essi. Quest'ultimo va più in basso ea destra fino a incontrare il dotto biliare (dotto, cistico). La continuazione dei dotti epatici e cistici comuni è il dotto biliare comune (dotto, coledoco), che mantiene la direzione del dotto, hepaticus communis e va nello spessore e lungo il bordo libero della lig. epato-duodenale fino al punto di attacco del legamento al duodeno. Inoltre, il condotto scende più in basso, attraversando da dietro la parte orizzontale del duodeno. Avvicinandosi alla parete interna della parte discendente del duodeno, il dotto biliare comune lo perfora obliquamente e si apre nel lume intestinale nella parte superiore dell'ampolla di vater (capezzoli di vater) separatamente o insieme al dotto pancreatico.

pancreas (pancreas) è un organo di forma prismatica oblunga, situato retroperitonealmente e che giace quasi attraverso la parete posteriore della cavità addominale.

Il pancreas svolge un ruolo importante nei processi di digestione e metabolismo. La sua attività secretoria esterna consiste nel rilascio di succo pancreatico nel duodeno.

Il succo pancreatico ha una reazione alcalina (pH 8,4) dovuta alla presenza di bicarbonato di sodio ed è un liquido incolore. Durante il giorno, il pancreas secerne 1500-2000 ml di succo pancreatico e il fegato - 500-1200 ml di bile.

La composizione del succo pancreatico comprende enzimi di grande importanza nei processi di digestione: tripsina, lipasi, amilasi, maltasi, lattasi, invertasi, nucleasi, nonché una piccola quantità di trepsina e renina.

Il dotto pancreatico principale (ductus Wirsungi) attraversa l'intera lunghezza del pancreas dalla coda alla testa, più vicino alla sua superficie posteriore. È formato dalla fusione di piccoli condotti dei lobuli della ghiandola. Nella testa del pancreas, questo condotto si collega con il condotto accessorio (dotto, accessorius, s. Santorini), quindi, facendo una leggera curva verso il basso, penetra nella parete posteriore della parte discendente del duodeno con il dotto biliare comune, si apre nella papilla Fateri, che si trova a 2-10 cm dal piloro.

Il rapporto tra condotto. Wirsungi e condotto. Santorini può essere molto diversa. L'intima relazione del dotto, del coledoco con la testa del pancreas, i vari rapporti del dotto biliare comune con il dotto pancreatico principale e, infine, il loro collegamento con il duodeno sono di grande importanza per comprendere il meccanismo di sviluppo dei processi patologici nel pancreas, delle vie biliari e del duodeno.

In alcuni casi, il processo infiammatorio può spostarsi dalle vie biliari al parenchima pancreatico, in altri dal pancreas ai dotti biliari. Lo sfintere di Oddi ha potenti muscoli circolari attorno al dotto biliare comune e fibre muscolari longitudinali nel suo angolo e nel dotto pancreatico. Intorno all'ampolla della papilla di Vater c'è anche una muscolatura costituita da fibre muscolari circolari e longitudinali.

Uno sfintere normalmente funzionante chiude ermeticamente l'ingresso di entrambi i dotti, impedendo così la penetrazione del contenuto dall'intestino. La disfunzione dello sfintere può contribuire allo sviluppo della pancreatite.

La secrezione biliare è una funzione specifica del fegato. Normalmente, una persona secerne da 500 a 1200 ml di bile al giorno, ma con una sonda duodenale si ottengono fino a 4000 ml. La bile è coinvolta nella digestione intestinale: aiuta a neutralizzare gli acidi della pappa alimentare provenienti dallo stomaco nel duodeno, scissione (idrolisi) e assorbimento di grassi e vitamine liposolubili, e ha un effetto eccitante sulla peristalsi del grosso intestino.

Il ruolo del fegato, che è un complesso laboratorio biochimico, nel metabolismo interstiziale è enorme. Nel fegato, la maggior parte dei carboidrati che arrivano con il sangue della vena porta dall'intestino vengono trasformati in glicogeno. Il fegato è una sorta di barriera in cui vengono neutralizzati i prodotti di decomposizione: tossine intestinali, droghe tossiche, ecc.

Il fegato è in stretta connessione funzionale con i reni. Distrugge i veleni e i reni espellono prodotti meno velenosi derivanti dalla funzione antitossica del fegato. Pertanto, in alcune malattie, questi due organi sono spesso colpiti simultaneamente o in sequenza.

Metodi per lo studio del fegato. Tutti i metodi per l'esame del fegato possono essere suddivisi in tre gruppi: di laboratorio, radiologici e speciali.

- Metodi di ricerca di laboratorio. Questi includono la ricerca:

1) metabolismo dei pigmenti (bilirubina nel sangue, nelle urine, stercobilina nelle feci, urobilina e acidi biliari nelle urine);

2) metabolismo proteico (determinazione della protrombina);

3) enzimi sierici - transaminasi, fosfatasi alcalina, lattato deidrogenasi;

4) funzione escretoria del fegato (test della bromsulfaleina);

5) metabolismo dei carboidrati (test con galattosio);

6) metabolismo dei grassi.

I metodi biochimici di laboratorio per lo studio dello stato funzionale del fegato durante un esame clinico di pazienti con patologia epatica aiutano a chiarire la diagnosi, determinare la gravità della condizione, l'attività del processo patologico e consentono di valutare con maggiore precisione l'efficacia del trattamento e fare una prognosi.

- Metodi di ricerca radiologica. Pneumoperitoneografia: introduzione di gas nella cavità addominale, seguita da esame radiografico dello spazio sottodiaframmatico destro.

Portoepatografia transombelicale - l'introduzione di agenti di contrasto nel sistema portale attraverso la vena ombelicale risvegliata, che giace extraperitonealmente. Questo accesso viene utilizzato anche per misurare la pressione intraportale. La pressione intraportale con circolazione portale invariata è in media di 120-180 mm di acqua. Art., aumentandola oltre i 200 mm di acqua. Arte. indica ipertensione portale.

Dopo aver misurato la pressione intraportale, viene avviata la portoepatografia transombelicale.

La manometria transombelicale e la portoepatografia forniscono un quadro completo dei numeri reali della pressione intraportale e informazioni più complete sulla struttura vascolare del fegato stesso, sul tronco della vena porta, sulla natura delle anastomosi e dei collaterali intra ed extraepatici.

In casi particolarmente difficili, si raccomanda di utilizzare uno studio angiografico completo - portoepatografia transombelicale e manometria in combinazione con splenoportografia e splenomanometria.

Ciliacografia - angiografia selettiva dei rami dell'aorta addominale. Recentemente, è stato sempre più utilizzato per le sue capacità diagnostiche e il suo metodo più comune è la puntura dell'arteria femorale secondo Seldinger in anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%. La ciliacografia fornisce dati importanti sullo stato dell'afflusso di sangue arterioso al fegato e alla milza.

Portografia diretta: l'introduzione di una sostanza radiopaca nei vasi mesenterici, consente di chiarire la natura e il grado del disturbo della circolazione portale (lo stato del letto portale extra e intraepatico), identificare i collaterali che non vengono contrastati durante la splenoportografia , aiuta a determinare la quantità di intervento chirurgico.

- Metodi speciali di ricerca. Applicazione di metodi di diagnostica radioisotopica per studiare la funzione e la struttura del fegato. Uno dei compiti della scansione con radioisotopi è determinare la localizzazione del fegato e la posizione topografica di varie neoplasie intraepatiche in relazione ai punti di riferimento scheletrici generalmente accettati.

Reografia - registrazione sui reogrammi delle fluttuazioni della conduttività elettrica causate da cambiamenti nell'afflusso di sangue dell'organo studiato nel ciclo cardiaco, quando una corrente ad alta frequenza viene fatta passare attraverso il corpo. Le fluttuazioni di conducibilità sono registrate da un reografo, la cui uscita è collegata a un elettrocardiografo. I reogrammi epatici cambiano sia con varie forme di lesioni diffuse, sia con quelle focali.

L'ecografia è l'uso degli ultrasuoni basato sulla riflessione irregolare delle onde ultrasoniche da tessuti o organi a causa della loro diversa resistenza acustica.

La laparoscopia viene utilizzata nei casi in cui è impossibile diagnosticare una malattia del fegato con altri metodi. I moderni laparoscopi sono dotati di una macchina fotografica e di una cinepresa. In epatologia chirurgica, la laparoscopia viene utilizzata per diagnosticare lesioni focali del fegato (tumori, cisti), cancro della cistifellea e per la diagnosi differenziale dell'ittero. La laparoscopia non sostituisce la laparotomia di prova.

Negli ultimi anni, la biopsia epatica per puntura è stata sempre più utilizzata in clinica. Esistono tre metodi per ottenere materiale bioptico dal fegato:

1) biopsia percutanea o cieca;

2) biopsia sotto il controllo di un laparoscopio (biopsia mirata);

3) biopsia chirurgica o aperta.

Metodi per l'esame della cistifellea e dei dotti biliari. Metodi speciali per lo studio della cistifellea e dei dotti biliari includono il suono duodenale cromatico (test colorato di Febres) e la colografia orale, endovenosa o per infusione.

Durante il sondaggio duodenale con il test colorato di Febres, al paziente vengono somministrati per via orale 14 g di blu di metilene 0,15 ore prima del sondaggio e durante questo periodo è vietato mangiare e bere. D. Febres (1942) ha scoperto che il blu di metilene somministrato per via orale viene escreto in parte dai reni, in parte dal fegato. Quando viene escreto dal fegato, diventa incolore, ma nella cistifellea si trasforma di nuovo in un cromogeno e colora la bile della cistifellea in un colore bluastro-verdastro, le porzioni "A" e "C" hanno il solito colore giallo.

Un ruolo importante è svolto dall'esame di laboratorio e microscopico delle porzioni di bile ottenute ("A", "B", "C").

L'esame radiografico delle vie biliari nella colecistite cronica consente di stabilire forme calcoli e non, per identificare i pazienti con una cistifellea non funzionante (disabilitata).

La colecistografia si basa su meccanismi fisiologici: la capacità del fegato di estrarre alcuni agenti di contrasto dal sangue ed espellerli con la bile e la cistifellea di concentrarli nel suo contenuto. Attualmente, per la colecistografia, viene utilizzata principalmente la via di somministrazione orale del mezzo di contrasto bilitrast.

La colografia è un metodo di ricerca a raggi X in cui si ottiene un'immagine non solo della cistifellea, ma anche dei dotti biliari sulla radiografia.

Come la colecistografia, la colografia si basa sulla capacità del fegato di espellere i composti organici di iodio dal sangue con la bile. Per la colografia si utilizzano mezzi di contrasto, ad alta epatotropia e contenenti molto iodio (bilignost, adipiodone, colegrafin, endographin, bilivpetan, ecc.).

Olografia endovenosa. I raggi X vengono eseguiti entro un'ora ogni 15 minuti dopo la somministrazione dell'intera dose del farmaco, quindi dopo 1,5-2 ore. L'intensità massima dell'ombra della bolla si osserva 15 - 30 ore dopo l'introduzione del bilignost. Dopo che il paziente ha preso due tuorli d'uovo, viene studiata la contrattilità della cistifellea.

I pazienti obesi dovrebbero usare 20 ml di una soluzione al 50% di biligrafin. Bambini bilignost somministrato alla dose di 0,1 - 0,3 g per 1 kg di peso corporeo.

La colangiografia è una metodica a raggi X per l'esame delle vie biliari dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto direttamente nella cistifellea o in uno dei dotti biliari sul tavolo operatorio (colangiografia chirurgica diretta).

Metodi per l'esame del pancreas. La diagnosi di malattia del pancreas viene effettuata sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico, dei metodi di ricerca fisica, di laboratorio, funzionale e dei dati radiologici.

A. A. Shelagurov ha sottolineato che i principali sintomi di varie malattie del pancreas sono dolore nella parte superiore dell'addome, dispepsia, perdita di peso, interruzione dell'intestino (stitichezza, diarrea), febbre, ittero, a volte sete, accompagnato da glicosuria, trombosi multiple, disturbi della psiche e del sistema nervoso.

I metodi di studio funzionale del pancreas determinano lo stato della sua secrezione esterna e interna.

Lo studio della funzione esocrina del pancreas si basa principalmente sulla determinazione della quantità di enzimi da esso isolati (L-amilasi, lipasi, tripsina, inibitori della tripsina) nel sangue, nelle urine e nel contenuto duodenale. Esaminare anche le feci per il contenuto di grasso, azoto e fibre muscolari non digerite.

La secrezione interna del pancreas è determinata con un doppio carico di glucosio, questo metodo è stato proposto da Staub e Traugott.

Il metodo a raggi X per lo studio delle malattie del pancreas è costruito sulla base di un esame del pancreas stesso o su segni indiretti che vengono alla luce dallo stomaco, dal duodeno e dall'intestino.

La radiografia semplice può rivelare calcoli nel pancreas, calcificazione del pancreas.

Di grande importanza nella diagnosi di varie malattie del pancreas è la scansione, l'esame citologico e la biopsia della ghiandola.

Colecistite acuta

La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea.

La seguente classificazione di colecistite acuta è più accettabile:

I. Colecistite non complicata:

1. Colecistite catarrale (semplice) (calcolo o acalcolo), primaria o esacerbazione di recidiva cronica.

2. Distruttivo (calcolo o acalcolo), primario o esacerbazione di recidive croniche:

a) flemma, flemmone-ulcerativa;

b) cancrena;

II. Colecistite complicata:

1. Colecistite occlusiva (ostruttiva) (idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena della cistifellea).

2. Perforato con sintomi di peritonite locale o diffusa.

3. Acuto, complicato da lesioni dei dotti biliari:

a) coledocolitiasi, colangite;

b) stenosi del dotto biliare comune, papillite, stenosi della papilla di Vater.

4. Colecistopancreatite acuta.

5. Colecistite acuta complicata da peritonite biliare perforata.

Il sintomo principale della colecistite acuta è il dolore, che si verifica, di regola, improvvisamente in piena salute, spesso dopo aver mangiato, di notte durante il sonno. Il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, ma può diffondersi anche nella regione epigastrica, con irradiazione alla spalla destra, scapola, regione sopraclavicolare. In alcuni casi, prima della sua comparsa, i pazienti per diversi giorni, anche settimane, avvertono pesantezza nella regione epigastrica, amarezza in bocca e nausea. Un forte dolore è associato alla reazione della parete della cistifellea ad un aumento del suo contenuto a causa di una violazione del deflusso durante l'edema infiammatorio, un'inflessione del dotto cistico o quando quest'ultimo è bloccato da una pietra.

Spesso c'è un'irradiazione del dolore nella regione del cuore, quindi un attacco di colecistite può procedere come un attacco di angina pectoris (sindrome colecistocoronarica di Botkin). Il dolore è aggravato dal minimo sforzo fisico: parlare, respirare, tossire.

C'è vomito (a volte multiplo) di natura riflessa, che non porta sollievo al paziente.

Alla palpazione si determina un forte dolore e una tensione muscolare nel quadrato superiore destro dell'addome, in particolare un forte dolore nell'area della cistifellea.

I sintomi oggettivi non sono ugualmente espressi in tutte le forme di colecistite acuta. Aumento della frequenza cardiaca fino a 100-120 battiti al minuto, fenomeni di intossicazione (lingua secca e pelosa) sono caratteristici della colecistite distruttiva. Con colecistite complicata, la temperatura raggiunge i 38 ° C e oltre.

Quando si analizza il sangue, si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia e un aumento della velocità di eritrosedimentazione.

I sintomi specifici della colecistite acuta includono:

1) un sintomo di Grekov - Ortner - dolore da percussione che compare nella zona della cistifellea con leggeri picchiettii con il bordo del palmo lungo l'arco costale destro;

2) Sintomo di Murphy - aumento del dolore che si verifica al momento della palpazione della cistifellea con un respiro profondo del paziente. Il medico posiziona il pollice della mano sinistra sotto l'arco costale, nella posizione della cistifellea, e le dita rimanenti - lungo il bordo dell'arco costale. Se il respiro profondo del paziente viene interrotto prima di raggiungere l'altezza, a causa di un dolore acuto all'ipocondrio destro sotto il pollice, allora il sintomo di Murphy è positivo;

3) sintomo di Courvoisier: un aumento della cistifellea è determinato dalla palpazione della parte allungata del suo fondo, che sporge abbastanza chiaramente da sotto il bordo del fegato;

4) Il sintomo di Pekarsky: dolore quando si preme sul processo xifoideo. Si osserva nella colecistite cronica, nella sua esacerbazione ed è associato all'irritazione del plesso solare durante lo sviluppo di un processo infiammatorio nella cistifellea;

5) Sintomo di Mussi-Georgievsky ( sintomo del freno) - dolore alla palpazione nella regione sopraclavicolare in un punto situato tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra;

6) Sintomo di Boas - dolore alla palpazione della zona paravertebrale a livello delle vertebre toraciche IX-XI e 3 cm a destra della colonna vertebrale. La presenza di dolore in questo luogo con colecistite è associata a zone di iperestesia Zakharyin-Ged.

colecistite non complicata. La colecistite catarrale (semplice) può essere calcoli o acalcolo, primaria o come esacerbazione di recidive croniche. Clinicamente, nella maggior parte dei casi si procede con calma. Il dolore è generalmente sordo, compare gradualmente nella parte superiore dell'addome; amplificante, localizzato nell'ipocondrio destro.

Alla palpazione c'è dolore nell'area della cistifellea, ci sono anche sintomi positivi di Grekov - Ortner, Murphy. Non ci sono sintomi peritoneali, il numero di leucociti è compreso tra 8,0 - 10,0 - 109 / l, la temperatura è di 37,6 ° C, raramente fino a 38 ° C, non ci sono brividi.

Gli attacchi di dolore durano diversi giorni, ma dopo il trattamento conservativo scompaiono.

La colecistite acuta distruttiva può essere calcoli o calcoli, primaria o esacerbazione di recidive croniche.

La distruzione può essere di natura flemmonica, flemmonica-ulcerativa o cancrena.

Con la colecistite flemmatica, il dolore è costante, intenso. Lingua secca, vomito ripetuto. Potrebbe esserci un leggero giallo della sclera, palato molle, dovuto all'infiltrazione del legamento epatoduodenale e all'edema infiammatorio della mucosa dei dotti biliari. Urina marrone scuro. I pazienti giacciono sulla schiena o sul lato destro, timorosi di cambiare posizione nella parte posteriore, perché in questo caso si verifica un forte dolore. Alla palpazione dell'addome, c'è una forte tensione nei muscoli della parete addominale anteriore nella regione dell'ipocondrio destro, ci sono anche sintomi positivi di Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. La temperatura raggiunge i 38 ° C e oltre, leucocitosi 12,0 - 16,0 - 109 / l con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Con la diffusione del processo infiammatorio all'intera cistifellea e l'accumulo di pus in essa, si forma un empiema della cistifellea.

A volte la colecistite flemmonica può trasformarsi in idropisia della cistifellea.

La colecistite gangrenosa nella maggior parte dei casi è una forma transitoria di colecistite flemmonica, ma può anche manifestarsi come malattia indipendente sotto forma di colecistite gangrenosa primaria di origine vascolare.

clinica dapprima corrisponde all'infiammazione flemmonica, poi può verificarsi il cosiddetto benessere immaginario: il dolore diminuisce, i sintomi di irritazione peritoneale sono meno pronunciati, la temperatura diminuisce. Tuttavia, allo stesso tempo, aumentano i fenomeni di intossicazione generale: polso frequente, lingua secca, vomito ripetuto, lineamenti del viso appuntiti.

La colecistite gangrenosa primaria fin dall'inizio procede violentemente con i fenomeni di intossicazione e peritonite.

Colecistite complicata. La colecistite occlusiva (ostruttiva) si sviluppa quando il dotto cistico è ostruito da un calcolo e si manifesta inizialmente come un tipico quadro di colica biliare, che è il sintomo più caratteristico della colelitiasi. Un forte dolore si verifica improvvisamente nell'ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra, alla scapola, alla regione del cuore e dietro lo sterno. I pazienti si comportano a disagio, il vomito appare al culmine dell'attacco, a volte multiplo. L'addome può essere morbido, mentre viene palpata una cistifellea fortemente dolorosa, ingrossata e tesa.

Un attacco di colica biliare può durare diverse ore o 1-2 giorni e quando il calcolo ritorna alla cistifellea, finisce improvvisamente. Con il blocco prolungato del dotto cistico e l'infezione, si sviluppa una colecistite distruttiva.

La colecistite perforata procede con i fenomeni di peritonite locale o diffusa. Il momento della perforazione della cistifellea può passare inosservato al paziente. Se gli organi vicini sono saldati alla cistifellea - l'omento maggiore, il legamento epatoduodenale, il colon trasverso e il suo mesentere, cioè il processo è limitato, si sviluppano complicazioni come l'ascesso subepatico, la peritonite locale limitata.

La colecistite acuta, complicata da lesioni dei dotti biliari, può manifestarsi con manifestazioni cliniche di coledocolitiasi, colangite, stenosi del coledoco, papillite, stenosi del capezzolo di Vater. Il sintomo principale di questa forma è l'ittero ostruttivo, la cui causa più comune sono i calcoli del coledoco, che ne ostruiscono il lume.

Quando il dotto biliare comune è ostruito da un calcolo, la malattia esordisce con dolore acuto, caratteristico della colecistite calcolosa acuta, con tipico irraggiamento. Quindi, dopo alcune ore o il giorno successivo, compare l'ittero ostruttivo, che diventa persistente, accompagnato da forte prurito cutaneo, urine scure e feci scolorite (acoliche) simili a mastice.

A causa dell'adesione dell'infezione e della sua diffusione ai dotti biliari, si sviluppano sintomi di colangite acuta. La colangite acuta purulenta è caratterizzata da grave intossicazione: debolezza generale, mancanza di appetito, colorazione itterica della pelle e delle mucose. Costante dolore sordo nell'ipocondrio destro che si irradia alla metà destra della schiena, pesantezza nell'ipocondrio destro, con colpetti sull'arco costale destro - un dolore acuto. La temperatura corporea aumenta in modo remittente, con sudorazione profusa e brividi. Lingua asciutta, foderata. Il fegato alla palpazione è ingrossato, doloroso, consistenza morbida. La leucocitosi si nota con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. In uno studio biochimico del sangue si osserva un aumento del contenuto di bilirubina diretta e una diminuzione del contenuto di protrombina nel plasma sanguigno. La malattia può essere complicata da sanguinamento colemico potenzialmente letale e insufficienza epatica.

Diagnosi differenziale. La colecistite acuta deve essere differenziata da ulcere gastriche e duodenali perforate, pancreatite acuta, appendicite acuta, insufficienza coronarica acuta, infarto del miocardio, ostruzione intestinale acuta, polmonite, pleurite, trombosi dei vasi mesenterici, nefrolitiasi con localizzazione del tartaro nel rene destro o destro uretere, e anche con malattie del fegato (epatite, cirrosi) e discinesia biliare.

La discinesia biliare deve essere differenziata dalla colecistite acuta, che è di importanza pratica per il chirurgo nel trattamento di questa malattia. La discinesia delle vie biliari è una violazione delle loro funzioni fisiologiche, che porta al ristagno della bile in esse e successivamente alla malattia. La discinesia nelle vie biliari consiste principalmente in disturbi della cistifellea e dell'apparato posteriore dell'estremità inferiore del dotto biliare comune.

К discinesia comprendono:

1) cistifellea atoniche e ipotoniche;

2) cistifellea ipertonica;

3) ipertensione e spasmo dello sfintere di Oddi;

4) atonia e insufficienza dello sfintere di Oddi.

L'uso della colangiografia prima dell'intervento chirurgico consente di riconoscere le principali varietà di questi disturbi nei pazienti.

Il sondaggio duodenale consente di stabilire la diagnosi di cistifellea atonica se c'è un deflusso anormalmente abbondante di bile intensamente colorata che si verifica immediatamente o solo dopo la seconda o la terza somministrazione di solfato di magnesio.

Con la colecistografia nella posizione del paziente sullo stomaco, il colecistogramma mostra l'immagine di una vescica flaccida allungata, espansa e che dà un'ombra più intensa nella parte inferiore, dove viene raccolta tutta la bile.

Quando viene stabilita la diagnosi di "colecistite acuta", il paziente deve essere urgentemente ricoverato in un ospedale chirurgico. Tutte le operazioni per la colecistite acuta sono suddivise in emergenza, urgente e ritardata. Le operazioni di emergenza vengono eseguite secondo indicazioni vitali in relazione a una chiara diagnosi di perforazione, cancrena o flemmone della cistifellea, operazioni urgenti - con il fallimento di un vigoroso trattamento conservativo durante le prime 24-48 ore dall'inizio della malattia.

Le operazioni vengono eseguite in un periodo da 5 a 14 giorni e successivamente con un attacco in diminuzione di colecistite acuta e un miglioramento osservato delle condizioni del paziente, cioè nella fase di riduzione della gravità del processo infiammatorio.

L'operazione principale nel trattamento chirurgico della colecistite acuta è la colecistectomia, che, secondo le indicazioni, è integrata dal drenaggio esterno o interno delle vie biliari. Non vi è alcun motivo per ampliare le indicazioni per la colecistostomia.

Indicazioni per la coledocotomia - ittero ostruttivo, colangite, alterata pervietà nelle sezioni distali del dotto biliare comune, calcoli nei dotti.

Una sutura cieca del dotto biliare comune è possibile con piena fiducia nella pervietà del dotto e, di regola, con singoli calcoli di grandi dimensioni. Il drenaggio esterno della bile comune e dei dotti epatici è indicato nei casi di colangite con pervietà del dotto distale.

Indicazioni per l'imposizione di un'anastomosi biliodigica sono la mancanza di fiducia nella pervietà del capezzolo di Vater, la pancreatite indurita, la presenza di più piccoli calcoli nei dotti nei pazienti. L'anastomosi biliodigestiva può essere eseguita in assenza di alterazioni infiammatorie pronunciate negli organi anastomizzati da un chirurgo altamente qualificato. In altre condizioni, dovrebbe essere limitato al drenaggio esterno delle vie biliari.

La gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio deve essere strettamente individualizzata. Possono alzarsi in un giorno, vengono dimessi e i punti vengono rimossi dopo circa 10-12 giorni.

Colecistite cronica

È classificato allo stesso modo di acuto. trattamento viene eseguito un intervento chirurgico, le incisioni laparotomiche secondo Fedorov, Kerr, mediana superiore, transrettale possono essere utilizzate come accesso operatorio. Anche la rimozione laparoscopica della cistifellea è sempre più utilizzata.

Cancro della cistifellea e delle vie biliari extraepatiche

per cancro alla cistifellea caratterizzato da crescita infiltrante con rapida germinazione nel fegato e con metastasi ai linfonodi regionali nell'area del portale del fegato, per cui nella maggior parte dei casi è inoperabile.

Nella fase iniziale della malattia, i sintomi del cancro della cistifellea sono rari. Appaiono in uno stadio avanzato, quando viene palpato un tumore denso e irregolare, la cachessia o l'ittero si sviluppano a causa della compressione dei dotti biliari da parte di metastasi nel fegato o nei linfonodi della porta epatica.

Molto spesso, la diagnosi di cancro alla cistifellea viene fatta durante l'intervento chirurgico per la colecistite calcolica cronica.

Trattamento operativo: si rimuove la cistifellea se il tumore non si è diffuso oltre i suoi limiti, con la germinazione del tumore nel letto vescicale si esegue una resezione epatica.

Cancro primitivo del dotto biliare causa relativamente presto dall'esordio della malattia sintomi clinici gravi associati all'ostruzione del dotto biliare comune e allo sviluppo di ittero in relazione a questo. La quantità di emoglobina nel sangue aumenta. Le feci sono scolorite, la reazione alla stercobilina in essa contenuta è negativa.

Con tumori del capezzolo di Vater l'ostruzione del dotto si sviluppa gradualmente, il ristagno della bile provoca una significativa espansione dei dotti e della cistifellea, si palpa una cistifellea allargata, indolore ed elastica (sintomo positivo di Courvoisier).

Il trattamento chirurgico il cancro del dotto biliare primario rappresenta una grande sfida. La resezione del capezzolo di Vater viene eseguita per via transduodenale o resezione del dotto biliare con trapianto della sua estremità distale nel duodeno.

Ascessi epatici

I processi suppurativi nel fegato si sviluppano a causa dell'infezione che vi entra per via ematogena da vari organi: più spesso attraverso il sistema della vena porta, attraverso il quale il sangue viene drenato al fegato dagli organi addominali, meno spesso attraverso l'arteria epatica con un infezione purulenta generale.

La comparsa di ascessi nel fegato è anche possibile quando l'infezione passa dagli organi adiacenti: a seguito di una rottura dell'empiema della cistifellea nel fegato, penetrazione di un'ulcera allo stomaco o duodenale nel fegato, infezione diretta con un coltello o un colpo di pistola ferita al fegato.

Nella stragrande maggioranza dei casi si verificano i cosiddetti ascessi solitari, quando c'è una sola cavità nel parenchima epatico, situata sottocapsularmente. In alcuni casi sono presenti anche più ascessi non comunicanti (di piccole dimensioni).

La diagnosi precoce degli ascessi epatici piogenici è molto difficile, poiché uno dei sintomi principali - l'ingrossamento del fegato - appare spesso molto tardi. Nella fase iniziale della malattia, il fegato è quasi indolore alla palpazione, se il peritoneo e la cistifellea non sono coinvolti nel processo. È necessario tenere conto della sepsi passata, delle lesioni purulente degli organi addominali, ecc.

Nella fase iniziale della malattia, i pazienti lamentano dolore sordo nell'ipocondrio destro, regione epigastrica, aggravato dalla pressione. Il dolore si irradia alla spalla destra, alla scapola, alla schiena, la mobilità del diaframma è limitata, la respirazione diventa difficile.

Nei pazienti con un forte aumento del fegato, l'andatura cambia. A letto, di solito giacciono immobili sul lato destro con le gambe piegate e attratte verso lo stomaco. La temperatura la sera sale a 38 - 40 °C. K. G. Tagibekov osserva che nei casi gravi e trascurati, quando la cavità purulenta raggiunge grandi dimensioni, un aumento della temperatura spesso segue tremendi brividi, a volte sudorazione abbondante.

Con grandi ascessi con un lungo decorso, il fegato aumenta bruscamente, si nota dolore durante la palpazione.

Se un ascesso epatico non viene diagnosticato per molto tempo, la forza del paziente si esaurisce rapidamente: appare la subecteria, asimmetria dell'addome e del torace. A livello locale, c'è una certa tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, dolore nell'ipocondrio destro e nel torace a destra durante la palpazione e il picchiettamento.

Quando si analizza il sangue, si nota la leucocitosi (18,0 - 20,0 - 10 9 / l) con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Il polso è generalmente debole e spesso raggiunge i 120-130 battiti al minuto.

Aiuta a stabilire la diagnosi e l'esame radiografico, che è caratterizzato da tre segni principali: un aumento dell'ombra del fegato, un aumento della mobilità e un aumento del diaframma. Attualmente viene utilizzato con successo il metodo dell'epatoscanning con radioisotopi, sulla scansione del fegato, gli ascessi appaiono come "campi silenziosi".

Quando un ascesso è localizzato nelle parti anteriori del fegato, viene intrapreso un intervento intra-addominale; se l'ascesso è localizzato nelle parti posteriori superiori del fegato, l'accesso all'ascesso è aperto per via transtoracica. L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale per intubazione.

Tumori del fegato

Tutti i tumori si dividono in maligni e benigni.

Tumore maligno

1. Primario:

1) cancro:

a) epatoma - un tumore delle cellule del fegato;

b) colangioma - un tumore dalle cellule dei dotti biliari;

c) colangioepatoma - un tumore contenente cellule di entrambi i tipi;

2) sarcoma:

a) angiosarcoma (sarcoma e cellule endoteliali);

b) sarcoma alveolare;

c) sarcoma a cellule fusate;

d) sarcoma a cellule rotonde;

e) linfosarcoma.

2. Metastatico:

1) cancro;

2) sarcoma.

tumori benigni

1. Epiteliale:

1) epatoma benigno;

2) colangioma benigno (di tipo solido e cistico);

3) colangioepatoma benigno.

2. Mesenchiale:

1) emangioma;

2) emangioendotelioma.

I tumori primari si presentano sotto forma di cancro massiccio di forma nodulare e cirrosi cancerosa (infiltrazione cancerosa diffusa). Secondo A. L. Myasnikov, la cirrosi epatica nel 75% dei casi precede l'insorgenza del cancro al fegato primario. BM Tareev attribuisce grande importanza all'epatite epidemica all'origine del cancro primario del fegato. Inoltre, le malattie parassitarie (in particolare l'opistorchiasi), l'epatite cronica, la colelitiasi, la sifilide e l'alcolismo contribuiscono all'insorgenza del cancro primario del fegato.

La malattia si sviluppa gradualmente, i pazienti iniziano a perdere peso rapidamente, ci sono dolori nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, diarrea, a volte, al contrario, costipazione. L'appetito diminuisce, la temperatura aumenta, compare l'ittero. Dolore nell'ipocondrio destro nella maggior parte dei casi di natura dolorosa, raramente parossistico. Il fegato è ingrossato (a volte fino al pube), di consistenza densa, irregolare. Si verifica l'ascite, la causa di cui molti vedono nella trombosi tumorale della vena porta o nella compressione dei suoi linfonodi; in altri casi la sua comparsa è dovuta a cirrosi epatica e carcinomatosi.

Diagnosi il cancro del fegato primario si basa sui sintomi di cui sopra, palpazione del tumore, dati radiografici (radiografia del torace per studiare la cupola destra del diaframma: la sua posizione elevata, deformità).

L'operabilità del carcinoma epatico secondario, se si è sviluppato a seguito della germinazione da un altro organo, è decisa dalla rimozione dell'organo colpito primario, a condizione che non vi siano metastasi nei linfonodi regionali.

Una resezione estesa dello stomaco e del lobo sinistro del fegato viene eseguita quando il cancro gastrico si sposta nel lobo sinistro del fegato e una resezione a forma di cuneo del fegato con rimozione della cistifellea viene eseguita quando il cancro della cistifellea si sposta nel fegato .

Tra i moderni metodi di esame morfologico intravitale del fegato, la laparoscopia e il metodo di epatoscanning con radioisotopi, vengono utilizzati la scansione dell'emissione di positroni.

sindrome da ipertensione portale. Caratterizza un complesso di cambiamenti che si verificano quando il flusso sanguigno nel sistema portale è ostruito a causa di varie malattie.

I principali cambiamenti nella sindrome da ipertensione portale:

1) la presenza di alta pressione portale con flusso sanguigno lento;

2) splenomegalia;

3) vene varicose dell'esofago, dello stomaco e sanguinamento da esse;

4) espansione delle vene della parete addominale anteriore;

5) espansione delle vene emorroidarie;

6) ascite.

Classificazione dell'ipertensione portale

1. Blocco sopraepatico della circolazione portale:

a) Cirrosi di picco di origine cardiaca;

b) malattia di Chiari (trombosi delle vene epatiche);

c) Sindrome di Budd-Chiari (trombosi della vena cava inferiore a livello delle vene epatiche, stenosi o obliterazione della stessa al di sopra delle vene epatiche, compressione di un tumore, cicatrici).

2. Blocco intraepatico della circolazione portale:

a) cirrosi epatica di varie forme: portale, postnecrotica, biliare, mista;

b) tumori del fegato (vascolari, parassitari, ghiandolari);

c) fibrosi epatica (portale, cicatriziale, post trauma, processi infiammatori locali).

3. Blocco extraepatico della circolazione portale:

a) flebosclerosi, obliterazione, trombosi della vena porta o dei suoi rami;

b) stenosi o atresia congenita della vena porta o dei suoi rami;

c) compressione della vena porta o dei suoi rami da parte di cicatrici, tumori, infiltrati.

4. Forma mista di blocco della circolazione del portale:

a) cirrosi epatica in combinazione con trombosi della vena porta (cirrosi primaria del fegato, trombosi della vena porta come complicanza);

b) trombosi della vena porta con cirrosi epatica.

M. D. Patsiora distingue tre stadi di ipertensione portale in base alla manifestazione clinica e allo stato della circolazione portoepatica.

Il primo è compensato (iniziale), che è caratterizzato da un moderato aumento della pressione portale, circolazione intraepatica compensata, splenomegalia con o senza ipersplenismo.

Il secondo è subcompensato, in cui sono presenti alta pressione portale, splenomegalia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco con o senza sanguinamento da esse e disturbi pronunciati nella circolazione portoepatica.

Il terzo è scompensato, in cui sono presenti splenomegalia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco con o senza sanguinamento da esse, ascite, gravi disturbi nella circolazione portoepatica e centrale.

Per l'ipertensione portale intraepatica è caratterizzata da una clinica di cirrosi epatica.

L'ipertensione portale extraepatica si manifesta principalmente in due forme:

1) splenomegalia con o senza ipersplenismo;

2) splenomegalia con ipersplenismo e vene varicose dell'esofago.

La terza forma è molto rara: splenomegalia con ipersplenismo, vene varicose dell'esofago e ascite che si è sviluppata dopo il sanguinamento.

Il più comune tra i metodi conservativi è l'uso della sonda Sengstakin-Blakemore.

L'ipotermia locale è considerata un metodo efficace per fermare il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dal cardias dello stomaco.

Tutti i moderni metodi di trattamento chirurgico dell'ipertensione portale possono essere suddivisi in sei gruppi principali:

1) operazioni volte alla riduzione della pressione portale;

2) interrompere il sanguinamento esofageo-gastrico;

3) eliminazione della splenomegalia e dell'ipersplenismo;

4) eliminazione dell'ascite;

5) interventi volti a migliorare lo stato funzionale del fegato;

6) operazioni combinate.

К malattie del pancreas comprendono:

1) danno al pancreas;

2) pancreatite acuta;

3) colecistopancreatite acuta;

4) pancreatite cronica;

5) cisti pancreatiche;

6) cancro al pancreas.

Lesioni al pancreas si verificano con un trauma contusivo all'addome, la formazione di una rottura intracapsulare o una rottura del parenchima pancreatico e una falsa cisti.

Le lesioni al pancreas sono combinate con danni ad altri organi della cavità addominale (stomaco, intestino, fegato, milza), procedono gravemente sullo sfondo di emorragie interne, necrosi, pancreatite traumatica acuta, peritonite diffusa.

trattamento operativo: sutura della capsula pancreatica, arresto dell'emorragia e drenaggio della cavità addominale.

Pancreatite acuta

Il termine "pancreatite acuta" indica non solo l'infiammazione del pancreas, ma anche la sua malattia acuta, accompagnata da necrosi del parenchima della ghiandola e del tessuto adiposo, nonché estese emorragie nel pancreas e nel tessuto retroperitoneale.

В eziologia pancreatite acuta, i seguenti fattori sono di grande importanza: malattie delle vie biliari, dello stomaco e del duodeno, assunzione di alcol, disturbi circolatori del pancreas, sovranutrizione e disturbi metabolici, allergie, traumi addominali, intossicazione chimica, fattori infettivi e tossici.

La malattia inizia improvvisamente dopo un alimento ricco di grassi e proteine, accompagnato dall'assunzione di alcol. A guidare è la sindrome addominale (dolore, vomito, ostruzione intestinale dinamica).

Il dolore - uno dei sintomi più costanti della pancreatite acuta - è inerente a tutte le forme di questa malattia. Dolori lancinanti si verificano nella regione epigastrica, nella regione dell'ombelico con irradiazione nella parte bassa della schiena, scapola, spalle e talvolta cosce. Il dolore alla cintura è il principale segno soggettivo di questa terribile malattia.

Il vomito è il secondo sintomo più comune della sindrome addominale. Tuttavia, la sua assenza non può rimuovere la diagnosi di pancreatite acuta. Molto spesso, il vomito è continuo, amaro (con una miscela di bile), a volte ripetuto e doloroso, quindi alcuni pazienti soffrono più di vomito che di dolore.

Fin dall'inizio della malattia, la lingua è ricoperta da un rivestimento bianco, con lo sviluppo della peritonite diventa secca.

Il maggior numero di sintomi della sindrome addominale viene rilevato durante un esame obiettivo dell'addome.

All'esame, l'addome è gonfio nella regione epigastrica, non c'è peristalsi dovuta alla paresi intestinale. Alla palpazione, c'è un forte dolore nella regione epigastrica, non si osserva tensione nella parete addominale anteriore. I sintomi di Resurrection, Kerte, Mayo-Robson sono positivi.

Il sintomo di Voskresensky: l'assenza di pulsazione dell'aorta addominale sopra l'ombelico a causa della compressione dell'aorta da parte del pancreas edematoso.

Sintomo Kerte - dolore trasversale e resistenza 6 - 7 cm sopra l'ombelico, corrispondente alla proiezione del pancreas.

Sintomo Mayo-Robson - dolore nell'angolo costovertebrale sinistro.

La sindrome pancreatocardiovascolare comprende una serie di sintomi che indicano il grado di coinvolgimento del sistema cardiovascolare nella malattia del pancreas. Allo stesso tempo, si osserva una cianosi generale con sudore versato, raffreddamento di tutto il corpo e in particolare degli arti, polso flebile, calo della pressione sanguigna, cioè con segni di grave collasso.

All'inizio della malattia, il polso è normale e molto raramente lento, poi diventa più frequente, diventa debole. In una forma grave di pancreatite acuta, aritmia, tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna.

In una forma grave di pancreatite, il diaframma è coinvolto nel processo, la sua escursione è difficile, si nota l'elevata statura della cupola, la respirazione diventa superficiale e rapida. Un primo segno principale di pancreatite acuta è la mancanza di respiro.

Quando coinvolti in un processo infiammatorio acuto del pancreas, tutti i suoi enzimi possono essere rilevati nel sangue. Tuttavia, a causa di alcune difficoltà tecniche in molte istituzioni mediche, sono limitate alla determinazione più accessibile della L-amilasi nel sangue. Con un maggiore contenuto nel sangue, la L-amilasi viene escreta nelle urine, in cui è facile da rilevare. Lo studio delle urine per la L-amilasi deve essere ripetuto, poiché la diastasuria non è persistente e dipende dalla fase del decorso della pancreatite acuta.

Il quadro ematico nei pazienti con pancreatite acuta è caratterizzato da leucocitosi, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, linfopenia ed enosinofilia.

Per la pratica quotidiana, è accettata la seguente classificazione di pancreatite e colecistopancreatite:

1) edema acuto o pancreatite interstiziale acuta;

2) pancreatite emorragica acuta;

3) necrosi pancreatica acuta;

4) pancreatite purulenta;

5) cronico - ricorrente e non ricorrente;

6) colecistopancreatite - acuta, cronica e con esacerbazioni periodiche.

Ognuna di queste forme di pancreatite acuta ha un corrispondente quadro clinico e patoistologico.

Gonfiore acuto del pancreas (pancreatite interstiziale acuta). Questa è la fase iniziale della pancreatite acuta. La malattia di solito inizia con un dolore persistente pronunciato nella regione epigastrica, che si verifica più spesso all'improvviso, a volte sono crampi. La maggior parte dei pazienti associa il proprio aspetto a un'abbondante assunzione di cibi grassi, mentre i dolori sono così forti che i pazienti urlano e si precipitano nel letto. Il dolore può essere fermato dal blocco pararenale bilaterale o dall'iniezione endovenosa lenta di 20-30 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Dopo il dolore, di regola, appare il vomito, la temperatura aumenta.

Durante il dolore, l'addome partecipa all'atto della respirazione, è alquanto gonfio, la palpazione rivela dolore e rigidità dei muscoli nella regione epigastrica, non ci sono sintomi di irritazione peritoneale.

Il contenuto di L-amilasi nelle urine di solito raggiunge 320 - 640 g / h / l, in alcuni casi - e numeri più alti. Nello studio del sangue, il numero di leucociti varia da 8,0 a 12,0 109 / l senza cambiamenti significativi nella formula dei leucociti.

L'edema acuto del pancreas è spesso accompagnato da un'infiammazione della cistifellea.

Pancreatite emorragica. All'inizio della malattia, il quadro clinico della pancreatite emorragica è simile a quello dell'edema acuto. La malattia inizia con un forte dolore, con una caratteristica irradiazione verso l'alto, a sinistra, a cui si unisce poi un vomito lancinante. Di norma, la condizione generale di tali pazienti è grave. Le mucose visibili e la pelle sono pallide, l'intossicazione è pronunciata, il polso è accelerato (100 - 130 battiti al minuto), debole riempimento e tensione, la lingua è coperta, secca, lo stomaco è gonfio, c'è una leggera tensione muscolare nel regione epigastrica, i sintomi di Voskresensky, Mayo - Robson , Kerte sono positivi. Si osserva un'ostruzione intestinale dinamica.

Necrosi pancreatica. La malattia è acuta, grave. Passa dallo stadio dell'edema pancreatico o inizia da solo immediatamente con la necrosi. La necrosi pancreatica è caratterizzata da un forte dolore con grave intossicazione, collasso e shock, tensione peritoneale dovuta a versamento e sviluppo di peritonite chimica.

La leucocitosi è pronunciata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, linfopenia, VES elevata. Molti pazienti hanno proteine, leucociti, eritrociti, epitelio squamoso e talvolta cilindri ialini nelle urine. La L-amilasi nelle urine di solito raggiunge numeri elevati, ma con un'ampia necrosi del parenchima pancreatico, il suo contenuto diminuisce.

È difficile stabilire la diagnosi di necrosi emorragica del pancreas quando il processo cattura la superficie posteriore del pancreas. Allo stesso tempo, i sintomi della cavità addominale non sono molto pronunciati, poiché il processo si sviluppa retroperitonealmente. Tuttavia, in questi pazienti, la malattia inizia con una tipica localizzazione e contraccolpo del dolore, mentre c'è un'intossicazione pronunciata, il contenuto di L-amilasi nelle urine è aumentato, ci sono cambiamenti nel sangue. Per stabilire la corretta diagnosi è necessario il monitoraggio dinamico del paziente.

Si notano i seguenti segni di necrosi pancreatica:

1) un aumento del dolore e dei sintomi di irritazione peritoneale, nonostante il trattamento conservativo con l'uso del blocco bilaterale della novocaina pararenale;

2) approfondimento dello stato di collasso e shock, nonostante la terapia conservativa;

3) un rapido aumento della leucocitosi (fino a 25,0 - 109/l);

4) un calo del livello di L-amilasi nel sangue e nelle urine con un deterioramento delle condizioni generali;

5) progressiva diminuzione del livello di calcio nel siero del sangue (necrosi dei grassi);

6) la comparsa di metaemoglobina nel siero del sangue.

Il decorso della necrosi pancreatica è grave. La mortalità è del 27 - 40% (AA Shalimov, 1976).

Pancreatite purulenta. Questa è una delle forme più gravi di danno pancreatico, che si riscontra più spesso nelle persone anziane e senili. La pancreatite purulenta può verificarsi da sola o essere un ulteriore sviluppo di edema acuto, nonché necrosi emorragica quando è attaccata un'infezione. Inizialmente, il quadro clinico consiste in sintomi di edema pancreatico acuto o necrosi emorragica, quindi, quando si attacca un'infezione, appare una leucocitosi pronunciata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, intossicazione purulenta e una forte fluttuazione della temperatura.

Pertanto, allo stato attuale, è possibile non solo fare la diagnosi di pancreatite acuta, ma anche indicare la forma della lesione pancreatica, poiché ciascuna delle sue forme è caratterizzata da un corrispondente quadro clinico e patomorfologico.

Diagnosi differenziale e trattamento. È difficile distinguere la pancreatite acuta da altre malattie acute degli organi addominali a causa della presenza delle stesse manifestazioni che a volte si verificano sullo sfondo di una grave condizione generale del paziente.

La pancreatite acuta deve essere differenziata da colecistite acuta, ulcera gastrica perforata, intossicazione alimentare, ostruzione intestinale acuta, trombosi vascolare mesenterica, gravidanza ectopica, appendicite acuta e infarto del miocardio.

Nel trattamento della pancreatite acuta, tutte le misure dovrebbero essere dirette ai principali fattori eziopatogenetici: blocco perirenale con una soluzione di novocaina allo 0,25% secondo Vishnevsky come effetto sui fattori neurorecettori; creazione di riposo fisiologico per l'organo interessato - fame, aspirazione del contenuto gastrico (sonda attraverso il naso); inibizione dell'attività secretoria del pancreas - atropina 0,1% per via sottocutanea, 1 ml ogni 4-6 ore; somministrazione endovenosa di sangue, plasma, miscela di poliglucina-novocaina (poliglucina 50 ml + soluzione di novocaina all'1% 20 ml) fino a 3-4 litri per eliminare i disturbi circolatori. Terapia antienzimatica - trasilol, tsalol, contrical (50 - 000 unità, alcuni raccomandano fino a 75 unità per somministrazione), sandostatin, kvamatel; per eliminare il dolore - promedol (non è consigliabile usare la morfina, poiché provoca spasmo dello sfintere di Oddi), difenidramina 000% - 300 - 000 volte al giorno come antistaminico; insulina - 2 - 2 unità, 3% papaverina 4 - 12 volte, nitroglicerina 2 g in compresse sotto la lingua; acido aminocaproico 2% in soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa, 3 ml; ormoni corticosteroidi - idrocortisone o prednisolone (per via endovenosa o intramuscolare - 0,0005 - 5 mg); terapia antibatterica, cardiaca (100% strophanthin ma 15 - 30 ml 0,05 volte, 0,5% corglicon 1 - 2 ml 0,05 volta).

Quando la condizione migliora nel 4 ° - 5 ° giorno, ai pazienti può essere prescritta la tabella n. 5a, cioè cibo in forma liquida con un contenuto calorico limitato, poiché il cibo privo di carboidrati e proteine ​​​​di grasso riduce la secrezione del pancreas. L'alcali che arriva con il cibo attraverso la bocca inibisce anche la separazione del succo pancreatico.

Dall'ottavo al decimo giorno, ai pazienti può essere assegnato il tavolo numero 8 e dovrebbero essere raccomandati pasti frazionati. Alla dimissione dall'ospedale è vietato mangiare carne grassa e fritta, piatti piccanti e acidi, condimenti per 10-5 mesi.

Se la terapia conservativa non ha effetto e le condizioni del paziente peggiorano, l'intossicazione generale del corpo aumenta, il dolore non si ferma o, al contrario, si intensifica, compaiono segni di irritazione peritoneale, la quantità di L-amilasi nel sangue e nelle urine rimane alto o aumenta, ad es. edema acuto Se il pancreas si trasforma in necrosi o suppurazione, è indicato il trattamento chirurgico.

La chirurgia consiste nei seguenti passaggi:

1) laparotomia mediana (incisione lungo la linea mediana dal processo xifoideo all'ombelico);

2) avvicinarsi al pancreas nella cavità del sacco omentale, preferibilmente attraverso il legamento gastrocolico (il modo più diretto e conveniente per drenare il pancreas);

3) rimozione dell'essudato dalla cavità addominale con aspirazione elettrica e tamponi di garza;

4) dissezione del peritoneo che ricopre la ghiandola;

5) drenaggio della cavità del premistoppa con tamponi e un tubo di gomma.

Non tutti gli autori raccomandano di dissezionare il peritoneo che ricopre il pancreas.

Pancreatite cronica

Ci sono pancreatiti croniche ricorrenti e primarie. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) indicano che la pancreatite cronica, non associata a malattie delle vie biliari, è caratterizzata da:

1) il rapido sviluppo di disturbi endocrini e metabolici dovuti a violazioni della secrezione esterna e interna del pancreas;

2) il verificarsi di alterazioni necrotiche nella fase acuta, seguite dalla formazione di pseudocisti pancreatiche;

3) formazione relativamente frequente di calcoli nei dotti e parenchima del pancreas.

Un fattore importante nella patogenesi della pancreatite cronica è una violazione del deflusso del succo pancreatico, la stasi nel sistema dei dotti pancreatici, vari disturbi vascolari svolgono un certo ruolo. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza ai fattori metabolici nella genesi della pancreatite cronica, altri considerano l'alcolismo uno dei fattori più importanti che contribuiscono al suo verificarsi.

Клинические проявления pancreatite cronica:

1) sindrome del dolore;

2) violazioni della funzione esocrina del pancreas;

3) violazioni dell'apparato insulare;

4) sintomi di complicanze della pancreatite causate da ipertensione biliare, formazione di cisti e fistole del pancreas, ipertensione portale, ecc.

Uno dei principali e primi sintomi della pancreatite cronica è il dolore nella parte superiore dell'addome che si irradia alla parte bassa della schiena, alla spalla sinistra, alla scapola sinistra, al cingolo scapolare sinistro. Può essere costante, incessante, doloroso, può aggravarsi dopo aver mangiato cibi grassi, caldi o freddi, manifestarsi di notte e spesso assomiglia al dolore di un'ulcera duodenale. La sindrome del dolore può anche essere espressa sotto forma di attacchi ricorrenti di colica pancreatica. Un attacco doloroso è associato a difficoltà nel deflusso del succo pancreatico, che provoca ipertensione nei dotti pancreatici.

Alla palpazione, l'addome è solitamente molle, doloroso nella parte superiore e nella proiezione del pancreas.

Oltre al dolore con localizzazione tipica, i pazienti avvertono una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica dopo aver mangiato, eruttazione, gonfiore, ritenzione delle feci, stitichezza, in alcuni pazienti - disturbi dispeptici, vomito, perdita di appetito.

In connessione con la violazione della digestione e dell'assorbimento di grassi e proteine, l'assorbimento insufficiente di nutrienti e vitamine nell'intestino e un disturbo della secrezione pancreatica, si verifica una perdita di peso, nonostante il fatto che l'appetito sia preservato o addirittura aumentato.

Nella pancreatite cronica è possibile una violazione della funzione endocrina del pancreas, manifestata più spesso dallo sviluppo dei sintomi del diabete mellito e meno spesso dall'ipoglicemia.

Il decorso clinico del diabete mellito sullo sfondo della pancreatite cronica ha le sue caratteristiche. I sintomi del diabete mellito si verificano diversi anni dopo l'inizio degli attacchi di dolore, il che indica la natura secondaria del danno all'apparato insulare. Una delle complicanze della pancreatite cronica è la sindrome dell'ipertensione biliare e le sue manifestazioni principali sono l'ittero ostruttivo e la colangite. L'ostruzione parziale o completa delle vie biliari può dipendere dalla compressione del coledoco distale da parte della testa infiammata e compattata del pancreas, nonché dall'ostruzione nella regione del capezzolo di Vater (stenosi, calcoli).

В diagnostica la pancreatite cronica attribuisce grande importanza allo studio della secrezione esterna ed interna del pancreas. Questi studi includono:

1) determinazione della secrezione esterna della ghiandola esaminando il segreto pancreatico sia nello stato di riposo funzionale della ghiandola che sotto l'azione di stimoli fisiologici;

2) analisi dello stato della secrezione esterna in funzione della capacità digestiva del segreto pancreatico;

3) rilevazione del fenomeno di "evasione" degli enzimi pancreatici determinando questi ultimi nel sangue e nelle urine allo stato iniziale e dopo l'uso di stimolanti della secrezione pancreatica;

4) rilevamento di insufficienza dell'apparato insulare del pancreas.

La pancreatite cronica non complicata viene trattata terapeuticamente e solo se il trattamento conservativo fallisce o si verificano complicazioni, viene utilizzato il trattamento chirurgico, che è una delle fasi del trattamento complesso.

L'intervento chirurgico, secondo le indicazioni, viene eseguito su organi anatomicamente e funzionalmente correlati al pancreas - sulla cistifellea e sui dotti, sul capezzolo di Vater, sul tratto gastrointestinale, sui grandi rami dell'aorta addominale, sul sistema nervoso autonomo, su il pancreas stesso e il suo sistema di condotti.

La scelta di un metodo specifico di intervento chirurgico dipende dalla natura dei cambiamenti anatomici e funzionali sia nel pancreas che negli organi adiacenti.

Cisti del pancreas

La maggior parte dei chirurghi aderisce alla seguente classificazione:

1. False cisti:

1) origine infiammatoria (dopo pancreatite acuta e cronica);

2) dopo l'infortunio - ferita contundente e penetrante, sala operatoria;

3) in connessione con una neoplasia;

4) parassita (ascaridi);

5) idiopatica.

2. Vere cisti:

1) congenito - cisti semplice, malattia policistica, malattia fibrocistica, cisti dermoide;

2) acquisito - cisti di ritenzione (origine infiammatoria, post-traumatica, parassitaria secondaria (ascariasis), parassitaria (echinococco, tenia);

3) tumore - cisti vascolare benigna (cistoadenoma), maligno - cistoadenocarcinoma, teratoma.

falsa ciste - una cisti situata all'interno del pancreas o su di esso, rivestita di tessuto fibroso. La superficie interna della cisti non ha una copertura epiteliale e il suo contenuto è il succo pancreatico.

Clinicamente, una falsa cisti del pancreas si manifesta con dolore nella regione epigastrica o sul lato sinistro dell'addome. C'è nausea, vomito, perdita di appetito. Alcuni pazienti sono asintomatici.

La palpazione è determinata da un corpo rotondo e liscio, a volte leggermente mobile durante la respirazione e la palpazione.

L'esame a raggi X del tratto gastrointestinale, la tomografia del pancreas con retropneumoperitoneo e la scansione aiutano a stabilire la diagnosi.

Nel trattamento chirurgico di una falsa cisti, vengono principalmente utilizzate due operazioni: l'escissione e il drenaggio della cisti (esterna o interna).

Con il drenaggio esterno, la parete della cisti viene suturata alla parete addominale con l'introduzione di un tubo di drenaggio nella cavità della cisti. Con il drenaggio interno, viene applicata un'anastomosi tra la cisti e il digiuno con ulteriore enteroenteroanastomosi.

Cancro al pancreas

Il cancro al pancreas può essere primario, secondario - con la transizione del processo canceroso dallo stomaco, delle vie biliari e metastatico - con cancro dell'esofago, del duodeno e del colon.

La crescita e la diffusione del cancro al pancreas avviene nei seguenti modi:

1) germinazione negli organi e nei tessuti circostanti, quando il cancro cattura il duodeno, lo stomaco, il colon e il rene sinistro;

2) lungo le vie linfatiche, soprattutto perineurali e perivasali.

Il tumore è denso, comprime i dotti pancreatici, il che porta al loro allungamento con un segreto, a volte si sviluppano cisti di ritenzione. Con la crescita del tumore, può verificarsi la compressione del dotto biliare comune o la crescita del tumore, che porta all'allungamento del dotto biliare comune e dei dotti biliari sovrastanti e della cistifellea. La bile nella vescica e nei dotti biliari viene assorbita e si riempiono di secrezioni (bile bianca).

Il dolore di varia intensità (un sintomo precoce del cancro del pancreas) è localizzato nella parte superiore dell'addome, diffondendosi nella parte bassa della schiena. Insieme al dolore, c'è spesso una perdita di appetito, ci possono essere nausea, vomito, feci che si scoloriscono, l'urina diventa del colore della birra. Alcuni pazienti sviluppano prurito. Il paziente perde peso. Dolore e perdita di peso sono seguiti da ittero.

Con la localizzazione del cancro nella testa del pancreas, potrebbe esserci un sintomo positivo di Courvoisier. Nei pazienti viene determinata l'ascite, che è associata all'ipertensione portale o alla diffusione di un processo canceroso nel peritoneo.

Con una lesione cancerosa, il pancreas, di regola, non viene palpato, solo in alcuni casi nel sito della sua proiezione è possibile palpare una ghiandola compatta, alquanto dolorosa. A differenza del cancro gastrico, i linfonodi nella regione sopraclavicolare sinistra non sono palpabili.

Se si sospetta un cancro al pancreas, un esame a raggi X può fornire prove indirette o dirette di danni a questa ghiandola.

Con questa malattia vengono utilizzate operazioni palliative e radicali. Le operazioni palliative mirano a combattere l'ittero ostruttivo al fine di prevenire l'insorgenza di ascessi epatici secondari.

È stato proposto un numero significativo di anastomosi biliodigistiche:

1) colecistogastrostomia;

2) colecistoduodenostomia;

3) colecistoetonostomia in varie varianti;

4) coledoco-duodenostomia;

5) coledocodigiunostomia in varie varianti.

Gli interventi radicali comprendono la resezione pancreatoduodenale e la resezione della coda del pancreas.

CONFERENZA N. 5. Gozzo endemico e sporadico

gozzo endemico

Questa è una malattia di tutto il corpo, che è accompagnata da un aumento della ghiandola tiroidea. Si verifica costantemente all'interno di determinati confini geografici e ha i suoi modelli di sviluppo.

È ormai noto che il gozzo endemico è strettamente associato alla carenza di iodio. Come osserva A.P. Vinogradov, il gozzo endemico si trova nelle "province biogeochimiche", caratterizzate da un basso contenuto di iodio nel suolo, nell'acqua, nel cibo e, di conseguenza, nel corpo umano. Allo stesso tempo, i normali processi metabolici nel corpo umano sono disturbati a causa della sintesi insufficiente degli ormoni tiroidei iodati (tiroxina, triiodotironina), che sono i principali concentratori di iodio.

Il gozzo endemico nelle donne è più comune che negli uomini e si sviluppa sullo sfondo di una ghiandola tiroidea ingrossata. È particolarmente comune durante la pubertà, durante le mestruazioni e la gravidanza. Il suo sviluppo risente anche di condizioni igienico-sanitarie sfavorevoli.

Uno dei metodi per determinare l'allargamento della tiroide è esaminarlo durante la deglutizione. Durante la deglutizione, è possibile determinare la forma esterna, le dimensioni e la consistenza della ghiandola tiroidea.

Sintomi di manifestazione clinica il gozzo endemico dipende principalmente dalla sua posizione e dalle sue dimensioni. Relativamente spesso c'è uno spostamento della trachea nella direzione opposta alla posizione del gozzo, che può essere stabilito mediante esame radiografico. Molto spesso, l'angoscia respiratoria si verifica con una posizione retrosternale del gozzo, che è caratterizzata da un aumento della mancanza di respiro quando si gira la testa. Quando il gozzo si trova nel mediastino posteriore, può verificarsi disfagia (difficoltà a deglutire) a causa della pressione sull'esofago.

Un esame approfondito e approfondito dei pazienti con gozzo endemico rivela una serie di disturbi comuni del sistema nervoso, cardiovascolare e riproduttivo. C'è ipotensione e, di conseguenza, aumento della fatica, debolezza, palpitazioni, vertigini.

Molto spesso, il gozzo endemico si sviluppa lentamente e gradualmente, tuttavia, sotto l'influenza di determinati fattori (stress nervoso, cambio di residenza, natura del lavoro, lesioni, parto, aborto, allattamento), la progressione della malattia può accelerare.

Il gozzo endemico può passare dall'eutiroide all'ipertiroide, dare emorragie nel parenchima tiroideo (in cisti o nodi), assumere una forma maligna (il più delle volte nel cancro della tiroide).

trattamento. Il trattamento terapeutico conservativo del gozzo endemico viene effettuato principalmente nelle prime fasi della malattia con forme diffuse di gozzo, soprattutto nell'infanzia e nella giovane età. Questo trattamento può essere considerato come una preparazione preoperatoria in presenza di gozzo nodulare nei soggetti indicati per il trattamento chirurgico.

Il metodo più ragionevole ed efficace per trattare il gozzo endemico è con gli ormoni tiroidei (tiroxina, triiodotironina) o il corrispondente farmaco ormonale - tiroidina.

Il trattamento con tiroidina inizia con piccole dosi (0,025 g 2 volte al giorno), quindi, sotto controllo medico, la dose viene gradualmente aumentata, portandola a 0,05 - 0,1 g 2 volte al giorno. Dopo aver ottenuto un effetto clinico, la dose terapeutica viene ridotta, lasciando a lungo le dosi di mantenimento.

Il trattamento chirurgico del gozzo endemico diffuso è indicato quando ci sono segni di compressione degli organi del collo (difficoltà respiratorie, deglutizione, ecc.), Che si osserva più spesso con gozzi di grandi dimensioni. Tutte le forme nodulari e miste di gozzo endemico sono soggette a trattamento chirurgico, poiché non sono suscettibili di trattamento terapeutico.

gozzo sporadico

A differenza dell'endemico, si verifica ovunque, si verifica in connessione con disturbi neuroormonali nel corpo che causano un aumento della ghiandola tiroidea.

Secondo i sintomi generali delle manifestazioni, il gozzo sporadico è più spesso eutiroideo. trattamento è lo stesso del gozzo endemico.

Sono stati compiuti alcuni progressi nel trattamento chirurgico del gozzo endemico e sporadico. Nelle forme nodulari e miste di gozzo endemico e sporadica, deve essere eseguita una resezione economica della tiroide.

Gozzo tossico diffuso

Questa forma ha molti nomi, che si basano sui nomi degli autori che l'hanno descritta (malattia di Basedow, Perry, Grevs, Flayani) o sulle singole manifestazioni della malattia (tireotossicosi, ipertiroidismo, ecc.).

I disturbi mentali occupano uno dei posti principali nella manifestazione del gozzo tossico. Questi pazienti sono irrequieti, pignoli, ansiosi, timidi e indecisi. I pazienti con tireotossicosi sono caratterizzati da maggiore eccitabilità, irascibilità, irritabilità, eccessiva labilità dell'umore, tendenza a uno stato d'animo triste, risentimento, maggiore affaticamento, sbalzi d'umore immotivati, attacchi di malinconia che compaiono senza una ragione esterna e assenza di deterioramento intellettuale.

Secondo numerosi autori coinvolti nel trattamento di pazienti con gozzo tossico, i disturbi neuropsichiatrici sono dovuti all'effetto diretto di ormoni tiroidei eccessivamente prodotti sul sistema nervoso nel suo insieme.

Le prestazioni mentali e fisiche dei pazienti sono significativamente ridotte. Non riescono a focalizzare a lungo la loro attenzione su nessun argomento, si stancano facilmente, si distraggono. Sembrano avere un flusso accelerato di pensieri. I pazienti danno immediatamente risposte, anche se sbagliate. La maggior parte dei pazienti soffre di insonnia, il sonno è breve, disturbante e non ha un effetto sufficientemente rinfrescante su di loro.

I pazienti con tireotossicosi hanno sintomi oculari. Uno dei più comuni (ma facoltativo) è l'esoftalmo. Oltre al rigonfiamento, sono caratteristici una serie di sintomi, come l'espansione delle rime palpebrali (sintomo di Delrymple), un raro battito di palpebre (sintomo di Stelwag), la comparsa di una striscia bianca di sclera sopra l'iride quando il bulbo oculare si sposta verso il basso (sintomo di Graefe ), deviazione verso l'esterno del bulbo oculare quando si fissa la vista a distanza ravvicinata (sintomo di Moebius), assenza di rughe della fronte quando si guarda in alto (sintomo di Geofroy).

In alcuni pazienti emergono disturbi cardiovascolari, mentre lamentano mancanza di respiro, palpitazioni, che aumentano anche con un leggero sforzo fisico, eccitazione. Ci sono dolori intermittenti e lancinanti nella regione del cuore senza irradiazione caratteristica.

I pazienti sentono la pulsazione dei vasi sanguigni nel collo, nella testa. Negli anziani si osservano dolori di angina pectoris con ritorno al braccio sinistro, scapola, dietro lo sterno. Il loro battito cardiaco è costante a riposo e durante il sonno. La frequenza cardiaca può raggiungere fino a 120 - 160 battiti al minuto.

Se un paziente con tireotossicosi primaria sviluppa fibrillazione atriale durante l'osservazione dinamica, la sua causa è il gozzo tossico. Tuttavia, dopo l'intervento chirurgico per il gozzo tossico, anche negli anziani, dove la causa della fibrillazione atriale era la tireotossicosi, viene rimosso con i farmaci prima dell'intervento chirurgico.

In assenza di grave aterosclerosi dei vasi coronarici, il dolore nella regione del cuore nella tireotossicosi non è mai complicato dalla trombosi dei vasi coronarici.

V. G. Baranov, V. V. Potin distinguono tre gradi di gravità della tireotossicosi:

I. Grado lieve (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - sintomi lievi, leggera perdita di peso, tachicardia moderata (non più di 100 battiti al minuto), il tasso metabolico basale non supera il + 30%;

II. Moderato (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - sintomi chiaramente espressi e perdita di peso, tachicardia (100-120 battiti al minuto), il metabolismo basale varia da + 30 a -60%;

III. Grave (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - sintomi pronunciati, perdita di peso rapidamente progressiva con significativa perdita di peso, tachicardia (oltre 120 battiti al minuto), il metabolismo basale supera il + 60%.

Indipendentemente dall'intensità della tireotossicosi, il grado III include le sue forme complicate: fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, danno epatico tireotossico, ecc. I pazienti hanno debolezza muscolare, tremori di tutto il corpo e delle sue singole parti (palpebre, arti, testa, busto). Particolarmente caratteristico è il frequente piccolo tremito involontario delle dita delle mani tese (con mano rilassata), che è aggravato dall'eccitazione, dall'affaticamento e dall'esacerbazione del processo tireotossico.

C'è una violazione della termoregolazione, con una grave forma di tireotossicosi, la temperatura raggiunge i 37,6 - 37,8 ° C. La natura della temperatura è termonevrotica. I pazienti non tollerano il calore e le procedure termiche, sotto l'influenza delle quali la tireotossicosi può peggiorare. Inoltre, vi è un aumento della sudorazione, che, in forma grave, può essere così pronunciata da non dare riposo ai pazienti né di giorno né di notte.

Con la tireotossicosi, tutti i tipi di metabolismo sono aumentati, in particolare grasso e acqua, i grassi bruciano intensamente, il corpo perde una grande quantità di acqua. Tutto ciò porta a una drastica perdita di peso. Spesso la perdita di peso è uno dei primi sintomi della tireotossicosi. Se, in violazione del metabolismo, la disgregazione proteica aumenta contemporaneamente, nei pazienti si pronunciano emaciazione e debolezza.

Cause dell'apparenza il gozzo tossico nell'infanzia e nell'adolescenza è lo stesso degli adulti, ma il trauma mentale non occupa un posto così significativo in essi. sintomatologia come negli adulti. Tuttavia, qui in primo luogo ci sono i sintomi associati all'insufficienza della corteccia surrenale: debolezza generale, affaticamento, grave pigmentazione della pelle, bassa pressione sanguigna diastolica (minima), che a volte raggiunge lo 0.

clinica il gozzo tossico negli anziani è molto vario, ma si distingue per una manifestazione più pronunciata dei sintomi, la durata della malattia. Con un lungo decorso della malattia, ci sono cambiamenti significativi nei sistemi nervoso, cardiovascolare, negli organi parenchimali.

Gozzo tossico nodulare (adenoma tossico)

La malattia è caratterizzata dalla formazione in uno dei lobi della ghiandola tiroidea di un singolo nodo, raggiungendo le dimensioni di III-IV grado, con un'attività funzionale nettamente aumentata e una diminuzione della funzione del resto della ghiandola tiroidea. Le donne hanno maggiori probabilità di ammalarsi, le persone anziane e di mezza età sono più inclini a questa malattia.

Clinicamente l'adenoma tossico è caratterizzato da un inizio poco evidente, si manifesta gradualmente. I suoi sintomi iniziali: debolezza generale, affaticamento, irritabilità, palpitazioni, calo ponderale. Quindi la malattia progredisce rapidamente: l'efficienza diminuisce, compaiono mal di testa, sudorazione, aumento della frequenza cardiaca, dita tremanti delle mani tese, si nota un aumento dell'umidità della pelle. I sintomi oculari nell'adenoma tossico sono lievi o completamente assenti.

Quando si esamina il collo sulla sua superficie anteriore in uno dei lobi, viene palpato un nodo rotondo o ovale, elastico, indolore, con una superficie liscia, non saldata ai tessuti circostanti, partecipando all'atto della deglutizione.

Corso clinico il gozzo tossico dipende in gran parte dal coinvolgimento predominante nel processo patologico di uno o di un altro sistema - neuropsichico, cardiovascolare, ecc. Un certo ruolo è svolto dalle caratteristiche costituzionali del corpo, dall'età dei pazienti, dalla vita e da altri fattori esterni e ambiente interno del corpo.

Tutti i metodi di trattamento del gozzo tossico diffuso devono essere suddivisi in due gruppi: trattamento terapeutico con farmaci e iodio radioattivo e chirurgico. In alcuni casi, il trattamento terapeutico è un metodo di preparazione preoperatoria. Ci sono scadenze per le cure mediche, in caso di inefficacia di cui i pazienti dovrebbero essere operati.

Trattamento farmacologico. Il trattamento del gozzo tossico diffuso, in particolare le sue forme gravi e moderate, è un compito piuttosto difficile, poiché un certo numero di organi e sistemi vitali sono coinvolti nel processo patologico.

Nelle forme gravi e moderate della malattia, il trattamento dovrebbe iniziare in ambiente ospedaliero.

Un paziente con tireotossicosi deve ricevere un sonno profondo di 9-12 ore, che si ottiene con la nomina di bromuri, ipnotici.

Per il trattamento della tireotossicosi primaria vengono utilizzati i bromuri, poiché hanno un effetto calmante sul sistema nervoso indebolendo il processo corticale irritabile. Il trattamento dovrebbe iniziare con la nomina di bromuri, un cucchiaino 2 volte al giorno (0,1 g al giorno), se necessario, aumentando gradualmente la dose a 1,2 g al giorno - 2% di bromuro di sodio (un cucchiaio 3 volte al giorno).

Nella tireotossicosi primaria, è stato proposto un certo numero di farmaci specifici per influenzare il sistema nervoso centrale e le sue parti periferiche. Tuttavia, in termini di efficacia dell'azione, l'alcaloide della pianta rauwolfia, la reserpina, che ha proprietà parasimpaticomimetiche, è il più utilizzato. Come i bromuri, potenzia gli impulsi centrali inibitori mediante attivazione, ma a differenza di essi, mediante il metodo dell'azione selettiva sui centri sottocorticali. Alla dose di 0,5 - 1 mg al giorno, la reserpina riduce relativamente rapidamente il metabolismo basale, la pressione sanguigna, rallenta il polso, allevia l'eccitabilità nervosa generale, aumenta il peso, pur non essendo un farmaco tireostatico specifico. In combinazione con i farmaci tireostatici, ne potenzia l'effetto.

Per il trattamento il gozzo tossico diffuso primario offriva diverse dosi di iodio. Abbastanza efficace per la gravità variabile delle dosi primarie di tireotossicosi di 0,0005 - 0,001 g di iodio e 0,005 - 0,01 g di ioduro di potassio al giorno, solitamente prescritte in pillole o miscele.

I farmaci tireostatici (antitiroidei) - mercazolil e perclorato di potassio - sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica.

Il mercazolil è una sostanza tireostatica molto efficace. Riduce la sintesi di tiroxina e triiodotironina nella tiroide, per cui ha un effetto terapeutico specifico in caso di sua iperfunzione, provocando una diminuzione del metabolismo basale.

Nelle forme lievi e moderate di tireotossicosi, vengono prescritti 0,005 g di Mercazolil da 2 a 3 volte al giorno. Quando si rimuovono i sintomi della tireotossicosi, è necessario assumere una dose di mantenimento del farmaco per un lungo periodo (fino a diversi mesi) a 0,0025-0,005 g al giorno ogni giorno o 2-3 volte a settimana fino ad ottenere un effetto terapeutico stabile .

L'uso di Mercazolil nel gozzo tossico diffuso in combinazione con reserpina (0,25 mg 2-4 volte al giorno) è molto efficace, mentre in alcuni casi la dose di Mercazolil può essere ridotta a 0,005 g 2 volte al giorno.

Il perclorato di potassio è anche un agente antitiroideo (tireostatico). Il suo effetto tireostatico è associato all'inibizione della ghiandola tiroidea ad accumulare iodio, che porta all'inibizione della formazione di tetra e triiodotironina. Per la sua azione tireostatica, è meno efficace del Mercazolil. È prescritto per forme lievi e moderate di gozzo tossico in persone con una breve durata della malattia.

Controindicazione per la nomina del perclorato di potassio è l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno. L'efficacia del trattamento è associata alla sensibilità individuale dei pazienti all'azione del farmaco. L'effetto terapeutico di solito si verifica entro la fine della 3a - 4a settimana.

Con una forma lieve di gozzo tossico, la dose giornaliera del farmaco nelle prime 4-5 settimane è solitamente di 0,5-0,75 g (0,25 g 2-3 volte al giorno), quindi di 0,25 g al giorno. La durata del corso del trattamento è di 2 - 4 mesi.

Con moderata gravità del gozzo tossico, vengono prescritti 0,75 - 1 g del farmaco al giorno (0,25 g 3 - 4 volte al giorno) per 4 - 5 settimane, quindi la dose viene ridotta a 0,5 - 0,25 g al giorno. La durata del corso del trattamento è di 4-5 mesi. La dose totale del farmaco per il corso del trattamento è di 70-100 g.

Inoltre, nel trattamento del gozzo tossico diffuso, vengono utilizzati vari farmaci che bloccano le manifestazioni di questa malattia (bloccanti, ecc.).

Chirurgia. Nei casi in cui il trattamento terapeutico del gozzo tossico diffuso per 8-10 mesi non funziona, è indicato un trattamento chirurgico. Prima viene eseguita l'operazione, più velocemente e più pienamente verranno ripristinate le funzioni disturbate del corpo e più velocemente arriverà la compensazione. Pertanto, l'operazione per il gozzo tossico deve essere eseguita prima dell'inizio dello scompenso in vari organi e sistemi.

Le forme acute di tireotossicosi con trattamento terapeutico senza successo vengono operate entro e non oltre 3 mesi dall'inizio del trattamento.

Attualmente, le controindicazioni al trattamento chirurgico del gozzo tossico sono nettamente ridotte. L'operazione è controindicata dopo un recente infarto del miocardio, con accidente cerebrovascolare acuto. Nelle malattie infiammatorie acute di varie localizzazioni, ci sono controindicazioni temporanee. L'età avanzata dei pazienti con gozzo tossico non è una controindicazione al trattamento chirurgico, tuttavia questi pazienti necessitano di una preparazione preoperatoria particolarmente attenta, che dovrebbe essere effettuata tenendo conto di possibili malattie concomitanti.

Nel 1933, O. V. Nikolaev sviluppò un metodo di resezione subfasciale estremamente subtotale della ghiandola tiroidea, in cui la radicalità dell'operazione raggiunge un limite fisiologicamente accettabile. Raccomanda un'incisione trasversale nel sito di massima sporgenza del gozzo.

Quindi, con la resezione subtotale della ghiandola tiroidea, vengono preservati i principi di base dell'operazione di Nikolaev: l'incisione del decollete dà un buon risultato estetico, i muscoli del collo che coprono la ghiandola tiroidea non si intersecano. Il gozzo nodulare tossico, che è un tumore funzionante della tiroide, è soggetto solo a trattamento chirurgico.

I pazienti con gozzo tossico nodulare necessitano della stessa preparazione preoperatoria completa del gozzo tossico diffuso e la sua durata e intensità sono determinate individualmente, a seconda della gravità della tireotossicosi. Viene utilizzata una strumectomia subtotale unilaterale.

Ipotiroidismo e mixedema

L'ipotiroidismo è una malattia della tiroide, dovuta all'insufficienza della sua funzione.

Distinguere tra ipotiroidismo primario e secondario.

causa di ipotiroidismo primario può apparire:

1) aplasia congenita o sottosviluppo della tiroide (porta al cretinismo), che si osserva più spesso nei focolai del gozzo endemico (cretinismo endemico);

2) arresto completo o parziale della funzione della ghiandola tiroidea (irradiazione a raggi X, tiroidectomia - rimozione completa della ghiandola tiroidea, più spesso con le sue neoplasie maligne);

3) indebolimento dell'attività ormonale della tiroide a seguito dell'azione di fattori tireostatici, sia naturali che sintetici;

4) indebolimento dell'attività di formazione degli ormoni della ghiandola tiroidea a seguito di vari processi infiammatori in essa contenuti;

5) disturbi geneticamente determinati nella biosintesi degli ormoni tiroidei.

Ipotiroidismo secondario associato alla perdita di azione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) della ghiandola pituitaria, che stimola la funzione della ghiandola tiroidea.

Клинические проявления l'ipotiroidismo è direttamente opposto alla tireotossicosi.

I pazienti con ipotiroidismo, di regola, sono inibiti, lenti nei movimenti, si distinguono per lentezza e indebolimento della memoria e delle capacità mentali. C'è indifferenza nella vita sessuale, gli uomini spesso hanno l'impotenza. I pazienti soffrono di stitichezza. Ci sono dolori compressivi nella regione del cuore.

trattamento L'ipotiroidismo si basa principalmente sull'uso di ormoni tiroidei (L-tiroskin, eutirox), che compensano l'insufficienza tiroidea e normalizzano i processi metabolici. Dovrebbe essere eseguito solo sotto la supervisione e il controllo di un medico. Il trattamento inizia con piccole dosi, portando gradualmente all'effetto desiderato.

cancro alla tiroide

Tra tutte le malattie della ghiandola tiroidea, il cancro è il problema più difficile nella diagnosi e nel trattamento, poiché la particolarità clinica dei tumori maligni è dovuta al fatto che in alcuni casi le loro forme sono caratterizzate da crescita lenta, durata del decorso e lieve generale sintomi, in altri si sviluppano rapidamente.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, negli ultimi 20 anni, l'incidenza del cancro alla tiroide è significativamente superiore all'incidenza di altre forme di cancro, ad eccezione dei tumori maligni del polmone.

Il cancro della tiroide si verifica più spesso tra i 40 e i 60 anni.

Classifica internazionale TNM (6a edizione)

T - tumore.

T1 - nodo singolo unilaterale.

T2 - nodi multipli unilaterali.

T3 - nodo bilaterale o istmo.

T4 - la diffusione del tumore al di fuori della ghiandola.

N - linfonodi regionali.

NO - nessuna metastasi.

N1a - nodi sul lato interessato.

N16 - nodi bilaterali o controlaterali.

M - metastasi a distanza.

MO - nessuna metastasi.

M1 - sono presenti metastasi.

Ci sono il carcinoma tiroideo primario, che si manifesta in una ghiandola tiroidea precedentemente immodificata, e il carcinoma tiroideo secondario, che si manifesta sulla base del gozzo nodulare.

I pazienti con gozzo nodulare devono essere sotto controllo medico. Se un gozzo esistente da tempo inizia improvvisamente a crescere, se il nodo o i nodi in esso contenuti diventano densi al tatto, o il nodo raggiunge una dimensione di 1 - 1,5 cm, se il paziente lamenta difficoltà a deglutire, allora c'è sempre un sospetto della sua degenerazione maligna. Il gozzo nodulare è una condizione potenzialmente precancerosa e pertanto tutte le forme nodulari di gozzo sono soggette a trattamento chirurgico.

I seguenti sintomi clinici sono caratteristici del cancro alla tiroide:

1) un rapido aumento del gozzo precedente con una forte compattazione della sua consistenza;

2) rapido ingrossamento di una ghiandola tiroidea precedentemente normale (tumore primario);

3) compattazione e tuberosità (se il tumore si sviluppa sulla base di un gozzo, la compattazione appare in uno dei nodi isolati e quindi cattura l'intera ghiandola);

4) l'immobilità di un gozzo preesistente, con l'ulteriore sviluppo del processo, il tumore della tiroide diventa immobile.

L'immobilità e la compattazione del tumore creano un ostacolo meccanico alla respirazione e alla deglutizione, a causa del quale i pazienti avvertono mancanza di respiro, difficoltà a deglutire, dilatazione delle vene del collo. Ci sono dolori nella parte posteriore della testa, paralisi dei nervi motori, principalmente ricorrenti, sintomo di Horner (ptosi, miosi, endoftalmo).

trattamento il cancro della tiroide dovrebbe essere complesso: chirurgia, radioterapia, uso a lungo termine di L-tiroxina (dose tireostatica di 2 mcg / kg).

Il trattamento con iodio radioattivo viene utilizzato per il cancro midollare della tiroide o lo stadio metastatico della malattia. In questo caso, la condizione principale per iniziare la terapia è l'assenza di tessuto tiroideo (viene eseguita la tiroidectomia).

Tiroidite autoimmune (gozzo di Hashimoto)

La tiroidite autoimmune (gozzo linfomatoso, tiroidite linfoide) fu descritta per la prima volta nel 1912 dallo scienziato giapponese Hashimoto. Questa malattia si basa sull'infiltrazione diffusa del parenchima tiroideo da parte dei linfociti.

Molto spesso, le donne di età pari o superiore a 50 anni si ammalano.

Il siero del sangue dei pazienti affetti da tiroidite autoimmune contiene autoanticorpi tiroidei e il titolo di questi anticorpi è molto alto.

Il tessuto linfoide di solito si infiltra in entrambi i lobi della tiroide, ma l'infiltrazione non si estende mai ai tessuti che circondano la ghiandola tiroidea. Il tessuto linfoide distrugge il parenchima della tiroide e il posto del parenchima distrutto è occupato da tessuto fibroso.

I pazienti lamentano ispessimento e dolore della superficie anteriore del collo nella ghiandola tiroidea, mancanza di respiro, sintomi di una sensazione di cibo bloccato nell'esofago durante la deglutizione, debolezza e affaticamento generale. Alla palpazione, la ghiandola tiroidea è densa, ma non nella stessa misura del gozzo di Riedel. La temperatura è spesso elevata, si osserva leucocitosi nel sangue.

Nel periodo iniziale della malattia si osservano segni di ipertiroidismo, che vengono presto sostituiti da sintomi di ipotiroidismo. Radiologicamente, nella maggior parte dei casi, c'è un restringimento della trachea e dell'esofago.

В trattamento Viene utilizzata tiroidite autoimmune, terapia patogenetica o un metodo chirurgico.

Il trattamento patogenetico è finalizzato all'uso di agenti in grado di ridurre lo stimolo autoimmune, avere un effetto inibitorio sul processo di autoimmunizzazione, ridurre o eliminare l'infiltrazione della ghiandola tiroidea da parte di linfociti o plasmacellule. Questo effetto è esercitato da alcuni preparati ormonali e, primo fra tutti, la tiroidina, il cui uso contribuisce alla regressione dei sintomi della tiroidite autoimmune e alla riduzione della ghiandola tiroidea a dimensioni normali. Con questo trattamento, le condizioni generali dei pazienti migliorano, il livello di anticorpi nel sangue diminuisce e l'ipotiroidismo diminuisce.

Il farmaco viene prescritto individualmente e la sua dose iniziale è in media di 0,1 - 1,15 g Il trattamento continua per diversi mesi o anni.

Recentemente, i glucocorticoidi (cortisone o prednisolone) e l'ormone adrenocorticotropo sono stati ampiamente usati per trattare la tiroidite autoimmune.

Indicazioni per il trattamento chirurgico:

1) sintomi di compressione degli organi del collo;

2) difficoltà nella diagnosi differenziale tra tiroidite autoimmune e tumori tiroidei;

3) sospetto di una combinazione di tiroidite autoimmune con adenoma o carcinoma della tiroide.

Durante l'operazione viene eseguita una resezione economica o subtotale di entrambi i lobi e dell'istmo della ghiandola tiroidea.

CONFERENZA № 6. Cancro al seno

Эпидемиология

Il cancro al seno (BC) è il tipo più comune di cancro tra le donne; nella struttura delle malattie oncologiche delle donne, è al primo posto, rappresentando il 1% nella Federazione Russa nel 19,5 e l'incidenza è in costante crescita. Ogni anno vengono diagnosticati circa 2005 nuovi casi di questa malattia e circa 25 donne muoiono ogni anno, più che per qualsiasi altro cancro. È la singola causa di morte più comune tra tutte le donne di età compresa tra 000 e 15 anni.

Anatomia e fisiologia

Le ghiandole mammarie sono organi ghiandolari dipendenti dagli ormoni che fanno parte del sistema riproduttivo femminile, che si sviluppano e iniziano a funzionare sotto l'influenza di un intero complesso di ormoni: fattori di rilascio dell'ipotalamo, ormoni gonadotropi della ghiandola pituitaria (follicolo-stimolanti e luteinizzante), gonadotropina corionica, prolattina, ormone stimolante la tiroide, corticosteroidi, insulina e, naturalmente, estrogeni, progesterone e androgeni.

L'afflusso di sangue alle ghiandole mammarie viene effettuato a causa dei rami delle arterie toraciche interne (circa 60%) e ascellari (circa 30%), nonché a causa dei rami delle arterie intercostali. Le vene della ghiandola mammaria accompagnano le arterie e si anastomizzano ampiamente con le vene delle aree circostanti.

Dalla posizione dell'oncologia, la struttura del sistema linfatico della ghiandola mammaria è di grande importanza. Esistono i seguenti modi di deflusso della linfa dalla ghiandola mammaria:

1. Via ascellare.

2. Via succlavia.

3. Strada parasternale.

4. Via retrosternale.

5. Modo intercostale.

6. Il percorso incrociato viene eseguito lungo la pelle e i vasi linfatici sottocutanei che attraversano la linea mediana.

7. Il percorso di Gerota, descritto nel 1897. Quando gli emboli tumorali bloccano i principali tratti di deflusso della linfa, quest'ultima attraverso i vasi linfatici situati nell'epigastrio, perforando entrambi gli strati della guaina del muscolo retto dell'addome, entra nel tessuto preperitoneale, da lì al mediastino e attraverso il legamento coronarico - nel fegato.

Le principali manifestazioni patogenetiche del cancro al seno

Forma ipotiroidea - il cancro dei giovani (4,3%), si verifica all'età di 15 - 32 anni. Caratteristiche: sono comuni ipotiroidismo, obesità precoce, mestruazioni fino a 12 anni, cisti ovariche follicolari e iperplasia tissutale. La prognosi è sfavorevole, il decorso è rapido, le metastasi a distanza si sviluppano rapidamente.

ovarico forma si verifica nel 44% delle donne. Le influenze patogenetiche per questo gruppo sono associate alla funzione ovarica (parto, attività sessuale, fibroadenomatosi). La prognosi è sfavorevole a causa della rapida disseminazione linfogena, della crescita multicentrica.

Ipertensivo-surrenale (39,8%) - i pazienti di età compresa tra 45 e 64 anni soffrono di obesità, aumento dei livelli di colesterolo, cortisolo e ipertensione legati all'età. Caratterizzato da fibromi uterini, diabete, segni di invecchiamento intensificato. La prognosi è sfavorevole per la frequenza delle forme infiltrative diffuse.

Senile o ipofisario (8,6%) si verifica nelle donne in menopausa profonda. cambiamenti caratteristici legati all'età. La prognosi è relativamente favorevole, il processo è localizzato a lungo, le metastasi si sviluppano successivamente e procedono lentamente.

Tumore durante la gravidanza e l'allattamento. La prognosi è estremamente sfavorevole a causa di un aumento del livello di prolattina e ormone della crescita.

Classificazione internazionale del cancro al seno secondo il sistema TNM (6a edizione, 2003)

T - tumore primario

Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario.

Quello... il tumore primario non è determinato.

Tis - carcinoma preinvasivo: carcinoma intraduttale o lobulare (in situ), o morbo di Paget del capezzolo senza la presenza di un nodo tumorale.

La malattia di Paget, in cui il nodo tumorale viene palpato, è classificata in base alle sue dimensioni.

T1 - tumore fino a 2 cm di dimensione massima.

T1mic (microinvasione) - tumore fino a 0,1 cm di dimensione massima.

- T1a - tumore fino a 0,5 cm di dimensione massima.

- Tib - tumore fino a 1 cm di dimensione massima.

- Tic - tumore fino a 2 cm di dimensione massima.

T2 - tumore fino a 5 cm di dimensione massima.

T3 - Tumore di dimensione massima superiore a 5 cm.

T4 Tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica o alla pelle. Il torace comprende le costole, i muscoli intercostali, il dentato anteriore, ma senza i muscoli pettorali.

- T4a - diffuso alla parete toracica.

- T4b - edema, (compresa la "buccia di limone"), o ulcerazione della pelle del seno o dei satelliti nella pelle della ghiandola.

- T4c - segni elencati in T4a e T4b.

- T4d - forma infiammatoria di cancro.

N - Linfonodi regionali

Nx - dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali.

N0 - nessun segno di danno ai linfonodi regionali.

N1 - metastasi nei linfonodi ascellari spostati sul lato della lesione;

N2 - metastasi nei linfonodi ascellari fissati tra loro o metastasi clinicamente rilevabili nei linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione in assenza di metastasi clinicamente rilevabili nei linfonodi ascellari.

N3 - metastasi nei linfonodi succlavia con o senza metastasi nei linfonodi ascellari o metastasi clinicamente rilevabili nei linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione in presenza di metastasi nei linfonodi ascellari; o metastasi nei linfonodi sopraclavicolari sul lato colpito con o senza metastasi nei linfonodi ascellari o interni della ghiandola mammaria.

- N3a - metastasi nei linfonodi succlavi.

- N3b - metastasi nei linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione.

- N3c - metastasi nei linfonodi sopraclavicolari.

M - Metastasi a distanza

Mx - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza.

MO - nessun segno di metastasi a distanza.

M1 - ci sono metastasi a distanza.

La categoria M1 può essere integrata a seconda della posizione delle metastasi a distanza: polmone - PUL, midollo osseo - MAR, ossa - OSS, pleura - PLE, fegato - HEP, peritoneo - PER, cervello - BRA, pelle - SKI.

Forme cliniche di cancro al seno

1. Nodale.

2. Infiltrazione diffusa:

1) edematoso-infiltrativo;

2) infiammatorio (infiammatorio):

a) simil mastite;

b) Conchiglia erisipelata.

3. Cancro nel dotto.

4. Il cancro di Paget.

Forma nodale. Il più comune tra le altre forme di cancro al seno (75 - 80%). Nelle prime fasi, il tumore di solito non provoca spiacevoli sensazioni soggettive. L'unica lamentela, di regola, è la presenza di una formazione tumorale densa indolore o un'area di indurimento in una o nell'altra parte della ghiandola, più spesso nel quadrante esterno superiore.

Durante l'esame vengono valutate 4 categorie di segni:

a) la condizione della pelle;

b) condizione del capezzolo e dell'areola;

c) caratteristiche di compattazione palpabile;

d) stato dei linfonodi regionali.

All'esame, viene determinata la simmetria della posizione e della forma delle ghiandole mammarie, le condizioni della pelle, dell'areola e del capezzolo. Anche con tumori piccoli (fino a 2 cm), è possibile determinare il sintomo delle "grinze". Con una posizione centrale del tumore, anche di piccole dimensioni, si può notare la retrazione del capezzolo e la sua deviazione laterale.

Alla palpazione, puoi determinare il cancro "minimo" - circa 1 cm, tutto dipende dalla posizione del tumore. Con la sua localizzazione superficiale o marginale, alle dimensioni più piccole, a causa dell'accorciamento dei legamenti di Kupffer, compare un sintomo di "ruga", o retrazione della pelle sopra il tumore. Il nodo alla palpazione è spesso indolore, senza contorni chiari, consistenza densa, mobilità limitata insieme al tessuto ghiandolare circostante.

Gonfiore e infiltrazione della pelle - un sintomo di "buccia di limone", vari tipi di deformazione del tessuto ghiandolare, retrazione visibile della pelle sopra il tumore - un sintomo di "ombelicazione", gonfiore dell'areola e appiattimento del capezzolo - un sintomo di Krause, germinazione e ulcerazione della pelle, retrazione e fissazione del capezzolo, ecc. E. Vi sono segni di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali: presenza di singoli nodi densi, ingrossati, indolori o sotto forma di conglomerati .

Nella fase metastatica, i sintomi dell'intossicazione tumorale si uniscono: debolezza, vertigini, perdita di appetito, ecc. Compaiono sintomi di danno ad altri organi: tosse, mancanza di respiro, dolore nella cavità addominale e nelle ossa, che richiede una diagnosi chiarificatrice per per stabilire lo stadio della malattia.

Forme diffuse di cancro al seno

Caratteristiche comuni per queste forme è la triade:

1. Gonfiore della pelle e dei tessuti della ghiandola.

2. Iperemia cutanea e ipertermia.

3. Prevalenza locale significativa, prognosi infausta.

Cancro infiltrativo edematoso. È caratterizzato dalla presenza di un infiltrato denso indolore o leggermente doloroso senza confini chiari, che occupa la maggior parte della ghiandola. Allo stesso tempo, la ghiandola mammaria è ingrandita, la pelle è edematosa, iperemica in una piega, è difficile da montare, sembra una "buccia d'arancia" a causa del blocco del tratto linfatico da parte di emboli tumorali o compressione dall'infiltrato tumorale. L'edema è più pronunciato sull'areola e sui tessuti circostanti. Sotto l'ascella, i linfonodi densi sono spesso determinati, fondendosi in un conglomerato.

Cancro infiammatorio (infiammatorio). Questa forma è rappresentata da mastite ed erisipela. Sono piuttosto rari, ma spesso causano gravi errori diagnostici.

cancro alla mastite. In contrasto con il cancro edematoso-infiltrativo, i sintomi dell'iperemia cutanea e dell'ipertermia sono più pronunciati. La ghiandola mammaria è ingrossata, edematosa, tesa, infiltrata, calda al tatto. Si avverte un doloroso infiltrato nello spessore della ghiandola, la pelle sopra è iperemica, cianotica.

Cancro all'erisipela. Con il cancro al seno simile all'erisipela, la pelle è fortemente iperemica, con bordi smerlati irregolari sotto forma di "lingue di fuoco" a causa della diffusione delle cellule tumorali attraverso i capillari e i vasi linfatici - linfangite cancerosa. L'edema cutaneo, l'iperemia e l'ipertermia acquisiscono il massimo grado di gravità.

Cancro alla conchiglia. Questa è una forma relativamente rara, procede a lungo, in modo torpido. Il cancro delle conchiglie è caratterizzato da un'estesa infiltrazione tumorale sia del tessuto ghiandolare stesso che della pelle che lo ricopre. Il processo può andare oltre la ghiandola mammaria e diffondersi al torace, nonché a un'altra ghiandola mammaria. Si manifesta con rughe, compattazione e una diminuzione delle dimensioni della ghiandola mammaria. I cambiamenti della pelle assomigliano a un guscio: compaiono molti piccoli nodi tumorali confluenti, la pelle diventa densa, pigmentata e scarsamente spostata.

Cancro al seno intraduttale il più delle volte si sviluppa dal papilloma intraduttale ed è un focolaio microfollicolare. Nella fase iniziale, l'unico sintomo che indica la presenza di un focus patologico è la secrezione sanguinolenta dal capezzolo. La palpazione del tumore all'inizio non riesce a determinare a causa delle sue piccole dimensioni e della consistenza morbida.

Il cancro di Paget - carcinoma mammario epidermotropico intraduttale originato dalle bocche dei grandi dotti lattiferi escretori del capezzolo. La malattia di Paget ha un decorso clinico diverso: il capezzolo e l'areola sono più spesso in primo piano, meno spesso viene determinato un tumore vicino al capezzolo e i cambiamenti nel capezzolo sono secondari.

I pazienti avvertono una sensazione di bruciore, formicolio e prurito moderato nella zona del capezzolo. Nella fase iniziale, sul capezzolo e sull'areola compaiono squame, erosioni superficiali e crepe che non guariscono. Il capezzolo è ingrandito di volume, compattato, c'è anche gonfiore dell'areola. La pelle ha un colore rossastro, in alcuni punti appare granulosa, come priva di epidermide.

Nel tempo, il capezzolo si appiattisce, collassa e al suo posto si forma una superficie ulcerata, quindi il processo si diffonde all'areola. L'aspetto della ghiandola mammaria cambia: al posto del capezzolo e dell'areola si forma una superficie a forma di disco ulcerata, che si eleva al di sopra del livello della pelle con bordi a forma di cresta. In futuro, il processo si diffonde in modo eccentrico, catturando tutte le nuove aree. Nel tessuto mammario si può già palpare chiaramente una formazione simile a un tumore.

Diagnosi di cancro al seno

La diagnosi delle malattie del seno si basa sull'esame delle ghiandole mammarie, sulla loro palpazione, mammografia, ecografia, puntura di formazioni nodulari e aree sospette e sull'esame citologico del puntato.

Con tumori cancerosi relativamente grandi, possono essere rilevati i seguenti sintomi:

1) un sintomo di ombelicazione (dovuto all'accorciamento dei legamenti di Cooper coinvolti nel tumore);

2) un sintomo della sede (la genesi è la stessa);

3) sintomo di "ruga" (la genesi è la stessa);

4) un sintomo di "buccia di limone" (dovuto a linfostasi intradermica secondaria dovuta al blocco dei tratti linfatici di zone regionali oa causa di embolia da parte di cellule tumorali dei vasi linfatici cutanei profondi);

5) iperemia della pelle sopra il tumore (manifestazione di linfangite specifica);

6) Il sintomo di Krause: ispessimento della piega areolare (dovuto all'edema dovuto al danno da parte delle cellule tumorali del plesso linfatico della zona subareolare);

7) Il sintomo di Pribram (quando si tira il capezzolo, il tumore si muove dietro di esso);

8) Il sintomo di Koenig: quando la ghiandola mammaria viene premuta in piano con il palmo della mano, il tumore non scompare;

9) Sintomo di Payr: quando la ghiandola viene afferrata con due dita a sinistra ea destra, la pelle non si raccoglie in pieghe longitudinali, ma si forma un ripiegamento trasversale.

Palpazione dei linfonodi regionali.

Studio mammografico - un metodo altamente efficace per il riconoscimento e la diagnosi differenziale delle malattie, che svolge un ruolo importante nella diagnosi del cancro al seno.

Segni radiologici primari di cancro: la presenza di un'ombra tumorale caratteristica. Molto spesso è un ameboide irregolare, stellato, con contorni irregolari e sfocati, un'ombra con una pesantezza radiale. Il nodo tumorale può essere accompagnato da un "percorso" verso il capezzolo, la sua retrazione, l'ispessimento della pelle. La presenza di microcalcificazioni, cioè depositi di sale nella parete del condotto. Si trovano sia nel cancro che nella mastopatia e persino nella norma. Tuttavia, la loro natura è diversa. Nel cancro, le microcalcificazioni sono generalmente inferiori a 1 mm e assomigliano a granelli di sabbia. Più sono, più piccoli sono, maggiore è la probabilità di cancro.

Duttografia (galattografia o mammografia a contrasto). Viene effettuato dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto nei dotti lattiferi. È indicato in presenza di secrezione dal capezzolo di qualsiasi natura e colore, ma soprattutto con una quantità significativa e carattere sanguinante.

Secondo Ecografia mammaria è possibile identificare un focolaio patologico nella ghiandola mammaria, la sua localizzazione, forma e dimensione. Tuttavia, gli ultrasuoni sono efficaci solo nelle giovani donne che hanno un tessuto ghiandolare ben sviluppato.

Metodo diagnostico citologico il cancro al seno consente di giudicare il processo prima dell'inizio del trattamento, quando è richiesta la conferma più affidabile della diagnosi clinica.

biopsia incisionale - prelievo di un pezzo di tessuto per esame citologico e istologico. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale.

Resezione diagnostica settoriale della ghiandola mammaria viene utilizzato per formazioni non palpabili della ghiandola mammaria o quando è impossibile verificare il processo utilizzando altri metodi di ricerca.

trattamento

Il cancro al seno viene trattato con chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia ormonale e immunoterapia. A seconda dello stadio della malattia, del tasso di crescita del tumore, della gravità della componente infiltrativa, delle condizioni dei tessuti che circondano il tumore, dell'età della paziente, del suo background ormonale, dello stato immunobiologico, delle malattie concomitanti, delle condizioni generali, ecc. ., è previsto un trattamento, che può essere radicale e palliativo, e anche chirurgico, combinato e complesso, quando si utilizzano più metodi terapeutici contemporaneamente o in sequenza.

Il trattamento chirurgico rimane un leader nel trattamento del cancro al seno fino ad oggi. Il volume degli interventi chirurgici utilizzati per il cancro al seno è diverso:

1. La mastectomia radicale secondo Halsled W., Meyer W. consiste nell'asportazione di un unico blocco della ghiandola mammaria insieme ai muscoli pettorali maggiori e minori e alla loro fascia, tessuto succlavio, ascellare e sottoscapolare con linfonodi all'interno dei casi anatomici .

2. Mastectomia radicale modificata secondo Patey D., Dyson W., che differisce dall'operazione di Halsted in quanto preserva il muscolo grande pettorale.

3. Mastectomia semplice. Rimozione della ghiandola mammaria con la fascia del muscolo grande pettorale. Dal punto di vista oncologico è considerato un intervento non radicale, in quanto non asporta il collettore linfatico regionale.

4. La quadrantectomia radicale della mammella è un'operazione di conservazione degli organi. L'operazione consiste nell'asportazione del settore mammario insieme al tumore, della fascia sottostante del muscolo grande pettorale, del muscolo piccolo pettorale o solo della sua fascia, nonché del tessuto succlavio, ascellare e sottoscapolare con linfonodi in un blocco.

Radioterapia. Questo è un metodo di influenza locoregionale sul processo tumorale. Viene utilizzato sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio. La radioterapia preoperatoria riduce il grado di malignità del tumore primario a causa della morte dei suoi elementi scarsamente differenziati, riduce la diffusione intraoperatoria delle cellule tumorali, priva le cellule tumorali devitalizzate della capacità di impiantarsi in organi distanti nella zona di irradiazione e, quindi, previene il verificarsi di ricadute precoci.

Per raggiungere questi obiettivi si considerano sufficienti dosi focali totali (SOD) di 40 - 50 Gy, sommate per 4 - 5 settimane alla cicatrice postoperatoria (o ghiandola mammaria) a 40 Gy alle zone di linfodrenaggio.

Chemioterapia e terapia ormonale. A differenza della radioterapia, la chemioterapia è un metodo di trattamento sistemico, cioè in grado di colpire le cellule tumorali in tutti gli organi e tessuti del corpo. L'ooforectomia bilaterale, la castrazione con radiazioni o l'ormone di rilascio delle gonadotropine vengono utilizzati per ridurre i livelli di estrogeni nei pazienti in età riproduttiva. Un analogo sintetico di questo ormone - il farmaco Zoladex (Zoladex) - con un uso costante dovuto all'inibizione del rilascio dell'ormone luteinizzante da parte della ghiandola pituitaria, porta ad una diminuzione del contenuto di estradiolo nel siero del sangue a un livello paragonabile a quello che si verifica nelle donne in menopausa. Il farmaco sintetico antiestrogeno tamoxifene (Nolvadex, Zitazonium) è ampiamente utilizzato nel cancro al seno, il cui meccanismo d'azione si basa sulla capacità del farmaco di competere con i recettori degli estrogeni delle cellule tumorali e prevenire la loro interazione con gli estrogeni, principalmente con l'estradiolo. Attualmente, il tamoxifene è prescritto a 20 mg al giorno per 5 anni.

Per ridurre il livello di estrogeni in questa categoria di pazienti, vengono utilizzati farmaci: inibitori dell'aromatasi (mamomit, femara, ecc.)

Gli standard di chemioterapia sono: 6 cicli di chemioterapia in modalità AC (adriamicina + ciclofosfamide) o ACF (adriamicina + ciclofosfamide + fluorouracile) o CMF (ciclofosfamide + metotrixato + fluorouracile).

Nei pazienti a basso rischio, può essere raccomandato il tamoxifene o non può essere somministrato alcun trattamento farmacologico aggiuntivo.

Lo standard della chemioterapia neoadiuvante è il regime AS (adriamicina + ciclofosfamide). La ricerca di regimi chemioterapici neoadiuvanti più efficaci è in corso. A tal fine, le combinazioni chemioterapiche includono cisplatino, ombelico, taxani e farmaci completamente nuovi: xeloda ed hercentin.

Il regime ottimale di chemioterapia neoadiuvante è di 4 cicli.

Hercentin, una preparazione di un meccanismo d'azione fondamentalmente nuovo, è efficace in caso di sovraespressione di HER-2/neu in un tumore alla mammella. Si raccomanda l'uso di Hercentin in combinazione con la terapia ormonale e la chemioterapia.

Immunoterapia. È noto che quasi tutti i malati di cancro hanno uno stato immunitario compromesso a causa dell'effetto immunosoppressivo sul corpo del tumore stesso, nonché a seguito di misure terapeutiche (chirurgia, chemioterapia e radioterapia). Pertanto, l'immunoterapia in un modo o nell'altro è indicata per tutti i malati di cancro.

CONFERENZA №7. Ernia addominale

Informazioni generali sulle ernie

Ernia addominale - uscita sotto la pelle degli organi addominali, ricoperta da un foglio parietale del peritoneo, attraverso varie aperture della parete addominale o del bacino.

Se, durante una lesione, i muscoli della parete addominale anteriore e il peritoneo parietale si rompono e qualsiasi organo della cavità addominale cade a causa del difetto risultante, allora parlano di prolasso (prolasso).

Eventration sottocutaneo (eventratio) - divergenza delle suture sul peritoneo, aponeurosi e muscoli, con una ferita della pelle non aperta (dopo interventi chirurgici).

Ci sono ernie esterne ed interne.

Le ernie esterne (ernia addominale esterna) sono sporgenze che fuoriescono attraverso fori nella parete addominale. Questi buchi sono spesso normali formazioni anatomiche, solitamente piene di tessuto adiposo, ma possono verificarsi a seguito di varie lesioni o malattie traumatiche.

Per origine, le ernie addominali esterne sono congenite (congenita) e acquisite (acquisita).

Ernie interne (ernie addominali interne) - ingresso degli organi addominali nelle tasche addominali o nei diverticoli (bursa omentalis, forame Winslowi, recessus duodenoje-junalis, ecc.). Anche le ernie diaframmatiche sono interne.

Le ernie interne spesso causano un'immagine di ostruzione intestinale e sono inaccessibili alla ricerca senza aprire la cavità addominale.

Gli elementi costitutivi delle ernie sono l'anello erniario, il sacco erniario e il suo contenuto.

Gli orifizi erniari sono fessure e canali naturali che attraversano lo spessore della parete addominale (canali inguinali, femorali, ecc.), nonché quelli acquisiti a seguito di lesioni o dopo interventi chirurgici.

Il sacco erniario fa parte del peritoneo parietale che fuoriesce dall'orifizio erniario. Distinguono la bocca, il collo, il corpo e il sedere.

Il contenuto del sacco erniario può essere uno qualsiasi degli organi addominali: più spesso l'intestino tenue, l'omento, il colon (crasso) intestino, ecc.

Classificazione delle ernie per localizzazione: inguinale, femorale, ombelicale, linea bianca dell'addome, processo xifoideo, addome laterale, triangolo lombare di Greenfelt-Lesgaft, sciatico, otturatore, perineale.

Nel corso dell'ernia, si dividono in semplici (riducibili) e complicati (irriducibili, strangolati, con sintomi di coprostasi e infiammazione).

Ernia non complicata

Con ernie semplici, i pazienti lamentano dolore localizzato nel sito dell'ernia, nell'addome, nella regione lombare. La comparsa del dolore di solito coincide con l'ingresso del contenuto dell'ernia nel sacco erniario o con la riduzione dell'ernia. Dal tratto gastrointestinale si possono osservare vari disturbi: nausea, a volte vomito, eruttazione, stitichezza, gonfiore.

Uno dei sintomi oggettivi caratteristici di un'ernia riducibile è una formazione simile a un tumore visivamente definita che appare e scompare nell'area della porta dell'ernia. La protrusione erniaria è solitamente associata a tensione addominale, tosse (sintomo di "spinta per la tosse") e, nella posizione sdraiata del paziente, entra nella cavità addominale da sola o con l'aiuto di una riduzione manuale.

Con le ernie incipienti, la sporgenza è determinata solo da un dito inserito nel canale erniario, che lo sente come una spinta quando si tossisce o si sforza.

In base al grado di sviluppo, le ernie si distinguono:

1) inizio;

2) incompleto o intracanale;

3) completo;

4) ernia di dimensioni enormi.

Oltre all'esame e alla palpazione, quando si esamina un paziente con ernia, è necessario utilizzare la percussione e l'auscultazione. Quindi, la presenza di un organo cavo (intestino) nel sacco erniario durante la percussione dà un suono timpanico e durante l'auscultazione - una sensazione di brontolio. Se c'è un organo denso nel sacco erniario (ad esempio un omento), la percussione emette un suono sordo. Se si sospetta la presenza nel sacco erniario della vescica, viene eseguito un esame radiografico con l'introduzione di un mezzo di contrasto nella vescica.

trattamento l'ernia in assenza di controindicazioni dovrebbe essere solo operativa. Nel trattamento chirurgico delle ernie non complicate sono possibili controindicazioni assolute e relative.

Le controindicazioni assolute al trattamento chirurgico includono malattie infettive acute o loro conseguenze, malattie cardiache scompensate, neoplasie maligne.

Le controindicazioni relative al trattamento chirurgico sono la prima infanzia, la vecchiaia in presenza di malattie croniche, la gravidanza avanzata.

Un intervento radicale consiste nell'asportazione del sacco erniario dopo averlo bendato al collo e restringendo il canale erniario con tecniche plastiche per rafforzare i muscoli e l'aponeurosi della parete addominale, a seconda della localizzazione dell'ernia.

La maggior parte della riparazione dell'ernia viene eseguita in anestesia locale (può essere combinata con neuroleptanalgesia), alcune in anestesia, che viene utilizzata principalmente per i bambini.

Questi pazienti non richiedono una preparazione preoperatoria speciale. Alla vigilia dell'operazione, fanno un bagno igienico, si radono i capelli (1-2 ore prima dell'operazione, altrimenti potrebbe svilupparsi irritazione della pelle, di conseguenza - infiammazione e scarsa guarigione della ferita postoperatoria) sull'addome, sul pube e scroto, svuotare l'intestino con un clistere. Prima della consegna in sala operatoria, il paziente deve svuotare la vescica.

La gestione del paziente nel periodo postoperatorio dipende dal tipo di ernia, dalla natura dell'intervento chirurgico, dalla presenza di complicanze, ecc. È necessario adottare tutte le misure per prevenire le complicanze postoperatorie, soprattutto negli anziani.

Dopo l'operazione e la dimissione del paziente a casa (con la guarigione primaria della ferita), le persone impegnate nel lavoro mentale ricevono un congedo per malattia fino a tre settimane, quindi iniziano a lavorare. Tuttavia, non è consigliabile impegnarsi in lavori fisici pesanti per 2 o 3 mesi.

I metodi conservativi di trattamento dell'ernia sono attualmente usati molto raramente: solo quando ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico e il paziente lo rifiuta categoricamente. A tali pazienti viene prescritto di indossare una benda. Tuttavia, la benda nell'area dell'ernia danneggia organi e tessuti e non protegge dalla violazione dell'ernia.

La prevenzione delle ernie dovrebbe mirare all'eliminazione ragioni della loro formazione. AP Krymov nota due gruppi di tali ragioni:

1. Aumento della pressione intra-addominale:

1) disturbo dell'atto di defecazione (stitichezza, diarrea);

2) tosse;

3) piangere;

4) difficoltà a urinare (stenosi del canale urinario, adenoma prostatico, fimosi);

5) suonare strumenti a fiato;

6) stretto serraggio dell'addome;

7) parto difficile;

8) vomito;

9) duro lavoro fisico (sollevare pesi, trasportare carichi, lavorare in una posizione semipiegata o in altra posizione scomoda, ecc.).

2. Indebolimento della parete addominale:

1) gravidanza, allungamento e assottigliamento della parete addominale, soprattutto ripetuto;

2) malattie che causano perdita di peso e indebolimento dei muscoli del corpo;

3) tutti i tipi di lesioni della parete addominale.

profilattico, prevenendo la formazione di ernie, sono esercizi di fisioterapia. Gli esercizi sportivi eseguiti sotto la supervisione di un medico rafforzano i muscoli della parete addominale anteriore.

Per prevenire le ernie durante l'infanzia, la cura adeguata del bambino è di grande importanza. Dovrebbero essere evitati i momenti che aumentano la pressione intra-addominale: fasciature strette dei bambini, vomitazioni quando piangono e urlano.

ernia inguinale

Le ernie inguinali si formano all'interno del triangolo inguinale, il cui lato inferiore è il legamento pupart, il lato superiore è una linea orizzontale tracciata da un punto situato sul confine tra il terzo esterno e il terzo medio del legamento pupart, all'intersezione con il muscolo retto dell'addome. Il terzo lato del triangolo sarà una perpendicolare che si estende dal tubercolo pubico alla linea orizzontale sopra indicata, che corrisponde al bordo esterno del muscolo retto dell'addome.

Canale inguinale Ha quattro pareti e due fori. La parete anteriore è formata dall'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno, quella posteriore dalla fascia trasversale dell'addome, quella superiore dai bordi dell'obliquo interno e dai muscoli addominali trasversali e quella inferiore dal legamento pupart.

Apertura inguinale esterna (sottocutanea). formato dalle gambe dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, che sono attaccate al tubercolo pubico.

Apertura interna (addominale) del canale inguinale è un'apertura nella fascia trasversale dell'addome e si trova, rispettivamente, nella fossa inguinale esterna (fovea inguinalis esterna). Negli uomini, il cordone spermatico passa attraverso il canale inguinale, costituito da dotto deferente, arteria spermatica, vena, nervi e vasi linfatici, nelle donne - solo il legamento rotondo dell'utero.

Le ernie inguinali si dividono in oblique e dirette.

Ernia inguinale obliqua esce attraverso la fossa inguinale esterna e si trova al di fuori dell'arte. epigastrico inferiore. Il decorso di un'ernia inguinale obliqua corrisponde strettamente al decorso e alla direzione del cordone spermatico, cioè al percorso lungo il quale il testicolo è andato nel processo di abbassamento nello scroto. Con ernie inguinali oblique, l'apertura interna del canale inguinale, situata nella fossa inguinale esterna, non coincide con la sua apertura esterna, ma si trova a 4-5 cm di lato.Per uscire attraverso l'apertura del canale inguinale, il sacco erniario deve superare questo percorso obliquo di 4-5 cm, pertanto tali ernie sono chiamate oblique.

Le ernie inguinali oblique possono essere acquisite e congenite. In ernie congenite gli organi addominali entrano nel processo vaginale scoperto del peritoneo con il testicolo che giace sul fondo. Con le ernie inguinali congenite, è necessario prestare attenzione alla posizione del testicolo nel sacco erniario. Il testicolo, in procinto di discendere nello scroto, non entra nel sacco erniario (processo peritoneale-inguinale aperto), ma si avvicina solo alla parete del processo peritoneale-inguinale ed è coperto dal peritoneo.

Ernia inguinale diretta esce attraverso la fossa inguinale interna (fovea inguinalis media), che è una formazione anatomica permanente e si trova tra il legamento vescico-ombelicale laterale e la piega a. epigastrica inferiore (plicaepigastrica).

L'ernia inguinale diretta ha una direzione diretta dovuta al fatto che la fossa interna (anello erniario interno) si trova contro l'apertura esterna del canale inguinale. Il sacco erniario va in una direzione diritta (sagittale) e, in relazione a ciò, tali ernie sono chiamate inguinali dirette. Con le ernie dirette, il sacco erniario si trova medialmente rispetto agli elementi del cordone spermatico, quindi sono chiamati interni. Con le ernie oblique, il sacco erniario si trova verso l'esterno, lateralmente agli elementi del cordone spermatico.

Secondo la sua eziologia, le ernie inguinali dirette sono sempre acquisite e si osservano principalmente negli anziani.

A volte quando ernie scorrevoli gli organi interni, parzialmente ricoperti dal peritoneo (cieco, vescica), fanno parte della parete del sacco erniario. Lo slittamento di questi organi passa attraverso il tessuto retroperitoneale, attraverso l'anello erniario. Le ernie inguinali scorrevoli sono spesso irriducibili, il loro anello erniario è più grande del solito. I pazienti con ernie inguinali scorrevoli hanno costipazione, gonfiore, dolore addominale, nell'area della sporgenza erniaria durante la defecazione, frequente bisogno di urinare e dolore che si irradia alla regione lombare.

L'esame radiografico è di grande importanza per la diagnosi preoperatoria delle ernie inguinali scorrevoli. Nelle donne, un esame bimanuale aiuta a fare la diagnosi prima dell'intervento chirurgico. Tuttavia, la diagnosi esatta delle ernie inguinali scorrevoli viene spesso stabilita durante l'operazione, ma va ricordato che durante l'operazione, invece del sacco erniario, può essere aperto un organo cavo.

Diagnosi differenziale. Le ernie inguinali oblique che scendono nello scroto devono essere differenziate dall'idropisia del testicolo, così come dall'idropisia del funicolo spermatico.

Testicolo idropisia (idrocaele) si sviluppa lentamente, senza causare alcun dolore. Il fluido prodotto dalla membrana sierosa del testicolo si accumula nella cavità formata dal testicolo e dalla sua stessa membrana. Man mano che il liquido si accumula, la cavità idropitica diventa sempre più tesa, diventa tesa e non si ritrae nella cavità addominale, il testicolo e l'epididimo non sono palpabili. Quando si sente il cordone spermatico all'apertura esterna del canale inguinale con idrocaele, si possono chiudere liberamente le dita al suo polo superiore, sentendo il dotto deferente tra di loro, mentre con un'ernia inguinale-scrotale non si possono chiudere le dita. Puoi anche fare la diafanoscopia. In una stanza buia, un bulbo del cistoscopio luminoso viene portato sotto lo scroto. Con l'idropisia del testicolo, metà dello scroto, allungato dall'accumulo di liquido sieroso, si trasforma in una torcia luminosa rosa brillante, in fondo alla quale è chiaramente visibile l'ombra del testicolo che non lascia passare la luce.

La differenza clinica (hydrocaele communicans) dall'idropisia del testicolo è il fenomeno dello svuotamento notturno della cavità idropitica quando il paziente è in posizione supina, e del riempimento del sacco durante il giorno durante la deambulazione. In questo caso, la diafanoscopia aiuta anche a fare una diagnosi differenziale.

Inoltre, le ernie inguinali devono essere differenziate da dilatazione delle vene del funicolo spermatico (varicocaele), che si trova prevalentemente a sinistra, dove la vena spermatica scorre ad angolo retto nella vena renale. All'esame, puoi vedere i nodi delle vene varicose intrecciate che corrono lungo il cordone spermatico, che vanno in alto nel canale inguinale. In tali casi, i pazienti lamentano dolore lungo il cordone spermatico, che si irradia nella parte bassa della schiena, una sensazione di pesantezza nell'addome inferiore.

È anche necessario effettuare una diagnosi differenziale con linfoadenite, in cui, oltre al dolore nella zona di protrusione, possono esserci arrossamento della pelle, ipertermia locale, sintomo negativo di shock per la tosse, leucocitosi.

È inoltre necessario effettuare una diagnosi differenziale delle ernie del solco con una lesione tumorale sia del testicolo che dei linfonodi.

trattamento. Per risolvere il problema dell'intervento chirurgico per le ernie inguinali, è necessario esaminare attentamente il paziente, stabilendo indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico.

Il compito dell'intervento chirurgico per le ernie inguinali è l'eliminazione del sacco erniario e la chiusura dell'anello erniario.

Operazioni per ernie inguinali oblique. L'anestesia viene spesso eseguita localmente con una soluzione allo 0,25% di novocaina, negli individui eccitabili può essere combinata con neuroleptanalgesia, nei bambini - solo generale.

L'intervento chirurgico consiste nelle seguenti fasi: incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lunga 8-12 cm, 2 cm sopra il legamento inguinale; dissezione dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome; separazione del sacco erniario dal lembo esterno dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome e dagli elementi del funicolo spermatico; apertura del sacco erniario e riposizionamento del contenuto nella cavità addominale; lampeggiando il collo del sacco erniario e tagliando la sua parte periferica. La chirurgia plastica del canale inguinale viene eseguita secondo uno dei metodi.

Nella plastica del canale inguinale, vengono utilizzati più spesso i metodi di Girard, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynov, M. A. Kimbarovsky, V. I. Lichtenstein, nonché altri metodi operativi in ​​cui il chirurgo è esperto.

Il metodo Girard consiste nel rafforzare la parete anteriore del canale inguinale sopra il funicolo spermatico. In primo luogo, il bordo dei muscoli obliqui e trasversali interni viene suturato con suture di seta interrotte alla piega inguinale sopra il cordone spermatico, quindi, durante l'incisione, il lembo interno dell'aponeurosi viene suturato al bordo del legamento inguinale. Il lembo esterno dell'aponeurosi viene sovrapposto a quello interno (come i pavimenti di un doppiopetto) e suturato a quest'ultimo con punti di seta interrotti. Le suture di catgut vengono applicate al tessuto sottocutaneo e le suture di seta vengono applicate alla pelle. Benda asettica sulla pelle, sospensiva.

Secondo il modo Spasokukotsky il lembo interno dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, insieme ai bordi dell'obliquo interno e dei muscoli addominali trasversali, è suturato al legamento pupart con una fila di suture di seta interrotte, e il lembo esterno dell'aponeurosi è suturata sopra quella interna. Molti chirurghi usano il metodo misto Girard-Spasokukotsky.

processo Martynov si riduce alla formazione di duplicazioni dai fogli dell'aponeurosi sezionata: il lembo interno dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene suturato al legamento pupart, quello esterno viene adagiato su quello interno e suturato a quest'ultimo .

Secondo il modo Kimbarovskij il lembo interno dell'aponeurosi sezionata del muscolo obliquo esterno dell'addome e i muscoli sottostanti vengono suturati dall'esterno verso l'interno, arretrando di 1 cm dal bordo dell'incisione; per la seconda volta, l'ago viene fatto passare solo attraverso il bordo del lembo interno dell'aponeurosi, andando dall'interno verso l'esterno, quindi il bordo del legamento pupart viene suturato con lo stesso filo; sopra il lembo interno si sutura il lembo esterno dell'aponeurosi.

Ma tutti i metodi di cui sopra sono di tensione, ora viene prestata sempre più attenzione ai metodi di non tensione (quando un difetto nell'aponeurosi viene chiuso senza tensione del tessuto), includono la plastica dell'anello di ernia utilizzando allo o autoinnesti. Come autoinnesti, la pelle del paziente trattata in modo speciale, può servire un lembo fascio-muscolare prelevato da un'altra parte del corpo. Come alloinnesti vengono utilizzate speciali maglie ipoallergeniche (plastica Lichtenstein). Dagli innesti viene ritagliato e suturato un lembo della dimensione richiesta.

Secondo vari autori, la frequenza della recidiva dell'ernia dopo la riparazione senza tensione è molte volte inferiore rispetto alla riparazione della tensione.

Interventi per ernie inguinali dirette. Con le ernie inguinali dirette, il sacco erniario di solito ha un'ampia base, quindi il collo del sacco viene suturato con una sutura interna a borsetta e il sacco viene asportato distalmente alla legatura.

La chirurgia plastica del canale inguinale viene eseguita con il metodo Bassini o con il metodo N. I. Kukudzhanov.

processo Bassini заключается в следующем:

1) il cordone spermatico viene raccolto verso l'alto e verso l'esterno;

2) con suture in seta interrotte, si sutura al legamento inguinale il bordo dei muscoli obliqui interni e trasversali insieme alla fascia trasversale sottostante;

3) nella regione del tubercolo pubico, il bordo della guaina del muscolo retto dell'addome viene suturato con 1-2 punti di sutura al legamento pupart e al periostio dell'osso pubico;

4) dopo aver legato a turno tutte le suture, il cordone spermatico viene posizionato sul letto muscolare creato;

5) sopra il cordone spermatico si suturano i bordi dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome con una serie di suture interrotte.

Al centro del metodo Kukudzhanova risiede il principio del rafforzamento delle pareti posteriore e anteriore del canale inguinale; nella regione dell'orifizio erniario interno si sutura con più punti il ​​tessuto adiposo preperitoneale, si retrae anteriormente il funicolo spermatico, si sutura la fascia trasversa con due suture a materassaio con cattura nelle suture dei legamenti iliaco-pubico e inguinale, il la guaina del retto e le fibre aponeurotiche dei muscoli obliquo interno e trasverso sono suturate alla regione iliaca mediale - legamenti pubici e inguinali. Il funicolo spermatico viene posizionato e su di esso vengono suturati i bordi dell'aponeurosi sezionata del muscolo obliquo esterno dell'addome sotto forma di un duplicato.

Operazioni per ernie inguinali congenite. Con ernie inguinali congenite vengono utilizzati principalmente due metodi di intervento chirurgico: senza aprire il canale inguinale (secondo Roux - Oppel) e con l'apertura del canale inguinale.

Secondo il modo Ru - Oppel dopo la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo, il sacco erniario viene isolato e aperto, il contenuto erniario viene inserito nella cavità addominale. Il sacco erniario introdotto nella ferita viene legato al collo, reciso, il moncone viene immerso nel tessuto preperitoneale. L'apertura esterna del canale inguinale viene suturata con due o tre legature di seta. Le suture interrotte vengono posizionate sulla parete anteriore del canale inguinale, catturando l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome e i muscoli sottostanti leggermente al di sopra del canale inguinale e, d'altra parte, il legamento inguinale. Questo metodo viene utilizzato per piccole ernie iniziali, sia congenite che acquisite.

Con il metodo di apertura del canale inguinale l'accesso al sacco erniario è lo stesso delle ernie inguinali oblique acquisite. Lungo il funicolo spermatico viene tagliata la fascia cremasterica insieme alle fibre di m. cremaster e fascia spermatica interna secernono la parete anteriore del sacco erniario e lo aprono al collo. Il contenuto erniario viene spinto nella cavità addominale, la parete posteriore del sacco erniario al collo viene separata dagli elementi del funicolo spermatico e quindi sezionata in direzione trasversale. Il collo della parte selezionata del sacco erniario viene cucito con una legatura di seta, fasciato e tagliato, il testicolo viene portato nella ferita insieme al resto del sacco erniario. Quest'ultimo viene asportato e attorcigliato intorno al testicolo e al funicolo spermatico, ricucendolo con rare suture interrotte. Se il sacco erniario è più grande; quindi viene asportato in larga misura, lasciando il peritoneo solo sul funicolo spermatico e sul testicolo. Chirurgia plastica del canale inguinale secondo uno dei metodi.

ernia femorale

La localizzazione delle ernie femorali corrisponde all'area del triangolo Scarpovsky, il cui limite superiore è il legamento pupart. Dal legamento pupart al tubercolo pubico parte il legamento iliaco-capesante, che divide l'intero spazio tra il legamento inguinale e le ossa (iliache e pubiche) in due sezioni: la lacuna muscolare (lacuna musculorum) - la sezione esterna - e il vascolare (lacuna vasorum) - reparto interno.

La lacuna muscolare ha i seguenti confini: davanti - il legamento inguinale, dietro - l'ileo, dall'interno - il legamento ileopectineale.

La lacuna vascolare è limitata dai seguenti legamenti: davanti - l'inguinale e il foglio superficiale della fascia larga fusi con esso, dietro - l'iliaco-pubico (lig. iliopubicum) e la fascia a pettine che parte da esso, fuori - lig. iliopectineum, dall'interno - lig. lacunare.

I vasi femorali passano attraverso la lacuna vascolare, di cui l'arteria femorale si trova all'esterno, la vena è all'interno. Entrambi i vasi sono circondati da una vagina comune, in cui l'arteria è separata dalla vena da un setto.

La conoscenza di tutti gli spazi anatomici è di grande importanza nella diagnosi differenziale di vari tipi di ernie femorali che si formano sotto il legamento purulento per tutta la sua lunghezza.

Il terzo interno della lacuna vascolare, corrispondente allo spazio tra la vena femorale e il legamento lacunare, è chiamato anello femorale interno. Davanti è delimitato dal legamento pupart, dietro - dal legamento iliaco-pubico e dalla fascia a pettine che parte da esso, dall'interno - dal legamento lacunare, dall'esterno - dalla guaina della vena femorale.

Il percorso che un'ernia femorale fa da sé è chiamato canale femorale (la sua lunghezza è di 1-2 cm). Ha una forma triangolare e le sue pareti sono: davanti - il processo falciforme dell'ampia fascia, dietro e dentro - la fascia smerlata, fuori - la guaina della vena femorale. Normalmente il canale femorale non esiste.

A differenza delle ernie femorali inguinali, escono al di sotto del legamento pupale: all'interno della metà superiore della fossa ovale, all'interno della vena femorale. In pratica sono più comuni le tipiche ernie femorali che emergono dal canale femorale.

N.V. Voskresensky divide tutte le ernie femorali in:

1) muscolo-lacunare (ernia di Hesselbach);

2) emergente all'interno delle lacune vascolari:

a) vascolare-lacunare esterno, o laterale esterno, che si estende verso l'esterno dall'arteria femorale;

b) mediana, o prevascolare, emergente nella regione dei vasi e situata direttamente sopra di essi;

c) interna (tipica ernia femorale) che esce attraverso il canale femorale tra la vena femorale e il legamento lacunare (gimbernato);

3) ernia del legamento lacunare.

Le ernie femorali sono più comuni nelle donne a causa delle grandi dimensioni del bacino femminile.

Esistono le seguenti forme di tipiche ernie femorali:

1) iniziale, quando un piccolo sacco erniario si trova nella regione dell'apertura interna del canale femorale;

2) canale - il sacco erniario si sposta nel canale femorale, raggiunge l'anello femorale esterno, formando un'ernia femorale incompleta;

3) un'ernia completa che è andata oltre il canale femorale e viene determinata durante l'esame e la palpazione.

Le ernie femorali devono essere differenziate dai linfonodi ingrossati di quest'area in varie malattie, metastasi di neoplasie maligne nei linfonodi di quest'area, tumori benigni della regione femorale, vene varicose degli arti inferiori, linfonodi aneurismatici, ascessi specifici di rigonfiamento, cisti situato sotto il legamento pupart.

trattamento. A seconda del metodo di operazione, vengono eseguite varie incisioni cutanee.

Nella riparazione dell'ernia con chiusura dell'orifizio erniario dal lato della coscia, il più comune è il metodo Lockwood. Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene eseguita verticalmente sopra il tumore erniario, il cui inizio è 2-3 cm sopra il legamento pupart, o un'incisione obliqua che passa sopra il tumore erniario parallelamente e sotto il legamento pupart. Il sacco erniario viene isolato dal basso fino al collo, aperto e il suo contenuto viene posto nella cavità addominale. Il collo della borsa è cucito in alto con una legatura di seta, legata e tagliata, e il suo moncherino è posto sotto il legamento inguinale. L'apertura interna del canale femorale viene chiusa suturando il legamento inguinale al periostio del pube con due o tre legature di seta annodate.

Nella riparazione dell'ernia con chiusura dell'orifizio erniario dal lato della coscia secondo il metodo Lockwood, vengono utilizzate le modifiche di Bassini, A.P. Krymov e il metodo di A.A. Abrazhanov.

Nella riparazione dell'ernia con chiusura dell'orifizio erniario dal lato del canale inguinale si utilizzano i metodi di Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin.

processo Rudzhi è come segue:

1) la cute è tagliata sopra e parallelamente al legamento pupart, come nelle ernie inguinali;

2) aprire il canale inguinale;

3) sezionare la parete posteriore del canale inguinale - la fascia trasversale;

4) il sacco erniario è isolato e dislocato nella ferita da sotto il legamento pupart;

5) si apre il sacco erniario e si spinge il contenuto erniario nella cavità addominale;

6) il collo della borsa viene cucito e quest'ultimo viene tagliato distalmente alla legatura;

7) con tre o quattro punti di sutura si sutura il legamento inguinale al legamento iliaco-pubico, che chiude l'orifizio erniario;

8) ripristinare il canale inguinale.

Se è difficile chiudere il grande orifizio erniario suturando il legamento inguinale a quello iliaco-pubico, allora ricorrono ai metodi plastici di G. G. Karavanov, Watson-Cheyne e altri.

ernia ombelicale

Ernia ombelicale (ernia ombelicale) - l'uscita degli organi addominali attraverso difetti nella parete addominale nell'ombelico.

Gli strati che formano l'ombelico sono composti da tessuto denso, la cui superficie anteriore è saldata alla pelle, alla fascia ombelicale e al peritoneo. Non è presente tessuto sottocutaneo o preperitoneale. La vena ombelicale, che va dall'ombelico al fegato, si trova nel canale, spesso chiamato canale ombelicale.

Sia l'anello ombelicale che il canale ombelicale possono essere sede di un'ernia. Il canale ombelicale ha una direzione obliqua, quindi le ernie ombelicali che escono attraverso di esso sono chiamate oblique.

Le ernie ombelicali seguono in frequenza le ernie inguinali e femorali, anche se in realtà la predisposizione anatomica ad esse deriva dal giorno della nascita.

N.V. Voskresensky divide tutte le ernie ombelicali in ernie: adulti, bambini, embrionali, in via di sviluppo con sottosviluppo della parete addominale lungo la linea mediana, cordone ombelicale.

Le ernie ombelicali embrionali sono soggette a trattamento chirurgico subito dopo la nascita di un bambino. Il trattamento chirurgico è controindicato per le ernie congenite molto grandi o, al contrario, piccole.

Esistono tre modi per trattare le ernie ombelicali embrionali: legatura del sacco erniario, extraperitoneale e intraperitoneale. Una semplice medicazione di un'ernia al confine della pelle con l'amnion viene utilizzata per un'ernia piccola e riducibile. Tuttavia, questo metodo è usato raramente.

Metodo extraperitoneale Olsthausen consiste in quanto segue: al confine con l'ernia, la pelle viene tagliata e la membrana esterna (amniotica) e la gelatina vengono separate dal sacco erniario. Successivamente, bendare e tagliare la formazione del cordone ombelicale. Il sacco erniario insieme al suo contenuto viene spinto nella cavità addominale. I bordi della pelle vengono rinfrescati e cuciti con punti di sutura in seta, chiudendo l'orifizio erniario.

A intraperitoneale (intraperitoneale), il sacco erniario viene aperto e il suo contenuto viene spinto nella cavità addominale, le membrane erniali vengono completamente resecate e la parete addominale viene suturata a strati.

Le ernie ombelicali nei bambini e negli adulti possono essere operate sia per via extraperitoneale che intraperitoneale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'operazione viene eseguita per via intraperitoneale.

Per le ernie ombelicali medie e grandi vengono utilizzati i metodi di K. M. Sapezhko e Mayo e per quelli piccoli il metodo Lexer.

processo Sapezko è costituito da quanto segue. La pelle viene tagliata sopra la sporgenza erniaria in direzione verticale, il sacco erniario viene isolato e l'anello erniario viene sezionato su e giù lungo la linea bianca dell'addome. Secondo il metodo generalmente accettato, viene trattato il sacco erniario. Il bordo di un lato dell'aponeurosi sezionata viene suturato con suture di seta interrotte alla parete posteriore della guaina del muscolo retto dell'addome del lato opposto. Il restante margine libero dell'aponeurosi è posto sulla parete anteriore della guaina del muscolo retto addominale del lato opposto e fissato con una serie di legature nodali di seta. Le suture vengono applicate sulla pelle.

Con il metodo Mayo vengono praticate due incisioni cutanee semilunari in direzione trasversale attorno alla protrusione erniaria. Dopo l'esfoliazione del lembo cutaneo dall'aponeurosi attorno all'orifizio erniario per 5-7 cm, l'anello erniario viene sezionato in direzione trasversale. Dopo aver selezionato il collo del sacco erniario, viene aperto e il contenuto viene inserito nella cavità addominale. Quindi il sacco erniario viene asportato lungo il bordo dell'anello erniario e rimosso insieme al lembo cutaneo, e il peritoneo viene suturato con una sutura continua di catgut. Il lembo inferiore dell'aponeurosi viene suturato a quello superiore con una fila di punti interrotti a forma di U in modo che quando vengono legati, il lembo superiore si sovrapponga a quello inferiore, il bordo libero del lembo superiore viene suturato con una fila di punti interrotti suture a quella inferiore. Sulla pelle vengono applicate suture di seta interrotte.

Con il metodo Lessera dal basso viene praticata un'incisione semilunare della pelle, semichiudente il tumore erniario. La pelle con tessuto sottocutaneo viene sbucciata verso l'alto e viene isolato un sacco erniario, che viene aperto e il suo contenuto viene inserito nella cavità addominale. Il collo della borsa è cucito con una legatura di seta, legato e la borsa viene tagliata. L'anello erniario viene chiuso con una sutura in seta a borsa di ferro, sulla quale vengono applicati 3-4 punti in seta alle pareti anteriori delle guaine dei muscoli retti dell'addome. Il lembo cutaneo viene posizionato e suturato con una serie di suture interrotte.

Con questo metodo di riparazione dell'ernia, l'ombelico può essere rimosso o lasciato.

Ernie della linea bianca dell'addome

La linea bianca dell'addome è formata dai fasci tendinei che si intersecano dei sei muscoli addominali, separa entrambi i muscoli retti e corrisponde alla linea mediana del corpo. Si estende dal processo xifoideo alla sinfisi e sopra l'ombelico ha la forma di una striscia, la cui larghezza aumenta verso l'ombelico. Nella linea bianca dell'addome sono presenti spazi simili a fessure che attraversano tutto il suo spessore fino al peritoneo e attraverso di essi vasi e nervi o tessuto adiposo che collega il tessuto preperitoneale con il tessuto sottocutaneo. Di solito le dimensioni di tali ernie sono insignificanti. Molto spesso, il contenuto del sacco erniario è l'omento, meno spesso l'intestino tenue e il colon trasverso (solo con grandi ernie).

Corso clinico l'ernia della linea bianca dell'addome è diversa. A volte vengono scoperti per caso. Alcuni pazienti lamentano dolore nella regione epigastrica, aggravato dalla palpazione. Sono preoccupati per nausea, eruttazione, bruciore di stomaco, sensazione di pienezza nel pancreas.

L'esame di un paziente con un'ernia della linea bianca dell'addome deve essere eseguito sdraiato e in piedi con il paziente teso e con il completo rilassamento della parete addominale.

Se il paziente lamenta dolore addominale e disturbi dispeptici, è necessario escludere ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, gastrite, colecistite, appendicite mediante metodi di ricerca generale e speciale.

Le ernie della linea bianca dell'addome vengono operate con il metodo Sapezhko - Lyakonova. Un'incisione cutanea sopra la sporgenza erniaria viene eseguita in direzione longitudinale o trasversale. Il sacco erniario viene isolato e processato nel solito modo. L'anello erniario viene sezionato lungo la linea alba e si crea una duplicazione dai lembi dell'aponeurosi della linea alba in direzione verticale, applicando prima 2-4 punti di sutura ad U, come nel metodo Mayo. Il bordo del lembo libero dell'aponeurosi viene suturato con punti interrotti alla parete anteriore della guaina del muscolo retto dell'addome. Punti sulla pelle.

Cause di recidiva delle ernie della linea bianca dell'addome:

1) guarigione di una ferita postoperatoria per seconda intenzione a causa della sua infezione;

2) flaccidità dei tessuti o loro alterazioni cicatriziali nell'area dell'ernia;

3) eccessiva attività fisica, soprattutto nel primo postoperatorio;

4) errori tecnici durante l'operazione.

Ernia postoperatoria

A seconda del luogo dell'intervento chirurgico, le ernie postoperatorie possono essere di diversa localizzazione. Molto spesso si formano con accesso operativo lungo la linea bianca dell'addome. Negli uomini, si verificano dopo operazioni allo stomaco, nelle donne - dopo operazioni sugli organi pelvici. Le ernie postoperatorie possono comparire dopo appendicectomia, colecistectomia e altri interventi chirurgici, specialmente se i tamponi sono stati inseriti nella cavità addominale.

V. M. Voilenko distingue tre forme di ernie postoperatorie:

1) emisferico, con ampia base e ampio anello erniario;

2) appiattito da davanti a dietro a causa di aderenze che collegano le pareti del sacco erniario e l'interno;

3) tipico, con collo stretto e fondo allungato.

Le grandi ernie incisionali sono meglio gestite in anestesia usando rilassanti, piccole - in anestesia locale.

Le ernie postoperatorie operano come segue:

1) la pelle viene tagliata all'interno dei tessuti sani su entrambi i lati della cicatrice postoperatoria, che viene asportata;

2) rilasciare l'aponeurosi dal tessuto adiposo;

3) sezionare il sacco erniario e condurre un audit della cavità addominale;

4) tagliare l'intero sacco erniario;

5) eseguire la plastica dell'orifizio erniario.

V. M. Voilenko divide tutti i metodi di plastica in tre gruppi:

1) aponeurotico;

2) muscolo-aponeurotico;

3) altri tipi di chirurgia plastica (plastica con lembo cutaneo, alloplastica, ecc.).

Nella plastica aponeurotica, per chiudere un difetto della parete addominale, si esegue una semplice sutura dei lembi dell'aponeurosi, collegandoli per raddoppio, e si suturano uno o due lembi tagliati dall'aponeurosi ai lembi del difetto. I metodi più comuni di plastica aponeurotica sono i metodi di A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Championer, Heinrich, Brenner.

Nella plastica aponeurotica muscolare, l'aponeurosi insieme ai muscoli viene utilizzata per chiudere l'orifizio erniario. Questo gruppo di materie plastiche include i metodi di V. P. Voznesensky, K M Sapezhko, A. A. Troitsky e I. F. Sabaneev nella modifica di N. 3. Monakov e il metodo di I. V. Gabay.

In pratica, il metodo Voznesensky è il più comune, che consiste in quanto segue:

1) praticare un'incisione mediana con escissione della cicatrice postoperatoria;

2) aprire la cavità addominale;

3) i muscoli retto addominale destro e sinistro vengono suturati a tutto spessore con un filo di catgut dal lato del peritoneo e quindi legati a turno, partendo dall'angolo superiore della ferita;

4) la seconda fila viene applicata più superficialmente, catturando i muscoli retti;

5) il peritoneo in eccesso e l'aponeurosi vengono asportati, i loro bordi sono cuciti con una sutura di seta continua; suturare la pelle.

I pazienti con ernie incisionali devono essere preparati con cura per l'intervento chirurgico. Due giorni prima viene somministrato un lassativo, quindi vengono prescritti clisteri purificanti. Nel periodo postoperatorio è vietato alzarsi presto, le suture vengono rimosse il 10° - 12° giorno.

Forme rare di ernie

Le forme rare di ernia includono l'ernia del processo xifoideo, l'ernia laterale dell'addome, l'ernia lombare, dell'otturatore, ischiatica e perineale, ecc.

Ernia del processo xifoideo è raro. I sintomi principali sono il dolore nell'area del processo xifoideo, la presenza di una sporgenza lì, dopo la cui riduzione è possibile sondare il foro.

Trattamento: rimozione del processo xifoideo ed escissione del sacco erniario.

L'ernia laterale dell'addome può comparire nella regione del retto addominale, lungo la linea spigeliana nella parte muscolare della parete addominale e, a seguito di lesioni, ovunque nella parete addominale. Con il sottosviluppo di uno qualsiasi dei muscoli della parete addominale, si verificano ernie addominali congenite, che possono manifestarsi clinicamente a qualsiasi età.

Ci sono tre tipi ernie addominali laterali: ernia della vagina del muscolo retto, ernia della linea spigeliana, ernia da arresto dello sviluppo della parete addominale.

Le ernie della vagina del muscolo retto sono più comuni nell'addome inferiore, dove non c'è una foglia posteriore della vagina e con rotture traumatiche del muscolo retto.

Le ernie della linea spigeliana possono essere sottocutanee, interpicali e preperitoneali. Tali ernie sono localizzate lungo la linea che collega l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore, ma a volte si trovano al di sotto o al di sopra

linea pubica.

I sintomi principali di un'ernia addominale laterale sono dolore e protrusione erniaria di varie dimensioni, a seconda della larghezza dell'orifizio erniario.

Il trattamento delle ernie addominali laterali è solo chirurgico. In caso di piccole ernie, dopo l'asportazione del sacco erniario, si sutura l'orifizio erniario con sutura strato per strato sui muscoli trasversali e obliqui interni, nonché sull'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Per le grandi ernie vengono utilizzati metodi di plastica.

Ernia lombare - protrusione erniaria sulle pareti posteriori e laterali dell'addome, che emerge attraverso varie fessure e lacune tra i muscoli e le singole ossa della regione lombare.

Le ernie lombari escono attraverso tali formazioni anatomiche come il triangolo di Petit, il gap di Greenfelt-Lesgaft e le fessure aponeurotiche. I contenuti più comuni del sacco erniario sono l'intestino tenue e l'omento. Il sintomo principale è un aumento dell'ernia durante lo sforzo fisico. Le complicazioni di un'ernia lombare includono la sua violazione. Il metodo radicale di trattamento è chirurgico.

L'ernia dell'otturatore compare attraverso il canale dell'otturatore, passando sotto l'osso pubico, e si verifica principalmente nelle donne anziane. I loro sintomi possono essere molto diversi. Il trattamento delle ernie otturatorie è solo chirurgico. L'operazione viene eseguita con il metodo femorale, con l'ausilio della laparotomia o in modo combinato.

L'ernia sciatica si estende alla superficie posteriore del bacino attraverso un grande o piccolo forame sciatico, si verifica principalmente nelle donne anziane con un bacino ampio e un grande forame ischiatico. Esistono tre tipi di ernie sciatiche, che emergono sopra il muscolo piriforme, sotto il muscolo piriforme e attraverso il piccolo forame sciatico.

Il trattamento delle ernie ischiatiche è solo chirurgico. La tecnica delle operazioni è molto varia e dipende dall'approccio all'anello erniario.

La complicanza più comune dell'ernia ischiatica è la sua incarcerazione. Si raccomanda di operare un'ernia ischiatica strangolata in modo combinato, iniziando con una laparotomia, e durante la dissezione dell'orifizio dell'ernia, si dovrebbe essere consapevoli della possibilità di lesioni ai vasi glutei.

Ernia diaframmatica - l'uscita degli organi addominali nella cavità toracica attraverso un'apertura fisiologica o patologica nel diaframma di origine congenita o traumatica. Allo stesso tempo si può parlare di orifizi erniali e di contenuto erniario, ma il sacco erniario è per lo più assente.

Le ernie diaframmatiche si dividono in traumatiche e non traumatiche. Il fattore trauma è di grande importanza nello sviluppo della malattia, determina il tipo di ernia, diagnosi e prognosi.

Le ernie non traumatiche si trovano in alcuni luoghi tipici: nell'apertura esofagea, nell'apertura di Bochdalek, nella fessura di Larrey, nella cupola del diaframma.

Secondo il decorso clinico, le ernie diaframmatiche traumatiche si dividono in acute e croniche.

La sintomatologia delle ernie diaframmatiche è associata a una disfunzione sia degli organi addominali spostati che degli organi compressi della cavità toracica. Pertanto, con l'ernia diaframmatica, si possono osservare disturbi dell'apparato digerente, disturbi respiratori e circolatori, nonché sintomi diaframmatici.

Il metodo di ricerca a raggi è il principale nella diagnosi delle ernie diaframmatiche. Permette di stabilire quali organi hanno lasciato la cavità addominale, dove si trova l'apertura erniaria e qual è la sua dimensione, se vi sono aderenze degli organi rilasciati nell'orifizio erniario e con gli organi della cavità toracica.

La complicazione più grave di un'ernia diaframmatica è la violazione, che può verificarsi immediatamente dopo il danno e la formazione di un'ernia, ma più spesso si sviluppa molto più tardi, dopo 2-3 e anche 10-15 anni.

L'ernia diaframmatica è un'indicazione assoluta per la chirurgia. Può essere operato mediante toracotomia, laparotomia o una combinazione.

Complicazioni dell'ernia

Le complicanze delle ernie includono violazione, coprostasi, infiammazione.

Ernia strangolata. Sotto la violazione dell'ernia comprendere l'improvvisa compressione del contenuto dell'ernia nell'orifizio erniario. Qualsiasi organo situato nel sacco erniario può essere violato. Di solito si verifica con una tensione significativa nella stampa addominale (dopo aver sollevato pesi, con forti sforzi, tosse, ecc.).

Quando un organo viene violato in un'ernia, la sua circolazione sanguigna e la sua funzione sono sempre disturbate, a seconda dell'importanza dell'organo incarcerato, si verificano anche fenomeni generali.

Esistono i seguenti tipi di infrazione: elastica, fecale ed entrambe contemporaneamente.

Con l'infrazione elastica, la pressione intra-addominale aumenta. Sotto l'influenza di questo e di un'improvvisa contrazione dei muscoli addominali, gli interni passano rapidamente attraverso l'orifizio erniario nel sacco e vengono incarcerati nell'anello erniario dopo che la pressione intra-addominale si è normalizzata.

Con l'infrazione fecale, il contenuto dell'intestino traboccante è costituito da masse liquide mescolate a gas, meno spesso solide. In quest'ultimo caso, l'infrazione può unirsi alla coprostasi.

I cambiamenti patologici nell'organo trattenuto dipendono dal tempo trascorso dall'inizio dell'infrazione e dal grado di compressione dell'anello di contenzione.

Quando l'intestino è incarcerato, si forma un solco di strangolamento nel sito dell'anello violante con un netto assottigliamento della parete intestinale nel sito di compressione. A causa del ristagno del contenuto intestinale, il segmento addotto dell'intestino viene notevolmente allungato, la nutrizione della sua parete viene disturbata e si creano le condizioni per la stasi venosa (ristagno), a seguito della quale il plasma penetra sia nello spessore del parete intestinale e nel lume intestinale. Questo allunga ancora di più l'intestino adduttore e impedisce la circolazione sanguigna.

Più forti che nella sezione principale, i cambiamenti sono espressi al posto dell'ansa intestinale strangolata. Con la compressione di vene più flessibili, si forma la stasi venosa e l'intestino assume un colore bluastro. Il plasma fuoriesce nel lume dell'ansa schiacciata e nella sua parete, aumentando il volume dell'ansa. Come risultato dell'aumento dell'edema, aumenta la compressione dei vasi del mesentere, interrompendo completamente la nutrizione della parete intestinale, che diventa morta. I vasi del mesentere in questo momento possono essere trombosi in misura considerevole.

Molto spesso, la violazione si verifica in pazienti che soffrono di ernie, in casi eccezionali può verificarsi in persone che non hanno precedentemente notato ernie. Quando viene violata un'ernia, appare un forte dolore, che in alcuni casi provoca shock. Il dolore è localizzato nell'area della sporgenza erniaria e nella cavità addominale, spesso accompagnato da vomito riflesso.

Un esame obiettivo della localizzazione anatomica dell'ernia strangolata rivela una protuberanza erniaria irriducibile, dolorosa alla palpazione, tesa, calda al tatto, che dà opacità durante la percussione, poiché nel sacco erniario è presente acqua erniaria.

È molto difficile diagnosticare le violazioni parietali, poiché potrebbero non interferire con il movimento dei contenuti attraverso l'intestino, inoltre, la violazione parietale a volte non dà una grande sporgenza erniaria.

La riduzione forzata di un'ernia strozzata è inaccettabile, poiché può diventare immaginaria. In questo caso, sono possibili le seguenti opzioni:

1) spostare i visceri trattenuti da una parte all'altra della borsa;

2) il passaggio dell'intera area strangolata insieme al sacco erniario nello spazio preperitoneale;

3) riduzione del sacco erniario insieme ai visceri trattenuti nella cavità addominale;

4) rottura delle anse intestinali nel sacco erniario.

In tutte queste varianti non si osserva protrusione erniaria e persistono tutti i sintomi di strangolamento intestinale.

È inoltre necessario tenere presente lo strangolamento retrogrado, in cui sono presenti due anse intestinali strangolate nel sacco erniario, e l'ansa intestinale che le collega si trova nella cavità addominale ed è la più alterata.

I pazienti con ernie addominali esterne strozzate devono essere urgentemente operati.

Durante l'intervento chirurgico per ernie addominali esterne strangolate, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1) indipendentemente dalla posizione dell'ernia, è impossibile sezionare l'anello di contenimento prima di aprire il sacco erniario, poiché le viscere trattenute senza revisione possono facilmente scivolare nella cavità addominale;

2) se si sospetta la possibilità di necrosi delle sezioni strozzate dell'intestino, è necessario rivedere queste sezioni rimuovendole dalla cavità addominale;

3) se è impossibile rimuovere l'intestino dalla cavità addominale, viene indicata una laparotomia, in cui viene rilevata contemporaneamente la presenza di violazione retrograda;

4) particolare attenzione deve essere prestata alla dissezione dell'anello lesivo e ad immaginare con precisione la posizione dei vasi sanguigni adiacenti che passano nella parete addominale.

Se, durante la revisione, si stabilisce che l'intestino strangolato non è praticabile, viene rimosso, quindi la porta dell'ernia è di plastica e vengono applicate suture alla pelle. I limiti minimi dell'intestino tenue non vitale resecato: 40 cm dell'ansa afferente e 20 cm dell'uscita.

Dopo l'intervento il paziente viene portato in reparto su una barella, la questione della gestione postoperatoria e la possibilità di alzarsi viene decisa dal medico curante. Ciò tiene conto dell'età del paziente, dello stato del sistema cardiovascolare e della natura dell'intervento chirurgico.

Coprostasi. Con ernie irriducibili nell'ansa intestinale situata nel sacco erniario, si osserva la coprostasi (stasi fecale).

Infiammazione di un'ernia si verifica in modo acuto, accompagnato da dolori acuti, vomito, febbre, tensione e forte dolore nell'area del sacco erniario. Il trattamento è un intervento chirurgico d'urgenza.

Con il flemmone del sacco erniario, è necessario eseguire una laparotomia lontano dall'area flemmonica con l'imposizione di una fistola intestinale tra le estremità anteriore e di uscita dell'intestino, andando all'anello violante. Le anse degli intestini da rimuovere sono legate alle estremità con tovaglioli di garza e legature sufficientemente forti. Dopo aver completato l'operazione nella cavità addominale, il sacco erniario infiammato viene aperto e le anse morte dell'intestino strangolato vengono rimosse attraverso l'incisione e il flemmone viene drenato.

CONFERENZA N. 8. Appendicite

L'appendicite acuta è letteralmente un'infiammazione dell'appendice. L'appendice nasce dal segmento posteriore-interno del cieco nel punto in cui iniziano i tre muscoli a fascia del cieco. È un sottile tubo contorto, la cui cavità da un lato comunica con la cavità del cieco. Il processo finisce alla cieca. La sua lunghezza varia da 7 a 10 cm, raggiungendo spesso i 15 - 25 cm, il diametro del canale non supera i 4 - 5 mm.

L'appendice è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo e nella maggior parte dei casi presenta un mesentere che non ne impedisce il movimento.

A seconda della posizione del cieco, l'appendice può trovarsi nella fossa iliaca destra, sopra il cieco (se è in posizione alta), sotto il cieco, nella piccola pelvi (se è in posizione bassa), insieme al cieco tra le anse dell'intestino tenue nella linea mediana anche nel lato sinistro dell'addome. A seconda della sua posizione, sorge una clinica appropriata della malattia.

Appendicite acuta - infiammazione aspecifica dell'appendice causata da microbi piogeni (streptococchi, stafilococchi, enterococchi, Escherichia coli, ecc.).

I microbi vi entrano per via enterogena (la più frequente e più probabile), ematogena e linfogena.

Alla palpazione dell'addome, i muscoli della parete addominale anteriore sono tesi. Il dolore nel sito di localizzazione dell'appendice durante la palpazione è il principale e talvolta l'unico segno di appendicite acuta. In misura maggiore, si esprime nelle forme distruttive di appendicite acuta e soprattutto nella perforazione dell'appendice.

Un segno precoce e non meno importante di appendicite acuta è la tensione locale nei muscoli della parete addominale anteriore dell'addome, che è più spesso limitata alla regione iliaca destra, ma può diffondersi anche nella metà destra dell'addome o in tutto il intera parete addominale anteriore. Il grado di tensione dei muscoli della parete addominale anteriore dipende dalla reattività del corpo allo sviluppo del processo infiammatorio nell'appendice. Con una ridotta reattività del corpo nei pazienti malnutriti e negli anziani, questo sintomo può essere assente.

Se si sospetta un'appendicite acuta, devono essere eseguiti esami vaginali (nelle donne) e rettali, in cui è possibile determinare il dolore nel peritoneo pelvico.

Un importante valore diagnostico nell'appendicite acuta è il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Per determinarlo, la mano destra preme delicatamente sulla parete addominale anteriore e dopo pochi secondi viene strappata dalla parete addominale, mentre c'è un dolore acuto o un notevole aumento del dolore nell'area del focus patologico infiammatorio nella cavità addominale. Con l'appendicite distruttiva, e specialmente con la perforazione dell'appendice, questo sintomo è positivo in tutto il lato destro dell'addome o in tutto l'addome. Tuttavia, il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere positivo non solo nell'appendicite acuta, ma anche in altre malattie acute degli organi addominali.

I sintomi di Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Obraztsov hanno un certo valore nella diagnosi di appendicite acuta.

Con un sintomo Voskresensky il dolore compare nella regione iliaca destra quando il palmo della mano viene rapidamente trattenuto attraverso la maglietta attillata del paziente lungo la parete anteriore dell'addome a destra del bordo costale in basso. A sinistra, questo sintomo non è definito.

sintomo Rovsinged è causato da pressioni o spinte con il palmo della regione iliaca sinistra. Allo stesso tempo, si verifica dolore nella regione iliaca destra, che è associata a un improvviso movimento di gas dalla metà sinistra dell'intestino crasso a destra, a seguito del quale si verificano oscillazioni della parete intestinale e dell'appendice infiammata, che vengono trasmessi al peritoneo parietale alterato infiammatorio.

Con un sintomo Sitkovskij in un paziente sdraiato sul fianco sinistro, compare dolore nella regione iliaca destra, causato dalla tensione del peritoneo infiammato nella regione del cieco e del mesentere dell'appendice a causa della sua marcatura.

sintomo Bartomier - Michelson - dolore alla palpazione della regione iliaca destra nella posizione del paziente sul lato sinistro.

sintomo Obraztsova - dolore alla palpazione della regione iliaca destra al momento del sollevamento della gamba destra raddrizzata.

Una valutazione critica e obiettiva di questi sintomi amplia le possibilità di stabilire una diagnosi di appendicite acuta. Tuttavia, la diagnosi di questa malattia non dovrebbe basarsi su uno di questi sintomi, ma su un'analisi completa di tutti i segni locali e generali di questa malattia acuta degli organi addominali.

Per la diagnosi di appendicite acuta, un esame del sangue è di grande importanza. I cambiamenti nel sangue si manifestano con un aumento dei leucociti. La gravità del processo infiammatorio è determinata utilizzando una formula leucocitaria. Lo spostamento della formula dei leucociti a sinistra, cioè un aumento del numero di neutrofili lancinanti o la comparsa di altre forme con un aumento normale o lieve del numero di leucociti, indica una grave intossicazione nelle forme distruttive di appendicite acuta.

Esistono diverse forme di appendicite acuta (secondo l'istologia):

1) catarrale;

2) flemmone;

3) cancrena;

4) gangrenoso-perforante.

Diagnosi differenziale dell'appendicite acuta

Le malattie acute degli organi addominali presentano una serie di sintomi principali:

1) dolore di natura diversa;

2) vomito riflesso;

3) disturbo della normale scarica di gas e feci intestinali;

4) tensione dei muscoli addominali.

Fino a quando non viene stabilita una diagnosi specifica di una malattia addominale acuta, ai pazienti non devono essere prescritti antidolorifici (l'uso di farmaci allevia il dolore e leviga il quadro clinico di una malattia acuta degli organi addominali), lavare lo stomaco, usare lassativi, clisteri purificanti e procedure termiche.

Le malattie acute degli organi addominali sono più facili da differenziare nella fase iniziale della malattia. Successivamente, quando si sviluppa la peritonite, può essere molto difficile determinarne l'origine. È necessario ricordare a questo proposito l'espressione figurativa di Yu Yu Dzhanelidze: "Quando l'intera casa è in fiamme, è impossibile trovare la fonte del fuoco".

L'appendicite acuta deve essere differenziata da:

1) malattie acute dello stomaco - gastrite acuta, infezioni tossiche alimentari, ulcere perforate dello stomaco e del duodeno;

2) alcune malattie acute della cistifellea e del pancreas (colecistite acuta, colelitiasi, pancreatite acuta, colecistopancreatite acuta);

3) alcune malattie intestinali (enterite o enterocolite acuta, ileite acuta, diverticolite acuta e sua perforazione, occlusione intestinale acuta, morbo di Crohn, ileite terminale

4) alcune malattie dell'area genitale femminile (infiammazione acuta della mucosa e della parete uterina, peritonite pelvica, gravidanza extrauterina, rottura ovarica, cisti ovarica contorta);

5) malattie urologiche (calcoli renali, coliche renali, pielite);

6) altre malattie che simulano l'appendicite acuta (pleurite e pleuropolmonite acuta diaframmatica, malattie cardiache).

Trattamento dell'appendicite acuta

Attualmente, l'unico trattamento per i pazienti con appendicite acuta è la chirurgia d'urgenza precoce, e prima viene eseguita, migliori saranno i risultati. Già G. Mondor (1937) faceva notare: quando tutti i medici saranno imbevuti di questa idea, quando comprenderanno la necessità di una diagnosi rapida e di un intervento chirurgico immediato, non avranno più a che fare con gravi peritoniti, con casi di grave suppurazione, con quelle lontane complicanze infettive, che e ormai troppo spesso oscurano la prognosi dell'appendicite.

Pertanto, la diagnosi di appendicite acuta richiede un intervento chirurgico immediato. L'eccezione sono i pazienti con infiltrato appendicolare limitato e i pazienti che richiedono una preparazione preoperatoria a breve termine.

I fenomeni di appendicite acuta possono essere riscontrati in pazienti con infarto miocardico, polmonite grave, con accidente cerebrovascolare acuto, cardiopatia scompensata. Per tali pazienti viene stabilito un monitoraggio dinamico. Se durante l'osservazione il quadro clinico non si attenua, allora, secondo indicazioni vitali, ricorrono alla chirurgia. Nell'appendicite acuta complicata da peritonite, nonostante la gravità della malattia somatica, il paziente viene operato dopo un'adeguata preparazione preoperatoria.

Numerosi autori sottolineano che nel complesso delle misure terapeutiche in questa categoria di pazienti con appendicite acuta, la preparazione preoperatoria è di grande importanza, che serve come uno dei mezzi per ridurre il rischio di intervento chirurgico, migliora le condizioni generali del paziente , normalizza l'omeostasi e migliora i meccanismi di protezione immunitaria. Non dovrebbe durare più di 1-2 ore.

Se durante l'appendicectomia è impossibile utilizzare l'anestesia per intubazione con miorilassanti, viene utilizzata l'anestesia per infiltrazione locale con una soluzione di novocaina allo 0,25% che, se indicata, può essere combinata con neuroleptanalgesia.

Tuttavia, è necessario dare la preferenza alla moderna anestesia endotracheale con l'uso di rilassanti muscolari, in cui il chirurgo ha la massima opportunità di condurre una revisione approfondita degli organi addominali.

Nelle forme lievi di appendicite acuta, dove l'operazione è breve, l'appendicectomia può essere eseguita in anestesia con maschera utilizzando miorilassanti.

L'approccio più comune per l'appendicite acuta non complicata è l'incisione obliqua di Volkovich-McBurney. L'incisione proposta da Lennander è usata un po' meno frequentemente, è fatta con una posizione atipica dell'appendice, peritonite purulenta diffusa causata dalla perforazione dell'appendice, e anche con la possibile comparsa di peritonite da altre fonti, quando una più ampia revisione dell'appendice organi addominali è necessario. Il vantaggio dell'incisione Volkovich-McBurney è che corrisponde alla proiezione del cieco, non danneggia nervi e muscoli, il che riduce al minimo la frequenza delle ernie in quest'area.

L'approccio trasversale è conveniente in quanto può essere facilmente espanso medialmente mediante la transezione del muscolo retto dell'addome.

Nella maggior parte dei casi, dopo un'appendicectomia, la cavità addominale viene suturata strettamente.

Se c'è un versamento nella cavità addominale con appendicite perforata, che viene rimossa con tamponi di garza, aspirazione elettrica, quindi viene inserito un sottile tubo di gomma (cloruro di polivinile) per la somministrazione intraperitoneale di antibiotici.

Con forme distruttive di appendicite acuta nel periodo postoperatorio, gli antibiotici vengono prescritti per via intramuscolare, tenendo conto della sensibilità del paziente nei loro confronti.

Una corretta gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio determina in gran parte i risultati dell'intervento chirurgico, soprattutto nelle forme distruttive di appendicite acuta. Il comportamento attivo dei pazienti dopo l'intervento chirurgico impedisce lo sviluppo di molte complicazioni.

Nelle forme semplici di appendicite acuta, le condizioni dei pazienti sono generalmente soddisfacenti e non è richiesto alcun trattamento speciale nel periodo postoperatorio.

Dopo il parto dalla sala operatoria al reparto, il paziente può immediatamente girarsi su un fianco, cambiare la posizione del corpo, respirare profondamente, tossire.

Alzarsi dal letto dovrebbe iniziare gradualmente. Il primo giorno, il paziente può sedersi sul letto e iniziare a camminare, ma non dovrebbe sopraffare se stesso per alzarsi presto. Questo problema deve essere affrontato rigorosamente individualmente. Un ruolo decisivo è svolto dal benessere e dall'umore del paziente. È necessario iniziare la nutrizione precoce dei pazienti, che riduce la frequenza della paresi intestinale e contribuisce alla normale funzione degli organi digestivi. Ai pazienti viene prescritto cibo facilmente digeribile, senza sovraccaricare il tratto gastrointestinale, dal sesto giorno vengono trasferiti al tavolo generale.

Molto spesso, dopo un'appendicectomia, le feci si verificano da sole dal 4° al 5° giorno. Durante i primi due giorni, il gas viene trattenuto a causa della paresi intestinale, che il più delle volte si interrompe da sola.

Nel periodo postoperatorio, c'è spesso ritenzione urinaria a causa del fatto che la maggior parte dei pazienti non può urinare stando sdraiati. Per eliminare questa complicazione, viene applicato un termoforo al perineo. Se le condizioni del paziente lo consentono, gli è permesso di stare vicino al letto, cercando di provocare un riflesso per urinare soffiando un getto dal bollitore. Per via endovenosa, puoi inserire 5-10 ml di una soluzione al 40% di urotropina o 5-10 ml di una soluzione al 5% di solfato di magnesio. In assenza dell'effetto di queste misure, il cateterismo vescicale viene effettuato con la stretta osservanza delle regole asettiche e il lavaggio obbligatorio dopo il cateterismo con una soluzione di furacilina (1: 5000) o solfato d'argento (1: 10, 000: 1).

Nel periodo postoperatorio, la terapia fisica è di grande importanza.

Se durante l'operazione non sono state rilevate modifiche nell'appendice, è necessario eseguire un audit dell'ileo (per 1 - 1,5 m) per non perdere la diverticolite.

Complicazioni di appendicite acuta

Complicanze nel periodo preoperatorio. Se il paziente non contatta il medico in tempo, l'appendicite acuta può dare una serie di gravi complicazioni che mettono in pericolo la vita del paziente o lo privano della sua capacità di lavorare per lungo tempo. Le complicanze principali e più pericolose dell'appendicite operata prematura sono considerate infiltrato appendicolare, peritonite purulenta diffusa, ascesso pelvico, pileflebite.

infiltrato appendicolare. Questo è un tumore infiammatorio limitato che si forma attorno a un'appendice alterata in modo distruttivo, a cui le anse intestinali, un omento maggiore e organi vicini sono saldati con strati fibrinosi. L'infiltrato appendicolare è localizzato nella posizione dell'appendice.

Nel decorso clinico dell'infiltrato appendicolare si distinguono due fasi: precoce (progressione) e tardiva (delimitazione).

Nella fase iniziale, l'infiltrato appendicolare sta appena iniziando a formarsi, è morbido, doloroso, senza confini chiari. Il suo quadro clinico è simile a quello dell'appendicite acuta distruttiva. Ci sono sintomi di irritazione peritoneale, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra.

Nella fase avanzata, il decorso clinico è caratterizzato da una condizione generale soddisfacente del paziente. Le reazioni infiammatorie generali e locali si attenuano, la temperatura è compresa tra 37,5 e 37,8 ° C, a volte normale, il polso non è accelerato. Alla palpazione dell'addome si determina un infiltrato denso leggermente doloroso, che è chiaramente delimitato dalla cavità addominale libera.

Dopo aver stabilito la diagnosi, l'infiltrato appendicolare viene trattato in modo conservativo: riposo a letto rigoroso, cibo senza una grande quantità di fibre, blocco pararenale bilaterale con una soluzione di novocaina allo 0,25% secondo Vishnevsky, antibiotici.

Dopo il trattamento, l'infiltrato appendicolare può risolversi, se il trattamento è inefficace, può marcire e formare un ascesso appendicolare, essere sostituito dal tessuto connettivo, non dissolversi a lungo e rimanere denso.

7-10 giorni dopo il riassorbimento dell'infiltrato appendicolare, senza dimettere il paziente dall'ospedale, viene eseguita un'appendicectomia (a volte 3-6 settimane dopo il riassorbimento in modo pianificato quando il paziente viene ricoverato nell'ospedale chirurgico).

L'infiltrato appendicolare può essere sostituito da un massiccio sviluppo di tessuto connettivo senza alcuna tendenza al riassorbimento. V. R. Braytsev ha chiamato questa forma di appendicite fibroplastica infiltrata. Allo stesso tempo, una formazione simile a un tumore viene palpata nella regione iliaca destra, c'è dolore doloroso, compaiono sintomi di ostruzione intestinale intermittente. Solo un esame istologico dopo l'emicolectomia rivela la vera causa del processo patologico.

Se l'infiltrato appendicolare non si risolve entro 3-4 settimane, rimane denso, si deve presumere la presenza di un tumore nel cieco. Per la diagnosi differenziale, è necessario condurre un'irrigoscopia.

Quando l'infiltrato appendicolare passa nell'ascesso appendicolare, i pazienti sperimentano una temperatura elevata di natura intermittente, un'elevata leucocitosi con uno spostamento della conta leucocitaria a sinistra e intossicazione.

Ascesso appendicolare pelvico. Può complicare l'appendicite pelvica e talvolta accompagnare forme flemmonose o cancrenose di appendicite acuta.

Con un ascesso appendicolare pelvico, un versamento purulento scende sul fondo della piccola pelvi e si accumula nello spazio di Douglas. Il contenuto purulento spinge verso l'alto le anse dell'intestino tenue, delimitate dalla cavità addominale libera da aderenze che si formano tra le anse dell'intestino, l'omento maggiore e il peritoneo parietale.

Clinicamente, un ascesso appendicolare pelvico si manifesta con dolore nella profondità del bacino, dolore alla pressione sopra il pube e distensione addominale. In alcuni casi può esserci vomito, che è causato da un'ostruzione intestinale dinamica relativa dovuta alla paresi delle anse dell'intestino tenue coinvolte nel processo infiammatorio.

L'ascesso appendicolare pelvico è caratterizzato da temperatura elevata (fino a 38-40 ° C), alta leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore dell'addome è debolmente espressa.

Di grande importanza per stabilire la diagnosi di ascesso appendicolare pelvico sono i sintomi locali di irritazione degli organi e dei tessuti adiacenti all'ascesso: il retto, la vescica. Allo stesso tempo, ci sono frequenti impulsi infruttuosi verso il basso, diarrea con una mescolanza di muco, gonfiore della mucosa attorno all'ano, aperture dello sfintere. La minzione è frequente, dolorosa e talvolta c'è un ritardo. Durante l'esame digitale del perretto sulla parete anteriore del retto, viene determinata una formazione fluttuante simile a un tumore doloroso, la cui puntura rivela pus.

Il trattamento dell'infiltrato pelvico prima della suppurazione è lo stesso dell'appendicolare, con suppurazione - operativa (incisione mediana con drenaggio della cavità addominale).

Pieflebite. Questa è una tromboflebite purulenta della vena porta, una complicanza molto rara ma molto pericolosa dell'appendicite acuta, che quasi sempre termina con un'epatite purulenta.

I sintomi iniziali della pileflebite sono febbre fino a 38 - 40 ° C, brividi, che indicano lo sviluppo di epatite purulenta, sono uniti dalla natura intermittente del dolore nell'ipocondrio destro. Alla palpazione si determina un fegato doloroso, è caratteristica un'apparizione precoce di ittero non molto intenso, alta leucocitosi. Le condizioni generali del paziente sono molto gravi. L'esame radiografico mostra un'elevata statura e una mobilità limitata della cupola destra del diaframma, a volte un versamento è contenuto nella cavità pleurica destra.

Complicazioni nel periodo postoperatorio. La classificazione delle complicanze postoperatorie nell'appendicite acuta si basa sul principio clinico e anatomico:

1. Complicazioni della ferita chirurgica:

1) ematoma;

2) suppurazione;

3) infiltrarsi;

4) divergenza di orli senza eventration;

5) divergenza dei bordi con eventrazione;

6) fistola legatura;

7) sanguinamento da una ferita nella parete addominale.

2. Processi infiammatori acuti nella cavità addominale:

1) infiltrati e ascessi della regione ileocecale;

2) ascessi dello spazio Douglas;

3) intestinale;

4) retroperitoneale;

5) subfrenico;

6) subepatico;

7) peritonite locale;

8) peritonite diffusa.

3. Complicazioni dal tratto gastrointestinale:

1) ostruzione intestinale dinamica;

2) ostruzione intestinale meccanica acuta;

3) fistole intestinali;

4) sanguinamento gastrointestinale.

4. Complicanze del sistema cardiovascolare:

1) insufficienza cardiovascolare;

2) tromboflebite;

3) pileflebite;

4) embolia polmonare;

5) sanguinamento nella cavità addominale.

5. Complicanze dell'apparato respiratorio:

1) bronchite;

2) polmonite;

3) pleurite (secca, essudativa);

4) ascessi e cancrena dei polmoni;

4) atelettasia dei polmoni.

6. Complicazioni del sistema escretore:

1) ritenzione urinaria;

2) cistite acuta;

3) pielite acuta;

4) nefrite acuta;

5) pielocistite acuta.

Appendicite cronica

L'appendicite cronica di solito si sviluppa dopo un attacco acuto ed è il risultato dei cambiamenti che si sono verificati nell'appendice durante il periodo di infiammazione acuta. Nell'appendice a volte ci sono cambiamenti sotto forma di cicatrici, attorcigliamenti, aderenze con organi vicini, che possono far sì che la mucosa dell'appendice continui un processo infiammatorio cronico.

Quadro clinico in varie forme di appendicite cronica è molto varia e non sempre sufficientemente caratteristica. Molto spesso, i pazienti lamentano un dolore costante nella regione iliaca destra, a volte questo dolore è di natura parossistica.

Se, dopo un attacco di appendicite acuta, gli attacchi di dolore nella cavità addominale si ripresentano periodicamente, allora questa forma di appendicite cronica è chiamata ricorrente.

In alcuni casi, l'appendicite cronica fin dall'inizio procede senza un attacco acuto e viene chiamata appendicite cronica primaria o asintomatica.

Nell'appendicite cronica, alcuni pazienti associano attacchi di dolore addominale all'assunzione di cibo, altri all'attività fisica e molti non possono nominare la causa del loro verificarsi. Spesso lamentano disturbi intestinali, accompagnati da stitichezza o diarrea con vago dolore al basso ventre.

Se i pazienti hanno una storia di uno o più attacchi acuti di appendicite, la diagnosi di appendicite cronica a volte non presenta grandi difficoltà.

Durante un esame obiettivo, i pazienti con appendicite cronica lamentano solo dolore alla palpazione nella posizione dell'appendice. Tuttavia, questo dolore può essere associato ad altre malattie degli organi addominali. Pertanto, quando si effettua una diagnosi di appendicite cronica, è sempre necessario escludere altre malattie degli organi addominali mediante un esame approfondito e completo del paziente.

L'appendicite cronica deve essere differenziata dall'ulcera peptica non complicata dello stomaco e del duodeno, dalle malattie dei reni, del fegato, ecc.; malattie renali croniche (pielite, nefrolitiasi); colecistite cronica - suono duodenale, colecistografia. Nelle donne sono escluse le malattie croniche delle appendici uterine. Inoltre, è necessario differenziare l'appendicite cronica dall'invasione elmintica e dalla mesoadenite tubercolare.

trattamento appendicite cronica - chirurgica.

La tecnica dell'operazione data è simile a una tecnica di operazione a un'appendicite acuta.

Autore: Selezneva T.D.

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