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Appunti delle lezioni, cheat sheet
Traumatologia e ortopedia. Cheat sheet: in breve, il più importante
Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet Sommario
1. Questioni generali di metodologia di indagine I dati clinici restano decisivi per fare una diagnosi e prescrivere un trattamento razionale. Il medico dovrebbe sempre iniziare l'esame del paziente con domande (per scoprire reclami e raccogliere dati anamnestici), quindi iniziare un esame attento e quindi applicare metodi di ricerca speciali volti a riconoscere e valutare segni clinici e di altro tipo di lesione o malattia. L'ispezione, la palpazione e la misurazione, così come la percussione e l'auscultazione sono metodi di ricerca oggettiva. Il piano di indagine include quanto segue studi diagnostici: 1) chiarimento dei reclami del paziente; interrogare il paziente oi suoi parenti sul meccanismo della lesione, le caratteristiche della malattia; 2) ispezione, palpazione, auscultazione e percussione; 3) misurare la lunghezza e la circonferenza degli arti; 4) determinazione dell'ampiezza dei movimenti articolari prodotti dal paziente stesso (attivo) e dal medico che lo visita (passivo); 5) determinazione della forza muscolare; 6) esame radiografico; 7) metodi di ricerca chirurgica e di laboratorio (biopsia, puntura, apertura diagnostica dell'articolazione). Denunce, contestazioni. I reclami frequenti dei pazienti con malattie e lesioni degli organi di supporto e movimento sono dolore (localizzazione, intensità, natura, rapporto con l'ora del giorno, attività fisica, posizione, efficacia del sollievo con i farmaci, ecc.), perdita, indebolimento o disfunzione, presenza di deformazione e difetto estetico. anamnesi. I dati anamnestici includono informazioni su età, professione, durata e sviluppo della malattia. In caso di lesioni, vengono chiarite le circostanze e l'ora della lesione, vengono stabiliti in dettaglio il suo meccanismo e la natura dell'agente traumatico, il volume e il contenuto del primo soccorso, le caratteristiche del trasporto e l'immobilizzazione del trasporto. Se la lesione è stata lieve o per niente e si è verificata una frattura ossea, si dovrebbe pensare a una frattura sullo sfondo di un processo patologico nell'osso. Quando si esaminano pazienti con malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, è necessario chiarire una serie di domande specifiche per questo gruppo di malattie. Con le deformità congenite, viene specificata una storia familiare. È necessario chiarire la presenza di tali malattie nei parenti, il corso della gravidanza e le caratteristiche del parto nella madre. Nelle malattie infiammatorie, è importante scoprire la natura dell'inizio del processo (acuto, cronico). È necessario stabilire quale fosse la temperatura corporea, la natura della curva di temperatura, se vi fossero precedenti malattie infettive. Con malattie del sistema nervoso. Con deformità derivanti da malattie del sistema nervoso, è necessario scoprire da che ora sono stati notati questi cambiamenti, cosa ha preceduto lo sviluppo di questa malattia (caratteristiche del decorso del parto nella madre, malattie infettive, lesioni, ecc.) . Con le neoplasie, è necessario stabilire la durata e la natura del decorso della malattia. 2. Caratteristiche dell'esame e della palpazione dei pazienti ortopedici L'esame del paziente è fondamentale per la diagnosi della malattia e la diagnosi differenziale. Le vittime con fratture multiple di solito si lamentano dei luoghi più dolorosi. All'esame è necessario determinare le anomalie nella posizione e nella direzione delle singole parti del corpo, dovute a alterazioni dei tessuti molli che circondano lo scheletro, o del tessuto osseo stesso, che possono portare a alterazioni dell'andatura e della postura, per varie curvature e posture. Distinguere posizione degli arti: 1) attivo: una persona usa liberamente un arto; 2) passivo - il paziente non può utilizzare l'arto a causa di paralisi o frattura ossea; 3) la posizione forzata dell'arto o del paziente si osserva nelle malattie sistemiche e può essere di tre tipi: a) causato dal dolore; b) associati a alterazioni morfologiche dei tessuti o disturbi delle relazioni nelle estremità articolari; c) atteggiamenti patologici, che sono manifestazione di compenso. Quando si esamina la pelle, vengono determinati un cambiamento di colore, colore, localizzazione di emorragie, ulcerazioni, ferite, tensione cutanea con edema, comparsa di nuove pieghe in luoghi insoliti. Quando si esaminano gli arti, viene determinata un'anomalia di direzione (curvatura). A esame delle articolazioni determinare la forma e i contorni dell'articolazione, la presenza di liquido in eccesso nella cavità articolare (sinovite, emartro). La forma e i contorni delle articolazioni possono assumere la forma di: 1) gonfiore; 2) defigurazione; 3) deformazioni. Quando si esamina l'articolazione della spalla, è possibile notare atrofia muscolare o limitazione del movimento della spalla e del cingolo scapolare. L'esame dell'articolazione del ginocchio viene effettuato a riposo e durante l'esercizio. Vengono rivelate la deformazione dell'articolazione, la sua contrattura o l'instabilità. Esame del piede effettuata a riposo e sotto carico. Vengono determinati l'altezza dell'arco longitudinale del piede e il grado dei piedi piatti, le deformità del piede. Esame posteriore eseguita nelle malattie della colonna vertebrale. Il paziente deve essere svestito e svestito. L'ispezione viene eseguita dalla parte posteriore, anteriore e laterale. Dopo la determinazione preliminare della posizione della malattia, iniziano a palpare l'area deformata o dolorante. Quando si esegue questa manipolazione diagnostica, la regola è applicare la minima pressione possibile sul tessuto; la palpazione viene eseguita con entrambe le mani e le loro azioni dovrebbero essere separate. Per determinare il dolore, puoi usare picchiettando sulla colonna vertebrale, sull'articolazione dell'anca e sulla pressione lungo l'asse dell'arto o caricare in determinate posizioni. Il dolore locale è determinato dalla palpazione profonda. 3. Ausculpazione, percussione e misurazione della lunghezza e della circonferenza degli arti In caso di fratture delle ossa tubolari lunghe, la conduttività del suono dell'osso viene determinata rispetto al lato sano. Vengono selezionate le formazioni ossee che sporgono sotto la pelle e, percuotendo sotto la frattura, si sente la conduzione del suono con un fonendoscopio sopra il presunto danno osseo. Le percussioni vengono utilizzate per determinare il segmento doloroso della colonna vertebrale. Il martello a percussione o il lato ulnare del pugno determina il dolore generale o strettamente localizzato. Il dolore associato all'ipertonicità dei muscoli paravertebrali è determinato dalla percussione dei processi spinosi con la punta del III dito e il II e il IV dito sono paravertebrali. La misurazione della lunghezza dell'arto viene eseguita con un'installazione simmetrica degli arti malati e sani con un nastro di centimetro tra punti di identificazione simmetrici (sporgenze ossee). Tali punti sono il processo xifoideo, l'ombelico, la spina ilica anteriore superiore, la punta del grande trocantere, i condili, le caviglie, ecc. L'asse dell'arto superiore è una linea tracciata attraverso il centro della testa dell'omero, il centro dell'eminenza capitata della spalla, la testa del radio e dell'ulna. L'asse dell'arto inferiore passa normalmente attraverso l'asse antero-superiore dell'ileo, il bordo interno della rotula e il primo dito in linea retta che collega questi punti. La lunghezza anatomica (reale) della spalla è misurata dal grande tubercolo dell'omero all'olecrano, l'avambraccio dall'olecrano al processo stiloideo del radio. La lunghezza relativa dell'arto superiore è misurata dal processo acromiale della scapola alla punta del terzo dito in linea retta. Quando si determina la lunghezza anatomica (reale) della coscia, viene misurata la distanza dalla parte superiore del grande trocantere allo spazio articolare dell'articolazione del ginocchio, quando si determina la lunghezza della parte inferiore della gamba, dallo spazio articolare dell'articolazione del ginocchio a la caviglia esterna. La lunghezza relativa dell'arto inferiore è determinata misurando in linea retta dalla spina iliaca antero-superiore al piede. Il piede viene misurato sia con che senza carico. Il piede è posizionato su un foglio di carta bianco, i suoi contorni sono delineati con una matita. Sul contorno risultante, misurare la lunghezza - la distanza dalla punta delle dita all'estremità del tallone, la larghezza "grande" - a livello delle articolazioni metatarso-falangee IV, la "piccola" - a livello della parte posteriore bordo delle caviglie. Esistono i seguenti tipi di accorciamento (allungamento) degli arti. 1. Accorciamento (allungamento) anatomico (vero). 2. Accorciamento relativo (allungamento). 3. Accorciamento totale (allungamento). 4. Accorciamento proiettivo (apparente). 5. Accorciamento funzionale. La circonferenza di un segmento di un arto o di un'articolazione viene misurata con un nastro di centimetro a livelli simmetrici di entrambi gli arti. Viene determinata una diminuzione o un aumento della circonferenza dell'articolazione. 4. Determinazione della funzione dell'apparato locomotore funzionalità del sistema muscolo-scheletrico sono determinati da: 1) gamma di movimento delle articolazioni; 2) capacità compensative dei dipartimenti limitrofi; 3) forza muscolare. Ampiezza della mobilità nelle articolazioni è determinato durante i movimenti attivi e passivi. I movimenti passivi nelle articolazioni sono più attivi e sono indicatori del vero range di movimento. La mobilità inizia ad essere studiata dall'ampiezza dei movimenti attivi nell'articolazione, quindi è necessario procedere a stabilire i confini della mobilità passiva e stabilire la natura dell'ostacolo. La gamma di movimento viene misurata con un goniometro. La posizione iniziale è la posizione verticale del tronco e degli arti, che corrisponde a 180°. Lo studio presenta difficoltà nei casi in cui la frattura è cresciuta insieme a una cicatrice fibrosa oa un callo molle, consentendo movimenti oscillatori insignificanti. Per la ricerca, è necessario fissare la parte prossimale della diafisi. La mobilità facile è catturata da un dito. Si possono osservare vari tipi di limitazione della mobilità articolare. Anchilosi (fibrosa, ossea) - completa immobilità. Contrattura - limitazione della mobilità passiva nell'articolazione. In condizioni patologiche statico-dinamiche si determinano le variazioni compensative nelle sezioni sovrastanti. Definizione forza muscolare effettuata con dinamometro Colin. Il punteggio viene assegnato con un sistema a 5 punti: con forza normale - 5; quando si diminuisce - 4; con un forte calo - 3; in assenza di forza - 2; con paralisi - 1. Cambiamenti di andatura può essere molto vario, ma la zoppia è la più comune. Ci sono i seguenti tipi: 1) risparmio di zoppia; 2) zoppia spietata. Con una zoppia parsimoniosa, il paziente evita di caricare completamente la gamba colpita, la risparmia. La zoppia spietata, o "caduta", è caratteristica dell'accorciamento dell'arto. Andatura "anatra": il corpo devia alternativamente in una direzione o nell'altra. Piede equino. Ad ogni passo, il piede si alza più in alto del solito per superare l'ostacolo: un altro piede bastonato. Un'andatura rimbalzante è causata dall'allungamento delle gambe dovuto a deformità alle articolazioni della caviglia o del piede. L'andatura paralitica (paretica) si verifica con paralisi isolata, paresi dei singoli muscoli. L'andatura spastica si osserva con un aumento del tono muscolare nella paralisi spastica. Le gambe dei pazienti sono rigide, i pazienti si muovono a piccoli passi, con difficoltà ad alzare i piedi. È più conveniente studiare la funzione degli arti superiori chiedendo prima al paziente di eseguire una serie di movimenti separati: abduzione, adduzione, flessione, estensione, rotazione esterna ed interna. 5. Esame a raggi X e altri metodi di esame L'esame radiografico, essendo parte integrante dell'esame clinico generale, è di importanza decisiva per il riconoscimento di lesioni e malattie dell'apparato locomotore. Vengono utilizzati diversi metodi di esame a raggi X: radiografia d'indagine, pneumografia a raggi X, tomografia. La radiografia viene eseguita in due proiezioni (viso, profilo). In alcuni casi, per confronto, diventa necessario produrre la radiografia e il lato sano. I dati radiografici consentono: 1) confermare la diagnosi clinica della frattura; 2) riconoscere la localizzazione della frattura e la sua varietà; 3) specificare il numero dei frammenti e il tipo del loro spostamento; 4) stabilire la presenza di lussazione o sublussazione; 5) monitorare il processo di consolidamento della frattura; 6) scoprire la natura e la prevalenza del processo patologico. La posizione dei frammenti dopo l'applicazione della trazione scheletrica viene monitorata mediante radiografia dopo 24-48 ore e, dopo l'intervento chirurgico, sul tavolo operatorio. Il controllo radiografico viene eseguito durante il trattamento e prima della dimissione per il follow-up ambulatoriale. I metodi chirurgici per l'esame di pazienti con malattie dell'apparato muscolo-scheletrico includono: biopsia, puntura, artrotomia diagnostica. Biopsia. Per chiarire la natura dei tumori o dell'infiammazione cronica delle articolazioni e di altri tessuti, ricorrono all'esame istologico del materiale prelevato dalla lesione chirurgicamente. puntura articolare, spazio subdurale, tumori dei tessuti molli e delle ossa, le cisti sono prodotte con aghi speciali per scopi diagnostici e terapeutici. Il puntato viene inviato per l'esame microscopico o istologico. Il rilascio dell'articolazione dal liquido in eccesso porta un notevole sollievo al paziente. Allo stesso tempo, dopo che il fluido è stato evacuato, se necessario, i farmaci antinfiammatori vengono iniettati nella cavità articolare attraverso lo stesso ago. Puntura spinale prodotto nella lesione cerebrale traumatica per riconoscere l'emorragia subaracnoidea e determinare l'iper- o l'ipotensione. L'artrotomia diagnostica può essere eseguita in situazioni diagnostiche e terapeutiche difficili. I metodi di ricerca di laboratorio spesso forniscono un'assistenza diagnostica differenziale significativa. Un cambiamento nella composizione clinica e biochimica del sangue dopo un infortunio o in malattie ortopediche è un indicatore della gravità del loro decorso e della scelta del metodo di trattamento. Le reazioni biochimiche, immunologiche e sierologiche (proteina C-reattiva, anticorpi antistreptococcici, reazioni specifiche, ecc.) aiutano a confermare la diagnosi clinica. 6. Medicazioni dure e indurenti condimento - si tratta di un insieme di strumenti volti a proteggere la ferita dagli effetti dannosi dell'ambiente esterno (medicazioni protettive); tenere la medicazione sulla superficie del corpo (fissare le medicazioni); la formazione di emostasi nelle vene superficiali (bende a pressione); assicurare l'immobilizzazione di una parte del corpo (immobilizzazione, trasporto o medicazioni terapeutiche); creare trazione per un arto o una testa (bende elastiche); correzione della posizione viziosa dell'arto, della testa o del busto (bende correttive). Fermo o fermo le medicazioni sono stecche standard, dispositivi e materiale di fissaggio improvvisato progettati per immobilizzare la parte malata dell'arto. Sono utilizzati per le fratture delle ossa degli arti per il trasporto o l'immobilizzazione terapeutica, ma possono essere utilizzati anche per malattie infiammatorie, dopo interventi chirurgici su ossa e articolazioni. Le medicazioni per pneumatici, o pneumatici, sono divise in due gruppi: fissazione (semplice) ed estensione (dispositivi). Le stecche di fissaggio sono standard e sono più spesso destinate all'immobilizzazione del trasporto degli arti: la stecca Dieterikhs e Thomas-Vinogradov per la coscia, le stecche della scala metallica di Cramer, la rete, il compensato (luboks), ecc. I pneumatici di estensione creano immobilità dell'arto con estensione simultanea (stecche metalliche mediche, dispositivi). Le medicazioni in gesso appartengono al gruppo delle medicazioni indurenti e sono preparate da solfato di calcio, che viene strofinato in bende di garza assorbenti. Attualmente vengono utilizzate bende già pronte. Le bende di gesso o le stecche preparate vengono immerse in una bacinella di acqua tiepida. Alla fine del rilascio delle bolle, la benda viene rimossa e strizzata fuori dall'acqua, strizzandola dai lati. Prima di applicare una benda di gesso, la pelle dell'arto viene lubrificata con vaselina o viene applicata una calza di cotone. La benda in gesso applicata viene accuratamente modellata, quindi ricoperta con una benda morbida. Dopo aver applicato la benda, le condizioni dell'arto vengono monitorate per 2 giorni. Tipi di bende in gesso. Una benda circolare (solida) viene utilizzata per immobilizzare l'arto e il tronco in caso di fratture. La stecca (manica) è sovrapposta all'articolazione o a un segmento separato dell'arto per dare riposo e immobilizzazione. La benda circolare longet è una longet, che viene fissata con bende circolari in gesso. Il bendaggio longet viene applicato all'arto e può essere dorsale (posteriore), palmare (anteriore) e a forma di U. Obiettivo delle bende: fenestrato e a ponte - per il trattamento delle ferite; bende con distanziatore - per il fissaggio affidabile dell'arto in posizione di abduzione. Benda di gesso incernierata - per sviluppare movimenti nell'articolazione. Medicazioni a seconda del luogo di applicazione (locale): colletti, toracocranici, toracobrachiali, corsetti, letti, bende in gesso di coxite e gonite. Bende di fissaggio in gesso per deformità congenite e lesioni alla nascita. 7. Terapia protesica e degli apparati La protesica in ortopedia è divisa in anatomica e medica. Protesi anatomiche è finalizzato alla sostituzione anatomica o funzionale e alla sostituzione dell'arto mancante con una protesi. Il processo di protesi comprende le seguenti fasi: determinazione del livello e del metodo di amputazione, rafforzamento dei muscoli e ripristino dei movimenti delle articolazioni, utilizzo di protesi da allenamento e realizzazione di una protesi permanente. Le protesi si dividono in cosmetiche, attive-cosmetiche e da lavoro. La protesi interna (endoprotesi) è finalizzata alla sostituzione anatomica parziale o completa o al reintegro degli elementi del sistema muscolo-scheletrico. Le endoprotesi comprendono le endoprotesi totali o semi-articolari per l'anca, il ginocchio e altre articolazioni, nonché per le singole ossa. Protesi mediche finalizzato all'uso di prodotti e dispositivi ortopedici ai fini di effetti preventivi o terapeutici sugli elementi dell'apparato muscolo-scheletrico nelle malattie e lesioni ortopediche. I prodotti ortopedici includono protesi terapeutiche e di addestramento, endoprotesi, dispositivi ortopedici, corsetti, supporti per la testa, tutori, tutori, supporti per l'arco plantare, letti ortopedici e altri dispositivi. Terapia dell'apparato Viene utilizzato per la prevenzione e il trattamento di deformità dell'apparato locomotore a seguito di malattie o lesioni (quali: poliomielite, paralisi spastica, lesioni del midollo spinale dopo interventi chirurgici, ecc.). Le protesi terapeutiche e di allenamento sono dispositivi lockless che creano la possibilità di fissare l'articolazione del ginocchio in piedi e di muoversi liberamente quando si cammina, dopo un danno al midollo spinale e ai nervi periferici. I dispositivi di scarico sono prescritti per il consolidamento ritardato di fratture e false articolazioni della coscia e della parte inferiore della gamba, per artrosi dolorosa e processi infiammatori. I corsetti in base al loro scopo possono essere riparatori e correttivi. I corsetti di fissaggio vengono utilizzati per malattie e lesioni della colonna vertebrale - osteocondrosi della colonna vertebrale con sindromi dolorose, tumori e processi infiammatori nella colonna vertebrale. I corsetti reclinabili di fissaggio vengono utilizzati per la spondilite tubercolare quando un processo specifico nella colonna vertebrale è attenuato e non ci sono segni di compressione del midollo spinale. Le stecche in gesso o materiali sintetici vengono realizzate tenendo conto del tipo di lesione o malattia, nonché della posizione funzionalmente vantaggiosa di una particolare articolazione in caso di danneggiamento degli arti. Uno stivale derotazionale viene utilizzato per l'immobilizzazione dell'articolazione dell'anca in caso di fratture mediali del collo del femore. I plantari di tipo correttivo vengono utilizzati per i piedi piatti longitudinali e trasversali e per l'artrosi deformante delle articolazioni dei piedi, mentre i cuscinetti per il tallone vengono utilizzati per gli speroni calcaneari. 8. Contusione e compressione dei tessuti molli e delle ossa ferito si chiama danno chiuso a tessuti e organi senza violare l'integrità della pelle, derivante da un impatto meccanico diretto. I lividi si verificano a seguito di un colpo alle parti esposte del corpo (solitamente arti e testa) su un oggetto duro. severità e carattere I danni causati da lividi della pelle e dei tessuti sottostanti (tessuto sottocutaneo, vasi sanguigni, muscoli, periostio) dipendono dalla forza agente e dal punto di applicazione. Dolore, gonfiore, lividi si verificano nel sito della lesione e la funzione dell'arto ferito è compromessa. Il livido raggiunge la sua dimensione massima il 2-3° giorno, quindi il colore del "livido" inizia a cambiare: dal blu al blu-viola, al verdastro e al giallo. Il gonfiore e il dolore si riducono, la funzione dell'arto danneggiato viene ripristinata. Ematomi estesi possono essere accompagnati da un aumento della temperatura corporea. L'assenza di polso periferico e la ridotta sensibilità degli arti distali sono segni di compressione del fascio neurovascolare da parte di un ematoma. In alcuni casi, i lividi sono accompagnati da rotture sottocutanee di muscoli e tendini. Per le contusioni lievi si prescrive l'applicazione locale di freddo per i primi 2 giorni, poi trattamenti termali: bagni caldi (37-39 °C). Un bagno caldo con una temperatura dell'acqua superiore a 40 °C provoca un aumento del gonfiore e un aumento del dolore. Con lividi più gravi, specialmente nell'area delle articolazioni, l'arto ferito viene riposato con l'aiuto di una benda a pressione, sciarpa, stecca, posizione elevata. Con un ematoma sottocutaneo teso, viene eseguita la sua puntura. L'ematoma subungueale viene rimosso perforando la lamina ungueale con un ago per iniezione. Dal secondo giorno vengono prescritti UHF, Sollux, paraffina. In caso di emartro, dopo la puntura dell'articolazione con la sua successiva immobilizzazione per 10-14 giorni, vengono prescritte procedure fisioterapiche, esercizi di fisioterapia e massaggi. compressione - si tratta di una lesione in cui la continuità anatomica dei tessuti compressi non viene interrotta, ma a causa della durata della forza traumatica si sviluppano in essi cambiamenti distrofici che portano ad un rapido gonfiore dell'area danneggiata dell'arto e, se il danno è esteso, si arriva all'intossicazione dell'organismo con prodotti di decomposizione, la cosiddetta tossicosi traumatica. Spesso, nel sito di compressione si verifica la necrosi dei tessuti, che porta alla formazione di cicatrici e alla funzionalità limitata degli arti. Il quadro clinico con compressione di un'area limitata è caratterizzato, oltre che da edemi, dolore, spesso emorragie puntate e disfunzioni. La compressione prolungata dei nervi e dei vasi con un laccio emostatico porta a paresi o paralisi e trombosi dei nervi e dei vasi corrispondenti. Sono necessari il rilascio immediato dell'arto dalla compressione, l'applicazione di un bendaggio elastico compressivo, un raffreddore locale, l'immobilizzazione e un blocco circolare con novocaina sopra il sito di compressione. 9. Danni all'apparato legamentoso, tendini e muscoli Il danno ai legamenti delle articolazioni si verifica, di regola, con improvvisi movimenti impulsivi nell'articolazione. Le lesioni più comuni sono i legamenti della caviglia, delle articolazioni interfalangee, del polso e del ginocchio. Caviglia viene ferito più spesso di altri, pur non "stirando" i legamenti, ma danneggia le loro fibre di varia entità: strappi, rotture parziali e complete. Dolore locale clinicamente determinato a livello dello spazio articolare, gonfiore, lividi, instabilità dell'articolazione. In caso di lievi danni, è sufficiente irrigare l'area dolorante con cloroetile e applicare una garza a forma di otto sull'articolazione. In caso di danno moderato, è necessario bloccare l'area dolorante con 10 ml di miscela di alcol e novocaina (9 ml di soluzione di novocaina all'1% e 4 ml di alcol al 96%). In caso di danni gravi, viene eseguito un blocco dell'alcol novocaina, vengono iniettati enzimi o idrocortisone e viene applicata una stecca di gesso per 30 giorni. Se si sospetta una rottura completa dei legamenti, l'arto viene immobilizzato. Lesione ai legamenti del ginocchio Clinica: dolore, gonfiore, lividi, disfunzione, tuttavia ogni legamento, quando è danneggiato, è caratterizzato da uno speciale segno clinico e diagnostico. Quando si rompe il legamento collaterale interno dell'articolazione del ginocchio, si nota un'eccessiva mobilità laterale della tibia; in caso di rottura incompleta nei casi acuti, si verifica dolore, più spesso nei punti di attacco. In ospedale, dopo una radiografia di controllo, viene eseguita una puntura dell'articolazione del ginocchio, viene iniettata una soluzione di novocaina con enzimi o idrocortisone e viene applicato un calco in gesso circolare per 4-5 settimane. La lesione tendinea è il risultato di un colpo diretto a un tendine teso o di un movimento improvviso di un segmento dell'arto. Può essere completo o parziale. Segni di danno al tendine sono il suo difetto (retrazione dei tessuti nella proiezione del tendine), forte dolore e mancanza di movimenti attivi nell'articolazione. Quando il tendine è danneggiato, la funzione di flessione o estensione è compromessa, a seconda del tipo di tendine. Primo soccorso: immobilizzazione dell'arto con stecca di gesso (pneumatico) in posizione che garantisca la convergenza delle estremità del tendine, l'introduzione di analgesici e il rinvio del paziente in ospedale. Il trattamento dovrebbe mirare a ripristinare l'integrità del tendine, che viene suturato durante lo sbrigliamento. Le lesioni muscolari includono rotture, che sono accompagnate da danni alla fascia e dalla formazione di un ematoma. Nel caso di una nuova rottura muscolare, viene eseguita un'operazione: suturare le estremità del muscolo con suture a materasso. In caso di rottura incompleta del muscolo, l'arto viene immobilizzato con una stecca di gesso nella posizione di massimo rilassamento del muscolo danneggiato per 2-3 settimane, quindi vengono prescritti massaggi e terapia fisica. 10. Danni ai vasi sanguigni e ai nervi I danni ai vasi sanguigni principali si verificano spesso con lesioni aperte, ma possono verificarsi anche con gravi lividi, fratture. Con una lesione chiusa, si notano emorragie interstiziali, a volte un ematoma pulsante e disturbi circolatori acuti. Il danno alla nave durante la lesione è accompagnato da emorragia esterna. Le cure di emergenza, a seconda del tipo di sanguinamento (venoso o arterioso), sono finalizzate all'esecuzione di un arresto temporaneo e definitivo. I modi temporanei per fermare l'emorragia includono: pressione dell'arteria con un dito (pugno), massima flessione dell'arto ferito nell'articolazione, applicazione di una benda a pressione, tamponamento stretto della ferita. In caso di grave sanguinamento arterioso, viene utilizzato un laccio emostatico. L'arresto finale dell'emorragia si ottiene mediante la legatura della nave o l'imposizione di una sutura vascolare. La ferita non è suturata. Il paziente viene inviato urgentemente al centro vascolare, dove gli viene applicato uno shunt vascolare e viene eseguita l'immobilizzazione del trasporto. Il danno ai nervi periferici è più spesso una lesione concomitante con fratture delle ossa lunghe o lesioni dei tessuti molli. Sintomi. La compromissione completa o parziale dei nervi periferici è accompagnata da una ridotta conduzione degli impulsi motori, sensoriali e autonomici. Con danni al nervo radiale (a livello del terzo medio della spalla), sono caratteristici i disturbi del movimento: paralisi dei muscoli che estendono la mano e il pollice, violazione della supinazione, indebolimento della flessione nell'articolazione del gomito. In caso di danno al nervo ulnare III, IV, V, le dita della mano assumono una posizione "a artiglio". La flessione delle falangi principali e ungueali delle dita IV e V è disturbata. La diluizione e l'adduzione delle dita a causa della paralisi dei muscoli interossei è impossibile. La funzione di presa della mano è compromessa. Se il nervo mediano è danneggiato, la capacità di pronare l'avambraccio, opporsi e piegare il pollice è compromessa. Insorge l'atrofia dei muscoli del tenore, per cui la mano assume la forma di una zampa di scimmia. Quando il nervo sciatico è danneggiato, i muscoli del piede e parte della parte inferiore della gamba sono paralizzati. La flessione della gamba è rotta. Quando il nervo femorale è danneggiato, si verifica la paralisi del muscolo quadricipite femorale, che porta a una violazione dell'estensione della parte inferiore della gamba. Quando il nervo peroneo è danneggiato, i muscoli che eseguono la dorsiflessione e l'abduzione del piede sono paralizzati. Il piede cede. Quando il nervo tibiale è danneggiato, la funzione dei muscoli che flettono il piede e le dita viene interrotta. I muscoli del gruppo posteriore dell'atrofia della parte inferiore della gamba. Si forma il piede calcaneare. Le dita sono in una posizione simile ad un artiglio. Il riflesso del tendine d'Achille non si verifica. La scelta del metodo di trattamento dipende dalla natura del danno nervoso. In caso di compressione, lesione e rottura parziale del nervo, viene utilizzato un trattamento conservativo: riposo per i primi giorni, poi massaggio, fisioterapia, terapia fisica, prozerin, vitamine del gruppo B. 11. Ferite dei tessuti molli Le lesioni dei tessuti molli comprendono lesioni alla pelle, alle membrane mucose, ai tessuti profondi (tessuto sottocutaneo, muscoli, ecc.), nonché a tendini, vasi sanguigni e nervi. Come risultato della violazione dell'integrità della pelle, si verifica una contaminazione microbica della superficie della ferita, che può portare allo sviluppo di un'infezione banale o anaerobica. Classificazione delle lesioni dei tessuti molli Le ferite da taglio derivano dall'impatto diretto di un'arma affilata sulla superficie della pelle. Le ferite tagliate si formano quando un'arma affilata viene abbassata sulla pelle ad angolo. Le ferite da taglio sono il risultato della penetrazione profonda di uno strumento affilato e sottile. Possibili lesioni alle cavità o alle articolazioni. Le ferite da contusione si verificano quando una parte del corpo viene a contatto con un ostacolo duro e c'è un supporto solido sotto forma di ossa del cranio o altro osso. Ferite schiacciate e schiacciate si formano a causa dell'impatto di uno strumento contundente con un'ampia superficie rispetto a un supporto solido. Ferite da morso. Come risultato di un morso di un animale o di una persona, agenti causali altamente virulenti di infezione della ferita possono entrare nella ferita. Ratti, topi, gatti, cani e volpi sono portatori di una grave malattia infettiva: la rabbia. I morsi di serpente sono particolarmente pericolosi a causa del possibile sviluppo di paralisi (come risultato dell'azione della neurotossina) e di complicazioni emolitiche. Le punture di insetti causano gonfiore locale, arrossamento e necrosi centrale nel sito del morso. A volte c'è un'infiammazione con formazione di ascessi. Le ferite da arma da fuoco possono essere penetranti o cieche. Le ferite da proiettile sono più gravi e più spesso fatali delle ferite da schegge. Le ferite esplosive da mina sono accompagnate da fratture multiple schiacciate, principalmente delle ossa del piede e del terzo inferiore della gamba, massicci distacchi di gruppi muscolari ed esposizione dell'osso in larga misura. Le ferite possono essere singole e multiple. Dovrebbero anche essere distinte le ferite combinate, quando un agente lesivo danneggia diversi organi. Quando danneggiato da agenti chimici o radioattivi, si dovrebbe parlare di una lesione combinata. In relazione alle cavità, le ferite si dividono in penetranti e non penetranti. Primo soccorso quando ferito, ha lo scopo di fermare e prevenire la contaminazione microbica e lo sviluppo dell'infezione. Per qualsiasi ferita, il tossoide tetanico viene somministrato nella quantità di 3000 AU secondo Bezredko. Piccole ferite superficiali che non penetrano nelle cavità del corpo e non sono accompagnate da danni a grandi vasi e nervi, tendini e ossa sono soggette a trattamento ambulatoriale. Le ferite tagliate e tagliate con bordi lisci non sono soggette a trattamento chirurgico. 12. Il concetto di lussazione traumatica della mascella, delle vertebre, della clavicola Lussazione traumatica - questo è uno spostamento persistente delle estremità articolari delle ossa, che porta a un'interruzione completa o parziale della loro normale relazione. Ci sono dislocazioni complete e incomplete; fresco (primi 1-3 giorni), intermedio (fino a 3 settimane) e vecchio. Le lussazioni possono essere semplici e complicate, così come aperte, chiuse e abituali. A seconda della direzione di spostamento del segmento dislocato, le lussazioni si distinguono come "anteriore", "posteriore", "posteriore", "palmare", "centrale", ecc. Le lussazioni traumatiche sono accompagnate dalla rottura della capsula articolare e da danni ai tessuti che circondano l'articolazione (legamenti, vasi sanguigni, nervi, ecc.). Lussazione della mascella inferiore più comune nelle donne anziane durante lo sbadiglio, il vomito, cioè con un'ampia apertura della bocca. Segni: la mascella inferiore è spostata in basso e in avanti, il linguaggio non è chiaro, la saliva è abbondante dalla bocca aperta. Riduzione della lussazione. Il paziente si siede su una sedia, la testa è tenuta da un assistente. Il medico, avvolgendo i pollici con una benda, li introduce nella bocca del paziente. Con la punta delle dita esercita pressione sui grandi molari, cercando di spostarli verso il basso, con il resto delle dita solleva il mento e lo sposta all'indietro. Il momento di riduzione è caratterizzato da un clic. Le lussazioni delle vertebre si trovano più spesso nella regione cervicale nei giovani. C'è una lussazione ad incastro completa bilaterale in flessione in uno dei segmenti della colonna vertebrale. Potrebbero esserci anche lussazioni unilaterali. Il quadro clinico si manifesta con dolore, instabilità cranica, deformità spinale, tensione muscolare riflessa che porta a una tipica posizione forzata della testa, lesione del midollo spinale con paresi o paralisi. È necessaria l'immobilizzazione per il trasporto del rachide cervicale con un collare morbido Shants. Nelle condizioni di un ospedale o di un centro traumatologico, un traumatologo esperto esegue una riduzione in una fase di una lussazione utilizzando una tecnica speciale (secondo Riche-Guter). Dopo la riduzione della lussazione, viene eseguita un'immobilizzazione a lungo termine con un calco toracocranico (semi-corsetto). Lussazioni della clavicola Ne esistono di due tipi: acromiale (più spesso) e sternale. Il meccanismo di lussazione è una lesione indiretta e diretta (caduta sulla spalla addotta, colpo). Con la completa dislocazione dell'estremità acromiale della clavicola, si verifica una rottura dei legamenti clavicolare-acromiale e clavicolare-coracoideo. All'esame si notano gonfiore, presenza di deformità articolare, funzionalità della spalla limitata, dolore locale e deformità a gradini al di sopra del processo acromiale. In anestesia intra-articolare con una soluzione all'1% di novocaina, la pressione viene applicata all'estremità lussata della clavicola nella direzione inferiore e anteriore. Per mantenere l'estremità acromiale della clavicola in posizione ridotta, viene fissata con un cerotto o una benda da cintura come un'imbracatura, fissata in posizione tesa al corsetto di gesso, per 4 settimane. 13. Lussazioni della spalla, dell'avambraccio, del dito, della mano, dell'anca Lussazioni della spalla il più delle volte causato da lesioni indirette (caduta sul braccio rapito). A seconda della posizione della testa lussata, ci sono lussazioni anteriori, posteriori e inferiori. Il paziente lamenta dolore, mantiene sano il braccio danneggiato nella posizione di abduzione e rotazione esterna; la testa dell'omero è spostata in avanti. Nella maggior parte dei casi, è possibile chiudere la riduzione della lussazione in anestesia locale intra-articolare o generale con il metodo di A. A. Kudryavtsev. Un morbido cappio viene applicato all'articolazione del polso della mano ferita, che è collegata a una fune lanciata attraverso un gancio o un blocco conficcato nel soffitto. Sorseggiando la corda, sollevare e sollevare lentamente il braccio lussato fino a quando il torace del paziente si alza di 2-3 cm dal pavimento.La corda è fissata. In 10-15 minuti, la lussazione si riduce da sola nel 97% dei casi. L'immobilizzazione della spalla dopo la riduzione viene eseguita con un bendaggio Deso per 2-3 settimane. Le lussazioni dell'avambraccio si trovano principalmente in due varianti: lussazione posteriore (più spesso) e anteriore, ma possono esserci lussazioni posterolaterali e isolate del radio e dell'ulna, che danno le maggiori violazioni della configurazione dell'articolazione del gomito. Si verificano quando cadono con una mano tesa. Nella lussazione posteriore l'avambraccio è accorciato e leggermente piegato, l'articolazione del gomito è deformata e l'olecrano è posizionato posteriormente. Con una lussazione anteriore si nota un accorciamento della spalla, l'articolazione del gomito è di forma rotonda e nella zona dell'olecrano si osserva una retrazione. Il trattamento della lussazione dell'avambraccio consiste nella tempestiva e corretta riduzione in anestesia locale o generale. Con una lussazione posteriore, l'assistente produce trazione e flessione dell'avambraccio e il medico, afferrando la spalla con entrambe le mani e tenendola con i pollici, preme sull'olecrano. Dopo la riduzione della lussazione, l'avambraccio viene fissato con una stecca di gesso posteriore ad un angolo di 90° per 5-7 giorni. Lussazione del pollice più comune negli uomini a causa di traumi indiretti. La falange principale è spostata sul dorso dell'osso metacarpale. Dopo radiografia di controllo e anestesia locale o in anestesia, il dito viene lubrificato con cleol e coperto con garza, quindi è fortemente sovraesteso alla base e spostato distalmente. Con una forza di trazione sufficiente, viene eseguita una rapida flessione palmare del dito e inizia la sua riduzione. L'immobilizzazione viene eseguita per 5 giorni. Lussazioni dell'anca sono rari e solo con una grande forza traumatica. A seconda dello spostamento della testa del femore, si distinguono quattro tipi di lussazioni: posteriore superiore e posteriore inferiore, anteroposteriore e anteroinferiore. Il quadro clinico della lussazione posteriore superiore: la coscia è alquanto addotta e piegata, l'intera gamba è accorciata, piegata e ruotata verso l'interno. Trattamento: immediatamente in anestesia, viene eseguita una riduzione chiusa della lussazione dell'anca secondo il metodo Janelidze o Kocher-Kefer. 14. Fratture traumatiche Una frattura ossea è chiamata danno all'osso con una violazione della sua integrità, risultante dall'azione di un fattore meccanico esterno. Classificazione Le fratture traumatiche derivano da flessione, taglio, torsione, compressione e avulsione e sono classificate come segue. 1. Fratture chiuse e aperte: 1) chiuso: una frattura senza violare l'integrità della pelle; 2) aperto: una frattura con la formazione di una ferita che si estende ai frammenti ossei. Le fratture esposte richiedono un intervento chirurgico d'urgenza a causa dell'alto rischio di infezione. 2. Intraarticolare ed extraarticolare: 1) intra-articolare; 2) extraarticolare: a) epifisario; b) metafisario; c) diafisario (nel terzo superiore, medio e inferiore della diafisi). 3. Tipi di fratture: 1) semplice - con la formazione di due frammenti ossei; 2) sminuzzato - con la formazione di tre o più frammenti ossei; 3) multiplo: una frattura di un osso in due o più punti. 4. Lungo la linea della frattura ossea Ci sono fratture trasversali, oblique, elicoidali, longitudinali e sminuzzate. 5. В зависимости sulla natura della forza traumatica e la trazione dei muscoli dei frammenti può essere spostata l'una rispetto all'altra in larghezza, lunghezza, ad angolo o lungo l'asse, in rotazione o lungo la periferia. processo di guarigione della frattura Nell'ematoma formato nell'area della frattura si forma un callo, che può essere sostanzialmente endosseo, o intermedio, o periostale o paraossale, e attraversa diverse fasi nel suo sviluppo. Se i frammenti ossei vengono idealmente riposizionati e tra di loro si crea una compressione fisiologica, l'unione della frattura può procedere in base al tipo di guarigione primaria, ovvero bypassando lo stadio cartilagineo, si forma immediatamente un'adesione ossea. Clinicamente, la fusione ossea è suddivisa in quattro fasi condizionali: 1) "incollaggio" primario - 3-10 giorni; 2) mais tenero - 10-15 giorni; 3) fusione ossea di frammenti - 30-90 giorni; 4) ristrutturazione funzionale del callo - entro un anno o più. 15. Principi generali per il trattamento delle fratture ossee Le fratture delle grandi ossa, accompagnate da danni ai tessuti molli e da una grande perdita di sangue, portano non solo a una violazione dell'integrità anatomica dell'osso e della funzione dell'organo danneggiato, ma anche a una violazione della funzione dei sistemi vitali del corpo, cioè, possono essere una delle principali cause di shock traumatico. Con una lesione combinata, prima di tutto, si presta attenzione al danno agli organi delle cavità addominali e toraciche, al cervello e al midollo spinale e alle arterie principali. Per la riposizione chiusa indolore di fratture e lussazioni durante la PSO delle ferite, vengono utilizzate l'anestesia locale, la conduzione, l'anestesia spinale ed epidurale e, in alcuni casi, l'anestesia intraossea e generale. Anestesia locale effettuata sotto la più rigorosa asepsi. Un anestetico viene iniettato nell'ematoma durante il riposizionamento di frammenti di fratture chiuse delle ossa della gamba, del piede, dell'avambraccio, della mano e della spalla, nonché delle fratture dell'anca, delle ossa pelviche per l'anestesia temporanea e la riduzione del dolore. Con un lungo ago nell'area della frattura, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono prima infiltrati e quindi penetrano nell'ematoma. Se l'ago è entrato nell'ematoma, durante l'aspirazione la soluzione di novocaina diventa rossa. Immettere 15-20 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina, quindi rimuovere l'ago. Per le fratture in due punti, in ciascuna area vengono iniettati 15 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina. Il sollievo dal dolore si verifica entro 10 minuti e dura 2 ore. Anestesia intraossea. In anestesia intraossea possono essere eseguiti interventi chirurgici, riposizionamento di frammenti nelle fratture, riduzione delle lussazioni e trattamento chirurgico delle fratture esposte delle estremità. Il metodo non può essere utilizzato per interventi chirurgici nell'area del terzo superiore della spalla e della coscia. L'anestesia intraossea è combinata con l'introduzione di sostanze neuroplegiche e neurolitiche e analgesici. Per l'anestesia viene utilizzata una soluzione allo 0,5% di novocaina o trimecaina. Quando si prolunga l'anestesia per 5-7 minuti, il laccio emostatico viene rimosso per ripristinare la circolazione sanguigna. Quindi viene nuovamente applicato e un anestetico viene iniettato attraverso l'ago. Durante le operazioni sulla colonna vertebrale, sul torace e sugli arti prossimali, nonché in caso di shock traumatico, viene utilizzata l'anestesia generale. Il trattamento delle fratture ossee si basa su fattori generali e locali che influenzano il processo di guarigione della frattura. Più giovane è il paziente, più veloce e completo si verifica il consolidamento della frattura. Il consolidamento lento si osserva nelle persone che soffrono di disturbi metabolici, con beriberi e malattie croniche, nelle donne in gravidanza, ecc. Le fratture guariscono male con ipoproteinemia e anemia grave. Nella maggior parte dei casi, la mancata consolidazione delle fratture dipende da fattori locali: più i tessuti molli sono danneggiati, più lenta la guarigione della frattura. 16. Fratture chiuse della clavicola e della spalla La clavicola si rompe spesso nel terzo medio, si verifica un tipico spostamento dei frammenti. In caso di fratture della clavicola senza spostamento dei frammenti, viene applicata una benda morbida a forma di otto per 3-4 settimane. Il riposizionamento dei frammenti viene effettuato dopo l'anestesia preliminare. Quindi l'intero cingolo scapolare, insieme al frammento distale, viene spostato verso l'alto e all'indietro. Le fratture della spalla sono suddivise in fratture nel terzo superiore, medio e inferiore dell'omero. Fratture della testa e collo anatomico della spalla (sopratubercolari o intra-articolari) sono rari e sono caratterizzati dal verificarsi di contrattura artrogena dopo emorragia intra-articolare, che è un'indicazione per la puntura articolare. Frattura del collo chirurgico della spalla. In questo caso si verifica una frattura impattata o una frattura con spostamento di frammenti. Le fratture del collo chirurgico della spalla con spostamento dei frammenti sono suddivise in abduzione e adduzione. Le fratture dell'abduzione si verificano quando cadono sul braccio abdotto, mentre i frammenti della spalla vengono spostati in modo da formare un angolo tra loro, aperto verso l'esterno. Fratture di adduzione si verificano quando si cade su un braccio addotto e l'angolo tra i frammenti si apre verso l'interno. Le fratture della diafisi omerale si verificano a causa di traumi diretti e indiretti. In caso di frattura leggermente al di sotto del collo chirurgico, ma al di sopra dell'inserzione del muscolo grande pettorale, il frammento prossimale viene spostato in posizione di abduzione mediante la trazione del muscolo sovraspinato, il frammento distale viene spostato verso l'alto, verso l'interno e ruotato verso l'interno mediante contrazione dei muscoli deltoide e grande pettorale. Il trattamento delle fratture della diafisi omerale viene effettuato utilizzando una stecca di abduzione. Le fratture dell'estremità inferiore dell'omero si dividono in sopracondiloidee (extrarticolari) e transcondiloidee (intrarticolari). Le fratture sopracondiloidee (extra-articolari) possono essere di estensione o flessione. Per fratture intra-articolari comprendono transcondiloide, intercondiloide (a forma di T e U), fratture dei condili (interne ed esterne), elevazione del capitato, fratture delle elevazioni sopracondiloidee. Fratture sovracondiloidee in estensione. Il frammento distale si muove posteriormente e verso l'esterno, mentre il frammento prossimale si muove anteriormente e verso l'interno. Le fratture sopracondilari in flessione si verificano quando si cade su un gomito piegato, mentre la linea di frattura va dall'alto verso il basso dalla parte anteriore a quella posteriore e il frammento distale viene spostato anteriormente. Una frattura transcondiloidea è una frattura intra-articolare. Poiché la linea di frattura passa attraverso la zona dell'epifisi, la frattura può essere chiamata epifisiolisi. Le fratture intercondilari, o fratture a forma di T e U, si verificano quando cadi sul gomito. Clinicamente, le fratture a forma di T e di U si manifestano con una massiccia emorragia intra ed extra-articolare. La frattura del condilo laterale si verifica quando si cade più spesso con una mano tesa. Il raggio si interrompe e sposta il condilo esterno verso l'alto. La frattura del condilo interno si verifica quando si cade sul gomito. La forza d'urto viene trasmessa attraverso l'olecrano al condilo interno, rompendolo e spostandolo verso l'interno e verso l'alto. Una frattura dell'eminenza capitata della spalla si verifica quando si cade su un braccio teso. Si possono osservare fratture delle eminenze sopracondilari (interne ed esterne) cadendo su un braccio teso. 17. Fratture delle ossa dell'avambraccio Le fratture dell'olecrano si verificano più spesso quando si cade sul gomito. La linea di frattura penetra nell'articolazione. Clinicamente, la frattura è espressa da dolore locale, gonfiore ed emorragia, limitazione del movimento. La radiografia specifica il grado di divergenza dei frammenti. Con una divergenza di frammenti non superiore a 2 mm, viene eseguito un trattamento conservativo. Una stecca di gesso posteriore viene applicata per 3 settimane. Dal 2 ° giorno viene prescritta una terapia fisica. Frattura del processo coronoideo si verifica con una lussazione posteriore dell'avambraccio ed è accompagnata da dolore locale. Il trattamento della frattura del processo coronoideo senza spostamento viene effettuato applicando un gesso o una stecca sull'articolazione del gomito con un angolo di 100° per 2-3 settimane. In caso di grande spostamento del processo, viene eseguita un'operazione: sutura del frammento al suo letto con suture catgut. Frattura della testa e del collo del radio si verifica quando si cade con una mano tesa. Le fratture impattate e le fratture senza spostamento dei frammenti vengono trattate in modo conservativo. Una stecca di gesso viene applicata con l'articolazione del gomito flessa ad un angolo di 90-100° per 2 settimane. Fratture diafisarie delle ossa dell'avambraccio può verificarsi con un trauma diretto. I frammenti sono spostati lungo la larghezza, la lunghezza, ad angolo e lungo la periferia. Con una frattura nel terzo inferiore, il frammento prossimale del radio è pronato. Quando entrambe le ossa dell'avambraccio sono fratturate allo stesso livello, le estremità di tutti e quattro i frammenti spesso si avvicinano l'una all'altra. Il trattamento consiste nel confrontare i frammenti periferici lungo l'asse centrale. Le fratture senza spostamento di frammenti, sottoperiostali, con spostamento angolare o rotazionale sono trattate in modo conservativo. Nelle fratture con spostamento di frammenti, si tenta di confrontare i frammenti in modo chiuso manualmente o su dispositivi speciali. Lussazione frattura Monteggi - questa è una frattura dell'ulna al confine del terzo superiore e medio e lussazione della testa del radio, che si verifica con trauma diretto. Il trattamento consiste nella riduzione della lussazione della testa del radio e nel riposizionamento dei frammenti dell'ulna. L'avambraccio è supinato ed è in posizione di flessione con un angolo di 50-60°. Frattura-lussazione Galeazzi detto "monteggi inverso" perché è una frattura del radio al confine del terzo medio e inferiore e una lussazione della testa dell'ulna. Si notano la deformazione e l'accorciamento dell'avambraccio, i movimenti nell'articolazione del polso sono impossibili. La radiografia conferma la diagnosi. Il trattamento è ancora più difficile rispetto alla frattura-lussazione di Monteggi, poiché è molto difficile mantenere la testa dell'ulna in posizione ridotta. 18. Fratture delle ossa della mano Frattura dello scafoide si verifica quando si cade con una mano tesa. La linea di frattura passa spesso nella parte centrale e ristretta dell'osso navicolare, tuttavia non è sempre possibile rilevare una frattura radiologicamente nei primi giorni dopo la lesione. Di solito, una stecca dorsale di gesso viene applicata dalle articolazioni metacarpo-falangee all'articolazione del gomito in posizione di estensione dorsale e abduzione radiale con fissazione obbligatoria del primo dito. In assenza di adesione, l'immobilizzazione viene prolungata fino a 6 mesi. Spesso una frattura dell'osso navicolare non guarisce, motivo per il trattamento chirurgico. Nei casi in cui la frattura non guarisce dopo l'immobilizzazione, il frammento aulnare è inferiore a un terzo dell'osso stesso, viene rimosso. Fratture metacarpali si verificano con traumi diretti e indiretti. Tra questi, la frattura-lussazione del I metacarpo (frattura di Bennett) è al primo posto per frequenza. Il pollice è addotto e appare una protuberanza nella regione della sua base. Con questa frattura, c'è dolore locale alla palpazione e carico assiale, mobilità patologica e crepitio dei frammenti. In anestesia locale, i frammenti vengono riposizionati: prima il primo dito viene allungato e rapito insieme all'osso metacarpale, quindi viene esercitata una pressione sulla base del primo osso metacarpale dal lato radiale. La riposizione ottenuta viene fissata con un calco in gesso per 4 settimane. Quando si trattano le fratture delle ossa metacarpali II-V senza spostamento dei frammenti, l'immobilizzazione viene eseguita con una stecca palmare in gesso dal terzo medio dell'avambraccio alla punta delle dita corrispondenti, alla mano viene data una certa estensione dorsale ad angolo di 20-30°, e nelle articolazioni metacarpo-falangee - flessione palmare con un angolo di 10-20°, nelle articolazioni interfalangee - 45°. fratture periarticolari, così come le fratture diafisarie non riparabili vengono trattate chirurgicamente: riposizionamento a cielo aperto e fissazione percutanea dei frammenti con filo di Kirschner. Il periodo postoperatorio di immobilizzazione è lo stesso del trattamento conservativo. Gli aghi vengono rimossi dopo 3 settimane. Fratture delle dita più spesso derivano da traumi diretti. Frammenti della falange sono spostati ad angolo aperto sul retro. La clinica è caratterizzata da deformazione, accorciamento, dolore e gonfiore locale, dolore durante il carico assiale. Il trattamento delle fratture delle falangi delle dita richiede cure speciali, poiché piccole imprecisioni portano a una diminuzione della funzione del dito ferito. In anestesia locale, i frammenti vengono adattati con precisione e il dito viene fissato in posizione piegata con un angolo di 45 ° con una stecca di gesso o una stecca di filo di Beler per un periodo di 2-3 settimane. In caso di spostamento di frammenti, viene eseguita la trazione scheletrica per la falange ungueale o l'osteosintesi chiusa o aperta con un perno. 19. Fratture dell'anca In caso di lussazioni traumatiche e fratture del collo del femore, la posizione del grande trocantere viene determinata in relazione ad una linea tracciata attraverso la colonna vertebrale anterosuperiore e il tubercolo ischiatico del bacino (linea di Roser-Nelaton). Il paziente è disteso su un lato sano, la gamba è piegata all'articolazione dell'anca con un angolo di 135 °, viene tracciata una linea che collega la colonna vertebrale antero-superiore e il punto più alto della tuberosità ischiatica. Normalmente, il punto più alto del grande trocantere è determinato al centro di questa linea. Fratture del collo intra-articolari (mediali). le anche sono suddivise in sottocapitale, transcervicale e basale. A seconda del meccanismo della lesione, tutte le fratture mediali del collo del femore possono essere abduzione (più spesso colpite) o adduzione - con divergenza dei frammenti e diminuzione dell'angolo collo-asta. Le fratture da abduzione del collo del femore sono più comuni nelle persone di mezza età e si verificano durante una caduta sulla gamba abdotta o sulla regione trocanterica. Con una tale frattura, i pazienti continuano a camminare, lamentando dolore alle articolazioni dell'anca o del ginocchio. La gamba perde supporto e sono presenti segni clinici di frattura con divergenza dei frammenti. Il trattamento di una frattura inclusa del collo femorale si riduce alla prevenzione dell'incuneamento e della divergenza dei frammenti. La gamba viene posizionata sulla stecca di Beler con trazione cutanea o scheletrica con un carico di 2-3 kg per 2-3 mesi, dopodiché il paziente può camminare con le stampelle senza alcun carico sulla gamba interessata. Il carico è consentito dopo 5-6 mesi. Fratture di adduzione del collo del femore sono più spesso osservati nelle persone anziane e si verificano quando cadono su una gamba addotta. La linea di frattura può essere sottocapitale, transcervicale o alla base del collo femorale. Clinicamente si determina la rotazione verso l'esterno del femore, il bordo esterno del piede giace sul piano del letto, l'arto è relativamente accorciato di 2-2 cm, la linea di Roser-Nelaton è rotta, sintomo positivo di un "attaccamento" tallone”, si notano dolore con carico assiale e palpazione sotto il legamento di Poupart. La trazione scheletrica viene rimossa dopo 3-XNUMX settimane e il paziente impara a camminare con le stampelle. Le fratture di adduzione del collo del femore vengono trattate tempestivamente. Sono stati sviluppati due tipi di intervento chirurgico: osteosintesi intra-articolare aperta e osteosintesi extra-articolare chiusa con un chiodo a tre lame utilizzando una guida B.A. Petrov e E.F. Yasnov. Il riposizionamento dei frammenti viene effettuato su un tavolo ortopedico prima dell'intervento chirurgico. Fratture extra-articolari del collo femorale, o fratture trocanteriche, sono fratture localizzate dalla base del collo femorale alla linea sottotrocanterica. Si verificano quando cadono su uno spiedino grande. Clinicamente, tali fratture sono caratterizzate da una grave condizione generale associata a danni massicci e grandi perdite di sangue. Il trattamento dei pazienti inizia con la rianimazione (buona anestesia, trasfusione di sangue e sostituti del sangue) e l'imposizione di una trazione scheletrica con un carico di 4-6 kg. 20. Fratture diafisarie del femore Le fratture diafisarie del femore si verificano a seguito di traumi diretti o indiretti. Le fratture sottotrocanteriche sono localizzate nell'area sotto il piccolo trocantere e si estendono lungo la diafisi di 5-6 cm. Il frammento centrale è in posizione di abduzione, flessione e rotazione esterna; il frammento periferico a seguito della trazione dei muscoli adduttori viene spostato verso l'interno e verso l'alto. Con fratture nel terzo medio della diafisi, lo spostamento dei frammenti è lo stesso, ma il frammento centrale è leggermente retratto. Le fratture nel terzo inferiore del femore sono accompagnate da spostamento del frammento periferico posteriormente e verso l'alto. Il frammento centrale si trova davanti e medialmente. Nelle fratture sopracondilari, il frammento distale può spostarsi in modo tale che la superficie della ferita sia rivolta all'indietro e possa danneggiare il fascio neurovascolare. Clinicamente, le fratture diafisarie del femore sono caratterizzate da una grave condizione generale del paziente, la funzione di supporto della gamba è compromessa, il femore è deformato. Ci sono mobilità patologica e crepitazione di frammenti, accorciamento dell'arto e rotazione esterna della parte periferica dell'arto, dolore locale alla palpazione e carico assiale, ridotta conduzione del suono. Sulle radiografie in due proiezioni, vi è una violazione dell'integrità del femore. Il trattamento dei pazienti con frattura dell'anca inizia con l'immobilizzazione del trasporto e le misure anti-shock. Quindi viene applicata la trazione scheletrica per la tuberosità della tibia o per l'epicondilo della coscia, nonché la trazione garza-cleolo per la parte inferiore della gamba. Il riposizionamento manuale dei frammenti viene eseguito sulla stecca Beler con un carico sospeso (15% del peso del paziente). Nelle fratture sopracondilari, quando il frammento periferico viene spostato posteriormente, per rimuoverlo da questa posizione, viene posizionato un sacco di sabbia sotto il frammento distale nella regione poplitea, che crea una piega anteriore nell'area della frattura. Se il riposizionamento dei frammenti fallisce, viene prescritta un'operazione. A volte, dopo la rimozione della trazione scheletrica, viene applicato un calco in gesso dell'anca per 2-3 mesi. Il controllo a raggi X viene effettuato un mese dopo il riposizionamento. Vengono forniti fisioterapia e massaggi. Dopo 2,5-3 mesi, il paziente inizia a camminare con l'aiuto delle stampelle. Il trattamento chirurgico delle fratture diafisarie del femore consiste nel riposizionamento aperto dei frammenti e nella loro fissazione con un'asta di metallo. Le basse fratture della diafisi del femore dovute alla difficoltà di riposizionare i frammenti vengono trattate con una metodica chirurgica. 21. Lesioni nell'area dell'articolazione del ginocchio Le lesioni all'articolazione del ginocchio includono: 1) fratture intra-articolari dei condili del femore e della tibia; 2) fratture della rotula; 3) distorsioni e rotture dell'apparato legamentoso; 4) rottura del menisco, lussazione della rotula e della parte inferiore della gamba. Fratture dei condili femorali - si tratta di fratture isolate di un condilo, più spesso laterali, oa forma di T e di U. Fratture dei condili femorali. La clinica è caratterizzata da dolore e gonfiore dell'articolazione del ginocchio a causa di un'emorragia intra-articolare. Il ballottaggio della rotula è determinato. In caso di fratture senza spostamento di frammenti, dopo anestesia preliminare ed evacuazione del sangue dall'articolazione, viene applicato un calco in gesso o viene eseguita una trazione scheletrica per la regione sopramalleare in posizione raddrizzata al ginocchio. Fratture della rotula. Le fratture della rotula si verificano più spesso quando si cade su un ginocchio piegato. Predominano le fratture trasversali, ma possono esserci anche fratture verticali o comminute con o senza divergenza di frammenti. La clinica è caratterizzata da dolore, limitazione del movimento. La gamba è estesa. I contorni dell'articolazione sono levigati. Il trattamento delle fratture della rotula senza deiscenza di frammenti si riduce all'evacuazione del sangue dall'articolazione e all'imposizione di una stecca di gesso in posizione di lieve flessione (3-5°) per 3-4 settimane. Le fratture dei condili della tibia si verificano quando si cade su gambe raddrizzate. Il condilo laterale è più comunemente ferito. Spesso ci sono fratture a forma di T e U dell'estremità superiore della tibia con e senza spostamento dei frammenti. Sintomi clinici: gonfiore associato alla formazione di ematoma ed emartro, mobilità laterale della parte inferiore della gamba, ballottaggio della rotula, dolore durante il carico assiale e crepitazione dei frammenti. Il trattamento inizia con l'anestesia e l'evacuazione del sangue dall'articolazione, quindi viene applicato un calco in gesso nella posizione di ipercorrezione per 6-8 settimane. Lesioni al menisco del ginocchio Più spesso si verificano negli atleti con lesioni indirette - durante la flessione e l'estensione brusca dell'articolazione del ginocchio o durante la rotazione dell'anca, quando la parte inferiore della gamba e il piede sono fissi. Esistono rotture mediane longitudinali o transcondrali del menisco - del tipo "maniglia per annaffiatoio", rotture trasversali anteriori e posteriori, nonché rotture della capsula articolare. Sintomi clinici: sintomo "blocco", sintomo "scala", atrofia dei muscoli della coscia e sollievo del muscolo sartorio, anestesia o iperestesia della pelle nell'area della superficie interna dell'articolazione del ginocchio. Nei casi in cui il gonfiore dell'articolazione e i sintomi del danno al menisco non sono chiaramente espressi, viene trattata la sinovite traumatica. Dopo che il sangue è stato evacuato dall'articolazione, nella sua cavità vengono iniettati 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina e 0,5 ml di una soluzione di adrenalina e talvolta 25 mg di idrocortisone, viene applicata una stecca di gesso per 1-2 settimane . 22. Fratture delle ossa della parte inferiore della gamba Fratture diafisarie delle ossa della gamba si dividono in fratture del terzo superiore, medio e inferiore. Le fratture nel terzo superiore si verificano più spesso con traumi diretti (colpi), nel terzo inferiore - con traumi indiretti (flessione, torsione). Spesso una frattura della tibia nel terzo inferiore è accompagnata da una frattura del perone nel terzo superiore. La clinica delle fratture delle ossa della parte inferiore della gamba: deformità, mobilità patologica, crepitio di frammenti, dolore locale e carico assiale, ridotta conduzione del suono. 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina vengono iniettati nell'ematoma. Se la frattura non è accompagnata da spostamento di frammenti, si applica un calco in gesso o si esegue una trazione scheletrica per il calcagno o per la metafisi distale nella regione sopramalleolare con un carico fino a 6-8 kg per 3-4 settimane, seguiti mediante riposizionamento dei frammenti spostati sulla stecca di Beler in reparto. Quando i frammenti non vengono riposizionati, la trazione scheletrica trasversale viene aggiunta alla trazione scheletrica lungo l'asse del segmento dell'arto danneggiato utilizzando perni con cuscinetti di spinta. Con fratture delle ossa della parte inferiore della gamba facilmente scomponibili, con interposizione di tessuti molli o di un frammento osseo, con fratture doppie, con fratture non unite e false articolazioni, si esegue una riduzione aperta (chirurgica) di frammenti, seguita da osteosintesi con vari metalli strutture. Fratture della caviglia rappresentano circa la metà di tutte le fratture tibiali. Il meccanismo della lesione è spesso indiretto: quando il piede viene girato verso l'esterno o verso l'interno. In base al meccanismo della lesione si distinguono le fratture prono-abduzione e supinazione-adduzione. Fratture da pronazione-abduzione si verificano durante la pronazione e l'abduzione del piede. Il legamento deltoide è lacerato o il malleolo mediale è lacerato e il piede è spostato verso l'esterno. In questo caso, la caviglia esterna è rotta obliquamente leggermente al di sopra dell'articolazione della caviglia, l'articolazione tibiofibulare è spesso strappata e il piede è spostato verso l'esterno (frattura di Dupuytren). Fratture da supinazione-adduzione si verificano quando il piede è spostato verso l'interno. Le fratture della caviglia possono verificarsi quando il piede ruota eccessivamente verso l'interno o verso l'esterno. In questo caso, il piede è in posizione di flessione, può verificarsi una frattura del bordo posteriore della tibia e l'astragalo si sposterà posteriormente (frattura-lussazione posteriore di Desto); quando il piede è esteso, il bordo anteriore della tibia è rotto e l'astragalo è spostato anteriormente (frattura-lussazione anteriore di Desto). Ci sono dolore locale, deformità articolare, gonfiore, ematoma sottocutaneo, disfunzione. Le fratture della caviglia sono visibili sulle radiografie. Prima di applicare una stecca di gesso per 4 settimane, viene eseguita l'anestesia. Il trattamento delle fratture della caviglia con frammenti spostati si riduce al riposizionamento dei frammenti in anestesia locale o generale e all'immobilizzazione dell'arto con un gesso per 6 settimane - per una frattura di due caviglie, 8 settimane - per una frattura di tre caviglie. 23. Fratture delle ossa del piede Fratture dell'astragalo sono suddivisi in frattura da compressione del corpo, frattura del collo e frattura del processo posteriore dell'astragalo con e senza spostamento di frammenti. Una frattura da compressione dell'astragalo si verifica quando si cade da un'altezza sui piedi, mentre una frattura del collo si verifica quando il piede è eccessivamente e forzatamente dorsiflesso e il corpo è spesso lussato posteriormente. Una frattura del processo posteriore dell'astragalo si verifica con un'improvvisa flessione plantare del piede. C'è gonfiore sul dorso del piede e nella zona del tendine d'Achille, dolore locale e funzionalità compromessa del piede a causa del dolore. In caso di fratture del corpo o del collo dell'astragalo senza spostamento di frammenti, viene applicato un calco in gesso all'articolazione del ginocchio. In caso di fratture dell'astragalo con spostamento, si applica un calco in gesso dopo la riduzione dei frammenti per 2-4 mesi. Fratture del calcagno si verifica quando si cade da un'altezza sui talloni. Queste fratture sono suddivise in base al tipo di frattura: trasversale, longitudinale, marginale, multicomminuta, compressione. Si notano gonfiore della regione del tallone, emorragia sottocutanea, dolore locale, disfunzione, arco appiattito del piede. In caso di fratture del calcagno senza spostamento di frammenti o in caso di fratture marginali, si applica un calco in gesso all'articolazione del ginocchio con un'attenta modellazione dell'arco del piede, dopo 5-7 giorni si intonaca la staffa ed è consentita la deambulazione . Il cast viene rimosso dopo 6-8 settimane. In caso di fratture della parte superiore del tubero calcaneare o di fratture trasversali con spostamento di frammenti in anestesia locale, vengono riposizionati. Il piede è posto in posizione equina. Una benda di gesso viene applicata sopra l'articolazione del ginocchio per 6-8 settimane. Se il riposizionamento non riesce, viene eseguita una riduzione aperta. Senza rimuovere la trazione scheletrica, viene applicato un calco in gesso circolare a forma di U per 10-1 settimane. Fratture dello navicolare, del cuboide e del cuneiforme le ossa sono rare. Clinicamente compaiono dolore locale moderato e leggero gonfiore. Il trattamento si riduce all'imposizione di uno stivale in gesso con modellazione dell'arco plantare per 4-6 settimane. Fratture metatarsali il più delle volte si verificano a causa di traumi diretti. Si verificano gonfiore e dolore locali. Per le fratture senza spostamento dei frammenti, viene applicato un calco in gesso: per 4 settimane - per una frattura di un metatarso, per 8 settimane - per fratture multiple. Fratture delle dita dei piedi riconosciuto senza troppe difficoltà. Si notano gonfiore e dolore locali, mobilità patologica e crepitio dei frammenti. Il trattamento delle fratture delle dita consiste nell'applicazione circolare di un cerotto adesivo se la frattura non è scomposta o nell'applicazione della trazione scheletrica per 2-3 settimane. 24. Lesioni spinali Le fratture delle vertebre cervicali si verificano più spesso con traumi indiretti. Spesso subacquei o lottatori subiscono una lesione al rachide cervicale. Esistono quattro tipi di meccanismo di lesione spinale: flessione, estensore, flessione-rotazione e compressione. Ci sono dolore locale, posizione forzata della testa (a volte le vittime si tengono la testa con le mani), tensione dei muscoli del collo, movimenti limitati e dolorosi. Il trattamento delle fratture e delle fratture da lussazione senza danni al midollo spinale viene effettuato in ospedale mediante trazione mediante l'ansa Glisson o mediante le arcate zigomatiche con un carico di 6-8 kg per un mese. A fratture in flessione dei corpi vertebrali cervicali la trazione viene effettuata dalla testa inclinata all'indietro, in caso di fratture di estensione - dalla testa in posizione inclinata. Dopo la riduzione, controllata da uno spondilogramma del profilo, viene applicata una benda craniotoracica in gesso o un collare in gesso Shants per 2-3 mesi, per lesioni più gravi - per 4-6 mesi. La laminectomia decompressiva viene eseguita dopo una trazione scheletrica precedentemente applicata o dietro le arcate zigomatiche o dietro le ossa della volta cranica. Il midollo spinale viene ispezionato. L'operazione deve essere completata con la stabilizzazione della colonna vertebrale. Le fratture dei corpi delle vertebre toraciche e lombari sono più spesso compressive e hanno un meccanismo di flessione o compressione delle fratture. Queste lesioni sono divise in stabili e instabili, nonché semplici e complicate. Ci sono dolori nell'area del danno, sporgenza del processo spinoso della vertebra sovrastante e un aumento del divario interspinale, la gravità della cifosi, a seconda del grado di compressione a forma di cuneo della vertebra. C'è tensione nei muscoli della schiena. Nel trattamento delle fratture da compressione non complicate dei corpi delle vertebre toraciche e lombari, vengono utilizzati i seguenti metodi: 1) riposizionamento in una fase seguita da immobilizzazione con corsetto in gesso; 2) riposizionamento graduale (in scena) e applicazione di un corsetto in gesso; 3) metodo funzionale; 4) modalità operative. Danni ai dischi intervertebrali si verifica quando si sollevano pesi pesanti, con una forte flessione e movimento rotatorio. I dischi lombari IV e V sono più spesso colpiti a causa delle loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche e dei processi degenerativi che si sviluppano in essi all'età di 30-40 anni. C'è un dolore improvviso nella parte bassa della schiena (lombalgia), posizione forzata, irradiazione del dolore lungo le radici spinali, scoliosi. Il dolore è aggravato da movimenti, starnuti, tosse e si irradia ai glutei (con danno alla radice lombare IV), all'area della superficie esterna della coscia, alla parte inferiore della gamba, al piede (radice lombare a V). Vengono utilizzati metodi di trattamento conservativi: riposo a letto, a volte trazione, analgesici, blocco della novocaina di punti dolenti o dischi intervertebrali danneggiati, procedure termiche, correnti diadinamiche, ionoforesi con aiuto di novocaina. I metodi chirurgici di trattamento della radicolite lombosacrale vengono utilizzati in assenza dell'effetto dei metodi conservativi. 25. Fratture pelviche Tutte le fratture delle ossa pelviche sono divise nel gruppo IV. io gruppo. Fratture isolate delle ossa pelviche non coinvolte nella formazione dell'anello pelvico. 1. Lacrime delle spine iliache anteriore superiore e inferiore. I frammenti si spostano verso il basso. Clinica: indolenzimento e gonfiore locale, sintomo di "retromarcia". 2. Si verificano fratture dell'ala e della cresta iliaca. Clinica: le fratture sono accompagnate da dolore e formazione di ematomi. Trattamento: trazione del bracciale per la parte inferiore della gamba sulla stecca Beler per 4 settimane. 3. Frattura di uno dei rami delle ossa pubiche e ischiatiche. Clinica: dolore locale e gonfiore. 4. Frattura dell'osso sacro al di sotto dell'articolazione sacroiliaca. Clinica: dolore locale ed ematoma sottocutaneo. 5. Frattura del coccige. Clinica: dolore locale, aggravato da un cambio di posizione. Trattamento: le fratture fresche vengono riposizionate in anestesia locale, quelle croniche vengono trattate con blocco presacrale novocaina-alcol o chirurgicamente. II gruppo. Fratture delle ossa dell'anello pelvico senza interromperne la continuità. 1. Frattura unilaterale o bilaterale dello stesso ramo del pube o dell'ischio. Questa frattura è caratterizzata da dolore localizzato che peggiora quando si gira di lato. Trattamento: riposo a letto in posizione "rana" per 3-4 settimane. 2. Fratture del ramo pubico da un lato e del ramo ischiatico dall'altro. Con questo tipo di frattura, l'integrità dell'anello pelvico non viene violata. III gruppo. Fratture delle ossa dell'anello pelvico con violazione della sua continuità e rotture delle articolazioni. 1. Fratture della sezione anteriore: Questi tipi di fratture del semianello pelvico anteriore sono caratterizzati da dolore nella sinfisi e nel perineo. Trattamento: per fratture senza spostamento di frammenti, il paziente viene posizionato sullo scudo in posizione "rana" per 5-6 settimane. 2. Fratture della sezione posteriore: Trattamento: su un'amaca su uno scudo per 2-3 mesi. 3. Fratture combinate delle sezioni anteriore e posteriore: Di norma, con tali fratture, i pazienti sviluppano shock traumatico, dolore locale alla palpazione. Si stanno adottando misure anti-shock. IV gruppo. Fratture dell'acetabolo. Con fratture dell'acetabolo senza spostamento di frammenti, i movimenti attivi nelle articolazioni dell'anca sono limitati a causa del dolore. Trattamento: trazione scheletrica permanente per i condili femorali su stecca con carico ridotto (3-4 kg). 26. Fratture mammarie Fratture costali - la lesione al torace chiuso più comune. Durante un impatto, oltre alle fratture “dirette”, si possono verificare anche danni “indiretti” alle costole e, quando il torace viene compresso, si possono verificare fratture “dirette”. La localizzazione delle fratture costali dipende dalla forza di sollecitazione che si sviluppa nello scheletro durante un trauma con oggetti contundenti. La doppia frattura della costola si verifica spesso con una combinazione di impatti diretti e indiretti. C'è dolore locale e dolore acuto nell'area della frattura della costola. A volte c'è crepitazione di frammenti. La respirazione è superficiale. Un respiro profondo provoca un forte aumento del dolore e una "pausa" riflessa della respirazione. Si verificano ipossia ventilatoria e ipercapnia. Trattamento. Il blocco della novocaina del sito di frattura delle costole contribuisce alla normalizzazione della respirazione, che porta all'eliminazione dell'ipossia e dell'ipercapnia, è la prevenzione della polmonite, soprattutto negli anziani. Con fratture multiple delle costole, i nervi intercostali sono bloccati lungo la linea paravertebrale con una miscela di alcol e novocaina. Il trattamento delle fratture costali doppie dovrebbe mirare principalmente a garantire una buona ventilazione polmonare per prevenire le complicanze associate alla congestione. Vengono eseguiti blocchi conduttivi di alcol e novocaina. Con grandi "valvole", la trazione scheletrica viene eseguita per costole rotte utilizzando una pinza a proiettile o fili di nylon spessi, eseguita pericostalmente. Le fratture dello sterno si verificano più spesso con traumi diretti. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore e difficoltà respiratoria. Quando i frammenti vengono spostati, si nota la deformazione. Il trattamento è conservativo. L'anestesia viene eseguita con una soluzione al 2% di novocaina. Il paziente giace su un rullo posizionato sotto le scapole. Tirando la spalla, produrre un riposizionamento manuale dei frammenti. Se la riduzione manuale fallisce, la trazione scheletrica viene applicata con una pinza a proiettile. È molto raro dover ricorrere a un intervento chirurgico. Fratture della scapola si verificano raramente e sono divisi in fratture del processo acromiale, processo coracoideo, cavità articolare, colli anatomici e chirurgici, colonna vertebrale della scapola, corpo della scapola, angoli della scapola. C'è gonfiore, dolore locale, limitazione della funzione, a volte si nota un crepitio di frammenti. Il sito della frattura viene anestetizzato con 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina. In caso di fratture della scapola senza spostamento dei frammenti, viene applicata una benda di fissaggio del tipo Dezo con un rullo sotto l'ascella per 2 settimane. Quindi la mano viene sospesa su una sciarpa e vengono prescritti esercizi di fisioterapia. La capacità di lavorare viene ripristinata in 4-5 settimane. In caso di fratture del collo della scapola con spostamento di frammenti, si esegue un riposizionamento chiuso dei frammenti e si applica un bendaggio Dezo o trazione scheletrica dietro l'olecrano sulla stecca di uscita. 27. Lesioni aperte dell'apparato muscolo-scheletrico La discontinuità dell'osso, accompagnata da lesioni alla pelle dei tessuti sottostanti vicino alla frattura, è chiamata frattura aperta. Le fratture aperte sono divise in aperte primarie, quando le ferite della pelle e dell'osso si verificano secondo un unico meccanismo di lesione e aperte secondarie, quando i tessuti molli vengono danneggiati dalle estremità appuntite dei frammenti ossei dall'interno. Per tipo di ferite: coltellate, contuse, schiacciate. Per gravità. I grado di gravità: la dimensione della ferita è di 1-1,5 cm. II grado di gravità: la dimensione della ferita è di 2-9 cm. III grado di gravità: la dimensione della ferita è di 10 cm o più. Cure di emergenza: l'imposizione di una benda asettica, l'immobilizzazione dell'arto ferito e il trasporto urgente in ospedale per il trattamento ospedaliero. Dopo un esame clinico e radiologico del paziente, viene eseguito urgentemente un accurato trattamento chirurgico primario della ferita nella sala operatoria dell'ospedale. Per la prevenzione delle complicanze infettive (purulente) nelle fratture aperte (da arma da fuoco e non da arma da fuoco) delle ossa delle estremità, è necessario quanto segue. 1. Alta qualità del trattamento chirurgico primario delle ferite utilizzando metodi fisici del loro trattamento e drenaggio completo. Il trattamento chirurgico primario della ferita dipende dalla natura del danno e dai tempi della sua attuazione. I termini del PST iniziale sono limitati a 6-12 ore. 2. Terapia antibatterica mirata. La cosa principale nel trattamento delle fratture aperte è la prevenzione, il trattamento tempestivo e razionale delle complicanze infettive. C'è un aumentato rischio di sviluppare complicazioni purulente: 1) più di 12 ore dopo l'infortunio; 2) con ferite estese contaminate e ferite aperte; 3) con fratture ossee aperte e ferite penetranti delle articolazioni; 4) con un aumentato rischio di infezione anaerobica (lesioni contaminate estese, fratture esposte degli arti, danno concomitante ai vasi principali, applicazione prolungata di un laccio emostatico all'arto); 5) quando si localizza il campo chirurgico nei luoghi dell'infezione più facile; 6) nei pazienti anziani. Il metodo più comune è la chemioterapia antibiotica e antimicrobica razionale. Con lesioni estese, la somministrazione locale di agenti antibatterici nelle prime 6-8 ore nella circonferenza della ferita è particolarmente indicata sotto forma di blocchi antinfiammatori secondo Rozhkov. 3. Immobilizzazione completa dell'arto leso, principalmente con un calco in gesso o con l'ausilio di un apparato di osteosintesi transossea extrafocale. 4. Normalizzazione dei disturbi dell'omeostasi. 5. L'uso di farmaci che normalizzano l'immunoreattività della vittima. 28. Amputazioni di arti In traumatologia, il termine "amputazione" si riferisce all'operazione di rimozione di una parte di un arto tra le articolazioni. Se l'arto è tagliato a livello dell'articolazione, si parla di esarticolazione o esarticolazione. La decisione sulla necessità di troncare (rimozione) dell'uno o dell'altro segmento dell'arto si basa sulla minaccia per la vita del paziente o sul pericolo di gravi conseguenze per la salute. Letture assolute sono: 1) distacco completo o quasi completo di segmenti degli arti a seguito di traumi o lesioni; 2) danni estesi all'arto con schiacciamento delle ossa e schiacciamento dei tessuti; 3) cancrena dell'arto di varie eziologie; 4) progressiva infezione purulenta nella lesione dell'arto; 5) tumori maligni di ossa e tessuti dolci quando la loro asportazione radicale è impossibile. Letture relative all'amputazione dell'arto sono determinati dalla natura del processo patologico: 1) ulcere trofiche non suscettibili di trattamento conservativo e chirurgico; 2) osteomielite cronica delle ossa con minaccia di amiloidosi degli organi interni; 3) anomalie dello sviluppo e conseguenze di una lesione dell'arto che non sono suscettibili di correzione conservativa e chirurgica. Metodi di amputazione gli arti sono i seguenti: 1) percorso circolare: a) uno stadio (ghigliottina), quando tutti i tessuti sono intersecati allo stesso livello, con un'infezione pericolosa per la vita; b) a due stadi, quando i tessuti alla fascia si intersecano allo stesso livello, quindi, dopo lo spostamento dei tessuti intersecati, i muscoli e l'osso si intersecano prossimalmente; c) tre momenti (cono-circolare) (metodo di Pirogov); 2) metodo patchwork - utilizzato per l'amputazione per malattie dell'arto. In pratica si distinguono le amputazioni precoci e tardive. Le prime amputazioni vengono eseguite con urgenza prima che i segni clinici di infezione si sviluppino nella ferita. Le amputazioni tardive delle estremità vengono eseguite a causa di gravi complicazioni del processo della ferita che rappresentano una minaccia per la vita o in caso di fallimenti nella lotta per salvare un arto gravemente ferito. La riamputazione è un intervento chirurgico programmato, che mira a completare la preparazione chirurgica del moncone per protesi. Le indicazioni per questa operazione sono ceppi viziosi. Un posto speciale è occupato dalle amputazioni con elementi di chirurgia plastica e ricostruttiva. Il taglio (effettiva amputazione) di qualsiasi segmento dell'arto può essere solo una fase del trattamento riparativo (ad esempio, per allungare un altro segmento dell'arto). Tutte le operazioni su pazienti critici devono essere eseguite rapidamente, con un'attenta osservanza dell'emostasi. 29. Metodi di amputazione Metodo a ghigliottina - il più semplice e veloce. I tessuti molli vengono tagliati allo stesso livello dell'osso. È indicato solo nei casi in cui sia necessario un rapido troncamento dell'arto. modo circolare comporta la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dei muscoli su un piano e delle ossa - un po' prossimalmente. I maggiori vantaggi sono dati dal metodo cono-circolare a tre stadi secondo Pirogov: prima, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati con un'incisione circolare, quindi tutti i muscoli vengono tagliati lungo il bordo della pelle ridotta fino all'osso. Successivamente, la pelle e i muscoli vengono retratti prossimalmente e i muscoli vengono nuovamente incrociati alla base del cono muscolare con un'incisione perpendicolare. L'osso viene segato sullo stesso piano. Il risultante "imbuto" dei tessuti molli chiude la segatura ossea. La guarigione delle ferite avviene con la formazione di una cicatrice centrale. Indicazioni: troncamento dell'arto a livello della spalla o dell'anca in caso di lesioni infettive dell'arto, infezione anaerobica e incertezza che venga impedito un ulteriore sviluppo dell'infezione. Metodo patchwork. L'amputazione circolare patchwork per rimuovere il focus dell'intossicazione durante le lesioni da schiacciamento viene eseguita all'interno di tessuti sani e viene eseguita 3-5 cm sopra la zona di distruzione dei tessuti molli. I lembi pelle-fasciali sono ritagliati con un'ampia base. I muscoli si intersecano circolarmente. L'osso viene segato lungo il bordo dei muscoli contratti. Metodi di amputazione plastica: Interventi di tendoplastica sono indicati per troncamento dell'arto superiore nella spalla o avambraccio distale, per disarticolazione nell'articolazione del gomito o del polso, per malattie vascolari o cancrena diabetica. I tendini dei muscoli antagonisti vengono suturati insieme. Metodo di Fascioplastica amputazione, in cui la segatura ossea viene chiusa con lembi pelle-fasciali. Il metodo dell'amputazione fasciocutanea alta della parte inferiore della gamba è stato sviluppato per preservare l'articolazione del ginocchio durante l'amputazione dell'arto a causa di malattie vascolari. Metodo mioplastica l'amputazione si è diffusa negli ultimi anni. Il principale punto tecnico della plastica muscolare del moncone consiste nel suturare le estremità dei muscoli troncati antagonisti sulla segatura ossea per creare punti di attacco dei muscoli distali. Il metodo di amputazione della parte inferiore della gamba secondo Godunov e Rozhkov con il movimento della pelle plantare sul fascio neurovascolare. Lavorazione ossea. Il metodo più comune per trattare un moncone osseo è il metodo periosteoplastico Petit. Quando si amputa dall'area rimossa dell'osso, prima di segarlo, si forma un lembo di periostio, che copre la segatura dell'osso, e dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba - entrambe le ossa della tibia. Incrocio muscolare. I muscoli sono incrociati all'osso su un piano perpendicolare all'asse lungo del segmento, tenendo conto della loro contrattilità da 3 a 6 cm distalmente alla limatura ossea. 30. Dolore da amputazione I dolori da amputazione non si manifestano immediatamente dopo un intervento chirurgico o un infortunio, ma dopo un certo tempo, a volte sono una continuazione di quelli postoperatori. Il dolore più intenso si verifica dopo alte amputazioni della spalla e dell'anca. Tipi di dolore da amputazione: 1) tipici dolori fantasma (illusori); 2) veri e propri dolori da amputazione, localizzati principalmente alla radice del moncone e accompagnati da disturbi vascolari e trofici nel moncone. Sono aggravati dalla luce intensa e dal rumore forte, dai cambiamenti della pressione barometrica e dall'influenza dell'umore; 3) dolore al moncone, caratterizzato da un'aumentata iperestesia diffusa e costanza ostinata. trattamento il blocco della novocaina dei neuromi del moncone e dei nodi simpatici dà un effetto antalgico a lungo termine, la cui assenza è un'indicazione per il trattamento chirurgico. Vengono eseguite operazioni ricostruttive sugli elementi neurovascolari del moncone dell'arto: le cicatrici e i neuromi vengono asportati e i monconi dei nervi e dei vasi sanguigni vengono liberati dalle aderenze e bloccati con una soluzione di novocaina. Se la chirurgia ricostruttiva non porta il risultato atteso, si ricorre alla simpatectomia al livello appropriato: per l'arto superiore - il nodo stellato e i primi due nodi toracici, per l'arto inferiore - il nodo L2. Dolori fantasma. Sensazioni fantasma o dolore si osservano in quasi tutti i pazienti dopo l'amputazione dell'arto come una percezione viziosa dell'arto perso nella loro mente. Complesso sintomatologico illusorio-dolore caratterizzato da una sensazione di un arto amputato, in cui il dolore bruciante e doloroso persiste a lungo. Spesso questi dolori assumono un carattere pulsante, lancinante o assomigliano alla gamma di dolore che il paziente ha sperimentato al momento della lesione. Il dolore illusorio è espresso più intensamente sull'arto superiore, specialmente sulla punta delle dita e sul palmo, sull'arto inferiore - sulle dita e su tutto il piede. Queste sensazioni dolorose non cambiano la loro posizione e intensità. La ricaduta, o esacerbazione, si verifica più spesso di notte o durante il giorno sotto l'influenza di eccitazione o stimoli esterni. Patogenesi. Si presume che il complesso sintomatico fantasma sia associato a numerosi neuromi (cutanei) profondi e superficiali del moncone, che sono costantemente irritati dal tessuto cicatriziale che si forma alle estremità del moncone. La durata della sindrome fantasma è influenzata dai meccanismi di adattamento del sistema nervoso simpatico nel moncone di amputazione dell'arto. Clinicamente, esiste una forma illusoria-sensoriale con dolore pronunciato nel moncone e una forma illusoria-dolorosa con assenza di dolori di amputazione. L'ipnoterapia e il blocco della novocaina dei nodi del tronco di confine danno spesso un risultato favorevole. 31. Shock traumatico Shock traumatico (ipovolemico). - questo è uno stato dinamico acuto e grave del corpo, che si verifica a seguito di una lesione ed è caratterizzato dall'inibizione delle funzioni vitali del corpo. La ragione lo shock traumatico è una diminuzione del volume effettivo di sangue circolante (BCC) (cioè il rapporto tra BCC e capacità del letto vascolare) e un deterioramento della funzione di pompaggio del cuore. Con le fratture pelviche, è possibile il sanguinamento nello spazio retroperitoneale (la perdita di sangue è in media di 1500 ml). Le fratture delle ossa tubolari lunghe sono spesso accompagnate da sanguinamento occulto (la perdita di sangue raggiunge i 500-1000 ml). Gravità dello shock dipende dall'agente traumatico, dalla reattività del corpo e dall'area del danno. Ci sono fasi erettile e torpido. Quest'ultimo, a seconda della gravità del corso, ha quattro gradi: lieve, moderato, grave ed estremamente grave. L'indicatore principale della profondità dello shock è un livello sicuro di pressione sanguigna: 80/50 mm Hg. Arte. Fase erettile (eccitazione). La pressione sanguigna è normale o sale a 150-180 mm Hg. Arte. Il polso è normale. Caratterizzato da eccitazione motoria e vocale con coscienza preservata. La reazione al dolore è bruscamente aumentata. Il viso è pallido, lo sguardo irrequieto. Il sudore è freddo ma non appiccicoso. I pazienti si lamentano rumorosamente del dolore. Tale eccitazione dura 10-20 minuti e poi passa alla fase di inibizione. Fase torpida (oppressione). I grado (lieve). Le condizioni della vittima sono soddisfacenti o moderate. Pressione sanguigna - 100/80 mm Hg. Art., il polso è morbido, ritmico, 80-100, la respirazione è rapida fino a 20 respiri al minuto. Il viso è pallido, simile a una maschera. II grado (moderato). Condizioni moderate. La pressione sanguigna massima è 85-80 mm Hg. Art., minimo - 60-50 mm Hg. Art., polso - 120-130, ritmico, morbido. La respirazione è rapida e superficiale. III grado (grave). Condizione grave. La pressione sanguigna scende a 70/50 mm Hg. Arte. e inferiore, e talvolta non catturato affatto. Impulso - 140-150, filiforme. Le pupille sono dilatate, reagiscono lentamente alla luce. IV grado (estremamente grave), o una condizione terminale, che nel suo decorso ha 3 stadi. 1. Stato predagonale: la pressione sanguigna non è determinata. Il polso si sente solo sulle arterie carotidee o femorali. La respirazione è superficiale, irregolare, con pause. La coscienza è oscurata o del tutto assente, la pelle è grigio pallido, fredda, ricoperta di sudore freddo e appiccicoso. Le pupille sono dilatate, debolmente o completamente insensibili alla luce. 2. Lo stato agonale ha gli stessi sintomi, ma è combinato con disturbi respiratori più pronunciati del tipo Cheyne-Stokes. acrocianosi e cianosi. I riflessi scompaiono. 3. Morte clinica. Le funzioni attive del sistema nervoso centrale e i segni clinici di vita sono completamente assenti, tuttavia i processi metabolici nel tessuto cerebrale continuano per una media di 5-6 minuti. 32. Qualificate misure anti-shock 1. Eliminazione del fattore dolore. Per le fratture chiuse o aperte delle ossa tubolari delle estremità senza schiacciamento massiccio dei tessuti molli in fase preospedaliera, sono sufficienti l'anestesia locale e l'anestesia di conduzione con una soluzione di novocaina allo 0,25% o allo 0,5%, seguite dall'immobilizzazione dell'arto. I blocchi di novocaina di fratture e tessuti schiacciati interrompono perfettamente gli impulsi del dolore. In caso di fratture ossee, danni ai vasi principali e ai grandi nervi, prima dell'immobilizzazione con pneumatici da trasporto, iniezioni lente intramuscolari o endovenose di analgesici narcotici e non (fentanil, 1-2 ml di una soluzione all'1-2% di promedol, analgin) vengono eseguiti. Gli effetti collaterali degli analgesici narcotici possono essere ridotti utilizzandoli in dosi 2-3 volte inferiori a quelle indicate, ma in combinazione con sedativi e antistaminici (5-10 mg di seduxen o relanio, 10-20 mg di difenidramina, 10-20 mg di suprastin. 2. Normalizzazione dei processi di eccitazione e di inibizione nel sistema nervoso centrale. La vittima deve essere mantenuta calma. 3. Ripristino del volume ematico circolante. Per aumentare il ritorno venoso, al paziente viene somministrata la posizione di Trendelenburg (angolo 20-30°). In caso di massiccia perdita di sangue, al fine di ricostituire il bcc durante la terapia infusionale, vengono utilizzati plasma nativo o secco, albumina, sostituti del plasma - poliglucina, reopoliglucina, emodez, nonché lattasolo, soluzioni cristalloidi e soluzioni di glucosio. Quando la pressione sanguigna è al di sotto del livello critico di 80/50 mm Hg. Arte. è necessario iniziare immediatamente la trasfusione di sangue intra-arteriosa per aumentare la pressione sanguigna a un livello sicuro, quindi passare alla trasfusione di sangue per via endovenosa o ai sostituti del sangue e alle soluzioni di cristalloidi. L'albumina e la frazione proteica plasmatica aumentano efficacemente il volume del liquido intravascolare, ma aumentano la perdita di liquido nel tessuto polmonare interstiziale. 4. Trattamento dell'acidosi grave. L'inalazione di ossigeno, la ventilazione meccanica e la terapia infusionale ripristinano i meccanismi fisiologici compensatori e, nella maggior parte dei casi, eliminano l'acidosi. In grave acidosi metabolica (pH inferiore a 7,25), una soluzione di bicarbonato di sodio al 2% viene somministrata per via endovenosa in una quantità di circa 200 ml. Il monitoraggio è necessario per valutare l'efficacia e determinare ulteriori tattiche di trattamento. Il livello di coscienza riflette la gravità dell'ipossia, lo stato della circolazione e il grado di lesione. Diuresi, osmolarità e composizione delle urine consentono di valutare l'equilibrio idrico e la funzionalità renale, di individuare danni alle vie urinarie. Oliguria significa compensazione insufficiente del BCC. La frequenza, il ritmo e la forza delle contrazioni cardiache consentono di valutare la funzione del sistema cardiovascolare e l'efficacia della terapia infusionale. La misurazione della CVP consente di rilevare l'ipovolemia e riflette la funzione del cuore, consente di valutare l'efficacia della terapia infusionale. 33. Sindrome da schiacciamento prolungato (SDR) sotto BUON COMPLEANNO comprendere la reazione generale del corpo che si è manifestata in risposta al dolore, all'ischemia prolungata o ai cambiamenti degenerativi che si verificano nei tessuti durante lo schiacciamento prolungato degli arti o dei loro segmenti con pesi elevati (detriti edilizi, terreno, attrezzature pesanti). L'SDR si sviluppa immediatamente dopo il rilascio dell'arto e il ripristino del flusso sanguigno. Quanto più estesa e prolungata è la compressione, tanto più gravi sono i sintomi locali e generali. Clinica. Ci sono periodi di DSP. I - il periodo di compressione prima del rilascio. II - il periodo successivo al rilascio dell'arto dalla compressione: 1) presto - il periodo di insufficienza renale acuta (da 3-4 giorni a 8-12 giorni); 2) periodo intermedio (periodo di benessere immaginario); 3) periodo tardivo - manifestazioni di cambiamenti locali, della durata di 1-2 mesi. Durante il periodo di compressione fino al rilascio, le vittime lamentano dolore nelle aree compresse del corpo, sete (nel 40%), mancanza di respiro e sensazione di pienezza all'arto. Si notano confusione o perdita di coscienza, casi di depressione mentale (letargia, apatia, sonnolenza). Dopo il rilascio dalla compressione, si lamentano dolori acuti nell'arto ferito, gonfiore, colorazione viola-bluastra della pelle e limitazione dei movimenti nell'arto ferito, vomito. Questi reclami sono tipici sia per i periodi iniziali che intermedi di sviluppo dei DSP. Segni oggettivi di SDR iniziano ad apparire 4-6 ore dopo il rilascio dalla compressione. Durante questo periodo, la condizione può essere soddisfacente, il polso e la pressione sanguigna rientrano nei limiti normali. Primo periodo (le prime 2-3 ore) è caratterizzata da disturbo emodinamico e alterazioni locali. L'edema dell'arto distale alla compressione si sviluppa rapidamente, raggiungendo il suo massimo in 4-24 ore. Parallelamente, le condizioni generali peggiorano. Compaiono pallore, sudore freddo, polso rapido, diminuzione della pressione sanguigna e diuresi; la quantità di urina diminuisce drasticamente (fino a 300 ml al giorno). Cambiamenti locali: emorragie, abrasioni, vesciche piene di liquido sieroso compaiono sulla pelle nella zona di compressione. La pulsazione dei vasi dell'arto colpito si indebolisce all'aumentare dell'edema. Sullo sfondo dell'approfondimento dell'insufficienza renale acuta, i prodotti metabolici intermedi e l'acqua vengono trattenuti nel corpo. La tossiemia è in aumento a causa della necrosi muscolare ischemica e della perdita di plasma, dell'oliguria e dell'azotemia e della diminuzione della pressione sanguigna. Tutto questo può portare alla morte per uremia. Periodo in ritardo L'SDR inizia il 10-14° giorno di malattia ed è caratterizzato dalla predominanza delle manifestazioni locali nell'arto compresso su quelle generali. L'edema sulle parti interessate del corpo diminuisce e vengono rivelati focolai di necrosi dell'arto. Ci sono flemmoni, ulcere, a volte sanguinanti. Non si verifica il completo recupero della funzione dei muscoli schiacciati. 34. Assistenza medica in caso di calamità Durante il periodo di isolamento (essere tra le macerie) l'assistenza è fornita sotto forma di assistenza personale o reciproca: 1) il rilascio delle vie respiratorie da polvere e corpi estranei; 2) rilascio delle parti schiacciate del corpo. Nella fase preospedaliera le cure mediche dovrebbero essere il più vicino possibile alla lesione. 1. Terapia antishock: infusioni di poliglucina, reopoliglucina, emodez, plasma nativo o secco, albumina, soluzione di glucosio, soluzione salina (con un volume di terapia infusionale di 4-6 l/giorno); correzione dell'equilibrio acido-base (bicarbonato di sodio, lattasolo; antidolorifico: somministrazione di analgesici, narcotici); blocco della novocaina della sezione trasversale dell'arto ferito al di sopra del livello di compressione; somministrazione di farmaci cardiovascolari. Criteri per il recupero dallo shock: pressione sanguigna e polso stabili per 2-3 ore, diuresi oraria - 50 ml/ora. L'evacuazione dalla lesione alle istituzioni mediche specializzate dovrebbe essere effettuata dopo il recupero dallo shock utilizzando un trasporto speciale (preferibilmente un elicottero) accompagnato da un operatore sanitario. 2. La lotta contro l'insufficienza renale acuta: blocco della novocaina pararenale fino a 100-120 ml di soluzione calda di novocaina allo 0,25% su ciascun lato; cateterizzazione vescicale, controllo della diuresi; lasix in dosi frazionate di 200-300 mg fino a 2 g/s con il ripristino della diuresi. 3. Ripristino del microcircolo e prevenzione della DIC: eparina 5000 BD in 6 ore; kontrykal, gordoks su 100000 DB 2 volte al giorno. 4. Combatti le infezioni e l'immunosoppressione: 1) l'introduzione del tossoide tetanico; 2) l'introduzione di antibiotici: aminoglicosidi; cefalosporine (tranne ceporina). Gli antibiotici possono essere sostituiti con penicillina, tetraciclina o cloramfenicolo; metronidazolo o metrogil; timalina, timogeno. 5. Operazioni per indicazioni vitali. Per preservare la vitalità dell'arto ferito, vengono utilizzati l'ipotermia locale, il bendaggio elastico e l'immobilizzazione. L'esecuzione di incisioni cutanee a strisce per comprimere i tessuti molli dell'arto è un grosso errore che porta allo sviluppo di complicanze infettive locali. La più utilizzata è la fasciotomia sottocutanea, consigliabile nelle prime 12 ore dal momento in cui la vittima entra in ospedale. Indicazioni per l'amputazione degli arti - ischemia irreversibile secondo V. A. Kornilov. Il trattamento completo dell'SDR negli ospedali specializzati comprende metodi di disintossicazione extracorporea: emoassorbimento, linfoassorbimento, plasmaferesi, emofiltrazione, filtrazione arterioso-venosa a lungo termine, emodialisi. 35. Osteodistrofia fibrosa Le osteodistrofie fibrose comprendono un gruppo di malattie raggruppate in base ai cambiamenti morfologici. Sono caratterizzati dalla sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso connettivo fibroso. Si basano su peculiari processi degenerativi-distrofici e rigenerativi sequenziali nelle ossa senza alterazioni infiammatorie e blastomatose primarie. Il tessuto osseo subisce una ricostruzione completa, l'osso normale nella sede della lesione viene completamente ricostruito. Viene distrutto principalmente dal riassorbimento lacunare e poi ricreato nuovamente a causa di neoplasie metaplastiche e osteoblastiche della sostanza ossea. I tessuti adiposi e del midollo osseo scompaiono e vengono sostituiti da tessuto connettivo fibroso. Inoltre, si formano cisti nelle ossa a causa dell'edema e della liquefazione del tessuto connettivo invaso, si verificano emorragie, sviluppo di cellule giganti, escrescenze simili a tumori, aree di ristrutturazione ossea, fratture patologiche, deturpazioni e deformazioni delle ossa. Alcune osteodistrofie fibrose sono caratterizzate da frequenti neoplasie. Esistono forme localizzate e diffuse di osteodistrofia fibrosa. Una cisti ossea isolata (localizzata) è caratterizzata dalla formazione di una singola cisti ossea in un osso tubolare lungo. È una malattia dell'infanzia e prevalentemente dell'adolescenza. Si verifica esclusivamente nella sezione metafisaria di un lungo osso tubolare, non va oltre la linea cartilaginea epifisaria, lasciando intatta l'articolazione vicina. Entrambe le metafisi (soprattutto prossimali) del femore e le metafisi prossimali della tibia e dell'omero sono più comunemente colpite. Clinica. Le condizioni generali del paziente non soffrono. Il quadro del sangue periferico e del metabolismo minerale non cambia. Senza una causa esterna visibile, un ispessimento uniforme e indolore dell'estremità dell'osso appare in un solo punto dello scheletro. Possibile deformità progressiva dell'osso. L'osso non è accorciato, non c'è atrofia. La pelle sopra l'osso ispessito non viene modificata. L'attenzione del paziente è fissata sulla sua sofferenza solo dopo che si è verificata una frattura patologica a causa di una lesione inadeguata e persino di un movimento goffo. Un esame radiografico determina il focus dell'illuminazione, situato al centro dell'osso, avente un pattern a grandi cellule e una forma geometrica regolare (ovoidale, fusiforme, a pera, ecc.). I contorni della cisti sono completamente lisci e ben definiti. Terapia operatoria. Viene eseguita l'escocleazione o la resezione dell'area interessata dell'osso, seguita dalla sostituzione del difetto con autotrapianti ossei o alloinnesti o una loro combinazione. 36. Forme comuni di osteodistrofia fibrosa L'osteodistrofia iperparatiroidea (malattia di Recklinghausen) è caratterizzata da osteoporosi sistemica e lesioni ossee multiple con formazioni cistiche. Viene anche chiamata osteodistrofia cistica cistica generalizzata. Nella maggior parte dei casi, questo è un adenoma benigno di una delle ghiandole paratiroidi. Molto raramente viene determinata l'iperplasia diffusa di tutti i corpi. La base morfologica dell'osteodistrofia fibrosa generalizzata è il riassorbimento lacunare del tessuto osseo con il processo di formazione ossea in corso, che porta all'osteoporosi generale. La malattia si sviluppa tra i 30 ei 40 anni, più spesso nelle donne. Nella fase iniziale della malattia sono comuni debolezza muscolare generale, sensazione di affaticamento, perdita di appetito, nausea e talvolta vomito. Un sintomo costante è la sete e la poliuria associata. A volte i sintomi dei calcoli renali vengono alla ribalta. I pazienti lamentano spesso dolori addominali e varie disfunzioni del colon (stitichezza, diarrea). L'ipersensibilità oi dolori sordi in ossa, qualche volta in giunture sono annotati. Il dolore è localizzato principalmente nella diafisi delle ossa lunghe, delle ossa pelviche, della colonna vertebrale. Appaiono ispessimento e deformazione delle ossa, che portano all'accorciamento dell'arto e alla zoppia. La prima manifestazione della malattia di Recklinghausen potrebbe essere una frattura patologica. Le prime fasi della malattia si manifestano con l'osteoporosi sistemica. Il segno a raggi X è un'immagine peculiare dello strato corticale delle falangi ungueali e un caratteristico motivo a laccio laccio della sostanza spugnosa. Le ossa lunghe degli arti inferiori sono gradualmente incurvate in modo arcuato, appare la deformità metafisaria in varo della coscia, più spesso unilaterale o asimmetrica. I cambiamenti nella colonna vertebrale portano allo sviluppo di "vertebre di pesce". Il trattamento è chirurgico e consiste nella rimozione dell'adenoma paratiroideo. Con la rimozione tempestiva dell'adenoma, la struttura del tessuto osseo viene ripristinata in pochi anni. Osteodistrofia deformante (morbo di Paget) - una malattia dello scheletro di natura displastica con ristrutturazione patologica e sviluppo di deformità. Per molti anni o decenni, si verifica la deformazione dello scheletro. I pazienti sono spesso preoccupati non tanto per il dolore alle ossa degli arti, ma per il lato estetico. Molto spesso, gli stinchi sono deformati e si verifica una curvatura arcuata nella direzione laterale. La rapida crescita del volume delle ossa del cranio porta al fatto che l'enorme cranio cerebrale pende su quello facciale normale, la testa pende con il mento sullo sterno, i pazienti sembrano trasversali. Il trattamento è esclusivamente sintomatico. 37. Displasia ossea fibrosa La displasia ossea fibrosa in termini di quadro generale, sintomatologia, decorso, trattamento, prognosi, quadro morfologico, dati biochimici e soprattutto manifestazioni radiologiche differisce in modo significativo da tutti gli altri rappresentanti del gruppo di osteodistrofie fibrose e quindi è separato in un nosologico indipendente unità. Displasia ossea fibrosa - una malattia dell'infanzia. Inizia impercettibilmente, progredisce molto lentamente e interrompe il suo sviluppo attivo dopo l'inizio della pubertà. Le donne si ammalano più spesso. Esistono forme monoostotiche e poliostotiche. Nella forma poliostotica sono colpite le ossa di un arto (di solito quello inferiore), meno spesso gli arti superiori e inferiori di un lato del corpo. Clinica. All'inizio della malattia, i pazienti non avvertono dolore. In futuro, le ossa si ispessiscono e si deformano, soggette a curvatura. Il femore, deformandosi, assume la forma di un bastone da pastore. Spesso la malattia viene rilevata solo dopo una frattura patologica. Il livello di calcio e fosforo, contrariamente all'iperparatiroidismo, rimane normale. Immagine a raggi X. Molto spesso si osserva displasia fibrosa del femore, della tibia, dell'omero e del radio, un'alta percentuale di danno si verifica anche nelle costole. Nelle ossa tubolari lunghe il focolaio si sviluppa sempre nella metafisi e si sposta lentamente al centro della diafisi, mentre l'epifisi non viene mai colpita inizialmente e anche nei casi avanzati rimane intatta. Un difetto osseo (o una serie di difetti) è localizzato eccentricamente o centralmente nella corteccia sotto il periostio. Non esiste l’osteoporosi o l’atrofia. La superficie interna della crosta è ruvida e la superficie esterna è liscia. Non si rompe da nessuna parte e non scompare completamente. Il periostio non è coinvolto nel processo patologico. Si osservano spesso fratture patologiche, che guariscono bene, sebbene non in una forma così perfetta come con una cisti ossea isolata. Alcuni pazienti possono manifestare un tipo di displasia fibrosa - la malattia di Albright, che è caratterizzata da una triade di sintomi espressi in disturbi endocrini, manifestazioni cutanee e ossee. La pubertà precoce inizia, aree di pigmentazione della pelle marrone simili a quelle di un landkart compaiono sull'addome, sulla schiena, sui lati, sui glutei, sulla parte superiore delle cosce e sul perineo. Le manifestazioni ossee di solito hanno un carattere unilaterale multi-osso. Sono caratteristiche fratture multiple patologiche. La crescita delle ossa in lunghezza potrebbe interrompersi. La malignità della displasia fibrosa si osserva nello 0,4-0,5% dei pazienti. Con forme limitate di displasia fibrosa, le lesioni vengono prontamente rimosse. Il difetto risultante viene sostituito con un autotrapianto osseo o un allotrapianto. Con malignità, l'arto viene amputato. 38. Osteocondropatia Osteocondropatia, o necrosi asettica, è una malattia degenerativa-necrotica cronica, che si basa sul processo vascolare-distrofico delle epifisi subcondrali di alcune ossa. Osteocondropatia della testa del femore (malattia di Legg-Calve-Perthes) è una delle osteocondropatie più comuni. Il processo è a senso unico. Non vi è alcuna indicazione di trauma nella storia medica. Dopo aver camminato, appare un dolore lieve e intermittente nell'articolazione dell'anca, che si intensifica in futuro. Si verificano contrattura articolare, atrofia muscolare, zoppia costante e, nei casi avanzati, accorciamento dell'arto interessato di 1-2 cm. Nel trattamento, lo scarico precoce dell'arto colpito è di fondamentale importanza per mantenere la normale forma della testa con l'uso di dispositivi ortopedici e stampelle. Osteocondropatia del tubero tibiale (malattia di Osgood-Schlatter). La lesione della tuberosità tibiale è solitamente unilaterale. Dolori spontanei compaiono nell'area della tuberosità tibiale. trattamento Consiste nel limitare la camminata, la corsa, l'educazione fisica. Sono prescritte procedure di fisioterapia. L'osteocondropatia dell'osso navicolare del piede (malattia di Kohler-I) è rara e si verifica dopo un infortunio. Sulla schiena al bordo interno del piede, senza motivo apparente, appare gonfiore, dolore moderato, a volte costringendo i bambini a zoppicare, camminare sulle arcate esterne del piede. trattamento consiste nel creare un lungo riposo del piede con l'aiuto di uno stivale in gesso e nell'eseguire procedure fisioterapiche. Il trattamento chirurgico è controindicato. Osteocondropatia della testa del II e III osso metatarsale (Malattia di Alban Koehler-II) si trova prevalentemente nelle giovani donne. Il dolore al piede progredisce gradualmente, intensificandosi durante la deambulazione. Il cambio delle scarpe, la camminata moderata portano al recupero clinico. trattamento si esegue in modo conservativo: si riduce il carico sulla gamba, si esegue la fisioterapia, si consiglia di indossare supporti per il collo del piede che scarichino l'avampiede. Osteocondropatia dell'osso semilunare del polso (malattia di Kinbock). La clinica si manifesta con un dolore prolungato che non scompare nell'area dell'articolazione del polso, una violazione della sua funzione, un forte aumento del dolore quando si preme sul dorso della mano. Trattamento. I migliori risultati si ottengono raschiando le masse necrotiche con un cucchiaio affilato senza rimuovere la parte cartilaginea ispessita dell'osso. Osteocondropatia del corpo vertebrale (malattia di vitello). Le vertebre della regione toracica inferiore e lombare superiore sono prevalentemente interessate, cioè le vertebre che sopportano il carico maggiore. Dopo una caduta o un livido, appare dolore nell'area della vertebra interessata. Trattamento. È necessario lo scarico completo della colonna vertebrale con l'aiuto del riposo a letto e della reclinazione (per l'intero periodo di rigenerazione vertebrale). 39. Osteocondropatia delle apofisi delle vertebre e delle superfici articolari Osteocondropatia delle apofisi vertebrali (cifosi giovanile, cifosi da osteocondropatia) o malattia di Scheuermann - Può, si verifica abbastanza spesso. I giovani sono più spesso colpiti. A volte la malattia è determinata solo durante l'esame dei coscritti. Sono descritte forme familiari di osteocondropatia spinale. Di norma, sono interessate la colonna toracica media e inferiore. Questa tipica osteocondropatia è molto probabilmente basata su piccole necrosi multiple con conseguenti fenomeni di guarigione. Deformazione significativa - cifosi osteocondropatica - dà una prognosi sfavorevole in termini di ripristino della forma. Di solito la cifosi rimane per tutta la vita. In questo caso, le vertebre VIII-IX sono soggette alla maggiore deformazione e, in misura minore, le vertebre VII e X della colonna vertebrale toracica. Il paziente nota affaticamento alla colonna vertebrale, prima dopo l'attività fisica, poi dopo aver camminato e seduto a lungo. A poco a poco, l'affaticamento della colonna vertebrale si trasforma in dolore, compaiono curve e cifosi. La malattia progredisce lentamente nel corso degli anni. trattamento sintomatico. I pazienti devono rispettare il riposo a letto su un letto rigido con uno scudo in posizione supina. La ginnastica è prescritta per rafforzare i muscoli della schiena e dell'addome. Nella fase acuta con gravi manifestazioni cliniche sotto forma di dolore, ricorrono alla posizione in un letto di gesso. Osteocondrosi cut-off, o malattia di Koenig, si esprime in necrosi asettica e separazione della sezione cuneiforme della testa o epifisi articolare del condilo femorale mediale. La malattia è osservata nei bambini e negli adulti. La localizzazione tipica della malattia è l'articolazione del ginocchio, ma possono essere colpite anche altre (gomito, meno spesso - spalla, anca, caviglia). Il pezzo osteocondrale separato dell'epifisi cade nella cavità articolare, dove si muove liberamente e, se pizzicato, blocca l'articolazione. C'è un dolore acuto nell'articolazione, di cui il paziente si libera da solo, piegando e piegando con cura la coscia o la parte inferiore della gamba. clinica La malattia di Koenig prima della violazione si esprime nel dolore all'articolazione mentre si cammina; alla palpazione del condilo mediale della coscia si determina un punto dolente locale. Nel decorso clinico viene determinato lo stadio II. io in scena - artrosi-artrite cronica - dura 1-1,5 anni. Lentamente il fuoco viene delimitato, poi viene trattenuto al suo posto dalla cartilagine ancora intatta. Fase II - lo stadio dei "topi intra-articolari". C'è una violazione del corpo intra-articolare, accompagnata da blocco dell'articolazione e forte dolore. Nella fase I della malattia, l'operazione è tecnicamente difficile. L'area interessata può essere appena percettibile, la cartilagine rimane viva e ha un aspetto normale, il che rende difficile la localizzazione e la rimozione del fuoco. Nella fase II, l'operazione consiste nell'asportazione dei corpi intra-articolari del "topo articolare". 40. Tumori ossei L'osso ha una struttura multitessutale e al suo interno possono svilupparsi tumori di varia istogenesi. La classificazione dei tumori ossei secondo V. Ya. Shlapobersky distingue i tumori ossei primari e secondari, a loro volta sono divisi in benigni e maligni. Il complesso sintomatico dei tumori ossei è costituito da tre segni cardinali: 1) dolore nella parte interessata dello scheletro; 2) tumore palpabile; 3) disfunzione dell'arto. Spesso i pazienti associano l'insorgenza della malattia al trauma. Se dolore, gonfiore e disfunzione infastidiscono il paziente per un lungo periodo dopo l'infortunio o dopo la scomparsa riprendono dopo un lungo intervallo "leggero", questo dovrebbe avvisare il medico di una possibile malattia oncologica dell'osso. Il dolore è uno dei principali sintomi dei tumori ossei maligni. All'inizio della malattia, sono incerti. I dolori più intensi sono tipici del sarcoma di Ewing, del condrosarcoma scarsamente differenziato e del sarcoma osteogenico; tra i tumori benigni, l'osteoma osteoide è accompagnato da una pronunciata sindrome del dolore. I disturbi funzionali sono causati dalla posizione anatomica della neoplasia. La comparsa di un tumore vicino alle grandi articolazioni spesso porta allo sviluppo di contratture, la restrizione dei movimenti dovuta a forte dolore porta all'atrofia muscolare, la compressione dei fasci neurovascolari da parte delle masse tumorali e, nel caso dei tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale, può portare a gravi disturbi neurologici e trofici. L'intervento chirurgico è il componente principale di qualsiasi complesso di misure terapeutiche per i tumori ossei. I tumori ossei benigni sono soggetti solo a trattamento chirurgico. Nei tumori maligni, le indicazioni e le controindicazioni per la chirurgia dipendono dalla struttura istologica. Il trattamento chirurgico definitivo per i sarcomi osteogenici primari è l'amputazione. Il trattamento chirurgico dei tumori maligni viene spesso eseguito in combinazione con chemioterapia e radioterapia. In alcuni casi, questi trattamenti dovrebbero essere considerati i principali (ad esempio nei tumori inoperabili). Le possibilità di utilizzo clinico dei farmaci antitumorali dipendono direttamente dalla posizione e dallo stadio di sviluppo del processo tumorale, dalla struttura istologica del tumore e dalle caratteristiche del corpo del paziente. La radioterapia come metodo indipendente per il trattamento dei sarcomi ossei è usata raramente a causa della bassa radiosensibilità di un certo numero di neoplasie ossee primarie dello scheletro. 41. Tumori benigni che formano osso osteoma Un tumore osseo benigno originato dagli osteoblasti. A seconda della predominanza degli elementi costitutivi si distinguono osteomi compatti spugnosi e misti. Gli osteomi colpiscono più spesso le ossa del cranio, spugnose e miste. Si trova spesso nelle ossa lunghe, principalmente nel femore e nell'omero. Клинические проявления a seconda della localizzazione, il più delle volte procede indolore. Trattamento chirurgico - abbattere con uno scalpello da una zona ossea sana. L'operazione viene eseguita secondo indicazioni: presenza di dolore, disfunzione, grandi dimensioni. Non c'è denigrazione. Osteoma osteoide. La maggior parte degli scienziati attribuisce la malattia a tumori ossei primitivi benigni, alcuni lo considerano un processo infiammatorio. La localizzazione principale è la diafisi delle ossa lunghe, a volte si trova anche nelle ossa pelviche. L'osteoidosteoma è caratterizzato da un forte dolore nella zona interessata, soprattutto di notte; il dolore è così intenso che talvolta priva i pazienti del sonno. Un sintomo caratteristico è la scomparsa del dolore durante l'assunzione di acido salicilico. Comune metodo di trattamento - rimozione chirurgica radicale del focolaio ("nido" del tumore) come blocco unico con la fascia circostante di tessuto osseo sclerotico. Osteoblastoclastomi (tumore a cellule giganti) è un tumore primitivo a singolo osso di natura benigna con localizzazione predominante alle estremità delle ossa tubolari: femore, tibia, radio, ecc. Il tumore interessa il tessuto spugnoso, cresce lentamente, raggiungendo il margine articolare cartilagine. Classificazione clinica (V. Ya. Shlapobersky, 1960) forme benigne. Gruppo I (con andamento più calmo, radiograficamente - cellulare). Gruppo II (con un decorso più aggressivo, raggi X - litico). Gruppo III - forma ricorrente. Forme maligne: 1) maligno primario; 2) maligno secondario. Il quadro clinico dipende dalla localizzazione: è dolore all'arto interessato, gonfiore, disfunzione. Un tumore a cellule giganti cresce lentamente nel corso degli anni e raggiunge grandi dimensioni. Il dolore di solito si verifica dopo un infortunio e non è intenso. La pelle che ricopre il tumore è tesa, lucida, con una sfumatura bluastra. trattamento viene eseguito in modo differenziale, a seconda della forma del tumore (benigna, ricorrente, maligno), dello stadio del decorso e dell'età del paziente. Ad oggi, non c'è consenso sul trattamento. Nelle forme ricorrenti e maligne del tumore vengono utilizzati metodi di trattamento combinati, combinando radioterapia e chemioterapia con resezione ossea o amputazione degli arti. 42. Tumori ossei maligni Sarcoma osteogenico - uno dei tumori ossei maligni primari più comuni, si verifica nell'80% di tutti i tumori ossei maligni. Può verificarsi in qualsiasi osso dello scheletro, colpendo il più delle volte le ossa lunghe, principalmente le metaepifisi delle ossa che compongono l'articolazione del ginocchio (79,4%). C'è una certa connessione tra il tumore e le aree di crescita ossea. Il sarcoma osteogenico è una malattia monoossea, estremamente aggressiva, soggetta a metastasi precoci, prevalentemente ematogene, il più delle volte ai polmoni (60-95%) e possibilmente ad altre parti dello scheletro e ai linfonodi. Clinicamente, ci sono 2 tipi: 1) in rapido sviluppo, con esordio acuto, dolori acuti e esito letale in rapido sviluppo; 2) tumori a sviluppo più lento con manifestazioni cliniche meno pronunciate. Il sintomo principale è il dolore, dapprima moderato e periodico, poi più pronunciato e costante. La comparsa del dolore è associata al coinvolgimento del periostio nel processo. Dolori notturni frequenti. Il secondo sintomo importante è la comparsa di un tumore palpabile. I sintomi generali si sviluppano nelle fasi successive sotto forma di perdita di peso, scarso sonno, malessere generale, debolezza. Sono accompagnati da anemia progressiva, spesso da un aumento della fosfatasi alcalina. Le fratture patologiche sono rare e sono caratteristiche della forma osteolitica. trattamento complesso, comprese radiazioni e chemioterapia, intervento chirurgico. Il vantaggio operatorio più spesso consiste nell'amputazione, di recente vengono eseguite resezioni segmentali, seguite da innesto osseo o artroplastica. Dopo il complesso trattamento, il tasso di sopravvivenza a cinque anni va dal 35,5 al 60%. Sarcoma osteogenico paraosteo si riferisce a forme rare di tumori, che si verificano nel 2% di tutte le neoplasie maligne dello scheletro. Si sviluppa principalmente all'età di 20-40 anni. La localizzazione principale (oltre l'80%) è la sezione metadiafisaria delle ossa lunghe che formano l'articolazione del ginocchio. Quadro clinico caratterizzato da uno sviluppo dei sintomi a lungo termine (fino a diversi anni). Ci sono due fasi: la iniziale - benigna e la successiva - maligna. La malattia inizia gradualmente con la comparsa di un lieve dolore doloroso, successivamente appare un tumore denso e bitorzoluto, indolore alla palpazione, e successivamente (dopo 3-5 anni) l'osteosarcoma paraosteo acquisisce tutte le caratteristiche di una neoplasia maligna: il dolore si intensifica, il tumore cresce rapidamente, crescendo nei tessuti circostanti, inizia ad ulcerarsi. Il metodo di scelta per trattamento il sarcoma osteogenico paraosteo è considerato resezione segmentale con sostituzione del difetto con endoprotesi metallica o innesto osseo. Nei casi in cui tale operazione non può essere eseguita, è indicata l'amputazione o la disarticolazione dell'arto. 43. Tumori cartilaginei benigni Condroma. Attualmente, la maggior parte degli esperti ritiene che i condromi debbano essere trattati con cautela, tenendo presente che possono essere tumori potenzialmente maligni. Gli encondromi sono intesi come condromi centrali e gli econdromi sono quelli periferici. I condromi sono comuni: il 10-15% di tutti i tumori ossei benigni. L'età può variare ampiamente. I condromi sono spesso multipli, la loro localizzazione preferita sono le ossa tubolari corte (falangi delle dita, ossa del metacarpo e del metatarso), le forme singole sono più comuni nelle parti prossimali della coscia e della spalla. Con un decorso semplice, i condromi danno pochi sintomi clinici, il che è associato alla loro crescita molto lenta. La presenza di dolore senza frattura patologica dovrebbe essere allarmante in termini di possibile malignità. Raggi X: l'encondroma si trova all'interno dell'osso e, man mano che cresce, fa esplodere l'osso dall'interno. Su uno sfondo omogeneo di illuminazione, si trovano singole inclusioni di focolai di calcificazione della cartilagine. L'econdroma ha origine dall'osso e cresce verso i tessuti molli. Al microscopio, un condroma è costituito da cartilagine normale e matura. Trattamento. Attualmente, non vi è consenso sulla portata dell'intervento chirurgico nel trattamento degli encondromi. Alcuni esperti ritengono che basti raschiare quest'ultimo con la sostituzione della cavità con osso autologo, mentre altri, per il rischio di malignità, suggeriscono di eseguire la resezione segmentale seguita dalla sostituzione plastica del difetto. La prognosi per un'operazione eseguita radicalmente è favorevole. Condroblastoma (Tumore di Cadman) è un tumore benigno originato dalle cellule della cartilagine di accrescimento (condroblasti) e caratterizzato da un esito favorevole. Il condroblastoma è piuttosto raro. Localizzazione preferita - reparti metaepifisari di ossa lunghe. Quadro clinico - aspecifico e consiste nella presenza di un tumore, sindrome del dolore, disfunzione dell'arto. Il condroblastoma a raggi X si manifesta con piccoli focolai di distruzione 2 g per 5 cm, situati eccentricamente rispetto all'osso. Il focus è chiaramente delimitato dall'osso sano da una striscia sclerotica. A trattamento il metodo di scelta è la resezione segmentale con innesto osseo. 44. Tumori cartilaginei maligni Condrosarcoma può svilupparsi come tumore maligno primario e come tumore secondario a seguito di malignità di un tumore benigno della cartilagine o di un processo displastico. I condrosarcomi primari possono insorgere in qualsiasi osso che si sviluppa dalla cartilagine mediante ossificazione encondrale e sono caratterizzati da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche: da un tumore localmente distruttivo a una neoplasia con pronunciato potenziale maligno, che dipende dalla sua struttura morfologica. Meno pronunciata è l'anaplasia, più favorevole è il decorso della malattia. Quadro clinico caratterizzato dagli stessi segni degli altri tumori ossei maligni primari (dolore, gonfiore, disfunzione). La localizzazione del tumore nell'osso conta. Nella forma centrale compare per la prima volta il dolore, il tumore come primo segno si nota principalmente nella variante periferica. Radiologicamente i condrosarcomi centrali altamente differenziati si presentano come un'unica lesione di forma irregolare, l'osso è gonfio e ispessito, fusiformemente deformato, accompagnato dalla formazione di una struttura cellulare-trabecolare con presenza di focolai di calcificazione. Nei tumori scarsamente differenziati, il punto focale della distruzione ha un carattere sfocato a focale piccola, il processo si diffonde su una distanza considerevole lungo l'asse lungo dell'osso. trattamento dipende dalla forma del condrosarcoma ed è principalmente finalizzato alla rimozione chirurgica radicale del tumore all'interno dei tessuti sani. La prognosi per il trattamento radicale: la percentuale di sopravvivenza a 5 anni varia dal 15 al 76,4%. Il condrosarcoma secondario si sviluppa sulla base di precedenti tumori benigni della cartilagine e condrodisplasia. I condromi, le esostosi osteocondrali, i focolai di discondroplasia (malattia di Ollier) e la displasia vascolare-cartilaginea (malattia di Maffucci) sono i più soggetti a malignità. Sono descritti casi di insorgenza di tumori sullo sfondo dell'osteomielite. L'inizio della neoplasia è solitamente difficile da stabilire, il più delle volte si manifesta con un notevole aumento del dolore e una rapida crescita. Raggi X - caratterizzato da un rapido aumento della distruzione, distruzione dello strato corticale, comparsa di strati periostale. Il metodo di scelta per il trattamento è un'ampia resezione della sezione ossea interessata. La prognosi nel trattamento del condrosarcoma dipende dalla forma del tumore (primario o secondario), dal grado della sua maturità morfologica. 45. Tumori primari da tessuto reticoloendoteliale mieloma (mieloma multiplo, o malattia di O.A. Rustitsky) è un tumore sarcomatoso del midollo osseo, espresso nell'intensa proliferazione maligna di plasmacellule mutate nel midollo osseo, chiamate cellule di mieloma. S.A. Reinberg ha suddiviso il mieloma multiplo in base ai segni anatomici, clinici e radiologici in 4 varietà: 1) multifocale; 2) diffuso-porotico; 3) osteosclerotico; 4) solitario. Il mieloma focale multiplo colpisce principalmente le ossa piatte del cranio, del bacino, della colonna vertebrale, dello sterno e, meno comunemente, le ossa tubolari lunghe. Il mieloma multiplo colpisce più spesso gli uomini di mezza età, ma possono soffrirne anche i bambini e gli anziani. Clinica. La malattia inizia con dolore alle ossa, poi c'è una perdita di peso corporeo e un esaurimento, spesso si verifica una frattura patologica, che può essere l'unico segno clinico della malattia. Il processo maligno progredisce rapidamente, complicato da danno renale, accompagnato dal rilascio della proteina Bene-Jones patologica e metastasi alla milza, al fegato e ai linfonodi. Cachessia, anemia, iperproteinemia, ipercalcemia si sviluppano, la VES accelera. L'osso colpito sembra essere ingrossato con uno strato corticale assottigliato, senza una reazione periostale, come se fosse perforato in molti punti da un pugno. Mieloma solitario (plasmocitoma) si osserva principalmente nelle ossa piatte. Nell'osso interessato si forma un focolaio di decalcificazione, che aumenta lentamente. A volte il sito di osteolisi può raggiungere grandi dimensioni, assomigliare a una formazione cistica senza periostite reattiva. Sintomatologia clinica non è così pronunciato come nel mieloma multiplo, ma spesso si osservano fratture patologiche. diagnostica il mieloma multiplo è spesso difficile a causa del quadro clinico e radiologico simile a molte malattie del sistema scheletrico. Questi includono: tumore a cellule giganti, osteosarcoma osteolitico, metastasi da cancro solitario, morbo di Paget e Recklinhausen, ecc. Il mieloma è caratterizzato da una triade di sintomi clinici: 1) danno osseo (dolore, formazioni tumorali, fratture patologiche); 2) alterazioni del sangue (anemia, VES elevata); 3) danno renale ("nefrosi da scarica" con proteina Bene-Jones). Per chiarire la diagnosi, viene eseguita una puntura del midollo osseo. Trattamento. Di tutti gli agenti conservativi, la radioterapia e la chemioterapia si sono rivelate le più efficaci nel trattamento del mieloma multiplo. In alcuni casi viene utilizzato un trattamento combinato. 46. Scoliosi Scoliosi, o malattia scoliotica, è una persistente curvatura laterale della colonna vertebrale, combinata con la sua torsione (torsione) attorno all'asse longitudinale. Non tutte le curvature laterali della colonna vertebrale dovrebbero essere considerate scoliosi. Con l’aumento della scoliosi e della torsione si forma la cifoscoliosi. Con la curvatura destra la torsione avviene sempre in senso orario, mentre con la curvatura sinistra la torsione avviene sempre in senso antiorario. La scoliosi è classificata (secondo A.I. Kazmin) in tipi: toracica superiore, toracica, toracolombare, lombare, combinata. Il tipo più comune di scoliosi è toracica. Corso clinico dipende dal tipo di scoliosi, dall'età del bambino, dal grado di deformità spinale. Con la scoliosi di I grado, la curvatura laterale della colonna vertebrale si nota solo quando è piegata, la gobba costale non è ancora evidente ed è difficile determinare la torsione della colonna vertebrale. La curvatura scoliotica non viene eliminata quando si è sdraiati. II grado - pronunciata curvatura scoliotica e torsionale, anti-curvatura compensativa della colonna vertebrale, asimmetria del cingolo scapolare e presenza di una gobba costale quando la colonna vertebrale è flessa. III grado - curvatura scoliotica della colonna vertebrale, bacino obliquo. La gobba costale è visibile nella posizione verticale del paziente. La deformità della colonna vertebrale e del torace è fissa e non può essere corretta. IV grado - cifoscoliosi fissa grave, deformità del bacino e del torace, spondiloartrosi. Nella scoliosi pronunciata si forma una gobba costale sul lato convesso della schiena e un abbassamento del torace sul lato concavo. La scoliosi si divide in congenita (vertebre accessorie e cuneiformi, ecc.) e acquisita: rachitica, paralitica, statica e idiopatica. La postura sbagliata alla scrivania è il momento provocatorio iniziale nella formazione della scoliosi sullo sfondo del rachitismo. La scoliosi paralitica si sviluppa nei bambini che hanno avuto la poliomielite ed è caratterizzata dalla totalità della lesione, dal rapido sviluppo della cifoscoliosi. La scoliosi statica si sviluppa sullo sfondo di una malattia già esistente dell'arto inferiore (lussazione congenita dell'anca, anchilosi, frattura non adeguatamente guarita). La scoliosi è una malattia dinamica. La curvatura risultante della colonna vertebrale progredisce con la crescita del bambino e si interrompe all'età di 16-18 anni. La scoliosi paralitica può progredire anche dopo la fine della crescita scheletrica. La scoliosi idiopatica si verifica nei bambini e la causa è sconosciuta. Il trattamento conservativo della scoliosi viene utilizzato se non vi è alcuna progressione della malattia scoliotica e mira a correggere la curvatura primaria con l'aiuto di esercizi di fisioterapia, i cui elementi sono selezionati individualmente per ciascun paziente. Il trattamento chirurgico viene effettuato con scoliosi III e IV gradi e con il fallimento del trattamento conservativo. 47. Piede piatto Il flatfoot è una deformità del piede caratterizzata da una compattazione fissa dell'arco longitudinale, valgazione del posteriore e abduzione delle sue sezioni anteriori. I piedi piatti longitudinali in base alla gravità della deformazione hanno il III grado. mi laureo - affaticamento delle gambe e dolore ai muscoli del polpaccio dopo una lunga camminata. II grado - sindrome del dolore, ci sono segni di deformità del piede. III grado - piedi piatti pronunciati: deformità del piede con espansione della sua parte media e pronazione della parte posteriore, mentre la parte anteriore è retratta verso l'esterno e supina rispetto a quella posteriore. Con i piedi piatti bilaterali, i calzini sono rivolti ai lati. L'andatura è goffa, correre è difficile. Spesso i piedi piatti longitudinali sono combinati con l'appiattimento dell'arco trasversale del piede, quindi si formano piedi piatti longitudinali-trasversali. Ci sono piedi piatti congeniti (raramente) e acquisiti. I piedi piatti acquisiti si dividono in statici, rachitici, traumatici e paralitici. Il piede piatto statico si sviluppa a causa del sovraccarico cronico dei piedi, che porta a un indebolimento della forza muscolare e all'allungamento dell'apparato legamentoso delle articolazioni del piede, con conseguente appiattimento dell'arco longitudinale del piede. Si verifica spesso nelle persone che svolgono lavori associati a stare in piedi per lungo tempo o sollevare e trasportare carichi pesanti. Clinica. Il dolore si fa sentire dopo l'esercizio in varie parti del piede, nei muscoli del polpaccio, nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca, nella parte bassa della schiena. Diagnosi. Per determinare il grado di piedi piatti, ricorrono a plantografia, podometria, radiografia. plantografia sta prendendo un'impronta. Il plantogramma risultante è diviso da una linea retta passante per il centro del calcagno e tra le basi delle falangi III e IV delle dita. Con un piede normale, la parte ombreggiata nella sezione centrale non si estende fino alla linea di dissezione. Podometria Friedlan. Si misura l'altezza del piede (la distanza dal pavimento alla superficie superiore del navicolare), la lunghezza del piede (dalla punta del primo dito alla parte posteriore del tallone). L'altezza del piede viene moltiplicata per 100 e divisa per la lunghezza del piede. trattamento le deformità del piede iniziano con la prevenzione dei piedi piatti nei bambini: si raccomandano esercizi fisici dosati, prevenzione del sovraccarico eccessivo, indossare scarpe razionali. L'intervento chirurgico viene eseguito sui tessuti molli o sull'apparato osteoarticolare del piede. Con i piedi piatti di II-III grado, la deformità del piede viene eliminata mediante correzione modellante, ma presto il piede ritorna nella posizione precedente e quindi viene eseguita la chirurgia dei tessuti molli. Una benda di gesso al centro della coscia viene applicata per 4-5 settimane. Dopo gli esercizi di fisioterapia e il massaggio, è necessario indossare plantari o scarpe ortopediche. 48. Osteomielite. Eziologia e patogenesi dell'osteomielite ematogena Osteomielite acuta e cronica L'osteomielite è un'infiammazione purulenta del midollo osseo e dell'osso, accompagnata dal coinvolgimento del periostio e dei tessuti molli circostanti in questo processo, nonché da disturbi generali dei sistemi e degli organi del paziente. A seconda della localizzazione della lesione, si distinguono l'osteomielite epifisaria, metafisaria, diafisaria e totale. Le forme di osteomielite possono essere acute, subacute e croniche. Osteomielite ematogena L'osteomielite ematogena rappresenta fino al 50% di tutte le forme della malattia. Eziologia. L'osteomielite ematogena acuta e cronica è causata dallo stafilococco nel 60-80% dei pazienti, dallo streptococco - nel 5-30%, dallo pneumococco - nel 10-15%, si trova flora gram-negativa o mista. Patogenesi. Nessuna delle teorie esistenti sull'insorgenza dell'osteomielite ematogena può spiegare completamente la sua patogenesi. Nello sviluppo dell'osteomielite ematogena, sono importanti una diminuzione della reattività del corpo del paziente (a causa di traumi, ipotermia, sensibilizzazione) e una violazione dell'afflusso di sangue alla sezione ossea interessata. I cambiamenti patologici si basano su cambiamenti distruttivi nel midollo osseo. In sostanza, un'infezione purulenta porta al riassorbimento e alla fusione degli elementi ossei. Nella fase iniziale predominano i cambiamenti distruttivi nel tessuto osseo. Sono caratterizzati dalla formazione di usuri di varie dimensioni e forme, difetti pieni di pus, granulazioni patologiche, che nel tempo si fondono in focolai più grandi di distruzione ossea contenenti sequestri (fase intramidollare). Il passaggio dallo stadio acuto dell'osteomielite a quello cronico si manifesta nella violazione dei processi di ossificazione proliferativa, l'osso si ispessisce gradualmente, i focolai di distruzione si alternano a quelli di osteosclerosi. La formazione di sequestri è il risultato di una violazione dell'afflusso di sangue all'osso e non una conseguenza dell'azione delle tossine batteriche. A seconda di quale parte dell'osso e in quale strato questi cambiamenti sono più pronunciati, si formano sequestri di diverse dimensioni e struttura. A volte un osso completamente sequestrato non è solo vitale, ma nel tempo la sua struttura viene completamente ripristinata al suo interno, il che indica un alto tasso di sopravvivenza del tessuto osseo in condizioni di infiammazione acuta del midollo osseo. I cambiamenti nel periostio sono caratterizzati dal suo ispessimento, proliferazione del tessuto connettivo e formazione di essudato sieroso. Successivamente la crescita esfolia con pus che è penetrato dallo spazio midollare attraverso i canali ossei con formazione di ascessi sottoperiostali (fase extramidollare). Quando il periostio si rompe, il pus penetra nello spazio paraosseo, che è accompagnato dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie-necrotiche nei tessuti molli dell'arto (necrosi muscolare, tromboflebite, tromboarterite, neurite). 49. Quadro clinico dell'osteomielite ematogena L'osteomielite ematogena acuta si verifica più spesso durante l'infanzia e ha un esordio acuto. Il dolore spontaneo appare nell'arto, che all'inizio ha un carattere doloroso, poi si intensifica rapidamente, scoppia e al minimo movimento aumenta in modo significativo, il che indica l'inizio dell'infiammazione del midollo osseo ed è una conseguenza dell'ipertensione intraossea. Il dolore scompare o diminuisce significativamente con l'apertura spontanea dell'ascesso sotto il periostio e quindi nei tessuti molli. Caratterizzato da un aumento della temperatura corporea, deterioramento delle condizioni generali, intossicazione. Segni locali di osteomielite. La tenerezza locale e il gonfiore dei tessuti molli sono determinati da una leggera palpazione e percussione nell'area del sospetto focolaio di infiammazione. Successivamente - un aumento locale della temperatura, un aumento del modello di vene superficiali della pelle e del tessuto sottocutaneo, contrattura in flessione dell'articolazione adiacente all'area interessata della pelle. Successivamente, compaiono iperemia cutanea, fluttuazioni, i linfonodi regionali aumentano e diventano dolorosi, aumentano di dimensioni, possono essere viola. Le localizzazioni "preferite" sono caratteristiche: si tratta di sezioni ossee coinvolte nella crescita dell'arto in lunghezza: il terzo distale del femore e il terzo prossimale della tibia, il perone e l'ulna e la clavicola. Diagnosi. Studi di laboratorio rivelano: alta leucocitosi con spostamento a sinistra con aumento del contenuto di neutrofili con granularità tossica, linfopenia; accelerazione della VES; anemia ipocromica, una reazione nettamente positiva alla proteina C-reattiva, disproteinemia. Diagnostica a raggi X. I primi cambiamenti ossei compaiono dal 10-14° giorno dall'esordio della malattia e si manifestano con rarefazione della struttura ossea, osteoporosi nell'area corrispondente alla zona infiammatoria, il più delle volte nella metafisi. Il pattern osseo diventa sfocato, si verifica un assottigliamento o la scomparsa dei raggi ossei a causa dell'aumento del riassorbimento. La periostite esfoliata o lineare appare relativamente presto. Una diagnosi precoce può essere fatta con tomogrammi, radiografie con ingrandimento diretto e tomogrammi computerizzati. Misurazione della pressione intraossea. Nell'osteomielite acuta, la pressione intraossea raggiunge un livello di 300-400 mm di acqua. Arte. entro 5-10 minuti dalla misurazione (nelle persone sane non supera i 50 mm di colonna d'acqua). 50. Trattamento dell'osteomielite ematogena acuta Principi di base del trattamento (secondo T. P. Krasnobaev): 1) impatto diretto sull'agente eziologico della malattia; 2) un aumento della resistenza del corpo a un esordio infettivo; 3) trattamento del focus locale. Trattamento conservativo. Si consiglia di condurre una terapia antibiotica massiccia dal momento della diagnosi. La penicillina rimane attiva oggi contro molti ceppi di Staphylococcus aureus, Streptococcus B e pneumococchi. Nei casi più gravi è giustificata la somministrazione endovenosa di 5-10 milioni di unità. penicillina dopo 4 ore Se i ceppi inoculati sono resistenti alla penicillina, viene prescritta ampicillina, oxacillina, naficillina - farmaci resistenti alla b-lattamasi. In caso di ipersensibilità alla penicillina vengono prescritte le cefalosporine. Quando si identificano ceppi microbici gram-negativi, sono indicati gli aminoglicosidi moderni. Gli Pseudomonas sono efficacemente influenzati dalle combinazioni di aminoglicosidi moderni con carbenicillina o ticarcillina e Klebsiella con aminoglicosidi e cefalosporine. Esistono regimi di trattamento a uno, due e tre componenti. Regime di trattamento a tre componenti: farmaco β-lattamico + aminoglicoside + agente chemioterapico antibatterico (metrogil, clindamicina). Schema a due componenti: cefalosporine di III generazione + aminoglicoside. Schema monocomponente: cefalosporine di IV generazione; carbapenemi; Fluorochinoloni di IV generazione: grepafloxacina, levafloxacina, trovafloxacina. Il corso della terapia antibiotica è di 1-1,5 mesi con un cambio di antibiotico dopo 7-10 giorni. La preferenza è data alle vie di somministrazione degli antibiotici per via endovenosa e intra-arteriosa; sono anche possibili metodi intraossea, carico di elementi cellulari del sangue autologo del paziente. Per aumentare la resistenza del corpo del paziente, vengono utilizzati tossoide stafilococcico, plasma iperimmune antistafilococcico, γ-globulina antistafilococcica. È efficace la trasfusione di sangue diretta da donatori che sono stati precedentemente immunizzati con il tossoide stafilococcico. Al fine di migliorare la circolazione periferica e la disintossicazione, è indicata la trasfusione di Hemodez, reopoliglucina. Quando compaiono segni di acidosi metabolica e ipokaliemia, è necessario trasfondere soluzioni di glucosio concentrate con insulina, soluzioni di soda e potassio, disol, stabisol, remberin. Il trattamento conservativo prevede anche un'attenta cura, una buona alimentazione, l'immobilizzazione dell'arto con un calco in gesso e la fisioterapia. Il metodo più razionale di trattamento chirurgico è l'osteoperforazione decompressiva, che crea la decompressione della cavità del midollo osseo, che è sottoposta a una maggiore pressione durante l'infiammazione del midollo osseo. Le bave formate nello strato corticale sono le valvole mediante le quali viene ridotta la pressione intraossea. 51. Forme atipiche di osteomielite ematogena Ascesso Brody. L'ascesso di Brodie è un ascesso intraosseo, il più delle volte causato dallo stafilococco aureo patogeno. La malattia si sviluppa impercettibilmente per il paziente, senza chiare manifestazioni cliniche. A volte può iniziare in modo acuto con un tipico quadro clinico di osteomielite ematogena. clinica le malattie nelle fasi di un ascesso già formato sono scarse: dolore doloroso nell'osso metafisario, aggravato di notte e dopo uno sforzo fisico, dolore locale. Non esiste una reazione generale a un ascesso esistente, ma è possibile con un'esacerbazione della malattia. Nell'anamnesi c'è un aumento della temperatura corporea, così come la sindrome del dolore, che è stata erroneamente associata a qualche tipo di lesione. Durante l'intervento chirurgico, nella cavità si trovano pus e una membrana piogenica che riveste la parete interna della cavità. Dopo aver rimosso il pus, raschiando la cavità fino a far sanguinare le pareti e lavandolo con soluzioni antisettiche, viene eseguito un innesto muscolare o osseo, che garantisce un recupero stabile dei pazienti. Osteomielite sclerosante di Garre. L'osteomielite sclerosante di Garre inizia in modo subacuto, senza dolori acuti alle estremità, senza ipertermia. La formazione di flemmone e fistole purulente è rara. Il corso del processo infiammatorio è lento. È clinicamente caratterizzato da dolore (di solito notturno) all'arto, disfunzione, febbre moderata, aumento della VES e leucocitosi. Il tipo di trattamento conservativo è il principale e prevede l'introduzione di antibiotici (preferibilmente per via intraossea o mediante elettroforesi), fisioterapia (terapia UHF) e radioterapia. Il trattamento chirurgico è complicato dal fatto che è molto difficile rilevare ed eliminare molti piccoli focolai osteomielitici in un osso fortemente sclerotico in larga misura e il loro abbandono porta a una ricaduta della malattia, pertanto il trattamento chirurgico è indicato per una pronunciata esacerbazione della malattia con segni di formazione di ascessi o flemmone. Osteomielite albuminosa di Ollie. L'osteomielite albuminosa di Ollier sin dall'inizio procede senza un quadro pronunciato di una malattia infettiva, con lievi alterazioni locali sugli arti sotto forma di una leggera infiltrazione dei tessuti molli e una leggera iperemia della pelle. Una caratteristica di questa forma è che, al posto del pus, nel fuoco si accumula un liquido sieroso, ricco di proteine o ricco di mucina, durante la semina che a volte è possibile seminare stafilococco o streptococco. Patogenesi. A causa della bassa virulenza della flora patogena o dell'alto livello di immunoreattività dell'organismo, la suppurazione non si verifica nel focolaio osteomielitico ematogeno primario. trattamento chirurgico, perseguendo l'eliminazione di un focolaio di infiammazione cronica. 52. Osteomielite post-traumatica In una serie di complicazioni purulente di fratture aperte e da arma da fuoco delle ossa delle estremità, un posto speciale è occupato dall'osteomielite della ferita (post-traumatica), nella maggior parte dei casi ha un decorso cronico, il cui trattamento non è sempre efficace. L'osteomielite della ferita comprende: 1) osteomielite post-traumatica, che complica il decorso delle fratture esposte; 2) colpo di pistola - dopo vari tipi di ferite; 3) postoperatorio - insorto dopo interventi chirurgici per fratture chiuse, conseguenze di lesioni e malattie ortopediche; 4) post-radiazioni (radioosteomielite). L'osteomielite post-traumatica è una malattia, non un processo locale, poiché deriva da cause generali e locali e, essendo già sviluppata, provoca danni agli organi e ai sistemi del paziente. L'essenza patoanatomica del processo osteomielitico sviluppato, indipendentemente dal fatto che la frattura sia guarita o meno, è un'immagine di suppurazione cronica, rigetto di tessuti necrotici, presenza di una scatola sequestrale con sequestri, tratti fistolosi e possibilmente coinvolgimento secondario nel purulento processo della cavità del midollo osseo. Tutti i tessuti dell'arto (segmento interessato) sono soggetti a pronunciati cambiamenti infiammatori e distrofici profondi. clinica caratterizzato da decorso acuto, subacuto e cronico. Lo stadio acuto è causato non solo da una grave distruzione nell'area della frattura, ma anche dalla perdita di sangue e da una violazione delle difese del corpo del paziente. C'è una temperatura corporea elevata, cambiamenti pronunciati nel sangue periferico (aumento dell'anemia, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, VES accelerata, ecc.). Ridotta immunoreattività del paziente. A livello locale ci sono intensi dolori all'arto ferito, specialmente nell'area del fuoco purulento, un aumento dell'edema e un'abbondante scarica dalla ferita. L'esame a raggi X nella maggior parte dei casi non fornisce informazioni convincenti sul coinvolgimento del tessuto osseo nel processo infiammatorio. La termometria e la termografia locali, lo studio dell'afflusso di sangue periferico, la termografia, la scansione possono aiutare il medico a determinare la gravità e la prevalenza dell'infiammazione. Il corso subacuto e cronico è osservato più spesso. In presenza di fistole e buon drenaggio del fuoco purulento, le condizioni generali dei pazienti soffrono leggermente. Quando si esamina il segmento interessato dell'arto, vengono valutate le condizioni dei tessuti molli, la presenza di fistole e la loro posizione, il livello della frattura esistente, l'ampiezza dei movimenti delle articolazioni, la presenza e l'entità dell'accorciamento dell'arto sono determinati. Con pronunciati cambiamenti trofici, è necessario condurre uno studio dello stato della circolazione sanguigna dell'arto (reovasografia, pletismografia del polso, angiografia, ecc.). 53. Diagnosi e trattamento dell'osteomielite post-traumatica La diagnosi topica comprende principalmente l'esame radiografico della lesione. Vengono utilizzate tomografia, radiografia con ingrandimento diretto, in presenza di fistole - fistulografia con contrasto separato di ciascun tratto fistoloso, tomofistolografia. Per l'osteomielite delle ossa pelviche, in particolare dell'ala iliaca, è possibile utilizzare l'osteoflebografia sul tavolo operatorio per determinare la dimensione della lesione. Lo studio della microflora e la determinazione della sua sensibilità agli antibiotici. La terapia antibatterica deve essere utilizzata in stretta conformità con i dati dell'antibiogramma. Nel periodo preoperatorio, è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici in caso di esacerbazione del processo osteomielitico, con formazione di flemmone, ascessi, striature purulente e sintomi pronunciati di intossicazione. In precedenza, tutti i fuochi purulenti dovrebbero essere sufficientemente aperti e completamente drenati. Durante l'operazione e nel periodo postoperatorio, la somministrazione intraossea o endovenosa viene utilizzata per creare la massima concentrazione di farmaci antibatterici nella lesione e per lesioni estese con grave suppurazione, viene eseguita l'infusione intra-arteriosa o intra-aortica. Con un intervento chirurgico sufficientemente radicale e con una condizione generalmente soddisfacente del paziente, la terapia antibiotica può non essere effettuata, ma vengono utilizzati antibiotici locali, preferibilmente in combinazione con enzimi proteolitici. Il compito principale nel trattamento dell'osteomielite cronica è l'eliminazione radicale del focus purulento-necrotico. La tattica del trattamento chirurgico dell'osteomielite post-traumatica dipende dal fatto che vi sia o meno un'unione della frattura. Con frattura fusa, si esegue la necrosequestrectomia con resezione delle pareti sclerotiche della scatola sequestrale. La cavità ossea formata in questo caso è sostituita da tessuti che forniscono sangue (preferibilmente lembi muscolari sulla gamba che alimenta). Se è presente un difetto cutaneo, viene eseguito un innesto cutaneo libero. Con pronunciati cambiamenti cicatriziali, vengono utilizzate la plastica fasciocutanea italiana, la transmioplastica o il trapianto di un complesso di tessuti su un peduncolo vascolare utilizzando tecniche microchirurgiche. Nel trattamento dell'osteomielite postoperatoria, non bisogna affrettarsi a rimuovere le strutture metalliche. La loro rimozione immediata è indicata per il flemmone midollare con decorso clinico grave. In tutti gli altri casi è necessario un buon drenaggio, se necessario, viene eseguita un'irrigazione continua della ferita chirurgica, una vera e propria immobilizzazione del gesso esterno fino alla guarigione della frattura. 54. Trattamento chirurgico dell'osteomielite In futuro, viene eseguita un'operazione per l'osteomielite, come con una frattura fusa. Il trattamento dell'osteomielite, combinato con fratture non unite, false articolazioni e difetti ossei, utilizzando l'osteosintesi transossea extrafocale, consente di eliminare contemporaneamente il focus dell'osteomielite, ottenere l'unione della frattura, la falsa articolazione, eliminare la deformità del segmento dell'arto interessato e raggiungerne allungamento. Il trattamento di pazienti con fratture non unite e false articolazioni in assenza di grave suppurazione, la presenza di piccoli sequestri tra i frammenti può essere effettuato senza intervento sulle ossa utilizzando il metodo sopra. L'osteomielite delle estremità dei frammenti è un'indicazione per la loro resezione. Nel periodo postoperatorio dopo la guarigione della ferita, vengono eseguite le osteotomie trasversali di uno o entrambi i frammenti e, dopo 3-5 giorni, il ripristino della lunghezza dell'arto inizia a una velocità non superiore a 1 mm al giorno. Nel periodo postoperatorio, grande importanza è attribuita al drenaggio attivo delle ferite. L'irrigazione a lungo termine con soluzioni antisettiche in combinazione con antibiotici ed enzimi proteolitici con drenaggio attivo simultaneo viene eseguita quando non è possibile eseguire una radicalizzazione sufficiente durante l'operazione ed eseguire la sostituzione plastica della cavità ossea. L'ossigenobaroterapia è ampiamente utilizzata per l'anemia, gravi sintomi di intossicazione (grave distruzione degli arti, febbre da riassorbimento, sepsi, ecc.). Il chemisorbimento è utilizzato nei pazienti con disturbi metabolici causati da un processo infettivo acuto o da un'infiammazione cronica a lungo termine. Di grande importanza per il successo dell'operazione è la sostituzione tempestiva e di alta qualità della perdita di sangue e di tutti i disturbi dell'omeostasi causati da traumi chirurgici. Per eliminare l'anemia, è consigliabile trasfondere sangue appena stabilizzato (preferibilmente eparinizzato), preparazioni di sangue rosso (massa eritrocitaria, eritrociti lavati appena congelati), l'uso di farmaci che stimolano l'emopoiesi (polifer, preparati di ferro, ecc.). Per combattere l'intossicazione, i disturbi del microcircolo, per reintegrare i costi energetici, vari sostituti del sangue (hemodez, gelatinol, reopoliglyukin), preparati di aminoacidi (aminosteril, hepasteril, ecc.), emulsioni di grasso, soluzioni concentrate di glucosio (20%, 25% e 40% ) con insulina, soluzioni poliioniche. Si consiglia di prescrivere vitamine, in particolare acido ascorbico, in grandi dosi, l'uso di anticoagulanti (principalmente eparina), antiipoxanti, antistaminici, inibitori della proteasi. Il trattamento dell'osteomielite da arma da fuoco ha una serie di caratteristiche dovute a danni significativi ai tessuti molli non solo nell'area del canale della ferita, ma anche ben oltre. Ciò crea i prerequisiti per la suppurazione della ferita e lo sviluppo dell'osteomielite. In caso di osteomielite da arma da fuoco, è necessario attenersi alle tattiche in attesa e non affrettarsi a eseguire operazioni radicali fino a quando le condizioni del paziente non tornano alla normalità. 55. Metodi conservativi di trattamento delle fratture Attualmente, nel trattamento delle fratture ossee vengono utilizzati metodi conservativi o chirurgici. I trattamenti conservativi includono: 1) riposizionamento chiuso dei frammenti, seguito da fissazione con un calco in gesso o una stecca; 2) trazione scheletrica seguita da riposizionamento manuale dei frammenti; 3) riposizionamento e fissaggio dei frammenti con l'aiuto di perni con cuscinetti di spinta; 4) riposizionamento e fissazione di frammenti su dispositivi speciali. L'immobilizzazione con una benda di gesso o una stecca senza riposizionamento del frammento viene utilizzata per fratture ossee chiuse o aperte, per fratture senza spostamento significativo dei frammenti, per fratture incluse. Il riposizionamento chiuso dei frammenti con successiva applicazione di un calco in gesso viene eseguito per fratture diafisarie, periarticolari e intraarticolari chiuse e aperte delle ossa delle estremità, con spostamento di frammenti, con fratture da compressione dei corpi vertebrali, ecc. La trazione scheletrica è più spesso utilizzata nel trattamento delle fratture ossee con spostamento di frammenti. L'ago viene fatto passare attraverso l'osso in determinati punti, quindi viene fissato e allungato in una staffa di Kirschner o CITO. In caso di frattura dell'anca, la determinazione dell'entità del carico viene effettuata dal seguente calcolo: 15% del peso del paziente + 1 kg per ogni centimetro di spostamento dei frammenti lungo la lunghezza, di cui 2/3 sospesi sulla coscia e 1/3 sulla parte inferiore della gamba mediante trazione cutanea. Riposizionamento e fissazione di frammenti su dispositivi speciali. Di tutti i dispositivi proposti per il riposizionamento e il fissaggio dei frammenti, il migliore in questo senso era l'apparato di Ilizarov e Volkov-Oganesyan. Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture sono: 1) interposizione (violazione) dei tessuti molli tra frammenti (mancanza di crepitio dei frammenti, retrazione dei tessuti molli, frammenti non riparati); 2) fratture da avulsione della rotula e dell'olecrano con divergenza di frammenti superiore a 2 mm; 3) fratture trasversali e oblique del femore (se ci sono condizioni e un traumatologo); 4) fratture non impattate del collo femorale mediale; 5) fratture elicoidali della tibia; 6) fratture multiple diafisarie; 7) fratture non riparate; 8) fratture scomposte di recente in un calco in gesso. I metodi più comuni di connessione aperta di frammenti includono operazioni: 1) riposizionamento aperto dei frammenti senza la loro fissazione aggiuntiva; 2) riposizionamento aperto di frammenti con fissazione utilizzando varie strutture metalliche. 56. Fratture dell'estremità inferiore del radio Fratture del raggio in una posizione tipica Le fratture del radio in una posizione tipica tra le fratture delle ossa dell'avambraccio occupano il primo posto e rappresentano circa il 70%. Si verificano quando si cade su una mano non piegata o piegata. La frattura di estensione più comune, o frattura di Collis, è una frattura dell'estremità distale del radio con spostamento del frammento periferico verso la parte posteriore e verso l'esterno, cioè verso il lato radiale, e il frammento centrale devia verso il lato palmo-ulnare . Quando si cade su una mano piegata, si verifica una frattura in flessione di Smith o una frattura di Collis inversa, mentre il frammento periferico viene spostato sul lato palmare e si trova in posizione di pronazione. La clinica con frattura da estensione è caratterizzata da una deformità a baionetta dell'avambraccio e della mano. C'è dolore locale. Il movimento nell'articolazione del polso è limitato. A volte una frattura di Collis è accompagnata da un danno al ramo interosseo del nervo radiale. Si verifica la neurite traumatica di Turner, in cui si sviluppa un forte gonfiore della mano e delle dita, che porta all'osteoporosi delle ossa del polso. La radiografia conferma la diagnosi clinica. Il trattamento inizia con l'anestesia del sito della frattura. Se la frattura non è scomposta o impattata, viene applicata una stecca di gesso per la schiena dall'articolazione del gomito alle dita per 2 settimane. Dal 2° giorno vengono prescritti esercizi di terapia fisica e fisioterapia. Con una frattura di Collis con spostamento di frammenti, i frammenti vengono riposizionati mediante trazione sull'apparato di Sokolovsky o manualmente. Il riposizionamento manuale viene effettuato da un assistente, che crea una controtrazione sulla spalla. Il paziente si siede lateralmente al tavolo, il suo braccio è appoggiato sul tavolo e la sua mano pende oltre il bordo del tavolo. Il pollice del paziente viene preso con una mano, il resto con l'altra. Dapprima si allunga l'avambraccio, poi a livello della frattura, oltre il bordo del tavolo, la mano viene piegata con grande sforzo, premuta e deviata verso il lato del gomito. In questa posizione, dando alla mano una leggera estensione dorsale, viene applicata una stecca dorsale profonda dalle articolazioni metacarpo-falangee all'articolazione del gomito per 3-4 settimane. Quindi si esegue una radiografia di controllo e, in caso di spostamento ripetuto dei frammenti e in caso di fratture schiacciate, si esegue una riduzione secondaria con fissazione percutanea dei frammenti con ferri da maglia. Si ritiene corretta la posizione dei frammenti quella in cui l'angolo radioulnare è di +30° in posizione “frontale” e +10° in posizione “di profilo”. Autore: Zhidkova O.I.
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