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Appunti delle lezioni, cheat sheet
Chirurgia operatoria. Cheat sheet: in breve, il più importante
Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet Sommario
1. Accoglienza operativa La chirurgia operatoria (la scienza delle operazioni chirurgiche) studia la tecnica degli interventi chirurgici. Anatomia topografica (chirurgica): la scienza della relazione di organi e tessuti in varie aree del corpo umano, studia la loro proiezione sulla superficie del corpo umano; il rapporto tra questi organi e le formazioni ossee non spostate; cambiamenti nella forma, posizione e dimensione degli organi a seconda del tipo di corpo, età, sesso, malattia; vascolarizzazione e innervazione degli organi, drenaggio linfatico da essi. Sulla base delle moderne conquiste in anatomia e fisiologia, la chirurgia operatoria sviluppa metodi per l'esposizione razionale degli organi e l'attuazione di determinate influenze su di essi. L'anatomia topografica descrive la posizione stratificata e la relazione degli organi per regione, che consente di determinare l'organo interessato, scegliere l'accesso operativo e la ricezione più razionali. Ricezione operativa - azioni dirette sull'oggetto dell'intervento chirurgico, volte a rimuovere l'organo alterato o il focus patologico. L'esecuzione di una tecnica operatoria comporta una sequenza di azioni durante la rimozione di un organo o parte di esso, il ripristino della pervietà del tratto gastrointestinale, il ripristino del flusso sanguigno o linfatico attraverso il vaso corrispondente, ecc. Alla tecnica operatoria sono imposti determinati requisiti, dovrebbe essere radicale, minimamente traumatico e possibilmente incruento; interrompere minimamente l'attività vitale del corpo, garantendo la migliore eliminazione della causa della malattia. La radicalità dell'approccio chirurgico è intesa come la rimozione più completa del focolaio della malattia, spesso non solo con l'organo colpito, ma, ad esempio, con tumori maligni, con linfonodi regionali o anche parte di organi vicini. L'assenza di sangue dell'intervento chirurgico è assicurata da un accurato arresto sequenziale dell'emorragia durante l'esecuzione delle manipolazioni. In alcuni casi, si consiglia di eseguire la legatura preliminare di grandi tronchi arteriosi e venosi coinvolti nell'afflusso di sangue della regione. Questo viene fatto durante operazioni complesse alla testa e al viso, producendo una legatura preliminare dell'arteria carotide esterna, i cui rami riforniscono la regione maxillo-facciale e la volta cranica. È importante preservare (o ripristinare) la funzione dell'organo dopo l'operazione. Prevede l'inclusione obbligatoria nel piano operativo del ripristino di un particolare organo e delle sue funzioni dopo l'operazione. I requisiti per l'accesso operativo e la ricezione sono molto controversi; è quasi impossibile rispettarli tutti. Di norma, un accesso operativo corrisponde a una ricezione operativa. A volte due accessi corrispondono a una ricezione operativa. Di interesse sono le situazioni in cui vengono eseguiti più approcci da un accesso o il paziente è sottoposto a più accessi e tecniche chirurgiche durante l'operazione. 2. Accesso in linea L'accesso operativo sono quelle azioni del chirurgo che forniscono l'esposizione dell'organo colpito o danneggiato dal processo patologico. L'accesso online deve soddisfare determinati requisiti, che possono essere suddivisi in qualitativi e quantitativi. I criteri per una valutazione qualitativa dell'accesso chirurgico sono: ampiezza; la distanza più breve dall'oggetto dell'operazione; rispetto della direzione dei vasi e dei nervi principali; buon apporto di sangue ai bordi della ferita chirurgica (che contribuisce alla rapida guarigione); distanza dai focolai infetti. L'ampiezza dell'accesso è necessaria per garantire la libertà d'azione del chirurgo. L'accesso dovrebbe passare attraverso il minor numero di strati, lungo la distanza più breve dall'organo. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario che l'incisione si trovi nella zona di proiezione dell'organo. L'accesso non deve essere posizionato vicino ad aree infette (contaminate) del corpo. La valutazione quantitativa degli approcci chirurgici si basa sui criteri sviluppati da A. Yu Sozon-Yaroshevich. I criteri di valutazione oggettiva dell'accesso operativo sono i seguenti. Asse di operazione. Questo è inteso come una linea che collega l'occhio del chirurgo con il punto più profondo della ferita chirurgica (o l'oggetto più importante dell'intervento chirurgico). Molto spesso, l'asse dell'azione chirurgica passa lungo l'asse del cono della ferita chirurgica o è la bisettrice dell'angolo tra le pareti laterali della cavità della ferita. L'angolo di inclinazione dell'asse dell'azione operativa. Con questo termine si intende l'angolo formato dall'asse dell'azione chirurgica e dalla superficie del corpo del paziente all'interno della zona operatoria (il piano dell'apertura della ferita). Angolo operativo. Questo angolo è formato dalle pareti del cono della ferita chirurgica e determina la libertà di movimento delle dita e degli strumenti del chirurgo nella ferita. Profondità della ferita. Questo termine si riferisce alla distanza tra i piani delle aperture superiore e inferiore della ferita. La profondità della ferita è determinata dall'asse del cono, che è anche l'asse dell'azione chirurgica, o dalla bisettrice dell'angolo dell'azione chirurgica. Questo è un segmento dell'asse dell'azione chirurgica dal piano dell'apertura della ferita all'oggetto dell'intervento. La zona di accesso in senso classico è l'area del fondo della ferita chirurgica. Le moderne tecnologie (apparecchiature video endochirurgiche) consentono, dopo una minima incisione della parete addominale o toracica, di introdurre una lente televisiva in miniatura e una potente fonte di luce per la revisione o l'intervento su quasi tutti gli organi delle cavità addominali e toraciche. In questi casi, l'area di visualizzazione sarà molte volte maggiore dell'area dell'apertura della ferita (fori di puntura). Questo rapporto indica un approccio chirurgico a basso trauma. La scelta dell'accesso online deve tenere conto delle seguenti condizioni. 1. Fisico (costituzione) del paziente. 2. Caratteristiche dell'operazione in corso. 3. Il rischio di un intervento chirurgico. 4. Il paziente ha una grossa cicatrice dopo una precedente operazione. 5. Possibilità di infezione della ferita. 6. Considerazioni estetiche. 7. Rispetto delle regole degli ablastici. 8. La presenza della gravidanza. 3. Tipi di operazioni Esistono diversi tipi di ausili operativi. 1. Emergenza (urgente, urgente) - si realizzano immediatamente secondo le indicazioni vitali. 2. Pianificato - vengono effettuati dopo aver esaminato il paziente, stabilendo una diagnosi accurata, una preparazione a lungo termine. Gli interventi chirurgici elettivi rappresentano meno pericoli per il paziente e meno rischi per il chirurgo rispetto agli interventi chirurgici d'urgenza. 3. Radicale: eliminare completamente la causa della malattia (focus patologico). 4. Operazioni palliative: non eliminano la causa della malattia, ma danno solo un sollievo temporaneo al paziente. 5. Operazione di scelta - la migliore operazione che può essere eseguita per una data malattia e che dà il miglior risultato di trattamento al livello attuale della scienza medica. 6. Operazioni di necessità - la migliore opzione possibile in questa situazione; dipende dalle qualifiche del chirurgo, dall'attrezzatura della sala operatoria, dalle condizioni del paziente, ecc. Inoltre, le operazioni possono essere a uno, due o più stadi (uno, due o più stadi). Operazioni in una sola fase: operazioni in cui, durante una fase, vengono eseguite tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia. Le operazioni in due fasi vengono eseguite nei casi in cui lo stato di salute del paziente o il rischio di complicanze non consentono di completare l'intervento chirurgico in una fase o, se necessario, preparano il paziente a una disfunzione a lungo termine di qualsiasi organo dopo il operazione. Le operazioni multistadio sono ampiamente praticate in chirurgia plastica e ricostruttiva e in oncologia. Negli ultimi anni, a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita, si è registrata una tendenza all'aumento del numero di pazienti affetti da diverse patologie chirurgiche. Il miglioramento della diagnostica, il miglioramento della tecnica chirurgica ei progressi nel campo dell'anestesiologia e della rianimazione hanno contribuito all'espansione delle indicazioni per gli interventi chirurgici combinati (simultanei). Le operazioni combinate (o simultanee) vengono eseguite durante un intervento chirurgico su due o più organi per varie malattie. Un'operazione estesa è caratterizzata da un aumento del volume di ricovero chirurgico per una malattia di un organo a causa delle caratteristiche o dello stadio del processo patologico. Un'operazione combinata è associata alla necessità di aumentare il volume del trattamento chirurgico per una malattia che colpisce gli organi vicini. Valutazione degli interventi chirurgici. La valutazione si basa sui risultati dell'operazione. Si dividono in immediati e remoti. I risultati immediati sono determinati dalla mortalità al tavolo operatorio e nei prossimi giorni e settimane dopo l'intervento chirurgico. La qualità dei risultati immediati dipende in gran parte dal chirurgo stesso. I risultati a lungo termine sono determinati dalle condizioni del paziente mesi e anni dopo l'operazione. 4. Lama, forbici La separazione chirurgica dei tessuti si basa sul principio della separazione sequenziale strato per strato della pelle, del tessuto sottocutaneo, degli strati muscolari, ecc. Gli strumenti per la separazione meccanica dei tessuti sono i più antichi e diversi. L'elemento di taglio è una lama realizzata a forma di cuneo con un certo angolo di affilatura (affilatura), il cui valore dipende dallo scopo. Le lame utilizzate per il taglio dei tessuti molli hanno un angolo di affilatura da 12° a 25°; per dissezione cartilaginea - da 30° a 35°; per tagliare il tessuto osseo - 40 °. Più piccolo è l'angolo di affilatura, più affilato è il coltello e più velocemente perde la sua affilatura. Esistono tre modi principali per tenere in mano un bisturi: a forma di fiocco, a forma di penna da scrittura e a forma di coltello da tavola. Durante la puntura, la lama del bisturi deve essere ad un angolo di 90° rispetto alla superficie del tessuto e quando si esegue una dissezione, ad un angolo di circa 45°. Il tagliente della lama può essere di diverse forme: diritto, curvo, a cerchio chiuso. Nella pratica chirurgica generale si utilizzano più spesso bisturi addominali appuntiti (sono diffusi bisturi con lama removibile); coltelli da amputazione. Ci sono anche molte varietà di utensili da taglio speciali. Per prevenire la corrosione, i coltelli chirurgici sono realizzati in acciaio ad alto tenore di carbonio e rivestiti con uno strato di cromo e nichel. Il tagliente dell'utensile non è protetto dalla corrosione e necessita di cure costanti. Le forbici sono un altro tipo di strumento chirurgico progettato per separare i tessuti o separare le loro parti. Hanno due lame che, quando si muovono nella direzione opposta, tagliano i tessuti. Esistono due tipi di forbici chirurgiche: articolate e a ghigliottina. Le forbici del tipo a cerniera funzionano secondo il principio di due cunei, che sono a stretto contatto con le punte nel momento in cui passano l'una contro l'altra nel punto di taglio. Di solito vengono utilizzati per tagliare strati di piccolo spessore. Per la comodità di lavorare su ferite profonde, la parte di lavoro delle forbici può essere piegata verticalmente (Richter) o piatta (Cooper). Le cesoie a ghigliottina hanno lame che si muovono l'una sull'altra in apposite guide. Sono usati per tagliare le costole, la cartilagine costale, ecc. L'angolo di affilatura delle forbici corrisponde solitamente a 70-85°. Negli interventi chirurgici, di regola, vengono utilizzate forbici a punta smussata. Lavorare con le forbici può essere conveniente solo con un controllo costante del movimento di ogni ramo, ciò si ottiene solo con la corretta tenuta delle forbici: la falange ungueale del IV dito deve essere inserita nell'anello destro delle forbici: il III dito poggia sull'anello che indica la serratura (vite). Come i coltelli chirurgici, le forbici sono realizzate in acciaio ad alto tenore di carbonio con un rivestimento anticorrosivo. Attualmente, sempre più spesso, vengono utilizzati metodi ad alta tecnologia per la separazione dei tessuti, che presentano numerosi vantaggi rispetto all'uso tradizionale di un coltello o delle forbici. Questi includono dispositivi elettrochirurgici, criochirurgici, l'uso di ultrasuoni, flusso di plasma o laser per la dissezione dei tessuti. 5. Dispositivi elettrochirurgici Nel 1907, l'americano Lee De Forest progettò un apparato che sezionava i tessuti utilizzando corrente alternata ad alta frequenza. In Russia, la corrente elettrica per il trattamento chirurgico dei tumori iniziò ad essere utilizzata nel 1910-1911. presso l'Accademia medica militare. L'elettrochirurgia si basa sulla conversione dell'energia elettrica in calore. Una corrente elettrica ad alta frequenza viene utilizzata per tagliare e coagulare il tessuto. Per lavorare in modalità coagulazione, viene utilizzata una corrente elettrica modulata (pulsata) ad alta frequenza. Per lavorare in modalità "taglio", viene utilizzata una corrente alternata non modulata a bassa tensione. L'effetto del taglio elettrochirurgico è ottimale quando la punta dell'elettrodo è in stretta vicinanza ai tessuti, ma non li tocca. Il taglio del tessuto è più efficiente se l'elettrodo ha un bordo affilato, che garantisce la massima densità di energia. I tessuti a bassa vascolarizzazione (tessuto adiposo) hanno una resistenza tissutale relativamente alta, quindi la dissezione di tali tessuti richiede una potenza maggiore. Per sezionare i tessuti con un buon apporto di sangue (muscoli, parenchima), è sufficiente una potenza minima. A seconda del metodo di applicazione della corrente ad alta frequenza, si distinguono i seguenti metodi: monopolare (lo strumento di lavoro del chirurgo è un elettrodo attivo, mentre l'elettrodo passivo fornisce il contatto elettrico con il corpo del paziente al di fuori del campo operatorio; il calore viene generato nel sezionato area tissutale a causa della differenza nella dimensione degli elettrodi); bipolare (entrambe le uscite del generatore sono collegate ad elettrodi attivi, l'effetto termico si esplica in uno spazio limitato tra i due elettrodi). Strumenti e dispositivi criochirurgici L'essenza del metodo è eliminare la formazione patologica mediante il suo rapido congelamento locale. La parte di lavoro dei dispositivi per criochirurgia sono punte raffreddate rapidamente. Di norma, l'azoto liquido, il cui punto di ebollizione è -196 °C, il freon (-12 °C), ecc., servono come crioagente.Un criostrumento con una punta di contatto può essere considerato solo come una fonte puntiforme di freddo . Pertanto, è impossibile congelare grandi schiere di neoplasie patologiche e le possibilità delle tecniche criochirurgiche sono limitate alla rimozione solo di piccole formazioni patologiche. A causa delle diverse proprietà dell'acqua ad alta velocità di raffreddamento, nel tessuto si verificano stress termomeccanici, la struttura del tessuto si deforma e si formano spostamenti e crepe, che sono più pronunciati lungo i bordi del focolaio patologico, a causa di che la zona congelata può essere rimossa sotto forma di una sorta di "palla di ghiaccio". Il flusso sanguigno locale durante la crioterapia praticamente non cambia. Il metodo criochirurgico ha trovato applicazione in oncologia, oftalmologia, dermatologia, urologia, proctologia, ecc. Il congelamento locale è uno dei principali metodi di distruzione nella neurochirurgia stereotassica. 6. Dispositivi ad ultrasuoni per la separazione dei tessuti Tali dispositivi si basano nella maggior parte dei casi sulla conversione della corrente elettrica in un'onda ultrasonica (fenomeno magnetostrittivo o piezoelettrico). Il funzionamento dei trasduttori magnetostrittivi si basa sulla capacità dei corpi in ferro, nichel, loro leghe e altri materiali di cambiare periodicamente le loro dimensioni in un campo magnetico alternato. Nella chirurgia ad ultrasuoni vengono utilizzati strumenti il cui tagliente oscilla continuamente con frequenze di 10-100 kHz e un'ampiezza di 5-50 micron. Il meccanismo dell'effetto degli ultrasuoni sui tessuti si basa sul fatto che le vibrazioni ad alta frequenza portano alla distruzione meccanica dei legami intercellulari; e sull'effetto cavitazione (la creazione di una pressione negativa nei tessuti in un breve periodo di tempo, che porta all'ebollizione del fluido intra e intercellulare a temperatura corporea; il vapore risultante porta alla separazione dei tessuti). La coagulazione si verifica anche a causa della denaturazione delle proteine. Il film di coagulazione risultante è così forte che i moderni bisturi a ultrasuoni consentono di tagliare anche vasi di grandi dimensioni (fino a 7-8 mm) senza previa legatura. L'uso di un coltello ad ultrasuoni è più appropriato quando si isolano e si asportano cicatrici, si rimuovono i tumori, si aprono focolai infiammatori e quando si eseguono interventi di chirurgia plastica. Inoltre, il coltello a ultrasuoni può essere utilizzato come sonda a ultrasuoni per trovare metallo e altri corpi estranei nei tessuti (cioè funziona secondo il principio dell'ecolocalizzazione). Ciò non richiede il contatto con l'oggetto. Particolarmente indicato per la lavorazione delle ossa. La base della dissezione tissutale da parte di un flusso di plasma è la formazione di un flusso di plasma quando una corrente elettrica ad alta resistenza viene fatta passare attraverso un getto ad alta velocità di un gas inerte (argon). La potenza del getto di plasma risultante è solitamente di circa 100 watt. I manipolatori degli impianti sono cilindri metallici intercambiabili con una parte appuntita e un ugello del diametro di 2 mm (coagulatore) o 0,6 mm (distruttore), che vengono presterilizzati in vapore di formalina. La massima efficienza si ottiene quando si lavora con i muscoli, il tessuto polmonare, quando si seziona il tessuto degli organi parenchimali, quando il diametro dei vasi e dei dotti danneggiati durante l'incisione non supera 1,5 mm (effetto di coagulazione). I recipienti e i condotti con un diametro superiore a 1,5 mm devono essere cuciti o agganciati; durante le operazioni sullo stomaco e sull'intestino, i bisturi al plasma vengono utilizzati per tagliare le pareti degli organi cavi. L'effetto plasma sul tessuto è accompagnato dalla radiazione ultravioletta e dal rilascio di ossigeno atomico, che contribuisce a un'ulteriore sterilizzazione della ferita. Inoltre, il flusso di plasma ha un pronunciato effetto analgesico, consente di trattare qualsiasi punto della ferita chirurgica e non influisce negativamente sui processi riparativi. 7. Laser in chirurgia Il meccanismo d'azione di un bisturi laser si basa sul fatto che l'energia di un raggio di luce monocromatico e coerente aumenta notevolmente la temperatura nella corrispondente area limitata del corpo e porta alla sua combustione ed evaporazione istantanea. In questo caso, l'effetto termico sui tessuti circostanti si estende su una distanza molto breve, poiché la larghezza del fascio focalizzato è di 0,01 mm. Sotto l'influenza della radiazione laser, si verifica anche la distruzione "esplosiva" del tessuto a causa dell'impatto di una sorta di onda d'urto, che si forma durante la transizione istantanea del fluido tissutale in uno stato gassoso. Le caratteristiche dell'azione biologica della radiazione laser dipendono da una serie di sue caratteristiche: lunghezza d'onda, durata dell'impulso, struttura del tessuto, proprietà fisiche del tessuto. Considerare le caratteristiche dei principali laser utilizzati in chirurgia. Laser con lunghezza d'onda di 1064 nm. La radiazione penetra relativamente in profondità, fino a 5-7 mm. A temperature superiori a 43°C, le molecole proteiche vengono danneggiate irreversibilmente (denaturate), il tessuto muore, subendo coagulazione termica; a temperature superiori a 100 °C, l'acqua inizia ad evaporare; a temperature superiori a 300 °C la combustione avviene con il rilascio dei prodotti della combustione e la loro deposizione sulla superficie del cratere. La distruzione del tessuto mediante la formazione di un cratere, un foro o un'incisione durante l'operazione laser è chiamata ablazione e le condizioni in cui si verifica sono chiamate modalità di ablazione del laser. A bassa potenza di radiazione ed esposizione a breve termine, il riscaldamento dei tessuti è relativamente piccolo e si verifica solo la coagulazione o la fusione (modalità di subablazione). Un laser con una lunghezza d'onda da 3 a 10 nm agisce sui tessuti molli in modo simile. Sono più spesso utilizzati nelle procedure cosmetiche sulla pelle. I laser ad eccimeri con una lunghezza d'onda di 300 nm hanno la potenza più alta rispetto ad altri gruppi di laser. L'energia viene assorbita intensamente dai componenti non acquosi dei tessuti molli e duri, comprese le proteine del DNA. La zona di danno termico quando esposta ad esso è di diversi micrometri. L'effetto emostatico è debolmente espresso. Il laser a vapore di rame con lunghezze d'onda di 578 e 585 µm ha proprietà interessanti. La pelle è "trasparente" per lui, la sostanza che percepisce le radiazioni è la melanina e l'emoglobina, che offre opportunità uniche nel trattamento degli emangiomi. Grazie alle sue elevate proprietà coagulanti ed emostatiche, il laser ha trovato ampia applicazione nell'endoscopia operatoria. L'uso di un bisturi laser è conveniente per l'apertura del lume degli organi addominali cavi, la resezione dell'intestino, la formazione di un'anastomosi interintestinale o gastrointestinale, mentre il momento più cruciale dell'operazione viene eseguito su un campo "asciutto". Nei pazienti oncologici, il rischio di diffusione delle cellule tumorali maligne al di fuori del campo chirurgico è ridotto a causa degli effetti coagulanti e ablastici del raggio laser. La guarigione delle ferite laser è accompagnata da una risposta infiammatoria minima, che migliora notevolmente i risultati estetici. 8. Strumenti emostatici Rappresentati da morsetti, aghi per legature, ecc. I più comunemente usati sono vari tipi di morsetti emostatici. I più comuni sono il morsetto con ganasce ovali (Peana), il morsetto dentato diritto con intagli (Kocher), il morsetto diritto e curvo con intagli senza denti (Billroth), il morsetto a zanzara (Halsted). Il morsetto seghettato tiene più saldamente degli altri, ma perfora il tessuto che viene afferrato. Tenere l'emostato allo stesso modo delle forbici. Solo con questa posizione delle dita puoi puntare con precisione la clip dove vuoi. Quando si afferra un vaso o un tessuto, cercare di mantenere il morsetto il più perpendicolare possibile all'oggetto. La punta del morsetto dovrebbe essere il più libera possibile. Il morsetto sovrapposto non deve essere spostato inutilmente, tirato da esso, ecc. Il morsetto viene rimosso dopo aver serrato il primo giro della legatura. Per fermare l'emorragia dai piccoli vasi in chirurgia, il metodo della diatermocoagulazione si è diffuso. Gli strumenti ausiliari sono rappresentati da una varietà di pinzette, ganci, specchi, divaricatori, ecc. Molto spesso durante le operazioni vengono utilizzati tre tipi di pinzette: anatomiche, chirurgiche e notturne. Differiscono nel dispositivo di afferrare le guance. Sulle guance delle pinzette anatomiche sono presenti intagli trasversali smussati (usati per lavorare con tessuti delicati), le pinzette chirurgiche hanno denti aguzzi (usati per trattenere formazioni ruvide) e le zampe hanno zampe arrotondate con dentelli. La lunghezza delle pinzette va da 15 cm a 20 cm o più. Si consiglia di afferrare le pinzette con le dita nella parte centrale da un lato con il pollice e dall'altro lato con l'indice e il medio. Gli strumenti per connettere i tessuti sono rappresentati da porta aghi con aghi, graffette, cucitrici, ecc. Quelli chirurgici sono disponibili in un'ampia varietà di forme, dimensioni e sezioni. Servono per collegare o ricucire tessuti e organi. I moderni aghi chirurgici sono dotati non di un normale occhio, ma di una fessura a coda di rondine elastica, che consente di inserire suture quasi automaticamente. L'ago da taglio più comunemente usato per la cucitura di tessuti per lo più grossolani è costituito da tre parti: una cruna adiacente alla cruna di un sito di atterraggio diedro per il supporto dell'ago e una parte di taglio triedrica funzionante che termina con una punta. Per tenere gli aghi durante il processo di cucitura, vengono utilizzati strumenti speciali che tengono saldamente gli aghi: porta aghi. Ciò consente di cucire nelle profondità della ferita o della cavità senza toccare il tessuto con le mani. Quando si suturano il cuore, i vasi sanguigni e l'intestino, vengono spesso utilizzati aghi atraumatici. Un'estremità di questi aghi è affilata, l'altra ha uno spazio in cui il filo viene arrotolato saldamente. I porta aghi più comuni sono il porta aghi Hegar (con manici ad anello) e il Mathieu (con manici curvi). Di norma, l'ago viene afferrato più vicino alla cruna in modo che almeno 2/3 della lunghezza dell'ago (contando dalla punta) sia libero. 9. Modi di arresto provvisorio e definitivo di sanguinamento Con lo sviluppo del sanguinamento da una grande arteria, il metodo migliore è fermarlo completamente, ma se ciò risulta impossibile, vengono utilizzati metodi per interrompere temporaneamente il sanguinamento, che non richiedono strumenti speciali, sono rapidi e facili da usare. Un modo per fermare temporaneamente l'emorragia è premere con le dita l'arteria sull'osso sopra il sito della lesione. La capacità di fermare l'emorragia premendo il dito sull'arteria sull'osso è determinata da: la posizione superficiale dell'arteria; la posizione dell'osso vicino all'arteria, direttamente sotto di essa. Luoghi di possibile pressione delle dita delle arterie: sul collo, l'arteria carotide comune può essere premuta contro il tubercolo carotideo sul processo trasversale della VI vertebra cervicale. Nella fossa sopraclavicolare, l'arteria succlavia può essere premuta contro il tubercolo del muscolo scaleno anteriore sulla XNUMXa costola. Nella fossa ascellare, l'arteria ascellare può essere premuta contro la testa dell'omero. L'arteria femorale viene premuta sotto il legamento inguinale al ramo anteriore dell'osso pubico. Per la corretta esecuzione della pressione digitale dell'arteria, è necessario conoscere l'anatomia topografica delle aree interessate: la posizione dell'arteria, l'area dell'osso su cui è premuta, nonché le caratteristiche di il rapporto tra muscoli, fascia, fasci neurovascolari, ecc. Questo determina non solo il punto di pressione dell'arteria situato all'intersezione della linea di proiezione dell'arteria con l'osso sottostante, ma anche il vettore della pressione digitale, che consente per fermare in modo affidabile l'emorragia ed evitare complicazioni. L'arresto dell'emorragia mediante la pressione delle dita sull'arteria ha lo svantaggio che il metodo è applicabile solo per un breve periodo di tempo. Pertanto, la pressione delle dita può essere utilizzata solo come misura di emergenza, la prima fase, dopo di che è necessario raggiungere l'arresto finale dell'emorragia o applicare un altro metodo, ad esempio è possibile utilizzare un laccio emostatico. Un moderno laccio emostatico standard è una striscia di gomma elastica con un dispositivo per il serraggio e il fissaggio sotto forma di bottoni. In assenza di un laccio emostatico standard, è possibile utilizzare una cintura in vita, una sciarpa, un asciugamano, ecc.. Il laccio emostatico viene applicato sopra (prossimale) alla ferita, il più vicino possibile ad essa, poiché la compressione circolare dei tessuti da parte di il laccio emostatico elimina quasi completamente la possibilità di circolazione sanguigna al di sotto del luogo della sua applicazione. Ma, quando si sceglie il luogo di applicazione del laccio emostatico, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche topografiche e anatomiche. È considerata l'imposizione più razionale su quelle parti dell'arto dove è presente un solo osso (spalla, coscia). L'imposizione di un laccio emostatico su quelle parti dell'arto in cui sono presenti due ossa (avambraccio, parte inferiore della gamba) è meno efficace. I vantaggi dell'utilizzo di un laccio emostatico includono velocità e facilità d'uso. Uno svantaggio significativo è che il laccio emostatico può essere utilizzato per un tempo limitato (non più di 2 ore) senza il rischio di complicazioni. I metodi per fermare temporaneamente l'emorragia possono includere anche l'imposizione di una benda di garza stretta applicata sulla ferita utilizzando una sacca per medicazione individuale. 10. Metodi per l'arresto definitivo dell'emorragia. Legatura dei vasi sanguigni nella ferita Molto spesso, per l'arresto finale dell'emorragia, viene utilizzata l'imposizione di legature alle estremità dei vasi, c'è una legatura dei vasi nella ferita. Nella maggior parte dei casi, viene applicata una legatura all'estremità della nave. Quando si interrompe il sanguinamento dalle grandi arterie, è possibile applicare due legature. L'operazione di legatura della nave inizia con un'ampia dissezione della ferita, che deve essere eseguita lungo il corso del fascio neurovascolare. La dissezione dei tessuti viene eseguita solo dopo un'interruzione temporanea dell'emorragia con un laccio emostatico o la pressione delle dita. Dopo aver trovato le estremità dell'arteria danneggiata, vengono applicati dei morsetti. In questo caso, il morsetto è sovrapposto in modo che la sua estremità sia una continuazione dell'asse della nave. Dopo aver applicato un morsetto emostatico all'estremità dell'arteria con una pinzetta, è necessario selezionarlo accuratamente dal tessuto adiposo e connettivo circostante in un'area lunga 1-2 cm Se l'arteria è adeguatamente isolata, la sua parete diventa opaca. Con la corretta applicazione della legatura, viene rilevata la pulsazione dell'estremità dell'arteria insieme alla legatura applicata ad essa. La condizione per l'affidabilità dell'arresto dell'emorragia legando l'arteria nella ferita è l'applicazione obbligatoria di legature alle estremità centrali e periferiche dell'arteria. Anche se l'estremità periferica dell'arteria non sanguina, deve comunque essere trovata e fasciata durante l'operazione. La legatura delle arterie può essere utilizzata non solo come un modo per fermare il sanguinamento da un vaso danneggiato, ma anche come metodo per prevenirlo prima di eseguire alcune operazioni complesse. Per la corretta esposizione dell'arteria ai fini della legatura in tutto, è necessario eseguire un accesso operatorio, che richiede la conoscenza delle linee di proiezione delle arterie. Va sottolineato in particolare che per tracciare la linea di proiezione dell'arteria, è preferibile utilizzare come guida le sporgenze ossee più facilmente definibili e non spostabili. Per esporre l'arteria, viene praticata un'incisione rigorosamente lungo la linea di proiezione, sezionando i tessuti a strati. Tale accesso è chiamato accesso diretto. Il suo utilizzo permette di avvicinarsi all'arteria nel modo più breve, riducendo i traumi chirurgici e i tempi di intervento. Tuttavia, in alcuni casi, l'uso dell'accesso diretto può portare a complicazioni. Per evitare complicazioni, viene praticata un'incisione per esporre le arterie un po' lontano dalla linea di proiezione. Tale accesso è chiamato rotonda. L'uso di un approccio rotatorio complica l'operazione, ma allo stesso tempo evita possibili complicazioni. Il metodo operativo per fermare l'emorragia legando l'arteria in tutto esclude l'isolamento dell'arteria dalla guaina del fascio neurovascolare e la sua legatura. Per evitare danni agli elementi del fascio neurovascolare, la novocaina viene prima introdotta nella sua vagina a scopo di "preparazione idraulica" e la vagina viene aperta utilizzando una sonda scanalata. Prima della legatura, l'arteria viene accuratamente isolata dal tessuto connettivo circostante. 11. Circolazione delle garanzie Con il termine circolazione collaterale si intende il flusso di sangue nelle parti periferiche dell'arto lungo i rami laterali e le loro anastomosi dopo la chiusura del lume del tronco principale (principale). I più grandi, che assumono la funzione dell'arteria spenta subito dopo la legatura o il blocco, sono indicati come i cosiddetti collaterali anatomici o preesistenti. In base alla localizzazione delle anastomosi intervascolari, i collaterali preesistenti possono essere suddivisi in diversi gruppi: i collaterali che collegano i vasi di un bacino di una grande arteria sono chiamati intrasistemici, o brevi percorsi di circolazione sanguigna rotatoria. Le garanzie che collegano tra loro bacini di navi diverse sono indicate come deviazioni intersistemiche o lunghe. Le connessioni intraorganiche si riferiscono a connessioni tra vasi all'interno di un organo. Extraorganico (tra i rami della propria arteria epatica nelle porte del fegato, comprese le arterie dello stomaco). I collaterali anatomici preesistenti dopo la legatura (o il blocco da parte di un trombo) del tronco arterioso principale assumono la funzione di condurre il sangue alle parti periferiche dell'arto (regione, organo). L'intensità del circolo collaterale dipende da diversi fattori: dalle caratteristiche anatomiche dei rami laterali preesistenti, dal diametro dei rami arteriosi, dall'angolo di allontanamento dal tronco principale, dal numero dei rami laterali e dal tipo di ramificazione, nonché sullo stato funzionale delle navi (sul tono delle loro pareti). Per il flusso sanguigno volumetrico, è molto importante se i collaterali sono in uno stato spasmodico o, al contrario, in uno stato rilassato. È la funzionalità dei collaterali che determina l'emodinamica regionale in generale e l'entità della resistenza periferica regionale in particolare. Per valutare la sufficienza della circolazione collaterale, è necessario tenere presente l'intensità dei processi metabolici nell'arto. Considerando questi fattori e influenzandoli con l'ausilio di metodiche chirurgiche, farmacologiche e fisiche, è possibile mantenere la vitalità di un arto o di un qualsiasi organo in caso di insufficienza funzionale di collaterali preesistenti e favorire lo sviluppo di vie di flusso sanguigno di nuova formazione . Ciò può essere ottenuto attivando la circolazione collaterale o riducendo l'assorbimento tissutale dei nutrienti e dell'ossigeno trasportati dal sangue. In primo luogo, nella scelta del sito per l'applicazione della legatura, devono essere prese in considerazione le caratteristiche anatomiche dei collaterali preesistenti. È necessario risparmiare il più possibile i grandi rami laterali esistenti e applicare una legatura il più possibile al di sotto del livello della loro partenza dal tronco principale. Di una certa importanza per il flusso sanguigno collaterale è l'angolo di partenza dei rami laterali dal tronco principale. Le migliori condizioni per il flusso sanguigno si creano con un angolo acuto di origine dei rami laterali, mentre un angolo ottuso di origine dei vasi laterali complica l'emodinamica a causa di un aumento della resistenza emodinamica. 12. Metodo di protesi provvisoria. Principi di sutura vascolare meccanica Per ripristinare il flusso sanguigno per un periodo di tempo relativamente breve, viene utilizzato il metodo delle protesi temporanee. Viene utilizzato per ferite delle arterie femorali, poplitee o di altre grandi arterie principali (almeno 6 mm). La protesi provvisoria viene eseguita utilizzando un tubo di plastica (cloruro di polivinile, silicone, polietilene, ecc.) o una speciale cannula a forma di T. Un tubo di plastica lavato con una soluzione di eparina viene inserito nelle estremità distale e prossimale dell'arteria danneggiata, fissandolo con un laccio emostatico. Se viene utilizzata una provetta a T standard, una soluzione di eparina e agenti antipiastrinici vengono iniettati nell'arteria attraverso il suo sperone. La vittima con una protesi temporanea può essere trasportata (entro, di norma, non più di 72 ore) in un istituto medico per cure mediche specialistiche. Dal punto di vista fisiologico è ideale una sutura vascolare che ripristini l'integrità del vaso e, di conseguenza, la normale circolazione sanguigna e nutrizione dell'arto. Le indicazioni per l'uso di una sutura vascolare sono: danno alle grandi arterie principali (carotide, femorale, poplitea, succlavia, ascellare); avulsioni degli arti con possibilità di reimpianto. Controindicazioni all'imposizione di una sutura vascolare nelle lesioni vascolari sono la suppurazione nella ferita, ampi difetti nell'arteria danneggiata. Inoltre, una lesione ad una delle arterie accoppiate delle estremità (arterie dell'avambraccio, parte inferiore della gamba) non è considerata un'indicazione per l'imposizione di una sutura vascolare, data la relativa sufficienza di collaterali. Considerando che con una tensione significativa dei bordi dell'arteria suturata, si verifica l'eruzione della sutura, la diastasi tra le estremità divise dell'arteria non è superiore a 3-4 cm cm; piegando l'arto nelle articolazioni più vicine e immobilizzandolo in una determinata posizione. Una sutura vascolare attorno alla circonferenza, applicata con una rottura completa o violazione della circonferenza di oltre due terzi della sua lunghezza, è chiamata circolare. Una sutura vascolare applicata ai bordi di una ferita vascolare che non supera un terzo della circonferenza è chiamata sutura laterale. Attualmente sono noti più di 90 modi diversi di applicare una sutura vascolare. Tutti i metodi di applicazione di una sutura vascolare sono divisi in due gruppi: sutura manuale della nave e sutura meccanica della nave. Il principio di una cucitura meccanica è che le estremità della nave passano attraverso speciali boccole, il cui diametro interno corrisponde al diametro esterno della nave. Quindi le estremità della nave vengono capovolte (svasate) su queste boccole. Le estremità della nave si uniscono e, premendo la leva dell'apparecchio, le sezioni svasate della nave vengono cucite con clip metalliche, in modo simile a come sono collegati i fogli di un quaderno scolastico. Dopodiché, resta solo da liberare la nave dai morsetti e dalle boccole. I vantaggi essenziali di una sutura vascolare meccanica sono: garantire un buon adattamento dell'intima all'intima e sigillare la linea di sutura; la velocità di cucitura del vaso. 13. Regole per l'esecuzione di una sutura vascolare Per la corretta attuazione della sutura vascolare, è necessario osservare alcune regole e condizioni: ampio accesso al sito della nave danneggiata; conservazione dell'afflusso di sangue e innervazione delle estremità del vaso suturato, attenta selezione delle sue estremità. Se, per la legatura, le estremità del vaso vengono isolate dal tessuto connettivo fino alla rimozione dell'avventizia, prima di applicare la sutura vascolare, il tessuto connettivo attorno alle estremità del vaso deve essere preservato per non disturbare il loro apporto di sangue e innervazione. Conservare con cura i rami laterali che si estendono dalla nave vicino al sito della lesione; eseguire una manipolazione attenta e delicata della parete del vaso. Per fermare temporaneamente l'emorragia e riparare la nave, alle sue estremità devono essere applicati solo speciali morsetti morbidi in metallo elastico o morsetti con uno spazio regolabile tra i rami. La regola successiva è un'asportazione economica ("rinfresco") delle estremità della nave danneggiata. È necessario asportare le estremità schiacciate della nave, l'intima danneggiata e l'eccesso della membrana avventiziale esterna, poiché questi tessuti contengono molta trombochinasi, che contribuisce alla formazione di un trombo nel lume della nave dopo la sutura. L'escissione dei bordi della ferita della nave deve essere eseguita con un bisturi o un rasoio impeccabilmente affilati. È impossibile lasciare asciugare la ferita e la parete del vaso, poiché ciò aumenta il trauma. Quando si applica una sutura vascolare, è necessario prevenire il verificarsi di condizioni favorevoli al movimento vorticoso del sangue e al rallentamento della velocità del flusso sanguigno nel sito di sutura, che può portare a trombosi. La linea di cucitura deve essere completamente sigillata. Il materiale di sutura, se possibile, non deve sporgere nel lume della nave e ritardare il flusso sanguigno. Per la cucitura viene utilizzato un tale materiale di sutura che non provoca cedimento di elementi uniformi e coagulazione del sangue (supramid, poliammide, sutralen, ecc.). Prima di stringere le suture, i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi dal lume delle estremità collegate della nave, lavandoli con una soluzione di eparina; non dovrebbe essere consentito il restringimento del lume della nave nel sito della sutura, poiché questo forma un vortice parietale che promuove la trombosi. Per evitare il restringimento della nave, le suture devono essere applicate, facendo un passo indietro dal bordo non oltre 1 mm. È necessario ripristinare accuratamente la tenuta lungo la linea di contatto tra i bordi della parete del vaso e nei punti in cui passa il materiale di sutura. La maggior parte dei metodi moderni di sutura vascolare manuale si basano sulla tecnica della sutura vascolare classica secondo A. Carrel. Dopo aver applicato piccoli morsetti alla nave e rinfrescato le sue estremità, la loro circonferenza viene divisa in tre parti uguali. Lungo i bordi del terzo, vengono utilizzati aghi atraumatici per suturare il supporto, la cui tensione trasforma il cerchio in un triangolo equilatero. La cucitura di tre tratti rettilinei dopo aver collegato i supporti corrispondenti e aver fatto combaciare accuratamente le estremità della nave non presenta grandi difficoltà tecniche. Di norma, viene utilizzata una sutura continua, assicurandosi che quando viene stretta, l'intima delle estremità del vaso si adatti bene. 14. Tipi di danno ai nervi Le lesioni nervose sono divise in chiuse e aperte. Con lesioni chiuse, viene preservata l'integrità della guaina esterna del nervo. A seconda della natura dei cambiamenti morfologici nel nervo a livello di lesione (tra le lesioni chiuse), si distingue la commozione cerebrale, che si verifica a causa della forza di un impatto laterale di un proiettile ferito quando passa attraverso i tessuti lontano dal nervo; i cambiamenti morfologici nel tronco nervoso non possono essere rilevati, ma si osservano disturbi di conduzione a breve termine. La contusione nervosa si verifica con impatti più gravi di un proiettile ferente o trauma contusivo con formazione di cambiamenti morfologici all'interno del tronco. In questo caso, il nervo mantiene la continuità anatomica. La compressione nervosa è causata da corpi estranei, frammenti ossei, ematomi paraneurali, compressione eccessiva e prolungata dell'arto con un laccio emostatico. Il disturbo della conduzione può facilmente riprendersi se il fattore che causa la compressione viene rimosso subito dopo la lesione. Nel caso della compressione del nervo, si sviluppa ischemia, si verifica atrofia assonale e quindi si forma una densa cicatrice del tessuto connettivo, che porta a una persistente violazione della conduzione. La compressione del nervo può verificarsi molto tempo dopo la lesione quando è coinvolta in cicatrici o calli adiacenti. Allo stesso tempo, il disturbo della conduzione non compare subito dopo l'infortunio, ma dopo un certo periodo di tempo e aumenta nel tempo. La lussazione del nervo si verifica a causa di un danno al ponte fasciale che lo fissa al solco osseo. Come risultato di ripetute dislocazioni, si sviluppa una neurite traumatica con ispessimento locale del nervo dovuto alla crescita e alla cicatrizzazione del tessuto connettivo. Le distorsioni nervose di solito si sviluppano a seguito di lussazioni e fratture delle ossa, accompagnate da un forte allungamento dell'arto e dei tronchi nervosi oltre la loro elasticità ed estensibilità. Le lesioni aperte (ferite) del tronco nervoso sono accompagnate dalla distruzione sia della guaina esterna che degli assoni. Le ferite nervose si dividono in coltellate e ferite da arma da fuoco. Lacrime o interruzione anatomica del nervo possono essere complete o parziali: un'interruzione parziale del nervo nella maggior parte dei casi si verifica con una ferita tangenziale, meno spesso con una ferita "perforata", quando un piccolo proiettile ferito attraversa lo spessore del tronco nervoso . Con una rottura completa, le estremità del nervo divergono e sono spesso spostate dai loro luoghi abituali, tale danno porta a una completa perdita della funzione nervosa. Quando i nervi sono danneggiati, si verificano disturbi motori, sensoriali, vasomotori, secretori e trofici. I disturbi del movimento si manifestano con paresi o paralisi muscolare, atrofia muscolare, diminuzione del tono e riflessi tendinei e periostale alterati. Nel periodo remoto, è possibile lo sviluppo di restrizioni di movimento nelle articolazioni corrispondenti. I disturbi della sensibilità si manifestano sotto forma di prolasso (ipoestesia, anestesia) e irritazioni (iperstesi, dolore). In base alla gravità delle violazioni, si distinguono una zona autonoma e una zona mista. I disordini trofici sono i più gravi. 15. Interventi riparativi sui nervi. Sutura Immediatamente dopo una lesione, accompagnata da una violazione dell'integrità delle fibre nervose, i processi di degenerazione e rigenerazione si sviluppano nel nervo. Questi fenomeni sono strettamente interconnessi e sincronizzati. È noto che più semplice è la struttura del tronco nervoso, meno connessioni e tessuto connettivo in esso contenuti, più completa è la rigenerazione, minore è il danno al tronco nervoso, più rapida e completa è la rigenerazione, quindi danni al le parti prossimali (alte) del nervo hanno una prognosi peggiore rispetto al danno alle parti distali (inferiori) del nervo (legge di Eckzold). Tutti i nervi possono essere suddivisi in base alla completezza del recupero in tre gruppi: 1) nervi con la migliore capacità rigenerativa: radiale e muscolocutaneo; 2) nervi con la peggiore capacità rigenerativa: ulnare, sciatico e peroneo comune; 3) nervi con capacità rigenerativa intermedia: ascellare, mediana e tibiale. Sutura. Una delle condizioni principali per la rigenerazione di un nervo ferito è l'assenza di diastasi tra le sue estremità, che richiede il loro confronto con l'aiuto di suture. A seconda della tempistica dell'operazione si distinguono gli interventi primari, in cui la sutura del nervo viene eseguita contemporaneamente al trattamento chirurgico primario della ferita; operazioni ritardate (precoci), in cui il nervo viene suturato nelle prime settimane dopo la lesione, e tardiva, se il nervo viene suturato entro 3 mesi dalla lesione. I vantaggi di una sutura ritardata sono un minor rischio di complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico; è più facile determinare i confini della necessaria resezione del nervo, poiché in questo momento le cicatrici sono già rilevate nelle aree del danno intra-tronco. Le operazioni di riparazione del nervo vengono solitamente eseguite in anestesia per infiltrazione locale. Questo metodo di anestesia consente di identificare chiaramente anche i più piccoli rami vascolari e nervosi, proteggendoli da danni accidentali; contatto con il paziente durante l'elettrodiagnostica sul tavolo operatorio. Con la sutura primaria del nervo, viene solitamente utilizzato l'accesso effettuato durante il trattamento chirurgico primario della ferita. In caso di operazioni ritardate, l'accesso deve essere effettuato con la considerazione obbligatoria delle modifiche avvenute dopo l'infortunio. I requisiti di accesso sono i seguenti. Dovrebbero essere abbastanza lunghi da esporre il nervo sopra e sotto il sito della lesione all'interno dei tessuti sani, ciò consente al chirurgo di comprendere tutte le relazioni topografiche e anatomiche e di valutare la natura della lesione e i possibili esiti. Viene data preferenza ad approcci rotondi o extraproiettivi, in cui le linee di incisione della cute e della fascia non coincidono con la proiezione del nervo. Ciò consente di evitare la formazione di una cicatrice comune tra le guaine del nervo e la pelle. 16. Tipi di interventi sui nervi periferici: neurolisi e sutura nervosa Lo scopo dell'operazione di neurolisi è di liberare il nervo dalla compressione delle sue aderenze cicatriziali, con le quali è strettamente fuso. L'operazione è effettuata «la strada affilata». Dopo aver eseguito un approccio chirurgico ed esposto il nervo all'interno dei tessuti sani, il nervo viene gradualmente isolato dalle cicatrici con l'escissione simultanea dei tessuti circostanti alterati utilizzando una pinzetta oculare e un bisturi. Quindi i resti del tessuto cicatriziale che circonda direttamente il nervo vengono rimossi sotto forma di una custodia sottile e densa, evitando danni ai fasci nervosi sottostanti. Il tronco nervoso rilasciato deve essere posato in un letto appositamente creato tra i muscoli. La neurolisi consente di ottenere risultati positivi (ripristino della conduzione nervosa) in circa il 50% dei casi. La principale tecnica chirurgica nella chirurgia ricostruttiva dei tronchi nervosi è la sutura del nervo. La ricezione chirurgica consiste nei seguenti punti: isolamento del nervo, mobilizzazione del nervo per eliminare la sua tensione, resezione delle aree danneggiate, applicazione di suture epineurali. La resezione viene eseguita dopo l'introduzione di 2 ml di una soluzione all'1% di novocaina sotto l'epinevrio con uno strumento idealmente affilato (bisturi, lama di rasoio di sicurezza) in una direzione rigorosamente trasversale. Un indicatore della corretta resezione (sufficienza dell'escissione) è un buon sanguinamento dei vasi dell'epi- e del perineurio (l'emorragia viene interrotta da una palla con soluzione fisiologica calda). L'imposizione di suture epineurali deve essere eseguita in modo tale che non vi sia torsione del nervo e spostamento delle strutture intratruncali attorno all'asse longitudinale. Inoltre, è necessario assicurarsi che quando si stringono le cuciture, i fasci non siano schiacciati, piegati o piegati. Le prime suture vengono posizionate sull'epinevrio lungo i bordi esterno ed interno del nervo in punti rigorosamente simmetrici. L'iniezione e la puntura dell'ago vengono eseguite lungo il nervo, ritirandosi di 2-3 mm dal bordo (le suture nella direzione trasversale sono più forti, ma possono comprimere i fasci). Una piccola diastasi può rimanere tra le estremità, ma non deve superare 1 mm. Lo spazio libero tra le estremità del nervo verrà riempito con un ematoma e successivamente si formerà uno strato di tessuto connettivo, attraverso questo ematoma e cresceranno filamenti di tessuto connettivo di cellule di Schwaszyuvian e assoni di nuova formazione. Negli ultimi anni sono state utilizzate suture meccaniche con graffette di tantalio applicate al perineurio. L'operazione di riparazione del nervo viene completata suturando la ferita. Prima di suturare la ferita, è necessario formare un letto per il nervo dai tessuti circostanti per prevenire aderenze cicatriziali grossolane, compressione e deformità del tronco nervoso, specialmente nella zona di sutura. Per fare ciò, il nervo suturato viene posizionato nella ferita in una guaina muscolare in modo tale che sia coperto dai muscoli e non venga a contatto diretto con aponeurosi, fascia e pelle. Dopo l'operazione, è necessario immobilizzare l'arto per 2-3 settimane fissando l'articolazione sopra e sotto con una stecca di gesso o una stecca in una posizione in cui il tronco nervoso subisce la minima tensione. 17. Interventi per lesioni tendinee Le lesioni tendinee sono suddivise nei seguenti gruppi: lesioni chiuse (rotture sottocutanee), lesioni aperte, ferite incise, lacerazioni, ferite da arma da fuoco. Quando viene ferito da un oggetto tagliente (coltello, vetro), il tendine viene inciso o completamente intersecato. Se ferito con un oggetto contundente, si strappa parzialmente o completamente (danni alla macchina, lesioni durante il trasporto). Molto spesso, i tendini della mano sono danneggiati. C'è una differenza significativa nel trattamento chirurgico dei tendini flessori ed estensori delle dita, a causa delle caratteristiche anatomiche della loro struttura. È molto più difficile, per la complessità della struttura anatomica, garantire il ripristino della funzione delle dita in caso di danneggiamento dei tendini flessori, soprattutto all'interno del tunnel sinoviale-tendineo. Il processo di riparazione del tendine inizia subito dopo l'intervento chirurgico e continua per diverse settimane. Nella prima settimana si forma una fragile adesione fibroblastica alla giunzione delle estremità, incapace di resistere anche alla minima tensione. Durante la 1a settimana vi è una rapida proliferazione e vascolarizzazione del tessuto connettivo. Entro il 2° giorno, le estremità dei tendini sono collegate per mezzo di fibre di collagene ancora fragili, che, con l'aumento della contrazione muscolare, possono rompersi. Nello stesso periodo compaiono aderenze cicatriziali tra il tendine e i tessuti circostanti. Alla 9a settimana, lo spazio tra le estremità del tendine è completamente riempito con tessuto appena formato, le fibre del tessuto connettivo diventano simili alle fibre tendinee. Durante questo periodo, vengono create le condizioni per l'inizio dei movimenti attivi. Le adesioni con i tessuti circostanti sono ancora fragili e si distruggono facilmente quando i tendini si muovono. Entro la fine della 4-6a settimana, la rigenerazione termina, la forza della connessione raggiunge la norma. Il termine per la formazione finale del tessuto tendineo appena formato è di 2-4 mesi. Yu Yu Dzhanelidze (1936) ha formulato i requisiti per la sutura dei tendini, che rimangono invariati fino ad oggi: la sutura deve essere semplice e facile da eseguire; la sutura non deve interrompere l'afflusso di sangue al tendine, per il quale è necessario catturare il numero minimo di fasci tendinei in nodi e anse; la cucitura dovrebbe fornire una superficie liscia e scorrevole del tendine, un numero minimo di fili dovrebbe rimanere sulla sua superficie; la sutura deve tenere saldamente le estremità e non sgonfiare il tendine; una guaina fasciale o sinoviale deve essere ripristinata sul tendine. I tendini vengono suturati con filo di seta, nylon, nylon e tantalio con un diametro di 0,1 mm. L'accesso al tendine danneggiato nelle lesioni aperte viene effettuato attraverso la ferita. Quando la ferita è di dimensioni insufficienti, viene espansa praticando ulteriori incisioni, tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area. Per le lesioni chiuse e le operazioni ritardate, un'incisione deve essere praticata lontano dal tendine e, per evitare un'ampia esposizione dell'apparato sinoviale-aponeurotico, le incisioni sono praticate ad angolo rispetto al decorso del tendine. 18. Amputazioni di arti L'amputazione di un arto è un'operazione difficile e complessa, che include la separazione (rimozione) della parte periferica lungo l'osso. La rimozione di un arto con l'intersezione dei tessuti molli a livello dello spazio articolare è chiamata esarticolazione. Ci sono indicazioni per eseguire un'operazione di amputazione, che sono divise in due gruppi: 1) indicazioni assolute (o primarie), quando la parte periferica dell'arto non è praticabile, ma i processi che si verificano in essa non minacciano la vita della vittima; 2) indicazioni relative (o secondarie), quando la parte periferica dell'arto è praticabile, ma i processi che si verificano in essa minacciano la vita della vittima. Indicazioni assolute (primarie): necrosi dell'arto distale, cancrena causata dall'occlusione dei vasi di rifornimento; distacco dell'arto distale quando il suo reimpianto è impossibile. Tuttavia, per il reimpianto di un arto dopo il suo completo distacco, sono necessarie condizioni, tra cui la conservazione della vitalità dei tessuti, in particolare dei vasi principali, l'elevata qualificazione del chirurgo, la possibilità di follow-up, ecc. Le lesioni combinate dei tessuti degli arti comprendono le lesioni in cui si osservano allo stesso livello: frammentazione di un osso o di una o più ossa; rottura completa di tutti i fasci neurovascolari; distruzione di oltre 2/3 del volume muscolare. Le indicazioni relative (secondarie) sono spesso dovute a intossicazione che si sviluppa nelle seguenti condizioni patologiche: infezione anaerobica (cancrena gassosa); infiammazione purulenta acuta (ad esempio, pulsioni) con minaccia di sepsi; processo infiammatorio cronico non specifico (ad esempio osteomielite cronica), specifico (tubercolosi delle ossa e delle articolazioni) che non può essere curato a lungo e minaccia la degenerazione amiloide degli organi interni (fegato, reni); tumori maligni dei tessuti delle estremità; deformità degli arti (il sesto dito della mano), deformità acquisite che non possono essere corrette. Un punto importante prima dell'operazione è la scelta del livello di amputazione. Il livello di amputazione è il luogo in cui è stato tagliato l'osso, che determina la lunghezza del moncone e la sua funzionalità. Tra i rappresentanti di diverse scuole chirurgiche, il livello di amputazione non è lo stesso. Con tutta la diversità, si distinguono due direzioni principali: spostamento del livello di amputazione il più distalmente possibile rispetto al sito della lesione o al focus patologico. Tali amputazioni, di norma, vengono eseguite in tempo di guerra, sono preliminari (dal tipo di trattamento chirurgico primario della ferita) e vengono eseguite senza sutura cieca o con suture ritardate del moncone, dato che in futuro molte vittime saranno mostrata riamputazione o chirurgia ricostruttiva. Il moncone diventa idoneo alla protesi dopo una serie di interventi riabilitativi; per esso può essere realizzata una protesi individuale. In tempo di pace, è possibile utilizzare questo metodo per amputazioni con l'imposizione di suture primarie sui tessuti del moncone. 19. Amputazione circolare L'amputazione circolare consiste nel fatto che tutti i tessuti molli dell'arto vengono sezionati fino all'osso con un movimento circolare. Se l'osso viene segato allo stesso livello, tale amputazione viene chiamata ghigliottina. La contrattilità della pelle, del tessuto sottocutaneo, della propria fascia, dei muscoli superficiali e profondi non è la stessa a livello di amputazione. Una consistente diminuzione dell'elasticità dei tessuti dagli strati superficiali a quelli profondi porta al fatto che dopo la loro intersezione circolare si forma un cono con la sommità rivolta verso la periferia (distale). Inoltre, spesso la sua sommità è formata da una segatura sporgente dell'osso. Ciò porta alla successiva formazione di un moncone di forma fortemente conica, inadatto per le protesi, che è il principale svantaggio dell'amputazione in uno stadio, ma viene utilizzato in condizioni sul campo militare, durante sconfitte di massa, durante disastri naturali e catastrofi. I vantaggi dell'amputazione a stadio singolo includono: semplicità e velocità di esecuzione. La formazione di un moncone vizioso dopo un'amputazione in una fase rende necessario correggerlo successivamente con l'aiuto della riamputazione. Amputazione circolare a due stadi. Una caratteristica della tecnica di amputazione a due stadi è la dissezione circolare dei tessuti molli in due fasi, che consente di creare una certa "riserva" di tessuti per chiudere il moncone ed evitare la formazione di un moncone vizioso. Il primo punto è che la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e propria vengono tagliati con un movimento circolare del coltello per amputazione. In questo caso, il bordo della pelle che si è contratto e spostato nella direzione prossimale funge da guida per la fase successiva. Il secondo punto è che lungo il bordo della pelle ridotta, tutti i muscoli fino all'osso sono sezionati con un movimento circolare. La formazione di un moncone bruscamente conico durante un'amputazione in due fasi può essere impedita anche dalla formazione del cosiddetto "cuffia". A tal fine, dopo il primo momento, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia vengono separati dai muscoli in un blocco e risvoltati a forma di "cuffia". Il secondo momento include l'intersezione dei muscoli, che viene eseguita a livello della base del "bracciale". Dopo aver raddrizzato la "cuffia" verso il basso, la sezione trasversale dei muscoli e della segatura delle ossa può essere chiusa senza tensione dalla pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale dai tessuti molli. Amputazione circolare a tre stadi. L'amputazione cono-circolare a tre stadi è stata proposta dall'eccezionale chirurgo russo N.I. Pirogov. Il suo scopo è creare una serie di tessuti molli sufficienti per un riparo affidabile del moncone. Il primo momento dell'amputazione comprende un'incisione circolare della pelle, del tessuto sottocutaneo e della propria fascia. Il bordo della pelle, ridotto per elasticità, è una guida per le azioni successive. Il secondo momento è un'intersezione circolare lungo il bordo della pelle contratta di tutti i muscoli fino all'osso, quindi viene eseguito il massimo spostamento della pelle e dei muscoli superficiali nella direzione prossimale. Il terzo momento è una ripetuta dissezione circolare dei muscoli fino all'osso lungo il bordo della pelle prossimalmente spostata. Il vantaggio di questa amputazione è la possibilità di chiudere la segatura dell'osso con i tessuti molli con la formazione di un moncone adatto alla protesi, e anche questa amputazione è relativamente semplice. 20. Tecnica delle amputazioni patchwork I lembi linguali vengono ritagliati dai tessuti, che successivamente chiudono la superficie della ferita del moncone dell'arto. Le amputazioni del lembo sono divise in lembo singolo e doppio lembo. Per tutti i tipi di amputazioni del lembo, la lunghezza dei lembi dovrebbe essere sufficiente a coprire la sezione trasversale dell'arto a livello dell'amputazione. Per calcolare la lunghezza dei lembi si utilizza la formula della circonferenza, misurando la circonferenza a livello di amputazione, a seconda del numero di lembi e del loro rapporto, si determina la lunghezza iniziale di ciascuno di essi. La lunghezza del lembo per un'amputazione a lembo singolo dovrebbe essere pari a un terzo della circonferenza, per un'amputazione a due lembi un sesto. Quando si esegue un'amputazione a due lembi con lembi di diverse lunghezze, il loro rapporto può essere diverso, ma la loro lunghezza totale dovrebbe corrispondere al diametro della sezione trasversale a livello dell'amputazione. Prima di tagliare i lembi alla lunghezza originale (stimata), è necessario correggere la contrattilità cutanea data la sua elasticità; esistono tabelle speciali che riflettono la contrattilità cutanea in varie parti del corpo. A seconda di quali tessuti sono inclusi nella composizione dei lembi, le amputazioni sono divise in diversi gruppi. 1. Amputazioni fasciale-plastiche. In questo caso, la composizione del lembo comprende la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia. I suoi vantaggi sono: la possibilità di modellare con precisione la forma del moncone; ottenere una cicatrice postoperatoria mobile; relativa facilità di attuazione. 2. Amputazioni mioplastiche, in cui la composizione dei lembi, insieme alla pelle, al tessuto sottocutaneo, alla propria fascia, include i muscoli. Con l'amputazione mioplastica, grazie alla buona microcircolazione del sangue e della linfa, la ferita guarisce più velocemente e si forma il moncone. 3. Amputazioni periostoplastica. Il metodo consiste nel fatto che nella composizione del lembo è compreso anche il periostio. Tale amputazione viene utilizzata sugli stinchi, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, poiché il periostio come parte del lembo assicura la fusione delle estremità, le ossa della parte inferiore della gamba in un unico blocco, impedendone lo spostamento e la crescita irregolare. Nell'anziano l'inclusione del periostio nella composizione del lembo aumenta il sostegno del moncone. 4. Amputazione osteoplastica. Il lembo è costituito da un frammento osseo ricoperto di periostio. Sono utilizzati sugli arti inferiori e hanno lo scopo di creare un moncone che possa sopportare l'intero peso del corpo e consentire al paziente di utilizzare la protesi più liberamente. Dopo un'eventuale amputazione, il moncone rimane a lungo senza supporto, che si associa a dolore alla fine del moncone dovuto a edemi, infiltrazioni, cicatrici incipienti e altri fenomeni che causano irritazione dei conduttori nervosi incrociati e delle loro terminazioni; così come con la perdita di supporto della segatura ossea. L'assenza di una copertura periostale porta a una violazione della sensibilità propriocettiva. "Toilette del moncone" include l'arresto dell'emorragia e il trattamento dei tronchi nervosi. I vasi sono legati alla fine del moncone; troncamento dei nervi per prevenire "dolori fantasma". 21. Ceppo del gabinetto La legatura dei vasi è composta da due elementi: la legatura di vasi di grosso e medio calibro. Senza rimuovere il laccio emostatico (bendaggio elastico) applicato prima dell'amputazione, le arterie e le vene principali si trovano sulla sezione trasversale dell'arto. Si consiglia di applicare due legature a vasi di grandi dimensioni (arterie femorali, ascellari) per una maggiore affidabilità. Su un'arteria più piccola ne basta uno. I vasi, anche di grandi dimensioni, sono legati con catgut, cioè materiale di sutura riassorbibile. La seta viene utilizzata nei casi in cui la vittima deve essere trasportata, escludendo la possibilità di un controllo medico costante. Il secondo punto è la legatura di navi di piccolo calibro. Per fare questo, indebolisci la pressione del laccio emostatico, che porta alla comparsa di piccole emorragie e "segni" dei vasi. Le legature in questi casi dovrebbero essere applicate mediante scheggiatura. Una buona emostasi all'estremità del moncone è la prevenzione degli ematomi, che possono causare suppurazione, necrosi focale, cicatrici ruvide del tessuto connettivo. Metodi per elaborare i nervi. Esistono molti modi per trattare i nervi, il cui obiettivo principale è prevenire la formazione di un neuroma all'estremità del nervo. Il neuroma è una manifestazione della crescita rigenerativa, appartiene alla categoria delle "misure protettive fisiologiche". Esistono metodi meccanici, chimici e termici per influenzare il nervo tagliato: il metodo Kruger, in cui il nervo viene schiacciato con un morsetto e il suo bendaggio è distale al sito di schiacciamento; Il metodo di Leven: congelare il moncone del nervo con acido carbonico; Il metodo di Ferster: l'introduzione di una soluzione di formalina al 5% nel perineurio; Il metodo di Guedry, in cui l'estremità del nervo viene cauterizzata con un termocauterizzazione, ecc. I seguenti metodi mirano a rallentare la formazione di un neuroma fino al completamento della formazione completa del moncone di amputazione, al fine di prevenire aderenze e compressione del neuroma da parte dei tessuti circostanti: il metodo Veer, dove il moncone nervoso viene chiuso con un lembo di epinevrio; Il metodo di Ritger: escissione a forma di cuneo dell'estremità del nervo, seguita dalla cucitura dei bordi; Il metodo di Chapple: chiudere il moncone del nervo con un bracciale di epinevrio; il metodo Moshkovich: suturare i nervi incrociati al muscolo; Il metodo di Bardengeyer: la formazione di un anello dalla sezione terminale del nervo. Nessuno dei metodi presentati impedisce la formazione di un neuroma all'estremità del nervo. Per prevenire la "crescita" del neuroma nella cicatrice postoperatoria, ciascuno dei nervi viene troncato a 2-3 cm sopra il livello di amputazione durante l'esecuzione della toilette del moncone Affinché la lesione durante il troncamento del nervo sia minima , e quindi, le escrescenze del tessuto connettivo non portano alla formazione di un grande neuroma , il troncamento del nervo viene eseguito con un movimento della lama di un rasoio di sicurezza. Prima di attraversare il nervo, è necessario iniettare una soluzione all'1% di novocaina sotto l'epinevrio. Prima di questa manipolazione, i tessuti che circondano il nervo vengono accuratamente spostati al livello dell'intersezione prevista. Per prevenire il dolore fantasma nel moncone, tutti i nervi vengono accorciati nel modo descritto, compresi quelli cutanei. L'amputazione termina con la sutura della ferita chirurgica, solo nei casi di sospetta cancrena gassosa, il moncone non viene suturato. 22. Caratteristiche topografiche ed anatomiche della volta cranica e alcune tecniche chirurgiche La cute della regione fronto-parieto-occipitale è caratterizzata da notevole spessore e bassa mobilità. Il tessuto adiposo sottocutaneo è cellulare a causa dei setti di tessuto connettivo che collegano la pelle con il casco tendineo. L'arresto del sanguinamento dai vasi della regione fronto-parietale-occipitale viene eseguito premendo i tessuti molli sulle ossa della volta cranica con le dita, nonché suturando in sequenza i tessuti molli attorno alla ferita insieme ai vasi che passano nel tessuto sottocutaneo , applicando morsetti emostatici, seguita da lega dei vasi. L'elmo aponeurotico che giace sotto il tessuto sottocutaneo è un tendine che allunga i muscoli frontali e occipitali, è saldamente collegato alla pelle da ponti di tessuto connettivo. Il tessuto lasso si trova sotto l'aponeurosi. La caratteristica successiva della regione fronto-parietale-occipitale sono tre strati di fibre: sottocutaneo, sottogaleale; sottoperiostale. Le ossa della volta cranica hanno una struttura diversa nelle regioni fronto-parietale-occipitale e temporale. Il più sottile sono le squame dell'osso temporale, non c'è quasi nessuna sostanza spugnosa. Questo osso è molto fragile, il che predetermina la maggiore probabilità delle sue crepe e fratture durante le lesioni. Le caratteristiche delle ossa della volta cranica includono: 1) struttura "ad arco", che conferisce alla volta del cranio una particolare resistenza alle sollecitazioni meccaniche; 2) ossa "a tre strati", costituite da piastre esterne (fino a 1 mm di spessore) e interne (circa 0,5 mm di spessore), tra le quali è presente una sostanza spugnosa. Durante le operazioni sul cranio e sul suo contenuto, è necessario aprire il cranio, che si chiama craniotomia. Esistono metodi di resezione e osteoplastica. Con il metodo di resezione della trapanazione, uno o più fori di trapanazione vengono applicati utilizzando una fresa speciale, seguita da "mordere" o segare la dimensione richiesta del frammento osseo sopra il fuoco intracranico (intracerebrale). Al termine dell'operazione, i tessuti molli vengono suturati sul difetto osseo. La trapanazione osteoplastica viene eseguita con una resezione temporanea dell'osso. Viene prodotto formando un lembo osseo sulla gamba, che comprende il periostio. Ciò consente al termine dell'operazione di chiudere il difetto dopo aver posizionato il lembo osseo. Tra gli interventi chirurgici eseguiti sul cranio, è particolarmente necessario evidenziare il trattamento chirurgico primario delle ferite. Questa operazione è di emergenza e la sua tecnica differisce da quella utilizzata in altre aree. Esistono due tipi di ferite al cranio: penetranti e non penetranti. Le ferite penetranti sono quelle in cui vi è un danno alla dura madre e le ferite che non sono accompagnate da una violazione dell'integrità della dura madre non sono penetranti. La dura madre delimita "l'ambiente interno" del cervello (canali e spazi che portano i liquori, i vasi cerebrali, l'aracnoide e la coroide) dall'esterno. Pertanto, la prognosi per le ferite penetranti del cranio è sempre molto seria, durante tali lesioni si osservano spesso gravi complicazioni. 23. Caratteristiche topografiche e anatomiche del volto L'area del viso si distingue per una serie di caratteristiche anatomiche e fisiologiche necessarie durante l'esecuzione delle operazioni. Questi includono il rispetto dei requisiti estetici, la localizzazione superficiale di numerosi e grandi vasi e nervi, il complesso rilievo delle ossa dello scheletro facciale, la presenza di spazi cellulari e cavità orali e nasali infette con seni paranasali. Di particolare importanza per la scelta della direzione delle incisioni sul viso è la posizione dei rami del nervo facciale, che forniscono l'innervazione dei muscoli facciali. Il danno al nervo facciale o ai suoi grandi rami comporta la paralisi del corrispondente gruppo muscolare, deturpazione del viso, gravi disturbi funzionali (lagoftalmo, salivazione, alterata articolazione del linguaggio). Il punto di uscita del nervo facciale dall'apertura stilomastoidea sul viso è proiettato alla base del lobo dell'orecchio, 1,5-2 cm al di sotto del canale uditivo esterno. Essendo penetrato nello spessore della ghiandola salivare parotide, il nervo si divide in rami, che formano il plesso parotideo nella capsula della ghiandola. Da quest'ultimo (grande zampa di gallina) si dipartono cinque gruppi di rami del nervo facciale, dirigendosi radialmente dal trago dell'orecchio ai muscoli facciali: 1o gruppo - 2-4 rami temporali: su e avanti fino al bordo superiore dell'orbita; 2° gruppo - 3-4 rami zigomatici: obliquamente attraverso il centro dell'osso zigomatico fino al bordo esterno dell'orbita; 3° gruppo - 3-5 rami buccali: attraverso la guancia e sotto l'osso zigomatico fino alle ali del naso e al labbro superiore; 4° gruppo - ramo marginale della mascella inferiore; 5° gruppo - ramo cervicale: in basso dietro l'angolo della mascella inferiore rispetto al collo. I rami del nervo facciale passano nello strato profondo del tessuto sottocutaneo delle aree corrispondenti, quindi, durante la dissezione della pelle e degli strati superficiali del tessuto sottocutaneo, è possibile evitare il loro danno. Le incisioni profonde, soprattutto nella parte laterale del viso, sono orientate radialmente dal trago dell'orecchio. I fori attraverso i quali i rami del nervo trigemino entrano nella faccia sono proiettati su una linea verticale tracciata lungo il bordo del terzo mediale e medio del bordo superiore dell'orbita. Per il ramo sopraorbitale - sul bordo superiore dell'orbita; per il ramo infraorbitale - 0,5-1 cm sotto il bordo inferiore dell'orbita; per il ramo mentale - nel mezzo della distanza tra i bordi inferiore e alveolare della mascella inferiore. Il trattamento chirurgico primario delle ferite dei tessuti molli del viso viene eseguito contemporaneamente e il prima possibile. Quando la lingua è ferita, suturare la ferita della lingua solo in direzione longitudinale gioca un ruolo importante, perché questo è l'unico modo in cui viene preservata la sua funzione. Numerose vene e plessi venosi svolgono un ruolo importante nella diffusione dell'infezione e dei focolai purulenti sul viso. Con la tromboflebite di queste vene, l'infezione può diffondersi lungo le loro anastomosi nel sistema dei seni intracranici. Ciò è facilitato da un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno nella trombosi venosa. Lo scheletro del viso ne rappresenta la base, la struttura "portante". Le lesioni alle ossa della parte facciale del cranio sono lesioni gravi che portano a gravi deformità. L'immobilizzazione dei frammenti ossei viene eseguita dopo il completamento del trattamento chirurgico dell'osso, ma prima della sutura dei tessuti molli. 24. Triangoli e fasce del collo Un piano orizzontale disegnato a livello del corpo dell'osso ioide, il collo anteriore è diviso in regioni sopraioidea e infraioidea. I muscoli situati nella regione sopraioidea formano il fondo della cavità orale, in quest'area si distinguono tre triangoli: sottomentoniero spaiato, triangoli sottomandibolari destro e sinistro accoppiati. La regione sublinguale è divisa dalla linea mediana nei lati destro e sinistro. Su ciascun lato si distinguono due grandi triangoli e un rettangolo. Il triangolo mediale è formato dalla linea mediana, dal ventre posteriore del muscolo digastrico e dal bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; triangolo laterale - il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il bordo superiore della clavicola e il bordo laterale del muscolo trapezio. Nel triangolo mediale si formano due triangoli: scapolare-tracheale e scapolare-ioide (triangolo assonnato) Fascia del collo. Ci sono 5 fasce sul collo. La prima fascia del collo - la fascia superficiale è di origine muscolare, si trova in tutte le parti del collo. Sulla superficie anteriore del collo, questa fascia può essere stratificata da accumuli di tessuto adiposo in più placche. La seconda fascia del collo - un foglio superficiale della propria fascia - sotto forma di un foglio denso circonda l'intero collo, comprese le sue sezioni anteriore e posteriore. Intorno alla ghiandola sottomandibolare, allo sternocleidomastoideo e ai muscoli del trapezio, questa fascia si divide e forma una guaina. La terza fascia (foglio profondo della propria fascia del collo) è di origine muscolare. È una sottile ma densa placca di tessuto connettivo tesa tra l'osso ioide e la clavicola. Ai bordi, questa fascia è limitata dai muscoli scapolo-succlavia e vicino alla linea mediana dai cosiddetti "muscoli lunghi del collo" e assomiglia a un trapezio. La quarta fascia (intracervicale) è un derivato dei tessuti che formano il rivestimento della cavità primaria. Questa fascia ha due fogli: parietale e viscerale. Lo strato viscerale copre gli organi del collo: la trachea, l'esofago, la tiroide, formando per loro capsule fasciali. Lo strato parietale circonda l'intero complesso degli organi del collo e il fascio neurovascolare, costituito dall'arteria carotide comune, dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. Tra i fogli parietali e viscerali della 4a fascia, anteriormente agli organi, si forma uno spazio cellulare a fessura - previscerale (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Dietro la quarta fascia del collo, tra essa e la quinta fascia, c'è anche uno strato di fibra: lo spazio retroviscerale (spazio retro-viscerale). La quinta fascia (prevertebrale) copre mm. longi colli giacente sulla superficie anteriore del rachide cervicale. Questa fascia è di origine del tessuto connettivo. Proseguendo in direzione laterale, forma una custodia (guaina fasciale) per il plesso brachiale con l'arteria e la vena succlavia e raggiunge i bordi dei muscoli trapezi. Tra la quinta fascia e la superficie anteriore della colonna vertebrale si forma una guaina fibrosa ossea, riempita principalmente con i muscoli lunghi del collo e circondandoli di fibre lasse. 25. Topografia della parte cervicale del dotto linfatico toracico e delle arterie carotidi L'arteria carotide comune è l'arteria principale situata nel collo. Lei, insieme al nervo vago e alla vena giugulare interna nella metà inferiore del collo, è proiettata nella regio sternocleidomastoideus. Leggermente al di sotto del livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, l'arteria emerge da sotto il bordo anteriore del muscolo e si divide nelle arterie carotidi interna ed esterna. La biforcazione dell'arteria si trova a livello dell'incisura della cartilagine tiroidea ed è proiettata nel triangolo carotideo del collo. All'interno di questo triangolo, sia l'arteria carotide comune che entrambi i suoi rami sono più accessibili per l'esposizione. La classica linea di proiezione dell'arteria carotide comune è tracciata attraverso punti, il superiore dei quali si trova a metà tra l'angolo della mascella inferiore e l'apice del processo mastoideo, quello inferiore corrisponde all'articolazione sternoclavicolare a sinistra, ed è situato a 0,5 cm all'esterno dell'articolazione sternoclavicolare a destra. Per verificare (identificare) le arterie carotidi esterne ed interne, vengono utilizzate le seguenti caratteristiche: l'arteria carotide interna si trova non solo posteriormente, ma, di regola, anche lateralmente (verso l'esterno) dalla carotide esterna; i rami partono dalla carotide esterna, mentre la carotide interna non dà rami sul collo; il bloccaggio temporaneo dell'arteria carotide esterna sopra la biforcazione porta alla scomparsa della pulsazione a. temporalis superficialis e a. facialis, che è facilmente determinabile con la palpazione. Va ricordato che la legatura forzata dell'arteria carotide comune o interna in caso di lesione nel 30% dei casi porta alla morte per gravi disturbi della circolazione cerebrale. Altrettanto sfavorevole è la prognosi per lo sviluppo di un trombo di biforcazione, che a volte si sviluppa con una scelta errata del livello di legatura della carotide esterna. Per evitare questa complicazione, la legatura sulla carotide esterna deve essere applicata sopra l'origine del suo primo ramo - a. tireoidea superiore. Topografia della parte cervicale del dotto linfatico toracico Lesioni alla parte cervicale del dotto toracico si osservano durante simpatectomia, strumectomia, rimozione dei linfonodi sopraclavicolari, endoarteriectomia dall'arteria carotide comune. La principale manifestazione clinica di una violazione dell'integrità del dotto toracico è la chilorrea, il deflusso della linfa. Le misure per eliminare la chilorrea sono il tamponamento della ferita o la legatura delle estremità del dotto danneggiato. Negli ultimi anni è stata utilizzata l'operazione di imposizione di un'anastomosi linfovenosa tra l'estremità del dotto toracico danneggiato e la vena giugulare o vertebrale interna. L'accesso al dotto toracico e la sua assegnazione per la riparazione del danno o l'esecuzione di cateterizzazione e drenaggio nei casi tipici viene effettuato lungo il bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo. Va sottolineato che la parte cervicale del dotto toracico è di difficile accesso per l'esame diretto. 26. Tracheostomia La tracheostomia è l'operazione di apertura della trachea con la successiva introduzione di una cannula nel suo lume al fine di fornire un accesso immediato di aria ai polmoni in caso di ostruzione delle sezioni sovrastanti delle vie respiratorie. Indicazioni classiche alla tracheostomia: corpi estranei delle vie respiratorie; alterata pervietà delle vie aeree nelle ferite e lesioni chiuse della laringe e della trachea; stenosi acuta della laringe nelle malattie infettive; stenosi della laringe con granulomi infettivi specifici; stenosi acuta della laringe in malattie infiammatorie aspecifiche (laringite ascessiva, tonsillite laringea, falsa groppa); stenosi della laringe causata da tumori maligni e benigni (raramente); compressione degli anelli tracheali dall'esterno da parte di struma, aneurisma, infiltrati infiammatori del collo; stenosi dopo ustioni chimiche della mucosa tracheale. La tracheostomia richiede sia strumenti chirurgici generali che un set speciale di strumenti. L'insieme di quest'ultimo comprende solitamente: cannule per tracheostomia (Luer o Koenig), un uncino per tracheostomia a dente singolo affilato di Shes-signac, un uncino smussato per spingere indietro l'istmo della tiroide; dilatatore tracheale per spingere i bordi dell'incisione tracheale prima di inserire una cannula (Trousseau o Wulfson) nel suo lume. A seconda del luogo di apertura della trachea e in relazione all'istmo della tiroide, esistono tre tipi di tracheostomia: superiore, media e inferiore. Con una tracheostomia superiore, il secondo e il terzo anello tracheale vengono tagliati sopra l'istmo della tiroide. Con una tracheostomia media, l'istmo della tiroide viene sezionato e vengono aperti il terzo e il quarto anello tracheale. Con una tracheostomia inferiore, il quarto e il quinto anello tracheale vengono aperti sotto l'istmo della tiroide. Durante la tracheostomia superiore, l'incisione viene praticata dal livello del centro della cartilagine tiroidea verso il basso di 5-6 cm. La "linea bianca" del collo viene sezionata lungo la sonda e i lunghi muscoli situati davanti alla trachea vengono allevati ai lati. Immediatamente sotto la cartilagine tiroidea, il foglio viscerale della 4a fascia viene sezionato in direzione trasversale, fissando l'istmo della tiroide alla trachea. Con una tracheostomia inferiore, l'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo inizia dal bordo superiore dell'incisura giugulare dello sterno e viene eseguita verso l'alto di 5-6 cm. La 2a fascia del collo viene sezionata, il tessuto dello spazio interaponeurotico soprasternale viene stratificato smussato, se necessario viene fasciato e l'arco venoso giugulare situato qui viene incrociato. La 3a fascia viene tagliata lungo la sonda e i muscoli sternoioideo e sternotiroideo vengono allontanati. Sotto l'istmo, viene incisa la 4a fascia e l'istmo viene spostato verso l'alto, esponendo gli anelli tracheali 4a-5a. Prima di aprire la trachea per sopprimere il riflesso della tosse, si consiglia di iniettare 1-1,5 ml di una soluzione di dicaina al 2% nel suo lume con una siringa. L'apertura della trachea può essere eseguita sia mediante un'incisione longitudinale che trasversale. Durante una dissezione longitudinale della trachea, il bisturi viene tenuto ad angolo acuto rispetto alla superficie della trachea (non verticalmente), a pancia in su e si incrociano 2 anelli dopo la puntura tracheale spostandosi dall'istmo della tiroide e da l'interno verso l'esterno, come per "strappare" il muro. 27. Anatomia topografica e chirurgia operatoria della tiroide La tiroide è costituita da due lobi laterali e un istmo. I lobi laterali sono adiacenti alle superfici laterali della tiroide e delle cartilagini cricoidi e della trachea, raggiungono il polo inferiore di 5-6 anelli tracheali e non raggiungono il bordo superiore dello sterno di 2-3 cm. L'istmo si trova davanti alla trachea, a livello del suo 4° anello. Le superfici mediali posteriori dei lobi laterali della tiroide sono adiacenti ai solchi esofageo-tracheali, in cui si trovano i nervi ricorrenti. In questa zona, l'esfoliazione di un tumore della tiroide richiede cure speciali, poiché se i nervi ricorrenti sono danneggiati può svilupparsi afonia. I fasci neurovascolari del collo sono adiacenti alle sezioni esterne dei lobi laterali della ghiandola. L'afflusso di sangue alla ghiandola viene effettuato dai rami delle arterie carotidee e succlavia esterne. Le arterie tiroidee superiori accoppiate, derivanti dalle arterie carotidi esterne, si avvicinano dalla superficie posteriore ai poli superiori dei lobi laterali e si ramificano principalmente nelle sezioni anteriori della ghiandola. Le arterie tiroidee inferiori accoppiate, derivanti dalle arterie succlavie (truncus thyreocervicalis), si avvicinano ai poli inferiori dei lobi laterali e forniscono rami principalmente alle sezioni posteriori della ghiandola. Uno degli interventi chirurgici alla tiroide più comuni è una strumectomia. Si chiama resezione sottocapsulare subtotale della tiroide. L'accesso chirurgico viene effettuato mediante un'incisione arcuata orizzontale 1-2 cm sopra l'incisura giugulare dello sterno lunga 8-1 cm lungo una delle pieghe cutanee trasversali (incisione "collare"). Quando si sezionano i tessuti molli, viene eseguita un'accurata legatura dei vasi. I lembi risultanti, inclusi la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale, vengono rimossi in modo smussato e allevati su e giù. I muscoli sternoioidei sono incrociati trasversalmente. I muscoli vengono allontanati dalla linea mediana e viene sezionato il foglio parietale della 2a fascia del collo. Spostando i bordi della fascia sezionata in modo smussato, forniscono un approccio alla ghiandola tiroidea e iniziano a eseguire una tecnica chirurgica. Dopo il rilascio del lobo destro, l'istmo della tiroide viene attraversato lungo la sonda (o sotto il controllo del dito). Quando l'istmo viene sezionato, i morsetti emostatici vengono applicati in sequenza. Meno spesso, l'istmo viene attraversato tra i morsetti, seguito dalla cucitura del suo tessuto e dal serraggio delle legature. Segue un'asportazione "navicolare" del tessuto del lobo destro della ghiandola, che viene eseguita sotto il controllo del dito. Controllando il movimento del bisturi con un dito sotto la ghiandola, una sottile placca di tessuto ghiandolare viene lasciata nell'area considerata una zona "pericolosa", poiché il nervo ricorrente e le ghiandole paratiroidi sono adiacenti ad essa dietro. Il resto della ghiandola dovrebbe essere sufficiente per prevenire l'ipotiroidismo. I bordi mediale e laterale del parenchima della ghiandola sinistra sono suturati insieme sotto forma di due lembi. Il letto della ghiandola rimossa e il moncone rimanente sono coperti dai muscoli sternotiroidei. 28. Caratteristiche del trattamento chirurgico primario delle ferite del collo Collo - un'area il cui bordo superiore corre lungo il bordo inferiore della mascella inferiore, la parte superiore del processo mastoideo e la linea nucale superiore. Il bordo inferiore corrisponde all'incisura giugulare dello sterno, ai bordi superiori delle clavicole e alla linea che collega il processo acromiale della scapola con il processo spinoso della VII vertebra cervicale. Nella parte anteriore del collo, separati dal piano frontale posteriore, ci sono organi: la trachea, l'esofago, la ghiandola tiroidea, i fasci neurovascolari, il dotto toracico si trova nelle vertebre cervicali che passano attraverso i processi trasversali. Nella parte posteriore del collo ci sono solo muscoli racchiusi in dense custodie fasciali e adiacenti alle vertebre cervicali. Le ferite del collo hanno le seguenti caratteristiche: il canale della ferita, a causa del grande spostamento dei tessuti, diventa tortuoso e il deflusso del contenuto della ferita è difficile; spesso si osservano danni simultanei a grandi vasi e organi del collo; le ferite della laringe, della trachea e dell'esofago si infettano non solo dall'esterno, ma anche a causa del contenuto; possibile aspirazione di sangue nelle vie respiratorie, asfissia. Il canale della ferita viene aperto ampiamente, la direzione dell'incisione viene scelta in base alla localizzazione della ferita. Nella parte mediale del collo sono preferibili le incisioni trasversali, nella regione del muscolo sternocleidomastoideo - incisioni longitudinali corrispondenti alla direzione delle sue fibre. Nella parte laterale del collo vengono praticate incisioni trasversali trasversali o oblique (lungo i vasi clavicola o succlavia e il plesso brachiale). I tessuti molli vengono asportati con parsimonia, poiché possono formarsi contratture a causa di cicatrici. Tessuti asportati con estrema cura nella profondità della ferita in considerazione del pericolo di danni a grandi vasi e nervi. Se è necessario attraversare le vene, vengono preliminarmente fasciate per prevenire l'embolia gassosa. Quando si eseguono manipolazioni nel triangolo esterno del collo, va ricordato che negli adulti la cupola della pleura sporge di 3 cm sopra le clavicole. Tutti gli spazi cellulari aperti vengono accuratamente drenati. Il trattamento chirurgico delle ferite della laringe e della trachea consiste nell'asportazione economica dei tessuti danneggiati e nell'imposizione obbligatoria di una tracheostomia. La faringe e l'esofago danneggiati vengono suturati con una sutura a doppia fila con fili sintetici, dopodiché vengono drenati non solo i tessuti paraesofagei e perifaringei, ma anche il mediastino posteriore. 29. Chirurgia operatoria e anatomia topografica del torace Il margine superiore dell'area toracica corre lungo il margine superiore del manubrio dello sterno, delle clavicole, dei processi acromiali della scapola e oltre al processo spinoso della VII vertebra cervicale; per margine inferiore si intende una linea passante dal processo xifoideo dello sterno lungo i bordi delle arcate costali, quindi lungo il margine inferiore della XII costola fino al processo spinoso della XII vertebra toracica. Nella cavità toracica sono presenti tre sacche sierose: due pleuriche e una pericardica. Il mediastino si trova tra le sacche pleuriche nella cavità toracica, in cui è collocato un complesso di organi, che comprende il cuore con il pericardio, la parte toracica della trachea, i bronchi principali, l'esofago, vasi e nervi, circondato da una grande quantità di fibra. Il diaframma con la sua cupola sporge in alto nel torace, per cui il bordo inferiore del torace si trova significativamente al di sotto del bordo inferiore della cavità toracica. Le superfici anteriore e posteriore del torace sono suddivise condizionatamente lungo la linea medioascellare. Su ciascuno di loro assegna condizionatamente 5 regioni anatomiche. Sulla superficie anteriore - anteriore mediana (limitata ai lati da linee parasternali) e accoppiata (destra e sinistra) anteriore superiore e anteriore inferiore (il confine tra loro corre lungo il bordo inferiore del muscolo grande pettorale). Sulla superficie posteriore sono presenti: mediana posteriore (limitata lateralmente da linee paravertebrali) e regioni posteriori-superiori e posteriori-inferiori accoppiate (il confine tra queste ultime corre a livello dell'angolo della scapola). La divisione della parete toracica in queste aree è dovuta alle differenze nella base ossea e nella struttura degli strati dei tessuti molli. La regione anteriore superiore-esterna incorpora muscoli pettorali maggiori e minori ben sviluppati, è ricca di fibre intermuscolari e la ghiandola mammaria si trova nello strato superficiale. Tra la clavicola e il margine superiore del muscolo pettorale minore, sotto il muscolo pettorale maggiore, è isolato un trigono clavipettorale. In questo triangolo, sotto la fascia fogliare (fascia clavi pettorale) si trovano l'arteria succlavia, la vena e il plesso brachiale. La stretta vicinanza del fascio neurovascolare con la clavicola provoca lesioni all'arteria e alla vena quando i frammenti della clavicola vengono spostati. Nelle sezioni inferiori della parete toracica, i muscoli della parete addominale (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) sono attaccati anteriormente; dietro lo strato superficiale dei muscoli è formato dal latissimus dorsi, sotto il quale si trovano i muscoli dentati anteriori e posteriori. Lo strato profondo dei muscoli della parete toracica è rappresentato principalmente dai muscoli intercostali esterni ed interni, che riempiono gli spazi intercostali. In questo caso, i muscoli intercostali esterni sono osservati lungo la lunghezza dai tubercoli delle costole (vicino ai processi trasversali delle vertebre) alla linea di transizione delle costole nella cartilagine. In tutta la parte cartilaginea delle costole, sono sostituite da un denso legamento fibroso (lig. intercostale esterno). I muscoli intercostali interni occupano gli spazi intercostali dal bordo dello sterno all'angolo costale. Per il resto della lunghezza (dall'angolo costale alla colonna vertebrale), i muscoli intercostali interni sono sostituiti dal legamento intercostale interno (lig. intercostal internum). 30. Anatomia topografica e chirurgia operatoria della mammella La ghiandola mammaria si trova nelle donne a livello delle costole III-VI tra le linee ascellari parasternali e anteriori. La fascia superficiale del torace, che è divisa in due fogli a livello del terzo spazio intercostale, formando una capsula per la ghiandola mammaria, è fusa con la clavicola e forma una lig. sospensorio mammario. La capsula emette speroni che vanno nella profondità tra i lobuli della ghiandola dal capezzolo in direzione radiale. Di solito ci sono da 15 a 20 chiodi di garofano. Parallelamente ai setti del tessuto connettivo, sono orientati anche i loro dotti escretori della ghiandola mammaria. Lo stroma del tessuto connettivo della ghiandola è associato alla fascia superficiale e alla pelle che ricopre la ghiandola mammaria. Il cancro al seno è uno dei siti più comuni di crescita maligna. La crescita di un tumore maligno della ghiandola mammaria è accompagnata dalla germinazione dei tessuti vicini (pelle, fascia propria, muscoli, costole), penetrazione nel canale linfatico e ingresso nei linfonodi, prima nel regionale e poi nel distante (metastasi delle cellule tumorali), e quindi è importante conoscere le vie del drenaggio linfatico. La via più importante per il drenaggio linfatico e la diffusione delle cellule tumorali è la via ascellare. Nel carcinoma mammario vengono utilizzati principalmente diversi tipi di interventi chirurgici: mastectomia radicale; mastectomia radicale estesa; mastectomia con conservazione del muscolo grande pettorale; resezione della ghiandola mammaria (resezione settoriale estesa, quadrantectomia). La mastectomia radicale si compone di quattro fasi: accesso; rimozione di un tumore al seno all'interno dei tessuti sani; rimozione dei linfonodi regionali; suturare la ferita. L'incisione cutanea deve essere eseguita ad una distanza di almeno 5-6 cm dai bordi del tumore palpabile. Dopo aver tagliato la pelle, i bordi dell'incisione vengono preparati nella parte mediale al centro dello sterno, nella parte laterale - fino al bordo del muscolo gran dorsale, fino - alla clavicola, in basso - nella regione epigastrica. Lo spessore della fibra sulla pelle preparata non deve superare i 5-7 mm. La seconda fase si basa su uno dei principali principi metodologici dell'ablastia: "caso anatomico di intervento chirurgico". Osservando questo principio, è necessario operare all'interno delle apposite guaine fasciali che limitano la diffusione del tumore. La seconda fase si completa con una rimozione in blocco unico dell'intera preparazione isolata o, senza rimuovere il blocco della ghiandola mammaria con i muscoli pettorali, come se fosse "appeso" su un peduncolo grasso fasciale che continua nella fossa ascellare, procedere a rimuovere tutti i linfonodi regionali (ascellari). Tenendo conto dei principi degli antiblastici, viene spesso utilizzato il metodo elettrochirurgico per operare nel cancro al seno. La quarta fase dell'operazione. Consiste nel chiudere la ferita chirurgica. Se possibile, riunisci e cuci i bordi della ferita. Con una leggera tensione dei bordi della ferita lungo la sua periferia, vengono praticate incisioni lassative sulla pelle secondo uno schema a scacchiera. 31. Accesso operativo agli organi della cavità toracica I requisiti per l'accesso online sono l'accessibilità anatomica dell'oggetto di intervento e la fattibilità tecnica di tutte le fasi dell'intervento. Tutti gli approcci agli organi della cavità toracica sono divisi in due gruppi: extrapleurico e transpleurico. Quando si eseguono accessi extrapleurici, l'esposizione delle formazioni anatomiche del mediastino avviene senza depressurizzazione delle cavità pleuriche. La possibilità di eseguire questi accessi è determinata dalla posizione e dal rapporto dei bordi anteriore e posteriore della pleura. Con gli accessi transpleurici si aprono una o due cavità pleuriche (con i cosiddetti accessi transdoppio-pleurici). Gli accessi transpleurici possono essere utilizzati per interventi sia sugli organi del mediastino che sui polmoni. Per eseguire una sternotomia longitudinale, viene praticata un'incisione cutanea lungo la linea mediana sopra lo sterno, iniziando 2-3 cm sopra l'impugnatura dello sterno e terminando 3-4 cm sotto il processo xifoideo. Quindi il periostio dello sterno viene sezionato e spostato di 2-3 mm ai lati della linea di incisione con un raspatore. Nella parte inferiore della ferita, la linea bianca dell'addome viene sezionata per diversi centimetri e si forma un tunnel tra la superficie posteriore dello sterno e la parte sternale del diaframma in modo smussato (con un dito, un tampone) . Proteggendo i tessuti sottostanti con la scapola di Buyalsky (o in altro modo), viene eseguita una sternotomia longitudinale. I bordi sono ampiamente allevati ai lati con un divaricatore a vite, cercando di non danneggiare la pleura mediastinica. Dopo la fine dell'operazione, i bordi dello sterno vengono confrontati e fissati con staffe speciali o forti suture. Incisione anterolaterale a livello del quinto o quarto spazio intercostale. Questo è uno degli accessi "standard" più comunemente usati. L'incisione parte dalla linea parasternale e, proseguendo lungo lo spazio intercostale, si porta alla linea ascellare posteriore. Dopo la dissezione degli strati superficiali della parete toracica, i bordi della ferita vengono allontanati con ganci e vengono esposti i muscoli intercostali e le costole corrispondenti, dopodiché si procede alla dissezione dei muscoli intercostali e della pleura. Con accesso laterale, la cavità toracica viene aperta lungo le costole V-VI dalla linea paravertebrale a quella medio-clavicolare. Per eseguire un approccio posterolaterale. l'incisione dei tessuti molli inizia a livello del processo spinoso della III-V vertebra toracica e prosegue lungo la linea paravertebrale fino al livello dell'angolo della scapola (VII-VIII coste). Dopo aver arrotondato l'angolo della scapola dal basso, viene praticata un'incisione lungo la costa VI fino alla linea ascellare anteriore. Sezionare in sequenza tutti i tessuti alle costole. La cavità pleurica viene aperta lungo lo spazio intercostale o attraverso il letto della costola resecata. Per espandere l'accesso operativo, viene spesso utilizzata la resezione del collo di due costole adiacenti. La sternotomia trasversale viene utilizzata nei casi in cui è necessario esporre non solo gli organi, ma anche i vasi del mediastino e le aree vicine. L'incisione viene praticata lungo il quarto spazio intercostale dalla linea medioascellare su un lato, attraverso lo sterno, fino alla linea medioascellare sul lato opposto. 32. Ferita degli organi del torace: shock, emotorace Una delle cause più comuni di chirurgia al seno è la lesione. Si verificano non solo con l'impatto diretto di armi da fuoco o armi da taglio: gli organi sono spesso danneggiati da frammenti della struttura ossea del torace (costole, sterno), che diventano ulteriori fonti di danno. Tutte le lesioni al torace sono divise in due gruppi: 1) non penetrante - senza danni alla fascia intratoracica; 2) penetrante - con danno alla fascia intratoracica e alla pleura parietale nei punti in cui è adiacente a questa fascia. La direzione del canale della ferita per le ferite penetranti può essere diversa. Le più pericolose sono le lesioni sagittali vicino alla linea mediana, poiché in questi casi il cuore e i grandi vasi (aorta, vena cava, arteria polmonare) sono spesso danneggiati. I metodi per il trattamento delle ferite toraciche penetranti (comprese quelle chirurgiche) mirano a prevenire le complicanze (shock traumatico, sanguinamento, infezioni) e correggere i disturbi funzionali in via di sviluppo. Shock. Il decorso dello shock risultante dalle ferite penetranti del torace è caratterizzato dalla manifestazione di una sindrome di disturbi cardiopolmonari. Lo sviluppo di fenomeni di shock è più grave nei feriti con emo e pneumotorace. In questi casi si verificano gravi disturbi respiratori, che portano a profondi disturbi negli scambi gassosi. Le misure anti-shock mirano a combattere i disturbi respiratori, eliminare il fattore dolore, compensare la perdita di sangue, correggere il metabolismo; il blocco vagosimpatico secondo Vishnevsky è usato come una delle misure anti-shock. Emotorace. L'accumulo di sangue nella cavità pleurica è il risultato di emorragie interne dovute a lesioni del cuore, dei vasi polmonari, dei vasi principali del mediastino e di danni ai vasi della parete toracica. Spesso l'emotorace è combinato con l'ingresso di aria nella cavità pleurica. Questa condizione è chiamata emopneumotorace. L'emotorace può essere libero o (in presenza di aderenze) incistato. Assegna piccolo - all'interno del seno costale-diaframmatico; al centro - al livello della IV costola davanti; totale - dal diaframma alla cupola della pleura. Per determinare se l'emorragia si è interrotta o continua, viene utilizzato il test di Ruvelua-Gregoire: alcuni millilitri di sangue aspirati dalla cavità pleurica con un ago da puntura vengono versati in una provetta. La rapida coagulazione del sangue indica un'emorragia in corso, la mancata coagulazione indica la sua cessazione. Con il sanguinamento interrotto, è indicata la rimozione del sangue contenuto nella cavità pleurica mediante puntura pleurica e l'introduzione di antibiotici. Con sanguinamento in corso a causa di danni alle arterie intercostali e all'arteria mammaria interna, è indicata la toracotomia d'urgenza. Dopo la sua attuazione, viene proseguita la revisione della cavità pleurica, viene trovata la nave danneggiata e su di essa vengono applicate legature. 33. Pneumotorace Questo è un accumulo di aria nella cavità pleurica. Con il pneumotorace della ferita, l'aria può entrare nella cavità pleurica in due modi: attraverso un foro nella parete toracica con una ferita penetrante, accompagnata da un danno alla pleura parietale (pneumotorace esterno); attraverso un bronco danneggiato (pneumotorace interno). È consuetudine distinguere tre tipi di pneumotorace: chiuso, aperto, valvolare. Con uno pneumotorace chiuso, l'aria entra nella cavità pleurica al momento della lesione. Questo porta all'atelettasia del polmone sul lato colpito. A causa del crollo delle pareti del canale della ferita, che è di piccole dimensioni, le aperture della pleura parietale sono chiuse, il che porta alla separazione della cavità pleurica dall'atmosfera. Il pneumotorace aperto si verifica più spesso con una ferita aperta della parete toracica. Questo forma una comunicazione libera tra la cavità pleurica e l'aria atmosferica. Il pneumotorace aperto porta a una condizione molto grave, che spesso termina con la morte della vittima. Il primo soccorso per il pneumotorace aperto consiste nell'applicare una medicazione occlusiva asettica sulla ferita. Il trattamento chirurgico dello pneumotorace aperto consiste nella chiusura chirurgica urgente della ferita della parete toracica e nel drenaggio della cavità pleurica, il cui scopo è quello di espandere completamente il polmone. L'operazione inizia con il trattamento chirurgico primario della ferita della parete toracica, che viene eseguito con parsimonia, asportando solo i tessuti ovviamente non vitali. In assenza di segni di emorragia interna in corso, la toracotomia non viene eseguita e viene avviata la chiusura chirurgica del difetto della parete toracica. La tecnica di sutura della ferita della parete toracica con pneumotorace aperto. La sigillatura della cavità pleurica si ottiene applicando una sutura a due file. La prima fila è una sutura imene-muscolare, che viene applicata con catgut. Per una maggiore resistenza, nella sutura devono essere inclusi la pleura parietale, la fascia intratoracica e i muscoli intercostali. Quando si stringono le suture, cercano di ottenere l'adesione l'una all'altra dei fogli della pleura parietale che coprono i bordi della ferita. La seconda fila di suture è posizionata sui muscoli superficiali della parete toracica. In questo caso, è desiderabile che le cuciture della seconda fila siano proiettate negli spazi tra le cuciture della prima fila per ottenere una migliore tenuta. Diversi strati di muscoli possono essere cuciti con tre file di punti. Quando si suturano i muscoli superficiali, è imperativo includere la propria fascia nella sutura, di solito vengono utilizzati fili sintetici. Con una "carenza" dei muscoli intercostali lungo i bordi della ferita o l'incapacità di unirli con danni estesi, le costole adiacenti vengono avvicinate ai resti dei tessuti molli suturando con un grosso catgut che cattura le costole adiacenti. Il prossimo passo è mobilitare la parete toracica. Con difetti relativamente grandi della parete toracica, è possibile mobilizzare i bordi della ferita mediante la resezione di una o due costole che si trovano sopra e sotto la ferita. Dopo tale mobilizzazione, i tessuti molli, di regola, possono essere riuniti e lo pneumotorace aperto viene suturato con una sutura a due file. 34. Metodi per chiudere un difetto nello pneumotorace aperto. Enfisema. Suturare la ferita del polmone Metodi plastici per chiudere un difetto della parete toracica in pneumotorace aperto. Chirurgia plastica con un lembo muscolare su una gamba, che viene tagliato dai muscoli adiacenti alla ferita. Per le ferite localizzate nelle parti inferiori del torace, dove sono presenti pochi muscoli superficiali, si può utilizzare il diaframmapessia - tirando e suturando il diaframma ai bordi della ferita della cavità pleurica attorno all'intero perimetro. Pneumopessia: sollevare il polmone e suturarlo ai bordi della ferita. Il pneumotorace valvolare si verifica quando una valvola si forma dai tessuti attorno alla ferita, attraverso la quale l'aria entra nella cavità pleurica al momento dell'inspirazione e, durante l'espirazione, la valvola si chiude e non rilascia aria dalla cavità pleurica. Con pneumotorace valvolare si trova la decompressione della cavità pleurica e l'eliminazione di un forte spostamento del mediastino. Il modo più semplice per farlo è perforare la cavità pleurica con un ago spesso nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare. L'assistenza chirurgica per il pneumotorace valvolare, che si sviluppa quando la parete toracica è danneggiata, consiste nell'asportazione della valvola dai tessuti molli durante il trattamento chirurgico primario e nella sutura della ferita. Con pneumotorace valvolare interno associato a danno del bronco, l'aspirazione attiva del liquido pleurico è possibile attraverso un drenaggio inserito dal settimo all'ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore. Enfisema. Questo è l'ingresso di aria nella fibra, ci sono due tipi: sottocutaneo e mediastinico. L'enfisema sottocutaneo è formato da pneumotorace valvolare esterno. Non rappresenta un pericolo e si dissolve dopo l'eliminazione della fonte di aspirazione dell'aria. L'enfisema mediastinico si verifica quando l'aria entra nel tessuto mediastinico dalla cavità pleurica attraverso un difetto nella pleura mediastinica. Accumulandosi nella fibra del mediastino, l'aria provoca compressione del cuore e dei grossi vasi (principalmente vene), difficoltà di respirazione. Il trattamento consiste nel drenaggio urgente del mediastino anteriore. Per fare ciò, viene praticata un'incisione longitudinale o trasversale nella fossa soprasternale, da dove, in modo smussato, il chirurgo penetra nel tessuto del mediastino anteriore e introduce il drenaggio. Suturare la ferita del polmone. Con ferite poco profonde sulla superficie del polmone, per fermare l'emorragia, è sufficiente applicare diverse suture interrotte con aghi tondi sottili con fili sintetici o di seta. Per prevenire l'eruzione delle suture viene utilizzata la tecnica Tigel-Melnikov, la cui caratteristica è la conduzione preliminare di fili di "supporto" lungo i bordi della ferita attraverso lo spessore del parenchima del polmone, e quindi l'applicazione di fili interrotti suture al di fuori di essi, passando sotto il fondo della ferita. Con un danno marginale al tessuto polmonare, accompagnato da sanguinamento, viene eseguita una resezione a forma di cuneo. Per la sua implementazione, vengono applicati due morsetti emostatici al tessuto polmonare su entrambi i lati della ferita. Lungo i bordi dei morsetti rivolti verso l'interno, l'area interessata del polmone viene asportata sotto forma di cuneo. Successivamente, viene applicata una cucitura a torsione attraverso i morsetti, che, man mano che vengono gradualmente serrati, vengono accuratamente rimossi e rimossi da sotto i passanti della cucitura. 35. Danni al pericardio e al cuore con ferite penetranti del torace. Chilotorace. Empiema pleurico Le lesioni cardiache sono divise in due gruppi: non penetranti - senza danni all'endocardio; penetrante - con danno all'epicardio. Il sanguinamento dalle ferite del cuore è spesso intrapleurico. Con il sanguinamento nella cavità miocardica, può svilupparsi un tamponamento cardiaco. L'aiuto di emergenza con tamponamento minaccioso è una puntura pericardica. La puntura viene eseguita con un ago spesso. Con il metodo Marfan, viene praticata una puntura sotto il processo xifoideo rigorosamente lungo la linea mediana, spostando l'ago dal basso verso l'alto fino a una profondità di 4 cm e quindi deviando la sua estremità posteriormente. Secondo il metodo Pirogov-Delorme, viene praticata una puntura sul bordo sinistro dello sterno nel quarto-quinto spazio intercostale, in direzione mediale, dietro lo sterno, a una profondità di 1,5-2 cm. Secondo Larrey, l'ago viene iniettato nell'angolo tra l'attacco della settima cartilagine costale sinistra e la base del processo xifoideo a una profondità di 1,5-2 cm, quindi viene deviato verso l'alto parallelamente alla parete toracica. Secondo il metodo Kurshman, la puntura viene eseguita nel quinto spazio intercostale, ritirandosi di 4-6 cm dal bordo dello sterno. L'ago viene fatto passare in direzione mediale (verso l'apice del cuore). Durante la revisione del cuore, è necessario esaminarne la superficie posteriore insieme a quella anteriore. L'ispezione deve essere eseguita portando il palmo della mano sinistra sotto la parte superiore del cuore e "dislocandolo" leggermente nella ferita. Per suturare la ferita del cuore vengono utilizzati aghi rotondi (preferibilmente atraumatici). I fili sintetici sono usati come materiale di sutura. La sutura delle pareti dei ventricoli del cuore dovrebbe catturare l'intero spessore del miocardio, ma i fili non dovrebbero penetrare nella cavità del cuore, per evitare la formazione di coaguli di sangue. Con piccole ferite del cuore vengono applicate suture interrotte, con ferite di dimensioni significative vengono utilizzate suture a materasso. Il chilotorace è un accumulo di linfa nelle cavità pleuriche quando il dotto toracico oi suoi affluenti sono danneggiati. I metodi conservativi includono punture ripetute della cavità pleurica con la rimozione della linfa. Il trattamento chirurgico della linforrea e del chilotorace viene eseguito mediante toracotomia transpleurica (di solito sul lato destro) con legatura delle estremità del dotto toracico con sottili legature di seta. L'ingresso nel tessuto del mediastino e nelle cavità pleuriche del contenuto dell'esofago porta allo sviluppo di mediastinite e pleurite purulente. Le ferite penetranti dell'esofago, riscontrate durante la revisione della cavità toracica, sono soggette a sutura. La ferita dell'esofago viene suturata in direzione trasversale per evitare il restringimento del suo lume. L'operazione si conclude con il drenaggio della cavità pleurica o del mediastino. L'empiema pleurico è una raccolta di pus nella cavità pleurica. Il trattamento chirurgico dell'empiema acuto consiste nel drenare la cavità pleurica per rimuovere il contenuto purulento e garantire l'espansione del polmone. Con l'empiema libero, il pus si accumula nel seno costofrenico. La puntura in questo caso viene eseguita nell'ottavo spazio intercostale lungo la linea scapolare o ascellare posteriore. Con un piccolo empiema incistato, la localizzazione dell'ascesso viene stabilita per percussione e radiograficamente. Il sito di puntura viene scelto vicino al bordo inferiore della cavità purulenta. 36. Ernie e luoghi del loro verificarsi L'ernia della parete addominale antero-laterale è una malattia comune (fino al 7% degli uomini e al 2,5% delle donne). Spesso si verifica una violazione del contenuto erniario, che richiede un intervento chirurgico d'urgenza ed è accompagnata da una mortalità molto più elevata rispetto ad un intervento programmato. I confini della parete antero-laterale dell'addome sono: alla sommità delle arcate costali e del processo xifoideo dello sterno; sotto le pieghe inguinali, i tubercoli pubici e il bordo superiore della sinfisi pubica; a destra ea sinistra, il bordo è una linea verticale che collega l'estremità dell'XI costola con la cresta iliaca (linea di Lesgaft). La base della parete addominale antero-laterale è costituita da 4 paia di muscoli: a destra ea sinistra, i muscoli obliqui esterni, obliqui interni e trasversali; davanti al muscolo retto addominale con fibre orientate longitudinalmente. Dietro ci sono i muscoli che raddrizzano la colonna vertebrale. Tutti questi muscoli formano un anello in cui sono racchiusi gli organi addominali. I muscoli sono costantemente in un certo tono, più pronunciati in posizione eretta, meno in posizione orizzontale del corpo. La maggior parte dei muscoli addominali riduce il volume della cavità addominale durante la contrazione, ad eccezione dei muscoli che raddrizzano la colonna vertebrale, che ne costituiscono il supporto. I ponti tendinei nei muscoli, unendo i punti di applicazione delle forze delle fibre muscolari, determinano il vettore dello stress. La combinazione della tensione muscolare della parete addominale con l'elasticità degli organi parenchimali pieni di sangue e degli organi addominali cavi peristaltici determina l'insorgenza di pressione intra-addominale. Il valore della pressione intra-addominale varia da 15 a 150 mm di colonna d'acqua e dipende dal tono dei muscoli addominali e dalle condizioni degli organi addominali. La pressione intra-addominale aiuta a mantenere la normale funzione degli organi addominali, attiva la circolazione sanguigna e linfatica nella cavità addominale e svolge una serie di altre funzioni. Se il valore della pressione intra-addominale aumenta a lungo e non corrisponde alla resistenza meccanica della parete addominale, può verificarsi "spingere" i visceri fuori dalla cavità addominale. Un fenomeno simile può verificarsi con un solo sforzo fisico eccessivo, con un "sovrastress" della stampa addominale. L'uscita dei visceri, ricoperti dal peritoneo parietale, avviene attraverso punti deboli dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale, del pavimento pelvico e del diaframma. È importante sottolineare che con un'ernia i visceri che si estendono oltre la parete addominale sono necessariamente ricoperti dal peritoneo. Il fenomeno in cui i visceri escono dalla cavità addominale attraverso una rottura del peritoneo parietale è chiamato eventration. I fattori che contribuiscono all'insorgenza delle ernie sono molto diversi e possono essere sia generali (debolezza congenita dei muscoli della parete addominale, improvvisa perdita di peso, ecc.) Che locali (punti deboli congeniti o acquisiti della parete addominale) . Tra tutti i fattori e le cause di formazione dell'ernia, due vanno evidenziati: il “fattore predisponente” (la presenza di “punti deboli” nello strato muscolare aponeurotico della parete addominale) e il “fattore produttore” (un forte aumento della -pressione addominale). 37. Elementi di protrusione erniaria Si distinguono i seguenti elementi di protrusione erniaria. 1. Orifizio erniario: un difetto negli strati della parete addominale, attraverso il quale escono gli organi addominali. Le porte erniali possono avere una struttura diversa e sono divise in due gruppi: semplici e complesse. Le semplici porte erniali sembrano un anello. Quelli complessi sono rappresentati da fessure e canali interaponeurotici o intermuscolari. 2. Sacco erniario - un foglio parietale del peritoneo, spinto fuori dai visceri in uscita dalla cavità addominale. Nel sacco erniario si distinguono il collo, il corpo e il fondo. Il collo è chiamato l'area del peritoneo, situata a livello della porta ed è il confine anatomico tra la cavità peritoneale e la cavità del sacco erniario. La parte espansa del sacco erniario è chiamata corpo, la cui parte finale costituisce il fondo. 3. Il contenuto del sacco erniario. Può essere quasi qualsiasi organo della cavità addominale, ad eccezione della testa del pancreas. Molto spesso, il contenuto del sacco erniario è il grande omento e le anse dell'intestino tenue come organi con la maggiore mobilità. I punti deboli della parete antero-laterale dell'addome si trovano dove ci sono buchi nella fascia e aponeurosi, spazi tra le fibre del tessuto connettivo o tra i bordi dei muscoli e anche dove c'è un "insieme incompleto" di muscolo- strati aponeurotici che compongono la parete addominale. In quelle aree dove sono presenti pochi strati muscolo-aponeurotici, o le loro aree indebolite si trovano una sopra l'altra, si formano semplici porte erniali (ernia ombelicale). Quando gli anelli esterno ed interno sono spostati l'uno rispetto all'altro, si forma un canale nella parete addominale, si formano complesse porte erniali (ernie inguinali). La linea bianca dell'addome ha una forma diversa a seconda della gravità e del livello di localizzazione della parte più ampia. Esistono quattro forme di variabilità della linea bianca: con un'estensione a livello dell'ombelico; con un'estensione sopra l'ombelico; con un'estensione sotto l'ombelico; linea bianca di larghezza uniforme a tutti i livelli. Sotto l'influenza della tensione prolungata della parete addominale anteriore, le fibre tendinee che formano la linea bianca possono allungarsi e allontanarsi. Di conseguenza, gli spazi vuoti nella linea bianca si espandono, ne appaiono di nuovi. Spesso queste lacune corrispondono ai punti di passaggio attraverso la linea bianca di vasi e nervi. Con un aumento significativo delle dimensioni delle fessure, il tessuto preperitoneale può sporgere attraverso di esse e quindi il peritoneo parietale con la formazione di un'ernia. Le ernie della linea bianca sono più spesso localizzate sopra l'ombelico, dove la sua larghezza è maggiore e le fibre tendinee sono meno dense. Le caratteristiche anatomiche che predispongono alla formazione di ernie ombelicali sono: scarso sviluppo della fascia ombelicale (parte della fascia intra-addominale); un aumento del diametro dell'anello; la presenza di diverticoli peritoneali nella regione dell'anello ombelicale. 38. Le sedi più tipiche delle ernie L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome ha una struttura a maglie ed è costituita da potenti fibre longitudinali (che continuano la direzione del muscolo) e trasversali più sottili. Tra i fasci di fibre longitudinali si formano delle lacune, che sono espresse in modo disuguale in persone diverse. Le differenze individuali nella struttura dell'aponeurosi sono un fattore predisponente alla formazione di ernie e costringono l'uso di metodi per rafforzare l'aponeurosi durante gli interventi chirurgici per un'ernia. Lungo la linea di transizione delle fibre del muscolo trasverso al tratto tendineo si trovano anche sezioni relativamente deboli della parete addominale anteriore. Questa linea ha una forma a mezzaluna ed è chiamata lunare (o spigeliana). la linea spigeliana può essere un punto debole, soprattutto nelle sezioni inferiori, dove la parete addominale è relativamente debolmente irrobustita. I fattori predisponenti per la formazione di ernie della linea spigeliana sono gli spazi vuoti lungo i vasi e i nervi. Il sito più comune per la formazione dell'ernia è il canale inguinale. Nel canale inguinale si distinguono gli anelli superficiali ed interni e il gap inguinale, che è il canale vero e proprio della parete addominale. L'apertura esterna del canale inguinale è formata da fibre dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, che, avvicinandosi alla sinfisi pubica, si dividono in due gambe. Uno di questi (mediale) è attaccato al bordo superiore della sinfisi pubica, l'altro (laterale) - al tubercolo pubico. Di grande importanza nella patogenesi delle ernie inguinali sono le differenze nella posizione del bordo inferiore del muscolo obliquo interno rispetto all'anello inguinale profondo. Nel 15-17% dei casi si osserva un alto livello di posizione del bordo del muscolo obliquo interno. In questo caso, il bordo del muscolo non raggiunge il bordo superiore dell'anello inguinale. Allo stesso tempo, l'anello inguinale profondo non è coperto dai muscoli, il che crea prerequisiti anatomici per la formazione di un'ernia. Di grande importanza come struttura anatomica che resiste alla formazione di ernie è la fascia intra-addominale. Una formazione (compattazione) praticamente significativa della fascia intra-addominale è il cosiddetto tratto ileopubico, o legamento di Thomson. Il tratto ileopubico è un cordone denso situato dietro, parallelo e leggermente al di sotto del legamento inguinale. In prossimità del canale inguinale si trova l'apertura interna del canale femorale. È limitato: davanti dal legamento inguinale, dietro dall'osso pubico, lateralmente da fibre fibrose fasciali che collegano l'estremità mediale del legamento inguinale con il periostio dell'osso pubico vicino al tubercolo pubico. Il "punto debole" che determina la possibilità della formazione di ernie femorali è l'apertura interna del canale, situata sotto il legamento pupart al confine tra la parete addominale anteriore e la cavità pelvica. Il tessuto preperitoneale lasso e mobile talvolta penetra nelle fessure fasciali e nelle aperture della parete anteriore dell'addome, formando wen preperitoneale (lipomi), che contribuiscono alla graduale espansione delle aperture, diventando un fattore predisponente allo sviluppo di ernie. Predisposti alla formazione di ernie si osservano anche in vari punti depressioni e fosse sul peritoneo parietale. 39. Operazione per ernia L'operazione per l'ernia addominale deve essere il più semplice possibile e meno traumatica, ma è necessaria per garantire un trattamento radicale. Le operazioni per un'ernia della parete addominale anteriore sono condizionatamente suddivise in tre fasi: accesso all'orifizio erniario e al sacco erniario; elaborazione e rimozione del sacco erniario; eliminazione del difetto della parete addominale (chiusura dell'anello erniario). Agli accessi per le operazioni radicali di un'ernia sono imposti i seguenti requisiti: semplicità, sicurezza; la possibilità di un'ampia vista del canale erniario o dell'apertura erniaria. Oltre agli accessi diretti, in cui i tessuti vengono tagliati a strati direttamente nell'area dell'orifizio erniario, nella pratica chirurgica vengono utilizzati anche accessi rotondi. Il trattamento e la rimozione del sacco erniario costituiscono la seconda fase dell'operazione. Questa fase è composta da diversi passaggi successivi. Innanzitutto, il peritoneo parietale, che costituisce il sacco erniario, viene accuratamente isolato dai tessuti circostanti. Ciò si ottiene utilizzando il cosiddetto metodo di "preparazione idraulica", ovvero introducendo una soluzione allo 0,25% di novocaina attorno alla parete del sacco erniario per facilitare la separazione del peritoneo parietale dai tessuti adiacenti. Con la rimozione incompleta del collo del sacco erniario, rimane una tasca del peritoneo parietale, che contribuisce alla recidiva dell'ernia. Per evitare ciò, il collo del sacco erniario è isolato dall'orifizio erniario. Successivamente, viene eseguita una verifica del contenuto del sacco erniario al fine di identificare cambiamenti patologici nel contenuto dell'ernia, dissezione delle aderenze (resezione di parti necrotiche di organi con ernie strangolate, ecc.). Dopo la revisione, si sutura e si fascia il collo del sacco erniario per sigillare la cavità addominale, quindi si taglia il sacco sopra le legature. Dopo aver tagliato il sacco erniario, il tessuto preperitoneale viene rimosso dall'orifizio erniario. Quindi procedere alla fase finale dell'operazione: la chiusura (plastica) dell'anello erniario. Esistono molte centinaia di modi per chiudere o rafforzare l'orifizio erniario. Si consiglia di dividerli in tre gruppi: 1) semplice; 2) ricostruttivo; 3) plastica. Semplici modi per rafforzare l'orifizio dell'ernia includono tali tecniche chirurgiche che comportano la chiusura di un difetto della parete addominale esistente con suture. Possono essere utilizzati solo per ernie relativamente piccole, posizione superficiale, struttura semplice dell'anello dell'ernia, buona elasticità dei tessuti. Un esempio è il metodo Lexer utilizzato per le ernie ombelicali, che consiste nell'imporre una sutura a borsetta attorno all'anello ombelicale espanso. Per le piccole ernie inguinali nei bambini si utilizza un semplice metodo Roux, che consiste nell'applicare più suture interrotte (o a forma di U) all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, restringendo l'anello inguinale esterno espanso. Il canale inguinale non è aperto. Tutti si riferiscono a metodi di tensione per chiudere l'orifizio dell'ernia, non sono radicali e hanno un'applicazione limitata. 40. Metodi ricostruttivi e pragmatici di chiusura dell'orifizio erniario I metodi ricostruttivi mirano a modificare il design dell'orifizio erniario per rafforzarli. La ricostruzione può essere eseguita sia con l'aiuto di fascia e aponeurosi, sia utilizzando sia i muscoli che le aponeurosi (metodi muscolo-aponeurotici). La duplicazione dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene utilizzata per rafforzare la parete anteriore del canale inguinale secondo Martynov. Secondo questa tecnica, la duplicazione viene creata suturando il bordo superiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome sezionato lungo il canale inguinale fino al legamento inguinale e quindi applicandovi il bordo inferiore dell'aponeurosi del muscolo stesso. Un altro modo di ricostruzione è rafforzare l'anello erniario con tessuti muscolo-aponeurotici. In questo caso, viene rafforzata la parete anteriore o posteriore del canale inguinale. I metodi per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale includono il metodo Bassini, in cui, dopo aver aperto il canale inguinale e asportato il sacco erniario dietro il cordone spermatico, si pongono suture tra il bordo del muscolo retto dell'addome con la sua guaina e il periostio del tubercolo pubico, quindi si suturano i muscoli obliqui interni e trasversali con fascia intra-addominale al legamento inguinale. Inoltre, i metodi per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale includono il metodo Kukudzhanov, durante il quale l'anello inguinale profondo si restringe. Un altro modo per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale è il metodo McVay. Quando viene eseguita, la fascia intra-addominale, insieme al tendine combinato dei muscoli obliqui interni e trasversali, viene suturata al legamento di Cooper (pubico). Secondo il metodo di Bobrov, i bordi liberi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale anteriore al cordone spermatico o al legamento rotondo dell'utero. Quindi vengono collegati i bordi dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno sezionato durante l'accesso. Secondo il metodo Bobrov-Girard, i muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale attraverso il canale inguinale anteriormente al cordone spermatico. Con il metodo Bobrov-Girard-Spasokukotsky, per rafforzare la parete anteriore del canale, i bordi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale dei muscoli insieme all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno adiacente ad essi. Successivamente, si forma una duplicazione dall'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Ernioplastica multistrato (metodo Sholdis). A tale scopo, per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale, si sutura il bordo laterale della fascia intra-addominale al mediale con la prima sutura continua. I metodi in plastica per chiudere l'orifizio erniario includono metodi in plastica. Come materiale plastico, vengono utilizzati lembi aponeurotici o muscolari su un peduncolo da aree vicine, innesti autodermici, alloinnesti conservati dalla dura madre e materiali sintetici. Sono ampiamente utilizzati materiali sintetici per la chiusura delle porte erniali (lavsan, fluorolone, ecc.). Le reti sintetiche mantengono la loro forza a lungo, raramente causano reazioni di rigetto e crescono bene con il tessuto connettivo durante l'impianto. Si ritiene che con le ernie della parete addominale anteriore sia più vantaggioso posizionare l'espianto sotto i muscoli, cucendolo sotto forma di un cerotto all'orifizio dell'ernia da dietro. 41. Anatomia clinica dell'addome I confini dell'addome sono considerati in alto - gli archi costali e il processo xifoideo, in basso - le pieghe inguinali, i tubercoli pubici e il bordo superiore della sinfisi pubica. Il confine tra le cavità dell'addome e della piccola pelvi è condizionale e corrisponde a un piano tracciato attraverso la linea di confine. Poiché non esiste una barriera anatomica tra la cavità addominale e la cavità pelvica, i fluidi formati durante i processi patologici nella cavità addominale, così come il sangue dagli organi parenchimali e dai vasi sanguigni danneggiati, spesso drenano nella piccola pelvi, il che porta a un'infiammazione secondaria di il peritoneo e gli organi che lo rivestono. Secondo Shevkunenko, si distinguono due forme estreme dell'addome sotto forma di una pera con un diverso orientamento della base: con la base rivolta verso l'alto; con la base rivolta verso il basso. Le pareti dell'addome sono strati muscolo-fasciali che circondano gli organi interni su tutti i lati. La cavità addominale è uno spazio rivestito di fascia intra-addominale. La cavità addominale è uno spazio rivestito da un foglio parietale del peritoneo, che, a forma di borsa, circonda gli organi che giacciono al suo interno. La cavità peritoneale è uno spazio a fessura tra i fogli parietali e viscerali del peritoneo, contenente una piccola quantità di liquido sieroso. Spazio preperitoneale - uno strato di tessuto adiposo tra il peritoneo parietale e la fascia intra-addominale che riveste la parete addominale anteriore. Spazio retroperitoneale - tra il peritoneo parietale e la fascia intra-addominale che riveste la parete posteriore dell'addome; contiene organi e grandi vasi. Considerando le pareti dell'addome, si può condizionalmente distinguere tra la parete anterolaterale, delimitata superiormente dagli archi costali, inferiormente dalle pieghe inguinali, lateralmente da una continuazione delle linee ascellari medie, e la parete posterolaterale, delimitata da in alto per la XII costola, in basso per la cresta iliaca, ai lati per una continuazione della linea ascellare media. La parete posteriore dell'addome è formata principalmente dai muscoli che si trovano lungo la colonna vertebrale. Anatomicamente si riferisce alla regione lombare, attraverso la quale viene effettuato l'accesso agli organi dello spazio retroperitoneale. Per comodità, quando si esamina un paziente, è consuetudine dividere la parete anterolaterale dell'addome in aree usando le linee condizionali. Due di questi vengono eseguiti orizzontalmente, attraverso i bordi inferiori degli archi costali e le spine iliache anteriori superiori. Di conseguenza, si distinguono tre sezioni: epigastrica, celiaca, ipogastrica. Quindi traccia delle linee verticali lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome. Di conseguenza, ciascuno dei dipartimenti è suddiviso in tre aree: 1) epigastrio - sulle regioni epigastrica e ipocondria; 2) l'utero - sulle regioni ombelicali e laterali; 3) ipogastrio - sulle regioni pubica e inguinale. In ciascuna delle aree selezionate della parete anterolaterale dell'addome, vengono proiettati gli organi corrispondenti dell'addome o i loro dipartimenti. 42. Accesso agli organi addominali (speciale) Requisiti generali per l'accesso per operazioni sugli organi addominali. Il primo requisito è una buona visione dell'organo addominale oggetto dell'intervento. Il secondo requisito per l'accesso è il basso trauma. Ciò implica un danno minimo agli strati muscolo-poneurotici della parete addominale durante l'accesso agli organi addominali, conservazione, se possibile, dei fasci neurovascolari, manipolazione attenta dei tessuti, ecc. Il terzo requisito per l'incisione della parete anterolaterale dell'addome è la semplicità e la velocità dell'incisione. Meno strati della parete addominale devono essere sezionati, più facile e veloce sarà l'incisione. Il quarto requisito è la possibilità (se necessario) di estendere l'incisione nella giusta direzione (ampliamento dell'accesso). Ciò può essere dovuto alla posizione atipica dell'organo, al rilevamento della crescita del tumore durante l'operazione. Il quinto requisito per l'accesso è la possibilità di una chiusura affidabile e di una buona guarigione dei bordi della ferita chirurgica. 1. Incisioni longitudinali attraverso la guaina del muscolo retto. Taglio paramediano. Questa incisione viene eseguita sul bordo mediale del muscolo retto dell'addome, sezionando la foglia anteriore della sua vagina nella stessa direzione. Il vantaggio di questa incisione è la formazione di una forte cicatrice postoperatoria dovuta allo spostamento "a bilanciere" del muscolo retto dell'addome e alla mancata corrispondenza delle proiezioni delle incisioni degli strati anteriore e posteriore della sua vagina. Incisione transrettale (accesso attraverso lo spessore del retto addominale). L'incisione viene eseguita parallelamente al bordo esterno del muscolo retto dell'addome. La parete anteriore della vagina del muscolo viene sezionata, il suo bordo viene retratto medialmente e quindi vengono sezionati la parete posteriore della vagina e il peritoneo parietale. L'incisione può essere eseguita solo in misura limitata. 2. Tagli obliqui. L'incisione obliqua sottocostale è ampiamente utilizzata per eseguire operazioni sulle vie biliari e sulla milza. L'incisione viene eseguita dal processo xifoideo verso il basso e verso l'esterno con una curva parallela all'arco costale, allontanandosi da esso di 2-3 cm Le incisioni oblique possono essere eseguite anche in altre parti della parete addominale, approccio obliquo Volkovich-Dyakonov-McBurney . Le incisioni angolari (combinate) della parete addominale vengono utilizzate se è necessario ampliare l'accesso, a volte, "combinando" un'incisione longitudinale con una obliqua, si forma un lembo massiccio, che consente di aprire un'ampia visione dell'area corrispondente. I metodi minimamente invasivi delle operazioni eseguite con l'ausilio di apparecchiature endovideochirurgiche sono ampiamente utilizzati nella chirurgia moderna. Gli interventi chirurgici eseguiti in chirurgia addominale, a seconda dell'urgenza dell'esecuzione, possono essere suddivisi in emergenza e programmati. Gli interventi di emergenza possono essere eseguiti per malattie, complicanze postoperatorie o traumi agli organi addominali. 43. Accesso generale agli organi addominali Per esporre gli organi addominali, vengono spesso utilizzati accessi attraverso la parete addominale anterolaterale. Attraverso quest'area, puoi avvicinarti a quasi tutti gli organi della cavità addominale nel modo più breve. Inoltre, un'ampia area della parete antero-laterale dell'addome consente ampi accessi e offre la possibilità di estendere le incisioni nella direzione richiesta. Gli accessi laterali agli organi addominali dai lati sono usati meno frequentemente. Non sono adatti perché violano l'integrità degli ampi muscoli addominali. Inoltre, questi accessi consentono di operare sugli organi del solo lato corrispondente - destro o sinistro. Sono utilizzati nelle operazioni su singoli organi (milza, fegato, fianchi destro e sinistro dell'intestino crasso). Molto raramente, gli organi addominali sono esposti da dietro, attraverso la regione lombare. Questa zona è di piccole dimensioni, limitata da formazioni ossee: la cresta iliaca, le XII costole e la colonna vertebrale, che non consente grandi incisioni. Gli accessi attraverso la regione lombare sono utilizzati principalmente per operazioni su pancreas e duodeno, reni. A seconda della direzione del taglio, gli accessi sono divisi in quattro tipi: longitudinali, trasversali, obliqui, angolari (combinati). Un tipico rappresentante degli accessi longitudinali generali è la laparotomia mediana. A seconda della lunghezza e della posizione dell'incisione, si possono distinguere i seguenti tipi di laparotomia mediana: mediana superiore (sopra l'ombelico); mediana inferiore (sotto l'ombelico); mediana totale (dal processo xifoideo alla sinfisi pubica). La panoramica più completa degli organi si ottiene con una laparotomia totale mediana. Con la laparotomia superiore e inferiore, viene fornito un accesso più limitato, rispettivamente, agli organi dei piani superiore e inferiore della cavità addominale. La laparotomia mediana presenta i seguenti vantaggi: consente una buona visione della maggior parte degli organi addominali; quando la dissezione del tessuto non danneggia i muscoli; quando si esegue una laparotomia mediana, mantiene intatti i grandi vasi e i nervi; L'accesso è tecnicamente facile. Se necessario, la laparotomia mediana superiore può essere estesa verso il basso, la laparotomia mediana inferiore può essere estesa verso l'alto. Una laparotomia mediana totale può essere completata con un'incisione trasversale o un'incisione laterale angolata (tale approccio è chiamato approccio angolato). Gli svantaggi della laparotomia mediana includono una fusione relativamente lenta dei bordi della ferita a causa dello scarso afflusso di sangue alle aponeurosi dei muscoli addominali larghi lungo la linea alba. Nel periodo postoperatorio, la linea di sutura subisce un forte carico dovuto alla trazione dei bordi della ferita in direzione trasversale. In alcuni casi, questo può portare alla formazione di una cicatrice inferiore e di ernie postoperatorie. Durante l'esecuzione di incisioni trasversali può essere fornito un ampio accesso agli organi della cavità addominale. Una sezione trasversale della parete addominale, eseguita a 3-4 cm sopra l'ombelico da una linea medio-ascellare all'altra, consente di esaminare la maggior parte degli organi addominali. 44. Resezione intestinale Le tecniche per la resezione intestinale possono essere suddivise in diverse fasi principali. Il primo di questi è la mobilitazione del ciclo da resecare. La seconda fase dell'operazione è la rimozione della sezione dell'intestino danneggiata e mobilizzata. Per eseguire questa fase dell'operazione, è necessario delimitare la parte rimossa dell'intestino con uno speciale sfintere intestinale. La polpa viene applicata con un angolo di 30° rispetto all'asse lungo dell'intestino in modo tale che il bordo libero dell'intestino sia tagliato in misura maggiore del mesenterico. L'escissione della parte rimossa dell'intestino viene eseguita tra lo sfintere, dopo di che iniziano ad applicare l'anastomosi. Esistono 3 tipi di anastomosi interintestinali: end-to-end, side-to-side e end-to-side. La più fisiologica è l'anastomosi end-to-end, a causa della semplicità e dell'affidabilità nella chirurgia d'urgenza, l'anastomosi side-to-side è più spesso utilizzata. Dopo aver applicato l'anastomosi, indipendentemente dal suo tipo, è necessario suturare il difetto mesenterico. Questa fase finale della resezione intestinale deve essere eseguita in modo tale che le suture non comprimano i vasi che passano attraverso il mesentere. Se è impossibile suturare la ferita intestinale e se ci sono controindicazioni alla resezione, può essere utilizzato un metodo per rimuovere l'ansa danneggiata dalla cavità addominale. In caso di danno al colon ascendente, l'operazione d'elezione è la sutura della ferita con la contemporanea applicazione di una cecostomia per scaricare l'area lesa. In caso di ferite del colon trasverso, i piccoli difetti vengono suturati con una sutura a tre file. In connessione con la menzione di termini come fistola fecale (colostomia, cecostoma, sigmostoma) e ano innaturale (anus praeternaturalis), è necessario soffermarsi sulle differenze nella tecnica di esecuzione di queste operazioni e sulle indicazioni per esse. Una fistola fecale è formata da un chirurgo sia per isolare (rimuovere dalla cavità addominale) l'area danneggiata del colon, sia per "scaricare" (rimozione di gas e, in parte, contenuto intestinale) l'area sottostante. L'implementazione tecnica consiste nella sutura al peritoneo parietale della copertura sierosa dell'intestino crasso attorno alla ferita esistente. P Con una fistola fecale, parte del contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno (attraverso la fistola), parte passa attraverso l'intestino alle sezioni sottostanti (scarico parziale). Con l'imposizione di un ano innaturale, l'obiettivo dell'operazione è la completa rimozione del contenuto intestinale attraverso la ferita della parete addominale, l'isolamento delle sezioni sottostanti dell'intestino dall'ingresso del contenuto intestinale in esse. Ciò si ottiene portando l'adduttore e le estremità efferenti dell'intestino sulla parete addominale dopo la sua resezione, o formando il cosiddetto "sperone". Quest'ultima è una piega della parete intestinale nel sito della sua inflessione ed è formata dal chirurgo con l'aiuto di speciali suture che vengono applicate alle pareti delle anse afferenti ed efferenti a contatto tra loro su entrambi i lati del mesentere . Come nel caso di una colostomia, la sierosa dell'intestino attorno all'area con lo sperone formato viene suturata al peritoneo parietale. 45. Resezione dello stomaco. Gastrostologia In base al volume della parte da rimuovere, ci sono: 1) resezione totale (gastrectomia), quando viene rimosso l'intero stomaco; 2) resezione di 3/4 dello stomaco; 3) resezione di 1/2 dello stomaco. In base al metodo di esecuzione, si distinguono: 1) resezione Billroth-I; 2) Resezione Billroth-II. Durante la resezione di Billroth-I, i monconi dello stomaco e del duodeno sono collegati da un capo all'altro. Durante la resezione Billroth-II, la parte rimanente dello stomaco è collegata all'intestino tenue portato ad esso. Il primo tipo di intervento è più fisiologico, poiché preserva il normale movimento del cibo dallo stomaco al duodeno. Durante la resezione di Billroth II nella modifica Hofmeister-Finsterer, dopo la mobilizzazione dello stomaco attraversando i suoi legamenti con la legatura simultanea dei vasi, lo stomaco viene tagliato lungo il bordo destro della resezione e viene trattato il moncone duodenale. Prima di ciò, si trova l'ansa iniziale del digiuno e, attraverso il foro praticato nel mesocolon, viene portato al piano superiore, nella borsa omentalis. Il moncone dello stomaco è coperto da un grande tovagliolo di garza e piegato a sinistra. Procedere alla chiusura del moncone del duodeno, per il quale viene immerso in due sacche e suturato con la seconda fila di suture interrotte. Quindi procedere alla rimozione dello stomaco e all'imposizione dell'anastomosi gastrointestinale. Due morsetti Kocher vengono applicati lungo la linea del bordo sinistro della resezione nella direzione trasversale all'asse dello stomaco, l'area resecata viene tagliata con un bisturi lungo la polpa di frantumazione, la parte superiore del moncone dello stomaco viene suturata lungo il morsetto applicato dal lato della curvatura minore. L'ansa ritirata del digiuno viene suturata alla parte non udita accanto alle suture siero-muscolari, l'anastomosi viene applicata e fissata in modo tale che l'estremità anteriore dell'ansa sia diretta verso l'alto, verso la curvatura minore del moncone, e il estremità che porta alla curvatura maggiore. Durante l'operazione di Billroth I, il duodeno viene mobilizzato secondo Kocher fino a quando l'area resecata non viene tagliata, quindi viene applicata un'anastomosi end-to-end o end-to-side tra lo stomaco e il duodeno. Un'altra delle operazioni più comuni sullo stomaco è una gastrostomia (l'imposizione di una fistola gastrica alimentare). Viene prodotto quando è impossibile assumere il cibo attraverso la bocca. Eseguito per la prima volta su animali nel 1842 da V. A. Basov. La prima operazione su un essere umano fu eseguita da Zedillo (1849). Quando si applica una gastrostomia secondo Witzel, viene praticata un'incisione transrettale a sinistra. La parete anteriore dello stomaco viene portata nella ferita. A metà della distanza tra la curvatura minore e quella maggiore del corpo dello stomaco lungo il suo asse lungo, più vicino alla sezione cardiaca, viene applicato un tubo di gomma del diametro di 0,8 cm e immerso in una grondaia formata da due pieghe di la parete dello stomaco e fissata con 5-7 suture di seta interrotte sieroso-muscolari, a sinistra dell'ultima cucitura, se ne applica un'altra a forma di sacca, lasciandola allentata. Al suo interno viene sezionata la parete dello stomaco, l'estremità del tubo di gomma viene inserita nel foro formato a una profondità di 5 cm e viene stretta la sutura con cordoncino. Pertanto, il tubo di gomma si trova nel canale che si apre nella cavità dello stomaco. 46. Appendicectomia L'operazione più comune in chirurgia addominale è l'appendicectomia. Sono state proposte molte opzioni per l'operazione. Nel nostro paese, il metodo Mac Burney-Volkovich è il più comune. Viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm al confine del terzo medio ed esterno della linea che collega la spina iliaca antero-superiore con l'ombelico, perpendicolare ad esso, e il suo terzo superiore dovrebbe essere sopra di esso e i due terzi inferiori sotto esso. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Sotto l'aponeurosi, l'obliquo interno viene stupidamente allontanato parallelamente alle fibre e più in profondità - il muscolo addominale trasversale e allungato con ganci Farabef. La fascia trasversale dell'addome viene sezionata, la ferita viene coperta con garze, la piega del peritoneo parietale sollevata da due pinzette anatomiche viene tagliata e i suoi bordi vengono fissati ai tovaglioli. Dopo aver aperto la cavità addominale, la ferita viene allungata con uncini lamellari e viene avviata la ricerca dell'appendice. Il cieco si riconosce per la sua posizione, colorazione grigiastra e presenza di fasce muscolari (taenia). L'appendice è tirata verso l'alto in modo che il suo intero mesentere sia chiaramente visibile. Il mesentere del processo viene sezionato tra i morsetti applicati successivamente fino alla sua base. Dopo aver attraversato il mesentere, le aree catturate vengono legate. Una sutura sierosa-muscolare a cordoncino di seta viene applicata alla parete del cieco, a 1,5 cm dalla base del processo, lasciando le sue estremità non serrate. L'appendice viene schiacciata alla base con un morsetto, viene applicata una legatura nel punto schiacciato e le sue estremità vengono tagliate; distale al sito di legatura, al processo viene applicato un morsetto. Tenendo la base del processo con una pinzetta anatomica, viene tagliata sulla legatura immediatamente sotto il morsetto applicato. Il moncone dell'appendice viene cauterizzato con iodio e immerso nel lume intestinale con una pinzetta anatomica; la custodia viene serrata e dopo aver rimosso le pinzette, vengono legate con un nodo. Una sutura sieroso-muscolare a forma di lettera latina z viene applicata sopra la sutura a cordoncino, che viene stretta dopo aver tagliato le estremità della sutura a cordoncino. Il cieco viene spinto nella cavità addominale. La cavità addominale viene asciugata, drenata se necessario, la ferita viene suturata a strati. In caso di danneggiamento degli organi cavi, la loro integrità viene ripristinata, le aree danneggiate vengono isolate dalla cavità addominale e, se indicato, drenate. Sebbene la natura degli interventi eseguiti per le lesioni addominali, il loro volume e il loro grado di complessità siano molto diversi, richiedono tutti l'uso di suture speciali per ripristinare la tenuta e l'integrità del tratto gastrointestinale. Tutti i tipi di suture utilizzati nella chirurgia addominale sono noti collettivamente come suture intestinali. Attualmente è generalmente accettata una sutura Albert a due file, oa due strati, che rappresenta una combinazione di due tipi di suture intestinali: attraverso tutti gli strati - le membrane sierose, muscolari e mucose - la sutura di Jelly e la sutura sierosa-sierosa di Lambert. 47. Anatomia topografica Per "bacino" in anatomia descrittiva si intende quella parte di esso, che è chiamata pelvi piccola ed è delimitata dalle parti corrispondenti dell'ileo, dell'ischio, delle ossa pubiche, nonché dell'osso sacro e del coccige. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni, o piani: peritoneale, sottoperitoneale, sottocutaneo. La regione peritoneale è una continuazione del piano inferiore della cavità addominale ed è delimitata da essa (condizionalmente) da un piano disegnato attraverso l'ingresso pelvico. Negli uomini, nella parte peritoneale del bacino, si trovano la parte del retto coperta dal peritoneo, nonché la parete superiore, parzialmente posterolaterale e, in piccola parte, anteriore della vescica. Passando dalla parete addominale anteriore alle pareti anteriore e superiore della vescica, il peritoneo forma una piega cistica trasversale. Inoltre, il peritoneo copre parte della parete posteriore della vescica e, negli uomini, passa al retto, formando lo spazio rettovescicale, o tacca. Nello spazio tra la vescica e il retto possono trovarsi parte delle anse dell'intestino tenue, a volte il colon sigmoideo, meno spesso il colon trasverso. Nelle donne, le stesse parti della vescica e del retto come negli uomini, e la maggior parte dell'utero con le sue appendici, i larghi legamenti uterini e la parte superiore della vagina sono poste nel pavimento peritoneale della cavità pelvica. Quando si sposta dall'utero al retto, il peritoneo forma due pieghe che si estendono in direzione anteroposteriore e raggiungono l'osso sacro. Nello spazio retto-uterino possono essere posizionati anse intestinali e nello spazio vescico-uterino - un omento maggiore. Il recesso retto-uterino è noto in ginecologia come la sacca di Douglas. Il seno mesenterico destro è delimitato dalla cavità pelvica dal mesentere della porzione terminale dell'ileo. Il secondo piano (sottoperitoneale) è racchiuso tra il peritoneo e il lenzuolo della fascia pelvica, che copre i muscoli del pavimento pelvico. Qui, negli uomini, ci sono sezioni retroperitoneali (sottoperitoneali) della vescica e del retto, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali con le loro fiale e le sezioni pelviche degli ureteri. Le donne hanno le stesse sezioni degli ureteri, della vescica e del retto degli uomini, così come la cervice, la sezione iniziale della vagina. Le arterie iliache interne ed esterne, passanti nella regione sottoperitoneale del bacino, sono rami delle arterie iliache comuni. Il terzo piano del bacino è racchiuso tra il foglio della fascia pelvica, che copre dall'alto il diaframma pelvico, e la pelle. Contiene parti degli organi del sistema genito-urinario e la sezione finale del tubo intestinale. Topograficamente, la parte inferiore del bacino corrisponde al perineo, i cui confini sono le ossa pubiche e ischiatiche anteriormente; dai lati - tubercoli ischiatici e legamenti sacrotuberosi; dietro - coccige e sacro. La linea che collega i tubercoli ischiatici, la regione perineale è divisa nella sezione anteriore - il triangolo genito-urinario e il triangolo posteriore - anale. Nel perineo anale c'è un potente muscolo che solleva l'ano e uno sfintere esterno dell'ano situato più superficialmente. 48. Chirurgia operatoria degli organi pelvici L'ispezione della pelvi peritoneale e degli organi ivi situati può essere eseguita attraverso la parete addominale anteriore mediante laparotomia inferiore o utilizzando i moderni metodi endovideoscopici (laparoscopici). Tra gli interventi chirurgici urgenti del pavimento peritoneale del bacino, gli interventi per complicanze della gravidanza extrauterina sono tra i più frequenti. L'accesso al pavimento peritoneale della pelvi in una gravidanza extrauterina disturbata può essere "aperto" (laparotomia) o "chiuso" (laparoscopia). Vari metodi di chirurgia vascolare (protesi, shunt, metodiche endovascolari, ecc.) sono utilizzati per il trattamento chirurgico delle malattie dell'aorta del segmento iliaco o iliaco-femorale delle arterie dell'arto inferiore. La legatura dell'arteria iliaca interna è un intervento complesso, associato a un certo rischio. Quando si applicano legature alle arterie iliache, così come durante le operazioni sugli organi pelvici, in particolare durante la rimozione dell'utero e delle sue appendici, una delle gravi complicazioni è il danno agli ureteri. Il trattamento delle lesioni ureterali è quasi sempre chirurgico. La sutura primaria dell'uretere viene utilizzata raramente, solo per lesioni chirurgiche riconosciute durante l'intervento chirurgico. Nell'intervento chirurgico primario, sono limitati alla diversione dell'urina mediante nefropielostomia e drenaggio delle strie urinarie. Dopo 3-4 settimane dall'infortunio, viene eseguita un'operazione ricostruttiva. Con ritenzione urinaria e impossibilità di eseguire cateterizzazione (lesioni uretrali, ustioni, adenoma prostatico), è possibile eseguire una puntura sovrapubica della vescica. Per la diversione a lungo termine e permanente dell'urina, può essere utilizzata la puntura toracica della vescica. La puntura della vescica durante l'epicistostomia toracica viene eseguita 3-4 cm sopra la sinfisi pubica con la vescica riempita con 500 ml di una soluzione antisettica. Dopo aver rimosso lo stiletto, un catetere di Foley viene inserito nella cavità vescicale lungo il manicotto del trocar, che viene tirato fino a un arresto e fissato saldamente con una legatura di seta alla pelle dopo il tubo del trocar. Durante l'operazione della fistola vescicale sovrapubica, il drenaggio è installato nel lume della vescica. Accesso alla vescica - mediana, sovrapubica, extraperitoneale. L'incisione della vescica attorno al tubo di drenaggio viene suturata con una sutura catgut a doppia fila. La parete della vescica è fissata ai muscoli della parete addominale. Quindi viene suturata la linea bianca dell'addome, del tessuto sottocutaneo e della pelle. Il tubo di drenaggio è fissato alla pelle con due punti di sutura di seta. L'infiammazione del tessuto perirettale, che fa parte del tessuto della fossa ischiorettale, è chiamata paraproctite. Per localizzazione si distinguono i seguenti tipi di paraproctite: sottomucosa sottocutanea, ischiorettale, pelviorettale. Con la paraproctite, è indicato l'intervento chirurgico. Le incisioni di drenaggio vengono eseguite a seconda della posizione dell'ascesso. 49. Vie primarie di distribuzione di processi purulenti Le vie primarie sono quelle in cui la distribuzione avviene senza distruzione delle strutture e degli elementi anatomici, poiché la fibra gradualmente si "fonde" negli spazi interfasciali e intermuscolari naturali. Tessuto connettivo, il tessuto adiposo è l'area attraverso la quale si diffonde il pus. Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche durante lo sviluppo di un processo purulento in un caso per qualsiasi gruppo muscolare sono influenzate dalle seguenti caratteristiche topografiche e anatomiche: una discrepanza tra il volume interno relativamente ampio dell'intero caso, che include un gruppo di muscoli, e la capacità relativamente piccola dello spazio a fessura tra la fascia e i muscoli. Ciò predetermina una quantità relativamente piccola di pus all'interno del caso, nonché una debole gravità dei segni locali di infiammazione con una profonda localizzazione del processo purulento. I muscoli della guaina fasciale sono ricchi di vasi sanguigni e linfatici e rappresentano un'ampia superficie di riassorbimento, che determina l'assorbimento delle tossine e la gravità dei sintomi generali dell'infiammazione. Il notevole spessore della parete della cassa fasciale rende quasi impossibile il passaggio del processo purulento da un caso all'altro. A causa dello spazio chiuso e del volume relativamente piccolo della cassa fasciale, l'essudazione e il graduale accumulo di pus provocano un aumento della pressione al suo interno, che può portare alla compressione dei vasi e dei nervi che irrorano il muscolo e un rapido aumento dei sintomi del dolore ischemico . Un'altra delle caratteristiche topografiche e anatomiche dei casi fasciali è la loro grande lunghezza, che determina la cosiddetta natura "saltante" della diffusione del processo purulento. Alcuni tratti caratteristici differiscono nelle vie primarie per la diffusione dei processi purulenti, formati da distorsioni tendinee (aponeurosi) e ampi fogli fasciali, che "sostituiscono" i muscoli ridotti. Le più tipiche e praticamente significative sono le aponeurosi palmari e plantari. Con un focus purulento superficiale (pelle, tessuto sottocutaneo), la diffusione del pus nel tessuto sottocutaneo al di sopra dell'aponeurosi è limitata da ponti di tessuto connettivo, quindi, essudato prima sieroso, e poi purulento, non potendo sfondare la pelle per l'esterno, si estende in profondità, come se "cadesse attraverso" attraverso aperture commissurali. Quando il processo purulento si diffonde attraverso le strutture a maglia fine delle aponeurosi palmari o plantari, l'ascesso che si forma ha la forma di un "gemello" o "clessidra". Le placche fasciali non hanno fori passanti, e quindi il processo purulento, di regola, non va oltre il corrispondente strato cellulare e la fascia formata nel sito dei muscoli ridotti è fissata ai bordi alle sporgenze ossee, che aiuta a delimitare l'ascesso dalle aree limitrofe. 50. Caratteristiche topografiche e anatomiche della distribuzione dei processi purulenti nella fascia di origine celomica primaria Le fasce di origine celomica primaria comprendono le fasce che rivestono l'interno della cavità corporea, l'"endofascia". Con l'identità genetica di queste fasce, anche gli strati di fibra adiacenti a queste fasce hanno caratteristiche simili, il che predetermina la possibilità di un'ampia diffusione ("diffusione") del processo purulento lungo il piano dei fogli fasciali che rivestono la cavità, e a volte il passaggio da una cavità all'altra, ed è anche possibile la formazione di striature di pus nella direzione non solo dall'alto verso il basso, ma anche dal basso verso l'alto, che è facilitata dall'azione di aspirazione dei movimenti respiratori del diaframma . Sotto le fasce di origine celomica secondaria, dovrebbero essere comprese le placche di tessuto connettivo formate a seguito della riduzione e trasformazione del mesentere embrionale degli organi interni nel processo di ontogenesi. I processi infiammatori possono essere localizzati in diversi strati del tessuto retroperitoneale e, a seconda della topografia, prendono il nome di paranefrite, paracolite, ecc. La diffusione del processo purulento negli spazi cellulari indicati si distingue per le seguenti caratteristiche: 1) la sconfitta non solo del tessuto che circonda l'organo corrispondente (capsula di grasso), ma anche la possibilità di striature lungo i fogli fasciali nel tessuto paraorganico di un altro organo, solitamente appartenente allo stesso sistema anatomico (ad esempio, con paranefrite, diffondersi al tessuto periureterale e paravescicale; 2) il processo purulento raramente va oltre lo strato delimitato dai fogli fasciali. Con i processi purulenti che si sviluppano nelle cavità corporee (toraciche, addominali, pelviche), possono formarsi striature nelle aree vicine lungo i fogli fasciali, i fasci neurovascolari e gli spazi intermuscolari al di fuori della cavità delimitata dalla fascia celomica. Ciò avviene attraverso aperture anatomiche, limitate da elementi osseo-legamentosi e muscolari. Caratteristiche della diffusione dei processi purulenti nei casi paraangiali. La prima legge: tutte le guaine vascolari sono formate da "fibroso" (secondo N.I. Pirogov), cioè tessuto connettivo denso e rappresentano un raddoppio della parete (spesso la parte posteriore) delle guaine muscolari. La seconda legge: in sezione trasversale, la guaina del tessuto connettivo ha una forma triangolare ("prismatica"), che determina la particolare resistenza e rigidità del suo design. La terza legge sottolinea la fissazione delle guaine vascolari alle ossa degli arti. Secondo la descrizione di N. I. Pirogov, uno degli aspetti della vagina, di regola, "è in una connessione mediocre o diretta con le ossa vicine". Cioè, hanno pareti relativamente spesse e significativamente forti, che formano uno spazio triedrico in cui passano i fasci neurovascolari, circondati da fibre sciolte. I casi hanno un orientamento costante lungo l'asse dell'arto a causa della rigida fissazione alle ossa sottostanti. 51. Modalità secondarie di diffusione dei processi purulenti Malattie o complicanze purulento-settiche si osservano in un terzo del contingente chirurgico totale di pazienti; nessun medico può evitare di incontrare malattie purulente e le loro complicanze. La diffusione dei processi purulenti avviene nel tessuto sottocutaneo e intermuscolare, lungo i casi dei fasci neurovascolari, lungo i casi fasciali e le ragadi interfasciali, attraverso gli spazi intermuscolari, ecc. Le vie secondarie per la diffusione dei processi purulenti includono quelle che si formano a seguito della distruzione di elementi anatomici. Con l'accumulo di pus nei casi muscolari e un aumento significativo della pressione, è molto spesso la rottura della parete del tessuto connettivo comune e la transizione del processo purulento dal muscolo al ricettacolo vascolare che si verifica. I punti deboli delle capsule articolari sono stati descritti da V. F. Voyno-Yasenetsky, che ha scoperto che in quelle aree in cui i tendini sono strettamente adiacenti alla capsula, si osserva il suo assottigliamento a causa di una significativa diminuzione dei fasci fibrosi. In particolare, nella zona del tendine del flessore lungo del pollice vicino all'astragalo, la capsula dell'articolazione della caviglia è priva di fasci fibrosi che la rinforzano, il tendine del muscolo tocca direttamente la membrana sinoviale dell'articolazione della caviglia , che determina il possibile luogo di rottura durante la diffusione del processo purulento. Il trattamento delle malattie purulente si basa su un approccio integrato. La regola classica nota da secoli "Ubi pus, ibi evacu" non ha perso la sua rilevanza nell'era degli antibiotici e l'apertura di un focolaio purulento, un ampio drenaggio è la principale tecnica chirurgica. Gli obiettivi dell'operazione nel trattamento di un processo purulento sono i seguenti: eliminazione di un focolaio necrotico purulento, limitazione del processo purulento, prevenzione delle complicanze e lotta contro l'intossicazione. L'operazione inizia con un'ampia incisione, che viene eseguita direttamente sopra il fuoco purulento, in conformità con la regola di base della dissezione dei tessuti, mantenendo l'integrità dei principali fasci neurovascolari. Quando si eseguono incisioni, il pus viene evacuato, i focolai purulento-necrotici vengono rimossi e vengono create le condizioni per il deflusso (drenaggio), per limitare la diffusione del processo, eliminare l'intossicazione purulenta e per la guarigione della ferita secondaria. Le incisioni all'apertura di un focolaio purulento hanno alcune caratteristiche: per un migliore deflusso dello scarico della ferita, la lunghezza dell'incisione dovrebbe essere il doppio della profondità; dopo aver svuotato il focus purulento, è obbligatoria una revisione della ferita per rilevare e aprire striature purulente, mantenendo l'integrità delle partizioni del tessuto connettivo che delimitano la cavità purulenta dai tessuti sani vicini. Se l'incisione principale per l'apertura del fuoco purulento non crea un deflusso efficace di secrezione purulenta, è necessario imporre una controapertura che fornisca il deflusso dalla parte più profonda della ferita per gravità, o scarichi e sistemi di drenaggio. Se necessario si possono applicare più contro-aperture. 52. Il concetto di chirurgia endoscopica La chirurgia endoscopica è un campo di chirurgia che consente di eseguire operazioni radicali o procedure diagnostiche attraverso punture tissutali puntuali o attraverso aperture fisiologiche naturali. L'idea di eseguire un esame visivo degli organi interni senza un'ampia dissezione del tegumento fu avanzata nel 1901 da G. Kelling. Rispetto agli interventi a cielo aperto, l'endochirurgia presenta i seguenti vantaggi: basso trauma, che si manifesta sotto forma di riduzione del dolore postoperatorio, recupero rapido (1-2 giorni) delle funzioni fisiologiche; breve degenza; riduzione del periodo di invalidità di 2-5 volte; buon effetto estetico (tracce di punture di 5-10 mm non sono confrontabili con le cicatrici lasciate dopo gli interventi tradizionali); efficienza economica (nonostante il maggior costo dell'operazione, il trattamento è più conveniente grazie al risparmio di farmaci, alla riduzione della durata del periodo ospedaliero e del periodo riabilitativo del paziente). Le indicazioni per l'intervento endochirurgico nella maggior parte dei casi sono le stesse dell'operazione eseguita con il metodo aperto. Le controindicazioni agli interventi endochirurgici sono alquanto più ampie. Ciò è determinato dall'aumento della pressione intra-addominale associata alla creazione di pneumoperitoneo, da una diminuzione del ritorno venoso e dall'escursione polmonare. I cambiamenti fisiologici nel pneumoperitoneo diventano clinicamente significativi nelle malattie concomitanti del sistema cardiovascolare e polmonare, questo si verifica anche se l'operazione dura più di 2 ore. Controindicazioni relative broncopneumopatia ostruttiva; insufficienza cardiovascolare di 2-3 gradi; infarto del miocardio trasferito; operazioni trasferite sul cuore e grandi navi; difetti cardiaci congeniti e acquisiti. In queste situazioni, l'intervento chirurgico è possibile senza l'imposizione di pneumoperitoneo (mediante un laparolift) o l'accesso laparotomico tradizionale. La peritonite diffusa richiede un intervento chirurgico addominale tradizionale, che richiede un'attenta sanificazione di tutte le parti della cavità addominale. In caso di dubbio nella diagnosi, è utile iniziare l'operazione con una laparoscopia diagnostica. Il rischio di sanguinamento nelle coagulopatie gravi può essere causa di complicanze e successiva conversione. L'introduzione di un trequarti è difficile per i pazienti che soffrono di obesità di 3-4 gradi, avendo uno spesso strato di tessuto adiposo. L'ipertensione portale, in particolare con le vene varicose della parete addominale anteriore, contribuisce a un aumento significativo del rischio di sanguinamento. Preparazione alla chirurgia laparoscopica con preparazione alla chirurgia a cielo aperto. In caso di difficoltà tecniche o complicazioni, il paziente deve essere preparato psicologicamente per il passaggio alla laparotomia immediata. La decompressione è caratterizzata dall'inserimento di un tubo nello stomaco e di un catetere nella vescica. L'operazione viene eseguita in anestesia a causa della scarsa tolleranza dei pazienti svegli all'allungamento della parete addominale durante l'insufflazione di gas. 53. Strumentario endochirurgico Le operazioni endochirurgiche richiedono attrezzature e strumenti speciali, piuttosto complessi e costosi. Questo elenco include apparecchiature e strumenti per l'applicazione del pneumoperitoneo: un laparoflatore elettronico (insuff-flator) per fornire gas e mantenere costante la pressione nella cavità; Ago Veress; siringa da 10 ml; telescopi (dritti, con angolo di visione di 30°, diametro 10 mm; angolari, con angolo di visuale di 45°, diametro 10 mm); trocar con un diametro di 5,7 e 10 mm; unità elettrochirurgica (apparecchiature per l'emostasi - apparato elettrochirurgico combinato per elettrocoagulazione mono e bipolare); sorgente di luce e apparecchiature video: una sorgente di luce allo xeno con una potenza di almeno 175 W, una guida di luce in fibra ottica, una telecamera endovideo, un monitor a colori, un videoregistratore o altro dispositivo per la registrazione di un'immagine per la successiva visualizzazione o analisi di l'operazione in caso di complicazioni; aquapurator - un dispositivo per l'aspirazione e l'iniezione di liquidi nella cavità; cannula con un diametro di 5 mm; strumenti elettrochirurgici con rivestimento dielettrico: ansa, elettrodi sferici e a forma di L, dissettore e forbici, un gruppo di strumenti a pizzico (morsetti chirurgici e anatomici, strumenti per tenere e stringere la legatura, applicare clip a formazioni tubolari), strumenti per perforare organi e fare una biopsia. Tutte le apparecchiature si trovano solitamente sul rack operativo (rack mobile). La composizione ottimale del team operatorio: chirurgo; due assistenti; infermiera operativa; infermiera minore. La dissezione dei tessuti e la garanzia dell'emostasi in endochirurgia si basa sull'uso di corrente elettrica ad alta frequenza da un generatore elettrochirurgico. La corrente viene applicata a utensili speciali con rivestimento dielettrico. La preparazione dei tessuti viene eseguita in modalità di taglio e coagulazione. Una legatura, una clip di metallo o cucitrici vengono utilizzate su grandi strutture tubolari. Oltre alla corrente elettrica, nell'arsenale dei chirurghi sono comparsi nuovi dispositivi a ultrasuoni per l'emostasi e la dissezione senza sangue dei tessuti, che consentono di attraversare vasi arteriosi con un diametro di 4 mm o più senza previa legatura. Complicazioni come il pneumomediastino o l'enfisema sottocutaneo derivano dalla creazione di pneumoperitoneo ad alta pressione (oltre 16 mm Hg). Sono inclini al riassorbimento spontaneo e raramente portano alla rotazione cardiaca o alla compressione della biforcazione tracheale. Lo sviluppo di pneumotorace durante la laparoscopia può essere dovuto a lesione del diaframma, grande ernia diaframmatica o rottura spontanea di una cisti polmonare. C'è uno sviluppo di embolia gassosa a seguito della puntura diretta della nave con un ago Veress o come risultato della pressione di un embolo gassoso nel lume aperto della nave, danneggiato durante la preparazione dei tessuti. Questa complicanza molto rara può essere fatale. Le lesioni elettrochirurgiche sono caratterizzate da ustioni tissutali o scosse elettriche a bassa frequenza. 54. Laparoscopia. Indicazioni per la laparoscopia A volte, nonostante le elevate qualifiche, l'esperienza del medico e l'aiuto del paziente, determinare una diagnosi accurata di malattie e disturbi della cavità pelvica e addominale causa alcune difficoltà. In questo caso avviene la laparoscopia diagnostica, che oggi è una delle più comuni procedure diagnostiche moderne (e in alcuni casi terapeutiche) volte all'esame degli organi addominali. La laparoscopia è un metodo operativo di ricerca. Diverse (di solito due) minuscole incisioni vengono praticate nella cavità addominale, dopodiché viene iniettata aria. Attraverso un'incisione, viene inserito un dispositivo: un laparoscopio (un tubo sottile con una lente a un'estremità e un oculare all'altra; oppure un'estremità del laparoscopio può essere collegata a una videocamera, la cui immagine viene trasmessa al schermo durante le manipolazioni), un dispositivo manipolatore viene inserito attraverso un'altra incisione, servendo per aiutare il medico a esaminare in dettaglio gli organi interni, spostandoli. La laparoscopia è un metodo utilizzato da un medico e aiutandolo visivamente, con i propri occhi, a esaminare gli organi interni della cavità addominale e le loro possibili modifiche. L'aria in questa procedura aumenta il campo visivo dello specialista. Lo scopo di questa procedura è di stabilire una diagnosi accurata. Le indicazioni per la laparoscopia nella pratica ginecologica sono l'infertilità. Questa tecnica è uno strumento per determinare in modo rapido e indolore la presenza di disturbi fisiologici che impediscono la gravidanza, nonché la loro eliminazione. Ad esempio, la cosiddetta ostruzione delle tube di Falloppio, che è una conseguenza dell'infertilità in circa un terzo delle donne, gli esperti consigliano di identificarla e contemporaneamente eliminarla con l'aiuto della laparoscopia. Nel caso di una gravidanza extrauterina, la laparoscopia può salvare le tube di Falloppio e quindi la donna mantiene la capacità di concepire e dare alla luce un bambino. Inoltre, la laparoscopia è ampiamente utilizzata per cisti ovariche, fibromi uterini, endometriosi e altre malattie infiammatorie degli organi genitali interni. È necessario eseguire la laparoscopia nelle forme gravi di dismenorrea secondaria. Qui, l'operazione viene eseguita non tanto per la diagnosi, ma per il trattamento diretto della malattia. Allo stesso tempo, circa l'80% delle donne che soffrono di dismenorrea secondaria, dopo la laparoscopia, c'è un miglioramento significativo della loro condizione. 55. Tecnica laparoscopica Poiché, in sostanza, la laparoscopia è un'operazione chirurgica, quindi, così come prima di altri interventi chirurgici, è necessario preparare accuratamente il paziente prima della procedura, che include: 1) un esame del sangue clinico generale (inoltre i suoi risultati sono validi solo per due settimane); 2) analisi delle urine generale e analisi delle feci; 3) radiografia o fluorografia secondo le indicazioni del medico; 4) elettrocardiogramma; 5) Ecografia degli organi genitali interni; 6) conclusione del terapeuta sull'assenza di controindicazioni alla laparoscopia; 7) astinenza dal cibo prima della procedura per 8 ore. La conclusione del terapeuta dovrebbe ricevere un'attenzione particolare, perché, nonostante l'innocuità e la sicurezza della laparoscopia, tuttavia, come con qualsiasi metodo di trattamento, ci sono una serie di controindicazioni individuali alla laparoscopia. Dopo la preparazione preoperatoria, prima dell'operazione stessa, viene eseguita una procedura di sedazione, che consiste nell'introduzione di farmaci speciali al paziente, che migliorano il successivo sollievo dal dolore. Successivamente, un anestesista esperto esegue un'anestesia generale (in pratica, sul viso viene applicata una maschera speciale con una miscela respiratoria). Il sistema respiratorio durante l'operazione è sempre sotto un attento controllo e il suo buon funzionamento è assicurato da dispositivi speciali. La laparoscopia può essere eseguita anche in anestesia locale, questo problema viene deciso individualmente con ogni paziente. L'inizio dell'operazione avviene con il fatto che la cavità addominale è gonfiata con anidride carbonica, che contribuisce all'elevazione della parete addominale e al miglior accesso agli organi interni. Il passo successivo è l'introduzione di un ago speciale attraverso l'ombelico, con il quale viene praticata una piccola puntura. Il pretrattamento dell'intero addome del paziente viene effettuato con una soluzione antisettica, che impedisce a batteri o altri microrganismi di entrare nella ferita. È anche necessario tenere conto del fatto che la ferita è così piccola e insignificante che dopo di essa non rimangono assolutamente cicatrici, il che è un punto importante per ogni donna. Dopo aver raggiunto una certa pressione del gas nella cavità addominale, il chirurgo introduce un dispositivo speciale chiamato laparoscopio. È caratterizzato da un diametro ridotto e dalla presenza di una microcamera che visualizza sul monitor la vista degli organi interni, che aiuta gli specialisti ad ottenere le informazioni più complete e affidabili sullo stato del corpo e sulle cause di eventuali fallimenti. Secondo le raccomandazioni del medico, dopo la laparoscopia, è necessario rimanere in ospedale per almeno un giorno. Questa necessità è dovuta alla necessità di controllare la condizione della donna e il processo di guarigione. 56. Controindicazioni alla laparoscopia. Pro e contro della laparoscopia. Modalità dopo laparoscopia Le controindicazioni assolute alla laparoscopia comprendono le cosiddette condizioni terminali del paziente (agonia, preagonia, morte clinica, coma), gravi disturbi dell'attività cardiopolmonare, sepsi o peritonite purulenta. Controindicazioni relative (cioè quelle in cui l'operazione è in linea di principio possibile, ma c'è una certa quantità di rischio): 1) grado estremo di obesità; 2) disturbi della coagulazione del sangue; 3) gravidanza tardiva; 4) malattie infettive generali; 5) operazioni addominali aperte recentemente trasferite. Nella ginecologia moderna, la laparoscopia è forse il metodo più avanzato per diagnosticare e curare una serie di malattie. Gli aspetti positivi sono l'assenza di cicatrici postoperatorie e dolore postoperatorio, che è in gran parte dovuto alle ridotte dimensioni dell'incisione. Inoltre, il paziente non deve rispettare un rigoroso riposo a letto e il ripristino della salute e delle prestazioni normali avviene molto rapidamente. In questo caso, il periodo di ricovero dopo la laparoscopia non supera i 2-3 giorni. Questa operazione è caratterizzata da una lievissima perdita di sangue, un danno estremamente basso ai tessuti del corpo. In questo caso, non c'è contatto dei tessuti con guanti da chirurgo, garze e altri mezzi che sono inevitabili in una serie di altri interventi. Di conseguenza, la probabilità della formazione del cosiddetto processo adesivo, che può causare varie complicazioni, è ridotta al massimo. Tra l'altro, l'indubbio vantaggio della laparoscopia è la capacità di condurre la diagnostica contemporaneamente all'eliminazione di alcune patologie. Lo svantaggio della laparoscopia, di regola, è l'uso dell'anestesia generale, che, tuttavia, è inevitabile in qualsiasi intervento chirurgico. Vale la pena ricordare che varie controindicazioni all'anestesia vengono chiarite anche nel processo di preparazione preoperatoria. Detto questo, lo specialista conclude che l'anestesia generale è sicura per il paziente. Se non ci sono controindicazioni alla laparoscopia, l'operazione può essere eseguita in anestesia locale. Il riposo a letto dopo la laparoscopia non dura più di un giorno, sebbene su richiesta del paziente sia possibile una degenza di 2-3 giorni in ospedale, ma per motivi medici questo è raro. La guarigione delle ferite non è praticamente accompagnata da varie sensazioni dolorose, quindi non è necessario utilizzare forti antidolorifici, in particolare analgesici narcotici. Molto spesso, i pazienti sono preoccupati per il problema della contraccezione dopo la laparoscopia. I contraccettivi sono selezionati sulla base della consultazione con uno specialista. Allo stesso tempo, alcune donne, senza alcun motivo, credono che dopo l'operazione dovrebbe passare del tempo prima di concepire un bambino. In generale, possiamo dire che dopo la laparoscopia non esiste un regime speciale che deve essere rigorosamente osservato. L'unica cosa che è richiesta è monitorare attentamente la propria salute e sottoporsi regolarmente a una visita da un ginecologo qualificato. Autore: Getman I.B.
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