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Chirurgia operatoria. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante

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Sommario

1. Introduzione alla chirurgia operatoria. Didattica della chirurgia (Accesso operatorio. Tecnica operatoria. Tipologie di interventi)
2. Strumenti chirurgici di base (Lama, forbici. Dispositivi elettrochirurgici. Strumenti e dispositivi criochirurgici. Dispositivi ad ultrasuoni per la separazione dei tessuti. Laser in chirurgia. Strumenti emostatici)
3. Metodi di arresto del sanguinamento (Metodi di arresto temporaneo e definitivo del sanguinamento. Gruppi di metodi definitivi di arresto del sanguinamento. Legatura dei vasi nella ferita. Legatura delle arterie. Circolazione collaterale. Misure chirurgiche generali per la ferita di un grande vaso. Metodo di protesi temporanee Regole per eseguire una sutura vascolare Il principio e i vantaggi di una sutura vascolare meccanica )
4. Operazioni sugli arti. Interventi per danni ai nervi e ai tendini degli arti. Amputazioni degli arti (Interventi chirurgici per danni ai nervi. Interventi per danni ai tendini. Amputazioni degli arti)
5. Anatomia topografica e chirurgia chirurgica della regione della testa (Caratteri topografico-anatomici della volta cranica e alcune tecniche chirurgiche. Caratteristiche topografico-anatomiche del volto e loro significato per la scelta delle tecniche chirurgiche in tale area)
6. Anatomia topografica e chirurgia operativa della zona del collo (Triangoli, fascia del collo, vasi, organi della zona del collo. Caratteristiche del trattamento chirurgico primario delle ferite del collo)
7. Chirurgia operativa e anatomia topografica della mammella (Anatomia topografica e chirurgia operativa della mammella. Approcci operatori agli organi della cavità toracica. Condizioni patologiche e tecniche chirurgiche sugli organi del torace. Danni al pericardio e al cuore durante ferite penetranti del torace )
8. Ernie. Luoghi della loro origine. Principi e tecniche di intervento per le ernie (Ernie e luoghi in cui si verificano. Chirurgia per l'ernia)
9. Accesso operativo agli organi addominali. Interventi sugli organi addominali (Anatomia clinica dell'addome. Accesso agli organi addominali. Lesioni chiuse e ferite dell'addome)
10. Anatomia topografica e chirurgia operatoria degli organi pelvici)
11. Anatomia topografica e chirurgia purulenta (Caratteristiche topografico-anatomiche delle vie di diffusione dei processi purulenti lungo la fascia di origine celomica primaria. Vie secondarie di diffusione dei processi purulenti)
12. Chirurgia endoscopica (Il concetto di chirurgia endoscopica e la storia dello sviluppo. Cos'è la laparoscopia. Indicazioni per la laparoscopia. Tecnica per eseguire la laparoscopia. Controindicazioni per la laparoscopia. Pro e contro della laparoscopia. Regime dopo la laparoscopia)

Introduzione alla chirurgia operatoria. La dottrina dell'operazione

La chirurgia operatoria (la scienza delle operazioni chirurgiche) studia la tecnica degli interventi chirurgici. Anatomia topografica (chirurgica): la scienza della relazione di organi e tessuti in varie aree del corpo umano, studia la loro proiezione sulla superficie del corpo umano; il rapporto tra questi organi e le formazioni ossee non spostate; cambiamenti nella forma, posizione e dimensione degli organi a seconda del tipo di corpo, età, sesso, malattia; vascolarizzazione e innervazione degli organi, drenaggio linfatico da essi. Sulla base delle moderne conquiste in anatomia e fisiologia, la chirurgia operatoria sviluppa metodi per l'esposizione razionale degli organi e l'attuazione di determinate influenze su di essi. L'anatomia topografica descrive la posizione stratificata e la relazione degli organi per regione, che consente di determinare l'organo interessato, scegliere l'accesso operativo e la ricezione più razionali.

Il primo lavoro sull'anatomia operativa e topografica fu scritto dal chirurgo e anatomista italiano B. Jeng nel 1672. Il fondatore dell'anatomia topografica come scienza è il brillante scienziato, anatomista e chirurgo russo N. I. Pirogov. Per la prima volta, il dipartimento di chirurgia operativa e anatomia topografica apparve su sua iniziativa all'Accademia militare di San Pietroburgo nel 1867, il primo capo del dipartimento fu il professor E. I. Bogdanovsky. L'anatomia topografica e la chirurgia operativa hanno ricevuto uno sviluppo speciale nel nostro paese nelle opere di V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky e altri.

Secondo N. N. Burdenko, il chirurgo durante l'operazione dovrebbe essere guidato da tre disposizioni principali: accessibilità anatomica, fattibilità tecnica e ammissibilità fisiologica. Ciò implica la conoscenza dell'anatomia topografica per eseguire un'incisione anatomicamente sana con danni minimi ai vasi sanguigni e ai nervi; chirurgia operatoria per selezionare l'intervento più razionale sull'organo interessato, fisiologia per anticipare possibili disturbi funzionali durante e dopo l'intervento chirurgico.

Uno dei metodi principali per studiare la chirurgia operatoria e l'anatomia clinica è il lavoro indipendente su un cadavere, che consente di considerare la relazione tra organi e tessuti e insegna anche a identificare gli oggetti anatomici in base a caratteristiche locali specifiche (profondità dell'occorrenza, direzione delle fibre muscolari, posizione relativa degli organi, struttura della fascia, ecc.). d.). Ma il lavoro su un cadavere non fornisce la padronanza della condizione necessaria: fermare il sanguinamento dai vasi danneggiati, e quindi è necessario eseguire interventi chirurgici su animali vivi, eseguiti nel rispetto di tutti i requisiti anestetici. Lavorare su animali vivi consente di padroneggiare le abilità e le tecniche per fermare l'emorragia, la capacità di gestire i tessuti viventi e valutare le condizioni dell'animale dopo l'intervento chirurgico.

Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo della computer grafica, è diventato possibile modellare immagini tridimensionali di regioni anatomiche complesse, riprodurle da diverse angolazioni, nelle varie fasi dell'intervento chirurgico.

Qualsiasi operazione è composta da due fasi principali: accesso operativo e accettazione operativa.

1. Accesso in linea

L'accesso operativo sono quelle azioni del chirurgo che forniscono l'esposizione dell'organo colpito o danneggiato dal processo patologico. L'accesso online deve soddisfare determinati requisiti, che possono essere suddivisi in qualitativi e quantitativi. I criteri per una valutazione qualitativa dell'accesso chirurgico sono: ampiezza; la distanza più breve dall'oggetto dell'operazione; rispetto della direzione dei vasi e dei nervi principali; buon apporto di sangue ai bordi della ferita chirurgica (che contribuisce alla rapida guarigione); distanza dai focolai infetti.

L'ampiezza dell'accesso è necessaria per garantire la libertà d'azione del chirurgo. Dipende da una serie di fattori: il grado di sviluppo del tessuto adiposo in un paziente (sia sottocutaneo che intermuscolare); la profondità della posizione dell'organo, la necessità di rivedere altri organi; la natura e la complessità dell'operazione proposta. Quando si esegue un accesso minimo, il trauma chirurgico viene ridotto e l'effetto estetico viene ottenuto meglio. Ma in caso di gravi complicazioni e un'alta probabilità di morte del paziente, ricorrono a grandi accessi, poiché con un piccolo accesso il chirurgo non stabilirà una diagnosi accurata, poiché non sarà in grado di esaminare gli organi vicini, non lo farà completamente rimuovere il versamento dal torace o dalle cavità addominali, ecc. I tentativi di espandere meccanicamente l'accesso chirurgico a causa dell'elasticità dei tessuti possono causare danni ai tessuti, compressione dei vasi sanguigni e peggiorare i risultati della guarigione delle ferite. Ma accessi troppo ampi non sono solo traumatici, brutti, ma portano anche alla formazione di ematomi postoperatori, suppurazione della ferita, eventi. Per ottenere una buona visione d'insieme con un piccolo accesso, è necessario garantire la posizione ottimale del paziente sul tavolo operatorio. Utilizzando il design di un moderno tavolo operatorio, è possibile, dando una posizione adeguata al corpo del paziente o utilizzando un sistema di rulli, avvicinare l'organo operato, necessario non solo per un migliore intervento chirurgico, ma anche per ridurre tensione dei tessuti e, di conseguenza, eruzione delle suture durante la chiusura della ferita. Per ridurre l'eruzione delle suture, è necessario operare il paziente in anestesia con un buon rilassamento; fare una dissezione dell'aponeurosi poco più della lunghezza dell'incisione cutanea, poiché il tendine praticamente non si allunga; utilizzare specchi, divaricatori e divaricatori. I divaricatori a cremagliera o a vite che distendono uniformemente la ferita sono applicabili se l'oggetto dell'intervento chirurgico si trova al centro della ferita, ma se l'oggetto dell'operazione è spostato all'angolo della ferita, la ferita deve essere aperta utilizzando ganci o specchi, controllando visivamente il grado di visibilità della ferita.

Va tenuto presente che l'accesso deve passare attraverso il minor numero di strati, lungo la distanza più breve dall'organo. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario che l'incisione si trovi nella zona di proiezione dell'organo. Inoltre, il chirurgo deve tenere conto che i tessuti che formano i margini di accesso devono fondersi molto dopo l'operazione, cioè devono essere ben irrorati di sangue. A causa dello scarso apporto di sangue, i bordi della ferita crescono insieme per molto tempo. Pertanto, al fine di evitare divergenze della ferita e prolasso delle viscere, non è consigliabile utilizzare tali accessi negli anziani, nei pazienti oncologici e nei pazienti con patologia cronica grave.

L'accesso non deve essere posizionato vicino ad aree infette (contaminate) del corpo. Il mancato rispetto di questo requisito può portare a complicazioni purulente nel periodo postoperatorio.

La valutazione quantitativa degli approcci chirurgici si basa sui criteri sviluppati da A. Yu Sozon-Yaroshevich. I criteri di valutazione oggettiva dell'accesso operativo sono i seguenti.

Asse di operazione. Questo è inteso come una linea che collega l'occhio del chirurgo con il punto più profondo della ferita chirurgica (o l'oggetto più importante dell'intervento chirurgico). Molto spesso, l'asse dell'azione chirurgica passa lungo l'asse del cono della ferita chirurgica o è la bisettrice dell'angolo tra le pareti laterali della cavità della ferita. Un prerequisito per l'utilizzo di questo criterio è che il chirurgo esamini l'oggetto dell'operazione in una determinata posizione, senza perdere l'oggetto più importante dell'operazione dal controllo dell'organo visivo. La direzione dell'asse dell'azione operativa è determinata in relazione ai piani frontale, sagittale e orizzontale. Di conseguenza, l'analisi della direzione dell'asse dell'azione chirurgica viene eseguita sia qualitativamente, utilizzando i termini appropriati (alto-basso, fronte-retro, laterale-mediale), sia in gradi rispetto al piano dell'apertura della ferita. L'uso di un metodo stereotassico per eseguire operazioni (ad esempio sulle strutture cerebrali) è un classico esempio di valutazione quantitativa della direzione dell'asse dell'azione operativa in gradi. Il metodo stereotassico è un insieme di tecniche e calcoli che consentono, con grande accuratezza, l'introduzione di una cannula (elettrodo) in una struttura cerebrale predeterminata e situata in profondità. Per fare ciò, è necessario disporre di un dispositivo stereotassico che confronti i punti di coordinate condizionali (sistemi) del cervello con il sistema di coordinate dell'apparato, un'accurata determinazione anatomica dei punti di riferimento intracerebrali e atlanti stereotassici del cervello.

Non ha senso studiare l'asse dell'azione operativa nelle ferite superficiali o nelle ferite in cui l'organo viene rimosso in superficie. Tuttavia, nelle ferite chirurgiche strette, quando l'organo operato rimane a una profondità considerevole, il ruolo di questo criterio è grande. Il valore della direzione dell'asse dell'azione chirurgica determina l'angolo da cui il chirurgo vedrà l'oggetto dell'operazione e gli strati che deve sezionare in sequenza, aprendo l'oggetto dell'operazione.

L'angolo di inclinazione dell'asse dell'azione operativa. Con questo termine si intende l'angolo formato dall'asse dell'azione chirurgica e dalla superficie del corpo del paziente all'interno della zona operatoria (il piano dell'apertura della ferita). L'angolo di inclinazione dell'asse dell'azione chirurgica determina l'angolo di visuale da cui il chirurgo osserva l'oggetto dell'operazione. Le condizioni migliori per l'operazione si creano se l'angolo è di 90° e il chirurgo guarda direttamente l'oggetto dell'operazione. La pratica mostra che quando questo angolo è inferiore a 25°, è difficile da operare ed è meglio realizzare un nuovo accesso che combini la proiezione dell'oggetto dell'operazione con l'apertura della ferita.

Angolo operativo. Questo angolo è formato dalle pareti del cono della ferita chirurgica e determina la libertà di movimento delle dita e degli strumenti del chirurgo nella ferita. Cioè, maggiore è questo angolo, più facile è da usare. Quando l'angolo dell'azione chirurgica è superiore a 90°, l'operazione viene eseguita facilmente, come se l'organo si trovasse in superficie. Quando l'angolo va da 89° a 26°, le manipolazioni nella ferita non causano particolari difficoltà. Con un angolo di 15-25°, le manipolazioni sono difficili. Quando l'angolo è inferiore a 15°, l'operazione è quasi impossibile. Va tenuto presente che se i bordi della ferita chirurgica sono formati da tessuti molli, con l'aiuto di ganci, divaricatori, le sue caratteristiche geometriche possono essere notevolmente migliorate. Uno dei modi per migliorare le caratteristiche della ferita è mobilitare la parte corrispondente dell'organo. Se i bordi della ferita sono formati da elementi rigidi (ossa della volta cranica, costole, sterno, ecc.), le possibilità di migliorare i parametri dell'angolo dell'azione chirurgica sono limitate.

Profondità della ferita. Questo termine si riferisce alla distanza tra i piani delle aperture superiore e inferiore della ferita. La profondità della ferita è determinata dall'asse del cono, che è anche l'asse dell'azione chirurgica, o dalla bisettrice dell'angolo dell'azione chirurgica. Questo è un segmento dell'asse dell'azione chirurgica dal piano dell'apertura della ferita all'oggetto dell'intervento. La profondità della ferita determina la facilità d'azione delle dita e degli strumenti del chirurgo. Quando si lavora con strumenti convenzionali, la profondità della ferita non deve superare i 150-200 mm. Per caratterizzare la profondità della ferita si può utilizzare l'indice di profondità della ferita, definito come il rapporto tra la profondità della ferita e il valore dell'apertura superiore, moltiplicato per 100.

La zona di accesso in senso classico è l'area del fondo della ferita chirurgica. Misurato in termini assoluti, non è molto informativo. Allo stesso tempo, il rapporto tra i valori dell'apertura superiore e il fondo della ferita è indicativo. Se il rapporto dei valori è di circa 1:1, questo indica la forma della ferita sotto forma di cilindro o pozzo e indica la razionalità dell'accesso. Questo rapporto deve essere adattato alla profondità della ferita. Se l'area dell'apertura superiore della ferita è molte volte maggiore dell'area dell'apertura inferiore, ciò indica un'incisione irragionevolmente lunga con una posizione relativamente superficiale dell'oggetto di intervento.

Le moderne tecnologie (apparecchiature video endochirurgiche) consentono, dopo una minima incisione della parete addominale o toracica, di introdurre una lente televisiva in miniatura e una potente fonte di luce per la revisione o l'intervento su quasi tutti gli organi delle cavità addominali e toraciche.

In questi casi, l'area di visualizzazione sarà molte volte maggiore dell'area dell'apertura della ferita (fori di puntura). Questo rapporto indica un approccio chirurgico a basso trauma.

La scelta dell'accesso online deve tenere conto delle seguenti condizioni.

1. Fisico (costituzione) del paziente. Un ruolo significativo è svolto dal grado di sviluppo del tessuto adiposo.

2. Caratteristiche dell'operazione in corso.

3. Il rischio di un intervento chirurgico.

4. Il paziente ha una grossa cicatrice dopo una precedente operazione. Da un lato, è più redditizio effettuare un accesso con escissione di una cicatrice esistente sia in termini di prevenzione di nuove cicatrici che dal punto di vista estetico. Tuttavia, quando la cicatrice viene asportata, i vasi o gli organi interni coinvolti in questa cicatrice possono essere danneggiati. Inoltre, con la tendenza a formare una cicatrice cheloide, l'escissione può portare a una proliferazione ancora maggiore del tessuto connettivo.

5. Possibilità di infezione della ferita. La presenza di una ferita infetta in un paziente o il timore che una colostomia, una tracheostomia, una fistola vescicale possano fungere da fonte di infezione dopo l'intervento chirurgico rende necessario cercare l'accesso chirurgico il più lontano possibile da essi.

6. Considerazioni estetiche. Per ottenere l'effetto migliore, prestare attenzione all'ampiezza e alla direzione dei movimenti muscolari (eseguire l'incisione in modo che sia perpendicolare alla direzione di questi movimenti); la direzione delle linee di Langer (cioè il decorso del collagene e delle fibre elastiche, l'incisione viene praticata parallelamente a queste linee); il corso e la direzione delle pieghe e delle rughe della pelle; caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area operatoria.

7. Rispetto delle regole degli ablastici. Per rispettare gli ablastici, viene utilizzato un approccio al tumore dalla periferia, vengono utilizzati l'isolamento dei tessuti sani sezionati, un coltello elettrico, un bisturi laser o al plasma.

8. La presenza della gravidanza. L'utero dovrebbe essere lontano dall'accesso chirurgico per evitare una stimolazione prematura; l'accesso deve essere effettuato tenendo conto dello spostamento degli organi da parte dell'utero a seconda della durata della gravidanza.

2. Accoglienza operativa

Ricezione operativa - azioni dirette sull'oggetto dell'intervento chirurgico, volte a rimuovere l'organo alterato o il focus patologico. L'esecuzione di una tecnica operatoria comporta una sequenza di azioni durante la rimozione di un organo o parte di esso, il ripristino della pervietà del tratto gastrointestinale, il ripristino del flusso sanguigno o linfatico attraverso il vaso corrispondente, ecc. Alla tecnica operatoria sono imposti determinati requisiti, dovrebbe essere radicale, minimamente traumatico e possibilmente incruento; interrompere minimamente l'attività vitale del corpo, garantendo la migliore eliminazione della causa della malattia.

La radicalità dell'approccio chirurgico è intesa come la rimozione più completa del focolaio della malattia, spesso non solo con l'organo colpito, ma, ad esempio, con tumori maligni, con linfonodi regionali o anche parte di organi vicini.

L'assenza di sangue dell'intervento chirurgico è assicurata da un accurato arresto sequenziale dell'emorragia durante l'esecuzione delle manipolazioni. In alcuni casi, si consiglia di eseguire la legatura preliminare di grandi tronchi arteriosi e venosi coinvolti nell'afflusso di sangue della regione. Questo viene fatto durante operazioni complesse alla testa e al viso, producendo una legatura preliminare dell'arteria carotide esterna, i cui rami riforniscono la regione maxillo-facciale e la volta cranica.

È importante preservare (o ripristinare) la funzione dell'organo dopo l'operazione. Prevede l'inclusione obbligatoria nel piano operativo del ripristino di un particolare organo e delle sue funzioni dopo l'operazione.

I requisiti per l'accesso operativo e la ricezione sono molto controversi; è quasi impossibile rispettarli tutti. Di norma, un accesso operativo corrisponde a una ricezione operativa. A volte due accessi corrispondono a una ricezione operativa. Di interesse sono le situazioni in cui vengono eseguiti più approcci da un accesso o il paziente è sottoposto a più accessi e tecniche chirurgiche durante l'operazione.

3. Tipi di operazioni

Esistono diversi tipi di ausili operativi.

Emergenza (urgente, urgente) - vengono effettuate immediatamente secondo le indicazioni vitali.

Pianificato - vengono effettuati dopo aver esaminato il paziente, stabilendo una diagnosi accurata, una preparazione a lungo termine. Gli interventi chirurgici elettivi rappresentano meno pericoli per il paziente e meno rischi per il chirurgo rispetto agli interventi chirurgici d'urgenza.

Radicale: eliminare completamente la causa della malattia (focus patologico).

La chirurgia palliativa non elimina la causa della malattia, ma fornisce solo un sollievo temporaneo al paziente.

L'operazione di scelta è la migliore operazione che può essere eseguita per una data malattia e che fornisce il miglior risultato di trattamento al livello attuale della scienza medica.

Le operazioni di necessità sono la migliore opzione possibile in questa situazione; dipende dalle qualifiche del chirurgo, dall'attrezzatura della sala operatoria, dalle condizioni del paziente, ecc.

Inoltre, le operazioni possono essere a uno, due o più stadi (uno, due o più stadi). Operazioni in una fase - operazioni in cui, durante una fase, vengono eseguite tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia. Le operazioni in due fasi vengono eseguite nei casi in cui lo stato di salute del paziente o il rischio di complicanze non consentono di completare l'intervento chirurgico in una fase o, se necessario, preparano il paziente a una disfunzione a lungo termine di qualsiasi organo dopo il operazione. Le operazioni multistadio sono ampiamente praticate in chirurgia plastica e ricostruttiva e in oncologia.

Negli ultimi anni, a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita, si è registrata una tendenza all'aumento del numero di pazienti affetti da diverse patologie chirurgiche. Il miglioramento della diagnostica, il miglioramento della tecnica chirurgica ei progressi nel campo dell'anestesiologia e della rianimazione hanno contribuito all'espansione delle indicazioni per gli interventi chirurgici combinati (simultanei). Le operazioni combinate (o simultanee) vengono eseguite durante un intervento chirurgico su due o più organi per varie malattie. Un'operazione estesa è caratterizzata da un aumento del volume di ricovero chirurgico per una malattia di un organo a causa delle caratteristiche o dello stadio del processo patologico. Un'operazione combinata è associata alla necessità di aumentare il volume del trattamento chirurgico per una malattia che colpisce gli organi vicini.

Valutazione degli interventi chirurgici. La valutazione si basa sui risultati dell'operazione. Si dividono in immediati e remoti. I risultati immediati sono determinati dalla mortalità al tavolo operatorio e nei prossimi giorni e settimane dopo l'intervento chirurgico. La qualità dei risultati immediati dipende in gran parte dal chirurgo stesso. I risultati a lungo termine sono determinati dalle condizioni del paziente mesi e anni dopo l'operazione.

CONFERENZA #2

Strumenti chirurgici di base

Qualsiasi operazione è composta da tre elementi: separazione dei tessuti, controllo dell'emorragia e connessione dei tessuti. Per eseguire queste azioni, vengono utilizzati diversi dispositivi (strumenti). I principali, utilizzati in quasi tutte le operazioni, possono essere raggruppati in base al loro scopo in quattro gruppi: strumenti per separare i tessuti (coltelli, forbici, ecc.); strumenti emostatici (morsetti, aghi per legature); strumenti ausiliari (pinzette, ganci, specchi, ecc.); strumenti per il collegamento dei tessuti (porta aghi con aghi, punti metallici, graffatrici, ecc.).

1. Lama, forbici

La separazione chirurgica dei tessuti si basa sul principio della separazione sequenziale strato per strato della pelle, del tessuto sottocutaneo, degli strati muscolari, ecc. Gli strumenti per la separazione meccanica dei tessuti sono i più antichi e diversi. L'elemento di taglio è una lama realizzata a forma di cuneo con un certo angolo di affilatura (affilatura), il cui valore dipende dallo scopo. Le lame utilizzate per il taglio dei tessuti molli hanno un angolo di affilatura da 12° a 25°; per dissezione cartilaginea - da 30° a 35°; per tagliare il tessuto osseo - 40 °. Più piccolo è l'angolo di affilatura, più affilato è il coltello e più velocemente perde la sua affilatura. Esistono tre modi principali per tenere in mano un bisturi: a forma di fiocco, a forma di penna da scrittura e a forma di coltello da tavola. Durante la puntura, la lama del bisturi deve essere ad un angolo di 90° rispetto alla superficie del tessuto e quando si esegue una dissezione, ad un angolo di circa 45°. Il tagliente della lama può essere di diverse forme: diritto, curvo, a cerchio chiuso. Nella pratica chirurgica generale si utilizzano più spesso bisturi addominali appuntiti (sono diffusi bisturi con lama removibile); coltelli da amputazione. Ci sono anche molte varietà di utensili da taglio speciali. Per prevenire la corrosione, i coltelli chirurgici sono realizzati in acciaio ad alto tenore di carbonio e rivestiti con uno strato di cromo e nichel. Il tagliente dell'utensile non è protetto dalla corrosione e necessita di cure costanti.

Le forbici sono un altro tipo di strumento chirurgico progettato per separare i tessuti o separare le loro parti. Hanno due lame che, quando si muovono nella direzione opposta, tagliano i tessuti. Esistono due tipi di forbici chirurgiche: articolate e a ghigliottina. Le forbici del tipo a cerniera funzionano secondo il principio di due cunei, che sono a stretto contatto con le punte nel momento in cui passano l'una contro l'altra nel punto di taglio. Di solito vengono utilizzati per tagliare strati di piccolo spessore. Per la comodità di lavorare su ferite profonde, la parte di lavoro delle forbici può essere piegata verticalmente (Richter) o piatta (Cooper). Le cesoie a ghigliottina hanno lame che si muovono l'una sull'altra in apposite guide. Sono usati per tagliare le costole, la cartilagine costale, ecc. L'angolo di affilatura delle forbici corrisponde solitamente a 70-85°. Negli interventi chirurgici, di regola, vengono utilizzate forbici a punta smussata. Lavorare con le forbici può essere conveniente solo con un controllo costante del movimento di ogni ramo, ciò si ottiene solo con la corretta tenuta delle forbici: la falange ungueale del IV dito deve essere inserita nell'anello destro delle forbici: il III dito poggia sull'anello che indica la serratura (vite). Come i coltelli chirurgici, le forbici sono realizzate in acciaio ad alto tenore di carbonio con un rivestimento anticorrosivo.

Attualmente, sempre più spesso, vengono utilizzati metodi ad alta tecnologia per la separazione dei tessuti, che presentano numerosi vantaggi rispetto all'uso tradizionale di un coltello o delle forbici. Questi includono dispositivi elettrochirurgici, criochirurgici, l'uso di ultrasuoni, flusso di plasma o laser per la dissezione dei tessuti.

2. Dispositivi elettrochirurgici

Nel 1907, l'americano Lee De Forest progettò un apparato che sezionava i tessuti utilizzando corrente alternata ad alta frequenza. In Russia, la corrente elettrica per il trattamento chirurgico dei tumori iniziò ad essere utilizzata nel 1910-1911. presso l'Accademia medica militare. L'elettrochirurgia si basa sulla conversione dell'energia elettrica in calore. Una corrente elettrica ad alta frequenza viene utilizzata per tagliare e coagulare il tessuto. Per lavorare in modalità coagulazione, viene utilizzata una corrente elettrica modulata (pulsata) ad alta frequenza. Per lavorare in modalità "taglio", viene utilizzata una corrente alternata non modulata a bassa tensione. L'effetto del taglio elettrochirurgico è ottimale quando la punta dell'elettrodo è in stretta vicinanza ai tessuti, ma non li tocca. Il taglio del tessuto è più efficiente se l'elettrodo ha un bordo affilato, che garantisce la massima densità di energia. I tessuti a bassa vascolarizzazione (tessuto adiposo) hanno una resistenza tissutale relativamente alta, quindi la dissezione di tali tessuti richiede una potenza maggiore. Per sezionare i tessuti con un buon apporto di sangue (muscoli, parenchima), è sufficiente una potenza minima. A seconda del metodo di applicazione della corrente ad alta frequenza, si distinguono i seguenti metodi: monopolare (lo strumento di lavoro del chirurgo è un elettrodo attivo, mentre l'elettrodo passivo fornisce un contatto elettrico con il corpo del paziente al di fuori del campo operatorio; il calore viene generato nel sezionato area tissutale a causa della differenza nella dimensione degli elettrodi); bipolare (entrambe le uscite del generatore sono collegate ad elettrodi attivi, l'effetto termico si esplica in uno spazio limitato tra i due elettrodi).

3. Strumenti e dispositivi criochirurgici

L'essenza del metodo è eliminare la formazione patologica mediante il suo rapido congelamento locale. La parte di lavoro dei dispositivi per criochirurgia sono punte raffreddate rapidamente. Di norma, l'azoto liquido, il cui punto di ebollizione è -196 °C, il freon (-12 °C), ecc., servono come crioagente.Un criostrumento con una punta di contatto può essere considerato solo come una fonte puntiforme di freddo . Pertanto, è impossibile congelare grandi schiere di neoplasie patologiche e le possibilità delle tecniche criochirurgiche sono limitate alla rimozione solo di piccole formazioni patologiche. A causa delle diverse proprietà dell'acqua ad un'elevata velocità di raffreddamento, nel tessuto si verificano stress termomeccanici, la struttura del tessuto si deforma e si formano spostamenti e crepe, che sono più pronunciati lungo i bordi del focolaio patologico, a causa di che la zona congelata può essere rimossa sotto forma di una sorta di "palla di ghiaccio". Il flusso sanguigno locale durante la crioterapia praticamente non cambia. Il metodo criochirurgico ha trovato applicazione in oncologia, oftalmologia, dermatologia, urologia, proctologia, ecc. Il congelamento locale è uno dei principali metodi di distruzione nella neurochirurgia stereotassica.

4. Dispositivi ad ultrasuoni per la separazione dei tessuti

Tali dispositivi si basano nella maggior parte dei casi sulla conversione della corrente elettrica in un'onda ultrasonica (fenomeno magnetostrittivo o piezoelettrico). Il funzionamento dei trasduttori magnetostrittivi si basa sulla capacità dei corpi di ferro, nichel, loro leghe e altri materiali di cambiare periodicamente le loro dimensioni in un campo magnetico alternato. Nella chirurgia ad ultrasuoni vengono utilizzati strumenti il ​​cui tagliente oscilla continuamente con frequenze di 10-100 kHz e un'ampiezza di 5-50 micron. Il meccanismo dell'effetto degli ultrasuoni sui tessuti si basa sul fatto che le vibrazioni ad alta frequenza portano alla distruzione meccanica dei legami intercellulari; e sull'effetto cavitazione (la creazione di una pressione negativa nei tessuti in un breve periodo di tempo, che porta all'ebollizione del fluido intracellulare e intercellulare a temperatura corporea; il vapore risultante porta alla separazione dei tessuti). La coagulazione si verifica anche a causa della denaturazione delle proteine. Il film di coagulazione risultante è così forte che i moderni bisturi a ultrasuoni consentono di tagliare anche vasi di grandi dimensioni (fino a 7-8 mm) senza previa legatura. L'uso di un coltello ad ultrasuoni è più appropriato quando si isolano e si asportano cicatrici, si rimuovono i tumori, si aprono focolai infiammatori e quando si eseguono interventi di chirurgia plastica. Inoltre, il coltello ad ultrasuoni può essere utilizzato come sonda ad ultrasuoni per trovare metallo e altri corpi estranei nei tessuti (cioè, funziona secondo il principio dell'ecolocalizzazione). Ciò non richiede il contatto con l'oggetto. Particolarmente indicato per la lavorazione delle ossa.

La base della dissezione tissutale da parte di un flusso di plasma è la formazione di un flusso di plasma quando una corrente elettrica ad alta resistenza viene fatta passare attraverso un getto ad alta velocità di un gas inerte (argon). La potenza del getto di plasma risultante è solitamente di circa 100 watt. I manipolatori degli impianti sono cilindri metallici intercambiabili con una parte appuntita e un ugello del diametro di 2 mm (coagulatore) o 0,6 mm (distruttore), che vengono presterilizzati in vapore di formalina. La massima efficienza si ottiene quando si lavora con i muscoli, il tessuto polmonare, quando si seziona il tessuto degli organi parenchimali, quando il diametro dei vasi e dei dotti danneggiati durante l'incisione non supera 1,5 mm (effetto di coagulazione). I recipienti e i condotti con un diametro superiore a 1,5 mm devono essere cuciti o agganciati; durante le operazioni sullo stomaco e sull'intestino, i bisturi al plasma vengono utilizzati per tagliare le pareti degli organi cavi. L'effetto plasma sul tessuto è accompagnato dalla radiazione ultravioletta e dal rilascio di ossigeno atomico, che contribuisce a un'ulteriore sterilizzazione della ferita. Inoltre, il flusso di plasma ha un pronunciato effetto analgesico, consente di trattare qualsiasi punto della ferita chirurgica e non influisce negativamente sui processi riparativi.

5. Laser in chirurgia

Il meccanismo d'azione di un bisturi laser si basa sul fatto che l'energia di un raggio di luce monocromatico e coerente aumenta notevolmente la temperatura nella corrispondente area limitata del corpo e porta alla sua combustione ed evaporazione istantanea. In questo caso, l'effetto termico sui tessuti circostanti si estende su una distanza molto breve, poiché la larghezza del fascio focalizzato è di 0,01 mm. Sotto l'influenza della radiazione laser, si verifica anche la distruzione "esplosiva" del tessuto a causa dell'impatto di una sorta di onda d'urto, che si forma durante la transizione istantanea del fluido tissutale in uno stato gassoso. Le caratteristiche dell'azione biologica della radiazione laser dipendono da una serie di sue caratteristiche: lunghezza d'onda, durata dell'impulso, struttura del tessuto, proprietà fisiche del tessuto. Considerare le caratteristiche dei principali laser utilizzati in chirurgia.

Laser con lunghezza d'onda di 1064 nm. La radiazione penetra relativamente in profondità, fino a 5-7 mm. A temperature superiori a 43°C, le molecole proteiche vengono danneggiate irreversibilmente (denaturate), il tessuto muore, subendo coagulazione termica; a temperature superiori a 100 °C, l'acqua inizia ad evaporare; a temperature superiori a 300 °C la combustione avviene con il rilascio dei prodotti della combustione e la loro deposizione sulla superficie del cratere.

La distruzione del tessuto mediante la formazione di un cratere, un foro o un'incisione durante l'operazione laser è chiamata ablazione e le condizioni in cui si verifica sono chiamate modalità di ablazione del laser. A bassa potenza di radiazione ed esposizione a breve termine, il riscaldamento dei tessuti è relativamente piccolo e si verifica solo la coagulazione o la fusione (modalità di subablazione).

Un laser con una lunghezza d'onda da 3 a 10 nm agisce sui tessuti molli in modo simile. Questi laser di solito funzionano in modalità pulsata. Sono più spesso utilizzati nelle procedure cosmetiche sulla pelle.

I laser ad eccimeri con una lunghezza d'onda di 300 nm hanno la potenza più alta rispetto ad altri gruppi di laser. L'energia viene assorbita intensamente dai componenti non acquosi dei tessuti molli e duri, comprese le proteine ​​del DNA. La zona di danno termico quando esposta ad esso è di diversi micrometri. L'effetto emostatico è debolmente espresso.

Il laser a vapore di rame con lunghezze d'onda di 578 e 585 µm ha proprietà interessanti. La pelle è per lui "trasparente", la sostanza che percepisce le radiazioni è la melanina e l'emoglobina, che offrono opportunità uniche nel trattamento degli emangiomi, ecc. con ottimi risultati estetici.

Grazie alle sue elevate proprietà coagulanti ed emostatiche, il laser ha trovato ampia applicazione nell'endoscopia operatoria. L'uso di un bisturi laser è conveniente per l'apertura del lume degli organi addominali cavi, la resezione dell'intestino, la formazione di un'anastomosi inter-intestinale o gastrointestinale, mentre il momento più cruciale dell'operazione viene eseguito su un campo "asciutto".

Nei pazienti oncologici, il rischio di diffusione delle cellule tumorali maligne al di fuori del campo chirurgico è ridotto a causa degli effetti coagulanti e ablastici del raggio laser. La guarigione delle ferite laser è accompagnata da una risposta infiammatoria minima, che migliora notevolmente i risultati estetici.

6. Strumenti emostatici

Rappresentati da morsetti, aghi per legature, ecc. I più comunemente usati sono vari tipi di morsetti emostatici. I più comuni sono il morsetto con ganasce ovali (Peana), il morsetto dentato diritto con intagli (Kocher), il morsetto diritto e curvo con intagli senza denti (Billroth), il morsetto a zanzara (Halsted). Il morsetto seghettato tiene più saldamente degli altri, ma perfora il tessuto che viene afferrato. Tenere l'emostato allo stesso modo delle forbici. Solo con questa posizione delle dita puoi puntare con precisione la clip dove vuoi. Quando si afferra un vaso o un tessuto, cercare di mantenere il morsetto il più perpendicolare possibile all'oggetto. La punta del morsetto dovrebbe essere il più libera possibile. Il morsetto sovrapposto non deve essere spostato inutilmente, tirato da esso, ecc. Il morsetto viene rimosso dopo aver serrato il primo giro della legatura. Per fermare l'emorragia dai piccoli vasi in chirurgia, il metodo della diatermocoagulazione si è diffuso.

Gli strumenti ausiliari sono rappresentati da una varietà di pinzette, ganci, specchi, divaricatori, ecc. Molto spesso, durante le operazioni vengono utilizzati tre tipi di pinzette: anatomiche, chirurgiche e notturne. Differiscono nel dispositivo di afferrare le guance. Sulle guance delle pinzette anatomiche sono presenti intagli trasversali smussati (usati per lavorare con tessuti delicati), le pinzette chirurgiche hanno denti aguzzi (usati per trattenere formazioni ruvide) e le zampe hanno zampe arrotondate con dentelli. La lunghezza delle pinzette va da 15 cm a 20 cm o più. Si consiglia di afferrare le pinzette con le dita nella parte centrale da un lato con il pollice e dall'altro lato con l'indice e il medio.

Gli strumenti per connettere i tessuti sono rappresentati da porta aghi con aghi, graffette, cucitrici, ecc. Quelli chirurgici sono disponibili in un'ampia varietà di forme, dimensioni, sezioni. Servono per collegare o ricucire tessuti e organi. I moderni aghi chirurgici sono dotati non di un normale occhio, ma di una fessura a coda di rondine elastica, che consente di inserire suture quasi automaticamente. L'ago da taglio più comunemente usato per la cucitura di tessuti per lo più grossolani è costituito da tre parti: una cruna adiacente alla cruna di un sito di atterraggio diedro per il supporto dell'ago e una parte di taglio triedrica funzionante che termina con una punta. Per tenere gli aghi durante il processo di cucitura, vengono utilizzati strumenti speciali che tengono saldamente gli aghi: porta aghi. Ciò consente di cucire nelle profondità della ferita o della cavità senza toccare il tessuto con le mani. Quando si suturano il cuore, i vasi sanguigni e l'intestino, vengono spesso utilizzati aghi atraumatici. Un'estremità di questi aghi è affilata, l'altra ha uno spazio in cui il filo viene arrotolato saldamente.

I porta aghi più comuni sono il porta aghi Hegar (con manici ad anello) e il Mathieu (con manici curvi). Di norma, l'ago viene afferrato più vicino alla cruna in modo che almeno 2/3 della lunghezza dell'ago (contando dalla punta) sia libero.

CONFERENZA #3

Modi per fermare l'emorragia

Esistono i seguenti tipi di sanguinamento: secondo la fonte del sanguinamento - arterioso, venoso, artero-venoso e capillare (parenchimale); nella direzione del flusso sanguigno si distinguono esterno e interno; a seconda del tempo di accadimento si distinguono primari e secondari.

Il danno ai grandi tronchi arteriosi è pericoloso per le vittime: esiste una minaccia di morte per perdita di sangue, è possibile la necrosi della parte distale dell'arto. Per fermare l'emorragia arteriosa, vengono utilizzati vari metodi, ma tra questi non ce ne sono di universali. È necessario conoscere chiaramente le indicazioni per l'uso dell'uno o dell'altro metodo per fermare l'emorragia, per padroneggiare con sicurezza l'intero arsenale di mezzi disponibili.

1. Modi di arresto provvisorio e definitivo di sanguinamento

Con lo sviluppo del sanguinamento da una grande arteria, il metodo migliore è fermarlo completamente, ma se ciò risulta impossibile, vengono utilizzati metodi per interrompere temporaneamente il sanguinamento, che non richiedono strumenti speciali, sono rapidi e facili da usare.

Sono usati come primo stadio di emergenza prima dell'arresto finale dell'emorragia. Un modo per fermare temporaneamente l'emorragia è premere con le dita l'arteria sull'osso sopra il sito della lesione. La possibilità di fermare l'emorragia premendo l'arteria sull'osso con un dito è determinata da: la posizione superficiale dell'arteria (non dovrebbero esserci muscoli densi e potenti tra il dito del chirurgo e l'arteria); la posizione dell'osso vicino all'arteria, direttamente sotto di essa. Tuttavia, la combinazione di tali caratteristiche topografiche e anatomiche non si trova in tutte le aree. Luoghi di possibile pressione delle dita delle arterie: sul collo, l'arteria carotide comune può essere premuta contro il tubercolo carotideo sul processo trasversale della VI vertebra cervicale. Nella fossa sopraclavicolare, l'arteria succlavia può essere premuta contro il tubercolo del muscolo scaleno anteriore sulla XNUMXa costola. Nella fossa ascellare, l'arteria ascellare può essere premuta contro la testa dell'omero. L'arteria femorale viene premuta sotto il legamento inguinale al ramo anteriore dell'osso pubico. Per la corretta esecuzione della pressione digitale dell'arteria, è necessario conoscere l'anatomia topografica delle aree interessate: la posizione dell'arteria, l'area dell'osso su cui è premuta, nonché le caratteristiche di il rapporto tra muscoli, fascia, fasci neurovascolari, ecc. Questo determina non solo il punto di pressione dell'arteria situato all'intersezione della linea di proiezione dell'arteria con l'osso sottostante, ma anche il vettore della pressione digitale, che consente per fermare in modo affidabile l'emorragia ed evitare complicazioni. L'arresto dell'emorragia mediante la pressione delle dita sull'arteria ha lo svantaggio che il metodo è applicabile solo per un breve periodo di tempo. Pertanto, la pressione delle dita può essere utilizzata solo come misura di emergenza, la prima fase, dopo di che è necessario raggiungere l'arresto finale dell'emorragia o applicare un altro metodo, ad esempio è possibile utilizzare un laccio emostatico. Un moderno laccio emostatico standard è una striscia di gomma elastica con un dispositivo per il serraggio e il fissaggio sotto forma di bottoni. In assenza di un laccio emostatico standard, è possibile utilizzare una cintura in vita, una sciarpa, un asciugamano, ecc.. Il laccio emostatico viene applicato sopra (prossimale) alla ferita, il più vicino possibile ad essa, poiché la compressione circolare dei tessuti da parte di il laccio emostatico elimina quasi completamente la possibilità di circolazione del sangue al di sotto del luogo della sua applicazione. Ma, quando si sceglie il luogo di applicazione del laccio emostatico, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche topografiche e anatomiche.

È considerata l'imposizione più razionale su quelle parti dell'arto dove è presente un solo osso (spalla, coscia). L'applicazione di un laccio emostatico a quelle parti dell'arto in cui sono presenti due ossa (avambraccio, parte inferiore della gamba) è meno efficace, poiché alcuni dei vasi in queste aree, specialmente nelle parti inferiori, si trovano tra le ossa e fermare l'emorragia è non sempre efficace. I vantaggi dell'utilizzo di un laccio emostatico includono velocità e facilità d'uso. Uno svantaggio significativo è che il laccio emostatico può essere utilizzato per un tempo limitato (non più di 2 ore) senza il rischio di complicazioni: cancrena della parte distale dell'arto, paralisi dei nervi a seguito della loro compressione, il chiamato shock del laccio emostatico, che si sviluppa dopo la rimozione del laccio emostatico a seguito di intossicazione acuta del corpo con prodotti metabolici. , accumulandosi nei tessuti danneggiati e privi di afflusso di sangue al di sotto del laccio emostatico. I metodi per fermare temporaneamente l'emorragia possono includere anche l'imposizione di una benda di garza stretta applicata alla ferita utilizzando una sacca per medicazione individuale.

Dopo che la vittima è stata consegnata a un istituto in cui può essere fornita assistenza chirurgica qualificata, è necessario interrompere definitivamente l'emorragia.

2. Gruppi di metodi finali per fermare l'emorragia

È consuetudine distinguere diversi gruppi di metodi finali per fermare il sanguinamento: meccanico (legatura); fisico (elettro e termocoagulazione); biologico (spugne emostatiche, tamponamento con tessuti biologici, ecc.); chimico (perossido di idrogeno, soluzione di sesquicloruro di ferro, ecc.); un posto speciale tra i metodi per l'arresto finale dell'emorragia è il ripristino dell'integrità dell'arteria principale danneggiata con l'aiuto di una sutura vascolare.

3. Legatura dei vasi sanguigni nella ferita

Molto spesso, per l'arresto finale dell'emorragia, viene utilizzata l'imposizione di legature alle estremità dei vasi, c'è una legatura dei vasi nella ferita. Nella maggior parte dei casi, viene applicata una legatura all'estremità della nave. Quando si interrompe il sanguinamento dalle grandi arterie, è possibile applicare due legature. L'operazione di legatura della nave inizia con un'ampia dissezione della ferita, che deve essere eseguita lungo il corso del fascio neurovascolare. La dissezione dei tessuti viene eseguita solo dopo un'interruzione temporanea dell'emorragia con un laccio emostatico o la pressione delle dita. Dopo aver trovato le estremità dell'arteria danneggiata, vengono applicati dei morsetti. In questo caso, il morsetto è sovrapposto in modo che la sua estremità sia una continuazione dell'asse della nave. Dopo aver applicato un morsetto emostatico all'estremità dell'arteria con una pinzetta, è necessario selezionarlo accuratamente dal tessuto adiposo e connettivo circostante in un'area lunga 1-2 cm Se l'arteria è adeguatamente isolata, la sua parete diventa opaca. Con la corretta applicazione della legatura, viene rilevata la pulsazione dell'estremità dell'arteria insieme alla legatura applicata ad essa. La condizione per l'affidabilità dell'arresto dell'emorragia legando l'arteria nella ferita è l'applicazione obbligatoria di legature alle estremità centrali e periferiche dell'arteria. Anche se l'estremità periferica dell'arteria non sanguina, è comunque necessario trovarla e legarla durante l'operazione, poiché dopo qualche tempo il sanguinamento può riprendere, soprattutto durante il trasporto, a causa anche di un aumento della pressione sanguigna sullo sfondo della terapia sostitutiva del sangue durante l'avulsione trombo ancora fragile durante il movimento dell'arto. Pertanto, dopo la legatura dei vasi nella ferita, l'arto deve essere immobilizzato. In alcuni casi non è possibile legare il vaso nella ferita: quando è localizzato in aree topografiche e anatomiche con relazioni tra gli elementi particolarmente complesse, dove le estremità dei vasi sono difficili da raggiungere o possono nascondersi nei fori ossei .

4. Legatura delle arterie

La legatura delle arterie può essere utilizzata non solo come un modo per fermare il sanguinamento da un vaso danneggiato, ma anche come metodo per prevenirlo prima di eseguire alcune operazioni complesse. Per la corretta esposizione dell'arteria ai fini della legatura in tutto, è necessario eseguire un accesso operatorio, che richiede la conoscenza delle linee di proiezione delle arterie. Va sottolineato in particolare che per tracciare la linea di proiezione dell'arteria, è preferibile utilizzare come guida le sporgenze ossee più facilmente definibili e non spostabili. L'uso dei contorni dei tessuti molli può portare a un errore, poiché con edema, sviluppo di un ematoma, aneurisma, la forma dell'arto, la posizione dei muscoli possono cambiare e la linea di proiezione non sarà corretta. Per esporre l'arteria, viene praticata un'incisione rigorosamente lungo la linea di proiezione, sezionando i tessuti a strati. Tale accesso è chiamato accesso diretto. Il suo utilizzo permette di avvicinarsi all'arteria nel modo più breve possibile, riducendo traumi chirurgici e tempi di intervento. Tuttavia, in alcuni casi, l'uso dell'accesso diretto può portare a complicazioni. Per evitare complicazioni, viene praticata un'incisione per esporre le arterie un po' lontano dalla linea di proiezione. Tale accesso è chiamato rotonda. L'utilizzo di un approccio rotatorio complica l'operazione, ma allo stesso tempo evita possibili complicazioni. Il metodo operativo per fermare l'emorragia legando l'arteria in tutto esclude l'isolamento dell'arteria dalla guaina del fascio neurovascolare e dalla sua legatura. Per evitare danni agli elementi del fascio neurovascolare, la novocaina viene prima introdotta nella sua vagina a scopo di "preparazione idraulica" e la vagina viene aperta utilizzando una sonda scanalata. Prima della legatura, l'arteria viene accuratamente isolata dal tessuto connettivo circostante.

Tuttavia, la legatura delle grandi arterie principali non solo interrompe il sanguinamento, ma riduce anche drasticamente il flusso sanguigno alle parti periferiche dell'arto, a volte la vitalità e la funzione della parte periferica dell'arto non sono significativamente compromesse, ma più spesso a causa dell'ischemia, si sviluppa la necrosi (cancrena) della parte distale dell'arto. In questo caso, la frequenza di sviluppo della cancrena dipende dal livello di legatura arteriosa e dalle condizioni anatomiche, dallo sviluppo della circolazione collaterale.

5. Circolazione delle garanzie

Con il termine circolazione collaterale si intende il flusso di sangue nelle parti periferiche dell'arto lungo i rami laterali e le loro anastomosi dopo la chiusura del lume del tronco principale (principale). I più grandi, che assumono la funzione dell'arteria spenta subito dopo la legatura o il blocco, sono detti collaterali cosiddetti anatomici o preesistenti. In base alla localizzazione delle anastomosi intervascolari, i collaterali preesistenti possono essere suddivisi in diversi gruppi: i collaterali che collegano i vasi di un bacino di una grande arteria sono chiamati intrasistemici, o brevi percorsi di circolazione sanguigna rotatoria. I collaterali che collegano tra loro bacini di vasi diversi (arterie carotidi esterne ed interne, arteria brachiale con arterie dell'avambraccio, arterie femorali con arterie della parte inferiore della gamba) sono indicati come percorsi intersistemici o lunghi rotondi. Le connessioni intraorganiche comprendono le connessioni tra vasi all'interno di un organo (tra le arterie dei lobi adiacenti del fegato). Extraorganico (tra i rami della propria arteria epatica nelle porte del fegato, comprese le arterie dello stomaco). I collaterali anatomici preesistenti dopo la legatura (o il blocco da parte di un trombo) del tronco arterioso principale assumono la funzione di condurre il sangue alle parti periferiche dell'arto (regione, organo). Allo stesso tempo, a seconda dello sviluppo anatomico e della sufficienza funzionale dei collaterali, si creano tre possibilità per ripristinare la circolazione sanguigna: le anastomosi sono sufficientemente larghe da garantire completamente l'afflusso di sangue ai tessuti, nonostante l'arresto dell'arteria principale; le anastomosi sono poco sviluppate, la circolazione sanguigna circolare non fornisce nutrimento alle sezioni periferiche, si verifica ischemia e quindi necrosi; ci sono anastomosi, ma il volume di sangue che scorre attraverso di esse verso la periferia è piccolo per un pieno apporto di sangue, e quindi i collaterali di nuova formazione sono di particolare importanza. L'intensità del circolo collaterale dipende da una serie di fattori: dalle caratteristiche anatomiche dei rami laterali preesistenti, dal diametro dei rami arteriosi, dall'angolo della loro partenza dal tronco principale, dal numero dei rami laterali e dal tipo di ramificazione , nonché sullo stato funzionale delle navi (sul tono delle loro pareti). Per il flusso sanguigno volumetrico, è molto importante se i collaterali sono in uno stato spasmodico o, al contrario, in uno stato rilassato. È la funzionalità dei collaterali che determina l'emodinamica regionale in generale e l'entità della resistenza periferica regionale in particolare.

Per valutare la sufficienza della circolazione collaterale, è necessario tenere presente l'intensità dei processi metabolici nell'arto. Considerando questi fattori e influenzandoli con l'ausilio di metodiche chirurgiche, farmacologiche e fisiche, è possibile mantenere la vitalità di un arto o di un qualsiasi organo in caso di insufficienza funzionale di collaterali preesistenti e favorire lo sviluppo di vie di flusso sanguigno di nuova formazione . Ciò può essere ottenuto attivando la circolazione collaterale o riducendo l'assorbimento tissutale dei nutrienti e dell'ossigeno trasportati dal sangue. In primo luogo, nella scelta del sito per l'applicazione della legatura, devono essere prese in considerazione le caratteristiche anatomiche dei collaterali preesistenti. È necessario risparmiare il più possibile i grandi rami laterali esistenti e applicare una legatura il più possibile al di sotto del livello della loro partenza dal tronco principale. Di una certa importanza per il flusso sanguigno collaterale è l'angolo di partenza dei rami laterali dal tronco principale. Le migliori condizioni per il flusso sanguigno si creano con un angolo acuto di origine dei rami laterali, mentre un angolo ottuso di origine dei vasi laterali complica l'emodinamica a causa di un aumento della resistenza emodinamica. Quando si considerano le caratteristiche anatomiche dei collaterali preesistenti, è necessario tenere conto dei vari gradi di anastomosi e delle condizioni per lo sviluppo di vie di flusso sanguigno di nuova formazione. Naturalmente, in quelle zone dove sono presenti molti muscoli ricchi di vascolari, ci sono anche le condizioni più favorevoli per il flusso sanguigno collaterale e le neoplasie dei collaterali. Va tenuto presente che quando si applica una legatura a un'arteria, si verifica un'irritazione delle fibre nervose simpatiche, che sono vasocostrittrici, e si verifica uno spasmo riflesso dei collaterali e il collegamento arteriolare del letto vascolare viene interrotto dal flusso sanguigno . Le fibre nervose simpatiche scorrono nella guaina esterna delle arterie. Per eliminare lo spasmo riflesso dei collaterali e massimizzare l'apertura delle arteriole, uno dei modi è attraversare la parete dell'arteria insieme alle fibre nervose simpatiche tra due legature. Si raccomanda anche la simpatectomia periarteriosa. Un effetto simile può essere ottenuto introducendo la novocaina nel tessuto periarterioso o bloccando i nodi simpatici con la novocaina.

Inoltre, quando l'arteria viene attraversata, a causa della divergenza delle sue estremità, gli angoli diretti e ottusi dei rami laterali vengono modificati in un angolo acuto più favorevole al flusso sanguigno, il che riduce la resistenza emodinamica e migliora la circolazione collaterale.

6. Misure chirurgiche generali in caso di lesione al vaso principale

La perdita di sangue, accompagnata da una forte diminuzione della pressione sanguigna, influisce negativamente sul ripristino della circolazione collaterale. Pertanto, è indispensabile che la vittima esegua una terapia sostitutiva del sangue e mantenga la pressione sanguigna a un livello normale. Un effetto benefico sul funzionamento dei collaterali è fornito dall'emoperfusione regionale del letto arterioso al di sotto del sito di legatura. È necessario mantenere un adeguato regime di temperatura dei tessuti delle estremità. È ottimale mantenere l'arto a temperatura ambiente e il riscaldamento locale del sito di legatura del vaso per migliorare il funzionamento dei collaterali. Ma l'arto danneggiato non deve essere surriscaldato, poiché ciò porta ad un aumento del metabolismo dei tessuti. L'ipotermia locale per l'arto ischemico sembra essere molto logica, sebbene non ci siano prove sufficienti per supportare il suo effetto positivo nel trattamento dei feriti. Di grande importanza per creare condizioni favorevoli per il funzionamento delle collaterali e mantenere la vitalità è la fornitura di riposo dell'arto ferito (immobilizzazione). Una delle misure che contribuiscono allo sviluppo dei collaterali dopo la legatura arteriosa è l'applicazione simultanea di una legatura alla vena di accompagnamento al fine di limitare il deflusso di sangue da questa zona vascolare, per allinearlo al ridotto afflusso.

7. Metodo di protesi provvisoria

Per ripristinare il flusso sanguigno per un periodo di tempo relativamente breve, viene utilizzato il metodo delle protesi temporanee. Viene utilizzato per ferite delle arterie femorali, poplitee o di altre grandi arterie principali (almeno 6 mm). La protesi provvisoria viene eseguita utilizzando un tubo di plastica (cloruro di polivinile, silicone, polietilene, ecc.) o una speciale cannula a forma di T. Un tubo di plastica lavato con una soluzione di eparina viene inserito nelle estremità distale e prossimale dell'arteria danneggiata, fissandolo con un laccio emostatico. Se viene utilizzata una provetta a T standard, una soluzione di eparina e agenti antipiastrinici vengono iniettati nell'arteria attraverso il suo sperone. La vittima con una protesi temporanea può essere trasportata (entro, di norma, non più di 72 ore) in un istituto medico per cure mediche specialistiche.

Dal punto di vista fisiologico è ideale una sutura vascolare che ripristini l'integrità del vaso e, di conseguenza, la normale circolazione sanguigna e nutrizione dell'arto. Le indicazioni per l'uso di una sutura vascolare sono: danno alle grandi arterie principali (carotide, femorale, poplitea, succlavia, ascellare); avulsioni degli arti con possibilità di reimpianto. Controindicazioni all'imposizione di una sutura vascolare nelle lesioni vascolari sono la suppurazione nella ferita, ampi difetti nell'arteria danneggiata. Inoltre, una lesione ad una delle arterie accoppiate delle estremità (arterie dell'avambraccio, parte inferiore della gamba) non è considerata un'indicazione per l'imposizione di una sutura vascolare, data la relativa sufficienza di collaterali. Considerando che con una tensione significativa dei bordi dell'arteria suturata, si verifica l'eruzione della sutura, la diastasi tra le estremità divise dell'arteria non è superiore a 3-4 cm cm; piegando l'arto nelle articolazioni più vicine e immobilizzandolo in una determinata posizione.

Una sutura vascolare attorno alla circonferenza, applicata con una rottura completa o violazione della circonferenza di oltre due terzi della sua lunghezza, è chiamata circolare. Una sutura vascolare applicata ai bordi di una ferita vascolare che non supera un terzo della circonferenza è chiamata sutura laterale. Attualmente sono noti più di 90 modi diversi di applicare una sutura vascolare. Tutti i metodi di applicazione di una sutura vascolare sono divisi in due gruppi: sutura manuale della nave e sutura meccanica della nave.

8. Regole per l'esecuzione di una sutura vascolare

Per la corretta attuazione della sutura vascolare, è necessario osservare alcune regole e condizioni: ampio accesso al sito della nave danneggiata; conservazione dell'afflusso di sangue e innervazione delle estremità del vaso suturato, attenta selezione delle sue estremità. Se, per la legatura, le estremità del vaso vengono isolate dal tessuto connettivo fino alla rimozione dell'avventizia, prima di applicare la sutura vascolare, il tessuto connettivo attorno alle estremità del vaso deve essere preservato per non disturbare il loro apporto di sangue e innervazione. Conservare con cura i rami laterali che si estendono dalla nave vicino al sito della lesione; eseguire una manipolazione attenta e delicata della parete del vaso. Per fermare temporaneamente l'emorragia e riparare la nave, alle sue estremità devono essere applicati solo speciali morsetti morbidi in metallo elastico o morsetti con uno spazio regolabile tra i rami. Affinché questi morsetti danneggino meno la parete del vaso, la gomma morbida viene solitamente applicata alle estremità degli strumenti. In alcuni casi, le estremità della nave sono bloccate da tornelli di gomma. Il mancato rispetto di questa regola, il danneggiamento della parete del vaso e del rivestimento interno comporterà un cedimento dovuto alla formazione di un coagulo di sangue.

La regola successiva è un'asportazione economica ("rinfresco") delle estremità della nave danneggiata. È necessario asportare le estremità schiacciate della nave, l'intima danneggiata e l'eccesso della membrana avventiziale esterna, poiché questi tessuti contengono molta trombochinasi, che contribuisce alla formazione di un trombo nel lume della nave dopo la sutura. In caso di ferite inferte con armi a freddo, vengono asportate sezioni della nave fino a 0,5 cm per lato, con ferite da arma da fuoco fino a 10 mm. L'escissione dei bordi della ferita della nave deve essere eseguita con un bisturi o un rasoio impeccabilmente affilati. È impossibile lasciare asciugare la ferita e la parete del vaso, poiché ciò aumenta il trauma. Quando si applica una sutura vascolare, è necessario prevenire il verificarsi di condizioni favorevoli al movimento vorticoso del sangue e al rallentamento della velocità del flusso sanguigno nel sito di sutura, che può portare a trombosi. La linea di cucitura deve essere completamente sigillata. È inaccettabile ottenere avventizia tra le estremità del vaso suturato, che porta a trombosi nel sito della sutura. Immediatamente prima di eseguire la sutura vascolare, è necessario asportare l'avventizia, che di solito pende dalle estremità del vaso danneggiato. Il materiale di sutura, se possibile, non deve sporgere nel lume della nave e ritardare il flusso sanguigno. Tuttavia, in pratica questo è difficile da implementare, pertanto per la sutura viene utilizzato un materiale di sutura che non provoca cedimento di elementi uniformi e coagulazione del sangue (supramid, poliammide, sutralen, ecc.). Prima di stringere le suture, i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi dal lume delle estremità collegate della nave, lavandoli con una soluzione di eparina; non dovrebbe essere consentito il restringimento del lume della nave nel sito della sutura, poiché questo forma un vortice parietale che promuove la trombosi. Per evitare il restringimento della nave, le suture devono essere applicate, facendo un passo indietro dal bordo non oltre 1 mm. È necessario ripristinare accuratamente la tenuta lungo la linea di contatto tra i bordi della parete del vaso e nei punti in cui passa il materiale di sutura. I punti di sutura vengono eseguiti ad una distanza di 1 mm l'uno dall'altro utilizzando fili molto fini e aghi atraumatici. La maggior parte dei metodi moderni di sutura vascolare manuale si basano sulla tecnica della sutura vascolare classica secondo A. Carrel. Dopo aver applicato piccoli morsetti alla nave e rinfrescato le sue estremità, la loro circonferenza viene divisa in tre parti uguali. Lungo i bordi del terzo, vengono utilizzati aghi atraumatici per suturare il supporto, la cui tensione trasforma il cerchio in un triangolo equilatero. La cucitura di tre tratti rettilinei dopo aver collegato i supporti corrispondenti e aver fatto combaciare accuratamente le estremità della nave non presenta grandi difficoltà tecniche. Di norma, viene utilizzata una sutura continua, assicurandosi che quando viene stretta, l'intima delle estremità del vaso si adatti bene. Dopo aver applicato una sutura vascolare all'arteria, il suo lume si riempie uniformemente di sangue. Per fare ciò aprire con cautela prima il morsetto periferico e solo successivamente quello centrale. È impossibile aprire immediatamente l'estremità centrale, perché il sito della sutura vascolare può essere distrutto da un forte impatto emodinamico. Se viene rilevata una perdita di sangue tra le suture, l'emorragia viene interrotta con soluzione salina calda o vengono applicate suture aggiuntive separate.

9. Principio e vantaggi della sutura vascolare meccanica

Il principio di una cucitura meccanica è che le estremità della nave passano attraverso speciali boccole, il cui diametro interno corrisponde al diametro esterno della nave. Quindi le estremità della nave vengono capovolte (svasate) su queste boccole. Le estremità della nave si uniscono e, premendo la leva dell'apparecchio, le sezioni svasate della nave vengono cucite con clip metalliche, in modo simile a come sono collegati i fogli di un quaderno di scuola. Dopodiché, resta solo da liberare la nave dai morsetti e dalle boccole. I vantaggi essenziali di una sutura vascolare meccanica sono: garantire un buon adattamento dell'intima all'intima e sigillare la linea di sutura; la velocità di cucitura del vaso. Tuttavia, presenta anche una serie di svantaggi: il dispositivo può funzionare solo su vasi sufficientemente elastici, le cui estremità possono essere facilmente attorcigliate; alterazioni aterosclerotiche della parete vascolare e la sua calcificazione rendono difficile l'utilizzo di una sutura meccanica; il funzionamento del dispositivo richiede un accesso operativo relativamente ampio e l'allocazione di una nave su una distanza considerevole.

Pertanto, fermare l'emorragia applicando legature è un metodo relativamente semplice ed efficace, tuttavia, presenta uno svantaggio significativo: una ridotta circolazione del sangue nella parte periferica dell'arto. Più promettente è fermare l'emorragia ripristinando la continuità del vaso e del flusso sanguigno, ma questo metodo, che si basa sulla sutura del vaso, richiede un chirurgo altamente qualificato, la disponibilità di strumenti speciali e la padronanza della tecnica di sutura vascolare .

CONFERENZA #4

Operazioni sugli arti. Interventi per danni ai nervi e ai tendini delle estremità. Amputazioni degli arti

1. Interventi per danno ai nervi

La frequenza dei danni ai nervi delle estremità è significativa, soprattutto in tempo di guerra, e tende ad aumentare. Nella prima guerra mondiale, le lesioni dei nervi periferici rappresentavano il 3% del numero totale di tutte le lesioni. Durante la Grande Guerra Patriottica, la frequenza delle lesioni nervose divenne molto più alta e raggiunse l'8-10% di tutte le lesioni. Nei moderni conflitti locali, la frequenza del danno ai nervi periferici è del 12-14%, che è associata ad un aumento dell'intensità del fuoco, alla creazione di nuovi sistemi d'arma con una potenza esplosiva significativa. Allo stesso tempo, i nervi degli arti superiori soffrono 1,5 volte più spesso dei nervi degli arti inferiori.

Tipi di danno ai nervi

Le lesioni nervose sono divise in chiuse e aperte. Con lesioni chiuse, viene preservata l'integrità della guaina esterna del nervo. A seconda della natura dei cambiamenti morfologici nel nervo a livello di lesione (tra le lesioni chiuse), si distingue la commozione cerebrale, che si verifica a causa della forza di un impatto laterale di un proiettile ferito quando passa attraverso i tessuti lontano dal nervo; i cambiamenti morfologici nel tronco nervoso non possono essere rilevati, ma si osservano disturbi di conduzione a breve termine.

La contusione nervosa si verifica con impatti più gravi di un proiettile ferente o trauma contusivo con formazione di alterazioni morfologiche all'interno del tronco (emorragie, stiramento assonale, rottura di singole fibre o fasci).

Allo stesso tempo, il nervo mantiene la continuità anatomica (non vi è alcuna rottura visibile all'occhio). La compressione nervosa è causata da corpi estranei, frammenti ossei, ematomi paraneurali, compressione eccessiva e prolungata dell'arto con un laccio emostatico.

Il disturbo della conduzione può facilmente riprendersi se il fattore che causa la compressione viene rimosso subito dopo la lesione. Nel caso della compressione del nervo, si sviluppa ischemia, si verifica atrofia assonale e quindi si forma una densa cicatrice del tessuto connettivo, che porta a una persistente violazione della conduzione. La compressione del nervo può verificarsi molto tempo dopo la lesione quando è coinvolta in cicatrici o calli adiacenti.

Allo stesso tempo, il disturbo della conduzione non compare subito dopo l'infortunio, ma dopo un certo periodo di tempo e aumenta nel tempo. La lussazione del nervo si verifica a causa di un danno al ponte fasciale che lo fissa al solco osseo. Come risultato di ripetute dislocazioni, si sviluppa una neurite traumatica con ispessimento locale del nervo dovuto alla crescita e alla cicatrizzazione del tessuto connettivo. Le distorsioni nervose di solito si sviluppano a seguito di lussazioni e fratture delle ossa, accompagnate da un forte allungamento dell'arto e dei tronchi nervosi oltre la loro elasticità ed estensibilità.

Le lesioni aperte (ferite) del tronco nervoso sono accompagnate dalla distruzione sia della guaina esterna che degli assoni. Le ferite nervose si dividono in coltellate e ferite da arma da fuoco. Lacrime o interruzione anatomica del nervo possono essere complete o parziali: un'interruzione parziale del nervo nella maggior parte dei casi si verifica con una ferita tangenziale, meno spesso con una ferita "perforata", quando un piccolo proiettile ferito attraversa lo spessore del tronco nervoso . Con una rottura completa, le estremità del nervo divergono e sono spesso spostate dai loro luoghi abituali, tale danno porta a una completa perdita della funzione nervosa.

Quando i nervi sono danneggiati, si verificano disturbi motori, sensoriali, vasomotori, secretori e trofici.

I disturbi del movimento si manifestano con paresi o paralisi muscolare, atrofia muscolare, diminuzione del tono e riflessi tendinei e periostale alterati. Nel periodo remoto, è possibile lo sviluppo di restrizioni di movimento nelle articolazioni corrispondenti.

I disturbi della sensibilità si manifestano sotto forma di prolasso (ipoestesia, anestesia) e irritazioni (iperstesi, dolore).

In base al grado di gravità delle violazioni, si distingue una zona autonoma (l'area di innervazione di un solo nervo) e una zona mista (l'area di innervazione delle fibre dei nervi vicini). I disordini trofici sono i più gravi. Si manifestano sotto forma di torbidità, striatura e fragilità delle unghie, desquamazione dell'epidermide, ipercheratosi, comparsa di "conflitto" sulla punta delle dita con versamento sieroso e sanguinante e ulcere trofiche dell'arto non cicatrizzanti a lungo termine , più spesso nei luoghi di appoggio feriti durante la deambulazione.

Principi di base delle operazioni ricostruttive sui nervi periferici

Immediatamente dopo una lesione, accompagnata da una violazione dell'integrità delle fibre nervose, i processi di degenerazione e rigenerazione si sviluppano nel nervo. Questi fenomeni sono strettamente interconnessi e sincronizzati.

È noto che più semplice è la struttura del tronco nervoso, meno connessioni e tessuto connettivo in esso contenuti, più completa è la rigenerazione, minore è il danno al tronco nervoso, più rapida e completa è la rigenerazione, quindi danni al le parti prossimali (alte) del nervo hanno una prognosi peggiore rispetto al danno alle parti distali (inferiori) del nervo (legge di Eckzold).

Tutti i nervi possono essere suddivisi in base alla completezza del recupero in tre gruppi:

1) nervi con la migliore capacità rigenerativa: radiale e muscolocutaneo;

2) nervi con la peggiore capacità rigenerativa: ulnare, sciatico e peroneo comune;

3) nervi con capacità rigenerativa intermedia: ascellare, mediana e tibiale.

Sutura

Una delle condizioni principali per la rigenerazione di un nervo ferito è l'assenza di diastasi tra le sue estremità, che richiede il loro confronto con l'aiuto di suture.

I primi esperimenti riusciti che confermano la rigenerazione di un nervo dopo la sutura delle sue estremità risalgono alla prima metà del XIX secolo. e appartengono a Floreno. A seconda della tempistica dell'operazione si distinguono gli interventi primari, in cui la sutura del nervo viene eseguita contemporaneamente al trattamento chirurgico primario della ferita; operazioni ritardate (precoci), in cui il nervo viene suturato nelle prime settimane dopo la lesione, e tardiva, se il nervo viene suturato entro 3 mesi dalla lesione. Non esiste ancora una risposta univoca alla tempistica degli interventi.

Una sutura nervosa primaria può essere posizionata nelle seguenti condizioni:

1) per ferite che, dopo un intervento chirurgico primario, possono essere ricucite ermeticamente;

2) nei casi in cui il chirurgo possiede le adeguate qualifiche e c'è tempo per il lavoro tranquillo; se è possibile condurre un esame neurologico del paziente prima dell'operazione; con idonea attrezzatura tecnica di sala operatoria.

I vantaggi di una sutura ritardata sono: sutura eseguita da un medico esperto in chirurgia del sistema nervoso periferico; esecuzione di una cucitura in un istituto specializzato dopo un esame qualificato del paziente; meno rischio di complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico; è più facile determinare i confini della necessaria resezione del nervo, poiché in questo momento sono già rilevate cicatrici nelle aree del danno intrastaminale e si nota un ispessimento dell'epineurio attorno all'area danneggiata, che contribuisce a una connessione più forte.

Le operazioni di riparazione del nervo vengono solitamente eseguite in anestesia per infiltrazione locale. Questo metodo di anestesia consente di identificare chiaramente anche i più piccoli rami vascolari e nervosi, proteggendoli da danni accidentali; contatto con il paziente durante l'elettrodiagnostica sul tavolo operatorio.

La scelta dell'accesso ai nervi è una questione complessa. Con la sutura primaria del nervo, viene solitamente utilizzato l'accesso effettuato durante il trattamento chirurgico primario della ferita. In caso di operazioni ritardate, l'accesso deve essere effettuato con la considerazione obbligatoria delle modifiche avvenute dopo l'infortunio.

I requisiti di accesso sono i seguenti. Dovrebbero essere abbastanza lunghi da esporre il nervo sopra e sotto il sito della lesione all'interno dei tessuti sani, ciò consente al chirurgo di comprendere tutte le relazioni topografiche e anatomiche e di valutare la natura della lesione e i possibili esiti. Viene data preferenza ad approcci rotondi o extraproiettivi, in cui le linee di incisione della cute e della fascia non coincidono con la proiezione del nervo. Ciò consente di evitare la formazione di una cicatrice comune tra le guaine del nervo e la pelle.

Tipi di operazioni sui nervi periferici

Esistono due tipi principali di operazioni sui nervi periferici: neurolisi e sutura del nervo.

Lo scopo dell'operazione di neurolisi è di liberare il nervo dalla compressione delle sue aderenze cicatriziali, con le quali è strettamente fuso. L'operazione è effettuata «la strada affilata». Dopo aver eseguito un approccio chirurgico ed esposto il nervo all'interno dei tessuti sani, il nervo viene gradualmente isolato dalle cicatrici con l'escissione simultanea dei tessuti circostanti alterati utilizzando una pinzetta oculare e un bisturi. Quindi i resti del tessuto cicatriziale che circonda direttamente il nervo vengono rimossi sotto forma di una custodia sottile e densa, evitando danni ai fasci nervosi sottostanti.

Il tronco nervoso rilasciato deve essere posato in un letto appositamente creato tra i muscoli. La neurolisi consente di ottenere risultati positivi (ripristino della conduzione nervosa) in circa il 50% dei casi. La principale tecnica chirurgica nella chirurgia ricostruttiva dei tronchi nervosi è la sutura del nervo. La ricezione chirurgica consiste nei seguenti punti: isolamento del nervo, mobilizzazione del nervo per eliminare la sua tensione, resezione delle aree danneggiate, applicazione di suture epineurali.

La resezione viene eseguita dopo l'introduzione di 2 ml di una soluzione all'1% di novocaina sotto l'epinevrio con uno strumento idealmente affilato (bisturi, lama di rasoio di sicurezza) in una direzione rigorosamente trasversale. Un indicatore della corretta resezione (sufficienza dell'escissione) è un buon sanguinamento dei vasi dell'epi- e del perineurio (l'emorragia viene interrotta da una palla con soluzione fisiologica calda).

L'imposizione di suture epineurali deve essere eseguita in modo tale che non vi sia torsione del nervo e spostamento delle strutture intratruncali attorno all'asse longitudinale. Inoltre, è necessario assicurarsi che quando si stringono le cuciture, i fasci non siano schiacciati, piegati o piegati. Le prime suture vengono posizionate sull'epinevrio lungo i bordi esterno ed interno del nervo in punti rigorosamente simmetrici. L'iniezione e la puntura dell'ago vengono eseguite lungo il nervo, ritirandosi di 2-3 mm dal bordo (le suture nella direzione trasversale sono più forti, ma possono comprimere i fasci).

Una piccola diastasi può rimanere tra le estremità, ma non deve superare 1 mm. Lo spazio libero tra le estremità del nervo verrà riempito con un ematoma e successivamente si formerà uno strato di tessuto connettivo, attraverso questo ematoma e cresceranno filamenti di tessuto connettivo di cellule di Schwaszyuvian e assoni di nuova formazione.

Negli ultimi anni sono state utilizzate suture meccaniche con graffette di tantalio applicate al perineurio. L'operazione di riparazione del nervo viene completata suturando la ferita. Prima di suturare la ferita, è necessario formare un letto per il nervo dai tessuti circostanti per prevenire aderenze cicatriziali grossolane, compressione e deformità del tronco nervoso, specialmente nella zona di sutura. Per fare ciò, il nervo suturato viene posizionato nella ferita in una guaina muscolare in modo tale che sia coperto dai muscoli e non venga a contatto diretto con aponeurosi, fascia e pelle.

Dopo l'operazione, è necessario immobilizzare l'arto per 2-3 settimane fissando sopra e sotto l'articolazione con una stecca di gesso o una stecca in una posizione in cui il tronco nervoso subisce la minima tensione.

2. Interventi per lesioni tendinee

Fondamenti di tecnica operatoria di sutura tendinea

La ricerca scientifica nel campo della riparazione chirurgica dei tendini è iniziata nel secolo scorso dopo i rapporti di Anders (1875) e Küster (1876) sulla riuscita sutura dei tendini flessori delle dita.

Negli anni successivi la chirurgia tendinea si è sviluppata lungo tre direttrici:

1) cucendo insieme le estremità strappate dei tendini;

2) sostituzione plastica di un difetto tendineo con innesti;

3) connessione (trapianto) del tendine del muscolo paralizzato a uno dei muscoli o tendini adiacenti.

Le lesioni tendinee sono suddivise nei seguenti gruppi: lesioni chiuse (rotture sottocutanee), lesioni aperte, ferite incise, lacerazioni, ferite da arma da fuoco.

Quando viene ferito da un oggetto tagliente (coltello, vetro), il tendine viene inciso o completamente intersecato. Se ferito con un oggetto contundente, si strappa parzialmente o completamente (danni alla macchina, lesioni durante il trasporto). Molto spesso, i tendini della mano sono danneggiati. C'è una differenza significativa nel trattamento chirurgico dei tendini flessori ed estensori delle dita, a causa delle caratteristiche anatomiche della loro struttura. I tendini estensori giacciono in modo relativamente superficiale, non hanno guaine tendinee per una lunghezza considerevole e le loro estremità non divergono molto quando si incrociano. Ciò crea le condizioni favorevoli per l'imposizione di una sutura primaria con buoni risultati funzionali.

È molto più difficile, per la complessità della struttura anatomica, garantire il ripristino della funzione delle dita in caso di danneggiamento dei tendini flessori, soprattutto all'interno del tunnel sinoviale-tendineo.

La sutura primaria dei tendini flessori può essere eseguita solo in ambiente ospedaliero da un chirurgo qualificato. Se queste condizioni non sono presenti, allora è più opportuno limitarsi al trattamento di una ferita cutanea, ed eseguire una sutura dei tendini e dei nervi in ​​2-2,5 settimane in modo programmato, poiché fino a 3 settimane di obliterazione delle guaine tendinee non si verifica.

Il processo di riparazione del tendine

Il processo di riparazione del tendine inizia subito dopo l'intervento chirurgico e continua per diverse settimane. Nella prima settimana si forma un'adesione fibroblastica instabile alla giunzione delle estremità, incapace di resistere anche alla minima tensione. Durante la 1a settimana vi è una rapida proliferazione e vascolarizzazione del tessuto connettivo. Entro il 2° giorno, le estremità dei tendini sono collegate per mezzo di fibre di collagene ancora fragili, che, con l'aumento della contrazione muscolare, possono rompersi. Nello stesso periodo compaiono aderenze cicatriziali tra il tendine e i tessuti circostanti. Alla 9a settimana, lo spazio tra le estremità del tendine è completamente riempito con tessuto appena formato, le fibre del tessuto connettivo diventano simili alle fibre tendinee. Durante questo periodo vengono create le condizioni per l'inizio dei movimenti attivi. Le adesioni con i tessuti circostanti sono ancora fragili e si distruggono facilmente quando i tendini si muovono. Entro la fine della 3-4a settimana, la rigenerazione termina, la forza della connessione raggiunge la norma. Il termine per la formazione finale del tessuto tendineo appena formato è di 6-2 mesi.

Yu Yu Dzhanelidze (1936) ha formulato i requisiti per la sutura dei tendini, che rimangono invariati fino ad oggi: la sutura deve essere semplice e facile da eseguire; la sutura non deve interrompere l'afflusso di sangue al tendine, per il quale è necessario catturare il numero minimo di fasci tendinei in nodi e anse; la cucitura dovrebbe fornire una superficie liscia e scorrevole del tendine, un numero minimo di fili dovrebbe rimanere sulla sua superficie; la sutura deve tenere saldamente le estremità e non sgonfiare il tendine; se possibile, deve essere ripristinata una guaina fasciale o sinoviale sopra il tendine.

I tendini vengono suturati con filo di seta, nylon, nylon e tantalio con un diametro di 0,1 mm.

L'accesso al tendine danneggiato nelle lesioni aperte viene effettuato attraverso la ferita. Quando la ferita è di dimensioni insufficienti, viene espansa praticando ulteriori incisioni, tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area. In particolare, le ferite orientate trasversalmente vengono convenientemente espanse con un'incisione dagli angoli della ferita verso l'alto e verso il basso.

Per le lesioni chiuse e le operazioni ritardate, un'incisione deve essere praticata lontano dal tendine e, per evitare un'ampia esposizione dell'apparato sinoviale-aponeurotico, le incisioni sono praticate ad angolo rispetto al decorso del tendine.

La sutura nervosa e la sutura tendinea sono operazioni specializzate che richiedono chirurghi altamente qualificati e la conoscenza di una serie di leggi biologiche e principi di chirurgia operatoria.

3. Amputazioni di arti

L'amputazione di un arto è un'operazione difficile e complessa, che include la separazione (rimozione) della parte periferica lungo l'osso. La rimozione di un arto con l'intersezione dei tessuti molli a livello dello spazio articolare è chiamata esarticolazione.

L'amputazione di un arto è una delle operazioni mutilanti. Una persona con un arto rimosso o l'assenza di una parte di esso diventa disabile e, agli occhi degli altri, imperfetta. Ma nella pratica chirurgica, sia in tempo di pace che soprattutto in tempo di guerra, questi interventi sono indispensabili. In tempo di pace, il 47% delle amputazioni viene eseguito a causa di complicanze di malattie vascolari delle estremità e il 43% a causa di traumi. Ci sono indicazioni per eseguire un'operazione di amputazione, che sono divise in due gruppi:

1) indicazioni assolute (o primarie), quando la parte periferica dell'arto non è praticabile, ma i processi che si verificano in essa non minacciano la vita della vittima;

2) indicazioni relative (o secondarie), quando la parte periferica dell'arto è praticabile, ma i processi che si verificano in essa minacciano la vita della vittima.

Indicazioni assolute (primarie): necrosi dell'arto distale, cancrena causata dall'occlusione dei vasi di rifornimento; distacco dell'arto distale quando il suo reimpianto è impossibile. Tuttavia, per il reimpianto di un arto dopo il suo completo distacco, sono necessarie condizioni, tra cui la conservazione della vitalità dei tessuti, in particolare dei vasi principali, l'elevata qualificazione del chirurgo, la possibilità di follow-up, ecc.

Le lesioni combinate dei tessuti degli arti comprendono le lesioni in cui si osservano allo stesso livello: frammentazione di un osso o di una o più ossa; rottura completa di tutti i fasci neurovascolari; distruzione di oltre 2/3 del volume muscolare. Ma se uno degli elementi dei tessuti dell'arto non viene distrutto (le ossa sono schiacciate e i muscoli sono strappati e i fasci neurovascolari sono intatti), è necessaria un'ulteriore valutazione della conservazione della parte periferica dell'arto per risolvere il problema dell'amputazione, poiché è stato sperimentalmente e clinicamente dimostrato che se vengono distrutti più di 2/3 dei volumi muscolari, allora il numero dei rami laterali non è sufficiente per un adeguato apporto di sangue alla parte periferica dell'arto. Pertanto, per risolvere il problema dell'amputazione, la condizione dei tessuti molli (muscoli) è di importanza decisiva. Le indicazioni relative (secondarie) sono spesso dovute a intossicazione che si sviluppa nelle seguenti condizioni patologiche: infezione anaerobica (cancrena gassosa); infiammazione purulenta acuta (ad esempio, pulsioni) con minaccia di sepsi; processo infiammatorio cronico non specifico (ad esempio osteomielite cronica), specifico (tubercolosi delle ossa e delle articolazioni) che non può essere curato a lungo e minaccia la degenerazione amiloide degli organi interni (fegato, reni); tumori maligni dei tessuti degli arti; deformità degli arti (il sesto dito della mano), deformità acquisite che non possono essere corrette.

Un punto importante prima dell'operazione è la scelta del livello di amputazione.

Il livello di amputazione è il luogo in cui è stato tagliato l'osso, che determina la lunghezza del moncone e la sua funzionalità.

Tra i rappresentanti di diverse scuole chirurgiche, il livello di amputazione non è lo stesso. Con tutta la diversità, si distinguono due direzioni principali: spostamento del livello di amputazione il più distalmente possibile rispetto al sito della lesione o al focus patologico. Tali amputazioni, di norma, vengono eseguite in tempo di guerra, sono preliminari (dal tipo di trattamento chirurgico primario della ferita) e vengono eseguite senza sutura cieca o con suture ritardate del moncone, dato che in futuro molte vittime saranno mostrata riamputazione o chirurgia ricostruttiva.

Il moncone diventa idoneo alla protesi dopo una serie di interventi riabilitativi; per esso può essere realizzata una protesi individuale.

In tempo di pace, è possibile utilizzare questo metodo per amputazioni con l'imposizione di suture primarie sui tessuti del moncone.

Esecuzione dell'amputazione all'interno di zone "ottimali" preselezionate

La tecnica di amputazione comprende tre fasi.

Fase I - dissezione dei tessuti molli;

La fase II comprende la lavorazione del periostio e il taglio dell'osso;

La fase III è la cosiddetta "toilette del moncone", che comprende la legatura dei vasi all'estremità del moncone dell'arto e il troncamento dei nervi per prevenire il verificarsi di "dolori fantasma";

Fase IV: l'operazione termina con la sutura della superficie della ferita.

Le amputazioni sono divise in diversi tipi a seconda del metodo di dissezione dei tessuti molli. Su questa base si distinguono amputazioni circolari e patchwork.

Con un'amputazione circolare, i tessuti molli vengono tagliati con un coltello per amputazione perpendicolare alla lunghezza dell'arto, di conseguenza, la sua sezione trasversale assomiglia. È preferibile eseguire queste amputazioni in aree ossee singole. In alcuni casi, il piano di sezione dei tessuti molli è diretto ad un angolo rispetto all'asse longitudinale dell'arto. Allo stesso tempo, il suo taglio ricorda un'ellisse. Questo tipo di amputazione è chiamata amputazione ellissoidale, è usata raramente, è tecnicamente più complessa di un'amputazione circolare e i benefici sono minimi.

A seconda della modalità di dissezione dei tessuti molli dell'arto, eseguita con uno, due o tre movimenti circolari del coltello, le amputazioni circolari si suddividono in:

1) una tantum;

2) a due stadi;

3) tre momenti.

Spesso l'operazione viene eseguita con un laccio emostatico applicato per prevenire emorragie e perdite di sangue. Prima dell'amputazione, il laccio emostatico non viene applicato nella cancrena gassosa, poiché l'ischemia tissutale causata dal laccio emostatico contribuisce all'attivazione dei batteri anaerobici e, dopo aver rimosso il laccio emostatico, le tossine possono entrare rapidamente nel flusso sanguigno; lesioni vascolari sclerotiche, poiché sotto l'azione del laccio emostatico si verifica un danno meccanico alle arterie e alla loro trombosi con lo sviluppo di ischemia del moncone distale, in presenza di controindicazioni, e anche nei casi in cui viene eseguita l'amputazione nell'arto prossimale (in il terzo superiore della coscia o della spalla). L'amputazione viene eseguita dopo la legatura preliminare dell'arteria insieme o con la pressione delle dita sull'arteria.

Amputazione circolare a uno stadio. Consiste nel fatto che tutti i tessuti molli dell'arto vengono sezionati fino all'osso con un movimento circolare. Se l'osso viene segato allo stesso livello, tale amputazione viene chiamata ghigliottina.

La contrattilità della pelle, del tessuto sottocutaneo, della propria fascia, dei muscoli superficiali e profondi non è la stessa a livello di amputazione.

Una consistente diminuzione dell'elasticità dei tessuti dagli strati superficiali a quelli profondi porta al fatto che dopo la loro intersezione circolare si forma un cono con la sommità rivolta verso la periferia (distalmente). Inoltre, spesso la sua sommità è formata da una segatura sporgente dell'osso. Ciò porta alla successiva formazione di un moncone di forma fortemente conica, inadatto per le protesi, che è il principale svantaggio dell'amputazione in uno stadio, ma viene utilizzato in condizioni sul campo militare, durante sconfitte di massa, durante disastri naturali e catastrofi.

I vantaggi dell'amputazione in uno stadio includono: semplicità e velocità di esecuzione, quindi è consigliabile eseguirla in vittime che sono in gravi condizioni; con una spalancata sezione trasversale dell'arto. Ciò garantisce una buona aerazione dei tessuti. Tale amputazione è spesso usata per la cancrena gassosa.

La formazione di un moncone vizioso dopo un'amputazione in una fase rende necessario correggerlo successivamente con l'aiuto della riamputazione.

Amputazione circolare a due stadi. Una caratteristica della tecnica di amputazione a due stadi è la dissezione circolare dei tessuti molli in due fasi, che consente di creare una certa "riserva" di tessuti per chiudere il moncone ed evitare la formazione di un moncone vizioso. Il primo punto è che la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e propria vengono tagliati con un movimento circolare del coltello per amputazione. In questo caso, il bordo della pelle che si è contratto e spostato nella direzione prossimale funge da guida per la fase successiva. Il secondo punto è che lungo il bordo della pelle ridotta, tutti i muscoli fino all'osso sono sezionati con un movimento circolare.

Il vantaggio di un'amputazione a due stadi rispetto a un'amputazione a uno stadio è la possibilità di sezionare i muscoli e segare l'osso a un livello relativamente più alto, il che rende possibile coprire l'estremità dell'osso grazie all'elasticità della pelle e fascia. Questo è facilmente eseguibile negli arti distali, dove c'è una massa muscolare relativamente piccola.

La formazione di un moncone bruscamente conico durante un'amputazione in due fasi può essere impedita anche dalla formazione del cosiddetto "cuffia". A tal fine, dopo il primo momento, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia vengono separati dai muscoli in un blocco e risvoltati a forma di "cuffia".

Il secondo momento include l'intersezione dei muscoli, che viene eseguita a livello della base del "bracciale".

Dopo aver raddrizzato la "cuffia" verso il basso, la sezione trasversale dei muscoli e della segatura delle ossa può essere chiusa senza tensione dalla pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale dai tessuti molli.

Amputazione circolare a tre stadi. L'amputazione cono-circolare a tre stadi è stata proposta dall'eccezionale chirurgo russo N. I. Pirogov. Il suo scopo è creare una serie di tessuti molli sufficienti per un riparo affidabile del moncone.

Il primo momento dell'amputazione comprende un'incisione circolare della pelle, del tessuto sottocutaneo e della propria fascia. Il bordo della pelle, ridotto per elasticità, è una guida per le azioni successive.

Il secondo momento è un'intersezione circolare lungo il bordo della pelle contratta di tutti i muscoli fino all'osso, quindi viene eseguito il massimo spostamento della pelle e dei muscoli superficiali nella direzione prossimale.

Il terzo momento è una ripetuta dissezione circolare dei muscoli fino all'osso lungo il bordo della pelle prossimalmente spostata.

Il vantaggio di questa amputazione è la possibilità di chiudere la segatura dell'osso con i tessuti molli con la formazione di un moncone adatto alla protesi, e anche questa amputazione è relativamente semplice.

Ma ci sono anche degli svantaggi: la formazione di una cicatrice postoperatoria sulla superficie inferiore del moncone, che rende difficile la protesi dell'arto inferiore rimosso; l'amputazione è antieconomica, poiché quando si forma un cono rivolto verso l'apice prossimalmente, il taglio deve essere eseguito a un livello più alto rispetto al sito della lesione (accorciamento del moncone a causa di un livello più elevato di amputazione); l'impossibilità della sua attuazione su quei segmenti dell'arto, dove lo scheletro è formato da due ossa.

Tecnica delle amputazioni patchwork

I lembi linguali vengono ritagliati dai tessuti, che successivamente chiudono la superficie della ferita del moncone dell'arto.

Le amputazioni del lembo sono divise in lembo singolo e doppio lembo.

Le amputazioni a due lembi sono divise in amputazioni con lunghezza uguale o disuguale dei lembi (amputazioni di lembi uguali e disuguali).

Per tutti i tipi di amputazioni del lembo, la lunghezza dei lembi dovrebbe essere sufficiente a coprire la sezione trasversale dell'arto a livello dell'amputazione. Per calcolare la lunghezza dei lembi si utilizza la formula della circonferenza, misurando la circonferenza a livello di amputazione, a seconda del numero di lembi e del loro rapporto, si determina la lunghezza iniziale di ciascuno di essi. La lunghezza del lembo per un'amputazione a lembo singolo dovrebbe essere pari a un terzo della circonferenza, per un'amputazione a due lembi un sesto.

Quando si esegue un'amputazione a due lembi con lembi di diverse lunghezze, il loro rapporto può essere diverso, ma la loro lunghezza totale dovrebbe corrispondere al diametro della sezione trasversale a livello dell'amputazione. Prima di tagliare i lembi alla lunghezza originale (stimata), è necessario correggere la contrattilità cutanea data la sua elasticità; esistono tabelle speciali che riflettono la contrattilità cutanea in varie parti del corpo.

Utilizzando i dati tabellari, alla lunghezza stimata del lembo viene aggiunto il numero corrispondente di centimetri per contrattilità. Un punto importante è la scelta della superficie da cui ritagliare i lembi, poiché ciò determina le seguenti circostanze: la cicatrice postoperatoria non deve trovarsi sul piano di lavoro; la pelle deve essere in grado di sopportare il carico maggiore che verrà esercitato su di essa quando si indossa una protesi.

Gruppi di amputazione

A seconda di quali tessuti sono inclusi nella composizione dei lembi, le amputazioni sono divise in diversi gruppi.

1. Amputazioni fasciale-plastiche.

In questo caso, la composizione del lembo comprende la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia. I suoi vantaggi sono: la possibilità di modellare con precisione la forma del moncone; ottenere una cicatrice postoperatoria mobile; relativa facilità di attuazione.

2. Amputazioni mioplastiche, in cui la composizione dei lembi, insieme alla pelle, al tessuto sottocutaneo, alla propria fascia, include i muscoli. I sostenitori sostengono che l'inclusione dei muscoli nel lembo contribuisce a risultati positivi nella "protesi espressa", quando alla vittima viene applicata una protesi temporanea sul moncone subito dopo la fine dell'amputazione, dove i muscoli inclusi nei lembi svolgono il ruolo di "ammortizzatori naturali".

E inoltre, che con l'amputazione mioplastica, grazie alla buona microcircolazione del sangue e della linfa, la ferita guarisce più velocemente e si forma il moncone.

Ma secondo altri autori, l'inclusione di lembi muscolari nella composizione porta alla loro degenerazione in tessuto connettivo grossolano, che forma un moncone conico e vizioso.

3. Amputazioni periostoplastica.

Il metodo consiste nel fatto che nella composizione del lembo è compreso anche il periostio.

Tale amputazione viene utilizzata sugli stinchi, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, poiché il periostio come parte del lembo assicura la fusione delle estremità, le ossa della parte inferiore della gamba in un unico blocco, impedendone lo spostamento e la crescita irregolare. Nell'anziano l'inclusione del periostio nella composizione del lembo aumenta il sostegno del moncone.

4. Amputazione osteoplastica.

Il lembo è costituito da un frammento osseo ricoperto di periostio. Sono utilizzati sugli arti inferiori e hanno lo scopo di creare un moncone che possa sopportare l'intero peso del corpo e consentire al paziente di utilizzare la protesi più liberamente.

Dopo un'eventuale amputazione, il moncone rimane a lungo senza supporto, che si associa a dolore alla fine del moncone dovuto a edemi, infiltrazioni, cicatrici incipienti e altri fenomeni che causano irritazione dei conduttori nervosi incrociati e delle loro terminazioni; così come con la perdita di supporto della segatura ossea.

Inoltre, l'assenza di una copertura periostale porta a una ridotta sensibilità propriocettiva, che svolge un ruolo importante nella regolazione dei movimenti degli arti.

"Toilette del moncone" include l'arresto dell'emorragia e il trattamento dei tronchi nervosi. I vasi sono legati alla fine del moncone; troncamento dei nervi per prevenire "dolori fantasma".

Legatura dei vasi

La legatura dei vasi è composta da due elementi: la legatura di vasi di grosso e medio calibro. Senza rimuovere il laccio emostatico (bendaggio elastico) applicato prima dell'amputazione, le principali arterie e vene si trovano sulla sezione trasversale dell'arto, utilizzando la conoscenza delle caratteristiche topografiche e anatomiche e osservando le regole per la legatura dei vasi nella ferita. Si consiglia di applicare due legature a vasi di grandi dimensioni (arterie femorali, ascellari) per una maggiore affidabilità. Su un'arteria più piccola ne basta uno. I vasi, anche di grandi dimensioni, sono legati con catgut, cioè materiale di sutura riassorbibile. La seta viene utilizzata nei casi in cui la vittima deve essere trasportata, escludendo la possibilità di un controllo medico costante.

Il secondo punto è la legatura di navi di piccolo calibro. Per fare questo, indebolisci la pressione del laccio emostatico, che porta alla comparsa di piccole emorragie e "segni" dei vasi. Le legature in questi casi dovrebbero essere applicate mediante scheggiatura. Una buona emostasi all'estremità del moncone è la prevenzione degli ematomi, che possono causare suppurazione, necrosi focale, cicatrici ruvide del tessuto connettivo.

Modi per curare i nervi

Esistono molti modi per trattare i nervi, il cui obiettivo principale è prevenire la formazione di un neuroma all'estremità del nervo. Il neuroma è una manifestazione della crescita rigenerativa, appartiene alla categoria delle "misure protettive fisiologiche".

Esistono metodi meccanici, chimici e termici per influenzare il nervo tagliato: il metodo Kruger, in cui il nervo viene schiacciato con un morsetto e il suo bendaggio è distale al sito di schiacciamento; Il metodo di Leven: congelare il moncone del nervo con acido carbonico; Il metodo di Foerster: l'introduzione di una soluzione di formalina al 5% nel perineurio; Il metodo di Guedry, in cui l'estremità del nervo viene cauterizzata con un termocauterizzazione, ecc.

I seguenti metodi mirano a rallentare la formazione di un neuroma fino alla completa formazione del moncone di amputazione, al fine di prevenire aderenze e compressione del neuroma da parte dei tessuti circostanti: il metodo Veer, dove il moncone nervoso viene chiuso con un lembo di epinevrio ; Il metodo di Ritger: escissione a forma di cuneo dell'estremità del nervo, seguita dalla cucitura dei bordi; Il metodo di Chapple: chiudere il moncone del nervo con un bracciale di epinevrio; il metodo Moshkovich: suturare i nervi incrociati al muscolo; Il metodo di Bardengeier: la formazione di un anello dalla sezione terminale del nervo. Nessuno dei metodi presentati impedisce la formazione di un neuroma all'estremità del nervo.

Per prevenire la "crescita" del neuroma nella cicatrice postoperatoria, ciascuno dei nervi viene troncato a 2-3 cm sopra il livello di amputazione durante l'esecuzione della toilette del moncone Affinché la lesione durante il troncamento del nervo sia minima , e quindi, le escrescenze del tessuto connettivo non portano alla formazione di un grande neuroma , il troncamento del nervo viene eseguito con un movimento della lama di un rasoio di sicurezza. Prima di attraversare il nervo, è necessario iniettare una soluzione all'1% di novocaina sotto l'epinevrio. Prima di questa manipolazione, i tessuti che circondano il nervo vengono accuratamente spostati al livello dell'intersezione prevista. Per prevenire il dolore fantasma nel moncone, tutti i nervi vengono accorciati nel modo descritto, compresi quelli cutanei. L'amputazione termina con la sutura della ferita chirurgica, solo nei casi di sospetta cancrena gassosa, il moncone non viene suturato.

Produrre sutura sulla propria fascia superficiale, che assicura la formazione di una cicatrice postoperatoria mobile. Per la sutura viene utilizzato il catgut, ad eccezione della pelle. L'uso di materiale di sutura riassorbibile riduce lo sviluppo di tessuto connettivo attorno alle legature e, in definitiva, contribuisce alla formazione di una cicatrice postoperatoria mobile. La ferita viene suturata in modo che la cicatrice, se possibile, non si trovi sulla superficie di lavoro.

Requisiti per un culto a tutti gli effetti

Deve avere forma e dimensioni stabili; dovrebbe essere indolore; le articolazioni situate prossimalmente al livello di amputazione dovrebbero mantenere la normale mobilità; la pelle del moncone dovrebbe essere in grado di sopportare il carico "alla fermata".

La forma del moncone è divisa in cilindrica, conica, clavata.

La forma del moncone è di grande importanza. Le condizioni principali per il normale "adattamento" del moncone di un arto troncato nella protesi e il suo buon fissaggio sono il maggior numero di punti di contatto del moncone con la superficie interna del manicotto della protesi.Da questo punto di vista, il cilindro la forma del moncone è la più vantaggiosa.

I monconi che non sono adatti per le protesi sono chiamati viziosi. Cause della "cattiveria" dei monconi: localizzazione sul "piano di lavoro" di una cicatrice ruvida e immobile saldata all'osso, lunghezza insufficiente o eccessiva del moncone, contratture e anchilosi delle articolazioni, dolore acuto al moncone; processi infiammatori cronici nel moncone; posizione elevata dei muscoli troncati e "sporgenza" dell'estremità dell'osso dalla pelle o dalla cicatrice, tessuto molle in eccesso, attaccamento dei muscoli alla cicatrice cutanea, osteofiti. L'utilità del moncone, o la sua "funzionalità", dipende dalla corretta scelta del metodo di amputazione e dal rispetto di tutte le regole della tecnica per la sua attuazione; periodo postoperatorio qualificato.

CONFERENZA #5

Anatomia topografica e chirurgia operatoria della regione della testa

La regione della testa interessa specialisti di vario profilo: chirurghi generali, traumatologi, neurochirurghi, otorinolaringoiatri, dentisti, chirurghi maxillo-facciali, cosmetologi, oftalmologi e altri specialisti. Quest'area presenta una serie di caratteristiche topografiche e anatomiche che richiedono il rispetto sia delle regole generali per l'esecuzione degli interventi chirurgici sia di alcuni requisiti specifici. La testa è divisa in sezioni (aree) del cervello e del viso, che hanno caratteristiche topografiche e anatomiche significative. Il midollo della testa è delimitato anteriormente da una linea tracciata dalla glabella lungo il margine orbitale superiore e dall'arco zigomatico fino al canale uditivo esterno. Il reparto cerebrale è suddiviso in volta e base del cranio da una linea tracciata lungo la cresta infratemporale (proiezione a livello dell'arco zigomatico), la base, il processo mastoideo e la linea temporale superiore all'occipite).

Sulla volta del cranio si distingue una regione frontale-parietale-occipitale spaiata, comprese le regioni frontale, parietale e occipitale e le regioni temporali accoppiate. La volta cranica comprende anche regioni mastoidee corrispondenti ai contorni dei processi mastoidei.

La sezione facciale è divisa in regioni anteriori (medie) e laterali. Nella regione anteriore del viso ci sono:

1) zona delle orbite (bagno turco);

2) zona del naso;

3) zona della bocca;

4) zona del mento.

Nella regione laterale del viso, le regioni parotideo-masticatoria e buccale accoppiate sono di massimo interesse pratico.

Significative differenze topografiche e anatomiche tra le sezioni cerebrali e facciali determinano le caratteristiche della tecnica per eseguire operazioni chirurgiche in ciascuna di esse.

1. Caratteristiche topografiche ed anatomiche della volta cranica e alcune tecniche chirurgiche

La pelle della regione fronto-parietale-occipitale è caratterizzata da notevole spessore e bassa mobilità (la pelle nella regione occipitale è più spessa che nella regione frontale).

Nella regione temporale, la pelle è sottile e mobile, nella parte superiore è leggermente più spessa e meno mobile. Poiché la pelle ha uno spostamento ridotto, la sua escissione durante il trattamento chirurgico primario di una ferita nella regione della volta cranica dovrebbe essere eseguita in modo estremamente economico.

Il tessuto adiposo sottocutaneo è cellulare a causa dei setti di tessuto connettivo che collegano la pelle con il casco tendineo. Lo spessore della fibra è piccolo, a volte può raggiungere i 2 cm Il tessuto adiposo sottocutaneo elastico funge da una sorta di ammortizzatore che protegge i tessuti. La struttura cellulare del tessuto adiposo sottocutaneo determina la limitazione dei processi infiammatori.

I vasi sanguigni e i nervi che passano nel tessuto sottocutaneo della regione fronto-parieto-occipitale hanno le seguenti caratteristiche:

1) direzione radiale rispetto al punto superiore della testa (in alto), che determina le linee di incisione durante il trattamento chirurgico primario della ferita o durante gli accessi;

2) il decorso ascendente delle arterie, tenendo conto del fatto che la base del lembo dei tessuti molli, quando si esegue la trapanazione osteoplastica, deve essere rivolta verso il basso;

3) localizzazione superficiale delle principali arterie e vene, fissando le loro pareti ai ponti di tessuto connettivo tra la pelle e il casco tendineo;

4) la presenza di una ricca rete di anastomosi arteriosa tra i rami delle arterie carotidi esterne ed interne, essenziale per mantenere un sufficiente apporto di sangue ai tessuti, anche se arterie relativamente grandi sono danneggiate o quando sono legate, e fornisce anche condizioni per una buona guarigione delle ferite;

5) la presenza di anastomosi tra le vene superficiali (extracraniche) e profonde (intraossee e intracraniche) influisce sulla diffusione dell'infezione purulenta dei tessuti molli nella cavità cranica.

L'arresto del sanguinamento dai vasi della regione fronto-parietale-occipitale viene eseguito premendo i tessuti molli sulle ossa della volta cranica con le dita, nonché suturando in sequenza i tessuti molli attorno alla ferita insieme ai vasi che passano nel tessuto sottocutaneo , applicando morsetti emostatici, seguita da lega dei vasi.

L'elmo aponeurotico che giace sotto il tessuto sottocutaneo è un tendine che allunga i muscoli frontali e occipitali, è saldamente collegato alla pelle da ponti di tessuto connettivo. Il tessuto lasso si trova sotto l'aponeurosi. La successiva caratteristica della regione fronto-parietale-occipitale sono tre strati di fibre: sottocutaneo, sottogaleale; sottoperiostale.

La regione temporale, in contrasto con il fronto-parietale-occipitale, è ricoperta da una pelle sottile e mobile, sotto la quale si trovano il grasso sottocutaneo e la fascia superficiale. Una grande arteria temporale superficiale passa attraverso la fibra, accompagnata da una vena con lo stesso nome, lo strato successivo è la fascia temporale, che copre il muscolo corrispondente. La fascia è attaccata all'arco zigomatico con due fogli. L'osso temporale è sottile, fragile. Tra osso e il muscolo ha fibra, una delle caratteristiche della regione temporale è la presenza di 4 strati di fibra: sottocutanea, interaponeurotica (tra i fogli della fascia temporale), sottogaleale, ascellare (tra il muscolo temporale e il periostio dell'osso temporale ). Con lo sviluppo del flemmone in quest'area, c'è difficoltà ad aprire la bocca, a causa della contrattura infiammatoria del muscolo temporale. Per aprire il flemmone della regione temporale sono possibili incisioni: orizzontali, lungo il bordo superiore dell'arco zigomatico, arcuate lungo la linea di attacco del muscolo temporale (con flemmone profondo del tessuto ascellare); radiale dal trago dell'orecchio (con flemmone superficiale), tenendo conto dell'ascesso localizzato e della direzione dei rami del nervo facciale e dell'arteria temporale superficiale.

Le ossa della volta cranica hanno una struttura diversa nelle regioni fronto-parietale-occipitale e temporale. Il più sottile sono le squame dell'osso temporale, non c'è quasi nessuna sostanza spugnosa. Questo osso è molto fragile, il che predetermina la maggiore probabilità delle sue crepe e fratture durante le lesioni. Le ossa frontali e soprattutto occipitali negli adulti a volte raggiungono uno spessore fino a 2,5 cm.

Le caratteristiche delle ossa della volta cranica includono:

1) struttura "ad arco", che conferisce alla volta del cranio una particolare resistenza alle sollecitazioni meccaniche;

2) ossa "a tre strati", costituite da piastre esterne (fino a 1 mm di spessore) e interne (circa 0,5 mm di spessore), tra le quali è presente una sostanza spugnosa. La placca interna (vitrea), in caso di lesioni del cranio, è una delle prime ad essere distrutta, spesso in misura maggiore di quella esterna. Succede spesso quando la piastra interna si rompe e quella esterna rimane intatta. Queste lesioni possono essere rilevate solo mediante esame a raggi X. Le vene diploiche si trovano nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica, che sono fonte di sanguinamento durante lesioni e operazioni. Per fermare l'emorragia, vengono applicati tamponi di garza inumiditi con soluzione salina calda sul sito del danno osseo per accelerare la coagulazione del sangue e la trombosi delle vene diploiche e applicare anche il "tamponamento biologico" con un pezzo di muscolo o mastice da una miscela di segatura ossea con sangue coaguli, spugne emostatiche.

Durante le operazioni sul cranio e sul suo contenuto, è necessario aprire il cranio, che si chiama craniotomia. Esistono metodi di resezione e osteoplastica. Con il metodo di resezione della trapanazione, uno o più fori di trapanazione vengono applicati utilizzando una fresa speciale, seguita da "mordere" o segare la dimensione richiesta del frammento osseo sopra il fuoco intracranico (intracerebrale). Al termine dell'operazione, i tessuti molli vengono suturati sul difetto osseo.

La trapanazione osteoplastica viene eseguita con una resezione temporanea dell'osso. Viene prodotto formando un lembo osseo su un peduncolo, che comprende il periostio. Ciò consente al termine dell'operazione di chiudere il difetto dopo aver posizionato il lembo osseo. Allo stesso tempo, si distinguono un lembo, due lembi, la cui essenza è il taglio separato prima di un lembo di tessuto molle costituito da pelle, tessuto sottocutaneo e casco tendineo, quindi il secondo lembo osteoplastica, che fornisce una maggiore libertà d'azione per la formazione di un lembo osseo, ma è più laboriosa e richiede più tempo.

Tra gli interventi chirurgici eseguiti sul cranio, è particolarmente necessario evidenziare il trattamento chirurgico primario delle ferite. Questa operazione è d'urgenza e la sua tecnica differisce da quella utilizzata in altre aree per le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del cranio e del suo contenuto (cervello).

Esistono due tipi di ferite al cranio: penetranti e non penetranti. Le ferite penetranti sono quelle in cui vi è un danno alla dura madre e le ferite che non sono accompagnate da una violazione dell'integrità della dura madre non sono penetranti.

La dura madre delimita "l'ambiente interno" del cervello (canali e spazi che portano i liquori, i vasi cerebrali, l'aracnoide e la coroide) dall'esterno. Pertanto, la prognosi per le ferite penetranti del cranio è sempre molto seria, durante tali lesioni si osservano spesso gravi complicazioni.

La dura madre non è solo una barriera protettiva per il midollo, ma svolge anche un ruolo importante nella fissazione spaziale del cervello, creando una struttura di tessuto connettivo.

2. Caratteristiche topografiche e anatomiche del volto e loro significato per la scelta della tecnica chirurgica in quest'area

L'area del viso si distingue per una serie di caratteristiche anatomiche e fisiologiche necessarie durante l'esecuzione delle operazioni. Questi includono il rispetto dei requisiti estetici, la localizzazione superficiale di numerosi e grandi vasi e nervi, il complesso rilievo delle ossa dello scheletro facciale, la presenza di spazi cellulari e cavità orali e nasali infette con seni paranasali. Di particolare importanza per la scelta della direzione delle incisioni sul viso è la posizione dei rami del nervo facciale, che forniscono l'innervazione dei muscoli facciali.

Il danno al nervo facciale o ai suoi grandi rami comporta la paralisi del corrispondente gruppo muscolare, deturpazione del viso, gravi disturbi funzionali (lagoftalmo, salivazione, alterata articolazione del linguaggio). Il punto di uscita del nervo facciale dall'apertura stilomastoidea sul viso è proiettato alla base del lobo dell'orecchio, 1,5-2 cm al di sotto del canale uditivo esterno.

Essendo penetrato nello spessore della ghiandola salivare parotide, il nervo si divide in rami, che formano il plesso parotideo nella capsula della ghiandola. Da quest'ultimo (grande zampa di gallina) si dipartono cinque gruppi di rami del nervo facciale, dirigendosi radialmente dal trago dell'orecchio ai muscoli facciali:

1o gruppo - 2-4 rami temporali: su e avanti fino al bordo superiore dell'orbita;

2° gruppo - 3-4 rami zigomatici: obliquamente attraverso il centro dell'osso zigomatico fino al bordo esterno dell'orbita;

3° gruppo - 3-5 rami buccali: attraverso la guancia e sotto l'osso zigomatico fino alle ali del naso e al labbro superiore;

4° gruppo - ramo marginale della mascella inferiore;

5° gruppo - ramo cervicale: in basso dietro l'angolo della mascella inferiore rispetto al collo.

I rami del nervo facciale passano nello strato profondo del tessuto sottocutaneo delle aree corrispondenti, quindi, durante la dissezione della pelle e degli strati superficiali del tessuto sottocutaneo, è possibile evitare il loro danno.

Le incisioni profonde, soprattutto nella parte laterale del viso, sono orientate radialmente dal trago dell'orecchio.

I fori attraverso i quali i rami del nervo trigemino entrano nella faccia sono proiettati su una linea verticale tracciata lungo il bordo del terzo mediale e medio del bordo superiore dell'orbita.

Per il ramo sopraorbitale - sul bordo superiore dell'orbita; per il ramo infraorbitale - 0,5-1 cm sotto il bordo inferiore dell'orbita; per il ramo mentale - nel mezzo della distanza tra i bordi inferiore e alveolare della mascella inferiore.

Il trattamento chirurgico primario delle ferite dei tessuti molli del viso viene effettuato contemporaneamente e il prima possibile;

Quando la lingua è ferita, suturare la ferita della lingua solo in direzione longitudinale gioca un ruolo importante, perché questo è l'unico modo in cui viene preservata la sua funzione.

Numerose vene e plessi venosi svolgono un ruolo importante nella diffusione dell'infezione e dei focolai purulenti sul viso. Con la tromboflebite di queste vene, l'infezione può diffondersi lungo le loro anastomosi nel sistema dei seni intracranici. Ciò è facilitato da un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno nella trombosi venosa. La fonte più comune di infezione sono le lesioni situate nell'area del labbro superiore. Pertanto, tra le due pieghe naso-labiali e il labbro superiore, viene talvolta descritto il cosiddetto "triangolo della morte", le cui manipolazioni sui tessuti molli devono essere eseguite con estrema cautela.

Lo scheletro del viso (la parte facciale del cranio) ne rappresenta la base, la struttura "portante". Le lesioni (fratture) delle ossa della parte facciale del cranio sono lesioni gravi che portano a gravi deformità e violazioni di molte funzioni. L'immobilizzazione dei frammenti ossei viene eseguita dopo il completamento del trattamento chirurgico dell'osso, ma prima della sutura dei tessuti molli.

CONFERENZA #6

Anatomia topografica e chirurgia operatoria del collo

1. Triangoli, fasce del collo, vasi, organi della zona del collo

Collo - un'area il cui bordo superiore corre lungo il bordo inferiore della mascella inferiore, la parte superiore del processo mastoideo e la linea nucale superiore. Il bordo inferiore corrisponde all'incisura giugulare dello sterno, ai bordi superiori delle clavicole e alla linea che collega il processo acromiale della scapola con il processo spinoso della VII vertebra cervicale.

Nella parte anteriore del collo, separati dal piano frontale posteriore, ci sono organi: la trachea, l'esofago, la ghiandola tiroidea, i fasci neurovascolari, il dotto toracico si trova nelle vertebre cervicali che passano attraverso i processi trasversali. Nella parte posteriore del collo ci sono solo muscoli racchiusi in dense custodie fasciali e adiacenti alle vertebre cervicali.

Triangoli al collo. Da un piano orizzontale disegnato a livello del corpo dell'osso ioide, il collo anteriore è diviso in regioni sopraioidea e infraioidea. I muscoli situati nella regione sopraioidea formano il pavimento della cavità orale, in questa regione si distinguono tre triangoli: un triangolo sottomentoniero spaiato, i cui lati sono formati dall'osso ioide e due ventri anteriori dei muscoli digastrici; triangoli sottomandibolari destro e sinistro accoppiati formati dal bordo inferiore della mascella inferiore e da entrambi i ventri (anteriore e posteriore) dei muscoli digastrici. La regione sublinguale è divisa dalla linea mediana nei lati destro e sinistro. Su ciascun lato si distinguono due grandi triangoli e un rettangolo.

Il triangolo mediale è formato dalla linea mediana, dal ventre posteriore del muscolo digastrico e dal bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; triangolo laterale - il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il bordo superiore della clavicola e il bordo laterale del muscolo trapezio. Tra questi triangoli c'è un rettangolo: la regione sternocleidomastoidea. Nel triangolo mediale si formano due triangoli: lo scapolare-tracheale e lo scapolare-ioide (triangolo carotideo), poiché al suo interno si trovano l'arteria carotide comune e la sua biforcazione.

Fascia del collo. La descrizione più chiara è stata data dall'accademico V. N. Shevkunenko, che ha proposto una classificazione basata su un approccio genetico allo studio.

Per origine, tutte le fasce sono divise in tre gruppi:

1) fasce di origine del tessuto connettivo, formate a seguito della compattazione del tessuto connettivo lasso e delle fibre attorno a muscoli, vasi sanguigni e nervi;

2) fascia di origine muscolare, formata in sede di muscoli ridotti o tendini appiattiti e allungati (aponeurosi);

3) fasce di origine celomica, che sono formate dal rivestimento interno della cavità embrionale primaria o dai fogli riducenti del mesentere primario.

A questo proposito si distinguono 5 fasce sul collo. La prima fascia del collo - la fascia superficiale è di origine muscolare, si trova in tutte le parti del collo. Sulla superficie anteriore del collo, questa fascia può essere stratificata da accumuli di tessuto adiposo in più placche. Nelle sezioni anterolaterali, la fascia superficiale forma un involucro per il muscolo sottocutaneo e, insieme alle sue fibre, prosegue fino alla faccia, e inferiormente alla regione succlavia. Nella parte posteriore del collo, numerosi ponti di tessuto connettivo si estendono dalla fascia superficiale alla pelle, dividendo il tessuto adiposo sottocutaneo in numerose cellule. Questa caratteristica della struttura del grasso sottocutaneo porta allo sviluppo di carbonchi in questa zona (a volte), accompagnato da un'estesa necrosi della fibra, che raggiunge i casi muscolari fasciali. La seconda fascia del collo - un foglio superficiale della propria fascia - sotto forma di un foglio denso circonda l'intero collo, comprese le sezioni anteriore e posteriore. Intorno alla ghiandola sottomandibolare, allo sternocleidomastoideo e ai muscoli del trapezio, questa fascia si divide e forma una guaina. Gli speroni della seconda fascia che si estendono in direzione frontale sono attaccati ai processi trasversali delle vertebre cervicali e dividono anatomicamente il collo in due sezioni: anteriore e posteriore. A causa della presenza di una densa placca fasciale, i processi purulenti si sviluppano in isolamento, solo nella parte anteriore o solo nelle parti posteriori del collo. La terza fascia (foglio profondo della propria fascia del collo) è di origine muscolare. È una sottile ma densa placca di tessuto connettivo tesa tra l'osso ioide e la clavicola. Ai bordi, questa fascia è delimitata dai muscoli scapolo-succlavia, e in prossimità della linea mediana dai cosiddetti "muscoli lunghi del collo" (sternoioideo, sternotiroideo, tiroide sublinguale) e ha una forma trapezoidale (o a vela). A differenza della 1a e 2a fascia, che coprono l'intero collo, la 3a fascia ha un'estensione limitata e copre solo i triangoli scapolo-tracheale, scapolo-clavicolare e la parte inferiore della regione sternocleidomastoidea. La quarta fascia (intracervicale) è un derivato dei tessuti che formano il rivestimento della cavità primaria. Questa fascia ha due fogli: parietale e viscerale. Lo strato viscerale copre gli organi del collo: la trachea, l'esofago, la tiroide, formando per loro capsule fasciali. Lo strato parietale circonda l'intero complesso degli organi del collo e il fascio neurovascolare, costituito dall'arteria carotide comune, dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. Tra i fogli parietali e viscerali della 4a fascia, anteriormente agli organi, si forma uno spazio cellulare a fessura - previscerale (spatium previscerale, spatium pretracheale). Dietro la quarta fascia del collo, tra essa e la quinta fascia, c'è anche uno strato di fibra: lo spazio retroviscerale (spazio retroviscerale). La quarta fascia, che circonda gli organi del collo, topograficamente non va oltre il triangolo mediano del collo e la regione del muscolo sternocleidomastoideo. In direzione verticale, continua verso l'alto fino alla base del cranio (lungo le pareti della faringe) e scende verso il basso lungo la trachea e l'esofago nella cavità toracica, dove il suo analogo è la fascia intratoracica. Da ciò segue un'importante conclusione pratica sulla possibilità di diffusione (formazione di una striscia) di un processo purulento dagli spazi cellulari del collo nel tessuto del mediastino anteriore e posteriore con lo sviluppo di mediastinite anteriore o posteriore. La quinta fascia (prevertebrale) copre mm. longi colli giacente sulla superficie anteriore del rachide cervicale. Questa fascia è di origine del tessuto connettivo. Proseguendo in direzione laterale, forma una custodia (guaina fasciale) per il plesso brachiale con l'arteria e la vena succlavia e raggiunge i bordi dei muscoli trapezi.

I casi fasciali servono spesso come vie per la diffusione di ematomi in caso di lesioni dei vasi sanguigni del collo e la diffusione di striature purulente in caso di flemmone di varia localizzazione. A seconda della direzione dei fogli fasciali, della formazione di speroni e connessioni con ossa o fogli fasciali vicini, gli spazi cellulari del collo possono essere suddivisi in due gruppi: spazi cellulari chiusi e spazi cellulari aperti. Gli spazi cellulari chiusi sono rappresentati dalle seguenti formazioni. Spazio interaponeurotico soprasternale situato tra la 2a e la 3a fascia del collo; caso della ghiandola sottomandibolare, formata per spaccatura della 2a fascia del collo, di cui uno dei fogli è attaccato al bordo inferiore della mascella, il secondo alla linea mylohyoidea; caso del muscolo sternocleidomastoideo (formato dalla scissione della 2a fascia). Gli spazi cellulari non chiusi includono: lo spazio previscerale situato tra i fogli parietale e viscerale della 4a fascia davanti alla trachea dal livello dell'osso ioide all'incisura giugulare dello sterno (a livello dell'ansa dello sterno da una fragile traversa trasversale setto, separato dal mediastino anteriore); spazio retroviscerale (situato tra il foglio viscerale della 4a fascia, che circonda la faringe, la trachea e l'esofago, e la 5a fascia, continua nel mediastino posteriore); la guaina fasciale dei fasci neurovascolari del collo, formata dal foglio parietale della 4a fascia (in alto raggiunge la base del cranio, in basso porta al mediastino anteriore); guaina fasciale del fascio neurovascolare, formata nel triangolo laterale del collo dalla 5a fascia (penetra nello spazio interstiziale e poi va alle regioni succlavia e ascellare).

Il principio principale nel trattamento degli ascessi del collo è un'incisione tempestiva che fornisce un'ampia apertura di tutte le tasche in cui può accumularsi pus. A seconda della localizzazione del fuoco purulento, per il suo drenaggio vengono utilizzate varie incisioni. Con il flemmone dello spazio cellulare interaponeurotico soprasternale, è consigliabile praticare un'incisione lungo la linea mediana dalla tacca giugulare dello sterno dal basso verso l'alto. Se il processo si estende nello spazio interaponeurotico sopraclavicolare, la controapertura può essere applicata praticando un'incisione trasversale sopra la clavicola con l'introduzione del drenaggio dal bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo. Nei casi più gravi è possibile incrociare una delle gambe (sterno o clavicola) del muscolo. Con il flemmone del sacco della ghiandola sottomandibolare, l'incisione viene praticata parallelamente al bordo della mascella inferiore, 3-4 cm più in basso. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della prima fascia del collo, il chirurgo penetra in profondità nella ghiandola in modo smussato. La causa di tale flemmone può essere la carie dei denti, la cui infezione penetra nei linfonodi sottomandibolari. Con il flemmone sottomentoniero, viene praticata un'incisione mediana tra i due ventri anteriori del muscolo digastrico. Con il flemmone delle guaine vascolari, l'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo o sopra la clavicola, parallelamente ad esso, dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo al bordo anteriore del trapezio. Il flemmone della vagina del muscolo sternocleidomastoideo viene aperto con incisioni lungo il bordo anteriore o posteriore del muscolo, aprendo un foglio della 1a fascia, che forma la parete anteriore della guaina muscolare. Il flemmone dello spazio previscerale può essere drenato mediante un'incisione trasversale sopra l'incisura giugulare dello sterno. I flemmoni dello spazio retroviscerale vengono aperti con un'incisione lungo il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo dall'incavo dello sterno al bordo superiore della cartilagine tiroidea. L'ascesso faringeo viene aperto attraverso la bocca nella zona di maggiore fluttuazione, con il paziente in posizione seduta.

Topografia e accesso alle arterie carotidi

L'arteria carotide comune è l'arteria principale situata nel collo. Lei, insieme al nervo vago e alla vena giugulare interna nella metà inferiore del collo, è proiettata nella regio sternocleidomastoideus. Leggermente al di sotto del livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, l'arteria emerge da sotto il bordo anteriore del muscolo e si divide nelle arterie carotidi interna ed esterna. La biforcazione dell'arteria si trova a livello dell'incisura della cartilagine tiroidea ed è proiettata nel triangolo carotideo del collo. All'interno di questo triangolo, sia l'arteria carotide comune che entrambi i suoi rami sono più accessibili per l'esposizione. La classica linea di proiezione dell'arteria carotide comune è tracciata attraverso punti, il superiore dei quali si trova a metà tra l'angolo della mascella inferiore e l'apice del processo mastoideo, quello inferiore corrisponde all'articolazione sternoclavicolare a sinistra, ed è situato a 0,5 cm verso l'esterno dall'articolazione sternoclavicolare a destra. Per verificare (identificare) le arterie carotidi esterne ed interne, vengono utilizzate le seguenti caratteristiche: l'arteria carotide interna si trova non solo posteriormente, ma, di regola, anche laterale (verso l'esterno) rispetto alla carotide esterna; i rami partono dalla carotide esterna, mentre la carotide interna non dà rami sul collo; il bloccaggio temporaneo dell'arteria carotide esterna sopra la biforcazione porta alla scomparsa della pulsazione a. temporalis superficialis e a. facialis, che è facilmente determinabile con la palpazione.

Va ricordato che la legatura forzata dell'arteria carotide comune o interna in caso di lesione nel 30% dei casi porta alla morte per gravi disturbi della circolazione cerebrale. Altrettanto sfavorevole è la prognosi per lo sviluppo di un trombo di biforcazione, che a volte si sviluppa con una scelta errata del livello di legatura della carotide esterna. Per evitare questa complicazione, la legatura sulla carotide esterna deve essere applicata sopra l'origine del suo primo ramo - a. tireoidea superiore.

Topografia della parte cervicale del dotto linfatico toracico

Lesioni alla parte cervicale del dotto toracico si osservano durante simpatectomia, strumectomia, rimozione dei linfonodi sopraclavicolari, endoarteriectomia dall'arteria carotide comune. La principale manifestazione clinica di una violazione dell'integrità del dotto toracico è la chilorrea, il deflusso della linfa. Le misure per eliminare la chilorrea sono il tamponamento della ferita o la legatura delle estremità del dotto danneggiato.

Negli ultimi anni è stata utilizzata l'operazione di imposizione di un'anastomosi linfovenosa tra l'estremità del dotto toracico danneggiato e la vena giugulare o vertebrale interna. L'accesso al dotto toracico e la sua assegnazione per la riparazione del danno o l'esecuzione di cateterizzazione e drenaggio nei casi tipici viene effettuato lungo il bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo. Va sottolineato che la parte cervicale del dotto toracico è di difficile accesso per l'esame diretto.

La tracheostomia è l'operazione di apertura della trachea con la successiva introduzione di una cannula nel suo lume al fine di fornire un accesso immediato di aria ai polmoni in caso di ostruzione delle sezioni sovrastanti delle vie respiratorie. La prima operazione fu eseguita dall'italiano Antonio Brassavola (1500-1570). Indicazioni classiche per la tracheostomia: corpi estranei delle vie respiratorie (se è impossibile rimuoverli con laringoscopia diretta e tracheobroncoscopia); alterata pervietà delle vie aeree nelle ferite e lesioni chiuse della laringe e della trachea; stenosi acuta della laringe nelle malattie infettive (difterite, influenza, pertosse, morbillo, tifo o febbre ricorrente, erisipela); stenosi della laringe con granulomi infettivi specifici (tubercolosi, sifilide, scleroma, ecc.); stenosi acuta della laringe in malattie infiammatorie aspecifiche (laringite ascessiva, tonsillite laringea, falsa groppa); stenosi della laringe causata da tumori maligni e benigni (raramente); compressione degli anelli tracheali dall'esterno da parte di struma, aneurisma, infiltrati infiammatori del collo; stenosi dopo ustioni chimiche della mucosa della trachea con essenza acetica, soda caustica, vapori di acido solforico o nitrico, ecc.; stenosi allergica (edema allergico acuto); la necessità di collegare l'apparato di respirazione artificiale, la ventilazione polmonare artificiale, la respirazione controllata in caso di grave lesione cerebrale traumatica; durante le operazioni su cuore, polmoni e organi addominali; in caso di avvelenamento con barbiturici; con malattie da ustione e molte altre condizioni meno comuni. La tracheostomia richiede sia strumenti chirurgici generali (bisturi, pinzette, ganci, pinze emostatiche, ecc.) sia uno speciale set di strumenti. L'insieme di questi ultimi comprende solitamente: cannule per tracheostomia (Luer o Koenig), un uncino per tracheostomia a dente singolo affilato di Chesignyak, un uncino smussato per spingere indietro l'istmo della tiroide; tracheodilatatore per spingere i bordi dell'incisione tracheale prima di inserire una cannula (Trousseau o Wolfson) nel suo lume. A seconda del luogo di apertura della trachea e in relazione all'istmo della tiroide, esistono tre tipi di tracheostomia: superiore, media e inferiore. Con una tracheostomia superiore, il secondo e il terzo anello tracheale vengono tagliati sopra l'istmo della tiroide. L'intersezione del primo anello e, inoltre, della cartilagine cricoidea, può portare a stenosi e deformazione della trachea o condropericondrite, seguita da stenosi della laringe. Con una tracheostomia media, l'istmo della tiroide viene sezionato e vengono aperti il ​​terzo e il quarto anello tracheale. Con una tracheostomia inferiore, il quarto e il quinto anello tracheale vengono aperti sotto l'istmo della tiroide. Durante l'operazione il paziente può essere sia in posizione orizzontale, sdraiato supino con un rullo posizionato sotto le scapole, sia in posizione seduta con la testa leggermente inclinata all'indietro. L'operatore si sposta a destra del paziente (con la tracheostomia superiore e media) oa sinistra (con quella inferiore). La testa del paziente è tenuta da un assistente in modo tale che il centro del mento, il centro della tacca superiore della cartilagine tiroidea e il centro della tacca giugulare dello sterno si trovino sulla stessa linea. L'incisione viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana del collo. Con una tracheostomia superiore, l'incisione viene praticata dal livello del centro della cartilagine tiroidea in basso di 5-6 cm. La "linea bianca" del collo viene sezionata lungo la sonda e i lunghi muscoli situati davanti alla trachea vengono allevati ai lati. Immediatamente sotto la cartilagine tiroidea, il foglio viscerale della 4a fascia viene sezionato in direzione trasversale, fissando l'istmo della tiroide alla trachea. Con una tracheostomia inferiore, l'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo inizia dal bordo superiore dell'incisura giugulare dello sterno e viene eseguita verso l'alto di 5-6 cm. La 2a fascia del collo viene sezionata, il tessuto dello spazio interaponeurotico soprasternale viene stratificato smussato, se necessario viene fasciato e l'arco venoso giugulare situato qui viene incrociato. La 3a fascia viene tagliata lungo la sonda e i muscoli sternoioideo e sternotiroideo vengono allontanati. Sotto l'istmo, viene incisa la 4a fascia e l'istmo viene spostato verso l'alto, esponendo gli anelli tracheali 4a-5a. Prima di aprire la trachea per sopprimere il riflesso della tosse, si consiglia di iniettare 1-1,5 ml di una soluzione di dicaina al 2% nel suo lume con una siringa. L'apertura della trachea può essere eseguita sia mediante un'incisione longitudinale che trasversale. Secondo indicazioni speciali (ad esempio, in pazienti che sono a lungo in respirazione controllata), viene utilizzato un metodo di tracheostomia con il taglio di un lembo secondo Bjork o l'asportazione di una sezione del muro per formare una "finestra". Durante una dissezione longitudinale della trachea, il bisturi viene tenuto ad angolo acuto rispetto alla superficie della trachea (non verticalmente), a pancia in su e si incrociano 2 anelli dopo la puntura tracheale spostandosi dall'istmo della tiroide e da l'interno verso l'esterno, come per "strappare" il muro. Questa tecnica consente di evitare lesioni alla parete posteriore della trachea, oltre a sezionare la mucosa mobile lungo l'intera lunghezza dell'incisione. Con una dissezione longitudinale della trachea, l'integrità della cartilagine viene inevitabilmente violata, il che in futuro può portare a deformità cicatriziale e sviluppo di stenosi tracheale.

Complicazioni: sanguinamento da vene cervicali danneggiate, arterie carotidi o loro rami, vene del plesso tiroideo, arteria anonima, nonché quando l'istmo della tiroide è danneggiato; dissezione incompleta della mucosa, che porta alla sua esfoliazione con cannule; "cadere attraverso" il bisturi e ferire la parete posteriore della trachea o dell'esofago; danno nervoso ricorrente. Dopo l'apertura della trachea, è possibile l'arresto respiratorio (apnea) a causa dello spasmo riflesso dei bronchi.

Anatomia topografica e chirurgia operatoria della tiroide

I chirurghi hanno iniziato a sviluppare operazioni sulla tiroide dalla fine del secolo scorso. Tra i chirurghi stranieri, va notato Kocher (1896), che ha sviluppato in dettaglio la tecnica degli interventi sulla tiroide. In Russia, la prima operazione fu eseguita da N. I. Pirogov nel 1849. La ghiandola tiroidea è costituita da due lobi laterali e un istmo. I lobi laterali sono adiacenti alle superfici laterali della tiroide e delle cartilagini cricoidi e della trachea, raggiungono il polo inferiore di 5-6 anelli tracheali e non raggiungono il bordo superiore dello sterno di 2-3 cm. L'istmo si trova davanti alla trachea, a livello del suo 4° anello. Il bordo superiore dell'istmo a volte entra in contatto con il bordo inferiore della cartilagine tiroidea. La ghiandola è strettamente collegata ai tessuti sottostanti da tessuto connettivo lasso e legamenti, in particolare con la laringe e i primi anelli tracheali. A causa di questa fissazione, segue i movimenti della faringe e della trachea durante la deglutizione. La palpazione della ghiandola al momento della deglutizione aiuta a rilevare anche piccoli ingrossamenti e sigilli, soprattutto nelle parti inferiori della ghiandola. Le superfici mediali posteriori dei lobi laterali della tiroide sono adiacenti ai solchi esofageo-tracheali, in cui si trovano i nervi ricorrenti. In questa zona, l'esfoliazione di un tumore della tiroide richiede cure speciali, poiché se i nervi ricorrenti sono danneggiati può svilupparsi afonia. I fasci neurovascolari del collo (arteria carotide comune, nervo vago e vena giugulare interna) sono adiacenti alle sezioni esterne dei lobi laterali della ghiandola. In questo caso, l'arteria carotide comune è così strettamente in contatto con la ghiandola che su di essa si forma un solco longitudinale. I lobi laterali toccano la parete anterolaterale dell'esofago. L'afflusso di sangue alla ghiandola viene effettuato dai rami delle arterie carotidee e succlavia esterne. Le arterie tiroidee superiori accoppiate, derivanti dalle arterie carotidi esterne, si avvicinano dalla superficie posteriore ai poli superiori dei lobi laterali e si ramificano principalmente nelle sezioni anteriori della ghiandola. Le arterie tiroidee inferiori accoppiate, derivanti dalle arterie succlavie (truncus thyreocervicalis), si avvicinano ai poli inferiori dei lobi laterali e forniscono rami principalmente alle sezioni posteriori della ghiandola. Nel 10-12% dei casi, l'arteria tiroidea inferiore partecipa all'afflusso di sangue, che parte direttamente dall'aorta ed entra nell'istmo inferiore della ghiandola.

Uno degli interventi chirurgici alla tiroide più comuni è una strumectomia. La tecnica dell'operazione più utilizzata è stata sviluppata da O. V. Nikolaev (1964). Si chiama resezione subtotale sottocapsulare della tiroide. L'accesso chirurgico viene effettuato mediante un'incisione arcuata orizzontale 1-2 cm sopra l'incisura giugulare dello sterno lunga 8-12 cm lungo una delle pieghe cutanee trasversali (incisione "collare"). Quando si sezionano i tessuti molli, viene eseguita un'accurata legatura dei vasi. I lembi risultanti, inclusi la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale, vengono rimossi in modo smussato e allevati su e giù. I muscoli sternoioidei sono incrociati trasversalmente. Dopo l'introduzione della novocaina sotto i muscoli sternotiroidei e nella guaina fasciale della tiroide, i muscoli vengono allontanati dalla linea mediana e viene sezionato il foglio parietale della 4a fascia del collo. Spostando i bordi della fascia sezionata in modo smussato, forniscono un approccio alla ghiandola tiroidea e iniziano a eseguire una tecnica chirurgica. L'allocazione dell'organo inizia con la "dislocazione" della ghiandola, solitamente dal lobo destro, a seconda della situazione dai poli superiore o inferiore. Dopo il rilascio del lobo destro, l'istmo della tiroide viene attraversato lungo la sonda (o sotto il controllo di un dito). Quando l'istmo viene sezionato, i morsetti emostatici vengono applicati in sequenza. Meno spesso, l'istmo viene attraversato tra i morsetti, seguito dalla cucitura del suo tessuto e dal serraggio delle legature. Segue un'asportazione "navicolare" del tessuto del lobo destro della ghiandola, che viene eseguita sotto il controllo del dito. Questo momento richiede un'interruzione completa dell'emorragia e l'imposizione di un gran numero di morsetti. Controllando il movimento del bisturi con un dito sotto la ghiandola, una sottile placca di tessuto ghiandolare viene lasciata nell'area considerata una zona "pericolosa", poiché il nervo ricorrente e le ghiandole paratiroidi sono adiacenti ad essa dietro. La restante parte della ghiandola (una placca di tessuto dei lobi destro e sinistro dello spessore di pochi millimetri) dovrebbe essere sufficiente a prevenire l'ipotiroidismo. I bordi mediale e laterale del parenchima sinistro della ghiandola sono suturati l'uno all'altro sotto forma di due valvole. Il letto della ghiandola rimossa e il moncone rimanente sono coperti dai muscoli sternotiroidei. Quindi i muscoli sternoioidei incrociati durante l'accesso vengono suturati e vengono applicate delle suture sulla pelle.

2. Caratteristiche del trattamento chirurgico primario delle ferite del collo

Le ferite del collo hanno le seguenti caratteristiche: il canale della ferita, a causa del grande spostamento dei tessuti, diventa tortuoso e il deflusso del contenuto della ferita è difficile; spesso si osservano danni simultanei a grandi vasi e organi del collo; le ferite della laringe, della trachea e dell'esofago si infettano non solo dall'esterno, ma anche a causa del contenuto; possibile aspirazione di sangue nelle vie respiratorie, asfissia. Il canale della ferita viene aperto ampiamente, la direzione dell'incisione viene scelta in base alla localizzazione della ferita. Nella parte mediale del collo sono preferibili le incisioni trasversali, nella regione del muscolo sternocleidomastoideo - incisioni longitudinali corrispondenti alla direzione delle sue fibre. Nella parte laterale del collo vengono praticate incisioni trasversali trasversali o oblique (lungo i vasi clavicola o succlavia e il plesso brachiale). I tessuti molli vengono asportati con parsimonia, poiché possono formarsi contratture a causa di cicatrici. Tessuti asportati con estrema cura nella profondità della ferita in considerazione del pericolo di danni a grandi vasi e nervi. Se è necessario attraversare le vene, vengono preliminarmente fasciate per prevenire l'embolia gassosa. Quando si eseguono manipolazioni nel triangolo esterno del collo, va ricordato che negli adulti la cupola della pleura sporge di 3 cm sopra le clavicole. Tutti gli spazi cellulari aperti vengono accuratamente drenati. Il trattamento chirurgico delle ferite della laringe e della trachea consiste nell'asportazione economica dei tessuti danneggiati e nell'imposizione obbligatoria di una tracheostomia.

La faringe e l'esofago danneggiati vengono suturati con una sutura a doppia fila con fili sintetici, dopodiché vengono drenati non solo i tessuti paraesofagei e perifaringei, ma anche il mediastino posteriore.

CONFERENZA #7

Chirurgia operatoria e anatomia topografica del torace

Il margine superiore dell'area toracica corre lungo il margine superiore del manubrio dello sterno, delle clavicole, dei processi acromiali della scapola e oltre al processo spinoso della VII vertebra cervicale; per margine inferiore si intende una linea passante dal processo xifoideo dello sterno lungo i bordi delle arcate costali, quindi lungo il margine inferiore della XII costola fino al processo spinoso della XII vertebra toracica.

Quando si considerano le caratteristiche topografiche e anatomiche, vengono utilizzati i seguenti concetti: torace (struttura ossea formata dalle costole, dallo sterno e dalle vertebre toraciche); parete toracica (una formazione che comprende le ossa del torace, muscoli intercostali, muscoli del cingolo scapolare, muscoli addominali superiori, fascia e strati cellulari) e la cavità toracica (lo spazio delimitato davanti, dietro e lateralmente dal torace parete, al di sotto del diaframma, al di sopra della cavità toracica comunica con la cavità del collo, internamente rivestita da fascia intratoracica).

Nella cavità toracica sono presenti tre sacche sierose: due pleuriche e una pericardica. Il mediastino si trova tra le sacche pleuriche nella cavità toracica, in cui è collocato un complesso di organi, che comprende il cuore con il pericardio, la parte toracica della trachea, i bronchi principali, l'esofago, vasi e nervi, circondato da una grande quantità di fibra. Il diaframma con la sua cupola sporge in alto nel torace, per cui il bordo inferiore del torace si trova significativamente al di sotto del bordo inferiore della cavità toracica. Di conseguenza, alcuni organi della cavità addominale (parte cardiaca dello stomaco, fegato, milza) vengono proiettati sulle parti inferiori della parete toracica. Le parti superiori delle cupole destra e sinistra della pleura staranno sopra le clavicole e quindi andranno nella zona del collo. Queste caratteristiche anatomiche devono essere prese in considerazione quando si diagnosticano lesioni combinate del collo, del torace e dell'addome in caso di lesioni.

Le superfici anteriore e posteriore del torace sono suddivise condizionatamente lungo la linea medioascellare. Su ciascuno di loro assegna condizionatamente 5 regioni anatomiche. Sulla superficie anteriore - anteromediano (limitato ai lati da linee parasternali) e accoppiato (destra e sinistra) anteriore superiore e anteriore inferiore (il confine tra loro corre lungo il bordo inferiore del muscolo grande pettorale). Sulla superficie posteriore sono presenti: mediana posteriore (limitata lateralmente da linee paravertebrali) e regioni posteriori-superiori e posteriori-inferiori accoppiate (il confine tra queste ultime corre a livello dell'angolo della scapola). La divisione della parete toracica in queste aree è dovuta alle differenze nella base ossea e nella struttura degli strati dei tessuti molli.

La regione anteriore superiore-esterna incorpora muscoli pettorali maggiori e minori ben sviluppati, è ricca di fibre intermuscolari e la ghiandola mammaria si trova nello strato superficiale. Tra la clavicola e il margine superiore del muscolo pettorale minore, sotto il muscolo pettorale maggiore, è isolato il trigonum clavipectorale. In questo triangolo, sotto la foglia fasciale (fascia clavi pettorale) si trovano l'arteria succlavia, la vena e il plesso brachiale. La stretta vicinanza del fascio neurovascolare con la clavicola provoca lesioni all'arteria e alla vena quando i frammenti della clavicola vengono spostati. Nelle sezioni inferiori della parete toracica, i muscoli della parete addominale (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) sono attaccati anteriormente; dietro lo strato superficiale dei muscoli è formato dal latissimus dorsi, sotto il quale si trovano i muscoli dentati anteriori e posteriori. Lo strato profondo dei muscoli della parete toracica è rappresentato principalmente dai muscoli intercostali esterni ed interni, che riempiono gli spazi intercostali. In questo caso, i muscoli intercostali esterni sono osservati lungo la lunghezza dai tubercoli delle costole (vicino ai processi trasversali delle vertebre) alla linea di transizione delle costole nella cartilagine. In tutta la parte cartilaginea delle costole, sono sostituite da un denso legamento fibroso (lig. Intercostale externum). I muscoli intercostali interni occupano gli spazi intercostali dal bordo dello sterno all'angolo costale. Per il resto della lunghezza (dall'angolo costale alla colonna vertebrale), i muscoli intercostali interni sono sostituiti dal legamento intercostale interno (lig. intercostal internum).

La principale fonte di afflusso di sangue e di innervazione della parete toracica sono i fasci neurovascolari intercostali, che passano attraverso lo spazio tra i muscoli intercostali interni ed esterni e il bordo inferiore della costola. La posizione del fascio neurovascolare lungo lo spazio intercostale non è la stessa. Dalla linea paravertebrale a quella scapolare, il fascio neurovascolare corre approssimativamente al centro dello spazio intercostale tra il legamento intercostale interno ei muscoli intercostali esterni. Poiché le fibre fasciali sono intrecciate nella parete dell'arteria intercostale, l'arteria non collassa quando viene danneggiata, il suo lume si apre, il che spiega il sanguinamento forte, a volte zampillante.

Dalla linea scapolare a quella medio-ascellare, il fascio neurovascolare si trova tra i muscoli intercostali esterni ed interni nel solco costale, nascondendosi dietro il bordo inferiore della costola, che contribuisce alla sua lesione nelle fratture costali. Per lo stesso motivo, quando si perfora la cavità toracica, l'ago viene fatto passare lungo il bordo superiore della costola. Anteriormente alla linea medioascellare, il fascio neurovascolare intercostale emerge dal solco costale e scorre nello spazio intercostale vicino al bordo inferiore della costola. Quando danneggiato, il sanguinamento dalle arterie intercostali è abbondante (fino al 10% delle persone uccise sul campo di battaglia ferite al torace muoiono per sanguinamento delle arterie intercostali). Ciò è dovuto alla partenza delle arterie intercostali direttamente dall'aorta con ipertensione in esse; fusione delle pareti delle arterie con le fibre fasciali degli spazi intercostali (quindi, in caso di danneggiamento, queste arterie non collassano); anastomizza con rami dell'arteria toracica interna, passando lungo il bordo dello sterno sotto la fascia endotoracica, che porta alla formazione di un anello arterioso chiuso in ogni spazio intercostale. Oltre ai vasi intercostali, l'arteria toracica interna e la vena, che passano lungo la superficie interna del torace (vicino al bordo dello sterno), prendono parte all'afflusso di sangue alla parete toracica. Quest'ultimo è spesso utilizzato per la rivascolarizzazione miocardica nell'insufficienza coronarica.

La forma del torace è conforme alla forma e alla posizione degli organi della cavità toracica. Quando si scelgono gli approcci chirurgici e si esaminano i pazienti, vengono prese in considerazione le differenze individuali nella forma esterna del seno, la direzione delle costole, la larghezza degli spazi intercostali. Con un torace corto e largo, le costole occupano una posizione prossima all'orizzontale, gli spazi intercostali sono ampi, l'apertura superiore del torace è piccola, l'angolo epigastrico raggiunge i 120°, di solito c'è una posizione "trasversale" del cuore, il bordo di cui sporge a sinistra oltre la linea medioclavicolare. Con un torace lungo e stretto, le costole sono inclinate anteriormente, gli spazi intercostali sono stretti, l'apertura superiore del torace è ampia e l'angolo epigastrico è di circa 80°. di solito c'è un cuore "a forma di goccia".

1. Anatomia topografica e chirurgia operatoria della mammella

La ghiandola mammaria si trova nelle donne a livello delle costole III-VI tra le linee ascellari parasternali e anteriori. La fascia superficiale del torace, che è divisa in due fogli a livello del terzo spazio intercostale, formando una capsula per la ghiandola mammaria, è fusa con la clavicola e forma una lig. sospensorio mammario. La capsula emette speroni che vanno nella profondità tra i lobuli della ghiandola dal capezzolo in direzione radiale. Di solito ci sono da 15 a 20 chiodi di garofano. Parallelamente ai setti del tessuto connettivo, sono orientati anche i loro dotti escretori della ghiandola mammaria. Lo stroma del tessuto connettivo della ghiandola è associato alla fascia superficiale e alla pelle che ricopre la ghiandola mammaria.

La dimensione e la forma della ghiandola mammaria sono determinate dal suo stato funzionale e dalla quantità di tessuto adiposo. È importante notare che nella zona della ghiandola mammaria sono presenti diversi strati di fibra: tra la pelle e la fascia superficiale; tra fogli di fascia superficiale (all'interno della capsula della ghiandola); sotto la fascia superficiale (tra la foglia posteriore della capsula della ghiandola e la sua stessa fascia).

Durante l'allattamento, la pelle nell'area del capezzolo del seno viene facilmente danneggiata, il che può fungere da cancello d'ingresso per l'infezione. Quest'ultimo penetra in profondità nei setti del tessuto connettivo e nei tubuli escretori e provoca l'infiammazione della ghiandola mammaria (mastite). A seconda della localizzazione del processo in un particolare strato di fibra, si possono distinguere le seguenti forme di mastite: antemammaria (sottocutanea, nel primo strato di fibra); intramammaria (nel secondo strato di fibra); retromammario (nel terzo strato di fibra). Un modo radicale per trattare la mastite purulenta è aprire l'ascesso. In caso di mastite antemammaria e intramammaria, si consiglia di aprire la cavità purulenta con un'incisione radiale sulla superficie anterolaterale della ghiandola, senza intaccare areola e capezzolo. Per un migliore deflusso dello scarico purulento, di norma, viene praticata un'ulteriore incisione (controapertura). Produci un'accurata revisione digitale della ferita con la distruzione di tutti i ponticelli e l'apertura delle strisce. Se i setti interlobulari del tessuto connettivo radiale sono intatti, vengono preservati; in caso contrario, è necessario interconnettere le cavità purulente effettuando ulteriori incisioni radiali. Le cavità purulente vengono drenate con un tubo in silicone o PVC, in alcuni casi con guanti in gomma. In presenza di diversi ascessi intramammari disgiunti, ciascuno di essi viene drenato da un'incisione separata. Con ascessi intramammari profondi e flemmoni retromammari, l'incisione arcuata di Bardengeyer (1903) lungo il bordo inferiore della ghiandola, lungo la piega di transizione, presenta vantaggi. Allo stesso tempo, dopo la dissezione della fascia superficiale, la superficie posteriore della ghiandola, ricoperta da un foglio profondo della fascia superficiale, viene esfoliata, penetrando nel tessuto retromammario. La pelle della superficie anteriore della ghiandola non è danneggiata e la cicatrice lungo la piega di transizione della pelle dopo che la ferita è guarita è quasi invisibile. Il trattamento chirurgico della mastite purulenta è combinato con la terapia antibiotica e la fisioterapia.

Il cancro al seno è una delle localizzazioni più comuni di crescita maligna e si colloca al primo posto nella struttura dell'incidenza del cancro tra le donne in Russia. Il picco di incidenza si verifica all'età di 50-69 anni.

La crescita di un tumore maligno della ghiandola mammaria è accompagnata dalla germinazione dei tessuti vicini (pelle, fascia propria, muscoli, costole), penetrazione nel canale linfatico e ingresso nei linfonodi, prima nel regionale e poi nel distante (metastasi delle cellule tumorali), e quindi è importante conoscere le vie del drenaggio linfatico. La via più importante per il drenaggio linfatico e la diffusione delle cellule tumorali è la via ascellare. Il deflusso della linfa dalla ghiandola mammaria e la diffusione delle cellule tumorali ai linfonodi dell'ascella avviene attraverso i linfonodi toracici anteriori (nodi di Zorgius), situati sotto il bordo inferiore del muscolo grande pettorale a livello della seconda costola ; attraverso i linfonodi di Rotter situati tra i muscoli pettorali maggiori e minori; attraverso i vasi linfatici, nello spessore dei muscoli pettorali grandi e piccoli; attraverso nodi situati all'interno dei muscoli, tra le loro fibre. I linfonodi ascellari, il cui numero varia da 10 a 75, si trovano lungo la vena ascellare e formano due gruppi: anteriore e posteriore (alcuni autori distinguono cinque gruppi: anteriore, posteriore, mediale, laterale, superiore). La linfa viene drenata qui principalmente dalla parte laterale della ghiandola mammaria. Dalla sezione mediale della ghiandola mammaria, la linfa scorre attraverso i vasi, che attraverso il primo e il quinto spazio intercostale penetrano in profondità e fluiscono nei linfonodi parasternali situati lungo l'arteria toracica interna e la vena. Dalla parte superiore della ghiandola mammaria, il deflusso linfatico si verifica nei linfonodi succlavi e sopraclavicolari. Infine, dalla parte inferiore della ghiandola, la linfa fluisce nei linfonodi e nei vasi del tessuto preperitoneale e nei nodi sottodiaframmatici. L'allargamento dei linfonodi regionali è uno dei primi sintomi nella maggior parte dei pazienti con cancro al seno. La valutazione dello stato dei linfonodi, oltre a determinare le dimensioni e la localizzazione del tumore, consente di avere un'idea dell'operabilità del tumore.

Attualmente, il trattamento del cancro al seno è complesso, compresi i metodi chirurgici, radioterapici e chemioterapici. Tuttavia, il ruolo principale è ancora svolto dall'intervento chirurgico. Principi di base della chirurgia per il cancro al seno: radicale (asportazione del tumore e dei linfonodi accessibili); rispetto delle regole di ablastico e antiblastico.

Nel carcinoma mammario vengono utilizzati principalmente diversi tipi di interventi chirurgici: mastectomia radicale; mastectomia radicale estesa; mastectomia con conservazione del muscolo grande pettorale; resezione della ghiandola mammaria (resezione settoriale estesa, quadrantectomia). Studi recenti hanno dimostrato che gli interventi chirurgici superradicali non presentano evidenti vantaggi, ma questo non è riconosciuto da tutti i chirurghi.

La mastectomia radicale si compone di quattro fasi: accesso; rimozione di un tumore al seno all'interno dei tessuti sani; rimozione dei linfonodi regionali; suturare la ferita. L'incisione cutanea va eseguita ad una distanza di almeno 5-6 cm dai bordi del tumore palpabile; la più comunemente usata è un'incisione ovale (fusiforme), la cui estremità superiore è proiettata sul terzo laterale della clavicola e l'estremità inferiore si trova nella regione epigastrica, lateralmente alla linea mediana. L'incisione ondulata combinata di Orr viene utilizzata meno spesso e viene utilizzata l'incisione rettangolare di Beck.

Dopo la dissezione della pelle, i bordi dell'incisione vengono preparati nella parte mediale al centro dello sterno, nella parte laterale - fino al bordo del muscolo latissimus dorsi, fino - alla clavicola, in basso - nella regione epigastrica . Lo spessore della fibra sulla pelle preparata non deve superare i 5-7 mm. La seconda fase si basa su uno dei principali principi metodologici dell'ablastica: "caso anatomico di intervento chirurgico". Osservando questo principio, è necessario operare all'interno delle apposite guaine fasciali che limitano la diffusione del tumore. Tenendo conto della struttura della ghiandola mammaria, l'attuazione di questo principio consiste nella rimozione di un unico blocco della ghiandola mammaria insieme al tumore, il muscolo grande pettorale all'interno della fascia sternoclavicolare. L'isolamento del blocco inizia dallo sterno, per il quale le fibre del muscolo grande pettorale sono esposte e incrociate nel punto di attacco allo sterno. Questa tecnica non solo inizia la mobilizzazione del muscolo, ma interrompe anche il percorso di deflusso linfatico dalla ghiandola mammaria ai linfonodi parasternali. Il grande pettorale viene quindi sezionato il più vicino possibile alla sua inserzione sull'omero. Successivamente, la fascia sternoclavicolare viene sezionata lungo il bordo inferiore della clavicola e viene esposto il muscolo piccolo pettorale. Sotto il bordo libero del muscolo piccolo pettorale, nel punto del suo attacco alle costole, viene inserito un dito o una sonda, dopo di che il muscolo viene attraversato e l'intero blocco di tessuti viene separato dalla parete toracica. La seconda fase si completa con una rimozione in blocco unico dell'intera preparazione isolata o, senza rimuovere il blocco della ghiandola mammaria con i muscoli pettorali, come se "appeso" su un peduncolo grasso fasciale, che continua nella fossa ascellare, si procede alla rimozione di tutti i linfonodi regionali (ascellari). Con una mastectomia radicale, è necessario rimuovere non solo i linfonodi ingrossati, ma anche tutti i nodi esternamente invariati situati nel tessuto lungo la vena. In pratica ciò può essere ottenuto separando successivamente dalla vena in modo smussato e netto in un unico blocco tutta la fibra, insieme ai linfonodi, dall'alto verso il basso - dalla clavicola alla ghiandola mammaria. Quando si esegue questa manipolazione, la vena ascellare dovrebbe essere risparmiata il più possibile, poiché il danneggiamento può portare non solo al sanguinamento, ma anche allo sviluppo di un'embolia gassosa. Inoltre, quando si separa il tessuto insieme ai linfonodi dalla vena, non si devono "scheletizzare" i restanti elementi del fascio neurovascolare, poiché i vasi linfatici passano lungo l'arteria ascellare e il plesso brachiale, fornendo deflusso linfatico dall'arto superiore . È necessario rimuovere i nodi di Zorgius toracici anteriori situati sulla parete anterolaterale del torace sotto il muscolo grande pettorale. Tenendo conto dei principi degli antiblastici, viene spesso utilizzato il metodo elettrochirurgico per operare nel cancro al seno. Per migliorare il deflusso della ferita, scarica verso l'esterno dall'angolo inferiore della scapola, viene praticata un'ulteriore incisione cutanea e un tubo di drenaggio viene fatto passare in profondità nella fossa ascellare. Successivamente, procedi alla quarta fase dell'operazione. Consiste nel chiudere la ferita chirurgica. Se possibile, riunisci e cuci i bordi della ferita. Con una leggera tensione dei bordi della ferita lungo la sua periferia, vengono praticate incisioni lassative sulla pelle secondo uno schema a scacchiera. Se è impossibile stringere i bordi della ferita, è necessario chiuderla con un innesto cutaneo. Se vengono rilevate metastasi non solo a livello ascellare, ma anche nei linfonodi parasternali, viene eseguita una mastectomia radicale estesa secondo Urban-Holdin, che si differenzia dalla mastectomia Halsted per resezione dello sterno a livello della costola I, II - V costole per 3-4 cm dalle articolazioni costali dello sterno e mobilizzazione delle fibre e rimozione dei linfonodi lungo a. e v. toracica interna.

L'uso di metodi di trattamento combinati con l'uso di radiazioni e chemioterapia consente l'uso di operazioni meno traumatiche per il cancro al seno nelle prime fasi della malattia. Questi includono la mastectomia con conservazione del muscolo grande pettorale e resezione settoriale estesa.

In una mastectomia con conservazione del muscolo grande pettorale (secondo Patey), dopo aver eseguito un'incisione cutanea e aver separato la ghiandola mammaria con la sua capsula e il tessuto adiposo sottocutaneo, il blocco di tessuto risultante viene spostato verso l'ascella. Il muscolo piccolo pettorale è isolato e tagliato dal processo coracoideo della scapola. Successivamente, vengono rimossi i linfonodi ascellari con fibra, che, insieme al muscolo piccolo pettorale e alla ghiandola mammaria con un tumore, vengono rimossi. La resezione della ghiandola mammaria (resezione settoriale estesa, quadrantectomia) consiste nell'asportazione del settore della ghiandola mammaria in un blocco con i linfonodi succlavi e ascellari. L'escissione del settore (quadrante) viene eseguita tenendo conto della posizione dei setti fasciali interlobulari, osservando i principi della guaina.

2. Accesso operativo agli organi della cavità toracica

I requisiti per l'accesso operatorio sono l'accessibilità anatomica dell'oggetto di intervento (organo, focus patologico) e la fattibilità tecnica di tutte le fasi dell'intervento.

Tutti gli approcci agli organi della cavità toracica sono divisi in due gruppi: extrapleurico e transpleurico. Quando si eseguono accessi extrapleurici, l'esposizione delle formazioni anatomiche del mediastino avviene senza depressurizzazione delle cavità pleuriche. La possibilità di eseguire questi accessi è determinata dalla posizione e dal rapporto dei bordi anteriore e posteriore della pleura. Le proiezioni delle linee di transizione della pleura costale al mediastinico anteriormente sui lati destro e sinistro sono asimmetriche. A destra, il bordo anteriore spesso parte dall'articolazione sternoclavicolare, poi scende e medialmente, attraverso il manubrio dello sterno e passa a destra della linea mediana, curvando arcuatamente a destra. Può giacere a destra della linea mediana o passa vicino al bordo sinistro dello sterno. C'è una dipendenza della posizione del bordo pleurico destro dalla forma della struttura del torace: maggiore è il valore dell'indice di larghezza del torace, più lontano a destra dalla linea mediana dello sterno viene proiettato il bordo destro della pleura. A sinistra, il bordo anteriore della pleura, di regola, inizia dall'articolazione sternoclavicolare sinistra, quindi prosegue lungo il bordo sinistro dello sterno fino a quando non si attacca la sesta cartilagine costale. Inoltre, secondo la posizione del bordo del cuore, questa linea continua verso il basso e lateralmente. Le fluttuazioni estreme del bordo sinistro sono la sua posizione al centro del corpo dello sterno oa sinistra del bordo sinistro dello sterno. Confrontando i bordi anteriori dei seni costali-mediastinici destro e sinistro, si può notare che nella parte superiore, a livello delle costole II-IV, questi bordi sono relativamente distanti, a livello delle costole II-IV si avvicinano l'un l'altro quasi al punto di contatto, e al di sotto della IV le costole divergono di nuovo. Pertanto, è possibile distinguere le estensioni superiore e inferiore dello spazio interpleurico anteriore e la sua parte centrale ristretta. Attraverso questi spazi interpleurici è possibile eseguire accessi extrapleurici agli organi e ai vasi del mediastino anteriore, il cui vantaggio è la conservazione della tenuta delle cavità pleuriche, che evita complicazioni tipiche. Uno degli inconvenienti significativi è la limitazione delle azioni del chirurgo in uno spazio ristretto tra i sacchi pleurici.

Con gli accessi transpleurici si aprono una o due (con i cosiddetti accessi trans-due-pleurici) cavità pleuriche. Gli accessi transpleurici possono essere utilizzati per interventi sia sugli organi del mediastino che sui polmoni. La direzione delle incisioni sulla parete toracica quando si accede agli organi della cavità toracica può essere diversa. A questo proposito, gli accessi agli organi e ai vasi della cavità toracica sono divisi in longitudinali, trasversali e combinati. A seconda della superficie della parete toracica su cui viene eseguita l'incisione, ci sono incisioni anterolaterali, laterali e posterolaterali. Inoltre, a seconda dei tessuti da sezionare, gli accessi si distinguono attraverso gli spazi intercostali (unilaterali e bilaterali); accessi con dissezione dello sterno (sternotomia longitudinale, trasversale e combinata); approcci combinati, in cui l'intersezione dei tessuti molli lungo lo spazio intercostale è combinata con la sternotomia e l'intersezione della costola o con la resezione di una (o più) costole.

Per eseguire una sternotomia longitudinale, viene praticata un'incisione cutanea lungo la linea mediana sopra lo sterno, iniziando 2-3 cm sopra l'impugnatura dello sterno e terminando 3-4 cm sotto il processo xifoideo. Quindi il periostio dello sterno viene sezionato e spostato di 2-3 mm ai lati della linea di incisione con un raspatore. Nella parte inferiore della ferita, la linea bianca dell'addome viene sezionata per diversi centimetri e si forma un tunnel tra la superficie posteriore dello sterno e la parte sternale del diaframma in modo smussato (con un dito, un tampone) . Proteggendo i tessuti sottostanti con la scapola di Buyalsky (o in altro modo), viene eseguita una sternotomia longitudinale. Dopo la dissezione dello sterno, l'emostasi viene eseguita strofinando la pasta di cera nella sostanza spugnosa dello sterno. I bordi sono ampiamente allevati ai lati con un divaricatore a vite, cercando di non danneggiare la pleura mediastinica. Dopo la fine dell'operazione, i bordi dello sterno vengono confrontati e fissati con staffe speciali o forti suture.

Un esempio di accesso transpleurico, che consente di eseguire operazioni sul polmone, la sua radice, nonché sul cuore e sul diaframma, è un'incisione anterolaterale a livello del quinto o quarto spazio intercostale. Questo è uno degli accessi "standard" più comunemente usati. L'incisione parte dalla linea parasternale e, proseguendo lungo lo spazio intercostale, si porta alla linea ascellare posteriore. Nelle donne, l'incisione confina con la ghiandola mammaria. Dopo la dissezione degli strati superficiali della parete toracica, i bordi della ferita vengono allontanati con ganci e vengono esposti i muscoli intercostali e le costole corrispondenti, dopodiché vengono sezionati i muscoli intercostali e la pleura. Per evitare danni ai vasi intercostali e al nervo, l'incisione deve essere eseguita più vicino al bordo superiore della costa sottostante.

Occorre cautela anche nell'avvicinarsi allo sterno: si completa l'incisione senza raggiungerne il bordo, con un dito trasverso per non danneggiare l'arteria toracica interna. La pleura parietale viene sezionata contemporaneamente ai muscoli intercostali interni. Dopo aver aperto la cavità pleurica, viene introdotto un divaricatore nella ferita. In genere non sono richiesti attraversamenti di bordo. In caso di insufficienza di accesso, è necessario attraversare le cartilagini delle costole adiacenti dopo la legatura dei vasi.

Con accesso laterale, la cavità toracica viene aperta lungo le costole V-VI dalla linea paravertebrale a quella medio-clavicolare. L'accesso intercostale laterale crea buone condizioni per le manipolazioni in quasi tutte le parti del torace. Lo svantaggio dell'accesso laterale può essere considerato la posizione forzata del paziente su un lato sano.

Per eseguire un accesso posterolaterale, il paziente viene posizionato a pancia in giù o posizionato sul lato sano con un'inclinazione in avanti. L'incisione dei tessuti molli inizia a livello del processo spinoso della III-V vertebra toracica e prosegue lungo la linea paravertebrale fino al livello dell'angolo della scapola (VII-VIII coste). Dopo aver arrotondato l'angolo della scapola dal basso, viene praticata un'incisione lungo la costa VI fino alla linea ascellare anteriore. Sezionare in sequenza tutti i tessuti alle costole. La cavità pleurica viene aperta lungo lo spazio intercostale o attraverso il letto della costola resecata. Per ampliare l'accesso operativo, si ricorre spesso alla resezione dei colli di due costole adiacenti. L'approccio posteriore è il più traumatico, poiché è necessario sezionare uno spesso strato di muscoli e spesso resecare le costole.

La sternotomia trasversale viene utilizzata nei casi in cui è necessario esporre non solo gli organi, ma anche i vasi del mediastino e le aree vicine (tronco brachiocefalico, arterie succlavie). Viene utilizzato in operazioni in bypass cardiopolmonare e operazioni ricostruttive complesse e trapianti. L'incisione viene praticata lungo il quarto spazio intercostale dalla linea medioascellare su un lato, attraverso lo sterno, fino alla linea medioascellare sul lato opposto. Bendare e incrociarli tra le legature dei vasi toracici interni su entrambi i lati. Dopo aver dissezionato il periostio dello sterno e spingendolo verso l'alto e verso il basso con un raspatore, viene eseguita un'intersezione trasversale dello sterno utilizzando una sternotomia o una sega a filo Gigli. Dopo aver aperto le cavità pleuriche destra e sinistra durante le incisioni, i bordi dello sterno con le costole vengono allargati con un divaricatore. Attraverso l'accesso bipleurico permette di avvicinarsi a tutte le parti del cuore e ai grandi vasi, ma è molto traumatico.

Attualmente vengono spesso utilizzati metodi minimamente invasivi: toracoscopia e metodo endochirurgico video per eseguire operazioni sugli organi e sui vasi della cavità toracica. La toracoscopia viene solitamente eseguita a scopo diagnostico. Per la sua attuazione, è necessario imporre uno pneumotorace artificiale, in cui gli strumenti possono essere inseriti nella cavità pleurica e manipolati. La pressione nella cavità pleurica viene portata a livello atmosferico. Ciò richiede una piena funzionalità del secondo polmone. La puntura della parete toracica con un trocar per l'introduzione di un toracoscopio viene solitamente eseguita a destra nel terzo o quarto spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore, a sinistra - nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea ascellare anteriore . Per facilitare l'introduzione del trequarti e ridurre il rischio di complicanze (danno vascolare), viene eseguita la toracentesi. Per fare ciò, nel luogo destinato all'introduzione del trequarti, viene praticata un'incisione cutanea lunga 2-3 cm ai muscoli intercostali, e sotto il controllo della vista lungo il bordo superiore della costa sottostante, perpendicolare alla superficie del sul torace, viene inserito lo stiletto trequarti. In questo caso, è necessario assicurarsi che la faccia dello stiletto sia rivolta verso il fascio neurovascolare intercostale. Dopo aver rimosso lo stiletto, un toracoscopio viene inserito nella cavità toracica e la cavità toracica viene esaminata attraverso l'oculare. Viene spesso utilizzata la videotoracoscopia diagnostica, in cui un'immagine approssimativa e ingrandita della cavità pleurica e del suo contenuto viene visualizzata sullo schermo del monitor e registrata su supporti digitali e analogici, il che consente di fornire una valutazione visiva multilaterale del focus patologico rispetto al sfondo di un organo funzionante da parte di tutti i membri dell'équipe chirurgica e di altri specialisti.

Le moderne capacità della tecnologia endovideo consentono di eseguire una parte significativa delle operazioni intratoraciche. In questo caso, a seconda dell'operazione prevista (oggetto di intervento), vengono installati diversi toracoporti (un tubo speciale per l'inserimento di un toracoscopio e manipolatori) con un diametro di 10 o 5 mm.

I vantaggi della metodica videoendochirurgica per gli interventi nella cavità toracica includono una diminuzione dell'invasività dell'operazione (a causa di una diminuzione dell'invasività dell'accesso chirurgico); la possibilità di una revisione completa degli organi della cavità toracica; ridurre il rischio di complicanze purulente; una significativa riduzione del dolore nel periodo postoperatorio.

Tuttavia, in alcuni casi, soprattutto nei processi oncologici, il metodo chirurgico endovideochirurgico è controindicato. L'attrezzatura video endochirurgica può essere utilizzata in combinazione con la toracotomia convenzionale. Questo metodo combinato è chiamato supporto video. Unisce i vantaggi di entrambi i metodi.

3. Condizioni patologiche e tecniche chirurgiche sugli organi del torace

Una delle cause più comuni di chirurgia al seno è la lesione. Si verificano non solo con l'impatto diretto di armi da fuoco o armi da taglio: gli organi sono spesso danneggiati da frammenti della struttura ossea del torace (costole, sterno), che diventano ulteriori fonti di danno.

Tutte le lesioni al torace sono divise in due gruppi:

1) non penetrante - senza danni alla fascia intratoracica;

2) penetrante - con danno alla fascia intratoracica e alla pleura parietale nei punti in cui è adiacente a questa fascia.

La direzione del canale della ferita per le ferite penetranti può essere diversa. Le più pericolose sono le lesioni sagittali vicino alla linea mediana, poiché in questi casi il cuore e i grandi vasi (aorta, vena cava, arteria polmonare) sono spesso danneggiati.

I metodi per il trattamento delle ferite toraciche penetranti (comprese quelle chirurgiche) mirano a prevenire le complicanze (shock traumatico, sanguinamento, infezioni) e correggere i disturbi funzionali in via di sviluppo.

Shock. Il decorso dello shock risultante dalle ferite penetranti del torace è caratterizzato dalla manifestazione di una sindrome di disturbi cardiopolmonari. I fenomeni di shock in via di sviluppo sono più gravi nei feriti con emo e pneumotorace. In questi casi si verificano gravi disturbi respiratori, che portano a profondi disturbi negli scambi gassosi.

Le misure anti-shock mirano a combattere i disturbi respiratori, eliminare il fattore dolore, compensare la perdita di sangue, correggere il metabolismo; il blocco vagosimpatico secondo Vishnevsky è usato come una delle misure anti-shock.

Emotorace. L'accumulo di sangue nella cavità pleurica è il risultato di emorragie interne dovute a lesioni del cuore, dei vasi polmonari, dei vasi principali del mediastino e di danni ai vasi della parete toracica. Spesso l'emotorace è combinato con l'ingresso di aria nella cavità pleurica. Questa condizione è chiamata emopneumotorace. L'emotorace può essere libero o (in presenza di aderenze) incistato. Assegna piccolo - all'interno del seno costale-diaframmatico; al centro - al livello della IV costola davanti; totale - dal diaframma alla cupola della pleura. Per determinare se l'emorragia si è interrotta o continua, viene utilizzato il test di Ruvelua-Gregoire: alcuni millilitri di sangue aspirato dalla cavità pleurica con un ago da puntura vengono versati in una provetta. La rapida coagulazione del sangue indica un'emorragia in corso, la mancata coagulazione indica la sua cessazione. Con il sanguinamento interrotto, è indicata la rimozione del sangue contenuto nella cavità pleurica mediante puntura pleurica e l'introduzione di antibiotici.

Con sanguinamento in corso a causa di danni alle arterie intercostali e all'arteria mammaria interna, è indicata la toracotomia d'urgenza. Dopo la sua attuazione, viene proseguita la revisione della cavità pleurica, viene trovata la nave danneggiata e su di essa vengono applicate legature.

Pneumotorace. Questo è un accumulo di aria nella cavità pleurica. Con il pneumotorace della ferita, l'aria può entrare nella cavità pleurica in due modi: attraverso un foro nella parete toracica con una ferita penetrante, accompagnata da un danno alla pleura parietale (pneumotorace esterno); attraverso un bronco danneggiato (pneumotorace interno). È consuetudine distinguere tre tipi di pneumotorace: chiuso, aperto, valvolare. Con uno pneumotorace chiuso, l'aria entra nella cavità pleurica al momento della lesione. Questo porta all'atelettasia del polmone sul lato ferito. A causa del crollo delle pareti del canale della ferita, che ha dimensioni ridotte, il foro nella pleura parietale si chiude, il che porta alla separazione della cavità pleurica dall'atmosfera.

In assenza di sanguinamento (emotorace), i feriti con pneumotorace chiuso, di regola, non richiedono un intervento chirurgico: l'aria si risolve dopo 7-12 giorni, il polmone si espande.

In presenza di un grande volume d'aria nella cavità pleurica, specialmente con pneumoemotorace, è indicata la rimozione di sangue e aria mediante puntura pleurica.

I più pericolosi sono il pneumotorace aperto e valvolare.

Il pneumotorace aperto si verifica più spesso con una ferita aperta della parete toracica. Questo forma una comunicazione libera tra la cavità pleurica e l'aria atmosferica. Molto meno spesso, uno pneumotorace interno aperto si sviluppa quando il bronco principale o la trachea sono danneggiati. Il pneumotorace aperto porta a una condizione molto grave, che spesso termina con la morte della vittima. Il primo soccorso per lo pneumotorace aperto consiste nell'applicare sulla ferita una medicazione occlusiva asettica, un cerotto adesivo, una garza inumidita con acqua o imbevuta di olio. Il trattamento chirurgico dello pneumotorace aperto consiste nella chiusura chirurgica urgente della ferita della parete toracica e nel drenaggio della cavità pleurica, il cui scopo è quello di espandere completamente il polmone. L'operazione inizia con il trattamento chirurgico primario della ferita della parete toracica, che viene eseguito con parsimonia, asportando solo i tessuti ovviamente non vitali. In assenza di segni di emorragia interna in corso, la toracotomia non viene eseguita e viene avviata la chiusura chirurgica del difetto della parete toracica.

Tutti i metodi di chiusura chirurgica di un difetto della parete toracica e di sigillatura della cavità pleurica possono essere suddivisi in due gruppi:

1) suturare la ferita;

2) chiusura plastica della ferita.

La tecnica di sutura della ferita della parete toracica con pneumotorace aperto

La semplice sutura della ferita viene eseguita con un piccolo difetto.

La sigillatura della cavità pleurica si ottiene applicando una sutura a due file. La prima fila è una sutura pleuromuscolare, che viene applicata con catgut. Per una maggiore resistenza, nella sutura devono essere inclusi la pleura parietale, la fascia intratoracica e i muscoli intercostali. Quando si stringono le suture, cercano di ottenere l'adesione l'una all'altra dei fogli della pleura parietale che coprono i bordi della ferita.

La seconda fila di suture è posizionata sui muscoli superficiali della parete toracica. In questo caso, è desiderabile che le cuciture della seconda fila siano proiettate negli spazi tra le cuciture della prima fila per ottenere una migliore tenuta.

Diversi strati di muscoli possono essere cuciti con tre file di punti. Quando si suturano i muscoli superficiali, è imperativo includere la propria fascia nella sutura, di solito vengono utilizzati fili sintetici.

Con una "carenza" dei muscoli intercostali lungo i bordi della ferita o l'incapacità di unirli con danni estesi, le costole adiacenti vengono avvicinate ai resti dei tessuti molli suturando con un grosso catgut che cattura le costole adiacenti. Il più efficace in questo caso è l'uso di una cucitura nella forma del numero 8 (cucitura in pasta di poli).

Il prossimo passo è mobilitare la parete toracica.

Con difetti relativamente grandi della parete toracica, è possibile mobilizzare i bordi della ferita mediante la resezione di una o due costole che si trovano sopra e sotto la ferita. Dopo tale mobilizzazione, i tessuti molli, di regola, possono essere riuniti e lo pneumotorace aperto viene suturato con una sutura a due file.

Metodi plastici per chiudere un difetto della parete toracica in pneumotorace aperto. Chirurgia plastica con un lembo muscolare su una gamba, che viene tagliato dai muscoli adiacenti alla ferita. Per le ferite situate nella parte inferiore del torace, dove ci sono pochi muscoli superficiali, è possibile utilizzare il diaframmapessia, sollevando e suturando il diaframma ai bordi della ferita della cavità pleurica attorno all'intero perimetro.

Pneumopessia: sollevare il polmone e suturarlo ai bordi della ferita.

Il pneumotorace valvolare si verifica quando una valvola si forma dai tessuti attorno alla ferita, attraverso la quale l'aria entra nella cavità pleurica al momento dell'inalazione e, durante l'espirazione, la valvola si chiude e non rilascia aria dalla cavità pleurica. Il pneumotorace valvolare si sviluppa spesso con lesioni del bronco (pneumotorace interno) e, meno frequentemente, con lesioni della parete toracica (pneumotorace esterno). Il pneumotorace valvolare, oltre che aperto, è accompagnato dallo sviluppo di shock pleuropolmonare. Con questo tipo di pneumotorace, ad ogni respiro, la pressione nella cavità pleurica è in costante aumento, il che aggrava il quadro clinico. Con pneumotorace valvolare, si trovano la decompressione della cavità pleurica e l'eliminazione di un forte spostamento del mediastino. Il modo più semplice per farlo è perforare la cavità pleurica con un ago spesso nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare. Sulla manica dell'ago dovrebbe esserci una semplice valvola di gomma, realizzata, ad esempio, da un dito inciso di un guanto di gomma. Questa valvola funge da una specie di capezzolo che fa uscire l'aria dalla cavità pleurica, ma ne esclude l'ingresso all'interno.

L'assistenza chirurgica per il pneumotorace valvolare che si sviluppa quando la parete toracica è danneggiata consiste nell'asportazione della valvola dai tessuti molli durante il trattamento chirurgico primario e nella sutura della ferita utilizzando uno dei metodi descritti quando si considera uno pneumotorace aperto.

Con pneumotorace valvolare interno associato a danno del bronco, l'aspirazione attiva del liquido pleurico è possibile attraverso un drenaggio inserito dal settimo all'ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore.

Enfisema. Questo è l'ingresso di aria nella fibra, ci sono due tipi: sottocutaneo e mediastinico. L'enfisema sottocutaneo si forma con pneumotorace valvolare esterno. Non rappresenta un pericolo e si dissolve dopo l'eliminazione della fonte di aspirazione dell'aria. L'enfisema mediastinico si verifica quando l'aria entra nel tessuto mediastinico dalla cavità pleurica, attraverso un difetto della pleura mediastinica quando la biforcazione della trachea o del bronco principale si rompe con la formazione di un meccanismo valvolare.

Accumulandosi nella fibra del mediastino, l'aria provoca compressione del cuore e dei grossi vasi (principalmente vene), difficoltà di respirazione. Il trattamento consiste nel drenaggio urgente del mediastino anteriore. Per fare ciò, viene praticata un'incisione longitudinale o trasversale nella fossa soprasternale, da dove, in modo smussato, il chirurgo penetra nel tessuto del mediastino anteriore e introduce il drenaggio (un tubo spesso con diversi fori di uscita).

Suturare la ferita del polmone. Con ferite poco profonde sulla superficie del polmone, per fermare l'emorragia, è sufficiente applicare diverse suture interrotte con aghi tondi sottili con fili sintetici o di seta. Per prevenire l'eruzione delle suture viene utilizzata la tecnica Tigel-Melnikov, la cui caratteristica è la presa preliminare di fili di "supporto" lungo i bordi della ferita attraverso lo spessore del parenchima del polmone, e quindi l'applicazione di fili interrotti suture al di fuori di essi, passando sotto il fondo della ferita.

Con un danno marginale al tessuto polmonare, accompagnato da sanguinamento, viene eseguita una resezione a forma di cuneo. Per la sua implementazione, vengono applicati due morsetti emostatici al tessuto polmonare su entrambi i lati della ferita. Si sovrappongono ad angolo l'uno rispetto all'altro e si incontrano alle loro estremità. Lungo i bordi dei morsetti rivolti verso l'interno, l'area interessata del polmone viene asportata sotto forma di cuneo. Successivamente, viene applicata una cucitura a torsione attraverso i morsetti, che, man mano che vengono gradualmente serrati, vengono accuratamente rimossi e rimossi da sotto i passanti della cucitura.

Con un maggiore grado di distruzione, viene rimosso un segmento, un lobo del polmone e si ricorre anche alla pneumectomia.

4. Danni al pericardio e al cuore con ferite penetranti del torace

Le lesioni cardiache sono divise in due gruppi: non penetranti - senza danni all'endocardio; penetrante - con danno all'epicardio. Tra le ferite non penetranti vi sono: ferite miocardiche isolate; lesioni dei vasi coronarici; lesioni combinate del miocardio e dei vasi coronarici.

Il sanguinamento da lesioni cardiache è spesso intrapleurico. Con il sanguinamento nella cavità miocardica, può svilupparsi un tamponamento cardiaco. Il tamponamento cardiaco acuto si manifesta con la triade di Beck (caduta della pressione sanguigna, forte aumento della pressione venosa centrale e indebolimento dei toni cardiaci). L'aiuto di emergenza con tamponamento minaccioso è una puntura pericardica. La puntura viene eseguita con un ago spesso. Con il metodo Marfan, viene praticata una puntura sotto il processo xifoideo rigorosamente lungo la linea mediana, spostando l'ago dal basso verso l'alto fino a una profondità di 4 cm e quindi deviando la sua estremità posteriormente. Secondo il metodo Pirogov-Delorme, viene praticata una puntura sul bordo sinistro dello sterno nel quarto-quinto spazio intercostale, in direzione mediale, dietro lo sterno, a una profondità di 1,5-2 cm.

Secondo Larrey, l'ago viene iniettato nell'angolo tra l'attacco della settima cartilagine costale sinistra e la base del processo xifoideo a una profondità di 1,5-2 cm, quindi viene deviato verso l'alto parallelamente alla parete toracica. Secondo il metodo Kurshman, la puntura viene eseguita nel quinto spazio intercostale, ritirandosi di 4-6 cm dal bordo dello sterno. L'ago viene fatto passare in direzione mediale (verso l'apice del cuore).

Il successo del trattamento per una lesione cardiaca è determinato da: il tempo di consegna della vittima a un istituto medico, la velocità dell'intervento chirurgico e l'efficacia della terapia intensiva. Negli ultimi anni è stata ampiamente utilizzata la toracotomia laterale lungo il quarto o quinto spazio intercostale dal bordo sinistro dello sterno alla linea ascellare posteriore senza tagliare le cartilagini costali. Dopo aver aperto la cavità toracica, il pericardio viene ampiamente sezionato con un'incisione longitudinale davanti al nervo frenico.

Durante la revisione del cuore, è necessario esaminarne la superficie posteriore insieme a quella anteriore, poiché le ferite possono essere trasversali. L'ispezione deve essere eseguita portando il palmo della mano sinistra sotto la parte superiore del cuore e "dislocandolo" leggermente nella ferita. Gli aghi rotondi (preferibilmente atraumatici) vengono utilizzati per suturare la ferita del cuore. I fili sintetici sono usati come materiale di sutura. La sutura delle pareti dei ventricoli del cuore dovrebbe catturare l'intero spessore del miocardio, ma i fili non dovrebbero penetrare nella cavità del cuore, per evitare la formazione di coaguli di sangue. Con piccole ferite del cuore vengono applicate suture interrotte, con ferite di dimensioni significative vengono utilizzate suture a materasso. Quando si sutura la ferita del ventricolo, l'iniezione dell'ago viene eseguita in modo tale che il secondo movimento dell'ago catturi immediatamente l'altro bordo della ferita. Le suture sono strette con cura in modo da non causare eruzioni tissutali. Dopo il miocardio, il pericardio viene suturato con rare suture singole.

Trattamento del chilotrace

Il chilotorace è un accumulo di linfa nelle cavità pleuriche quando il dotto toracico oi suoi affluenti sono danneggiati. I metodi di trattamento del chilotorace sono divisi in conservatori e operativi. I metodi conservativi includono punture ripetute della cavità pleurica con la rimozione della linfa. Il trattamento chirurgico della linforrea e del chilotorace viene eseguito dalla toracotomia transpleurica (di solito sul lato destro) con legatura delle estremità del dotto toracico con sottili legature di seta.

I danni all'esofago nelle lesioni al torace si osservano relativamente raramente (0,3%). L'ingresso nel tessuto del mediastino e nelle cavità pleuriche del contenuto dell'esofago porta allo sviluppo di mediastinite e pleurite purulente. Le ferite penetranti dell'esofago, riscontrate durante la revisione della cavità toracica, sono soggette a sutura. Ai bordi della ferita dell'esofago impongono due file di suture con fili sintetici. La ferita dell'esofago viene suturata in direzione trasversale per evitare il restringimento del suo lume. L'operazione si conclude con il drenaggio della cavità pleurica o del mediastino e l'introduzione di un sondino nasogastrico attraverso l'esofago o l'applicazione di una gastrostomia per nutrire il paziente.

Empiema pleurico

Questo è un accumulo di pus nella cavità pleurica, spesso risultante da un'infezione nel ferito con emotorace, pneumotorace aperto, enfisema mediastinico, a seguito di una penetrazione di pus nella cavità pleurica da un ascesso polmonare, suppurazione di bronchiectasie e collasso del fuoco polmonare. In base alla prevalenza del processo si distingue l'empiema libero o incistato; secondo la natura del decorso clinico, acuto e cronico.

Il trattamento chirurgico dell'empiema acuto consiste nel drenare la cavità pleurica per rimuovere il contenuto purulento e garantire l'espansione del polmone.

Il metodo più semplice di trattamento chirurgico dell'empiema acuto è la rimozione del pus mediante puntura della cavità pleurica. Con l'empiema libero, il pus si accumula nel seno costofrenico. La puntura in questo caso viene eseguita nell'ottavo spazio intercostale lungo la linea scapolare o ascellare posteriore.

Con un piccolo empiema incistato, la localizzazione dell'ascesso viene stabilita per percussione e radiograficamente. Il sito di puntura viene scelto vicino al bordo inferiore della cavità purulenta.

In anestesia locale, l'ago viene inserito più vicino al bordo superiore della costa sottostante, in modo da evitare danni al fascio neurovascolare, quindi avanzato in profondità fino alla sensazione di "fallimento", che compare quando si fora la pleura parietale ispessita.

Nell'empiema cronico si forma un'ampia cavità purulenta, circondata da escrescenze di tessuto connettivo, granulazioni e depositi di fibrina. Gli interventi chirurgici per l'empiema cronico hanno lo scopo di svuotare la cavità purulenta, rimuovere aderenze e granulazioni patologiche ed eliminare la cavità.

CONFERENZA #8

Ernie. loro luoghi di origine. Principi e tecnica degli interventi per le ernie

1. Ernie e luoghi del loro verificarsi

L'ernia della parete addominale antero-laterale è una malattia comune (fino al 7% degli uomini e al 2,5% delle donne). Spesso si verifica una violazione del contenuto erniario, che richiede un intervento chirurgico d'urgenza ed è accompagnata da una mortalità molto più elevata rispetto ad un intervento programmato.

I confini della parete antero-laterale dell'addome sono: alla sommità delle arcate costali e del processo xifoideo dello sterno; sotto le pieghe inguinali, i tubercoli pubici e il bordo superiore della sinfisi pubica; a destra ea sinistra, il bordo è una linea verticale che collega l'estremità dell'XI costola con la cresta iliaca (linea di Lesgaft). La base della parete addominale antero-laterale è costituita da 4 paia di muscoli: a destra ea sinistra, i muscoli obliqui esterni, obliqui interni e trasversali; davanti al muscolo retto addominale con fibre orientate longitudinalmente. Dietro ci sono i muscoli che raddrizzano la colonna vertebrale. Tutti questi muscoli formano un anello in cui sono racchiusi gli organi addominali. I muscoli sono costantemente in un certo tono, più pronunciati in posizione eretta, meno in posizione orizzontale del corpo. La maggior parte dei muscoli addominali riduce il volume della cavità addominale durante la contrazione, ad eccezione dei muscoli che raddrizzano la colonna vertebrale, che ne costituiscono il supporto. I ponti tendinei nei muscoli, unendo i punti di applicazione delle forze delle fibre muscolari, determinano il vettore dello stress. La combinazione della tensione muscolare della parete addominale con l'elasticità degli organi parenchimali pieni di sangue e degli organi addominali cavi peristaltici determina il verificarsi della pressione intra-addominale. Il valore della pressione intra-addominale varia da 15 a 150 mm di colonna d'acqua e dipende dal tono dei muscoli addominali e dalle condizioni degli organi addominali. La pressione intra-addominale aiuta a mantenere la normale funzione degli organi addominali, attiva la circolazione sanguigna e linfatica nella cavità addominale e svolge una serie di altre funzioni. Basti pensare che, secondo alcuni autori stranieri, la causa di morte nel reparto di terapia intensiva di un ospedale chirurgico in almeno il 10% è la cosiddetta sindrome dell'aumento della pressione intra-addominale. Se il valore della pressione intra-addominale aumenta a lungo e non corrisponde alla resistenza meccanica della parete addominale, può verificarsi "spingere" i visceri fuori dalla cavità addominale. Un fenomeno simile può verificarsi con un solo sforzo fisico eccessivo, con un "sovrastress" della stampa addominale.

L'uscita dei visceri, ricoperti dal peritoneo parietale, avviene attraverso punti deboli dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale, del pavimento pelvico e del diaframma. È importante sottolineare che con un'ernia i visceri che si estendono oltre la parete addominale sono necessariamente ricoperti dal peritoneo. Il fenomeno in cui i visceri escono dalla cavità addominale attraverso una rottura del peritoneo parietale è chiamato eventration. I fattori che contribuiscono all'insorgenza delle ernie sono molto diversi e possono essere sia generali (debolezza congenita dei muscoli della parete addominale, improvvisa perdita di peso, ecc.) Che locali (punti deboli congeniti o acquisiti della parete addominale) . Tra tutti i fattori e le cause della formazione delle ernie, due vanno evidenziati: il "fattore predisponente" (la presenza di "punti deboli" nello strato muscolare aponeurotico della parete addominale) e il "fattore produttore" (un forte aumento nella pressione intra-addominale).

Si distinguono i seguenti elementi di protrusione erniaria.

1. Orifizio erniario: un difetto negli strati della parete addominale, attraverso il quale escono gli organi addominali. Le porte erniali possono avere una struttura diversa e sono divise in due gruppi: semplici e complesse. Le semplici porte erniali sembrano un anello. Quelli complessi sono rappresentati da fessure e canali interaponeurotici o intermuscolari.

2. Sacco erniario - un foglio parietale del peritoneo, spinto fuori dai visceri in uscita dalla cavità addominale. Nel sacco erniario si distinguono il collo, il corpo e il fondo. Il collo è chiamato l'area del peritoneo, situata a livello della porta ed è il confine anatomico tra la cavità peritoneale e la cavità del sacco erniario. La parte espansa del sacco erniario è chiamata corpo, la cui parte finale costituisce il fondo.

3. Il contenuto del sacco erniario. Può essere quasi qualsiasi organo della cavità addominale, ad eccezione della testa del pancreas. Molto spesso, il contenuto del sacco erniario è il grande omento e le anse dell'intestino tenue come organi con la maggiore mobilità.

I punti deboli della parete antero-laterale dell'addome si trovano dove ci sono buchi nella fascia e aponeurosi, spazi tra le fibre del tessuto connettivo o tra i bordi dei muscoli e anche dove c'è un "insieme incompleto" di muscolo-aponeurotico strati che compongono la parete addominale. In quelle aree dove sono presenti pochi strati muscolo-aponeurotici, o le loro aree indebolite si trovano una sopra l'altra, si formano semplici porte erniali (ernia ombelicale). Quando gli anelli esterno ed interno sono spostati l'uno rispetto all'altro, si forma un canale nella parete addominale, si formano complesse porte erniali (ernie inguinali).

Il numero e la dimensione delle aree deboli varia da persona a persona. La loro gravità dipende dal fisico, dall'età, dal sesso, dalla forma muscolare e da altri fattori. Tutti possono essere suddivisi condizionatamente in fori e fessure nella linea bianca dell'addome; lacune nelle aponeurosi dei muscoli obliqui esterni, interni e trasversali; canali (inguinali, femorali).

La linea bianca dell'addome ha una forma diversa a seconda della gravità e del livello di localizzazione della parte più ampia. Ci sono quattro forme di variabilità della linea bianca: con un'estensione a livello dell'ombelico; con un'estensione sopra l'ombelico; con un'estensione sotto l'ombelico; linea bianca di larghezza uniforme a tutti i livelli. Le più comuni sono la prima e la seconda forma. La linea bianca dell'addome è sempre più ampia nelle donne che negli uomini, con l'età si allarga: nelle donne in età adulta, negli uomini dopo i 50-60 anni. Circa il 20% delle persone con un'ampia linea bianca dell'addome presenta spazi fino a 1-1,5 cm di dimensione.Nel 16% dei casi si notano lipomi preperitoneali, che a volte sporgono in questi spazi vuoti. Sotto l'influenza della tensione prolungata della parete addominale anteriore, le fibre tendinee che formano la linea bianca possono allungarsi e allontanarsi. Di conseguenza, gli spazi vuoti nella linea bianca si espandono, ne appaiono di nuovi. Spesso queste lacune corrispondono ai punti di passaggio attraverso la linea bianca di vasi e nervi. Con un aumento significativo delle dimensioni delle fessure, il tessuto preperitoneale può sporgere attraverso di esse e quindi il peritoneo parietale con la formazione di un'ernia. Le ernie della linea bianca sono più spesso localizzate sopra l'ombelico, dove la sua larghezza è maggiore e le fibre tendinee sono meno dense. Di particolare importanza è l'anello ombelicale, situato all'incirca a metà della lunghezza della linea bianca. Nel periodo intrauterino, il cordone ombelicale passa attraverso un foro nella linea bianca. Dopo la nascita di un bambino, si chiude con una cicatrice del tessuto connettivo. I bordi dell'apertura, formati da fibre aponeurotiche, si ispessiscono e formano l'anello ombelicale. Sotto il tessuto cicatriziale che ricopre l'anello ombelicale non c'è tessuto sottocutaneo, la pelle molto sottile è fusa con il tessuto cicatriziale. D'altra parte, la fascia intra-addominale e il peritoneo parietale sono fusi con tessuto cicatriziale. Nella maggior parte delle persone, l'anello ombelicale si trova 2-3 cm al di sotto della metà della distanza tra la base del processo xifoideo e la sinfisi. Nella metà delle persone (più spesso nelle donne), l'ombelico è spostato di 0,5-3,5 cm a destra della linea mediana. La forma dell'anello ombelicale è generalmente ovale. Il suo diametro negli uomini varia da 0,5 a 1,8 cm, nelle donne da 0,6 a 3,2 cm Le caratteristiche anatomiche che predispongono alla formazione di ernie ombelicali sono: scarso sviluppo della fascia ombelicale (parte della fascia intra-addominale); un aumento del diametro dell'anello; la presenza di diverticoli peritoneali nella regione dell'anello ombelicale.

L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome ha una struttura a maglie ed è costituita da potenti fibre longitudinali (che continuano la direzione del muscolo) e trasversali più sottili. Tra i fasci di fibre longitudinali si formano delle lacune, che sono espresse in modo disuguale in persone diverse. Il numero e la dimensione delle lacune determinano la forza dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome. Esistono tre forme della struttura dell'aponeurosi, che differiscono per forza. In una forma, osservata nel 26,4% dei casi, lungo l'intera lunghezza dell'aponeurosi, le fibre fibrose non solo longitudinali, ma anche trasversali sono ben espresse, gli spazi vuoti sono stretti o assenti. In un'altra forma (fino al 41%), le fibre trasversali sono espresse solo in alcuni punti, principalmente nelle aree mediali e sopra il legamento inguinale. Nel 32,6% dei casi, la struttura dell'aponeurosi è caratterizzata da un debole sviluppo delle fibre trasversali e dalla presenza di numerose fessure. Le differenze individuali nella struttura dell'aponeurosi sono un fattore predisponente alla formazione di ernie e costringono l'uso di metodi per rafforzare l'aponeurosi durante gli interventi chirurgici per un'ernia.

Nella regione epigastrica a destra ea sinistra dei corrispondenti muscoli retti, il bordo dell'aponeurosi del muscolo obliquo interno dell'addome non raggiunge l'arco costale. Segue dall'estremità della IX costola al bordo esterno della guaina del muscolo retto, dove fa parte delle pareti della guaina del muscolo un "diametro" del dito sotto il processo xifoideo. Pertanto, tra il bordo superiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo interno, l'arco costale e il bordo laterale del muscolo retto, si formano i triangoli ipocondrali destro e sinistro. Sono punti deboli della parete addominale, poiché il loro fondo è l'aponeurosi del muscolo trasverso, e in alto sono ricoperti da un tratto tendineo (aponeurosi) del muscolo obliquo esterno. Le dimensioni dei triangoli dell'ipocondrio (senza muscoli) variano individualmente e aumentano anche nell'età anziana e senile.

Lungo la linea di transizione delle fibre del muscolo trasverso al tratto tendineo si trovano anche sezioni relativamente deboli della parete addominale anteriore. Questa linea ha una forma a mezzaluna ed è chiamata lunare (o spigeliana). Nella parte superiore dell'addome, l'aponeurosi del muscolo trasverso va dietro il muscolo retto e, fondendosi con la piastra posteriore dell'aponeurosi del muscolo obliquo interno, partecipa alla formazione della parete posteriore della guaina del muscolo retto. Sotto l'ombelico, l'aponeurosi passa alla superficie anteriore del muscolo retto, si fonde con l'aponeurosi del muscolo obliquo interno e partecipa alla formazione della parete anteriore della guaina del retto. Il confine della transizione della parte muscolare del muscolo trasverso all'aponeurosi non è lo stesso in persone diverse. Ai margini dell'arco costale, si trova spesso dietro il muscolo retto dell'addome, medialmente al bordo esterno di quest'ultimo. La linea di transizione del muscolo nell'aponeurosi di solito fuoriesce da dietro il bordo esterno del muscolo retto nell'area compresa tra il processo xifoideo e l'ombelico. La sua estremità inferiore va spesso alla metà mediale del legamento inguinale. Nelle persone con un ampio addome superiore, la linea semilunare viene rimossa dalla linea mediana nei due terzi superiori dell'addome e più stretta nel terzo inferiore. Nelle persone che hanno un ventre con una sezione inferiore più ampia, questa linea è relativamente rimossa dalla linea mediana nella sezione inferiore e si avvicina ad essa nei due terzi superiori dell'addome. In condizioni sfavorevoli, la linea spigeliana può essere un punto debole, soprattutto nelle sezioni inferiori, dove la parete addominale è relativamente debolmente rafforzata. I fattori predisponenti per la formazione di ernie della linea spigeliana sono gli spazi vuoti lungo i vasi e i nervi. Il punto debole più costante si trova vicino al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, 2-5 cm sotto l'ombelico. La formazione di ernie a questo livello è facilitata anche dal fatto che vi è una ridistribuzione delle fibre fibrose dell'aponeurosi del muscolo trasverso, passando alla parete anteriore della guaina del muscolo retto lungo la linea arcuata di Douglas (linea arcuata ).

Di particolare importanza per la comparsa delle ernie sono i canali della parete addominale, che sono i suoi punti più deboli. Caratteristica dei canali della parete addominale è la loro costanza; la presenza all'interno dei canali di formazioni anatomiche relativamente ampie (il cordone spermatico nel canale inguinale, il fascio neurovascolare nel canale otturatore); difetto "attraverso" della parete addominale.

Il sito più comune per la formazione di ernie è il canale inguinale (le ernie inguinali rappresentano dal 63 al 90% di tutte le ernie addominali). Nel canale inguinale si distinguono gli anelli superficiali ed interni e il gap inguinale, che è il canale vero e proprio della parete addominale. L'apertura esterna del canale inguinale è formata da fibre dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, che, avvicinandosi alla sinfisi pubica, si dividono in due gambe. Uno di questi (mediale) è attaccato al bordo superiore della sinfisi pubica, l'altro (laterale) - al tubercolo pubico. All'estremità laterale superiore della fessura triangolare obliqua formata dalle fibre longitudinali dell'aponeurosi, ci sono fibre tendinee trasversali e arcuate chiaramente definite. Si chiamano interpeduncolari. In prossimità della sinfisi pubica, la crura mediale e quella laterale si uniscono con un terzo cru che corre dietro il funicolo spermatico. È una continuazione delle fibre dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno del lato opposto ed è chiamato lig. riflesso. La terza gamba dell'anello inguinale superficiale non è sempre ben definita. La forma e le dimensioni dell'anello inguinale superficiale dipendono dalla posizione di tutte e tre le gambe e dalle fibre interpeduncolari. Nella maggior parte degli uomini e delle donne, ha la forma di un ovale o di uno spazio vuoto irregolare, meno spesso è largo, avvicinandosi alla forma di un cerchio. La larghezza dell'anello (diametro orizzontale) per gli uomini varia da 1 a 4,5 cm, per le donne da 0,4 a 1,8 cm. L'altezza dell'anello (diametro verticale) varia negli uomini da 0,6 a 3 cm, nelle donne da 0,4 a 1,8 cm. La dimensione dell'anello negli uomini è generalmente più grande e dopo 34 anni tendono ad espandersi. L'anello inguinale profondo, o apertura interna del canale inguinale, corrisponde topograficamente alla fossa inguinale laterale e si trova 1-1,5 cm sopra la metà del legamento inguinale. È un'apertura a forma di imbuto nella fascia intra-addominale attraverso la quale passa il cordone spermatico negli uomini e il legamento rotondo dell'utero nelle donne. Il cordone spermatico e il legamento rotondo non perforano la fascia, ma la invaginano; negli uomini, la fascia copre sia il cordone spermatico che il testicolo, formando la loro membrana vaginale comune. Le dimensioni dell'anello inguinale profondo negli uomini raggiungono 7,8 e 12 mm. Nelle donne è più stretto, ma più alto che negli uomini (6,2 e 13,2 mm). La forma dell'anello nelle donne è influenzata dalla funzione del legamento rotondo dell'utero, che, tenendo l'utero, allunga l'anello inguinale profondo. Anche la dimensione dell'anello interno negli uomini aumenta con l'età. Di grande importanza nella patogenesi delle ernie inguinali sono le differenze nella posizione del bordo inferiore del muscolo obliquo interno rispetto all'anello inguinale profondo. Nel 15-17% dei casi si osserva un alto livello di posizione del bordo del muscolo obliquo interno. In questo caso, il bordo del muscolo non raggiunge il bordo superiore dell'anello inguinale. Allo stesso tempo, l'anello inguinale profondo non è coperto dai muscoli, il che crea prerequisiti anatomici per la formazione di un'ernia. Nel 26% dei casi, il bordo inferiore del muscolo obliquo interno dell'addome copre parzialmente, e nel 57% completamente, l'anello inguinale profondo, svolgendo il ruolo di una sorta di "smorzatore" che impedisce l'uscita delle viscere. Un ruolo significativo è assegnato alla forma del gap inguinale. Il gap inguinale è lo spazio tra la parte mediale del legamento inguinale e i bordi inferiori dei muscoli addominali obliqui interni e trasversali. La forma della fessura inguinale dipende dalla direzione delle fibre inferiori dei muscoli addominali obliqui interni e trasversali. Se queste fibre sono piegate ad arco sul cordone spermatico o sul legamento rotondo dell'utero, si forma uno spazio inguinale a forma di fessura (ovale). Con questa forma del divario inguinale, durante la contrazione muscolare, l'arco formato da loro si raddrizza e il bordo superiore del divario si avvicina al fondo, ad es. al legamento inguinale. La fessura inguinale si restringe e il canale inguinale si chiude. Pertanto, viene svolta la funzione di "ammortizzatore muscolare", impedendo il passaggio di un'ernia. Nel 32% degli uomini e nel 14% delle donne, le fibre inferiori del muscolo obliquo interno dell'addome corrono orizzontalmente e solo il bordo inferiore del muscolo trasverso forma un arco sopra il cordone spermatico o il legamento rotondo dell'utero. Questa forma della fessura inguinale è descritta come triangolare. Con questo modulo, la funzione "otturatore" non è completamente realizzata. Infine, si osservano varianti in cui sia il muscolo obliquo interno che il muscolo trasverso dell'addome sono diretti orizzontalmente sulla metà mediale del legamento inguinale. Allo stesso tempo, il "meccanismo di chiusura" del divario inguinale è completamente assente (si verifica nel 5,2% degli uomini). È anche noto che nelle donne domina la forma a fessura della fessura inguinale, negli uomini si avvicina spesso a quella triangolare.

Di grande importanza come struttura anatomica che resiste alla formazione di ernie è la fascia intra-addominale. Nel 33,1% è sostenuto da fibre muscolari e tendinee che si separano dal muscolo addominale trasversale, soprattutto nelle sezioni inferiori della parete addominale, dove a volte (con un gap inguinale elevato) forma la parete posteriore del canale inguinale. A questo livello, in prossimità del margine laterale del muscolo retto dell'addome, la fascia trasversale è irrobustita da uno stiramento tendineo-aponeurotico del muscolo obliquo interno dell'addome e del muscolo trasverso, detto falcetto inguinale, o legamento di Henle. Con una forma transitoria (ovale-triangolare) della fessura inguinale, la falce inguinale è formata dal tendine del solo muscolo trasversale, è più sottile. La falce inguinale si fonde strettamente con la fascia intra-addominale, che diventa più spessa e più forte. La larghezza della falce inguinale varia da 0,5 a 3,5 cm Con una forma triangolare della fessura inguinale, la falce inguinale è debolmente espressa e talvolta assente. Il significato clinico del legamento di Henle risiede nel fatto che limita l'anello erniario sul lato mediale con un'ernia inguinale diretta e rafforza la parte mediale del gap inguinale. La parte laterale della parete posteriore del canale inguinale è rafforzata anche da un fascio di fibre tendinee arcuate che avvolgono il bordo mediale dell'anello inguinale profondo. Queste fibre sono chiamate legamento interfoveale o legamento di Hesselbach. Questo legamento è un fascio di fibre fibrose nello spessore della fascia intra-addominale, che sale tra le fosse inguinali interne ed esterne. Nella forma, il legamento ricorda un triangolo, la cui parte superiore si fonde con il bordo della guaina del muscolo retto dell'addome e la parte laterale si fonde con il rullo dell'anello interno del canale inguinale e il legamento inguinale. Con la distruzione o il pronunciato assottigliamento del legamento di Hesselbach, si forma un messaggio tra le fosse inguinali laterali o mediali. Pertanto, la parete posteriore del canale inguinale viene distrutta, il che porta alla formazione di un'ernia inguinale obliqua con un canale inguinale raddrizzato. Un'altra formazione (compattazione) praticamente significativa della fascia intra-addominale è il cosiddetto tratto ileopubico, o legamento di Thomson. Il tratto ileopubico è un cordone denso situato dietro, parallelo e leggermente al di sotto del legamento inguinale. La forza del legamento di Thomson, la sua costante gravità e posizione dietro il legamento inguinale gli consentono di essere utilizzato come una delle principali strutture di supporto nelle operazioni radicali per le ernie inguinali. Inoltre, è importante sottolineare che costituisce il bordo inferiore dell'orifizio erniario nell'ernia inguinale. Il legamento è espresso nel 90,12% dei casi e presenta una membrana fasciale multistrato. Solo nel 9,1% del legamento di Thomson è indistinto, ma in questi casi la sua localizzazione corrisponde a un certo ispessimento della fascia intra-addominale.

In prossimità del canale inguinale si trova l'apertura interna del canale femorale. È limitato: davanti dal legamento inguinale, dietro dall'osso pubico, lateralmente da fibre fibrose fasciali che collegano l'estremità mediale del legamento inguinale con il periostio dell'osso pubico vicino al tubercolo pubico. Queste fibre formano una piccola ma densa placca triangolare nota come legamento lacunare. Tra le formazioni elencate, limitando l'anello femorale interno, c'è un grande linfonodo (nodo Rosenmuller-Pirogov) con vasi linfatici in entrata e in uscita. Quando si forma un'ernia, il nodo viene "spinto" fuori dal suo letto e il sacco erniario fuoriesce sulla superficie anteriore della coscia tra i fogli della fascia lata, che diventano le pareti del canale femorale. L'anello femorale esterno è un'apertura ovale nel foglio superficiale della fascia lata, delimitata dal bordo a forma di mezzaluna di quest'ultima. Il “punto debole” che determina la possibilità di formazione di ernie femorali è l'apertura interna del canale, situata sotto il legamento pupart al confine tra la parete addominale anteriore e la cavità pelvica. Dal lato della cavità addominale, l'anello femorale interno è coperto solo da un foglio di fascia intra-addominale e dal peritoneo parietale, sul quale è presente una piccola depressione: la fossa femorale (fossa femoralis). Le dimensioni dell'anello femorale interno variano individualmente. Inoltre, nelle donne, l'apertura è più ampia e la sua posizione è più vicina al piano orizzontale a causa delle differenze anatomiche tra il bacino maschile e quello femminile. Questo è uno dei motivi per cui le ernie femorali sono più comuni nelle donne che negli uomini.

Il tessuto preperitoneale separa la fascia intra-addominale dal peritoneo parietale. È espresso in modo diseguale in diverse aree della parete addominale e cambia con l'età. Nei bambini la fibra preperitoneale è scarsamente espressa, raggiunge il suo massimo sviluppo all'età di 40-60 anni, soprattutto nelle donne, e gradualmente si assottiglia con l'età. Negli adulti, il più piccolo strato di fibra preperitoneale sulla parete addominale anteriore si osserva dietro la linea bianca e i muscoli retti sopra l'ombelico. Sotto l'ombelico vi è più fibra preperitoneale, è più lassa e raggiunge il suo massimo sviluppo nelle regioni sovrapubiche e iliache. Verso l'esterno e all'indietro, il tessuto preperitoneale continua nel retroperitoneale. Il tessuto preperitoneale lasso e mobile talvolta penetra nelle fessure fasciali e nelle aperture della parete anteriore dell'addome, formando wen preperitoneale (lipomi), che contribuiscono alla graduale espansione delle aperture, diventando un fattore predisponente allo sviluppo di ernie. Predisposti alla formazione di ernie si osservano anche in vari punti depressioni e fosse sul peritoneo parietale. Sulla superficie interna della parte inferiore della parete addominale antero-laterale sopra il legamento inguinale, il peritoneo parietale forma numerose fosse e pieghe. Nella linea mediana dell'addome, dalla sommità della vescica all'ombelico, si estende un cordone, che è il residuo di un dotto urinario obliterato. L'elevazione del peritoneo sopra di esso sotto forma di una piega è chiamata piega ombelicale mediana. Un po' lateralmente alla piega mediana e alle superfici laterali della vescica, due pieghe ombelicali mediali accoppiate del peritoneo si estendono anche all'ombelico, in corrispondenza del decorso delle arterie ombelicali obliterate. Ancora più laterale, sempre su entrambi i lati, il peritoneo sopra le arterie epigastriche inferiori che passa sotto di esso forma pieghe ombelicali laterali. Tra le pieghe del peritoneo si formano depressioni accoppiate o fosse: tra la mediana e la mediana - la fossa sopravescicale; tra le pieghe mediali e laterali - la fossa inguinale mediale; verso l'esterno dalla piega laterale è la fossa inguinale laterale.

La fossa inguinale laterale è della massima importanza pratica, poiché la sua posizione corrisponde all'anello inguinale profondo. La fossa mediale corrisponde al centro della fessura inguinale e la sua proiezione coincide con la proiezione dell'apertura esterna del canale inguinale. Al di sotto dell'estremità mediale del legamento inguinale, al di sopra del ramo orizzontale dell'osso pubico, il peritoneo forma anche una depressione corrispondente alla posizione dell'apertura interna del canale femorale. È inoltre necessario notare i diverticoli del peritoneo parietale nella regione dell'anello ombelicale. Le fosse e i diverticoli del peritoneo, la cui posizione nella maggior parte dei casi coincide con la localizzazione (proiezione) dei punti deboli della parete addominale, in determinate condizioni, apparentemente, diventano "punti di applicazione delle forze", contribuendo alla formazione dell'ernia .

A questo proposito, quando si opera su un paziente per un'ernia, cercano non solo di rafforzare l'orifizio dell'ernia, ma anche di eliminare la depressione a forma di imbuto sul peritoneo.

2. Operazione per ernia

L'intervento chirurgico per l'ernia addominale dovrebbe essere il più semplice possibile e il meno traumatico, tuttavia è necessario garantire il trattamento radicale, che richiede un approccio individuale per ogni paziente (piuttosto che una sagoma, come spesso accade). La chiave del successo dell'operazione sono le sue prestazioni tecniche impeccabili, la massima asepsi e un'attenta emostasi.

Le operazioni per un'ernia della parete addominale anteriore sono condizionatamente suddivise in tre fasi: accesso all'orifizio erniario e al sacco erniario; elaborazione e rimozione del sacco erniario; eliminazione del difetto della parete addominale (chiusura dell'anello erniario).

Agli accessi per le operazioni radicali di un'ernia sono imposti i seguenti requisiti: semplicità, sicurezza; la possibilità di un'ampia vista del canale erniario o dell'apertura erniaria. Oltre agli accessi diretti, in cui i tessuti vengono tagliati a strati direttamente nell'area dell'orifizio erniario, nella pratica chirurgica vengono utilizzati anche accessi rotondi.

Il trattamento e la rimozione del sacco erniario costituiscono la seconda fase dell'operazione. Questa fase è composta da diversi passaggi successivi. Innanzitutto, il peritoneo parietale, che costituisce il sacco erniario, viene accuratamente isolato dai tessuti circostanti. Ciò si ottiene utilizzando il cosiddetto metodo di "preparazione idraulica", ovvero introducendo una soluzione allo 0,25% di novocaina attorno alla parete del sacco erniario per facilitare la separazione del peritoneo parietale dai tessuti adiacenti. Con la rimozione incompleta del collo del sacco erniario, rimane una tasca del peritoneo parietale, che contribuisce alla recidiva dell'ernia. Per evitare ciò, il collo del sacco erniario è isolato dall'orifizio erniario. Successivamente, viene eseguita una verifica del contenuto del sacco erniario al fine di identificare cambiamenti patologici nel contenuto dell'ernia, dissezione delle aderenze (resezione di parti necrotiche di organi con ernie strangolate, ecc.). Dopo la revisione, si sutura e si fascia il collo del sacco erniario per sigillare la cavità addominale, quindi si taglia il sacco sopra le legature. Dopo aver tagliato il sacco erniario, il tessuto preperitoneale viene rimosso dall'orifizio erniario. Quindi procedere alla fase finale dell'operazione: la chiusura (plastica) dell'anello erniario. Esistono molte centinaia di modi per chiudere o rafforzare l'orifizio erniario.

Si consiglia di dividerli in tre gruppi:

1) semplice;

2) ricostruttivo;

3) plastica.

Semplici modi per rafforzare l'orifizio dell'ernia includono tali tecniche chirurgiche che comportano la chiusura di un difetto della parete addominale esistente con suture. Possono essere utilizzati solo per ernie relativamente piccole, posizione superficiale, struttura semplice dell'anello dell'ernia, buona elasticità dei tessuti. Un esempio è il metodo Lexer utilizzato per le ernie ombelicali, che consiste nell'imporre una sutura a borsetta attorno all'anello ombelicale espanso. Per le piccole ernie inguinali nei bambini si utilizza un semplice metodo Roux, che consiste nell'applicare più suture interrotte (o a forma di U) all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, restringendo l'anello inguinale esterno espanso. Il canale inguinale non è aperto. Tutti si riferiscono a metodi di tensione per chiudere l'orifizio dell'ernia, non sono radicali e hanno un'applicazione limitata.

I metodi ricostruttivi mirano a modificare il design dell'orifizio erniario per rafforzarli. La ricostruzione può essere eseguita sia con l'ausilio di fascia e aponeurosi (metodi fasciali-aponeurotiche, creazione di duplicazioni), sia utilizzando sia i muscoli che le aponeurosi (metodi muscolo-aponeurotiche). La duplicazione dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene utilizzata per rafforzare la parete anteriore del canale inguinale secondo Martynov. Secondo questa tecnica, la duplicazione viene creata suturando il bordo superiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome sezionato lungo il canale inguinale fino al legamento inguinale e quindi applicandovi il bordo inferiore dell'aponeurosi del muscolo stesso. Quando si utilizza l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, è necessario tenere presente la presenza delle placche anteriore e posteriore della propria fascia, che ricoprono le superfici corrispondenti. Fissando le fibre dell'aponeurosi l'una all'altra, le placche fasciali svolgono un ruolo di rafforzamento. Dopo la loro rimozione, l'elasticità e la forza dell'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno sono significativamente ridotte. Pertanto, quando si rilascia l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome in modo smussato dalla fibra lassa che lo copre durante la riparazione dell'ernia, è necessario prestare attenzione affinché durante la rimozione della fibra, queste placche fasciali non vengano distrutte. Un altro esempio di metodo ricostruttivo fasciale-aponeurotico sono i metodi Mayo e Sapezhko utilizzati per rafforzare l'anello ombelicale. Con il metodo Mayo, l'anello ombelicale viene tagliato con due incisioni trasversali su tutta la larghezza della linea bianca, aprendo la vagina del muscolo retto fino alla comparsa del suo bordo interno. Quindi vengono applicate suture a forma di U in modo che il bordo inferiore dell'incisione si trovi sotto quello superiore. Con la seconda fila di suture interrotte, il bordo aponeurotico superiore è attaccato a quello inferiore. Uno svantaggio relativo di questo metodo è l'espansione della linea bianca dell'addome e la deformazione dei muscoli retti. Il metodo di Sapezhko è privato di queste carenze, secondo le quali l'orifizio erniario viene tagliato di diversi centimetri su e giù. Successivamente, vengono applicate delle suture, catturando il bordo dell'aponeurosi da un lato e la parete posteriore della guaina del retto dall'altro, per creare una duplicazione in direzione longitudinale. La seconda sutura collega il margine libero rimanente dell'incisione della linea bianca con la parete anteriore della guaina del muscolo retto opposto. Un altro metodo di ricostruzione, più utilizzato, è il rafforzamento dell'anello erniario con tessuti muscolari aponeurotici. In questo caso, viene rafforzata la parete anteriore o posteriore del canale inguinale. I metodi per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale comprendono il metodo Bassini, in cui, dopo aver aperto il canale inguinale ed asportato il sacco erniario dietro il cordone spermatico, vengono posizionate delle suture tra il bordo del muscolo retto dell'addome con la sua guaina e il periostio del tubercolo pubico, quindi si suturano i muscoli obliqui interni e trasversali con fascia intra-addominale al legamento inguinale. Questo elimina il divario inguinale. Inoltre, i metodi per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale includono il metodo Kukudzhanov, durante il quale l'anello inguinale profondo si restringe. Per fare ciò, secondo il metodo Ioffe, vengono applicate pinze ai bordi superiore e inferiore della parte mediale dell'apertura inguinale profonda, sotto la quale, utilizzando un ago atraumatico con un sottile filo sintetico, il foro viene suturato con una sutura a torsione al diametro richiesto. Con gli ultimi punti viene cucita anche la guaina del cordone spermatico. Questa tecnica di sutura previene danni all'arteria epigastrica inferiore, che corre 0,5 cm medialmente al bordo interno dell'apertura inguinale profonda. Quindi vengono posizionati dei punti tra la guaina del muscolo retto dell'addome e il legamento pubico di Cooper. La chiusura dell'orifizio erniario è completata dalla sutura che collega la falce inguinale e il bordo superiore della fascia intraperitoneale sezionata con il legamento inguinale. Un altro modo per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale è il metodo McVay. Quando viene eseguita, la fascia intra-addominale, insieme al tendine combinato dei muscoli obliqui interni e trasversali, viene suturata al legamento di Cooper (pubico). Quando si rafforza in qualsiasi modo la parete posteriore del canale inguinale, è necessario ripristinare e rafforzare la fascia intra-addominale e restringere l'anello interno del canale. I metodi per rafforzare la parete anteriore del canale inguinale sono solitamente utilizzati per le ernie inguinali oblique. Secondo il metodo di Bobrov, i bordi liberi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale anteriore al cordone spermatico o al legamento rotondo dell'utero. Quindi vengono collegati i bordi dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno sezionato durante l'accesso. Secondo il metodo Bobrov-Girard, i muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale attraverso il canale inguinale anteriormente al cordone spermatico. Quindi una seconda fila di suture viene posizionata tra il bordo superiore dell'aponeurosi sezionata del muscolo obliquo esterno dell'addome e del legamento inguinale. Successivamente, il bordo inferiore dell'aponeurosi viene posizionato sopra il suturato al legamento inguinale, formando una duplicazione. Lo svantaggio di questo metodo sono i punti a più file sul legamento inguinale. Nel metodo Bobrov-Girard-Spasokukotsky, per rafforzare la parete anteriore del canale, i bordi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati al legamento inguinale dei muscoli insieme all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno adiacente ad essi. Successivamente, si forma una duplicazione dall'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, come nel metodo di Girard. Il rafforzamento muscolo-aponeurotico della parete anteriore o posteriore del canale inguinale nella maggior parte dei casi garantisce la radicalità dell'intervento chirurgico, chiudendo il gap inguinale. Lo svantaggio di questi metodi di ricostruzione è la relativa fragilità della cicatrice postoperatoria dovuta alla connessione di tessuti dissimili. La cucitura di Kimbarovsky viene utilizzata per collegare i tessuti con lo stesso nome con un filo. Il più efficace dei metodi di plastica ricostruttiva è una combinazione di creazione di duplicazioni, utilizzando muscoli e aponeurosi. Uno di questi metodi è l'ernioplastica multistrato (metodo Sholdis). A tal fine, al fine di rafforzare la parete posteriore del canale inguinale, si sutura al mediale il bordo laterale della fascia intra-addominale, dietro la guaina del muscolo retto, con la prima sutura continua (nell'originale con un filo di acciaio sottile). Questa sutura è legata al tubercolo pubico e l'estremità lunga del filo viene proseguita nella direzione laterale. Allo stesso tempo, il bordo laterale della fascia intra-addominale è collegato all'anello interno con la superficie posteriore (rivolta verso la cavità addominale) del bordo mediale. Quindi la sutura viene girata nella direzione opposta e il bordo mediale della fascia intra-addominale viene suturato al legamento inguinale fino al tubercolo pubico, formando una duplicazione. La seconda sutura continua parte dall'anello interno, collegando il muscolo obliquo interno e la falce inguinale con la superficie posteriore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno immediatamente sopra il legamento inguinale. Questa sutura viene continuata fino al tubercolo pubico, quindi la fila successiva di suture viene applicata nuovamente con lo stesso filo, collegando il muscolo obliquo interno con l'aponeurosi dell'obliquo esterno, in qualche modo ritirandosi dalla riga precedente, in direzione dal pube tubercolo all'apertura interna del canale. Il cordone spermatico viene posato sul muscolo obliquo interno e i bordi dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome vengono suturati su di esso o si forma un'altra duplicazione dalle foglie dell'aponeurosi. L'operazione si completa suturando la pelle. Un altro metodo di ernioplastica multistrato è il metodo Postemsky. Questo metodo prevede la completa eliminazione del gap inguinale e la creazione di un canale inguinale con una direzione completamente nuova. In questo caso, il cordone spermatico viene spostato in direzione laterale e l'anello interno del canale viene suturato dal lato mediale. Per spostare il cordone spermatico, a volte vengono tagliati i muscoli obliqui e trasversali. Successivamente, il cavo viene spostato nell'incisione risultante nella direzione laterale superiore. I muscoli sotto il cordone vengono suturati in modo che coprano strettamente, ma senza compressione, il cordone spermatico. Quindi, dal lato mediale, il tendine dei muscoli obliqui interni e trasversali (falce inguinale) viene suturato al legamento pubico superiore (legamento di Cooper), che si trova sulla superficie superiore della sinfisi ed è teso tra i due tubercoli pubici. Successivamente, la fascia intra-addominale, i muscoli obliqui e trasversali, nonché il bordo superiore dell'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno, vengono suturati a strati al tratto ileopubico e al legamento inguinale utilizzando suture a forma di U. Il lembo inferiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno è fissato al lembo superiore sotto forma di duplicato.

Il terzo gruppo di metodi per chiudere l'orifizio erniario include metodi di plastica. Come materiale plastico, vengono utilizzati lembi aponeurotici o muscolari su un peduncolo da aree vicine, innesti autodermici, alloinnesti conservati dalla dura madre e materiali sintetici. Sono ampiamente utilizzati materiali sintetici per la chiusura delle porte erniali (lavsan, fluorolone, ecc.). Le reti sintetiche mantengono la loro forza a lungo, raramente causano reazioni di rigetto e crescono bene con il tessuto connettivo durante l'impianto. Si ritiene che con le ernie della parete addominale anteriore sia più vantaggioso posizionare l'espianto sotto i muscoli, cucendolo sotto forma di un cerotto all'orifizio dell'ernia da dietro. In questo caso, la rete sintetica sostituisce l'area della fascia intra-addominale, che qui solitamente è assottigliata e non ha resistenza meccanica. Attualmente, vengono costantemente sviluppati nuovi materiali plastici sintetici, molti produttori producono reti già pronte per operazioni tipiche, una parte significativa della riparazione dell'ernia (soprattutto nelle cliniche straniere) viene eseguita utilizzando tecniche laparoscopiche. Tuttavia, nonostante tutta la gravità del problema, il problema della ricaduta è tutt'altro che una soluzione definitiva.

CONFERENZA #9

Accesso operativo agli organi addominali. Interventi sugli organi addominali

Dato che gli interventi chirurgici sugli organi addominali dominano nella pratica chirurgica, è necessario considerare l'anatomia clinica dell'addome e la tecnica degli interventi chirurgici in quest'area.

1. Anatomia clinica dell'addome

I confini dell'addome sono considerati in alto - gli archi costali e il processo xifoideo, in basso - le pieghe inguinali, i tubercoli pubici e il bordo superiore della sinfisi pubica. Ma queste formazioni limitano solo la parete anteriore dell'addome. Il confine tra le cavità dell'addome e la piccola pelvi è condizionale e corrisponde a un piano tracciato attraverso la linea di confine. Poiché non esiste una barriera anatomica tra la cavità addominale e la cavità pelvica, i fluidi formati durante i processi patologici nella cavità addominale (pus, versamento, contenuto intestinale), così come il sangue dagli organi parenchimali danneggiati e dai vasi sanguigni, spesso drenano nel piccolo bacino, che porta a un'infiammazione secondaria del rivestimento del suo peritoneo e degli organi.

Secondo Shevkunenko, si distinguono due forme estreme dell'addome sotto forma di una pera con un diverso orientamento della base: con la base rivolta verso l'alto; con la base rivolta verso il basso.

La prima forma dell'addome corrisponde a un'ampia apertura inferiore del torace e la distanza tra i punti inferiori delle costole X a livello della linea medioascellare supera la distanza tra le spine iliache antero-superiori.

La seconda forma è combinata con un ampio ingresso al bacino. In questo caso, la distanza tra i punti inferiori delle costole X è inferiore alla distanza tra le spine iliache anteriori superiori.

La forma dell'addome con un'ampia apertura toracica inferiore e una pelvi stretta è più spesso osservata nelle persone con un fisico brachimorfico, la seconda (apertura toracica stretta, bacino largo) - negli individui con una costituzione dolicomorfica. Per le persone con un fisico brachimorfico, è anche caratteristica l'altezza del diaframma e, in base a ciò, la posizione alta del fegato, del colon trasverso, del cieco, dell'attaccamento della radice del mesentere dell'intestino tenue è orientata quasi orizzontalmente , e le anse dell'intestino tenue prendono una posizione vicino a trasversale.

Nelle persone con un fisico dolicomorfo, al contrario, c'è una posizione del diaframma relativamente bassa. Allo stesso tempo, gli organi addominali si trovano relativamente in basso: c'è una posizione relativamente bassa della maggiore curvatura dello stomaco e una posizione alta del cardias. Il colon trasverso si abbassa. Il fegato spesso sporge da sotto l'arco costale, il cieco scende nella cavità della piccola pelvi. La linea di attacco della radice del mesentere si avvicina alla direzione verticale, le anse dell'intestino tenue prendono una posizione vicino a quella longitudinale.

Nella posizione degli organi interni si osserva non solo la variabilità individuale, ma anche legata all'età. Nei bambini dei primi anni di vita, l'addome è relativamente più grande nelle sezioni superiori, la parete addominale è sporgente nell'epigastrio a causa del volume relativo degli organi del piano superiore della cavità addominale, in particolare il fegato , è molto più grande in loro e il piano inferiore è più piccolo rispetto agli adulti. Nelle donne anziane e multipare, lo stomaco in posizione eretta è solitamente sporgente nelle sezioni inferiori e in posizione prona - in quelle laterali, che è associato a una diminuzione del tono della stampa addominale e al fenomeno della visceroptosi generale .

La forma dell'addome può cambiare in modo significativo durante i processi patologici: accumulo di liquidi, gonfiore delle anse intestinali con ostruzione intestinale, tumori, ernie, ecc.

Quando si studia l'addome, è necessario conoscere i seguenti concetti.

Le pareti dell'addome sono strati muscolo-fasciali che circondano gli organi interni su tutti i lati.

La cavità addominale è lo spazio rivestito dalla fascia intra-addominale.

La cavità addominale è uno spazio rivestito da un foglio parietale del peritoneo, che, a forma di borsa, circonda gli organi che giacciono al suo interno.

La cavità peritoneale è uno spazio a fessura tra i fogli parietali e viscerali del peritoneo, contenente una piccola quantità di liquido sieroso.

Spazio preperitoneale - uno strato di tessuto adiposo tra il peritoneo parietale e la fascia intra-addominale che riveste la parete addominale anteriore.

Spazio retroperitoneale - tra il peritoneo parietale e la fascia intra-addominale che riveste la parete posteriore dell'addome; contiene organi e grossi vasi (reni, pancreas, aorta, vena cava inferiore, ecc.). Considerando le pareti dell'addome, si può condizionalmente distinguere tra la parete anterolaterale, delimitata superiormente dagli archi costali, inferiormente dalle pieghe inguinali, lateralmente da una continuazione delle linee ascellari medie, e la parete posterolaterale, delimitata da in alto per la XII costola, in basso per la cresta iliaca, ai lati per una continuazione della linea ascellare media. La parete anterolaterale è l'area attraverso la quale si effettuano la maggior parte degli accessi agli organi addominali; lo stato di tale parete (dolore, tensione muscolare, temperatura cutanea, ecc.) è influenzato da alterazioni funzionali e patologiche degli organi interni. La parete posteriore dell'addome è formata principalmente dai muscoli che si trovano lungo la colonna vertebrale. Anatomicamente si riferisce alla regione lombare, attraverso la quale viene effettuato l'accesso agli organi dello spazio retroperitoneale.

Per comodità, quando si esamina un paziente, è consuetudine dividere la parete anterolaterale dell'addome in aree usando le linee condizionali.

Due di questi vengono eseguiti orizzontalmente, attraverso i bordi inferiori degli archi costali e le spine iliache anteriori superiori. Di conseguenza, si distinguono tre sezioni: epigastrica, celiaca, ipogastrica. Quindi traccia delle linee verticali lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome. Di conseguenza, ciascuno dei dipartimenti è suddiviso in tre aree:

1) epigastrio - sulle regioni epigastrica e ipocondrio (destra e sinistra);

2) lo stomaco - sulle regioni ombelicali e laterali (destra e sinistra);

3) ipogastrio - sulle regioni pubica e inguinale (destra e sinistra).

In ciascuna delle aree selezionate della parete anterolaterale dell'addome vengono proiettati gli organi corrispondenti dell'addome o i loro reparti, ma è necessario apportare modifiche tenendo conto delle peculiarità della costituzione (forma del corpo), dell'età e delle differenze di genere , lo stato funzionale degli organi (riempimento o svuotamento, spasmo o paresi, ecc.). ), posizione del corpo durante l'esame.

2. Accesso agli organi addominali

Ad oggi sono state sviluppate molte opzioni per l'accesso agli organi addominali.

Requisiti generali per l'accesso per operazioni sugli organi addominali.

Il primo requisito è una buona visuale dell'organo addominale oggetto dell'intervento, che viene assicurata aprendo la parete addominale secondo la proiezione dell'organo. La posizione dell'incisione determina il percorso più breve verso l'organo esposto. La distanza dalla superficie cutanea all'oggetto dell'intervento, ovvero la profondità della ferita chirurgica, determina la maggiore o minore libertà di movimento e l'esecuzione delle necessarie manipolazioni.

Inoltre, una buona panoramica dell'organo desiderato è fornita da una dimensione sufficiente dell'incisione (larghezza di accesso). La lunghezza dell'incisione della parete addominale dovrebbe essere la più lunga possibile e la più corta possibile. L'incisione dovrebbe garantire l'accessibilità di qualsiasi reparto dell'organo e la fattibilità di una pronta accoglienza.

Il secondo requisito per l'accesso è il basso trauma.

Ciò implica un danno minimo agli strati muscoloaponeurotici della parete addominale durante l'accesso agli organi addominali, la conservazione, se possibile, dei fasci neurovascolari, un'attenta manipolazione dei tessuti, ecc.

Il terzo requisito per l'incisione della parete anterolaterale dell'addome è la semplicità e la velocità dell'incisione.

Meno strati della parete addominale devono essere sezionati, più facile e veloce sarà l'incisione. L'adempimento di questo requisito è facilitato dall'assenza di grandi vasi nell'area dell'incisione, il cui danno porta al sanguinamento.

Il quarto requisito è la possibilità (se necessario) di estendere l'incisione nella giusta direzione (ampliamento dell'accesso).

Ciò può essere dovuto alla posizione atipica dell'organo, al rilevamento della crescita del tumore oltre la "zona di accessibilità" durante l'operazione e al rilevamento di alterazioni patologiche negli organi vicini. Il quinto requisito per l'accesso è la possibilità di una chiusura affidabile e una buona fusione dei bordi della ferita chirurgica.

Di norma, la parete addominale viene suturata a strati dopo l'operazione. Minore è il numero di strati cuciti, più veloce può essere eseguita questa fase dell'operazione, ma la forza della cicatrice potrebbe essere insufficiente, specialmente nella zona vascolare bassa.

Nella scelta di un accesso è necessario stabilire in quale sezione della parete addominale è consigliabile praticare un'incisione.

Per esporre gli organi addominali, vengono spesso utilizzati accessi attraverso la parete addominale anterolaterale. Attraverso quest'area, puoi avvicinarti a quasi tutti gli organi della cavità addominale nel modo più breve. Inoltre, un'ampia area della parete antero-laterale dell'addome consente ampi accessi e offre la possibilità di estendere le incisioni nella direzione richiesta.

Gli accessi laterali agli organi addominali dai lati sono usati meno frequentemente. Non sono adatti perché violano l'integrità degli ampi muscoli addominali. Inoltre, questi accessi consentono di operare sugli organi del solo lato corrispondente - destro o sinistro. Sono utilizzati nelle operazioni su singoli organi (milza, fegato, fianchi destro e sinistro dell'intestino crasso).

Molto raramente, gli organi addominali sono esposti da dietro, attraverso la regione lombare. Questa zona è di piccole dimensioni, limitata da formazioni ossee: la cresta iliaca, le XII costole e la colonna vertebrale, che non consente grandi incisioni. I tessuti molli di questo reparto hanno uno spessore significativo, quando si accede agli organi addominali è necessario aprire gli spazi cellulari retroperitoneali, ecc. Gli accessi attraverso la regione lombare sono utilizzati principalmente per operazioni su pancreas e duodeno, reni, cioè su organi, parzialmente o completamente localizzati nello spazio retroperitoneale.

Tutti gli accessi agli organi addominali attraverso la parete addominale anteriore possono essere divisi in due gruppi:

1) accessi generali (universali), che consentono di esporre quasi tutti gli organi dell'addome;

2) accessi speciali per operazioni su un organo o su un gruppo di organi ravvicinati.

Nella direzione del taglio, gli accessi sia dell'uno che dell'altro gruppo sono divisi in quattro tipi: longitudinale, trasversale, obliquo, angolare (combinato).

Un tipico rappresentante degli accessi longitudinali generali è la laparotomia mediana. A seconda della lunghezza e della posizione dell'incisione, si possono distinguere i seguenti tipi di laparotomia mediana: mediana superiore (sopra l'ombelico); mediana inferiore (sotto l'ombelico); mediana totale (dal processo xifoideo alla sinfisi pubica).

La panoramica più completa degli organi si ottiene con una laparotomia totale mediana. Con la laparotomia superiore e inferiore, viene fornito un accesso più limitato, rispettivamente, agli organi dei piani superiore e inferiore della cavità addominale.

La laparotomia mediana presenta i seguenti vantaggi: consente una buona visione della maggior parte degli organi addominali; quando la dissezione del tessuto non danneggia i muscoli; quando si esegue una laparotomia mediana, mantiene intatti i grandi vasi e i nervi; l'accesso è tecnicamente semplice: vengono sezionati quasi tre strati:

1) pelle con tessuto sottocutaneo;

2) la linea bianca dell'addome con la fascia superficiale adiacente;

3) peritoneo parietale. Se necessario, la laparotomia mediana superiore può essere estesa verso il basso, la laparotomia mediana inferiore può essere estesa verso l'alto.

Cioè, l'accesso speciale può essere trasformato in un accesso generale. Una laparotomia mediana totale può essere completata con un'incisione trasversale o un'incisione laterale angolata (tale approccio è chiamato approccio angolato).

Gli svantaggi della laparotomia mediana includono una fusione relativamente lenta dei bordi della ferita a causa dello scarso afflusso di sangue alle aponeurosi dei muscoli addominali larghi lungo la linea alba. Nel periodo postoperatorio, la linea di sutura subisce un forte carico dovuto alla trazione dei bordi della ferita in direzione trasversale. In alcuni casi, questo può portare alla formazione di una cicatrice inferiore e di ernie postoperatorie.

Un ampio accesso agli organi della cavità addominale può essere fornito eseguendo incisioni trasversali.Un'incisione trasversale della parete addominale, eseguita a 3-4 cm sopra l'ombelico da una linea medio-ascellare all'altra, consente di esaminare la maggior parte dei gli organi addominali. In questo caso, sono particolarmente accessibili gli organi che si trovano sulle pareti laterali dell'addome (le parti ascendenti e discendenti del colon). È un po' più difficile operare nelle sezioni superiore e inferiore (spazio sottodiaframmatico, organi pelvici). Tuttavia, se necessario, l'incisione trasversale può essere completata dalla dissezione della linea bianca dell'addome. Se non è necessaria una revisione completa degli organi, la laparotomia trasversale può essere più limitata sia nella lunghezza dell'incisione che nel livello della sua esecuzione (laparotomia trasversale superiore o trasversale inferiore).

Nelle incisioni trasversali, i muscoli latissimus dell'addome vengono sezionati (sezionati) e uno o entrambi i muscoli retto dell'addome vengono sezionati (approccio di Czerny). Con alcuni metodi di laparotomia trasversale, i muscoli retti possono allontanarsi (approccio sovrapubico di Pfannenstiel).

Vantaggi degli approcci trasversali: conservazione dell'integrità dei fasci neurovascolari intercostali, poiché le incisioni sono eseguite parallelamente al loro decorso; gli accessi possono essere facilmente estesi lateralmente quasi fino alla linea medioascellare; i bordi della ferita crescono bene insieme, poiché la trazione dei muscoli perpendicolari alla lunghezza della ferita è relativamente piccola.

Svantaggi degli accessi trasversali:

1) visibilità relativa limitata - l'accesso consente una buona visuale degli organi di un solo piano (superiore o inferiore);

2) la complessità della dissezione e il successivo ripristino dei muscoli retto dell'addome.

Accesso speciale

1. Incisioni longitudinali attraverso la guaina del muscolo retto.

Taglio paramediano. Questa incisione viene eseguita sul bordo mediale del muscolo retto dell'addome, sezionando la foglia anteriore della sua vagina nella stessa direzione. Il vantaggio di questa incisione è la formazione di una forte cicatrice postoperatoria dovuta allo spostamento "a bilanciere" del muscolo retto dell'addome e alla mancata corrispondenza delle proiezioni delle incisioni degli strati anteriore e posteriore della sua vagina.

Incisione transrettale (accesso attraverso lo spessore del retto addominale). L'incisione viene eseguita parallelamente al bordo esterno del muscolo retto dell'addome. La parete anteriore della vagina del muscolo viene sezionata, il suo bordo viene retratto medialmente e quindi vengono sezionati la parete posteriore della vagina e il peritoneo parietale. L'incisione può essere eseguita solo in misura limitata. Quando si tenta di espandere l'accesso, i nervi intercostali che si avvicinano al muscolo dal lato laterale sono danneggiati.

2. Tagli obliqui.

L'incisione obliqua sottocostale è ampiamente utilizzata per eseguire operazioni sulle vie biliari e sulla milza. L'incisione viene eseguita dal processo xifoideo verso il basso e verso l'esterno con una curva parallela all'arco costale, allontanandosi da esso di 2-3 cm Le incisioni oblique possono essere eseguite anche in altre parti della parete addominale, approccio obliquo Volkovich-Dyakonov-McBurney .

Le incisioni angolari (combinate) della parete addominale vengono utilizzate se è necessario ampliare l'accesso, a volte, "combinando" un'incisione longitudinale con una obliqua, si forma un lembo massiccio, che consente di aprire un'ampia visione dell'area corrispondente. I metodi minimamente invasivi delle operazioni eseguite con l'ausilio di apparecchiature endovideochirurgiche sono ampiamente utilizzati nella chirurgia moderna, che garantisce un'invasività minima e buoni risultati estetici.

Gli interventi chirurgici eseguiti in chirurgia addominale, a seconda dell'urgenza dell'esecuzione, possono essere suddivisi in emergenza e programmati. Gli interventi di emergenza possono essere eseguiti per malattie, complicanze postoperatorie o traumi agli organi addominali.

3. Ferite chiuse e ferite dell'addome

Le lesioni chiuse e le ferite dell'addome sono sempre state un problema chirurgico complesso. In caso di danno agli organi addominali, sono necessarie una diagnosi accurata e rapida, tattiche chirurgiche ben ponderate e una terapia adeguata. Nella struttura del trauma in tempo di pace, le lesioni addominali chiuse rappresentano il 2-4% di tutti i tipi di lesioni, mentre la mortalità varia dal 10 al 57,5%. Il periodo moderno è caratterizzato da una tendenza sia ad un aumento generale del numero di lesioni all'addome, sia ad un aumento del numero relativo di ferite da arma da fuoco. Tutte le lesioni della cavità addominale sono divise in aperte e chiuse, penetranti e non penetranti. Le ferite non penetranti dell'addome dovrebbero essere considerate danni alle pareti (spesso anterolaterali e posteriori) senza danni al peritoneo. Le ferite penetranti dell'addome sono ferite accompagnate da danni al peritoneo.

Le lesioni chiuse presentano notevoli difficoltà diagnostiche. La base del quadro clinico sono le manifestazioni di shock, emorragia interna (con rotture di fegato, milza, pancreas, mesentere dell'intestino, fegato) e peritonite (quando si apre il lume di un organo cavo). Le punture addominali, la laparocentesi con un "catetere a tentoni" e la laparoscopia di emergenza sono efficaci nel riconoscere le lesioni agli organi interni in un trauma addominale contusivo.

La puntura addominale rivela versamento, sangue. Eseguito per la prima volta da Mikulich nel 1880 in un paziente con una sospetta ulcera perforata. L'essudato durante la puntura viene rilevato se la sua quantità supera i 300-500 ml. Un luogo tipico per eseguire una puntura dell'addome è la metà della distanza tra l'ombelico e il bordo superiore della sinfisi pubica. Se c'è il sospetto di accumulo di sangue nella piccola pelvi, è possibile una puntura diagnostica del fornice posteriore della vagina nelle donne o della parete anteriore del retto negli uomini. Il prerequisito topografico e anatomico per eseguire queste manipolazioni è la posizione del foglio peritoneale, che passa dalla parete addominale anteriore alle pareti superiore e posterolaterale della vescica, e quindi (negli uomini) copre la parete anteriore del retto, una depressione si forma, chiamata excavatio rectovesicalis. Nelle donne, il peritoneo, passando dalla vescica alla superficie anteriore dell'utero, forma excavatio vesicouterina e dietro l'utero - excavatio rectouterina (spazio di Douglas). Nella parte inferiore e più profonda di questo spazio, il peritoneo che lo forma è in contatto con il fornice posteriore della vagina, il che consente di eseguire una puntura diagnostica per rilevare fluidi patologici nello spazio di Douglas. Tecnica: dopo l'elaborazione del campo chirurgico, la pelle e gli strati profondi della parete addominale vengono anestetizzati con una soluzione di novocaina allo 0,5%. La pelle nel sito di puntura viene incisa con la punta di un bisturi. La puntura viene eseguita con un trequarti, perpendicolare alla superficie dell'addome. Le possibilità della puntura diagnostica sono limitate dal rilevamento di contenuti patologici nella cavità addominale e dalla determinazione della sua natura (sangue, gas, contenuto intestinale, essudato) e solo con una grande quantità di esso. La laparocentesi ha possibilità diagnostiche più ampie. Viene eseguito nei luoghi del dolore più pronunciato e della protezione muscolare, nonché dell'ottusità del suono delle percussioni. La posizione classica per la laparocentesi è 2-3 cm sotto l'ombelico sulla linea mediana. In anestesia locale si pratica un'incisione cutanea lunga 1-2 cm e si espone l'aponeurosi, sulla quale vengono applicati due manici in seta. L'ultimo a tirare in avanti la parete addominale. La parete addominale viene perforata tra i supporti con un trequarti e lo stiletto viene rimosso. Attraverso il trocar, un catetere viene inserito in una o nell'altra parte della cavità addominale: lo spazio sottofrenico destro, il canale laterale destro, lo spazio subfrenico sinistro, il canale laterale sinistro, i seni mesenterici destro e sinistro, la piccola pelvi (" catetere rimbombante"). Quando il catetere si muove, il contenuto viene aspirato. Per aumentare il valore diagnostico, può essere introdotta nella cavità addominale una soluzione asettica (200-400 ml), seguita da aspirazione. L'uso della laparocentesi diagnostica consente di diagnosticare con sicurezza il danno agli organi interni in una lesione addominale chiusa e decidere la necessità di un intervento chirurgico urgente.

A metà degli anni '1960, oltre alla laparocentesi, la laparoscopia era saldamente affermata nella chirurgia d'urgenza. È indicato non solo per traumi addominali chiusi, ma anche per un quadro clinico poco chiaro di un "addome acuto", nonché per ferite penetranti al fine di determinare la localizzazione e la natura del danno d'organo. L'introduzione del laparoscopio è preceduta dall'imposizione di pneumoperitoneo. La puntura dell'ago di Veress viene eseguita, di regola, 2-3 cm sotto l'ombelico sulla linea mediana. Controllo dell'ingresso dell'ago nella cavità addominale: il flusso libero di novocaina attraverso l'ago dalla siringa senza pressione del pistone. Dopo aver eseguito l'insufflazione del gas, viene inserito il laparoscopio. Il luogo di introduzione del trequarti destinato al laparoscopio viene selezionato tenendo conto delle manifestazioni cliniche in modo da fornire l'angolo ottimale per portare il laparoscopio nel presunto sito di danno e facilità di visione.

In condizioni appropriate, la laparoscopia viene eseguita utilizzando apparecchiature video endochirurgiche. Quando si stabilisce la diagnosi di danno agli organi interni e sanguinamento profuso in corso con una lesione addominale chiusa, è indicata un'operazione urgente.

L'intervento chirurgico inizia con un'incisione nella parete addominale anteriore e l'apertura della cavità addominale (laparotomia). La definizione esatta di laparotomia è l'apertura della cavità addominale a fini diagnostici o terapeutici. L'incisione dovrebbe fornire l'opportunità di esaminare tutte le parti della cavità addominale e un buon accesso agli organi danneggiati. Di norma, viene utilizzata un'incisione mediana sopra o sotto l'ombelico (laparotomia della linea mediana superiore o inferiore). Questa incisione fornisce il miglior accesso agli organi addominali. È semplice da eseguire, fornisce una rapida penetrazione nella cavità addominale. Al termine dell'operazione, suturare la ferita è abbastanza semplice. Pertanto, si osserva una delle regole di base della chirurgia addominale d'urgenza: ingresso rapido nella cavità addominale e rapida uscita da essa. Inoltre, è molto importante poter espandere facilmente l'incisione in alto o in basso e, se necessario, a destra oa sinistra mediante l'intersezione trasversale dei muscoli retti. Lo scopo di ulteriori azioni del chirurgo operativo è stabilire la localizzazione e la natura dei cambiamenti patologici, nonché determinarne la gravità. L'ispezione degli organi è chiamata revisione. Il compito principale è la diagnosi precoce della fonte di sanguinamento e l'emostasi affidabile. Quando si esamina la cavità addominale, le peculiarità della posizione del mesentere, dei legamenti e degli organi relativamente fissi, la cui topografia è relativamente costante e cambia poco in condizioni patologiche, possono fungere da punti di riferimento naturali. Un tale punto di riferimento dovrebbe essere considerato, prima di tutto, il mesentere del colon trasverso, che divide la cavità addominale nei piani superiore e inferiore. Nel primo a destra c'è il fegato, nella regione epigastrica - lo stomaco e nell'ipocondrio sinistro - la milza. Sopra il lobo destro del fegato, tra esso e la cupola del diaframma, si trova lo spazio sottofrenico destro (bursa hepatica), che si apre nel canale laterale destro del piano inferiore della cavità addominale verso il basso e verso destra. Lo spazio sottodiaframmatico sinistro si trova sopra il bordo superiore della milza e del fondo dello stomaco. Al di sotto della milza si allunga un legamento relativamente largo - ligamentum phrenicocolicum, che chiude il sacco cieco della milza (saccus coecus lienis) e delimita la metà sinistra del piano superiore della cavità addominale dal canale laterale sinistro situato al piano inferiore. Davanti allo stomaco, tra la sua superficie anteriore e il peritoneo parietale della parete addominale anteriore, si trova la borsa pregastrica (bursa praegastrica). In caso di lesioni o perforazione della parete anteriore dello stomaco, il contenuto di quest'ultimo può defluire lungo la superficie anteriore del grande omento (gap preomentale) e accumularsi nelle tasche peritoneali della piccola pelvi (spatium rectoveicale negli uomini, Douglas spazio nelle donne) e i contenuti patologici potrebbero non essere rilevati nel piano inferiore della cavità addominale. Questa circostanza rende particolarmente necessario un esame particolare delle tasche pelviche (introduzione di punte di aspirazione elettriche, tamponi di garza di controllo). Per comprendere le caratteristiche della topografia degli organi e le tecniche utilizzate dal chirurgo durante la revisione, è necessario citare l'esistenza del cosiddetto stuffing bag (bursa omentalis) dietro lo stomaco, delimitato dai fogli del peritoneo. Quest'ultimo è limitato anteriormente da legamenti che formano un piccolo omento (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), la parete posteriore dello stomaco e il legamento gastrocolico (lig. gastrocoliche). La parete inferiore del premistoppa è il mesocolon transversum. Dall'alto, la borsa è delimitata dal peritoneo che riveste la superficie inferiore del diaframma, da dietro - dal peritoneo parietale che copre il pancreas. La borsa, quindi, è chiusa su tutti i lati e comunica con altre parti della cavità addominale solo attraverso un'apertura omentale relativamente piccola (forame epipioicum Winslowi). Quest'ultimo si trova dietro lig. epatoduodenale. Il suo bordo superiore è il lobo caudato del fegato, la parte posteriore è il peritoneo, che passa dalla superficie inferiore del fegato al rene destro (lig. epatorenale), lig inferiore. duodenorenale. Il piano inferiore della cavità addominale contiene anse dell'intestino tenue, circondate ai lati e in alto da varie sezioni dell'intestino crasso (a destra - cieco, colon ascendente; in alto - colon transvesum con il suo mesentere; a sinistra - colon discendente, trasformandosi in colon sygmoideum). Lateralmente ai due punti ascendente e discendente si trovano i canali laterali destro e sinistro della cavità addominale. Lo spazio situato medialmente dal colon ascendente e dal colon discendente è diviso dalla radice del mesentere dell'intestino tenue in due seni mesenterici, di cui il destro è relativamente chiuso a causa della posizione orizzontale dell'ileo mesenterico, e quello sinistro si apre nella piccola pelvi lungo il mesentere del colon sigmoideo. Il sangue trovato nella cavità addominale viene rimosso utilizzando un'aspirazione elettrica o grandi tovaglioli di garza. Allo stesso tempo, quando si aspira sangue liquido e si rimuovono i coaguli, va tenuto presente che i luoghi principali per l'accumulo di liquidi sono il canale laterale destro, dove il sangue entra, prima di tutto, con lesioni al fegato; il canale laterale sinistro e il sacco cieco della milza, riempito di sangue quando la milza si rompe. La presenza di sangue nei seni mesenterici o la rilevazione di ematomi retroperitoneali indica danno ai reni, danno ai rami delle arterie mesenteriche superiori o inferiori. Per esaminare il fegato, è necessario sollevare l'arco costale. Il sanguinamento continuato dal fegato può essere fermato tamponando la ferita con tamponi salini caldi. Con un'emorragia significativa, è possibile utilizzare la tecnica del bloccaggio delle dita dell'arteria epatica e della vena porta, che passano come parte del legamento epatoduodenale insieme al dotto biliare comune. Per fare ciò, l'indice della mano sinistra deve essere inserito nell'apertura omentale, la cui parete anteriore è il legamento epatoduodenale. Il legamento, insieme all'arteria epatica e alla vena porta situata al suo interno, è compresso tra il primo e il secondo dito (non più di 5-7 minuti), il che garantisce una cessazione temporanea del sanguinamento parenchimale dalla ferita del fegato e consente di esaminare bene. Per una migliore revisione della superficie convessa (diaframmatica) del fegato si incrociano i legamenti rotondi e parzialmente falciformi. Poco accessibile per l'ispezione, il semicerchio posteriore della superficie diaframmatica viene esaminato con una mano inserita nello spazio sottodiaframmatico fino al legamento coronarico situato sul piano frontale. Il compito del chirurgo è curare la ferita epatica e infine fermare l'emorragia. Il trattamento della ferita consiste nella rimozione economica di tessuto non vitale, coaguli di sangue, corpi estranei. Modi comuni per fermare l'emorragia dal fegato quando fu ferito durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945. era il tamponamento della ferita con garza, muscolo o omento. L'omento era usato più spesso, sia come area isolata che come lembo sulla sua gamba di alimentazione. Per fermare l'emorragia, la sezione preparata dell'omento è stata inserita nella ferita e fissata ai bordi di quest'ultima con diverse suture. Si ritiene che le ferite superficiali non sanguinanti con una profondità di 2-3 cm non debbano essere suturate. Se la ferita si trova su una superficie convessa, si può eseguire l'epatopessi secondo Clari: il bordo anteriore libero del fegato viene fissato con suture al peritoneo parietale e muscoli lungo il bordo del primo arco costale, premendo il fegato sul diaframma . La cistifellea danneggiata viene solitamente rimossa. In caso di danno alla milza, si propone attualmente di ricorrere a vari tipi di operazioni di conservazione degli organi. Indicazioni per l'asportazione della milza: distacco della milza dal peduncolo vascolare; schiacciamento completo o frammentazione multipla della milza; danno alla milza in combinazione con traumi multipli ad altri organi interni; infine, sanguinamento da una milza rotta, che non si ferma dopo il tamponamento con un omento e la sutura del parenchima. La tecnica di ispezione, arresto del sanguinamento e, se necessario, rimozione della milza è la seguente. Esaminare l'estremità anteriore e la parte della superficie della milza visibile nella ferita. La superficie diaframmatica e l'estremità posteriore della milza vengono esaminate con una mano inserita nello spazio sottofrenico sinistro. Se viene rilevato un danno, soprattutto nella regione del bordo superiore e dell'estremità posteriore della milza, l'approccio chirurgico deve essere ampliato attraversando trasversalmente il muscolo retto addominale sinistro e, se necessario, sezionando i muscoli addominali trasversali e obliqui in direzione laterale . Con un sanguinamento significativo dal parenchima della milza, pizzicare il suo peduncolo vascolare con le dita o applicare un morsetto vascolare elastico su di esso. Per una revisione completa dell'organo, è necessario mobilitare la milza e rimuoverla nella ferita chirurgica. A tale scopo, tra i morsetti emostatici vengono incrociati il ​​legamento spleno-frenico, nonché parte del legamento gastro-splenico con le arterie corte dello stomaco. L'intersezione dei legamenti consente di portare la milza insieme alla coda del pancreas nella ferita chirurgica ed esaminarla da tutti i lati. In presenza di singole fessure del parenchima si esegue il tamponamento con un omento sulla zampa di allattamento e si sutura la milza, facendo passare sempre i fili sotto il fondo della ferita. Quando il polo della milza viene strappato, è possibile eseguire una resezione dell'organo avvolgendo la superficie della ferita con un omento e applicando suture emostatiche. Come suture emostatiche possono essere utilizzate suture a forma di U o suture di tipo Kuznetsov-Pensky. Se indicato, viene eseguita una splenectomia. Nella regione della porta della milza, un'arteria e una vena sono isolate e a questi vasi vengono applicate forti legature. Si raccomanda di applicare una legatura ai vasi splenici il più vicino possibile alle porte della milza per evitare l'esclusione dal flusso sanguigno dei rami arteriosi alla coda del pancreas con necrosi di quest'ultimo. L'arteria e la vena devono essere legate separatamente. Dopo la splenectomia, il letto della milza viene solitamente drenato. Quando si esegue un audit del fegato e della milza, è necessario esaminare attentamente gli spazi sottodiaframmatici destro e sinistro, rispettivamente, al fine di identificare possibili danni (rotture) del diaframma. A causa della pressione negativa nelle cavità pleuriche, gli organi mobili dell'addome possono essere attirati nella cavità toracica. Dopo l'estrazione dell'organo, la ferita diaframmatica deve essere suturata con due file di suture. La cavità pleurica viene drenata al termine dell'operazione.

La fonte di sanguinamento nel piano inferiore della cavità addominale possono essere i rami delle arterie mesenteriche superiori e inferiori. I vasi danneggiati devono essere legati con cura, applicando preferibilmente legature perforanti per evitare che scivolino via da un vaso sanguinante, anche relativamente piccolo. Nella parte inferiore dei seni, i reni vengono sondati ed esaminati. La portata dell'operazione è stata determinata dalla natura del danno. Il metodo di scelta è un'operazione di conservazione degli organi, se è necessario rimuovere un rene, è necessario non solo assicurarsi che ce ne sia un altro, ma anche che sia funzionale (urografia escretoria). Il peritoneo parietale dopo la fine dell'operazione sul rene deve essere suturato. Lo spazio retroperitoneale viene drenato attraverso un'incisione nella regione lombare.

Dopo aver completato l'arresto del sanguinamento e gli interventi chirurgici sugli organi parenchimali, si procede alla revisione degli organi cavi dell'addome. L'esame degli organi cavi dell'addome (tratto digerente) viene eseguito in una sequenza rigorosa, a partire dall'esofago addominale e dal cardias dello stomaco fino al retto. Prima di iniziare l'esame, si raccomanda un'ulteriore anestesia introducendo una soluzione calda di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue, nel mesentere del colon e nell'omento minore. L'audit degli organi cavi inizia con un esame della parete anteriore dello stomaco, a partire dalla sezione cardiaca. Prestare attenzione ai vasi dello stomaco che passano lungo la curvatura maggiore e minore, valutarne la pulsazione, rivelare ematomi sottosierosi, ecc. È obbligatorio esaminare la parete dello stomaco, che è rivolta all'indietro, nella sacca omentale e non è disponibile per l'esame diretto. Per la revisione della parete posteriore dello stomaco è necessario tagliare il legamento gastrocolico (lig. gastrocolico). Questa tecnica consente di portare la grande curvatura dello stomaco in avanti e verso l'alto, il che fornisce una visione abbastanza buona non solo della parete posteriore, ma dell'intero premistoppa. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle condizioni del pancreas, situato sotto il peritoneo parietale, che riveste la parete posteriore del sacco omentale. Quando si apre la borsa omentale, bisogna ricordare che il legamento gastrocolico, soprattutto nella sua parte sinistra, viene spesso a contatto con la superficie superiore del mesentere del colon trasverso. Pertanto, si raccomanda di iniziare la dissezione del legamento e l'applicazione di legature ai suoi vasi nella parte centrale del legamento e ulteriori manipolazioni devono essere eseguite sotto il controllo di un dito posto sotto il legamento per evitare la cattura accidentale di i vasi alimentano il colon trasverso nella legatura e necrosi della parete di quest'ultimo. Dopo aver esaminato lo stomaco e aver eseguito la necessaria assistenza operativa, il chirurgo procede alla revisione di altre parti del tratto gastrointestinale. L'ispezione inizia dalla piega duodenale-digiunale, corrispondente all'inizio dell'intestino tenue. Per rilevarlo, è necessario portare nella ferita il colon trasverso insieme al grande omento e, quindi, dovrebbe essere fornita la possibilità di un approccio libero agli organi del piano inferiore della cavità addominale. La topografia della flessione duodeno-digiunale è tale da trovarsi alla radice del mesentere del colon trasverso, immediatamente a sinistra della colonna vertebrale. Visivamente, viene rilevata una piega del peritoneo (plica duodenojejunalis). Partendo dalla flessione duodenale-digiunale, vengono esaminate tutte le anse dell'intestino tenue, rimuovendole in sequenza dalla cavità addominale. Particolare attenzione è rivolta al bordo mesenterico dell'intestino. I grandi ematomi sottosierosi sono soggetti ad apertura e svuotamento. Di particolare difficoltà per l'ispezione sono le sezioni immobili dell'intestino: il duodeno, le sezioni ascendenti e discendenti del colon. Il duodeno ha una parte orizzontale superiore intraperitoneale, che viene esaminata contemporaneamente allo stomaco, nonché parti orizzontali discendenti e inferiori retroperitoneali. L'esame delle parti retroperitoneali del duodeno viene eseguito dal lato della borsa omentale, contemporaneamente alla revisione del pancreas, e anche dal lato del piano inferiore della cavità addominale, durante l'esame della flessione duodeno-digiunale. Esaminando il duodeno, prestare attenzione alla presenza di ematomi nello spazio retroperitoneale, gonfiore con ammollo giallo-verdastro del tessuto retroperitoneale in quest'area, bolle di gas. Se vengono rilevati questi segni, è necessario mobilitare il duodeno secondo Kocher. Per fare ciò, sollevando il lobo destro del fegato con un ampio uncino smussato e spostando la sezione pilorica dello stomaco in basso e verso sinistra, viene tirato il legamento epatoduodenale. Una foglia del peritoneo parietale viene sezionata lungo il contorno destro del duodeno lungo la piega di transizione, a partire dal bordo inferiore del forame epiploico. Il tessuto retroperitoneale viene stratificato in modo smussato, spostando il duodeno a sinistra per rendere la sua superficie posteriore accessibile per l'ispezione.

L'ispezione del colon presenta alcune difficoltà tecniche dovute alle caratteristiche topografiche e anatomiche di questa sezione del tratto gastrointestinale. In particolare, questo vale per il colon ascendente e discendente, in quanto inattivi, situati a notevole distanza dall'incisione mediana utilizzata per la revisione, e presentano ampie aree extraperitoneali inaccessibili per l'esame diretto. Per la revisione della parete posteriore del colon ascendente o discendente, è necessario praticare un'incisione nel peritoneo parietale lungo la piega di transizione lungo la parete laterale dell'intestino. Sbucciando l'intestino dalla fibra, viene spostato nella direzione mediale e viene esaminata la parete posteriore. Va ricordato che i rami dell'arteria mesenterica che irrora l'intestino si avvicinano ad essa dal lato mediale e si trovano direttamente sotto il peritoneo parietale che riveste i seni mesenterici. Inoltre, dietro l'intestino, separato da esso dalla fascia e dalla fibra retroperitoneale, si trovano i reni destro e sinistro con i loro vasi.

L'esame della cavità addominale termina con una revisione degli organi pelvici, dove, oltre al retto, si trova la vescica e, nelle donne, l'utero. I segni indiretti di rottura extraperitoneale della vescica o del retto sono gonfiore del tessuto pelvico, ematomi sottoperitoneali.

In caso di danneggiamento degli organi cavi, la loro integrità viene ripristinata, le aree danneggiate vengono isolate dalla cavità addominale e, se indicato, drenate. Sebbene la natura degli interventi eseguiti per le lesioni addominali, il loro volume e il loro grado di complessità siano molto diversi, richiedono tutti l'uso di suture speciali per ripristinare la tenuta e l'integrità del tratto gastrointestinale. Tutti i tipi di suture utilizzati nella chirurgia addominale sono noti collettivamente come suture intestinali. Attualmente è generalmente accettata una sutura Albert a due file, oa due strati, che rappresenta una combinazione di due tipi di suture intestinali: attraverso tutti gli strati - le membrane sierose, muscolari e mucose - la sutura di Jelly e la sutura sierosa-sierosa di Lambert.

Più fisiologico e promettente è una sutura intestinale a fila singola (sutura sierosa-muscolare-sottomucosa - Pirogov, muscolo-sottomucosa), ampiamente utilizzata nelle operazioni sullo stomaco e sull'intestino tenue. Quando vengono modificati con nodi di legatura all'interno del lume di un organo cavo, parlano di una sutura secondo Mateshuk. L'uso di una sutura a tre file o attorcigliata per collegare organi cavi è inaccettabile dalle moderne posizioni chirurgiche. Insieme ai metodi sopra descritti per applicare una sutura intestinale durante gli accessi convenzionali ed endoscopici, vengono utilizzati dispositivi speciali per accelerare e automatizzare la cucitura dei bordi della ferita intestinale. Sempre più spesso viene utilizzata la tecnica microchirurgica della sutura intestinale.

Spesso nella chirurgia d'urgenza è necessaria la resezione di un organo cavo. La resezione più comunemente eseguita dello stomaco e dell'intestino tenue. Quando si decide sulla resezione, va ricordato che la dimensione dell'area resecata influisce sull'esito dell'operazione. È noto che la resezione di una sezione dell'intestino lunga fino a 50 cm è relativamente facilmente tollerata dai feriti, con la resezione di oltre 1 m dell'intestino la mortalità è elevata. Le tecniche per la resezione intestinale possono essere suddivise in diverse fasi principali. Il primo di questi è la mobilitazione del ciclo da resecare, cioè legatura di tutti i vasi adatti nella composizione del mesentere al danneggiato e soggetti alla rimozione dell'ansa intestinale. La seconda fase dell'operazione è la rimozione della sezione dell'intestino danneggiata e mobilizzata. Di norma, per eseguire questa fase dell'operazione, è necessario delimitare la parte rimossa dell'intestino con uno speciale sfintere intestinale. La polpa viene applicata con un angolo di 30° rispetto all'asse lungo dell'intestino in modo tale che il bordo libero dell'intestino sia tagliato in misura maggiore del mesenterico. L'escissione della parte rimossa dell'intestino viene eseguita tra lo sfintere, dopo di che iniziano ad applicare l'anastomosi. Esistono 3 tipi di anastomosi interintestinali: end-to-end, side-to-side e end-to-side. La più fisiologica è l'anastomosi end-to-end, tuttavia, a causa della semplicità e dell'affidabilità nella chirurgia d'urgenza, viene utilizzata più spesso l'anastomosi side-to-side. Dopo aver applicato l'anastomosi, indipendentemente dal suo tipo, è necessario suturare il difetto mesenterico. Questa fase finale della resezione intestinale deve essere eseguita in modo tale che le suture non comprimano i vasi che passano attraverso il mesentere. Se non è possibile suturare la ferita dell'intestino e se ci sono controindicazioni alla resezione (ad esempio, le condizioni del ferito sono estremamente gravi), è possibile utilizzare un metodo per rimuovere l'ansa danneggiata dalla cavità addominale. Questa operazione consiste nel fatto che l'ansa dell'intestino viene rimossa nella ferita della parete addominale e suturata attorno all'intera circonferenza del peritoneo parietale. In caso di danno al colon ascendente, l'operazione d'elezione è la sutura della ferita con la contemporanea applicazione di una cecostomia per scaricare l'area lesa. In caso di ferite del colon trasverso, piccoli difetti vengono suturati con una sutura a tre file. In connessione con la menzione di termini come fistola fecale (colostomia, cecostoma, sigmostoma) e ano innaturale (anus praeternaturalis), è necessario soffermarsi sulle differenze nella tecnica di esecuzione di queste operazioni e sulle indicazioni per esse. Una fistola fecale è formata da un chirurgo sia per isolare (rimuovere dalla cavità addominale) l'area danneggiata del colon, sia per "scaricare" (rimozione di gas e, in parte, contenuto intestinale) l'area sottostante. L'implementazione tecnica consiste nella sutura al peritoneo parietale della copertura sierosa dell'intestino crasso attorno alla ferita esistente. Allo stesso tempo, per evitare l'infezione dei tessuti della parete addominale, si consiglia di precucire il bordo del peritoneo parietale sulla pelle attorno alla circonferenza della ferita chirurgica. Con una fistola fecale, parte del contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno (attraverso la fistola), parte passa attraverso l'intestino alle sezioni sottostanti (scarico parziale). Con l'imposizione di un ano innaturale, l'obiettivo dell'operazione è la completa rimozione del contenuto intestinale attraverso la ferita della parete addominale, l'isolamento delle sezioni sottostanti dell'intestino dall'ingresso del contenuto intestinale in esse. Ciò si ottiene portando l'adduttore e le estremità efferenti dell'intestino sulla parete addominale dopo la sua resezione, o formando il cosiddetto "sperone". Quest'ultima è una piega della parete intestinale nel sito della sua inflessione ed è formata dal chirurgo con l'aiuto di speciali suture che vengono applicate alle pareti delle anse afferenti ed efferenti a contatto tra loro su entrambi i lati del mesentere . Come nel caso di una colostomia, la sierosa dell'intestino attorno all'area con lo sperone formato viene suturata al peritoneo parietale. Aprendo la parete dell'ansa ritirata sopra lo sperone 24-48 ore dopo l'operazione, si formano le aperture delle estremità di adduzione e di scarico dell'intestino (doppia canna) separate dal primo sperone.

Un'altra operazione di resezione, eseguita abbastanza spesso sia in urgenza, sia in ordini ritardati e programmati, è la resezione gastrica (asportazione di parte o tutto lo stomaco).

In base al volume della parte da rimuovere, ci sono:

1) resezione totale (gastrectomia), quando viene rimosso l'intero stomaco;

2) resezione di 3/4 dello stomaco;

3) resezione di 1/2 dello stomaco.

Secondo il metodo di esecuzione, si distinguono due principali tipi di operazione:

1) resezione Billroth-I;

2) Resezione Billroth-II.

Durante la resezione di Billroth-I, i monconi dello stomaco e del duodeno sono collegati da un capo all'altro. Durante la resezione Billroth-II, la parte rimanente dello stomaco è collegata all'intestino tenue portato ad esso. Il primo tipo di intervento è più fisiologico, poiché preserva il normale movimento del cibo dallo stomaco al duodeno. Durante la resezione di Billroth II nella modifica Hofmeister-Finsterer, dopo la mobilizzazione dello stomaco attraversando i suoi legamenti (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) con legatura simultanea dei vasi, lo stomaco viene tagliato lungo il bordo destro della resezione e il moncone duodenale viene trattato. Prima di ciò, si trova l'ansa iniziale del digiuno e attraverso il foro praticato nel mesocolon, viene portato al piano superiore, nella borsa omentalis. Il moncone dello stomaco è coperto da un grande tovagliolo di garza e piegato a sinistra. Procedere alla chiusura del moncone del duodeno, per il quale viene immerso in due sacche e suturato con la seconda fila di suture interrotte. Quindi procedere alla rimozione dello stomaco e all'imposizione dell'anastomosi gastrointestinale. Due morsetti Kocher vengono applicati lungo la linea del bordo sinistro della resezione nella direzione trasversale all'asse dello stomaco, l'area resecata viene tagliata con un bisturi lungo la polpa di frantumazione, la parte superiore del moncone dello stomaco viene suturata lungo il morsetto applicato dal lato della curvatura minore. L'ansa ritirata del digiuno viene cucita alla parte non suturata accanto alle suture sierose-muscolari, l'anastomosi viene applicata e fissata in modo tale che l'estremità anteriore dell'ansa sia diretta verso l'alto, verso la curvatura minore del moncone, e il estremità che porta alla curvatura maggiore. Durante l'operazione di Billroth I, il duodeno viene mobilizzato secondo Kocher fino a quando l'area resecata non viene tagliata, quindi viene applicata un'anastomosi end-to-end o end-to-side tra lo stomaco e il duodeno.

Un'altra delle operazioni più comuni sullo stomaco è una gastrostomia (l'imposizione di una fistola gastrica alimentare). Viene prodotto quando è impossibile assumere il cibo attraverso la bocca. Eseguito per la prima volta su animali nel 1842 da V. A. Basov. La prima operazione su un essere umano fu eseguita da Zedillo (1849). Quando si applica una gastrostomia secondo Witzel, viene praticata un'incisione transrettale a sinistra. La parete anteriore dello stomaco viene portata nella ferita. A metà della distanza tra la curvatura minore e quella maggiore del corpo dello stomaco lungo il suo asse lungo, più vicino alla sezione cardiaca, viene applicato un tubo di gomma del diametro di 0,8 cm e immerso in una grondaia formata da due pieghe di la parete dello stomaco e fissata con 5-7 suture di seta interrotte sieroso-muscolari, a sinistra dell'ultima cucitura, se ne applica un'altra a forma di sacca, lasciandola allentata. Al suo interno viene sezionata la parete dello stomaco, l'estremità del tubo di gomma viene inserita nel foro formato a una profondità di 5 cm e viene stretta la sutura con cordoncino. Pertanto, il tubo di gomma si trova nel canale che si apre nella cavità dello stomaco. Se è necessario rimuoverlo, il canale di solito si chiude da solo.

L'operazione più comune in chirurgia addominale è l'appendicectomia. La prima appendicectomia riuscita nel 1887 fu fatta da William T. Morton, in Russia nel 1890 da A. A. Troyanov. Sono state proposte molte opzioni per l'operazione. Nel nostro paese, il metodo Mac Burney-Volkovich è il più comune. Viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm al confine del terzo medio ed esterno della linea che collega la spina iliaca antero-superiore con l'ombelico, perpendicolare ad esso, e il suo terzo superiore dovrebbe essere sopra di esso, e i due terzi inferiori - sotto. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Sotto l'aponeurosi, l'obliquo interno viene stupidamente allontanato parallelamente alle fibre e più in profondità - il muscolo addominale trasversale e allungato con ganci Farabef. La fascia trasversale dell'addome viene sezionata, la ferita viene coperta con garze, la piega del peritoneo parietale sollevata da due pinzette anatomiche viene tagliata e i suoi bordi vengono fissati ai tovaglioli. Dopo aver aperto la cavità addominale, la ferita viene allungata con ganci lamellari e viene avviata la ricerca dell'appendice. Il cieco si riconosce per la sua posizione, di colore grigiastro, per la presenza di fasce muscolari (taenia). L'appendice è tirata verso l'alto in modo che il suo intero mesentere sia chiaramente visibile. Il mesentere del processo viene sezionato tra morsetti applicati in sequenza fino alla sua base. Dopo aver attraversato il mesentere, le aree catturate vengono legate. Una sutura sierosa-muscolare a cordoncino di seta viene applicata alla parete del cieco, a 1,5 cm dalla base del processo, lasciando le estremità libere. L'appendice viene schiacciata alla base con un morsetto, viene applicata una legatura nel punto schiacciato e le sue estremità vengono tagliate; distale al sito di legatura, al processo viene applicato un morsetto. Tenendo la base del processo con una pinzetta anatomica, viene tagliata sulla legatura immediatamente sotto il morsetto applicato. Il moncone dell'appendice viene cauterizzato con iodio e immerso nel lume intestinale con una pinzetta anatomica; la custodia viene serrata e dopo aver rimosso le pinzette, vengono legate con un nodo. Una sutura sieroso-muscolare a forma di lettera latina z viene applicata sopra la sutura a cordoncino, che viene stretta dopo aver tagliato le estremità della sutura a cordoncino. Il cieco viene spinto nella cavità addominale. La cavità addominale viene asciugata, drenata se necessario, la ferita viene suturata a strati.

CONFERENZA #10

Anatomia topografica e chirurgia operatoria degli organi pelvici

Con "bacino" in anatomia descrittiva si intende quella parte di esso, che è chiamata pelvi piccola ed è limitata alle parti corrispondenti dell'ileo, dell'ischio, delle ossa pubiche, nonché dell'osso sacro e del coccige. In alto il bacino comunica ampiamente con la cavità addominale, in basso è chiuso dai muscoli che formano il diaframma pelvico. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni, o piani: peritoneale, sottoperitoneale, sottocutaneo.

La regione peritoneale è una continuazione del piano inferiore della cavità addominale ed è delimitata da essa (condizionalmente) da un piano disegnato attraverso l'ingresso pelvico. Negli uomini, nella parte peritoneale del bacino, si trovano la parte del retto coperta dal peritoneo, nonché la parete superiore, parzialmente posterolaterale e, in piccola parte, anteriore della vescica. Passando dalla parete addominale anteriore alle pareti anteriore e superiore della vescica, il peritoneo forma una piega cistica trasversale. Inoltre, il peritoneo copre parte della parete posteriore della vescica e, negli uomini, passa al retto, formando lo spazio rettovescicale, o tacca. Ai lati, questa tacca è limitata da pieghe rettovescicali tese in direzione antero-posteriore tra la vescica e il retto. Nello spazio tra la vescica e il retto possono trovarsi parte delle anse dell'intestino tenue, a volte il colon sigmoideo, meno spesso il colon trasverso. Nelle donne, le stesse parti della vescica e del retto come negli uomini, e la maggior parte dell'utero con le sue appendici, i larghi legamenti uterini e la parte superiore della vagina sono poste nel pavimento peritoneale della cavità pelvica. Quando il peritoneo passa dalla vescica all'utero, e quindi al retto, si formano due spazi peritoneali: quello anteriore (spazio vescicouterino); posteriore (spazio retto-uterino).

Quando si sposta dall'utero al retto, il peritoneo forma due pieghe che si estendono in direzione anteroposteriore e raggiungono l'osso sacro. Sono chiamate pieghe sacro-uterine e contengono legamenti con lo stesso nome, costituiti da fasci muscolo-fibrosi. Nello spazio retto-uterino possono essere posizionati anse intestinali e nello spazio vescico-uterino - un omento maggiore. Il recesso retto-uterino (la parte più profonda della cavità peritoneale nelle donne) è noto in ginecologia come la sacca di Douglas. Qui si possono accumulare versamenti e striature durante i processi patologici sia nella cavità pelvica che nella cavità addominale. Ciò è facilitato dai seni mesenterici e dai canali menzionati nella lezione precedente.

Il seno mesenterico sinistro del piano inferiore della cavità addominale continua direttamente nella cavità pelvica a destra del retto.

Il seno mesenterico destro è delimitato dalla cavità pelvica dal mesentere della porzione terminale dell'ileo. Pertanto, gli accumuli di liquido patologico formatisi nel seno destro sono inizialmente limitati ai confini di questo seno e talvolta sono incapsulati senza passare nella cavità pelvica.

L'ispezione della pelvi peritoneale e degli organi ivi situati può essere eseguita attraverso la parete addominale anteriore mediante laparotomia inferiore o utilizzando i moderni metodi endovideoscopici (laparoscopici). L'endoscopio può essere inserito anche attraverso il fornice posteriore della vagina.

Tra gli interventi chirurgici urgenti al pavimento peritoneale del bacino, gli interventi per complicanze della gravidanza extrauterina sono tra i più frequenti. La gravidanza ectopica è una delle principali cause di emorragia interna nelle donne in età fertile.

L'accesso al pavimento peritoneale della pelvi in ​​una gravidanza extrauterina disturbata può essere "aperto" (laparotomia) o "chiuso" (laparoscopia).

Nel primo caso, per l'accesso viene utilizzata una laparotomia mediana inferiore o trasversa inferiore. Dopo aver eseguito l'accesso alla ferita, la tuba di Falloppio viene rimossa e viene determinato il luogo della sua rottura. Applicare un morsetto Kocher all'estremità uterina del tubo (all'angolo dell'utero). Il secondo morsetto cattura il mesosalpinge. Le forbici hanno tagliato il tubo dal suo mesentere. Le legature vengono applicate ai vasi e all'estremità uterina del tubo. Il moncone del tubo (angolo dell'utero) viene peritonizzato utilizzando il legamento rotondo. Il sangue liquido e i coaguli di sangue vengono rimossi dalla cavità addominale. Produrre un audit degli organi pelvici e suturare la ferita chirurgica.

Il secondo piano (sottoperitoneale) è racchiuso tra il peritoneo e il lenzuolo della fascia pelvica, che copre i muscoli del pavimento pelvico. Qui, negli uomini, ci sono sezioni retroperitoneali (sottoperitoneali) della vescica e del retto, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali con le loro fiale e le sezioni pelviche degli ureteri.

Le donne hanno le stesse sezioni degli ureteri, della vescica e del retto degli uomini, così come la cervice, la sezione iniziale della vagina. Le arterie iliache interne ed esterne, che passano nella pelvi sottoperitoneale, sono rami delle arterie iliache comuni. Il punto di divisione dell'aorta addominale nelle arterie iliache comuni destra e sinistra è più spesso proiettato sulla parete addominale anteriore all'intersezione della linea mediana con la linea che collega i punti più sporgenti delle creste iliache, ma il livello della biforcazione spesso varia dalla metà della III al terzo inferiore delle V vertebre lombari.

Vari metodi di chirurgia vascolare (protesi, shunt, metodiche endovascolari, ecc.) sono utilizzati per il trattamento chirurgico delle malattie dell'aorta del segmento iliaco o iliaco-femorale delle arterie dell'arto inferiore.

In ginecologia operatoria, a volte si verificano situazioni che richiedono la legatura dell'arteria iliaca interna. A seconda delle indicazioni, è possibile distinguere condizionatamente tra legatura di emergenza e pianificata dell'arteria iliaca interna. La necessità di una medicazione di emergenza può sorgere con sanguinamento massiccio, rottura dell'utero, ferite schiacciate della regione glutea, accompagnate da danni alle arterie glutei superiori e inferiori. La legatura pianificata dell'arteria iliaca interna viene eseguita come fase preliminare nei casi in cui l'imminente minaccia la possibilità di un'emorragia massiccia.

La legatura dell'arteria iliaca interna è un intervento complesso, associato a un certo rischio. Quando si applicano legature alle arterie iliache, così come durante le operazioni sugli organi pelvici, in particolare durante la rimozione dell'utero e delle sue appendici, una delle gravi complicazioni è il danno agli ureteri. Il trattamento delle lesioni ureterali è quasi sempre chirurgico. La sutura primaria dell'uretere viene utilizzata raramente, solo per lesioni chirurgiche riconosciute durante l'intervento chirurgico. Nell'intervento chirurgico primario, sono limitati alla diversione dell'urina mediante nefropielostomia e drenaggio delle strie urinarie. Dopo 3-4 settimane dall'infortunio, viene eseguita un'operazione ricostruttiva.

Durante l'operazione di ureteroanastomosi, le estremità dell'uretere danneggiato sono collegate da diverse suture catgut interrotte. Allo scopo di deviare l'urina, a volte viene utilizzata la cucitura dell'estremità dell'uretere nell'intestino o la rimozione sulla pelle (chirurgia palliativa).

Per la lesione dell'uretere pelvico basso, l'ureterocistoanastomosi dovrebbe essere considerata il metodo di scelta, che può essere eseguito in vari modi. Questa operazione richiede un'elevata tecnica professionale e viene solitamente eseguita in cliniche specializzate.

Con ritenzione urinaria e incapacità di eseguire cateterizzazione (lesioni uretrali, ustioni, adenoma prostatico), è possibile eseguire una puntura sovrapubica della vescica. La puntura viene eseguita con un ago lungo e sottile (diametro 1 mm, lunghezza 15-20 cm) 2-3 cm sopra la sinfisi. Se necessario, la puntura può essere ripetuta.

Per la diversione a lungo termine e permanente dell'urina, può essere utilizzata la puntura toracica della vescica. La puntura della vescica durante l'epicistostomia toracica viene eseguita 3-4 cm sopra la sinfisi pubica con la vescica riempita con 500 ml di una soluzione antisettica. Dopo aver rimosso lo stiletto, un catetere di Foley viene inserito nella cavità vescicale lungo il manicotto del trocar, che viene tirato fino a un arresto e fissato saldamente con una legatura di seta alla pelle dopo il tubo del trocar.

Durante l'operazione della fistola vescicale sovrapubica, il drenaggio è installato nel lume della vescica. Accesso alla vescica - mediana, sovrapubica, extraperitoneale. L'incisione della vescica attorno al tubo di drenaggio viene suturata con una sutura catgut a doppia fila. La parete della vescica è fissata ai muscoli della parete addominale. Quindi viene suturata la linea bianca dell'addome, del tessuto sottocutaneo e della pelle. Il tubo di drenaggio è fissato alla pelle con due punti di sutura di seta.

Fascia e spazi cellulari del bacino. I processi infiammatori purulenti che si sviluppano negli spazi cellulari della piccola pelvi sono particolarmente gravi. Per il drenaggio degli ascessi negli spazi cellulari della pelvi sottoperitoneale, vengono utilizzati vari accessi a seconda della localizzazione del focus. L'introduzione del drenaggio può essere effettuata sia dal lato della parete addominale anteriore, sia dal lato del perineo.

Per accedere agli spazi cellulari sottoperitoneali del bacino dal lato della parete addominale, si possono praticare delle incisioni:

1) nella regione sovrapubica - allo spazio prevescicale;

2) sopra il legamento inguinale - allo spazio paravescicale, al parametrio.

Gli accessi perineali possono essere eseguiti mediante incisioni: lungo il bordo inferiore delle ossa pubiche e ischiatiche; attraverso il centro del perineo anteriore all'ano; lungo la piega perineale-femorale; dietro l'ano.

Il terzo piano del bacino è racchiuso tra il foglio della fascia pelvica, che copre dall'alto il diaframma pelvico, e la pelle. Contiene parti degli organi del sistema genito-urinario e la sezione finale del tubo intestinale che passa attraverso il pavimento pelvico, nonché una grande quantità di tessuto adiposo. La più importante è la fibra della fossa ischiorettale.

Topograficamente, la parte inferiore del bacino corrisponde al perineo, i cui confini sono le ossa pubiche e ischiatiche anteriormente; dai lati - tubercoli ischiatici e legamenti sacrotuberosi; dietro - coccige e sacro. La linea che collega i tubercoli ischiatici, la regione perineale è divisa nella sezione anteriore - il triangolo genito-urinario e il triangolo posteriore - anale. Nel perineo anale c'è un potente muscolo che solleva l'ano e uno sfintere esterno dell'ano situato più superficialmente.

Le pareti laterali della fossa sono: il muscolo otturatore laterale-interno con la fascia che lo ricopre; la superficie mediale-inferiore del muscolo elevatore dell'ano, le cui fibre corrono dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno verso l'ano. La fibra della fossa ischiorettale è una continuazione dello strato di grasso sottocutaneo.

L'infiammazione del tessuto perirettale, che fa parte del tessuto della fossa ischiorettale, è chiamata paraproctite.

In base alla localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di paraproctite: sottomucosa sottocutanea, ischiorettale, pelviorettale. Con la paraproctite, è indicato l'intervento chirurgico. Le incisioni di drenaggio vengono eseguite a seconda della posizione dell'ascesso.

La paraproctite sottomucosa bassa può essere aperta attraverso la parete del retto. Con la paraproctite sottocutanea, si consiglia un'incisione arcuata, al confine con lo sfintere esterno dell'ano, a volte viene praticata un'incisione longitudinale tra l'ano e il coccige lungo la linea mediana del perineo (con ascessi dietro il tessuto rettale).

Per il drenaggio degli ascessi profondi della fossa ischiorettale, viene praticata un'incisione lungo il ramo dell'ischio e penetrata in profondità lungo la parete esterna della fossa.

Se è necessario drenare lo spazio pelvico, le fibre del muscolo elevatore dell'ano vengono stratificate dall'accesso indicato e uno spesso tubo di drenaggio viene inserito nella cavità purulenta. Lo spazio cellulare pelviorettale può anche essere drenato dal lato della parete addominale anteriore mediante un'incisione sopra il legamento inguinale. Meno comunemente, per il drenaggio della fossa ischiorettale, l'accesso avviene dal lato della coscia attraverso il forame otturatore. Per fare ciò, il paziente viene posizionato sul bordo del lettino in una posizione per le operazioni perineali. La coscia è retratta verso l'esterno e verso l'alto fino a quando il muscolo sottile è teso. Partendo dalla piega inguinale verso il basso di 2 cm, lungo il bordo di questo muscolo viene praticata un'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo lunga 7-8 cm Dopo la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo, il muscolo sottile viene retratto verso l'alto. Anche il muscolo adduttore corto adiacente è retratto verso l'alto. Il grande muscolo adduttore si muove verso il basso. Il muscolo otturatore esterno è stratificato in modo smussato e spostato ai lati, il muscolo viene sezionato sul bordo interno inferiore del forame otturatore. Dopo aver svuotato l'ascesso, nella fossa ischiorettale viene inserito un tubo elastico con fori laterali.

CONFERENZA #11

Anatomia topografica e chirurgia purulenta

Malattie o complicanze purulento-settiche si osservano in circa un terzo del contingente chirurgico totale di pazienti; nessun medico può evitare di incontrare malattie purulente e le loro complicanze.

La diffusione dei processi purulenti avviene nel tessuto sottocutaneo e intermuscolare, lungo i casi dei fasci neurovascolari, lungo i casi fasciali e le ragadi interfasciali, attraverso gli spazi intermuscolari, ecc.

Le vie primarie sono quelle in cui la distribuzione avviene senza distruzione delle strutture e degli elementi anatomici, come il graduale “scioglimento” delle fibre negli spazi naturali interfasciali ed intermuscolari. Tessuto connettivo, il tessuto adiposo è l'area attraverso la quale si diffonde il pus. La diffusione del pus lungo le vie secondarie è accompagnata dalla distruzione di elementi e strutture anatomiche, una svolta da alcuni casi fasciali relativamente chiusi o spazi intermuscolari a quelli vicini. Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche durante lo sviluppo di un processo purulento in un caso per qualsiasi gruppo muscolare sono influenzate dalle seguenti caratteristiche topografiche e anatomiche: una discrepanza tra il volume interno relativamente grande dell'intero caso, che include un gruppo di muscoli (questo il volume raggiunge diverse decine di centimetri cubi) e la capacità relativamente piccola dello spazio a fessura tra fascia e muscoli. Ciò predetermina una quantità relativamente piccola di pus all'interno del caso, nonché una debole gravità dei segni locali di infiammazione (arrossamento, gonfiore, dolore e disfunzione) con una profonda localizzazione del processo purulento. I muscoli della guaina fasciale sono ricchi di vasi sanguigni e linfatici e rappresentano un'ampia superficie di riassorbimento, che determina l'assorbimento delle tossine e la gravità dei sintomi generali dell'infiammazione. Il notevole spessore della parete della cassa fasciale rende quasi impossibile il passaggio del processo purulento da un caso all'altro. Esempi di casi per i singoli muscoli sono le guaine fasciali sul collo - per il muscolo sternocleidomastoideo; sulla coscia - per un muscolo sottile, muscolo sartorio, ecc. A causa dello spazio chiuso e del volume relativamente piccolo della cassa fasciale, durante l'essudazione e il graduale accumulo di pus, la pressione aumenta al suo interno, il che può portare alla compressione del vasi e nervi che forniscono il muscolo e un rapido aumento dei sintomi del dolore ischemico. Nei casi più gravi, l'ischemia muscolare può entrare in una fase necrotica. Un'altra delle caratteristiche topografiche e anatomiche dei casi fasciali è la loro grande lunghezza, che determina la natura cosiddetta "saltante" della diffusione del processo purulento, nonostante la natura chiusa dei casi muscolari, ci sono sempre dei buchi nelle loro pareti attraverso il quale i fasci neurovascolari si avvicinano ai muscoli ("cancello muscolare). Questi fori sono "punti deboli" attraverso i quali il pus può sfondare nei casi fasciali adiacenti.

Alcuni tratti caratteristici differiscono nelle vie primarie per la diffusione dei processi purulenti, formati da distorsioni tendinee (aponeurosi) e ampi fogli fasciali, che "sostituiscono" i muscoli ridotti. Le più tipiche e praticamente significative sono le aponeurosi palmari e plantari. Sono caratterizzati da: una struttura cellulare che si verifica per l'intreccio di forti fibre fibrose longitudinali e trasversali. In questo caso, le cellule (fori) tra le fibre delle aponeurosi hanno una varietà di forme e dimensioni. Le più grandi (aperture commissurali) servono per il passaggio di piccoli vasi dagli strati profondi alla superficie e raggiungono un diametro di 2-3 mm. Una forte connessione di queste aponeurosi è fornita da numerosi ponti di tessuto connettivo con la pelle. Il tessuto adiposo sottocutaneo di questi ponticelli è diviso in cellule separate. Le note caratteristiche della struttura delle aponeurosi determinano le direzioni delle possibili vie per la diffusione dei processi purulenti sul palmo e sulla suola. Con un focus superficiale purulento (pelle, tessuto sottocutaneo), la diffusione del pus nel tessuto sottocutaneo al di sopra dell'aponeurosi è limitata da ponti di tessuto connettivo, quindi, dapprima essudato sieroso, e poi purulento, non potendo sfondare la pelle per l'esterno, si diffonde in profondità, come se "cadesse attraverso" attraverso aperture commissurali - negli spazi cellulari subaponeurotico e sottotendinoso del palmo e del piede.

Quando il processo purulento si diffonde attraverso le strutture a maglia fine delle aponeurosi palmari o plantari, l'ascesso che si forma ha la forma di un "gemello" o "clessidra". Allo stesso tempo, la parte superficiale dell'ascesso è piccola e limitata da ponti di tessuto connettivo tra la pelle e l'aponeurosi palmare (plantare). Ma la parte profonda dell'ascesso è ampiamente distribuita nello spazio subaponeurotico del palmo o della pianta del piede, lungo i tendini e i fasci neurovascolari. Quando si forma un ascesso sotto forma di "gemello" o "clessidra", una delle caratteristiche del quadro clinico è la discrepanza tra il dolore "punto" debole alla palpazione nella proiezione della cellula aponeurosi e la condizione generale del paziente, la cui gravità è dovuta alla diffusione del processo purulento nello spazio cellulare subaponeurotico e allo sviluppo di intossicazione.

Le condizioni per la diffusione dei processi purulenti lungo la fascia, formatisi a seguito di una riduzione muscolare totale o parziale, sono sostanzialmente simili a quelle descritte per le aponeurosi.

L'orientamento di tali fogli fasciali su un piano, solitamente parallelo alla superficie dell'area corrispondente, determina la diffusione del flemmone su tutta la larghezza della fascia, che è accompagnata da un graduale aumento dei sintomi locali di infiammazione (la "diffusione" effetto). A differenza delle aponeurosi, le placche fasciali non hanno fori passanti, e quindi il processo purulento, di regola, non va oltre il corrispondente strato cellulare e la fascia formata nel sito dei muscoli ridotti è fissata ai bordi delle sporgenze ossee , che contribuisce alla delimitazione dell'ascesso dalle aree limitrofe.

Le caratteristiche della diffusione dei processi purulenti nei casi paraangiali furono descritte per la prima volta in dettaglio da N. I. Pirogov nel libro "Anatomia chirurgica dei tronchi e delle fasce arteriose" e successivamente ricevettero il nome di "Le tre leggi di Pirogov".

La prima legge: tutte le guaine vascolari sono formate da "fibroso" (secondo N.I. Pirogov), cioè tessuto connettivo denso e rappresentano un raddoppio della parete (spesso la parte posteriore) delle guaine muscolari.

La seconda legge: in sezione trasversale, la guaina del tessuto connettivo ha una forma triangolare ("prismatica"), che determina la particolare resistenza e rigidità del suo design.

La terza legge sottolinea la fissazione delle guaine vascolari alle ossa degli arti. Secondo la descrizione di N. I. Pirogov, uno degli aspetti della vagina, di regola, "è in una connessione mediocre o diretta con le ossa vicine". Cioè, hanno pareti relativamente spesse e significativamente forti, che formano uno spazio triedrico in cui passano i fasci neurovascolari, circondati da fibre sciolte. I casi hanno un orientamento costante lungo l'asse dell'arto a causa della rigida fissazione alle ossa sottostanti.

Ciò che è importante per comprendere la natura della diffusione dei processi purulenti nei casi paraangici e in alcune manifestazioni cliniche.

La natura chiusa della custodia del tessuto connettivo, la densità delle sue pareti e la stretta aderenza agli elementi del fascio neurovascolare consentono al processo purulento di passare rapidamente alle pareti dell'arteria, della vena e del danno nervoso. Le forme di arterite purulenta e purulento-necrotica sono accompagnate dalla formazione di un trombo e dalla distruzione della parete dell'arteria, che diventa la causa di sanguinamento pericoloso per la vita nelle grandi arterie. Quando la parete venosa è coinvolta nel processo, si sviluppano flebite purulenta e tromboflebite.

1. Caratteristiche topografiche e anatomiche della distribuzione dei processi purulenti nella fascia di origine celomica primaria

Le fasce di origine celomica primaria comprendono le fasce che rivestono l'interno della cavità corporea, l'"endofascia". Con l'identità genetica di queste fasce, anche gli strati di fibra adiacenti a queste fasce hanno caratteristiche simili, il che predetermina la possibilità di un'ampia diffusione ("diffusione") del processo purulento lungo il piano dei fogli fasciali che rivestono la cavità e a volte il passaggio da una cavità all'altra, ed è anche possibile la formazione di striature di pus nella direzione non solo dall'alto verso il basso, ma anche dal basso verso l'alto, che è facilitata dall'azione di aspirazione dei movimenti respiratori del diaframma . Sotto la fascia di origine celomica secondaria si devono intendere le placche di tessuto connettivo formatesi a seguito della riduzione e trasformazione del mesentere embrionale degli organi interni nel processo di ontogenesi (fascia del colon posteriore, fascia retroperitoneale (con i suoi pre e fogli retrorenali).

I processi infiammatori possono essere localizzati in diversi strati del tessuto retroperitoneale e, a seconda della topografia, prendono il nome di paranefrite, paracolite, ecc.

La diffusione del processo purulento negli spazi cellulari indicati si distingue per le seguenti caratteristiche:

1) la sconfitta non solo del tessuto che circonda l'organo corrispondente (capsula di grasso), ma anche la possibilità di striature lungo i fogli fasciali nel tessuto paraorganico di un altro organo, solitamente appartenente allo stesso sistema anatomico (ad esempio, con paranefrite, diffondersi al tessuto periureterale e paravescicale;

2) il processo purulento raramente va oltre lo strato delimitato dai fogli fasciali.

Con i processi purulenti che si sviluppano nelle cavità corporee (toraciche, addominali, pelviche), possono formarsi striature nelle aree vicine lungo i fogli fasciali, i fasci neurovascolari e gli spazi intermuscolari al di fuori della cavità delimitata dalla fascia celomica. Ciò avviene attraverso aperture anatomiche, limitate da elementi osseo-legamentosi e muscolari.

2. Modalità secondarie di diffusione dei processi purulenti

Le vie secondarie per la diffusione dei processi purulenti includono quelle che si formano a seguito della distruzione (fusione purulenta) di elementi anatomici. Con l'accumulo di pus nei casi muscolari e un aumento significativo della pressione, è molto spesso la rottura della parete del tessuto connettivo comune e la transizione del processo purulento dal muscolo al ricettacolo vascolare che si verifica. I punti deboli delle capsule articolari sono stati descritti da V. F. Voyno-Yasenetsky, che ha scoperto che in quelle aree in cui i tendini sono strettamente adiacenti alla capsula, si osserva il suo assottigliamento a causa di una significativa diminuzione dei fasci fibrosi. In particolare, nella zona del tendine del flessore lungo del pollice vicino all'astragalo, la capsula dell'articolazione della caviglia è priva di fasci fibrosi che la rinforzano, il tendine del muscolo tocca direttamente la membrana sinoviale dell'articolazione della caviglia , che determina il possibile luogo di rottura durante la diffusione del processo purulento.

Il trattamento delle malattie purulente si basa su un approccio integrato. La regola classica nota da secoli "Ubi pus, ibi evacu" non ha perso la sua rilevanza nell'era degli antibiotici e l'apertura di un focolaio purulento, un ampio drenaggio è la principale tecnica chirurgica.

Gli obiettivi dell'operazione nel trattamento di un processo purulento sono i seguenti: eliminazione di un focolaio necrotico purulento, limitazione del processo purulento, prevenzione delle complicanze e lotta contro l'intossicazione.

L'operazione inizia con un'ampia incisione, che viene eseguita direttamente sopra il fuoco purulento, in conformità con la regola di base della dissezione dei tessuti, mantenendo l'integrità dei principali fasci neurovascolari. Quando si eseguono incisioni, il pus viene evacuato, i focolai purulento-necrotici vengono rimossi e vengono create le condizioni per il deflusso (drenaggio), per limitare la diffusione del processo, eliminare l'intossicazione purulenta e per la guarigione della ferita secondaria. Le incisioni all'apertura di un focolaio purulento hanno alcune caratteristiche: per un migliore deflusso dello scarico della ferita, la lunghezza dell'incisione dovrebbe essere il doppio della profondità; dopo aver svuotato il focus purulento, è obbligatoria una revisione della ferita per rilevare e aprire striature purulente, mantenendo l'integrità delle partizioni del tessuto connettivo che delimitano la cavità purulenta dai tessuti sani vicini. Se l'incisione principale per l'apertura del fuoco purulento non crea un deflusso efficace di secrezione purulenta, è necessario imporre una controapertura che fornisca il deflusso dalla parte più profonda della ferita per gravità, o scarichi e sistemi di drenaggio. Se necessario si possono applicare più contro-aperture.

CONFERENZA #12

Chirurgia endoscopica

1. Il concetto di chirurgia endoscopica e la storia dello sviluppo

Nella moderna chirurgia vengono sempre più utilizzati metodi minimamente invasivi di operazioni eseguite con l'ausilio di apparecchiature endovideochirurgiche. La chirurgia endoscopica è un campo di chirurgia che consente di eseguire operazioni radicali o procedure diagnostiche attraverso punture tissutali puntuali (laparoscopiche, toracoscopiche, artroscopiche e altre operazioni) o attraverso aperture fisiologiche naturali (con fibroesofagogastroduodenoscopia, colonscopia, broncoscopia, cistoscopia, ecc.). L'idea di eseguire un esame visivo degli organi interni senza un'ampia dissezione del tegumento fu avanzata nel 1901 da G. Kelling. Ha eseguito la laparoscopia in un esperimento su un cane, inserendo un cistoscopio nella cavità addominale dopo aver soffiato aria al suo interno. Nello stesso anno, un ginecologo di San Pietroburgo, D. O. Ott, riferì di un esame della cavità addominale usando una candela, uno specchio frontale e un tubo inserito attraverso l'apertura della culdotomia. Nel 1910, il medico svedese Hans Christian Jacobeus applicò questa tecnica a un essere umano e introdusse nella pratica anche il termine "laparoscopia". Ulteriori progressi nell'endoscopia sono stati associati allo sviluppo dell'ottica. Nel 1929, l'epatologo tedesco H. Kalk sviluppò lenti oblique per il laparoscopio; 5 anni dopo, nel laparoscopio furono integrate le pinze per biopsia. Nel 1938, J. Veresh (Ungheria) sviluppò una cassaforte dotata di un ago otturatore a molla per l'applicazione di pneumotorace. Dopo che l'ago è passato nella cavità, l'otturatore a molla copre la punta dell'ago e previene la perforazione accidentale o il danneggiamento degli organi interni. Attualmente, l'ago Veress viene utilizzato per applicare il pneumoperitoneo.

Nel 1947 R. Palmer avanzò il principio del controllo della pressione intra-addominale durante l'insufflazione (introduzione di gas), mentre il ginecologo e ingegnere tedesco, il professor K. Semm, sviluppò un insufflatore automatico per questo scopo. Negli anni '1960 ha inoltre sostituito il 78% degli interventi ginecologici aperti con interventi laparoscopici con un tasso complessivo di complicanze dello 0,28%, dimostrando così la sicurezza e l'efficacia della laparoscopia. Negli anni '1960-'1970. la laparoscopia è temporaneamente caduta in disgrazia quando la tomografia computerizzata è migliorata e le biopsie assistite da ultrasuoni sono diventate ampiamente disponibili. In Unione Sovietica, la laparoscopia si è diffusa negli anni '1970 e '1980. principalmente come manipolazione diagnostica; il suo sviluppo è associato a squadre chirurgiche guidate da V. S. Saveliev, OS Kochnev, V. S. Mayat e altri Nel 1977, De Kock iniziò a eseguire appendicectomie con supporto laparoscopico parziale. Grazie all'uso della laparoscopia nell'esame di giovani donne ricoverate con sospetta appendicite acuta, si è verificata una diminuzione del 50% della frequenza di rimozione dell'appendice immodificata.

Dopo la progettazione da parte di un gruppo di ingegneri giapponesi di una matrice fotosensibile che consente di trasformare un segnale video per la trasmissione a un monitor e di ingrandire un'immagine di 30-40 volte, nel 1987 si è verificata una rivoluzione nella tecnologia endoscopica, che ha permesso di iniziare a esibirsi interventi chirurgici radicali. Nel 1987, Philippe Mouret, un chirurgo francese di Lione, eseguì con successo la prima colecistectomia laparoscopica. anni '1990 iniziò con la rapida diffusione dell'endochirurgia nel mondo. Oggi questo approccio è utilizzato nel 90% degli interventi chirurgici per colelitiasi e in ginecologia. C'è un rapido sviluppo della toracoscopia operativa, operazioni laparoscopiche sul colon e sullo stomaco, ernia e chirurgia vascolare. A metà degli anni '1990. gli interventi laparoscopici hanno guadagnato popolarità e sono diventati di routine.

In Russia, la prima colecistectomia laparoscopica è stata eseguita nel 1991. Yu I. Gallinger. Inoltre, la diffusa introduzione clinica della laparoscopia negli anni '1970. ha contribuito alla creazione di fibre ottiche, potenti sorgenti di luce "fredda", strumenti e manipolatori di vario design. La progettazione di moderni complessi video ha offerto l'opportunità di una vista panoramica della cavità addominale, nonché di un aumento multiplo dell'immagine degli organi sullo schermo del monitor. L'elevata risoluzione del sistema ottico ha consentito di effettuare operazioni di microchirurgia. Rispetto alle operazioni a cielo aperto, l'endochirurgia presenta i seguenti vantaggi: basso trauma, che si manifesta sotto forma di riduzione del dolore postoperatorio, recupero rapido (1-2 giorni) delle funzioni fisiologiche; breve degenza; riduzione del periodo di invalidità di 2-5 volte; buon effetto estetico (tracce di punture di 5-10 mm non sono confrontabili con le cicatrici lasciate dopo gli interventi tradizionali); efficienza economica (nonostante il costo più elevato dell'operazione, il trattamento è più conveniente grazie al risparmio di farmaci, alla riduzione della durata del periodo ospedaliero e del periodo di riabilitazione del paziente). Le indicazioni per l'intervento endochirurgico nella maggior parte dei casi sono le stesse dell'operazione eseguita con il metodo aperto. Le controindicazioni agli interventi endochirurgici sono alquanto più ampie. Ciò è determinato dall'aumento della pressione intra-addominale associata alla creazione di pneumoperitoneo, da una diminuzione del ritorno venoso e dall'escursione polmonare. Le alterazioni fisiologiche del pneumoperitoneo diventano clinicamente significative nelle malattie concomitanti del sistema cardiovascolare e polmonare, questo si verifica anche se l'operazione dura più di 2 ore. L'insufflazione di anidride carbonica provoca ipercapnia e acidosi, che successivamente si risolvono rapidamente; Il pneumoperitoneo indotto dall'insufflazione di gas riduce il ritorno venoso e riduce la gittata cardiaca. Circolazione venosa violata nel bacino della vena cava inferiore. Il pneumoperitoneo aumenta la resistenza vascolare sistemica e aumenta la pressione sanguigna diastolica. C'è una violazione del flusso sanguigno nelle arterie della cavità addominale. Una diminuzione della capacità residua e un aumento dello spazio morto si verificano quando i polmoni vengono compressi quando il diaframma viene sollevato. Controindicazioni relative broncopneumopatia ostruttiva; insufficienza cardiovascolare di 2-3 gradi; infarto del miocardio trasferito; operazioni trasferite sul cuore e grandi navi; difetti cardiaci congeniti e acquisiti. In queste situazioni, l'intervento chirurgico è possibile senza l'imposizione di pneumoperitoneo (mediante un laparolift) o l'accesso laparotomico tradizionale. La peritonite diffusa richiede un intervento chirurgico addominale tradizionale, che richiede un'attenta sanificazione di tutte le parti della cavità addominale. In caso di dubbio nella diagnosi, è utile iniziare l'operazione con una laparoscopia diagnostica. Le precedenti operazioni intracavitarie, a causa di un pronunciato processo adesivo, possono diventare un ostacolo all'introduzione dei trequarti e all'attuazione dell'intervento stesso con il metodo endochirurgico. Questo è molto probabile dopo diversi interventi chirurgici. Il rischio di sanguinamento nelle coagulopatie gravi può essere causa di complicanze e successiva conversione. L'introduzione di un trequarti è difficile per i pazienti che soffrono di obesità di 3-4 gradi, avendo uno spesso strato di tessuto adiposo. Un ostacolo alla creazione di uno spazio intra-addominale sufficiente per gli interventi laparoscopici può essere un ingrossamento dell'utero alla fine della gravidanza. Tuttavia, fino al terzo trimestre di gravidanza, l'appendicectomia endoscopica e la colecistectomia vengono eseguite con successo. L'ipertensione portale, in particolare con le vene varicose della parete addominale anteriore, contribuisce a un aumento significativo del rischio di sanguinamento. Le controindicazioni per le singole operazioni dipendono in gran parte dall'esperienza dello specialista.

Preparazione alla chirurgia laparoscopica con preparazione alla chirurgia a cielo aperto. In caso di difficoltà tecniche o complicazioni, il paziente deve essere preparato psicologicamente per il passaggio alla laparotomia immediata. La decompressione è caratterizzata dall'inserimento di un tubo nello stomaco e di un catetere nella vescica. L'operazione viene eseguita in anestesia a causa della scarsa tolleranza da parte dei pazienti svegli dell'allungamento della parete addominale durante l'insufflazione di gas, soprattutto quando si utilizza l'anidride carbonica, che ha un effetto irritante sul peritoneo.

Le operazioni endochirurgiche richiedono attrezzature e strumenti speciali, piuttosto complessi e costosi. Questo elenco include apparecchiature e strumenti per l'applicazione del pneumoperitoneo: un laparoflatore elettronico (insufflatore) per fornire gas e mantenere costante la pressione nella cavità; Ago Veress; siringa da 10 ml; telescopi (dritti, con angolo di visione di 30°, diametro 10 mm; angolare, con angolo di visuale di 45°, diametro 10 mm); trocar con un diametro di 5,7 e 10 mm; unità elettrochirurgica (apparecchiature per l'emostasi - apparato elettrochirurgico combinato per elettrocoagulazione mono e bipolare); sorgente di luce e apparecchiature video: una sorgente di luce allo xeno con una potenza di almeno 175 W, una guida di luce in fibra ottica, una telecamera endovideo, un monitor a colori, un videoregistratore o altro dispositivo per la registrazione di un'immagine per la successiva visualizzazione o analisi di l'operazione in caso di complicazioni; aquapurator - un dispositivo per l'aspirazione e l'iniezione di liquidi nella cavità; cannula con un diametro di 5 mm; strumenti elettrochirurgici con rivestimento dielettrico: ansa, elettrodi sferici e a forma di L, dissettore e forbici, un gruppo di strumenti a pizzico (morsetti chirurgici e anatomici, strumenti per trattenere e stringere la legatura, applicare clip a formazioni tubolari), strumenti per perforare organi e fare una biopsia. Tutte le apparecchiature si trovano generalmente sul rack operativo (rack mobile).

La composizione ottimale del team operatorio: chirurgo; due assistenti; infermiera operativa; infermiera minore.

L'imposizione del pneumoperitoneo è una delle fasi importanti della laparoscopia. L'introduzione di gas nella cavità addominale è necessaria per aumentarne il volume e creare lo spazio libero necessario per spostare gli strumenti e migliorare le condizioni per la visione degli interni. Allo stesso tempo, va tenuto presente che è proprio quando viene applicato il pneumoperitoneo che si verificano più spesso complicazioni come lesioni all'intestino, all'omento e ai vasi sanguigni. La sicurezza dell'introduzione del primo trequarti (cieco) dipende dall'accuratezza di questa manipolazione. Per l'introduzione nella cavità addominale viene utilizzata anidride carbonica o protossido di azoto. L'uso di ossigeno o aria non è raccomandato a causa del rischio di esplosione e incendio. La preferenza è data all'anidride carbonica. La sua scelta si spiega con la disponibilità, il basso costo e il fatto che la CO2 non supporta la combustione. Il rapido rilascio di anidride carbonica si verifica durante la respirazione, è facilmente assorbito dai tessuti, ha un alto coefficiente di diffusione, importante per la prevenzione dell'embolia gassosa. La toracoscopia non richiede l'insufflazione di gas, poiché la funzione scheletrica e il mantenimento dello spazio necessario sono eseguiti dal torace stesso. Tuttavia, sarebbe desiderabile condurre un'intubazione separata dei bronchi, poiché le operazioni toracoscopiche vengono eseguite al meglio con un polmone collassato. Per l'imposizione di pneumoperitoneo produrre una puntura della parete addominale. Quando si sceglie un punto di puntura, vengono prese in considerazione le caratteristiche topografiche e anatomiche della parete addominale, in particolare la posizione dei vasi sanguigni, dei nervi e la presenza di alterazioni cicatriziali. La posizione conta molto. lo stato delle formazioni intracavitarie (gonfiore delle anse intestinali, dimensione e localizzazione delle neoplasie, ecc.), nonché varianti della topografia dei vasi principali (aorta, vena cava, ecc.). In casi tipici, la posizione ottimale per l'insufflazione di gas è il punto situato all'intersezione della linea mediana dell'addome con il bordo inferiore dell'anello ombelicale. A questo livello, viene praticata una piccola incisione nella pelle e nel tessuto sottocutaneo, dopodiché si procede alla puntura. Per l'imposizione del pneumoperitoneo, come già accennato, viene utilizzato un ago speciale: l'ago di Veress. Ha una lunghezza di 10 cm. Una caratteristica del suo design è la presenza di un mandrino elastico smussato che sporge oltre la punta dell'ago in assenza di resistenza dall'esterno e protegge gli organi addominali dai danni. Il mandrino ha un canale interno attraverso il quale il gas viene forzato nella cavità addominale. Quando un ago Veress viene inserito nella cavità addominale, si possono osservare lesioni alle pareti degli organi cavi e danni ai vasi sanguigni. Per prevenirli, è necessario immediatamente prima dell'introduzione assicurarsi che il meccanismo a molla dell'ago di Veress e la pervietà del mandrino siano in buone condizioni. Durante la trazione dell'ago, è necessario tenerlo con l'indice e il pollice in modo tale da non fissare il mandrino mobile sicuro. L'ago viene immerso nel tessuto in modo uniforme con una forza costante fino a quando non si avverte l'effetto di caduta e l'aspetto di un clic del meccanismo a molla. L'ago Veress è collegato ad un dispositivo elettronico di insufflazione che permette di controllare oggettivamente l'immissione di gas e attiva automaticamente gli allarmi a valori critici di pressione intra-addominale. Possibili complicazioni con l'introduzione di gas: l'ingresso di gas nel grasso sottocutaneo, nel tessuto preperitoneale, nell'omento, nell'intestino, nei vasi sanguigni; complicanze causate da un forte e significativo aumento della pressione intra-addominale (disturbi emodinamici e respiratori). L'enfisema sottocutaneo e preperitoneale sono facilmente riconoscibili e non rappresentano un pericolo per il paziente, sono facilmente diagnosticabili e non richiedono un trattamento speciale. Quando il gas viene insufflato nell'omento maggiore, si forma un pneumomento, che si risolve rapidamente. L'insufflazione di gas nel lume intestinale è pericolosa, poiché viene violata l'integrità del muro, che minaccia di peritonite. L'introduzione di gas nel lume della nave può portare a un'embolia con esito fatale. È possibile evitare queste complicazioni con la stretta osservanza delle regole per l'introduzione dell'ago di Veress, un attento controllo della sua posizione. I disturbi emodinamici con un aumento eccessivo della pressione intra-addominale sono il risultato di una ridistribuzione del sangue nel corpo, una diminuzione della gittata cardiaca a causa della compressione della vena cava inferiore e un flusso sanguigno alterato al cuore destro, ecc. Una delle formidabili complicazioni dell'apparato respiratorio è il pneumotorace, che si forma a seguito della penetrazione del gas attraverso difetti congeniti nel diaframma o quando viene danneggiato durante la puntura. Se si verifica un pneumotorace tensivo, è necessaria la puntura della cavità pleurica con un ago o un trequarti e il successivo drenaggio. Le misure per prevenire le complicanze causate dall'insufflazione di gas nella cavità addominale si riducono a un attento controllo della velocità e del volume del gas insufflato, nonché al monitoraggio dell'attività del sistema cardiovascolare. È possibile utilizzare un laparolift (un dispositivo per il sollevamento meccanico della parete addominale), mentre attraverso una puntura o un mini-accesso (1,5-2 cm) si inserisce nella cavità addominale una cornice, che solleva automaticamente la parete addominale e crea uno spazio di lavoro. Nelle operazioni ripetute, quando è probabile che si sviluppi un processo adesivo nella cavità addominale e l'inserimento alla cieca di un ago e di un trequarti è pericoloso danneggiando gli organi interni, viene utilizzato un metodo alternativo (aperto) per creare il pneumoperitoneo. Ciò richiede una microlaparotomia. Una dissezione verticale della pelle si verifica sotto l'ombelico per 2-2,5 cm, mentre espone la linea bianca dell'addome. Una sutura con cordoncino viene posizionata attorno alla futura incisione. Sotto il controllo degli occhi si aprono l'aponeurosi e il peritoneo. Nello spazio libero viene inserito un trequarti senza mandrino. La sutura viene legata e inizia l'insufflazione di gas. Grazie a questa tecnica, si evita la perforazione o il danneggiamento degli organi della cavità addominale, che si verifica occasionalmente quando si utilizza la tecnica di inserimento del trequarti alla cieca. Dopo l'insufflazione di gas nella cavità peritoneale, vengono introdotti i trocar laparoscopici. L'introduzione del primo trequarti è la fase più importante della tecnica laparoscopica. Durante l'esecuzione, è necessaria una cura speciale per evitare danni agli organi interni o ai vasi sanguigni. Prima dell'introduzione del trequarti, viene determinata l'altezza dello spazio libero della cavità addominale, creato con l'aiuto del piumoperitoneo. Per questo viene utilizzato il test di Palmer: un ago lungo 15 cm è collegato a una siringa da 20 ml, dal pistone di cui è stato precedentemente rimosso l'anello di tenuta. La siringa viene riempita con 5-10 ml di soluzione fisiologica e in posizione verticale l'ago viene inserito nella cavità addominale lungo la linea mediana dell'addome, facendo un passo indietro di 1 cm dall'incisione sotto-ombelicale. Quando l'ago entra nella cavità addominale, il liquido nella siringa sotto l'influenza della pressione intra-addominale (pneumoperitoneo) spinge il pistone. L'ago viene fatto avanzare lentamente più in profondità fino a quando lo spostamento del pistone si arresta. L'altezza del pneumoperitoneo corrisponde alla lunghezza della parte immersa dell'ago. Il luogo ottimale per l'introduzione del primo trequarti è il punto di intersezione del bordo inferiore dell'anello ombelicale e la linea mediana dell'addome, corrispondente al punto di ingresso dell'ago di Veress. Prima della puntura, i bordi laterali dell'incisione cutanea vengono fissati con artigli e sollevati anteriormente e lateralmente da un assistente. Pertanto, viene fornita un'ulteriore elasticità della parete addominale anteriore e il volume della cavità peritoneale aumenta. Il trequarti viene afferrato con la mano destra, mentre il cappuccio dello stiletto poggia sul palmo e l'indice è diretto lungo la manica del trequarti, impedendo al trequarto di cadere bruscamente nella cavità addominale. L'introduzione del trequarti viene eseguita con un movimento a forma di Z: in primo luogo, il trequarti viene inserito attraverso un'incisione cutanea lungo la linea mediana dell'addome in direzione della sinfisi pubica a una profondità di 1 cm, quindi la punta dello stiletto è spostato a destra. A 2-3 cm dalla linea mediana, lo strumento viene trasferito in posizione verticale e la parete addominale viene perforata fino al peritoneo parietale. Successivamente, lo stiletto viene rimosso, un telescopio con un illuminatore viene inserito nella cannula, viene determinata visivamente un'area libera del peritoneo e viene perforata. Una particolarità del trequarti è la presenza di una speciale valvola nella sua cannula, che impedisce al gas di fuoriuscire dalla cavità addominale, ma consente l'introduzione di laparoscopi o manipolatori a distanza. Dopo aver rimosso lo stiletto, si inserisce nella cavità addominale un oculare telescopico con illuminatore, collegato a una videocamera, e si esamina la cavità addominale. La rassegna inizia con uno studio dello spazio situato immediatamente vicino al sito di inserimento dell'ago di Veress e del trequarti per escludere possibili danni agli organi interni ed emorragie dai vasi della parete addominale anteriore. Quindi, partendo dallo spazio sottodiaframmatico destro, gli organi addominali vengono esaminati in sequenza (in senso orario). Se è necessario un esame più dettagliato degli organi, viene inserito anche un morsetto attraverso un trequarti da cinque millimetri. Lo stato della cistifellea, del colon, degli organi pelvici, della superficie anteriore dello stomaco e del fegato può essere valutato senza difficoltà. Per un esame dettagliato di altri organi, modificare la posizione del corpo e introdurre un manipolatore a pinza morbida. Dopo essersi assicurati che non ci siano complicazioni, si procede all'introduzione di altri trequarti per strumenti e manipolatori. Con l'introduzione di trocar aggiuntivi, la puntura della parete addominale anteriore deve essere eseguita al di fuori dell'area in cui si trovano i vasi epigastrici e i loro grandi rami. Per garantire un comodo funzionamento dei manipolatori, i trequarti per l'inserimento degli strumenti sono posizionati a una distanza di almeno 12 cm l'uno dall'altro. Dato che l'introduzione di trocar aggiuntivi viene eseguita sotto controllo visivo (secondo l'immagine sul monitor), il rischio di danni agli organi interni è minimo. Il pericolo maggiore è la lesione dei vasi epigastrici. A questo proposito è utile ricordare che l'arteria epigastrica inferiore, di regola, è proiettata nella regione ipogastrica al margine esterno del muscolo retto dell'addome; a livello dell'ombelico - circa a metà strada tra i bordi esterno ed interno del muscolo retto. A livello delle costole IX-X, il tronco principale dell'arteria si avvicina alla linea mediana dell'addome. L'arteria epigastrica superiore entra nella guaina del muscolo retto dell'addome nell'area compresa tra la cartilagine della VII costola e il processo xifoideo e percorre la superficie posteriore del muscolo fino all'ombelico. Di solito l'arteria esce da sotto il bordo dell'arco costale a una distanza di 5-7 cm dal processo xifoideo. È caratteristico che più acuto è l'angolo epigastrico, più basso è il punto di uscita dell'arteria epigastrica superiore da sotto il bordo dell'arco costale e più vicino alla linea mediana è proiettato il suo tronco. Il danno a questi vasi da parte di un trequarti laparoscopico si manifesta con sanguinamento nella cavità addominale dal sito di puntura della parete addominale o con la comparsa di un crescente ematoma preperitoneale. Con un'emorragia grave, viene mostrata un'espansione dell'incisione della parete addominale, il rilevamento e la cucitura lungo la nave danneggiata. Con un piccolo sanguinamento, l'emostasi è fornita dalla coagulazione del peritoneo su entrambi i lati del trequarti lungo il corso dei vasi epigastrici. Per evitare lesioni ai vasi epigastrici, l'introduzione di ulteriori trocar è talvolta preceduta dalla diafanoscopia: la superficie del peritoneo parietale nell'area della puntura proposta viene illuminata dall'interno con un telescopio.

La dissezione dei tessuti e la garanzia dell'emostasi in endochirurgia si basa sull'uso di corrente elettrica ad alta frequenza da un generatore elettrochirurgico. La corrente viene applicata a utensili speciali con rivestimento dielettrico. La preparazione dei tessuti viene eseguita in modalità di taglio e coagulazione. Una legatura, una clip di metallo o cucitrici vengono utilizzate su grandi strutture tubolari. La gamma di questi ultimi si amplia ogni anno. È stato il loro aspetto che ha permesso di eseguire operazioni endoscopiche come gastrectomia, emicolectomia, ecc. Negli ultimi anni, oltre alla corrente elettrica, negli ultimi anni sono apparsi nell'arsenale dei chirurghi nuovi dispositivi ad ultrasuoni per l'emostasi e la dissezione senza sangue dei tessuti , che consentono, senza precedente legatura, di attraversare vasi arteriosi da 4 mm di diametro o più.

La mortalità complessiva in chirurgia endoscopica è dello 0,5% e il tasso di complicanze è del 10%. L'infezione della ferita si osserva nell'1-2% dei casi, il che è accettabile e paragonabile alla frequenza della suppurazione della ferita in operazioni simili eseguite utilizzando una tecnica aperta. Complicazioni come il pneumomediastino o l'enfisema sottocutaneo derivano dalla creazione di pneumoperitoneo ad alta pressione (oltre 16 mm Hg). Sono inclini al riassorbimento spontaneo e raramente portano alla rotazione cardiaca o alla compressione della biforcazione tracheale. Lo sviluppo di pneumotorace durante la laparoscopia può essere dovuto a una ferita nel diaframma, a una grande ernia diaframmatica o alla rottura spontanea di una cisti polmonare. C'è uno sviluppo di embolia gassosa a seguito della puntura diretta della nave con un ago Veress o come risultato della pressione di un embolo gassoso nel lume aperto della nave, danneggiato durante la preparazione dei tessuti. Questa complicanza molto rara può essere fatale. Le lesioni elettrochirurgiche sono caratterizzate da ustioni tissutali o scosse elettriche a bassa frequenza. Di particolare pericolo sono i danni intestinali, che per diversi giorni (fino al momento della perforazione) possono rimanere non riconosciuti e portare allo sviluppo di peritonite diffusa. Il collasso cardiovascolare dovuto al ridotto ritorno venoso e alla bassa gittata cardiaca può causare pneumoperitoneo nei pazienti con funzionalità cardiaca e polmonare gravemente compromessa. Il dolore dopo l'intervento chirurgico alla spalla destra può essere causato dall'irritazione del diaframma con anidride carbonica o dalla sua rapida espansione durante l'insufflazione. Il dolore è di breve durata e si risolve da solo. I trocar possono causare danni ai vasi o ai nervi della parete addominale anteriore. Con una diminuzione del rischio di queste complicazioni, è necessario evitare di tenere gli strumenti nella proiezione del muscolo retto addominale. A volte la formazione di ernie della parete addominale si verifica nei siti di introduzione dei trocar da dieci millimetri.

2. Cos'è la laparoscopia

A volte, nonostante le elevate qualifiche, l'esperienza del medico e l'aiuto del paziente, determinare una diagnosi accurata di malattie e disturbi della cavità pelvica e addominale causa alcune difficoltà. In questo caso avviene la laparoscopia diagnostica, che oggi è una delle più comuni procedure diagnostiche moderne (e in alcuni casi terapeutiche) volte all'esame degli organi addominali. La laparoscopia è un metodo operativo di ricerca. Diverse (di solito due) minuscole incisioni vengono praticate nella cavità addominale, dopodiché viene iniettata aria. Attraverso un'incisione, viene inserito un dispositivo: un laparoscopio (un tubo sottile con una lente a un'estremità e un oculare all'altra; oppure un'estremità del laparoscopio può essere collegata a una videocamera, la cui immagine viene trasmessa al schermo durante le manipolazioni), un dispositivo manipolatore viene inserito attraverso un'altra incisione, servendo per aiutare il medico a esaminare in dettaglio gli organi interni, spostandoli.

La laparoscopia è un metodo utilizzato da un medico e aiutandolo visivamente, con i propri occhi, a esaminare gli organi interni della cavità addominale e le loro possibili modifiche. L'aria in questa procedura aumenta il campo visivo dello specialista. Lo scopo di questa procedura è di stabilire una diagnosi accurata.

3. Indicazioni per la laparoscopia

Le indicazioni per la laparoscopia nella pratica ginecologica sono l'infertilità. Questa tecnica è uno strumento per determinare in modo rapido e indolore la presenza di disturbi fisiologici che impediscono la gravidanza, nonché la loro eliminazione. Ad esempio, la cosiddetta ostruzione delle tube di Falloppio, che è una conseguenza dell'infertilità in circa un terzo delle donne, gli esperti consigliano di identificarla e contemporaneamente eliminarla con l'aiuto della laparoscopia.

Nel caso di una gravidanza extrauterina, la laparoscopia può salvare le tube di Falloppio e quindi la donna mantiene la capacità di concepire e dare alla luce un bambino.

Inoltre, la laparoscopia è ampiamente utilizzata per cisti ovariche, fibromi uterini, endometriosi e altre malattie infiammatorie degli organi genitali interni. È necessario eseguire la laparoscopia nelle forme gravi di dismenorrea secondaria. Qui, l'operazione viene eseguita non tanto per la diagnosi, ma per il trattamento diretto della malattia. Allo stesso tempo, circa l'80% delle donne che soffrono di dismenorrea secondaria, dopo la laparoscopia, c'è un miglioramento significativo della loro condizione.

4. Tecnica laparoscopica

Poiché, in sostanza, la laparoscopia è un'operazione chirurgica, quindi, così come prima di altri interventi chirurgici, è necessario preparare accuratamente il paziente prima della procedura, che include:

1) un esame del sangue clinico generale (inoltre i suoi risultati sono validi solo per due settimane);

2) analisi delle urine generale e analisi delle feci;

3) radiografia o fluorografia secondo le indicazioni del medico;

4) elettrocardiogramma;

5) Ecografia degli organi genitali interni;

6) conclusione del terapeuta sull'assenza di controindicazioni alla laparoscopia;

7) astinenza dal cibo prima della procedura per 8 ore.

La conclusione del terapeuta dovrebbe ricevere un'attenzione particolare, perché, nonostante l'innocuità e la sicurezza della laparoscopia, tuttavia, come con qualsiasi metodo di trattamento, ci sono una serie di controindicazioni individuali alla laparoscopia.

Dopo la preparazione preoperatoria, prima dell'operazione stessa, viene eseguita una procedura di sedazione, che consiste nell'introduzione di farmaci speciali al paziente, che migliorano il successivo sollievo dal dolore. Successivamente, un anestesista esperto esegue un'anestesia generale (in pratica, sul viso viene applicata una maschera speciale con una miscela respiratoria). Il sistema respiratorio durante l'operazione è sempre sotto un attento controllo e il suo buon funzionamento è assicurato da dispositivi speciali.

La laparoscopia può essere eseguita anche in anestesia locale, questo problema viene deciso individualmente con ogni paziente.

L'inizio dell'operazione avviene con il fatto che la cavità addominale è gonfiata con anidride carbonica, che contribuisce all'elevazione della parete addominale e al miglior accesso agli organi interni.

Il passo successivo è l'introduzione di un ago speciale attraverso l'ombelico, con il quale viene praticata una piccola puntura. Il pretrattamento dell'intero addome del paziente viene effettuato con una soluzione antisettica, che impedisce a batteri o altri microrganismi di entrare nella ferita. È anche necessario tenere conto del fatto che la ferita è così piccola e insignificante che dopo di essa non rimangono assolutamente cicatrici, il che è un punto importante per ogni donna.

Dopo aver raggiunto una certa pressione del gas nella cavità addominale, il chirurgo introduce un dispositivo speciale chiamato laparoscopio. È caratterizzato da un diametro ridotto e dalla presenza di una microcamera che visualizza sul monitor la vista degli organi interni, che aiuta gli specialisti ad ottenere le informazioni più complete e affidabili sullo stato del corpo e sulle cause di eventuali fallimenti.

Secondo le raccomandazioni del medico, dopo la laparoscopia, è necessario rimanere in ospedale per almeno un giorno. Questa necessità è dovuta alla necessità di controllare la condizione della donna e il processo di guarigione.

5. Controindicazioni per la laparoscopia

Le controindicazioni assolute alla laparoscopia comprendono le cosiddette condizioni terminali del paziente (agonia, preagonia, morte clinica, coma), gravi disturbi dell'attività cardiopolmonare, sepsi o peritonite purulenta. Controindicazioni relative (cioè quelle in cui l'operazione è in linea di principio possibile, ma c'è una certa quantità di rischio):

1) grado estremo di obesità;

2) disturbi della coagulazione del sangue;

3) gravidanza tardiva;

4) malattie infettive generali;

5) operazioni addominali aperte recentemente trasferite.

6. Pro e contro della laparoscopia

Nella ginecologia moderna, la laparoscopia è forse il metodo più avanzato per diagnosticare e curare una serie di malattie. Gli aspetti positivi sono l'assenza di cicatrici postoperatorie e dolore postoperatorio, che è in gran parte dovuto alle ridotte dimensioni dell'incisione. Inoltre, il paziente non deve rispettare un rigoroso riposo a letto e il ripristino della salute e delle prestazioni normali avviene molto rapidamente. In questo caso, il periodo di ricovero dopo la laparoscopia non supera i 2-3 giorni.

Questa operazione è caratterizzata da una lievissima perdita di sangue, un danno estremamente basso ai tessuti del corpo. In questo caso, non c'è contatto dei tessuti con guanti da chirurgo, garze e altri mezzi che sono inevitabili in una serie di altri interventi.

Di conseguenza, la probabilità della formazione del cosiddetto processo adesivo, che può causare varie complicazioni, è ridotta al massimo. Tra l'altro, l'indubbio vantaggio della laparoscopia è la capacità di condurre la diagnostica contemporaneamente all'eliminazione di alcune patologie. Allo stesso tempo, come notato, organi come l'utero, le tube di Falloppio, le ovaie, nonostante l'intervento chirurgico, rimangono nel loro stato normale e funzionano allo stesso modo di prima dell'operazione.

Lo svantaggio della laparoscopia, di regola, è l'uso dell'anestesia generale, che, tuttavia, è inevitabile in qualsiasi intervento chirurgico. Vale la pena ricordare che varie controindicazioni all'anestesia vengono chiarite anche nel processo di preparazione preoperatoria. Detto questo, lo specialista conclude che l'anestesia generale è sicura per il paziente. Se non ci sono controindicazioni alla laparoscopia, l'operazione può essere eseguita in anestesia locale.

7. Modalità dopo laparoscopia

Il riposo a letto dopo la laparoscopia non dura più di un giorno, sebbene su richiesta del paziente sia possibile una degenza di 2-3 giorni in ospedale, ma per motivi medici questo è raro. La guarigione delle ferite non è praticamente accompagnata da varie sensazioni dolorose, quindi non è necessario utilizzare forti antidolorifici, in particolare analgesici narcotici.

Molto spesso, i pazienti sono preoccupati per il problema della contraccezione dopo la laparoscopia. I contraccettivi sono selezionati sulla base della consultazione con uno specialista. Allo stesso tempo, alcune donne, senza alcun motivo, credono che dopo l'operazione dovrebbe passare del tempo prima di concepire un bambino. In generale, possiamo dire che dopo la laparoscopia non esiste un regime speciale che deve essere rigorosamente osservato. L'unica cosa che è richiesta è monitorare attentamente la propria salute e sottoporsi regolarmente a una visita da un ginecologo qualificato.

Autore: Getman I.B.

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