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Appunti delle lezioni, cheat sheet
Chirurgia generale. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante
Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet Sommario
CONFERENZA № 1. Prevenzione delle complicanze infettive in chirurgia. Asepsi, domande generali. Sterilizzazione. Trattamento delle mani del chirurgo 1. Asepsi L'asepsi è un insieme di misure volte a prevenire la contaminazione della ferita chirurgica da parte di microrganismi. I principi dell'asepsi vengono eseguiti utilizzando vari metodi: chimico, fisico, biologico. I principi dell'asepsi devono essere osservati con attenzione e rigore, a partire dal primo contatto del paziente con il medico del pronto soccorso, con il medico del pronto soccorso. I medici di primo contatto, di fronte a ferite e lesioni, devono prestare il primo soccorso e consegnare il paziente in ospedale il prima possibile. Per evitare che l'infezione penetri nella ferita, viene immediatamente applicata una benda di garza sterile. In un ospedale chirurgico, i principi dell'asepsi sono assicurati dalla corretta organizzazione del lavoro del personale, dalla corretta disposizione dei reparti e da un'approfondita formazione teorica su questo tema. Il compito principale dell'asepsi in un ospedale chirurgico è impedire agli agenti microbici di entrare nella ferita. Tutti gli strumenti, i tessuti, i materiali e le mani del chirurgo a contatto con la ferita devono essere sterili. Oltre a prevenire questa via di infezione nella ferita, è necessario prevenire la via aerea di trasmissione dell'infezione. Uno dei punti principali è l'organizzazione del lavoro dell'ospedale. In ogni ospedale chirurgico, i vari reparti sono distinti in base alla specializzazione. Questi reparti includono chirurgia toracica, urologica, cardiaca, ecc. C'è un reparto di chirurgia purulenta. Questo reparto dovrebbe essere isolato da altri reparti, personale medico, i pazienti stessi non dovrebbero entrare in contatto con pazienti di altri reparti. Se un tale reparto non è fornito in ospedale, il reparto dovrebbe avere sale operatorie, sale di manipolazione e spogliatoi separati per i pazienti con malattie infiammatorie purulente. Medici, infermieri, forniture e strumenti e reparti per tali pazienti dovrebbero essere separati dagli altri pazienti. Inoltre, è noto che il contenuto di microrganismi nell'aria della sala operatoria durante il giorno aumenta in modo significativo, quindi è estremamente importante cambiarsi in abiti sterili quando si lavora in sala operatoria, utilizzare maschere di garza sterili, cappucci, limitando completamente qualsiasi possibilità che i microrganismi entrino nella ferita. È particolarmente importante seguire queste regole per gli studenti che osservano l'andamento dell'operazione direttamente vicino al campo operatorio. 2. Sterilizzazione Questo è un metodo volto ad eliminare i microrganismi viventi e le loro spore dalla superficie di materiali, strumenti e altri oggetti che vengono a contatto con la superficie della ferita prima, dopo e durante l'intervento chirurgico. Le medicazioni, la biancheria intima, il materiale di sutura, i guanti di gomma devono essere sterilizzati (alcune semplici procedure ambulatoriali, come il prelievo di sangue per l'analisi, possono essere eseguite con guanti sterili monouso) e gli strumenti. Esistono i seguenti metodi di sterilizzazione. 1. Bollitura (la sua durata dipende dal tipo di inquinamento). 2. Lavorazione con vapore corrente o vapore fornito sotto pressione in un apparecchio speciale - un'autoclave (per la sterilizzazione di medicazioni, biancheria, camici, copriscarpe contaminati). Il controllo della temperatura viene effettuato in vari modi. Uno di questi metodi consiste nell'inserire provette contenenti sostanze il cui punto di fusione corrisponde o è leggermente inferiore alla temperatura richiesta nell'apparecchio di sterilizzazione in un bix. Lo scioglimento di queste sostanze indica che è stata raggiunta la temperatura necessaria per la sterilizzazione. 3. Effetto battericida delle radiazioni ultraviolette (per la disinfezione dell'aria in sale operatorie, spogliatoi e sale di manipolazione). Le lampade battericide si accendono alla fine della giornata lavorativa dopo aver pulito i locali per 3 ore e se c'è un grande flusso di pazienti durante il giorno, si consiglia di effettuare il trattamento con le lampade durante il giorno. 3. Trattamento delle mani del chirurgo secondo il metodo Spasokukotsky-Kochergin Il trattamento delle mani è uno dei metodi più importanti di asepsi, che impedisce completamente l'accesso di microrganismi al campo chirurgico. Lavati le mani con sapone e una spazzola prima di utilizzare questo metodo. Le mani del chirurgo vengono accuratamente insaponate con un pennello in una certa direzione. Cominciano a elaborare le mani dalle falangi prossimali delle dita, prima il loro palmo e poi la superficie posteriore. Elaborare con cura ogni dito e spazi interdigitali, osservando la sequenza specificata. Quindi lavano il polso: prima dal palmo, poi dalla parte posteriore. L'avambraccio viene elaborato nella stessa sequenza. La mano sinistra viene lavata per prima, poi la mano destra allo stesso modo. Ciò consente di pulire la pelle delle mani dall'inquinamento ricevuto durante il giorno durante le attività professionali e domestiche. In futuro, la lavorazione della pelle delle mani viene eseguita secondo una tecnica speciale. La prima fase prevede il trattamento delle mani in una soluzione allo 0,5% di ammoniaca. La sequenza del trattamento delle mani del chirurgo deve essere attentamente osservata. Una soluzione di ammoniaca viene posta in due bacinelle, in ciascuna delle quali le mani vengono trattate in sequenza secondo il metodo descritto per 3 minuti: prima in una bacinella, e poi per lo stesso tempo nell'altra. Successivamente, le mani vengono asciugate con un tovagliolo sterile e quindi asciugate. La seconda fase è il trattamento delle mani nella stessa sequenza con una soluzione alcolica al 96% per 4-5 minuti. Successivamente, il chirurgo indossa guanti sterili, dopodiché può solo toccare il campo chirurgico. Particolare attenzione è rivolta alla lavorazione delle mani di un chirurgo che lavora nel reparto di chirurgia purulenta. Il controllo della sterilità dovrebbe essere particolarmente accurato, per il quale è necessario trattare le mani non solo prima dell'intervento chirurgico, ma anche dopo aver esaminato una ferita purulenta, manipolazioni in essa, medicazioni. Per fare ciò, le mani vengono trattate secondo il metodo specificato con tamponi di garza inumiditi con alcol etilico al 70% per 3 minuti. CONFERENZA № 2. Prevenzione delle complicanze infettive in chirurgia. Antisettici e suoi tipi. Antisettici meccanici, chimici, fisici, biologici 1. Antisettico meccanico Antisettici è un insieme di misure chimiche, fisiche, biologiche e di altro tipo volte alla distruzione di microrganismi nel corpo di un paziente o in una ferita. Antisettico meccanico. Questo metodo si basa sulla rimozione meccanica dei microrganismi dalla ferita. La principale manipolazione volta a raggiungere questo obiettivo è il trattamento chirurgico primario della ferita. Dovrebbe essere eseguito per tutti i pazienti e il prima possibile. Ciò consente di pulire in modo significativo la ferita dai microrganismi e prevenire complicazioni purulente della ferita. Il trattamento chirurgico primario è il seguente. In primo luogo, la pelle attorno alla ferita viene pulita con un antisettico, viene eseguita l'anestesia locale, quindi tutti i resti di tessuti non vitali, frammenti ossei, corpi estranei, frammenti di proiettili feriti, proiettili attaccati superficialmente, trucioli vengono rimossi dalla ferita, tessuto i detriti vengono rimossi dal fondo e dai bordi della ferita. La ferita viene asciugata con un batuffolo di cotone sterile e lavata con una soluzione antisettica. I bordi della ferita vengono asportati economicamente, rimuovendo tutti i tessuti non vitali. Esaminando il fondo della ferita, si stabilisce se vi sono danni ai vasi, ai tronchi nervosi, ai muscoli. Se c'è danno, se ne valuta il grado e, se il vaso non può essere ripristinato, il vaso viene legato nella ferita. Se il danno non è così significativo, viene eseguita una sutura vascolare, ripristinandone l'integrità. Allo stesso modo, i tronchi nervosi vengono ripristinati, viene applicata la sutura primaria del nervo e vengono suturati i bordi dei muscoli. Se il trattamento iniziale della ferita è stato eseguito in modo tempestivo (entro e non oltre 24 ore dalla lesione) e la probabilità di complicanze è trascurabile, la sutura viene applicata immediatamente dopo. Questa è la cucitura originale. Una sutura ritardata primaria viene applicata alla ferita se sono trascorse più di 24 ore dalla lesione prima trattamento chirurgico... In questo caso, le suture vengono applicate dopo il trattamento chirurgico della ferita, ma vengono serrate solo dopo 5 giorni, quando la probabilità di purulenta le complicanze sono minime, ma prima della comparsa delle granulazioni. Se nella ferita sono già presenti segni che fanno sospettare la possibilità di infezione (debridement tardivo, bordi flaccidi o colorazione rosa-grigiastra del fondo della ferita), la ferita viene lasciata aperta e suturata solo dopo le prime granulazioni apparire. Questa è una sutura ritardata. Metodi fisici antisettici basato sull'uso di metodi fisici per ridurre la contaminazione microbica della ferita. Tali metodi includono l'installazione del drenaggio. È noto che la condizione principale per curare un'infezione purulenta è la rimozione dell'essudato purulento dal fuoco. Ciò riduce significativamente la durata del periodo di recupero. La parte massima del contenuto viene rimossa durante l'intervento chirurgico, ma poiché il processo infiammatorio non può interrompersi immediatamente, una piccola quantità di secrezione si accumula nella ferita per un certo periodo. Il recupero avverrà più velocemente, più correttamente il drenaggio è installato nella ferita. La regola di base della chirurgia purulenta è la creazione di due incisioni: un'apertura e una controapertura. La prima incisione viene creata nel punto della fluttuazione e l'altra (possono essercene diverse) viene creata nella parte inferiore della ferita, per il miglior deflusso dal fondo della ferita. I drenaggi sono strisce di gomma di varie dimensioni (a seconda delle dimensioni della ferita) che vengono installate nelle incisioni. In alcuni casi (ad esempio, con empiema pleurico), un drenaggio sotto forma di un tubo di polietilene trasparente è attaccato a uno speciale vaso di vetro trasparente con divisioni misurate, che consente di giudicare la quantità e la natura dello scarico, la gravità del processo infiammatorio, la qualità e l'efficacia del trattamento. Un noto metodo di antisettici meccanici, chiamato Il tampone di Mikulich. L'essenza di questo metodo è creare condizioni più favorevoli per la rimozione dei tamponi drenanti dalla ferita. Ciò migliora il deflusso del contenuto e contribuisce a una rimozione più accurata dei tamponi dalla ferita. Per creare un tampone Mikulich, è necessario cucire un filo su un tovagliolo di garza multistrato sterile. La nicchia risultante viene riempita con tamponi di cotone sterili, che devono essere rimossi in modo tempestivo per evitare il deterioramento dell'efficienza del deflusso del contenuto. Il tovagliolo deve essere sostituito tempestivamente. 2. Antisettico fisico Il metodo fisico è considerato l'impatto sulla ferita dello spettro di radiazioni ultraviolette, che ha un effetto battericida sull'area della ferita. In alcuni casi, sulla ferita vengono applicate garze asettiche per garantire il deflusso del contenuto della ferita. L'efficacia del metodo aumenta significativamente se la benda di garza è impregnata con una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. Lungo il gradiente di concentrazione, lo scarico dalla ferita (insieme ai detriti) entra nella medicazione, migliorando così significativamente il drenaggio della ferita. 3. Antisettico chimico I metodi antisettici chimici sono rappresentati da una varietà di sostanze chimiche che hanno un effetto dannoso sulla crescita e sulla riproduzione dei batteri. Tali sostanze includono, ad esempio, i sulfamidici. L'uso del perossido di idrogeno come antisettico è diffuso nella chirurgia purulenta. Il suo meccanismo d'azione è misto. Quindi, l'ingresso di perossido di idrogeno nella ferita e il rilascio di ossigeno sotto forma di schiuma abbondante, costituita da piccole bolle, da un lato, hanno un effetto negativo sui microrganismi e ne causano la morte, dall'altro contribuiscono a la rimozione meccanica del contenuto purulento e dei detriti tissutali dalla ferita purulenta. 4. Antisettico biologico I metodi antisettici biologici sono attualmente il gruppo efficace più ampio di metodi antisettici. Questi sono antibiotici - preparati chimici che agiscono battericida e batteriostatico, e attualmente l'accento è posto sullo sviluppo di antibiotici con la massima efficienza e minimi effetti collaterali. Gli antibiotici ad ampio spettro possono essere utilizzati nelle prime fasi della malattia fino a quando non vengono verificati i patogeni. Inoltre, questo gruppo di agenti comprende batteriofagi, sieri e toxoidi. I metodi di azione dei farmaci antisettici sono piuttosto diversi. Quindi, sono diffusi unguenti con l'uso di farmaci antisettici, sulfamidici, antibiotici. CONFERENZA N. 3. Caratteristiche del trattamento chirurgico 1. Fasi del trattamento chirurgico. Fase preoperatoria Il trattamento delle patologie chirurgiche è chiaramente suddiviso in tre fasi, quali: il periodo preoperatorio, l'intervento chirurgico immediato e il periodo postoperatorio. Periodo preoperatorio inizia dal momento in cui il paziente arriva per il trattamento ospedaliero (in chirurgia elettiva, parte delle attività può essere svolta in fase ambulatoriale) e termina con l'inizio dell'operazione stessa. Il periodo preoperatorio stesso è costituito da due blocchi, che spesso (soprattutto in chirurgia d'urgenza) non possono essere suddivisi nel tempo. Questo è un blocco di diagnostica e un blocco di misure preparatorie. Durante la fase diagnostica del periodo preoperatorio, dovrebbero essere raggiunti i seguenti obiettivi: è necessario chiarire la diagnosi della malattia di base, raccogliere informazioni sulle malattie concomitanti nel modo più completo, scoprire la funzionalità degli organi e dei sistemi del paziente, decidere la tattica di gestione del paziente, se necessario, formulare chiaramente le indicazioni per esso, decidere con il volume necessario del prossimo intervento chirurgico. Il blocco preparatorio comprende le seguenti attività: metodi conservativi per il trattamento della malattia di base, correzione delle funzioni corporee compromesse finalizzate alla preparazione all'intervento chirurgico, preparazione diretta all'intervento chirurgico (premedicazione, rasatura, ecc.). Per soddisfare nel modo più completo tutti i requisiti per l'esame di un paziente nella fase diagnostica, è necessario aderire a un determinato algoritmo. Scorri e passa: 1) esame preliminare (soggetto a un'analisi approfondita dei reclami, della storia della vita e della malattia, che nei pazienti cronici viene tracciata dall'inizio della malattia e nei pazienti urgenti - dall'inizio di questo attacco); 2) un esame fisico completo del paziente (palpazione, percussione, auscultazione secondo tutte le esigenze); 3) il minimo necessario di metodi di esame speciali: analisi biochimica del sangue e delle urine, determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh, tempo di coagulazione del sangue e coagulogramma, esame da parte di un dentista, medico ORL, consultazione di un terapeuta, urologo - per gli uomini, ginecologo - per le donne, tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni - ECG. Con il trattamento pianificato sono possibili anche ulteriori studi (al fine di chiarire la presenza di malattie concomitanti). Durata del periodo preoperatorio può variare in un intervallo molto ampio - da alcuni minuti a diversi mesi (a seconda dell'urgenza dell'intervento chirurgico). Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza verso una riduzione dell'intervento preoperatorio. A causa dell'elevato costo della giornata di degenza del paziente in ospedale, la maggior parte delle attività del blocco diagnostico durante gli interventi elettivi viene svolta in fase ambulatoriale. Anche un'intera area della chirurgia ambulatoriale si sta sviluppando, ma ne parleremo più avanti. Il risultato del periodo preoperatorio è la stesura di un'epicrisi preoperatoria, che dovrebbe riflettere i seguenti punti principali: il razionale della diagnosi, le indicazioni per l'intervento chirurgico proposto e il suo scopo, l'anestesia proposta e il consenso necessariamente documentato del paziente alla operazione. 2. Preparazione per l'intervento chirurgico Qui si rifletteranno solo i punti principali della preparazione preoperatoria, che è obbligatoria per tutti gli interventi chirurgici pianificati. Alla totalità di queste misure si aggiungono alcune metodiche particolari (come la correzione metabolica durante le operazioni per il gozzo tireotossico, la preparazione dell'intestino crasso durante le operazioni coloproctologiche). Preparazione del sistema nervoso. Il paziente è a priori considerato in uno stato di nevrosi. Non importa quanto sia forte e volitiva una persona, torna sempre nei suoi pensieri all'operazione imminente. È stanco della sofferenza precedente, spesso c'è eccitazione, ma più spesso depressione, depressione, maggiore irritabilità, scarso appetito e sonno. Per livellare gli aspetti negativi di questa condizione, è possibile applicare farmaci (l'uso di ansiolitici leggeri e tranquillanti), è necessario seguire rigorosamente tutte le regole e i requisiti della deontologia, nonché organizzare correttamente il lavoro del reparto chirurgico previsto (pazienti che non sono stati ancora operati devono essere posizionati separatamente da quelli che hanno già subito un intervento chirurgico). ). Preparazione del sistema cardiorespiratorio. Durante la normale attività del sistema cardiovascolare non è richiesto un allenamento speciale, ma respirare correttamente è un'abilità necessaria per il paziente, soprattutto se è previsto un intervento chirurgico al torace. Ciò proteggerà ulteriormente il paziente da possibili complicanze infiammatorie. Se ci sono malattie delle vie respiratorie, questo deve essere prestato grande attenzione. Nella fase acuta di una malattia cronica o nelle malattie acute (bronchite, tracheite, polmonite), un'operazione pianificata è controindicata. Se necessario, vengono prescritti farmaci espettoranti, medicinali, terapia antibiotica. Questo è di grande importanza, poiché la polmonite nosocomiale a volte può annullare il lavoro dell'intero team di chirurghi. Se il paziente presenta lievi alterazioni funzionali nell'attività del sistema cardiovascolare, è necessaria la loro correzione (assunzione di antispasmodici, beta-bloccanti, farmaci che migliorano il metabolismo del muscolo cardiaco). In caso di grave patologia organica del sistema cardiovascolare, è necessario trattare il terapeuta al massimo compenso possibile per le funzioni corporee compromesse. Quindi viene condotto uno studio completo, in base ai suoi risultati, viene fatta una conclusione sulla possibilità di un'operazione in questo caso. Una percentuale significativa è attualmente assegnata a complicanze tromboemboliche. Pertanto, tutti i pazienti devono esaminare il sistema di coagulazione del sangue e devono essere prevenuti quelli a rischio di tromboembolia (usare l'eparina e i suoi preparati, nonché l'aspirina). Gruppi ad alto rischio - pazienti con vene varicose, obesità, pazienti oncologici che hanno una violazione del sistema di coagulazione del sangue, costretti a trascorrere molto tempo a letto. Spesso, le persone che si stanno preparando per un'operazione pianificata hanno l'anemia (l'emoglobina è ridotta a 60-70 g / l.). È necessaria la correzione di queste violazioni, poiché si può osservare un rallentamento della rigenerazione. Preparazione dell'apparato digerente. Igiene della cavità orale per eliminare i focolai di un'infezione dormiente, che può portare a stomatite e parotite. Sanificazione del colon prima dell'intervento chirurgico su di esso, che include la pulizia meccanica e la soppressione chemioterapica della microflora. Immediatamente prima dell'operazione viene imposto il divieto di "niente all'interno", il che significa privare il paziente di cibo e acqua sin dalla mattina del giorno dell'operazione. È necessario un clistere 12 ore prima dell'intervento chirurgico, a meno che non venga eseguita una preparazione intestinale speciale. I lassativi cercano di non prescrivere. Per aumentare la resistenza dell'organismo allo stress operativo, è necessario curare la protezione metabolica del fegato e aumentare le sue riserve di glicogeno. Per questo vengono utilizzate infusioni di soluzioni concentrate di glucosio con vitamine (acido ascorbico, gruppo B). Vengono utilizzate anche metionina, ademetionina ed Essentiale. Preparazione del sistema urinario. Prima dell'operazione, viene effettuato uno studio obbligatorio della funzione renale, poiché dopo l'operazione dovranno far fronte a maggiori esigenze (terapia per infusione massiva, che include l'introduzione di soluzioni saline e colloidali, soluzioni di glucosio, preparati e componenti del sangue, medicinali) . Prepararsi per un intervento chirurgico d'urgenza. Gli interventi di emergenza sono necessari per lesioni (lesioni dei tessuti molli, fratture ossee) e patologia chirurgica acuta (appendicite, colecistite, ulcere complicate, ernie strangolate, ostruzione intestinale, peritonite). La preparazione per un'operazione di emergenza è fondamentalmente diversa dalla preparazione per un intervento pianificato. Qui il chirurgo è estremamente limitato nel tempo. In queste operazioni, la durata della preparazione è determinata dall'algoritmo tattico scelto dal chirurgo operatorio. La natura della preparazione può anche differire per varie malattie, ma ci sono ancora punti in comune. I clisteri di solito non vengono fatti durante le operazioni di emergenza, per non perdere tempo. Il contenuto dello stomaco viene rimosso utilizzando una sonda. La premedicazione viene eseguita il più rapidamente possibile. Il campo operatorio viene preparato sulla strada per la sala operatoria. Preparazione per l'intervento chirurgico negli anziani. Viene eseguito secondo gli stessi principi della preparazione di altre categorie di pazienti. È solo necessario prendere in considerazione la gravità della patologia concomitante e correggere i disturbi esistenti con l'aiuto di un medico generico e di un anestesista. Il volume del prossimo intervento chirurgico viene selezionato in base alle condizioni somatiche generali del paziente e alla sua capacità di sopportare l'anestesia proposta. Preparazione all'intervento chirurgico nei pazienti pediatrici. In questo caso, cercano di ridurre al minimo la preparazione preoperatoria. Tutti gli studi che possono essere eseguiti fuori dall'ospedale sono effettuati in regime ambulatoriale. Va ricordato che i bambini hanno una mucosa bronchiale più lassa, il che li rende più inclini alle infezioni delle vie respiratorie (bronchite, polmonite). 3. Periodo postoperatorio Questo periodo determina in gran parte l'ulteriore qualità della vita del paziente, poiché i tempi e la completezza del recupero dipendono dal suo decorso (complicato o non complicato). Durante questo periodo, il corpo del paziente si adatta alle nuove relazioni anatomiche e fisiologiche che sono state create dall'operazione. Questo periodo non va sempre liscio. Per tempo allocare: 1) periodo postoperatorio precoce (dalla fine dell'operazione fino a 7 giorni); 2) periodo postoperatorio tardivo (dopo 10 giorni). La durata del periodo postoperatorio può variare da paziente a paziente, anche con lo stesso tipo di intervento chirurgico. Riguarda le qualità individuali del corpo del paziente e le caratteristiche della sua reazione allo stress. Questo spiega il concetto di Selye, che considerava il trauma chirurgico come lo stress più forte che causa lo sviluppo della sindrome di adattamento generale (GAS). Il primo stadio dell'OSA, o lo stadio dell'ansia (se si considera il periodo postoperatorio, si parla di fase catabolica), dura in media (a seconda della gravità dell'intervento chirurgico) da 1 a 3 giorni. Lo stress provoca l'attivazione dei sistemi simpatico-surrene e ipotalamo-ipofisi-surrene. Ciò porta ad una maggiore secrezione di ormoni glucocorticoidi, che causano molti effetti diversi. Questa è l'irritazione del sistema nervoso centrale (ipotermia, ipotensione, depressione, mioplegia), aumento della permeabilità delle membrane cellulari, attivazione dei processi catabolici e (di conseguenza) sviluppo della distrofia, bilancio azotato negativo. Fase di resistenza o fase anabolica, dura fino a 15 giorni. In questa fase iniziano a predominare i processi di anabolismo. C'è una normalizzazione della pressione sanguigna e della temperatura corporea, le riserve di energia e plastica del corpo aumentano e si ripristinano. C'è una sintesi proteica attiva, vengono attivati processi riparativi. Alcuni autori distinguono anche la fase di sviluppo inverso, ovvero il ripristino delle funzioni corporee disturbate durante la fase catabolica. Ma non tutti condividono questo punto di vista. La fase anabolica passa dolcemente alla fase di convalescenza, o, come viene anche chiamata, fase di recupero del peso. Per un decorso regolare del periodo postoperatorio, è estremamente importante che la prima fase non venga ritardata, poiché in questo caso prevalgono i processi di catabolismo, la rigenerazione è disturbata, il che apre la strada a complicazioni. Diagnosi di laboratorio di tali disturbi: 1) a causa dell'equilibrio negativo del potassio, il suo contenuto nelle urine aumenta, la sua concentrazione nel sangue diminuisce; 2) in connessione con la scomposizione delle proteine, vi è un aumento delle basi azotate nel sangue; 3) c'è una diminuzione della diuresi. Nel primo periodo postoperatorio, il paziente è solitamente preoccupato per il dolore nell'area dell'intervento chirurgico, debolezza generale, perdita di appetito e spesso nausea, soprattutto dopo interventi sugli organi addominali, sete, gonfiore e flatulenza (anche se non è più spesso una violazione delle secrezioni di gas e feci), la temperatura corporea può aumentare a numeri febbrili (fino a 38 ° C). 4. Complicazioni nel periodo postoperatorio. Metodi di prevenzione e correzione В primo periodo postoperatorio (soprattutto il primo giorno), i pazienti necessitano di un monitoraggio dinamico costante al fine di riconoscere e trattare tempestivamente eventuali complicanze che possono verificarsi con qualsiasi tipo di intervento chirurgico. Naturalmente, dopo gli interventi di emergenza, le complicazioni si sviluppano più spesso, poiché l'operazione viene eseguita in un paziente completamente non esaminato (spesso nella fase di scompenso delle funzioni vitali). Tra le complicazioni va notato: 1) sanguinamento (molto più spesso una tale complicanza si verifica nel primo periodo postoperatorio, ma può essere osservata anche nel periodo tardivo). Ciò è dovuto all'emostasi insufficiente o al fatto che le legature volano via dai vasi. Eseguire una revisione della ferita e la legatura del vaso sanguinante; 2) complicazioni dell'apparato respiratorio (disturbi respiratori nel periodo post-anestetico, atelettasia, polmonite). Manifestato dalla comparsa di mancanza di respiro, cianosi, tachicardia; 3) insufficienza cardiovascolare acuta (edema polmonare). Manifestato da mancanza di aria, pallore, sudorazione, acrocianosi, tachicardia, espettorato sanguinante, gonfiore delle vene cervicali. Il trattamento di questa complicanza viene effettuato in condizioni di complicazione rianimatoria; 4) paresi postoperatoria del tratto gastrointestinale. Manifestato da nausea, vomito, singhiozzo. Per prevenire questa complicanza, se indicato, il mesentere viene infiltrato intraoperatoriamente con una soluzione debole di novocaina, il paziente viene attivato subito dopo l'operazione. Nel trattamento vengono utilizzate misure come il blocco epidurale, i blocchi perirenali, dai metodi farmacologici - l'introduzione della prozerina; 5) sviluppo di insufficienza epatico-renale. Manifestato dallo sviluppo e dalla progressione di ittero, ipotensione, tachicardia, sonnolenza, letargia, diminuzione della diuresi, disturbi di nausea e vomito; 6) complicazioni tromboemboliche. Molto spesso si sviluppano in pazienti con predisposizione alla formazione di coaguli di sangue nelle vene degli arti inferiori (pazienti oncologici, pazienti con obesità, vene varicose, insufficienza cardiaca), con fibrillazione atriale dopo operazioni sui vasi sanguigni e sul cuore (in il cuore e altri vasi). Per prevenire queste complicazioni, l'eparina e i suoi analoghi a basso peso molecolare vengono utilizzati secondo schemi speciali. per prevenzione delle complicanze Le seguenti attività generali sono di grande importanza: 1) la lotta al dolore. È estremamente importante, perché il dolore intenso è un potente fattore di stress. Possono portare all'allungamento della prima fase del periodo postoperatorio; 2) miglioramento della funzione della respirazione esterna (esercizi di respirazione); 3) combattere l'ipossia e l'ipovolemia (correzione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti con l'aiuto di un'adeguata terapia infusionale); 4) attivazione precoce del paziente. В tardo periodo postoperatorio È estremamente importante monitorare costantemente il paziente, poiché possono insorgere complicazioni associate a un adattamento insufficiente del corpo a nuove relazioni anatomiche e fisiologiche o a una risposta inadeguata del corpo a traumi chirurgici. 5. Esame del paziente chirurgico L'esame di un paziente chirurgico ha le sue caratteristiche. Abbastanza spesso, i pazienti necessitano di misure mediche urgenti quando l'esame non è ancora completamente completato, ma il principio è il seguente: "Senza diagnosi, non c'è trattamento". Solo da una diagnosi chiaramente formulata si può ricavare un algoritmo tattico per la gestione di un paziente e definire chiaramente le indicazioni per l'intervento chirurgico, la sua natura e la sua portata. Quando si esamina un paziente, non bisogna dimenticare che la base della diagnosi è un sondaggio e un esame fisico del paziente. I metodi di ricerca speciali svolgono solo un ruolo ausiliario. Naturalmente, ci si dovrebbe sforzare di determinare la malattia specifica che ha il paziente, ma non bisogna dimenticare che alcune condizioni, come l'addome acuto, lo shock, la perdita di coscienza, richiedono misure terapeutiche di emergenza anche prima che la loro causa sia chiarita. Un punto importante nell'esame di un paziente chirurgico è la valutazione dell'operabilità e del rischio operativo. L'esame del paziente inizia con il chiarimento dei reclami del paziente (e dovrebbero essere identificati nel modo più completo possibile). Quindi, procedi alla raccolta di un'anamnesi della malattia e un'anamnesi della vita. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla presenza di malattie concomitanti. Quindi procedere all'esame obiettivo (esame, palpazione, percussione, auscultazione). Di norma, dopo l'interrogatorio e l'esame fisico del paziente, diventa possibile farsi un'idea di una diagnosi probabile. L'uso di metodi di ricerca speciali è determinato da quale malattia si sospetta in un determinato paziente. Questi metodi di ricerca confermano o confutano il presupposto diagnostico iniziale. Il paziente può aver bisogno, oltre ai necessari esami di laboratorio minimi (OAC, OAM, esami delle feci per uova di verme, sangue per RW), e un esame del sangue biochimico, coagulogramma, gruppo sanguigno e fattore Rh, esami del sangue e delle urine per α- amilasi. Inoltre, quando si esamina un paziente chirurgico (soprattutto con patologia purulenta), è importante condurre un complesso di studi microbiologici, tra cui microscopia, esame batteriologico per determinare la sensibilità della microflora isolata agli antibiotici. К metodi di ricerca strumentale includono endoscopica, radiografia, ecografia e tomografia (computer e risonanza magnetica). Metodi di ricerca endoscopica. 1. Laringoscopia. 2. Broncoscopia. 3. Mediastinoscopia. 4. Esofagogastroduodenoscopia. 5. Colangiopancreatografia retrograda (RCPG). 6. Fibrocolonoscopia. 7. Sigmoidoscopia. 8. Cistoscopia. 9. Laparoscopia. 10. Toracoscopia. Metodi di ricerca a raggi X. 1. Mininvasivo: 1) fluoroscopia dietro lo schermo; 2) radiografia di varie aree del corpo; 3) metodi di ricerca tomografica. 2. Invasivo (richiedono indicazioni rigorose, poiché danno un'alta percentuale di complicanze): 1) angiografia; 2) colangiografia transepatica percutanea (PCH); 3) fistulografia; 4) urografia escretoria; 5) metodi di ricerca radiologica intraoperatoria. Metodi di ricerca ad ultrasuoni. 1. Scansione. 2. Ecolocalizzazione. 3. Dopplerografia. CONFERENZA N. 4. Interventi chirurgici 1. Concetto generale Chirurgia è un insieme di misure effettuate mediante effetti fisiologici e meccanici sugli organi e sui tessuti del corpo. Le operazioni sono suddivise in sanguinose e senza sangue (riduzione delle lussazioni, riduzione chiusa delle fratture, interventi endoscopici). Le operazioni del sangue sono interventi chirurgici che si verificano con la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo. Dalla ferita formata, il chirurgo in modo acuto o smussato penetra attraverso i tessuti fino al focus patologico (tessuti o organi alterati). Classificazione delle operazioni per scopo. 1. Medicinale: 1) radicale (con l'aiuto del quale il focus patologico viene completamente rimosso dal corpo); 2) palliativo (come risultato di questa operazione, la vita del paziente si allunga, ma il focus patologico immediato (tumore, ecc.) Rimane nel corpo). 2. Diagnostica (laparotomia diagnostica). Le operazioni sono anche divise in primarie e ripetute (eseguite sullo stesso organo e per lo stesso motivo: reamputazione, relaparotomia, resezione). Classificazione delle operazioni in base alla natura dell'intervento eseguito: 1) rimozione del focus patologico (interventi resettivi); 2) restaurativa e ricostruttiva; 3) plastica. Classificazione delle operazioni in base al grado di contaminazione batterica della ferita chirurgica: 1) pulito (asettico); 2) non asettico; 3) operazioni purulente. C'è anche una cosa come operazioni simultanee, ovvero quelle in cui vengono eseguiti più interventi chirurgici su più organi contemporaneamente per più patologie (ernioplastica e prostatectomia). Interventi chirurgici combinati - Questo è il trattamento di una malattia con l'aiuto di operazioni su vari organi. Ad esempio, un tumore al seno ormone-dipendente viene rimosso contemporaneamente alla castrazione di una donna. L'intervento chirurgico può essere a una fase, quando è possibile raggiungere tutti gli obiettivi durante l'operazione, nonché a due fasi (ad esempio, chirurgia per ostruzione dell'intestino crasso di natura tumorale) e multistadio (chirurgia ricostruttiva per stenosi da ustione dell'esofago). In quest'ultimo caso, la chirurgia prevede diverse operazioni separate nel tempo. Fasi dell'intervento chirurgico: 1) accesso operativo. Dovrebbe essere clemente. In un'espressione figurativa, "dovrebbe essere grande quanto deve essere e il più piccolo possibile". Inoltre, l'accesso operativo dovrebbe essere anatomico e fisiologico; 2) accoglienza operativa. Rimozione di un organo (ectomia) o sua (parziale) resezione; 3) ricostruzione (imposizione di anastomosi, ecc.); 4) suturare la ferita (attraverso tutti gli strati o tenendo conto della struttura anatomica - a strati). 2. Indicazioni per la chirurgia. Rischio operativo A seconda dei tempi in cui è necessario eseguire un intervento chirurgico, le indicazioni per l'intervento chirurgico possono essere le seguenti: 1) emergenza. L'operazione deve essere completata senza indugio. Il minimo ritardo può portare a una prognosi peggiore, a un'ulteriore qualità della vita e in alcuni casi anche alla morte. Richieda l'intervento di emergenza emorragia, perforazione di un organo cavo, peritonite; 2) urgente. L'operazione non può essere rinviata a lungo a causa della progressione della malattia. In caso di emergenza, l'operazione non viene eseguita per la necessità di preparare il paziente all'intervento chirurgico e compensare le funzioni corporee compromesse; 3) pianificato. Un'operazione pianificata può essere eseguita in qualsiasi momento. Viene effettuato nel momento più favorevole per il paziente, poiché le condizioni del paziente non destano particolari preoccupazioni. Indicazioni per un'operazione pianificata: malformazioni, sindrome del dolore debilitante, perdita o diminuzione della capacità lavorativa, un'operazione preventiva. Gli interventi chirurgici di emergenza vengono eseguiti in condizioni che rappresentano una minaccia per la vita. Il pericolo per il paziente durante l'operazione è sia il trauma chirurgico stesso che le complicazioni ad esso associate (sanguinamento, peritonite, ecc.) e l'anestesia. In connessione con la presenza di un tale pericolo per il paziente, si distinguono indicazioni vitali, assolute e relative per la chirurgia. Un'operazione è indicata in modo vitale solo nel caso in cui il paziente muoia senza un'operazione e l'operazione gli dia una reale possibilità di salvezza. Con indicazioni assolute, l'operazione è necessaria e va eseguita in breve tempo, ma è possibile un ritardo. L'operazione è relativamente indicata nel caso in cui si verifichi il recupero (o il miglioramento) dell'esito dell'operazione, ma la malattia in questa fase non rappresenta una vera minaccia per la vita del paziente. Gli interventi chirurgici secondo le relative indicazioni vengono effettuati solo con un rischio operativo insignificante e moderato per il paziente. Il rischio operativo è suddiviso in: 1) insignificante; 2) moderato; 3) relativamente moderato; 4) alto; 5) emergenza (intervento solo per motivi di salute). I seguenti fattori sono importanti per la valutazione del rischio operativo: 1) volume e durata dell'intervento chirurgico (operazioni di 1a, 2a, 3a, 4a categoria); 2) tipo di intervento chirurgico; 3) la natura della malattia sottostante; 4) la presenza di malattie concomitanti e la loro gravità; 5) sesso (per gli uomini, a parità di condizioni, il rischio è maggiore); 6) età; 7) qualifiche dell'anestesista e dell'equipe chirurgica, attrezzature di sala operatoria. La patologia cardiaca è della massima importanza per determinare il rischio di malattie concomitanti: malattia coronarica (incluso infarto del miocardio), ipertensione, cardiopatia reumatica, cuore polmonare e aritmie cardiache. Indipendentemente dal grado di un certo rischio, esiste una cosa come la morte per anestesia, cioè la morte imprevedibile di un paziente a causa dell'anestesia, non direttamente correlata alla procedura chirurgica e alle sue complicanze. Questo fenomeno si osserva in 1 caso ogni 10 mila anestesia. CONFERENZA N. 5. Sollievo dal dolore. Questioni generali di anestesia locale. anestesia da infiltrazione. blocchi nervosi costali 1. Questioni generali di anestesia locale. Indicazioni e controindicazioni per l'anestesia locale anestesia Si tratta di disattivare qualsiasi tipo di sensibilità, incluso il dolore, utilizzando una varietà di sostanze medicinali. L'anestesia può essere generale (tale sollievo dal dolore è accompagnato da una perdita di coscienza) e locale (l'anestesia viene creata su una determinata area del corpo mantenendo la coscienza). Il paziente in anestesia locale conserva la capacità di percepire ciò che sta accadendo, in alcuni casi può osservare il corso della manipolazione (il più delle volte con piccoli interventi ambulatoriali). A questo proposito, prima dell'operazione, è necessario condurre una conversazione con il paziente, in cui spiegare il corso approssimativo dell'operazione e il significato delle manipolazioni, per ispirare il paziente con ottimismo e fiducia nell'esito favorevole del intervento. Inoltre, prima dell'attuazione dell'anestesia locale, è necessario utilizzare farmaci speciali che hanno un effetto calmante sul sistema nervoso centrale. La gamma di interventi medici eseguiti in anestesia locale è piuttosto ampia e, data la tecnica operatoria in costante miglioramento e l'uso di nuovi farmaci moderni, il loro numero è in continua crescita. Inoltre, c'è un gruppo di pazienti a cui viene mostrato l'uso dell'anestesia locale. Si tratta di pazienti anziani, di solito con varie comorbidità. La condizione di tali pazienti determina il rischio di complicanze dell'anestesia generale, la cui gravità supera la gravità della malattia sottostante, quindi questo gruppo di persone è indicato per l'uso dell'anestesia locale. Controindicazione per l'anestesia locale è l'età dei bambini, poiché un intervento chirurgico, anche piccolo, può avere un impatto significativo sulla psiche del bambino. La probabilità di sviluppare una reazione inadeguata rende necessario rifiutare l'uso dell'anestesia locale in un gruppo di persone che soffrono di malattie mentali. Malattie dermatologiche, la presenza di estese cicatrici saldate ai tessuti sottostanti sono controindicazioni all'anestesia locale. Un altro gruppo di controindicazioni è la presenza di una storia di reazioni allergiche agli anestetici. Inoltre, un'importante controindicazione è la presenza di un'emorragia interna, nel qual caso interromperla è di fondamentale importanza per le indicazioni vitali per il paziente. 2. Blocco del nervo costale. Meccanismo di azione. Metodo di applicazione. Principali indicazioni e controindicazioni l'uso di questa anestesia è indicata per le fratture delle costole per eliminare gli impulsi dolorosi, prevenire lo sviluppo di shock, garantire adeguati movimenti respiratori del torace, poiché con le fratture di una o più costole il dolore può essere così forte da risultare difficile per la vittima respirare completamente, cioè c'è il rischio di sviluppare insufficienza respiratoria. applicazione Questa tecnica consiste nell'anestesia dei nervi intercostali corrispondenti alla zona interessata. Poiché i nervi intercostali si allontanano dal midollo spinale, ovvero svolgono il ruolo principale nella realizzazione delle sensazioni del dolore, è necessario eseguire l'anestesia nella regione del nervo situata più vicino alla colonna vertebrale. Dopo aver determinato il luogo dell'anestesia in base ad esso, la pelle viene anestetizzata e quindi, prescrivendo una soluzione di novocaina, l'ago viene fatto avanzare fino a quando non si appoggia sulla costola. Quindi l'ago scorre lungo la superficie della costola, prima verso il basso (viene iniettata metà della dose di anestetico) e poi verso l'alto (viene iniettato il resto del farmaco). Controindicazione per questa anestesia, così come per altri tipi di anestesia locale, sono la presenza di malattie della pelle nel sito di iniezione, cicatrici che rendono difficile l'ingresso dell'ago. 3. Anestesia da infiltrazione. Meccanismo di azione. Metodo di applicazione. Principali controindicazioni Attualmente, l'anestesia per infiltrazione, o il metodo dell'infiltrato strisciante stretto, è ampiamente utilizzata in vari interventi chirurgici, poiché, se eseguita correttamente, produce un ottimo effetto analgesico e può essere utilizzata in una varietà di interventi chirurgici. Un'eccezione al suo utilizzo sono le operazioni complesse di lunga durata. Metodo di applicazione In anticipo, è necessario effettuare la preparazione preoperatoria secondo tutte le regole, tenendo conto delle condizioni generali del paziente. Poiché questo tipo di anestesia introduce una quantità significativa di soluzione anestetica nel corpo, è necessario prima chiarire se nell'anamnesi si è verificata una reazione insolita o allergica alla somministrazione di anestetici. L'anestesia viene eseguita già sul tavolo operatorio durante l'intervento. Viene preliminarmente determinato l'accesso più breve e, tenendo conto di ciò, viene somministrato un anestetico per via intradermica. Spesso questa è una soluzione di novocaina a bassa concentrazione. Ogni nuova porzione della sostanza viene iniettata nel bordo del nodulo formato dalla precedente iniezione, creando così un infiltrato di anestetico sotto forma di buccia di limone sull'intera area della futura incisione. Quindi, spostando l'ago più in profondità nel tessuto sottocutaneo, viene iniettata una nuova porzione della soluzione anestetica. Il tessuto sottocutaneo viene anche infiltrato sull'intera area dell'incisione. Solo dopo questo è la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo con un bisturi. Successivamente, viene eseguita l'infiltrazione strato per strato degli strati muscolari, tenendo conto della loro struttura anatomica. Poiché i muscoli si trovano nei casi fasciali, la distribuzione della soluzione attraverso i casi fino al grado di infiltrazione stretta con il farmaco fornisce un'anestesia sufficiente per tutti i tronchi e le terminazioni nervose. È importante somministrare una quantità sufficiente del farmaco fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. Le complicazioni con questo metodo di anestesia sono rare e sono associate a reazioni allergiche, non conformità con la tecnica dell'anestesia e sviluppo di un sovradosaggio del farmaco. Il sovradosaggio spiega sintomi come vertigini, mal di testa e debolezza, abbassamento della pressione sanguigna (fino allo sviluppo del collasso). Controindicazioni all'uso di questo tipo di anestesia sono determinati dall'ipersensibilità o dallo sviluppo di reazioni allergiche all'introduzione di sostanze anestetiche nella storia. CONFERENZA N. 6. Sollievo dal dolore. I principali metodi di anestesia locale. anestesia endovenosa. Blocco del tessuto perinefrico. Anestesia spinale 1. I principali metodi di anestesia locale Esistono vari metodi di anestesia locale che consentono di anestetizzare un'area specifica del corpo, che dovrebbe essere operata, mantenendo la coscienza. Si tratta di vari tipi di anestesia, in cui l'anestetico blocca le terminazioni nervose quando somministrato per via intraossea, endovenosa, sulla superficie delle mucose e anestesia di conduzione, nonché tipi di anestesia epidurale e spinale - metodi moderni estremamente efficaci. 2. Anestesia endovenosa. Meccanismo di azione. Metodo di applicazione. Principali indicazioni e controindicazioni Molto spesso, questo tipo di anestesia viene utilizzato in traumatologia, poiché assicura che l'anestetico entri nei vasi, da cui si diffonde ai tronchi nervosi e l'anestesia dell'intero arto. Di norma, tale anestesia è necessaria per il riposizionamento di frammenti ossei nelle fratture, la riduzione delle lussazioni, il trattamento chirurgico primario e secondario di ferite estese. Una caratteristica di questo metodo è l'isolamento della circolazione sanguigna dal flusso sanguigno sistemico per escludere l'ingresso di un anestetico e lo sviluppo di effetti sistemici indesiderati. Per l'attuazione dell'anestesia, è necessario sollevare l'arto per diversi minuti per svuotare il più possibile i vasi dell'arto. Successivamente, è necessario applicare un laccio emostatico all'arto per comprimere le arterie che alimentano l'arto. Un'alternativa a un laccio emostatico può essere un bracciale da un dispositivo di misurazione della pressione, in cui viene iniettata aria fino a raggiungere una pressione superiore alla pressione nel sistema arterioso, e lasciata per tutta la durata delle procedure chirurgiche. Questo metodo deve essere utilizzato con cautela se sono necessari interventi a lungo termine. Di norma, il volume dell'intervento chirurgico o delle manipolazioni sugli arti è piccolo, pertanto l'anestesia endovenosa è ampiamente utilizzata per questi scopi. Un'altra limitazione è la necessità di un'attenta e lenta rimozione del bracciale o del laccio emostatico affinché la sostanza entri lentamente nella circolazione sistemica. In caso contrario, possono comparire effetti indesiderati come vertigini, nausea, debolezza e persino collasso. Usando questo metodo controindicato con una storia di reazioni allergiche alla novocaina o ad altri anestetici. 3. Blocco pararenale. Meccanismo di azione. Metodo di applicazione. Principali indicazioni e controindicazioni Con questo tipo di anestesia, una soluzione di novocaina o un altro anestetico viene iniettata nel tessuto perirenale, dove si diffonde e colpisce i plessi nervosi: il plesso renale, il plesso solare e anche i nervi celiaci. Di conseguenza, la sensibilità al dolore viene disattivata nella regione di innervazione di questi plessi. Ciò è particolarmente importante e ampiamente utilizzato in situazioni come gli shock, in cui l'esclusione degli impulsi dolorosi afferenti è una delle principali misure patogenetiche, così come nella nefrolitiasi, un attacco acuto di colica renale e anche come componente aggiuntiva del dolore sollievo prima degli interventi chirurgici sugli organi della piccola pelvi e dello spazio retroperitoneale. Dopo aver determinato in precedenza le indicazioni per l'uso, decidono sulla necessità di un'anestesia unilaterale o bilaterale. Tecnica di anestesia. Il punto da guidare quando si introduce un ago con una soluzione di novocaina o altro anestetico è il vertice dell'angolo formato da un lato dai muscoli più lunghi della schiena e dall'altro dalla dodicesima costola. Sulla bisettrice di questo angolo, facendo un passo indietro di 1 cm, trova un punto. A questo punto (su uno o entrambi i lati) la cute viene anestetizzata. Quindi, pre-inviando una soluzione di novocaina, fai avanzare con attenzione e lentamente l'ago verso l'interno ad angolo retto. La sensazione di fallimento indica che l'ago è entrato nel tessuto perirenale. Per essere sicuro, devi tirare lo stantuffo della siringa verso di te. Se allo stesso tempo il sangue non appare nella siringa, allora l'ago è nella fibra, in questo caso viene iniettata una soluzione di novocaina. Se il sangue appare nella siringa, ciò indica che l'ago è entrato nel vaso. In questo caso, l'ago viene portato nella posizione corretta e il tentativo viene ripetuto. Le complicazioni molto formidabili di questo metodo, derivanti da errori grossolani e dall'ignoranza dell'anatomia topografica, sono l'ingresso dell'ago nella cavità intestinale. In questo caso, il rischio che l'infezione entri nella cavità pelvica e lo sviluppo della peritonite è molto alto. Controindicazioni e le misure precauzionali, come nei casi precedenti, sono associate alla possibilità di sviluppare un sovradosaggio del farmaco e alla comparsa di una reazione allergica ad esso. 4. Anestesia spinale. Problemi generali. Meccanismo di azione. Metodo di applicazione. Principali indicazioni e controindicazioni Questo è uno dei metodi più efficaci per alleviare il dolore. Il suo meccanismo d'azione è associato all'introduzione di una soluzione anestetica nello spazio subaracnoideo del midollo spinale. Allo stesso tempo, le radici posteriori del midollo spinale vengono bloccate e le fibre sensoriali e motorie sotto il sito dell'anestesia vengono disattivate. Questa proprietà dell'anestesia subaracnoidea è associata all'impossibilità di utilizzare questo tipo di anestesia durante interventi chirurgici su organi i cui centri di innervazione si trovano sopra i centri che innervano il diaframma. In questo caso, lo spegnimento delle fibre motorie porterà alla paralisi del diaframma e all'arresto respiratorio. Per facilitare l'accesso, il paziente deve sedersi o sdraiarsi su un fianco, piegando il più possibile la schiena e premendo la testa sulle ginocchia. In questa posizione, la distanza tra i processi spinosi delle vertebre è maggiore, questo fornisce un accesso corretto. Di norma, l'iniezione di un ago porta a un raddrizzamento riflesso della schiena. Per mantenere il paziente in posizione piegata all'indietro, è necessario un assistente che lo mantenga nella posizione desiderata (a volte è necessario ricorrere all'aiuto di più persone). La concentrazione è importante, tutti gli assistenti devono obbedire rigorosamente alle istruzioni del medico che conduce questo tipo di anestesia. Poiché il significato dell'anestesia risiede nella penetrazione dell'ago nello spazio subaracnoideo, è necessario osservare attentamente le regole di asepsi e antisepsi per escludere lo sviluppo di complicanze infiammatorie purulente. La zona di iniezione dell'ago si trova al centro della distanza tra i processi spinosi di II e III o III e IV delle vertebre lombari. Di solito, allo stesso livello dei processi spinosi della IV vertebra lombare, c'è una linea che collega le spine iliache antero-superiori. La pelle nel sito dell'iniezione proposta dell'ago viene accuratamente trattata con alcol, quindi viene anestetizzata con una soluzione di novocaina, dopodiché l'ago viene inserito rigorosamente lungo la linea mediana del corpo tra i processi spinosi. Produce movimenti rotatori, l'ago viene iniettato lentamente, pre-inviando una soluzione di novocaina. La sensazione di un guasto dell'ago può indicare di trovarsi nello spazio subaracnoideo. Per chiarimento, si osserva il fluido che fuoriesce dall'ago dopo che il mandrino è stato rimosso da esso. Se è un liquido giallastro chiaro, è molto probabilmente liquido cerebrospinale, quindi l'ago è inserito correttamente e si trova nello spazio subaracnoideo. Se il sangue viene rilasciato dall'ago, significa che la puntura è stata eseguita in modo errato e l'ago viene rimosso, dopodiché tutte le manipolazioni vengono ripetute, inserendo l'ago tra altri processi spinosi. Prima dell'anestesia, una piccola quantità di liquido cerebrospinale viene aspirata nell'ago, viene miscelata con una soluzione di novocaina e quindi iniettata nello spazio subaracnoideo. Per evitare la scadenza del liquido cerebrospinale, il sito della puntura viene sigillato ermeticamente con un cerotto. CONFERENZA N. 7. Narcosi 1. Storia dello sviluppo dei metodi di anestesia. Teorie dell'anestesia L'intervento chirurgico moderno è impossibile da immaginare senza un'adeguata anestesia. L'indolore delle operazioni chirurgiche è attualmente fornita da un'intera branca della scienza medica chiamata anestesiologia. Questa scienza si occupa non solo dei metodi di anestesia, ma anche dei metodi di controllo delle funzioni del corpo in uno stato critico, che è l'anestesia moderna. Nell'arsenale di un moderno anestesista che viene in aiuto di un chirurgo, un gran numero di tecniche - da relativamente semplice (anestesia locale) ai metodi più complessi di controllo delle funzioni corporee (ipotermia, ipotensione controllata, bypass cardiopolmonare). Ma non è stato sempre così. Per diversi secoli, tinture stupefacenti sono state offerte come mezzo per combattere il dolore, i pazienti sono stati storditi o addirittura strangolati e i tronchi nervosi sono stati tirati con lacci emostatici. Un altro modo era ridurre la durata dell'intervento chirurgico (ad esempio, N. I. Pirogov ha rimosso i calcoli dalla vescica in meno di 2 minuti). Ma prima della scoperta dell'anestesia, le operazioni addominali erano inaccessibili ai chirurghi. L'era della chirurgia moderna iniziò nel 1846, quando le proprietà anestetiche del vapore di etere furono scoperte dal chimico C. T. Jackson e dal dentista W. T. G. Morton e fu eseguita la prima estrazione di un dente in anestesia generale. Qualche tempo dopo, il chirurgo M. Warren ha eseguito la prima operazione al mondo (rimozione di un tumore al collo) in anestesia per inalazione usando etere. In Russia, l'introduzione delle tecniche di anestesia è stata facilitata dal lavoro di F. I. Inozemtsev e N. I. Pirogov. Le opere di quest'ultimo (effettuò circa 10mila anestesie durante la guerra di Crimea) hanno svolto un ruolo eccezionalmente importante. Da quel momento, la tecnica di conduzione dell'anestesia è diventata molto più complicata e migliorata, aprendo opportunità per il chirurgo di eseguire interventi insolitamente complessi. Ma la domanda su cosa sia il sonno anestetico e quali siano i meccanismi del suo verificarsi rimane ancora aperta. Per spiegare il fenomeno dell'anestesia sono state avanzate numerose teorie, molte delle quali non hanno resistito alla prova del tempo e sono di interesse puramente storico. Questi sono, ad esempio: 1) La teoria della coagulazione di Bernard (secondo le sue idee, i farmaci utilizzati per l'introduzione nell'anestesia hanno causato la coagulazione del protoplasma dei neuroni e un cambiamento nel loro metabolismo); 2) teoria dei lipidi (secondo le sue idee, i narcotici dissolvono le sostanze lipidiche delle membrane delle cellule nervose e, penetrando all'interno, provocano un cambiamento nel loro metabolismo); 3) teoria delle proteine (sostanze narcotiche si legano alle proteine enzimatiche delle cellule nervose e causano una violazione dei processi ossidativi in esse); 4) teoria dell'adsorbimento (alla luce di questa teoria, le molecole di farmaco vengono adsorbite sulla superficie delle cellule e provocano un cambiamento nelle proprietà delle membrane e, di conseguenza, nella fisiologia del tessuto nervoso); 5) teoria dei gas inerti; 6) teoria neurofisiologica (risponde in modo più completo a tutte le domande dei ricercatori, spiega lo sviluppo dell'anestesia sotto l'influenza di alcuni farmaci da cambiamenti di fase nell'attività della formazione reticolare, che porta all'inibizione del sistema nervoso centrale). Parallelamente, sono stati condotti studi per migliorare i metodi di anestesia locale. Il fondatore e il principale promotore di questo metodo di anestesia fu A. V. Vishnevsky, i cui lavori fondamentali su questo tema sono ancora insuperabili. 2. Anestesia. I suoi componenti e tipi anestesia - questo è un sonno profondo indotto artificialmente con esclusione di coscienza, analgesia, inibizione dei riflessi e rilassamento muscolare. Diventa chiaro che la moderna gestione anestetica dell'intervento chirurgico, o anestesia, è la procedura multicomponente più complessa, che include: 1) sonno narcotico (causato da farmaci per l'anestesia). Include: a) spegnimento della coscienza - completa amnesia retrograda (gli eventi accaduti al paziente durante l'anestesia vengono registrati nella memoria); b) diminuzione della sensibilità (parestesie, ipoestesie, anestesia); c) adeguata analgesia; 2) blocco neurovegetativo. È necessario stabilizzare le reazioni del sistema nervoso autonomo all'intervento chirurgico, poiché le autonomie non sono ampiamente controllate dal sistema nervoso centrale e non sono regolate da farmaci anestetici. Pertanto, questo componente dell'anestesia viene eseguito utilizzando effettori periferici del sistema nervoso autonomo: anticolinergici, adrenobloccanti, bloccanti gangliari; 3) rilassamento muscolare. Il suo utilizzo è applicabile solo per anestesia endotracheale con respirazione controllata, ma è necessario per interventi sul tratto gastrointestinale e interventi traumatici maggiori; 4) mantenimento di un adeguato stato delle funzioni vitali: scambio gassoso (ottenuto da un accurato calcolo del rapporto della miscela gassosa inalata dal paziente), circolazione sanguigna, normale flusso sanguigno sistemico e d'organo. È possibile monitorare lo stato del flusso sanguigno in base al valore della pressione sanguigna, nonché (indirettamente) in base alla quantità di urina escreta all'ora (urina debit-hour). Non dovrebbe essere inferiore a 50 ml/h. Il mantenimento del flusso sanguigno a un livello adeguato si ottiene mediante diluizione del sangue - emodiluizione - mediante infusione endovenosa costante di soluzioni saline sotto il controllo della pressione venosa centrale (il valore normale è 60 mm di colonna d'acqua); 5) mantenere i processi metabolici al giusto livello. È necessario tenere conto della quantità di calore che il paziente perde durante l'operazione e di eseguire un riscaldamento adeguato o, al contrario, raffreddare il paziente. Indicazioni per l'intervento chirurgico in anestesia generale determinato dalla gravità dell'intervento pianificato e dalle condizioni del paziente. Più gravi sono le condizioni del paziente e più ampio è l'intervento, maggiori sono le indicazioni per l'anestesia. Interventi minori in condizioni relativamente soddisfacenti del paziente vengono eseguiti in anestesia locale. Classificazione dell'anestesia lungo la via di somministrazione del farmaco nell'organismo. 1. Inalazione (una sostanza narcotica in forma di vapore viene fornita al sistema respiratorio del paziente e si diffonde attraverso gli alveoli nel sangue): 1) maschera; 2) endotracheale. 2. Per via endovenosa. 3. Combinato (di norma, anestesia di induzione con un farmaco somministrato per via endovenosa, seguita dalla connessione dell'anestesia per inalazione). 3. Fasi dell'anestesia con etere Primo stadio Analgesia (fase ipnotica, anestesia totale). Clinicamente questa fase si manifesta con una graduale depressione della coscienza del paziente, che però non scompare del tutto in questa fase. Il discorso del paziente diventa gradualmente incoerente. La pelle del paziente diventa rossa. Polso e respirazione leggermente aumentati. Le pupille hanno le stesse dimensioni di prima dell'operazione, reagiscono alla luce. Il cambiamento più importante in questa fase riguarda la sensibilità al dolore, che praticamente scompare. I restanti tipi di sensibilità vengono preservati. In questa fase, di norma, non vengono eseguiti interventi chirurgici, ma possono essere eseguite piccole incisioni superficiali e riduzione delle lussazioni. Secondo stadio Fase di eccitazione. In questa fase, il paziente perde conoscenza, ma c'è un aumento dell'attività motoria e autonomica. Il paziente non è responsabile delle sue azioni. Il suo comportamento può essere paragonato al comportamento di una persona che si trova in uno stato di estrema intossicazione. Il viso del paziente diventa rosso, tutti i muscoli si irrigidiscono, le vene del collo si gonfiano. Da parte dell'apparato respiratorio, c'è un forte aumento della respirazione, potrebbe esserci un arresto a breve termine a causa dell'iperventilazione. Aumento della secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Aumento della pressione sanguigna e del battito cardiaco. A causa dell'aumento del riflesso del vomito, può verificarsi vomito. Spesso i pazienti sperimentano minzione involontaria. Gli alunni in questa fase si dilatano, la loro reazione alla luce è preservata. La durata di questa fase durante l'anestesia con etere può raggiungere i 12 minuti, con l'eccitazione più pronunciata nei pazienti che hanno abusato di alcol per molto tempo e nei tossicodipendenti. Queste categorie di pazienti hanno bisogno di una fissazione. Nei bambini e nelle donne, questa fase non è praticamente espressa. Con l'approfondimento dell'anestesia, il paziente si calma gradualmente, inizia la fase successiva dell'anestesia. Terza fase Fase del sonno in anestesia (chirurgica). È in questa fase che vengono eseguiti tutti gli interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, ci sono diversi livelli di sonno anestetico. Tutti loro mancano completamente di coscienza, ma le reazioni sistemiche del corpo hanno differenze. In connessione con la particolare importanza di questa fase dell'anestesia per la chirurgia, è consigliabile conoscerne tutti i livelli. prova primo livello, o fasi di riflessi conservati. 1. Sono assenti solo i riflessi superficiali, i riflessi laringei e corneali sono preservati. 2. La respirazione è calma. 3. Polso e pressione sanguigna a livello preanestetico. 4. Le pupille sono un po' ristrette, la reazione alla luce è vivace. 5. I bulbi oculari si muovono senza intoppi. 6. I muscoli scheletrici sono in buona forma, quindi, in assenza di miorilassanti, le operazioni nella cavità addominale a questo livello non vengono eseguite. Secondo livello caratterizzato dalle seguenti manifestazioni. 1. Indeboliscono e poi scompaiono completamente i riflessi (laringeo-faringei e corneali). 2. La respirazione è calma. 3. Polso e pressione sanguigna a livello preanestetico. 4. Gli alunni si dilatano gradualmente, parallelamente a ciò, la loro reazione alla luce si indebolisce. 5. Non c'è movimento dei bulbi oculari, le pupille sono posizionate centralmente. 6. Inizia il rilassamento dei muscoli scheletrici. Terzo livello presenta le seguenti caratteristiche cliniche. 1. Non ci sono riflessi. 2. La respirazione si effettua solo a causa dei movimenti del diaframma, quindi superficiale e rapido. 3. La pressione sanguigna diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta. 4. Le pupille si dilatano e la loro reazione al solito stimolo luminoso è praticamente assente. 5. I muscoli scheletrici (incluso l'intercostale) sono completamente rilassati. Di conseguenza, la mascella spesso si abbassa, la retrazione della lingua e l'arresto respiratorio possono passare, quindi l'anestesista porta sempre la mascella in avanti in questo periodo. 6. Il passaggio del paziente a questo livello di anestesia è pericoloso per la sua vita, pertanto, se si verifica una situazione del genere, è necessario regolare la dose dell'anestetico. Quarto livello precedentemente chiamato agonale, poiché lo stato dell'organismo a questo livello è, infatti, critico. In qualsiasi momento, a causa della paralisi della respirazione o della cessazione della circolazione sanguigna, può verificarsi la morte. Il paziente ha bisogno di un complesso di misure di rianimazione. L'approfondimento dell'anestesia in questa fase è un indicatore della bassa qualifica dell'anestesista. 1. Tutti i riflessi sono assenti, non c'è reazione della pupilla alla luce. 2. Le pupille sono dilatate al massimo. 3. La respirazione è superficiale, fortemente accelerata. 4. Tachicardia, polso debole, pressione sanguigna significativamente ridotta, potrebbe non essere rilevata. 5. Non c'è tono muscolare. Quarto stadio Si verifica dopo la cessazione della fornitura di farmaci. Le manifestazioni cliniche di questa fase corrispondono allo sviluppo inverso di quelle durante l'immersione in anestesia. Ma, di regola, procedono più rapidamente e non sono così pronunciati. 4. Alcuni tipi di anestesia Anestesia con maschera. In questo tipo di anestesia, l'anestetico allo stato gassoso viene fornito alle vie respiratorie del paziente attraverso una maschera di design speciale. Il paziente può respirare da solo o la miscela di gas viene fornita sotto pressione. Quando si esegue l'anestesia con maschera per inalazione, è necessario prendersi cura della costante pervietà delle vie aeree. Per questo, ci sono diversi metodi. 1. Gettare indietro la testa e portarla in posizione di retroflessione. 2. Rimozione della mascella inferiore in avanti (impedisce la retrazione della lingua). 3. Istituzione del dotto orofaringeo o nasofaringeo. L'anestesia con maschera è piuttosto difficile da tollerare dai pazienti, quindi non viene utilizzata così spesso - per interventi chirurgici minori che non richiedono il rilassamento muscolare. Vantaggi anestesia endotracheale. Questo per garantire una ventilazione costante e stabile dei polmoni e la prevenzione dell'ostruzione delle vie aeree da parte dell'aspirato. Lo svantaggio è la maggiore complessità di questa procedura (in presenza di un anestesista esperto, questo fattore non ha molta importanza). Queste qualità dell'anestesia endotracheale determinano l'ambito della sua applicazione. 1. Operazioni con maggior rischio di aspirazione. 2. Interventi con l'uso di miorilassanti, soprattutto toracici, in cui spesso può essere necessaria una ventilazione separata dei polmoni, che si ottiene utilizzando tubi endotracheali a doppio lume. 3. Operazioni alla testa e al collo. 4. Operazioni con il capovolgimento del corpo su un fianco o sullo stomaco (urologico, ecc.), in cui la respirazione spontanea diventa molto difficile. 5. Interventi chirurgici a lungo termine. Nella chirurgia moderna, è difficile fare a meno dell'uso di miorilassanti. Questi farmaci vengono utilizzati per l'anestesia durante la trachea intubata, le operazioni addominali, in particolare durante gli interventi chirurgici sui polmoni (l'intubazione tracheale con un tubo a doppio lume consente la ventilazione di un solo polmone). Hanno la capacità di potenziare l'azione di altri componenti dell'anestesia, quindi quando vengono usati insieme, la concentrazione dell'anestetico può essere ridotta. Oltre all'anestesia, vengono utilizzati nel trattamento del tetano, terapia di emergenza per il laringospasmo. Per l'anestesia combinata, vengono utilizzati più farmaci contemporaneamente. Si tratta di diversi farmaci per l'anestesia per inalazione o di una combinazione di anestesia per via endovenosa e per inalazione o dell'uso di un anestetico e di un miorilassante (quando si riducono le lussazioni). In combinazione con l'anestesia, vengono utilizzati anche metodi speciali per influenzare il corpo: ipotensione controllata e ipotermia controllata. Con l'aiuto dell'ipotensione controllata, si ottiene una diminuzione della perfusione tissutale, anche nell'area dell'intervento chirurgico, che porta alla riduzione al minimo della perdita di sangue. L'ipotermia controllata o l'abbassamento della temperatura di tutto il corpo o di parte di esso porta a una diminuzione della domanda di ossigeno nei tessuti, che consente interventi a lungo termine con afflusso di sangue limitato o interrotto. 5. Complicazioni dell'anestesia. Forme speciali di anestesia Sono forme speciali di anestesia neuroleptanalgesia - l'uso di una combinazione di un antipsicotico (droperidolo) e un farmaco anestetico (fentanil) per alleviare il dolore; - e l'ataralgesia - l'uso di un tranquillante e un farmaco anestetico per alleviare il dolore. Questi metodi possono essere utilizzati per piccoli interventi. Elettroanalgesia - un effetto speciale sulla corteccia cerebrale con una corrente elettrica, che porta alla sincronizzazione dell'attività elettrica della corteccia nel ritmo α, che si forma anche durante l'anestesia. L'anestesia richiede la presenza di un anestesista. Questa è una procedura complessa e un'interferenza molto grave nel funzionamento del corpo. L'anestesia eseguita correttamente, di regola, non è accompagnata da complicazioni, ma si verificano comunque anche con anestesisti esperti. numero complicazioni dell'anestesia estremamente largo. 1. Laringite, tracheobronchite. 2. Ostruzione delle vie respiratorie - retrazione della lingua, ingresso dei denti, protesi nelle vie respiratorie. 3. Atelettasia polmonare. 4. Polmonite. 5. Violazioni nell'attività del sistema cardiovascolare: collasso, tachicardia, altre aritmie cardiache fino a fibrillazione e arresto circolatorio. 6. Complicanze traumatiche durante l'intubazione (ferite della laringe, della faringe, della trachea). 7. Violazioni dell'attività motoria del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, rigurgito, aspirazione, paresi intestinale. 8. Ritenzione urinaria. 9. Ipotermia. 10. Edema del cervello. CONFERENZA N. 8. Sanguinamento 1. classificazione Il sanguinamento è definito come la penetrazione del sangue al di fuori del letto vascolare, che si verifica quando le pareti dei vasi sanguigni sono danneggiate o quando la loro permeabilità è compromessa. Alcune condizioni sono accompagnate da sanguinamento, che è fisiologico se la perdita di sangue non supera determinati valori. Si tratta di sanguinamento mestruale e perdita di sangue nel periodo postpartum. Le cause del sanguinamento patologico sono molto diverse. Un cambiamento nella permeabilità vascolare si osserva in malattie e condizioni patologiche come sepsi, scorbuto, gli ultimi stadi dell'insufficienza renale cronica e vasculite emorragica. Oltre alle cause meccaniche della distruzione vascolare a causa di lesioni, l'integrità dei vasi può essere compromessa a causa di fattori emodinamici e cambiamenti nelle proprietà meccaniche della parete vascolare stessa: ipertensione sullo sfondo dell'aterosclerosi sistemica, rottura dell'aneurisma. La distruzione della parete del vaso può avvenire a seguito di un processo distruttivo patologico: necrosi tissutale, carie tumorale, fusione purulenta, processi infiammatori specifici (tubercolosi, ecc.). Esistono diverse classificazioni di sanguinamento. Sembra un vaso sanguinante. 1. Arterioso. 2. Venoso. 3. Arterovenosa. 4. Capillare. 5. Parenchimale. Secondo il quadro clinico. 1. Esterno (il sangue dalla nave entra nell'ambiente esterno). 2. Interno (il sangue che fuoriesce dalla nave si trova nei tessuti (con emorragie, ematomi), organi cavi o cavità corporee). 3. Nascosto (senza un quadro clinico chiaro). Per l'emorragia interna, esiste una classificazione aggiuntiva. 1. Perdite di sangue nel tessuto: 1) emorragie nei tessuti (il sangue scorre nei tessuti in modo tale da non poter essere separati morfologicamente. Si verifica la cosiddetta impregnazione); 2) sottocutaneo (lividi); 3) sottomucosa; 4) subaracnoideo; 5) sottosiero. 2. Ematomi (massiccio deflusso di sangue nei tessuti). Possono essere rimossi con una puntura. Secondo il quadro morfologico. 1. Interstiziale (il sangue si diffonde attraverso gli spazi interstiziali). 2. Interstiziale (il deflusso di sangue si verifica con la distruzione dei tessuti e la formazione di cavità). Secondo le manifestazioni cliniche. 1. Ematomi pulsanti (in caso di comunicazione tra la cavità dell'ematoma e il tronco arterioso). 2. Ematomi non pulsanti. Assegni anche il sanguinamento intracavitary. 1. Il sangue defluisce nelle cavità naturali del corpo: 1) addominale (emoperitoneo); 2) la cavità della sacca cardiaca (emopericardio); 3) cavità pleurica (emotorace); 4) cavità articolare (emartro). 2. Il sangue defluisce negli organi cavi: tratto gastrointestinale (GIT), tratto urinario, ecc. Il tasso di sanguinamento. 1. Acuto (da grandi vasi, una grande quantità di sangue viene persa in pochi minuti). 2. Acuto (entro un'ora). 3. Subacuto (durante il giorno). 4. Cronico (entro settimane, mesi, anni). Al momento del verificarsi. 1. Primaria. 2. Secondario. Classificazione patologica. 1. Sanguinamento risultante dalla distruzione meccanica delle pareti dei vasi sanguigni, nonché da lesioni termiche. 2. Sanguinamento arrosivo derivante dalla distruzione della parete del vaso da parte di un processo patologico (carie tumorale, piaghe da decubito, fusione purulenta, ecc.). 3. Sanguinamento diapetico (in violazione della permeabilità dei vasi sanguigni). 2. Clinica della perdita di sangue acuta Il sangue svolge una serie di importanti funzioni nel corpo, che si riducono principalmente al mantenimento dell'omeostasi. Grazie alla funzione di trasporto del sangue nel corpo, diventa possibile uno scambio costante di gas, materiali plastici ed energetici, viene effettuata la regolazione ormonale, ecc.. La funzione tampone del sangue è quella di mantenere l'equilibrio acido-base, l'equilibrio elettrolitico e osmotico . La funzione immunitaria mira anche al mantenimento dell'omeostasi. Infine, grazie al delicato equilibrio tra i sistemi di coagulazione e anticoagulante del sangue, viene mantenuto il suo stato liquido. clinica del sanguinamento è costituito da segni locali (dovuti al deflusso di sangue nell'ambiente esterno o nei tessuti e organi) e generali di perdita di sangue. Sintomi di emorragia acuta è un segno clinico unificante per tutti i tipi di sanguinamento. La gravità di questi sintomi e la risposta dell'organismo alla perdita di sangue dipendono da molti fattori (vedi sotto). La perdita di sangue fatale è considerata un tale volume di perdita di sangue quando una persona perde la metà di tutto il sangue circolante. Ma questa non è un'affermazione assoluta. Il secondo fattore importante che determina la risposta del corpo alla perdita di sangue è la sua velocità, cioè la velocità con cui una persona perde sangue. Con il sanguinamento da un grande tronco arterioso, la morte può verificarsi anche con volumi di sangue ridotti. Ciò è dovuto al fatto che le reazioni compensatorie del corpo non hanno il tempo di lavorare al livello corretto, ad esempio con una perdita di volume di sangue cronica. Le manifestazioni cliniche generali della perdita di sangue acuta sono le stesse per tutte le emorragie. Ci sono lamentele di vertigini, debolezza, sete, mosche davanti agli occhi, sonnolenza. La pelle è pallida, con un alto tasso di sanguinamento, si può osservare sudore freddo. Sono frequenti il collasso ortostatico, lo sviluppo della sincope. Un esame obiettivo rivela tachicardia, una diminuzione della pressione sanguigna e un polso di piccolo riempimento. Con lo sviluppo dello shock emorragico, la diuresi diminuisce. Nell'analisi del sangue rosso, c'è una diminuzione dell'emoglobina, dell'ematocrito e del numero di globuli rossi. Ma un cambiamento in questi indicatori si osserva solo con lo sviluppo dell'emodiluizione e nelle prime ore dopo la perdita di sangue non è molto informativo. La gravità delle manifestazioni cliniche della perdita di sangue dipende dal tasso di sanguinamento. Ci sono diversi gravità della perdita di sangue acuta. 1. Con una carenza di volume sanguigno circolante (BCC) del 5-10%. La condizione generale è relativamente soddisfacente, c'è un aumento del polso, ma è di sufficiente riempimento. La pressione arteriosa (BP) è normale. Quando si esamina il sangue, l'emoglobina è superiore a 80 g / l. Alla capillaroscopia, lo stato della microcircolazione è soddisfacente: su sfondo rosa, flusso sanguigno veloce, almeno 3-4 anse. 2. Con un deficit di BCC fino al 15%. Condizione generale di moderata gravità. C'è tachicardia fino a 110 in 1 min. La pressione sanguigna sistolica scende a 80 mm Hg. Arte. Nell'analisi del sangue rosso, una diminuzione dell'emoglobina da 80 a 60 g / l. La capillaroscopia rivela un flusso sanguigno veloce, ma su uno sfondo pallido. 3. Con un deficit di BCC fino al 30%. Condizione generale grave del paziente. Il polso è filiforme, con una frequenza di 120 battiti al minuto. La pressione arteriosa scende a 1 mm Hg. Arte. Con capillaroscopia, sfondo pallido, rallentamento del flusso sanguigno, 60-1 anelli. 4. Con un deficit BCC superiore al 30%. Il paziente è in una condizione molto grave, spesso agonica. Il polso e la pressione sanguigna sulle arterie periferiche sono assenti. 3. Quadro clinico di vari tipi di sanguinamento È possibile determinare chiaramente da quale vaso sanguigno scorre solo quando sanguinamento esterno. Di norma, con il sanguinamento esterno, la diagnosi non è difficile. Quando le arterie sono danneggiate, il sangue viene riversato nell'ambiente esterno con un forte getto pulsante. Sangue scarlatto. Questa è una condizione molto pericolosa, poiché il sanguinamento arterioso porta rapidamente all'anemia critica del paziente. Sanguinamento venoso, di regola, è caratterizzato da un costante deflusso di sangue di colore scuro. Ma a volte (quando i grandi tronchi venosi sono feriti), potrebbero esserci errori diagnostici, poiché è possibile la pulsazione del sangue trasmissivo. Il sanguinamento venoso è pericoloso con il possibile sviluppo di un'embolia gassosa (con bassa pressione venosa centrale (CVP)). In sanguinamento capillare c'è un deflusso costante di sangue dall'intera superficie del tessuto danneggiato (come la rugiada). Particolarmente gravi sono i sanguinamenti capillari che si verificano quando si traumatizzano gli organi parenchimali (reni, fegato, milza, polmoni). Ciò è dovuto alle caratteristiche strutturali della rete capillare in questi organi. Il sanguinamento in questo caso è molto difficile da fermare e durante l'intervento chirurgico su questi organi diventa un problema serio. Con vari tipi emorragia interna la clinica è diversa e non così ovvia come con quelle esterne. Metodi per determinare il volume della perdita di sangue Esiste una tecnica per la determinazione provvisoria della quantità di perdita di sangue in base ai segni clinici (vedere il capitolo "Clinica di perdita di sangue acuta"). Il metodo di Libov viene utilizzato per gli interventi chirurgici. La quantità di sangue persa dai pazienti durante l'intervento è definita come il 57% della massa di tutte le garze e le palline utilizzate. Metodo per determinare la perdita di sangue in base al peso specifico del sangue (secondo Van Slyke). Il peso specifico del sangue viene determinato utilizzando un set di provette contenenti una soluzione di solfato di rame in varie diluizioni. Il sangue analizzato viene successivamente gocciolato nelle soluzioni. Il peso specifico della diluizione in cui la goccia non affonda e indugia per qualche tempo è considerato uguale al peso specifico del sangue. Il volume della perdita di sangue è determinato dalla formula: Vcr \u37d 1,065 x (XNUMX - x), dove Vkr è il volume della perdita di sangue, x - un certo peso specifico del sangue, così come secondo la formula di Borovsky, tenendo conto del valore dell'ematocrito e della viscosità del sangue. Questa formula è leggermente diversa per uomini e donne. DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700; DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX, dove DCKm - carenza di sangue circolante per gli uomini, DCC - carenza di sangue circolante per le donne, V - viscosità del sangue, Ht - ematocrito. L'unico inconveniente di questa formula può essere considerato una certa imprecisione dei valori determinati con il suo aiuto nel primo periodo successivo alla perdita di sangue, quando non si è ancora verificata la diluizione compensatoria del sangue (emodiluizione). Di conseguenza, c'è una sottovalutazione della perdita di sangue. 4. La reazione del corpo in risposta al sanguinamento Il corpo di un adulto contiene circa 70-80 ml/kg di sangue e non tutto è in costante circolazione. Il 20% del sangue è nel deposito (fegato, milza). Il volume circolante è il sangue che non è nei vasi degli organi depositanti e la maggior parte è contenuta nelle vene. Il 15% del sangue intero del corpo è costantemente nel sistema arterioso, il 7-9% è distribuito nei capillari, il resto si deposita nel sistema venoso. Poiché il sangue svolge funzioni omeostatiche nel corpo, tutti i meccanismi fisiologici mirano a prevenire le violazioni del suo funzionamento. Il corpo umano è abbastanza resistente alla perdita di sangue. Esistono meccanismi sia sistemici che locali per fermare l'emorragia spontanea. I meccanismi locali comprendono le reazioni del vaso danneggiato, dovute sia alle sue proprietà meccaniche (a causa delle proprietà elastiche della parete vascolare, contrae e chiude il lume del vaso con avvitamento dell'intima) sia alle reazioni vasomotorie (spasmo riflesso di la nave in risposta al danno). I meccanismi comuni includono la coagulazione e i meccanismi vascolari-piastrinici dell'emostasi. Quando il vaso è danneggiato, si innescano i processi di aggregazione piastrinica e la formazione di coaguli di fibrina. A causa di questi meccanismi, si forma un trombo, che chiude il lume della nave e previene ulteriori sanguinamenti. Tutti i meccanismi mirano a mantenere l'emodinamica centrale. A tal fine, il corpo cerca di mantenere il volume del sangue circolante attivando i seguenti meccanismi: il sangue viene espulso dagli organi deposito, il flusso sanguigno rallenta e la pressione sanguigna diminuisce. Parallelamente, il flusso sanguigno viene mantenuto principalmente attraverso i vasi principali (con afflusso di sangue prioritario agli organi vitali: cuore e cervello). Quando il meccanismo di centralizzazione dell'afflusso di sangue è attivato, la microcircolazione è gravemente compromessa e i disturbi del flusso sanguigno nel letto microcircolatorio iniziano molto prima dei segni clinicamente rilevabili di disturbi della macrocircolazione (va tenuto presente che la pressione sanguigna può essere normale con una perdita fino al 20% di BCC). La violazione del flusso sanguigno capillare porta all'interruzione dell'afflusso di sangue al parenchima degli organi, allo sviluppo di ipossia e processi distrofici in esso. Un indicatore adeguato dello stato della microcircolazione è un indicatore clinico come l'ora di addebito delle urine. La reazione generale al sanguinamento secondo Gulyaev procede in quattro fasi. Queste sono le fasi di sicurezza (fino all'arresto dell'emorragia), compensativa (centralizzazione del flusso sanguigno), riparativa (emodiluizione dovuta al movimento del fluido tissutale e della linfa nel flusso sanguigno) e rigenerativa (ripristino dell'ematocrito normale dovuto alla rigenerazione degli elementi formati). 5. Smetti di sanguinare Metodi di arresto temporaneo. 1. Pressione delle dita (principalmente per sanguinamento arterioso). Un metodo per fermare immediatamente l'emorragia. Guadagniamo tempo. Sfortunatamente, fermare l'emorragia con questo metodo è estremamente di breve durata. Luoghi di pressione digitale delle arterie: 1) arteria carotide. Il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo si trova a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea. L'arteria viene premuta contro il tubercolo carotideo sul processo trasverso della VI vertebra cervicale; 2) arteria succlavia. Poco suscettibile alla pressione delle dita, quindi, è possibile ottenere una restrizione del flusso sanguigno attraverso di essa spostando il braccio il più indietro possibile nell'articolazione della spalla; 3) arteria ascellare. Viene premuto sotto l'ascella fino all'omero. Il punto approssimativo di pressatura è lungo il bordo anteriore della crescita dei peli; 4) arteria brachiale. Preme contro l'osso della spalla. Il luogo approssimativo di pressatura è la superficie interna della spalla; 5) arteria femorale. Preme contro l'osso pubico. Il punto approssimativo di pressatura è il confine tra il terzo medio e quello interno del legamento inguinale. 2. Massima flessione dell'arto nell'articolazione con il rullo (arterioso) utilizzando: 1) bendaggio a pressione (per sanguinamento venoso e capillare); 2) laccio emostatico. Viene applicato prossimalmente al sito della lesione per il sanguinamento arterioso, distalmente per il sanguinamento venoso. Utilizzando un laccio emostatico per sanguinamento arterioso, può essere applicato per un massimo di 1,5 ore, se dopo questo tempo persiste la necessità del suo utilizzo, viene sciolto per 15-20 minuti e quindi applicato nuovamente, ma in un altro luogo; 3) bloccaggio sulla nave nella ferita (con sanguinamento arterioso o venoso); 4) artroplastica temporanea (con sanguinamento arterioso in assenza di un'opportunità per un adeguato arresto definitivo nel prossimo futuro). Efficace solo con eparinizzazione obbligatoria del paziente; 5) esposizione al freddo (con sanguinamento capillare). Metodi di arresto finale. 1. Legatura della nave nella ferita. 2. Legatura della nave dappertutto. 3. Sutura vascolare. 4. Trapianto vascolare. 5. Embolizzazione dei vasi. 6. Protesi vascolare (i metodi precedenti vengono utilizzati per danni a grandi vasi che rimangono per fermare l'emorragia, principalmente da piccoli tronchi arteriosi). 7. Coagulazione laser. 8. Diatermocoagulazione. In presenza di emorragie massicce che si verificano con gravi disturbi del sistema emostatico (DIC, coagulopatia da consumo, ecc.), i metodi elencati per arrestare il sanguinamento potrebbero non essere sufficienti, a volte sono necessarie ulteriori misure terapeutiche per correggerli. Metodi biochimici effetti sul sistema emostatico. 1. Metodi che interessano il corpo nel suo insieme: 1) trasfusione di emocomponenti; 2) massa piastrinica, fibrinogeno per via endovenosa; 3) crioprecipitare per via endovenosa; 4) acido aminocaproico per via parenterale ed enterale (come uno dei metodi di emostasi nel sanguinamento gastrico, in particolare la gastrite erosiva). 2. Metodi di influenza locale. Sono utilizzati in operazioni che comportano danni al tessuto degli organi parenchimali e sono accompagnati da sanguinamento capillare difficile da fermare: 1) tamponamento della ferita con un muscolo o un omento; 2) spugna emostatica; 3) film di fibrina. CONFERENZA N. 9. Trasfusione di sangue e suoi componenti. Caratteristiche della terapia trasfusionale. appartenenza al gruppo sanguigno 1. Trasfusione di sangue. Problemi generali di trasfusione di sangue Trasfusione di sangue è uno dei metodi utilizzati frequentemente ed efficacemente nel trattamento dei pazienti chirurgici. La necessità di trasfusioni di sangue si presenta in una varietà di situazioni. Il più comune di questi è la perdita di sangue acuta, che può verificarsi con danni traumatici ai vasi sanguigni durante lesioni, lesioni, fratture. Il sanguinamento può verificarsi non solo con danni diretti ai vasi, ma anche con lesioni chiuse, le lesioni chiuse dell'addome sono particolarmente pericolose, in cui potrebbe esserci un distacco di alcuni organi, una rottura della milza, accompagnata da un'emorragia intensa. Il sanguinamento può verificarsi con la perforazione degli organi interni, che è una complicazione di molte malattie, come l'ulcera peptica dello stomaco e dell'intestino, la colite ulcerosa, inoltre il sanguinamento è una complicazione delle malattie tumorali. Testimonianza per la trasfusione di sangue sono alcune condizioni che si verificano durante il sanguinamento. Questi sono shock emorragico, anemia, interventi chirurgici associati a perdita di sangue, abbondante perdita di sangue durante un parto complicato. Spesso, il sangue può essere trasfuso per ragioni immunologiche, poiché il sangue contiene un gran numero di cellule del sangue immunitarie, fattori umorali. A questo proposito, anche le malattie infettive gravi sono indicazioni per la trasfusione di sangue. Sia il sangue intero che i suoi componenti (plasma, massa eritrocitaria) e i suoi sostituti sono soggetti a trasfusione. Il sangue intero può essere ottenuto dai donatori, che devono essere attentamente selezionati per escludere malattie parenterali, le più importanti delle quali attualmente sono l'AIDS, l'epatite C e B. Il sangue ottenuto dai donatori viene esaminato per queste malattie, determinato e la sua appartenenza al gruppo in base al I sistemi ABO e Rhesus sono fissi. Sulla confezione sono riportati la data del prelievo di sangue, il nome del donatore, la data di scadenza e l'appartenenza al gruppo. La conservazione del sangue può essere effettuata solo prevenendone la coagulazione, per questo viene aggiunto al sangue il citrato di sodio. La quantità di citrato di sodio rispetto al sangue intero è 1: 10. Il sangue viene conservato a una temperatura rigorosamente definita in frigoriferi speciali. La trasfusione del proprio sangue viene eseguita solo in una determinata situazione: si tratta di una trasfusione del proprio sangue alle puerpere. La regola di base della trasfusione di sangue deve essere rigorosamente osservata: il sangue del donatore e il sangue del ricevente devono corrispondere ai gruppi del sistema ABO e Rh e avere anche compatibilità individuale. 2. Gruppo sanguigno Attualmente, il sistema ABO è considerato generalmente accettato. Si basa sull'allocazione dei singoli gruppi sanguigni in base al contenuto di agglutinine e agglutinogeni in essi contenuti. La dipendenza dalla formazione dell'uno o dell'altro gruppo sanguigno in una persona è determinata geneticamente. Nelle persone con gruppo sanguigno I (O), non ci sono agglutinogeni negli eritrociti, ma ci sono agglutinine nel siero (α e β). I proprietari del gruppo sanguigno II (A) hanno agglutinogeno A e agglutinina β nel siero del sangue. Le persone con gruppo sanguigno III (B) contengono agglutinogeno B negli eritrociti e hanno agglutinine (α) nel siero. E, infine, il gruppo sanguigno più raro - IV (AB) - contiene entrambi gli agglutinogeni negli eritrociti, ma non ha agglutinine nel siero. Quando le agglutinine con lo stesso nome interagiscono con gli agglutinogeni (ad esempio A e α), il che è possibile, ad esempio, quando si trasfonde un donatore con sangue di gruppo II di un ricevente con gruppo III, si verificherà una reazione di agglutinazione (incollaggio) degli eritrociti . Questi gruppi sanguigni sono incompatibili. Attualmente si ritiene che la trasfusione di sangue debba essere eseguita con una corrispondenza completa dei gruppi sanguigni secondo il sistema ABO e Rh, nonché con la compatibilità biologica del sangue del donatore e del ricevente. 3. Metodo per la determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO Per condurre lo studio sono necessari sieri emoagglutinanti standard I (O), II (A), III (B), IV (AB) e le prime tre varianti del siero devono essere presentate in due serie. Il siero deve essere idoneo all'uso, per questo è indispensabile verificarne il rispetto della data di scadenza indicata sull'etichetta del siero, determinarne visivamente le condizioni. Il siero non deve essere utilizzato se è torbido, contiene impurità, fiocchi, sospensione, ha cambiato colore. Il siero è considerato idoneo all'uso se è trasparente, la fiala ha un'etichetta che ne indica le proprietà principali (serie, data di scadenza, appartenenza al gruppo, marcatura del colore in base all'appartenenza al gruppo), la fiala non è danneggiata, non è aperta. Occorre una piastra pulita, che deve essere divisa in quattro parti, annotando la corrispondenza a ogni specifico gruppo sanguigno, un ago scarificatore, cotton fioc sterili, un vetrino pulito, asciutto e senza grassi, e alcool. Su un piatto, in conformità con la marcatura, applicare una goccia di ciascun siero. Quindi la pelle del polpastrello del quarto dito della mano sinistra viene trattata con un batuffolo di cotone sterile con alcool. Con l'aiuto di uno scarificatore, la pelle viene perforata, rimuovendo la prima goccia di sangue che è uscita (una miscela di alcol e fluido tissutale può distorcere i risultati dello studio). La successiva goccia di sangue viene prelevata con un angolo di un vetrino, per ogni goccia di siero - con un angolo pulito del vetro. Per la ricerca, una goccia di sangue viene aggiunta a una goccia di siero emoagglutinante in un rapporto di 10: 1. Quindi, girando delicatamente e agitando la piastra, il sangue viene miscelato. L'agglutinazione di solito viene alla luce sotto forma di perdita di scaglie che sono bene visualizzate. Per chiarire il risultato, alla goccia viene aggiunta una soluzione isotonica di cloruro di sodio, dopodiché il risultato viene valutato con sufficiente affidabilità. Uno dei prerequisiti per lo studio è il rispetto del regime di temperatura. La temperatura ottimale è di 20 - 25 °C, poiché già al di sotto di 15 °C si osserva un'agglutinazione a freddo, che viola nettamente la specificità di questo campione, e a una temperatura ambiente superiore a questo intervallo, la velocità della reazione di agglutinazione rallenta bruscamente. CONFERENZA N. 10. Trasfusione di sangue e suoi componenti. Valutazione della compatibilità del sangue tra donatore e ricevente 1. Valutazione dei risultati ottenuti in un esame del sangue per l'appartenenza ad un gruppo secondo il sistema ABO Se l'emoagglutinazione avviene in una goccia con i sieri I (O), III (B), ma non si verifica con il siero II (A), e il risultato è simile con i sieri di due sieri, ciò significa che il sangue in esame appartiene a gruppo III (B) secondo il sistema ABO . Se l'emoagglutinazione avviene in una goccia con il siero I (O), II (A), ma non si verifica con il siero III (B), significa che il sangue in studio appartiene al gruppo II (A) secondo il sistema ABO. Ma una situazione del genere è possibile anche quando l'emoagglutinazione non si verifica con nessuno dei sieri studiati ed entrambe le serie. Ciò significa che il sangue studiato non contiene agglutinogeni e appartiene al gruppo I (O) secondo il sistema ABO. Se l'agglutinazione si verifica con tutti i sieri ed entrambe le serie, ciò significa che il siero del test contiene entrambi gli agglutinogeni (A e B) e appartiene al gruppo IV (AB) secondo il sistema ABO. 2. Sistema Rh. Lo studio del sangue appartenente al gruppo secondo il sistema Rh con il metodo express È noto che, oltre al sistema ABO, la presenza (o assenza) di determinati antigeni nel sangue permette di attribuirlo a vari gruppi secondo altre classificazioni. Pertanto, la presenza di angigeni del sistema Rh consente di classificare tali persone come Rh-positivo e l'assenza di esso - come Rh-negativo. Attualmente, durante le trasfusioni di sangue, aderiscono alla regola di trasfondere solo sangue dello stesso gruppo secondo il sistema Rh per evitare il verificarsi di complicanze post-trasfusionali. Metodo rapido per la determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema Rh. Per lo studio è necessario disporre di un siero standard anti-Rhesus appartenente al gruppo IV (AB) secondo il sistema ABO, una capsula di Petri, una soluzione isotonica di cloruro di sodio, una soluzione al 30% di reopoliglucina, un , vetrino senza grassi. Per prima cosa è necessario diluire il siero anti-Rhesus standard con una soluzione di reopoliglucina e applicarne una goccia su una capsula di Petri. Inoltre, sulla capsula di Petri viene applicata una goccia di siero del gruppo IV (AB), che non contiene anticorpi. Il prelievo di sangue viene eseguito in modo simile al metodo descritto per determinare il sistema ABO. Una goccia di sangue viene prelevata utilizzando l'angolo di un vetrino, aggiunta a una goccia di siero e miscelata delicatamente. Una goccia viene prelevata da un'altra angolazione per essere aggiunta a un altro siero e anche miscelata. Dopo 4 minuti si valuta il risultato preliminare, quindi ad ogni goccia va aggiunta una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio, dopo 2 minuti si valuta il risultato finale. Se non si osservano scaglie di agglutinazione in entrambe le gocce, ciò indica che il sangue del test è Rh-negativo. Se si è verificata agglutinazione con entrambi i sieri, il risultato dello studio non può essere considerato affidabile. Infine, se l'agglutinazione si verifica con il siero anti-Rh, ma non si verifica con un altro controllo, il sangue è considerato Rh-positivo. 3. Esecuzione di un test biologico per la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente Infine, se si riscontra che il sangue del donatore e il sangue del ricevente corrispondono nei sistemi ABO e Rhesus, è necessario eseguire un test di compatibilità biologica per la trasfusione. Viene eseguito fin dall'inizio della trasfusione di sangue. Dopo aver collegato il sistema trasfusionale, aprire la pinza e iniettare circa 20 ml di sangue del donatore in un getto, quindi chiudere la pinza e osservare attentamente la reazione del paziente per 3 minuti. L'incompatibilità biologica del sangue del donatore e del paziente nella pratica clinica è rara, ma può essere molto pericolosa per la salute del ricevente. Possiamo parlare della sua presenza se si osservano rossore al viso, agitazione psicomotoria, il paziente tende ad alzarsi, si possono notare comportamenti inappropriati, tachicardia e tachipnea, e una diminuzione della pressione sanguigna. L'aumento della respirazione può essere combinato con una sensazione di mancanza d'aria. Una tale reazione è controindicazione assoluta per la trasfusione di sangue da un dato donatore a un dato ricevente. Tuttavia, ciò non esclude l'uso di altre porzioni di sangue donato da questa persona ad altri pazienti. Se il test biologico non è accompagnato dalla comparsa di una reazione simile quando ripetuto due volte, è considerato idoneo alla trasfusione. La trasfusione va continuata, tuttavia, per tutto il tempo è necessario monitorare attentamente le condizioni del ricevente, la sua pressione sanguigna, la temperatura corporea, le condizioni generali, la frequenza e il ritmo respiratori, valutare la frequenza e la qualità del polso, prestare attenzione agli aspetti soggettivi sensazioni del paziente: sensazione di calore, sensazione di mancanza d'aria, prurito cutaneo, dolore nella regione lombare, brividi, ecc. Tale monitoraggio delle condizioni del paziente viene effettuato entro 4 ore dalla trasfusione di sangue e, se successivamente, tempo non c'è reazione alla trasfusione, quindi la trasfusione di sangue è considerata riuscita, eseguita senza complicazioni. CONFERENZA N. 11. Fondamenti di terapia trasfusionale. Sostituti del sangue, loro significato e meccanismo d'azione sul corpo del ricevente 1. Sostituti del sangue. Classificazione. Le principali funzioni dei fluidi trasfusionali nel corpo Oltre agli emoderivati, per un'adeguata terapia può essere necessaria la trasfusione di fluidi sostitutivi del sangue. Condizioni diverse richiedono una diversa composizione e meccanismo d'azione dei mezzi trasfusionali. La trasfusione di mezzi trasfusionali viene effettuata per soddisfare una serie di obiettivi. 1. Rifornimento della BCC. Se, a seguito di un'estesa perdita di sangue o disidratazione di altra origine, come il vomito abbondante, si è verificata una forte diminuzione del volume del sangue circolante, allora una grave ipovolemia può portare allo sviluppo di una formidabile complicazione come lo shock. Inoltre, anche con una minore perdita di sangue e una risposta favorevole alla trasfusione di sangue, non è consigliabile trasfondere più di 500 ml, poiché ciò aumenta significativamente il rischio di complicanze post-trasfusionali. Per correggere l'ipovolemia e i disturbi del microcircolo, viene eseguita la trasfusione di soluzioni colloidali emodinamiche. La soluzione al 10% più comunemente usata di destrani a basso peso molecolare - reopoliglucina. Questa sostanza ha una varietà di proprietà, le principali delle quali sono la sostituzione della carenza di BCC, un aumento delle proprietà reologiche, la capacità di migliorare la microcircolazione riducendo l'aggregazione delle cellule del sangue e riducendone la viscosità. Il farmaco viene utilizzato per shock di varia origine, grave intossicazione, avvelenamento, con gravi malattie infiammatorie purulente (peritonite), nel trattamento della malattia da ustione. Il farmaco viene escreto dai reni, pertanto, una controindicazione per il suo utilizzo sono gravi malattie renali croniche, in particolare quelle accompagnate dalla formazione di insufficienza renale e insufficienza cardiaca, quando non è consigliabile introdurre grandi volumi di liquidi nel corpo. 2. Rimozione delle tossine dal corpo. Tale compito si presenta in varie condizioni, ad esempio avvelenamento acuto e cronico sul lavoro (in caso di mancato rispetto delle norme di sicurezza) ea casa (spesso con un obiettivo suicida), avvelenamento con grandi dosi di alcol e suoi surrogati, prolungato sindrome da compressione, malattia da ustione, sepsi, grave purulento - malattie infiammatorie e infettive e altre condizioni, accompagnate dall'ingresso nel sangue di una quantità significativa di sostanze tossiche. In tali situazioni, i mezzi trasfusionali introdotti hanno lo scopo di alleviare una grave intossicazione. Hemodez è una soluzione di acqua e sale di un composto polimerico a basso peso molecolare. Grazie alla sua struttura chimica, è in grado di legare sostanze tossiche, diluire la concentrazione e rimuoverle attraverso i reni. Simile alla reopoliglucina, il farmaco non è raccomandato per l'uso in pazienti con malattia renale cronica grave, in particolare quelli accompagnati dalla formazione di insufficienza renale e asma bronchiale. Molti specialisti ora sono categorici sull'uso di gemodez in tali pazienti, definendolo un veleno renale. 3. funzione nutrizionale. Vengono utilizzati numerosi farmaci con la funzione principale: la nutrizione parenterale. Va ricordato che l'effetto efficace dei mezzi trasfusionali è possibile solo se è prevista una diuresi forzata, adeguata al volume del fluido in ingresso, effettuata introducendo una soluzione di diuretici all'estremità del sistema, ad esempio lasix (furosemide) . 2. Complicazioni della trasfusione di sangue. Shock emolitico, come affrontarlo Le complicazioni derivanti dalla trasfusione di sangue possono essere suddivise in tre gruppi. 1. Emolitico. 2. Non emolitico. 3. Sindromi separate derivanti da trasfusioni di sangue. Le complicanze più gravi e ancora in corso di emotrasfusione devono essere considerate complicanze emolitiche (principalmente shock emotrasfusionale). Questa complicazione si sviluppa durante la trasfusione di sangue di altri gruppi. Allo stesso tempo, nel letto vascolare si sviluppa una massiccia emolisi degli eritrociti, l'emoglobina rilasciata entra nei tubuli renali e li ostruisce, poiché si deposita nelle urine acide. Si sviluppa insufficienza renale acuta. Segni soggettivi di shock trasfusionale sono forti mal di schiena, vertigini, brividi, perdita di coscienza. Il quadro clinico è dominato da manifestazioni di insufficienza cardiovascolare, la pressione arteriosa sistolica può scendere a 50 mm Hg. Arte. e sotto. Insieme a questo, si osserva tachicardia, il polso è così debole che si riempie e la tensione che è determinata solo sulle arterie centrali. La pelle del paziente è pallida, fredda, ricoperta di sudore freddo e appiccicoso. Nei polmoni vengono determinati rantoli secchi auscultatori (segni di edema polmonare interstiziale). Il sintomo principale è l'insufficienza renale, che si manifesta con una diminuzione dell'ora di addebito delle urine, inferiore a 10 ml. Urina torbida, rosa. Nei parametri di laboratorio - azotemia (aumento della creatinina, urea nel sangue), iperkaliemia, acidosi. Il trattamento dello shock trasfusionale dovrebbe essere in due fasi. 1. Nella prima fase, è necessario interrompere la trasfusione di sangue ai primi segni di shock, lasciare l'ago nella vena: attraverso di esso verrà eseguita una terapia infusionale massiccia: 1) per infusione vengono utilizzate sia soluzioni cristalloidi (soluzione di glucosio al 5-10%, soluzione Ringer-Locke, soluzione salina) sia farmaci che influenzano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, soluzioni di amido idrossilato). L'obiettivo della terapia infusionale è stabilizzare la pressione arteriosa sistolica almeno a un livello di 90-100 mm Hg. Arte.; 2) è inoltre necessario somministrare prednisone per via endovenosa nella quantità di 60-90 mg, che porterà ad un aumento del tono vascolare, al mantenimento della pressione sanguigna e alla correzione dei disturbi immunitari; 3) viene eseguito un blocco pararenale bilaterale con una soluzione allo 0,25% di novocaina al fine di mantenere il flusso sanguigno intrarenale e alleviare il dolore; 4) quando la pressione sanguigna si stabilizza, è necessario ricorrere a diuretici - lasix ad alte dosi (240-360 mg) per via endovenosa - al fine di ridurre la gravità dell'insufficienza renale acuta e prevenirne la progressione. 2. Nella seconda fase dell'assistenza a un paziente con shock trasfusionale, vengono eseguite misure dal gruppo di terapia sintomatica, ad es. sono necessarie solo quando si verificano sintomi individuali. Questo gruppo comprende: 1) la nomina di antistaminici; 2) l'uso di farmaci cardiovascolari e analeptici; 3) la nomina di euffilina per via endovenosa (10 ml di una soluzione al 2,4%, lentamente); 4) correzione delle violazioni dello stato acido-base; 5) effettuare l'emodialisi se indicato; 6) trasfusione di scambio completa (attualmente usata molto raramente). 3. Complicanze non emolitiche della trasfusione di sangue. Sindromi separate complicanze non emolitiche. 1. Reazioni allergiche. Si verificano abbastanza spesso, poiché il sangue è un prodotto proteico estraneo, la reazione del corpo ad esso è inevitabile. Manifestazione: la comparsa di elementi eruttivi sulla pelle (orticaria, elementi maculopapulari). 2. Reazioni pirogeniche. Questi sono brividi, un aumento della temperatura corporea a figure febbrili. Se si verificano queste reazioni, la prima misura dovrebbe essere la somministrazione di farmaci desensibilizzanti, come antistaminici (difenidramina, suprastin) e ormoni glucocorticoidi (prednisolone alla dose di 30 mg). Quindi è necessario riscaldare il paziente (avvolgere in una coperta, dare un tè caldo). Dopo 15-20 minuti, la reazione può essere interrotta. 3. Reazioni anafilattiche più gravi. Associato allo sviluppo di ipersensibilità immediata. Si manifestano come un aumento della temperatura (oltre 39 ° C), la comparsa di un'eruzione cutanea abbondante, nonché l'insorgenza di reazioni allergiche come l'edema di Quincke, l'edema delle vie respiratorie e del polmone (shock anafilattico). Con lo sviluppo dell'edema polmonare, i sintomi dell'insufficienza respiratoria acuta si uniscono al quadro clinico e durante l'auscultazione vengono rilevati rantoli secchi o umidi nei polmoni. Queste condizioni sono già pericolose per la vita e richiedono cure intensive di emergenza, tra cui: 1) l'introduzione di grandi dosi di farmaci desensibilizzanti per via parenterale (prednisolone 60-90 mg per via endovenosa); 2) l'introduzione di una soluzione al 10% di cloruro di calcio per via endovenosa in una quantità di 10 ml; 3) somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina (lentamente); 4) trattamento sindromico (arresto dell'edema polmonare, lotta contro l'insufficienza respiratoria, ecc.). 4. Complicanze infettive (infezione del donatore con AIDS, epatite B e C, citomegalovirus (CMV) e altre malattie infettive), shock tossico batterico. Sintomi individualiassociata a trasfusione di sangue. 1. Sindrome da trasfusione massiccia di sangue. Si sviluppa se i sistemi di barriera del corpo non riescono a far fronte ai prodotti tossici del sangue donato. 2. Ipocalcemia. A causa del fatto che il conservante del sangue - citrato di sodio - lega il calcio. Per prevenire questa complicazione, per ogni 400-500 ml di sangue appena citrato, si somministrano per via endovenosa al ricevente 5 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio. 3. Sviluppo di DIC. 4. Espansione acuta del cuore (raramente si verifica con la somministrazione forzata di grandi quantità di sangue e suoi preparati). 5. Sindrome di sangue omologo. Grave complicazione. Si sviluppa abbastanza raramente con trasfusioni di sangue che corrispondono al gruppo ABO e al fattore Rh, ma viene prelevato da un gran numero di donatori diversi. Questo crea un conflitto immunitario. Il quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di sintomi di ipovolemia, si verifica un aumento del sanguinamento, negli esami del sangue - una diminuzione dei livelli di emoglobina, trombocitopenia ed eritrocitopenia. Trattamento: ripristino delle proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, ecc.), Uso di immunosoppressori. CONFERENZA N. 12. Ferite 1. Concetti generali. Classificazione Ferita - questo è un danno ai tessuti e agli organi che si verifica contemporaneamente a una violazione dell'integrità della pelle e delle mucose per una serie di motivi. I segni classici, in base ai quali è possibile stabilire immediatamente la presenza di una ferita, sono: 1) dolore; 2) spalancato; 3) sanguinamento. Classificazione delle ferite. Per eziologia (a seconda del tipo di agente traumatico). 1. Chirurgici (applicati in sala operatoria, sono asettici). 2. Casuale. A seconda del tipo di agente traumatico. 1. Affettato. 2. Pugnalata. 3. Tritato. 4. Morso. 5. Contusa. 6. Schiacciato. 7. Strappato. 8. Colpi di pistola. 9. Brucia. 10. Misto. A seconda della presenza di microflora nella ferita e della sua quantità. 1. Asettico. 2. Contaminato microbicamente. 3. Purulento. in relazione alle cavità corporee. 1. Penetrante. 2. Non penetrante. A seconda della presenza di complicazioni. 1. Complicato. 2. Semplice. I fattori che contribuiscono al verificarsi di complicanze sono la natura e il grado del danno tissutale, la presenza di coaguli di sangue nella ferita, aree di tessuto necrotico, corpi estranei, microflora, la sua quantità e virulenza. Tipi di guarigione delle ferite: 1) per intenzione primaria (senza suppurazione); 2) seconda intenzione (con la fase obbligatoria di suppurazione della ferita e sviluppo di granulazioni); 3) sotto la crosta. Il tipo di guarigione della ferita è estremamente importante, poiché determina il decorso clinico del processo della ferita e tutte le tattiche mediche. Qualsiasi ferita può guarire senza suppurazione o con essa. Tutto dipende dal rispetto di una serie di condizioni. Condizioni di guarigione per intenzione primaria. 1. Assenza di elevata contaminazione microbica della ferita. 2. L'assenza di corpi estranei nella ferita, coaguli di sangue e tessuti non vitali. 3. Afflusso di sangue sufficiente. 4. Abbinamento preciso dei bordi della ferita, nessuna tensione e nessuna tasca. 5. Conservazione dell'innervazione dei bordi della ferita. 6. Assenza di disturbi metabolici (con diabete mellito scompensato). Qualsiasi ferita dovrebbe essere adattata a queste condizioni, poiché in questo caso il trattamento richiederà molto meno tempo. Il corso del processo della ferita ha un carattere di fase e i chirurghi lo hanno notato da tempo. Sono stati fatti vari tentativi per classificare le fasi del processo della ferita. Secondo Pirogov, la ferita attraversa tre fasi: edema, pulizia della ferita, granulazione. Secondo Kaliev, si distinguono un primo periodo, un periodo degenerativo-infiammatorio e una fase di recupero. La moderna classificazione delle fasi del processo della ferita è stata proposta da M. I. Kuzin. Evidenzia le fasi: 1) infiammazione; 2) proliferazione; 3) rigenerazione (cicatrici). 2. Fisiopatologia del processo della ferita fase di infiammazione. La prima fase sulla via della guarigione delle ferite. Il processo di guarigione della ferita inizia dal momento in cui l'emorragia si ferma nella ferita sotto l'azione dei fattori di coagulazione del plasma e dell'emostasi piastrinica. L'acidosi si forma nella ferita e nei tessuti circostanti a causa della ridotta afflusso di sangue alle aree danneggiate e dell'accumulo di acidi organici. Se il valore del pH normale dell'ambiente interno del corpo è 7,3, il pH nella ferita può scendere a 5 o addirittura inferiore. Con un'eccessiva acidificazione nella ferita, i processi di difesa immunitaria vengono interrotti, ma in generale l'acidosi nella ferita è di natura protettiva, poiché impedisce la riproduzione attiva dei microrganismi. Un aumento dell'acidità dei tessuti porta alla loro idrofilia e un parallelo aumento della permeabilità capillare. Parallelamente allo sviluppo dell'acidosi, si verifica anche l'iperkaliemia. C'è un'essudazione attiva nella ferita, che contribuisce alla sua pulizia. L'edema e il gonfiore simultanei dei bordi della ferita portano alla loro convergenza e allineamento, grazie ai quali la zona infiammatoria è delimitata dall'ambiente. Allo stesso tempo, i bordi della ferita sono incollati insieme al loro esatto confronto a causa della perdita di fibrina sulle pareti della ferita. Nella ferita c'è un cambiamento nel metabolismo, i processi metabolici sono spostati verso il catabolismo. Allo stesso tempo, si osserva la migrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, leucociti polimorfonucleati, linfociti) nella ferita. Queste cellule, sotto l'azione dei mediatori dell'infiammazione, rilasciano nella ferita enzimi e sostanze biologicamente attive. Le proteasi promuovono la lisi dei tessuti non vitali. L'ossidasi previene l'eccessivo accumulo di tossine. La superossido dismutasi porta all'accumulo di specie reattive dell'ossigeno, che hanno un effetto tossico sui microrganismi. La lipasi distrugge le membrane protettive delle cellule microbiche e le rende disponibili per l'azione di altri fattori protettivi. Parallelamente, nella ferita si osserva anche un aumento dei fattori protettivi sierici. Alla fine della fase infiammatoria, la ferita viene ripulita dai prodotti di decomposizione (se presenti), una transizione graduale alla fase successiva. Quando la ferita guarisce per intenzione primaria, questa fase è breve e richiede 2-3 giorni, ma quando la ferita guarisce per intenzione secondaria e suppura, questa fase può durare più di una settimana. fase di proliferazione. Dura fino a 14-28 giorni dal momento dell'infortunio. È caratterizzato dalla predominanza dei processi di granulazione. La granulazione è un tessuto connettivo giovane che contiene un gran numero di elementi cellulari capaci di proliferare. Il trofismo tissutale migliora, i nuovi capillari crescono nei tessuti di nuova formazione, i processi di microcircolazione migliorano e l'edema tissutale diminuisce. I processi metabolici si spostano nuovamente verso l'anabolismo. fase di rigenerazione. A seconda di come la ferita è guarita (per intenzione primaria o secondaria), si osserva l'epitelizzazione della ferita facendo scorrere l'epitelio dai bordi della ferita (la guarigione avviene sotto una crosta o un'intenzione primaria), oppure si forma una cicatrice ruvida del tessuto connettivo (la guarigione avviene per seconda intenzione). 3. Principi generali di cura delle ferite Nel trattamento di ferite accidentali, occorre prestare attenzione per garantire che la guarigione delle ferite avvenga per intenzione primaria. Ciò è fornito dal trattamento chirurgico primario della ferita. Nella fase del primo soccorso, è necessario interrompere l'emorragia, la ferita viene chiusa con una benda asettica. In caso di danni all'apparato osseo, viene eseguito lo splintaggio. Nella fase di assistenza medica qualificata, viene eseguita l'ultima interruzione dell'emorragia e viene eseguito il trattamento chirurgico della ferita. Il trattamento chirurgico della ferita comprende: 1) smettere di sanguinare; 2) revisione della cavità della ferita, rimozione di corpi estranei e tessuti non vitali; 3) escissione dei bordi della ferita, trattamento con antisettici; 4) confronto dei bordi della ferita (sutura). A seconda del tempo del trattamento chirurgico, ci sono: 1) trattamento chirurgico primario (fino a 6 ore dal momento della lesione); 2) trattamento chirurgico ritardato (6-24 ore dal momento della lesione); 3) trattamento chirurgico tardivo (dopo 24 ore dall'infortunio). Durante il trattamento chirurgico primario, vengono raggiunte le condizioni in cui la ferita guarirà per intenzione primaria. Ma questo non è sempre fattibile e necessario. In alcuni casi, è più appropriato lasciare che la ferita guarisca per prima intenzione. Asportando i bordi della ferita, non si dovrebbe sforzarsi di rimuovere quanto più tessuto possibile. È necessario rimuovere solo quelli che non sono vitali per poi far combaciare adeguatamente i bordi della ferita senza una forte tensione (perché una forte tensione provoca ischemia dei bordi della ferita, che rende difficile la guarigione). La fase finale del primo trattamento chirurgico è la sutura della ferita. A seconda del tempo e delle condizioni di applicazione, le cuciture si distinguono: 1) primario. Vengono applicati e serrati subito dopo il trattamento chirurgico iniziale. La ferita è suturata saldamente. La condizione per applicare le suture primarie è che non devono trascorrere più di 6 ore dal momento della lesione Quando si esegue la terapia antibiotica profilattica, questo periodo può essere aumentato a 24 ore; 2) suture primarie ritardate. Dopo il trattamento chirurgico primario della ferita, un filo viene fatto passare attraverso tutti gli strati, ma non è legato. Sulla ferita viene applicata una medicazione asettica. Successivamente, in assenza di segni di infiammazione, essudato purulento, si rimuove il bendaggio e si chiude la ferita legando suture; 3) suture precoci secondarie. Vengono applicati su una ferita purulenta dopo che è stata pulita e dopo che è iniziata la granulazione. I bordi della ferita sono ridotti, il che ne riduce le dimensioni e accelera la guarigione; 4) suture tardive secondarie. Sovrapposto dopo la formazione di una cicatrice, che viene asportata. I bordi della ferita vengono confrontati. Il trattamento di una ferita purulenta è diverso dal trattamento di una ferita senza segni di infiammazione. Principi del trattamento chirurgico attivo delle ferite purulente e delle malattie chirurgiche purulente acute. 1. Trattamento chirurgico di una ferita o di un focus purulento. 2. Drenaggio della ferita con drenaggio in PVC e lavaggio a lungo termine con soluzioni antisettiche. 3. Chiusura precoce della ferita con suture primarie ritardate, secondarie precoci e innesto cutaneo. 4. Terapia antibiotica generale e locale. 5. Aumentare la reattività specifica e non specifica del corpo. 4. Caratteristiche del decorso e trattamento di vari tipi di ferite ferita incisa (se non c'è infezione) normalmente guarisce sempre per intenzione primaria, poiché tutte le condizioni sono soddisfatte. Ferite mozzate, contuse e soprattutto lacerate guariscono per seconda intenzione. Pertanto, tutti questi tipi di ferite vengono trasferiti a quelle incise effettuando un trattamento chirurgico primario. Ferite da morso. Una caratteristica delle ferite da morso inflitte dagli animali è che sono abbondantemente contaminate dalla saliva. La saliva degli animali contiene una grande quantità di flora piogenica, ma il processo purulento differisce poco dal solito. I morsi di gatto possono anche essere accompagnati da sintomi allergici, poiché le proteine del gatto sono un forte allergene. Con una combinazione di morsi e graffi, può svilupparsi una specifica malattia infiammatoria, la felinosi. I morsi umani, se non curati, sono molto difficili. La saliva umana contiene un gran numero di microrganismi anaerobici e quindi, se si sviluppa un'infiammazione, è putrefattiva. Inoltre, i microrganismi isolati dall'uomo sono resistenti a molti antibiotici. Ferite da arma da fuoco. La gravità della lesione dipende dal tipo di carica e dalla sua energia cinetica. Una ferita da arma da fuoco è caratterizzata dal fatto che in essa si distinguono diverse zone di danno tissutale. 1. Il canale della ferita effettivo, che è formato dal proiettile. Contiene il proiettile stesso, particelle di polvere da sparo, gas in polvere, frammenti di vestiti, coaguli di sangue. 2. Zona di necrosi dei tessuti primari attorno al canale della ferita. Si forma a causa dell'effetto schiacciante dell'onda del proiettile. 3. Zona di shock molecolare. Questa è una zona di danno cellulare in cui la microcircolazione è disturbata e si sviluppano processi necrobiotici. Questa condizione è potenzialmente reversibile, ma molto spesso gli eventi si sviluppano in una direzione sfavorevole, la zona di necrosi si espande. Una caratteristica della gestione di una ferita da arma da fuoco è un'ampia dissezione lungo l'intero corso del canale della ferita e la rimozione del tessuto necrotico. In tempo di pace si possono applicare suture primarie. In condizioni militari vengono applicate suture primarie ritardate. Ferita purulenta. Il trattamento viene effettuato in base alle fasi del processo della ferita. 1. Nella fase dell'infiammazione viene eseguito il trattamento locale: le medicazioni vengono effettuate quotidianamente utilizzando l'intero spettro di metodi antisettici meccanici, fisici e chimici. Quando indicato (abbondante essudazione), vengono eseguite medicazioni più frequenti. L'area danneggiata viene immobilizzata, viene eseguita la disintossicazione e la terapia antibiotica. Gli antibiotici sono prescritti tenendo conto della sensibilità della microflora isolata, la durata del corso è fino a 3 giorni a temperatura normale. 2. Nella fase di proliferazione, quando non c'è più essudato e la ferita si riempie di granulazioni, il trattamento locale è più delicato. Le medicazioni vengono tagliate (in modo da non ferire il tessuto di granulazione), la ferita non viene lavata. Nella ferita vengono introdotti unguenti che promuovono la rigenerazione dei tessuti (metiluracile, actovegin). Condurre fisioterapia attiva (UHF, laser e magnetoterapia). 3. Nella fase di rigenerazione non è indicato il trattamento attivo. CONFERENZA N. 13. Questioni generali di infezione purulenta. Eziologia e patogenesi dell'infezione purulenta in chirurgia. Metodi di trattamento per l'infezione purulenta: trattamento conservativo e chirurgico 1. Eziologia e patogenesi dell'infezione purulenta in chirurgia La violazione delle regole di asepsi e antisepsi in chirurgia, sia durante che dopo l'intervento chirurgico, può portare a un'infezione purulenta. Di norma, nel sito di introduzione di microbi patogeni nella ferita si verifica un processo infiammatorio purulento. L'insorgenza e la progressione dell'infiammazione è facilitata da una diminuzione della resistenza complessiva del corpo, che si osserva quasi sempre nei pazienti degli ospedali chirurgici di qualsiasi profilo. Il diabete mellito di solito porta i pazienti in un ospedale per chirurgia purulenta. Le malattie infiammatorie purulente possono non solo verificarsi come complicazione delle procedure chirurgiche, ma anche essere la ragione principale per cui i pazienti visitano un chirurgo. Come qualsiasi altra malattia, l'infiammazione purulenta di qualsiasi localizzazione si verifica con una combinazione di un fattore eziologico, un organismo suscettibile e le condizioni ambientali in cui interagiscono. Il fattore eziologico dell'infezione purulenta può essere costituito da vari microrganismi. Questi sono stafilococchi, Pseudomonas aeruginosa, streptococchi, Escherichia coli e alcuni altri, che causano anche un'infiammazione tissutale aerobica purulenta. Questo tipo di infezione è non specifico. La contaminazione delle ferite con la terra, le ferite profonde e chiuse contribuiscono al verificarsi di un'infezione anaerobica, ad es. infezione, un prerequisito per il cui verificarsi è l'impossibilità quasi completa dell'accesso dell'ossigeno alla ferita. Un esempio di tale infezione è la cancrena gassosa. Infezione chirurgica specifica si verifica quando agenti patogeni di difterite, tetano, antrace e alcuni altri entrano nella ferita. Inoltre, viene isolata l'infezione putrefattiva. L'ingresso di un agente eziologico negli spazi o cavità cellulari del corpo porta a cambiamenti tipici nelle cellule e nelle sostanze biologicamente attive (migrazione dei leucociti nell'area dell'infiammazione, aumento della permeabilità della parete vascolare, ecc.). Qualsiasi infiammazione purulenta è accompagnata dalla comparsa di sintomi generali e locali di infezione. I sintomi locali includono i seguenti cinque: arrossamento, dolore, febbre, gonfiore e funzionalità compromessa. L'identificazione di questi sintomi consente di determinare con precisione l'infiammazione della localizzazione esterna. Inoltre, vengono rivelati alcuni sintomi comuni di intossicazione purulenta. Questi includono febbre, che spesso assume un carattere frenetico, debolezza, letargia, irritabilità, diminuzione delle prestazioni, sonnolenza, mal di testa, mancanza di appetito e alcuni altri. Il processo infiammatorio, localizzato negli organi e nelle cavità del corpo, inaccessibile all'esame diretto, può essere sospettato se ci sono sintomi generali di una malattia infettiva. 2. I principali metodi di cura dell'infezione chirurgica. Trattamento conservativo e chirurgico - concetti generali I principi generali del trattamento delle malattie infiammatorie purulente includono metodi di trattamento chirurgici e conservativi. Chirurgico, di regola, include l'apertura di un fuoco purulento, la pulizia, il lavaggio con disinfettanti, una soluzione antibiotica e il drenaggio della ferita. metodi conservativi il trattamento all'inizio della malattia può comprendere l'uso di alcuni metodi fisioterapici di trattamento, come l'esposizione all'infiltrato con radiazioni ad alta frequenza o infrarosse, l'uso di unguenti antinfiammatori, l'uso di antibiotici per via orale e parenterale, il uso di agenti che aumentano la resistenza generale aspecifica dell'organismo, vitamine, terapia di disintossicazione parenterale in caso di grave condizione del paziente. CONFERENZA N. 14. Principi di cura delle malattie purulento-infiammatorie. Metodi di trattamento generali e locali. Trattamento conservativo e chirurgico 1. Principi generali di terapia per le malattie infiammatorie purulente A seconda dello stadio della malattia e delle condizioni generali del corpo nella chirurgia purulenta, si distingue il trattamento conservativo e chirurgico. Trattamento conservativo effettuato nella fase infiltrativa del processo infiammatorio prima della comparsa di fluttuazioni, con fenomeni generali leggermente pronunciati, piccoli focolai purulenti, che tendono ad essere limitati. Il trattamento conservativo è in gran parte rappresentato da misure generali. Di solito ricevono un'attenzione immeritatamente scarsa, perché il medico dimentica che tre componenti essenziali sono coinvolti nel processo infiammatorio: l'agente microbico-causale, un organismo suscettibile con un'immunità ridotta e l'ambiente in cui interagiscono. Pertanto, l'impatto volto a stimolare le difese dell'organismo non è meno importante della lotta contro un agente infettivo. Tali misure includono l'aderenza al riposo a letto con gravi sintomi generali della malattia, l'immobilizzazione dell'arto, se il focus infiammatorio è sugli arti. Tra le misure generali di influenza, viene individuata l'organizzazione di una corretta alimentazione del paziente. A questo aspetto non sempre viene data la dovuta attenzione, sebbene l'organizzazione di una corretta alimentazione contribuisca a un recupero più rapido, riduca l'effetto negativo dei farmaci sul corpo del paziente e contribuisca alla correzione di numerosi cambiamenti nel suo corpo. Principi generali di nutrizione al culmine della malattia, con febbre alta: la nutrizione è multipla, frazionata, in piccole porzioni, una maggiore quantità di proteine in tutte le malattie pioinfiammatorie, poiché si perde con l'essudato (la sua gravità può essere determinata dal livello di proteine sieriche totali in un esame del sangue biochimico), restrizione di carboidrati (poiché favoriscono la crescita e la riproduzione dei batteri), grassi (per essere delicati sugli organi del tratto gastrointestinale). Per ridurre gli effetti dell'intossicazione, soprattutto nei pazienti febbrili a lungo termine, con tendenza alla cronicità della malattia, è indicata un'abbondante assunzione di liquidi, in particolare composte, bevande alla frutta da frutta fresca, brodo di rosa canina. Per stimolare le riserve protettive del corpo, vengono utilizzati stimolanti biogenici, ad esempio vite di magnolia cinese, ginseng. L'attivazione delle capacità immunitarie viene effettuata con l'aiuto della trasfusione di plasma iperimmune. A volte, ai fini della disintossicazione, vengono eseguite infusioni endovenose di emodez, destrani (poliglucina, reopoliluchina), glucosio con acido ascorbico e soluzioni saline. Hemodeza è usato per disintossicare il corpo, poiché i composti ad alto contenuto molecolare che compongono la sua composizione legano tutte le sostanze tossiche e le rimuovono dal corpo attraverso i reni. La poliglucina e la reopoligliuchina appartengono ai destrani (polimeri del glucosio). Il meccanismo della loro azione è associato a un miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, a una diminuzione della sua viscosità, alla normalizzazione del flusso sanguigno e alla rimozione di sostanze tossiche dal corpo. Per stimolare il sistema immunitario, è possibile l'autoemotrasfusione. A seconda della gravità della condizione, è possibile utilizzare vari farmaci sintomatici, poiché nelle forme gravi di malattie infiammatorie purulente, numerosi cambiamenti colpiscono molti organi e sistemi di organi. Il trattamento eziologico comprende la terapia antibiotica. Prima che venga eseguito, è necessario condurre uno studio sulla secrezione purulenta dal fuoco (inoculazione su terreno nutritivo) per verificare l'agente patogeno, per identificare la sua sensibilità agli antibiotici. Quando conducono la terapia antibiotica, sono guidati dalla presenza di reazioni allergiche e idiosincrasie all'uso di antibiotici nella storia; la preferenza è data alla somministrazione intramuscolare o endovenosa, è possibile l'uso locale di farmaci, ad esempio sotto forma di unguenti. In assenza di un effetto sufficiente, è necessario un cambiamento dell'antibiotico, in assenza di dati sull'eziologia del processo, vengono immediatamente utilizzati farmaci ad ampio spettro (cefalosporine, tetracicline, penicilline) o, in base al quadro clinico, si fa un'ipotesi sull'agente patogeno. Tutto ciò è pienamente vero in relazione all'infezione purulenta non specifica. In caso di specifiche malattie chirurgiche viene effettuato un trattamento specifico - l'introduzione di vaccini, sieri, gammaglobuline, a contatto con una persona malata o in presenza di una ferita contaminata nella storia, è possibile effettuare vaccinazioni preventive. 2. Trattamento topico La terapia locale comprende metodi conservativi e chirurgici. Metodi di trattamento conservativi vengono utilizzati separatamente all'inizio della malattia prima della formazione di un ascesso, nonché in combinazione con un trattamento chirurgico allo scopo di un trattamento più rapido ed efficace. Il trattamento locale della malattia nella fase di infiltrazione comprende l'esposizione ad essa mediante tecniche fisioterapiche, come UHF, esposizione al freddo o al calore (impacchi, termofori). Assicurati di aver bisogno dell'applicazione locale di unguenti, che includono antibiotici, sulfamidici. Trattamento chirurgico è il principale metodo di trattamento delle malattie infiammatorie purulente. L'autoguarigione da tali malattie viene effettuata dopo l'apertura spontanea dell'ascesso e lo svuotamento dal contenuto purulento. La chirurgia può accelerare il processo di guarigione. Con piccoli ascessi limitati, panariti, lievi fenomeni generali, il trattamento può essere effettuato in regime ambulatoriale. Malattie di moderata gravità, ascessi e flemmoni di notevoli dimensioni, malattie purulente-infiammatorie delle cavità, organi interni, bolle localizzate sul viso sono un'indicazione per il ricovero e il trattamento in ospedale. L'ospedale ha un reparto speciale per i pazienti con infezione purulenta, o nelle condizioni del reparto c'è una sala operatoria e uno spogliatoio purulenti speciali. In ogni caso, si dovrebbe tendere al massimo isolamento possibile di pazienti, locali, materiali, personale, strumenti di chirurgia purulenta. Solo un'attenta osservanza delle regole di asepsi e antisepsi aiuterà a prevenire l'ulteriore diffusione dell'infezione e garantire una pronta guarigione. A seconda delle dimensioni del focus purulento, è possibile utilizzare l'anestesia locale o generale. Esistono regole generali per tali operazioni. L'incisione deve essere praticata nella sede di maggiore fluttuazione, tenendo sempre conto della localizzazione delle formazioni anatomiche: guaine fascio-muscolari, fasci neurovascolari. Le incisioni devono essere effettuate parallelamente e allontanandosi da queste formazioni. Se sono presenti strisce profonde che non consentono di pulire il fuoco attraverso la prima incisione, è necessario eseguire un'altra incisione, determinandone la posizione lungo il dito situato nell'area della striscia. Dopo aver aperto il focus, viene ripulito dall'essudato purulento, dai detriti tissutali, il focus viene esaminato con uno stupido dito per rilevare le strisce. Quindi viene lavato con una sostanza antisettica, soluzioni antibiotiche. Terminata l'operazione, la ferita non viene mai suturata ermeticamente, per il miglior drenaggio è necessario disporre di un'apertura e controapertura, attraverso la quale vengono rimossi i drenaggi di gomma, attraverso i quali viene drenato il contenuto. È auspicabile praticare un'incisione lungo il livello più basso del fuoco purulento. Le medicazioni consistono nel rimuovere i drenaggi e sostituirli con altri nuovi, lavare la ferita con una soluzione antisettica, riempire la ferita con un unguento contenente un antibiotico e applicare un bendaggio asettico. È possibile utilizzare enzimi proteolitici, soluzione ipertonica di cloruro di sodio - per ridurre gli effetti dell'essudazione e migliorare il deflusso del pus. A volte tali medicazioni devono essere ripetute fino a quando non compaiono granulazioni nella ferita, il che indica il recupero. 3. Incisioni per alcune malattie purulente I carbonchi devono essere sezionati con un'incisione a croce. Con la mastite subareolare, quando il pus si trova attorno al capezzolo, è necessario praticare un'incisione paraareolare, cioè un'incisione attorno al capezzolo della ghiandola mammaria, se c'è un ascesso nello spessore del tessuto della ghiandola mammaria, un radiale l'incisione viene praticata parallelamente al corso dei dotti lattiferi per prevenirne il danneggiamento. Intramammaria: l'ascesso si trova nella fibra situata tra i muscoli della parete toracica e il tessuto mammario. In questo caso, l'incisione viene praticata lungo la piega di transizione del seno. Con la parotite purulenta, le incisioni vengono praticate parallelamente ai rami della mascella inferiore. Nelle malattie purulento-infiammatorie della mano, le incisioni vengono praticate parallelamente alla posizione delle fibre nervose (è necessario ricordare la posizione della zona di esclusione di Canavela, in cui passano i rami muscolari del nervo mediano, e in cui le incisioni non sono realizzati) in funzione della localizzazione topografica degli spazi palmari. Sulle dita vengono praticate incisioni laterali su entrambi i lati di ciascuna falange del dito. CONFERENZA N. 15. Malattie purulento-infiammatorie degli organi ghiandolari. Mastite. Parotite 1. Eziologia e patogenesi della mastite acuta. Classificazione mastite è una malattia infiammatoria purulenta del tessuto mammario. I microrganismi più comuni (agenti causali di questo processo) sono stafilococchi, streptococchi, Pseudomonas aeruginosa. Per l'insorgenza di questa malattia sono necessarie determinate condizioni, che si verificano più spesso con il ristagno del latte nelle madri che allattano. La penetrazione dell'agente infettivo avviene attraverso le crepe nel capezzolo (il più delle volte) o nei dotti lattiferi. La via ematogena dell'infezione è estremamente rara. La malattia nella stragrande maggioranza dei casi è acuta e solo a volte diventa cronica. La violazione del pompaggio, riscontrata più spesso nelle donne nullipare, porta al ristagno del latte. Invadendo, i microrganismi ricevono un ambiente favorevole per la crescita e la riproduzione, si verifica un'infiammazione sierosa. È la fase iniziale del processo e può essere reversibile anche con un trattamento conservativo. Successivamente, i leucociti iniziano a migrare verso il fuoco, un aumento della permeabilità vascolare porta al rilascio della parte liquida del sangue nel tessuto - essudato. Questi cambiamenti indicano successivi stadi infiltrativi e suppurativi di infiammazione purulenta della ghiandola mammaria. In queste fasi, di norma, viene eseguito un trattamento chirurgico. Per localizzazione si distingue la mastite suareolare, mentre il focus dell'infiammazione si trova intorno all'areola, retromammario - l'infiammazione è localizzata nello spazio retromammario, intramammario - il focus dell'infiammazione si trova direttamente nel tessuto mammario. 2. Quadro clinico e diagnosi di mastite acuta. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia La malattia si sviluppa rapidamente. I primi sintomi sono associati alla galattostasi e comprendono un dolore intenso di natura esplosiva, principalmente in una ghiandola mammaria. C'è una violazione della secrezione di latte da questa ghiandola, aumenta di dimensioni, si addensa. La salute generale della donna sta peggiorando. Ci sono lamentele di natura generale, inclusa la comparsa di febbre, brividi, il più delle volte aggravati la sera, diminuzione delle prestazioni, appetito e disturbi del sonno. Nell'analisi del sangue generale, si nota un aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), la comparsa di leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Il grado di questi cambiamenti, di regola, è correlato alla gravità del processo infiammatorio. Quando si esamina il paziente, si nota un aumento di volume di una ghiandola mammaria, arrossamento locale e iperemia. Se durante la palpazione viene determinato un focus di compattazione senza contorni chiari, caldo al tatto, doloroso, molto probabilmente la malattia è nella fase di infiltrazione. Alla palpazione di un gruppo di linfonodi ascellari, si può notare che sono ingranditi, mobili, non saldati alla pelle, possono essere dolorosi, ma senza cambiamenti nella pelle sopra di loro. Quando nella ghiandola mammaria appare un focus di suppurazione, le condizioni generali dei pazienti peggiorano in modo significativo, la febbre può assumere un carattere frenetico e vengono espressi disturbi generali. Se visto nella ghiandola mammaria, c'è un fuoco di arrossamento, sul quale viene determinato l'ammorbidimento (fluttuazione). I linfonodi regionali sul lato della lesione sono ingrossati, non saldati ai tessuti e alla pelle sottostanti, doloranti. 3. Metodi di trattamento per la mastite acuta. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento chirurgico include l'apertura e il drenaggio del focus. A seconda della localizzazione dell'infiammazione, vengono isolate le incisioni paraareolari, radiali e un'incisione lungo la piega di transizione della ghiandola mammaria. L'ascesso viene lavato, l'essudato viene rimosso, tutte le strisce vengono pulite, la sua cavità viene igienizzata, vengono installati i drenaggi. I metodi comuni di trattamento includono un rigoroso divieto di alimentazione durante la malattia (ma il latte deve essere espresso), l'uso di farmaci che sopprimono l'allattamento. Quando si verifica l'agente eziologico della malattia, viene eseguita la terapia antibiotica, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa. A seconda della gravità della malattia, sono talvolta indicate la terapia di disintossicazione, la terapia vitaminica e la correzione del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. 4. Eziologia e patogenesi della parotite acuta. Classificazione Parotite - una malattia accompagnata da infiammazione purulenta delle ghiandole salivari parotidee. Gli agenti causali di microrganismi sono simili ai patogeni di altre forme di infezione purulenta. L'infezione può penetrare nella ghiandola direttamente attraverso il dotto escretore (via retrograda), per via linfogena (ad esempio, con cisti dentali purulente) o, cosa molto meno comune, per via ematogena. Il pericolo della malattia risiede nel possibile scioglimento delle partizioni del tessuto connettivo e nella diffusione dell'infiammazione agli spazi cellulari del collo e talvolta anche al mediastino. Forse lo sviluppo della paresi dei singoli rami e del tronco principale del nervo facciale. 5. Quadro clinico e diagnosi della parotite acuta. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia L'esordio della malattia è generalmente acuto. Il paziente lamenta debolezza, malessere, letargia e altre manifestazioni di intossicazione purulenta. La formazione di ascessi nella ghiandola è accompagnata dalla comparsa di gonfiore, gonfiore e arrossamento della guancia, sotto la mascella inferiore. La pelle diventa liscia, tesa, in alcuni punti si può determinare il sintomo di fluttuazione, qui la pelle è assottigliata al massimo. Alla palpazione si nota un dolore acuto. Il dolore associato alla comparsa dell'edema e alla sua diffusione ai tessuti circostanti accompagna la masticazione, la deglutizione, l'apertura della bocca, quindi i pazienti preferiscono non parlare, consumano solo cibo liquido. Con un quadro dettagliato, è possibile fare una diagnosi già durante l'esame di un paziente: l'aspetto di un paziente con la parotite è così tipico. L'ovale del viso è deformato a causa della sporgenza della guancia. Quando si esamina la cavità orale, si può notare un gonfiore della mucosa della guancia, del palato molle e della faringe dal lato dell'infiammazione. Nell'analisi generale del sangue, sono possibili leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES. 6. Metodi di trattamento della parotite acuta. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Sono in corso le cure ospedaliere. Il paziente deve garantire il resto di tutti i muscoli e le formazioni coinvolte nel processo. Per fare questo è assolutamente vietato parlare, masticare, è consentito il cibo liquido, preferibilmente più volte al giorno in piccole porzioni, preferibilmente con risparmio meccanico e chimico, il cibo assunto non deve essere né caldo né freddo. Il trattamento conservativo è possibile nelle prime fasi della malattia (correnti UHF, impacchi riscaldanti, ecc.). Assicurati di eseguire una terapia antibiotica, tenendo conto della sensibilità del microrganismo ad esso. Il trattamento chirurgico è indicato per l'inefficacia della terapia conservativa, la comparsa di fluttuazioni. Le incisioni vengono praticate in luoghi di determinato ammorbidimento, tuttavia la topografia del nervo facciale è rigorosamente presa in considerazione: una delle gravi complicazioni dell'operazione è la paralisi dei suoi rami dovuta alla loro intersezione. Assicurati di condurre una revisione approfondita della ferita con la rimozione di tutte le striature, i detriti tissutali, lo scarico purulento, quindi il lavaggio con una soluzione di perossido di idrogeno e l'installazione di diversi drenaggi nei siti di incisione. Il lavaggio della ferita e la sostituzione degli scarichi vengono effettuati quotidianamente. CONFERENZA N. 16. Malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura. Ascesso e cancrena del polmone 1. Ascesso e cancrena del polmone. Eziologia e patogenesi ascesso polmonare è un focolaio limitato di infiammazione purulenta del tessuto polmonare. L'agente eziologico più comune dell'infiammazione purulenta nel polmone è lo Staphylococcus aureus. La sua caratteristica è la capacità di sciogliere il tessuto polmonare. Un ascesso può verificarsi quando un focolaio di polmonite è suppurato, specialmente spesso si verificano ascessi nel polmone dopo la polmonite da aspirazione che si verifica quando un corpo estraneo o vomito entrano nei suoi tessuti e anche (un po' meno spesso) quando un'infezione entra per contatto, ad esempio , con una ferita penetrante del torace. La cancrena del polmone è un processo infiammatorio illimitato nel suo tessuto. La cancrena si sviluppa più spesso in individui con ridotta resistenza corporea, anziani, debilitati dopo gravi malattie, pazienti con immunodeficienza congenita o acquisita, quando l'infiammazione non tende a essere limitata. 2. Quadro clinico di ascesso e cancrena del polmone Il quadro clinico consiste in sintomi generali di un'infezione purulenta e manifestazioni locali della malattia, e durante il decorso della malattia si possono chiaramente distinguere due stadi, che differiscono per segni soggettivi e oggettivi. Quindi, il periodo di formazione dell'ascesso è segnato dalla comparsa di febbre alta (principalmente la sera), accompagnata da brividi tremanti. Grave intossicazione purulenta provoca debolezza, forte mal di testa, grave malessere, disturbi del sonno. C'è dolore al petto associato al coinvolgimento della pleura nel processo. Il dolore ha più spesso un carattere lancinante, aggravato dall'inalazione. I pazienti possono lamentare tosse con una scarsa quantità di espettorato mucopurulento o purulento. Grandi ascessi provocano una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, che è accompagnata dalla comparsa di mancanza di respiro di natura mista durante lo sforzo fisico e con un processo pronunciato anche a riposo. All'esame si può notare un aumento della frequenza dei movimenti respiratori e il ritardo della metà malata del torace rispetto alla metà sana nell'atto di respirare. I metodi di ricerca clinica consentono di identificare l'area del suono sordo della percussione e l'area di aumento del tremito della voce corrispondente ad essa, e la respirazione vescicolare indebolita è determinata dall'auscultazione. Dopo la formazione, l'ascesso di solito si apre nel bronco o con una posizione subpleurica nella cavità pleurica. Se la prima opzione è considerata un esito relativamente favorevole del processo, poiché il drenaggio naturale consente di svuotare quasi completamente la cavità e la malattia termina con la guarigione, quando un ascesso irrompe nella cavità pleurica, il decorso della malattia diventa molto più complicato. L'accumulo di pus nella cavità pleurica porta allo sviluppo dell'empiema pleurico. È possibile sospettare una svolta di un ascesso polmonare nel bronco quando ci sono lamentele sullo scarico di una grande quantità di espettorato fetido purulento con la bocca piena, dopo di che il paziente avverte un sollievo significativo quasi immediatamente. La temperatura corporea torna alla normalità, il dolore toracico e la mancanza di respiro diminuiscono. I metodi clinici di esame consentono di rilevare durante questo periodo un suono timpanico alla palpazione e auscultatorio - localizzato in accordo con la zona del fuoco rantoli umidi grossolani. Nell'esame del sangue generale vengono rivelati i cambiamenti tipici dell'infiammazione purulenta. La diagnosi può essere confermata utilizzando i risultati di un esame radiografico del torace, che rivela una cavità limitata con un livello di liquido. La cancrena del polmone è accompagnata da un'intossicazione estremamente grave del corpo e nella stragrande maggioranza dei casi porta allo sviluppo di un esito letale. I sintomi generali sono estremamente pronunciati. Il primo sguardo al paziente ci permette di considerare la condizione estremamente grave. Si nota una grave debolezza, una mancanza quasi completa di appetito, sono possibili disturbi della coscienza. La malattia porta rapidamente alla formazione di insufficienza respiratoria. La mancanza di respiro è significativa, l'ipossiemia provoca cianosi diffusa pallida o grigia della pelle. L'espettorato che viene tossito è di natura emorragica. I metodi di esame clinico consentono di determinare un suono di percussione sordo sull'intera area del tessuto polmonare. L'auscultazione rivela rantoli umidi sull'intera area polmonare. 3. Metodi di trattamento dell'ascesso e della cancrena del polmone. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Poiché la prognosi della cancrena polmonare è sempre grave, l'esame e il trattamento dei pazienti devono essere effettuati il prima possibile. Il compito iniziale è quello di purificare e, successivamente, la completa eliminazione del focolaio dell'infiammazione purulenta. Per fare ciò, a seconda della posizione dell'ascesso, viene utilizzato il drenaggio (se si trova superficialmente) o il drenaggio strumentale (usando un broncoscopio) dell'ascesso e la somministrazione intrabronchiale di antibiotici. Trattamenti chirurgici la cancrena del polmone comporta la rimozione di un lobo del polmone (lobectomia) o dell'intero polmone (pneumonectomia). Metodi di trattamento conservativi dopo aver aperto l'ascesso attraverso il bronco, per migliorare il drenaggio, possono essere inclusi anche l'uso di espettoranti, agenti fluidificanti dell'espettorato. Attualmente, il principale metodo di trattamento di tali malattie è la terapia antibiotica. Una terapia antibiotica adeguatamente condotta può limitare significativamente il numero di decessi per malattie polmonari pioinfiammatorie nei pazienti. Prima della coltura dell'espettorato con verifica dell'agente patogeno, è auspicabile utilizzare antibiotici ad ampio spettro o farmaci attivi contro il sospetto patogeno. Sono preferite le vie di somministrazione degli antibiotici per via endovenosa ed endobronchiale. Inoltre, i pazienti devono ricevere una dieta fortificata completa con un alto contenuto proteico e una restrizione di carboidrati. Una grave intossicazione spiega la necessità dell'uso di farmaci disintossicanti, ad esempio la somministrazione endovenosa di gemodez, la trasfusione di plasma sanguigno. Secondo le indicazioni, ad esempio, in presenza di shock tossico-infettivo, possono essere utilizzati analettici cardiaci e respiratori. CONFERENZA N. 17. Malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura. Pleurite purulenta - empiema pleurico 1. Empiema della pleura. Questioni generali di eziologia e patogenesi. Classificazione dell'empiema pleurico empiema è chiamato accumulo di pus nelle cavità del corpo. L'infiammazione della cavità pleurica, in cui l'essudato che si accumula al suo interno è di natura purulenta, è chiamata empiema pleurico. La formazione di empiema è solitamente associata alla penetrazione di un agente infettivo nella cavità pleurica in vari modi. Spesso, l'empiema può svilupparsi dopo l'ingresso diretto di microrganismi nella cavità pleurica quando è ferito. L'infiammazione passa spesso alla cavità pleurica da focolai infiammatori situati nelle immediate vicinanze della pleura. Ciò accade in presenza di focolai di polmonite, mediastinite, pancreatite acuta localizzati subpleurici, sfondamento di un ascesso polmonare localizzato subpleurico nella cavità pleurica. Più raro è il coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio per via ematogena, dai focolai primari dell'infiammazione purulenta. Gli empiemi sono classificati in base alla posizione e all'estensione dell'infiammazione in limitati e illimitati. Gli empiemi limitati localizzati si dividono in apicali (nella regione dell'apice del polmone), basali (nella regione della superficie diaframmatica del polmone), mediastinici (proiettati sulla superficie mediale del polmone di fronte al mediastino), parietali ( proiettato sulla superficie laterale del polmone). Illimitati sono divisi in totale, subtotale e piccolo. Come altri processi infiammatori purulenti, l'empiema può essere acuto e cronico. Successivamente, il riassorbimento dell'essudato purulento è accompagnato dalla deposizione di fili di fibrina sui fogli pleurici, che possono essere accompagnati dal loro incollaggio e obliterazione della cavità pleurica. 2. Quadro clinico e diagnosi di empiema polmonare. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia Empiema acuto accompagnato dalla presenza di sintomi generali e locali. L'esordio della malattia è acuto: compare la febbre, la temperatura sale a valori significativi. L'empiema illimitato è accompagnato dalla comparsa di sintomi di intossicazione: debolezza, mal di testa e sonnolenza sono molto pronunciati. Il coinvolgimento nel processo della pleura porta alla comparsa di dolore al petto, aggravato da un respiro profondo. A seconda della quantità di essudato, il dolore può essere di natura lancinante o manifestarsi come una sensazione di costante pesantezza, pressione al petto. Inoltre, ci sono spesso lamentele di tosse con una piccola quantità di espettorato. L'accumulo di pus nella cavità della pleura provoca una diminuzione della superficie respiratoria del tessuto polmonare, pertanto compaiono sintomi di insufficienza respiratoria e la gravità dei sintomi dipende dalla gravità e dalla prevalenza dell'infiammazione purulenta. All'inizio, la mancanza di respiro si verifica durante lo sforzo fisico, ma meno tessuto polmonare rimane funzionante, maggiore diventa la gravità della mancanza di respiro, appare anche a riposo. All'esame viene determinata una cianosi grigia diffusa pronunciata, i pazienti spesso assumono una posizione forzata con la testata del letto sollevata o seduti, poiché la respirazione è notevolmente facilitata in questa posizione. Quando si esamina direttamente il torace, si nota l'asimmetria durante la respirazione della metà sana e malata del torace. Quindi, la metà malata è in ritardo rispetto a quella sana durante l'inalazione, gli spazi intercostali si espandono e si gonfiano. Quando si determina il tremito della voce nell'area del versamento infiammatorio, viene bruscamente ridotta o non rilevata, la percussione rivela un suono sordo di percussione. Un suono di percussione timpanica è determinato sopra l'essudato compresso del polmone. Poiché gli organi mediastinici sono spesso spostati da un versamento infiammatorio verso il lato sano, sopra di essi viene determinata un'area di forma triangolare, sulla quale viene determinato un suono sordo di percussione. L'auscultazione sulla secrezione purulenta rivela l'assenza di rumori respiratori, la respirazione affannosa è determinata dal polmone compresso. Un esame del sangue generale rivela cambiamenti infiammatori generali: un aumento della VES, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, a volte si nota una diminuzione del livello di emoglobina. Nell'analisi biochimica del sangue - ipoproteinemia, ipoalbuminemia, disproteinemia. Spesso viene determinato un aumento del livello di fibrinogeno, proteina C-reattiva. L'esame a raggi X ha il massimo significato diagnostico, che consente non solo di determinare la presenza e la localizzazione dell'infiammazione purulenta, ma anche di determinare con precisione il luogo della puntura pleurica. L'area di accumulo di pus è definita sulla radiografia come un oscuramento omogeneo, si può sospettare un versamento massiccio in base alla presenza di un bordo obliquo dell'ombra corrispondente alla linea di percussione Ellis-Damuazo-Sokolov. Radiologicamente, un triangolo di oscuramento omogeneo è determinato dal lato di un polmone sano, che è organi mediastinici spostati da un versamento infiammatorio. 3. Metodi di trattamento per l'empiema polmonare. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento della malattia è suddiviso in metodi conservativi e chirurgici. Per un trattamento più efficace, si dovrebbe dare la preferenza alle procedure chirurgiche che consentono la rimozione più rapida e completa dell'essudato purulento dalla cavità pleurica. Questa è una puntura pleurica che fornisce sia un effetto diagnostico (semina dello scarico su terreni nutritivi per determinare la sensibilità agli antibiotici) sia un effetto terapeutico (rimozione dell'essudato, introduzione di antisettici e antibiotici nella cavità pleurica). Oltre al passivo, esiste un metodo attivo di lavaggio della cavità pleurica - lavaggio pleurico, effettuato attraverso un sistema costituito da due tubi, attraverso uno dei quali viene iniettata una soluzione antisettica, e attraverso l'altro, la soluzione e l'essudato sono aspirato. Una componente estremamente importante del trattamento è garantire una corretta alimentazione del paziente con un aumento dell'apporto calorico, l'introduzione di una grande quantità di proteine per compensare la sua perdita con versamento infiammatorio. Di grande importanza è la stimolazione delle difese dell'organismo, per la quale è auspicabile assumere preparati vitaminici, stimolanti biogenici, come tintura di ginseng, vite di magnolia. Dopo aver diagnosticato l'empiema pleurico, è necessario iniziare immediatamente la terapia antibiotica: in primo luogo, con antibiotici ad ampio spettro, dopo aver chiarito la sensibilità dei microrganismi, prescrivere l'antibiotico necessario nel rispetto dei principi della terapia antibiotica. Una grave insufficienza respiratoria determina la necessità di ossigenoterapia. Infine, l'inefficienza di tale trattamento e la formazione di ormeggi sono indicazioni per il trattamento chirurgico: dissezione della cavità pleurica e rimozione delle aderenze pleuriche. Viene preliminarmente eseguita una toracotomia, la cavità pleurica viene completamente pulita, lavata con una soluzione di antibiotici o antisettici e l'operazione viene completata installando scarichi. CONFERENZA N. 18. Malattie purulento-infiammatorie degli organi mediastinici. Mediastinite purulenta 1. Mediastinite purulenta. Questioni generali di eziologia e patogenesi Mediastinite - infiammazione purulenta del tessuto del mediastino. La malattia si verifica durante la transizione del processo infiammatorio dagli spazi cellulari situati nelle immediate vicinanze (ad esempio, tessuto del collo, ferite penetranti dell'esofago, infiammazione purulenta della membrana pleurica) o penetrazione diretta di un agente infettivo nel caso di lesioni degli organi mediastinici. Eziologia. I microbi patogeni che causano lo sviluppo dell'infiammazione degli organi mediastinici non sono specifici: possono causare un'infiammazione purulenta di qualsiasi localizzazione. In primo luogo, includono stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, ecc. 2. Quadro clinico e diagnosi di mediastinite purulenta. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia In presenza di ferite penetranti, è abbastanza facile sospettare l'insorgenza di mediastinite quando compaiono i sintomi tipici. Alcune difficoltà possono essere causate dalla diagnosi di mediastinite sullo sfondo di altre malattie infiammatorie. Il quadro classico della malattia è caratterizzato dalla comparsa di dolore prevalentemente acuto, intensamente sordo nelle profondità del torace, una sensazione di pesantezza, pienezza, che si diffonde anche al collo e (rispettivamente, l'area di localizzazione del pus) a la superficie anteriore o posteriore del torace. Il dolore è aggravato dalla pressione sul petto, con la respirazione profonda. La compressione dei polmoni da parte degli organi infiammatori del mediastino porta alla comparsa di un'intensa dispnea mista. I segni di un processo infiammatorio generale sono chiaramente manifestati. Possono apparire sullo sfondo di un completo benessere o unirsi ai sintomi esistenti di una malattia infiammatoria. Spesso c'è un sudore scrosciante, brividi, temperatura corporea frenetica. Per confermare la diagnosi, un esame radiografico aiuta in molti modi, il che consente di determinare un aumento dell'ombra del mediastino in una direzione o nell'altra, a volte una compressione del polmone. 3. I principali metodi di trattamento della mediastinite purulenta. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento di questa malattia viene effettuato secondo le regole di base della chirurgia purulenta. Quindi, il trattamento chirurgico include la determinazione dell'accesso più breve alla messa a fuoco, la rimozione di detriti, resti di tessuto, pus, il lavaggio della ferita con una soluzione antibiotica e il drenaggio. Il drenaggio attivo può essere eseguito con l'iniezione di una soluzione antibiotica a bassa pressione e la sua successiva aspirazione attraverso un altro tubo di drenaggio. È necessario inoculare lo scarico purulento, determinare la sensibilità del microrganismo agli antibiotici e, in base alle informazioni ricevute, prescrivere l'antibiotico necessario (preferibilmente somministrazione parenterale del farmaco). Fino ad allora, può essere utilizzato un antibiotico ad ampio spettro. Se la causa della mediastinite era una ferita penetrante del collo, dell'esofago, della trachea, viene inizialmente eseguita un'operazione per ripristinare l'integrità dell'organo danneggiato. Se la mediastinite si è sviluppata come transizione dell'infiammazione dagli spazi cellulari del collo, è prima necessario sanificare il focolaio primario dell'infezione, rimuovendo accuratamente i detriti e le possibili striature di pus. CONFERENZA N. 19. Malattie acute purulento-infiammatorie dei tessuti molli. Foruncolo, carbonchio 1. Foruncolo, carbonchio. Questioni generali di eziologia e patogenesi di bolle e carbonchi La malattia è più comune nelle persone che trascurano le regole dell'igiene personale, nelle persone con una violazione della normale microflora della pelle, che soffrono di diabete mellito (l'alto livello di zucchero nel sangue è un ottimo terreno fertile per molti microrganismi), nei pazienti con grave malattie croniche. Un processo purulento acuto colpisce spesso la pelle e i suoi derivati e, a seconda della natura degli elementi coinvolti nel processo patologico, si distinguono varie forme cliniche. La differenza è che foruncolo è un'infiammazione del follicolo pilifero, della ghiandola sebacea adiacente ad esso e del tessuto attorno a queste formazioni. Carbonchio lo stesso è un processo più esteso che coinvolge diverse ghiandole sebacee, follicoli piliferi, tessuti circostanti, non solo con la pelle, ma anche con il grasso sottocutaneo. Gli agenti causali più comuni di queste malattie sono gli streptococchi o gli stafilococchi. Tuttavia, i carbonchi in alcuni casi devono essere differenziati dai carbonchi di antrace, che sono un sintomo importante di una malattia infettiva estremamente grave. 2. Quadro clinico e diagnosi di carbonchio e foruncolo. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia L'intero periodo di formazione e sviluppo inverso di un'ebollizione, di regola, non richiede più di 5-7 giorni. Le bolle multiple sono chiamate foruncolosi. Al centro della testa dell'ebollizione c'è un capello. Il foruncolo stesso è inizialmente una pustola (ascesso) di un brillante colore scarlatto con una testa bianca purulenta sulla parte superiore. Nei pazienti, provoca spiacevoli sensazioni dolorose al tatto, a volte un leggero prurito. Alla palpazione, si determina un infiltrato attorno all'ebollizione. La parte superiore dell'ascesso prima si asciuga e poi viene respinta insieme a pus, capelli, tessuti necrotici. Il paziente deve essere avvertito dei pericoli di taglio, spremitura e altri metodi per rimuovere il contenuto purulento di un foruncolo o di un carbonchio, in particolare sul viso, sul cuoio capelluto e sul naso. L'ingresso di microbi nel sangue può portare a gravi complicazioni, fino a sepsi e meningite purulenta (infiammazione della membrana meningea del cervello). Dopo la pulizia, la ferita guarisce (a volte con la formazione di una piccola cicatrice). Le ragioni che portano al verificarsi del carbonchio sono le stesse. La localizzazione frequente del carbonchio è il cuoio capelluto, il collo, la schiena, la parte bassa della schiena. L'aspetto di un carbonchio è accompagnato da fenomeni generali più pronunciati. Il carbonchio ha dimensioni maggiori, l'inizio della sua formazione è associato alla comparsa di un infiltrato con un diametro fino a diversi centimetri. La pelle sopra l'infiltrato è tesa, iperemica, lucida. Sopra ci sono più teste biancastre. Dopo qualche tempo, vengono respinti, di regola, insieme ai tessuti necrotici, ai fusti dei capelli. Al suo posto si forma un difetto cutaneo più significativo, una volta riempito di tessuto di granulazione e guarito, si forma una cicatrice più significativa, che spesso rappresenta un difetto estetico, soprattutto su parti aperte del corpo. Il carbonchio è molto più doloroso sia a riposo che alla palpazione. Si verificano disturbi generali nei carbonchi e nei foruncoli, ma sono sempre meno significativi rispetto ad altri processi infiammatori purulenti: la temperatura corporea è spesso subfebbrile, malessere, mal di testa, diminuzione dell'appetito sono leggermente espressi. Un emocromo completo riflette segni non specifici di infiammazione purulenta: un aumento della VES, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, a volte segni di anemia. 3. I principali metodi di trattamento di bolle e carbonchi. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento può essere suddiviso in generale e locale, specifico e non specifico. К metodi comuni gli effetti sul corpo del paziente includono misure del regime e una corretta alimentazione. L'opzione preferita è il riposo a letto, ma se ciò non è possibile è necessario limitare il più possibile l'attività fisica. L'alimentazione dovrebbe essere sufficientemente ricca di calorie, ma i carboidrati facilmente digeribili dovrebbero essere limitati, poiché l'iperglicemia supporta l'attività vitale dei microrganismi. Per aumentare la resistenza del corpo alle infezioni, è auspicabile introdurre quantità maggiori del normale di alimenti ricchi di proteine. Di grande importanza è l'introduzione nella dieta di alimenti ricchi di vitamina C (come il brodo di rosa canina), nonché l'uso di preparati multivitaminici, stimolanti biogenici (come la vite di magnolia cinese, ecc.). Trattamento locale prescritto a seconda dello stadio della malattia. All'inizio della malattia, è possibile utilizzare procedure di fisioterapia. Subito dopo la diagnosi, è necessario iniziare la terapia antibiotica (antibiotici ad ampio spettro) mediante iniezioni intramuscolari, medicazioni locali con un unguento contenente un antibiotico. Se i metodi conservativi di trattamento sono inefficaci, è necessario applicare un intervento chirurgico - dissezione della formazione con un'incisione cruciforme in conformità con le regole di asepsi e antisepsi. Lo scarico purulento e i tessuti alterati vengono rimossi, la ferita viene lavata con una soluzione antibiotica e viene applicata una medicazione asettica con una soluzione di antibiotico o enzimi proteolitici. CONFERENZA N. 20. Malattie acute purulento-infiammatorie dei tessuti molli. Ascesso, flemmone 1. Ascesso. Questioni generali di eziologia e patogenesi degli ascessi ascesso è una formazione limitata da una capsula infiltrativa, all'interno della quale è presente una cavità contenente essudato purulento. L'ascesso non tende a diffondersi ai tessuti circostanti. Un ascesso può verificarsi in qualsiasi parte del corpo. Eziologia. L'agente eziologico della malattia può essere stafilococchi, streptococchi, E. coli, meno spesso - altri microrganismi. La formazione di un ascesso è associata alla penetrazione diretta di microrganismi nei tessuti, ad esempio con lesioni, ferite, iniezioni di tessuti intatti o suppurazione di infiltrati, ematomi e formazioni simili, suppurazione di cisti. Le condizioni per la formazione di ascessi in alcuni organi sono una violazione del deflusso dei contenuti dalle ghiandole e l'attaccamento di un'infezione. Ascessi multipli in vari organi si verificano con la sepsi. Un ascesso si manifesta con sintomi locali e generali di un'infezione purulenta. La svolta spontanea di un ascesso negli spazi cellulari, le cavità del corpo è un risultato sfavorevole. Per il recupero, è necessario pulire l'ascesso dal contenuto purulento aprendolo verso l'esterno. 2. Quadro clinico e diagnosi degli ascessi. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia La malattia di solito inizia in modo acuto. I sintomi generali non differiscono da quelli di altri tipi di infezione purulenta e comprendono febbre, malessere, debolezza, mal di testa, perdita di appetito. I sintomi locali sono rappresentati dai principali segni di infiammazione: arrossamento, dolore nella proiezione dell'ascesso, iperemia, gonfiore e disfunzione dell'organo in cui si trova l'ascesso. Di solito, la presenza di lamentele è associata a eventuali effetti traumatici o manipolazioni mediche effettuate in violazione delle regole di asepsi e antisepsi. Se l'ascesso si trova sotto la pelle, tutti i segni di infiammazione sono ben visualizzati. Un ascesso è caratterizzato da un sintomo di fluttuazione: pochi giorni dopo l'insorgenza di un ascesso, al suo centro appare un rammollimento, facilmente determinabile da una sonda panciuta. 3. I principali metodi di trattamento degli ascessi. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici All'inizio della malattia, quando l'ascesso non si è ancora formato, ma ci sono dati anamnestici che suggeriscono la possibilità del suo verificarsi, è consentito utilizzare metodi di trattamento conservativi. Questi includono metodi fisioterapici, esposizione a correnti UHF. La presenza di una cavità purulenta è un'indicazione per il trattamento chirurgico. I suoi principi sono identici per ulcere di varie localizzazioni. A volte, con un piccolo ascesso, viene eseguita una puntura e viene rimosso l'essudato purulento. Quando lo si semina su mezzi nutritivi, vengono identificati il microrganismo patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici. Successivamente, è consigliabile condurre una terapia antibiotica, tenendo conto dei risultati della semina. Dopo una puntura, nella cavità dell'ascesso vengono iniettate soluzioni di antibiotici o antisettici, molto spesso perossido di idrogeno. A volte, dopo una puntura, viene praticata un'incisione lungo l'ago per pulire la cavità, rimuovere strisce e detriti, quindi la cavità viene lavata con soluzioni antibiotiche, asciugata e vengono installati i drenaggi. I drenaggi vengono cambiati giornalmente e la cavità dell'ascesso viene igienizzata. 4. Flemmone. Questioni generali di eziologia e patogenesi del flemmone Flemmone - infiammazione purulenta degli spazi cellulari, che non tende a limitare. Il flemmone è accompagnato da sintomi generali più pronunciati rispetto a un ascesso. Gli agenti causali del flemmone possono essere gli stessi microrganismi che causano la formazione di un ascesso. Le cause del flemmone sono varie. Per spiegare il meccanismo di occorrenza, è necessario conoscere in dettaglio le caratteristiche anatomiche degli spazi cellulari e il loro rapporto con le varie formazioni. Quindi, il flemmone può verificarsi quando un ascesso irrompe negli spazi cellulari, suppurazione di ematomi estesi, lesioni e contatto diretto con agenti infettivi negli spazi cellulari. Essendo sorto in un punto, il pus inizia a diffondersi attraverso gli spazi cellulari, le guaine fasciali dei muscoli, lungo i fasci neurovascolari. Questo è estremamente pericoloso, perché porta alla comparsa di focolai di infiammazione in altri organi e cavità e può portare alla comparsa di meningite purulenta, sepsi e sanguinamento arrosivo. 5. Quadro clinico e diagnosi di flemmone. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia La malattia inizia in modo acuto, i fenomeni generali sono molto pronunciati: debolezza, irritabilità, malessere. La febbre è di natura frenetica, sale di sera ed è accompagnata da brividi. Compaiono i sintomi di intossicazione: letargia, sonnolenza, perdita di appetito, tachicardia, aumento dei movimenti respiratori, pallore della pelle. Le manifestazioni locali della malattia includono iperemia diffusa, gonfiore, dolore. La pelle allo stesso tempo diventa iperemica, calda. Sopra il flemmone, c'è un forte dolore alla palpazione e un sintomo di fluttuazione. 6. I principali metodi di trattamento del flemmone. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento è simile a quello precedentemente descritto per gli ascessi. La differenza non può che essere la necessità di una terapia antibiotica immediata e di un trattamento chirurgico nel rispetto dell'imposizione di aperture e contro-apertura, pulizia delle striature, rimozione di pus e tessuti necrotici. La ferita deve essere lavata con soluzioni di antibiotici o antisettici, devono essere applicati diversi drenaggi per migliorare il deflusso del contenuto. Se necessario, la terapia di disintossicazione viene eseguita utilizzando emodez, trasfusione di plasma, soluzioni saline. CONFERENZA N. 21. Malattie acute purulento-infiammatorie dei tessuti molli. Erisipela. Malattie acute purulente-infiammatorie delle ossa 1. Questioni generali di eziologia e patogenesi dell'erisipela della pelle Erisipela colpisce principalmente la pelle, a volte le mucose. L'agente eziologico dell'erisipela è lo streptococco β-emolitico di gruppo A. È noto che se l'erisipela si è verificata una volta ed è stata curata, allora esiste un'alta probabilità di recidiva della malattia. L'erisipela è solitamente localizzata sulla pelle di aree aperte del corpo: arti, viso, collo (questo non esclude la comparsa di erisipela in altre parti del corpo). Per il verificarsi della malattia, è necessario che l'agente patogeno entri nella pelle danneggiata. Ciò porta al verificarsi di un'infiammazione sierosa della pelle. L'erisipela è altamente contagiosa per gli altri. A seconda del livello della lesione, si distinguono diverse forme cliniche della malattia. Si tratta di forme eritematose (arrossamento della pelle), bollose (vesciche), flemmonose e necrotiche. 2. Quadro clinico e diagnosi dell'erisipela. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia A seconda della forma della malattia, i sintomi locali e la gravità dei sintomi generali possono essere diversi. Forma eritematosa l'erisipela ha segni come un'iperemia cutanea molto intensa, i cui contorni sono irregolari e molto chiari, l'area dell'iperemia può essere di qualsiasi dimensione, sale al di sopra del livello della pelle. Soggettivamente, i pazienti confrontano la sensazione nel sito dell'erisipela con un'ustione di ortica, inoltre notano un dolore intenso. Alla palpazione si può notare gonfiore del sito, aumento della temperatura cutanea e dolore alla palpazione, ma a differenza del dolore, è localizzato lungo il bordo della macchia eritematosa. Dopo il recupero, questi cambiamenti subiscono uno sviluppo inverso. forma bollosa La malattia si distingue per la comparsa di vesciche piene di essudato sieroso sullo sfondo del sito di iperemia, a volte assume il carattere di sieroso-emorragico. Forma flemmonica l'erisipela è localizzata sotto il derma nel grasso sottocutaneo, dove l'agente patogeno provoca lo sviluppo di un'infiammazione purulenta. La sua localizzazione alle estremità con lievi alterazioni della pelle consente di differenziare questa forma dal solito flemmone. Si manifestano varianti estremamente gravi della malattia in soggetti malnutriti con comorbidità multiple, ridotta immunità alterazioni necrotiche della pelle. I sintomi generali della malattia, caratteristici di tutte le malattie infiammatorie, si manifestano in varia misura a seconda della sua forma. 3. I principali metodi di trattamento dell'erisipela. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici La questione del ricovero viene decisa in base alle condizioni generali del paziente. Con la forma eritematosa, è possibile il trattamento a casa. Ma in ogni caso, è necessario tenere conto dell'alto grado di contagiosità del paziente, il che spiega la necessità di collocare il paziente in una stanza separata e utilizzare i singoli prodotti per l'igiene personale. Il grado di intossicazione (nei casi gravi del decorso della malattia) determina la terapia di disintossicazione secondo le indicazioni. Con un aumento significativo della temperatura, è consigliabile utilizzare analgesici antipiretici. La terapia antibiotica precoce consente di interrompere la progressione della malattia all'inizio. Possono essere utilizzati farmaci sensibili allo streptococco, dal gruppo delle penicilline (ampicillina, oxacillina, ecc.), preferibilmente somministrazione parenterale di farmaci. Il trattamento locale viene effettuato rigorosamente secondo la prescrizione del medico. Il trattamento locale per la forma bollosa della malattia può essere effettuato utilizzando unguenti antibiotici. Le forme flemmone e necrotiche della malattia richiedono un intervento chirurgico secondo i principi generali del trattamento chirurgico delle malattie pioinfiammatorie. 4. L'osteomielite è una malattia infiammatoria purulenta acuta del tessuto osseo. Questioni generali di eziologia e patogenesi. Classificazione, clinica, trattamento Osteomielite - un processo infiammatorio localizzato nel tessuto osseo. In questa malattia, il midollo osseo è coinvolto nel processo patologico, così come tutte le parti costitutive del tessuto osseo, il periostio. A volte l'infiammazione si diffonde ai tessuti molli che circondano l'osso. eziologia - agenti patogeni microbici della malattia, comuni a tutte le malattie infiammatorie purulente. Causano osteomielite aspecifica. L'osteomielite specifica può essere causata da Mycobacterium tuberculosis, l'agente eziologico della sifilide e alcuni altri. L'agente patogeno entra nella struttura ossea in vari modi. La penetrazione diretta di microrganismi per contatto diretto si osserva in presenza di fratture aperte e il mancato rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, quando l'agente patogeno penetra nel periostio direttamente attraverso la superficie della ferita. La penetrazione del contatto dell'agente patogeno si osserva con una ferita da arma da fuoco all'osso. Un'altra via di penetrazione - attraverso il midollo osseo - è quella ematogena. Si realizza in presenza di un focolaio di malattia infiammatoria purulenta acuta o cronica nel corpo. Con il flusso sanguigno, l'agente microbico può essere portato nell'osso, mentre l'infiammazione si diffonde dall'interno verso l'esterno. I bambini sono più spesso colpiti dall'osteomielite, perché il tipo di afflusso di sangue all'osso li predispone alla penetrazione dei microbi. 5. Quadro clinico e diagnosi dell'osteomielite. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia Le manifestazioni cliniche della malattia dipendono dalla risposta del corpo all'introduzione di un agente infettivo. Quindi, la malattia può manifestarsi solo con sintomi locali o una reazione pronunciata da tutti gli organi e i sistemi del corpo. I sintomi generali di una malattia purulenta possono essere espressi in modo significativo nell'osteomielite: un aumento della temperatura corporea a numeri febbrili (più la sera e accompagnato da brividi), mal di testa, sonnolenza, diminuzione delle prestazioni. A seconda della temperatura, il numero di contrazioni cardiache, la frequenza dei movimenti respiratori aumenta, può apparire il pallore della pelle. I reclami si intensificano durante il decorso della malattia di base o questi reclami compaiono poco dopo la malattia infiammatoria. Quindi, viene suggerito lo sviluppo di osteomielite ematogena. I sintomi locali della malattia possono comparire sullo sfondo di una ferita da arma da fuoco o sulla suppurazione di una ferita situata sugli arti. I sintomi locali si manifestano con dolore o una sensazione di pesantezza, che esplode all'interno dell'osso. L'arto interessato si gonfia, diventa iperemico, la pelle sul sito dell'infiammazione può essere calda, la funzione delle articolazioni ravvicinate è fortemente disturbata. Il paziente risparmia l'arto colpito in ogni modo possibile, picchiettando lungo l'asse dell'arto è doloroso. La diagnosi diventa più ovvia nel caso di una fistola purulenta che si apre sulla superficie dell'osso, da cui il pus è separato da pezzi di osso necrotico. 6. Principi generali di trattamento dell'osteomielite. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Il trattamento locale consiste nel creare un deflusso per il pus, pulire il canale midollare e drenarlo. Il trattamento generale consiste in disintossicazione, terapia antibiotica, terapia dietetica adeguata, trattamento ospedaliero con immobilizzazione obbligatoria dell'arto colpito. CONFERENZA N. 22. Malattie purulente-infiammatorie della mano 1. Malattie purulente-infiammatorie della mano, i principali problemi di eziologia e patogenesi Le malattie purulente-infiammatorie della mano sono abbastanza diffuse tra la popolazione. Il loro pericolo sta nel fatto che con un trattamento prematuro la probabilità di complicanze è molto alta, tra le quali può esserci anche una parziale e, in rari casi gravi, una completa perdita della funzione della mano. Questo è molto importante, perché in questo caso si perdono le competenze professionali, per le persone di determinate professioni diventa necessario riqualificarsi per un altro tipo di lavoro, ea volte è possibile assegnare un gruppo di disabilità. Le malattie delle mani sono diffuse tra le persone impegnate in lavori fisici, principalmente lavoratori di vario profilo, ecc. I fattori predisponenti sono violazioni delle regole di igiene personale, a seguito delle quali i microrganismi patogeni si accumulano costantemente sulle mani. Fondamentalmente, questi sono gli stessi microbi degli agenti causali di altre malattie infiammatorie purulente, tra cui stafilococchi, streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, ecc. , a cui una persona non presta la dovuta attenzione, non tratta con un soluzione antisettica, non applica una medicazione asettica (come sempre, è necessario trattare tali ferite). Particolarmente favorevole allo sviluppo dell'infiammazione è la presenza di un corpo estraneo nella ferita (ad esempio schegge o frammenti di vetro). I microbi possono penetrare nei tessuti molli del dito e con un'iniezione accidentale. 2. Quadro clinico e diagnosi delle malattie purulente-infiammatorie della mano. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia Come risultato dei cambiamenti sopra descritti, si verifica una tipica reazione infiammatoria con lo sviluppo di cambiamenti generali e locali. I cambiamenti generali non differiscono da quelli di altri processi purulenti-infiammatori, il grado della loro gravità dipende dall'entità del processo infiammatorio e dalla reattività generale del corpo. Allo stesso tempo, esiste una regola universale secondo la quale l'indicazione per il trattamento chirurgico di queste malattie è la prima notte insonne dall'insorgenza della malattia, associata alla gravità del dolore. Inoltre, c'è un aumento della temperatura corporea (a volte fino a valori febbrili), sintomi di intossicazione purulenta - mal di testa, debolezza, deterioramento delle prestazioni, apatia, adynamia, perdita di appetito, sonnolenza o, al contrario, disturbi del sonno. I sintomi locali della malattia includono segni locali di infiammazione: questo è dolore nel sito di infiammazione e il dolore maggiore si verifica alla palpazione nel sito di fluttuazione, iperemia, gonfiore, pelle calda al tatto sopra l'infiammazione, levigatezza dei contorni dei solchi e delle linee. All'esame si nota che la pelle, calda al tatto, è assottigliata, tesa, iperemica e lucente. I sintomi sopra elencati non sono specifici e possono essere osservati in qualsiasi forma clinica di malattie infiammatorie purulente della mano. Inoltre, ci sono sintomi specifici per ogni singola malattia. A seconda della localizzazione, è possibile determinare il coinvolgimento di determinate aree nel processo patologico e la probabilità di complicanze. 3. Forme cliniche della malattia Esistono i seguenti tipi di criminali: cutaneo, sottocutaneo, paronichia, articolare, subungueale, osseo, tendineo, pandattilite. Panarito cutaneo - la forma più favorevole e sicura di tutti i criminali. In questo caso, lo scarico si accumula sotto l'epidermide, visivamente definita come una bolla piena di pus o scarico emorragico. Il suo trattamento consiste nell'aprire, trattare con una soluzione antisettica e applicare una medicazione asettica. Criminale sottocutaneo - Accumulo di uno scarico prevalentemente purulento sotto la pelle. Allo stesso tempo, si possono notare sintomi generali di una malattia purulenta, ma molto spesso sono espressi leggermente. La lamentela più importante dei pazienti è un intenso dolore lancinante, che causa notevoli disagi ai pazienti. Se osservata su una delle falangi delle dita, principalmente prossimale, viene determinata una zona di gonfiore, l'iperemia, quando si esamina con una sonda panciuta, è possibile determinare la fluttuazione, si nota la levigatezza della piega cutanea interfalangea. Paronichia - infiammazione del rullo periungueale. All'esame si notano gonfiore, iperemia, gonfiore, dolore alla palpazione e dolore nell'area del rullo periungueale. Panarizio subungueale in alcuni casi si sviluppa come una complicazione della paronichia, in altri come una malattia indipendente. In questo caso, la secrezione purulenta si accumula sotto la lamina ungueale, che porta al suo ondeggiamento, dolore alla palpazione della falange distale e della lamina ungueale e, infine, alla sua secrezione. Panarito articolare si sviluppa quando l'area articolare è ferita e si verifica un'infezione. Allo stesso tempo, dolore, gonfiore, gonfiore e iperemia sono più pronunciati nell'area dell'articolazione interessata, è in posizione piegata, i movimenti nell'articolazione sono impossibili. Panarito osseo è una complicazione di altri tipi di criminali, in cui il processo infiammatorio si estende all'osso. L'infiammazione scorre lenta, non si nota alcun miglioramento e, dopo un certo tempo, attraverso la ferita esce una secrezione purulenta scarsa con detriti, rappresentata da pezzi necrotici di tessuto osseo. 4. Principi generali di cura delle malattie purulente della mano. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici A seconda dello stadio in cui si trova il processo infiammatorio, è possibile privilegiare sia i metodi di trattamento conservativi che quelli chirurgici. Quindi, nella fase iniziale dell'infiltrazione tissutale, vengono mostrate misure che contribuiscono al riassorbimento dell'infiltrato. Si tratta di procedure fisioterapiche, in particolare elettroforesi, UHF. Nella fase di fluttuazione, che è facilmente determinata da una sonda panciuta durante la palpazione della zona infiammatoria, viene eseguita un'operazione chirurgica secondo le regole di base della chirurgia purulenta: viene eseguita un'incisione tenendo conto delle formazioni anatomiche e topografiche del mano (per evitare danni ai rami dei nervi), la cavità viene pulita da pus e detriti tissutali, una soluzione antisettica lavata e viene installato il drenaggio. La terapia antibiotica viene mostrata tenendo conto della sensibilità della microflora isolata agli antibiotici. Con il criminale subungueale viene rimossa la lamina ungueale, con osso o articolare, è necessario rimuovere con cura i detriti, costituiti da pezzi necrotici di osso. La ferita viene quindi drenata. CONFERENZA № 23. Malattie acute specifiche in chirurgia. Tetano 1. Questioni generali di eziologia e patogenesi del tetano tetano - una specifica infezione chirurgica, manifestata da sintomi tipici della contrazione muscolare tonica, che nei casi più gravi porta alla morte del paziente per asfissia. Esistono tetano generale e locale, nonché diverse forme cliniche in base alla gravità della malattia. Il bacillo del tetano è un microrganismo anaerobico che forma spore. Può rimanere a lungo nel terreno in uno stato inattivo (sotto forma di spore) ed entra nel corpo umano quando viene ferito. Tipici sono le lesioni agli arti inferiori e la contaminazione del suolo. Una grande percentuale di casi si verifica durante il periodo delle ostilità. Penetrando nel corpo, l'agente patogeno inizia a rilasciare tossine: tetanospasmina e tetanolisina. Tetanospasmin provoca lo spasmo e lo sviluppo di spasmi di muscoli scheletrici e tetanolysin - gemoliz di erythrocytes. In tempo di pace, l'incidenza del tetano è bassa e la vaccinazione di routine dei bambini svolge un ruolo significativo in questo. Il periodo di incubazione per il tetano va da 4 a 15 giorni (a volte esteso a 31 giorni). Come altre malattie infettive, il tetano può essere lieve, moderato, grave o estremamente grave. Inoltre, ci sono il tetano generale (principalmente una forma generale - una malattia dell'intero organismo, quando tutti i muscoli striati del corpo sono coinvolti nel processo dall'alto verso il basso o dal basso verso l'alto) e locale. Il tetano locale si sviluppa quando la tossina agisce su un'area limitata del corpo, come il tetano in uno degli arti. Di norma, questa è l'area del corpo su cui si trova la ferita contaminata. Va ricordato che spesso le manifestazioni locali del tetano precedono le sue manifestazioni generali. Oltre all'acuto, ci sono forme croniche e cancellate di tetano, oltre a tetano pronunciato. 2. Quadro clinico e diagnosi del tetano. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia La malattia inizia con un periodo prodromico, le cui manifestazioni sono comuni a molte malattie infettive. Questo è un malessere generale, debolezza, mal di testa. Il principale segno che suggerisce il tetano in questa fase della malattia sono le contrazioni muscolari vicino alla ferita contaminata ea breve distanza da essa. Dopo alcune ore (a volte anche giorni), i sintomi generali peggiorano: la temperatura corporea può raggiungere i 41 ° C, la frequenza cardiaca aumenta di conseguenza e compare una forte sudorazione. Tra i sintomi specifici del tetano generale, si nota la comparsa di contrazioni convulsive, e quindi convulsioni toniche e cloniche dei muscoli striati del corpo. Il tetano è caratterizzato da una contrazione dei muscoli mimici del volto tale che la fronte è corrugata, le labbra esprimono un sorriso e gli occhi esprimono sofferenza. Questa espressione facciale è chiamata sorriso sardonico. Le convulsioni toniche diventano sempre più pronunciate, quindi acquisiscono il carattere di un clono. Il loro aspetto è facilitato da vari stimoli non specifici, come luce intensa, suono forte. Gli spasmi coinvolgono gradualmente nel processo tutti i muscoli striati del corpo. Nei casi più gravi, le convulsioni cloniche assumono il carattere di opistotono, il che significa che la contrazione di tutti i muscoli acquisisce un carattere massimo: le braccia sono piegate all'altezza delle articolazioni del gomito e del polso, la mano è serrata a pugno, il tronco e anche gli arti inferiori sono estesi, il corpo poggia sul supporto solo con la parte posteriore della testa ei talloni. 3. I principali metodi di cura del tetano. Trattamenti specifici e non К trattamenti non specifici includere una serie di attività. Innanzitutto si tratta del ricovero del paziente in un ospedale specializzato con collocamento obbligatorio in un reparto separato con finestre oscurate e garantendo un riposo completo, poiché qualsiasi effetto non specifico (luce intensa, suono forte) può fargli provare convulsioni. A seconda delle condizioni del paziente, sono indicate la terapia disintossicante, la terapia anticonvulsivante, inclusi miorilassanti, barbiturici, tranquillanti. La terapia di disintossicazione viene effettuata con fluidi trasfusionali sostitutivi del sangue (emodeso, plasma), vengono utilizzate soluzioni saline. Soluzioni elettrolitiche - secondo indicazioni. A volte diventa necessario utilizzare la ventilazione polmonare artificiale. Assicurati di produrre una toilette ferita con la rimozione di tutte le masse purulente-necrotiche e lavando la ferita con una soluzione antisettica. L'operazione si conclude con l'installazione obbligatoria degli scarichi. К metodi di terapia specifica tetano includono l'uso di siero antitetanico e gammaglobulina antitetanica. CONFERENZA N. 24. Malattie infiammatorie purulente acute delle cavità sierose. Infiammazione acuta del peritoneo - peritonite 1. Peritonite - problemi generali di eziologia e caratteristiche anatomiche e fisiologiche del peritoneo Peritonite è un'infiammazione del peritoneo con essudato, spesso di natura acuta, accompagnata da pronunciati cambiamenti nel funzionamento di tutti gli organi e sistemi, gravi disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, in assenza di un trattamento adeguato, che spesso porta alla morte. Caratteristiche anatomiche del peritoneo Il peritoneo è una membrana sierosa. Ha due fogli: viscerale e parietale. Il foglio viscerale copre gli organi interni della cavità addominale e il foglio parietale dall'interno è adiacente alla parete addominale. Tra i fogli è presente una quantità minima di liquido che assicura lo scorrimento dei fogli l'uno rispetto all'altro. La membrana sierosa ha un gran numero di recettori, quindi l'essudato nella cavità peritoneale o i filamenti di fibrina irritano i recettori, causando dolore intenso. Il peritoneo fornisce metabolismo e fluidi, avendo la capacità sia di assorbire liquidi e sostanze dalla cavità addominale, sia di rilasciare fluido contenente essudato e filamenti di fibrina. Ciò fornisce una funzione protettiva del peritoneo: la perdita di fili di fibrina e la partecipazione dell'omento provocano una limitazione del processo infiammatorio nella cavità addominale. Tale peritonite è chiamata ascessi addominali, come ascesso sottodiaframmatico, appendicolare, ecc. La natura dell'essudato, come in altri processi infiammatori, può essere diversa. Questi sono contenuti sierosi, purulenti, sierosi-purulenti, a volte emorragici e putrefattivi. La limitazione dell'infiammazione in una determinata area viene solitamente eseguita saldando i fogli del peritoneo utilizzando fili di fibrina. eziologia I microbi che causano la peritonite sono vari. Questi includono stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, ma predomina la microflora mista. Oltre alla peritonite non specifica, si distingue anche la peritonite specifica, ad esempio la peritonite con un'infezione da tubercolosi del corpo. Per il verificarsi dell'infiammazione del peritoneo, è necessario un cambiamento nel macroorganismo - una violazione della resistenza non specifica. Il meccanismo di penetrazione dei microbi nel corpo può essere diverso. Nelle donne, la cavità peritoneale comunica con l'ambiente esterno attraverso le aperture delle tube di Falloppio e della vagina. Questo spiega la possibilità di penetrazione dell'infezione nelle malattie infiammatorie degli organi genitali femminili. Inoltre, l'infezione penetra nella cavità peritoneale nelle malattie infiammatorie acute degli organi addominali - appendicite, pancreatite, colecistite purulenta ed empiema della cistifellea, malattia infiammatoria intestinale, ascessi epatici. Di solito, in questo caso, l'infiammazione purulenta di un organo cavo porta prima ad un aumento della permeabilità della parete dell'organo e alla penetrazione di microrganismi e allo scarico nella cavità addominale. Con la progressione del processo e l'assenza di una terapia adeguata, aumenta la probabilità di perforazione dell'organo e la penetrazione di contenuti purulenti in grandi quantità nella cavità addominale. Un'altra causa di peritonite è la penetrazione del contenuto infetto durante la perforazione degli organi interni, la causa più comune è la perforazione di un'ulcera allo stomaco, la rottura di un'appendice o cistifellea infetta, la colite ulcerosa, la rottura di cisti suppuranti, come il fegato e il pancreas. Questo è estremamente pericoloso, perché quando un organo cavo viene perforato, una microflora estremamente virulenta entra nel peritoneo, causando un tipico processo infiammatorio. Un agente infettivo può penetrare nella cavità peritoneale direttamente con ferite penetranti nell'addome, dopo gli interventi chirurgici se non vengono seguite le regole asettiche e antisettiche o se le suture non vengono applicate correttamente. Nella donna, la peritonite può essere associata a patologia ginecologica: una complicanza dell'aborto non farmacologico o della gravidanza ectopica (p. es., tubarica), malattie infiammatorie purulente degli organi genitali femminili (come salpingoforite, annessite, endometrite). La peritonite può manifestarsi con alcune malattie terapeutiche: lupus eritematoso sistemico, malattie reumatiche, alcune vasculiti. Spesso, la peritonite si verifica con una lesione tumorale del peritoneo - carcinomatosi. A seconda dell'eziologia del processo, l'essudato nella cavità peritoneale può avere carattere sieroso, sieroso-emorragico, emorragico, purulento, putrefattivo. 2. Problemi generali della patogenesi dell'infiammazione acuta del peritoneo. Quadro clinico e diagnosi di peritonite. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia L'esordio della malattia si manifesta con segni di una malattia o di una condizione patologica che ha portato allo sviluppo della peritonite. Dopo che i microoranismi hanno colpito la parete del peritoneo, si verifica una tipica reazione infiammatoria, manifestata da essudazione infiammatoria, iperemia, edema, dolore e reazione termica. Il dolore nella peritonite è uno dei primi sintomi ed è specifico. La sua natura risiede nell'irritazione dei recettori delle pareti peritoneali con essudato infiammatorio. All'inizio della malattia, il dolore si trova direttamente sopra l'organo, la cui malattia ha causato lo sviluppo della peritonite. Il dolore è molto intenso, è costante, non è alleviato da analgesici antipiretici, i pazienti tendono ad assumere una posizione in cui il peritoneo è minimamente soggetto ad attriti e tensioni. Spesso i pazienti giacciono supini con le ginocchia piegate e tirate fino allo stomaco, cercando di sdraiarsi il più fermi possibile. Un sintomo oggettivo di infiammazione del peritoneo, che deve essere controllato in presenza di eventuali disturbi di dolore addominale, è il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Per verificarlo, è necessario mettere la mano sulla parete anteriore della cavità addominale e immergerla nella cavità addominale, quindi rimuoverla bruscamente. Se il paziente avverte dolore, il sintomo è positivo. Con un'infiammazione limitata del peritoneo, questo sintomo può essere positivo solo sull'area dell'infiammazione, ad esempio con l'infiammazione dell'appendice del cieco. Se il paziente avverte un dolore così intenso da non consentire nemmeno una palpazione approssimativa e superficiale, il sintomo è considerato nettamente positivo. All'esame si nota una tensione locale o estesa dei muscoli della parete addominale anteriore e, con un'infiammazione diffusa, si può notare la retrazione del muscolo scafoide. L'esito più favorevole della malattia, che è possibile con una pronunciata difesa non specifica del corpo, è la limitazione dell'infiammazione in una determinata area. Ciò è dovuto al coinvolgimento dell'omento e alla perdita di filamenti di fibrina. Nella fase iniziale dell'infiammazione può verificarsi vomito. All'inizio è di natura riflessa, quindi può essere associato al bisogno paralitico dell'intestino, all'effetto paralitico delle tossine sullo stomaco. Questo spiega anche l'assenza di rumore della peristalsi intestinale durante l'auscultazione. Oltre ai sintomi della malattia sottostante che ha causato lo sviluppo della peritonite, esiste un gruppo di sintomi associati allo sviluppo di un ampio processo infiammatorio. Questa è una febbre con un aumento della temperatura corporea fino a figure subfebrili, tachicardia. Per la diagnosi di peritonite, la tachicardia è molto importante, poiché questa malattia ha un sintomo caratteristico: una discrepanza tra tachicardia e temperatura corporea. Con una leggera febbre, la tachicardia può essere molto significativa. Di solito si nota una respirazione frequente e lo stomaco (o una delle sue metà) non partecipa all'atto di respirare. Durante la laparoscopia all'inizio dell'infiammazione, il peritoneo appare iperemico, edematoso, ispessito, opaco, a volte ruvido. Di solito, questi cambiamenti sono espressi al massimo direttamente sopra la zona del focolaio infiammatorio. Successivamente, l'essudato inizia ad accumularsi nella cavità peritoneale. L'essudato contiene una quantità significativa di proteine. Un esame del sangue rivela leucocitosi, inizialmente insignificante, con uno spostamento della formula leucocitaria a sinistra, VES leggermente superiore al normale. Un esame del sangue biochimico rivela una diminuzione delle proteine sieriche del sangue totale, un aumento del livello di fibrinogeno, proteina C-reattiva, con infiammazione degli organi interni, si può notare la comparsa di marcatori specifici. Un giorno dopo l'inizio della malattia, una quantità significativa di sostanze tossiche entra nel flusso sanguigno. Un aumento della permeabilità della parete vascolare a seguito dell'esposizione a sostanze tossiche porta al rilascio di una parte significativa del plasma sanguigno nei tessuti. Ciò contribuisce anche a una diminuzione del livello di proteine nel sangue. Sono presenti significativi disturbi emodinamici dovuti ad un aumento del letto vascolare (vasodilatazione). La perdita di un grande volume di sangue con il vomito, l'uscita della parte liquida del sangue dal letto vascolare, l'essudazione nella cavità peritoneale portano all'ipovolemia. In questa fase, l'ileo paralitico porta all'assenza di rumore intestinale durante l'auscultazione, al riempimento dell'intestino di gas - alla comparsa di un suono timpanico durante la percussione, gonfiore significativo, scariche fecali alterate. I cambiamenti infiammatori nel peritoneo sono significativamente aggravati. Ciò porta ad un aumento della gravità di tutti i sintomi. La febbre diventa di natura frenetica, il polso diventa molto più frequente, caratterizzato da basso riempimento e tensione. La pressione arteriosa diminuisce. L'intossicazione significativa porta alla comparsa di un aspetto caratteristico che appare con la peritonite. Fu descritto da Ippocrate e ricevette il suo nome. Il viso di un tale paziente è pallido, gli occhi sono infossati, i lineamenti del viso iniziano ad affinarsi, il naso e gli zigomi sporgono in modo significativo sul viso. Lingua ricoperta di spessa patina giallastra, asciutta. La condizione di un tale paziente può essere valutata come grave, l'espressione facciale è sofferente, il paziente risponde con riluttanza alle domande. La fase successiva della malattia si sviluppa 3 giorni dopo l'inizio della malattia. Ci sono gravi disturbi emodinamici, interruzione dell'attività di tutti gli organi e sistemi del corpo, che nella fase finale possono portare a insufficienza multiorgano e morte. In questa fase, il paziente è pallido, la sua pelle è ricoperta di sudore freddo e appiccicoso, potrebbe esserci una violazione della coscienza, psicosi. Il polso è debole, la pressione sanguigna è fortemente ridotta. L'auscultazione del cuore ha rivelato sordità dei toni cardiaci, varie aritmie cardiache. I suoni intestinali non si sentono durante l'auscultazione. Non ci sono feci, ma si può notare vomito di contenuto intestinale. La minzione è rara, la quantità di urina è ridotta. 3. I principali metodi di trattamento della peritonite. Metodi di trattamento generali e locali, conservativi e chirurgici Sono assolutamente indicati il ricovero d'urgenza in un ospedale chirurgico e una modalità chirurgica di trattamento. Se l'esame al ricovero suggerisce la presenza di peritonite, è necessario individuarne la causa. Malattie che precedono lo sviluppo di peritonite, disturbi e alcune caratteristiche dell'esame in alcune malattie possono rivelare l'eziologia. Nella fase iniziale della malattia, l'accesso dovrebbe essere in grado di eliminare la causa originaria della malattia. Se il paziente è stato ricoverato con segni di peritonite diffusa, viene eseguita una laparotomia mediana, fornendo l'accesso necessario a tutti gli organi della cavità addominale. L'obiettivo iniziale del trattamento è eliminare la causa immediata dello sviluppo della peritonite. Questa è la rimozione di un'appendice purulenta alterata, della cistifellea, della cisti ovarica purulenta, della sutura di una perforazione di un'ulcera allo stomaco o intestinale e di altri interventi chirurgici. Quindi è necessario rimuovere l'essudato e igienizzare la cavità peritoneale. Terminare l'operazione con l'installazione degli scarichi. Inoltre, è necessario prima, durante e dopo l'operazione correggere le violazioni del metabolismo del sale e dell'elettrolito. Per fare ciò, vengono eseguite infusioni endovenose di soluzioni saline, soluzione di Hemodez per la disintossicazione, soluzione di reopoliglucina per migliorare i disturbi del microcircolo, infusione di plasma. Una soluzione di antibiotici viene iniettata nella cavità peritoneale (gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa secondo schemi generalmente accettati). In alcuni casi sono indicati la dialisi peritoneale, l'emodialisi. CONFERENZA N. 25. Lesioni termiche della pelle. ustioni 1. Problemi generali di lesioni cutanee da ustione. Classificazione delle ustioni. Caratteristiche delle lesioni cutanee a seconda del fattore di influenza ustioni - si tratta di un danno alla pelle dovuto all'esposizione a temperature elevate, acidi o alcali concentrati e altre sostanze chimicamente attive. Lesioni cutanee sotto forma di ustioni si trovano spesso nei bambini piccoli a causa dell'attenzione insufficiente da parte degli adulti, in questo caso le ustioni si osservano più spesso quando si capovolgono i piatti con acqua calda (a volte anche bollente), cibo. Spesso, ustioni di natura simile si verificano negli adulti con un comportamento distratto nella vita di tutti i giorni. Le ustioni sul lavoro si verificano a causa del mancato rispetto delle norme di sicurezza quando si lavora con sostanze chimicamente attive ed esplosive. Ustioni dovute all'esposizione a vari tipi di armi si trovano tra i combattenti nella zona di battaglia. A volte si verificano ustioni durante i tentativi di suicidio (ustioni dell'esofago). Le ustioni possono essere causate quando gli intrusi cercano di sfigurare l'aspetto di una persona. Si possono osservare ustioni estese nelle persone intrappolate in una stanza in fiamme durante un incendio. Ecco i principali gruppi di pazienti nei centri ustionati. Pertanto, in base alla base eziologica, si possono distinguere i seguenti gruppi di ustioni: dall'esposizione a temperature elevate dell'aria, liquidi o solidi ad alta temperatura, acidi, alcali e altre sostanze chimicamente attive. In base alla natura della lesione cutanea, si distinguono necrosi coagulativa e necrosi colica. La coagulazione, o secca, necrosi si verifica quando la superficie della pelle è esposta ad acidi, alte temperature (più di 60 ° C). Il danno in questo caso è superficiale, sulla pelle si forma una dura crosta scura - una crosta - dai contorni ben definiti. I contorni e la forma dell'ustione corrispondono alla macchia di acido che vi è caduta sopra. La coliquazione, o la necrosi umida, si verifica quando la pelle è esposta ad alcali, temperature relativamente basse - meno di 60 ° C. In questo caso, il danno è più profondo e si estende su un'area molto più ampia rispetto all'alcali che agisce inizialmente. All'esame, la necrosi colica appare diversa (a seconda della profondità del danno tissutale), ma ha sempre contorni sfocati e sfocati. 2. Determinazione del grado di profondità delle lesioni cutanee In base alla profondità della lesione si distinguono ustioni profonde e superficiali. Esiste una classificazione in base alla quale la profondità del danno tissutale durante le ustioni è suddivisa in diversi gradi. mi laureo - ustioni superficiali, solo lo strato superiore dell'epidermide è interessato, solo l'iperemia della pelle è determinata visivamente. Soggettivamente, c'è una sensazione di calore, bruciore della pelle. Tali ustioni si verificano spesso nelle persone con un tipo di pelle chiara se esposte alla luce solare. Richiedono solo un trattamento sintomatico conservativo e passano da soli, senza lasciare alterazioni cutanee persistenti. II grado - ustioni superficiali, tuttavia, oltre all'iperemia, nel sito di esposizione al fattore compaiono vesciche con contenuto sieroso, derivanti dal distacco degli strati superficiali dell'epidermide da quelli sottostanti. Soggettivamente, si notano sintomi più pronunciati: sensazione di bruciore, calore, dolore, palpazione dell'area danneggiata - dolore. Tali ustioni sono più spesso osservate nella vita di tutti i giorni, a volte si notano scottature solari di questa gravità. Il trattamento è conservativo, è vietato aprire vesciche. Grado IIIA - ustioni superficiali, si nota invece necrosi degli strati superficiali della pelle. Queste ustioni sono molto più gravi sia in termini di reazione dell'intero organismo, sia in termini di durata del recupero da esse. Tuttavia, con questo grado, rimane la possibilità di autorigenerazione degli strati superiori della pelle. grado IIIB - ustioni profonde, si nota la morte dell'intero derma con il coinvolgimento dei follicoli piliferi, del sudore e delle ghiandole sebacee. Quando si esamina un'ustione, viene determinata la sensibilità agli stimoli dolorosi nell'area del danno. Le ustioni profonde sono accompagnate da una perdita di sensibilità al dolore. Il ricovero urgente in un ospedale per ustioni è necessario per un adeguato trattamento locale (chirurgico) e generale. IV grado - ustioni profonde, in cui non solo tutti gli strati della pelle possono essere danneggiati, ma anche il grasso sottocutaneo sottostante, il tessuto muscolare e persino le ossa. 3. Area delle lesioni cutanee da ustione. Il metodo del "palmo" e la regola dei "nove" nel determinare l'area dell'ustione Per determinare l'area dell'ustione, vengono utilizzati diversi metodi. Il metodo più semplice, che non richiede strumenti aggiuntivi e abbastanza accurato, è il metodo "palmo". Dopo alcune ricerche, è stato rivelato in modo affidabile che la dimensione del palmo umano corrisponde all'1% della pelle del corpo umano. Pertanto, confrontando l'area dell'ustione con la dimensione del palmo, è possibile determinare l'area esatta dell'ustione. Anche un'altra regola per determinare l'area di un'ustione è abbastanza semplice: questa è la regola dei "nove". È noto che l'area di varie aree del corpo è il 9% della superficie totale della pelle, ad eccezione del perineo, la cui area è dell'1%. Il 9% dell'area totale corrisponde all'arto superiore, alla coscia, alla parte inferiore della gamba con il piede, nonché alla testa e al collo. Il 18% dell'area totale sono le superfici anteriore e posteriore del corpo. 4. Basi patogenetiche del danno al corpo con lesioni da ustione della pelle Allo stato attuale, a causa della situazione sfavorevole per quanto riguarda le attività terroristiche, la necessità della capacità di diagnosticare e curare le ustioni è di grande importanza. brucia la malattia è un complesso di cambiamenti fisiopatologici nel corpo, i più importanti dei quali sono disturbi emodinamici, grave intossicazione del corpo. La malattia da ustione ha diverse fasi nel suo sviluppo. Il primo di questi è shock da ustione. Il principale aspetto patogenetico della sua comparsa è la grave disidratazione del corpo. esso shock ipovolemico. Come risultato della disidratazione, c'è una diminuzione del volume del sangue circolante. C'è una discrepanza tra il volume del letto vascolare e la quantità di sangue circolante. Inoltre, un aumento della viscosità del sangue, risultante dal rilascio della parte liquida del sangue nei tessuti, provoca una violazione della microcircolazione, l'accumulo di sangue. Si verifica la centralizzazione compensativa della circolazione sanguigna. Clinicamente, lo shock da ustione può essere sospettato in un paziente se, durante l'osservazione dinamica, si nota un calo della pressione sanguigna (nelle persone anziane che avevano ipertensione prima della malattia con un livello di pressione costante a numeri elevati, lo shock può svilupparsi anche alla pressione sanguigna valori di 120/80 mm Hg. Art. ), aumento della frequenza cardiaca, tachipnea, letargia, sonnolenza. È necessario effettuare un monitoraggio dinamico della funzionalità renale, poiché una diminuzione della quantità di secrezione di urina, osservata nel tempo, consente di sospettare lo sviluppo di insufficienza renale acuta. I pazienti notano sete, durante l'esame si nota secchezza della pelle, delle mucose e della lingua. Se lo shock da ustione è stato interrotto con successo, inizia la fase successiva del decorso della malattia da ustione: tossiemia acuta da ustione. È accompagnato dall'ingresso nel sangue di una quantità significativa di sostanze tossiche formate a seguito della rottura dei tessuti. La sindrome da riassorbimento è accompagnata dalla comparsa di febbre, il suo grado dipende dall'entità della lesione. Inoltre, una quantità significativa di tossine colpisce tutti gli organi e i sistemi, interrompendo in modo significativo le loro attività. Quindi, il muscolo cardiaco reagisce all'intossicazione aumentando la frequenza cardiaca, con l'auscultazione si nota la sordità dei toni. Il monitoraggio dinamico dei parametri di laboratorio è necessario per la diagnosi tempestiva dell'insufficienza d'organo. Il prossimo periodo di setticotossiemia è accompagnato dallo sviluppo di complicazioni purulente sullo sfondo di una resistenza generale nettamente ridotta dell'organismo. ferita da ustione è una porta per la penetrazione di agenti infettivi nel corpo e il processo purulento può assumere qualsiasi carattere, fino alla sepsi. 5. Principi di trattamento e correzione dei disturbi del corpo con lesioni da ustione della pelle Il trattamento dipende dal grado, stadio, entità del danno. È generalmente accettato che il trattamento sia suddiviso in conservativo e chirurgico, oltre che locale e generale. Prima del trattamento, è necessario effettuare una toilette primaria della ferita da ustione, trattandone la circonferenza con tamponi di cotone sterili imbevuti di acqua tiepida e sapone. Corpi estranei, brandelli di vestiti, epidermide esfoliata vengono rimossi, le vesciche vengono aperte con strumenti sterili. C'è un modo aperto per trattare le ustioni. Per fare ciò, è necessario mantenere una temperatura costante nella stanza (per prevenire lo sviluppo di polmonite e altre complicazioni, poiché il paziente deve giacere senza vestiti) e un'umidità ottimale. Al fine di prevenire lo sviluppo di complicanze purulente, il paziente deve trovarsi in un reparto individuale. La cura di tali pazienti dovrebbe essere estremamente accurata, è necessario raddrizzare costantemente il lenzuolo con cura per evitare la formazione di piaghe da decubito. La superficie della ferita da ustione viene solitamente trattata con unguenti antisettici. A seconda del grado dell'ustione, è necessario eseguire un'adeguata anestesia, nei casi più gravi anche utilizzando analgesici narcotici, questo aiuterà ad alleviare il decorso dello shock da ustione. Il trattamento chirurgico viene eseguito in anestesia adeguata. È indicato per ustioni profonde. Nelle fasi iniziali consiste nella rimozione del tessuto necrotico. Le ustioni profonde sono un'indicazione per il trapianto degli strati superficiali della pelle. Da un punto di vista immunologico, per evitare lo sviluppo del rigetto, è necessario utilizzare come donatore i propri strati superficiali della pelle, che vengono prelevati con uno strumento speciale. Il lembo cutaneo viene inciso in un certo modo, che gli consente di allungarsi, e applicato alle zone interessate. Di grande importanza nella prevenzione e nel trattamento dello shock da ustione è un'adeguata trasfusione di fluidi. Ipovolemia, intossicazione e ispessimento del sangue sono indicazioni per la trasfusione di hemodez, reopoliglucina, soluzioni saline, plasma, albumina. Spesso indicato la nomina di antistaminici. 6. Pronto soccorso per lesioni cutanee da ustione Se l'ustione si è verificata a causa del contatto con la pelle di sostanze chimiche, è necessario iniziare immediatamente a lavare il sito dell'ustione sotto l'acqua corrente fredda per 15-20 minuti. Di solito questo tempo è sufficiente per la completa rimozione della sostanza dalla superficie della pelle. Lo stesso pronto soccorso per le ustioni termiche. Successivamente, è necessario applicare una benda asciutta e pulita e consultare un medico. È vietato trattare da soli la superficie dell'ustione, forare o tagliare le bolle. CONFERENZA N. 26. Lesioni termiche della pelle. Lesioni cutanee da esposizione a basse temperature. Congelamento 1. Congelamento. Eziologia. Problemi generali della patogenesi del congelamento, cambiamenti nel corpo che si verificano sotto l'influenza delle basse temperature. Classificazione del grado di danno alla pelle congelamento è una lesione cutanea derivante da disturbi della microcircolazione nei vasi associati all'esposizione alle basse temperature sulla pelle. L'esposizione della pelle al freddo porta al vasospasmo. Questo è un fenomeno reversibile, quindi, se dopo alcune ore una persona entra in una stanza calda dove viene prestato il primo soccorso, il vasospasmo viene gradualmente sostituito dalla loro espansione, viene ripristinata la circolazione sanguigna e gli effetti del congelamento vengono completamente ripristinati dopo una settimana . Tuttavia, il congelamento prolungato, che provoca danni profondi alla pelle, procede in modo leggermente diverso. La classificazione del congelamento in base alla profondità fa eco alla classificazione delle ustioni presentata in precedenza. Comune a loro è la possibilità di rigenerazione della pelle dopo il danno. mi laureo - congelamento superficiale, in cui, come descritto sopra, non si verificano cambiamenti morfologici nella pelle, tutti i cambiamenti che si sono verificati sono reversibili. Si manifesta con sbiancamento della pelle, a volte parestesia sotto forma di formicolio, tuttavia, la sensibilità al dolore è completamente preservata, poiché non si osservano alterazioni necrotiche della pelle. Durante il riscaldamento, il ripristino della circolazione sanguigna è accompagnato dalla comparsa di dolore o bruciore nel sito di congelamento, a volte prurito. Visivamente, imbiancamento e cianosi vengono gradualmente sostituiti da iperemia e leggero gonfiore. Quando riscaldato, tutte le funzioni di un organo o di un arto vengono completamente ripristinate. Il primo soccorso per il congelamento è riscaldare l'arto con qualsiasi mezzo, ad esempio utilizzando un bagno con un graduale aumento della temperatura, a partire da 16 ° C. Delicatamente, tenendo conto della ridotta sensibilità e vulnerabilità della pelle, strofinare l'area interessata. Tale bagno viene continuato fino a quando l'arto è caldo, di solito 40-50 minuti, quindi la superficie della pelle viene trattata con una soluzione alcolica e isolata, precedentemente coperta con una benda sterile. Si consiglia di dare alla vittima brodo di carne caldo o tè, quindi coprire accuratamente con una coperta di lana per evitare la perdita di calore. II grado - congelamento superficiale, in cui lo strato superficiale dell'epidermide è danneggiato. Nonostante ciò, si verifica anche il ripristino completo della pelle, ma un po' più a lungo (fino a 10 giorni). All'esame, l'area del congelamento non differisce da quella del congelamento I grado, tuttavia, durante il riscaldamento, le sensazioni soggettive vengono espresse molto più intensamente, dolore, bruciore e prurito possono causare notevoli disagi, gonfiore e iperemia dei tessuti persistono per diversi giorni. Un'importante caratteristica distintiva di questo grado di congelamento è la comparsa di vesciche piene di contenuto sieroso nel sito della lesione. Le bolle possono aprirsi da sole, ma è severamente vietato aprirle a casa, poiché esiste un alto rischio di sviluppare complicazioni purulente. Dopo l'apertura della vescica, la pelle appare sottile, iperemica, lucida, facilmente lesionabile e molto dolorosa alla palpazione. Il trattamento di tale congelamento è conservativo, subito dopo l'apertura viene applicata una benda asettica. Puoi applicare una benda con unguenti contenenti un antisettico o un antibiotico. A seconda delle violazioni delle condizioni generali, tali pazienti possono essere ricoverati in ospedale per la correzione dei disturbi dell'omeostasi. III grado - questi congelamenti sono considerati profondi. I cambiamenti morfologici che contraddistinguono questa forma di lesione sono accompagnati da cambiamenti necrotici nello strato superficiale della pelle, nel derma, fino al grasso sottocutaneo. La sequenza dei cambiamenti è la seguente: in primo luogo, c'è un effetto a lungo termine delle basse temperature sulla pelle. Questo è accompagnato da vasospasmo, quindi disturbi del microcircolo e cambiamenti nella parete vascolare. Quando riscaldato, si sviluppa la necrosi della pelle, la rigenerazione non si verifica, si forma il tessuto di granulazione e successivamente si forma una cicatrice del tessuto connettivo. Se vista dopo il riscaldamento, l'area del congelamento appare estremamente edematosa, la pelle è fortemente iperemica, in alcuni punti si nota cianosi, a volte si possono formare vesciche, ma a differenza del grado precedente, il loro contenuto include una mescolanza di sangue. Poiché l'intera pelle va incontro a necrosi, le sensazioni dolorose si perdono completamente: se, dopo l'apertura delle vesciche, si produce irritazione della pelle, non si nota alcuna reazione. Tali pazienti sono curati in un ospedale. Oltre al trattamento locale, i cui principi generali sono descritti sopra, è necessario trattare i disturbi del microcircolo. Per ridurre la viscosità del sangue, migliorare le sue proprietà reologiche, vengono eseguite infusioni endovenose di reopoliglucina, poliglucina, vengono somministrate soluzioni antibiotiche per prevenire lo sviluppo di complicanze infiammatorie purulente e vengono utilizzate eparina e trental per ridurre la probabilità di coaguli di sangue. IV grado - congelamento profondo - il più alto grado di danno profondo se esposto a basse temperature. L'intensità del fattore dannoso è così grande che i cambiamenti necrotici si sviluppano non solo nella pelle, ma anche nei tessuti sottostanti. La rigenerazione inversa non è possibile. La reazione a qualsiasi tipo di stimolo è persa. L'arto sembra cianotico, la pelle è fredda al tatto, attiva e passiva, i movimenti delle articolazioni sono impossibili. Dopo aver riscaldato l'arto, il suo colore cambia in cianotico scuro, un edema significativo si sviluppa non solo sopra l'area interessata, ma anche per una notevole distanza dal sito della lesione iniziale. La pelle può esfoliare sotto forma di vesciche contenenti contenuto emorragico scuro. Il danno tissutale raggiunge la sua massima intensità, si sviluppa la cancrena dell'arto. 2. Principi generali per il trattamento delle lesioni cutanee esposte a basse temperature Il trattamento generale viene effettuato secondo i principi sopra delineati, tenendo conto delle condizioni individuali del paziente. Locale il trattamento conservativo può essere effettuato solo come preparazione al trattamento chirurgico, che viene eseguito secondo i tempi dello sviluppo dei cambiamenti nell'area del danno. Quindi, le manipolazioni chirurgiche iniziano a essere eseguite una settimana dopo il congelamento. La necrotomia viene eseguita prima. Questa operazione è sintomatica, poiché elimina solo i sintomi della malattia (gonfiore dei tessuti). Dopo la formazione della necrosi, i tessuti necrotici vengono rimossi e, dopo la formazione di una linea di demarcazione che separa i tessuti sani da quelli morti, l'arto viene amputato. CONFERENZA N. 27. Fondamenti di traumatologia. Lesione dei tessuti molli 1. Classificazione delle lesioni traumatiche dei tessuti molli. Compressione, livido, distorsione, rottura. Questioni generali di immobilizzazione dei trasporti Distinguere aperto (con danni all'integrità della pelle) e chiuso (senza violare l'integrità della pelle) danni ai tessuti molli. Questa sezione si concentra sulle lesioni dei tessuti molli chiusi. Tra questi, ci sono compressione, lividi, distorsione e rottura. Il meccanismo per ottenere questo gruppo di lesioni è l'impatto di un fattore meccanico. Lesione. I principali disturbi morfologici e clinici nel sito di esposizione al fattore dannoso. Diagnosi e principi generali di trattamento delle contusioni. ferita - si tratta di una lesione chiusa dei tessuti molli, risultante dall'impatto di un fattore meccanico di varia intensità. Parlando di livido, è più corretto intendere la natura morfologica del danno e non il meccanismo della lesione. Un livido non esclude altri tipi di lesioni, come le fratture, poiché il meccanismo di queste lesioni di solito comporta lesioni combinate. Il principale segno oggettivo di un livido è un'emorragia e dalla sua forma è possibile determinare quale oggetto ha causato la lesione. La descrizione di un'emorragia dovrebbe tener conto della sua localizzazione, dimensione in lunghezza e larghezza in centimetri, distanza da eventuali formazioni anatomiche, contorni, forma, superficie. Dal colore dell'emorragia si può determinare la durata della lesione: ciò è dovuto alla distruzione dei globuli rossi e alle successive trasformazioni del pigmento della bilirubina. Un livido è accompagnato da un sintomo così soggettivo come il dolore nel sito della lesione. Con piccole ferite, il dolore non è molto significativo, solo quando si forma un ematoma esteso, il dolore può essere intenso. Con ematomi estesi, è possibile una complicazione come un'infezione. Il livido è accompagnato da edema e gonfiore nell'area della lesione. Il trattamento dei lividi è principalmente sintomatico e consiste nell'applicazione locale di lozioni fredde e varie riassorbibili. I grandi ematomi sono perforati. 2. Le distorsioni e le rotture dei tessuti molli sono i principali disturbi morfologici e clinici nel sito di esposizione a un fattore dannoso. Diagnosi e principi generali di cura di distorsioni e strappi Allungando e strappando. Queste lesioni sono anche associate all'impatto di un fattore meccanico. Questo tipo di lesione è tipica di muscoli e tendini. Molto spesso si verificano negli atleti, ma si verificano anche in persone non allenate se esposte a un carico significativo. Sia le distorsioni che le rotture di muscoli e tendini sono accompagnate da sintomi come dolore, gonfiore, gonfiore, disfunzione. La loro differenza sta nel fatto che la rottura è accompagnata da una maggiore gravità delle sensazioni soggettive, il dolore al momento della rottura è estremamente intenso, edema e gonfiore si esprimono direttamente sopra la zona lesa, la funzione del muscolo o del tendine è completamente perso. È possibile determinare un calo sopra la zona danneggiata. Quando si sloga, il dolore è sordo e molto meno intenso, la funzione dell'arto è preservata. Il trattamento per il danno incompleto (stretching) è conservativo, simile al trattamento per le contusioni (applicazione del freddo - localmente, metodi fisioterapie - per accelerare il recupero), il trattamento per le rotture è chirurgico e consiste nel suturare il muscolo o il tendine nella posizione più parsimoniosa del arto (il più delle volte - flessione) . Successivamente, l'arto viene immobilizzato in una posizione funzionalmente vantaggiosa fino al completo ripristino dell'integrità. Per un recupero più completo, si consiglia di utilizzare metodi di fisioterapia, massaggi ed esercizi di fisioterapia. 3. Principali problemi di immobilizzazione dei trasporti. Definizione, regole di conduzione, immobilizzazioni e modalità di esecuzione dell'immobilizzazione dei trasporti Immobilizzazione del trasporto è un insieme di misure volte a creare immobilità del corpo durante il trasporto in ospedale. L'immobilizzazione del trasporto è ampiamente utilizzata per fratture, sanguinamento dai vasi delle estremità, danni ai tronchi nervosi delle estremità e compressione prolungata delle estremità. L'immobilizzazione può essere effettuata con pneumatici standard o con l'ausilio di mezzi improvvisati. Le stecche standard sono rappresentate dalla stecca a scala di Cramer, il cui telaio è effettivamente modellato per l'immobilizzazione degli arti superiori o inferiori. Se è necessario immobilizzare per fratture dell'anca, vengono utilizzate tre stecche Kramer. Il pneumatico Dieterikhs viene utilizzato per l'immobilizzazione degli arti inferiori. Consiste di lastre di legno che si muovono l'una rispetto all'altra, una suola in compensato, fissata con speciali elementi di fissaggio. Per l'immobilizzazione in caso di danno al rachide cervicale, viene utilizzato un collare Shants, che con le sue estremità dovrebbe poggiare contro le formazioni ossee: il torace e i processi mastoidi dell'osso temporale. Ciò contribuisce a un'immobilizzazione efficace risparmiando le vie respiratorie superiori. Gli pneumatici sono molto facili da usare, il cui principio di funzionamento si basa sulla creazione dell'immobilizzazione dovuta all'aria forzata. Sono astucci ermeticamente chiusi. Tra gli strumenti disponibili, vengono utilizzati assi, bastoncini, persino rami di alberi, frammenti di sci. La fissazione viene eseguita con l'aiuto di sciarpe, sciarpe, pezzi di materiale durevole. Quando si esegue l'immobilizzazione del trasporto, è necessario osservare alcune regole. Devono essere fissati due giunti adiacenti. Quindi, in caso di frattura di una o più ossa dell'avambraccio, è necessario fissare due articolazioni adiacenti per l'immobilizzazione. Poiché la fissazione è realizzata su una base solida, è necessario proteggere i tessuti molli dai danni. Per fare questo, tra la gomma e l'arto, è necessario posare una specie di tessuto, vestiti. In caso di lesione accompagnata da sanguinamento, è necessario interrompere temporaneamente l'emorragia prima dell'immobilizzazione. Va ricordato che con fratture aperte il rischio di danno al fascio neurovascolare dell'arto è estremamente elevato, pertanto, durante l'immobilizzazione, è severamente vietato ridurre la frattura, la parte distale dell'arto viene accuratamente fissata nella sua originale posizione. CONFERENZA N. 28. Fondamenti di traumatologia. fratture ossee 1. Classificazione delle fratture ossee in base al meccanismo, alla natura della posizione relativa dei frammenti, al grado di danneggiamento della pelle frattura è un danno all'osso risultante da un'azione meccanica, che porta a una violazione della sua integrità. Le fratture sono classificate in base alla violazione dell'integrità della pelle in aperto, in cui i frammenti ossei danneggiano la pelle dall'interno e possono essere visti nella profondità della ferita all'esame, e chiusi, quando la pelle non è danneggiata, e una frattura può essere giudicata solo dalla presenza di alcuni segni di frattura. In base alla natura del danno, le fratture sono divise in trasversali, elicoidali, sminuzzate, oblique. Ciò è giudicato dalla natura della posizione relativa dei frammenti delle estremità distale e prossimale dell'osso, secondo l'esame a raggi X. Tuttavia, la natura della frattura può essere assunta dal meccanismo della lesione, ad esempio un meccanismo diretto, quando l'impatto di un agente traumatico è perpendicolare alla lunghezza dell'osso, provoca spesso fratture trasversali e torsioni (ad esempio, una frattura della parte inferiore della gamba secondo questo principio si verifica quando il piede è fisso e il corpo ruota) porta a fratture oblique. Un oggetto pesante che cade da un'altezza su un osso, come un radio, provocherà una frattura comminuta. Secondo il principio dello spostamento dei frammenti, si distinguono le fratture con spostamento e senza di esso. Lo spostamento dei frammenti avviene con una grande forza che agisce sull'osso. Lo spostamento dei frammenti può essere rotazionale e può avvenire lungo la lunghezza, la larghezza, l'asse. Per determinare lo spostamento, è necessario tracciare linee immaginarie sull'immagine radiografica in corrispondenza degli assi dei frammenti distale e prossimale. Quindi, se queste linee si intersecano ad un certo angolo, allora questo è un offset lungo l'asse (con un angolo aperto verso l'esterno, verso l'interno, all'indietro o anteriormente), se i frammenti vanno l'uno dietro l'altro, allora questo è uno spostamento lungo la lunghezza, se ai lati l'uno dell'altro, spostamento in larghezza. 2. Fratture. Metodi generali di ricerca clinica, di laboratorio e strumentale utilizzati nella diagnosi della malattia Fratture chiuse può essere sospettato in presenza dei seguenti segni: dall'anamnesi viene rivelata la presenza di qualsiasi lesione con un meccanismo tipico, dopodiché il paziente ha avvertito dolore, gonfiore, comparsa di iperemia e talvolta disfunzione. Questi sono i principali segni di una frattura. Il dolore sorto al momento della frattura è di natura molto intensa, costante, dolente. È localizzato direttamente nella posizione della frattura e se si tocca lungo l'asse dell'arto, il dolore si intensifica nel sito della frattura. Il gonfiore si forma immediatamente nel sito della frattura a causa del gonfiore dei tessuti circostanti. Alla palpazione e al tentativo di dislocare i frammenti distali e prossimali, è possibile determinare lo scricchiolio degli arti sfreganti (crepitio) e questo è un segno patognomonico di frattura. La frattura provoca un movimento patologico dell'arto nel sito della frattura, tuttavia, per evitare danni ai tessuti molli e ai fasci neurovascolari, questo sintomo deve essere determinato il più attentamente possibile. A volte, a seguito di una frattura, si verifica un cambiamento nella forma, nella configurazione dell'arto, che è determinata visivamente. A volte c'è una significativa compromissione della funzione, il movimento attivo può essere completamente perso. Lo spostamento dei frammenti può essere pericoloso perché i fasci neurovascolari che corrono lungo l'interno dell'arto possono essere danneggiati. Per chiarire la natura della frattura, è necessario determinare la sensibilità e la funzione motoria dell'arto. A ciò si collega la necessità di immobilizzazione da trasporto dell'arto nella posizione in cui si trovava al momento del primo soccorso. Si può sospettare una frattura dell'arto quando si confronta la lunghezza degli arti, a volte lo spostamento di frammenti lungo la lunghezza provoca un allungamento dell'arto danneggiato di diversi centimetri. A volte le fratture non sono accompagnate da un forte dolore e possono anche passare inosservate ai pazienti, che è spesso associata all'osteoporosi che si verifica nelle donne durante la menopausa, una complicanza della terapia con glucocorticoidi e alla patologia delle ghiandole paratiroidi. Ci sono fratture patologiche che si verificano nel sito di un tumore osseo con assottigliamento del tessuto osseo. Fratture aperte sono accompagnati dalla comparsa di tutti i suddetti sintomi, la presenza di frammenti ossei nella ferita è un segno affidabile di frattura. Queste fratture sono accompagnate da un numero significativamente maggiore di complicanze rispetto a quelle chiuse. Questi includono danni ai tronchi nervosi e ai fasci vascolari, complicazioni infettive, danni agli organi interni, malunion, ecc. Le complicanze infettive si verificano più spesso con fratture aperte con contaminazione del suolo della ferita e la complicazione più sfavorevole è lo sviluppo dell'infezione anaerobica del tetano e cancrena gassosa. Una diagnosi presuntiva viene stabilita sul posto da una squadra di ambulanze, nel pronto soccorso dell'ospedale e nel pronto soccorso. Per confermare la diagnosi presuntiva, è necessario produrre radiografie, almeno in due proiezioni. Di solito sono richieste le viste frontale (o frontale), laterale (o sagittale) e di 3/4. Le immagini a raggi X consentono di diagnosticare in modo affidabile il fatto di una frattura, per chiarirne la natura, che è estremamente importante per ulteriori tattiche di trattamento. 3. Pronto soccorso per sospetta frattura Se la vittima ha una frattura chiusa, è severamente vietato eseguire la riduzione sulla scena. È necessario eseguire l'anestesia, l'immobilizzazione del trasporto con mezzi standard o improvvisati, chiudere la ferita con una benda asettica, se necessario, interrompere l'emorragia e portare il paziente in un ospedale specializzato. Se la frattura è chiusa, dopo l'immobilizzazione per trasporto, il paziente viene portato in ospedale. 4. Principi di trattamento delle fratture. Principi generali di trattamento: anestesia adeguata, riposizionamento e fissazione dei frammenti nella posizione corretta Il trattamento delle fratture in ospedale consiste in vari metodi per riposizionare e fissare i frammenti nella posizione richiesta. I principi generali del trattamento includono una corretta alimentazione (mangiare cibi ricchi di calcio, come latte, ricotta, panna acida) e l'uso di farmaci che accelerano la formazione di ossa rigenerate. Per un'anestesia adeguata, è sufficiente introdurre 20-50 ml nell'area della frattura (a seconda dell'entità del danno, le fratture di grandi ossa richiedono una quantità maggiore di anestetico). Per l'anestesia, l'ago viene iniettato direttamente nell'ematoma, quindi lo stantuffo della siringa viene tirato verso se stesso e, se il sangue appare nella siringa, il contenuto della siringa viene iniettato nell'area dell'ematoma. Dopo l'anestesia, è possibile il riposizionamento. Distinguere tra riduzione aperta e chiusa. Il riposizionamento aperto viene eseguito direttamente nella ferita se la frattura è aperta. Inoltre, indicazioni per il riposizionamento aperto sono l'interposizione di tessuti molli o frammenti ossei tra i frammenti. Il riposizionamento chiuso viene effettuato mediante trazione lungo l'asse dell'arto e controllo del suo frammento distale. Per il riposizionamento è necessario un assistente per trattenere il frammento osseo prossimale. In accordo con la natura della frattura, stabilita dai raggi X, viene eseguito il riposizionamento dei frammenti. Quindi, lo spostamento lungo l'asse viene eliminato dalla trazione lungo l'asse dell'arto, lo spostamento lungo la larghezza - dalla trazione del frammento distale nella direzione opposta allo spostamento. Lo spostamento rotazionale viene eliminato mediante trazione lungo l'asse dell'arto con rotazione simultanea del suo frammento distale nella direzione opposta allo spostamento, tenendo contemporaneamente quello prossimale. L'efficacia del riposizionamento manuale è controllata dai risultati dell'immagine radiografica. Se il riposizionamento manuale non ha ripristinato completamente l'asse, è necessario ricorrere a metodi di riposizionamento hardware. Il fissaggio dei frammenti nella posizione corretta può essere effettuato applicando una benda di gesso che trattiene i frammenti nella posizione corretta. Esistono metodi di riposizionamento e fissazione dell'hardware che consentono non solo di eliminare lo spostamento, ma anche di mantenere i frammenti nella posizione corretta fino alla formazione dell'osso rigenerato. Questi metodi includono la trazione scheletrica, in cui speciali raggi vengono fatti passare attraverso varie sporgenze ossee, a cui è attaccato un carico. Durante il riposizionamento, l'asse corretto dell'arto è determinato dal frammento prossimale. Il carico maggiore viene utilizzato per le fratture del femore. Gli spostamenti vengono eliminati creando una spinta opposta allo spostamento dei frammenti. I metodi di fissazione includono l'osteosintesi chiusa e aperta. I pneumatici speciali CITO, l'apparato Ilizarov sono ampiamente utilizzati. Un esito favorevole di una frattura può essere un ripristino completo dell'integrità dell'osso con la conservazione della sua funzione, meno favorevole: una frattura fusa con disfunzione parziale, la formazione di una falsa articolazione, fratture fuse in modo improprio con conservazione della funzione e sua parziale perdita. Gli esiti sfavorevoli possono essere associati sia a tattiche terapeutiche errate sia a caratteristiche individuali del corpo (come carenza vitaminica, malnutrizione, diabete mellito, gravi malattie croniche), in cui la formazione di rigenerazione ossea viene rallentata. CONFERENZA N. 29. Sepsi 1. disposizioni generali Sepsi rappresenta un problema molto serio per tutta la scienza medica e la chirurgia in particolare. Questa condizione è una generalizzazione dell'infezione che si verifica a causa di una svolta dell'insorgenza infettiva nella circolazione sistemica. La sepsi è uno degli esiti naturali di un'infezione chirurgica se il paziente non riceve un trattamento adeguato e il suo corpo non può far fronte a un agente patogeno altamente virulento e, al contrario, se la particolarità delle sue reazioni immunitarie predispone a un tale sviluppo di eventi . In presenza di un focolaio purulento e un aumento dei segni di intossicazione, le misure terapeutiche per rimuovere un'infezione locale dovrebbero essere avviate il prima possibile, poiché la febbre da riassorbimento purulento si trasforma in sepsi conclamata in 7-10 giorni. Questa complicazione deve essere evitata a tutti i costi, poiché la mortalità in questa condizione raggiunge il 70%. Termini come presepsi, condizione purulenta-settica sono esclusi dalla nomenclatura e ora sono illegali. Il cancello d'ingresso è il luogo dell'infezione. Di norma, questa è un'area di tessuto danneggiato. Ci sono focolai di infezione primari e secondari. 1. Primario: un'area di infiammazione nel sito di attuazione. Di solito coincide con il cancello d'ingresso, ma non sempre (ad esempio, flemmone dei linfonodi della regione inguinale a causa del panarito delle dita dei piedi). 2. Focolai secondari, cosiddetti metastatici o piemici. Classificazione della sepsi Secondo la posizione del cancello d'ingresso. 1. Chirurgico: 1) acuto; 2) cronico. 2. Iatrogeno (come risultato di procedure diagnostiche e terapeutiche, come l'infezione da catetere). 3. Sepsi ostetrico-ginecologica, ombelicale, neonatale. 4. Urologico. 5. Odontogeni e otorinolaringoiatri. In ogni caso, quando si conosce il cancello d'ingresso, la sepsi è secondaria. La sepsi è detta primaria se non è possibile identificare il focus primario (cancello d'ingresso). In questo caso, si presume che il focus dell'autoinfezione dormiente sia la fonte della sepsi. Dal tasso di sviluppo del quadro clinico. 1. Fulmine (porta alla morte in pochi giorni). 2. Acuto (da 1 a 2 mesi). 3. Subacuto (dura fino a sei mesi). 4. Chroniosepsis (corso ondulato a lungo termine con reazioni febbrili periodiche durante le esacerbazioni). Per gravità. 1. Gravità moderata. 2. Pesante. 3. Estremamente pesante. Non vi è alcun decorso lieve della sepsi. Per eziologia (tipo di agente patogeno). 1. Sepsi causata da flora gram-negativa: colibacillare, proteica, pseudomonas, ecc. 2. Sepsi causata da flora gram-positiva: streptococco e stafilococco. 3. Sepsi estremamente grave causata da microrganismi anaerobici, in particolare batteriidi. fasi di sepsi. 1. Toxemic (IV Davydovsky l'ha chiamato febbre purulenta-riassorbimento). 2. Setticemia (senza formazione di focolai purulenti metastatici). 3. Setticopiemia (con sviluppo di focolai piemici). Va notato che nel tempo, la composizione delle specie di microrganismi che sono gli agenti causali predominanti della sepsi cambia. Se negli anni '1940 l'agente patogeno più comune era lo streptococco, che ha lasciato il posto allo stafilococco, ora è arrivata l'era dei microrganismi gram-negativi. Uno dei criteri importanti per la sepsi è l'uniformità delle specie dei microrganismi seminati da focolai primari e secondari di infezione e sangue. 2. Patogenesi della sepsi I microrganismi sono ancora considerati la causa principale della sepsi, che ne determina il decorso, e la virulenza dell'agente patogeno, la sua dose sono di importanza decisiva (il titolo dei microrganismi dovrebbe essere almeno 10: 5 per grammo di tessuto). Lo stato del corpo del paziente dovrebbe anche essere riconosciuto come fattori estremamente importanti che influenzano lo sviluppo della sepsi e fattori come lo stato dei focolai primari e secondari dell'infezione, la gravità e la durata dell'intossicazione e lo stato del sistema immunitario del corpo sono di importanza decisiva. La generalizzazione dell'infezione si verifica sullo sfondo delle reazioni allergiche a un agente microbico. Con uno stato insoddisfacente del sistema immunitario, il microrganismo entra nella circolazione sistemica dal fuoco primario. L'intossicazione che precede e viene mantenuta dal focolaio primario modifica la reattività generale dell'organismo e forma uno stato di sensibilizzazione. La carenza del sistema immunitario è compensata da una maggiore reattività di fattori di difesa non specifici (infiammazione macrofagica-neutrofilica), che, unita alla predisposizione allergica del corpo, porta allo sviluppo di una reazione infiammatoria incontrollata - la cosiddetta sindrome da risposta infiammatoria sistemica. In questa condizione, c'è un rilascio eccessivo di mediatori infiammatori sia localmente nel tessuto che nella circolazione sistemica, che provoca danni tissutali massicci e aumenta la tossiemia. Le fonti di tossine sono tessuti danneggiati, enzimi, sostanze biologicamente attive di cellule infiammatorie e prodotti di scarto di microrganismi. focus primario non è solo una fonte costante di agente microbico, ma mantiene anche continuamente uno stato di sensibilizzazione e iperreattività. La sepsi può essere limitata solo allo sviluppo di uno stato di intossicazione e di una reazione infiammatoria sistemica, la cosiddetta setticemia, ma molto più spesso i cambiamenti patologici progrediscono, si sviluppa la setticopiemia (una condizione caratterizzata dalla formazione di focolai purulenti secondari). Focolai piemici purulenti secondari si verificano durante la metastasi della microflora, che è possibile con una diminuzione simultanea sia dell'attività antibatterica del sangue che della violazione dei fattori protettivi locali. I microinfarti microbici e il microembolia non sono la causa del focolaio piemico. La base è una violazione dell'attività dei sistemi enzimatici locali, ma, d'altra parte, i focolai piemici risultanti causano l'attivazione di linfociti e neutrofili, rilascio eccessivo dei loro enzimi e danno tissutale, ma i microrganismi si depositano sul tessuto danneggiato e causano il sviluppo di infiammazione purulenta. Quando si verifica, il focus purulento secondario inizia a svolgere le stesse funzioni di quello primario, cioè forma e mantiene uno stato di intossicazione e iperreattività. Si forma così un circolo vizioso: i focolai piemici supportano l'intossicazione e la tossiemia, a sua volta, determina la possibilità di sviluppare focolai di infezione secondaria. Per un trattamento adeguato è necessario rompere questo circolo vizioso. 3. Sepsi chirurgica La sepsi chirurgica è una malattia infettiva comune estremamente grave, il cui principale momento eziologico è una violazione del funzionamento del sistema immunitario (immunodeficienza), che porta alla generalizzazione dell'infezione. Per la natura del cancello d'ingresso, la sepsi chirurgica può essere classificata in: 1) ferita; 2) bruciare; 3) angiogenico; 4) addominale; 5) peritoneale; 6) pancreatogeno; 7) colangiogenico; 8) intestinale. Tradizionalmente, le manifestazioni cliniche della sepsi sono considerate segni come: 1) la presenza di un focus purulento primario. Nella maggior parte dei pazienti è caratterizzata da dimensioni significative; 2) la presenza di sintomi di grave intossicazione, quali tachicardia, ipotensione, disturbi generali, segni di disidratazione; 3) emocolture positive ripetute (almeno 3 volte); 4) la presenza della cosiddetta febbre settica (grande escursione termica tra mattina e sera, brividi e forte sudorazione); 5) la comparsa di focolai infettivi secondari; 6) alterazioni infiammatorie pronunciate nell'emogramma. Un sintomo meno comune della sepsi è la formazione di insufficienza respiratoria, infiammazione tossica reattiva degli organi (il più delle volte la milza e il fegato, che causa lo sviluppo di epatosplenomegalia) ed edema periferico. Spesso si sviluppa miocardite. Le violazioni del sistema emostatico sono frequenti, che si manifestano con trombocitopenia e aumento del sanguinamento. Per la diagnosi tempestiva e corretta della sepsi, è necessario avere una solida comprensione dei segni della cosiddetta ferita settica. È caratterizzato da: 1) granulazioni chiare e flaccide che sanguinano al tatto; 2) la presenza di film di fibrina; 3) scarico povero, sieroso-emorragico o marrone-marrone dalla ferita con un odore putrefattivo sgradevole; 4) cessazione della dinamica del processo (la ferita non riepitelizza, cessa di essere pulita). Uno dei segni più importanti della sepsi dovrebbe essere riconosciuto come batteriemia, ma la presenza di microbi nel sangue secondo le colture non è sempre determinata. Nel 15% dei casi le colture non crescono, nonostante la presenza di chiari segni di sepsi. Allo stesso tempo, una persona sana può sperimentare una violazione a breve termine della sterilità del sangue, la cosiddetta batteriemia transitoria (dopo l'estrazione del dente, ad esempio, i batteri possono essere nella circolazione sistemica per un massimo di 20 minuti). Per diagnosticare la sepsi, le emocolture devono essere ripetute nonostante i risultati negativi e il sangue deve essere prelevato in diversi momenti della giornata. Va ricordato: per fare una diagnosi di setticopiemia, è necessario stabilire il fatto che il paziente abbia batteriemia. Secondo le moderne raccomandazioni, i criteri diagnostici obbligatori, sulla base dei quali è possibile effettuare una diagnosi di sepsi chirurgica, sono: 1) la presenza di un focolaio di infezione; 2) precedente intervento chirurgico; 3) la presenza di almeno tre dei quattro segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica può essere sospettata se il paziente ha un complesso dei seguenti dati clinici e di laboratorio: 1) temperatura ascellare superiore a 38 °C o inferiore a 36 °C; 2) aumento della frequenza cardiaca superiore a 90 in 1 minuto; 3) insufficienza della funzione della respirazione esterna, che si manifesta con un aumento della frequenza dei movimenti respiratori (RR) superiore a 20 al minuto o un aumento della pCO2 superiore a 32 mm Hg. Arte.; 4) leucocitosi superiore a 4-12 x 109 o il contenuto di forme immature nella formula dei leucociti è superiore al 10%. 4. Complicanze settiche. Trattamento della sepsi Le principali complicanze della sepsi, da cui i pazienti muoiono, dovrebbero essere considerate: 1) shock tossico-infettivo; 2) insufficienza multiorgano. Shock tossico-infettivo ha una patogenesi complessa: da un lato le tossine batteriche provocano una diminuzione del tono delle arteriole e una violazione del sistema di microcircolazione, dall'altro si osserva una violazione dell'emodinamica sistemica dovuta a miocardite tossica. Nello shock infettivo-tossico, l'insufficienza cardiovascolare acuta diventa la principale manifestazione clinica. Si osserva tachicardia - 120 battiti al minuto e oltre, i suoni del cuore sono ovattati, il polso si riempie debole, la pressione arteriosa sistolica diminuisce (90-70 mm Hg e inferiore). La pelle è pallida, le estremità sono fredde, la sudorazione non è rara. C'è una diminuzione della minzione. Di norma, un presagio di shock è un forte aumento della temperatura con brividi (fino a 40-41 ° C), quindi la temperatura corporea scende a valori normali, si dispiega un quadro completo dello shock. Il trattamento dello shock viene effettuato secondo le regole generali. I principali collegamenti di trattamento. 1. Eliminazione dell'intossicazione. 2. Igiene dei focolai infiammatori purulenti e soppressione dell'infezione. 3. Correzione dei disturbi immunitari. In molti modi, le stesse misure vengono utilizzate per raggiungere questi obiettivi (come la terapia di disintossicazione) 1. Terapia infusionale massiccia. Fino a 4-5 litri al giorno di soluzioni sostitutive del plasma (neocompensano, gemodez, reopoliglucina, amido idrossilato). Quando si esegue la terapia per infusione, è necessario prestare particolare attenzione alla correzione dei disturbi elettrolitici, ai cambiamenti nello stato acido-base (eliminazione dell'acidosi). 2. Diuresi forzata. 3. Plasmaferesi. 4. Linfa ed emoassorbimento. 5. Ossigenazione iperbarica. 6. Rimozione di pus. Per la sanificazione dei focolai di infezione - trattamento locale: 1) rimozione di pus, tessuti necrotici, ampio drenaggio della ferita e suo trattamento secondo i principi generali del trattamento di una ferita purulenta; 2) l'uso di agenti antibatterici topici (levomecol, ecc.). Trattamento sistemico: 1) terapia antibiotica massiva con l'uso di almeno due farmaci ad ampio spettro o mirati, tenendo conto della sensibilità del patogeno isolato. Antibiotici solo per via parenterale (muscolare, venosa, arteria regionale o endolinfatica). 2) la terapia antibiotica viene eseguita a lungo (per mesi) fino a esito negativo dell'emocoltura o guarigione clinica, se la coltura iniziale non ha dato crescita. Vari metodi possono essere utilizzati per correggere i disturbi immunitari: l'introduzione di una sospensione leucocitaria, l'uso di interferone, plasma antistafilococcico iperimmune, nei casi più gravi, l'uso di glucocorticosteroidi. La correzione dei disturbi immunitari dovrebbe essere effettuata con la consultazione obbligatoria di un immunologo. Un posto importante nel trattamento dei pazienti è occupato dal fornire loro un'adeguata quantità di energia e substrati plastici. Il valore energetico della dieta quotidiana non deve essere inferiore a 5000 kcal. È indicata la terapia vitaminica. In casi speciali, i pazienti debilitati possono essere trasfusi con sangue citrato fresco, ma l'uso di plasma fresco congelato, soluzione di albumina è di gran lunga preferibile. Con lo sviluppo dell'insufficienza d'organo, il trattamento viene effettuato secondo gli standard. CONFERENZA N. 30. Fondamenti di oncologia chirurgica 1. disposizioni generali Oncologia è una scienza che studia i problemi della cancerogenesi (cause e meccanismi di sviluppo), diagnosi e cura e prevenzione delle malattie tumorali. L'oncologia presta molta attenzione alle neoplasie maligne per il loro grande significato sociale e medico. Le malattie oncologiche sono la seconda causa di morte (subito dopo le malattie del sistema cardiovascolare). Ogni anno circa 10 milioni di persone si ammalano di malattie oncologiche, la metà muore ogni anno a causa di queste malattie. Allo stato attuale, il cancro del polmone occupa il primo posto in termini di morbilità e mortalità, che ha superato il cancro allo stomaco negli uomini e il cancro al seno nelle donne. Al terzo posto c'è il cancro al colon. Di tutte le neoplasie maligne, la stragrande maggioranza sono tumori epiteliali. tumori benigni, come suggerisce il nome, non sono pericolosi come quelli maligni. Non c'è atipia nel tessuto tumorale. Lo sviluppo di un tumore benigno si basa sui processi di iperplasia semplice degli elementi cellulari e tissutali. La crescita di un tale tumore è lenta, la massa del tumore non cresce nei tessuti circostanti, ma li respinge solo indietro. In questo caso, si forma spesso una pseudocapsula. Un tumore benigno non metastatizza mai, non ci sono processi di decadimento, quindi, con questa patologia, l'intossicazione non si sviluppa. In connessione con tutte le caratteristiche di cui sopra, un tumore benigno (con rare eccezioni) non porta alla morte. Esiste una cosa come un tumore relativamente benigno. Questa è una neoplasia che cresce nel volume di una cavità limitata, come la cavità cranica. Naturalmente, la crescita del tumore porta ad un aumento della pressione intracranica, alla compressione delle strutture vitali e, di conseguenza, alla morte. neoplasia maligna caratterizzato dalle seguenti caratteristiche: 1) atipie cellulari e tissutali. Le cellule tumorali perdono le loro proprietà precedenti e ne acquisiscono di nuove; 2) la capacità di autonomia, cioè incontrollata dai processi di regolazione, crescita dell'organismo; 3) rapida crescita infiltrante, cioè germinazione dei tessuti circostanti da parte di un tumore; 4) la capacità di metastatizzare. Ci sono anche un certo numero di malattie che sono precursori e precursori di malattie tumorali. Questi sono i cosiddetti precancro obbligati (un tumore si sviluppa necessariamente nell'esito della malattia) e facoltativi (un tumore si sviluppa in una grande percentuale di casi, ma non necessariamente). Si tratta di malattie infiammatorie croniche (gastrite atrofica cronica, sinusite, fistole, osteomielite), condizioni accompagnate da proliferazione tissutale (mastopatia, polipi, papillomi, nevi), erosione cervicale e una serie di malattie specifiche. 2. Classificazione dei tumori Classificazione per tessuto: la fonte della crescita del tumore. epiteliale. 1. Benigni: 1) papillomi; 2) polipi; 3) adenomi. 2. Maligno (cancro): 1) squamoso; 2) cellula piccola; 3) membrane mucose; 4) sciarpe. Tessuto connettivo. 1. Benigni: 1) fibromi; 2) lipomi; 3) condromi; 4) osteomi. 2. Maligno (sarcomi): 1) fibrosarcomi; 2) liposarcomi; 3) condrosarcomi; 4) osteosarcomi. Muscolo. 1. Benigni (fibromi): 1) leiomiomi (dal tessuto muscolare liscio); 2) rabdomiomi (da muscoli striati). 2. Maligno (miosarcomi). Vascolare. 1. Benigni (emangiomi): 1) capillare; 2) cavernoso; 3) ramificato; 4) linfangiomi. 2. Maligno (angioblastomi). tessuto nervoso. 1. Benigni: 1) neuromi; 2) gliomi; 3) ganglioneuromi. 2. Maligno: 1) medulloblastoma; 2) ganglioblastomi; 3) neuroblastoma. Cellule del sangue. 1. Leucemie: 1) acuto e cronico; 2) mieloide e linfoblastica. 2. Linfomi. 3. Linfosarcomi. 4. Linfogranulomatosi. tumori misti. 1. Benigni: 1) teratoma; 2) cisti dermoidi; 3) amartomi. 2. Maligno (teratoblastomi). Tumori dalle cellule del pigmento. 1. Benigni (nevi pigmentati). 2. Maligno (melanoma). Classificazione clinica internazionale per TNM Lettera t (tumore) denota in questa classificazione la dimensione e l'estensione della lesione primaria. Per ogni localizzazione del tumore sono stati elaborati i propri criteri, ma in ogni caso tis (dal lat. Tumore in situ - "cancro in atto") - non germinazione della membrana basale, T1 - la dimensione più piccola del tumore, T4 - un tumore di dimensioni considerevoli con la germinazione dei tessuti circostanti e il decadimento. Lettera N (nodulo) riflette lo stato dell'apparato linfatico. Nx - lo stato dei linfonodi regionali è sconosciuto, non ci sono metastasi a distanza. N0 - verificata l'assenza di metastasi nei linfonodi. N1 - singole metastasi nei linfonodi regionali. N2 - lesioni multiple dei linfonodi regionali. N3 - metastasi ai linfonodi distanti. Lettera M (metastasi) riflette la presenza di metastasi a distanza. Indice 0 - nessuna metastasi a distanza. L'indice 1 indica la presenza di metastasi. Esistono anche designazioni di lettere speciali che vengono posizionate dopo un esame patoistologico (è impossibile impostarle clinicamente). Lettera R (penetrazione) riflette la profondità della penetrazione del tumore nella parete di un organo cavo. Lettera G (generazione) in questa classificazione riflette il grado di differenziazione delle cellule tumorali. Più alto è l'indice, meno differenziato è il tumore e peggiore è la prognosi. Stadiazione clinica del cancro secondo Trapeznikov io in scena. Tumore all'interno dell'organo, nessuna metastasi ai linfonodi regionali. II stadio. Il tumore non cresce nei tessuti circostanti, ma ci sono singole metastasi ai linfonodi regionali. III stadio. Il tumore cresce nei tessuti circostanti, ci sono metastasi nei linfonodi. La resecabilità del tumore in questa fase è già discutibile. Non è possibile rimuovere completamente le cellule tumorali chirurgicamente. IV stadio. Ci sono metastasi a distanza del tumore. Sebbene si ritenga che in questa fase sia possibile solo un trattamento sintomatico, è possibile eseguire la resezione del focus primario della crescita del tumore e delle metastasi solitarie. 3. Eziologia, patogenesi dei tumori. Diagnosi di una malattia tumorale Un gran numero di teorie (carcinogenesi chimica e virale, disembriogenesi) sono state avanzate per spiegare l'eziologia dei tumori. Secondo i concetti moderni, una neoplasia maligna si verifica a seguito dell'azione di numerosi fattori, sia dell'ambiente esterno che interno del corpo. Il più importante dei fattori ambientali sono le sostanze chimiche - agenti cancerogeni che entrano nel corpo umano con cibo, aria e acqua. In ogni caso, l'agente cancerogeno provoca danni all'apparato genetico della cellula e alla sua mutazione. La cellula diventa potenzialmente immortale. Con il fallimento della difesa immunitaria del corpo, si verifica un'ulteriore riproduzione della cellula danneggiata e un cambiamento nelle sue proprietà (ad ogni nuova generazione, le cellule diventano sempre più maligne e autonome). La violazione delle reazioni immunitarie citotossiche svolge un ruolo molto importante nello sviluppo di una malattia tumorale. Ogni giorno nel corpo compaiono circa 10mila cellule potenzialmente tumorali, che vengono distrutte dai linfociti killer. Dopo circa 800 divisioni della cellula originale, il tumore acquisisce una dimensione clinicamente rilevabile (circa 1 cm di diametro). L'intero periodo del decorso preclinico di una malattia tumorale dura 10-15 anni. Rimangono 1,5-2 anni dal momento in cui un tumore può essere rilevato fino alla morte (senza trattamento). Le cellule atipiche sono caratterizzate non solo da atipie morfologiche ma anche metaboliche. In connessione con la perversione dei processi metabolici, il tessuto tumorale diventa una trappola per l'energia e i substrati plastici del corpo, rilascia una grande quantità di prodotti metabolici sotto-ossidati e porta rapidamente all'esaurimento del paziente e allo sviluppo di intossicazione. Nel tessuto di un tumore maligno, a causa della sua rapida crescita, non ha il tempo di formarsi un adeguato letto microcircolatorio (i vasi non hanno il tempo di crescere dietro il tumore), di conseguenza, i processi del metabolismo e della respirazione dei tessuti sono si sviluppano processi necrobiotici disturbati, che portano alla comparsa di focolai di decadimento tumorale, che formano e mantengono lo stato di intossicazione. Per rilevare in tempo una malattia oncologica, il medico deve avere allerta oncologica, cioè è necessario sospettare la presenza di un tumore durante l'esame, basandosi solo su piccoli segni. Stabilire una diagnosi basata su evidenti segni clinici (sanguinamento, dolori acuti, disintegrazione del tumore, perforazione nella cavità addominale, ecc.) è già tardiva, poiché il tumore si manifesta clinicamente negli stadi II-III. Per il paziente è importante che la neoplasia venga rilevata il prima possibile, allo stadio I, quindi la probabilità che il paziente vivrà dopo il trattamento per 5 anni è dell'80-90%. A questo proposito, assumono un ruolo importante gli esami di screening, che possono essere svolti durante le visite preventive. Nelle nostre condizioni, le tecniche di screening disponibili sono l'esame fluorografico e la rilevazione visiva del cancro delle localizzazioni esterne (pelle, cavità orale, retto, seno, genitali esterni). L'esame di un paziente oncologico deve essere completato con un esame istopatologico di una formazione sospetta. La diagnosi di neoplasia maligna è insostenibile senza conferma morfologica. Questo deve essere sempre ricordato. 4. Trattamento del cancro Il trattamento dovrebbe essere completo e comprendere sia misure conservative che un trattamento chirurgico. La decisione sulla portata del prossimo trattamento di un paziente oncologico viene presa da un consiglio, che comprende un oncologo, un chirurgo, un chemioterapista, un radiologo e un immunologo. Il trattamento chirurgico può precedere le misure conservative, seguirle, ma una cura completa per una neoplasia maligna senza rimozione del focus primario è dubbia (esclusi i tumori del sangue trattati in modo conservativo). La chirurgia per il cancro può essere: 1) radicale; 2) sintomatico; 3) palliativo. operazioni radicali implicano la completa rimozione del focus patologico dal corpo. Ciò è possibile grazie all'attuazione dei seguenti principi: 1) ablastica. Durante l'operazione, è necessario osservare rigorosamente l'ablastica e l'asepsi. L'ablasticità dell'operazione è una prevenzione della diffusione delle cellule tumorali nei tessuti sani. A tale scopo, il tumore viene asportato all'interno di tessuti sani, senza intaccare il tumore. Per verificare l'ablasticità dopo la resezione, viene eseguito un esame citologico d'urgenza dello striscio dell'impronta dalla superficie residua dopo la resezione. Se vengono trovate cellule tumorali, il volume di resezione aumenta; 2) zonizzazione. Questa è la rimozione del tessuto vicino e dei linfonodi regionali. Il volume della dissezione linfonodale è determinato in base alla prevalenza del processo, ma va sempre ricordato che la rimozione radicale dei linfonodi porta al verificarsi di linfostasi dopo l'intervento chirurgico; 3) antiblasti. Si tratta della distruzione delle cellule tumorali localmente avanzate, che comunque si dissipano durante l'intervento chirurgico. Ciò si ottiene scheggiando la circonferenza del focus patologico con farmaci antitumorali, perfusione regionale con essi. Chirurgia palliativa effettuato nel caso in cui sia impossibile eseguire integralmente un'operazione radicale. In questo caso, una parte dell'array di tessuto tumorale viene rimossa. Operazioni sintomatiche vengono eseguiti per correggere disturbi emergenti nell'attività di organi e sistemi associati alla presenza di un nodo tumorale, ad esempio l'imposizione di un'enterostomia o un'anastomosi di bypass in un tumore che ottura la sezione di uscita dello stomaco. Le operazioni palliative e sintomatiche non possono salvare il paziente. Il trattamento chirurgico dei tumori è solitamente combinato con altri metodi di trattamento, come radioterapia, chemioterapia, ormonale e immunoterapia. Ma questi tipi di trattamento possono essere utilizzati anche in modo indipendente (in ematologia, radioterapia del cancro della pelle). La radioterapia e la chemioterapia possono essere applicate nel periodo preoperatorio per ridurre il volume del tumore, rimuovere l'infiammazione perifocale e l'infiltrazione dei tessuti circostanti. Di norma, il corso del trattamento preoperatorio non è lungo, poiché questi metodi hanno molti effetti collaterali e possono portare a complicazioni nel periodo postoperatorio. La maggior parte di queste misure terapeutiche viene eseguita nel periodo postoperatorio. Se il paziente ha gli stadi II-III del processo, il trattamento chirurgico deve essere necessariamente integrato con un effetto sistemico sull'organismo (chemioterapia) al fine di sopprimere eventuali micrometastasi. Sono stati sviluppati schemi speciali per ottenere la massima rimozione possibile delle cellule tumorali dal corpo, senza esercitare un effetto tossico sul corpo. La terapia ormonale viene utilizzata per alcuni tumori della sfera riproduttiva. Elenco di letteratura usata 1. Avanesyants E. M., Tsepunov B. V., Frantsuzov M. M. Manuale di chirurgia. M.: ANMI, 2002. 2. Arapov D. A. Infezione da gas anaerobico. M.: Medicina, 1977. 3. Bychenko D. Yu Stolbnyak. M.: Medicina, 1982. 4. 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