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Chirurgia dei bambini. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante

Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet

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Sommario

1. Peculiarità del trattamento dei bambini con malattie chirurgiche (Principi generali di esame e diagnosi. Preparazione preoperatoria)
2. Preparazione preoperatoria. Caratteristiche della preparazione preoperatoria per malattie chirurgiche acute accompagnate da intossicazione (Preparazione preoperatoria sullo sfondo dello shock traumatico. Terapia dello shock traumatico)
3. Malattie acute dei polmoni e della pleura (Malformazioni polmonari. Enfisema lobare. Cisti polmonari congenite complicate)
4. Malformazioni dell'esofago. Ostruzione esofagea (Ostruzione esofagea)
5. Fistole esofageo-tracheali. Danni all'esofago. Perforazione dell'esofago (Fistole esofageo-tracheali. Danni all'esofago. Ustioni chimiche. Perforazione dell'esofago)
6. Sanguinamento da vene dilatate dell'esofago nell'ipertensione portale
7. Ernia diaframmatica. Ernia frenico-pericardica (Ernie del diaframma propriamente dette. False ernie complicate del diaframma vero e proprio. Ernie vere complicate del diaframma vero e proprio. Ernie iatali. Ernie della parte anteriore del diaframma. Ernie frenico-pericardiche complicate)
8. Ernia del cordone ombelicale
9. Ernie inguinali strangolate
10. Ostruzione gastrica (Ostruzione gastrica prepilorica. Stenosi pilorica)
11. ostruzione intestinale congenita
12. Ostruzione intestinale congenita ricorrente (Stenosi intestinale circolare. Sindrome di Ledd. Ernie addominali interne. Compressione del lume intestinale da parte di formazioni cistiche)
13. Intussuscezione intestinale acuta
14. Ostruzione intestinale adesiva (Ostruzione intestinale adesiva precoce. Ostruzione intestinale adesiva tardiva)
15. Ostruzione intestinale dinamica (Ileo spastico. Ileo paralitico)

CONFERENZA N. 1. Caratteristiche del trattamento dei bambini con malattie chirurgiche

Principi generali di esame e diagnosi

Il successo del trattamento dei bambini con malattie chirurgiche acute dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva e dall'attuazione precoce della necessaria serie di misure terapeutiche.

Quest'ultimo comprende una preparazione preoperatoria razionale (la cui durata e intensità dipende dalle condizioni generali del bambino, la presenza di malattie concomitanti, ecc.), nonché un trattamento postoperatorio mirato, la cui natura varia in modo significativo a seconda dell'età il bambino, il tipo di malattia e il grado di disturbo dell'omeostasi.

Altrettanto importante è la corretta scelta del metodo di anestesia e la sufficiente esperienza del chirurgo nell'esecuzione di operazioni pediatriche.

La complessità della diagnosi di molte malattie e malformazioni chirurgiche è principalmente associata all'immaturità mentale del bambino e alle caratteristiche funzionali dei suoi sistemi e organi.

I pazienti in tenera età non possono lamentarsi e i dati anamnestici devono essere ottenuti dalla madre o dalle inservienti dell'ospedale di maternità. Ciò non sempre consente di navigare tra i sintomi della malattia e la sequenza della loro insorgenza.

Molte malattie chirurgiche acute del neonato dovrebbero essere riconosciute nell'ospedale di maternità. La diagnosi precoce dipende dalla consapevolezza dell'ostetrico, del pediatra e del radiologo in materia.

Le difficoltà più gravi sorgono nella diagnosi delle malformazioni degli organi interni.

I sintomi generali non suscitano sempre la vigilanza degli assistenti, poiché troppo spesso si osservano in varie condizioni fisiologiche e disturbi funzionali.

In alcuni casi, la diagnosi differenziale richiede l'osservazione relativamente a lungo termine del bambino e la prescrizione di un trattamento farmacologico ex juvantibus per malattie terapeutiche con sintomi simili.

Nei neonati, per il riconoscimento della patologia chirurgica acuta, è importante la corretta valutazione dei cambiamenti nel comportamento del bambino.

Irrequietezza periodica, pianto improvviso "irragionevole", rifiuto di mangiare: tutto dovrebbe essere preso in considerazione dal chirurgo durante l'esame del paziente.

I sintomi generali della malattia (deterioramento, temperatura corporea elevata, vomito, ecc.) in alcuni casi svolgono un ruolo minore nello stabilire una diagnosi rispetto ai dati oggettivi "insignificanti".

Un esame approfondito e noti metodi clinici utilizzati in pediatria e chirurgia generale dovrebbero essere combinati nella diagnosi di malattie acute nei bambini con vari esami aggiuntivi, la cui attuazione ha una serie di caratteristiche fondamentali.

L'esame a raggi X del tubo digerente nei neonati viene effettuato in posizione eretta utilizzando un metodo senza contrasto.

Per alcune indicazioni, il contrasto viene effettuato con olio iodato o una soluzione al 20% di sergosina Un esame con solfato di bario può causare gravi complicazioni (aspirazione, blocco dell'intestino ristretto).

Nei bambini più grandi devono essere utilizzati metodi più complessi di esame a raggi X (retropneumoperitoneo, pneumomediastinografia, angiografia). Le radiografie complete in molti casi consentono di chiarire o identificare la malattia.

Tuttavia, l'interpretazione dei dati dovrebbe essere fatta tenendo conto delle caratteristiche anatomiche legate all'età (allargamento fisiologico del timo, vari periodi di comparsa dei nuclei di ossificazione).

Metodi di ricerca speciali e strumentali (esofagoscopia, broncoscopia, splenoportografia) sono ampiamente utilizzati nella chirurgia d'urgenza.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico, così come le tattiche mediche, è impossibile senza tenere conto delle peculiarità e dell'originalità dell'ulteriore sviluppo del corpo in crescita del bambino.

Nelle malattie chirurgiche acute, la necessità di un trattamento chirurgico è solitamente dettata da indicazioni assolute. Tuttavia, nei neonati debilitati e prematuri con gravi malformazioni o malattie concomitanti, l'intervento chirurgico dovrebbe talvolta essere abbandonato a favore di metodi di trattamento conservativi meno rischiosi (ad esempio, con peritonite ematogena, alcune forme di ernia del cordone ombelicale, ecc.).

Le controindicazioni assolute, estremamente rare e solo nei neonati, comprendono solo l'evidente non vitalità del bambino, che non trarrà beneficio dall'intervento chirurgico. Va notato che a causa del rapido sviluppo della chirurgia infantile e del miglioramento dei metodi di trattamento chirurgico, la portata delle controindicazioni assolute agli interventi si sta costantemente riducendo.

Il giudizio finale è solitamente espresso dal chirurgo dopo adeguate misure terapeutiche, consultando un pediatra e un anestesista.

Preparazione preoperatoria

Nella chirurgia d'urgenza nel periodo preoperatorio vengono in primo piano i compiti di preparazione preoperatoria non specifica: risolvere il problema dello "stomaco pieno", migliorare la funzione degli organi e dei sistemi vitali e condurre la premedicazione.

Il metodo di premedicazione dipende dalla successiva scelta dell'anestesia e pertanto sarà discusso nell'apposita sezione.

Il problema dello "stomaco pieno" è di non poca importanza per la prevenzione del rigurgito e dell'aspirazione del contenuto gastrico.

Indipendentemente dal tempo trascorso dall'ultimo pasto, il paziente in emergenza deve essere considerato un potenziale rischio di aspirazione al momento dell'anestesia.

Prima di tutto, questo vale per i pazienti con peritonite di vari tipi di ostruzione intestinale e altre malattie dell '"addome acuto".

Prima dell'inizio dell'anestesia, ogni bambino viene inserito nello stomaco con una sonda per aspirare il contenuto gastrico. Quindi la sonda viene rimossa in modo che non sia un conduttore per il successivo rigurgito.

L'aspirazione può essere prevenuta in una certa misura utilizzando protossido di azoto con ossigeno per l'induzione dell'anestesia (2: 1 o 1:

1) in combinazione con fluorotano o ciclopropano, ketalar.Con questa anestesia, il riflesso della tosse viene soppresso relativamente tardi, il che riduce il rischio che il contenuto gastrico penetri nelle vie respiratorie.

Allo stesso tempo, al bambino deve essere assegnata la posizione di Trendelenburg.

Durante l'intubazione tracheale, è consigliabile premere la cartilagine tiroidea verso la colonna vertebrale. Con l'aiuto di questa tecnica, l'uscita dall'esofago viene bloccata in modo affidabile, impedendo alle masse di cibo di entrare nella trachea.

Se, nonostante le misure adottate, l'aspirazione si verifica ancora, è necessario intubare immediatamente la trachea con un accurato lavaggio dell'albero tracheobronchiale con soluzione salina di cloruro di sodio con antibiotici; se è inefficace è indicata la broncoscopia.

Le misure per migliorare la funzione degli organi e dei sistemi vitali dipendono dalla natura della sindrome patologica che domina il quadro clinico della malattia chirurgica acuta.

Molto spesso, la terapia preoperatoria richiede intossicazione, shock traumatico e insufficienza respiratoria. È necessaria una preparazione speciale per neonati e bambini prematuri, nei quali le condizioni fisiologiche borderline durante l'intervento chirurgico possono trasformarsi in un processo patologico. Va sottolineato che il compito della formazione non include la completa normalizzazione della funzione degli organi e dei sistemi principali.

È solo necessario "spingere" il processo di guarigione, cioè trasferire lo stato patologico dallo scompenso al risarcimento.

CONFERENZA № 2. Preparazione preoperatoria. Caratteristiche della preparazione preoperatoria per malattie chirurgiche acute accompagnate da intossicazione

L'intossicazione è una condizione con una combinazione caratteristica di segni clinici e di laboratorio di patologia del sistema nervoso, del sistema microcircolatorio e del metabolismo idroelettrolitico sullo sfondo di un processo infettivo e infiammatorio. Le malattie dell '"addome acuto", le forme tossiche e tossico-settiche delle malattie infiammatorie purulente acute si verificano con intossicazione.

Nella chirurgia d'urgenza, la particolarità dell'intossicazione è che si verifica sullo sfondo di infezioni causate da flora batterica stafilococcica o gram-negativa. A differenza delle infezioni virali e virali-batteriche, in questi casi i sintomi neurologici non prevalgono nel quadro clinico.

Molto spesso, l'ipertermia e la letargia fanno da sfondo. dove si svolge un processo locale con una reazione generalizzata del sistema di microcircolazione. I cambiamenti nel flusso sanguigno periferico si manifestano in disturbi reologici, disturbi intracapillari con coagulazione intravascolare e attivazione del sistema chinina.

Il frequente coinvolgimento nel processo patologico degli organi del tratto gastrointestinale porta a disidratazione isotonica o carente di sale.

In combinazione con la patologia del trasferimento transmembrana di sodio e potassio, tipica di qualsiasi intossicazione, la disidratazione provoca sintomi di disturbi del metabolismo idrico ed elettrolitico.

Uno squilibrio di acqua ed elettroliti viene diagnosticato in base alle cause della sua insorgenza, al quadro clinico e ai dati di laboratorio.

Un'analisi delle cause e delle modalità della perdita di liquidi consente di suggerire la natura dei disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti.

La perdita con vomito o sequestro di liquidi nelle anse intestinali distese pareticamente o nell'essudato peritoneale porta a carenza di sale o disidratazione isotonica; ipertermia o iperventilazione di qualsiasi origine - alla carenza di acqua.

L'intossicazione senza segni clinici di disidratazione è accompagnata da iperidratazione intracellulare e ipokaliemia dovute alla ritenzione di sodio intracellulare e alla perdita di potassio.

La diagnosi è confermata dai risultati di un esame obiettivo del bambino. Tuttavia, nel corso del trattamento, un tipo di disidratazione può essere sostituito da un altro, il che complica notevolmente la valutazione del quadro clinico.

Pertanto, la diagnosi finale si basa sui risultati di uno studio di laboratorio. I valori normali della concentrazione plasmatica di sodio o dell'ematocrito non sono affatto una prova dell'assenza di disidratazione in un paziente, così come non tutti i tipi di disidratazione mostrano l'intera triade dei sintomi dell'emoconcentrazione.

L'iperproteinemia non si verifica nella disidratazione nei bambini con malattie infiammatorie purulente del torace e delle cavità addominali e nelle malformazioni del tratto gastrointestinale, accompagnate da ipotrofia di II-III gradi. Il livello di proteine ​​sieriche totali in questa patologia può essere normale o essere al limite inferiore della norma di età.

La conferma dell'emoconcentrazione in tali situazioni è un alto ematocrito. E, al contrario, se la disidratazione isotonica o carente di sale si sviluppa sullo sfondo dell'anemia, non viene espresso un aumento del numero di eritrociti ed ematocrito, solo l'iperproteinemia ha valore diagnostico.

Finché il corpo è in grado di mantenere un'emodinamica stabile, si può parlare di stadio di compensazione della disidratazione, lo scompenso si verifica con la comparsa di disturbi circolatori.

Con la disidratazione isotonica e ipotonica (carente di sale), i segni di scompenso sono ipotensione arteriosa, acrocianosi, ipotermia e oliguria. Lo scompenso si verifica solo con la disidratazione, corrispondente a una perdita del 10% del peso corporeo.

Se i fenomeni di intossicazione e lo squilibrio idrico-elettrolitico non vengono ridotti prima dell'intervento chirurgico, durante l'intervento aumenta la sensibilità alla perdita di sangue, peggiora l'insufficienza del flusso sanguigno periferico e la prognosi peggiora.Ipertermia causata dal processo infiammatorio, carenza di acqua disidratazione, intossicazione, aumenta la sensibilità all'ipossia e ai narcotici.

A questo proposito, i compiti di preparazione preoperatoria all'intossicazione si riducono alla normalizzazione della temperatura corporea del paziente, al miglioramento del flusso sanguigno periferico e alla riduzione del grado di disidratazione. Questi compiti sono risolti dalla terapia per infusione.

La sequenza degli obiettivi per la terapia infusionale in questa situazione dovrebbe essere la seguente:

1) fornire un volume di liquido corrispondente al grado di carenza d'acqua;

2) riduzione del deficit energetico con normalizzazione del trasporto di elettroliti attraverso la membrana cellulare e prevenzione dell'edema intracellulare con l'aiuto di soluzioni concentrate di glucosio con insulina;

3) miglioramento della reologia del sangue e della disintossicazione mediante sostituti plasmatici a basso peso molecolare;

4) normalizzazione dello stato acido-base del sangue. La carenza di potassio nel periodo preoperatorio, di regola, non viene corretta, poiché ciò richiede un lungo periodo di tempo.

Inoltre, a questo punto non è sempre chiaro quanto sia compromessa la funzionalità renale e quale sia il pericolo di un sovradosaggio relativo di potassio.

Il volume di liquido di cui il paziente ha bisogno per eliminare il deficit di acqua ed elettroliti nel periodo preoperatorio viene calcolato tenendo conto del grado di disidratazione e dell'età del bambino. Con la disidratazione isotonica o carente di sale, la più comune nelle malattie chirurgiche, il calcolo si basa sul valore dell'ematocrito.

La parte inferiore del nomogramma mostra i volumi di liquidi in litri necessari per correggere il deficit idrico nel periodo preoperatorio, a seconda dell'ematocrito del paziente. Le scale orizzontali corrispondono al grado di emoconcentrazione in percentuale o alla differenza tra l'ematocrito del paziente e il normale ematocrito correlato all'età.

Il volume del fluido è determinato come segue: collegare la bilancia diretta del peso corporeo nella parte superiore e inferiore del nomogramma nel punto della sua intersezione con la bilancia, che corrisponde alla differenza di ematocriti, determinare il volume di fluido richiesto in litri.

Per determinare il fabbisogno giornaliero di acqua ed elettroliti, la perpendicolare viene ripristinata dall'età o dal peso del paziente all'intersezione con la curva sbagliata nella parte centrale del nomogramma.

Da questo punto si traccia una linea orizzontale parallela alla base, e nelle corrispondenti colonne verticali, i valori necessari dei fabbisogni fisiologici di acqua ed elettroliti, perdite patologiche con vomito, paresi intestinale, ipertermia, dispnea e si ottengono volumi di liquidi integrati per la disintossicazione.

Nei casi in cui non è tecnicamente possibile determinare l'ematocrito o non ci sono segni di laboratorio di emoconcentrazione, il liquido per il periodo preoperatorio viene prescritto nella quantità del 2-3% del peso corporeo (20-30 ml / kg).

La composizione delle soluzioni iniettate dipende dallo stato dell'emodinamica e dallo stadio di disidratazione. In caso di scompenso circolatorio, l'infusione inizia con la trasfusione di farmaci volemici: plasma (10 ml/kg), soluzione di albumina al 10% (10 ml/kg) o reopoliglucina (20 ml/kg). Il volume rimanente viene somministrato sotto forma di una soluzione di glucosio al 10% con insulina (1 unità - 5 g). Con i normali indicatori dell'emodinamica centrale e la predominanza dell'intossicazione sulla disidratazione, i preparati volemici vengono sostituiti con sostituti del sangue a basso peso molecolare del gruppo hemodez (10 ml/kg). L'infusione in questi casi inizia con soluzioni di glucosio concentrate.

La necessità di correggere lo stato acido-base è determinata dai risultati del controllo di laboratorio effettuato dopo l'introduzione di soluzioni basiche.

La terapia deve essere iniziata solo quando il bicarbonato nel sangue standard scende al di sotto di 15 mmol/l. Nella pratica clinica, per il trattamento dell'acidosi metabolica vengono utilizzate soluzioni di bicarbonato di sodio all'1,3-5%.

Nei bambini di età superiore ai 2 mesi, è consigliabile utilizzare soluzioni ipertoniche di bicarbonato di sodio. La dose si calcola secondo la formula: il numero di millilitri di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% è uguale al peso corporeo moltiplicato per la metà della carenza di basi.

Nei bambini di età inferiore a 2 mesi la somministrazione di soluzioni ipertoniche di bicarbonato deve essere affrontata con cautela. A causa dell'immaturità dell'osmoregolazione renale, i bambini di questa età sono più sensibili ai disturbi della concentrazione osmotica sierica che ai disturbi della reazione sanguigna attiva. La dose di soluzione (fisiologica) di bicarbonato di sodio all'1,3% (in ml) è pari al peso corporeo del neonato in chilogrammi moltiplicato per il doppio del deficit di basi.

Se non viene eseguito il controllo di laboratorio, le soluzioni alcalinizzanti devono essere utilizzate con molta attenzione. Le indicazioni assolute al loro utilizzo sono: insufficienza della circolazione periferica con pallore, marmorizzazione della pelle; sintomo della “macchia bianca” con ipotensione arteriosa; oligoanuria, che si verifica a seguito dello spasmo delle arteriole afferenti dei reni.

Il bicarbonato di sodio in questi casi viene prescritto alla dose di 0,12-0,25 g di sostanza secca o 5-7 ml di una soluzione al 5% per 1 k1 del peso corporeo del bambino.

Nonostante l'efficacia relativa della trasfusione di bicarbonato di sodio, il successo nel trattamento dell'acidosi metabolica dipende principalmente da misure volte a ripristinare la circolazione sanguigna compromessa e la funzionalità renale. Un ruolo significativo in questo caso è svolto dalle trasfusioni di sangue e da sostituti del sangue a basso peso molecolare, farmaci bloccanti i gangli.

La correzione dell'alcalosi metabolica nel periodo preoperatorio non viene eseguita. I disturbi respiratori dello stato acido-base vengono eliminati durante il trattamento dell'insufficienza respiratoria.

Va notato che tutte le formule di calcolo di cui sopra sono condizionali. Pertanto, la terapia reidratante deve essere eseguita a colpo sicuro, tenendo conto della dinamica dei dati di laboratorio e del quadro clinico.

Se, sotto l'influenza del trattamento, la diuresi del paziente aumenta, il peso specifico dell'urina diminuisce, la pressione sanguigna si stabilizza e l'emoconcentrazione e l'ipernatriemia scompaiono, la quantità di liquido viene scelta in modo adeguato. Se i segni di disidratazione persistono, è necessario aumentare il volume delle soluzioni iniettate.

La terapia infusionale, le misure per normalizzare il flusso sanguigno periferico e la funzione renale contribuiscono all'eliminazione della febbre che accompagna l'intossicazione. Inoltre, al paziente vengono prescritti antipiretici e neurolettici: per via intramuscolare o endovenosa, una soluzione al 5% di amidopirina (1 ml / kg) con una soluzione al 50% di analgin (0,1 ml / kg) e una soluzione al 2,5% di pipolfen ( 0,1- 0,15 ml/kg). Se non ci sono effetti dopo 45-60 minuti, ripetere l'iniezione di antipiretici in combinazione con droperidolo (soluzione allo 0,25% - 0,05-0,1 ml / kg).

Di grande importanza è la durata della preparazione preoperatoria per questo gruppo di pazienti. Nel periodo preoperatorio, dovresti solo iniziare il trattamento di intossicazione, disidratazione, febbre.

Va tenuto conto del fatto che il desiderio di una completa normalizzazione può ritardare inutilmente la preparazione per l'operazione. Il compito del periodo preoperatorio è eliminare l'ipovolemia, migliorare il flusso sanguigno periferico e prevenire un ulteriore aumento della temperatura corporea del paziente. Questi problemi possono essere risolti entro 3-4 ore.

Preparazione preoperatoria sullo sfondo di shock traumatico

Terapia per shock traumatico

Il trattamento dello shock da trauma è uno dei compiti più difficili della preparazione preoperatoria nella chirurgia d'urgenza. Tuttavia, il successo della lotta contro lo shock traumatico dipende da quanto presto viene iniziato.

Nei bambini si osserva raramente il classico quadro dello shock traumatico. Più piccolo è il bambino, meno pronunciate sono le differenze tra la fase erettile e quella torpida dello shock. Con la stessa probabilità, sullo sfondo di segni clinici di insufficienza circolatoria, si possono trovare agitazione psicomotoria o letargia.

Anche con una grave lesione concomitante nei bambini, un livello normale di pressione sanguigna viene mantenuto a lungo, sebbene la condizione generale sia grave, tachicardia, pallore, a volte marmorizzazione della pelle, cianosi delle labbra e del letto ungueale, estremità fredde, e oliguria sono espressi.

Spesso emergono i sintomi dell'insufficienza respiratoria dovuta a disturbi circolatori nella circolazione polmonare.

La discrepanza tra la gravità della lesione e le condizioni cliniche del paziente, da un lato, e indicatori "soddisfacenti" dell'emodinamica centrale, dall'altro, è apparentemente la caratteristica più caratteristica dello shock traumatico in tenera età.

In assenza di un trattamento adeguato, un periodo di apparente benessere viene improvvisamente sostituito da uno scompenso emodinamico. Quest'ultimo nei bambini è molto più difficile da trattare che negli adulti. Quindi, più piccolo è il bambino, più il segno prognostico sfavorevole in stato di shock dovrebbe essere considerato ipotensione arteriosa.

A causa della scarsità di sintomi clinici di shock traumatico durante l'infanzia, la sua classificazione dovrebbe tenere conto della natura e della gravità della lesione, dello stato dell'emodinamica e dell'effetto della terapia.

Ciò è tanto più necessario perché, da un punto di vista pratico, è importante che la diagnosi di shock venga fatta prima dello sviluppo dell'ipotensione arteriosa.

Ci sono quattro gradi di gravità dello shock traumatico nei bambini.

Shock leggero (I). Più spesso osservato nelle lesioni dell'apparato muscolo-scheletrico (danni a più di due ossa, escluse le fratture delle ossa pelviche), trauma addominale contusivo senza danni agli organi interni.

Entro 3 ore dal momento della lesione, il paziente mantiene costantemente uno shock clinico nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna.

Questa fase è caratterizzata da agitazione o depressione psicomotoria, pressione sistolica entro la norma dell'età o aumentata di 20 unità, diminuzione della pressione del polso, polso teso, tachicardia fino a 150 battiti / min, a volte bradicardia.

La pelle è pallida, fredda, cianotica all'ombra delle mucose e dei letti ungueali. La pressione venosa centrale (CVP) è spesso più alta del normale. Il volume del sangue circolante (VCC) è ridotto del 25% rispetto alla norma di età.

Alcalosi respiratoria, acidosi metabolica con deficit di basi fino a 6 mmol/l in media, oliguria. L'effetto della terapia si manifesta entro 2 ore.

Lo shock moderato (II) di solito accompagna lesioni alle ossa pelviche, lesioni estese dei tessuti molli con schiacciamento significativo dei tessuti, amputazioni traumatiche di uno degli arti, lesioni isolate degli organi addominali, traumi toracici con fratture costali e contusioni polmonari.

Durante la prima ora dal momento della lesione, c'è una rapida transizione dalla fase di centralizzazione della circolazione sanguigna alla fase di transizione.

Nella fase di transizione, il comportamento del bambino è inibito. La pressione sanguigna sistolica è ridotta, ma non più del 60% della norma di età. Il polso è un riempimento debole, la sua frequenza è superiore a 150 battiti / min della norma di età.

C'è mancanza di respiro. Pallore della pelle, acrocianosi distinta è pronunciata. Il CVP è al di sotto del normale. BCC è ridotto entro il 34-45%. Acidosi lattica metabolica con carenza di basi in media fino a 9,5 mmol/l. Un aumento dell'ematocrito. Oliguria.

L'effetto della terapia si verifica entro due ore, ma c'è un corso ondulato con deterioramento ripetuto.

Lo shock grave (III) è tipico per le lesioni combinate e multiple del torace e del bacino, per l'amputazione traumatica di più arti, per il sanguinamento da grandi tronchi vascolari. Durante la prima ora dal momento della lesione, si sviluppa la fase di decentramento della circolazione sanguigna.

Questa fase si manifesta nella caduta della pressione sanguigna sistolica al di sotto del 60% della norma di età. La pressione diastolica non è determinata. Il polso è flebile, tachicardia con una frequenza del polso superiore a 150 battiti / min. La pelle è pallida cianotica.

La respirazione è frequente, superficiale. La CVP è inferiore o superiore al normale, a seconda del grado di insufficienza cardiaca. BCC è ridotto di oltre il 45% della norma. acidosi respiratoria. Acidosi metabolica con carenza di basi nell'intervallo 14-20 mmol / l. Un aumento dell'ematocrito. Aumento del tessuto sanguinante Anuria.

L'effetto della terapia si verifica due ore dopo l'inizio del trattamento o non può essere ottenuto affatto.

Shock terminale (IV) con la clinica dello stato agonale. La gravità del decorso dello shock determina l'intensità delle misure terapeutiche e determina la prognosi.

Lo stadio del disturbo emodinamico consente di valutare le condizioni del paziente in ogni fase specifica della sua gestione e di sviluppare un piano per una terapia patogeneticamente comprovata nella situazione attuale.

Il trattamento dello shock traumatico dovrebbe essere complesso con l'uso della terapia intensiva e un intervento chirurgico tempestivo, che svolge il ruolo della più importante misura anti-shock. Le indicazioni per l'intervento chirurgico nello shock traumatico sono differenziate a seconda della natura della lesione.

Le operazioni di emergenza per shock di qualsiasi gravità sono indicate per traumi addominali con danno agli organi interni ed emorragie; con lesione cerebrale traumatica con sanguinamento esterno o sintomi di compressione cerebrale; con una lesione spinale con sintomi di lesione del midollo spinale; con distacchi e lesioni degli arti con violazione dell'integrità di grandi vasi e tronchi nervosi; con lesione toracica con sospetta lesione al cuore; sanguinamento intrapleurico; schiacciamento massiccio del tessuto polmonare; pneumotorace valvolare o tensivo aperto; ferite toraco-addominali.

Non richiedono un intervento chirurgico urgente fratture ossee chiuse e aperte, non complicate da danni massicci ai tessuti molli, ai vasi sanguigni e ai nervi; fratture delle ossa pelviche con formazione di ematomi pelvici e retroperitoneali; ferite penetranti del torace con pneumotorace o emotorace suscettibili di terapia conservativa.

Le operazioni in questi casi vengono eseguite solo dopo aver rimosso il paziente dallo shock.

Il complesso della terapia intensiva dipende dallo stadio del disturbo emodinamico, durante il quale vengono avviate le misure anti-shock.

Fase di centralizzazione della circolazione sanguigna:

1) arresto temporaneo o permanente dell'emorragia esterna;

2) blocco dell'alcolone-vocaina (trimecaina) dell'area della frattura o dei tronchi nervosi in tutto;

3) immobilizzazione degli arti feriti;

4) in assenza di sospetto trauma al cranio o agli organi addominali, al paziente possono essere somministrati analgesici narcotici (omnopon, soluzione di promedol 1% - 0,1 ml / anno di vita);

5) analgesia mediante inalazione di metossiflurano. La neuroleptanalgesia è possibile riducendo la dose di fentanil a 0,05 ml/kg di soluzione allo 0,25%. Sono indicati gli anticolinergici centrali (amizil, metamisil);

6) la somministrazione di liquidi per via endovenosa inizia con qualsiasi sostituto proteico o di peso molecolare del sangue (poliglucina, polivinolo, plasma, albumina, ecc.). In emergenza è consigliabile somministrare inizialmente una soluzione di glucosio al 20% con insulina (5 ml/kg), vitamina B6 e cocarbossilasi;

7) alla prima puntura endovenosa, è necessario un prelievo di sangue per determinare il gruppo e il fattore Rh del paziente, test di compatibilità individuale. Dopo aver ricevuto i risultati di questi studi, passano a una trasfusione del sangue corrispondente al paziente. Il volume totale di sangue dei sostituti del sangue a molecolari e proteine ​​medi in condizioni di emorragia interna o esterna interrotta deve essere di almeno 15-20 ml / kg. Questa dose deve essere trasfusa entro due ore e almeno 1/3 del volume deve essere sangue in scatola;

8) è auspicabile controllare la sostituzione del sangue secondo la dinamica della CVP (decremento graduale ai valori normali, cioè 8 cm H₂O (0,78 kPa) e diuresi oraria media (fino a 1 anno - 20-25 ml, 3-5 anni - 30-40 ml, 6-14 anni - 50-60 ml). Infine, l'adeguatezza della trasfusione è valutata dalla scomparsa del pallore della pelle, della cianosi delle unghie e delle labbra, della tachicardia sullo sfondo della normale pressione sanguigna e dei valori del sangue rosso (eritrociti, emoglobina, ematocrito);

9) nei casi dubbi, quando l'effetto finale della terapia infusionale non è chiaro, soprattutto con persistente elevata pressione venosa centrale e comparsa di segni di congestione nel circolo polmonare, è indicata la somministrazione di farmaci bloccanti i gangli. Una diminuzione della pressione sanguigna dopo i gangliolitici serve come indicazione per ulteriori trasfusioni di sangue;

10) la questione dell'operazione viene decisa in base alle indicazioni Se è necessario un intervento di emergenza, l'operazione viene avviata contemporaneamente all'inizio della trasfusione di sangue, al sollievo dal dolore e al trattamento dell'insufficienza respiratoria. Fase transitoria del disturbo emodinamico:

1) l'immobilizzazione dell'organo danneggiato e l'anestesia viene eseguita secondo gli stessi principi della fase di centralizzazione della circolazione sanguigna;

2) la terapia infusionale inizia con qualsiasi sostituto plasmatico medio-molecolare o proteico, seguito dal passaggio più rapido possibile alla trasfusione di sangue a gruppo singolo. Nella condizione di arresto dell'emorragia, il volume totale dei farmaci trasfusi non è inferiore a 25-30 ml / kg per due ore, del volume totale, il sangue in scatola deve essere almeno la metà. Se il paziente non ha lesioni al torace, durante la prima ora di terapia deve trasfondere bicarbonato di sodio (soluzione al 4% - 5 ml / kg di peso corporeo);

3) i segni clinici e di laboratorio dell'adeguatezza della sostituzione del sangue sono gli stessi della fase di centralizzazione della circolazione sanguigna;

4) dopo la normalizzazione della pressione arteriosa, in caso di dubbi sull'adeguatezza della trasfusione, con segni di ristagno della circolazione polmonare, ridotta diuresi oraria, è indicata la somministrazione di gangliolitici, seguita da trasfusione di sangue in caso di ipotensione ripetuta;

5) dopo la normalizzazione dell'emodinamica centrale, è consigliabile che il paziente trasmetta il mannitolo (soluzione al 10-15% - 10 ml / kg);

6) la nomina di un complesso di vitamine del gruppo B è obbligatoria;

7) è indicata una singola somministrazione di idrocortisone 5-10 mg/kg, specie con tendenza all'ipotensione arteriosa;

8) deve essere iniziata la terapia antibiotica;

9) la tattica in relazione all'intervento chirurgico è la stessa della fase di centralizzazione della circolazione sanguigna. Fase di decentramento della circolazione sanguigna:

1) inizio del trattamento con trasfusione di sangue immediata: inizialmente O (C Rh (-) con successivo passaggio all'introduzione di sangue corrispondente al gruppo e al fattore Rh del paziente. La velocità trasfusionale deve essere di 30-40 ml/min. Se nei primi 15-20 minuti non è possibile ottenere un effetto positivo dal trattamento, quindi la velocità di infusione deve essere raddoppiata mediante trasfusione nella seconda vena.L'introduzione del liquido nella seconda vena inizia con una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio (5 ml/kg) e sostituti plasmatici a basso peso molecolare (10 ml/kg Quindi in questa vena viene iniettato anche sangue. La dose totale di sangue trasfuso e di sostituti del sangue è dettata dalla dinamica delle condizioni del paziente, tuttavia, con smesso di sanguinare, dovrebbe essere almeno 40 ml / kg 0,5 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio per 100 ml di sangue) e l'opportunità di una trasfusione di sangue diretta, 100-150 ml per ogni 1000-1500 ml di sangue;

2) in assenza dell'effetto iniziale della trasfusione di sangue, parallelamente al passaggio all'infusione nella seconda vena, il paziente deve essere trasferito alla ventilazione meccanica sullo sfondo della neuroleptanalgesia o dell'anestesia con ossibutirrato di sodio. Durante la ventilazione meccanica, è preferibile utilizzare l'espirazione attiva con una pressione negativa di 20-30 cm di acqua. Arte. (1,96-2,94 kPa);

3) prima introduzione (nei primi minuti) di ormoni della corteccia surrenale (adreson, idrocortisone - 10-15 mg/kg);

4) dopo l'inizio della terapia infusionale e il trasferimento (se necessario) del bambino alla ventilazione meccanica, l'immobilizzazione (senza riposizionamento) degli arti feriti viene eseguita mediante anestesia di conduzione o blocco dei siti di frattura;

5) è necessario il cateterismo permanente della vescica, tenendo conto della diuresi oraria. Monitoraggio dell'efficacia della terapia in termini di rapporto tra pressione sanguigna, pressione venosa centrale, diuresi oraria e volume sanguigno circolante, seguito dalla selezione del trattamento appropriato;

6) infusione di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% (5 ml / kg) e glucosio concentrato con insulina e vitamine (soluzione di glucosio al 20% - 5 ml / kg, 1 unità di insulina per 25 ml di questa soluzione, vitamine del gruppo B e anche C - 150 mg);

7) la tattica relativa all'intervento chirurgico è la stessa delle fasi precedenti.

CONFERENZA N. 3. Malattie acute dei polmoni e della pleura

Le lesioni delle vie respiratorie che richiedono cure di emergenza sono diverse. Questi includono malformazioni congenite del tessuto polmonare (enfisema lobare, cisti polmonari congenite), malattie infiammatorie dei polmoni e della pleura (polmonite distruttiva con complicanze intrapolmonari e polmonare-pleuriche).

Clinicamente, ogni condizione patologica si manifesta con caratteristiche specifiche. Per le malformazioni sono caratteristici i segni di insufficienza respiratoria, il cui grado può essere diverso.

Nelle malattie infiammatorie, oltre all'insufficienza respiratoria, i segni di intossicazione del corpo sono generalmente espressi in larga misura.

La diagnosi delle complicanze polmonare-pleuriche è spesso difficile. Ciò è particolarmente vero per le lesioni polmonari nella polmonite distruttiva.

Il corretto riconoscimento del processo patologico, la sua natura, la prevalenza determina la tempestività e il volume delle cure chirurgiche. Il range di intervento è ampio: dalla puntura alla segmentectomia o, molto raramente, all'asportazione del polmone colpito.

Nonostante le differenze nel trattamento chirurgico, i principi di gestione postoperatoria dei pazienti sono in una certa misura gli stessi: oltre alla lotta all'insufficienza respiratoria, alla sanificazione della cavità pleurica e dell'albero tracheobronchiale, prevedono una terapia antibatterica, riparatrice e stimolante.

Va solo sottolineato che la diversa natura dei processi patologici determina le indicazioni per l'uso di varie forme di trattamento, che si basano su un approccio individuale a ciascun paziente.

1. Malformazioni dei polmoni. Enfisema lobare

L'enfisema lobare congenito è raro. Si manifesta a seguito della rottura dei setti alveolari in stenosi dei bronchi adduttori di varia origine (malformazione del bronco lobare, parziale ostruzione della mucosa in crescita eccessiva, compressione da parte di un vaso localizzato in modo anomalo) oppure è conseguenza di un difetto di lo sviluppo del parenchima polmonare (displasia fibrosa, collagenizzazione).

Con l'enfisema lobare, il lobo alterato del polmone è ingrandito, allungato dall'aria, teso e non collassa. Di conseguenza, le restanti parti del polmone sono compresse e non partecipano alla respirazione. I lobi superiori del polmone sono più spesso colpiti, meno spesso i lobi medio e inferiore.

Quadro clinico

L'enfisema lobare si manifesta con mancanza di respiro, spesso con espirazione prolungata, attacchi di cianosi, mancanza di respiro, tosse. La gravità dei sintomi dipende dal grado di ostruzione bronchiale. Secondo il decorso clinico, l'enfisema lobare dovrebbe essere diviso in acuto e cronico.

Il decorso acuto dell'enfisema lobare si osserva solitamente nei bambini durante i primi mesi di vita (spesso subito dopo la nascita) La malattia si manifesta con un progressivo aumento dei segni di insufficienza respiratoria.

Le condizioni generali del bambino sono gravi, la pelle è pallida con una sfumatura cianotica; sono visibili emorragie sottocutanee puntate, labbra cianotiche. Viene determinata una forte mancanza di respiro, i muscoli ausiliari sono coinvolti nella respirazione. Il petto è a forma di botte.

La percussione sul campo polmonare sul lato della lesione rivela un'elevata timpanite, con l'auscultazione non ci sono suoni respiratori. I confini del cuore sono spostati sul lato sano. I suoni del cuore sono attutiti.

I dati radiografici sono di decisiva importanza per la diagnosi di enfisema lobare. Una semplice radiografia del torace mostra che la parte interessata del polmone è notevolmente gonfia, con ombre di rami vascolari di medio e grosso calibro sullo sfondo molto arioso. Le aree vicine del polmone sono collassate. Il lobo rigonfio penetra parzialmente nel lato opposto del torace, spostando il mediastino e formando un'ernia mediastinica.

Stabilire la corretta diagnosi, oltre ai consueti metodi clinici e radiologici, nella forma cronica della malattia, aiutano la broncografia e la broncoscopia, in cui sono il restringimento del bronco lobare, lo spostamento e la convergenza dei bronchi di parti sane del polmone determinato.

Nel decorso acuto dell'enfisema lobare, altri metodi diagnostici aggiuntivi di ricerca sono spesso impossibili, poiché il crescente deterioramento delle condizioni generali del bambino richiede cure chirurgiche immediate.

L'enfisema lobare cronico è estremamente raro.

In questi casi i fenomeni di insufficienza respiratoria aumentano lentamente, il corpo si adatta ai cambiamenti avvenuti e li compensa. La malattia viene solitamente rilevata durante esami preventivi o esami radiografici.

Diagnosi differenziale

L'enfisema lobare deve essere differenziato dalla cisti polmonare e dall'ernia diaframmatica.

Con una cisti polmonare, le manifestazioni cliniche della malattia possono essere acute o croniche, con segni di insufficienza respiratoria.

I dati radiografici aiutano a fare una diagnosi corretta. Le cisti polmonari sulle radiografie sembrano cavità aeree ben definite di forma arrotondata, senza un motivo a maglie caratteristico dell'enfisema lobare. Abbastanza spesso tuttavia la diagnosi differenziale sulla base di dati clinici e radiologici è estremamente difficile.

Infine, la natura del processo patologico in questi casi viene rivelata durante l'intervento chirurgico e dopo un esame istologico del farmaco.

L'ernia diaframmatica in presenza di una componente asfissia nei neonati è simile alla forma acuta dell'enfisema lobare. Nei casi dubbi, la diagnosi finale viene effettuata dopo l'esame radiografico con un mezzo di contrasto. Anse intestinali contrastanti situate nella cavità pleurica rendono indubbia la diagnosi di ernia diaframmatica.

trattamento

Il trattamento dell'enfisema lobare congenito in tutti i casi è chirurgico. Nel decorso acuto della malattia con un quadro clinico di grave insufficienza respiratoria, l'operazione deve essere eseguita secondo le indicazioni di emergenza. Nei casi di decorso cronico, l'intervento viene effettuato in modo pianificato.

Preparazione preoperatoria. Il volume e la durata della preparazione del paziente all'intervento chirurgico dipendono dalla natura delle manifestazioni cliniche.

Nei casi acuti, la preparazione preoperatoria è limitata a poche (2-3) ore. Al paziente viene prescritto ossigeno, farmaci per il cuore, riscaldato e trasferito in sala operatoria.

Trattamento chirurgico. La natura dell'intervento chirurgico è determinata dalla localizzazione della lesione e si riduce alla lobectomia: la rimozione dei lobi polmonari viene eseguita con un approccio toracotomico anterolaterale nel quarto o quinto spazio intercostale con il paziente in posizione semilaterale.

Tecnicamente, la lobectomia viene eseguita secondo le regole stabilite in apposite linee guida per la chirurgia operatoria, con l'obbligatoria elaborazione separata degli elementi della radice polmonare.

Dopo la rimozione della sezione polmonare interessata, nella cavità pleurica viene stabilito un drenaggio elevato, che viene introdotto attraverso un'incisione separata: una puntura nel settimo-ottavo spazio intercostale lungo la linea medioascellare. L'operazione è completata dalla sutura strato per strato della ferita da toracotomia. La pelle viene suturata con fili di nylon.

trattamento postoperatorio. Viene lasciato un elevato drenaggio nella cavità pleurica per l'aspirazione attiva dell'essudato durante le prime 24-48 ore.Per alleviare il dolore nell'immediato postoperatorio, viene eseguita un'anestesia epidurale prolungata.Si consiglia di prescrivere la somministrazione di liquidi per via parenterale per le prime 12-24 ore dopo l'intervento chirurgico (soluzione di glucosio al 10% con insulina, preparati proteici) in base al peso e all'età del bambino.

In assenza di vomito, il giorno successivo all'intervento, il bambino inizia a nutrirsi attraverso la bocca. Le trasfusioni di sangue vengono eseguite tenendo conto degli indicatori degli esami del sangue rossi e della quantità di essudato aspirato dalla cavità pleurica.

Per prevenire complicazioni polmonari (blocco dell'albero bronchiale, atelettasia), fin dalle prime ore dopo l'operazione, al paziente vengono prescritti esercizi respiratori e per la tosse, aerosol alcalini.

Con l'inefficacia di queste misure, la laringoscopia diretta viene eseguita con aspirazione delle secrezioni e introduzione di antibiotici nel tratto respiratorio. Dal 3-4° giorno, i bambini più grandi iniziano a camminare.

La presenza di atelettasia è un'indicazione per la nomina di esercizi di respirazione più intensi, che di solito portano alla completa eliminazione di questa complicanza e, in caso di inefficacia, si ricorre alla tracheobroncoscopia.

Nel periodo postoperatorio, i pazienti ricevono antibiotici ad ampio spettro per 6-7 giorni, vitamine, ossigenoterapia, fisioterapia e massaggi. Le suture vengono rimosse il 7-8° giorno.

2. Cisti polmonari congenite complicate

Le cisti polmonari sono una malattia relativamente rara dell'infanzia, che si verifica dal 3,5 al 5,5% rispetto al numero totale di pazienti con varie malattie polmonari non specifiche. Le cisti sono singole e multiple. Le cisti polmonari multiple includono la loro lesione policistica.

Le cisti sono più comuni nel polmone destro che nel sinistro. Le dimensioni delle cisti variano ampiamente. Possono essere mono o multicamerali, molto piccoli, a volte raggiungendo dimensioni gigantesche, occupando quasi l'intero lobo o polmone. Se le cisti non comunicano con l'albero tracheobronchiale (chiuso), di solito contengono un liquido mucoso sterile, incolore, giallastro o marrone. Le cisti che comunicano con i bronchi sono piene di aria e liquido infetto.

In caso di cisti d'aria, il fluido da esse viene ben evacuato attraverso il bronco drenante.

Tutte le cisti polmonari sono solitamente divise in base alla loro origine in vere e false e, in base alla natura del decorso clinico, in semplici e complicate. Nei bambini, le vere cisti (malformazioni polmonari) sono più comuni. Le cisti non complicate, di regola, non si manifestano clinicamente e quindi di solito sono un reperto casuale durante un esame radiografico di un bambino.

La maggior parte delle cisti polmonari congenite viene rilevata quando ci sono complicazioni che richiedono un trattamento chirurgico urgente. Il più delle volte si osservano cisti putrefatte e tese dall'aria.

Quadro clinico

Ciascuna delle complicanze è caratterizzata da caratteristiche specifiche della manifestazione clinica.

Cisti suppurate dei polmoni. Con la suppurazione di singole cisti polmonari, la malattia si sviluppa in modo acuto, con un forte deterioramento delle condizioni generali del bambino, un aumento della temperatura corporea a numeri elevati, brividi e sudorazione.

All'esame, il paziente ha notato pallore della pelle, cianosi nell'area del triangolo nasolabiale. La respirazione è veloce, il polso è teso.

I dati fisici dipendono dalle dimensioni della cisti, dal grado del suo drenaggio attraverso il bronco e da altri fattori. Sul lato della localizzazione della cisti, si rilevano aree di ottusità del suono della percussione e timpanite, rispettivamente, infiltrazione infiammatoria, accumulo di essudato e aria.

Durante l'auscultazione in questi luoghi, la respirazione è indebolita, dopo la tosse compaiono rantoli umidi e grossolani I cambiamenti nel sangue indicano un processo infiammatorio acuto: alta leucocitosi con spostamento a sinistra, aumento della VES.

L'esame radiografico rivela una cavità piena di liquido, attorno alla quale è presente un infiltrato infiammatorio. Con lo svuotamento parziale del contenuto purulento, nella cavità della cisti appare un livello orizzontale.

Diagnosi differenziale

È necessario differenziare le cisti infette con ascesso polmonare e piopneumotorace.

Il decorso clinico di una cisti infetta e di un ascesso polmonare è molto simile. Radiograficamente, questi processi sono anche difficili da differenziare.

La diagnosi finale di una cisti polmonare può essere fatta nei casi in cui l'anamnesi indichi la presenza di una cavità d'aria nel polmone, che era stata precedentemente rilevata durante un esame radiografico, o si verifica una suppurazione ripetuta nel polmone con la stessa localizzazione di la messa a fuoco.

Il piopneumotorace si sviluppa sullo sfondo di una grave polmonite da amianto ed è la sua complicazione. Radiologicamente, la cavità si trova lungo il bordo esterno del campo polmonare. In casi dubbi, un esame radiografico dinamico aiuta a fare la diagnosi corretta, nonché ulteriori metodi di esame: tomografia, broncografia, in cui vengono rivelate la normale struttura e posizione delle vie aeree.

Con lesioni purulente-infiammatorie del polmone policistico, se l'infezione si verifica in tenera età, la malattia si protrae con frequenti esacerbazioni. Le condizioni generali del bambino si stanno progressivamente deteriorando, i fenomeni di intossicazione sono in aumento, il paziente è esausto, la temperatura corporea aumenta.

Quando si esamina un bambino, sul lato della lesione viene rivelata una parete toracica rigida, che non è coinvolta nell'atto della respirazione. I confini del cuore non sono cambiati. Percussioni sopra il campo polmonare: un'immagine eterogenea: aree di suono polmonare si alternano a timpanite e ottusità.

L'auscultazione ha determinato un gran numero di rantoli umidi di diverse dimensioni. La radiografia mostra più cavità d'aria a parete sottile di varie dimensioni con livelli orizzontali. Non vi è alcuno spostamento evidente degli organi mediastinici.

Un polmone policistico con suppurazione dovrebbe essere differenziato da polmonite da ascesso e bronchiectasie. Il decorso della polmonite distruttiva è caratterizzato da una rapida insorgenza. I raggi X rivelano caratteristici cambiamenti infiltrativi (con conseguente ascessi) nei polmoni.

Con le bronchiectasie, il decorso della malattia è cronico con esacerbazioni periodiche, con espettorazione dell'espettorato purulento. La radiografia e la broncografia hanno rivelato bronchi rigidi deformati e dilatati in tutti i lobi del polmone.

Tuttavia, il riconoscimento corretto è spesso estremamente difficile. A volte anche un esame istologico non chiarisce la diagnosi finale.

Le cisti polmonari a tenuta d'aria si manifestano clinicamente con lo sviluppo di una grave insufficienza respiratoria con frequenti attacchi di soffocamento. I bambini sono in ritardo nello sviluppo fisico Un quadro clinico grave si sviluppa con cisti polmonari con un meccanismo valvolare nel bronco afferente. La valvola si forma a causa del nodo del bronco, della sua comunicazione obliqua con la cavità cistica, dell'ipertrofia della membrana mucosa, del blocco del bronco con espettorato, muco.

Spesso, fin dai primi giorni di vita, questi bambini sperimentano mancanza di respiro, mancanza di respiro con la partecipazione di tutti i muscoli ausiliari. Anche a riposo conservano una tonalità cianotica della pelle. Urla e ansia sono accompagnate da attacchi di asfissia. Questa condizione può svilupparsi gradualmente con un progressivo deterioramento, ma a volte si manifesta improvvisamente.

Durante un esame clinico di un bambino sul lato della lesione, viene determinato un ritardo nell'atto di respirazione di metà del torace.

Il suono delle percussioni sul campo polmonare è di natura timpanica. I confini del cuore vengono spostati sul lato sano, i suoni del respiro non vengono auscultati

I raggi X rivelano una vasta cavità d'aria che occupa l'intera metà del torace, non c'è pattern polmonare, l'ombra del cuore e degli organi mediastinici è bruscamente spostata sul lato sano. Ci sono segni di un'ernia mediastinica

trattamento

Tutte le cisti polmonari congenite sono soggette a trattamento chirurgico, tuttavia, i tempi dell'operazione sono determinati dal decorso della malattia, dalle condizioni del bambino. Gli stessi fattori determinano il volume e la durata della preparazione preoperatoria.

La preparazione preoperatoria dipende dalla natura della complicanza. Una cisti o cisti polmonari infette richiedono una terapia complessa intensiva, che è una sorta di preparazione preoperatoria. Le misure terapeutiche in questi pazienti mirano a rimuovere l'intossicazione e la terapia riparativa.

La sanificazione della cavità purulenta viene effettuata perforandola, con l'aspirazione del pus, il lavaggio con soluzioni antisettiche e l'introduzione di antibiotici. La cisti viene perforata di nuovo dopo 2-3 giorni (a seconda dell'accumulo di essudato). Allo stesso tempo, al paziente vengono prescritti esercizi terapeutici con una posizione di drenaggio.

Con una funzione di drenaggio insufficiente del bronco afferente, è consigliabile includere la tracheobroncoscopia ripetuta nel complesso delle misure terapeutiche. Il grado di igiene della cavità è controllato dalle colture del suo contenuto. Spesso è possibile ottenere una completa inibizione della crescita della microflora patogena. Il paziente riceve aerosol alcalini con antibiotici e fisioterapia antinfiammatoria locale.

Il drenaggio delle cisti purulente con l'instaurazione dell'aspirazione passiva o attiva non è indicato a causa della possibile formazione di una fistola bronchiale interna persistente.

Come risultato della riabilitazione del focus purulento, i sintomi di intossicazione del paziente sono ridotti, il che è anche facilitato da una vigorosa terapia di rafforzamento generale: trasfusione di sangue, plasma, liquidi per via endovenosa, somministrazione parenterale di vitamine e massiccia terapia antibiotica.

Con le cisti giganti tese, così come le cisti con un meccanismo a valvola, una misura di assistenza di emergenza che consente al bambino di uscire da una condizione grave dovuta a insufficienza respiratoria è la puntura della cisti. La riduzione della pressione intrapolmonare può migliorare significativamente le condizioni generali del paziente ed eseguire con successo un intervento chirurgico urgente.

Terapia operatoria. L'entità dell'operazione dipende dalla natura del processo patologico. Va ricordato che l'introduzione dell'anestesia nei pazienti con cisti tese ha le sue caratteristiche: l'iniezione forzata di aria nei polmoni e nella cisti durante la respirazione artificiale porta ad un aumento della pressione nella cavità aerea e quindi delle condizioni polmonari la ventilazione peggiora notevolmente.

C'è un circolo vizioso: nonostante la vigorosa respirazione artificiale, l'ipossia continua a crescere. Questa complicanza può essere prevenuta perforando la cisti con un ago aperto prima dell'intubazione del paziente e mantenendo l'ago nella sua cavità fino al momento della toracotomia.

Con le cisti singole, la chirurgia può essere ridotta alla toracotomia e all'esfoliazione delle cisti.

Tecnica operativa. La toracotomia viene eseguita secondo le regole generali con un'incisione anterolaterale. Il polmone viene isolato dalle aderenze Sopra la cisti, la pleura viene accuratamente sezionata, dopodiché il polmone viene gradualmente esfoliato dalla parete della cisti. I fili fibrosi, mediante i quali la cisti è collegata al tessuto polmonare circostante, vengono tagliati e legati.

Ci sono soprattutto molti filamenti al polo basale della cisti, dove possono passare vasi abbastanza grandi e uno o più rami bronchiali che comunicano con la cisti.

Sono legati con seta. Le aree sanguinanti del bordo del polmone sono rivestite di catgut. Se è impossibile enucleare la cisti, viene eseguita una lobectomia secondo le regole generali. Dopo la rimozione della cisti nella cavità pleurica, il drenaggio viene lasciato per 24-48 ore.

L'entità dell'intervento chirurgico per il polmone policistico dipende dall'estensione della lesione. Con la localizzazione lobare, l'operazione si riduce a una lobectomia. In caso di degenerazione cistica dell'intero polmone, viene eseguita una pneumonectomia.

Il drenaggio della cavità pleurica dopo la pneumonectomia non è obbligatorio.

Tuttavia, dopo un'operazione traumatica o se ci sono dubbi sull'affidabilità della sutura del bronco, è meglio introdurre il drenaggio per 36-48 ore, con l'aiuto del quale l'essudato viene aspirato passivamente.

trattamento postoperatorio. Fondamentalmente, il trattamento dei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per cisti polmonari non differisce da quello per l'enfisema lobare. Dopo la rimozione delle cisti precedentemente infette, è necessario prestare particolare attenzione alla terapia antibiotica. È anche necessaria un'attenta cura della ferita postoperatoria: medicazioni quotidiane, trattamento di sutura, irradiazione ultravioletta.

Nei bambini sottoposti a pneumonectomia, dopo la rimozione del drenaggio, la cavità pleurica residua viene riempita con un mediastino spostato e un coagulo di sangue in fase di organizzazione. In questi casi, è particolarmente importante prevenire l'infezione della cavità e lo sviluppo dell'empiema pleurico, quindi un'attenta terapia antibiotica assume un significato speciale.

La lotta contro l'intossicazione e l'insufficienza respiratoria viene effettuata sistematicamente da infusioni endovenose di sangue, plasma, ossigenoterapia costante. Tali bambini richiedono l'osservazione del dispensario e il trattamento periodico del sanatorio.

CONFERENZA № 4. Malformazioni dell'esofago. Ostruzione dell'esofago

Varie malattie dell'esofago si verificano nei bambini di tutte le età. Molto spesso, la necessità di un intervento chirurgico urgente sorge in connessione con malformazioni congenite e lesioni dell'esofago.

Un po 'meno spesso, le indicazioni per le cure di emergenza sono dovute al sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago con ipertensione portale.

Le malformazioni dell'esofago sono tra le malattie che spesso causano la morte dei bambini nei primi giorni di vita o il verificarsi di gravi complicazioni in essi che interrompono l'ulteriore sviluppo. Tra i numerosi difetti congeniti dell'esofago per chirurgia d'urgenza, sono di interesse quelle tipologie che sono incompatibili con la vita di un bambino senza una correzione chirurgica urgente: ostruzione congenita (atresia) e fistole esofageo-tracheali.

Ostruzione dell'esofago

L'ostruzione congenita dell'esofago è dovuta alla sua atresia. Questa complessa malformazione si forma nelle prime fasi della vita intrauterina del feto e, secondo gli studi, si verifica relativamente spesso (ogni 3500 bambini, 1 nasce con patologia esofagea).

Con l'atresia, nella maggior parte dei casi, l'estremità superiore dell'esofago termina alla cieca e la parte inferiore comunica con la trachea, formando una fistola tracheoesofagea (90-95%). Il liquido amniotico e il liquido che il bambino ingerisce dopo la nascita non possono entrare nello stomaco e accumularsi insieme al muco nella sacca cieca superiore dell'esofago, quindi rigurgitare e aspirare. La presenza di una fistola nel segmento superiore dell'esofago accelera l'aspirazione: dopo la deglutizione, il liquido entra parzialmente o completamente nella trachea. Il bambino sviluppa rapidamente una polmonite da aspirazione, che è aggravata dal lancio del contenuto dello stomaco nella trachea attraverso la fistola esofageo-tracheale del segmento inferiore. Pochi giorni dopo la nascita, la morte avviene per polmonite da aspirazione. Tali bambini possono essere salvati solo mediante la correzione chirurgica urgente del difetto.

Un esito positivo del trattamento dell'ostruzione congenita dell'esofago dipende da molte ragioni, ma soprattutto dal rilevamento tempestivo dell'atresia. L'inizio precoce di un trattamento speciale riduce la possibilità di aspirazione. Una diagnosi fatta nelle prime ore di vita di un bambino (prima della prima poppata) preverrà o allevierà notevolmente il decorso della polmonite da aspirazione.

Quadro clinico

Il primo segno più precoce e più consistente che suggerisce l'atresia esofagea in un neonato è una grande quantità di secrezione schiumosa dalla bocca e dal naso. Il sospetto di atresia esofagea dovrebbe essere aumentato se, dopo la consueta aspirazione del muco, quest'ultimo continua ad accumularsi rapidamente in grandi quantità.

Il muco a volte ha un colore giallo, che dipende dal lancio della bile nella trachea attraverso la fistola del segmento distale dell'esofago. In tutti i bambini con ostruzione dell'esofago, entro la fine del 1° giorno dopo la nascita, possono essere rilevati disturbi respiratori abbastanza distinti (aritmia, mancanza di respiro) e cianosi.

L'auscultazione nei polmoni è determinata da un'abbondante quantità di rantoli umidi di varie dimensioni. Quando l'esofago superiore comunica con la trachea, la polmonite da aspirazione viene diagnosticata immediatamente dopo la nascita. La distensione addominale indica una fistola esistente tra l'esofago distale e le vie aeree.

Se i primi segni indiretti di atresia sono stati rilevati in ospedale per la maternità, la diagnosi dovrebbe essere confermata o rifiutata sondando l'esofago. Con l'atresia, un catetere a spinta libera viene ritardato a livello della parte superiore della borsa del segmento prossimale dell'esofago (10-12 cm dal bordo delle gengive). Se l'esofago non viene modificato, il catetere passa facilmente per una distanza maggiore.

Va ricordato che in alcuni casi il catetere può svilupparsi e quindi viene creata una falsa impressione sulla pervietà dell'esofago. Per chiarire la diagnosi, il catetere viene portato a una profondità superiore a 24 cm, quindi la sua estremità (se c'è atresia) si trova inevitabilmente nella bocca del bambino.

Alla prima ostacolo di alimentazione di un esofago viene alla luce abbastanza definitivamente. Tutto il liquido bevuto (1-2 sorsi) ritorna immediatamente. L'alimentazione è accompagnata da una forte violazione della respirazione: il neonato diventa blu, la respirazione diventa superficiale, aritmica, si ferma. Questi fenomeni si verificano durante ogni poppata.

Cianosi in graduale aumento. Quando si ascoltano i polmoni, si rileva un'abbondante quantità di rantoli umidi di diverse dimensioni, più a destra. Le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente.

Con esauriente completezza e affidabilità, la diagnosi viene effettuata sulla base di un esame radiografico dell'esofago mediante un mezzo di contrasto, che viene eseguito solo in un ospedale chirurgico. I dati ottenuti sono una parte necessaria dell'esame preoperatorio e servono come linea guida per la scelta del metodo di intervento chirurgico. L'esame radiografico dei bambini con sospetta atresia esofagea inizia con una semplice radiografia del torace (è molto importante valutare attentamente le condizioni dei polmoni).

Quindi, un catetere di gomma viene fatto passare nel segmento superiore dell'esofago e il muco viene aspirato, dopodiché 1 ml di iodolipol viene iniettato attraverso lo stesso catetere nell'esofago con una siringa. L'introduzione di una grande quantità di olio iodato può portare a una complicazione indesiderabile: trabocco del segmento superiore cieco dell'esofago e aspirazione con riempimento dell'albero bronchiale con un mezzo di contrasto.

Le immagini sono scattate nella posizione verticale del bambino in due proiezioni. Il mezzo di contrasto dopo l'esame radiografico viene accuratamente aspirato.

L'uso del solfato di bario come mezzo di contrasto per l'esame dell'esofago nei neonati con qualsiasi forma di atresia è controindicato, poiché il suo ingresso nei polmoni, possibile durante questo studio, provoca polmonite atelettatica.

Nella grave condizione generale del bambino (ricovero tardivo, prematurità III-IV grado), non è possibile effettuare esami con mezzo di contrasto, ma limitarsi all'introduzione di un sottile catetere di gomma nell'esofago (sotto il controllo di una X -ray screen), che ti consentirà di determinare in modo abbastanza accurato la presenza e il livello di atresia. Va ricordato che con un'introduzione approssimativa di un catetere spesso a bassa elasticità, la pellicola flessibile del segmento orale cieco dell'esofago può essere spostata e quindi viene creata una falsa impressione sulla posizione bassa dell'ostruzione.

Un sintomo radiografico caratteristico dell'atresia esofagea quando esaminato con un agente di contrasto è un segmento superiore dell'esofago moderatamente dilatato e che termina alla cieca. Il livello di atresia è determinato più accuratamente sulle radiografie laterali.

La presenza di aria nel tratto gastrointestinale indica un'anastomosi tra il basso esofago e le vie respiratorie.

Il cieco superiore visibile e l'assenza di gas nel tratto gastrointestinale suggeriscono atresia senza fistola tra l'esofago distale e la trachea. Tuttavia, questo reperto radiografico non sempre esclude completamente una fistola tra l'esofago distale e le vie aeree.

Il lume stretto della fistola è ostruito da un tappo mucoso, che funge da ostacolo al passaggio dell'aria nello stomaco.

La presenza di una fistola tra il segmento superiore dell'esofago e la trachea può essere rilevata radiologicamente lanciando un mezzo di contrasto attraverso la fistola nelle vie respiratorie. Questo esame non sempre aiuta a rilevare una fistola, che in questi casi si trova solo durante l'intervento chirurgico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale va posta con le condizioni asfittiche del neonato causate da trauma del parto e polmonite da aspirazione, nonché con fistola tracheoesofagea isolata e “strangolamento asfittico” dell'ernia diaframmatica. In questi casi, l'atresia esofagea viene esclusa mediante sondaggio.

trattamento

Il successo dell'intervento chirurgico dipende dalla diagnosi precoce del difetto, e quindi dal tempestivo avvio della preparazione preoperatoria, dalla scelta razionale del metodo operatorio e dal corretto trattamento postoperatorio.

Molti difetti combinati hanno un impatto significativo sulla prognosi.

È estremamente difficile curare i bambini prematuri; i neonati di questo gruppo hanno una polmonite in rapido sviluppo, una ridotta resistenza e una reazione peculiare all'intervento chirurgico.

Preparazione preoperatoria. La preparazione per l'operazione inizia dal momento in cui viene stabilita la diagnosi nell'ospedale di maternità. Al bambino vengono somministrati continuamente ossigeno umidificato, antibiotici e vitamina K.

Il muco secreto in grandi quantità viene accuratamente aspirato attraverso un catetere di gomma morbida inserito nel rinofaringe almeno ogni 10-15 minuti. L'alimentazione per via orale è assolutamente controindicata.

Il trasporto del paziente al reparto chirurgico viene effettuato secondo le regole previste per i neonati con l'obbligo di fornitura continua di ossigeno al bambino e l'aspirazione periodica del muco dal rinofaringe.

Un'ulteriore preparazione all'operazione è proseguita nel reparto chirurgico, adoperandosi principalmente per eliminare i fenomeni di polmonite. La durata della preparazione dipende dall'età e dalle condizioni generali del bambino, nonché dalla natura dei cambiamenti patologici nei polmoni.

I bambini ricoverati nelle prime 12 ore dopo la nascita non richiedono una preparazione preoperatoria a lungo termine (1,5-2 ore sono sufficienti).In questo momento, il neonato viene posto in un'incubatrice riscaldata, viene somministrato costantemente ossigeno umidificato e viene aspirata del muco la bocca e il rinofaringe ogni 10-15 minuti. Vengono somministrati antibiotici, farmaci per il cuore e vitamina K.

I bambini ricoverati più tardi dopo la nascita con sintomi di polmonite da aspirazione vengono preparati per l'intervento chirurgico 6-24 ore dopo la nascita.

Il bambino viene posto in posizione elevata in un'incubatrice riscaldata con un apporto costante di ossigeno umidificato. Ogni 10-15 minuti, il muco viene aspirato dalla bocca e dal rinofaringe (il bambino ha bisogno di un posto di cura individuale). Con la preparazione a lungo termine, ogni 6-8 ore, il muco viene aspirato dalla trachea e dai bronchi attraverso un broncoscopio respiratorio o mediante laringoscopia diretta.

Introdurre antibiotici, agenti cardiaci, prescrivere un aerosol con soluzioni alcaline e antibiotici. L'ammissione tardiva mostra la nutrizione parenterale.

La preparazione preoperatoria viene interrotta con un notevole miglioramento delle condizioni generali del bambino e una diminuzione delle manifestazioni cliniche della polmonite.

Se durante le prime 6 ore la preparazione preoperatoria non ha un successo apprezzabile, si deve sospettare la presenza di un tratto fistoloso tra il segmento superiore e la trachea, in cui il muco entra inevitabilmente nelle vie respiratorie.

La continuazione della preparazione preoperatoria in questi casi sarà inutile, è necessario procedere all'intervento chirurgico.

L'intervento chirurgico per l'atresia esofagea viene eseguito in anestesia endotracheale. L'operazione di scelta dovrebbe essere la creazione di un'anastomosi diretta. Tuttavia, quest'ultimo è possibile solo nei casi in cui la diastasi tra i segmenti dell'esofago non supera 1,5 cm (se il segmento superiore si trova in alto, l'anastomosi può essere creata solo con una suturatrice speciale).

L'imposizione di anastomosi con un'elevata tensione dei tessuti dei segmenti esofagei non si giustifica a causa di difficoltà tecniche e della possibile eruzione di suture nel periodo postoperatorio.

Nei neonati di peso inferiore a 1500 g vengono eseguite operazioni "atipico" in più fasi: anastomosi ritardata con legatura preliminare della fistola esofageo-tracheale.

Sulla base dei dati clinici e radiologici, è quasi impossibile stabilire la reale distanza tra i segmenti. Infine, questo problema viene risolto solo durante l'intervento chirurgico.

Se durante la toracotomia viene rilevata una diastasi significativa (più di 1,5 cm) tra i segmenti o un segmento inferiore sottile (fino a 0,5 cm), viene eseguita la prima parte dell'operazione in due fasi: la fistola esofageo-tracheale della parte inferiore il segmento viene eliminato e l'estremità superiore dell'esofago viene portata al collo.

Queste misure prevengono lo sviluppo della polmonite da aspirazione, salvando così la vita del paziente. L'esofagostomia inferiore creata serve per nutrire il bambino fino alla seconda fase dell'operazione: la formazione di un esofago artificiale dal colon.

L'operazione di creazione di un'anastomosi dell'esofago

Tecnica di accesso extrapleurico. La posizione del bambino sul lato sinistro. La mano destra è fissata in posizione anteriore sollevata e retratta. Un pannolino arrotolato a forma di rullo viene posizionato sotto il petto. L'incisione viene eseguita dalla linea del capezzolo all'angolo della scapola lungo la costola a V.

I vasi sanguinanti vengono accuratamente legati. I muscoli vengono accuratamente sezionati nel quarto spazio intercostale. La pleura viene staccata lentamente (prima con un dito, poi con un ciuffetto umido) lungo l'incisione su e giù per 3-4 costole. Utilizzando uno speciale divaricatore a vite di piccole dimensioni, i cui ganci sono avvolti in una garza umida, i bordi della ferita della cavità toracica vengono divaricati, dopodiché il polmone ricoperto di pleura viene retratto anteriormente con una spatola Buyalsky (anch'essa avvolta in una garza) . La pleura mediastinica viene staccata sopra l'esofago fino alla cupola e giù fino al diaframma.

Misurare la vera lunghezza della diastasi tra i segmenti. Se la relazione anatomica consente di creare un'anastomosi diretta, procedere alla mobilizzazione dei segmenti dell'esofago.

Tecnica di mobilizzazione dei segmenti dell'esofago. Trova il segmento inferiore dell'esofago. Il punto di riferimento è la posizione tipica del nervo vago. Quest'ultimo viene rimosso all'interno, l'esofago viene isolato con relativa facilità dai tessuti circostanti e portato su un supporto (striscia di gomma).

Il segmento inferiore dell'esofago viene mobilizzato su una breve distanza (2-2,5 cm), poiché la sua esposizione significativa può portare a una ridotta irrorazione sanguigna. Direttamente nel punto di comunicazione con la trachea, l'esofago è legato con sottili legature e incrociato tra di loro.

I ceppi sono trattati con tintura di iodio. Le estremità del filo sul moncone corto dell'esofago (vicino alla trachea) sono tagliate. Di solito non è richiesta un'ulteriore sutura della fistola tracheale. Solo un ampio lume (più di 7 mm) è un'indicazione per l'applicazione di una fila di sutura continua al moncone. Il secondo filo all'estremità inferiore libera dell'esofago viene temporaneamente utilizzato come "supporto". Il segmento superiore dell'esofago si trova dal catetere inserito in esso prima dell'inizio dell'operazione attraverso il naso.

Viene applicata una sutura alla sommità del sacco cieco, per la quale viene tirata verso l'alto, esfoliando la pleura mediastinica, e isolata accuratamente verso l'alto con un tupfer bagnato. Il segmento orale ha un buon apporto di sangue, che gli consente di essere mobilizzato il più in alto possibile.

Le strette adesioni alla parete posteriore della trachea vengono accuratamente sezionate con le forbici. Se è presente una fistola tra il segmento superiore e la trachea, quest'ultima viene incrociata e i fori formati nella trachea e nell'esofago vengono suturati con una sutura marginale continua a doppia fila con aghi atraumatici.

I segmenti mobilizzati dell'esofago sono tirati l'uno verso l'altro dai fili. Se le loro estremità vanno liberamente l'una dietro l'altra (che è possibile con diastasi fino a 1,5 cm, nei bambini prematuri - 1 cm), iniziano a creare un'anastomosi.

Tecnica di anastomosi. La creazione di un'anastomosi è la parte più difficile dell'operazione. Le difficoltà sorgono non solo in connessione con la diastasi tra i segmenti dell'esofago, ma dipendono anche dalla larghezza del lume del segmento distale.

Più stretto è il suo lume, più difficile è la sutura, maggiore è la probabilità della loro eruzione e il verificarsi di un restringimento del sito di anastomosi nel periodo postoperatorio.

A causa della varietà di opzioni anatomiche per l'atresia esofagea, vengono utilizzati vari metodi per creare un'anastomosi. Gli aghi atraumatici vengono utilizzati per la sutura.

Anastomosi collegando segmenti dell'esofago in modo end-to-end. La prima fila di suture di seta separate viene applicata attraverso tutti gli strati dell'estremità inferiore dell'esofago e la mucosa del segmento superiore.

La seconda fila di suture viene fatta passare attraverso lo strato muscolare di entrambi i segmenti dell'esofago. La maggiore difficoltà di questo metodo risiede nell'imposizione della prima fila di suture su tessuti estremamente sottili e delicati, che tagliano con la minima tensione. L'anastomosi viene utilizzata per la piccola diastasi tra i segmenti dell'esofago e l'ampio segmento inferiore.

Per collegare le estremità dell'esofago, puoi usare cuciture speciali come l'avvolgimento. Quattro paia di tali fili, sovrapposti simmetricamente su entrambi i segmenti dell'esofago, servono dapprima come supporti, per i quali le estremità dell'esofago vengono sollevate.

Dopo essersi avvicinati ai loro bordi, i fili corrispondenti vengono collegati.Quando si legano le suture, i bordi dell'esofago vengono avvitati verso l'interno.L'anastomosi viene rafforzata con una seconda fila di suture di seta separate.Tali suture consentono di imporre un'anastomosi con una certa tensione senza timore di tagliare con fili i delicati tessuti dell'organo.

La tecnica dell'anastomosi obliqua dell'esofago riduce significativamente la possibilità di formazione di stenosi nel sito di sutura.

La doppia esofagostomia secondo G. A. Bairov è la prima fase di un'operazione in due fasi e consiste nell'eliminazione delle fistole esofageo-tracheali, nella rimozione del segmento orale dell'esofago al collo e nella creazione di una fistola dal suo segmento distale per l'alimentazione il bambino nel periodo postoperatorio. Il latte che entra attraverso l'apertura inferiore dell'esofagostomia non fuoriesce dopo la poppata, poiché durante questa operazione lo sfintere cardiaco rimane preservato.

Tecnica dell'operazione dell'esofagostomia inferiore. Dopo essersi accertati che la creazione di un'anastomosi diretta sia impossibile, procedere alla mobilizzazione dei segmenti dell'esofago. Innanzitutto, il segmento superiore viene isolato il più a lungo possibile.

In presenza di una fistola tracheale, quest'ultima viene incrociata e il foro risultante nell'esofago e nella trachea viene suturato con una sutura marginale continua. Quindi il segmento inferiore viene mobilizzato, legato alla trachea e incrociato tra due legature.Al moncone corto della trachea vengono applicate diverse suture di seta separate.

Il nervo vago viene rimosso all'interno, l'esofago viene accuratamente isolato dal diaframma. In modo smussato (aprendo il morsetto Billroth introdotto), l'apertura esofagea viene espansa, lo stomaco viene sollevato e il peritoneo viene sezionato attorno alla sezione cardiaca (si dovrebbe prestare attenzione alla posizione ravvicinata del nervo vago).

Successivamente, il bambino viene girato sulla schiena e viene eseguita una laparotomia superiore con un'incisione paramediana destra. Il segmento distale mobilizzato viene fatto passare nella cavità addominale attraverso l'esofago dilatato.

Nella regione epigastrica a sinistra della linea mediana, viene praticata un'incisione trasversale (1 cm) attraverso tutti gli strati della parete addominale. Un esofago mobilizzato viene passato nel foro formato in modo tale da salire sopra la pelle di almeno 1 cm, la sua parete è fissata dall'interno con diverse suture al peritoneo e suturata alla pelle dall'esterno.

Un tubo sottile viene inserito nello stomaco attraverso l'esofago ritirato, che è fissato con un filo di seta legato attorno alla parte sporgente dell'esofago. Le ferite della parete addominale e del torace sono cucite strettamente. L'operazione si conclude con la rimozione del segmento superiore dell'esofago.

trattamento postoperatorio. Il successo dell'operazione dipende in gran parte dal corretto svolgimento del periodo postoperatorio. Per una cura più approfondita e un'attenta osservazione nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, il bambino ha bisogno di un posto di cura individuale e di un controllo medico costante. Il bambino viene posto in un'incubatrice riscaldata, dando al corpo una posizione elevata, fornendo costantemente ossigeno umidificato. Continuare l'introduzione di antibiotici, vitamine K, C, B, prescrivere correnti UHF sul torace. 24 ore dopo l'operazione, viene eseguita una radiografia di controllo della cavità toracica. Il rilevamento di atelettasia sul lato dell'operazione è un'indicazione per la sanificazione dell'albero tracheobronchiale.

Nelle prime ore dopo l'intervento chirurgico, il bambino può sviluppare progressivamente insufficienza respiratoria, che richiede l'intubazione urgente e la respirazione assistita (dopo l'aspirazione del muco dalla trachea).

Dopo alcune ore, le condizioni del bambino di solito migliorano e il tubo può essere rimosso dalla trachea. La reintubazione dopo l'anastomosi deve essere eseguita con grande attenzione e solo da un medico esperto nella reintubazione neonatale.

L'errata introduzione del tubo al posto della trachea nell'esofago minaccia di rompere le suture dell'anastomosi.

L'ossigenobaroterapia dà un effetto positivo. Nel periodo postoperatorio dopo il ripristino simultaneo della continuità dell'esofago, i bambini ricevono 1-2 giorni di nutrizione parenterale. Il corretto calcolo della quantità di liquidi necessaria per la somministrazione parenterale a un bambino è molto importante. Una singola quantità di liquido il primo giorno di alimentazione non deve superare i 5-7 ml. Nei giorni successivi si aggiungono gradualmente latte materno e glucosio (5-10 ml ciascuno), portando il volume giornaliero di liquidi alla norma di età entro la fine della settimana successiva all'operazione. L'alimentazione attraverso una sonda viene effettuata con il bambino in posizione eretta, che impedisce il rigurgito di liquidi attraverso uno sfintere cardiaco funzionalmente difettoso in un neonato. Con un decorso semplice, la sonda viene rimossa l'8-9 ° giorno.

La pervietà dell'esofago e lo stato dell'anastomosi vengono monitorati dopo 9-10 giorni mediante esame radiografico con iodolipolo. L'assenza di segni di insufficienza anastomotica consente di iniziare l'alimentazione per via orale da un corno o da un cucchiaio Alla prima poppata si somministrano al bambino 10-20 ml di glucosio al 5%. e poi - latte materno in metà della dose della quantità che il neonato ha ricevuto durante l'alimentazione attraverso una sonda.

Nei giorni successivi, la quantità di latte viene aumentata giornalmente di 10-15 ml per ogni poppata, riportandola gradualmente alla norma per età e peso corporeo. La carenza di liquidi è compensata per via parenterale dalla somministrazione giornaliera frazionata di una soluzione al 10% di glucosio, plasma, sangue o albumina. Ciò evita un notevole calo del peso corporeo nel neonato.

Il 10-14° giorno, il bambino viene applicato al torace per 5 minuti prima e viene eseguita una pesatura di controllo. Nutrire il bambino dal corno. Durante questo periodo, la quantità di cibo necessaria viene calcolata in base al peso corporeo del bambino: dovrebbe oscillare tra 1/5 e 1/6 del peso corporeo del neonato.

Aumenta gradualmente il tempo di attaccamento al seno e all'inizio della 4a settimana passano a 7 pasti al giorno.

La gestione postoperatoria di un bambino che ha subito la prima parte di una plastica esofagea a due stadi presenta alcune differenze dovute alla possibilità di alimentarsi attraverso l'apertura dell'esofagostomia. Le piccole dimensioni dello stomaco di un neonato, una violazione della sua funzione motoria dovuta a un trauma durante la creazione di una fistola, richiedono un'alimentazione frazionata con un graduale aumento della quantità di liquido somministrato. Dal 7° giorno dopo l'operazione, il volume dello stomaco aumenta così tanto che si possono iniettare lentamente fino a 40-50 ml di liquido attraverso l'apertura dell'esofagostomia (3/4 della quantità totale di liquido viene reintegrato con latte materno e 10 % soluzione di glucosio). Dal 10° giorno si passa a 7 pasti al giorno con dosaggi normali.

Nei primi giorni dopo l'intervento è necessaria un'attenta cura delle fistole del collo e della parete addominale anteriore. Quest'ultimo necessita soprattutto di frequenti cambi di medicazione, trattamento della pelle con paste antisettiche ed esposizione ai raggi ultravioletti. Un sottile drenaggio di gomma inserito nello stomaco non viene rimosso per 10-12 giorni fino a quando la fistola esofagea inferiore non è completamente formata. Quindi la sonda viene inserita solo al momento dell'alimentazione.

Le suture vengono rimosse il 10-12° giorno dopo l'operazione. I bambini vengono dimessi dall'ospedale (con un decorso semplice) dopo che è stato stabilito un aumento di peso stabile (settimane 5-6). Se un neonato ha avuto una doppia esofagostomia, alla madre del bambino dovrebbero essere insegnate le corrette tecniche di cura e alimentazione delle fistole.

L'ulteriore monitoraggio del bambino viene effettuato in regime ambulatoriale da un chirurgo insieme a un pediatra. Gli esami preventivi devono essere effettuati ogni mese prima che il bambino venga inviato alla seconda fase dell'operazione: la creazione di un esofago artificiale.

Le complicanze chirurgiche nel periodo postoperatorio si verificano principalmente nei neonati sottoposti a simultanea chirurgia plastica esofagea.

La complicanza più grave è da considerare il fallimento delle suture anastomotiche, che secondo la letteratura si osserva nel 10-20% dei pazienti operati. La mediastinite e la pleurite che ne derivano sono generalmente fatali, nonostante la creazione di gastrostoma, drenaggio del mediastino e della cavità pleurica.

Con il riconoscimento precoce della divergenza delle suture anastomotiche, è necessaria una retoracotomia urgente e la creazione di una doppia esofagostomia.

In alcuni casi, dopo la creazione di un'anastomosi diretta, si verifica la ricanalizzazione della fistola tracheoesofagea, che si manifesta con acuti attacchi di tosse ad ogni tentativo di nutrirsi attraverso la bocca. La complicazione viene riconosciuta quando si esamina l'esofago con un mezzo di contrasto (lo iodolipol scorre nella trachea) e la diagnosi finale si ottiene con la tracheobroncoscopia subanestetica. Il trattamento viene effettuato realizzando una gastrostomia e drenando il mediastino (con aumento dei fenomeni di mediastinite).Dopo il cedimento delle alterazioni infiammatorie e la formazione finale del tratto fistoloso, è indicata una seconda operazione.A volte la ricanalizzazione è associata a stenosi nella zona dell'anastomosi.

Dopo la creazione simultanea di un'anastomosi dell'esofago, tutti i bambini sono soggetti all'osservazione del dispensario per almeno 2 anni, poiché durante questo periodo possono verificarsi complicazioni tardive.

In alcuni bambini, 1-2 mesi dopo l'operazione, compare una tosse ruvida, associata alla formazione di aderenze e cicatrici nell'area dell'anastomosi e della trachea. L'esecuzione di misure fisioterapiche aiuta a sbarazzarsi di questa complicanza tardiva, che di solito viene eliminata all'età di 5-6 mesi.

Nel periodo fino a 1-2 anni dopo l'intervento chirurgico, può verificarsi un restringimento isolato dell'esofago nell'area dell'anastomosi. Il trattamento di questa complicanza di solito non causa difficoltà: diverse sessioni di bougienage (sotto il controllo dell'esofagoscopia) portano al recupero.

In rari casi, le misure conservative non hanno successo, il che è un'indicazione per la toracotomia ripetuta e la chirurgia plastica dell'esofago ristretto.

CONFERENZA N. 5. Fistole esofageo-tracheali. Danni all'esofago. Perforazione esofagea

1. Fistole esofageo-tracheali

La presenza di un'anastomosi congenita tra l'esofago e la trachea senza altre anomalie di questi organi è rara.

Esistono tre varianti principali del difetto, tra le quali vi è principalmente un decorso fistoloso corto e largo. La fistola si trova solitamente in alto, a livello delle prime vertebre toraciche.

La presenza di un tratto fistoloso tra l'esofago e la trachea porta al rapido sviluppo della polmonite dovuta all'aspirazione del liquido ingerito dal bambino. Una fistola non riconosciuta e non trattata di solito provoca la morte di un bambino. Solo un'anastomosi stretta a volte procede con sintomi lievi e, in questi casi, i pazienti possono vivere a lungo.

Quadro clinico

I sintomi clinici della fistola esofageo-tracheale compaiono nella maggior parte dei casi dopo la prima poppata del bambino, ma la loro intensità dipende dalla variante della malformazione.

Un tratto fistoloso stretto e lungo, di regola, non viene rilevato nel periodo neonatale.

Questi bambini occasionalmente hanno gravi attacchi di tosse durante l'alimentazione. I genitori non attribuiscono loro importanza, poiché l'alimentazione in una determinata posizione del bambino lo salva dalle convulsioni. Il bambino soffre spesso di polmonite.

Nei casi di fistola larga e corta, l'alimentazione di un neonato è quasi sempre accompagnata da attacchi di tosse, cianosi e secrezione schiumosa dalla bocca. Questi bambini sviluppano rapidamente la polmonite da aspirazione.

Dopo aver mangiato, il numero di rantoli umidi nei polmoni aumenta. Nutrire il bambino in posizione eretta riduce la possibilità che il latte fluisca attraverso il tratto fistoloso nella trachea e la tosse si verifica meno spesso, senza essere accompagnata da cianosi.

Alla prima poppata appare una grande fistola, in cui entrambi gli organi ad una certa distanza sono rappresentati come da un tubo comune.

Ogni sorso del liquido provoca un attacco di tosse. L'insufficienza respiratoria è prolungata, accompagnata da grave cianosi.

La condizione generale peggiora progressivamente a causa di polmonite grave e atelettasia estesa dei polmoni.

L'esame radiografico è di una certa importanza per la diagnosi di fistola esofageo-tracheale. Le immagini dell'indagine rivelano la natura dei cambiamenti patologici nei polmoni.

Se la polmonite da aspirazione è determinata clinicamente e radiograficamente, gli studi speciali vengono posticipati fino alla scomparsa del processo nei polmoni (il trattamento della polmonite fa parte della preparazione preoperatoria).

Nei bambini più grandi, il tratto fistoloso può essere rilevato radiologicamente quando si esamina l'esofago con un mezzo di contrasto liquido.

Il bambino viene posizionato sotto lo schermo sul tavolo a raggi X in posizione orizzontale.

Il mezzo di contrasto viene somministrato da un cucchiaio o iniettato attraverso un catetere posto nella parte iniziale dell'esofago. È generalmente accettato che il riempimento parziale o completo dell'albero bronchiale con un mezzo di contrasto indichi la presenza di un'anastomosi, quest'ultima solitamente non determinata alla radiografia, poiché lo yodolipol non può indugiare in un ampio e breve decorso fistoloso.

Osservando attentamente attraverso lo schermo il passaggio del mezzo di contrasto attraverso l'esofago, a volte si può cogliere il momento del suo passaggio attraverso la fistola nella trachea.

I dati clinici e radiologici sulla presenza di una fistola esofageo-tracheale possono essere confermati dall'esofagoscopia Quando si inserisce un esofagoscopio e si esamina l'esofago, il tratto fistoloso diventa evidente da piccole bolle d'aria che emergono da esso in tempo con la respirazione. Una fistola stretta di solito non è visibile durante l'esofagoscopia, è mascherata da pieghe della mucosa.

Un decorso chiaramente fistoloso è determinato solo con la tracheobroncoscopia, che viene eseguita in anestesia per tutti i bambini con sospetta fistola esofageo-tracheale.

Con l'introduzione di un broncoscopio a una profondità di 8-12 cm, solitamente 1-2 cm sopra la biforcazione della trachea, sulla sua superficie posteriore destra è visibile un difetto a fessura (fistola) situato lungo l'anello cartilagineo.

L'identificazione della fistola è facilitata dall'introduzione di una soluzione all'1% di blu di metilene nell'esofago che, penetrando nella trachea attraverso la fistola, ne sottolinea i contorni.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è difficile nei bambini del periodo neonatale, quando è necessario escludere una fistola esofageo-tracheale se il bambino ha una lesione alla nascita, accompagnata da una violazione dell'atto di deglutizione o paresi del palato molle.

Durante l'alimentazione, questi neonati sperimentano periodicamente attacchi di tosse, disturbi del ritmo respiratorio e aumento della polmonite.

Un esame radiografico dell'esofago con iodolipol in questi casi non chiarisce la diagnosi, poiché in entrambe le malattie può verificarsi il lancio (aspirazione) del mezzo di contrasto nelle vie respiratorie (broncografia). Per la diagnosi differenziale, il bambino inizia a nutrirsi solo attraverso una sonda inserita nello stomaco. Dopo aver attenuato la polmonite da aspirazione, viene eseguita la tracheobroncoscopia, che consente di effettuare o annullare la diagnosi di fistola esofageo-tracheale.

trattamento

L'eliminazione della fistola esofageo-tracheale congenita è possibile solo chirurgicamente. L'intervento chirurgico viene eseguito dopo che è stata stabilita la diagnosi.

Preparazione preoperatoria. La preparazione preoperatoria inizia immediatamente dopo il rilevamento dei sintomi clinici della fistola esofageo-tracheale.

Il bambino è completamente escluso dall'alimentazione attraverso la bocca: tutta la quantità necessaria di liquido viene iniettata nello stomaco attraverso un tubo, che viene rimosso dopo ogni poppata. Dal primo giorno inizia il trattamento antipneumonico attivo: antibiotici. ossigenoterapia, correnti UHF sul torace, aerosol alcalino con antibiotici, impacco di senape, somministrazione endovenosa di plasma sanguigno, vitamine.

Il bambino è in un'incubatrice riscaldata con elevata umidità. Vengono eseguite diverse sedute di baroterapia con ossigeno. La durata della preparazione preoperatoria varia: 7-10 giorni (fino all'eliminazione o alla notevole riduzione della polmonite).

L'operazione per fistola esofageo-tracheale congenita viene eseguita in anestesia endotracheale e con trasfusione di sangue. La posizione del bambino è sul lato sinistro.

Tecnica operativa. L'accesso più conveniente nei neonati è extrapleurico. Sul quarto spazio intercostale di destra (con fistola alta, si consiglia l'accesso attraverso un taglio sul collo).

Il polmone ricoperto di pleura è retratto in avanti e verso l'interno, la pleura mediastinica è esfoliata sopra l'esofago. L'esofago viene mobilizzato per 1,5-2 cm su e giù dal luogo della sua comunicazione con la trachea.

In presenza di un lungo passaggio fistoloso, quest'ultimo viene isolato, legato con due legature di seta, incrociate tra loro, e i monconi vengono trattati con una soluzione di iodio.

Sul tratto della fistola incrociata, una fila di suture sommergibili in seta viene applicata all'esofago e alla trachea con un ago atraumatico.

Con una fistola larga e corta, l'esofago viene accuratamente tagliato con le forbici dalla trachea e i fori risultanti vengono chiusi con una sutura continua a due file con aghi atraumatici Per prevenire il restringimento postoperatorio dell'esofago, quest'ultimo viene suturato nel direzione trasversale (sopra il catetere inserito prima dell'operazione).

La più difficile da eliminare è una grande fistola esofageo-tracheale, in cui entrambi gli organi hanno pareti comuni per una certa lunghezza (0,7-1 cm).

In questi casi, l'esofago viene sezionato sopra e sotto la giunzione con la trachea. I fori formati sulla trachea vengono suturati con due file di suture, quindi viene ripristinata la continuità dell'esofago creando un'anastomosi end-to-end.

Un sottile tubo di polietilene viene inserito nello stomaco per nutrire il bambino. Con accesso extrapleurico allo spazio mediastinico, un sottile tubo di polietilene (3-4 mm) viene portato nell'area di sutura esofagea (attraverso una puntura separata nel sesto spazio intercostale) per 2-3 giorni. La cavità toracica è chiusa ermeticamente.

Con accesso transpleurico si sutura la pleura mediastinica. L'aria rimasta dopo la sutura della parete toracica nella cavità pleurica (rilevata nelle radiografie di controllo) viene aspirata con una siringa durante la puntura.

trattamento postoperatorio. Nel periodo postoperatorio, il bambino continua a ricevere una terapia antipneumonica attiva, poiché di solito l'operazione provoca un'esacerbazione del processo nei polmoni.

Viene creata una posizione elevata per il paziente, viene prescritto un aerosol, viene costantemente somministrato ossigeno umidificato, vengono somministrati antibiotici, agenti cardiaci.

Il primo giorno dopo l'operazione, i cerotti di senape vengono posti sul petto a sinistra e dal giorno successivo viene assegnato un campo elettrico UHF all'area polmonare. Secondo le indicazioni, vengono eseguite la broncoscopia e l'aspirazione del muco.

Il primo giorno il bambino ha bisogno di nutrizione parenterale, quindi l'alimentazione viene effettuata in dosi frazionate ogni 3 ore attraverso un sottile tubo lasciato durante l'operazione. La quantità di liquido viene calcolata in base all'età e al peso corporeo del bambino.

Entro 2-3 giorni, 1/3 del volume di liquido viene iniettato attraverso una sonda, il resto è una flebo endovenosa. La sonda viene rimossa il 5°-6° giorno (quando si crea un'anastomosi end-to-end, l'alimentazione attraverso la sonda continua per 9-10 giorni). Entro il 6-8° giorno, il bambino dovrebbe ricevere la normale età del latte materno. Ai bambini più grandi viene prescritto cibo liquido dal 7-8° giorno dopo l'operazione.

Il paziente viene dimesso a casa il 20-25° giorno quando i fenomeni di polmonite vengono eliminati (nei neonati, inoltre, dovrebbe essere stabilito un aumento di peso stabile).

Prima della dimissione viene eseguito un esame radiografico di controllo dell'esofago con massa di contrasto. Nei casi in cui viene rilevato un restringimento nell'area dell'ex fistola, è necessario eseguire un ciclo di bougienage, che inizia non prima di un mese dopo l'operazione.

2. Danno all'esofago. Ustioni chimiche

Nei bambini, il danno all'esofago è relativamente raro e si verifica principalmente a causa di ustioni chimiche o perforazione della parete dell'organo (corpi estranei, strumenti).

La gravità dell'ustione dell'esofago e il grado dei suoi cambiamenti patologici dipendono dalla quantità e dalla natura della sostanza chimica ingerita dal bambino.

Se esposto agli acidi, la profondità del danno alla parete esofagea è inferiore rispetto a quando esposto agli alcali. Ciò è dovuto al fatto che gli acidi, neutralizzando gli alcali dei tessuti, coagulano la proteina delle cellule e allo stesso tempo sottraggono loro l'acqua.

Di conseguenza, si forma una crosta secca, che impedisce la penetrazione degli acidi nelle profondità. L'impatto degli alcali sui tessuti è accompagnato da necrosi del colliquat. L'assenza di una crosta porta ad una profonda penetrazione della sostanza caustica nei tessuti e li danneggia. Ci sono tre gradi di ustione dell'esofago: lieve, moderata e grave.

Il grado lieve è caratterizzato da danni alla mucosa come l'esofagite desquamativa. In questo caso si notano iperemia, edema e aree di necrosi superficiale. Il processo infiammatorio si attenua e l'epitelizzazione avviene entro 7-10 giorni. Le cicatrici superficiali risultanti sono elastiche, non restringono il lume dell'esofago e non ne compromettono la funzione.

Con un grado medio, le lesioni sono più profonde. La necrosi si estende a tutti gli strati dell'organo. Dopo 3-6 settimane (quando il tessuto necrotico viene rifiutato), la superficie della ferita si ricopre di granulazioni e poi di cicatrici. La profondità e la prevalenza dei cambiamenti della cicatrice dipendono dalla gravità del danno alla parete esofagea.

Il grado grave è caratterizzato da un danno profondo ed esteso all'esofago con necrosi di tutti gli strati della sua parete. L'ustione è accompagnata da mediastinite.

Quadro clinico

Il quadro clinico di un'ustione dell'esofago dipende dalla natura della sostanza che ha causato l'ustione e dal grado di danno all'esofago. Fin dalle prime ore dopo l'ustione, le condizioni dei bambini sono gravi a causa dello sviluppo di fenomeni di shock, gonfiore della laringe e dei polmoni, nonché intossicazione ed essicosi.

Come risultato dell'infiammazione in rapida crescita, si nota una salivazione abbondante, vomito spesso ripetuto e doloroso. Dal momento del contatto con una sostanza caustica, c'è un dolore bruciante in bocca, nella faringe, dietro lo sterno e nella regione epigastrica. Si intensifica con i movimenti di deglutizione, tosse e vomito, quindi tutti i bambini si rifiutano ostinatamente di mangiare e bere.

Il processo infiammatorio è accompagnato da un aumento della temperatura a numeri elevati. La disfagia può essere spiegata sia dal dolore che dal gonfiore della mucosa esofagea.

Si distinguono tre periodi nel decorso clinico della malattia. Il primo periodo è caratterizzato da un'infiammazione acuta della mucosa della bocca, della faringe e dell'esofago, e nelle prossime ore, gonfiore e dolore aumentano, il bambino si rifiuta di mangiare, c'è la febbre alta.

Questa condizione dura spesso fino a 10 giorni, quindi migliora, il dolore scompare, il gonfiore diminuisce, la temperatura si normalizza, la pervietà esofagea viene ripristinata - i bambini iniziano a mangiare qualsiasi cibo. Lo stadio acuto passa gradualmente nel periodo asintomatico. L'apparente benessere a volte dura fino a 4 settimane.

3-6 settimane dopo l'ustione, inizia un periodo di cicatrici. A poco a poco, i fenomeni di ostruzione dell'esofago aumentano. Nei bambini si verifica il vomito, i dolori retrosternali si uniscono.

L'esame radiografico con un mezzo di contrasto durante il periodo cicatriziale rivela la natura, il grado e l'entità del processo patologico.

trattamento

Un bambino che ha ricevuto un'ustione chimica dell'esofago richiede il ricovero in ospedale d'urgenza. Nella fase acuta della malattia si adottano misure per rimuovere lo stato di shock e una vigorosa terapia disintossicante finalizzata a prevenire o ridurre gli effetti locali e generali del veleno A tal fine vengono somministrati alla vittima antidolorifici e cardiofarmaci, il lo stomaco viene lavato attraverso la sonda. A seconda della natura della sostanza caustica, il lavaggio viene effettuato con una soluzione allo 0,1% di acido cloridrico (con ustione da alcali) o con una soluzione al 2-3% di bicarbonato di sodio (con ustione da acido) in un volume di 2 -3 litri. Di norma, non ci sono complicazioni dall'introduzione di un tubo gastrico.

Il complesso delle misure anti-shock, oltre all'introduzione di agenti cardiaci e oinopon, comprende infusioni endovenose di plasma, soluzione di glucosio, blocco vagosimpatico della novocaina cervicale.

Per prevenire complicazioni polmonari, è consigliabile fornire costantemente al paziente ossigeno umidificato e una posizione elevata.

La possibilità di stratificare un'infezione secondaria impone l'uso precoce della terapia antibiotica (antibiotici ad ampio spettro).

La lavanda gastrica viene utilizzata non solo nelle cure di emergenza, ma anche 12-24 ore dopo l'ustione. Questo rimuove le sostanze chimiche rimanenti nello stomaco.

Un importante fattore terapeutico è l'uso di ormoni vitaminici e la nomina di una dieta equilibrata. Nei casi più gravi, quando i bambini si rifiutano di bere e acqua, i preparati proteici e il liquido vengono somministrati per via endovenosa per 2-4 giorni per alleviare l'intossicazione e ai fini della nutrizione parenterale.Per migliorare le condizioni generali, al paziente viene prescritta un'alimentazione orale con alto- calorico, cibi refrigerati, prima liquidi, latte), e poi ben schiacciati (zuppe di verdure, ricotta, cereali).

Dai primi giorni dopo l'infortunio, i bambini dovrebbero ricevere un cucchiaio da dessert di olio vegetale o vaselina attraverso la bocca, ha un effetto ammorbidente e migliora il passaggio del nodulo attraverso l'esofago.

Fino agli ultimi anni, il bougienage è stato considerato il principale metodo di trattamento delle ustioni dell'esofago. Distinguere tra bougienage precoce o preventivo e successivo terapeutico - con stenosi cicatriziale dell'esofago. La tattica del trattamento è determinata dal grado di ustione della cavità orale, della faringe e dell'esofago. Per identificare e valutare la natura della lesione e la sua prevalenza, viene eseguita l'esofagoscopia diagnostica.

Il bougienage precoce previene la formazione di stenosi cicatriziale dell'esofago. Bougienage viene avviato dal 5-8° giorno dopo l'ustione.

Vengono utilizzati solo speciali soft bougie. A questo punto, i cambiamenti infiammatori acuti nella parete dell'esofago si attenuano, compaiono le granulazioni, le condizioni generali del bambino migliorano e la temperatura torna alla normalità.

Bougienage viene eseguito senza anestesia tre volte a settimana per 1,5-2 mesi. Durante questo periodo, il bambino è in ospedale.

Quindi viene dimesso per cure ambulatoriali, avendo prescritto il bougienage una volta alla settimana per 2-3 mesi e nei successivi sei mesi - 1-2 volte al mese.

In rari casi, con ustioni gravi e diffuse, accompagnate da mediastinite, il bambino non può mangiare. Per prevenire l'esaurimento, ricorrono alla creazione di una gastrostomia, necessaria anche per il completo riposo dell'organo.

Ciò influisce favorevolmente sul decorso dell'infiammazione e favorisce la rigenerazione. Solo dopo che il bambino è uscito da una condizione grave, decidono il metodo di ulteriore trattamento.

Di solito, dalla 5a-7a settimana, iniziano i tentativi di bougienage diretto con l'aiuto di un esofagoscopio. La presenza di una gastrostomia consente l'utilizzo del "bougienage a filo".

Con un trattamento tempestivo e corretto delle ustioni chimiche dell'esofago nei bambini, in quasi il 90% dei casi si ottengono buoni risultati a lungo termine. L'ostruzione cicatriziale dell'esofago che si è verificata dopo l'ustione è un'indicazione per la chirurgia plastica dell'esofago con un innesto intestinale.

3. Perforazione dell'esofago

La perforazione dell'esofago nei bambini si verifica principalmente durante il bougienage a causa di stenosi cicatriziale, danni da un corpo estraneo acuto o durante l'esame strumentale. Fino all'80% di queste complicazioni si verificano nelle istituzioni mediche. che crea condizioni favorevoli per il loro riconoscimento precoce e la fornitura della necessaria assistenza medica. Tuttavia, a causa del fatto che il danno all'esofago è più comune nei bambini dei primi anni di vita, la diagnosi tempestiva delle complicanze può essere estremamente difficile.

Di solito, il medico curante pensa che la perforazione dell'esofago si presenti in connessione con lo sviluppo di segni di mediastinite. La maggior parte dei chirurghi spiega il decorso e la prognosi estremamente gravi di questa complicanza nei bambini dalle caratteristiche anatomiche della struttura del mediastino.

Quadro clinico

Il quadro clinico della mediastinite acuta purulenta nei bambini, in particolare nei bambini piccoli, è variabile e dipende in gran parte dalla natura del danno all'esofago.

Con la lenta formazione della perforazione, osservata in connessione con un decubito della parete esofagea da parte di un corpo estraneo (moneta, osso), i tessuti circostanti vengono gradualmente coinvolti nel processo, che reagiscono con la demarcazione infiammatoria.

Ciò porta a una certa delimitazione del processo ed è estremamente difficile cogliere il momento del danno all'esofago. Una complicazione in questi casi viene diagnosticata da una combinazione di sintomi generali in rapido sviluppo, dati fisici e radiologici.

Uno dei primi sintomi della mediastinite purulenta acuta è il dolore toracico. È difficile scoprire la localizzazione e solo nei bambini più grandi si può chiarire che è retrosternale e si intensifica durante la deglutizione.

La resistenza del bambino all'esame di solito esclude la possibilità di utilizzare i sintomi del "dolore" per la diagnosi: la comparsa di dolore quando la testa viene gettata all'indietro o la trachea viene spostata passivamente.

Il bambino diventa inattivo, qualsiasi cambiamento di posizione a letto provoca ansia a causa dell'aumento del dolore. Le condizioni generali del paziente si stanno rapidamente deteriorando. Appare mancanza di respiro. La malattia è spesso accompagnata da tosse persistente La temperatura corporea sale a 39-40 °C.

L'esame obiettivo rivela rantoli umidi, in alcuni casi un accorciamento del suono della percussione nello spazio interscapolare.

Quando si esamina il sangue, si verifica un forte aumento del numero di leucociti, neutrofili con uno spostamento a sinistra.

Il metodo di ricerca a raggi, di regola, conferma la diagnosi presunta. L'allargamento dell'ombra mediastinica, la presenza di enfisema e l'esame con un mezzo di contrasto di solito consentono di determinare il livello di danno all'esofago.

L'esofagoscopia nella mediastinite purulenta acuta nei bambini di solito non viene eseguita, poiché un trauma aggiuntivo all'organo può peggiorare le già gravi condizioni del paziente.

La mediastinite che si verifica nei bambini con perforazione dell'esofago da parte di corpi estranei taglienti viene diagnosticata con meno difficoltà.

Il fatto stesso della presenza di un corpo appuntito nell'esofago ci permette di pensare al danno alla parete dell'organo. Se la rimozione strumentale del corpo estraneo si è rivelata impossibile e il paziente ha subito un forte deterioramento delle sue condizioni generali, è apparso dolore toracico, aumento della temperatura corporea, non è necessario dubitare della diagnosi.

Il riconoscimento della mediastinite è aiutato dai dati radiografici (posizione stazionaria di un corpo estraneo, espansione dell'ombra del mediastino e talvolta presenza di gas in esso). In questi casi è indicata la rimozione chirurgica immediata del corpo estraneo.

La perforazione dell'esofago con strumenti di solito si verifica durante il bougienage per il restringimento cicatriziale o durante l'esofagoscopia. La diagnosi di solito non è difficile a causa della comparsa di dolore acuto al momento del danno alla parete esofagea.

La perforazione è accompagnata da fenomeni di shock: il bambino impallidisce, il riempimento del polso si indebolisce e la pressione sanguigna diminuisce notevolmente. Dopo aver rimosso il bougie e aver condotto una terapia speciale (antidolorifici, infusione endovenosa di cloruro di calcio, sangue, liquido antishock), le condizioni del paziente migliorano leggermente, ma il dolore toracico continua a infastidire il bambino.

I sintomi generali della mediastinite si sviluppano rapidamente: la temperatura aumenta, appare la polmonite, mancanza di respiro, l'immagine del sangue cambia e lo stato di salute peggiora bruscamente.

Se l'esofago è danneggiato e l'infiammazione è localizzata nel mediastino inferiore, si notano dolore sotto il processo xifoideo e sintomi di irritazione peritoneale. Si riscontra spesso enfisema sottocutaneo.

L'esame a raggi X svolge un ruolo di primo piano nello stabilire la diagnosi delle perforazioni esofagee. I sintomi radiologici diretti sono: la presenza di aria nei tessuti molli del mediastino e del collo, nonché la fuoriuscita della massa di contrasto oltre i contorni dell'esofago.

trattamento

Il trattamento chirurgico inizia con la creazione di una gastrostomia. Ulteriori tattiche chirurgiche dipendono dalla natura del danno all'esofago e dall'entità della mediastinite.

La presenza di un corpo estraneo acuto nell'esofago, che ha portato alla perforazione e allo sviluppo di mediastinite, è un'indicazione per una mediastinotomia urgente. L'operazione in questi casi ha un duplice scopo: rimozione del corpo estraneo e drenaggio del mediastino.Il ritardo nell'intervento chirurgico peggiora il decorso del periodo postoperatorio.

Con la lenta formazione di una perforazione (decubito) associata a una lunga permanenza di un corpo estraneo nell'esofago, è indicato il drenaggio del mediastino. La natura dell'accesso operatorio dipende dal livello di infiammazione: le sezioni superiori sono drenate dalla mediastinotomia cervicale secondo Razumovsky, quelle centrali e posteriori - dall'accesso extrapleurico secondo Nasilov. Indipendentemente dai metodi di drenaggio durante l'intervento, è necessario risparmiare le aderenze formate nel mediastino, che in una certa misura impediscono la diffusione del processo purulento.

Nei casi in cui la complicanza viene diagnosticata relativamente tardi e il bambino ha un ascesso delimitato formato, è necessario e spesso efficace anche un intervento di drenaggio mediastinico.

Il danno all'esofago e la rapida diffusione del processo purulento nel mediastino di solito portano allo sfondamento dell'ascesso nella cavità pleurica. In questi casi è indicata la toracotomia urgente con drenaggio pleurico. Spesso dobbiamo affrontare danni estremamente gravi all'esofago che richiedono la resezione.

Il trattamento postoperatorio dei bambini con perforazione esofagea e mediastinite richiede tenacia e grande attenzione nell'identificare l'intera gamma di misure terapeutiche.

Dopo l'operazione, il bambino viene posto in una posizione elevata, viene prescritto ossigeno costantemente umidificato. Gli antidolorifici vengono somministrati dopo 4-6 ore L'infusione endovenosa a goccia continua per 2-3 giorni. La trasfusione di sangue e preparati proteici (plasma, albumina) viene eseguita quotidianamente nella prima settimana, quindi dopo 1-2 giorni. Al bambino vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro (in base alla sensibilità), sostituendoli dopo 6-7 giorni. I tamponi vengono serrati dopo 2-3 giorni, quindi rimossi. Il drenaggio nel mediastino viene lasciato fino all'arresto dello scarico purulento. Una fistola esofagea di solito si chiude da sola. Il bambino è sottoposto a fisioterapia (ad esempio, UHF). Se c'è una comunicazione dell'ascesso mediastinico con la cavità pleurica e quest'ultima è stata drenata, è necessario creare una pressione negativa minima di 5-7 cm di acqua nel sistema di aspirazione attiva. Arte. (490-686 Pa o 0,490-0,686 kPa). Il tubo dalla cavità pleurica viene rimosso dopo l'eliminazione della fistola esofagea e della pleurite.

Il bambino viene nutrito attraverso una gastrostomia con cibo ipercalorico. Dopo l'eliminazione della mediastinite e la guarigione della ferita dell'esofago, viene avviata l'alimentazione attraverso la bocca (se non c'è stenosi). La chirurgia plastica sull'esofago (trapianto intestinale, resezione) è possibile dopo almeno 2 anni dal completo recupero dalla mediastinite.

CONFERENZA N. 6. Sanguinamento da vene dilatate dell'esofago con ipertensione portale

La complicanza più grave e frequente della sindrome da ipertensione portale è il sanguinamento da varici esofagee.

La causa del sanguinamento è principalmente un aumento della pressione nel sistema portale, fattore peptico e disturbi nel sistema di coagulazione del sangue. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago può essere la prima manifestazione clinica dell'ipertensione portale.

Quadro clinico

I primi segni indiretti di sanguinamento incipiente sono le lamentele del bambino di debolezza, malessere, nausea e mancanza di appetito.

La temperatura corporea aumenta. La profusa ematemesi improvvisa spiega il forte deterioramento delle condizioni generali del bambino.

Il vomito si ripete dopo un breve periodo di tempo. Il bambino diventa pallido, si lamenta di mal di testa, vertigini, diventa letargico, assonnato. Appare uno sgabello catramoso e fetido.

La pressione sanguigna scende a 80/40-60/30 mmHg. Arte. Quando si esamina il sangue, viene rilevata un'anemia crescente Il volume del sangue circolante diminuisce drasticamente. Dopo 6-12 ore, la gravità della condizione è aggravata dall'intossicazione a seguito dell'assorbimento dei prodotti della carie sanguigna dal tratto gastrointestinale.

Diagnosi differenziale

Il sintomo del vomito sanguinolento nei bambini può essere causato non solo dal sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago. Per determinare la causa del sanguinamento, i dati anamnestici sono di primaria importanza.

Se il bambino viene nuovamente ricoverato in clinica chirurgica a causa di sanguinamento nella sindrome dell'ipertensione portale o ha subito un intervento chirurgico per questa malattia, la diagnosi non dovrebbe essere dubbia.

È più difficile fare una diagnosi differenziale se il sanguinamento è stata la prima manifestazione dell'ipertensione portale, poiché sintomi clinici simili si verificano nei bambini con un'ulcera allo stomaco sanguinante, con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, dopo gravi epistassi (nei bambini con morbo di Werlhof e anemia ipoplasica).

I bambini che sanguinano da ulcere gastriche croniche di solito hanno una storia "ulcerativa" caratteristica ea lungo termine. Il sanguinamento abbondante è estremamente raro.

Anche l'ulcerazione acuta nei bambini sottoposti a terapia ormonale a lungo termine è raramente complicata da sanguinamento (la perforazione è più comune), ma con un'anamnesi appropriata, la diagnosi di solito non è difficile.

Nei bambini con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, l'ematemesi intermittente non è abbondante, non si osserva sempre la presenza di feci "nere".

Le condizioni generali del bambino peggiorano lentamente nel corso di molti mesi.

I bambini di solito vengono in clinica per una lieve anemia di eziologia sconosciuta. L'esame clinico e radiologico stabilisce la presenza di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

La causa del vomito sanguinolento che si verifica dopo l'epistassi viene chiarita con un'anamnesi dettagliata e l'esame del paziente.

trattamento

In tutti i casi di sanguinamento, le misure terapeutiche dovrebbero iniziare con una terapia complessa.

La terapia conservativa in alcuni casi porta all'arresto dell'emorragia. Dopo aver stabilito la diagnosi, al bambino viene somministrata una trasfusione di emoderivati.

La quantità di sangue somministrata dipende dalle condizioni generali del bambino, dai livelli di emoglobina, dalla conta dei globuli rossi, dall'ematocrito e dalla pressione sanguigna.

A volte sono necessari 200-250 ml e, in caso di grave emorragia inarrestabile, il primo giorno vengono trasfusi 1,5-2 litri di emoderivati.

È necessario ricorrere più spesso alle trasfusioni dirette, combinandole con la trasfusione di sangue conservativo. A scopo emostatico vengono somministrati plasma concentrato, vikasol, pituitrina; all'interno designano acido aminocaproico, adroxon, trombina, spugna emostatica.

Il bambino è completamente escluso dall'alimentazione per bocca, prescrivendo la somministrazione parenterale di una quantità adeguata di liquidi e vitamine (C e gruppo B).

L'infusione viene eseguita lentamente, poiché un forte sovraccarico del letto vascolare può portare a un nuovo sanguinamento. Un impacco di ghiaccio dovrebbe essere posizionato sulla regione epigastrica.

A tutti i bambini vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro, terapia di disintossicazione. Per combattere l'ipossia, l'ossigeno umidificato viene somministrato costantemente attraverso cateteri nasali.Per gravi emorragie continue è inclusa la terapia ormonale (prednisone 1-5 mg per 1 kg di peso corporeo del bambino al giorno).

Ai pazienti con una forma intrarenale di ipertensione portale per la prevenzione dell'insufficienza epatica viene prescritta una soluzione all'1% di acido glutammico. Con un trattamento conservativo di successo dopo 4-6 ore, le condizioni generali migliorano leggermente.

Il polso e la pressione sanguigna sono allineati e diventano stabili. Il bambino diventa più contatto e attivo. Tutto ciò suggerisce che l'emorragia si è fermata, ma nonostante il miglioramento delle condizioni generali, le misure terapeutiche dovrebbero essere proseguite.

In assenza di vomito sanguinolento ripetuto, l'apparato di infusione a goccia viene rimosso dopo 24-36 ore Il bambino inizia a bere kefir, latte e panna refrigerati. A poco a poco, la dieta viene ampliata, dal 3o al 4o giorno, vengono prescritti purè di patate, porridge di semola al 10%, brodo, dall'8o al 9o giorno - un tavolo comune.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite 2-3 volte a settimana, la somministrazione di vitamine viene continuata. Il corso degli antibiotici viene completato il 10-12esimo giorno. I farmaci ormonali vengono cancellati, riducendo gradualmente il loro dosaggio.

Dopo che le condizioni generali del bambino sono migliorate, vengono eseguiti un esame del sangue biochimico dettagliato, una splenoportografia e una tonometria per determinare la forma del blocco del sistema portale al fine di scegliere un metodo razionale per l'ulteriore trattamento.

Insieme alla terapia conservativa specificata, ricorrere a un tentativo di interrompere meccanicamente il sanguinamento. Ciò si ottiene introducendo una sonda Blackmore otturante nell'esofago, la cui cuffia gonfia preme le vene varicose dell'esofago.

I sedativi sono prescritti per ridurre l'ansia associata alla presenza della sonda nell'esofago. Se durante questo periodo le misure conservative adottate non hanno portato all'arresto dell'emorragia, dovrebbe essere sollevata la questione dell'intervento chirurgico urgente.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico al culmine del sanguinamento dipende principalmente dalle condizioni generali del paziente e dal fatto che il bambino sia stato operato prima per ipertensione portale o che il sanguinamento si sia verificato come una delle prime manifestazioni dell'ipertensione portale.

Nei bambini che sono stati precedentemente operati di ipertensione portale (splenectomia, creazione di anastomosi d'organo), l'operazione si riduce alla legatura diretta delle vene varicose dell'esofago o del cardias dello stomaco. Nei pazienti che non sono stati precedentemente operati per la sindrome da ipertensione portale, l'intervento chirurgico dovrebbe mirare a ridurre la pressione sanguigna. portae riducendo il flusso sanguigno alle varici esofagee.

Questa operazione non può essere considerata radicale e, inoltre, presenta una serie di svantaggi.

Al momento della sutura delle vene varicose, possono verificarsi gravi emorragie, l'esofagotomia è talvolta complicata dall'infezione dello spazio mediastinico, dallo sviluppo di mediastinite purulenta e pleurite.

Per ridurre il flusso sanguigno alle vene varicose dell'esofago, viene utilizzata un'operazione di Tanner modificata, suturando le vene precordiali senza aprire il lume dello stomaco. Quest'ultimo riduce significativamente i tempi dell'intervento chirurgico (cosa particolarmente importante durante l'intervento chirurgico al culmine del sanguinamento), riduce il rischio di infezione della cavità addominale e minimizza la possibilità di fallimento della sutura gastrica.

Nei bambini che non sono stati precedentemente esaminati per l'ipertensione portale, vengono eseguite splenoportografia chirurgica e splenometria per risolvere il problema della forma della malattia e dell'entità dell'intervento. Se viene rilevato un blocco intraepatico, oltre a suturare la parte cardiaca dello stomaco, è razionale creare contemporaneamente un'organoanastomosi: sutura dell'omento al rene decapsulato e al lobo sinistro del fegato dopo la sua resezione marginale. ipersplenismo pronunciato, la milza viene rimossa. La cavità addominale viene quindi chiusa ermeticamente dopo la somministrazione di antibiotici.

Il trattamento postoperatorio è la continuazione delle attività svolte prima dell'intervento. Un bambino ha bisogno di nutrizione parenterale per 2-3 giorni. Quindi il paziente inizia a bere, ampliando gradualmente la dieta (kefir, semolino al 5%, brodo, ecc.). Entro l'ottavo giorno viene prescritto il consueto tavolo postoperatorio. La terapia ormonale viene annullata il 8-4° giorno, la somministrazione di antibiotici viene completata il 5-7° giorno dopo l'intervento. Le trasfusioni di sangue e plasma vengono prescritte quotidianamente (alternate) fino all'eliminazione dell'anemia.

Con un periodo postoperatorio regolare il 14-15° giorno, i bambini vengono trasferiti in una clinica pediatrica per ulteriori trattamenti.

CONFERENZA N. 7. Ernia diaframmatica. Ernie frenico-pericardiche

Le ernie diaframmatiche congenite sono una sorta di malformazione del diaframma, in cui gli organi addominali si spostano nella cavità toracica attraverso fori naturali o patologici nel diaframma, nonché per sporgenza della sua area assottigliata.

A seconda delle dimensioni dell'anello erniario, della loro localizzazione, del numero e delle dimensioni degli organi spostati, si sviluppa una violazione della funzione di respirazione, digestione e attività cardiovascolare.

Tutto questo può essere compensato e non rilevato per molto tempo. Lo scompenso si verifica spesso subito dopo la nascita o gravi complicazioni si verificano in età avanzata.

A seconda della posizione dell'orifizio erniario, le ernie diaframmatiche congenite sono suddivise in:

1) ernia del diaframma stesso (falso e vero);

2) ernia iatale (solitamente vera);

3) ernie della parte anteriore del diaframma - parasternale (vero) nella regione del triangolo sternocostale (fessura di Lorrey) e frenico-pericardico, che si manifestano in presenza di difetti del diaframma e del pericardio (falso). L'aplasia (assenza) della cupola del diaframma può essere considerata come un'estesa falsa ernia del diaframma stesso e il rilassamento è indicato come vere ernie con sporgenza dell'intera cupola.

La cosiddetta vera ernia diaframmatica si verifica a causa del sottosviluppo dello strato muscolare e tendineo del diaframma, che, assottigliandosi, sporge nella cavità toracica, formando un sacco erniario.

Il sottosviluppo di tutti gli strati dell'ostruzione toracica è accompagnato dalla formazione di difetti passanti di varie forme e dimensioni.

In questi casi, gli organi addominali si muovono liberamente nella cavità toracica e si forma una falsa ernia diaframmatica che non ha un sacco erniario.

1. Ernia del diaframma stesso. Falsa ernia complicata del diaframma vero e proprio

Tra le malformazioni congenite del diaframma, le più comuni sono le false ernie del diaframma vero e proprio e quelle vere sono alquanto meno comuni.

Il decorso clinico, la prognosi e la tecnica degli interventi chirurgici in questi gruppi di ernie diaframmatiche congenite differiscono in modo abbastanza significativo l'uno dall'altro, sebbene a volte, quando si verificano complicazioni simili, la sintomatologia e la tattica chirurgica siano le stesse.

I difetti congeniti del diaframma, attraverso i quali gli organi addominali si spostano nel torace, sono solitamente di tre tipi: un difetto a fessura nella regione lombocostale (fessura di Bogdalek), un difetto significativo nella cupola del diaframma e aplasia - il assenza di una delle cupole del diaframma.

Quadro clinico

In presenza di un difetto a fessura nella regione lombocostale (fessura di Bogdalek), si verifica un decorso acuto di una falsa ernia del diaframma vero e proprio, di solito nelle prime ore o giorni dopo la nascita di un bambino.

Nella maggior parte dei casi, un'ernia si manifesta con sintomi di crescente asfissia e insufficienza cardiovascolare, che si sviluppano a causa della flatulenza delle anse intestinali e dello stomaco spostato nella cavità toracica.

In questi casi si verifica la compressione dei polmoni e lo spostamento degli organi mediastinici, una condizione chiamata "infrazione asfissia".

Nei bambini più grandi è possibile una vera violazione degli organi addominali spostati a causa di un difetto del diaframma. La manifestazione clinica di queste complicazioni delle false ernie del diaframma stesso ha le sue caratteristiche.

La "violazione asfissia" può essere definita solo condizionatamente una complicazione dell'ernia diaframmatica congenita. Questa è piuttosto una manifestazione clinica comune di una falsa ernia del diaframma stesso, se lo spostamento di organi cavi nella cavità pleurica si è verificato prima della nascita del bambino.

Nelle prime ore di vita, le anse intestinali e lo stomaco si riempiono di gas, il loro volume aumenta bruscamente e aumenta la compressione degli organi della cavità toracica.

Con uno stretto difetto simile a una fessura, gli organi cavi non sono in grado di tornare da soli nella cavità addominale.

Il segno più costante di "violazione asfissia" è il progressivo aumento della cianosi. Il bambino diventa letargico, il pianto è debole, il vomito si verifica periodicamente. La respirazione è difficile, superficiale e relativamente rara (20-30 al minuto).

La partecipazione dei muscoli respiratori ausiliari è evidente, lo sterno e le false costole affondano. Durante l'inalazione, la regione epigastrica viene retratta a forma di imbuto (più a sinistra). L'addome è piccolo, alquanto asimmetrico a causa del fegato sporgente. Durante un pianto o un tentativo di nutrire un bambino, la cianosi aumenta notevolmente.

I fenomeni di asfissia sono alquanto ridotti quando il bambino viene trasferito in posizione verticale con una leggera inclinazione verso l'ernia.

Va ricordato che la respirazione artificiale non è indicata se si sospetta una complicazione di un'ernia diaframmatica, poiché peggiora notevolmente le condizioni del bambino: aumenta l'aspirazione degli organi addominali nella cavità toracica, e quindi lo spostamento degli organi mediastinici e la compressione dei polmoni aumentano. I dati fisici aiutano molto a fare una diagnosi.

Sul lato dell'ernia (di solito a sinistra), la respirazione è fortemente indebolita o non udibile.

Nei bambini più grandi vengono rilevati deboli rumori di peristalsi intestinale. Sul lato opposto, la respirazione è indebolita in misura minore.

I suoni del cuore si sentono chiaramente, di regola viene rilevata la destrocardia.

Alla nascita di un bambino, i suoni del cuore si sentono nel solito posto, ma in tempi relativamente brevi (1-2 ore) si spostano a destra oltre la linea mediana o addirittura la linea del capezzolo.

L'assenza della cupola del diaframma (aplasia) è estremamente rara e i bambini con questo grave difetto nascono morti o vivono non più di 1 ora.

Il quadro clinico non è molto diverso da quello sopra con una falsa ernia acuta del diaframma. Tuttavia, la disfunzione degli organi respiratori e circolatori aumenta così rapidamente che è estremamente difficile fare una corretta diagnosi, trasportare in reparto chirurgico ed eseguire un intervento in un breve lasso di tempo.

L'esame radiografico è fondamentale per chiarire la diagnosi. I principali sintomi di un'ernia diaframmatica sono uno spostamento dei bordi del cuore (di solito a destra) e la comparsa di cavità cellulari di dimensioni irregolari nel campo polmonare, corrispondenti al riempimento con gas delle anse intestinali spostate.

Quando si esamina un bambino nelle prime ore dopo la nascita, le cavità sono relativamente piccole, il loro numero aumenta gradualmente e diventano più grandi.

A volte, quando lo stomaco viene spostato nella cavità toracica, è visibile una grande cavità d'aria, che ha una forma a pera. Nella cavità addominale, le anse intestinali sono leggermente piene di gas.

Uno studio di contrasto, che viene effettuato con iodolipol, è indicato solo se la diagnosi è dubbia. A tal fine, un neonato viene iniettato attraverso un tubo nello stomaco con 5-7 ml di olio iodato (iodolipol), che, diffondendosi, contorna bene la parete dello stomaco.

Un riesame dopo 2-3 ore può mostrare il passaggio del mezzo di contrasto attraverso l'intestino tenue e rivelarne lo spostamento nella cavità toracica.

In alcuni casi, l'esame radiografico può diagnosticare malformazioni concomitanti come l'ostruzione intestinale congenita. Allo stesso tempo, si osserva un forte rigonfiamento delle singole anse intestinali spostate nella cavità toracica con livelli orizzontali di liquido o flatulenza dell'intestino adduttore.

Violazione di false ernie diaframmatiche. A causa della presenza di orifizi erniali "duri" nelle false ernie diaframmatiche, la violazione degli organi addominali spostati è possibile più spesso che in altre ernie dell'ostruzione addominale. La violazione degli organi cavi è caratterizzata da un'insorgenza improvvisa.

Vengono alla ribalta i fenomeni di ostruzione acuta del tratto gastrointestinale in combinazione con insufficienza respiratoria.

Un primo segno che ti consente di sospettare una violazione sono attacchi di dolore crampiforme. I bambini iniziano improvvisamente a preoccuparsi, a rigirarsi nel letto, ad afferrarsi lo stomaco con le mani.

I bambini più grandi indicano dolore emergente al torace o alla parte superiore dell'addome. La durata e l'intensità degli attacchi possono essere diverse, di solito le contrazioni si ripetono ogni 10-15 minuti.

Nel mezzo, i pazienti si comportano in modo relativamente calmo. La condizione generale peggiora progressivamente. Il vomito accompagna sempre l'infrazione, si verifica durante un attacco di dolore, spesso ripetuto.

Il ritardo di una sedia e dei gas è osservato in tutti i casi. Solo all'inizio della malattia a volte c'è una scarsità di feci (con violazione dell'intestino superiore).

Il torace sul lato dell'infrazione è in ritardo nel movimento durante la respirazione; rivelato: mancanza di respiro, cianosi, aumento della frequenza cardiaca. L'addome è leggermente retratto, leggermente doloroso alla palpazione nella regione epigastrica.

La percussione e l'auscultazione sono determinate dallo spostamento degli organi mediastinici nel lato opposto dell'ernia, dall'indebolimento o dall'assenza di respirazione sul lato colpito. All'inizio della malattia nella cavità toracica, si sentono spesso squilli di peristalsi.

La violazione si sviluppa più spesso nei bambini con ernia subacuta. A questo proposito, il paziente può avere insufficienza polmonare cronica, polmonite. Durante l'esame, il medico dovrebbe prestare particolare attenzione alle condizioni dei polmoni.

Esame a raggi X

L'esame radiografico rivela i sintomi tipici di un'ernia diaframmatica: spostamento del mediastino; la presenza di cavità cellulari dovute ad anse intestinali spostate nella cavità toracica.

Caratteristica dell'ostruzione causata dalla violazione. è la presenza di più livelli orizzontali grandi o multipli.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di una falsa ernia diaframmatica in un neonato dovrebbe essere effettuata con alcuni difetti cardiaci congeniti e traumi alla nascita del cervello, in cui la cianosi e la debolezza generale del bambino danno motivo di sospettare una "violazione asfissia".

Tuttavia, l'assenza di cambiamenti caratteristici nel sistema respiratorio e i dati radiografici aiutano a fare la diagnosi corretta.

Attacchi di cianosi si osservano anche in un neonato con enfisema lobare acuto o cisti polmonare. I sintomi clinici in questi casi sono di scarso aiuto nella diagnosi differenziale.

L'esame a raggi X in queste malattie, così come nell'ernia diaframmatica, mostra un forte spostamento dei confini del cuore, ma nell'enfisema acuto non c'è una struttura cellulare caratteristica del campo polmonare sul lato della lesione, corrispondente al gas bolle di anse intestinali.

Una cisti polmonare appare come grandi cavità separate, ma a differenza di un'ernia, c'è un contorno del diaframma chiuso visibile, una normale vescica gastrica e il solito numero di anse intestinali nella cavità addominale. Uno studio di contrasto del tubo digerente aiuta a fare una diagnosi definitiva.

La differenziazione delle violazioni delle false ernie diaframmatiche deve essere eseguita con la pleurite, che, con la polmonite da stafilococco, inizia in modo acuto, ha un'immagine radiografica variabile e nei bambini più grandi è multicamerale.

Per chiarire la diagnosi è sufficiente effettuare un esame radiografico di contrasto. È chiaro che la puntura diagnostica in caso di sospetta ernia strangolata è categoricamente controindicata.

trattamento

Una falsa ernia diaframmatica congenita del diaframma stesso con decorso acuto nei neonati ("strangolamento per asfissia") e il fenomeno dello strangolamento nei neonati e nei bambini più grandi sono un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico immediato.

La sottovalutazione dell'importanza dell'intervento chirurgico d'urgenza comporta la morte del paziente con sintomi di asfissia (nei neonati) o ostruzione acuta del tratto gastrointestinale. La preparazione preoperatoria per le operazioni di emergenza è a breve termine.

Il neonato viene posto in una tenda a ossigeno (couveuse), riscaldato. In alcuni casi, se c'è una grave ipossia e gli effetti dell'asfissia aumentano, il bambino viene immediatamente intubato e inizia a condurre una respirazione controllata.

Nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita, in alcuni casi si hanno difficoltà a suturare la parete della cavità addominale, le cui dimensioni sono insufficienti, e non contiene gli organi ridotti.

In questi bambini si dovrebbe ricorrere a una chiusura a due stadi della cavità addominale, che riduce la tensione delle suture del diaframma e riduce la pressione intraperitoneale.

2. Vera ernia complicata del diaframma vero e proprio

La natura del decorso della malattia dipende principalmente dal grado di spostamento degli organi addominali nel torace. In alcuni casi, le porte erniali sono di piccole dimensioni e il sacco erniario è allungato in misura significativa e riempito con organi spostati nella cavità pleurica.

Compressione dei polmoni, spostamento del cuore e dei vasi mediastinici con una significativa violazione della loro funzione. La pervietà del tratto gastrointestinale può essere compromessa.

Quadro clinico

Il decorso acuto di una vera ernia congenita del diaframma stesso si verifica in presenza di uno spostamento totale degli organi addominali nel torace, che di solito si osserva nei neonati e nei bambini nei primi mesi di vita.

Nei bambini più grandi, la violazione degli organi addominali dislocati può verificarsi in presenza di un difetto relativamente piccolo del diaframma vero e proprio e di un significativo sacco erniario. Le manifestazioni cliniche di queste complicanze presentano alcune differenze.

Il decorso acuto delle vere ernie e il rilassamento del diaframma si manifesta solitamente nei primi giorni dopo la nascita come sintomo di "violazione asfissia".

Le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente, la cianosi aumenta, la respirazione diventa superficiale, lenta. L'addome è retratto, mentre si respira, la regione epigastrica si abbassa. C'è il vomito.

Tuttavia, i sintomi elencati sono meno pronunciati rispetto alle false ernie e non sono così costanti.

La violazione delle vere ernie del diaframma stesso è estremamente rara. Ciò è dovuto principalmente all'assenza di orifizi erniali ("duri") chiaramente definiti o al loro diametro significativo.

Con un difetto del diaframma limitato, la violazione si manifesta con un inizio improvviso. Il quadro clinico è caratterizzato da forti dolori al petto e all'addome, insufficienza respiratoria e ostruzione intestinale.

Esame a raggi X

L'esame a raggi X consente di chiarire la diagnosi. Le immagini mostrano il movimento delle anse intestinali nella cavità pleurica e un brusco spostamento del mediastino nella direzione opposta.

Un segno radiologico caratteristico di significative vere ernie del diaframma stesso, così come il suo rilassamento, è il movimento paradossale e alto dell'ostruzione addominale. Con la transilluminazione multiasse, il diaframma è visibile sotto forma di una sottile linea arcuata regolare al di sotto della quale si trovano le bolle di gas dello stomaco e le anse intestinali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata, come nel decorso acuto di una falsa ernia, con alcuni difetti cardiaci congeniti, traumi alla nascita del cervello ed enfisema lobare del polmone.

trattamento

In caso di decorso acuto o violazione di una vera ernia del diaframma stesso, è indicata un'operazione urgente. La preparazione preoperatoria è minima.

Il bambino viene riscaldato dopo il trasporto, vengono somministrati i farmaci necessari per l'anestesia e viene applicata una macchina per l'infusione di liquidi per via endovenosa.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. La posizione del bambino con accesso transtoracico è sul lato opposto all'ernia, con laparotomia - sul dorso.

Con la posizione parietale del sacco erniario, di solito si osservano le cosiddette ernie scorrevoli. In tali casi è più conveniente sezionare la zona assottigliata in modo arcuato sopra gli organi dislocati e spostare questi ultimi in modo smussato (insieme a parte del sacco erniario) verso il basso.

trattamento postoperatorio. Nel periodo postoperatorio, i neonati vengono posti in un'incubatrice riscaldante e viene creata una posizione elevata (dopo che il bambino si è ripreso dall'anestesia), viene prescritto ossigeno umidificato.

Il primo giorno, ogni 2 ore, il contenuto accumulato viene risucchiato dallo stomaco con una sonda sottile. La nutrizione parenterale viene eseguita per 24-48 ore Dopo 2-3 giorni, ai fini della stimolazione, vengono eseguite trasfusioni di sangue nella quantità di 20-25 ml. L'alimentazione per bocca di solito inizia il 2° giorno dopo l'intervento: ogni 2 ore, 10 ml di soluzione di glucosio, in alternanza con il latte materno. La carenza di liquidi viene reintegrata mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio e, dopo la rimozione dell'apparecchio per infusione a goccia, mediante trasfusioni a stadio singolo.

Se non c'è vomito, dal 3 ° giorno la quantità di liquido viene aumentata, portandola gradualmente alla norma dell'età. Il 7-8 ° giorno, il bambino viene applicato al petto.

Anche i bambini più grandi vengono trasferiti alla nutrizione parenterale il primo giorno, quindi viene prescritto un tavolo postoperatorio liquido con una quantità sufficiente di proteine ​​​​e vitamine. La dieta abituale inizia dal 6-7° giorno.

A tutti i bambini dopo l'intervento chirurgico vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro per prevenire la polmonite e farmaci per il cuore. La fisioterapia (correnti UHF, quindi ionoforesi KI) è prescritta dal giorno successivo all'operazione. Gli esercizi di respirazione terapeutica iniziano dai primi giorni, passando gradualmente a esercizi più attivi.

Dopo l'operazione, viene eseguito il primo esame radiografico sul tavolo operatorio, determinando il livello di statura del diaframma e il grado di espansione del polmone. Il riesame in condizioni soddisfacenti viene eseguito dopo 3-5 giorni.

Se prima viene rilevato clinicamente un versamento nella cavità pleurica e le condizioni del bambino rimangono gravi, il 2 ° giorno dopo l'operazione viene eseguito un esame radiografico. In alcuni casi, questo aiuta a identificare le indicazioni per la puntura (presenza di versamento abbondante).

3. Ernia iatale

Per ernia iatale si intende solitamente lo spostamento degli organi addominali nel mediastino posteriore o nelle cavità pleuriche attraverso un'apertura esofagea allargata. Lo stomaco viene spostato, principalmente a destra.

Quadro clinico

Nei bambini con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, di regola, il rigurgito si nota già durante l'infanzia, quindi il vomito, che è permanente. Di conseguenza, la polmonite da aspirazione si ripresenta.

È caratteristico un ritardo nello sviluppo fisico, si nota un pallore, una diminuzione dell'emoglobina. Relativamente spesso, i pazienti sviluppano la sindrome emorragica: vomito di sangue, sangue nascosto o visibile nelle feci.

I bambini più grandi si lamentano di brontolio e dolore al petto con attacchi di tosse.

La violazione di un'ernia dell'apertura esofagea si verifica in modo acuto Nella regione epigastrica compaiono forti dolori crampi. Il bambino diventa irrequieto, c'è il vomito "fontana".

Nel vomito, nel muco e nel cibo, a volte macchiati di sangue, la bile, di regola, non è visibile. Quando l'esofago viene violato (piegato), il vomito si verifica dopo ogni sorso di cibo. La diagnosi è chiarita dall'esame radiografico.

Esame a raggi X

Un bambino con una sospetta ernia strangolata dell'esofago riceve immagini anteroposteriori e laterali, che mostrano una bolla di gas dello stomaco spostato con un ampio livello orizzontale di liquido su uno o entrambi i lati della linea mediana.

In alcuni casi, la bolla di gas non viene determinata, poiché lo stomaco spostato e strangolato è pieno di liquido. Per un migliore orientamento nella patologia, è necessario integrare l'esame con immagini con un mezzo di contrasto somministrato per via orale. Lo studio viene effettuato nella consueta posizione verticale e sdraiato con moderata compressione della regione epigastrica.

Nelle ernie con esofago sollevato, il mezzo di contrasto entra nello stomaco sopra il sito di strangolamento. Nelle ernie paraesofagee il mezzo di contrasto si ferma nell'esofago sopra il diaframma. Raramente si osserva lo spostamento delle anse intestinali nella cavità pleurica attraverso l'anello esofageo.

trattamento

Con un'ernia strangolata dell'apertura esofagea nei bambini, un'operazione radicale viene eseguita mediante accesso transtoracico.

4. Ernie della parte anteriore del diaframma. Ernie freno-pericardiche complicate

Il movimento degli organi addominali attraverso la fessura di Lorrey, o foro di Morgagni, nello spazio retrosternale è comunemente chiamato ernia del diaframma anteriore. Sono presenti ernie parasternali e frenico-pericardiche.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'ernia diaframmatica frenico-pericardica si manifesta in modo acuto sin dalle prime ore o giorni di vita di un bambino: cianosi costante, mancanza di respiro, vomito, ansia.

In alcuni casi, lo spostamento degli organi addominali nel sacco cardiaco a causa di un difetto nella parte tendinea del diaframma e del pericardio interrompe la funzione del cuore così tanto che si verifica una forte aritmia o si interrompe.

Esame a raggi X

I raggi X possono fare la diagnosi corretta Nello studio in due proiezioni, c'è una stratificazione dei contorni dell'intestino sull'ombra del cuore.

trattamento

L'operazione per l'ernia frenico-pericardica del diaframma viene eseguita dopo la diagnosi.

CONFERENZA N. 8. Ernia del cordone ombelicale

L'ernia del cordone ombelicale è una grave malattia congenita, il tasso di mortalità in cui ad oggi va dal 20,1% al 60%.

Quadro clinico

L'ernia del cordone ombelicale ha una tipica manifestazione esterna. Al primo esame dopo la nascita, si trova un bambino al centro dell'addome con una protuberanza simile a un tumore non ricoperta da pelle, che emana dalla base del cordone ombelicale. La sporgenza ha tutti gli elementi di un'ernia: un sacco erniario, costituito da membrane amniotiche allungate, un anello erniario formato dal bordo di un difetto cutaneo e aponeurosi, nonché il contenuto dell'ernia - gli organi addominali.

Classificazione del difetto: piccole ernie (fino a 5 cm di diametro, per bambini prematuri - 3 cm); 2 ernie medie (fino a 8 cm di diametro, per bambini prematuri - 5 cm); grandi ernie (oltre 8 cm di diametro, per bambini prematuri - 5 cm).

Tutte le ernie, indipendentemente dalle loro dimensioni, sono divise in due gruppi:

1) semplice;

2) complicato:

a) evento congenito degli organi addominali;

b) ectopia del cuore;

c) malformazioni combinate (si verificano nel 45-50% dei bambini);

d) fusione purulenta delle membrane della sporgenza erniaria.

Un'ernia semplice del cordone ombelicale è ricoperta da membrane amniotiche umide, lisce, grigiastre e allungate. Nelle prime ore dopo la nascita, le membrane sono così trasparenti che è possibile vedere il contenuto dell'ernia: fegato, anse intestinali, stomaco e altri organi.

In alcuni punti, la membrana è ispessita a causa della distribuzione irregolare della gelatina di Wharton, che di solito si accumula nella parte superiore del sacco erniario. Nel punto di ingresso dei vasi ombelicali (una vena e due arterie) si palpa un denso solco circolare Le membrane amniotiche passano direttamente nella pelle della parete addominale anteriore lungo il bordo dell'"anello erniario". La linea di transizione ha un colore rosso brillante (la zona di rottura dei capillari cutanei), una larghezza fino a 2-3 mm.

In alcuni casi, la pelle si diffonde sulla base dell'ernia sotto forma di un anello alto fino a 1,5-2 cm.

Con un esame distratto del bambino nell'ospedale di maternità, un tale "cordone ombelicale" può essere legato insieme alle anse intestinali che si trovano lì.

Il contenuto delle piccole ernie è l'intestino. Le condizioni generali di tali neonati non soffrono. Le ernie di medie dimensioni sono riempite da un numero significativo di anse intestinali e possono contenere parte del fegato.

I bambini di solito vengono in clinica in condizioni gravi, con grave cianosi, infreddoliti. I neonati con grandi ernie del cordone ombelicale, di regola, non tollerano il trasporto dall'ospedale di maternità e le loro condizioni sono considerate gravi o estremamente gravi.

Nel sacco erniario, oltre all'intestino, viene sempre determinata una parte significativa del fegato. Il volume della sporgenza erniaria supera significativamente le dimensioni della cavità addominale.

Le complicanze delle ernie del cordone ombelicale hanno un quadro clinico peculiare, sono congenite o acquisite.

La complicanza più grave è la rottura del sacco erniario. Un bambino nasce con le anse intestinali cadute dalla cavità addominale.

Tra i bambini ricoverati in clinica con questo tipo di complicanza, ci sono due gruppi principali:

1) con evento congenito intrauterino caratterizzato da anse intestinali prolassate alterate - sono ricoperte da placca fibrinosa, le pareti sono edematose, i vasi del mesentere sono dilatati. Difetto della parete addominale, generalmente piccolo (3-5 cm), i suoi bordi sono rigidi, la pelle passa parzialmente nei resti delle membrane amniotiche del cordone ombelicale;

2) con evento congenito "ostetrico", sorto in connessione con una rottura parziale delle membrane durante la nascita di un bambino con una grande ernia del cordone ombelicale. Le membrane sono solitamente danneggiate alla base della sporgenza erniaria. Le anse intestinali prolassate sono abbastanza vitali, non ci sono segni visibili di peritonite (la membrana sierosa è lucida, pulita, le incursioni fibrinose non sono determinate). I bambini con eventi congeniti vengono solitamente consegnati alla clinica nelle prime ore dopo la nascita. La loro condizione generale è estremamente difficile. L'ectopia del cuore si verifica nei bambini con grandi ernie del cordone ombelicale. La diagnosi del difetto è semplice, poiché all'esame, una sporgenza pulsante è chiaramente definita nella parte superiore dell'ernia sotto le membrane amniotiche: un cuore spostato.

Le malformazioni combinate per la maggior parte non modificano le condizioni generali del neonato e non richiedono un intervento chirurgico d'urgenza (schisi del viso, deformità degli arti, ecc.).

Tuttavia, alcune malattie congenite concomitanti rendono difficile o impossibile il trattamento chirurgico di un'ernia del cordone ombelicale.

Lo sviluppo inverso incompleto (non chiusura) del dotto vitellino viene rilevato durante il primo attento esame della protrusione erniaria: alla base del residuo ombelicale si rileva una fistola intestinale con bordi rosso vivo della mucosa invertita. Il suo diametro solitamente non supera 0,5-1 cm e dal foro viene periodicamente rilasciato meconio che contamina e infetta i tessuti circostanti.

L'estrofia della vescica è spesso associata all'ernia del cordone ombelicale. In presenza di questi difetti, la parete addominale è assente quasi per tutta la sua lunghezza - nella parte superiore è rappresentata da una sporgenza erniaria, le cui membrane passano direttamente nella mucosa della vescica divisa e dell'uretra.

L'ostruzione intestinale congenita è il più “insidioso”, dal punto di vista diagnostico, il difetto dello sviluppo combinato.

Più spesso c'è un'elevata ostruzione dovuta all'atresia duodenale o a una violazione della normale rotazione dell'intestino medio. Il vomito persistente con bile, che si verifica entro la fine del primo giorno dopo la nascita, consente di sospettare la presenza di questa malattia. Con una bassa ostruzione, il primo segno è la ritenzione di meconio. L'esame radiografico chiarisce la diagnosi.

Gravi difetti cardiaci congeniti peggiorano drasticamente le condizioni generali del neonato e sono identificati dalla corrispondente serie di segni clinici.

La fusione purulenta delle membrane superficiali del sacco erniario si verifica inevitabilmente nei casi in cui il bambino non è stato operato nel primo giorno dopo la nascita. In questi bambini, la sporgenza erniaria è una ferita purulenta grigio sporco con secrezione mucosa e aree di necrosi sotto forma di coaguli scuri.

Nei primi giorni, i cambiamenti infiammatori sono distribuiti solo agli strati superficiali del sacco erniario (amnios, gelatina di Wharton) e non vengono rilevati fenomeni di peritonite. Le condizioni generali del neonato sono generalmente gravi, la temperatura corporea è elevata e i sintomi di intossicazione sono pronunciati. Gli esami del sangue mostrano una leucocitosi significativa con uno spostamento dei neutrofili a sinistra e anemia.

Esame a raggi X

L'esame radiografico di un neonato con un'ernia del cordone ombelicale viene effettuato per chiarire la natura del contenuto della sporgenza erniaria e identificare le anomalie associate.

Nelle immagini di rilievo scattate con il bambino in posizione verticale in due proiezioni reciprocamente perpendicolari, sono chiaramente visibili le anse intestinali e le dimensioni del bordo del fegato che sporge nella sporgenza erniaria.

Il riempimento uniforme delle anse intestinali con il gas elimina l'ostruzione congenita. I livelli orizzontali rivelati nello stomaco e nel duodeno danno motivi per diagnosticare un'elevata ostruzione congenita. La presenza di ampi livelli multipli suggerisce una bassa ostruzione. Per chiarire la diagnosi, viene eseguita l'irrigografia.

trattamento

Il trattamento principale per un'ernia del cordone ombelicale è l'intervento chirurgico immediato. Il bambino deve essere trasferito direttamente dalle mani dell'ostetrico al reparto chirurgico. Nelle prime ore dopo la nascita, i gusci dell'ernia non sono infiammati, sottili, teneri: sono più facili da trattare chirurgicamente, l'intestino non è allungato con i gas e la sua riduzione nella cavità addominale è meno traumatica.

Il ritardo nel ricovero provoca un deterioramento delle condizioni generali del bambino, una significativa infezione delle membrane erniali, la loro adesione agli organi sottostanti, principalmente il fegato.

Terapia operatoria. Lo scopo principale dell'operazione è ridurre gli organi nella cavità addominale, asportare le membrane del sacco erniario e chiudere il difetto della parete addominale anteriore. La scelta di un metodo razionale di intervento chirurgico dipende dalle dimensioni dell'ernia, dalle complicanze esistenti e dalla presenza di tali malformazioni combinate che richiedono contemporaneamente una correzione urgente.

La preparazione preoperatoria dovrebbe iniziare dal momento della nascita del bambino. Immediatamente dopo la normale toilette del neonato, vengono applicate delle salviette inumidite con una soluzione antibiotica calda sulla protrusione erniaria.

In caso di rottura congenita delle membrane con eventrazione degli organi interni, questi ultimi vengono chiusi con un impacco di garza multistrato, abbondantemente inumidito con una soluzione calda di novocaina allo 0,25% con antibiotici.

Il bambino è avvolto in pannolini sterili e coperto con termofori. La vitamina K e gli antibiotici vengono iniettati per via sottocutanea. Al momento del ricovero in chirurgia, il paziente viene posto in un'incubatrice riscaldata con un apporto costante di ossigeno umidificato. Prima dell'operazione, lo stomaco viene lavato attraverso un tubo sottile. Un tubo del gas è posizionato nel retto.

La durata della preparazione non deve superare 1-2 ore Durante questo periodo vengono effettuati gli studi necessari, il paziente viene riscaldato, vengono reintrodotti antibiotici e agenti cardiaci. I bambini con ernie complicate da rottura delle membrane, o con una fistola fecale identificata, richiedono la consegna immediata in sala operatoria e un avvio urgente dell'operazione. Prima dell'intervento, a tutti i bambini viene prescritta un'adeguata preparazione del farmaco per l'anestesia e viene installato un dispositivo per infusione endovenosa a goccia In questo gruppo di pazienti, tutte le infusioni endovenose, sia durante l'intervento chirurgico che dopo, devono essere eseguite solo nei vasi del bacino della vena cava superiore per il fatto che durante l'intervento può essere disturbato il deflusso dalla vena cava inferiore.

L'anestesia è sempre un metodo endotracheale. Le maggiori difficoltà sorgono quando si somministra l'anestesia durante il periodo di immersione del contenuto erniario nella cavità addominale. Non si dovrebbe tentare di passare alla respirazione spontanea nel momento in cui aumenta la pressione intraddominale durante la riduzione dell'ernia, poiché ciò peggiora le condizioni del bambino e non consente di valutare il suo adattamento alla nuova situazione.

Il trattamento chirurgico delle ernie non complicate del cordone ombelicale ha le sue caratteristiche, che dipendono dalle dimensioni della sporgenza erniaria e dalla sua forma.

Nei neonati con ernie del cordone ombelicale, la cavità addominale si sviluppa normalmente e la riduzione dei visceri dalla sporgenza erniaria durante l'intervento chirurgico non può causare complicazioni, così come la sutura di un difetto relativamente piccolo nella parete addominale anteriore. Questi bambini subiscono un'operazione radicale in una fase.

I neonati con ernie di medie dimensioni sono per lo più soggetti a chirurgia radicale in una fase. Tuttavia, in alcuni di essi (soprattutto nel II grado prematuro), la riduzione degli organi interni e soprattutto la sutura del difetto dell'aponeurosi è accompagnata da un eccessivo aumento della pressione intra-addominale dovuto alle dimensioni relativamente ridotte della cavità addominale e alla presenza di una parte del fegato nel sacco erniario.

Un criterio oggettivo per la possibilità di correzione simultanea di un'ernia non può che essere un confronto della dinamica della pressione nella vena cava superiore e inferiore.

Se nel processo di immersione degli organi la pressione nella vena cava inferiore aumenta progressivamente (per misurare la pressione prima dell'intervento il bambino subisce una venesezione della vena grande safena della coscia con introduzione di un catetere di 5-6 cm) , e nella vena cava superiore (cateterizzazione di Seldinger) scende a zero o aumenta anche il livello di pressione nella vena cava inferiore, quindi la profondità di immersione dell'intestino e del fegato nella cavità addominale dovrebbe essere ridotta al minimo.

Il chirurgo deve modificare il piano operatorio, concludendolo con la prima fase della tecnica a due fasi.

Il trattamento chirurgico dei neonati con grosse ernie del cordone ombelicale presenta notevoli difficoltà e la prognosi resta estremamente difficile fino a tempi recenti. Ciò è dovuto al fatto che la cavità addominale in questi bambini è molto piccola e il contenuto dell'ernia (parte del fegato, anse intestinali, a volte la milza) non può essere ridotto al suo interno durante un'operazione radicale.

L'immersione forzata dei visceri provoca inevitabilmente un aumento della pressione intra-addominale ed è accompagnata da gravi complicazioni:

1) insufficienza respiratoria per spostamento del diaframma e degli organi mediastinici;

2) compressione della vena cava inferiore con conseguente difficoltà al deflusso sanguigno;

3) compressione delle anse intestinali e dello stomaco, causando un'ostruzione parziale.

Queste complicazioni per il neonato sono così gravi che di solito portano alla morte entro poche ore o due giorni dopo l'intervento chirurgico.

A questo proposito, nel trattamento di bambini con grandi ernie del cordone ombelicale, può essere utilizzata solo un'operazione in due fasi, che evita le complicazioni elencate.

I neonati prematuri che pesano fino a 1,5 kg (III grado), con ernie medie e grandi, sono soggetti a metodi di trattamento conservativo. Solo in caso di complicanze con rottura delle membrane ed eventering degli organi interni si dovrebbe tentare di correggere chirurgicamente il difetto.

Il trattamento chirurgico delle complicate ernie del cordone ombelicale è un compito estremamente difficile. I neonati con rottura intrauterina delle membrane dell'ernia e svenimento degli organi interni sono ammessi alla clinica chirurgica, di regola, nelle prime ore dopo la nascita. La condizione dei bambini in questo gruppo è estremamente difficile a causa dello sviluppo di peritonite e del raffreddamento delle anse intestinali prolassate.

Il volume di intervento chirurgico cambia in connessione con i difetti combinati rivelati nel bambino. L'operazione può risultare complicata a causa della presenza di un incompleto sviluppo inverso (non chiusura) del dotto vitellino.

In rari casi, con grandi ernie del cordone ombelicale, si hanno più malformazioni combinate del tubo digerente, che creano estreme difficoltà nella pianificazione dell'intervento chirurgico.

La scelta del metodo operatorio viene effettuata individualmente, tuttavia, il principio principale e imperativo è l'eliminazione primaria della malformazione che è incompatibile con la vita del bambino.

trattamento postoperatorio. La natura del trattamento postoperatorio dipende dalle condizioni generali del bambino, dalla sua età e dal metodo di intervento chirurgico.

Nei primi 2-3 giorni dopo l'operazione, a tutti i bambini viene somministrata un'anestesia epidurale prolungata, viene creata una posizione elevata.

L'ossigeno umidificato viene costantemente fornito al pallone. Prescrivere antibiotici ad ampio spettro (5-7 giorni), farmaci cardiaci (secondo indicazioni) e fisioterapia. Produrre 1-2 volte a settimana trasfusioni di sangue o plasma.

I bambini con ernie di piccole e medie dimensioni iniziano ad essere nutriti per via orale 6 ore dopo l'intervento (nei casi più gravi - dopo 10-12 ore), alla dose di 10 ml ogni 2 ore, aggiungendo 5 ml ad ogni poppata. La carenza di liquidi viene reintegrata mediante flebo endovenosa. Entro la fine dei 2 giorni, il bambino dovrebbe ricevere una quantità normale (in termini di peso corporeo ed età) di latte materno; applicare al seno il 3-4° giorno. Le suture cutanee vengono rimosse l'8-10 giorno.

I bambini con grandi ernie dopo lo stadio I di un'operazione in due fasi ricevono nutrizione parenterale per 48 ore Dall'inizio del giorno 3, iniziano a somministrare 5-7 ml di una soluzione di glucosio al 5% attraverso la bocca, quindi spremere il latte materno ogni 2 ore, 10 ml.

La quantità totale giornaliera di liquidi somministrati per via endovenosa non deve superare il dosaggio specifico per l’età, tenendo conto del peso corporeo del bambino. Aumentando gradualmente la quantità di latte materno, entro l'ottavo giorno il bambino viene trasferito all'alimentazione normale (latte spremuto). Si applica al seno della madre il 8-12 giorno.

Ai bambini vengono somministrate quotidianamente medicazioni di controllo e un'attenta cura delle ferite. Le suture vengono rimosse il 9-12° giorno, a seconda del grado di tensione dei bordi della ferita chirurgica.

In caso di interventi chirurgici sull'intestino, al bambino viene prescritta una dieta indicata dopo la resezione dell'intestino in un neonato.

Il problema più significativo nella gestione del periodo postoperatorio durante lo stadio I di un intervento a due stadi o di una correzione radicale è l'adattamento del bambino all'elevata pressione intra-addominale. Questo adattamento è facilitato da una serie di misure, che includono la baroterapia con ossigeno, il blocco epidurale prolungato e un inizio tardivo dell'alimentazione del bambino. Nei bambini prematuri dopo lo stadio I di correzione di grandi ernie, se sul tavolo operatorio compaiono segni di disturbi circolatori agli arti inferiori, è consigliabile utilizzare un'intubazione nasotracheale prolungata per 2 giorni. Riduce lo spazio morto e riduce i disturbi della ventilazione dovuti all'elevata stabilità del diaframma e alla limitazione della sua mobilità. L'ossigenoterapia deve essere eseguita negli stessi casi con sessioni ripetute ogni 12-24 ore per 12 giorni.

Complicanze nel periodo postoperatorio. Il danno al momento dell'intervento chirurgico della placca interna delle membrane dell'ernia (peritoneo avascolare) può portare ad aderenze e allo sviluppo di ostruzione (di solito 3-4 settimane dopo l'intervento chirurgico).

Tale complicanza può essere prevenuta prescrivendo una terapia antiadesiva fin dai primi giorni dopo l'intervento. La complicazione si manifesta con una lieve ansia periodica del bambino. Si verifica il vomito, che è persistente. Attraverso la pelle della parete addominale (sporgenza erniaria) è visibile la peristalsi delle anse intestinali. Potrebbero esserci delle feci, ma sono scarse, quindi il passaggio delle feci si interrompe. Caratteristico è un graduale aumento dei sintomi di ostruzione. Uno studio con contrasto del tratto gastrointestinale aiuta a stabilire una diagnosi: un lungo ritardo (4-5 ore) di iodolipolo somministrato per via orale indica ostruzione. In questi casi sono indicate la laparotomia e l'eliminazione dell'ostruzione.

Trattamento conservativo. La tecnica conservativa consiste in misure generali di rafforzamento e trattamento locale.

Attività di rinforzo. Allattare con latte materno espresso rigorosamente secondo la norma. Dall'8-10° giorno di vita, quando il bambino è abbastanza forte, vengono applicati sul petto della madre (è necessaria una pesatura di controllo). Se il bambino succhia o vomita lentamente, la carenza di liquidi viene reintegrata dalla somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, plasma sanguigno e albumina vitaminica.

Dal giorno del ricovero iniziano a essere somministrati antibiotici ad ampio spettro. È necessario un cambio di antibiotici dopo 6-7 giorni, a seconda dei risultati della semina dello scarico purulento e della sensibilità dei microbi (a partire dal 2 ° ciclo viene somministrata la nistatina). Gli antibiotici vengono cancellati dopo la comparsa delle granulazioni e la pulizia della ferita dai depositi necrotici (15-20 giorni).

trattamento locale. Al bambino vengono cambiate giornalmente le medicazioni unguenti e la sporgenza erniaria del gabinetto. La rimozione della medicazione e il trattamento della ferita richiedono molta cura a causa del pericolo di rottura delle membrane. Le aree di necrosi superficiale della membrana amniotica si allontanano spontaneamente e quindi iniziano a comparire le granulazioni, che vanno dalla periferia al centro. La pulizia della ferita è facilitata dall'elettroforesi con antibiotici e dall'irradiazione della ferita durante le medicazioni con raggi ultravioletti.

Dopo la comparsa delle granulazioni (7-10° giorno di trattamento), vengono utilizzati bagni igienici quotidiani. L'epitelizzazione marginale e le cicatrici portano a una diminuzione delle dimensioni della sporgenza erniaria. Ciò è facilitato dal bendaggio stretto utilizzato nel processo di trattamento. La ferita guarisce entro il 40-50esimo giorno dalla nascita del bambino.

L'ernia ventrale formata a seguito del trattamento conservativo viene eliminata chirurgicamente, oltre che in un'operazione in due fasi, dopo l'età del primo anno.

CONFERENZA N. 9. Ernia inguinale strangolata

L'ernia inguinale incarcerata si verifica nei bambini di varie fasce d'età. Gli organi interni della cavità addominale con una leggera tensione possono entrare nel sacco erniario. Lo spasmo muscolare risultante crea un ostacolo al loro ritorno nella cavità addominale. Va notato che nei bambini più piccoli, per le stesse ragioni anatomiche e fisiologiche, si verifica spesso la riduzione spontanea di un'ernia e gli organi strangolati raramente subiscono alterazioni irreversibili. Nei bambini più grandi, l'anello inguinale esterno si ispessisce, diventa fibroso e, quando si verifica uno spasmo, non si allunga, trattenendo gli organi trattenuti.

Quadro clinico

Il segno più costante di ernia strangolata nei bambini è l'ansia, che si manifesta nel pieno del benessere ed è permanente, intensificandosi periodicamente. Tuttavia, questo sintomo è spesso valutato in modo errato, poiché la violazione nel 38% dei casi si verifica sullo sfondo di altre malattie che hanno un decorso simile.

Inoltre, in alcuni bambini (spesso prematuri), l'ansia può essere minore e il comportamento del bambino - senza disturbi evidenti.

A volte il gonfiore compare per la prima volta e può passare inosservato per qualche tempo a causa delle piccole dimensioni e dello strato di grasso sottocutaneo pronunciato nelle regioni inguinali dei neonati. Tutto ciò complica la diagnosi e dà luogo al riconoscimento tardivo dell'ernia strangolata.

Nei bambini più grandi, le manifestazioni cliniche della violazione sono più distinte. Il bambino lamenta improvvisi dolori acuti nella regione inguinale e un doloroso gonfiore che compare (se l'ernia era incarcerata alla prima apparizione). In quei casi in cui il bambino è a conoscenza della presenza di un'ernia, indica il suo aumento e l'impossibilità di riduzione.

Subito dopo l'infrazione, molti bambini (40-50%) hanno un solo vomito. Le feci e i gas prima si allontanano da soli Quando l'ansa dell'intestino viene violata, si sviluppano i fenomeni di ostruzione intestinale (70% delle osservazioni).

In rari casi si nota sanguinamento intestinale. Le condizioni generali del bambino nelle prime ore dopo l'infrazione non ne risentono notevolmente. La temperatura corporea rimane normale. Quando si esaminano le regioni inguinali, il gonfiore si rivela lungo il cordone spermatico - una sporgenza erniaria, che spesso scende nello scroto. Nelle ragazze, l'ernia può essere piccola e appena percettibile all'esame.

Sentire l'ernia è molto doloroso. La sporgenza è di consistenza elastica liscia, irriducibile. Di solito, viene palpato un cordone denso, che entra nel canale inguinale e ne riempie il lume.

Quando un bambino viene ricoverato in ritardo dall'esordio della malattia (2-3° giorno), si rilevano: una grave condizione generale, febbre, grave intossicazione, chiari segni di ostruzione intestinale o peritonite.

A livello locale compaiono iperemia e gonfiore della pelle, associati alla necrosi dell'organo strangolato e allo sviluppo del flemmone della sporgenza erniaria. Il vomito diventa frequente, con una mescolanza di bile e odore fecale. Potrebbe esserci ritenzione urinaria.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale nei bambini piccoli, prima di tutto, deve essere effettuata con un'idropisia del cordone spermatico a sviluppo acuto. In questi casi, sono importanti dati anamnestici accurati: con l'idropisia, il gonfiore si verifica gradualmente, aumenta nell'arco di diverse ore.

L'ansia all'inizio della malattia è poco espressa, ma nelle ore successive si manifestano sintomi generali caratteristici di un'ernia strangolata.

Il vomito è raro. La base per la diagnosi differenziale sono i dati della palpazione: un tumore con idropisia è moderatamente doloroso, di forma ovale, con un polo superiore chiaro, da cui un cordone denso caratteristico di una sporgenza erniaria non si estende nel canale inguinale.

Abbastanza spesso, una cisti del cordone spermatico in via di sviluppo acuto può essere estremamente difficile da distinguere da un'ernia strangolata. In questi casi, la diagnosi viene fatta durante l'intervento chirurgico.

L'idropisia comunicante incarcerata del cordone spermatico a volte dà luogo a una diagnosi errata. In tali casi, dall'anamnesi è noto che il ragazzo presentava un gonfiore nella regione inguinale, che periodicamente diminuiva (soprattutto al mattino), ma diventava doloroso e teso nelle ore successive.

A differenza di un'ernia strangolata, il bambino non ha sintomi di ostruzione intestinale e viene determinato un cordone sottile, proveniente dal gonfiore nel canale inguinale. In casi dubbi, dovrebbe essere prescritta un'operazione.

La torsione del cordone spermatico ("torsione del testicolo") si manifesta anche con l'improvvisa ansia del bambino. Possono verificarsi anche altri fenomeni generali (rifiuto della mammella, vomito riflesso).

La palpazione del gonfiore nella regione inguinale è fortemente dolorosa, il cordone spermatico è ispessito a causa della torsione, palpabile nel canale inguinale, simile al collo di un sacco erniario. È estremamente difficile distinguere il volvolo testicolare da un'ernia strangolata in un neonato, ma ciò non ha importanza pratica, poiché entrambe le malattie richiedono un intervento chirurgico urgente.

La linfoadenite inguinale nei bambini in età prescolare e prescolare (soprattutto le ragazze) è talvolta impossibile da distinguere da un'ernia strangolata.

Una storia incompleta della malattia, l'ansia del bambino durante l'esame e la difficile palpazione dell'anello inguinale esterno (infiltrazione tissutale) suggeriscono un'infiammazione dell'ernia strangolata.

L'assenza di sintomi generali e fenomeni di ostruzione non esclude la violazione delle appendici uterine o la carcerazione parietale dell'intestino. Pertanto, con sintomi gravi di linfoadenite inguinale, anche il minimo sospetto di un'ernia strangolata dovrebbe essere considerato un'indicazione per un intervento chirurgico immediato.

trattamento

La presenza di un'ernia inguinale strangolata è un'indicazione per un intervento chirurgico urgente. Tuttavia, va chiarito che nei bambini dei primi mesi di vita, l'infrazione si verifica solitamente quando il bambino piange, sforzi o ansia, che sono accompagnati da tensione nei muscoli addominali, che sono di primaria importanza nel meccanismo dell'infrazione.

Il dolore che si verifica quando l'infrazione aumenta l'ansia motoria del bambino e intensifica gli spasmi muscolari. Se crei condizioni in cui il dolore diminuisce, il bambino si calma, i muscoli che circondano il canale inguinale si rilassano e l'ernia si auto-riduce.

Inoltre, lo strangolamento nei bambini piccoli raramente porta alla necrosi del contenuto dell'ernia, che tuttavia può verificarsi, ma non prima di 8-12 ore dal momento della complicanza.Questo consente ad alcuni chirurghi di raccomandare una riduzione non chirurgica dello strangolamento ernia nei bambini (riduzione manuale, bagni ripetuti, ernia da irrigazione con etere, anestesia). Nei neonati, deve essere seguito un approccio strettamente individuale al trattamento di un'ernia strangolata.

Nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita, la chirurgia d'urgenza è assolutamente indicata:

1) nei casi in cui l'anamnesi sia sconosciuta o siano trascorse più di 12 ore dall'infrazione;

2) in presenza di alterazioni infiammatorie nell'area della protrusione erniaria;

3) nelle ragazze, poiché di solito hanno appendici con contenuto erniario, che non solo vengono violate, ma ruotate, il che porta alla loro rapida necrosi. I bambini più grandi normalmente sviluppati che non hanno gravi comorbidità dovrebbero essere operati dopo la diagnosi.

Trattamento conservativo. Tutti i bambini che non hanno indicazioni assolute per l'intervento chirurgico, al momento del ricovero in ospedale chirurgico, vengono sottoposti ad una serie di misure conservative, creando le condizioni per la riduzione spontanea della protrusione erniaria.

Al paziente viene somministrata una singola dose di pantopon, quindi viene effettuato un bagno caldo (37-38 C) della durata di 10-15 minuti o viene posizionato un termoforo sull'area dell'ernia.

A poco a poco, il bambino si calma, si addormenta e l'ernia si riduce spontaneamente. La riduzione non operatoria, secondo gli esperti, si osserva in 1/3 dei bambini. Il trattamento conservativo viene effettuato per non più di 1 ora Se durante questo periodo l'ernia non si è ridotta, il bambino viene sottoposto a intervento chirurgico e le misure adottate saranno la preparazione preoperatoria.

Nei casi in cui l'ernia si è ridotta spontaneamente prima dell'inizio dell'anestesia (o l'infrazione è stata eliminata con misure conservative), il bambino viene lasciato in un ospedale chirurgico, vengono eseguiti gli studi necessari e si pianifica l'operazione.

Preparazione preoperatoria. I bambini che hanno indicazioni assolute per la chirurgia non ricevono una preparazione preoperatoria speciale.

L'eccezione sono i pazienti ricoverati in ritardo dall'inizio della malattia (3-4 giorni). Le condizioni generali di questi bambini sono estremamente difficili a causa dell'intossicazione sullo sfondo di peritonite e disidratazione.

Prima dell'intervento chirurgico, a tale bambino deve essere somministrata per via endovenosa una soluzione di glucosio al 10%, trasfusione di sangue e farmaci antipiretici e cardiaci. Per 2-4 ore le condizioni del bambino migliorano notevolmente, la temperatura corporea diminuisce e quindi si procede all'operazione.

Il trattamento chirurgico consiste nell'eliminazione della violazione e nella chirurgia plastica radicale del canale inguinale. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale.

trattamento postoperatorio. Al bambino vengono prescritti antibiotici per 2-3 giorni. Per prevenire l'edema, lo scroto viene tirato anteriormente con una benda, viene utilizzata la fisioterapia (sollux). L'attività del bambino non è limitata, possono girarsi nel letto, sedersi da soli il 2-3 ° giorno dopo l'operazione. Al paziente viene prescritta una dieta normale (per età).

I bambini dei primi mesi di vita vengono applicati al seno della madre 5-6 ore dopo l'operazione. Per evitare complicazioni dovute alla ferita nei bambini, l'adesivo deve essere cambiato quando contaminato. Le suture vengono rimosse il 5-6° giorno dopo l'operazione, il giorno successivo il bambino viene dimesso.

Nel periodo postoperatorio, a volte si osserva un infiltrato nell'area di sutura. La nomina delle correnti UHF e l'estensione del ciclo di antibiotici fermano la complicazione. Con la suppurazione della ferita postoperatoria in un bambino, le condizioni generali peggiorano bruscamente, la temperatura corporea aumenta. I dati degli esami del sangue (leucociti con uno spostamento della formula a sinistra) stanno cambiando. Tuttavia, i cambiamenti locali sono inizialmente espressi leggermente: leggera infiltrazione della cicatrice, a volte gonfiore dello scroto.

Se sospetti il ​​verificarsi di suppurazione, dovresti (tranne che per misure antibatteriche e riparative) diluire i bordi di incollaggio della ferita con una sonda panciuta e mettere un sottile graduato di gomma il primo giorno. Questo di solito è sufficiente per eliminare la complicazione. In alcuni casi è necessaria la rimozione delle suture e la diluizione dei bordi dell'intera ferita.

I bambini in età scolare dopo essere stati dimessi a casa sono esentati dalle lezioni per 7-10 giorni e dall'attività fisica per 2 mesi. Successivamente è necessaria l'osservazione dispensaria del chirurgo per il bambino, poiché nel 3,8% dei casi si verificano recidive dell'ernia, che richiedono un secondo intervento.

CONFERENZA N. 10. Ostruzione gastrica

L'ostruzione gastrica congenita nei bambini nei primi giorni di vita può essere causata da anomalie nello sviluppo della regione prepilorica o da stenosi pilorica. Alcune di queste anomalie portano a condizioni di emergenza che richiedono un intervento chirurgico urgente.

1. Ostruzione prepilorica dello stomaco

Le malformazioni dello stomaco, localizzate nella sua sezione prepilorica, sono una patologia estremamente rara. La violazione della pervietà dello stomaco di solito causa atresia e stenosi, il più delle volte di tipo membranoso.

Secondo la classificazione, ci sono tre varianti principali di anomalie gastriche: aplasia membranosa, cordiforme e segmentaria della mucosa. Con tutti i tipi di atresia e stenosi dello stomaco, l'ostruzione è localizzata solo negli strati mucoso e sottomucoso, le membrane muscolari e sierose mantengono la loro continuità.

La membrana può chiudere completamente (atresia) o parzialmente (stenosi) il lume dello stomaco, presentando fori di varie dimensioni ai lati o al centro del setto: da puntiforme a grande, occupando più della metà della membrana . Lo spessore di quest'ultimo varia da un foglio sottile a una spessa parete "ipertrofica" ripiegata che sporge nel canale pilorico dello stomaco.

L'esame istologico delle membrane rivela una mucosa gastrica alterata con uno strato sottomucoso e tessuto muscolare sotto forma di singole fibre. Il setto spesso ha la struttura della parete dello stomaco.

Quadro clinico

Il tempo e l'intensità della manifestazione dei sintomi della malattia dipendono dal grado di stenosi del lume dello stomaco, dalle condizioni generali del bambino e dalla presenza di malattie concomitanti.

L'atresia prepilorica dello stomaco e la stenosi scompensata di solito compaiono fin dalle prime ore o giorni di vita. Il sintomo principale è il vomito profuso del contenuto gastrico senza una miscela di bile. A causa dell'eccessivo allungamento dello stomaco e dell'irritazione delle sue pareti da vomito frequente, si unisce spesso un "sintomo emorragico" (vomito del colore dei fondi di caffè o con striature di sangue e colore catramoso delle feci - con stenosi). Nei bambini, il meconio passa in quantità sufficiente.

Il vomito frequente di solito porta all'essicosi con un forte calo del peso corporeo (0,25-0,3 kg al giorno). All'esame viene rivelato il gonfiore della regione epigastrica, che scompare dopo il vomito o l'aspirazione del contenuto gastrico. Alla palpazione sono visibili onde di peristalsi e contorni di uno stomaco disteso, spesso discendenti sotto l'ombelico.

Esame a raggi X

L'esame radiografico è uno dei principali metodi diagnostici. Sulla radiografia d'indagine della cavità addominale in posizione verticale, si notano una grande bolla di gas e un livello del liquido, in corrispondenza di uno stomaco disteso, non c'è gas nelle anse intestinali. A volte viene rilevata una "pancia silenziosa": l'assenza di gas in tutto il tratto gastrointestinale. In presenza di un'immagine radiografica simile, di solito non sono necessari altri metodi di ricerca. Alcuni chirurghi suggeriscono di introdurre iodolipol nello stomaco - con atresia gastrica, si osserva una sporgenza della membrana pilorica nel lume del duodeno.

La stenosi prepilorica può comparire giorni o settimane dopo la nascita del bambino. Il tempo di insorgenza dei sintomi dipende dalle dimensioni del foro nella membrana. La malattia inizia con rigurgito senza una miscela di bile, trasformandosi in vomito. Presto il vomito assume il carattere di "fontana" del vomito Diminuzione del peso corporeo. La sedia diventa più scarsa. All'esame si evidenziano gonfiore della regione epigastrica e peristalsi visibile dello stomaco disteso.

L'esame radiografico è di grande aiuto per stabilire la corretta diagnosi. Le radiografie semplici della cavità addominale con il bambino in posizione eretta mostrano un grande livello di liquido nello stomaco e una piccola quantità di gas nelle anse intestinali. In questi casi, viene intrapreso uno studio di contrasto con iodolipol, in cui viene rilevata una ritenzione a lungo termine di iodolipolam nello stomaco.

complicazioni

La complicanza più comune dell'ostruzione congenita dello stomaco è la polmonite da aspirazione, che si verifica a seguito dell'ingestione di vomito nelle vie respiratorie.

Il vomito frequente porta a una violazione del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. La perforazione dello stomaco atrezirovanny è possibile.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale va fatta con le malattie che si manifestano nei primi giorni e nelle prime settimane di vita e sono accompagnate da rigurgito e vomito che non contengono bile. Prima di tutto, questo vale per le malformazioni della sezione di uscita dello stomaco.

Stenosi pilorica. È molto difficile differenziare questa anomalia dalla stenosi prepilorica dello stomaco, se i sintomi di quest'ultimo sono sorti dalla 2-3a settimana di vita del bambino. Le manifestazioni cliniche delle malattie sono estremamente simili. In tutti i casi è necessario eseguire un esame radiografico con un mezzo di contrasto. Spesso, questo esame non stabilisce definitivamente la causa dell'ostruzione gastrica. In questi casi, la diagnosi viene fatta sui dati della laparotomia, in cui bisogna stare molto attenti e ricordare questa malformazione così rara. In caso contrario, anche durante l'operazione, potrebbe verificarsi un errore.

Pilorospasmo. A causa del fatto che con questa patologia i sintomi si manifestano sin dai primi giorni di vita di un bambino, è necessario differenziare lo spasmo pilorico con atresia o stenosi gastrica scompensata. Il vomito persistente e numeroso, che causa una violazione delle condizioni generali del bambino e porta a un forte calo del peso corporeo, non è caratteristico del pilorospasmo. Inoltre, l'efficacia dei farmaci antispastici indica la natura funzionale della malattia.

L'ostruzione congenita del duodeno quando l'ostacolo si trova sopra il capezzolo di Vater ha un quadro clinico e radiologico simile. Di solito la diagnosi finale viene fatta durante l'intervento chirurgico. In altri tipi di ostruzione intestinale congenita, il vomito contiene bile, che consente di escludere un'anomalia nello sviluppo dello stomaco.

L'ernia iatale diaframmatica congenita in alcuni casi si manifesta con il vomito fin dal primo giorno di vita del bambino, ma il vomito di solito contiene bile o sangue.Inoltre, gli studi di contrasto ai raggi X aiutano la diagnosi, in cui un'ernia diaframmatica è confermata dall'ernia diaframmatica posizione dello stomaco sopra il livello dell'ostruzione addominale.

trattamento

Stabilire la diagnosi di ostruzione congenita dello stomaco è un'indicazione per un intervento chirurgico.

La preparazione preoperatoria per le atresie e le stenosi scompensate non supera solitamente le 24 ore ed è finalizzata al ripristino dell'omeostasi, al trattamento della polmonite ab ingestis o alla prevenzione di quest'ultima (aspirazione del contenuto gastrico dopo 2-3 ore). In caso di stenosi, la preparazione all'intervento chirurgico, se necessario, può essere prolungata di diversi giorni.

Il trattamento postoperatorio ha lo scopo di correggere il metabolismo salino dell'acqua alterato, ripristinare il funzionamento del tratto gastrointestinale, prevenire e curare la polmonite da aspirazione.

Entro 2-3 giorni il bambino è in nutrizione parenterale, che viene calcolata in base al peso corporeo dell'età del paziente, alle violazioni del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, alla presenza di anomalie o complicazioni combinate.

Se il paziente ha avuto una sonda sotto il sito di anastomosi durante l'operazione, il giorno dopo inizia a introdurre il latte materno (5-10 ml ogni 3 ore), aumentando la quantità di quest'ultimo di 10 ml per poppata al giorno. La sonda viene rimossa dopo 4-5 giorni e viene avviata l'alimentazione orale. Il bambino riceve terapia antibiotica, trasfusioni di sangue, somministrazione di plasma, albumina. In presenza di polmonite, gli aerosol vengono utilizzati fino a 5-6 volte al giorno. fisioterapia. I punti vengono rimossi il 10-12° giorno.

2. Stenosi del piloro

Le forme acute di stenosi pilorica includono un tale tipo di manifestazione clinica di questa malformazione, in cui i sintomi della malattia iniziano improvvisamente e procedono rapidamente.

Quadro clinico

Il momento della comparsa dei sintomi della malattia dipende dal grado di restringimento del canale pilorico e dalle capacità compensatorie del corpo. Inoltre, un ruolo importante è svolto dalla stratificazione del pilorospasmo, che, a quanto pare, è la ragione che porta alla rapida insorgenza e al decorso della malattia. I primi segni della malattia compaiono tra diversi giorni e 1 mese. Il sintomo principale della forma acuta di stenosi pilorica è il vomito “a fontana”, che inizia improvvisamente in piena salute. Il vomito non contiene bile, la sua quantità supera la quantità di latte succhiato durante l'ultima poppata. Spesso il vomito ha un odore acido e stagnante, che indica ritenzione di contenuto gastrico. In alcuni casi, nel vomito si possono vedere strisce di sangue. A volte si verifica un sanguinamento gastrico piuttosto grave. Il vomito prolungato e debilitante porta a un deterioramento delle condizioni generali del bambino e all'interruzione del metabolismo del sale marino (ipocloremia, esicosi e talvolta ipokaliemia). La fase acuta della malattia è caratterizzata dal fatto che il bambino sviluppa entro pochi giorni un'ostruzione completa della pervietà gastrica. L'alimentazione diventa impossibile; pochi sorsi di latte provocano il vomito. I bambini perdono fino a 1-2 kg di peso corporeo in 0,4-0,5 giorni. Il numero delle minzioni diminuisce. C'è ritenzione di feci o compaiono feci dispeptiche "affamate".

All'ammissione al dipartimento, i pazienti con una forma acuta di stenosi pilorica raramente si preoccupano, afferrano avidamente il ciuccio, ma presto appare un forte vomito. Se il ricovero viene effettuato il 2-3o giorno dall'esordio della malattia, le condizioni del bambino sono gravi, i sintomi dell'esicosi sono pronunciati e si osserva una grande perdita di peso corporeo. Un indicatore della grave condizione di un bambino con stenosi pilorica è la perdita giornaliera di peso corporeo rispetto al peso alla nascita (in percentuale). Secondo questa classificazione si distinguono tre forme della malattia: lieve (0-0,1%), moderata (0,2-0,3%) e grave (0,4% e oltre). Nei bambini con stenosi pilorica acuta, la perdita di peso corporeo raggiunge il 6-8%. All'esame, il bambino reagisce male all'ambiente circostante, con un'espressione addolorata sul viso. La pelle è pallida, le mucose sono luminose e asciutte. La fontanella affonda. Degno di nota è il gonfiore della regione epigastrica, che diminuisce o scompare dopo il vomito. Quando si accarezza la parete addominale o dopo diversi sorsi di cibo, si possono notare ondate di peristalsi dello stomaco. Spesso lo stomaco assume la forma di una clessidra. Questo sintomo è un segno costante di stenosi pilorica congenita ed è di grande importanza per stabilire la diagnosi. Un altro sintomo caratteristico della stenosi pilorica - la palpazione del piloro ispessito attraverso la parete addominale anteriore - è variabile, poiché non è possibile determinarlo in tutti i bambini.

Se nei bambini con una forma cronica di stenosi del piloro nell'analisi del sangue biochimica ci sono cambiamenti moderati a causa di un graduale aumento dei sintomi della malattia, quindi nei pazienti con una forma acuta (soprattutto con diagnosi tardiva), c'è un forte aumento nell'ematocrito, una diminuzione del cloro, alcalosi metabolica e talvolta ipokaliemia. I cambiamenti nelle proteine ​​e nelle frazioni proteiche sono rari. Nei test delle urine si possono rilevare tracce di proteine, singoli eritrociti. L'oliguria è distintamente espressa.

Esame a raggi X

L'esame radiografico dei bambini con sospetta stenosi pilorica è di fondamentale importanza diagnostica. Innanzitutto, viene eseguita una radiografia di rilievo della cavità addominale nella posizione verticale del bambino. Allo stesso tempo, nello stomaco dilatato si trovano una grande bolla di gas e un alto livello di liquido. C'è poco gas nelle anse intestinali, o quest'ultima è assente, quindi si procede allo studio del contrasto. Nei neonati dei primi giorni di vita, lo iodolipol (5 ml) viene utilizzato come contrasto, osservandone il passaggio attraverso il tratto gastrointestinale. L'assenza di evacuazione dallo stomaco per più di 24 ore indica un'ostruzione nella regione del piloro.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della forma acuta di stenosi pilorica deve essere effettuata con pilorospasmo, ostruzione dello stomaco, ostruzione intestinale alta congenita, vomito abituale.

Nei bambini dei primi giorni di vita, la differenziazione con il pilorospasmo è della massima importanza a causa delle diverse tattiche utilizzate nel loro trattamento. Va tenuto presente che con lo spasmo la malattia inizia gradualmente, con rigurgito, che è intermittente, senza influire in modo significativo sulle condizioni generali del bambino e sul suo peso corporeo. Inoltre, la forma acuta della stenosi del piloro è così acuta e violenta che i medici curanti assumono una "malattia chirurgica acuta" e indirizzano il bambino al reparto di chirurgia. Nei casi in cui viene eseguito un esame radiografico per differenziare queste condizioni, va tenuto presente che con il pilorospasmo lo svuotamento gastrico inizia 10 minuti dopo l'assunzione di un mezzo di contrasto e termina dopo 3-6 ore.

L'ostruzione congenita dello stomaco è clinicamente e radiograficamente estremamente difficile da distinguere dalla forma acuta di stenosi pilorica. Di solito la diagnosi finale viene stabilita durante l'intervento chirurgico.

Le anomalie congenite del duodeno, in cui l'ostruzione si trova al di sotto del capezzolo di Vater, sono generalmente facilmente distinguibili dalla stenosi pilorica da vomito macchiato di bile e da un caratteristico quadro radiografico. In quei casi di ostruzione del duodeno, quando l'ostruzione si trova sopra il capezzolo di Vater, la diagnosi diventa difficile. Va ricordato che con l'ostruzione intestinale congenita il vomito inizia solitamente dal primo giorno di vita, mentre con la stenosi pilorica inizia molto più tardi.

La determinazione della palpazione di un piloro ispessito e l'istituzione di un esame radiografico dell'allungamento e del restringimento del canale pilorico parlano a favore della stenosi pilorica. A volte l'agente di contrasto (con stenosi pilorica) rimasto nello stomaco può apparire alla radiografia come due depositi situati su entrambi i lati della colonna vertebrale, il che è simile all'immagine radiografica con ostruzione intestinale alta. In questi casi, la diagnosi è aiutata dalla radiografia laterale: il duodeno dilatato si trova solitamente posteriormente allo stomaco.

Vomito e rigurgito abituali sono abbastanza comuni nei bambini nei primi mesi di vita, ma questa disfunzione dello stomaco di solito non cambia le condizioni generali del bambino, non provoca un calo del peso corporeo.

trattamento

L’unico trattamento per la stenosi pilorica acuta è l’intervento chirurgico.

Preparazione preoperatoria. La durata e l'intensità della preparazione preoperatoria dipendono dai tempi di ammissione del bambino al reparto, dalla gravità delle sue condizioni. La preparazione per l'intervento chirurgico, insieme all'esame, non supera le 24 ore e ha lo scopo di ridurre i disturbi del metabolismo del sale idrico e di curare la polmonite da aspirazione. Immediatamente prima dell'operazione, il contenuto gastrico viene aspirato.

Di norma, l'anestesia endotracheale viene scelta come metodo di anestesia.

trattamento postoperatorio. 3-4 ore dopo l'operazione, se non ci sono state lesioni alla mucosa dello stomaco o del duodeno, al bambino vengono somministrati 7-10 ml di una soluzione di glucosio al 5% attraverso il capezzolo, dopo 1 ora - 10 ml di seno espresso latte, quindi (in assenza di vomito) viene prescritto ogni 2 ore per 10 ml di latte. Successivamente si aggiungono giornalmente 100 ml di latte al giorno. Dopo 7-10 giorni, il bambino viene applicato al seno con un trasferimento a 7 pasti al giorno.

In caso di danni alla mucosa del duodeno, l'alimentazione viene iniziata non prima di 24 ore dopo l'operazione. Se il bambino continua a vomitare, la quantità di latte viene leggermente ridotta e viene prescritta una soluzione all'1% di novocaina, un cucchiaino tre volte al giorno. La quantità mancante di liquidi e sali viene reintegrata con il metodo parenterale, tenendo conto dei dati comparativi degli esami del sangue, del peso corporeo del bambino e delle sue condizioni.

Con i fenomeni di polmonite da aspirazione si prosegue la terapia attiva iniziata nel periodo preoperatorio. Al fine di prevenire l'infezione della ferita e il verificarsi di complicanze, vengono utilizzati antibiotici (6-7 giorni). La terapia vitaminica è prescritta. Le suture vengono rimosse il 10-12° giorno dopo l'operazione.

CONFERENZA N. 11. Ostruzione intestinale congenita

La violazione della pervietà intestinale può essere associata a vari fattori di natura congenita. L'ostruzione acuta più comune (nei neonati). Malformazioni dell'intestino, del mesentere e di altri organi della cavità addominale possono creare prerequisiti anatomici per il verificarsi periodico di attacchi di ostruzione nei bambini di qualsiasi età (ostruzione congenita ricorrente). Queste condizioni richiedono anche cure chirurgiche urgenti.

Ostruzione intestinale congenita acuta

L'ostruzione acuta è il più delle volte causata da una malformazione del tubo intestinale stesso (atresia e stenosi dell'intestino). Atresie e stenosi subtotali sono clinicamente indistinguibili l'una dall'altra. L'ostruzione congenita acuta è spesso causata dalla compressione di un tubo intestinale normalmente formato (tipo esterno di ostruzione). La compressione può essere causata da vari motivi: vasi del mesentere posizionati in modo errato (più spesso il duodeno è compresso dall'arteria mesenterica superiore); aderenze peritoneali, un tumore o una cisti della cavità addominale, un pancreas anulare che copre il duodeno nella parte discendente; violazione della rotazione embrionale dell'intestino medio.

L'ileo da meconio, che è la manifestazione più precoce e grave della degenerazione cistofibrosa congenita del pancreas, si distingue in qualche modo. A differenza di altri tipi di ostruzione, il lume del tubo intestinale con ileo da meconio viene preservato. L'ostruzione si verifica a causa del blocco dell'ileo terminale da parte del meconio alterato. La sua parte espansa può essere perforata nell'utero, il che porta alla comparsa di aderenze. In alcuni casi, il contenuto dell'intestino, entrando nella cavità addominale, provoca una reazione nel corpo sotto forma di piccola calcificazione diffusa del peritoneo. La perforazione che si verifica dopo la nascita di un bambino è accompagnata dallo sviluppo della peritonite. L'ostruzione congenita viene solitamente divisa in due gruppi: alta, in cui l'ostruzione è localizzata nel duodeno o nella parte iniziale del digiuno, e bassa, quando l'ostruzione si verifica nelle parti più distali dell'intestino tenue e crasso. La combinazione di anomalie anatomicamente diverse in un unico gruppo sulla base della totalità della somiglianza dei sintomi rende possibile una diagnosi precoce e corretta, nonché una preparazione preoperatoria determinata fisiopatologicamente.

Quadro clinico di elevata ostruzione congenita

Il quadro clinico di un'elevata ostruzione congenita appare, di regola, dal primo giorno di vita e talvolta nelle prime ore dopo la nascita. Il sintomo più consistente e precoce è il vomito. Con l'ostruzione duodenale, il vomito si verifica subito dopo la nascita, la quantità di vomito è abbondante e non contiene alcuna miscela di bile, che entra interamente nell'intestino. In caso di ostruzione duodenale di seguito. Vateri, così come in presenza di un'ostruzione nella parte iniziale del digiuno, il vomito si colora di bile. Dopo che il neonato viene adagiato al seno della madre, il vomito diventa ripetuto e abbondante, superando la quantità di latte assunta dal bambino. La frequenza e la quantità del vomito variano leggermente a seconda del tipo di ostruzione. Con l'atresia è più frequente, continuo, colpisce per la sua abbondanza. A volte c'è una miscela di sangue nel vomito. Con stenosi parzialmente compensate, il vomito si verifica nel 2-4o giorno di vita del bambino e di solito non immediatamente dopo la poppata, ma dopo 20-40 minuti, a volte in una "fontana".

I bambini con un'elevata ostruzione congenita di solito hanno il meconio. Se l'ostruzione si trova sopra p. Vateri, la quantità e il colore del meconio è quasi normale e la sua scarica si osserva fino al 3-4° giorno. Con un'ostruzione inferiore, la quantità di meconio è piccola, la consistenza è più viscosa rispetto a un bambino sano e il colore è grigiastro. Queste proprietà del meconio sono associate all'impossibilità di passaggio della bile e del liquido amniotico nell'intestino distale. Con atresia e stenosi subtotale, di solito c'è una singola scarica di meconio o in piccole porzioni più volte entro 1-2 giorni, e successivamente è assente. Nei neonati con atresia intestinale multipla non si osserva meconio. Con la torsione congenita, il meconio si allontana, ma in quantità esigua. Ciò può essere spiegato dal fatto che l'ostruzione (volvolo) si forma nel periodo successivo dello sviluppo uterino, dopo che il tubo intestinale è in gran parte riempito di bile e liquido amniotico. In alcuni casi, nei bambini con compressione incompleta del lume intestinale, nel 6-7° giorno possono comparire scarse feci transitorie.

Il comportamento di un bambino con ostruzione intestinale alta congenita è normale il primo giorno, ma in seguito può comparire letargia. All'inizio, il neonato succhia attivamente, ma quando le condizioni generali peggiorano, si rifiuta di allattare. Caratteristica è la progressiva perdita di peso corporeo (0,2-0,25 kg al giorno). Già dal 2° giorno si esprimono chiaramente i fenomeni di disidratazione.

L'addome è gonfio nelle sezioni superiori (soprattutto nella regione epigastrica) a causa dello stomaco e del duodeno dilatati. Nei primi giorni puoi vedere le onde della peristalsi. Dopo il vomito profuso, il gonfiore nella regione epigastrica diminuisce, a volte scompare completamente. C'è una certa retrazione del basso addome.

Alla palpazione, l'addome è morbido, completamente indolore. Se l'ostruzione è causata da un tumore o da una ciste, di solito queste formazioni sono abbastanza facilmente palpabili attraverso una parete addominale sottile e alquanto flaccida. In alcuni casi, nei bambini con volvolo congenito, è possibile palpare un conglomerato con contorni sfocati nella cavità addominale.

Nel sangue dei pazienti con elevata ostruzione si verificano cambiamenti biochimici. A causa del vomito prolungato, si sviluppa ipocloremia, il rapporto cambia e la quantità di ioni K diminuisce.^-e Na+. Sullo sfondo dell'esicosi, si nota un ispessimento del sangue: un aumento dell'ematocrito, dell'emoglobina, un aumento del numero di eritrociti e leucociti.

Esame a raggi X

Nel riconoscimento dell'ostruzione intestinale congenita, il metodo radiologico è estremamente prezioso. La corretta interpretazione dei dati radiologici aiuta a navigare il livello di ostruzione, la sua natura ed è necessaria per la diagnosi differenziale.

Lo studio del neonato inizia con una radiografia di rilievo della cavità addominale nelle proiezioni anteroposteriore e laterale con il bambino in posizione verticale. Con un'elevata ostruzione, i sintomi radiologici sono piuttosto caratteristici.Le immagini anteroposteriori mostrano due bolle di gas con livelli orizzontali di liquido, che corrispondono a stomaco e duodeno dilatati, e due livelli orizzontali situati a diverse altezze sono visibili anche sulle immagini laterali. La dimensione delle bolle di gas è diversa. Con una completa interruzione della pervietà nelle sezioni sottostanti dell'intestino, il gas non viene rilevato. A volte è anche assente nello stomaco, quindi l'addome "silenzioso" viene rivelato radiograficamente. In rari casi, con stenosi parzialmente compensate e torsione congenita, si possono osservare piccole bolle di gas nell'intestino.

La presenza di un tale quadro radiologico in combinazione con i dati clinici consente di considerare indubbia la diagnosi di elevata ostruzione congenita. Tuttavia, si consiglia ai bambini con questo tipo di ostruzione di avere un clistere di bario per chiarire la posizione del colon. Se il colon è parzialmente riempito di contrasto, situato a sinistra, si dovrebbe pensare alla presenza di una torsione dell'intestino medio in un neonato Questo chiarimento della causa anatomica dell'ostruzione è necessario per il corretto calcolo del tempo di preparazione preoperatoria .

Diagnosi differenziale

L'elevata ostruzione congenita deve essere differenziata da alcune malattie congenite e acquisite con sintomatologia simile.

Il pilorospasmo si manifesta nei primi giorni dopo la nascita con il vomito, che è intermittente e in quantità meno abbondante rispetto all'ostruzione intestinale congenita, inoltre durante il pilorospasmo non c'è mescolanza di bile nel vomito. Tuttavia, nei casi di ostruzione duodenale, p. Anche la bile vateri nel vomito non accade Le radiografie semplici di solito consentono di chiarire la diagnosi dal sintomo di due coppe caratteristiche di elevata ostruzione e assenza di gas nell'intestino. L'esame radiografico con mezzo di contrasto in caso di ostruzione mostra una parziale ritenzione di iodolipol nello stomaco e il suo libero passaggio nel duodeno.

Il sospetto di stenosi pilorica si verifica nei bambini con stenosi sottocompensata congenita, in cui vi è una parziale pervietà intestinale. Vomito persistente, disidratazione ed emaciazione progressiva, feci scarse e distensione epigastrica con peristalsi gastrica visibile rendono queste malattie simili. Tuttavia, la colorazione permanente del vomito con la bile può eliminare completamente la stenosi pilorica. La diagnosi è confermata dall'esame radiografico: con stenosi pilorica è presente una grossa bolla di gas in corrispondenza dello stomaco dilatato, nelle restanti parti dell'intestino è visibile una distribuzione uniforme del gas.

L'ernia diaframmatica congenita è talvolta accompagnata da vomito, che dà luogo a una diagnosi differenziale con un'elevata ostruzione congenita. In contrasto con l'ostruzione nell'ernia diaframmatica congenita in un neonato, le disfunzioni dei sistemi respiratorio e cardiovascolare vengono in primo piano. L'esame a raggi X rivela lo spostamento dell'intestino nella cavità toracica.

Il trauma alla nascita al cervello è spesso accompagnato da vomito con una miscela di bile. Tuttavia, il passaggio del meconio è normale. Con una lesione cerebrale, vengono rivelati i sintomi di un danno al sistema nervoso centrale. La diagnosi è chiarita dall'esame radiografico.

Quadro clinico di bassa ostruzione intestinale congenita

Uno dei principali sintomi dell'ostruzione intestinale bassa è l'assenza di meconio. Dopo l'introduzione di un tubo di uscita del gas o di un clistere, in un neonato spiccano solo grumi di muco incolore.

Il vomito appare relativamente tardi, entro la fine del 2° - il 3° giorno di vita, e di solito non è associato all'assunzione di cibo. La quantità di vomito varia (il vomito è spesso abbondante, a volte simile a un rigurgito), ma c'è sempre una colorazione della bile. Presto il vomito assume un carattere meconio e acquisisce un odore sgradevole.

Il comportamento del bambino nelle prime ore dopo la nascita non dà motivo di sospettare una patologia, ma molto presto appare l'irrequietezza motoria, il neonato scalcia, rifiuta di allattare o succhia molto lentamente e non dorme. Le condizioni generali peggiorano rapidamente, i sintomi di intossicazione aumentano, il bambino diventa letargico, adinamico, la pelle assume un colore grigio-giallastro e la temperatura corporea può essere elevata (37,5-38 °C).

All'esame, anche il primo giorno, si rileva un gonfiore uniforme, che progredisce rapidamente. La dimensione dell'addome dopo il vomito non diminuisce. Attraverso la parete addominale anteriore si delineano le anse intestinali tese da meconio e gas. La loro peristalsi è spesso visibile, che non viene tracciata nei periodi successivi, poiché si verifica la paresi intestinale. Timpanite determinata dalle percussioni in tutte le parti dell'addome. L'auscultazione ha rivelato rari rumori sordi di peristalsi intestinale. La palpazione dell'addome è dolorosa, accompagnata dall'ansia e dal pianto del bambino.

Con l'ostruzione del meconio, a volte (il primo giorno dopo la nascita) è possibile palpare un tumore mobile a forma di salsiccia corrispondente all'ileo terminale allungato dal meconio.

Se c'è un'ostruzione causata dalla compressione dell'intestino da parte di una cisti o di un tumore, questi ultimi vengono determinati in modo abbastanza chiaro.L'esame digitale attraverso il retto a volte è in grado di identificare una neoplasia che può chiudere l'ingresso al bacino. L'esame in altri casi di ostruzione bassa non rivela la patologia. Il muco incolore lascia dietro il dito.

L'atresia dell'ileo, così come l'intestino crasso, può essere complicata dalla peritonite meconiale, che si verifica a causa della perforazione dell'estremità cieca eccessivamente tesa dell'intestino. Le condizioni generali del bambino allo stesso tempo peggiorano bruscamente, il vomito diventa continuo, la temperatura corporea aumenta. La parete addominale anteriore diventa pastosa, è visibile una rete di vasi venosi dilatati. Il gonfiore appare presto nell'inguine e nel perineo (soprattutto lo scroto). La parete addominale è tesa. Solo la diagnosi precoce di questa complicanza può dare una certa fiducia in un esito favorevole del trattamento.

Esame a raggi X

L'esame radiografico inizia con le immagini di rilievo della cavità addominale. Le radiografie mostrano anse intestinali gonfie con più livelli orizzontali irregolari (ostruzione dell'ileo distale e del colon) o numerose grandi bolle di gas con livelli ampi (ostruzione del digiuno o dell'ileo, ileo del meconio). Se si sospetta un'ostruzione intestinale bassa, viene eseguito uno studio con un agente di contrasto solubile in acqua iniettato nel retto con una siringa attraverso un catetere. Con una bassa ostruzione, le radiografie mostrano un intestino crasso fortemente ristretto riempito con un mezzo di contrasto. La perforazione della parte espansa dell'intestino sopra il sito di ostruzione viene solitamente rilevata radiograficamente dalla presenza di gas libero nella cavità addominale.

Diagnosi differenziale

Con una bassa ostruzione congenita, ci sono sintomi simili con l'ostruzione dinamica (paresi intestinale) e la malattia di Hirschsprung. Queste malattie devono essere escluse, poiché una laparotomia erronea in presenza di ostruzione dinamica o malattia di Hirschsprung comporterà un forte deterioramento delle condizioni generali del bambino.

L'ostruzione paralitica (a differenza di quella congenita) si verifica gradualmente sullo sfondo di una grave malattia generale (peritonite, polmonite, sepsi, enterocolite), di solito 5-10 giorni dopo la nascita di un bambino. I fenomeni di ostruzione nella paresi intestinale non sono espressi abbastanza chiaramente, meno costantemente. Dall'anamnesi, risulta che il meconio nel bambino parte normalmente e all'esame di solito c'è uno sgabello (dopo un tubo del gas o un clistere). La diagnosi differenziale è aiutata dall'esame radiografico con l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso il retto. Con l'ostruzione paralitica, vengono rilevati il ​​retto ben formato e il colon sigmoideo con un lume normale.

La malattia di Hirschsprung (forma acuta) fin dai primi giorni di vita si manifesta con l'assenza di feci indipendenti. A differenza della bassa ostruzione meccanica congenita, è relativamente facile ottenere lo scarico di gas e masse fecali con metodi conservativi (massaggio addominale, introduzione di un tubo di uscita del gas, clistere). Decisivo nella diagnosi è un esame radiografico di contrasto, che rivela l'espansione del lume dell'intestino crasso, caratteristica della malattia di Hirschsprung, con la presenza di una zona ristretta di agangliosi.

trattamento

Il trattamento dell'ostruzione intestinale congenita è una sezione complessa della chirurgia infantile. La mortalità rimane alta fino a poco tempo. La prognosi della malattia dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva, dalla corretta correzione chirurgica del difetto, dalla razionale preparazione preoperatoria e dalla gestione postoperatoria.

La preparazione preoperatoria viene eseguita rigorosamente individualmente. Nei neonati con ostruzione intestinale alta, la durata e la qualità della preparazione preoperatoria dipendono dalla gravità della condizione, dal momento del ricovero in ospedale e dalla presenza di complicanze.

Se la diagnosi viene stabilita il primo giorno dopo la nascita, la preparazione per l'operazione non supera le 3-6 ore ed è limitata alle misure generali (riscaldamento del bambino, introduzione di farmaci cardiaci, ossigenoterapia), nonché al rimozione del contenuto dello stomaco attraverso un sottile catetere di gomma, che viene inserito attraverso il naso. In tutti i casi è necessaria l'aspirazione di liquidi e gas dallo stomaco. Il catetere viene lasciato nello stomaco per aspirare continuamente il fluido durante l'intervento chirurgico.

In caso di ricovero tardivo (2-4 giorni), oltre alle misure generali, è necessario iniziare la compensazione dell'equilibrio sale-acqua fortemente disturbato a causa del vomito prolungato prima dell'operazione. Inoltre, in questi bambini, in connessione con i fenomeni di polmonite associata, si esprime spesso l'acidosi respiratoria, che richiede anche una correzione. Al bambino viene somministrata una venesezione della vena giugulare esterna o una puntura della vena succlavia e vengono avviati liquidi per via endovenosa (soluzione di glucosio al 10%, preparati proteici - albumina, plasma). La durata della preparazione preoperatoria dei bambini in questo gruppo è di 12-24 ore Se si sospetta un volvolo congenito dopo un esame a raggi X (irrigografia), la durata della preparazione è nettamente ridotta (3-4 ore) a causa del rischio di necrosi intestinale. Quando si esegue la fluidoterapia, non si dovrebbe ottenere una correzione rapida e completa (fino a quando non si ottengono normali esami del sangue) dei disturbi dell'acqua e del sale.

Nel periodo preoperatorio, i bambini si trovano in un'incubatrice (28-32 °C) e ricevono costantemente ossigeno. Nei casi di polmonite da aspirazione viene prescritta una terapia antinfiammatoria attiva. Il grado di preparazione all'intervento chirurgico è giudicato dal miglioramento delle condizioni generali e dalla tendenza emergente verso la normalizzazione dei parametri biochimici del sangue.

Con l'ostruzione intestinale bassa, la preparazione preoperatoria di solito non supera le 2-3 ore e consiste in misure generali (riscaldamento del bambino, introduzione di farmaci cardiaci, vitamine, antibiotici, lavanda gastrica) e nei casi più gravi (con intossicazione pronunciata, ipertermia) è mirato a una lotta intensiva con queste condizioni. La breve durata della preparazione preoperatoria nei bambini con ostruzione intestinale bassa è associata a gravi complicanze a sviluppo precoce: perforazione intestinale, peritonite.

trattamento postoperatorio. Il paziente viene posto in un'incubatrice riscaldata con una temperatura di 29-3°C e un'umidità del 100%, costantemente somministrato ossigeno umidificato, agenti cardiaci e antibiotici per 7-8 giorni.

Una caratteristica della cura dei neonati che hanno subito un intervento chirurgico per ostruzione è l'aspirazione costante obbligatoria del contenuto dallo stomaco (ogni 3-4 ore) fino all'arresto dello scarico del liquido verde.

Ampie manipolazioni sull'intestino portano a una profonda violazione della sua motilità in pochi giorni. Nei casi in cui è stata creata un'anastomosi, la sua pervietà viene ripristinata gradualmente e l'accumulo di una quantità significativa di contenuto intestinale sopra l'anastomosi può essere accompagnato da divergenza di sutura. Per prevenire la paresi intestinale e ripristinarne più rapidamente la funzione, l'anestesia epidurale viene utilizzata in tutti i neonati operati per ostruzione intestinale congenita.

Nei primi 2-3 giorni, i bambini sono completamente in nutrizione parenterale. L'alimentazione attraverso la bocca dopo l'intervento chirurgico per un'ostruzione elevata inizia il 3-4° giorno, in basso, non prima del 4-5° giorno. Dare prima il latte materno espresso in dosi frazionarie (5-7 ml) dopo 2 ore (in alternanza con una soluzione di glucosio al 5%). La quantità di latte viene gradualmente aumentata, portando alla norma di età entro l'8-12esimo giorno. Dopo la creazione delle anastomosi intestinali, si mostra un lento aumento della quantità di liquido somministrato attraverso la bocca (a causa dell'insufficiente funzione dell'anastomosi formata).

Nei bambini, dopo la formazione di un'anastomosi a forma di Y di “scarico”, la somministrazione di liquidi attraverso il drenaggio inizia il giorno successivo all'intervento (3-5 ml ogni 2 ore), e dal 3-4° giorno viene prescritta l'alimentazione orale dosata. Un drenaggio inserito nella sezione prossimale (dilatata) dell'intestino serve per l'aspirazione periodica (ogni 2-4 ore) del contenuto stagnante, la cui diminuzione indica la normale funzione dell'anastomosi. Questo di solito si nota tra il 6° e l'8° giorno. Successivamente vengono rimossi i drenaggi.

Un neonato viene applicato al seno della madre della madre dopo che la quantità di liquido somministrato attraverso la bocca corrisponde alla norma di età.

Dai primi giorni dopo l'operazione, vengono prescritte correnti UHF nell'area del plesso solare, quindi, dal 5 al 6 ° giorno, ioduro di potassio ioduro per la prevenzione dell'ostruzione adesiva Le suture cutanee della ferita del la parete addominale anteriore viene rimossa il 10-11° giorno dopo l'operazione.

La gestione dei bambini con ileo da meconio dopo l'operazione di creazione di un'enterostomia secondo Mikulich ha alcune caratteristiche. Al bambino viene iniettata una soluzione al 5% di pancreatina (7-5 ml) due volte al giorno per 4-5 giorni nelle estremità afferenti e di uscita dell'intestino escreto, che aiuta ad ammorbidire il meconio e rimuoverlo meccanicamente. La nutrizione parenterale viene eseguita per i primi 3-4 giorni, quindi inizia l'alimentazione frazionata attraverso la bocca secondo lo schema sopra. Allo stesso tempo, si raccomanda (V. Toshovsky e O. Vichitil) 6 volte l'iniezione nello stomaco di 0,5 ml di una soluzione al 5% di pancreatina (3 ml al giorno). Stabilire una dieta in futuro, è necessario introdurre molte proteine ​​e vitamine (soprattutto vitamina A) con il cibo, limitando drasticamente i grassi.

Le complicazioni nel periodo postoperatorio si osservano principalmente nei bambini ricoverati tardi dopo la nascita. La complicanza più grave è la peritonite, che si verifica a causa dell'insufficienza delle suture anastomotiche.

La peritonite fecale si sviluppa così rapidamente che le misure adottate (reintervento, antibiotici, trattamento riparativo) raramente hanno successo. Pertanto, solo la prevenzione di tale complicanza è una misura efficace per ridurre la mortalità postoperatoria.

La polmonite da aspirazione è una complicanza frequente e grave che si verifica principalmente quando le regole di base per la gestione di tali pazienti vengono violate in tutte le fasi del trattamento.

Un insieme di misure consigliate dagli specialisti e per tutti i bambini dopo l'intervento chirurgico è volto a prevenire e curare la polmonite da aspirazione (aspirazione costante del contenuto dello stomaco, agenti cardiaci, aerosol alcalini, ossigeno umidificato, fisioterapia).

Ostruzione adesiva. Questa complicanza si osserva raramente nel periodo postoperatorio. Il trattamento inizia con misure conservative. L'inefficacia della terapia entro 18-24 ore è un'indicazione per l'intervento chirurgico: la formazione di un'anastomosi di bypass o la separazione delle aderenze (con ostruzione tardiva).

La divergenza dei bordi della ferita postoperatoria e l'eventrazione intestinale sono spesso associati alla rimozione precoce delle suture. In questi casi è indicato un intervento chirurgico d'urgenza: sutura strato per strato della parete addominale.

CONFERENZA N. 12. Ostruzione intestinale congenita ricorrente

Le malformazioni dell'intestino e del mesentere in alcuni bambini causano un restringimento incompleto del lume del tubo intestinale con una violazione della sua funzione, che crea i presupposti per il verificarsi periodico di attacchi di ostruzione acuta. Tali condizioni possono anche essere associate alla presenza di formazioni cistiche congenite della cavità addominale e ad altre cause.I primi segni della malattia di solito si verificano mesi o anni dopo la nascita a causa dell'indebolimento delle capacità compensative del corpo e dei cambiamenti nella dieta del bambino.

L'ostruzione intestinale ricorrente si verifica più spesso in connessione con stenosi circolare congenita dell'ileo e dell'intestino crasso, interruzione del normale giro embrionale dell '"intestino medio", incarcerazione dell'ernia intraperitoneale e compressione del lume intestinale per formazione di cistiche. Tutti i tipi di questa malattia sono caratterizzati dall'incoerenza dei sintomi, ma la natura intermittente dell'ostruzione è comune. È tutt'altro che sempre possibile stabilire la causa dell'ostruzione ricorrente congenita prima dell'intervento chirurgico, ma allo stesso tempo ci sono alcune caratteristiche del quadro clinico e del trattamento di ciascuno dei gruppi elencati.

1. Stenosi circolari dell'intestino

Quadro clinico

Il quadro clinico dipende dal grado di restringimento e dalla sua localizzazione. I primi segni di ostruzione con significativo restringimento del lume dell'intestino tenue si osservano nella prima infanzia. Il bambino ha attacchi periodici di ansia, gonfiore, vomito. La sedia è rara, ma indipendente, i gas se ne vanno. Gli attacchi sono di breve durata, si verificano più volte al giorno, a volte molto meno frequentemente. Il bambino non prende bene il seno, guadagna poco peso. A poco a poco, gli attacchi di dolore diventano più intensi, appare la ritenzione di feci, le condizioni generali peggiorano e il bambino viene inviato in un ospedale chirurgico con diagnosi di ostruzione intestinale.

Quando si esamina un paziente, si attira l'attenzione sul gonfiore e su una certa asimmetria dell'addome. Di solito viene determinata la peristalsi visibile. Si sentono rumori intestinali, percussioni - timpanite. L'addome è leggermente doloroso, la tensione muscolare non viene rilevata. All'esame digitale del retto, l'ampolla è vuota, potrebbe esserci una piccola quantità di feci. Non c'è sedia, i gas non partono. Dopo un clistere, può verificarsi un miglioramento temporaneo, i gas possono passare. Nei casi di chiusura completa acuta del lume dell'intestino ristretto, il gonfiore è più pronunciato, la pelle è lucida, la palpazione è dolorosa. L'eccessivo allungamento della parte prestenotica porta alla necrosi parziale della parete intestinale e allo sviluppo di peritonite.

L'esame a raggi X aiuta a fare una diagnosi. Le radiografie semplici mostrano molti livelli orizzontali nell'addome superiore e anse dilatate dal gas dell'intestino tenue. Uno studio con un mezzo di contrasto è possibile solo nel periodo "leggero". Somministrato per via orale, in uno studio seriale (ogni 2 ore) è possibile rilevare una sospensione liquida di solfato di bario a causa di un lungo ritardo sopra il sito di restringimento. Nei casi acuti, un tale studio è inaccettabile.

La presenza di stenosi del colon compare in età avanzata, di solito dopo un anno. Inizialmente, i genitori notano frequenti ritenzione di feci, presenza di vomito, perdita di appetito, aumento dell'addome e ritardo nello sviluppo fisico. Di tanto in tanto c'è ansia, il gonfiore si intensifica, ma dopo un clistere c'è una sedia, i gas se ne vanno e il bambino si calma. I fenomeni di ubriachezza cronica sono annotati. In rari casi, la sezione ristretta dell'intestino può essere bloccata da un calcolo fecale o da un corpo estraneo e quindi si verifica un'immagine di ostruzione acuta.

Stenosi meno pronunciate per lungo tempo possono essere accompagnate da una sintomatologia molto scarsa: costipazione, lievi attacchi di dolore, perdita di appetito. Con l'età, le possibilità compensative della parete ipertrofica sopra l'intestino localizzato si indeboliscono e il quadro clinico diventa più definito. Gli attacchi di dolore si intensificano, si ripetono più spesso, di solito combinati con un lungo ritardo nelle feci. A poco a poco lo stomaco aumenta, c'è il vomito. Intossicazione cronica, si sviluppa anemia ipocromica. Alla palpazione dell'addome, l'intestino crasso è disteso con le feci.

Esame a raggi X

La diagnosi è aiutata dall'esame radiologico con una massa di contrasto, che mostra espansione presinotica e colon distale normale. In alcuni casi, è possibile modellare il punto di restringimento.

trattamento

Nel periodo di recidiva dell'ostruzione, è indicata un'operazione di emergenza. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia endotracheale e trasfusione di sangue, viene eseguita la laparotomia mediana.

2. Sindrome di Ledd

Quadro clinico

Il quadro clinico del volvolo ricorrente dell'intestino medio è notevole per la sua incostanza. Molto spesso, i primi segni di ostruzione sono vomito e rigurgito della bile nei bambini durante i primi mesi di vita. In alcuni casi, la malattia è asintomatica per molti anni. Gli attacchi di dolore caratteristici possono essere singoli, ripetuti quotidianamente o avere intervalli di diversi mesi e persino anni. In questi bambini, l'appetito è solitamente ridotto, sono in ritardo rispetto ai loro coetanei nello sviluppo fisico. A volte le manifestazioni iniziali passano inosservate e il primo attacco è accompagnato da un quadro clinico distinto di ostruzione intestinale acuta.

Pertanto, il dolore parossistico periodico nell'addome e il vomito frequente suggeriscono un'ostruzione ricorrente associata a una ridotta rotazione intrauterina dell'intestino medio.

In alcuni casi, una delle recidive del volvolo è accompagnata da un quadro pronunciato di ostruzione intestinale acuta.Improvvisamente appare un grave dolore addominale parossistico, vomito ripetuto, ritenzione di feci e gas. Le condizioni del bambino peggiorano bruscamente, si rigira nel letto, prende una posizione forzata. Il viso ha un'espressione addolorata, gli occhi si abbassano, il polso è frequente, fioco. Si sviluppa lo stato collattoide.

Quando si esamina un bambino durante un attacco doloroso, ci sono alcuni gonfiori della regione epigastrica e retrazione dell'addome inferiore. La palpazione è leggermente dolorosa, nessuna formazione nella cavità addominale non è determinata. All'esame rettale digitale, lo sfintere è ben contratto, l'ampolla rettale è vuota.

Esame a raggi X

I dati più oggettivi, parlando di ostruzione, si ottengono con l'esame radiografico. Le radiografie addominali semplici (bambino in posizione verticale) mostrano due livelli orizzontali di liquido corrispondenti a uno stomaco e al duodeno dilatati. C'è una quantità relativamente piccola di gas nell'intestino. Uno studio di contrasto chiarisce la diagnosi. Questa sospensione per os di solfato di bario si accumula sul fondo dello stomaco e contorna il duodeno disteso. Dopo alcune ore, il bario viene distribuito in piccole porzioni in tutto l'intestino tenue, le cui anse si presentano sotto forma di un conglomerato. In caso di sospetto volvolo, è auspicabile un clistere di bario per localizzare il cieco. Se quest'ultimo si trova in alto, si può pensare alla sindrome di Ledd o alla compressione duodenale di un cieco fissato in modo anomalo. In un bambino con normali relazioni anatomiche, l'intestino crasso (a forma di S, trasversale, del colon, ascendente e cieco) ha la forma della lettera "P", formando un angolo di circa 90 nella curvatura epatica e splenica. Nei bambini con la sindrome di Ledd, il colon sigmoideo pieno di bario si trova più medialmente, quindi il colon trasverso è, per così dire, accorciato, situato leggermente più in basso e l'angolo tra esso e il colon discendente è arrotondato e ridotto.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con malattie accompagnate da vomito e attacchi di dolore addominale.

L'infestazione da vermi è una malattia relativamente comune nei bambini più grandi, che causa attacchi di dolore addominale. Dolore localizzato nell'ombelico. Durante un attacco, c'è vomito, nausea. La brevità degli attacchi, i dati storici (presenza di vermi nel bambino, ecc.), gli esami di laboratorio (sangue, feci) e l'esame del bambino di solito aiutano a riconoscere la causa della malattia. Tuttavia, in alcuni bambini, gli attacchi di dolore durante l'invasione da elminti sono così forti e prolungati che il chirurgo ha un ragionevole sospetto di ostruzione meccanica. In questi casi, le misure conservative convenzionali aiutano la diagnosi differenziale. Con l'invasione elmintica i dolori poi cessano, i gas scompaiono, a volte lo spasmo dell'intestino tenue causato dalla presenza di ascaridi non scompare, permangono attacchi di dolore e si deve ricorrere ad una laparotomia di prova.

La colecistite da giardia è simile all'ostruzione ricorrente, la presenza di dolore parossistico nell'addome. Tuttavia, la loro localizzazione nell'ipocondrio destro, la presenza di punti dolenti tipici, un ingrossamento del fegato, radiografie e dati di laboratorio consentono una corretta diagnosi.

trattamento

Il trattamento del volvolo dell'intestino medio ricorrente può essere solo chirurgico.

La preparazione preoperatoria dei bambini è limitata alla lavanda gastrica. Anestesia: metodo generale, intubazione

3. Ernie addominali interne

Il movimento delle anse intestinali nei difetti del mesentere, dell'omento o delle tasche del peritoneo (senza l'uscita dei visceri dalla cavità addominale) è comunemente chiamato ernie interne, che nei bambini, di regola, sono congenite.

Se le anse intestinali spostate sono ricoperte da fogli di peritoneo, che formano una specie di sacco erniario, allora tali ernie interne sono chiamate vere. In caso di spostamento di organi attraverso l'apertura nel mesentere o altri difetti congeniti, si verificano ernie che non sono coperte dal sacco erniario e sono chiamate false. Nei bambini si riscontrano prevalentemente ernie paraduodenali.

Quadro clinico

Le ernie addominali interne (sia vere che false) possono essere asintomatiche indefinitamente e vengono rilevate per la prima volta dall'ostruzione intestinale negli adulti o nei bambini più grandi. Non è esclusa la possibilità di ostruzione intestinale acuta nel periodo neonatale. Tuttavia, per le ernie addominali interne nei bambini, la sintomatologia dell'ostruzione ricorrente è più caratteristica.

Esame a raggi X

L'esame radiografico è di scarso aiuto nel riconoscimento delle ernie addominali interne. In rari casi, è possibile identificare le anse dell'intestino tenue piene di gas su immagini di rilievo, concentrate sotto forma di un conglomerato arrotondato regolare (limitazione del sacco erniario).

Per chiarire la diagnosi, è possibile utilizzare uno studio di contrasto del colon, che ha una posizione insolita, piegandosi attorno al sacco erniario pieno di anse strangolate dell'intestino tenue.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale, come per altri tipi di ostruzione ricorrente congenita, si effettua con patologie accompagnate da dolore addominale, vomito e disturbi intestinali.

trattamento

L'operazione viene solitamente eseguita secondo indicazioni urgenti. Prima dell'operazione, lo stomaco viene lavato e viene avviata l'infusione endovenosa di liquido.

La durata della preparazione preoperatoria è minima: è limitata dal tempo necessario per la preparazione del farmaco per l'anestesia.

4. Compressione del lume intestinale da parte di formazioni cistiche

Le cisti della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, così come la duplicazione cistica del tratto gastrointestinale, in alcuni casi restringono il lume del tubo intestinale e causano un complesso di sintomi di ostruzione ricorrente. Questa complicazione può verificarsi a qualsiasi età.

Quadro clinico

In caso di compressione del lume intestinale da parte di una cisti, si verifica periodicamente un dolore addominale parossistico, la cui localizzazione non può essere rilevata nei bambini piccoli. I bambini più grandi lamentano dolore sotto l'ombelico. Gli attacchi sono accompagnati da vomito, ritenzione di feci. Quando si esamina un bambino, si può notare l'asimmetria dell'addome dovuta alla formazione sporgente simile a un tumore e alla motilità intestinale visibile. Un'attenta palpazione superficiale a volte riesce a determinare una massa cistica moderatamente mobile e dolorosa nella cavità addominale. La sua presenza è confermata dall'esame digitale attraverso il retto. L'identificazione di una cisti mesenterica di piccole dimensioni è quasi impossibile a causa del suo facile spostamento e delle difficoltà associate all'ansia del paziente. Tuttavia, spesso l'attacco di dolore scompare da solo e il bambino si sente di nuovo in salute. Durante il periodo di attenuazione del dolore, l'esame della palpazione persistente e correttamente condotto di solito rivela una ciste. La cisti del mesentere, complicata dal volvolo della corrispondente ansa dell'intestino, si manifesta con un'immagine di ostruzione intestinale acuta.

Esame a raggi X

L'esame a raggi X in questi casi raramente aiuta a riconoscere la vera causa della malattia.

Diagnosi differenziale

Le cisti complicate devono essere differenziate dall'ostruzione intestinale meccanica (cronica e acuta) causata da altre cause. Il riconoscimento della vera causa della malattia è difficile a causa di una sintomatologia simile e di un certo stato d'animo del chirurgo, che non pensa alla possibile presenza di una ciste rara nei bambini. Tuttavia, un'analisi dettagliata dei dati anamnestici (attacchi periodici di dolore, costipazione, vomito, ingrossamento addominale) e della sintomatologia clinica (presenza di una massa cistica nella cavità addominale, manifestazioni atipiche della presunta invaginazione, ostruzione elmintica), alcuni i risultati dovrebbero essere allarmanti in relazione alla complicata cisti mesenterica.

trattamento

I bambini con cisti mesenteriche complicate dovrebbero essere operati dopo la diagnosi. La scelta del metodo di intervento chirurgico è determinata dalla natura della cisti e dalle condizioni del paziente.

trattamento postoperatorio. A tutti i bambini vengono prescritti antibiotici per via intramuscolare, vitamine dei gruppi B e C, farmaci per il cuore (secondo le indicazioni), ossigeno per i primi 2-3 giorni. Per prevenire la polmonite, al bambino viene data una posizione elevata, vengono eseguiti fisioterapia, esercizi di respirazione e frequenti giramenti a letto. In presenza di vomito, lo stomaco viene lavato 1-2 volte al giorno con una soluzione di soda calda all'1%. Se l'operazione Ledd o la separazione delle aderenze è stata eseguita senza violare l'integrità dell'intestino, il bambino inizia a bere entro la fine del 1 ° giorno. Per la prevenzione del dolore e la lotta alla paresi intestinale è indicata l'anestesia epidurale a lungo termine (3-4 giorni). Nei casi in cui è stata eseguita una resezione intestinale o si è formata un'anastomosi di bypass, il bambino è in nutrizione parenterale per 2 giorni. Di grande importanza è il risarcimento della carenza di proteine ​​dovuta alla malnutrizione cronica e alle perdite durante l'intervento chirurgico. La quantità di plasma sanguigno e albumina somministrata dipende dall'età. Le trasfusioni di sangue vengono eseguite non più di 2 volte a settimana. Va ricordato che il modo migliore per ripristinare tutti i tipi di metabolismo è attraverso la bocca, che inizia dal 2°-3° giorno. Innanzitutto, il bambino riceve cibo liquido (brodo, gelatina, kefir, semola liquida, mela grattugiata). Quindi gradualmente la dieta viene ampliata e aumentata di volume. In assenza di complicazioni, è consentito camminare dal 7° all'8° giorno. Le suture vengono rimosse il 9-10° giorno. I tamponi vengono serrati dopo 6-7 giorni, seguiti dalla loro graduale rimozione entro il 14-16° giorno. La cavità residua viene nuovamente tappata in modo lasco dopo il lavaggio con antibiotici, cambiando i tamponi dopo 3-4 giorni, impedendo la chiusura dell'apertura esterna. L'obliterazione della cavità è completata entro la fine del 2° mese.

Nei casi in cui è stata eseguita l'operazione di Ledd, il controllo a raggi X viene eseguito prima della dimissione per determinare la posizione del cieco. Il trattamento chirurgico dell'ostruzione ricorrente nella maggior parte dei casi si conclude con successo.

CONFERENZA N. 13. Intussuscezione intestinale acuta

L'introduzione di una certa sezione dell'intestino nel lume sotto (o sopra) l'area localizzata è chiamata invaginazione Allo stesso tempo, nel sito di iniezione, l'intestino ha tre cilindri: uno esterno e due interni - invaginazione. La parte superiore dell'invaginato è chiamata testa, che corrisponde al passaggio del cilindro interno a quello centrale. Un aumento della lunghezza della parte intussuscettibile dell'intestino si verifica solo a causa dell'avvitamento del cilindro esterno, la "testa" dell'intussusceptum rimane invariata. L'avanzamento dell'invaginato è accompagnato da "stringimento" e violazione del mesentere della parte impiantata dell'intestino tra i cilindri interno e medio (la membrana sierosa una di fronte all'altra). In rari casi si osservano intussuscezioni "doppie", in cui il complesso invaginato viene introdotto nell'intestino inferiore, formando 5 cilindri. L'introduzione dell'intestino nei bambini avviene principalmente isoperistalticamente nella direzione aborale.

L'intussuscezione, essendo il tipo più comune di ostruzione intestinale acuta nei bambini, può verificarsi a qualsiasi età. Nel 1° mese di vita si osserva molto raramente. Nell'infanzia tra i quattro mesi e un anno di età, l'intussuscezione si verifica più frequentemente (80%). Il secondo anno di vita rappresenta circa il 10% dei casi diagnosticati di invaginazione intestinale.

La causa diretta dell'invaginazione intestinale nei bambini del primo anno di vita è considerata un cambiamento nel regime alimentare caratteristico di questo periodo di età. Varie malattie intestinali (dispepsia, colite) sono di una certa importanza.Nei bambini di età superiore a 1 anno si osservano relativamente spesso cause meccaniche di intussuscezione (polipi, diverticoli, tumori della parete intestinale, stenosi).

L'intussuscezione può verificarsi a qualsiasi livello del tratto intestinale. L'introduzione isolata dell'intestino crasso nell'intestino crasso e dell'intestino tenue nell'intestino tenue è relativamente rara, principalmente nei bambini di età superiore a 1 anno. Molto spesso, l'introduzione avviene nella regione dell'angolo ileocecale, che è associato alle caratteristiche anatomiche di questa sezione dell'intestino nell'infanzia: maggiore mobilità del cieco e dell'ileo, frequente presenza di un mesentere comune, sottosviluppo della valvola apparato della valvola bauhiniana, una discrepanza tra il diametro dell'ileo e la sua ampolla.

Non solo il quadro clinico, le misure terapeutiche, ma in una certa misura la prognosi della malattia dipendono dalla localizzazione dell'introduzione primaria (il livello di formazione della testa vaginale) e dalla natura dell'ulteriore progresso. La classificazione delle intussuscezioni di X. I. Feldman può essere considerata la più accettabile per scopi pratici:

1) intussuscezione dell'intestino tenue (3,5%) - l'introduzione dell'intestino tenue nell'intestino crasso;

2) invaginazione ileocolica (41%) - l'introduzione dell'ileo nell'ileo e poi nel colon attraverso lo smorzatore bauginiano (semplice intussuscezione ileocolica). Con l'ulteriore avanzamento dell'intussusceptum, vengono coinvolte le sezioni cieche e più localizzate del colon (intussuscezione ileocolica doppia e complessa);

3) invaginazione del colon cieco (52,7%) - la testa dell'invaginato è il fondo del cieco. L'appendice e l'ileo terminale sono retratti passivamente tra i cilindri dell'intussusceptum;

4) invaginazione del colon (2,8%) - l'introduzione del colon nel colon;

5) forme rare di intussuscezione (invasione isolata dell'appendice, intussuscezione retrograda, multipla).

I cambiamenti patologici nell'intestino durante l'invaginazione dipendono dalla posizione dell'introduzione e dalla sua durata. Studi clinici e patoanatomici mostrano che con le invaginazioni dell'intestino tenue, la necrosi dell'intestino si verifica di solito dopo 12-24 ore, e con le invaginazioni ileocoliche (a causa dell'ulteriore incarcerazione nell'area della valvola bauhiniana), ci si può aspettare necrosi in le prime 6-12 ore Solo con cecità Nelle invaginazioni del colon e del colon, i disturbi circolatori si sviluppano lentamente e la necrosi della parete intestinale si verifica molto più tardi.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'invaginazione acuta dipende dal livello di introduzione dell'intestino, dall'età del bambino e dal tempo trascorso dall'inizio della malattia.

A causa del fatto che nei bambini di età inferiore a 1 anno, l'intussuscezione è più spesso osservata nella regione dell'angolo ileocecale (colon cieco e colon iliaco), il quadro clinico di queste forme nell'infanzia può essere considerato tipico. Le intussuscezioni dell'intestino tenue e dell'intestino crasso presentano alcune caratteristiche dei sintomi che richiedono una copertura separata. Le invaginazioni retrograde e multiple si manifestano con i sintomi della consueta introduzione della localizzazione corrispondente. L'analisi del quadro clinico della malattia in molti casi consente di stabilire non solo la diagnosi di invaginazione, ma anche di suggerire la forma di somministrazione. In una certa misura, i metodi di ricerca a raggi X contribuiscono a questo.

Quadro clinico dell'invaginazione del cieco-colon e dell'ileo-colon. La malattia inizia in modo acuto, in piena salute. All'improvviso, il bambino inizia a preoccuparsi bruscamente, urlando convulsamente con le gambe. Il viso diventa pallido, a volte coperto di sudore freddo. I bambini più grandi si afferrano lo stomaco con le mani, tendono a prendere una posizione ginocchio-gomito Il bambino non si calma tra le braccia della madre, si rifiuta di allattare. Un attacco di dolore è solitamente di breve durata (3-7 minuti). accompagnato da vomito e si ferma all'improvviso come era iniziato. Il bambino si calma immediatamente, il suo comportamento diventa normale; succhia il seno della madre, interessata ai giocattoli. Dopo alcuni minuti (5-10, a volte 15-20), l'attacco di dolore si ripete con la stessa forza. Ancora una volta, il bambino inizia a torcere le gambe, urlare, preoccuparsi bruscamente, girarsi e girarsi nel letto o tra le braccia dei suoi genitori. Il vomito si ripete. Gli intervalli "leggeri" tra le contrazioni si allungano progressivamente, ma le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente. Diventa letargico, adinamico, perde interesse per l'ambiente, rifiuta il cibo. Gli attacchi ricorrenti perdono gradualmente la loro gravità, non sono accompagnati da una forte irrequietezza motoria.

L'insorgenza del dolore dipende dalla violazione e dalla tensione del mesentere, un forte spasmo intestinale nell'area dell'intussuscezione. Un aumento periodico della peristalsi, seguito da un indebolimento della funzione motoria dell'intestino (una risposta a un'improvvisa irritazione del dolore), spiega la natura crampiforme del dolore. La loro intensità dipende dalla forza di compressione esercitata dai cilindri invaginati del mesentere impiantato e dal grado della sua tensione.

All'aumentare dell'edema e dei disturbi circolatori, le sensazioni dolorose diminuiscono a causa dell'insorgenza di alterazioni neurologiche e della limitazione dell'avanzamento invaginato in direzione aborale.

Nelle prime ore della malattia, il bambino può avere feci fecali indipendenti. Spesso si ottengono feci normali dopo un clistere, che viene somministrato al bambino prima della visita medica dai genitori. Tuttavia, dopo una sedia, la natura degli attacchi non cambia. Poche ore dopo l'esordio della malattia, il bambino ha feci con una grande quantità di sangue scuro senza feci, ma con la presenza obbligatoria di muco.

A volte lo scarico dal retto ha il carattere di una massa mucosa sanguinolenta gelatinosa. In alcuni casi, la presenza di sangue viene determinata solo dopo un clistere. Va notato che il rilascio di sangue con muco dall'ano è uno dei segni più importanti di intussuscezione. I dati anamnestici tipici consentono di sospettare un'invaginazione intestinale con un determinato motivo. Non meno preziose informazioni per la diagnosi vengono ottenute dal medico durante l'esame del bambino.

Le condizioni generali al momento del ricovero in clinica nelle prime ore della malattia vengono solitamente valutate dal chirurgo di turno come moderate (28%) o gravi (66%). La pelle e le mucose visibili sono piuttosto pallide o di colore normale. La lingua è umida, leggermente ricoperta di patina bianca. Il polso è frequente (100-120 battiti al minuto), riempimento soddisfacente. La temperatura corporea è normale o subfebbrile. Lo stomaco ha la forma corretta, non gonfio.

La peristalsi visibile di solito non è osservata. La palpazione dell'addome è indolore, la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore non è determinata. Uno dei primi e più persistenti sintomi dell'intussuscezione è la presenza di una formazione simil-tumorale nella cavità addominale, che è palpabile lungo il colon (corrispondente all'andamento dell'intussuscezione), più spesso nell'ipocondrio destro. L'intussusceptum è palpabile come un rullo liscio allungato, consistenza morbida ed elastica moderatamente mobile. Nella maggior parte dei casi, la palpazione o lo spostamento dell'intussusceptum è accompagnata da un dolore minore (ansia a breve termine del bambino, resistenza all'esame) o provoca il ripetersi di un attacco di dolore acuto.

Con il comportamento irrequieto del bambino, è estremamente difficile ottenere i dati diagnostici corretti durante l'esame dell'addome. In questi casi, è necessario trovare un modo per calmare il bambino. Puoi aspettare un po 'fino a quando l'attacco di dolore non passa e il paziente si addormenta. In rari casi (più spesso con esame inetto) si deve ricorrere all'anestesia a breve termine o per rilassare i muscoli della parete addominale introducendo miorilassanti a breve durata d'azione. Va ricordato che solo un anestesista esperto può utilizzare miorilassanti per la diagnosi di invaginazione intestinale.

Un sintomo ausiliario, che è determinato dalla palpazione dell'addome in quasi la metà dei bambini con invaginazione del cieco-colon e ileo-colon, è la desolazione della regione iliaca destra dovuta allo spostamento del cieco durante la sua attuazione.

Tutti i bambini con sospetta invaginazione dovrebbero avere un esame digitale attraverso il retto. Questa semplice tecnica spesso aiuta la diagnosi, consentendo di rilevare alcuni dei segni caratteristici dell'invaginazione intestinale. Se il bambino ha un'ostruzione, a volte il medico può notare un notevole rilassamento dello sfintere quando inserisce un dito nel retto. Questo sintomo non è permanente, ma dovrebbe essere preso in considerazione nel complesso dell'esame. Per l'invaginazione, l'assenza di feci nell'ampolla rettale (ampolla vuota) è piuttosto caratteristica. Con una posizione bassa dell'intussusceptum, la testa dell'intestino impiantato può essere rilevata con la punta del dito. A volte, con un esame bimanuale, è possibile palpare un "tumore" che non è determinato dalla semplice palpazione dell'addome attraverso la parete addominale. Alla fine dell'esame, è molto importante cercare lo spotting rettale che macchia il dito o appare dopo che è stato rimosso dall'ano. La presenza di sangue scuro e muco senza feci può essere considerata uno dei sintomi più affidabili dell'invaginazione intestinale ottenuta esaminando il retto con un dito.

Il quadro clinico è tipico delle manifestazioni precoci di intussuscezione (le prime 6-12 ore). Se la diagnosi non viene fatta durante questo periodo, in alcuni bambini la gravità dei sintomi di ostruzione inizia ad attenuarsi (stadio III). Il comportamento dei pazienti cambia, si preoccupano meno, il loro pianto si indebolisce e aumentano i fenomeni di intossicazione e disidratazione. La temperatura corporea sale a livelli subfebbrili. La lingua è secca e ricoperta da una patina marrone. Si verifica un apparente cedimento dei fenomeni di ostruzione. Entro la fine del 2° - inizio del 4° giorno di malattia, il comportamento del bambino somiglia poco a quello osservato nelle fasi iniziali dell'intussuscezione. La forte ansia periodica è sostituita dalla completa indifferenza verso l'ambiente. I fenomeni di intossicazione sono in aumento. La temperatura del corpo aumenta, il polso è frequente, la riempitura debole. Compaiono segni di peritonite e paresi intestinale. L'addome è gonfio, teso, non ci sono feci, i gas non passano. Mediante esame digitale attraverso il retto si possono ottenere sintomi caratteristici dell'intussuscezione (sfintere flaccido, ampolla rettale vuota, palpazione della testa dell'intussuscezione, secrezione di sangue e muco dietro il dito rimosso). Le radiografie semplici della cavità addominale mostrano più livelli orizzontali: coppe di Kloiber. La diagnosi di intussuscezione durante un esame iniziale tardivo è solitamente estremamente difficile.

Il quadro clinico dell'intussuscezione dell'intestino tenue presenta alcune caratteristiche a seconda della gravità dei disturbi neurotrofici nell'intestino. I primi segni dell'inizio dell'impianto nei neonati saranno una grave ansia e, di regola, un grido acuto e forte. I bambini più grandi lamentano dolori acuti. Il viso del bambino diventa pallido e vomita, di solito ripetutamente. La durata dell'ansia e delle urla è variabile (10-20 minuti). Poi il paziente si calma un po’, ma non si verifica il tipico periodo “leggero”, il bambino non prende il ciuccio, rifiuta il seno della mamma, i bambini più grandi notano un cedimento, ma non la scomparsa del dolore.

Dopo un breve periodo di tempo, si ripresenta una forte ansia, il bambino urla, prende una posizione forzata. Il vomito si ripete, il vomito si colora di bile, ha un odore fecale sgradevole. Gli attacchi di dolore dopo poche ore dall'esordio della malattia diventano meno prolungati e intensi, ma le condizioni generali del paziente peggiorano progressivamente. Il polso è la riempitura frequente, debole, la pressione arteriosa diminuisce. Il bambino diventa letargico, adinamico, a volte geme, la temperatura corporea sale a 37,5-38 C. La pelle è pallida, con una sfumatura grigiastra. Le feci rimangono normali per molto tempo, la secrezione sanguinolenta dal retto appare dopo 12-24 ore o più tardi. L'addome non è gonfio, morbido. Alla palpazione, l'intussusceptum viene palpato con alcune difficoltà, poiché la sua posizione è instabile (solitamente nell'ombelico), è mobile e solitamente di dimensioni relativamente ridotte. L'esame della cavità addominale è complicato dal dolore persistente nell'addome, in relazione al quale il bambino resiste all'esame, sollecita attivamente la stampa addominale. Per identificare l'intussuscezione nei casi dubbi, si dovrebbe ricorrere all'anestesia a breve termine.

Un esame digitale attraverso il retto fornisce meno informazioni rispetto a quando inserito nell'angolo ileocecale Solo la desolazione dell'ampolla rettale e un certo rilassamento dello sfintere possono servire come segni indiretti di ostruzione. L'intussusceptum (anche con esame bimanuale) non è determinato. Dopo che il dito è stato rimosso dal retto, di solito vengono escrete alcune feci senza sangue. Solo nelle fasi successive puoi ottenere sangue scuro ("alto") con una miscela di muco.

Quadro clinico dell'invaginazione del colon. L'introduzione dell'intestino crasso nell'intestino tenue si manifesta con segni clinici meno pronunciati rispetto ad altri tipi di invaginazione. Una sintomatologia particolarmente cancellata si osserva nei bambini più grandi, che raramente mostrano una tipica serie di segni di invaginazione intestinale.

In un bambino, la malattia inizia con una lieve ansia a breve termine. Le condizioni generali rimangono invariate, gli attacchi di dolore sono relativamente rari, potrebbe esserci un solo vomito. I genitori non prestano sempre la dovuta attenzione al cambiamento nel comportamento del bambino e solo presto (nelle prime ore dall'inizio degli attacchi di dolore) la comparsa di sangue nelle feci ti fa vedere un medico. Nei bambini più grandi, l'insorgenza della malattia può essere diversa.

Quando si esamina un paziente, è sempre possibile sentire l'invaginato, che è localizzato nel quadrante superiore sinistro dell'addome o nella regione iliaca sinistra. L'esame delle dita attraverso il retto spesso consente di determinare la testa dell'intussuscettro. Una quantità significativa di muco color lampone e sangue liquido viene rilasciata dietro il dito estratto. Le masse fecali, di regola, non esistono.

In rari casi di introduzione del colon distale, la testa dell'intussusceptum cade attraverso l'ano. La membrana mucosa dell'intestino prolasso è cianotica, alquanto edematosa, con aree di emorragia.

L'intussuscezione isolata dell'appendice nelle manifestazioni cliniche ricorda l'appendicite acuta. La malattia si verifica principalmente nei bambini di età superiore ai 4-5 anni. I segni principali tipici dell'invaginazione intestinale sono assenti o non chiaramente espressi. L'invaginazione isolata dell'appendice si manifesta con dolore nella regione iliaca destra, che all'inizio è solitamente poco intenso. Gli attacchi di dolore sono sostituiti da un sollievo a breve termine del dolore. Tuttavia, il bambino non può sempre caratterizzare accuratamente questi intervalli "leggeri" e il medico non attribuisce loro la dovuta importanza. Se nelle prime ore, con un sopralluogo mirato, è possibile stabilire dei dolori parossistici, dopo qualche ora diventano permanenti.

In questo momento, il comportamento del bambino cambia, rifiuta il cibo, interrompe i giochi all'aperto tipici di questa età. Le condizioni generali restano soddisfacenti per molto tempo.

La temperatura corporea è normale. Il vomito è più spesso single. Le feci sono normali, la minzione è indolore. La lingua è umida, pulita o leggermente ricoperta di bianco. Il polso è rapido e soddisfacente.

L'addome è della forma corretta, partecipa all'atto della respirazione, alla palpazione è morbido in tutti i reparti, alquanto doloroso nella regione iliaca destra. Alcuni pazienti hanno una leggera tensione del muscolo retto addominale a destra, che diventa più evidente nelle fasi successive dall'esordio della malattia. Il sintomo Shchetkina-Blumberg nei bambini più grandi in alcuni casi è nettamente positivo. La palpazione delle regioni lombari è indolore. Un esame digitale attraverso il retto non rivela i sintomi caratteristici dell'invaginazione intestinale.Non c'è secrezione sanguinolenta dal retto.

I dati provenienti da studi di laboratorio su bambini con invaginazione intestinale di solito non rappresentano caratteristiche significative.

Metodi di ricerca a raggi X

La radiografia d'indagine senza contrasto della cavità addominale non fornisce un aiuto significativo per stabilire la diagnosi di intussuscezione e rivela solo alcuni segni indiretti di ostruzione (assenza di gas nell'intestino crasso, un'ombra omogenea dovuta all'intussusceptum, diverse anse dell'intestino tenue gonfio di gas con presenza di singoli livelli orizzontali di fluido). Tuttavia, un'immagine radiografica simile nei bambini, in particolare nell'infanzia, può essere osservata in altre malattie. Dati più preziosi per la diagnosi di intussuscezione sono forniti da uno studio di contrasto del colon con introduzione di aria. Un'indicazione per questo metodo di ricerca è un dubbio nella diagnosi o la necessità di chiarire il tipo di invaginazione, ma solo nei casi in cui è accettabile l'uso di un metodo di trattamento conservativo (nei neonati e solo nelle prime 12 ore dall'esordio della malattia).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con malattie accompagnate da attacchi di dolore addominale, vomito, secrezione sanguinolenta dal retto, presenza di una formazione simil-tumorale nella cavità addominale. Varie combinazioni di questi sintomi al primo esame di un bambino con invaginazione intestinale sono spesso erroneamente interpretate da un pediatra come una manifestazione di dissenteria, dispepsia, appendicite e altre malattie acute. Ciò è dovuto principalmente all'insufficiente conoscenza delle varianti del quadro clinico e delle caratteristiche del decorso dell'invaginazione, nonché a un esame incompleto del paziente. Meno spesso, ai bambini viene diagnosticata un'invaginazione intestinale o altre condizioni chirurgiche che hanno una sintomatologia simile.

Nei neonati, l'intussuscezione viene spesso scambiata per dissenteria. In questi casi, un'anamnesi accuratamente raccolta, una corretta valutazione del comportamento del bambino e dati oggettivi dell'esame escludono quasi completamente la possibilità di errori diagnostici. Per la dissenteria, un esordio così acuto della malattia, che si verifica nel pieno della salute ed è accompagnato da gravi attacchi di dolore addominale, seguiti da intervalli "leggeri", è insolito, tipico dell'invaginazione intestinale. Differenziando queste malattie, è necessario esaminare attentamente lo scarico dal retto.

La dissenteria è caratterizzata dalla presenza di feci liquide e muco, misti a grumi di pus, con striature o coaguli di sangue. Con l'intussuscezione, il sangue liquido scuro con muco (a volte in grandi quantità) viene rilasciato dall'ano, ma senza feci. Una formazione cilindrica (a forma di salsiccia) palpabile nella cavità addominale conferma la diagnosi di impianto. L'esame con un dito attraverso il retto rivela spesso uno spasmo dello sfintere nella dissenteria. Con l'intussuscezione, puoi sentire la "testa" dell'intussusceptum con la punta del dito. In rari casi di diagnosi difficile, è indicato l'uso di ulteriori metodi di ricerca: palpazione della cavità addominale in anestesia, esame radiografico del colon con aria a contrasto.

La sindrome addominale nella malattia di Henoch-Schonlein ha spesso manifestazioni simili all'invaginazione intestinale: attacchi improvvisi di dolore addominale, vomito e feci sanguinolente. Un'errata diagnosi di intussuscezione, che comporta una vana laparotomia, peggiora significativamente la prognosi nella malattia di Henoch-Schonlein. Conseguenze ancora più gravi sono causate dall'introduzione non riconosciuta dell'intestino, che si osserva nella vasculite emorragica. Per la sindrome addominale della malattia di Shenlein-Genoch, l'incostanza e l'instabilità dei sintomi sono caratteristiche, mentre con l'invaginazione si mantengono ferme e crescono. Una caratteristica clinica delle forme semplici di porpora addominale può essere considerata una discrepanza tra la gravità delle condizioni generali del paziente e i segni locali della malattia.

I bambini possono vomitare con sangue, cosa rara per l'invaginazione intestinale. Il sanguinamento intestinale nella malattia di Henoch-Schonlein si verifica insieme alle feci fecali, mentre per l'invaginazione è tipica la presenza di sangue e una grande quantità di muco. Deve essere presa in considerazione anche l'età dei pazienti. L'intussuscezione nella malattia di Henoch-Schonlein è più spesso osservata nei bambini dopo i 3 anni di età. Il principale sintomo oggettivo dell'intussuscezione è la presenza di un tumore a salsiccia mobile e doloroso nella cavità addominale. Per rilevarlo in pazienti irrequieti, è necessario eseguire la palpazione dell'addome in anestesia a breve termine.

Nei bambini più grandi, l'invaginazione intestinale spesso deve essere differenziata dall'appendicite acuta. Ciò si verifica quando i sintomi più tipici dell'impianto sono assenti all'inizio della malattia. I sintomi dell'intussuscezione nei bambini più grandi sono generalmente meno pronunciati rispetto ai casi tipici nei neonati, tuttavia, un esame clinico coerente rivela segni caratteristici dell'introduzione dell'intestino. Contrariamente all'appendicite durante l'invaginazione, il dolore addominale è di natura crampiforme con intervalli "leggeri". Anche i segni di ostruzione intestinale (ritenzione delle feci, gas) non sono caratteristici dell'appendicite. Con l'intussuscezione, l'addome è sempre morbido, mentre la tensione nella parete addominale è il sintomo più costante dell'appendicite acuta. Solo con un'ammissione tardiva del paziente, quando un bambino con intussuscezione sviluppa i fenomeni di peritonite, la diagnosi differenziale è praticamente impossibile e la vera causa della catastrofe nella cavità addominale viene chiarita durante una laparotomia urgente.

L'invaginazione isolata dell'appendice è accompagnata da un quadro clinico simile a quello osservato nell'appendicite acuta, che di solito porta a diagnosi errate. Attacchi di dolore crampiforme con intervalli a breve termine di riduzione del dolore si verificano spesso con appendicite e l'introduzione del processo può essere accompagnata da dolore locale alla palpazione e tensione dei muscoli retti della parete addominale nella regione iliaca destra; la diagnosi finale in questi casi viene stabilita durante l'operazione.

La diagnosi differenziale più difficile di intussuscezione con ulcera peptica del diverticolo di Meckel o emangioma intestinale. In queste malattie, il sanguinamento intestinale è il primo e principale sintomo. A differenza dell'invaginazione intestinale, il sanguinamento non è preceduto da attacchi di dolore, il bambino rimane calmo. I bambini più grandi non si lamentano del dolore. Il sanguinamento è solitamente così significativo che i sintomi dell'anemia acuta vengono presto rivelati, non osservati durante l'invaginazione intestinale. Il sangue secreto dalle ulcere del diverticolo di Meckel o dagli emangiomi non contiene muco, che è caratteristico dell'intussuscezione. La palpazione nella cavità addominale non rivela un tumore simile a una salsiccia, che può essere quasi sempre avvertito durante l'invaginazione (nei casi dubbi o quando il bambino è preoccupato, la palpazione viene eseguita in anestesia a breve termine). L'esame radiografico è di scarso aiuto nella diagnosi differenziale.

La poliposi del colon è spesso accompagnata da un'emorragia massiccia. Tuttavia, la sindrome del dolore in questi bambini non viene osservata, le feci rimangono fecali, con una miscela di sangue scarlatto o più scuro con coaguli; marcata anemia. L'esame del dito attraverso il retto, la sigmoidoscopia e l'irrigografia chiariscono la diagnosi.

Il blocco del lume intestinale da parte di una palla di ascaridi o di un tumore è relativamente difficile da distinguere dall'invaginazione intestinale. L'assenza di sanguinamento attraverso il retto consente in una certa misura di dubitare della presenza dell'introduzione dell'intestino, tuttavia, con l'invaginazione intestinale piccola, il sangue nelle feci può essere assente per molto tempo. La forma e la consistenza del tumore palpabile nella cavità addominale presentano alcune differenze: durante l'invaginazione è oblungo, liscio, moderatamente mobile.

Una cisti contorta della cavità addominale, in contrasto con l'invaginazione, è accompagnata da un dolore non intenso di natura permanente. Non ci sono sintomi pronunciati di ostruzione intestinale (passaggi di gas, feci normali). Nelle prime ore della malattia, la cisti può essere avvertita attraverso la parete addominale. Si differenzia dall'intussusceptum per la sua forma arrotondata e il forte dolore. Nei periodi successivi si sviluppano i fenomeni della peritonite, lo stomaco diventa inaccessibile alla palpazione, il che crea serie difficoltà per la diagnosi differenziale. Una diagnosi errata in questi casi non causa gravi conseguenze: entrambe le malattie richiedono ugualmente un intervento chirurgico urgente.

trattamento

Il principio principale del trattamento dell'invaginazione dell'intestino è forse la disinvaginazione precoce. Le tattiche chirurgiche e i metodi delle misure terapeutiche dipendono dalla localizzazione e dalla forma di attuazione, dai tempi di ricovero e dall'età del bambino. Esistono due metodi principali di disinvaginazione: conservativo e operativo. Ciascuno di questi metodi non concorrenti ha indicazioni e controindicazioni rigorose, a seconda di quali tattiche di scelta individuale del metodo di trattamento vengono eseguite.

Il trattamento conservativo dell’invaginazione è relativamente più semplice e atraumatico rispetto al metodo chirurgico. Si basa sul principio dell'azione meccanica sull'intussuscezione di liquido o aria immessi sotto pressione nel colon. In letteratura è presente un numero significativo di rapporti sull'uso efficace di clisteri elevati con sospensione di bario, eseguiti sotto il controllo di uno schermo a raggi X. Tuttavia, l'uso di questa tecnica è relativamente difficile, la capacità di chiarire la forma dell'intussuscezione è limitata ed è difficile determinare la pressione del fluido che si è formata nell'intestino.

A questo proposito, recentemente, per il trattamento conservativo dell'invaginazione intestinale, si ricorre principalmente all'iniezione di aria dosata nel colon. La metodica raccomandata dagli autori salva il bambino dalla laparotomia e da possibili complicanze postoperatorie, riduce i tempi di degenza ospedaliera, tuttavia, come dimostrano le osservazioni ei dati della letteratura, il trattamento conservativo dovrebbe essere limitato da diversi fattori.

1. Tecnicamente, l'invaginazione intestinale del piccolo non può essere raddrizzata. L'impatto dell'aria iniettata attraverso il retto (o una sospensione di solfato di bario) non si applica con forza sufficiente all'invaginato situato nell'intestino tenue.

2. L'impianto ileocolico dovuto a lesione della valvola bauhiniana dell'intussusceptum e del suo edema non viene trattato con misure conservative nemmeno nelle prime date di ricovero del bambino in clinica. L'instaurazione di questa forma di invaginazione è possibile solo con un esame radiografico sufficientemente qualificato del colon con introduzione di aria durante i tentativi di trattamento conservativo.

3. Il raddrizzamento conservativo è pericoloso dopo 12 ore dall'inizio della malattia o con una storia poco chiara, poiché è possibile la necrosi dell'intestino nella regione della testa dell'intussusceptum. Una falsa impressione sulla diffusione dell'introduzione può portare in questi casi a gravi conseguenze. Termini successivi di trattamento conservativo (fino a 24 ore) sono accettabili in caso di diagnosi accurata di cieco-colon o invaginazione del colon.

4. Il trattamento conservativo è inefficace in presenza di cause meccaniche che causano invaginazione (polipi, diverticoli). Il raddrizzamento ottenuto in modo conservativo in questi casi sarà inevitabilmente complicato da una ricaduta della malattia. A causa del fatto che le cause meccaniche si verificano principalmente nei bambini di età superiore a 1 anno e la presenza di un polipo o di un diverticolo può essere stabilita solo durante l'esame dell'intestino durante l'intervento chirurgico, consideriamo controindicato il trattamento conservativo dell'invaginazione intestinale a questa età.

5. La recidiva dell'invaginazione di qualsiasi forma e localizzazione non deve essere trattata in modo conservativo, poiché anche nei neonati il ​​reimpianto è solitamente associato alla presenza di cause meccaniche, la cui tempestiva eliminazione è necessaria per prevenire una nuova recidiva della malattia .

Pertanto, il trattamento conservativo dell'intussuscezione è indicato nei neonati con ricovero precoce in ospedale (fino a 12 ore dall'esordio della malattia) e localizzazione della testa dell'intussuscetto nel colon.

L'uso di un metodo conservativo è consentito solo in un ospedale chirurgico pediatrico specializzato e solo da un chirurgo che abbia sufficiente esperienza nella diagnosi clinica e radiologica e nel trattamento chirurgico dell'intussuscezione nei bambini.

Trattamento conservativo dell'intussuscezione iniettando aria nel colon. 30-40 minuti prima dell'intervento, al paziente viene iniettata per via sottocutanea una soluzione di promedolo e atropina al dosaggio dell'età. Raddrizzamento dell'invaginazione prodotta in sala radiologica. Ai bambini irrequieti viene somministrata un'anestesia con maschera a breve termine con protossido di azoto. Il bambino viene posizionato orizzontalmente sul tavolo della macchina a raggi X e l'aria viene introdotta nel colon. Clinicamente, il raddrizzamento dell'invaginazione è accompagnato da un notevole miglioramento delle condizioni generali del paziente. Il bambino smette di preoccuparsi, prende volentieri il seno della madre, si addormenta rapidamente. Alla palpazione dell'addome, l'intussusceptum non è determinato. La sedia appare in 5-12 ore.

L'espansione parziale è caratterizzata da:

1) conservazione dell'ombra invaginata sulla radiografia con il suo movimento nella direzione orale;

2) un cambiamento nei contorni e nella forma dell'ombra dell'invaginato;

3) riempimento d'aria del cieco, ma assenza di gas nell'intestino tenue. In questi casi, il bambino continua a preoccuparsi, rifiuta il cibo. La palpazione può talvolta determinare l'intussusceptum, le cui dimensioni si riducono e la localizzazione è diversa (più vicino alla regione iliaca).

Un tentativo fallito di disinvaginazione viene rilevato radiologicamente dalla presenza di un'ombra di un invaginato delle dimensioni e della forma originali, situata nello stesso punto. I contorni del colon non sono completamente pieni d'aria, il gas nell'intestino tenue non viene tracciato.

Il quadro clinico dopo un tentativo fallito di raddrizzamento conservativo dell'invaginazione intestinale non cambia rispetto a quello antecedente l'inizio del trattamento.

In caso di tentativo fallito o di parziale raddrizzamento dell'invaginazione intestinale, il bambino deve essere immediatamente trasferito in sala operatoria e procedere all'intervento chirurgico.

La gestione del paziente dopo il raddrizzamento conservativo dell'invaginazione intestinale non richiede particolari misure terapeutiche. Il paziente viene posto in sala di risveglio per l'osservazione.I minimi cambiamenti comportamentali (ansia, pianto, vomito) richiedono un attento esame del bambino da parte di un chirurgo (possibile recidiva della malattia o parziale retrazione dell'invaginazione). Un'ora dopo, iniziano a dare acqua al paziente, se non c'è vomito, prescrivono la solita dieta per la sua età.

I bambini vengono dimessi a casa dopo un'invaginazione raddrizzata in modo conservativo in 1-2 giorni. I genitori sono avvertiti della necessità di consultare immediatamente un medico se compare l'ansia del bambino.

La preparazione preoperatoria dovrebbe essere a breve termine e intensiva, pianificata individualmente per ciascun paziente.In rari casi, se le condizioni generali sono soddisfacenti, ci si dovrebbe limitare alle misure chirurgiche generali: lavanda gastrica, preparazione dei farmaci per l'anestesia. Se al momento del ricovero il bambino presenta grave intossicazione, disidratazione e peritonite, la preparazione per l'operazione viene effettuata entro 2-3 ore, ottenendo un miglioramento delle condizioni generali. Per fare ciò, viene eseguita una salasso e inizia la somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio al 10% e inizia l'emodesi. Allo stesso tempo vengono prescritti antipiretici (a temperatura corporea superiore a 38 C). L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale con respirazione controllata e trasfusione di sangue protettiva.

Trattamento postoperatorio. Il paziente viene ricoverato in un'unità di terapia intensiva, vengono prescritti farmaci cardiaci, antibiotici ad ampio spettro e ossigenoterapia. Tutti i bambini vengono sottoposti ad anestesia epidurale prolungata per 4-5 giorni per prevenire e curare la paresi intestinale. Viene prescritta la fisioterapia antiaderente.

L'apparecchio per infusione endovenosa a goccia viene lasciato per 1 giorno e, se è necessaria la nutrizione parenterale, per periodi più lunghi.

Per identificare un’ipertermia relativamente frequente, viene misurata la temperatura corporea del bambino ogni 2 ore. Un aumento della temperatura superiore a 38 °C è un’indicazione per misure antipiretiche.

L'alimentazione dei pazienti in cui l'operazione si è conclusa con la disinvaginazione inizia 6 ore dopo l'intervento. Ai bambini allattati al seno viene prescritto latte umano espresso 15-20 ml ogni 2 ore Dopo un giorno, in assenza di vomito e miglioramento delle condizioni generali, vengono aggiunti 10-15 ml di latte ad ogni poppata, portando al 4-5° giorno a una quantità normale corrispondente alla massa corporea e all'età del bambino.

In questi giorni, la quantità di liquido mancante viene somministrata per via endovenosa. Se il vomito si verifica dopo la prima poppata, al bambino viene prescritta la nutrizione parenterale per un giorno, la lavanda gastrica ogni 3-4 ore e solo dopo che l'alimentazione frazionata ricomincia.

I bambini più grandi 6-8 ore dopo l'operazione di disinvaginazione possono bere tè caldo o glucosio nella quantità di 30-50 ml, prescrivendo contemporaneamente la nutrizione parenterale. Dal 2 ° giorno, se non c'è vomito, viene utilizzata una dieta liquida, che viene trasferita al tavolo postoperatorio dopo 2-3 giorni e la dieta abituale è consentita dal 6-7 ° giorno.

I bambini sottoposti a resezione dell'intestino, la nutrizione parenterale viene effettuata per tre giorni, consentendo loro di bere una quantità limitata di liquidi dal secondo giorno. Quindi viene prescritto un tavolo postoperatorio liquido e la dieta viene continuata per un massimo di due settimane. Con un periodo postoperatorio semplice, il bambino viene dimesso il 12-14esimo giorno.

Le complicazioni nel periodo postoperatorio si osservano relativamente spesso. La maggior parte di essi sono associati al ricovero tardivo dei bambini in ospedale o a tattiche errate del chirurgo.

L'ipertermia compare nelle prime ore dopo l'intervento chirurgico a causa dell'assorbimento di prodotti tossici dal segmento invaginato dell'intestino.

Misure preventive tempestive adottate prima dell'intervento chirurgico e all'inizio dell'aumento della temperatura, la corretta serie di misure di raffreddamento farmacologico e fisico consentono di eliminare questa grave complicanza nella quasi totalità dei casi.

Paresi intestinale, che si verifica a causa di estesi disturbi circolatori dell'intestino invaginato, intossicazione e, in alcuni casi, peritonite, è stata osservata in 1/3 dei pazienti operati.

Nei casi avanzati, quando il bambino ha una grave paresi intestinale, è necessaria l'aspirazione sistematica del contenuto stagnante dallo stomaco. Enterostomia con paresi intestinale gli esperti considerano controindicata.

Suppurazione della ferita postoperatoria. L'introduzione di un graduato di gomma nel tessuto sottocutaneo durante l'intervento chirurgico per 1-2 giorni limita solitamente la possibilità di una suppurazione estesa. Tuttavia, in alcuni casi, si sviluppa un'infiammazione della ferita, nonostante le misure conservative in corso. Appaiono: edema, iperemia della pelle, peggioramento delle condizioni generali del bambino, aumento della temperatura corporea.

In questi casi, viene rimossa parte delle suture cutanee e viene applicata una benda di aspirazione. Dopo che l'infiammazione si è attenuata, i bordi della ferita vengono uniti con strisce di nastro adesivo. La guarigione avviene per seconda intenzione.

In alcuni casi, la suppurazione della ferita postoperatoria può portare all'eventrazione intestinale. Le principali misure per prevenire questa complicanza sono la lotta contro la paresi intestinale, la terapia antibiotica e la fisioterapia. L'eventrazione risultante è un'indicazione per un intervento chirurgico urgente in anestesia generale.

La peritonite nel periodo postoperatorio si verifica a causa del fallimento delle suture anastomotiche o della necrosi della parete intestinale con un'errata valutazione della sua vitalità durante la disinvaginazione. Le condizioni generali del bambino peggiorano progressivamente, la temperatura corporea aumenta, si verifica il vomito, il polso diventa frequente, la lingua è segnata, secca. Si sviluppano l'essicosi e l'intossicazione.

Aumento della paresi intestinale. In sangue viene alla luce leykotsitoz considerevole con spostamento a sinistra. L'addome è teso, fortemente doloroso alla palpazione. La diagnosi di peritonite è un'indicazione per una seconda laparotomia.

In una grave condizione generale, viene prescritta una preparazione preoperatoria intensiva a breve termine (trasfusione di liquidi, sangue, antipiretici). L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia endotracheale e trasfusione di sangue protettiva.

Nel periodo postoperatorio vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro (per via parenterale e attraverso irrigatori nella cavità addominale), fisioterapia, lavanda gastrica sistematica e anestesia epidurale prolungata.

CONFERENZA N. 14. Ostruzione intestinale adesiva

Il processo adesivo accompagna qualsiasi infiammazione o lesione della cavità addominale. L'eventuale laparotomia, anche eseguita in condizioni asettiche, può essere momento predisponente alla formazione di aderenze per l'inevitabile danneggiamento della membrana sierosa con tamponi, strumenti chirurgici.Il processo di formazione di aderenze è associato alla capacità del peritoneo di produrre un appiccicoso essudato che appare quando il peritoneo è danneggiato o infiammato.

Se non c'è infezione, allora la fibrina sotto forma di filamenti sottili si deposita sulla superficie danneggiata e gli elementi cellulari dell'essudato subiscono evoluzione e danno origine alla formazione di fibre elastiche e di collagene, che, intrecciandosi con i filamenti di fibrina, formano un maglia. La superficie della rete è ricoperta da un sottile strato di mesotelio, e quindi la copertura peritoneale viene ripristinata molto rapidamente (in poche ore). In quei casi in cui c'è peritonite, il processo di formazione dell'adesione è più lento e con varie perversioni.

C'è poca fibrina nell'essudato nelle prime ore e il suo aumento è evidente entro il 4-6° giorno. La morte del mesotelio durante l'infiammazione rilascia trombasi, sotto l'influenza della quale il fibrinogeno viene convertito in fibrina. Altri processi enzimatici portano alla formazione di fibre elastiche e di collagene, che, depositandosi sulla superficie danneggiata dell'intestino, formano una maglia delicata, che viene successivamente ricoperta di mesotelio. Se per qualche motivo questi processi non si verificano in modo tempestivo, nella lesione appare tessuto di granulazione, che dà origine ad aderenze planari. Ciò è facilitato dalla paresi intestinale postoperatoria.

Nei successivi 5-7 giorni, con un decorso favorevole della malattia sottostante, le aderenze di solito si risolvono spontaneamente. Tuttavia, il processo di eliminazione delle aderenze planari può essere più lungo e quindi alcune di esse crescono in sottili capillari sanguigni. A poco a poco (entro la 4-6a settimana) si formano aderenze simili a corde separate, il cui destino è diverso. La maggior parte delle aderenze risultanti dovute alla peristalsi restaurata sono sovraestese, assottigliate e atrofizzate. Meno comunemente, crescono in vasi più grandi, fibre muscolari, elementi nervosi e il loro riassorbimento diventa impossibile.

Nel periodo postoperatorio, nella maggior parte dei bambini, il processo adesivo procede all'interno del quadro fisiologico e non causa complicazioni. Tuttavia, in alcuni casi (soprattutto con la paresi intestinale persistente), le aderenze multiple uniscono le anse intestinali, interrompendo il passaggio del contenuto e creando le condizioni per il verificarsi dell'ostruzione, che è nella natura dell'otturazione. Una complicazione simile del periodo postoperatorio si osserva anche quando le anse intestinali sono sigillate nell'infiltrato infiammatorio (ascesso) risultante della cavità addominale.

Le aderenze simili a cordoni formate di solito non si manifestano, ma in alcuni bambini mesi o anni dopo l'intervento chirurgico possono causare strangolamento o ostruzione intestinale.

Pertanto, l'ostruzione intestinale adesiva acuta dovrebbe essere suddivisa in due gruppi principali con alcune differenze nelle manifestazioni cliniche, nelle tattiche chirurgiche e nei metodi di trattamento chirurgico: ostruzione adesiva precoce - ostruttiva, che si sviluppa nelle prime 3-4 settimane dopo l'intervento chirurgico (pieghe delle anse intestinali e compressione da più picchi); ostruzione adesiva tardiva - strangolamento - che si verifica mesi e anni dopo l'intervento chirurgico (costrizione e compressione dell'intestino da parte delle restanti aderenze simili a cordoni).

L'ostruzione adesiva sia precoce che tardiva si osserva principalmente dopo varie malattie acute e lesioni degli organi addominali, meno spesso si verifica in connessione con laparotomie "pianificate". Molto spesso l'ostruzione adesiva complica l'appendicite acuta.

1. Ostruzione intestinale adesiva precoce

Il verificarsi di un'ostruzione adesiva precoce può verificarsi in varie fasi del periodo postoperatorio. Esiste una certa relazione tra la tempistica dello sviluppo delle complicanze, la sua natura e il decorso della malattia sottostante.

Quadro clinico

Nei bambini con grave paresi intestinale e peritonite, nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico si sviluppa una forma iniziale di ostruzione adesivo-paretica. A causa delle gravi condizioni generali del paziente e dei sintomi pronunciati della malattia sottostante, la sintomatologia dell'ostruzione inizialmente non è chiaramente espressa e si sviluppa gradualmente. Il bambino lamenta un dolore persistente all'addome periodicamente crescente, non molto diverso da quelli che si sono verificati a causa della paresi intestinale. A poco a poco, il dolore diventa crampiforme, vomito - più frequente e abbondante. Se una sonda permanente è stata inserita nello stomaco del bambino, si può notare un aumento della quantità di liquido aspirato. La distensione addominale uniforme, tipica della paresi, cambia in qualche modo il suo carattere: l'asimmetria appare a causa delle singole anse intestinali traboccanti di gas. A volte, la peristalsi lenta può essere rintracciata attraverso la parete addominale. L'auscultorio periodicamente ha rivelato un debole rumore intestinale.

La palpazione dell'addome è dolorosa a causa di fenomeni peritoneali esistenti. Accarezzare la parete addominale aumenta la peristalsi e provoca ripetuti attacchi di dolore. Non ci sono feci indipendenti, dopo un clistere a sifone, puoi ottenere una piccola quantità di feci, muco e gas.

L'esame radiografico aiuta a confermare la diagnosi di ostruzione. Le radiografie addominali semplici mostrano livelli orizzontali multipli e bolle di gas nelle anse intestinali dilatate.

In quei casi in cui i fenomeni di ostruzione adesiva si sono verificati sullo sfondo di una terapia antiparetica intensiva (anestesia epidurale prolungata), la diagnosi è notevolmente facilitata. Dopo l'intervento, il bambino ha un graduale miglioramento delle condizioni generali, i fenomeni di paresi iniziano a placarsi e durante questo periodo ci sono dolori crampi all'addome, vomito, gonfiore asimmetrico, motilità intestinale visibile. Smettono di far passare i gas. I rumori intestinali sonori sono chiaramente auscultati. Tuttavia, il periodo di sintomi più vividi di ostruzione meccanica è relativamente breve e la paresi intestinale progredisce.

Va ricordato che nelle prime ore dall'inizio dell'ostruzione adesiva, ogni iniezione di trimecaina nello spazio epidurale aumenta gli attacchi di dolore, è accompagnata da vomito, un notevole risveglio della peristalsi visibile delle anse intestinali situata sopra il sito di ostruzione.

È estremamente raro che si sviluppi un'ostruzione intestinale acuta nei primi 2-3 giorni dopo un'operazione relativamente lieve, eseguita in urgenza o in modo "programmato". I sintomi si verificano improvvisamente sullo sfondo della consueta condizione postoperatoria. Il bambino inizia a urlare per un forte dolore all'addome. C'è vomito di contenuto gastrico.

All'esame, l'addome non è gonfio, a volte vengono determinate la sua asimmetria e la peristalsi visibile. La palpazione è alquanto dolorosa. Si sentono squilli intestinali periodici. Non c'è sedia, i gas non partono. In questi casi, il chirurgo dovrebbe pensare alla malattia concomitante risultante: un'ostruzione meccanica acuta del tipo a strangolamento.

Una semplice forma di ostruzione adesiva precoce, che si sviluppa durante il periodo di attenuazione dei fenomeni peritoneali e miglioramento delle condizioni generali del bambino (5-13 giorni dopo l'intervento chirurgico), si manifesta in modo più chiaro. Il bambino ha improvvisamente un dolore parossistico nell'addome, la cui intensità aumenta gradualmente. Il vomito appare, prima con le masse di cibo, poi con una miscela di bile.

Quando si esamina l'addome, viene rivelata un'asimmetria dovuta alle anse intestinali dilatate. Di tanto in tanto puoi osservare la peristalsi visibile, che è accompagnata da attacchi di dolore. All'auscultazione si avvertono forti rumori intestinali. Mediante percussione si determina la timpanite su aree di anse intestinali gonfie. La palpazione può essere accompagnata da un aumento della peristalsi e da ripetuti attacchi di dolore. Negli intervalli tra gli attacchi, l'addome è morbido e accessibile alla palpazione. I gas passano periodicamente, le feci possono inizialmente essere indipendenti.

Una caratteristica di una forma semplice di ostruzione adesiva precoce è l'aumento dei sintomi clinici. Dopo alcune ore, le condizioni generali peggiorano notevolmente, il vomito diventa frequente, il bambino è fortemente preoccupato a causa di attacchi di dolore addominale. Ci sono segni di disidratazione. La lingua diventa secca, con una patina bianca. Il polso è frequente. Dati da esami del sangue e delle urine senza caratteristiche. Le semplici immagini radiografiche della cavità addominale rivelano livelli orizzontali irregolari, senza localizzazione caratteristica.

Gli attacchi di dolore possono terminare spontaneamente, ma più spesso una cessazione temporanea del dolore è sostituita dalla ripetizione di un complesso di sintomi di ostruzione intestinale. I gas cessano di partire, non c'è sedia.

Per l'ostruzione adesiva precoce causata da un infiltrato infiammatorio, è anche caratteristico un esordio relativamente graduale. Tuttavia, i fenomeni di ostruzione sono solitamente preceduti da un deterioramento delle condizioni generali del bambino, da un aumento della temperatura corporea. Un doloroso infiltrato denso viene palpato nella cavità addominale. I risultati degli esami del sangue indicano un processo purulento. In rari casi, l'infiltrato si forma senza una reazione generale evidente da parte del paziente, quindi l'esame del bambino in connessione con i fenomeni di ostruzione consente di diagnosticare la causa principale della catastrofe in via di sviluppo nella cavità addominale .

L'ostruzione adesiva precoce ritardata, che si è verificata nella 3-4a settimana del periodo postoperatorio, di solito complica la peritonite grave a lungo termine. I sintomi clinici in questi casi sono più spesso caratteristici di una semplice ostruzione adesiva precoce: si sviluppano gradualmente, intensificandosi periodicamente. Tuttavia, l'ostruzione può verificarsi in un bambino che ha subito un intervento chirurgico con successo o è stato dimesso a casa dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta o trauma addominale. In questo caso, l'ostruzione procede solitamente con un quadro clinico violento e può essere dovuta a strangolamento da aderenze cordiformi.

trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva precoce richiede un approccio individuale a seconda delle condizioni generali del bambino, dello sviluppo della malattia sottostante, delle complicanze associate e del tempo trascorso dal momento del primo intervento. In tutti i casi, il trattamento inizia con una serie di misure conservative che, essendo una preparazione preoperatoria, consentono relativamente spesso di eliminare l'ostruzione.

Il compito più difficile e responsabile del chirurgo è determinare correttamente i termini accettabili del trattamento conservativo e, se inefficace, scegliere un metodo razionale di intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo inizia dopo aver identificato i primi segni di ostruzione adesiva. In tutti i casi, l'alimentazione orale viene interrotta, viene prescritta una serie di misure che migliorano la motilità intestinale, prevengono l'intossicazione e la disidratazione e aumentano anche le forze reattive del corpo. L'intensità e la durata del trattamento conservativo dipendono dalle condizioni generali del bambino, dalla presenza e dallo stadio della paresi intestinale, nonché dai tempi di comparsa dei sintomi di ostruzione adesiva precoce.

Se si è verificata una complicazione nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico sullo sfondo della peritonite esistente e della grave paresi intestinale di II-III grado, il trattamento conservativo dovrebbe innanzitutto mirare all'eliminazione o alla riduzione della componente paretica dell'ostruzione.

Se nel periodo postoperatorio le misure antiparetiche includevano un'anestesia epidurale prolungata, di solito quando il bambino sviluppa un'ostruzione adesiva, la motilità intestinale viene parzialmente ripristinata. In questi casi, l'introduzione della trimecaina nello spazio epidurale viene continuata alla solita ora e contemporaneamente vengono eseguite altre misure terapeutiche: lo stomaco viene lavato con una soluzione di soda al 2%, viene somministrato un clistere a sifone, un ipertonico soluzione salina e prozerin vengono somministrati per via endovenosa. Un complesso simile viene ripetuto ogni 2,5-3 ore.

È più difficile effettuare un trattamento conservativo con lo sviluppo di ostruzione adesiva nei bambini in cui non è stata utilizzata l'anestesia epidurale prolungata nel periodo postoperatorio. In questi casi, il trattamento inizia con la puntura dello spazio epidurale e la somministrazione di trimecaina. Allo stesso tempo, lo stomaco viene lavato, viene somministrato un clistere a sifone e vengono eseguite misure generali di rafforzamento. Solo dopo 3-7 blocchi (dopo 7-12 ore) di solito si osserva un miglioramento delle condizioni generali e appare una notevole motilità intestinale. Allo stesso tempo, la quantità di contenuto gastrico aspirata attraverso il tubo diminuisce leggermente. Da questo momento in poi, al bambino, contemporaneamente al blocco epidurale, vengono prescritti farmaci che migliorano la motilità intestinale (soluzioni ipertoniche, proserina), si continua la lavanda gastrica e si continuano i clisteri con sifone, cioè inizia l'intero complesso del trattamento conservativo. In presenza di ostruzione meccanica, ciò contribuisce alla comparsa dei sintomi caratteristici dell'ileo: il bambino inizia a preoccuparsi periodicamente, a lamentarsi di maggiori attacchi di dolore, appare l'asimmetria addominale e talvolta la peristalsi visibile.

Nei bambini con ostruzione adesiva e grave paresi intestinale, le misure conservative continuano per almeno 10-12 ore Se durante questo periodo gli attacchi di dolore aumentano o rimangono della stessa intensità, viene prescritta un'operazione. Nei casi in cui si è verificato un notevole miglioramento delle condizioni generali, il dolore è diminuito e la quantità di contenuto gastrico aspirato è diminuita o i gas sono scomparsi con un clistere a sifone, il trattamento viene continuato per altre 10-12 ore. i sintomi ricorrenti di ostruzione richiedono un intervento chirurgico.

Anche l'ostruzione adesiva precoce che si verifica durante il periodo di attenuazione dei fenomeni peritoneali e del miglioramento delle condizioni generali del bambino è soggetta a trattamento conservativo. In primo luogo, il paziente viene lavato con uno stomaco e messo una pulizia, quindi un clistere a sifone. Se, allo stesso tempo, non sono passati gas e non sono state ottenute le feci, viene iniziata l'anestesia epidurale prolungata. Dopo l'introduzione della "dose di azione" di trimecaina, viene prescritta prozerina per via endovenosa, una soluzione salina ipertonica, si ripete un clistere a sifone e si lava lo stomaco. Tutte queste attività sono solitamente accompagnate da un certo aumento del dolore (a volte vomito ripetuto) dovuto all'attivazione della motilità intestinale. Tuttavia, in 1/3 dei bambini, dopo 2-3 cicli di tale terapia, i fenomeni di ostruzione si attenuano, in questi casi le misure conservative continuano fino a 18-24 ore e possono concludersi con la completa eliminazione della complicanza. Se durante le prime 5-6 ore il trattamento conservativo non porta sollievo al bambino o ha solo un effetto temporaneo, è indicata la relaparotomia.

La stessa tattica viene seguita per l'ostruzione adesiva precoce che si è manifestata con peritonite limitata a causa dell'infiltrato emergente della cavità addominale.

Se l'ostruzione si verifica nella 3a-4a settimana del periodo postoperatorio, è possibile la natura di strangolamento dell'ileo.A questo proposito è consentita una terapia conservativa intensiva a breve termine. Il paziente viene lavato con uno stomaco, metti un clistere a sifone. In rari casi, i fenomeni di ostruzione vengono eliminati, ma di solito non vi è alcun miglioramento della condizione e al bambino viene prescritta un'operazione.

Terapia operatoria. Il volume e la natura dell'intervento chirurgico sono determinati dalla forma dell'ostruzione adesiva precoce. Va ricordato che la separazione di più adesioni planari e la contemporanea eliminazione "radicale" dell'ostruzione è l'operazione più rischiosa. L'inevitabile danno delle aderenze organizzate e della copertura sierosa dell'intestino durante questo intervento crea le condizioni per la rapida diffusione del processo adesivo e il ripetersi dell'ostruzione. Allo stesso tempo, se le aderenze planari "fresche" non vengono danneggiate, con un trattamento antinfiammatorio e fisioterapico attivo, il loro sviluppo inverso nei bambini avviene in modo relativamente rapido. Pertanto, in caso di ostruzione adesiva precoce, l'intervento chirurgico più corretto è la formazione di un'enterostomia temporanea con previsione di riassorbimento delle aderenze e ripristino spontaneo del normale passaggio del contenuto intestinale.

La chirurgia per l'ostruzione adesiva precoce viene eseguita in anestesia endotracheale e trasfusione di sangue protettiva.

trattamento postoperatorio. A tutti i bambini viene somministrata un'anestesia epidurale prolungata per 4-5 giorni e, in presenza di una forma di ostruzione adesivo-paretica, vengono prescritti anche farmaci che migliorano la motilità intestinale. Continuare il trattamento intensivo della malattia sottostante. La nutrizione parenterale viene effettuata mediante infusioni a goccia nella vena succlavia. Dal 2 ° giorno viene prescritta la fisioterapia antiaderente.

In presenza di un'enterostomia, la ferita viene lavata più volte al giorno e la pelle viene trattata con pasta di zinco. I tovaglioli sterili vengono posti sulla fistola (non fasciare), che vengono cambiati man mano che si bagnano e si sporcano.

Quando compaiono feci normali (viene ripristinata la pervietà intestinale), la fistola viene ricoperta da bende grasse e fasciata. Più spesso l'enterostomia si chiude da sola, in alcuni casi è necessario eliminare chirurgicamente la fistola intestinale.

Dal 4° al 5° giorno dopo l'operazione di spegnimento dell'intestino sigillato nell'infiltrato, iniziano a iniettare una soluzione di glucosio al 5% attraverso la fistola (15-20 ml ogni 2-3 ore), quindi la quantità di liquido viene aumentata a 30-50 ml.

Quando viene ripristinata la pervietà dell'intestino scollegato, le soluzioni nutritive di 3-4 ml (brodo, glucosio, crema) vengono introdotte lentamente attraverso la fistola 100-150 volte al giorno, che vengono parzialmente assorbite. I bambini vengono dimessi dopo che le feci si sono normalizzate.

I genitori in clinica sono appositamente formati nella cura adeguata del bambino. Sono necessari ripetuti esami da parte del chirurgo ogni 2-3 settimane prima del rinvio allo stadio II dell'operazione.

2. Ostruzione intestinale adesiva tardiva

L'ostruzione adesiva tardiva di solito si sviluppa diversi mesi o anni dopo la laparotomia trasferita in piena salute del bambino. Meno spesso, l'ostruzione è preceduta da periodici attacchi di dolore nell'addome o altri sintomi di disagio associati alla malattia adesiva.

Quadro clinico

Il bambino sviluppa improvvisamente forti dolori crampi all'addome. Presto inizia il vomito. Gli attacchi di dolore diventano acuti e frequenti. I bambini piccoli periodicamente urlano preoccupati, prendono una posizione forzata. Non c'è sedia, i gas non partono.

L'addome è asimmetrico a causa dell'ansa sporgente dell'intestino. La peristalsi è chiaramente visibile, che aumenta quando si accarezza la parete addominale. Inizialmente, l'addome è indolore alla palpazione. Le percussioni hanno determinato la timpanite in movimento.

Un esame digitale del retto mostra un certo rilassamento dello sfintere dell'ano e un'ampolla vuota del retto. Dietro il dito possono passare muco incolore o una piccola quantità di feci. Le condizioni generali dei bambini con ostruzione adesiva tardiva peggiorano rapidamente a causa di disidratazione, intossicazione e paresi intestinale adiacente.

Esame a raggi X

L'esame radiografico aiuta la diagnosi. Le radiografie addominali semplici mostrano livelli orizzontali e bassi livelli di gas nelle regioni inferiori.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con altri tipi di ostruzione intestinale acuta. I dati dell'anamnesi (laparotomia trasferita) o una cicatrice postoperatoria sulla parete addominale anteriore riscontrata durante l'esame di solito consentono di risolvere correttamente il problema delle cause dell'ostruzione.

trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva tardiva, di norma, dovrebbe essere tempestivo. Il ritardo nell'intervento chirurgico può portare alla necrosi della parete intestinale a causa del probabile strangolamento delle aderenze cordiformi.

Preparazione preoperatoria. Se il paziente è stato ricoverato entro le prime 12 ore dall'insorgenza dei sintomi di ostruzione e le sue condizioni generali sono considerate soddisfacenti, la preparazione preoperatoria dovrebbe servire contemporaneamente come trattamento conservativo dell'ostruzione.

Sono prescritti lavanda gastrica, clistere a sifone, prozerin, viene eseguito il blocco bilaterale della novocaina perirenale secondo A. V. Vishnevsky.

Se durante il periodo di 2-3 ore di trattamento il dolore all'addome non si ferma, le feci non vengono ottenute e i gas non vengono rimossi, il bambino viene operato. Nei casi di completa risoluzione dei fenomeni di ostruzione, il paziente viene lasciato in ambulatorio per l'osservazione attiva e la terapia antiadesiva.

Con il ricovero tardivo, le condizioni generali dei bambini sono generalmente gravi. In questi casi viene iniziato un trattamento intensivo, volto ad eliminare l'esicosi e l'intossicazione. Installare il dispositivo per l'infusione endovenosa a goccia. Allo stesso tempo, viene eseguito un esame del sangue clinico e biochimico, viene determinato lo stato dello stato acido-base.

Secondo le indicazioni, vengono prescritti agenti cardiaci, ossigenoterapia. Produrre lavanda gastrica e clistere a sifone. Migliorare le condizioni generali, ridurre l'intossicazione e la disidratazione consentono di procedere con l'operazione. La preparazione preoperatoria viene eseguita non più di 2-3 ore.

trattamento postoperatorio. Al bambino viene somministrata un'anestesia epidurale per 3-5 giorni (in presenza di paresi di II-III grado, viene eseguito l'intero complesso della terapia antiparetica), gli ormoni vengono prescritti a un dosaggio specifico per età (2-3 giorni), antibiotici ( 5-7 giorni) e agenti cardiaci (secondo indicazioni) . In caso di paresi grave o resezione intestinale, è indicata la nutrizione parenterale per 3-4 giorni.

Tutti i bambini dal 2° giorno vengono sottoposti a fisioterapia (5 giorni di correnti UHF, poi ionoforesi con KI). Dal 2° giorno (se l'operazione non è stata accompagnata da resezione intestinale), il paziente può bere e viene prescritto un tavolo liquido. Dopo la dimissione del bambino, sono indicate la fisioterapia antiaderente e l'osservazione del dispensario a lungo termine.

CONFERENZA N. 15. Ostruzione intestinale dinamica

Nella chirurgia d'urgenza dell'infanzia, un posto speciale è occupato dall'ostruzione intestinale dinamica, che può verificarsi dopo interventi chirurgici o accompagnare una serie di malattie chirurgiche e di altro tipo.

La causa dell'ostruzione intestinale dinamica non è stata ancora chiarita. Si ritiene che la base dell'ostruzione dinamica sia una violazione della circolazione mesenterica regionale, un cambiamento nell'eccitabilità dell'apparato nervoso periferico e centrale che regola la funzione motoria dell'intestino.

Lo stato di parabiosi delle strutture neuromuscolari dell'intestino si sviluppa a seguito di una violazione della circolazione sanguigna del suo muro. I disturbi circolatori possono essere il risultato di un processo infiammatorio (peritonite), allungamento eccessivo della parete intestinale, disidratazione e ipossiemia di varia origine.

A seguito di infiammazione ed edema si sviluppa un danno funzionale e quindi organico ai dispositivi nervosi, seguito da una diminuzione della suscettibilità degli elementi muscolari intestinali ai mediatori naturali della regolazione motoria.

L'eccitabilità dell'apparato neuromuscolare dell'intestino diminuisce anche con la patologia del metabolismo degli elettroliti (carenza di potassio e sodio) e con le variazioni della temperatura corporea.

L'ostruzione intestinale dinamica può essere considerata un'unità nosologica indipendente nei casi in cui occupa un posto di primo piano nel quadro clinico della malattia e quando si rende necessario escludere un'ostruzione meccanica che richieda un intervento chirurgico urgente.

Tra tutti i tipi di ostruzione intestinale nei bambini, l'ostruzione dinamica è dell'8-11%. È consuetudine distinguere tra forme spastiche e paralitiche di ostruzione intestinale dinamica.

1. Ostruzione intestinale spastica

L'ostruzione intestinale spastica è relativamente rara. Di solito la causa del suo verificarsi è l'invasione di elminti.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'ostruzione intestinale spastica è caratterizzato dal verificarsi di attacchi a breve termine di forte dolore addominale senza una localizzazione specifica. Nella stragrande maggioranza dei casi, le condizioni generali del bambino rimangono soddisfacenti.

La temperatura corporea è normale o subfebbrile. A volte c'è un solo vomito. I gas di solito si allontanano, non ci sono feci, ma potrebbe essere normale.

L'addome non è gonfio, simmetrico, a volte incavato, alla palpazione - morbido in tutti i reparti; in rari casi è possibile determinare un intestino spasmodico. L'auscultazione ha rivelato chiaramente rumori peristaltici. Non ci sono cambiamenti nell'emodinamica Esami del sangue e delle urine - nessuna patologia.

Esame a raggi X

L'esame radiografico della cavità addominale ha solo un valore diagnostico differenziale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con ostruzione meccanica e colica renale.

In caso di spasmi intestinali acuti e gravi, a volte è difficile escludere un'ostruzione meccanica. Un'anamnesi accuratamente raccolta (indicazione di un'ascariasi esistente) e dati dell'esame obiettivo (mancanza di peristalsi visibile, dolore locale o formazioni simil-tumorali) ci consentono di pensare allo spasmo intestinale.

Di una certa importanza è un esame radiografico della cavità addominale, che, con l'ostruzione meccanica, aiuta a riconoscere la malattia. Un aiuto significativo nella diagnosi è fornito dal blocco pararenale bilaterale o dall'anestesia epidurale a breve termine.

La persistente scomparsa del dolore dopo il blocco consente di escludere l'ostruzione intestinale meccanica, in cui gli attacchi di dolore non scompaiono, ma spesso si intensificano. Nei casi dubbi, la chirurgia dovrebbe essere considerata come ultima risorsa.

La colica renale, contrariamente all'ostruzione spastica, procede con atroci attacchi di dolore, che sono localizzati nelle regioni lombari e sono generalmente accompagnati da tipica irradiazione.

Inoltre, i disturbi disurici e l'analisi delle urine patologiche sono caratteristici della colica renale e le ombre dei calcoli possono essere rilevate ai raggi X semplici.

trattamento

Il trattamento dell'ostruzione spastica consiste solitamente in misure conservative. Al bambino vengono prescritti agenti antispastici, un clistere detergente e una piastra riscaldante viene posizionata sullo stomaco. Nella maggior parte dei casi, questo è sufficiente per alleviare il dolore.

Nei casi più gravi, viene eseguito più volte un blocco pararenale bilaterale secondo A.V. Vishnevsky o un'anestesia epidurale prolungata (1-2 giorni). La causa dell'ostruzione spastica (ascariasis, ecc.) identificata durante l'esame del bambino è un'indicazione per un trattamento appropriato (sotto la supervisione di un chirurgo).

2. Ileo paralitico

L'ileo paralitico, che è la complicanza più frequente e grave del periodo postoperatorio, ha il massimo significato pratico nella chirurgia d'urgenza nei bambini.

In presenza di peritonite (anche dopo l'eliminazione della fonte della sua origine), la paresi intestinale nella maggior parte dei casi acquisisce un ruolo di primo piano in una complessa catena di sviluppo di disturbi sistemici e locali.

L'aumento della pressione intra-intestinale risultante dalla paresi esacerba i disturbi circolatori nella parete intestinale.

I cambiamenti funzionali nelle terminazioni nervose intraintestinali sono sostituiti dal loro danno organico.

Perdita di liquidi, proteine, elettroliti nel lume intestinale, violazione del processo di assorbimento in esso, che porta all'ipovolemia. corrispondenti disturbi dell'emodinamica centrale e periferica.

La permeabilità della parete intestinale aumenta e c'è il rischio di un'infezione secondaria della cavità addominale. Disidratazione, batteriemia chiudono il circolo vizioso che ne deriva, che è più difficile da rompere, più tempo è trascorso dall'inizio della paresi.

Il fallimento del trattamento conservativo della paresi intestinale postoperatoria è dovuto principalmente ai seguenti motivi:

1) valutazione insufficiente dei disturbi sistemici che si verificano con la paresi e del loro ruolo nel mantenerla;

2) la mancanza di idee sufficientemente chiare sulla natura dei disturbi fisiopatologici locali che si sviluppano nella parete intestinale;

3) trattamento irrazionale, ignorando la stadiazione dei disturbi sistemici e locali nel decorso clinico della paresi postoperatoria.

La restrizione della funzione motoria intestinale che si è verificata dopo l'operazione dovrebbe probabilmente essere considerata come una reazione protettiva riflessa biologicamente giustificata che si sviluppa in risposta all'irritazione batterica, meccanica o chimica del peritoneo e delle terminazioni nervose degli organi addominali.

La catena di questo riflesso può essere chiusa non solo in quelli superiori. ma anche nelle regioni spinali del sistema nervoso centrale. Quest'ultimo, ovviamente, è responsabile dell'insorgenza di paresi intestinali, di polmoniti, di traumi e di processi infiammatori delle vie urinarie.

Secondo le moderne visioni fisiopatologiche, si ritiene che, indipendentemente dalle cause che hanno causato la paresi intestinale, due circostanze correlate contribuiscono principalmente al suo mantenimento: il grado di disturbi dell'apparato nervoso periferico e la gravità dei disturbi del microcircolo nella parete intestinale.

Quadro clinico

Lo stadio I si verifica subito dopo l'intervento chirurgico. In questa fase della paresi, non ci sono cambiamenti organici nei plessi intramurali; i cambiamenti del microcircolo nella parete intestinale sono transitori (spasmo delle arteriole e delle metaarteriole con shunt artero-venoso nei vasi intestinali).

Le condizioni generali dei pazienti, gli indicatori dell'emodinamica e della respirazione esterna, i cambiamenti nell'equilibrio idrico ed elettrolitico sono dovuti al trauma e alla durata dell'intervento chirurgico e non sono minacciosi in caso di reintegrata perdita di sangue.

L'addome è moderatamente, uniformemente gonfio, durante l'auscultazione si sentono chiaramente rumori peristaltici, di intensità irregolare; il vomito è frequente (con contenuto gastrico leggero) o raro (con una piccola miscela di contenuto duodenale). È possibile che questa fase dell'ileo paralitico sia preceduta da una fase spastica, ma non può essere rilevata clinicamente in un paziente postoperatorio.

II stadio. Con esso, oltre al funzionale, ci sono anche cambiamenti organici nei dispositivi nervosi periferici, dovuti a disturbi del microcircolo più pronunciati.

Le condizioni generali dei pazienti sono gravi. I bambini sono irrequieti, c'è mancanza di respiro, tachicardia; la pressione sanguigna è mantenuta a livelli normali o aumentata.

Nello studio del bilancio idrico ed elettrolitico si rilevano: iponatriemia, ipocloremia, in alcuni casi ipokaliemia; Il BCC è ridotto al 25% rispetto ai dati iniziali, principalmente a causa del volume plasmatico.

L'addome è notevolmente gonfio, con l'auscultazione è possibile ascoltare occasionalmente singoli rumori peristaltici pigri; il vomito del contenuto duodenale è spesso ripetuto.

III stadio. In questa fase della paresi predominano le alterazioni morfologiche dell'apparato nervoso della parete intestinale e dei plessi nervosi autonomi addominali; le alterazioni microcircolatorie sono caratterizzate da espansione paretica dei precapillari e deposizione patologica di sangue nelle vene capacitive. Le condizioni generali dei pazienti sono molto gravi.

I bambini sono raramente eccitati, più spesso inibiti. Si notano grave tachicardia e tachipnea, una diminuzione della pressione sanguigna sistolica a 90 mm Hg. Arte. e inferiore, oliguria fino all'anuria, studi biochimici rivelano: una diminuzione del BCC che varia dal 25 al 40% rispetto ai dati di base, iponatriemia, ipocloremia, ipokaliemia, uno spostamento della CBS verso l'acidosi metabolica (nei bambini di età inferiore a un anno, abbastanza spesso alcalosi metabolica).

L'addome è bruscamente, uniformemente gonfio, talvolta sale al di sopra delle arcate costali; durante l'auscultazione, non è possibile ascoltare la peristalsi per tutta la sua lunghezza - "stomaco muto".

Con le percussioni, l'ottusità nei luoghi in pendenza è spesso determinata; quest'ultimo è più dovuto all'accumulo di liquido nel lume delle anse allungate ("intestino pesante") piuttosto che alla sua presenza nella cavità addominale libera. Questa fase della paresi è caratterizzata da vomito con una miscela di contenuto intestinale stagnante.

Gli stadi II e III della paresi intestinale sono molto spesso una manifestazione di peritonite, che continua a svilupparsi, nonostante la pronta eliminazione della fonte della sua comparsa. Pertanto, il trattamento della paresi intestinale avanzata è quasi identico al trattamento della peritonite.

Il quadro clinico dell'ileo paralitico che si sviluppa nei bambini con grave tossicosi di qualsiasi eziologia di solito corrisponde a una condizione caratteristica dello stadio

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con l'ostruzione adesiva postoperatoria precoce.

L'ostruzione meccanica differisce dall'acutezza paralitica delle sue prime manifestazioni (crampi addominali, vomito, ritenzione di gas e feci, aumento della peristalsi intestinale).

È molto più difficile diagnosticare un'ostruzione adesiva postoperatoria precoce 8 ore o più dopo la sua insorgenza, quando non vi è o quasi nessun sintomo di peristalsi visibile. L. M. Roshal in questi casi raccomanda l'uso dell'irrigografia di contrasto.

La presenza di un colon collassato indica un'ostruzione meccanica; il suo diametro normale o allargato fa sospettare una paresi intestinale.

Nei casi complessi, per la diagnosi differenziale, dovrebbe essere eseguita una serie di misure volte a ripristinare la funzione di evacuazione motoria dell'intestino; dopo ripetuti blocchi epidurali (2-3 con un intervallo di 2-2,5 ore), iniettare il bambino per via endovenosa con la dose dell'età di prozerin.

Con l'ostruzione dinamica, le condizioni del paziente migliorano, il vomito si interrompe, la scarica di gas viene ripristinata e talvolta le feci passano.

Con l'ostruzione meccanica, dopo le misure adottate, il dolore addominale e il gonfiore aumentano, il vomito diventa più frequente e il gas e le feci non passano.

trattamento

Il trattamento dell'ileo paralitico consiste nella correzione dei disturbi sistemici dell'omeostasi e nella lotta contro le manifestazioni locali della paresi. Nell'eliminazione dei disturbi sistemici, il ruolo principale spetta alla terapia infusionale razionale.

Le misure per il trattamento delle manifestazioni locali della paresi possono essere suddivise condizionatamente in tre gruppi.

1. Attività finalizzate all'evacuazione passiva del contenuto stagnante: sondaggio continuo dello stomaco; metodi chirurgici di decompressione dell'intestino sondandolo attraverso la gastrostomia, attraverso l'enterostomia, attraverso la cecostomia, inserimento retrogrado della sonda attraverso il retto.

2. Attività volte a potenziare la motilità intestinale grazie all'attivazione diretta del suo apparato neuromuscolare:

1) rafforzare il tono dell'innervazione parasimpatica con l'aiuto di inibitori della colinesterasi (prozerin), M-colinomimetici (aceclidina);

2) attivazione della muscolatura liscia dell'intestino (pituitrina);

3) rafforzamento dei riflessi locali: clisteri, stimolazione elettrica intestinale;

4) l'impatto sugli osmocettori intestinali mediante somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica di sorbitolo di cloruro di sodio, il sormantolo.

3. Misure volte a migliorare il flusso sanguigno regionale, interrompendo il flusso di impulsi patologici dal focolaio infiammatorio e creando "riposo funzionale" dell'intestino:

1) ripetuti blocchi perirenali una tantum; blocco pararenale prolungato;

2) introduzione ripetuta nella cavità addominale di una soluzione allo 0,25% di novocaina;

3) somministrazione intramuscolare ed endovenosa di gangliolitici;

4) blocco epidurale prolungato;

5) ossigenazione iperbarica.

Nel trattamento della paresi in stadio avanzato, l'intubazione transnasale continua dello stomaco è una condizione indispensabile finché persiste la natura stagnante del contenuto. È necessario tenere conto del volume delle perdite ogni 6 ore e reintegrarlo adeguatamente durante la nutrizione parenterale.

L'alimentazione frazionata con cibo liquido con una graduale espansione della dieta (tenendo conto della malattia sottostante e della natura dell'intervento chirurgico) inizia solo dopo l'eliminazione della congestione nello stomaco.

L'uso delle misure di gruppo II nei bambini con paresi allo stadio III non fa che esacerbarlo e può eventualmente costringere il chirurgo a eseguire una rilaparotomia estremamente rischiosa e ingiustificata.

Per ripristinare la funzionalità intestinale compromessa, i blocchi vegetativi regionali (perinefrici, epidurali) sono di fondamentale importanza. L'effetto antiparetico del blocco epidurale è più pronunciato con il suo uso profilattico.

A tal proposito, l'anestesia epidurale prolungata è assolutamente indicata in tutti i bambini operati per peritonite, ostruzione intestinale e altre gravi malattie degli organi addominali.

Quando si utilizza l'anestesia epidurale prolungata nei bambini operati per peritonite, gli effetti della paresi intestinale di stadio II-III si fermano nella maggioranza assoluta dei casi entro e non oltre 2 - l'inizio di 3 giorni.

Il blocco epidurale prolungato porta al ripristino della funzione di evacuazione motoria dell'intestino nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico e quindi previene ampiamente l'aumento dell'intossicazione.

L'effetto benefico del blocco epidurale nel trattamento della paresi postoperatoria è dovuto ai seguenti fattori:

1) blocco simpatico regionale a lungo termine;

2) anestesia e riduzione della pressione intra-addominale riducendo la tensione muscolare;

3) un distinto effetto di miglioramento della motilità intestinale e di un precoce recupero della sua funzione di evacuazione motoria.

È difficile sopravvalutare l'importanza di uno qualsiasi di questi fattori. Tuttavia, il primo è il più importante.

Solo nel caso in cui si ottiene il blocco simpatico regionale durante l'anestesia epidurale, si può contare sul massimo effetto nel trattamento degli stadi avanzati di paresi e peritonite.

Inoltre, per analogia con l'effetto noto del blocco perirenale secondo A.V. Vishnevsky, l'anestesia epidurale agisce attivamente sul processo infiammatorio negli organi addominali eliminando il vasospasmo e migliorando la microcircolazione nella parete intestinale e nel peritoneo.

Il blocco massimo dell'innervazione simpatica contribuisce nella massima misura all'attivazione dell'attività parasimpatica, portando ad un aumento della motilità intestinale.

Per ottenere il blocco simpatico regionale durante l'anestesia epidurale (se viene utilizzato per trattare gli stadi tardivi della paresi), è necessario che l'anestetico iniettato blocchi le radici dei segmenti spinali toracici IV-XI, il sito di formazione dei nervi celiaci. Come sapete, i nervi celiaci grandi, piccoli e piccoli costituiscono la porzione simpatica del plesso celiaco, il principale centro autonomo per la regolazione del trofismo e della funzione motoria dell'intestino.

Il controllo sistematico dei raggi X e l'analisi dei risultati del trattamento hanno rivelato una chiara dipendenza regolare dell'effetto antiparetico dal livello dell'estremità del catetere inserito nello spazio epidurale.

La più ottimale è la posizione dell'estremità interna del catetere, introdotta nello spazio epidurale, a livello delle vertebre toraciche IV-V.

Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, ciò è ottenibile con la puntura e il cateterismo nella regione toracica inferiore; a causa delle ridotte dimensioni dello spazio peridurale, l'anestetico iniettato ricoprirà anche i segmenti toracici superiori.

Nei bambini più grandi è necessario cateterizzare lo spazio epidurale a livello delle vertebre toraciche VI-VIII.

Attualmente, in tutti i casi, viene eseguito il controllo radiografico della posizione del catetere inserito nello spazio epidurale.

Per contrastare il catetere durante la radiografia, è necessario introdurre nel suo lume un eventuale mezzo di contrasto idrosolubile (urotrast, diodeon, verografin) in ragione di 0,1-0,15 ml di soluzione ogni 20 cm di lunghezza del catetere; la preferenza dovrebbe essere data ai cateteri radiopachi.

La posizione dell'ombra del catetere mediale alla base dei processi trasversi sull'immagine diretta e davanti alla base dei processi spinosi su quella laterale suggerisce che il catetere si trovi nella proiezione del canale spinale osseo.

L'assenza di sintomi di blocco spinale dopo l'introduzione di una "dose di azione" di trimecaina indica la posizione del catetere nello spazio epidurale.

Con la conferma radiografica della localizzazione del catetere nello spazio epidurale al livello appropriato (IV-VI vertebre toraciche), la completa assenza di segni di risoluzione della paresi intestinale dopo successivi 6-8 blocchi epidurali permette di ipotizzare con un alto grado di probabilità il verificarsi di una situazione che richiede un intervento chirurgico ripetuto (ostruzione meccanica). Parimenti, questa disposizione si applica ai casi di ripresa della paresi intestinale dopo la sua temporanea risoluzione nelle prime fasi.

Autori: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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