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Appunti delle lezioni, cheat sheet
Ostetricia e Ginecologia. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante
Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet Sommario
Lezione numero 1. Anatomia e fisiologia degli organi genitali femminili 1. Anatomia degli organi genitali femminili Gli organi genitali di una donna sono generalmente divisi in esterni e interni. I genitali esterni sono il pube, le grandi labbra e le minori, il clitoride, il vestibolo della vagina e l'imene. Gli organi interni includono la vagina, l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie. genitali esterni Pube è una zona ricca di grasso sottocutaneo, ricoperta di pelo in età adulta, di forma triangolare, con la base rivolta verso l'alto. Grandi labbra formato da due pieghe di pelle contenenti tessuto adiposo, ghiandole sebacee e sudoripare. Sono collegati tra loro dalle commessure anteriori e posteriori e separati dal divario genitale. Nello spessore del terzo inferiore delle grandi labbra ci sono grandi ghiandole del vestibolo: le ghiandole di Bartolini, il cui segreto alcalino idrata l'ingresso della vagina e diluisce il liquido seminale. I dotti escretori di queste ghiandole si aprono nel solco tra le piccole labbra e l'imene. Piccole labbra sono una membrana mucosa sotto forma di due pieghe. Si trovano medialmente dalle grandi labbra. Normalmente, le superfici interne delle grandi e piccole labbra sono in contatto, il divario genitale è chiuso. clitoride è un organo simile al pene maschile, situato nell'angolo anteriore della fessura genitale, è costituito da due corpi cavernosi, riccamente riforniti di vasi sanguigni e plessi nervosi. vestibolo vaginale - lo spazio delimitato dalle piccole labbra. Apre l'apertura esterna dell'uretra, i dotti escretori delle grandi ghiandole del vestibolo, l'ingresso della vagina. Imene è un sottile setto di tessuto connettivo che separa gli organi genitali esterni ed interni. Ha un foro, a seconda della sua forma e della posizione dell'imene, può essere semilunare, anulare, seghettato, lobato. L'imene viene strappato durante il primo rapporto sessuale, i suoi resti sono chiamati papille imenali e dopo ulteriori interruzioni durante il parto - papille di mirto. Organi sessuali interni Vagina È un tubo muscolo-fibroso lungo 8-10 cm, situato nella cavità pelvica, adiacente all'uretra e alla vescica anteriormente e al retto nella parte posteriore. Le pareti della vagina sono in contatto tra loro e nella parte superiore, attorno alla parte vaginale della cervice, formano cavità a forma di cupola: le volte laterali anteriore, posteriore, destra e sinistra della vagina. Il più profondo di essi è il fornice posteriore. Accumula il contenuto della vagina. Le pareti della vagina sono costituite da una membrana mucosa, uno strato muscolare e dal tessuto circostante. La membrana mucosa della vagina è ricoperta da epitelio squamoso stratificato, ha un colore rosa e numerose pieghe trasversali, che ne garantiscono l'estensibilità durante il parto. Non ci sono ghiandole nella mucosa vaginale, ma è sempre in uno stato idratato a causa della sudorazione di liquidi dal sangue, dai vasi linfatici e dall'attaccamento di secretocervicali, ghiandole uterine, cellule epiteliali, microrganismi e leucociti. In una donna sana, queste secrezioni sono di natura mucosa, di colore lattiginoso, odore caratteristico e acido. Secondo la natura della microflora, è consuetudine distinguere quattro gradi di purezza del contenuto vaginale. Al primo grado di purezza, nel contenuto vaginale acido si trovano solo bastoncini vaginali e singole cellule epiteliali. Al secondo grado di purezza, i bastoncini vaginali diventano più piccoli, compaiono singoli cocchi, singoli leucociti, la reazione rimane acida. Entrambi i gradi di purezza sono considerati normali. Il terzo grado di purezza è caratterizzato da una reazione alcalina, dalla predominanza di leucociti, cocchi e altri tipi di batteri. Al quarto grado di purezza sono assenti i bastoncini vaginali, una varietà di flora microbica patogena (cocchi, E. coli, Trichomonas, ecc.), Nel contenuto si trova un gran numero di leucociti. utero - organo cavo a forma di pera della muscolatura liscia, appiattito in direzione anteroposteriore. Nell'utero si distinguono il corpo, l'istmo e il collo. La parte superiore convessa del corpo è chiamata fondo dell'utero. La cavità uterina ha la forma di un triangolo, negli angoli superiori del quale si aprono le aperture delle tube di Falloppio. Nella parte inferiore, la cavità uterina, restringendosi, passa nell'istmo e termina con una faringe interna. Cervice - Questa è una forma cilindrica stretta della parte inferiore dell'utero. Si distingue tra la parte vaginale, che sporge nella vagina al di sotto degli archi, e la parte superiore sopravaginale, situata sopra gli archi. All'interno della cervice passa uno stretto canale cervicale (cervicale) lungo 1-1,5 cm, la cui sezione superiore termina con una faringe interna e quella inferiore termina con una esterna. Il canale cervicale contiene un tappo mucoso che impedisce la penetrazione di microrganismi dalla vagina nell'utero. La lunghezza dell'utero in una donna adulta è in media di 7-9 cm, lo spessore delle pareti è di 1-2 cm Il peso dell'utero non gravido è di 50-100 g Le pareti dell'utero sono composte da tre strati. Lo strato interno è una membrana mucosa (endometrio) con molte ghiandole, ricoperta di epitelio ciliato. Nella mucosa si distinguono due strati: lo strato adiacente alla membrana muscolare (basale) e lo strato superficiale - quello funzionale, che subisce cambiamenti ciclici. La maggior parte della parete uterina è lo strato intermedio - il muscolo (miometrio). Il mantello muscolare è formato da fibre muscolari lisce che costituiscono gli strati longitudinali e circolari centrali esterni ed interni. Lo strato esterno - sieroso (perimetria) è il peritoneo che copre l'utero. L'utero si trova nella cavità della piccola pelvi tra la vescica e il retto alla stessa distanza dalle pareti del bacino. Il corpo dell'utero è inclinato anteriormente, verso la sinfisi (antiversione dell'utero), ha un angolo ottuso rispetto al collo (anteflessia dell'utero), aperto anteriormente. La cervice è rivolta all'indietro, l'os esterno è adiacente al fornice posteriore della vagina. Le tube di Falloppio inizia dagli angoli dell'utero, vai ai lati delle pareti laterali del bacino. Sono lunghi 10-12 cm e spessi 0,5 cm. Le pareti dei tubi sono costituite da tre strati: l'interno - mucoso, ricoperto da un epitelio ciliato a strato singolo, le cui ciglia tremolano verso l'utero, il medio - muscolare e l'esterno - sieroso. Nel tubo si distingue la parte interstiziale, che passa attraverso lo spessore della parete uterina, l'istmica - la parte centrale più ristretta e l'ampolla - la parte espansa del tubo, che termina con un imbuto. I bordi dell'imbuto sembrano frange - fimbrie. ovaie sono accoppiate ghiandole a forma di mandorla, 3,5-4, 1-1,5 cm di dimensione, del peso di 6-8 g Si trovano su entrambi i lati dell'utero, dietro gli ampi legamenti, attaccandosi ai loro fogli posteriori. L'ovaio è ricoperto da uno strato di epitelio, sotto il quale si trova l'albuginea, la sostanza corticale si trova più in profondità, in cui sono presenti numerosi follicoli primari in diversi stadi di sviluppo, corpo luteo. All'interno dell'ovaio si trova il midollo, costituito da tessuto connettivo con numerosi vasi e nervi. Durante la pubertà nelle ovaie, si verifica ritmicamente il processo di maturazione e rilascio nella cavità addominale di uova mature in grado di fecondarsi mensilmente. Questo processo è finalizzato all'attuazione della funzione riproduttiva. La funzione endocrina delle ovaie si manifesta nella produzione di ormoni sessuali, sotto l'influenza dei quali durante la pubertà si verifica lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e degli organi genitali. Questi ormoni sono coinvolti nei processi ciclici che preparano il corpo di una donna alla gravidanza. Apparato legamentoso degli organi genitali e fibra della piccola pelvi L'apparato sospensivo dell'utero è costituito da legamenti, che includono accoppiati legamenti rotondi, larghi, imbuto-pelvico e propri delle ovaie. I legamenti rotondi si estendono dagli angoli dell'utero, anteriormente alle tube di Falloppio, attraversano il canale inguinale, si attaccano alla sinfisi pubica, tirando in avanti il fondo dell'utero (antiversione). I legamenti larghi partono sotto forma di doppi fogli di peritoneo dalle costole dell'utero alle pareti laterali del bacino. Nelle sezioni superiori di questi legamenti passano le tube di Falloppio e le ovaie sono attaccate ai fogli posteriori. I legamenti imbuto-pelvici, essendo una continuazione dei legamenti larghi, vanno dall'imbuto del tubo alla parete pelvica. I propri legamenti delle ovaie vanno dal fondo dell'utero all'indietro e sotto lo scarico delle tube di Falloppio sono attaccati alle ovaie. L'apparato di fissaggio comprende i legamenti sacro-uterino, principale, utero-vescicale e vescico-pubico. I legamenti sacro-uterini si estendono dalla superficie posteriore dell'utero nell'area di transizione del corpo al collo, coprono il retto su entrambi i lati e sono attaccati alla superficie anteriore dell'osso sacro. Questi legamenti tirano indietro la cervice. I legamenti principali vanno dalla parte inferiore dell'utero alle pareti laterali del bacino, l'uterovescicale - dalla parte inferiore dell'utero anteriormente, alla vescica e oltre alla sinfisi, come il vescicopubico. Lo spazio dalle sezioni laterali dell'utero alle pareti del bacino è occupato dalla fibra parametrica periuterina (parametrio), in cui passano i vasi sanguigni e i nervi. Ghiandole del latte Sono ghiandole sudoripare modificate. Durante la pubertà, la ghiandola mammaria ha una struttura a grappolo ed è costituita da molte vescicole - alveoli, che formano grandi lobuli. Il numero di lobuli è 15-20, ognuno dei quali ha il proprio dotto escretore, che si apre indipendentemente sulla superficie del capezzolo. Ogni dotto del latte, prima di raggiungere la superficie del capezzolo, forma un'espansione sotto forma di una sacca: il seno del latte. Gli spazi interlobulari sono pieni di strati di tessuto connettivo e adiposo fibroso. I lobuli delle ghiandole mammarie contengono cellule che producono un segreto: il latte. Sulla superficie della ghiandola si trova il capezzolo, ricoperto da una pelle delicata e rugosa e di forma conica o cilindrica. La funzione delle ghiandole mammarie è la produzione di latte. 2. Fisiologia dell'apparato riproduttivo femminile Il sistema riproduttivo femminile ha quattro funzioni specifiche: mestruale, riproduttiva, riproduttiva e secretoria. Ciclo mestruale. ciclo mestruale Vengono chiamati cambiamenti complessi ripetuti ritmicamente nel sistema riproduttivo e in tutto il corpo di una donna, che la preparano alla gravidanza. La durata di un ciclo mestruale viene conteggiata dal primo giorno dell'ultima mestruazione al primo giorno della mestruazione successiva. In media sono 28 giorni, meno spesso 21-22 o 30-35 giorni. La durata delle mestruazioni è normalmente di 3-5 giorni, la perdita di sangue è di 50-150 ml. Il sangue mestruale è di colore scuro e non si coagula. I cambiamenti durante il ciclo mestruale sono più pronunciati negli organi del sistema riproduttivo, in particolare nelle ovaie (ciclo ovarico) e nel rivestimento dell'utero (ciclo uterino). Un ruolo importante nella regolazione del ciclo mestruale spetta al sistema ipotalamo-ipofisario. Sotto l'influenza dei fattori di rilascio dell'ipotalamo nella ghiandola pituitaria anteriore, vengono prodotti gli ormoni gonadotropici che stimolano la funzione delle gonadi: follicolo-stimolante (FSH), luteinizzante (LH) e luteotropico (LTH). L'FSH promuove la maturazione dei follicoli nelle ovaie e la produzione dell'ormone follicolare (estrogeno). LH stimola lo sviluppo del corpo luteo e LTH - la produzione dell'ormone del corpo luteo (progesterone) e la secrezione delle ghiandole mammarie. Nella prima metà del ciclo mestruale predomina la produzione di FSH, nella seconda metà - LH e LTH. Sotto l'influenza di questi ormoni, si verificano cambiamenti ciclici nelle ovaie. Ciclo ovarico. Questo ciclo si compone di 3 fasi: 1) sviluppo del follicolo - fase follicolare; 2) rottura di un follicolo maturo - la fase dell'ovulazione; 3) sviluppo del corpo luteo - fase luteale (progesterone). Nella fase follicolare del ciclo ovarico si verifica la crescita e la maturazione del follicolo, che corrisponde alla prima metà del ciclo mestruale. Ci sono cambiamenti in tutti i componenti del follicolo: un aumento, maturazione e divisione dell'uovo, arrotondamento e riproduzione delle cellule dell'epitelio follicolare, che si trasforma in una membrana granulare del follicolo, differenziazione della membrana del tessuto connettivo nel esterno e interno. Nello spessore della membrana granulare si accumula il liquido follicolare, che spinge le cellule dell'epitelio follicolare da un lato verso l'uovo, dall'altro verso la parete del follicolo. Viene chiamato l'epitelio follicolare che circonda l'uovo corona radiosa. Man mano che il follicolo matura, produce ormoni estrogeni che hanno un effetto complesso sui genitali e sull'intero corpo di una donna. Durante la pubertà provocano la crescita e lo sviluppo degli organi genitali, la comparsa di caratteristiche sessuali secondarie, durante la pubertà - un aumento del tono e dell'eccitabilità dell'utero, la proliferazione delle cellule della mucosa uterina. Promuove lo sviluppo e la funzione delle ghiandole mammarie, risveglia la sensazione sessuale. ovulazione chiamato il processo di rottura di un follicolo maturo e il rilascio di un uovo maturo dalla sua cavità, ricoperto all'esterno da una membrana lucida e circondato da cellule della corona radiante. L'uovo entra nella cavità addominale e ulteriormente nella tuba di Falloppio, nell'ampolla di cui avviene la fecondazione. Se la fecondazione non si verifica, dopo 12-24 ore l'uovo inizia a rompersi. L'ovulazione avviene nel mezzo del ciclo mestruale. Pertanto, questa volta è la più favorevole per il concepimento. La fase di sviluppo del corpo luteo (luteale) occupa la seconda metà del ciclo mestruale. Al posto del follicolo rotto dopo l'ovulazione, si forma un corpo luteo che produce progesterone. Sotto la sua influenza si verificano trasformazioni secretorie dell'endometrio, necessarie per l'impianto e lo sviluppo dell'uovo fetale. Il progesterone riduce l'eccitabilità e la contrattilità dell'utero, contribuendo così alla conservazione della gravidanza, stimola lo sviluppo del parenchima delle ghiandole mammarie e le prepara alla secrezione del latte. In assenza di fecondazione, al termine della fase luteale, il corpo luteo regredisce, la produzione di progesterone si interrompe e nell'ovaio inizia la maturazione di un nuovo follicolo. Se è avvenuta la fecondazione e si è verificata la gravidanza, il corpo luteo continua a crescere e funzionare durante i primi mesi di gravidanza e viene chiamato corpo luteo della gravidanza. ciclo uterino. Questo ciclo si riduce a modificazioni della mucosa uterina ed ha la stessa durata di quella ovarica. Distingue due fasi: proliferazione e secrezione, seguite dal rigetto dello strato funzionale dell'endometrio. La prima fase del ciclo uterino inizia dopo la fine del rigetto (desquamazione) dell'endometrio durante le mestruazioni. Nella fase di proliferazione, l'epitelizzazione della superficie della ferita della mucosa uterina si verifica a causa dell'epitelio delle ghiandole dello strato basale. Lo strato funzionale della membrana mucosa dell'utero si ispessisce bruscamente, le ghiandole endometriali acquisiscono una forma sinuosa, il loro lume si espande. La fase di proliferazione dell'endometrio coincide con la fase follicolare del ciclo ovarico. La fase di secrezione occupa la seconda metà del ciclo mestruale, coincidente con la fase di sviluppo del corpo luteo. Sotto l'influenza dell'ormone progesterone del corpo luteo, lo strato funzionale della mucosa uterina è ancora più allentato, ispessito e chiaramente diviso in due zone: spugnoso (spugnoso), confinante con lo strato basale e più superficiale, compatto. Glicogeno, fosforo, calcio e altre sostanze si depositano nella mucosa, si creano condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'embrione se si è verificata la fecondazione. In assenza di gravidanza alla fine del ciclo mestruale, il corpo luteo nell'ovaio muore, il livello degli ormoni sessuali diminuisce drasticamente e lo strato funzionale dell'endometrio, che ha raggiunto la fase di secrezione, viene respinto e si verificano le mestruazioni. 3. Anatomia del bacino femminile La struttura del bacino le donne sono molto importanti in ostetricia, poiché il bacino funge da canale del parto attraverso il quale nasce il feto. Il bacino è costituito da quattro ossa: due ossa pelviche, l'osso sacro e il coccige. Osso pelvico (anonimo). Consiste di tre ossa fuse: l'ileo, il pube e l'ischio. Le ossa del bacino sono collegate attraverso un'articolazione sacroiliaca accoppiata, quasi immobile, una semi-articolazione inattiva - una sinfisi e un'articolazione sacrococcigea mobile. Le articolazioni del bacino sono rinforzate con legamenti forti e hanno strati cartilaginei. L'ileo è costituito da un corpo e da un'ala, espansa verso l'alto e terminante con una cresta. Davanti, la cresta ha due sporgenze: le tende anteroupper e anteroinferiori, dietro ci sono le tende posteriori superiori e posteriori inferiori. L'ischio è costituito da un corpo e due rami. Il ramo superiore va dal corpo in giù e termina con la tuberosità ischiatica. Il ramo inferiore è diretto anteriormente e verso l'alto. Sulla superficie posteriore c'è una sporgenza: la spina ischiatica. L'osso pubico ha un corpo, rami superiori e inferiori. Sul bordo superiore del ramo superiore dell'osso pubico c'è una cresta acuminata, che termina davanti con un tubercolo pubico. Sacro è costituito da cinque vertebre fuse. Sulla superficie anteriore della base del sacro, una sporgenza è il promontorio sacrale (promotorio). L'apice dell'osso sacro è collegato in modo mobile coccigecostituito da quattro a cinque vertebre fuse non sviluppate. Ci sono due sezioni del bacino: il bacino grande e quello piccolo, tra di loro c'è un confine, o linea senza nome. Il bacino grande è disponibile per l'esame esterno e la misurazione, a differenza del bacino piccolo. La dimensione del bacino piccolo è giudicata dalla dimensione del bacino grande. Nella piccola pelvi si distinguono un ingresso, una cavità e un'uscita. Nella cavità pelvica ci sono parti strette e larghe. Di conseguenza, si distinguono condizionatamente quattro piani della piccola pelvi. Il piano di ingresso nel bacino piccolo è il confine tra il bacino grande e quello piccolo. All'ingresso del bacino, la dimensione più grande è la trasversale. Nella cavità della piccola pelvi si distingue condizionatamente il piano della parte larga della cavità della piccola pelvi, in cui le dimensioni dirette e trasversali sono uguali, e il piano della parte stretta della cavità della piccola pelvi, dove le dimensioni dirette sono leggermente maggiori di quelle trasversali. Nel piano di uscita del bacino piccolo e nel piano della parte stretta del bacino piccolo, la dimensione diretta prevale sulla trasversale. In termini ostetrici, sono importanti le seguenti dimensioni della piccola pelvi: coniugato vero, coniugato diagonale e dimensione diretta dello sbocco pelvico. Il vero coniugato, o ostetrico, è la dimensione diretta dell'ingresso della piccola pelvi. Questa è la distanza dal mantello dell'osso sacro al punto più prominente sulla superficie interna della sinfisi pubica. Normalmente è di 11 cm Il coniugato diagonale viene determinato durante un esame vaginale. Questa è la distanza tra il mantello sacrale e il bordo inferiore della sinfisi. Normalmente è di 12,5-13 cm La dimensione diretta dell'uscita della piccola pelvi va dalla sommità del coccige al bordo inferiore della sinfisi ed è di 9,5 cm Durante il parto, quando il feto passa attraverso la piccola pelvi, questa dimensione aumenta di 1,5-2 cm a causa della deviazione della punta del coccige posteriormente. I tessuti molli del bacino ricoprono il bacino osseo dalle superfici esterna ed interna e sono rappresentati da legamenti che rafforzano le articolazioni del bacino, nonché i muscoli. Importanti in ostetricia sono i muscoli situati nell'uscita del bacino. Chiudono il fondo del canale osseo della piccola pelvi e formano il pavimento pelvico. Perineo ostetrico (anteriore). chiamata quella parte del pavimento pelvico, che si trova tra l'ano e la commessura posteriore delle labbra. Si chiama la parte del pavimento pelvico tra l'ano e il coccige cavallo posteriore. I muscoli del pavimento pelvico, insieme alla fascia, formano tre strati. Questi tre strati possono allungarsi e formare un ampio tubo, una continuazione del canale del parto osseo, che svolge un ruolo importante nell'espulsione del feto durante il parto. Il più potente è lo strato superiore (interno) dei muscoli del pavimento pelvico, che consiste in un muscolo accoppiato che solleva l'ano ed è chiamato diaframma pelvico. Lo strato intermedio dei muscoli è rappresentato dal diaframma urogenitale, quello inferiore (esterno) - da diversi muscoli superficiali convergenti nel centro tendineo del perineo: bulboso-spugnoso, ischiocavernoso, muscolo perineale trasversale superficiale e sfintere esterno del retto. Il pavimento pelvico svolge le funzioni più importanti, essendo un supporto per gli organi interni e altri della cavità addominale. Il fallimento dei muscoli del pavimento pelvico porta al prolasso e al prolasso dei genitali, della vescica, del retto. Lezione numero 2. Gravidanza fisiologica 1. Fecondazione e sviluppo dell'ovulo La fecondazione è il processo di unione delle cellule sessuali maschili e femminili. Si verifica nell'ampolla della tuba di Falloppio. Da questo momento inizia la gravidanza. Migrazione dell'ovulo fecondato Un uovo schiacciato fecondato si muove lungo il tubo verso l'utero e il 6-8° giorno raggiunge la sua cavità. La promozione dell'uovo è facilitata dalle contrazioni peristaltiche delle tube di Falloppio e dallo sfarfallio delle ciglia dell'epitelio. L'impianto di un ovulo fecondato La membrana mucosa dell'utero nel momento in cui l'uovo fecondato entra nella cavità uterina è fortemente ispessita e allentata. Il glicogeno si accumula nell'endometrio a causa dell'influenza dell'ormone del corpo luteo. Viene chiamato il rivestimento dell'utero durante la gravidanza deciduoO guscio che cade. Un uovo fecondato, il cui strato esterno è un trofoblasto, per la presenza di enzimi proteolitici, scioglie la decidua, affonda nel suo spessore e si innesta. Placenta Alla fine del 1° mese di gravidanza, l'uovo fetale è circondato da tutti i lati da villi coriali, che all'inizio non hanno vasi. A poco a poco si verifica la vascolarizzazione del corion: i vasi dell'embrione crescono nei suoi villi. Al 2-3° mese di gravidanza, inizia l'atrofia dei villi coriali in un polo dell'uovo fetale rivolto verso la cavità uterina. Sulla parte opposta del corion, immersi nella mucosa, i villi crescono magnificamente e all'inizio del 4° mese si trasformano in placenta. Oltre ai villi coriali, che costituiscono la maggior parte della placenta, partecipa alla sua formazione la decidua dell'utero (la parte madre della placenta). La placenta rilascia nel corpo materno un complesso complesso di ormoni e sostanze biologicamente attive. Di particolare importanza è il progesterone, che contribuisce allo sviluppo e al mantenimento della gravidanza. Per lo sviluppo della gravidanza, anche gli ormoni estrogenici sono di grande importanza: estradiolo, estriolo ed estrone. Entro la fine della gravidanza, la placenta ha un diametro di 15-18 cm, uno spessore di 2-3 cm e una massa di 500-600 g Nella placenta si distinguono due superfici: interna (fetale) ed esterna (materna) . Sulla superficie del frutto, ricoperta da una membrana acquosa, sono presenti vasi che divergono radialmente dal cordone ombelicale. La superficie materna è composta da 15-20 lobuli. La placenta svolge la funzione del metabolismo tra la madre e il feto, una funzione di barriera, ed è anche una potente ghiandola endocrina. Il sangue materno viene versato nello spazio intervilloso e lava i villi coriali. Il sangue materno e fetale non si mescola. Cordone ombelicale È una formazione simile a un cordone in cui passano due arterie e una vena. Il sangue venoso scorre dal feto alla placenta attraverso le arterie e il sangue arterioso scorre attraverso la vena fino al feto. L'attacco del cordone ombelicale può essere centrale, eccentrico, marginale o a guaina. La lunghezza normale del cordone ombelicale è in media di 50 cm La placenta è formata dalla placenta, dal cordone ombelicale, dalle membrane fetali (amnion e corion) e viene espulsa dall'utero dopo la nascita del feto. liquido amniotico Si formano a seguito della secrezione dell'epitelio amniotico, dello stravaso del sangue materno e dell'attività dei reni del feto. Entro la fine della gravidanza si accumulano circa 1-1,5 litri di acqua. Le acque contengono ormoni, proteine nella quantità di 2-4 g/l, enzimi, macro e microelementi, carboidrati e altre sostanze. 2. Cambiamenti nel corpo di una donna durante la gravidanza In connessione con lo sviluppo del feto nel corpo di una donna incinta, si verifica un'ampia ristrutturazione dell'attività dei sistemi e degli organi più importanti. Durante la gravidanza si verificano cambiamenti fisiologici che preparano il corpo della donna al parto e all'alimentazione e contribuiscono anche al corretto sviluppo del feto. Il peso corporeo di una donna aumenta, soprattutto nella seconda metà della gravidanza. L'aumento settimanale durante questo periodo è di 300-350 g In media, il peso corporeo alla fine della gravidanza aumenta di 12 kg, di cui il 75% cade sul peso del feto, della placenta, dell'utero, del liquido amniotico e di un aumento del quantità di sangue circolante. Sistema cardiovascolare Nell'utero, il numero di vasi aumenta in modo significativo, appare una nuova circolazione sanguigna (utero-placentare). Ciò porta a un aumento del lavoro del cuore, a seguito del quale la parete del muscolo cardiaco si ispessisce leggermente, aumenta la forza delle contrazioni cardiache. La frequenza del polso aumenta di 10-12 battiti al minuto. Il volume del sangue circolante inizia ad aumentare nel primo trimestre. Nel secondo trimestre di gravidanza, l'aumento del BCC è massimo. Alla fine del III trimestre, il BCC è 1,4-1,5 volte superiore a quello iniziale. L'aumento del volume del plasma e degli eritrociti circolanti ha proporzioni diseguali. Pertanto, il volume del plasma aumenta in media di 1,5 volte entro la 40a settimana di gravidanza e il volume dei globuli rossi circolanti - solo 1,2 volte. Di conseguenza, si verifica il fenomeno dell'emodiluizione fisiologica, o anemia riproduttiva. Grazie ai cambiamenti emodinamici nel sistema cardiovascolare, vengono fornite condizioni ottimali di comfort per la vita della madre e del feto. Ci sono anche alcuni cambiamenti nel sistema di coagulazione del sangue che devono essere monitorati. C'è un aumento della concentrazione dei fattori di coagulazione plasmatica, cioè la preparazione del corpo della donna alla perdita di sangue durante il parto. Sistema respiratorio Durante la gravidanza svolgono un lavoro intenso, poiché i processi metabolici tra il feto e la madre richiedono una grande quantità di ossigeno. Entro la fine della gravidanza, il volume minuto della respirazione delle donne in travaglio aumenta in media di 1,5 volte a causa dell'aumento del volume di inalazione e della frequenza respiratoria. L'iperventilazione fisiologica durante il parto è accompagnata da ipocapnia, che è la condizione più importante per la normale diffusione transplacentare dell'anidride carbonica dal feto alla madre. Organi digestivi I cambiamenti sono espressi in nausea, vomito mattutino, aumento della salivazione, riduzione e persino perversione delle sensazioni gustative. Dopo 3 mesi di gravidanza, tutti questi fenomeni di solito scompaiono. La funzione intestinale è caratterizzata da una tendenza a diventare stitico quando l'intestino si sposta verso l'alto e viene spostato verso l'utero gravido. Il fegato svolge una funzione aumentata, dovuta alla neutralizzazione delle sostanze tossiche del metabolismo interstiziale e dei prodotti metabolici del feto che entrano nel corpo della madre. Organi urinari Sperimenta il massimo carico sulla rimozione dei prodotti metabolici della madre e del feto. Gli ureteri durante la gravidanza sono in uno stato di ipotensione e ipocinesia, che porta a un rallentamento del deflusso delle urine, all'espansione degli ureteri e della pelvi renale. Il flusso sanguigno renale aumenta durante la gravidanza. Di conseguenza, c'è un leggero aumento delle dimensioni dei reni, l'espansione dei calici e un aumento della filtrazione glomerulare di 1,5 volte. Il sistema nervoso Nelle prime fasi della gravidanza, c'è una diminuzione dell'eccitabilità della corteccia cerebrale, un aumento dell'attività riflessa dei centri sottocorticali e del midollo spinale. Questo spiega la maggiore irritabilità, affaticamento, sonnolenza, rapidi sbalzi d'umore, diminuzione dell'attenzione. Alla fine della gravidanza, poco prima del parto, l'eccitabilità della corteccia cerebrale diminuisce nuovamente. Di conseguenza, le parti sottostanti del sistema nervoso sono disinibite e questo è uno dei fattori nell'inizio del travaglio. Sistema endocrino Con l'inizio della gravidanza, i cambiamenti compaiono in tutte le ghiandole endocrine. Una nuova ghiandola endocrina inizia a funzionare - corpo luteo. Esiste nell'ovaio durante i primi 3-4 mesi di gravidanza. Il corpo luteo della gravidanza secerne l'ormone progesterone, che crea nell'utero le condizioni necessarie per l'impianto di un ovulo fecondato, ne riduce l'eccitabilità e quindi favorisce lo sviluppo dell'embrione. L'apparizione nel corpo di una donna di una nuova potente ghiandola endocrina - placenta porta al rilascio di un complesso di ormoni nella circolazione materna: estrogeni, progesterone, gonadotropina corionica, lattogeno placentare e molti altri. Anche l'ipofisi, la tiroide e le ghiandole surrenali subiscono grandi cambiamenti. La ghiandola pituitaria anteriore secerne ormoni che stimolano la funzione del corpo luteo e, nel periodo postpartum, la funzione delle ghiandole mammarie. Alla fine della gravidanza, soprattutto durante il parto, la produzione di pituitrina da parte della ghiandola pituitaria posteriore aumenta notevolmente. pelle Le donne incinte sviluppano spesso la pigmentazione della pelle, che è associata ad un aumento della funzione surrenale. La deposizione di pigmento melaninico è particolarmente pronunciata sul viso, lungo la linea bianca dell'addome, sui capezzoli e sull'areola. Nella seconda metà della gravidanza compaiono strisce arcuate viola-bluastre sulla parete addominale anteriore, sulle cosce, sulle ghiandole mammarie, chiamate cicatrici della gravidanza. Dopo il parto, queste cicatrici non scompaiono, ma gradualmente impallidiscono e rimangono sotto forma di strisce bianche lucide (perlate). genitali Durante la gravidanza subiscono grandi cambiamenti. I genitali esterni, la vagina, la cervice si allentano, diventano succosi, facilmente estensibili, acquisiscono un colore bluastro. L'istmo dell'utero si ammorbidisce e si allunga in modo particolarmente forte, che al 4° mese di gravidanza, insieme a una parte della parte inferiore dell'utero, si trasforma nel segmento uterino inferiore. La massa dell'utero entro la fine della gravidanza aumenta da 50-100 ga 1000-2000 g Il volume della cavità uterina aumenta, superando il suo volume fuori dalla gravidanza di 520-550 volte. La lunghezza dell'utero non gravido è di 7-9 cm e alla fine della gravidanza raggiunge i 37-38 cm L'aumento della massa dell'utero è principalmente associato all'ipertrofia e all'iperplasia delle sue fibre muscolari. Le articolazioni della piccola pelvi si ammorbidiscono, creando condizioni favorevoli per la nascita del feto. L'apparato legamentoso subisce un notevole ispessimento e allungamento. Lezione numero 3. Diagnosi di gravidanza La diagnosi di gravidanza precoce viene effettuata sulla base dell'identificazione di segni presunti (dubbi) e probabili di gravidanza. 1. Segni presunti (dubbiosi). Associato a cambiamenti generali nel corpo di una donna incinta. C'è un cambiamento nell'appetito e nel gusto, nell'olfatto, nella nausea, a volte nel vomito al mattino, nella debolezza, nel malessere, nell'irritabilità, nel pianto. Gli stessi segni includono la comparsa di pigmentazione cutanea sul viso, lungo la linea bianca dell'addome, nei capezzoli e nei genitali esterni. 2. Possibili segni di gravidanza Si tratta di alterazioni oggettive che si riscontrano da parte degli organi genitali femminili, delle ghiandole mammarie o che vengono rilevate durante i test di gravidanza. I segni probabili possono comparire sia durante la gravidanza che indipendentemente. Questi segni includono la cessazione della funzione mestruale nelle donne in età fertile, un aumento delle ghiandole mammarie e il rilascio di colostro da esse quando premuto, un colore cianotico della mucosa della vagina e della cervice, un aumento dell'utero. La gravidanza precoce è caratterizzata da alcuni segni. 1. Un aumento dell'utero diventa evidente dalla 5a-6a settimana. Alla fine del 2° mese, la dimensione dell'utero raggiunge le dimensioni di un uovo d'oca. Entro la fine del 3 ° mese, il fondo dell'utero viene determinato a livello del bordo superiore della sinfisi. 2. Segno di Horvitz-Gegar: l'aspetto del rammollimento nell'istmo. 3. Il segno di Snegirev: un cambiamento nella consistenza dell'utero durante la sua palpazione (dopo lo studio, l'utero diventa più denso). 4. Segno di Piskachek: rigonfiamento di uno degli angoli dell'utero associato allo sviluppo dell'uovo fetale. 5. Segno di Genter: si avverte una protuberanza simile a una cresta sulla superficie anteriore dell'utero lungo la linea mediana. La diagnosi di gravidanza tardiva si basa sulla registrazione di segni affidabili, come: movimento fetale, ascolto dei suoni cardiaci fetali, sondaggi di parti del feto, dati di esami radiografici ed ecografici. Metodi biologici e immunologici per la diagnosi di gravidanza Reazione Ashheim-Zondeka Con l'inizio della gravidanza, una grande quantità di gonadotropina corionica appare nelle urine di una donna, la cui escrezione raggiunge un massimo all'8-11a settimana di gravidanza. Questo ormone può essere rilevato nelle urine dal 2° giorno dopo l'impianto. Per la ricerca, prendi la porzione mattutina di urina. Con una reazione alcalina o neutra, l'urina viene leggermente acidificata con acido acetico e filtrata. L'urina viene somministrata a diversi (5) topi immaturi del peso di 6-8 g: il primo nella quantità di 0,2 ml, il secondo - 0,25 ml, il terzo e il quarto - 0,3 ml ciascuno, il quinto - 0,4 ml. Il 1o giorno, l'urina viene somministrata 2 volte - al mattino e alla sera, il 2o giorno - 3 volte (mattina, pomeriggio e sera) e il 3o giorno - 1 volta. Pertanto, un totale di 1,2-2,2 ml di urina viene iniettato per via sottocutanea. Dopo 96-100 ore dal momento della prima iniezione di urina, i topi vengono macellati, i genitali vengono aperti ed esaminati. A seconda dei dati ottenuti, si distinguono tre reazioni. La prima reazione: nelle ovaie vengono rilevati diversi follicoli in fase di maturazione, le corna uterine sono cianotiche. Una tale risposta è dubbia. La seconda reazione: nelle ovaie si trovano più emorragie nei follicoli - punti sanguigni; la reazione è specifica per la gravidanza. La terza reazione: nelle ovaie, corpo luteo atretico (luteinizzazione dei follicoli), si trovano corna uterine senza particolari modifiche; la reazione è specifica per la gravidanza. L'affidabilità della reazione raggiunge il 98%. Sperma (spermatourico) Reazione Galli-Mainini Viene effettuato su rane lacustri maschi. Si basa sul fatto che le rane, al di fuori del periodo naturale della loro riproduzione, non hanno mai spermatozoi nel contenuto della cloaca. Prima di iniettare l'urina in una donna incinta, il contenuto della cloaca della rana deve essere prelevato ed esaminato per escludere la possibilità di spermatorrea spontanea. 30-60-90 minuti dopo l'introduzione di 3-5 ml di urina di una donna incinta nel sacco linfatico situato sotto la pelle della schiena, nel liquido cloacale della rana appare un gran numero di spermatozoi. Sono ottenuti utilizzando una pipetta capillare di vetro ed esaminati al microscopio. La precisione di reazione varia dall'85 al 100%. Reazione Friedmann Per diagnosticare la gravidanza, viene utilizzato un coniglio sessualmente maturo all'età di 3-5 mesi con un peso compreso tra 900 e 1500 g. A causa del fatto che l'ovulazione nei conigli non si verifica spontaneamente, ma 10 ore dopo l'accoppiamento, la femmina e il maschio dovrebbero essere tenuti in gabbie separate. Nella vena dell'orecchio di un coniglio sessualmente maturo, 6 ml di urina prelevati dalla donna esaminata vengono iniettati 2 volte entro 4 giorni. 48-72 ore dopo l'ultima iniezione sotto anestesia con etere, osservando le regole dell'asepsi, viene aperta la cavità addominale e vengono esaminati i genitali. Con una reazione positiva nelle ovaie e nell'utero, si osservano cambiamenti simili a quelli riscontrati nei topi. La ferita chirurgica della parete addominale del coniglio viene suturata nel solito modo. Dopo 6-8 settimane con una reazione positiva e dopo 4 settimane con una reazione negativa, il coniglio può essere portato a un riesame. La precisione della reazione è del 98-99%. I metodi di ricerca immunologica si basano sul rilevamento della gonadotropina corionica umana nelle urine della donna esaminata. Sono usati per diagnosticare la gravidanza precoce insieme a reazioni biologiche. Il vantaggio dei test sierologici è la loro specificità, velocità e relativa facilità di attuazione piuttosto elevate. L'uso di test immunologici elimina virtualmente i falsi positivi associati all'uso di farmaci ormonali. Questi test sono altamente accurati (fino al 98-99% positivi), consentono di rilevare piccole quantità di gonadotropina corionica umana, che è particolarmente importante nella diagnosi precoce della gravidanza. Lezione numero 4. Segni di maturità fetale, dimensioni della testa e del corpo di un feto maturo La lunghezza (altezza) di un neonato maturo a termine varia da 46 a 52 cm o più, con una media di 50 cm Le fluttuazioni del peso corporeo di un neonato possono essere molto significative, ma il limite inferiore per un feto a termine è 2500 -2600 g Il peso corporeo medio di un neonato maturo a termine 3400-3500 g Oltre al peso corporeo e alla lunghezza del feto, la sua maturità è giudicata anche da altri segni. Un neonato maturo a termine ha uno strato di grasso sottocutaneo ben sviluppato; rosa pelle, elastico; la copertura in vellus non è pronunciata, la lunghezza dei capelli sulla testa raggiunge i 2 cm; le cartilagini dell'orecchio e del naso sono elastiche; le unghie sono dense, sporgono oltre i bordi delle dita. L'anello ombelicale si trova al centro della distanza tra l'utero e il processo xifoideo. Nei ragazzi, i testicoli scendono nello scroto. Nelle ragazze, le piccole labbra sono ricoperte da quelle grandi. Il pianto di un bambino è forte. Tono muscolare e movimenti di forza sufficiente. Il riflesso di suzione è ben espresso. La testa di un feto maturo ha una serie di caratteristiche. È la parte più grande e densa di esso, per cui incontra la maggiore difficoltà nel passare attraverso il canale del parto. Dopo la nascita della testa, il canale del parto è generalmente ben preparato per l'avanzamento del tronco e degli arti del feto. La parte facciale del cranio è relativamente piccola e le sue ossa sono saldamente collegate. La caratteristica principale della parte cranica della testa è che le sue ossa sono collegate da membrane fibrose - suture. Nell'area della connessione delle cuciture ci sono fontanelle: ampie aree di tessuto connettivo. L'assenza di una forte connessione tra le ossa del cranio è di grande importanza nel processo del parto. Una testa grande può cambiare forma e volume, poiché le suture e le fontanelle consentono alle ossa del cranio di sovrapporsi l'una all'altra. A causa di questa plasticità, la testa si adatta al canale del parto della madre. Le suture più importanti che collegano le ossa del cranio fetale sono le seguenti: la sutura sagittale, passante tra le due ossa parietali; sutura frontale - tra due ossa frontali; sutura coronale - tra l'osso frontale e parietale; sutura lambdoide (occipitale) - tra le ossa occipitale e parietale. Tra le fontanelle sulla testa del feto hanno importanza pratica le fontanelle grandi e piccole. La grande fontanella (anteriore) è a forma di diamante e si trova all'incrocio delle suture sagittale, frontale e coronale. La fontanella piccola (posteriore) ha forma triangolare ed è una piccola depressione in cui si incontrano le suture sagittale e lambdoidea. testa il feto maturo a termine ha le seguenti dimensioni: 1) dimensione diretta (dal ponte del naso all'occipite) - 12 cm, circonferenza della testa in dimensione diretta - 34 cm; 2) grande dimensione obliqua (dal mento all'occipite) - 13-13,5 cm; circonferenza della testa - 38-42 cm; 3) piccola dimensione obliqua (dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della grande fontanella) - 9,5 cm, circonferenza cranica - 32 cm; 4) dimensione media obliqua (dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto della fronte) - 10 cm; circonferenza della testa - 33 cm; 5) dimensione pura o verticale (dalla sommità della corona alla regione sublinguale) - 9,5-10 cm, circonferenza della testa - 32 cm; 6) grandi dimensioni trasversali (la distanza maggiore tra i tubercoli parietali) - 9,5 cm; 7) piccola dimensione trasversale (distanza tra i punti più distanti della sutura coronale) - 8 cm. dimensioni torso i frutti sono i seguenti: 1) la dimensione delle spalle (diametro del cingolo scapolare) - 12 cm, la circonferenza del cingolo scapolare - 35 cm; 2) la dimensione trasversale dei glutei è di 9 cm, la circonferenza è di 28 cm. Lezione numero 5. Esame di una donna in travaglio Con l'inizio del travaglio, la donna incinta entra nel reparto di ricovero dell'ospedale di maternità, dove viene esaminata e viene redatto un piano per la conduzione del parto. Quando si esamina una donna in travaglio, vengono presi in considerazione l'anamnesi, l'esame fisico, i dati di laboratorio e la valutazione del feto. 1. Anamnesi Storia (parto reale, gravidanza in corso, gravidanze precedenti, malattie croniche). vero parto Contrazioni. È importante scoprire l'ora di inizio delle contrazioni, la frequenza, la forza e la durata. Se il travaglio procede normalmente, la frequenza delle contrazioni è regolare, sono forti, con una componente dolorosa pronunciata, mentre la donna in travaglio non può camminare o parlare e spesso possono esserci perdite sanguinolente dalla vagina. Poiché la cervice si leviga e si apre, le contrazioni del travaglio devono essere differenziate dalle contrazioni preparatorie che possono accompagnare le ultime settimane prima del parto. Sono di natura irregolare e debolmente espressi. La cervice non si dilata. Lo scarico del liquido amniotico si verifica durante le contrazioni o prima di esse. È necessario conoscere con esattezza il tempo di scarico delle acque, nonché la presenza di meconio in esse (mentre il liquido amniotico ha una colorazione verdastra) o di sangue. Se, durante la raccolta dell'anamnesi, viene segnalata un'abbondante scarica di liquido dalla vagina in uno stadio, allora possiamo concludere che si tratta di liquido amniotico. Se la secrezione è scarsa, viene eseguito un esame vaginale e viene eseguita una microscopia a striscio per determinare la natura di questa secrezione. Potrebbe trattarsi di urina della vagina o del liquido amniotico. Un lungo periodo anidro crea un'opportunità per lo sviluppo della corioamnionite. Secrezione sanguinolenta dalla vagina. Una leggera macchia si osserva durante il normale corso del parto. Con abbondante sanguinamento, è necessario un esame urgente. Movimento fetale. Di solito le donne incinte sentono chiaramente il movimento del feto. In caso di diminuzione del movimento vengono eseguiti test di non stress e di stress e viene esaminato il profilo biofisico. Il corso di una vera gravidanza Valutato sulla base della storia e delle cartelle cliniche della donna in travaglio. Alcuni dati devono essere chiariti indipendentemente dai risultati delle cure prenatali. Determinazione dell'età gestazionale. La data di nascita prevista si calcola contando 40 settimane a partire dal 1° giorno dell'ultima mestruazione. Se si conosce la data dell'ultima ovulazione o il giorno del concepimento, da questo giorno si contano 38 settimane. La data dell'ultima ovulazione è determinata dal programma di misurazione della temperatura basale. Sono importanti anche i seguenti segni: determinazione del battito cardiaco fetale mediante lo studio Doppler (dalla 10-12a settimana) e a partire dalla 18-20a settimana di gravidanza, il battito cardiaco può essere determinato utilizzando uno stetoscopio ostetrico. Una donna inizia a sentire i primi movimenti del feto più spesso dalla 17a settimana di gravidanza. Viene presa in considerazione anche l'età gestazionale, determinata dalla dimensione dell'utero nelle prime settimane di gravidanza. Inoltre, è importante la dimensione del feto, rilevata mediante ecografia prima della 24a settimana di gravidanza. È possibile determinare l'esatta età gestazionale e la data di nascita stimata, tenendo conto dei dati raccolti durante l'esame di una donna nella prima metà della gravidanza. Se la data esatta dell'ultima mestruazione non è stabilita e non ci sono dati dall'esame prenatale, il momento esatto della gravidanza diventa più difficile. Poiché l'osservazione del decorso delle gravidanze a termine, premature e post-termine è diversa, l'ecografia è necessaria per stabilire o chiarire i tempi della gravidanza o, in alcuni casi, l'amniocentesi per determinare il grado di maturità dei polmoni fetali. Malattie durante la gravidanza attuale. Alla donna viene chiesto del corso della gravidanza, tutti i reclami vengono chiariti in dettaglio. È necessario prestare attenzione alle malattie nella storia della donna, come cistite, pielonefrite, infezioni, ridotta tolleranza al glucosio, aumento della pressione sanguigna, convulsioni, nonché quanto spesso e in quali fasi della gravidanza sono state notate queste complicazioni, se c'erano la necessità di ricovero ospedaliero, il trattamento somministrato. reclami. I segni della preeclampsia comprendono disturbi di forte mal di testa, macchie davanti agli occhi, gonfiore delle mani e del viso e dolore epigastrico. La colestasi della gravidanza o l'epatite possono presentarsi con prurito generalizzato. Reclami con cistite dolorosa, minzione frequente, lombalgia e febbre sono manifestazioni di pielonefrite. Precedenti gravidanze È necessario identificare il numero di gravidanze precedenti, la loro durata, decorso, durata di ciascuna di esse, complicanze (placenta previa, posizione e presentazione anormali del feto, preeclampsia ed eclampsia, distacco prematuro della placenta). È importante scoprire come si è conclusa ciascuna di queste gravidanze, qual è l'esito, i mezzi e le modalità di consegna, la durata del travaglio, la presenza o l'assenza di complicanze (disordinazione del travaglio, sanguinamento che richiede trasfusione di emoderivati). In caso di mancanza di informazioni raccolte, è necessario contattare l'istituto medico in cui è stato eseguito il trattamento o la consegna. malattie croniche Durante il periodo del parto possono verificarsi ricadute di malattie croniche. Queste malattie possono avere un impatto negativo sulla donna in travaglio e sul feto, quindi è importante conoscere la presenza di malattie croniche in una donna, se ci sono state esacerbazioni durante la gravidanza. 2. Esame fisico L'esame fisico viene effettuato tenendo conto dell'anamnesi e dei reclami della donna incinta. Allo stesso tempo, l'attenzione è rivolta a quegli organi le cui malattie sono state osservate in precedenza. Nella prima fase del travaglio, l'esame viene effettuato tra le contrazioni. Ispezione generale Indicatori fisiologici di base. Viene misurata la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna viene misurata nelle pause tra le contrazioni. Se necessario, la misurazione viene eseguita più volte. Un segno di corioamnionite può essere un aumento della temperatura corporea, soprattutto dopo la rottura del liquido amniotico. La tachicardia e la tachipnosi durante il travaglio in assenza di cambiamenti in altri parametri fisiologici sono normali. L'oftalmoscopia è necessaria per escludere emorragie retiniche, vasospasmo o edema retinico, che possono essere presenti nel diabete mellito e nell'ipertensione arteriosa. Il pallore della congiuntiva o del letto ungueale può essere un segno di anemia. Con la preeclampsia si osserva gonfiore del viso, delle mani e dei piedi. La palpazione della tiroide è obbligatoria. Una complicanza rara ma grave durante il parto: la congestione venosa si manifesta con il gonfiore delle vene cervicali e richiede un trattamento obbligatorio. Se una donna ha una storia di asma bronchiale, viene eseguita l'auscultazione dei polmoni per rilevare mancanza di respiro e respiro sibilante e l'auscultazione del cuore, prestando attenzione alla presenza di soffio sistolico. Va ricordato che il soffio mesosistolico si osserva durante la gravidanza è normale. L'addome viene palpato per escludere il dolore e la presenza di formazioni volumetriche. Il dolore alla palpazione della regione epigastrica può essere un segno di preeclampsia. Nella gravidanza a termine, la palpazione dell'addome è difficile. Nella gravidanza a termine, si verifica un leggero gonfiore delle gambe ed è normale. Un esame neurologico viene eseguito quando viene rilevato un pronunciato gonfiore delle gambe o delle mani (segni di preeclampsia). Un aumento dei riflessi tendinei e del clono indicano un aumento della prontezza convulsiva. Esame ostetrico esterno Dimensioni dell'utero. Entro la fine del 1° mese ostetrico (4a settimana), l'utero raggiunge le dimensioni di un uovo di gallina. Di solito non è possibile determinare la gravidanza con un esame vaginale. Entro la fine del 2° mese (8a settimana), l'utero raggiunge le dimensioni di un uovo d'oca. Entro la fine del 3o mese (12a settimana), si nota l'asimmetria dell'utero (segno di Piskachek); aumenta fino alle dimensioni del pugno di un uomo, il suo fondo raggiunge il bordo superiore della sinfisi. Entro la fine del 4° mese (16a settimana), il fondo uterino viene determinato a metà della distanza tra la sinfisi e l'ombelico o 6 cm sopra l'ombelico. Entro la fine del 5° mese (20a settimana), il fondo dell'utero si trova 11-12 cm sopra l'utero o 4 cm sotto l'ombelico. Entro la fine del 6° mese (24a settimana), il fondo dell'utero si trova a livello dell'ombelico o 22-24 cm sopra l'utero. Entro la fine del 7° mese (28a settimana), il fondo uterino viene determinato due dita trasversali sopra l'ombelico o 25-28 cm sopra l'utero. Entro la fine dell’8° mese (32a settimana), il fondo dell’utero si trova a metà della distanza tra l’ombelico e il processo xifoideo, 30-32 cm sopra il pube. Entro la fine del 9° mese (36a settimana) settimana), il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo e l'arco costale. Entro la fine del decimo mese (10a settimana), il fondo dell'utero scende al livello di una gravidanza di 40 settimane. Mediante la palpazione dell'utero vengono determinate la dimensione approssimativa del feto e la quantità di liquido amniotico. È anche importante determinare lo spessore della parete addominale anteriore della donna in travaglio e il grado di inserimento della parte presentata del feto nell'area pelvica. È necessario escludere malformazioni dell'utero o del feto o gravidanze multiple se le dimensioni dell'utero superano l'età gestazionale prevista. A questo scopo viene eseguita un'ecografia. Uno studio ostetrico esterno comprende quattro manovre di Leopold. Primo trucco consente di determinare l'altezza della posizione in piedi del fondo dell'utero e quella parte del feto che si trova nella parte inferiore dell'utero. La testa è più arrotondata e più densa dei glutei. La testa è in ballottaggio e la parte pelvica viene spostata solo insieme al corpo del feto. Secondo trucco serve a determinare la posizione del feto e il suo tipo. Consiste nella palpazione delle superfici laterali dell'utero. Ti permette di determinare su quale lato si trovano le piccole parti del feto (maniglie, gambe) e su quale lato: la schiena, così come la sua agitazione, il tono dell'utero. Terzo ricevimento utilizzato per determinare la parte presentante e la sua relazione con l'ingresso del piccolo bacino. La testa deve essere in grado di distinguere dall'estremità pelvica del feto. È rotonda e densa. Con una testa mobile, si nota un sintomo di scrutinio. Nella presentazione podalica sopra l'ingresso del bacino, viene determinata una parte voluminosa del feto di consistenza morbida senza contorni chiari, che non dà un sintomo di scrutinio. Spostando la parte presentante da un lato all'altro, si determina la sua posizione rispetto all'ingresso del piccolo bacino. Se lo spostamento è difficile, viene fissato all'ingresso della piccola pelvi. Quarto ricevimento permette di chiarire la presentazione del feto. Per eseguire il ricevimento, l'ostetrica si gira verso le gambe della donna in travaglio e palpa la parte presentante con entrambe le mani. Con la presentazione occipitale, la curvatura occipitale è determinata dallo stesso lato delle piccole parti del feto, mentre la testa è piegata, viene presentato l'occipite. Con la presentazione facciale, la curvatura occipitale è determinata sul lato opposto delle piccole parti del feto, la testa non è piegata. Posizione del feto nell'utero. Secondo i metodi di ricerca di base, è possibile determinare facilmente la posizione del feto nell'utero, la sua posizione, posizione e tipo di feto. Posizione fetale è il rapporto tra l'asse longitudinale del corpo fetale e l'asse longitudinale del corpo della madre. La posizione del feto è longitudinale (con presentazione podalica o della testa), trasversale e obliqua, quando gli assi dei corpi del feto e della madre si intersecano. L'articolazione del feto è il rapporto tra gli arti del feto e la testa rispetto al suo corpo. Un'articolazione favorevole è il tipo di flessione, in cui il feto ha l'aspetto di un ovoide. Presentazione fetale. Questa è la relazione tra gran parte del feto e l'ingresso nel bacino. La parte di presentazione è la parte del corpo fetale che si trova sopra l'ingresso del bacino. Possono essere presenti la testa, il bacino o la spalla del feto. La più comune e fisiologica è considerata la presentazione cefalica. Quando la testa del feto è flessa, la presentazione sarà considerata occipitale. Quando la testa è in posizione di estensione, si forma una presentazione frontale o facciale. Se la parte pelvica del feto si trova sopra l'ingresso della piccola pelvi, si parla di presentazione pelvico. La presentazione della culatta può essere puramente podalica (le gambe del feto sono estese lungo il corpo e le natiche sono rivolte verso l'ingresso del bacino), podalica mista (sono presentate le natiche e i piedi del feto), piede pieno (entrambe le gambe sono presentato) e incompleto (viene presentata una gamba). Con le presentazioni del piede, si verifica spesso una complicazione sotto forma di prolasso del cordone ombelicale. In posizione trasversale, la spalla fetale si trova sopra l'ingresso della piccola pelvi. In una normale gravidanza a termine, molto raramente può esserci la presentazione simultanea di diverse parti del corpo fetale (testa e piccole parti). Posizione fetale chiamato il rapporto tra la parte posteriore del feto e la parete sinistra o destra dell'utero. Ci sono la prima (sinistra) e la seconda (destra) posizione del feto. Tipo di frutta - il rapporto tra la sua schiena e la parete anteriore dell'utero. La prima posizione è più spesso combinata con la vista frontale, la seconda con la vista posteriore. auscultazione i cuori fetali sono stati recentemente sostituiti sempre più da CTG. Questo metodo aiuta a registrare con maggiore precisione la frequenza cardiaca e la variabilità della frequenza cardiaca (accelerazione e decelerazione). Esecuzione di un esame vaginale Inizia con l'esame e la palpazione del perineo e del bacino. In presenza di sanguinamento dalla vagina e secrezione prematura di liquido amniotico, un esame vaginale viene eseguito solo dopo l'ecografia. L'ispezione del perineo serve per identificare eruzioni erpetiche, vene varicose dei genitali esterni, presenza di verruche, cicatrici. In caso di sospetto herpes delle labbra, è necessario un esame approfondito della cervice e della vagina. Inoltre, durante l'esame, viene prestata attenzione all'integrità delle ossa pelviche e della vescica fetale, all'apertura e alla levigatura della cervice, nonché alla posizione della parte presentante. Diagnosi di secrezione di liquido amniotico quasi mai in dubbio, ma se necessario, esaminare la cervice e la volta vaginale negli specchi. Quando il liquido amniotico si rompe, durante l'esame vaginale è possibile rilevare i glutei del feto, la testa o le anse del cordone ombelicale. In questo caso, il liquido amniotico è presente nel fornice posteriore della vagina. Se il liquido presente nel fornice posteriore contiene liquido amniotico, l'esame microscopico dello striscio essiccato mostra il fenomeno della felce. Il liquido amniotico colora la striscia reattiva di blu scuro con un risultato positivo, poiché ha una reazione alcalina. Il test può essere falso positivo se c'è sangue o urina nel fornice posteriore. Viene anche presa in considerazione la possibile miscela di meconio. Il meconio è il contenuto fecale primario dell'intestino fetale, che aumenta nella tarda gravidanza. La presenza di meconio nel liquido amniotico è un segno di ipossia fetale. La presenza di sangue nel liquido amniotico può essere un segno di distacco della placenta. Con l'inizio del travaglio pretermine e il sospetto di corioamnionite, viene eseguita una semina delle secrezioni vaginali dal fornice posteriore. Con la scarica prematura del liquido amniotico, è necessario determinare il grado di maturità del sistema polmonare del feto utilizzando un test della schiuma. Cervice Laurea di apertura La cervice si misura in centimetri: da 0 (cervice chiusa) a 10 cm (completamente dilatata). Levigatura della cervice è uno degli indicatori della sua maturità e disponibilità al parto. La dimensione della cervice immatura è di 3 cm (grado di levigatura 0%). La levigatura avviene gradualmente e diventa massima all'inizio del travaglio (grado di levigatura del 100%). Nelle donne primipare, si verifica prima la levigatura e dopo l'apertura della cervice. Con nascite ripetute, la levigatura e l'apertura della cervice si verificano quasi contemporaneamente. Palpazione della parte presentante del feto Presentazione fetale determinato dalla palpazione. Con una presentazione occipitale, è possibile palpare le suture e le fontanelle sulla testa fetale, con una presentazione pelvica - per determinare i glutei e i piedi, con una presentazione facciale - la parte anteriore della testa del feto, ma l'ecografia fornisce dati più accurati sulla presentazione. Il grado di inserimento della parte presentata nel bacino. Per determinare la posizione della parte presentante si prende come punto di riferimento la linea che collega le spine ischiatiche della donna. Se, durante la presentazione occipitale, la testa fetale ha raggiunto questa linea, significa che è entrata nella piccola pelvi con una dimensione biparietale (grado di inserimento "0"). Se la parte presentante è 1 cm sopra le spine ischiatiche, il grado della sua inserzione è determinato come "-1", se 2 cm sotto le spine - come "+2". Se il grado di inserimento della parte presentante è superiore a "-3", significa la sua mobilità sopra l'ingresso della piccola pelvi. Se il grado di inserimento è "+3", la parte di presentazione si trova sul fondo del bacino e durante i tentativi è visibile nello spazio genitale. Posizione fetale - questa è la localizzazione di alcuni punti della parte presentante del feto in relazione alle strutture anatomiche della piccola pelvi. In posizione anteriore, la parte presentante è rivolta verso l'articolazione pubica, in posizione posteriore, verso l'osso sacro. Posizione trasversale (destra o sinistra): la parte di presentazione è rivolta verso la parete destra o sinistra del piccolo bacino. La posizione nelle presentazioni occipitali può essere determinata dal punto di intersezione delle suture lambdoide e sagittale. Con una presentazione podalica - lungo l'osso sacro del feto, con una presentazione facciale - lungo la posizione del mento. Nella posizione anteriore della presentazione occipitale, la parte posteriore della testa è rivolta verso la sinfisi pubica. Con la giusta posizione trasversale della presentazione occipitale - alla parete vaginale destra. Esame dell'osso pelvico. La dimensione e la forma della piccola pelvi sono determinate dalla dimensione della grande pelvi. Una pelvi stretta ha caratteristiche tali che quando un feto a termine lo attraversa, si formano ostacoli meccanici. La misurazione esterna del bacino non sempre consente di identificare la forma e il grado di restringimento del bacino. In alcuni casi, la discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa del feto può essere determinata solo durante il parto. La dimensione del bacino è uno dei tre fattori principali che determinano il decorso fisiologico del parto. Altri fattori importanti sono le dimensioni del feto e la normale attività lavorativa. Ingresso al bacino anteriormente formato dal bordo superiore dell'articolazione pubica della sinfisi, posteriormente dall'apice del promontorio, bordi laterali dalle linee arcuate dell'ileo. La dimensione diretta della piccola pelvi è determinata dalla dimensione del coniugato diagonale, la distanza tra il promontorio e il bordo inferiore della sinfisi pubica, che normalmente è di 12 cm o più. cavità pelvica anteriormente formato dalla superficie posteriore della sinfisi pubica, posteriormente dalla superficie anteriore delle vertebre sacrali e dalle pareti laterali dalle ossa ischiatiche. La dimensione trasversale della cavità pelvica è normalmente superiore a 9 cm Questa distanza tra le spine ischiatiche viene determinata durante un esame vaginale. Uscita dal bacino di fronte è nella regione del bordo inferiore dell'arco pubico, nella parte posteriore - nella regione dell'apice del coccige, ai lati - tra i tubercoli ischiatici. La dimensione trasversale della piccola pelvi è la distanza tra i tubercoli ischiatici di almeno 8 cm a dimensioni normali. Indirettamente, si può giudicare l'ampiezza dell'uscita dal bacino piccolo dall'ampiezza dell'angolo sottopubico e dalla sporgenza della sommità del coccige. Un angolo subpubico acuto il più delle volte indica una pelvi stretta. Di solito c'è una riduzione combinata di tutte le dimensioni della piccola pelvi. 3. Ricerca di laboratorio I laboratori sono sottoposti a test di laboratorio: un esame generale del sangue e delle urine e un test sierologico per la sifilide, se appartengono a un gruppo ad alto rischio - e per HBsAg. Se ci sono indicazioni di cambiamenti nei livelli di glucosio nell'anamnesi, viene determinato il livello di glucosio nel sangue. Se si sospetta la preeclampsia, vengono determinati la conta piastrinica, la funzionalità epatica e renale e i livelli sierici di acido urico. Se si sospetta un distacco di placenta, viene esaminato un coagulogramma. Se esiste la possibilità di un taglio cesareo, o una storia di sanguinamento nel periodo di placenta, o molte nascite, il siero della donna incinta viene conservato per un rapido test di compatibilità individuale. Ulteriori test di laboratorio vengono eseguiti in caso di rilevamento nell'anamnesi ed esame di complicanze o malattie concomitanti. Se durante l'anamnesi o l'esame obiettivo vengono identificate malattie o complicazioni concomitanti, vengono prescritti ulteriori test di laboratorio. 4. Valutazione dello stato del feto durante il parto Viene effettuato ai fini della diagnosi precoce dell'ipossia intrauterina e della morte fetale. Per fare ciò, vengono eseguiti numerosi esami: auscultazione del cuore fetale a determinati intervalli, CTG continua (diretta o indiretta), determinazione della composizione acido-base del sangue ottenuto dalla pelle della testa. L'auscultazione del cuore fetale nella fase della prima fase del travaglio viene eseguita ogni 15 minuti e nella seconda fase del travaglio - ogni 5 minuti (o dopo ogni tentativo). Formulazione della conclusione e del piano di gestione del lavoro. La raccolta dell'anamnesi, l'esame e i dati di laboratorio ci consentono di determinare la prognosi e le tattiche di gestione del travaglio. Lezione numero 6. Parto fisiologico Il parto è un processo fisiologico graduale durante il quale il feto viene espulso, così come il rilascio di liquido amniotico, membrane e placenta attraverso il canale del parto naturale. Urgente le nascite sono considerate alla 37a-42a settimana di gravidanza, precoce - parto prima della 37a settimana di gravidanza. Viene chiamato il parto dopo la 42a settimana di gravidanza tardivo. 1. Periodi del parto Il periodo di apertura è il primo periodo. Si inizia con il primo combattimento. Sono frequenti, intensi, lunghi. Durante le contrazioni, la cervice si appiattisce e si dilata. Il primo periodo è diviso in due fasi: la fase di apertura lenta e la frase di apertura rapida. Durante la prima fase, la cervice si apre fino a 4 cm, durante la seconda - da 4 a 10 cm Il passaggio dalle contrazioni ai tentativi e allo scarico del liquido amniotico completa il primo periodo. Il secondo periodo (esilio) è caratterizzato dall'espulsione del feto. In questo momento, l'apertura della cervice è piena, le contrazioni si trasformano in tentativi. Il secondo periodo termina con la nascita di un bambino. Terzo periodo (sequenziale). L'inizio è il momento della nascita del bambino, la fine è la separazione della placenta e la nascita della placenta. I criteri di consegna si basano sulla levigatura e dilatazione della cervice e sull'avanzamento della parte presentante del feto. Allo stesso tempo, non devono essere eseguiti frequenti esami vaginali per evitare l'infezione del feto e non causare disagio alla donna durante il travaglio. Prima fase del travaglio La sua durata in primipare è di circa 12 ore, con nascite ripetute - circa 7 ore. Immediatamente dopo l'inizio delle contrazioni, è necessario monitorare la frequenza cardiaca fetale. L'ipossia fetale (iniziale o minacciosa) può essere indicata da un improvviso aumento della frequenza cardiaca (più di 140 al minuto) o da una diminuzione (meno di 120 al minuto). L'amniotomia viene eseguita secondo le seguenti indicazioni: 1) polidramnios, vescica fetale piatta, placenta previa marginale, distacco prematuro della placenta; 2) la necessità di un accesso diretto al feto per le procedure invasive; 3) induzione del travaglio e rodostimolazione. Solo l'amniotomia eseguita nella fase di apertura rapida ha un effetto stimolante il travaglio. L'amniotomia eseguita più tardi o prima, di regola, non influisce sul corso del travaglio. complicazioni con l'amniotomia, possono essere sotto forma di rottura dei vasi sanguigni che passano nelle membrane. In questo caso, il feto può morire per perdita di sangue. Inoltre, con questa manipolazione, è possibile il prolasso del cordone ombelicale, che richiede un parto operativo immediato. L'amniotomia viene eseguita solo dopo aver inserito la testa fetale nella piccola pelvi e aver formato una cintura di contatto per prevenire il prolasso del cordone ombelicale. Il prolasso del cordone ombelicale è possibile con la rottura spontanea della vescica fetale. Seconda fase del travaglio Il periodo di esilio inizia dal momento della piena divulgazione della cervice e termina con la nascita di un bambino. La durata del secondo periodo in primipares è di circa un'ora, in multipare è 2 volte più breve. In questo periodo compaiono dei tentativi. In alcuni casi, questo periodo in primiparas per una serie di motivi può essere esteso fino a 2 ore o più. 2. Parto vaginale Nascita del capo. Quando si spinge, la fessura genitale viene allungata dalla testa del feto. Innanzitutto, la testa viene incorporata: la testa appare nella fessura genitale solo durante la spinta, scomparendo quando si fermano. Poi la testa appare sempre di più e non scompare negli intervalli tra i tentativi, la vulva non si chiude, la testa erutta e l'anello vulvare si allunga. Segue il taglio della fronte, del viso e del mento. Nascita delle grucce. Molto spesso, le spalle compaiono immediatamente dietro la rotazione esterna della testa e nascono indipendentemente. Appare la spalla anteriore, fissata sotto la sinfisi, e la spalla posteriore appare sopra il perineo, e quindi nasce l'intero cingolo scapolare. Nei casi in cui è difficile rimuovere le spalle, utilizzare il dito indice per sollevare la spalla da dietro, inserendo il dito nell'ascella della spalla anteriore, quindi rilasciare l'altra spalla. È necessario prestare attenzione, poiché uno stiramento eccessivo con allungamento del collo del feto può danneggiare il plesso brachiale o le vertebre cervicali V e VI. Questa patologia è chiamata paralisi spinale di Erb. Consegna con presentazione cefalica Regolare l'avanzamento della testa in eruzione. Per evitare l'estensione della testa durante il travaglio durante la spinta, è necessario tenere la testa con tre dita della mano destra. Con forti tentativi, è necessario l'aiuto di una seconda mano: è necessario piegare con molta attenzione la testa del feto, impedendone la rapida eruzione. Tra un tentativo e l'altro, la mano sinistra viene lasciata sulla testa del feto e la mano destra viene utilizzata per prendere in prestito il tessuto: la testa del feto viene accuratamente liberata dal tessuto delle piccole labbra e il tessuto allungato dell'anello vulvare viene spostato verso il perineo . Rimozione della testa. Dopo la nascita della testa del feto, si consiglia alla donna in travaglio di respirare profondamente e ritmicamente per controllare gli sforzi. Allo stesso tempo, i tubercoli parietali del feto vengono rilasciati dal tessuto dell'anello vulvare, la testa si piega lentamente con la mano sinistra e il tessuto perineale viene rimosso dalla faccia del feto con la mano destra. In alcuni casi viene eseguita una perineotomia o un'episiotomia per evitare la rottura del perineo. Se c'è un aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto, subito dopo la nascita della testa, si dovrebbe tentare di rimuovere il cordone ombelicale o tagliarlo tra due morsetti. Rilascio del cingolo scapolare. Girare la testa verso la coscia della madre a destra o a sinistra avviene dopo la sua nascita. Allo stesso tempo, le spalle si sollevano nella misura diritta del bacino (rotazione interna delle spalle). La spalla superiore nasce per prima. Viene premuto contro la sinfisi pubica e quindi il tessuto perineale viene rimosso dalla parte inferiore della spalla. Nascita del torso. Dopo aver rilasciato le spalle, i palmi delle mani su entrambi i lati vengono posizionati sul petto del feto e il corpo è rivolto verso l'alto. Si verifica la nascita della parte inferiore del busto. Trattamento primario di un neonato. Immediatamente dopo la nascita è necessario rimuovere il muco dalla bocca e dal naso. Successivamente, il neonato viene adagiato su un vassoio coperto con un pannolino sterile. Il bambino dovrebbe trovarsi allo stesso livello della donna in travaglio; in nessun caso si dovrebbe permettere al cordone ombelicale di allungarsi. Valutazione delle condizioni del neonato viene effettuato secondo la scala Apgar ed è finalizzato a determinare l'adeguatezza dei processi di ossigenazione e respirazione del neonato, il suo adattamento durante il parto. La scala Apgar è stata creata per valutare il grado di asfissia durante il parto secondo determinati criteri uniformi. I punteggi di Apgar vengono eseguiti 1-5 minuti dopo la nascita. Viene determinato in punti da 0 a 10 in base a cinque segni: frequenza cardiaca, profondità della respirazione, tono muscolare, stato dei riflessi e colore della pelle. La somma dei punteggi di Apgar al 5° minuto di vita mostra l'efficacia della rianimazione e la profondità dell'asfissia durante il parto. Toilette primaria di un neonato. Le palpebre del bambino vengono trattate con un tampone di cotone sterile (separato per ciascun occhio) e la gonoblenorrea viene prevenuta utilizzando il metodo Matveev-Crede. Una soluzione al 30% di albucid viene instillata in ciascun occhio (nelle ragazze anche nell'apertura genitale per prevenire la gonorrea), ripetendo le instillazioni 2 ore dopo la nascita. Trattamento primario del cordone ombelicale. Ad una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale, dopo aver trattato il cordone ombelicale con alcool etilico al 96%, su di esso vengono posizionate due pinze Kocher sterili ad una distanza di 2 cm l'una dall'altra. Viene quindi tagliato tra i morsetti e l'estremità del bambino del cordone ombelicale viene avvolta insieme al morsetto in una garza sterile. Dopo il prelievo di sangue preliminare per determinare l'affiliazione ABO e Rh del sangue del bambino, viene applicata una legatura di seta o un morsetto all'estremità materna del cordone ombelicale. Trattamento secondario del cordone ombelicale. Il neonato, avvolto in un pannolino sterile, viene adagiato su un fasciatoio riscaldato. Il residuo del cordone ombelicale viene trattato con alcool etilico al 96% e legato con una spessa legatura di seta ad una distanza di 1,5-2 cm dall'anello ombelicale. La legatura viene legata su un lato del cordone ombelicale e poi sul lato opposto. Il cordone ombelicale viene tagliato ad una distanza di 2-3 cm sopra il sito di legatura con forbici sterili. La superficie tagliata viene tamponata con un tampone di garza sterile e, dopo essersi accertati che non vi sia sanguinamento, quando la legatura è applicata correttamente, viene trattata con una soluzione alcolica di iodio al 5-10% o con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. Invece di una legatura, puoi usare una staffa Rogovin. Prima di applicare la graffetta, il cordone ombelicale viene esaminato sotto una fonte di luce, trattato con alcool al 96% e la gelatina Wharton viene spremuta con due dita, dopodiché viene applicata la graffetta. Successivamente, il residuo del cordone ombelicale viene trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. Il cordone ombelicale viene tagliato 0,4 cm sopra la staffa, tamponandolo con un tampone di garza asciutto. In futuro, la cura del cordone ombelicale viene effettuata in modo aperto. Con l'incompatibilità Rh e ABO tra il sangue della madre e il bambino, il cordone ombelicale viene trattato in modo diverso. Dopo la nascita di un bambino, è urgente bloccare il cordone ombelicale, senza attendere la cessazione della pulsazione vascolare. Lasciare una sezione del cordone ombelicale lunga 8-10 cm, dopo averla precedentemente fasciata, poiché non è esclusa la necessità di una trasfusione di sangue di scambio. Quando si danno alla luce gemelli, l'estremità materna del cordone ombelicale deve essere legata, poiché con i gemelli monozigoti, il feto non ancora nato avrà perdite di sangue. Il grasso di formaggio viene rimosso con un batuffolo di cotone sterile imbevuto di olio di vaselina sterile. Dopo il completamento della toilette primaria del neonato, vengono determinati il suo peso, la lunghezza del corpo, la circonferenza della testa e della spalla. Sulle mani vengono messi dei braccialetti di tela cerata sterile, dove sono riportati il cognome, il nome e il patronimico del puerperale, il numero della storia di nascita, il sesso del bambino, il peso e la lunghezza del corpo e la data di nascita. registrato. Il bambino viene avvolto in una calda biancheria intima sterile e lasciato su un fasciatoio riscaldato per 2 ore, dopodiché viene trasferito nel reparto neonatale. Episiotomia - dissezione dell'anello vulvare durante il parto. Questo è il metodo chirurgico più comunemente usato nella pratica ostetrica. Dopo la dissezione, il perineo guarisce più velocemente che dopo una rottura, poiché i bordi dopo la dissezione sono più uniformi e i tessuti sono meno danneggiati. Ci sono episiotomia mediana (nella pratica domestica - perineotomia) ed episiotomia mediano-laterale, cioè dissezione del perineo lungo la linea mediana o lateralmente. L'episiotomia viene eseguita quando c'è una minaccia di rottura perineale, la necessità di un parto delicato per il feto in presentazione podalica, feto grande, parto prematuro, per accelerare il travaglio in patologia ostetrica, ipossia fetale acuta e parto vaginale chirurgico. L'operazione viene eseguita in anestesia superficiale, pudendo o spinale nel momento in cui durante la contrazione dalla fessura genitale si evidenzia una sezione della testa con un diametro di 3-4 cm I tessuti perineali vengono sollevati sopra la testa fetale e durante la il prossimo tentativo vengono sezionati verso l'ano. Con un perineo basso, si consiglia di eseguire un'episiotomia. Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite anteriore. Sette movimenti fetali di base durante il parto Il biomeccanismo del parto consiste nel processo di adattamento della posizione della testa fetale quando passa attraverso vari piani del bacino. Questo processo è necessario per la nascita di un bambino e comprende sette movimenti successivi. La scuola domestica delle ostetriche distingue quattro momenti del meccanismo del parto nella vista anteriore della presentazione occipitale. Questi momenti corrispondono al 3°, 4°, 5° e 6° movimento del feto durante il travaglio (secondo la classificazione americana). Inserimento della testa - questa è la posizione della testa all'intersezione del piano di ingresso nella piccola pelvi. L'inserzione normale della testa è detta assiale o sinclitica. Viene eseguito in posizione perpendicolare all'asse verticale rispetto al piano di ingresso nella piccola pelvi. La sutura sagittale è approssimativamente alla stessa distanza dal promontorio e dalla sinfisi pubica. Per qualsiasi deviazione dalla distanza, l'inserimento sarà considerato asincrono. promozione. La prima condizione per la nascita di un bambino è il passaggio del feto attraverso il canale del parto. Se l'inserimento della testa del feto è già avvenuto all'inizio del travaglio (nelle primigravide), si possono osservare progressi prima dell'inizio della seconda fase del travaglio. Nelle nascite ripetute, l'avanzamento solitamente accompagna l'inserimento. flessione della testa si verifica normalmente quando la testa fetale discendente incontra resistenza dalla cervice, dalla parete pelvica e dal pavimento pelvico. Questo è considerato il primo momento del biomeccanismo del parto (secondo la classificazione domestica). Il mento si avvicina al petto. Quando è piegata, la testa fetale presenta la sua dimensione più piccola. È uguale alla piccola dimensione obliqua ed è di 9,5 cm. Con la rotazione interna della testa, la parte presentante si abbassa. Il giro si completa quando la testa raggiunge il livello delle spine ischiatiche. Il movimento consiste in una graduale rotazione dell'occipite anteriormente verso la sinfisi. Questo è considerato il secondo momento del meccanismo del lavoro (secondo la classificazione domestica). Estensione della testa inizia quando la regione della fossa suboccipitale (punto di fissazione) si avvicina all'arco pubico. La parte posteriore della testa è a diretto contatto con il bordo inferiore della sinfisi pubica (punto di appoggio), attorno al quale la testa si distende. Secondo la classificazione domestica, questo è il terzo momento del biomeccanismo del parto. Quando si piegano, la regione parietale, la fronte, il viso e il mento nascono in sequenza dal tratto genitale. Il dispiegamento della corona nella direzione della fessura genitale è effettuato dalle forze di espulsione delle contrazioni e dei muscoli addominali, insieme alla resistenza dei muscoli del pavimento pelvico. Rotazione esterna della testa e rotazione interna del corpo. La testa nata ritorna nella sua posizione originale. La parte posteriore della testa occupa nuovamente prima una posizione obliqua, quindi si sposta in una posizione trasversale (sinistra o destra). Con questo movimento, il corpo fetale ruota e le spalle sono installate nella dimensione anteroposteriore dell'uscita pelvica, che è il quarto stadio del meccanismo del travaglio (secondo la classificazione domestica). Espulsione del feto. La nascita della spalla anteriore sotto la sinfisi inizia dopo la rotazione esterna della testa, il perineo allunga presto la spalla posteriore. Dopo la comparsa delle spalle, il bambino nasce rapidamente. Lezione n. 7 Per evitare il dolore e lo stress durante il parto, nonché per prevenire l'interruzione del travaglio e creare condizioni confortevoli per la donna, durante il parto viene utilizzato il sollievo dal dolore. Sollievo dal dolore per il parto è un processo che deve essere efficace e necessariamente sicuro per il feto. Prima del parto viene eseguita la preparazione psicoprofilattica al parto, durante il parto vengono somministrati analgesici narcotici e viene eseguita l'anestesia regionale. La scelta dei metodi di anestesia durante il parto è determinata dall'ostetrico-ginecologo insieme all'anestesista, tenendo conto delle caratteristiche individuali della psiche della donna in travaglio, delle condizioni del feto, della presenza di patologia ostetrica ed extragenitale, del periodo dell'atto di nascita, la natura dell'attività contrattile dell'utero. I principi principali per la scelta del metodo di anestesia del travaglio sono garantire la rapida insorgenza dell'analgesia e l'assenza di inibizione del travaglio, dei centri vasomotori e respiratori della donna in travaglio e del feto e la possibilità di sviluppare reazioni allergiche. 1. Preparazione psicoprofilattica Ha lo scopo di eliminare le emozioni negative, la paura del parto e il dolore e riduce anche il numero di analgesici utilizzati durante il parto. L'obiettivo principale della formazione psicoprofilattica è insegnare a una donna a non aver paura del parto, obbedire alle istruzioni del medico durante il parto e spostare la sua attenzione dal dolore a qualcos'altro, insegnare diversi modi di respirare durante il travaglio e al momento della nascita di la testa fetale. Questa preparazione facilita il trasferimento del parto. Questo è il metodo più sicuro per alleviare il dolore del travaglio. 2. Sollievo dal dolore medico Per alleviare l'agitazione, ridurre la nausea e il vomito, i tranquillanti e i sedativi sono usati come componenti dell'anestesia farmacologica. Quando si apre la cervice di oltre 4 cm nella fase attiva del travaglio e si verificano contrazioni dolorose, si raccomanda di prescrivere sedativi in combinazione con analgesici narcotici. A seconda del periodo del parto, vengono prescritti vari analgesici. Durante la lenta apertura della cervice è efficace l'uso di barbiturici e tranquillanti a breve durata d'azione (secobarbital, idrossizina, pentobarbital). Riducono il dolore durante le contrazioni preparatorie senza influenzare il processo del parto. Ma al momento i barbiturici sono usati meno frequentemente, poiché hanno un effetto depressivo sul feto. Nonostante il fatto che l'idrossidina attraversi rapidamente la placenta, non ha un effetto deprimente sul sistema nervoso centrale fetale e sul punteggio Apgar del neonato. Gli analgesici narcotici in combinazione con antispastici vengono utilizzati solo nella fase di rapida dilatazione cervicale (in primipare dopo aver dilatato la cervice di 3-4 cm e in multipare - di 5 cm). 2-3 ore prima dell'espulsione del feto, è necessario interrompere la somministrazione di analgesici narcotici per evitarne la depressione narcotica. Analgesici narcoticisono generalmente somministrati per via endovenosa e sottocutanea. La nalbufina più comunemente usata, la petidina, il buttorfanolo. Quando somministrati per via endovenosa, questi farmaci hanno una durata d'azione più rapida e più breve rispetto a quando somministrati per via intramuscolare o sottocutanea. L'uso simultaneo di sedativi consente di ridurre notevolmente la dose di analgesici narcotici. La nalbufina viene prescritta alla dose di 5-10 mg per via sottocutanea o endovenosa ogni 2-3 ore La petidina viene prescritta alla dose di 50-100 mg per via intramuscolare ogni 3-4 ore Il butorfanolo viene prescritto alla dose di 2 mg per via intramuscolare ogni 3 -4 ore Oltre all'effetto analgesico, questo farmaco ha un pronunciato effetto sedativo. Ma gli analgesici narcotici possono causare depressione del sistema nervoso centrale fetale (accelerazione e variabilità della frequenza cardiaca) se somministrati per via parenterale. Un effetto collaterale degli analgesici è la depressione respiratoria sia nel feto che nella madre, quindi, quando vengono somministrati, il naloxone, un bloccante dei recettori degli oppiacei, dovrebbe essere pronto (agli adulti vengono somministrati 0,4 mg, ai neonati - 0,1 mg / kg per via endovenosa o per via intramuscolare). Anestesia regionale. Esistono diversi metodi di anestesia regionale: epidurale (lombare e sacrale), spinale, paracervicale e pudenda. L'anestesia regionale è considerata il miglior metodo per alleviare il dolore durante il parto. Le fonti del dolore durante il parto sono il corpo, la cervice e il perineo. Anestesia epidurale. Le indicazioni includono contrazioni dolorose, mancanza di effetto di altri metodi di riduzione del dolore, incoordinazione del travaglio, ipertensione arteriosa durante il parto, parto con gestosi e insufficienza fetoplacentare. Le controindicazioni comprendono dermatiti della regione lombare, disturbi dell'emostasi, disturbi neurologici, ipovolemia, sepsi, sanguinamento durante la gravidanza e poco prima del parto, processi volumetrici intracranici accompagnati da aumento della pressione intracranica, intolleranza agli anestetici locali. Le complicanze possono essere ipotensione arteriosa, arresto respiratorio, reazioni allergiche, disturbi neurologici. Il corso del travaglio con anestesia epidurale non è disturbato. Immediatamente dopo l'introduzione del catetere nello spazio epidurale, è possibile una diminuzione della frequenza e della forza delle contrazioni, tuttavia, dopo l'inizio dell'anestesia, l'apertura della cervice di solito accelera. L'uso dell'anestesia epidurale in assenza di una diminuzione della pressione e una diminuzione del flusso sanguigno placentare non danneggia il feto. Pertanto, è più preferibile il parto chirurgico in donne in gravidanza con preeclampsia e malattie cardiache, ad eccezione di gravi difetti (stenosi aortica e stenosi della valvola polmonare), quando anche una leggera diminuzione della pressione sanguigna è pericolosa. L'anestesia viene utilizzata solo con la piena divulgazione della cervice e una posizione sufficientemente bassa della parte presentante del feto (quando il parto attraverso il canale del parto naturale può essere completato senza tentativi). Tecnica di manipolazione. Per prevenire una diminuzione della pressione sanguigna, vengono somministrati 300-500 ml di liquido attraverso il catetere installato. Un ago di piccolo diametro viene inserito nello spazio subaracnoideo tra le vertebre L4 - L5 o L5 - S1. L'anestetico viene somministrato solo dopo che il liquido cerebrospinale inizia a fuoriuscire dall'agocannula. 1-1,5 minuti dopo la somministrazione del farmaco, la donna in travaglio deve essere trasferita in posizione verticale, che consenta all'anestetico di diffondersi nello spazio subaracnoideo. Quindi la donna in travaglio viene posta nella posizione ginecologica. Il parto viene solitamente completato applicando una pinza ostetrica. Anestesia paracervicale è sicuro per la donna in travaglio ed è facile da eseguire ed efficace. Tuttavia, l'anestesia paracervicale può essere accompagnata da bradicardia fetale, quest'ultima può svilupparsi a causa dell'effetto tossico di un anestetico locale, nonché con il restringimento dei vasi uterini o un aumento dell'attività contrattile dell'utero. Quasi tutti gli anestetici locali causano bradicardia fetale, la più comune è la bupivacaina. Questo tipo di anestesia viene utilizzata con grande cura. Tecnica di manipolazione. L'anestesia paracervicale è indicata quando altri metodi di anestesia del travaglio influenzano negativamente il feto o sono controindicati per altri motivi. Il metodo si basa sul blocco del plesso uterovaginale iniettando un anestetico locale su entrambi i lati della cervice. Anestesia del pudendo. Questo tipo di anestesia fornisce il blocco del nervo pudendo e non ha un effetto negativo sull'emodinamica e sul sistema respiratorio della madre e del feto. Viene utilizzato per alleviare il dolore nella seconda fase del travaglio quando si applica la pinza d'uscita e l'episiotomia. Tecnica di manipolazione. Utilizzando un ago da puntura lombare, un anestetico locale (mepivacaina, lidocaina o cloroprocaina) viene iniettato attraverso entrambi i legamenti sacrospinosi medialmente e sotto la loro inserzione nelle spine ischiatiche. Lezione numero 8. Gestione della seconda fase del lavoro Formazione all'adozione del parto inizia dal momento dell'inserimento della testa fetale in primipare e in multipare - dal momento della piena divulgazione della cervice. La donna in travaglio viene trasferita in sala parto, dove dovrebbero essere pronte le attrezzature, gli strumenti, il materiale sterile e la biancheria per la toilette primaria del neonato. Posizione della donna in travaglio. Per evitare la compressione dell'aorta e della vena cava inferiore da parte dell'utero, la donna incinta viene posta in posizione ginecologica con una leggera inclinazione verso sinistra. Ciò fornisce un buon accesso al perineo. La posizione più comoda durante il parto è la posizione semiseduta (non influisce sulle condizioni del feto e riduce la necessità di utilizzare una pinza ostetrica). Per eseguire un parto semi-seduto, i supporti per le gambe sono fissati al tavolo. Il perineo è trattato con iodio. Scegli un metodo di anestesia. Con la presunta episiotomia, l'anestesia viene eseguita mediante anestesia per infiltrazione del perineo o anestesia del pudendo. Beneficio ostetrico per presentazione occipitale anteriore Rimozione della testa. L'ausilio ostetrico gioca un ruolo importante nel passaggio della testa attraverso l'anello vulvare con il suo diametro più piccolo - piccola dimensione obliqua. L'ausilio ostetrico ha lo scopo di prevenire l'estensione prematura della testa e di rimuovere con attenzione il viso e il mento del feto premendo sul perineo e spingendolo posteriormente e verso il basso, il che riduce la tensione nel perineo e riduce il rischio di rottura. Dopo la nascita della testa, il muco viene rimosso dal rinofaringe e dall'orofaringe fetale mediante aspirazione utilizzando un catetere. Se il cordone ombelicale è attorcigliato attorno al collo, cercano di spostare il cordone ombelicale verso la parte posteriore della testa o del busto. Se la manipolazione non ha successo, vengono applicati due morsetti al cordone ombelicale e il travaglio continua. Rimozione della gruccia. Per far nascere la spalla anteriore, la testa del feto viene leggermente deviata verso il basso; quando la spalla anteriore emerge da sotto l'arco pubico, la testa viene sollevata verso l'alto e la spalla posteriore viene attentamente portata fuori. Quando si tagliano le spalle, si verifica un allungamento significativo dei tessuti molli e il perineo può rompersi, quindi è necessario prestare particolare attenzione a questo processo. La fase finale. Dopo la nascita, le spalle del bambino vengono rimosse e girate sulla pancia per liberare il rinofaringe dal muco; dopo aver rimosso il muco, si applicano due pinze al cordone ombelicale e lo si incrocia in modo che il resto del cordone ombelicale sia lungo 2-3 cm. L'anello ombelicale viene esaminato per escludere un'ernia ombelicale e un'ernia del cordone ombelicale. Per stabilire il primo contatto, il bambino viene adagiato brevemente sulla pancia della madre e poi messo nell'incubatrice. Lezione numero 9. Gestione della terza fase del lavoro Il periodo di placenta (il terzo periodo di parto) inizia dal momento della nascita del feto e termina con la nascita della placenta. La placenta comprende la placenta, le membrane amniotiche e il cordone ombelicale. Di solito la placenta si separa da sola entro 5-20 minuti dalla nascita del feto. Non puoi provare a isolare la placenta prima della separazione della placenta. Il periodo di successione è caratterizzato dalla comparsa di contrazioni successive, che portano alla graduale separazione della placenta dalle pareti dell'utero. La separazione della placenta dalle pareti dell'utero può avvenire in due modi: dal centro (separazione centrale della placenta) e dalle parti periferiche della placenta (separazione marginale della placenta). Con la separazione centrale della placenta, il sangue che è uscito dai vasi uteroplacentari si accumula tra la placenta e la parete uterina, formando un ematoma retroplacentare. La formazione di un ematoma retroplacentare, insieme alle successive contrazioni crescenti in forza e frequenza, contribuiscono alla separazione della placenta e delle membrane dalle pareti dell'utero e alla nascita della placenta. La separazione marginale della placenta inizia con le sue aree periferiche, per cui il sangue che è uscito dai vasi uteroplacentari non forma un ematoma, ma defluisce immediatamente tra la parete dell'utero e le membrane amniotiche. Quando la placenta e le membrane sono completamente separate dalle pareti dell'utero e la placenta scende nel segmento uterino inferiore e nella vagina uterina, la donna in travaglio ha tentativi, a seguito dei quali la placenta nasce entro 2-3 minuti. Quando la placenta è separata dal centro, la placenta nasce con la superficie del frutto verso l'esterno, quando separata dalla periferia, la superficie materna della placenta si troverà all'esterno. In alcuni casi, la placenta può separarsi dalla parete dell'utero, ma non essere separata dal canale del parto. La placenta separata continua a rimanere nell'utero, impedendone così la contrazione. La placenta separata deve essere rimossa utilizzando tecniche esterne, ma prima si deve stabilire se la placenta si è separata. Tattiche per la gestione del periodo della placenta. Il principio di base: “giù le mani dall’utero!” Segni di separazione della placenta. Prima di controllare i segnali di contatto, è necessario controllare i segnali senza contatto: 1) il cordone ombelicale si allunga (segno positivo di Alfeld); 2) il cordone ombelicale viene retratto con un respiro profondo (segno di Dovzhenko); 3) il fondo dell'utero assume una forma arrotondata, diventa più denso al tatto e sale sopra ea destra dell'ombelico (segno di Schroeder); 4) appare una scarica sanguinolenta dal tratto genitale; 5) il segmento esterno del cordone ombelicale è allungato; 6) quando si preme il bordo del palmo sulla parete addominale leggermente al di sopra del pube, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina, ma, al contrario, esce ancora di più. Dopo la separazione della placenta, viene eseguito un leggero massaggio del fondo dell'utero tirando il cordone ombelicale. Si consiglia di utilizzare la tecnica di Brandt-Andrews: dopo aver svuotato la vescica attraverso il catetere, tirare il cordone ombelicale con una mano e con l'altra spostare la parete anteriore dell'utero in direzione opposta (per prevenire l'eversione uterina). Sanguinamento nel periodo della placenta, può verificarsi a seguito di una violazione della separazione della placenta e dello scarico della placenta. Violazione del processo di separazione della placenta. Può essere associato a debolezza dell'attività lavorativa, con attaccamento denso e vero accreta della placenta. L'attaccamento della placenta è considerato denso se i villi coriali non si estendono oltre lo strato compatto della decidua. Può essere completo o incompleto, a seconda della lunghezza. Con un vero incremento, i villi penetrano nella membrana muscolare dell'utero fino alla membrana sierosa e talvolta provocano la rottura dell'utero. C'è 1 caso ogni 10 nascite. Succede completo e incompleto, a seconda della lunghezza. Con un vero incremento completo e un completo attacco stretto, il sanguinamento non si osserva, poiché l'intero sito placentare confina o cresce nella parete muscolare. Con un vero incremento parziale della placenta, una parte di essa può essere separata e quindi si verifica un'emorragia nel periodo di placenta. Quando parti della placenta vengono trattenute, il sanguinamento può svilupparsi anche nel periodo postpartum, quando parte della placenta si separa e viene rilasciata, ma rimangono alcuni lobuli o un pezzo di membrana, che interferisce con la contrazione uterina. Violazione dello scarico della placenta si verifica con spasmo della faringe interna, ipotonicità dell'utero. Lo spasmo può essere il risultato di un uso irrazionale di agenti contrattili nel periodo successivo. Se si verifica un'emorragia nel periodo della placenta, il primo compito dell'ostetrico è determinare se ci sono segni di separazione della placenta. Se ci sono segni di separazione placentare, è necessario isolare immediatamente la placenta con metodi esterni, valutare la perdita di sangue, introdurre o continuare l'introduzione di uterotonici, mettere ghiaccio e peso sullo stomaco, chiarire le condizioni della donna in travaglio e il quantità di perdita di sangue; esaminare la placenta e l'integrità dei suoi tessuti. Se la perdita di sangue rimane nell'intervallo normale, è necessario monitorare le condizioni della donna in travaglio e somministrare uterotonici per altri 30-40 minuti. Se la perdita di sangue è patologica, è necessario: 1) chiarire le condizioni della donna; 2) per compensare la perdita di sangue: a) in caso di perdita di sangue di 400-500 ml, iniettare gelatinolo, soluzione salina, ossitocina per via endovenosa; b) con una perdita di sangue superiore a 500 ml, si verificano disturbi emodinamici, è necessario trasfondere il sangue. Se non ci sono segni di separazione della placenta, è necessario: 1) valutare le condizioni generali della donna in travaglio e l'entità della perdita di sangue; 2) somministrare un'anestesia endovenosa e iniziare o continuare l'introduzione dell'uterotonico, dopo aver precedentemente eseguito un massaggio esterno dell'utero; 3) procedere con l'operazione di separazione manuale della placenta e rimozione della placenta. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta eseguita in assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti dall'anestesia. Complicazioni di natura infettiva dopo questo intervento sono piuttosto rare. Tecnica operativa. Tenendo il corpo dell'utero con una mano, con l'altra mano guantata penetrano nella cavità uterina e separano attentamente la placenta dalle sue pareti, quindi rimuovono la placenta e massaggiano il fondo dell'utero attraverso la parete addominale anteriore per ridurre il sanguinamento. Ispezione della placenta. La placenta viene esaminata per la presenza di tutti i suoi lobuli e vengono esaminate le membrane. Se sono presenti vasi rotti, potrebbero esserci ulteriori lobuli che rimangono nella cavità uterina. Il cordone ombelicale viene esaminato nei casi in cui manca un'arteria ombelicale; sono possibili altre anomalie. In caso di alterazioni patologiche, la placenta viene inviata per esame istologico. Ulteriori tattiche dipendono dal risultato dell'operazione. Quando l'emorragia si interrompe durante l'intervento chirurgico, è necessario stimare la quantità di perdita di sangue e iniziare a reintegrarla, agendo come nel normale parto. Nei casi di sanguinamento continuato a causa dell'accrescimento, dell'attaccamento della placenta e di altre cose, questo sanguinamento passa nel primo periodo postpartum. Prima della separazione manuale della placenta, per qualsiasi motivo, è impossibile fare una diagnosi: attaccamento denso o vero accreta della placenta. La diagnosi finale può essere fatta solo con la chirurgia. Nei casi di denso attacco della placenta, è possibile separare manualmente la decidua dal tessuto muscolare sottostante, con un vero incremento ciò è impossibile. Devi stare molto attento per evitare forti emorragie. Con un vero incremento, diventa necessario rimuovere l'utero mediante amputazione, estirpazione, a seconda della posizione della placenta, storia ostetrica. La chirurgia è l'unico modo per fermare l'emorragia. Prevenzione del sanguinamento ipotonico. Le cause del sanguinamento nel periodo postpartum possono essere ipotensione e atonia uterina. Per prevenire ipotensione e atonia si ricorre al massaggio delicato dell'utero e alla somministrazione di ossitocina, quest'ultima da somministrare o alla nascita della spalla anteriore (10 unità per via intramuscolare), o meglio dopo la nascita della placenta (20 unità in 1000 ml di soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa, ad una velocità di 100 gocce al minuto). Se somministrata per via endovenosa, l'ossitocina può causare grave ipotensione arteriosa. In caso di inefficacia dell'ossitocina, viene somministrata metilergometrina - 0,2 mg per via intramuscolare. La metilergometrina è controindicata nell'ipertensione arteriosa, così come nell'ipotensione arteriosa (la costrizione dei vasi periferici durante lo shock ipovolemico può essere accompagnata da gravi complicanze). Se il sanguinamento continua, viene prescritto carboprost prometamina: 0,25 mg per via intramuscolare. Ripristino dell'integrità dei tessuti molli del canale del parto Rotture dei tessuti molli. Per diagnosticare le rotture dei tessuti molli vengono esaminate le pareti laterali e le volte della vagina, nonché le piccole labbra e l'apertura esterna dell'uretra. Il palmo di una mano viene inserito nella vagina e vengono esaminati la cervice e il labbro anteriore, che viene poi tirato verso l'alto e viene esaminato il resto della cervice. Le rotture dei tessuti molli vengono riparate mediante sutura con suture continue o interrotte. Dopo la perineo o l'episiotomia, viene applicato al perineo materiale di sutura riassorbibile 2/0 o 3/0. Le suture interrotte vengono posizionate sui muscoli del perineo. La mucosa vaginale viene suturata con una sutura continua, catturando la parte superiore dello spazio vuoto, dopodiché viene applicata una sutura cosmetica intradermica. Quando lo sfintere esterno dell'ano si rompe, che è il terzo grado di rottura perineale, vengono applicate suture nodali. Una sutura intestinale a doppia fila deve essere applicata alla rottura della parete anteriore del retto (il quarto grado di rottura del perineo), dopo di che viene suturato il perineo. Consegna chirurgica. Il parto chirurgico può essere eseguito mediante taglio cesareo, forcipe o estrazione con aspirazione se il parto vaginale spontaneo non è possibile. Lezione numero 10. Parto con presentazione pelvica del feto La presentazione podalica è più comune nelle donne multipare, con parto pretermine e rappresenta il 3,5% di tutte le nascite. Distinguere: 1) presentazione podalica pura, quando i glutei sono rivolti verso l'ingresso del bacino e le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca, non piegate alle articolazioni del ginocchio ed estese lungo il corpo; 2) presentazione podalica mista, quando sono presentate entrambe (o una) gambe, piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, incrociate tra loro e non piegate alle articolazioni della caviglia; 3) presentazione del piede, se le gambe del feto sono rivolte verso l'ingresso del bacino, e si distingue una presentazione completa del piede se sono presentate entrambe le gambe e incompleta se è presentata una gamba. Il riconoscimento delle presentazioni podaliche si basa sulla capacità di palpare la testa dai glutei. I glutei sono meno densi, meno arrotondati, hanno meno volume e non votano. La diagnosi della presentazione podalica è più facile da fare se nella parte inferiore dell'utero si trova una testa densa, arrotondata e mobile. La presentazione podalica è caratterizzata da una posizione alta (sopra il processo xifoideo) del fondo dell'utero, alta (a livello dell'ombelico o sopra) la posizione del luogo dell'ascolto più distinto dei suoni cardiaci del feto. Durante il parto, soprattutto dopo il deflusso del liquido amniotico, l'esame vaginale specifica la parte presentante determinando l'osso sacro, il coccige e le gambe del feto. Dalla posizione dell'osso sacro determina la posizione, il suo aspetto. I glutei del feto si trovano in una dimensione trasversale (linea intertrochanterika) in una delle dimensioni oblique dell'ingresso del bacino. Dopo il deflusso dell'acqua e in presenza di travaglio, il feto inizia a muoversi lungo il canale del parto della madre. Nel biomeccanismo del parto con presentazione podalica si distinguono sei punti. Primo momento. In questo caso, i glutei effettuano una rotazione interna quando si spostano dalla parte larga della cavità pelvica a quella stretta. All'uscita del bacino, il diametro dei glutei è rettilineo e la natica anteriore si inserisce sotto l'arco pubico. Secondo l'asse longitudinale del bacino, si osserva una certa flessione laterale del busto fetale. Secondo momento consiste nella flessione laterale della regione lombare del feto. Sotto l'influenza delle contrazioni, il feto fa un movimento in avanti. In questo caso, si verifica la flessione laterale della colonna vertebrale fetale. Dallo spazio genitale, viene mostrata prima la natica posteriore e poi quella anteriore. In questo momento, le spalle del feto entrano nell'ingresso del bacino della stessa dimensione obliqua del diametro dei glutei. Terzo punto. La rotazione interna delle spalle e la associata rotazione esterna del corpo termina all'uscita dal bacino ed è caratterizzata dal fatto che le spalle sono installate in una dimensione diritta. La spalla anteriore si trova sotto l'arco pubico e quella posteriore si trova sul coccige. Quarto momento - questa è la flessione laterale della colonna cervicotoracica del feto. Si conclude con la nascita del cingolo scapolare e dei manici. Quinto momento - rotazione interna della testa. La testa entra in una delle dimensioni oblique dell'ingresso del bacino con la sua piccola dimensione obliqua (9,5 cm), a seconda della posizione del feto e del suo tipo, ma questa dimensione obliqua è sempre opposta a quella in cui si trovano le spalle del feto entra. Con movimento traslatorio, la testa esegue movimento traslatorio e rotazione interna all'ingresso della parte stretta del bacino piccolo da quella larga. La sutura sagittale sale nella dimensione diretta dell'uscita del bacino. La regione della fossa suboccipitale si inserisce sotto l'arco pubico. Sesto punto. L'inclinazione della testa comporta la graduale eruzione della testa dal canale del parto (nasce prima la bocca, poi il naso, la fronte e la corona del feto). In una presentazione podalica, la testa erompe in una piccola dimensione obliqua, come nella vista anteriore di una presentazione occipitale. Condurre il parto nella presentazione podalica Il parto con una presentazione podalica si trova sull'orlo tra fisiologico e patologico. Tutte le donne in gravidanza con presentazione podalica vengono ricoverate in ospedale 2 settimane prima della data prevista di nascita. Nel primo periodo si osserva una donna. Durante il periodo di esilio dal momento dell'eruzione dei glutei, esiste il pericolo di ipossia fetale. Dopo l'eruzione dei glutei, viene fornita un'indennità ostetrica (manuale) secondo Tsovyanov o in modo classico. L'assistenza manuale secondo Tsovyanov con una presentazione podalica pura inizia a essere fornita dopo l'eruzione dei glutei, che vengono afferrati con le mani in modo tale che i pollici si trovino sulle cosce del feto premuti sullo stomaco e i restanti quattro le dita di entrambe le mani si trovano sulla superficie dell'osso sacro. Durante la nascita del corpo, è necessario che le gambe del feto siano sempre premute contro la sua parete addominale (per evitare che le braccia si ribaltino). L'ostetrico avvicina le mani alla fessura genitale della donna in travaglio, impedendo così che le gambe cadano e le braccia fetali si ribaltino dietro la testa. I successivi tentativi contribuiscono alla nascita del feto all'anello ombelicale e quindi agli angoli inferiori delle scapole. Il diametro del feto, dopo aver superato una delle dimensioni oblique all'uscita del bacino, è fissato in dimensione diretta. Il medico, tenendo le natiche, le dirige un po' verso di sé, in modo che l'ansa anteriore possa nascere da sotto l'arco pubico senza complicazioni. Alzando il feto verso l'alto, l'impugnatura posteriore viene rilasciata dalla cavità sacrale. Con un'ulteriore direzione del feto verso se stesso e verso l'alto, la testa viene rilasciata. Il metodo dell'assistenza manuale nella presentazione podalica mista inizia ad essere applicato dal momento della nascita del feto agli angoli inferiori delle scapole, dopodiché le braccia e la testa vengono rilasciate secondo le regole dell'assistenza manuale classica. Il metodo dell'assistenza manuale con la presentazione del piede consiste nel prevenire la nascita prematura delle gambe del feto fino a quando l'orifizio uterino non è completamente aperto tenendo le gambe piegate per lungo tempo. In questo caso, si forma artificialmente una presentazione podalica mista. A causa della buona preparazione del canale del parto da parte dei glutei, il feto nasce solitamente senza difficoltà. Lezione numero 11. Parto con presentazione estensoria della testa fetale Ci sono le seguenti presentazioni degli estensori della testa fetale: testa anteriore, frontale e facciale (la regione parietale, la fronte o la faccia del feto, rispettivamente, sono rivolte verso l'ingresso della piccola pelvi). Queste presentazioni sono rare. Le principali cause di presentazione degli estensori includono il tono uterino ridotto, le sue contrazioni non coordinate, addominali sottosviluppati, bacino stretto, tono muscolare ridotto del pavimento pelvico, dimensioni fetali troppo piccole o, al contrario, grandi e spostamento laterale dell'utero. Il parto con presentazione estensoria della testa fetale (anterocefalica, frontale e facciale) è patologico. Presentazione anteriore del feto (primo grado di estensione). In questo caso, la fontanella grande è una punta di filo, la testa con una dimensione diritta supera il piano del bacino piccolo. La dimensione diretta è la distanza dalla glabella alla sporgenza esterna della parte posteriore della testa (12 cm). presentazione frontale caratterizzato dal fatto che la punta del filo è la fronte. La testa supera tutti i piani del bacino con una grande dimensione obliqua. Questa è la dimensione più grande (dal mento alla sporgenza occipitale esterna), è 13-13,5 cm. Presentazione facciale del feto è il terzo grado di estensione. Con questo tipo di presentazione, il filo è il mento. La testa attraversa il canale del parto in una dimensione verticale (dall'osso ioide al centro della grande fontanella, che è 9,5-10 cm). presentazione degli estensori comprendono cinque fasi principali dei meccanismi del parto. Il primo momento è l'estensione della testa, il cui grado è determinato dalla variante di presentazione. Il secondo punto è la rotazione interna della testa con la formazione di una vista posteriore (la parte posteriore della testa si trova nella cavità sacrale). Il terzo momento è la flessione della testa fetale dopo la formazione di un punto di fissazione sul bordo inferiore della sinfisi pubica. Con presentazione anteriore è la fronte, con presentazione frontale è la regione della mascella superiore, con presentazione facciale è l'osso ioide. Durante il terzo momento del meccanismo del parto con presentazione facciale, nasce la testa. Il quarto momento nella presentazione frontale e frontale è l'estensione della testa dopo aver fissato la parte posteriore della testa nella parte superiore del coccige. Il quarto momento (con presentazione del viso) e il quinto momento (con presentazione frontale e frontale) comprendono la rotazione interna delle spalle e la rotazione esterna della testa. Con una presentazione anteriore, la testa fetale, a seguito della configurazione, diventa brachicefalica, cioè allungata verso la corona. Nella presentazione frontale, la testa è estesa verso la fronte. Con la presentazione facciale, le labbra e il mento del feto sono estesi. Con le presentazioni cefaliche degli estensori, sono possibili anche altre anomalie di inserimento della testa: eretta eretta della testa alta, eretta trasversale bassa (profonda) della testa, asinclitismo. La diagnosi di presentazione anterocefalica del feto si effettua utilizzando i dati di un esame vaginale: le fontanelle grande e piccola della testa fetale sono allo stesso livello oppure quella grande è più bassa di quella piccola. Il parto avviene attraverso il canale del parto naturale, la loro gestione è in attesa. Se ci sono indicazioni (ipossia fetale, spasmo e rigidità dei muscoli del canale del parto) e condizioni appropriate, è possibile effettuare un intervento chirurgico sotto forma di pinza ostetrica o l'uso di un aspiratore a vuoto. Viene eseguita la protezione del perineo della donna in travaglio, come nel caso della presentazione occipitale. Un taglio cesareo è necessario se le dimensioni del bacino della donna in travaglio e della testa del feto non corrispondono. presentazione frontale il feto si osserva nella maggior parte dei casi sotto forma di uno stato di transizione alla presentazione facciale. La diagnosi di presentazione frontale si basa sull'auscultazione dei toni cardiaci fetali, sugli esami ostetrici e vaginali esterni. Con la presentazione frontale, il battito cardiaco fetale si sente meglio dal lato del seno. Durante un esame ostetrico esterno, da un lato della parte presentante del feto, viene rilevata una sporgenza acuta (mento), dall'altro, l'angolo tra la schiena e la parte posteriore della testa. La diagnosi è determinata dall'esame vaginale. Contemporaneamente si determinano la sutura frontale, il bordo anteriore della grande fontanella, le arcate sopracciliari con le orbite e il ponte del feto. Il parto in modo naturale è possibile solo con una piccola dimensione del feto. In altri casi, con presentazione frontale, è necessario un taglio cesareo se nelle successive 2 ore la presentazione frontale non si trasforma in presentazione facciale o in flessione. Presentazione facciale del feto può essere diagnosticato mediante esame ostetrico esterno. In questo caso, le dimensioni della testa sono maggiori rispetto alla presentazione occipitale. In caso di grave gonfiore della faccia fetale, l'esame vaginale viene talvolta erroneamente diagnosticato come presentazione podalica. La diagnosi differenziale si basa principalmente sulla determinazione delle formazioni ossee fetali. Con la presentazione facciale, si palpano il mento, le arcate sopracciliari e la parte superiore dell'orbita. Con la presentazione podalica, vengono determinati il coccige, l'osso sacro e i tubercoli ischiatici. In caso di esame vaginale negligente, è possibile il danneggiamento dei bulbi oculari e della mucosa della cavità orale del feto. Se un esame vaginale rivela che il mento è girato all'indietro, il parto naturale non è possibile. In questi casi, con un feto vivo, viene eseguito un taglio cesareo. Se il feto non è vitale, ricorrere alla perforazione della testa. Se, con la presentazione frontale del feto, il mento è rivolto in avanti, il parto avviene spontaneamente. Lezione numero 12. Posizione trasversale e obliqua del feto La posizione trasversale e obliqua del feto si osserva in circa lo 0,5-0,7% dei casi rispetto al numero totale delle nascite. Sono classificati come scorretti. L'asse del feto forma un angolo retto o acuto con l'asse longitudinale dell'utero e il feto non ha una parte presentante. In posizione obliqua del feto la testa o l'estremità pelvica si trova al di sotto della linea che passa attraverso le creste iliache. In posizione trasversale tutte le grandi parti del feto sono al di sopra di questa linea. La posizione del feto è determinata dalla testa: quando la testa del feto si trova a sinistra, la prima posizione, a destra, la seconda posizione. Il tipo di feto è determinato dal rapporto tra la posizione della schiena e la parete anteriore o posteriore dell'utero (vista anteriore o posteriore). Cause della posizione trasversale e obliqua del feto vario. 1. Eccessiva mobilità fetale - con polidramnios, muscoli cadenti della parete addominale anteriore in multipare. 2. Mobilità fetale limitata - con oligoidramnios, gravidanza multipla, feto di grandi dimensioni, anomalie nella struttura dell'utero, presenza di fibromi uterini, aumento del tono uterino, con minaccia di interruzione della gravidanza. 3. La presenza di ostacoli all'inserimento della testa - placenta previa, la presenza di fibromi uterini nel segmento inferiore, con bacino stretto. 4. Malformazioni congenite del feto: idrocefalo, anencefalia. diagnostica. La diagnosi viene fatta sulla base di un esame visivo: vengono determinate la forma ovale trasversale o ovale obliqua dell'addome, la posizione bassa del fondo uterino. Con un esame ostetrico esterno, non è possibile determinare la parte presentante del feto. Grandi parti (testa, estremità pelvica) sono determinate dalla palpazione nelle sezioni laterali dell'utero. Con l'aiuto dell'esame auscultatorio, il battito cardiaco fetale si sente nella regione ombelicale. Con l'esame vaginale non è possibile determinare la parte presentante del feto, mentre grande importanza viene data al metodo ecografico. Dall'ascella, puoi determinare dove si trova la testa del feto. Corso della gravidanza e del parto. Durante la gravidanza, se il feto non è posizionato correttamente, le complicazioni più comuni possono essere la rottura prematura del liquido amniotico dovuta alla mancanza di un sigillo interno, nonché un parto prematuro. Con la placenta previa, che può causare un posizionamento anomalo del feto, è possibile il sanguinamento. Tra le complicazioni comuni della prima fase del travaglio, si nota anche la scarica precoce del liquido amniotico. Un lungo intervallo anidro, della durata di 12 ore o più, contribuisce all'infezione dell'uovo fetale, dell'utero e alla diffusione dell'infezione nell'area peritoneale. Lo scarico intensivo di liquido amniotico nella prima fase del travaglio limita la mobilità del feto, può essere accompagnato da prolasso del cordone ombelicale o dell'impugnatura del feto ed è anche possibile guidare una delle spalle nella piccola pelvi. Questo stato è chiamato posizione trasversale del feto trascurata. Molto spesso si osserva ipossia fetale, che in alcuni casi porta alla sua morte. L'utero contratto riduce l'afflusso di sangue alla placenta. Se il travaglio continua e il feto non si muove lungo il canale del parto, il segmento inferiore viene prima allungato eccessivamente e quindi l'utero si rompe. In casi eccezionali, il parto nella posizione trasversale del feto può terminare spontaneamente a causa dell'autorotazione del feto in una presentazione podalica o della testa, autotorsione. Ancora meno spesso, il parto con un doppio corpo può verificarsi quando si passa l'arco pubico della spalla con una maniglia. In questo caso, i glutei, le gambe e quindi l'intero cingolo scapolare e la testa nascono in sequenza. Durante il parto con un doppio corpo, il feto si piega a metà nella colonna vertebrale e in questo stato nasce. Molto spesso, tale parto termina con la nascita di un feto morto. Gestione della gravidanza e del parto. Durante la gravidanza fino alla 34a-35a settimana, la posizione del feto (trasversale o obliqua) è detta instabile, perché durante questo periodo il feto è molto mobile. La posizione del feto può cambiare e diventare longitudinale. In questo caso, la donna incinta deve essere esaminata attentamente per determinare le possibili cause di posizioni fetali anomale. Possono causare complicazioni nel corso della gravidanza e del parto. Con una posizione trasversale del feto, alle donne incinte viene chiesto di sdraiarsi il più possibile su un fianco nella stessa posizione e con una posizione obliqua - sul lato della grande parte sottostante del feto. Dopo 35 settimane di gravidanza, il feto assume una posizione più stabile. Se la posizione rimane errata, la donna incinta viene ricoverata in ospedale per scoprirne la causa e determinare le tattiche per gestire la gravidanza e il parto. La rotazione fetale profilattica esterna, che veniva spesso utilizzata in passato, attualmente non è praticamente utilizzata a causa dell'inefficienza e di un gran numero di controindicazioni. Inoltre, nel processo di rotazione esterna, sono possibili gravi complicazioni: distacco della placenta, rottura dell'utero. Il taglio cesareo è il metodo ottimale di consegna nella posizione trasversale o obliqua del feto. La prima fase del travaglio è più favorevole per il parto operativo. A volte, quando si verificano le prime contrazioni, il feto cambia posizione in una longitudinale. Prima dell'inizio del travaglio, le indicazioni per il taglio cesareo sono gravidanza, placenta previa, secrezione prematura del liquido amniotico, ipossia fetale, cicatrici uterine. Se piccole parti del feto (cordone ombelicale, maniglie) cadono, un tentativo di ridurle è inaccettabile, poiché ciò porta all'infezione e allunga i tempi del parto preoperatorio. Condurre il parto attraverso il canale del parto naturale è possibile solo con un feto molto prematuro. La rotazione del feto sulla gamba con la sua successiva estrazione viene utilizzata al momento dell'ammissione della donna in travaglio con la completa rivelazione della cervice, un feto vivo e la sua mobilità preservata. La prognosi in questo caso per il feto è meno favorevole. L'embriotomia in anestesia generale viene eseguita con una posizione trasversale in esecuzione e un feto morto. In presenza di un processo infettivo con un lungo periodo anidro, se il feto è vitale, si eseguono taglio cesareo, isterectomia e drenaggio della cavità addominale per evitare lo sviluppo di peritonite. In alcuni casi, in caso di infezione, viene eseguito un taglio cesareo mediante accesso extraperitoneale. Con un feto morto, è indicata un'operazione di distruzione della frutta. turno ostetrico - un'operazione che consente di cambiare la posizione sfavorevole (trasversale, obliqua, pelvica) del feto per il decorso del parto in una favorevole (longitudinale). Esistono i seguenti tipi di rotazioni ostetriche: rotazione esterna sulla testa (meno spesso sull'estremità pelvica) e rotazione classica esterno-interna sulla gamba con apertura totale dell'osseo uterino. La rotazione esterna del feto viene eseguita dopo la 35a settimana di gravidanza utilizzando tecniche esterne. Questo effetto è solo attraverso la parete addominale senza manipolazione nella vagina. La rotazione esterna è indicata per le posizioni trasversali e oblique del feto, con presentazioni podaliche. L'esposizione può essere effettuata in presenza di buona mobilità fetale, dimensione normale del bacino o suo leggero restringimento (vero coniugato di almeno 8 cm), in assenza di ipossia fetale, distacco prematuro della placenta, cioè una rapida fine di lavoro non è indicato. La rotazione esterna per gravidanze ripetute può essere eseguita senza anestesia generale. Con posizioni oblique del feto, può essere sufficiente girare la donna incinta dal lato in cui la parte presentante è respinta. Con una posizione obliqua trasversale e persistente del feto, vengono utilizzate speciali tecniche esterne per ruotare. È prima necessario preparare una donna in travaglio: rimuovere l'urina, iniettare per via sottocutanea una soluzione all'1% di promedolo (1,0 ml), sdraiarsi su un divano duro sulla schiena con le gambe leggermente piegate, attratte sullo stomaco. L'ostetrico si siede al fianco della donna incinta, le mette entrambe le mani sul ventre, e una delle sue mani poggia sulla testa, stringendola dall'alto, e l'altra sulla natica sottostante del feto. Quindi, stringendo il feto con una mano, fai pressione sulla sua testa verso l'ingresso del piccolo bacino. L'altra mano spinge l'estremità pelvica fino al fondo dell'utero. Queste influenze vengono eseguite in modo persistente, ma con molta attenzione. Con la presentazione pelvica del feto a 29-34 settimane, viene eseguita una serie di esercizi fisici speciali, il cui scopo è correggere la posizione del feto. Se l'effetto degli esercizi in corso non è arrivato, è possibile un tentativo a 35-36 settimane in ospedale per un'operazione di rotazione esterna del feto sulla testa. È chiamato turno preventivo. È fatto secondo le regole generali: i glutei del feto sono spostati all'indietro, la schiena verso la testa e la testa è diretta verso l'ingresso del piccolo bacino. Dopo la rotazione, è necessario un monitoraggio sistematico delle condizioni della donna incinta. Recentemente è stata contestata l'attuazione di una rotazione preventiva. Quando si esegue una rotazione esterna, sono possibili complicazioni della seguente natura: ipossia fetale, distacco prematuro della placenta. Quando compaiono i primi segni di complicanze, l'operazione di rotazione esterna viene interrotta, secondo le indicazioni, viene eseguita la consegna operativa. La rotazione classica esterno-interno viene eseguita da un ginecologo, in situazioni di emergenza può essere eseguita da un ostetrico. Quando viene eseguito, una mano viene inserita nell'utero, l'altra viene posizionata sullo stomaco. Quando si esegue la rotazione classica esterno-interno, il feto deve essere girato sulla gamba. Le indicazioni per la rotazione classica esterno-interna del feto sulla gamba includono la posizione trasversale del feto e le presentazioni della testa degli estensori che sono pericolose per la madre (ad esempio frontale). Di norma, l'operazione viene eseguita con un feto morto, in presenza di un feto vivo è preferibile un taglio cesareo. Per effettuare la rotazione classica esterno-interna, la condizione necessaria è la completa apertura dell'orifizio uterino e la piena mobilità del feto. Questo tipo di rotazione è controindicato nelle posizioni trasversali avanzate, quando il feto è immobile. Prima dell'inizio della rotazione, è necessario svuotare completamente la vescica e trattare i genitali esterni con disinfettanti. Lezione n. 13 Se fallisce la rotazione classica esterno-interno, il parto si completa con taglio cesareo. Presentazione e prolasso della gamba fetale. È necessaria una diagnosi corretta, poiché questa complicanza può essere confusa con una posizione podalica incompleta e un'estrazione impropria del feto può portare alla sua morte. Le complicazioni si osservano molto raramente con la presentazione cefalica, ad esempio con un feto prematuro e macerato, così come con i gemelli, se c'è una brusca flessione del tronco fetale con la gamba estesa. Se è impossibile raddrizzare la gamba con un feto vitale, viene indicato un taglio cesareo. Nascita di un feto grande e gigantesco. Parto con malformazioni e malattie del feto. Un frutto che pesa da 4000 a 5000 g è considerato grande, 5000 go più è considerato gigantesco. Tali dimensioni del feto sono nella maggior parte dei casi dovute a patologie endocrine della donna incinta, in particolare al diabete mellito. Un'altra causa potrebbe essere una forma edematosa di malattia emolitica del feto. Con un feto grande e gigante, la circonferenza dell'addome della madre è superiore a 100 cm, l'altezza del fondo uterino è superiore a 38 cm e la testa del feto supera le dimensioni normali. Anche con il normale corso del travaglio, molto spesso si verificano complicazioni con un feto grande e gigante: debolezza primaria e secondaria del travaglio, rottura prematura e precoce del liquido amniotico, aumento della durata del travaglio. All'inizio del travaglio si può scoprire che le dimensioni del bacino e della testa del feto non corrispondono tra loro. Il decorso del travaglio coincide con la sua gestione, come con un bacino stretto. Spesso la nascita delle spalle è difficile. Sono comuni lesioni alla madre e al feto durante il parto, nel periodo postpartum e sanguinamento uterino ipotonico nel primo periodo postpartum. Quanto più grande è il feto, tanto più frequente è il numero di complicanze. Il periodo dell'esilio è particolarmente difficile. Al fine di prevenire un travaglio debole durante il parto, è indicata la creazione di uno sfondo di estrogeni-glucosio-vitamine. Se le misure volte a migliorare il lavoro con lo sviluppo della debolezza del lavoro non sono efficaci, viene eseguito un taglio cesareo. È necessario interrompere l'induzione del travaglio e procedere a questa operazione se c'è una discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa del feto. Se c'è una minaccia di rottura del perineo durante il periodo di espulsione, è necessario sezionarlo. Dall'inizio del taglio della testa del feto, per prevenire il sanguinamento uterino, alla donna in travaglio deve essere somministrata ossitocina (5 unità) con glucosio per via endovenosa o 1 ml di una soluzione allo 0,02% di ergometrina maleato. In caso di presentazione podalica di un feto grande e gigante, il parto viene effettuato mediante taglio cesareo. Parto con idrocefalo. Spesso l'idrocefalo fetale è accompagnato da debolezza del travaglio e sovraestensione del segmento uterino inferiore a causa della sproporzione tra la pelvi e la testa del feto. Quando si esamina una donna in travaglio, viene palpata una grande testa fetale. Anche con una buona attività lavorativa, non vi è alcuna inserzione della testa nella piccola pelvi. Inoltre, durante l'esame vaginale, viene rilevato un assottigliamento delle ossa del cranio (quando si preme sulle ossa con un dito, si avverte un suono simile allo scricchiolio della pergamena), la loro mobilità, suture larghe e fontanelle. Con le presentazioni podaliche, i segni di idrocefalo vengono rilevati solo dopo la nascita del corpo. L'idrocefalo viene rilevato mediante ultrasuoni. Con segni pronunciati di idrocefalo fetale, nei casi di impossibilità di consegna, il fluido viene rilasciato perforando il cranio. L'esecuzione di questa manipolazione è possibile solo con le presentazioni di testa. Lezione n. 14. Anomalie dell'attività lavorativa Il periodo preliminare patologico, la debolezza primaria e secondaria dell'attività lavorativa, l'attività lavorativa eccessivamente forte, la disorganizzazione dell'attività lavorativa, il tetano uterino sono i principali tipi di anomalie dell'attività lavorativa. 1. Periodo preliminare patologico Il periodo patologico preliminare è caratterizzato da contrazioni uterine spastiche, dolorose e irregolari e dall'assenza di cambiamenti strutturali nella cervice. La durata del periodo preliminare patologico può essere di diversi giorni. La scarica prematura del liquido amniotico è la complicanza più comune del periodo preliminare patologico. Le cause principali di questa complicanza sono lo stress nervoso, i disturbi endocrini e metabolici, i cambiamenti infiammatori nell'utero, l'età della primipara di età superiore a 30 anni e inferiore a 17 anni. La cosa principale nel trattamento del periodo preliminare patologico è: preparazione accelerata della cervice per l'inizio del travaglio e l'eliminazione delle contrazioni irregolari dolorose. Con affaticamento e maggiore irritabilità, al paziente vengono prescritti sedativi (tintura di erba madre, radice di valeriana), antispastici, antidolorifici, b-mimetici (ginipral, partusisten). In caso di preparazione urgente della cervice per l'inizio del travaglio, le sostanze medicinali a base di prostaglandina E vengono introdotte nel canale cervicale o nel fornice posteriore della vagina.2. La durata del trattamento del periodo preliminare patologico non deve superare i 3-5 giorni. Con una buona prontezza della cervice (cervice matura), il travaglio può procedere naturalmente. In questo caso è consentita l'apertura precoce della vescica fetale. Con l'inefficacia dell'effetto terapeutico, viene eseguita la consegna chirurgica mediante taglio cesareo. 2. Debole attività lavorativa L'attività lavorativa debole si manifesta con un rallentamento nell'apertura della cervice, un aumento degli intervalli tra le contrazioni, una violazione del loro ritmo, forza e durata insufficienti delle contrazioni uterine e un ritardo nell'avanzamento del feto. Ci sono debolezza primaria e secondaria dell'attività lavorativa. Con la debolezza primaria fin dall'inizio, l'attività lavorativa è inefficace, lenta, le contrazioni sono deboli. La debolezza secondaria si verifica durante il normale corso del parto. La debolezza del travaglio ritarda il travaglio, contribuisce allo sviluppo dell'ipossia fetale, all'affaticamento della donna durante il travaglio, all'allungamento del divario anidro, all'infezione del canale del parto, allo sviluppo di complicanze infiammatorie, al sanguinamento durante il parto e al periodo postpartum. Le ragioni della debolezza dell'attività lavorativa sono molto diverse. Questi possono essere cambiamenti nella funzione del sistema nervoso a causa di stress, disfunzione endocrina, disturbi mestruali, malattie metaboliche. In alcuni casi, la debolezza delle forze ancestrali causa cambiamenti patologici nell'utero: malformazioni, cambiamenti infiammatori, stiramento eccessivo. L'insufficienza dell'attività contrattile durante il parto è possibile anche in presenza di un feto di grandi dimensioni, con polidramnios, gravidanza multipla, mioma uterino, gravidanza post-termine. Le ragioni della debolezza secondaria del travaglio possono essere l'affaticamento della donna in travaglio a causa di contrazioni prolungate e dolorose, un ostacolo alla nascita del feto a causa di una mancata corrispondenza delle dimensioni della testa e del bacino, una posizione errata del feto e la presenza di un tumore nella piccola pelvi. Il trattamento dell'attività lavorativa debole consiste nella rodostimolazione con una vescica fetale aperta. La rodostimolazione viene effettuata mediante flebo endovenoso di farmaci che potenziano l'attività contrattile dell'utero (ossitocina, prostaglandina F2a). Un effetto particolarmente buono si osserva con la combinazione di prostaglandina F2a con ossitocina. Se la donna in travaglio è stanca e c'è debolezza e insufficienza delle contrazioni notturne, nonché con una leggera apertura o indisponibilità della cervice per il travaglio, la donna dovrebbe riposare per diverse ore con l'aiuto dell'anestesia ostetrica. In nessun caso dovresti continuare a stimolare il travaglio, in modo da non complicare il loro corso. Quindi viene eseguito un esame vaginale per determinare la situazione ostetrica e valutare le condizioni del feto. Dopo il riposo, l'attività lavorativa può tornare alla normalità e il trattamento non è necessario. In caso di insufficienza dell'attività lavorativa dopo l'anestesia ostetrica, vengono prescritti stimolanti uterini. La stimolazione dell'attività lavorativa ha una serie di controindicazioni. Questi includono una discrepanza tra la dimensione del bacino della madre e la dimensione del feto, cicatrici esistenti sull'utero di varia origine (dopo operazioni ginecologiche per rimuovere i nodi miomatosi o dopo precedenti parti eseguite chirurgicamente con taglio cesareo), la presenza dei sintomi di una minacciosa rottura uterina, una storia di recenti malattie settiche degli organi genitali gravi. Se, quando si utilizzano farmaci che stimolano le contrazioni uterine, la cervice non si apre entro 2 ore o le condizioni del feto peggiorano, la somministrazione di questi farmaci deve essere interrotta a causa della mancanza di effetto. In una situazione del genere, il problema dovrebbe essere risolto a favore della consegna operativa. La scelta del metodo di consegna è determinata dalla situazione specifica. Con la debolezza dell'attività lavorativa nella prima fase del travaglio, è meglio eseguire un taglio cesareo. Durante il periodo di esilio, è possibile utilizzare una pinza di uscita o eseguire l'estrazione del vuoto. 3. Attività lavorativa violenta Le contrazioni e i tentativi forti e frequenti (dopo 1-2 minuti), che portano a un parto rapido (1-3 ore) e rapido (fino a 5 ore), sono caratterizzati da un'attività lavorativa eccessivamente forte e violenta. L'espulsione del feto a volte avviene in 1-2 tentativi. L'attività lavorativa violenta è pericolosa per la madre e il feto, causando profonde rotture della cervice, della vagina, del clitoride e del perineo nelle partorienti. Inoltre, con un'attività lavorativa violenta, è possibile il distacco prematuro di una placenta normalmente situata o lo sviluppo di sanguinamento. Il rapido e rapido decorso del travaglio, le contrazioni troppo frequenti e intense sono spesso causa di ipossia fetale e traumi alla nascita. Per ridurre l'attività lavorativa violenta, alla donna in travaglio viene assegnata una posizione su un fianco, opposta a quella del feto, che mantiene fino alla fine del parto. Alla madre non è permesso alzarsi. Per normalizzare il processo del parto e ridurre l'attività lavorativa troppo violenta, il solfato di magnesio viene utilizzato per via endovenosa e tocolitici (partusisten, ginipral). È necessario ridurre il numero di contrazioni a 3-5 entro 10 minuti. 4. Tetano dell'utero La tetania uterina è rara. È caratterizzato da una costante tensione tonica dell'utero, che non si rilassa affatto. Il motivo è il verificarsi simultaneo di più pacemaker in diverse parti dell'utero. Allo stesso tempo, le contrazioni di varie parti dell'utero non coincidono tra loro. L'effetto totale dell'azione dalla contrazione dell'utero è assente, il che porta a un rallentamento e all'arresto del travaglio. In vista di una significativa violazione della circolazione uteroplacentare, si verifica e aumenta l'ipossia fetale. Questo può essere determinato dalla violazione del suo battito cardiaco. La dilatazione della cervice è ridotta rispetto ai risultati del precedente esame vaginale. Una donna in travaglio può soffrire di corioamniotite, accompagnata da temperatura corporea elevata. Questa condizione può peggiorare la prognosi per madre e bambino. La tetania uterina può essere uno dei sintomi di complicazioni formidabili come la rottura uterina minacciosa o incipiente, il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata. Le cause di questa condizione patologica possono essere ostacoli significativi al passaggio del feto, bacino stretto, neoplasie e uso inadeguato di farmaci stimolanti il travaglio. Nel trattamento della tetania uterina viene utilizzata l'anestesia, dopo di che viene ripristinata l'attività lavorativa e il parto termina naturalmente. Con la tetania dell'utero, viene eseguito un taglio cesareo in caso di sintomi di rottura uterina, distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, ostruzione meccanica al passaggio del feto. Quando la cervice è completamente dilatata, viene utilizzata una pinza ostetrica per estrarre il feto o il feto viene rimosso dalla gamba nella presentazione podalica. 5. Disordine dell'attività lavorativa La disordinazione dell'attività lavorativa consiste in contrazioni caotiche di varie parti dell'utero dovute allo spostamento della zona del pacemaker. Diverse di queste zone possono verificarsi contemporaneamente. Le metà sinistra e destra dell'utero possono contrarsi in modo scoordinato, ma ciò accade principalmente con la sua sezione inferiore. La natura delle contrazioni cambia: diventano più frequenti (6-7 in 10 minuti), diventano irregolari, prolungate. Nel momento tra le contrazioni, l'utero non può rilassarsi completamente. Il comportamento della donna in travaglio è irrequieto. C'è difficoltà a urinare. L'apertura dell'osso uterino, nonostante le contrazioni frequenti, forti e dolorose, avviene molto lentamente o non si verifica affatto, per cui il feto quasi non si muove lungo il canale del parto. A causa delle violazioni dell'attività contrattile dell'utero e del suo rilassamento incompleto, si osserva spesso il verificarsi di complicazioni: significativa ipossia del feto e lesione intracranica. La violazione dell'attività contrattile dell'utero può portare a una scarica prematura del liquido amniotico. La cervice si ispessisce, i bordi del sistema operativo uterino non si allungano, rimangono spessi e tesi. La terapia della disordinazione dell'attività lavorativa ha lo scopo di eliminare l'eccessivo tono uterino. Utilizzare sedativi, antispastici, antidolorifici e farmaci tocolitici. Il metodo più ottimale per alleviare il dolore è l'anestesia epidurale. Il parto viene effettuato con un monitoraggio costante della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine. Con trattamento inefficace, così come con l'aggiunta di altre complicazioni, è consigliabile eseguire un taglio cesareo senza tentare la terapia correttiva. Lezione numero 15. Placenta previa La placenta previa può essere completa o incompleta, a seconda del grado di occlusione dell'osso interno dell'utero da parte del tessuto placentare. La placenta previa può essere identificata dalla presenza di tessuto placentare nel lume della faringe. Questa è placenta previa completa. Quando si determina la placenta e le membrane, la presentazione è considerata parziale. Inoltre, potrebbe esserci una posizione bassa della placenta, quando, situata nel segmento inferiore dell'utero, non raggiunge i bordi del sistema operativo interno. Con la placenta previa completa, il sanguinamento dal tratto genitale di solito si verifica alla fine della gravidanza, con incompleto - all'inizio del travaglio. Il sanguinamento si verifica all'improvviso e non è accompagnato da dolore. A volte possono esserci spotting spotting prolungati e periodicamente rinnovati. Con la placenta previa, i vasi uterini sanguinano, il feto stesso non perde sangue. Ma in questo caso, non tutta la placenta è coinvolta nello scambio di gas del feto e può svilupparsi asfissia. La diagnosi è determinata dai dati anamnestici e dai risultati di un esame obiettivo. Qualsiasi sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza e all'inizio del travaglio può essere dovuto alla placenta previa. Un esame ostetrico esterno rivela una posizione relativamente alta della parte presentante. Spesso vengono diagnosticate la presentazione podalica e la posizione trasversale del feto. La diagnosi di presentazione viene specificata durante l'esame vaginale, che, a causa del rischio di gravi emorragie, deve essere sempre eseguito con estrema cautela e con una sala operatoria dispiegata. Dietro la faringe uterina interna, viene palpato tessuto spugnoso (presentazione completa) o tessuto spugnoso con membrane fetali vicine lisce alla palpazione (presentazione incompleta). Se la cervice non è aperta, la diagnosi si basa sulla caratteristica pastosità delle volte vaginali e sulla pulsazione dei vasi. Alla fine dell'esame, la cervice e le volte vaginali vengono esaminate allo specchio per escludere il sanguinamento. Può verificarsi con erosioni, neoplasie maligne della cervice, vene varicose della vagina. È necessario condurre una diagnosi differenziale con distacco prematuro di una placenta normalmente situata e rottura uterina incipiente. Le donne in gravidanza sospettate di avere la placenta previa devono essere portate urgentemente in clinica per l'esame e il trattamento. Se l'emorragia non è forte, i farmaci che rilassano l'utero possono essere utilizzati durante la gravidanza. Per rilassare l'utero in caso di inizio prematuro del travaglio, è consigliabile utilizzare agonisti beta-adrenergici (partusisten) e farmaci che migliorano la coagulazione del sangue (vitamina K 0,015 g 3 volte al giorno), trasfusione di sangue in piccole dosi di 100 ml, l'introduzione di acido ascorbico (300 mg in 20 ml di soluzione di glucosio al 40% per via endovenosa). A una donna incinta viene prescritto un rigoroso riposo a letto per evitare gravi emorragie. A causa del rischio di sanguinamento durante la gravidanza, non è consigliabile essere dimesso dall'ospedale. La tattica di condurre il parto dipende dalla situazione ostetrica. Il taglio cesareo addominale viene eseguito con canale del parto non preparato e grave sanguinamento. Indicazioni assolute al parto operatorio con taglio cesareo: placenta previa completa, presentazione parziale in caso di forte emorragia. Se c'è una placenta previa incompleta o un leggero sanguinamento, si consiglia di aprire la vescica fetale. Con un'attività lavorativa debole, viene utilizzata l'imposizione di una pinza per la pelle. Con una presentazione podalica e una parte presentante mobile, non è sempre possibile eseguire un taglio cesareo. In questi casi, si tenta il più attentamente possibile di cercare di abbassare la gamba fetale e di appendere un carico fino a 200 g da essa Un tentativo di estrarre il feto con un'apertura incompleta della cervice può portare alla rottura dell'utero , quindi questo è assolutamente controindicato. Il sanguinamento ipotonico si verifica spesso durante la placenta e il primo periodo postpartum. In considerazione di ciò, nella terza fase del travaglio, si somministra per via endovenosa 1 ml di ossitocina (5 UI) in 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% o 1 ml di metilergometrina insieme ad una soluzione di glucosio al 40%. Dopo la fine del periodo di successione, la cervice viene sempre esaminata negli specchi. Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata Il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente è una condizione patologica in cui la placenta non viene separata nel tempo. Il distacco della placenta non si verifica dopo la nascita del feto, come dovrebbe essere normale, ma durante la gravidanza o durante il parto. In 1/3 dei casi, il distacco prematuro della placenta è accompagnato da un'emorragia abbondante con lo sviluppo di complicanze appropriate sotto forma di shock emorragico e DIC (coagulazione intravascolare disseminata). Cause del distacco prematuro della placenta. Le ragioni che portano alla rottura prematura di una placenta normalmente localizzata sono divise in due gruppi. Il primo gruppo di - questi sono i fattori che portano direttamente allo sviluppo di questa complicanza: gestosi prolungata, la cui terapia è stata insufficiente, o iniziata prematuramente, o non è stata eseguita affatto; malattie accompagnate da variazioni della pressione sanguigna, difetti cardiaci, malattie del sistema urinario, tiroide, corteccia surrenale, diabete mellito; incompatibilità della madre e del feto secondo il fattore Rh o gruppo sanguigno; sindrome da anticorpi antifosfolipidi; malattie del sangue e del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico); cambiamenti nell'utero di natura infiammatoria o cicatriziale (chirurgia), malattie infiammatorie dell'utero; operazioni, malformazioni dell'utero; la posizione della placenta nell'area del nodo miomatoso; gravidanza ritardata. Il secondo gruppo di ragioni - questi sono fattori che portano al distacco prematuro della placenta sullo sfondo di disturbi esistenti: allungamento eccessivo delle pareti dell'utero a causa di una grande quantità di liquido amniotico, gravidanze multiple, feto troppo grande; scarico prematuro e rapido di liquido amniotico con polidramnios; lesione traumatica alla placenta (caduta, colpo allo stomaco); violazione della sincronia nell'attività contrattile dell'utero; uso inadeguato di farmaci uterotonici durante il parto. Tutti i suddetti fattori portano all'interruzione dei collegamenti tra la placenta e la parete uterina, alla rottura dei vasi sanguigni con formazione di emorragia (ematoma retroplacentare). Sintomi di distacco della placenta, sanguinamento uterino. Con il distacco di una piccola area della placenta, può formarsi un ematoma retroplacentare. In questo caso, i vasi dell'utero sono trombizzati e la progressione del distacco della placenta si interromperà. In alcuni casi, il sangue permea la parete uterina (con significativo distacco della placenta, forti emorragie, grandi dimensioni dell'ematoma retroplacentare). In questi casi, l'attività contrattile del miometrio è disturbata. Questa condizione patologica è chiamata utero di Couveler. Se si verifica un distacco marginale della placenta, il sangue passa tra le membrane fetali e la parete uterina, quindi si osservano sintomi e una clinica di sanguinamento esterno, poiché il sangue scorre nella vagina. Il colore del sangue dal tratto genitale subito dopo il distacco della placenta è scarlatto. Il colore scuro del sangue indica il tempo trascorso dal momento del distacco all'inizio del sanguinamento. Il distacco prematuro della placenta può essere lieve o grave. Con una lieve forma di distacco prematuro della placenta, c'è una piccola secrezione sanguinolenta dalla vagina, il tono dell'utero è invariato, ma si nota una certa tensione, le condizioni della donna sono soddisfacenti, il battito cardiaco fetale è normale. In una forma grave di distacco prematuro della placenta, si nota dolore con grave sanguinamento. In caso di accumulo di sangue tra la parete della placenta e l'utero, potrebbe non esserci sanguinamento, in questo luogo si forma un ematoma retroplacentare, si verifica un gonfiore doloroso locale con un aumento del dolore e si diffonde a tutte le parti dell'utero. Il dolore locale può essere inespresso nei casi in cui la placenta si trova sulla parete posteriore dell'utero, così come quando il sangue fuoriesce. In questo caso, si notano i seguenti segni: polso e respirazione frequenti, ipotensione arteriosa, umidità e pallore della pelle, debolezza, vertigini, gonfiore. Nota la tensione e il dolore dell'utero. L'utero diventa asimmetrico. Con l'inizio del distacco della placenta, i segni di ipossia fetale aumentano. La morte fetale può verificarsi a causa di un aumento dell'ematoma retroplacentare fino a 500 ml, nonché di un aumento dell'area di distacco della placenta di un terzo. Ci sono sintomi di una violazione della coagulazione del sangue fino alla completa assenza di coagulazione del sangue. Diagnosi di distacco prematuro della placenta. La diagnosi di distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente si basa su manifestazioni cliniche. Questi includono la presenza di perdite vaginali sanguinolente sullo sfondo di un aumento del tono uterino, cambiamenti nella forma dell'utero e crescenti segni di ipossia fetale. Quando si effettua una diagnosi, i reclami della donna incinta, l'anamnesi, il decorso clinico della complicazione, nonché i risultati di studi oggettivi, strumentali e di laboratorio, in particolare gli ultrasuoni, che consentono di determinare il volume e i confini dell'ematoma retroplacentare , vengono presi in considerazione. Le donne con preeclampsia meritano tattiche di gestione speciali. Parto con distacco prematuro della placenta. Il taglio cesareo d'urgenza è indicato nei casi di progressione del distacco di placenta, impossibilità di parto attraverso il canale naturale del parto. L'apertura della vescica fetale è controindicata in assenza di travaglio, a causa di una diminuzione della pressione intrauterina, il distacco prematuro della placenta può peggiorare. La gestione in attesa del travaglio è possibile nelle condizioni di una sala operatoria estesa dell'ospedale di maternità in caso di leggero distacco della placenta, assenza di anemia e segni di ipossia fetale, con una condizione soddisfacente della donna. Allo stesso tempo, viene effettuato un attento monitoraggio simultaneo del feto e della placenta attraverso regolari dopplerometria, cardiotocografia ed ecografia. Lo stato del sistema di coagulazione del sangue viene valutato regolarmente. Con la progressione del distacco di placenta, accompagnato da ripetute emorragie, secondo indicazioni vitali, sia dal lato della madre che dal lato del feto, si esegue un taglio cesareo d'urgenza. Il parto attraverso il canale naturale del parto è possibile con una forma lieve di distacco di placenta, nel caso di presentazione della testa del feto, con cervice matura, corrispondenza della testa del feto con il bacino della madre e in condizioni di normale attività lavorativa. Con il parto naturale, è necessario un rigoroso monitoraggio e controllo delle condizioni del feto e dell'attività contrattile dell'utero. L'apertura della vescica fetale viene eseguita con lo sviluppo di una regolare attività lavorativa. L'apertura della vescica fetale porta ad una diminuzione del tono dell'utero, riducendo così il sanguinamento. La stimolazione dell'attività lavorativa in caso di distacco prematuro della placenta è inaccettabile. L'aumento del sanguinamento, la progressione del distacco della placenta, l'ipertonicità uterina e l'aumento dell'ipossia fetale sono indicazioni per il taglio cesareo. Dopo la nascita del feto, è necessario procedere immediatamente alla separazione manuale della placenta e all'allocazione della placenta, dopodiché vengono esaminati con l'aiuto di specchi della cervice e delle pareti vaginali per il danno e la loro eliminazione. Misure preventive. Tutte le donne in gravidanza devono essere esaminate per identificare possibili fattori di rischio che portano alla separazione prematura di una placenta normalmente posizionata. Le donne incinte vengono trattate se vengono identificati fattori di rischio. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle donne in gravidanza con gestosi. Se la terapia non ha alcun effetto, la donna incinta deve essere ricoverata in un ospedale di maternità. Le donne incinte sono soggette a ricovero obbligatorio a 38 settimane. La questione dei tempi e delle modalità di consegna viene decisa su base individuale. Lezione n. 16 Durante il parto possono verificarsi rotture della cervice, della vagina, del perineo e della vulva. Ciò accade durante il parto rapido e rapido, con grandi dimensioni fetali, ecc. Pertanto, nel primo periodo postpartum, è indispensabile esaminare i tessuti molli del canale del parto e suturare gli spazi vuoti. Con una rottura dei tessuti molli del canale del parto, il sanguinamento di solito non è pesante. Se il parto è stato effettuato a domicilio, il puerperale deve essere portato in ospedale ostetrico, dove verranno esaminati i tessuti molli del canale del parto e verranno suturate le lacrime. Le cause delle rotture sono il più delle volte il parto con un feto grande, l'imposizione di una pinza, la protezione inetta del perineo e il parto rapido. Ci sono III gradi di rottura del perineo. Con una rottura del XNUMX ° grado, l'integrità della commessura posteriore, la parete vaginale nella regione del suo terzo inferiore e la pelle del perineo vengono violate. Con una rottura del II grado, la pelle del perineo, le pareti della vagina e i muscoli del perineo sono disturbati (ad eccezione dello sfintere esterno del retto). Con una rottura del III grado, lo sfintere esterno del retto viene ulteriormente danneggiato. Ci sono anche tre gradi di rottura della cervice. I grado - uno spazio vuoto su uno o entrambi i lati non superiore a 2 cm, II grado - uno spazio vuoto superiore a 2 cm, ma che non raggiunge il fornice della vagina, III grado - uno spazio vuoto che raggiunge il fornice o passa ad esso. Rottura dell'utero Una complicazione della gravidanza si osserva in 2-3 casi ogni 10 nascite. Ci sono rotture complete e incomplete dell'utero. Una rottura completa è caratterizzata da una violazione dell'integrità di tutti gli strati dell'utero. Dove parti del peritoneo non aderiscono strettamente al miometrio, si verificano rotture incomplete dell'utero. Di solito si nota una rottura incompleta nel segmento inferiore, sezioni laterali. In questi casi, l'integrità della mucosa e dello strato muscolare dell'utero viene violata e il sangue che scorre sotto il peritoneo viscerale forma un esteso ematoma sottoperitoneale. Ci sono rotture uterine spontanee e violente. Le violente rotture dell'utero si osservano con le azioni sbagliate dell'ostetrico durante l'esecuzione di prestazioni e operazioni ostetriche. Le rotture uterine spontanee sono più comuni, risultanti da alterazioni infiammatorie e degenerative del miometrio, formate dopo aborto, parto, taglio cesareo, rimozione dei nodi miomatosi, rimozione della tuba di Falloppio, sutura di una perforazione, ecc. Queste rotture uterine istopatiche si verificano in la seconda metà della gravidanza, soprattutto dopo la 30a settimana, o durante il parto. Un'ostruzione meccanica all'avanzamento del feto (mancata corrispondenza tra le dimensioni della parte presentante del feto e il bacino della madre) è la causa più comune di rottura uterina spontanea, osservata principalmente alla fine del periodo di dilatazione. Prima della rottura uterina, di solito si notano i sintomi della rottura imminente. Con la genesi istopatica e meccanica della rottura uterina, i sintomi di una rottura minacciosa sono diversi. sintomi minacciosa rottura uterina nella genesi istopatica: scarse secrezioni sanguinolente dai genitali, dolore costante nella parte inferiore dell'addome, parte bassa della schiena (il dolore può essere locale o non localizzato), debolezza dell'attività lavorativa, un lungo periodo di precursori irregolari delle contrazioni (2-3 giorni). Sintomi di una minacciosa rottura dell'utero di origine meccanica: una discrepanza tra le dimensioni del feto e il bacino della madre. Si manifesta in eccessiva attività lavorativa, rilassamento incompleto dell'utero tra le contrazioni. Le contrazioni sono molto dolorose. Il segmento inferiore dell'utero è fortemente doloroso alla palpazione, c'è gonfiore del tessuto nell'area della vescica sopra il pube, la minzione è difficile. La rottura dell'utero è accompagnata da nausea, vomito 1-2 volte, dolore addominale senza localizzazione o localizzato nella regione epigastrica (con rottura dell'utero nel fondo, angoli delle tube), nelle sezioni ipogastrica o laterale (con una rottura nella parte inferiore segmento o bordo uterino), sintomi di irritazione del peritoneo. Alla palpazione, si nota dolore con localizzazione nell'area del divario. Quando un uovo fetale entra nella cavità addominale, è possibile palpare parti del feto. Si trovano direttamente sotto la parete addominale. La donna prende una posizione forzata supina, su un fianco. Il dolore aumenta, le condizioni generali peggiorano. Durante l'auscultazione si osservano violazioni dell'attività vitale del feto o addirittura l'assenza di battito cardiaco fetale. Una donna in travaglio si lamenta di vertigini, tachicardia, abbassamento della pressione sanguigna, pelle pallida, scurimento degli occhi, debolezza, secchezza delle fauci (segni di aumento dell'anemia). In caso di danni a grandi vasi durante la rottura dell'utero e l'uscita del feto nella cavità addominale, si sviluppa un'immagine di shock emorragico. L'esito letale nella rottura dell'utero (con una combinazione di componenti dolorose, traumatiche ed emorragiche) è 2-3 volte più probabile rispetto ai pazienti con presentazione e distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente, sanguinamento ipotonico. diagnostica rottura uterina si basa sulla presenza di sintomi caratteristici di rottura uterina e anamnesi (come cicatrice uterina dopo taglio cesareo, perforazione uterina, complicazioni nei parti precedenti, debolezza della forza lavoro, sanguinamento, nascita di un feto grande o fermo, operazioni di parto vaginale , infezione in travaglio e periodo postpartum). In alcuni casi le donne hanno una storia ginecologica gravata (miomectomia, tubectomia in passato, chirurgia cervicale, malattie infiammatorie degli organi genitali femminili, ecc.). Aiuto Tattiche. Se si verificano sintomi caratteristici della rottura uterina, la donna deve essere trasportata in un ospedale ostetrico su una barella. Alla donna viene immediatamente somministrata una trasfusione di qualsiasi soluzione sostitutiva del sangue in combinazione con acido ascorbico (3-4 ml di una soluzione al 5%), cocarbossilasi (100-150 mg); in caso di ipotensione arteriosa, prednisolone (60 mg) o viene somministrato idrocortisone (150-200 mg). La somministrazione di analgesici dovrebbe essere evitata finché non sia stata stabilita una diagnosi accurata. Nei casi di shock grave è accettabile la somministrazione di analgesici, soprattutto durante il trasporto. Durante il trasporto, ricorrono molto spesso all'anestesia con maschera con protossido di azoto e ossigeno in un rapporto di 1: 2. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che gli analgesici narcotici causano depressione del centro respiratorio e che le donne incinte sono particolarmente sensibili ai loro effetti. Trattamento della rottura uterina. Se l'utero si rompe, viene eseguita un'operazione di resezione e viene determinata la portata delle azioni successive, indipendentemente dalle condizioni in cui si trova il paziente, dalla presenza di un'infezione concomitante, dalla natura del danno, ecc. L'operazione può essere mirata a rimuovere l'ovulo fecondato, suturare la rottura, eseguire l'amputazione o l'estirpazione dell'utero. Allo stesso tempo viene eseguita la terapia antishock. Lezione numero 17. Tossicosi delle donne in gravidanza La tossicosi delle donne in gravidanza (gestosi) è una condizione patologica durante la gravidanza associata allo sviluppo dell'uovo fetale, che scompare nel periodo postpartum. Questa è una complicazione della gravidanza, che è una conseguenza della mancanza di capacità adattive della madre, in cui il suo corpo non può soddisfare adeguatamente i bisogni del feto in crescita. Le gestasi si manifestano con vari disturbi della regolazione neuroumorale. Ci sono disturbi delle funzioni del sistema nervoso centrale e autonomo, dei sistemi cardiovascolare ed endocrino, nonché una violazione di una serie di processi metabolici, risposta immunitaria, ecc. Assegna la tossicosi precoce e tardiva. Tossicosi precoce delle donne in gravidanza Si sviluppa nelle prime 20 settimane di gravidanza e si chiama tossicosi della prima metà della gravidanza. Delle molte teorie esistenti per lo sviluppo della tossicosi precoce (come neurogena, corticoviscerale, ormonale, allergica, immunitaria), attualmente aderiscono alla teoria delle violazioni della regolazione e del metabolismo neuroendocrino, che si sviluppano a causa di precedenti malattie, caratteristiche della gravidanza e l'impatto sul corpo di fattori ambientali avversi. La tossicosi precoce della gravidanza è spesso accompagnata da vomito e salivazione (ptialismo). vomito È tipico per circa il 50-60% delle donne in gravidanza, tuttavia solo l'8-10% di loro necessita di un trattamento ospedaliero. La comparsa del vomito è associata a uno squilibrio ormonale. L'inizio del vomito corrisponde temporaneamente al picco di produzione di gonadotropina corionica umana. Con il vomito delle donne in gravidanza, l'attività endocrina della corteccia surrenale può cambiare nella direzione di ridurre la produzione di corticosteroidi. Il vomito delle donne in gravidanza può anche essere considerato un'allergia del corpo quando particelle di trofoblasto entrano nel flusso sanguigno materno. Il vomito è più pronunciato nelle gravidanze multiple e nella talpa idatiforme. Ci sono III gradi di gravità del vomito di donne in gravidanza. I. Il grado lieve è caratterizzato da vomito fino a 5 volte al giorno, mentre le condizioni della donna incinta non sono disturbate, il vomito può essere associato all'assunzione di cibo o odori o apparire a stomaco vuoto. II. La gravità moderata è accompagnata da vomito fino a 10-12 volte al giorno, sintomi di intossicazione, debolezza, perdita di peso e diminuzione della diuresi. III. Il vomito grave (incontrollabile o eccessivo) è caratterizzato da vomito ripetuto (fino a 20 o più volte al giorno), che porta a una rapida perdita di peso, esaurimento, cambiamenti metabolici e disfunzione degli organi vitali. Il vomito grave è caratterizzato da grave debolezza, agitazione o apatia, febbre di basso grado, tachicardia, abbassamento della pressione sanguigna, comparsa di acetone, proteine e cilindri nelle urine. Spesso con vomito grave, si verifica ittero, in rari casi si sviluppa la distrofia epatica tossica. Il trattamento del vomito delle donne in gravidanza di I grado di gravità viene effettuato in regime ambulatoriale con il controllo della dinamica dell'aumento di peso della donna incinta e esami delle urine regolari per l'acetone. Viene prescritta una dieta con pasti frequenti e frazionati, risciacquo della bocca con astringenti, frequenti passeggiate all'aria aperta e viene prescritta l'agopuntura. Il trattamento del vomito delle donne incinte II e III gravità viene effettuato in un ospedale. Viene prescritto un trattamento complesso, il cui scopo è normalizzare le funzioni del sistema nervoso centrale, ripristinare la perdita di nutrienti e liquidi, correggere l'equilibrio elettrolitico e l'equilibrio acido-base. L'interruzione della gravidanza viene eseguita in caso di fallimento del trattamento, con temperatura corporea subfebrile persistente, tachicardia grave, calo ponderale progressivo, proteinuria, cilindruria, acetonuria, ittero. Ipersalivazione spesso presente con vomito nelle donne in gravidanza, ma a volte può essere sotto forma di una forma indipendente di tossicosi precoce delle donne in gravidanza. Con una salivazione grave, la perdita di saliva al giorno può raggiungere 1 litro o più. La salivazione abbondante ha un effetto deprimente sulla psiche di una donna incinta, porta a disidratazione, ipoproteinemia, disturbi del sonno, perdita di appetito e peso corporeo. A volte c'è macerazione della pelle e delle mucose delle labbra. È consigliabile eseguire il trattamento dell'ipersalivazione in clinica. In questo caso si utilizza atropina e infuso locale di erbe astringenti e antisettiche (corteccia di quercia, camomilla, salvia). Una grave ipoproteinemia è un'indicazione per la trasfusione plasmatica. L'ipnosi e l'agopuntura sono usati come metodi ausiliari. Una forma speciale di preeclampsia precoce è l'ittero dovuto a colestasi (epatite colestatica). Questa forma di tossicosi si verifica raramente, di regola, si verifica all'inizio del secondo trimestre di gravidanza e progredisce all'aumentare della sua durata. È caratterizzata da una lesione predominante del fegato, spesso accompagnata da prurito della pelle, aumento del livello di colesterolo e dell'attività della fosfatasi alcalina nel sangue con normale attività dell'alanina aminotransferasi. Questa forma di preeclampsia è spesso complicata dall'interruzione prematura della gravidanza, dal sanguinamento durante il parto e dalla formazione di malformazioni fetali. Quando la gravidanza viene interrotta, l'ittero scompare, ma può ripresentarsi nelle gravidanze successive. La diagnosi differenziale si effettua con l'ittero che si è verificato durante la gravidanza a causa di epatite virale, colelitiasi, intossicazione del corpo, anemia emolitica. Il trattamento viene effettuato secondo i principi generali del trattamento dell'epatite. Vengono prescritti una dieta, vitamine, glucosio, preparati proteici, ecc.. Considerando il significato estremamente grave del danno epatico durante la gravidanza, principalmente per una donna, viene spesso sollevata la questione della sua interruzione prematura. La tossicosi precoce delle donne in gravidanza può anche essere espressa in alcune forme di dermatosi. Il più comune è il prurito. Può comparire all'inizio e alla fine della gravidanza, può essere locale e limitato alla vulva o diffuso in tutto il corpo. Il prurito può essere pronunciato e costante, il che peggiora il benessere e l'umore della donna incinta. Forse la comparsa di insonnia, irritabilità. Con questa forma di tossicosi, è necessario escludere malattie accompagnate da prurito. È necessario escludere il diabete mellito, le lesioni cutanee fungine e parassitarie, la tricomoniasi, l'invasione elmintica, una reazione allergica, ecc. Il trattamento è ridotto alla nomina di agenti che regolano le funzioni del sistema nervoso, agenti desensibilizzanti, radiazioni UV. Occasionalmente, la dermatosi si manifesta sotto forma di eczema, herpes, impetigine erpetiforme. Con l'impetigine erpetiforme, la probabilità di mortalità perinatale è alta. Queste dermatosi vengono trattate allo stesso modo dell'assenza di gravidanza. La tetania è una delle rare forme di tossicosi in gravidanza. La sua causa è una violazione del metabolismo del calcio nelle donne in gravidanza. Una manifestazione di questa forma di tossicosi è il verificarsi di spasmi muscolari degli arti superiori e inferiori, il viso. È anche necessario tenere conto della possibilità di manifestazioni di ipoparatiroidismo in relazione alla gravidanza. I preparati di calcio sono usati per trattare questa forma di tossicosi. Una forma ancora più rara di tossicosi precoce delle donne in gravidanza è l'asma bronchiale. Dovrebbe essere differenziato dall'esacerbazione dell'asma bronchiale precedentemente esistente. Il trattamento include la nomina di preparati di calcio, sedativi, un complesso di vitamine, UVI generale. Le donne incinte che hanno subito una tossicosi precoce necessitano di un attento monitoraggio ambulatoriale, poiché spesso sviluppano una tossicosi tardiva in seguito. Tossicosi tardiva delle donne in gravidanza Viene chiamata la tossicosi che si sviluppa dopo 20 settimane di gravidanza tardiva o tossicosi della seconda metà della gravidanza. Negli anni '1990 questo termine è stato sostituito dal termine "OPG-preeclampsia" (edema, proteinuria, ipertensione). OPG-preeclampsia è una sindrome di insufficienza multiorgano risultante dallo sviluppo della gravidanza. Le cause di questa patologia non sono state ancora sufficientemente chiarite. La teoria immunologica spiega il verificarsi dei sintomi della preeclampsia OPG dalla reazione del corpo di una donna incinta agli antigeni fetali. In questo caso si verifica la formazione di complessi autoimmuni che attivano il sistema delle chinine. Successivamente, si verifica l'ipertensione arteriosa. Inoltre, aumenta l'emocoagulazione, accompagnata dalla deposizione di fibrina, alterato afflusso di sangue alla placenta e agli organi della donna incinta. La teoria immunitaria dell'insorgenza della preeclampsia OPG è confermata dal rilevamento di depositi di complemento subendoteliale, immunoglobuline G e M nei reni di una donna incinta. Il vasospasmo generalizzato con sviluppo successivo o simultaneo di ipovolemia è importante nello sviluppo della preeclampsia OPG. Secondo la maggior parte degli scienziati, il primario è una violazione della circolazione uteroplacentare, dopo di che si verifica uno spasmo dei vasi periferici, a seguito del quale il volume del letto vascolare diminuisce e si verifica l'ipovolemia. V. N. Sterov e coautori ritengono che ci siano due ragioni principali per lo sviluppo della preeclampsia OPG: insufficienza di diffusione-perfusione della circolazione uteroplacentare e presenza di patologia extragenitale in una donna incinta, principalmente disturbi circolatori nei reni. In entrambi i casi, si verifica una sindrome da insufficienza multiorgano con una clinica e conseguenze diverse. Sono possibili forme miste di OPG-gestosi, in cui diversi sistemi sono interessati contemporaneamente. Per tutti i motivi per lo sviluppo dell'OPG-gestosi, c'è una violazione delle funzioni della placenta. La perfusione uteroplacentare diminuisce drasticamente: con una gravidanza fisiologica a termine, è 162 ml/min per 100 g di tessuto placentare, con OPG-gestosi - solo 59 ml/min per 100 g di tessuto placentare. Ciò è dovuto principalmente a una diminuzione della pressione sanguigna del polso e al deterioramento del deflusso venoso. Con un decorso lieve di OPG-gestosi, il disturbo della perfusione viene eliminato dall'aumento dell'attività cardiaca della donna incinta e dall'aumento della pressione sanguigna. Con un aumento dei sintomi della preeclampsia OPG, nel corpo materno si sviluppano ipossia e acidosi. Portano a una continua diminuzione della perfusione uteroplacentare, che può avere conseguenze come ipossia, malnutrizione e morte fetale. Obesità, gravidanze multiple, polidramnios, stress, stress fisico sono fattori aggiuntivi che contribuiscono ad aumentare i disturbi della perfusione uteroplacentare. Nella posizione di una donna sdraiata sulla schiena, l'utero preme la vena cava inferiore, che altera la perfusione. I disturbi vascolari derivanti dallo sviluppo della OPG-gestosi interrompono la capacità di diffusione della placenta. Il processo è anche potenziato dall'attivazione della perossidazione lipidica. I prodotti della scomposizione incompleta dei grassi causano danni alle membrane cellulari, che porta a un forte deterioramento degli scambi gassosi, all'interruzione della barriera, alla filtrazione e alla purificazione, alle funzioni endocrine, immunitarie e metaboliche della placenta, in cui aree di trombosi, ischemia, iniziano a formarsi emorragie ed edemi. Come risultato di questi cambiamenti nella placenta, i bisogni del feto non sono completamente soddisfatti e il suo sviluppo è ritardato. Nella placenta diminuisce la sintesi di estrogeni e progesterone, che contribuiscono al normale sviluppo della gravidanza. Fondamentalmente, le violazioni delle funzioni di perfusione e diffusione sono associate tra loro. Insufficienza di perfusione-diffusione espressa della placenta in forma grave di preeclampsia OPG V. N. Sterov e coautori chiamano sindrome da shock placentare. C'è uno sviluppo più frequente di OPG-gestosi durante nascite ripetute, se sono stati osservati segni in precedenti gravidanze, così come nelle donne con malattie del sistema urinario, ipertensione e diabete mellito. Quadro clinico e diagnosi. Le manifestazioni cliniche della gestosi OPG sono le seguenti: aumento significativo del peso corporeo, comparsa di edema, proteinuria, aumento della pressione sanguigna, convulsioni e coma. La preeclampsia OPG si manifesta in quattro forme cliniche. Questi sono idropisia, nefropatia, preeclampsia ed eclampsia. Idropisia le donne in gravidanza si manifestano nella comparsa di edema persistente pronunciato in assenza di proteinuria e pressione sanguigna normale. Inizialmente, l'edema può essere nascosto (sintomo positivo dell'anello, test di McClure-Aldrich), c'è un aumento eccessivo del peso corporeo. Inoltre, appare un edema visibile alle estremità inferiori, nella vulva, nel busto, nelle estremità superiori e nel viso. Le condizioni generali di una donna incinta di solito non soffrono. La gravidanza nella maggior parte dei casi termina con la consegna in tempo. A volte si sviluppa la nefropatia delle donne in gravidanza. Nefropatia le donne in gravidanza sono tre sintomi principali: proteinuria, edema, aumento della pressione sanguigna. Assegni III gravità di nefropatia. I. Edema degli arti inferiori, pressione sanguigna fino a 150-90 mm Hg. Art., proteinuria fino a 1 g/l - I grado. II. Edema degli arti inferiori e della parete addominale anteriore, pressione sanguigna fino a 170/100 mm Hg. Art., proteinuria fino a 3 g/l - II grado. III. Edema grave degli arti inferiori, della parete addominale anteriore e del viso, pressione sanguigna superiore a 170/100 mm Hg. Art., proteinuria superiore a 3 g/l - III grado. L'esordio di preeclampsia ed eclampsia può verificarsi con II e anche con I grado di gravità della nefropatia. Quando si prescrive un trattamento per la nefropatia nelle donne in gravidanza, è anche necessario tenere conto del grado di compromissione dello stato del sistema cardiovascolare, urinario, renale e della funzionalità epatica. La gravità della nefropatia è caratterizzata da un aumento della diastolica e una diminuzione della pressione del polso, nonché da un'asimmetria della pressione sanguigna. L'ulteriore sviluppo della preeclampsia porta ad un aumento dei disturbi emodinamici: il volume del sangue circolante diminuisce, la pressione venosa centrale e periferica diminuisce, il valore della gittata cardiaca diminuisce, la resistenza vascolare periferica aumenta e i cambiamenti metabolici nel miocardio aumentano. Per determinare con precisione il grado di proteinuria, viene determinata l'escrezione giornaliera di proteine nelle urine. Aumenta con la progressione della preeclampsia e nella nefropatia grave supera i 3 g Una violazione della funzione di concentrazione dei reni può essere assunta dall'ipoisostenuria stabile (peso specifico dell'urina - 1010-1015) nello studio secondo Zimnitsky. Con il peggioramento della preeclampsia, la diuresi diminuisce, la funzione di escrezione di azoto dai reni diminuisce (il contenuto di urea nel sangue raggiunge 7,5 mmol / l o più). Allo stesso tempo, c'è una diminuzione della quantità di proteine nel plasma sanguigno (fino a 60 g / lo meno). Lo sviluppo dell'ipoproteinemia è associato a diversi motivi, uno di questi è una violazione delle funzioni proteiche e antitossiche del fegato e una diminuzione della pressione colloidale-oncotica del plasma sanguigno. Anche un aumento della permeabilità della parete vascolare e, di conseguenza, la comparsa di proteine nello spazio extracellulare possono essere cause di ipoproteinemia. Più grave è la gestosi, minore è il contenuto proteico nel plasma sanguigno. La gravità della preeclampsia è indicata dalla sua insorgenza precoce e dal decorso prolungato, nonché da grave trombocitopenia e malnutrizione fetale. Nella nefropatia grave, esiste un'alta probabilità di distacco prematuro della placenta, parto prematuro, morte intrauterina del feto. La nefropatia può causare preeclampsia ed eclampsia. Preeclampsia. È caratterizzato da segni associati alla disfunzione del sistema nervoso centrale. a seconda del tipo di encefalopatia ipertensiva (accidente cerebrovascolare, aumento della pressione intracranica ed edema cerebrale). Si nota l'eccitazione dei pazienti, meno spesso la sonnolenza. Sullo sfondo della pressione alta, una donna avverte mal di testa, vertigini e visione offuscata (macchie tremolanti davanti agli occhi). Si notano fenomeni di angiopatia ipertensiva della retina. Alcune donne incinte avvertono dolore nella regione epigastrica, nausea e vomito. In questo momento sono possibili emorragie nel cervello e in altri organi vitali. A volte si verificano parto prematuro, distacco prematuro della placenta e morte del feto. Con l'aumento delle manifestazioni cliniche della gestosi, la circolazione cerebrale viene interrotta. Di conseguenza, appare la prontezza convulsiva, si verifica l'eclampsia: convulsioni e perdita di coscienza. Eclampsia si verifica più spesso sullo sfondo di preeclampsia o nefropatia. È caratterizzato da convulsioni e perdita di coscienza. Un attacco in eclampsia può avere un esordio improvviso, ma nella maggior parte dei casi è preceduto da sintomi di preeclampsia. Si sviluppa in una certa sequenza. La prima fase dura 20-30 s. In questo momento si notano piccole contrazioni fibrillari dei muscoli del viso, che poi passano agli arti superiori. La seconda fase dura 15-25 s. È caratterizzato dalla comparsa di convulsioni toniche di tutti i muscoli scheletrici, con violazione o completa cessazione della respirazione, cianosi del viso, pupille dilatate, perdita di coscienza. All'inizio del terzo stadio, della durata di 1-1,5 minuti, le convulsioni toniche si trasformano in convulsioni cloniche dei muscoli del tronco, quindi degli arti superiori e inferiori. La respirazione diventa irregolare, rauca, schiumosa alla bocca, macchiata di sangue a causa del morso della lingua. Il quarto stadio è caratterizzato dal fatto che dopo la cessazione delle convulsioni, il paziente cade in coma (di solito non dura più di 1 ora, a volte diverse ore o addirittura giorni). La coscienza ritorna gradualmente, si nota l'amnesia, il paziente è preoccupato per il mal di testa, la debolezza. A volte il coma persiste fino a un nuovo attacco. Una crisi convulsiva può essere singola o si osserva una serie di crisi fino a diverse dozzine, ripetute a brevi intervalli (stato eclamttico). Più convulsioni c'erano, più spesso erano, più lungo era il periodo di coma del paziente, più grave era l'eclampsia e peggiore era la prognosi. Potrebbe esserci un'improvvisa perdita di coscienza, non accompagnata da convulsioni. Le complicanze dell'eclampsia includono lo sviluppo di insufficienza cardiaca, edema polmonare, insufficienza respiratoria acuta, polmonite da aspirazione. C'è anche un danno cerebrale sotto forma di edema, ischemia, trombosi, emorragia. Forse lo sviluppo del distacco di retina, una forma acuta di coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza epatica e renale. Con l'eclampsia, il distacco prematuro della placenta, non è esclusa l'interruzione della gravidanza. Durante l'arresto respiratorio, può verificarsi la morte del feto a causa dell'ipossia. Terapia della preeclampsia dipende dalla sua gravità. Il trattamento dell'idropisia della gravidanza si basa sulla dieta. Limitare l'assunzione di liquidi a 700-800 ml e il sale a 3-5 g al giorno. Le diete vengono utilizzate sotto forma di scarico di mele o fiocchi di latte non più di una volta alla settimana. Con la nefropatia nelle donne in gravidanza, vengono inoltre prescritti sedativi (tintura di erba madre, Relanium (2,0 ml per via intramuscolare), fenobarbital (0,05 di notte)), agenti desensibilizzanti (difenidramina 0,1 2 volte al giorno). I farmaci antipertensivi vengono utilizzati tenendo conto della sensibilità individuale e sotto il controllo regolare di A / D (eufillina al 2,4% - 10,0 ml per via intramuscolare, no-shpa - 2,0 ml per via intramuscolare, clonidina - 0,000075 ciascuno, solfato di magnesio al 25% - 5,0-10,0 ml per via intramuscolare) . Per normalizzare la permeabilità della parete vascolare, viene prescritta l'askorutina - 1 compressa 3 volte al giorno, gluconato di calcio - 0,5, 5% di acido ascorbico - 2,0 ml per via endovenosa. La riflessoterapia, l'elettrotranquillizzazione hanno un buon effetto. L'ipovolemia viene corretta con l'aiuto della terapia per infusione (10-20% di albumina - 100,0 ml per via endovenosa, hemodez - 400,0 ml per via endovenosa). Per ripristinare il metabolismo del sale dell'acqua, i diuretici vengono utilizzati sotto forma di erbe (decotto di foglie di uva ursina), veroshpiron - 1 compressa 2-3 volte al giorno, lasix - 40 mg per via endovenosa. La metionina, l'acido folico, l'asparcam sono usati per normalizzare il metabolismo. A scopo profilattico e terapeutico, in caso di ipossia intrauterina e ipotrofia fetale, vengono prescritti farmaci nootropici - piracetam - 5,0 ml per via endovenosa, ambrobene, ormoni, tocolitici. Per migliorare le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue, vengono prescritti agenti antipiastrinici: carillon 1 compressa 2-3 volte al giorno, nonché reopoliglyukin - 400,0 ml per via endovenosa, trental - 2,0 ml per via endovenosa, antiossidanti (vitamina E - 200 mg 1 volta, Essentiale - 1 capsula 3 volte al giorno). L'immunomodulatore Derinat viene somministrato sotto forma di 10,0 ml di una soluzione allo 0,25%, 1 goccia nel naso fino a 8 volte al giorno per 3-5 giorni o 5,0 ml di una soluzione all'1,5% per via intramuscolare da 3 a 5 -8 iniezioni . La terapia della preeclampsia e dell'eclampsia richiede un approccio speciale. I principi di base sono stati sviluppati da V. V. Stroganov. 1. Creazione di un regime medico e protettivo, compreso il riposo, il sonno e il riposo. 2. Svolgere attività volte a normalizzare le funzioni degli organi più importanti. 3. L'uso di farmaci per eliminare le principali manifestazioni di eclampsia. 4. Consegna veloce e delicata. Tutte le attività sono svolte nel reparto di terapia intensiva da un ostetrico-ginecologo insieme ad un anestesista-rianimatore. Tutte le manipolazioni (iniezioni, misurazione della pressione sanguigna, cateterizzazione, esame vaginale) vengono eseguite in anestesia. Lo stato eclamttico, l'eclampsia in combinazione con una grande perdita di sangue, lo sviluppo di sintomi di insufficienza cardiopolmonare, il coma eclamttico sono considerati indicazioni assolute per la ventilazione meccanica. In questi casi è necessario prescrivere glucocorticoidi: idrocortisone emisuccinato (500-800 mg al giorno) o prednisoloneemisuccinato (90-150 mg al giorno) con una graduale riduzione della dose. La ventilazione artificiale dei polmoni viene eseguita in modalità iperventilazione fino a quando, senza terapia anticonvulsivante, non c'è disponibilità convulsiva per 2-3 giorni, il paziente è in contatto, la pressione sanguigna si stabilizza e non ci sono complicazioni dal sistema respiratorio. Per prevenire l'insorgenza e lo sviluppo di insufficienza renale acuta e renale-epatica, malattie infiammatorie e settiche, la perdita di sangue deve essere reintegrata durante il parto (per il taglio cesareo - nel primo periodo postpartum). Inoltre, è consigliabile condurre una terapia antibiotica attiva. Nell'insufficienza renale ed epatica vengono eseguiti metodi di disintossicazione extracorporea (emodialisi, emosorbimento, plasmaferesi), emoultrafiltrazione. Il parto a termine e l'uso di complessi effetti terapeutici possono ridurre l'incidenza di mortalità nell'eclampsia. Previsione dipende dalla gravità dell'OPG-gestosi. La prognosi può essere molto dubbia nell'eclampsia, in particolare con lo sviluppo del coma eclamttico sullo sfondo di edema cerebrale, comparsa di ischemia ed emorragie cerebrali. La mortalità in coma eclamttico può essere del 50%. Профилактика consiste nella diagnosi precoce di malattie di vari organi e sistemi, in particolare i sistemi cardiovascolare, urinario ed endocrino prima della gravidanza, un trattamento tempestivo e un attento monitoraggio di una donna incinta con le suddette malattie durante l'intero periodo della gravidanza. Particolarmente degne di nota sono le donne a rischio di preeclampsia OPG in regime ambulatoriale. Un ostetrico-ginecologo dovrebbe esaminare questi pazienti almeno una volta ogni 1 settimane nella prima metà della gravidanza e una volta alla settimana nella seconda metà. Una delle misure preventive importanti è il rilevamento e il trattamento tempestivi della pretossicosi. È caratterizzato da caratteristiche come l'asimmetria della pressione sanguigna nelle braccia (differenza di 10 mm Hg o più nella posizione seduta), pressione del polso di 30 mm Hg. Arte. e meno, una diminuzione della densità oncotica delle urine, una diminuzione della diuresi giornaliera a 900 ml, una leggera proteinuria e un aumento di peso eccessivo. Lezione numero 18. Sanguinamento uterino durante la gravidanza La causa più comune di sanguinamento dal tratto genitale durante la gravidanza è la sua interruzione prematura: aborto spontaneo (abortus spontaneus) o aborto spontaneo artificiale (abortus artificialis). Interruzione prematura della gravidanza Aborto (abortus - "aborto spontaneo") - interruzione della gravidanza durante le prime 28 settimane. L'interruzione della gravidanza dopo 28 settimane (fino a 38 settimane) è chiamata parto pretermine (partus praematurus). aborto spontaneo. È la patologia ostetrica più comune e si verifica più spesso nel 3° mese in circa il 2-8% delle donne in gravidanza. Le ragioni dell'aborto spontaneo sono piuttosto complesse e ambigue. Un aborto spontaneo può essere il risultato non di una, ma di diverse cause (disturbi endocrini, sottosviluppo dell'utero, conseguenze di malattie infiammatorie, infezioni, ecc.), che agiscono simultaneamente o in sequenza. I disturbi nello sviluppo del sistema riproduttivo e varie disfunzioni del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio sono le cause più comuni di aborto spontaneo. Una compromissione della funzione ovarica che porta ad un aborto spontaneo può verificarsi a causa di aborti indotti, malattie infiammatorie degli organi genitali femminili e disfunzione delle ghiandole endocrine. Le complicazioni che sorgono in relazione agli aborti indotti portano ad aborto spontaneo: trauma allo strato basale dell'endometrio, dell'istmo e della cervice. Le malattie infettive in forma acuta (influenza, morbillo, rosolia, scarlattina, epatite infettiva, ecc.) spesso portano all'interruzione della gravidanza. Uno dei motivi di aborto spontaneo (aborto spontaneo e parto prematuro) è l'insufficienza istmico-cervicale di natura organica (trauma durante l'aborto, parto patologico). Meno frequentemente si osserva un'insufficienza funzionale istmo-cervicale associata a disturbi endocrini. Spesso le cause dell'aborto sono malformazioni dell'utero, neoplasie degli organi genitali (fibromi uterini, cistomi ovarici) di dimensioni e localizzazione adeguate, nonché concomitanti disturbi neuroendocrini e di altro tipo. L'intossicazione cronica (nicotina, benzina, piombo, mercurio, composti di anilina, ecc.) porta spesso alla morte del feto e all'aborto spontaneo. Clinica e corso. Durante un aborto, l'uovo fecondato si stacca gradualmente dalle pareti dell'utero, il che è accompagnato da danni ai vasi decidui. In questo caso si verifica un sanguinamento, la cui gravità dipende dal grado di distacco dell'ovulo e dal diametro dei vasi danneggiati. Sotto l'influenza dell'attività contrattile del miometrio, l'uovo fecondato esfoliato viene espulso dalla cavità uterina, meno spesso nel suo insieme, più spesso in parti. Le contrazioni dell'utero, che favoriscono l'espulsione dell'ovulo fecondato, vengono avvertite come dolori crampiformi. Si distinguono le seguenti fasi dell'aborto: aborto minacciato, aborto iniziato, aborto in corso, aborto incompleto, aborto completo, aborto ritardato (fallito). Lievi dolori alla trazione, una sensazione di pesantezza nell'addome inferiore in assenza di secrezione sanguinolenta indicano una minaccia di aborto. La dimensione dell'utero corrisponde all'età gestazionale. Il sistema operativo esterno è chiuso. L'aborto iniziato è caratterizzato dalla comparsa di dolori crampiformi e piccole perdite sanguinolente dovute al distacco di una parte dell'uovo fetale dalla parete uterina. La dimensione dell'utero corrisponde all'età gestazionale, il canale cervicale è chiuso. Con un aborto minaccioso e incipiente, la gravidanza può essere mantenuta. L'aborto nel corso è caratterizzato dal fatto che le contrazioni si intensificano e diventano dolorose, il sanguinamento aumenta. La cervice si accorcia, il canale cervicale si apre, l'uovo fetale, esfoliato dalle pareti dell'utero, ne viene espulso. Il sanguinamento diventa grave e spesso raggiunge un livello allarmante. La conservazione della gravidanza è impossibile, l'uovo fetale viene rimosso con urgenza. L'aborto incompleto è caratterizzato dal fatto che non tutto l'uovo fetale viene espulso dall'utero, ma solo il feto e parte delle membrane si allontanano. Le restanti parti dell'ovulo interferiscono con una buona contrazione dell'utero. Il canale cervicale è alquanto aperto, la dimensione dell'utero è inferiore all'età gestazionale. Il sanguinamento continua e può essere molto pesante. L'aborto completo all'inizio della gravidanza è molto meno comune che nei periodi successivi. Con un aborto completo, nessun elemento dell'uovo fetale rimane nell'utero, si contrae, il canale cervicale si chiude e l'emorragia si interrompe. I moderni metodi diagnostici e terapeutici consentono nell'80-90% dei casi di rilevare la causa dell'interruzione prematura della gravidanza e di prescrivere una terapia adeguata che aiuterà a mantenere la gravidanza. Attualmente, per il trattamento dell'aborto minaccioso, viene utilizzato un complesso effetto etiotropico, patogenetico e sintomatico. A tale scopo viene eseguita una terapia sedativa, che aiuta a ridurre l'eccitabilità emotiva, alleviare l'ansia e l'ansia in una donna incinta. La nomina di agenti antispastici e tocolitici provoca una diminuzione dell'attività contrattile dell'utero. Agenti antipiastrinici, angioprotettori, anticoagulanti contribuiscono alla normalizzazione del microcircolo e delle proprietà reologiche del sangue. Con una funzione insufficiente del corpo luteo e la produzione di progesterone, viene eseguita la terapia sostitutiva con analoghi del progesterone. Gli ormoni glucocorticoidi sono prescritti per i disturbi autoimmuni e l'iperandrogenismo. I farmaci antimicrobici e immunostimolanti sono indicati quando si verificano processi infettivi. L'uso di metodi complessi di terapia aiuta a ridurre l'attività contrattile dell'utero ea normalizzare la circolazione uteroplacentare alterata. Allo stesso tempo, queste donne costituiscono una certa percentuale del gruppo a rischio per lo sviluppo di insufficienza fetoplacentare cronica, possibile parto prematuro e distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata. Sanguinamento nel primo periodo postpartum. Il sanguinamento dal canale del parto che si verifica nelle prime 4 ore dopo il parto è chiamato sanguinamento postpartum precoce. Il sanguinamento dopo il parto può essere causato da vari motivi: 1) ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina; 2) ipotensione o atonia dell'utero; 3) rottura dei tessuti molli del canale del parto; 4) disfunzione del sistema di coagulazione del sangue (ipo e afibrinogenemia). Ipotensione dell'utero - Questa è una condizione patologica caratterizzata da una forte diminuzione del tono e della contrattilità dell'utero. Come risultato delle attività in corso e della terapia farmacologica che stimolano la funzione contrattile dell'utero, il miometrio si riduce, ma spesso la forza della reazione contrattile è inadeguata alla forza dell'effetto. Atonia uterina - questa è una formidabile complicazione che può accompagnare il travaglio. Allo stesso tempo, i farmaci e le attività in corso non hanno alcun effetto sull'utero. Lo stato dell'apparato neuromuscolare del miometrio è considerato paralisi. L'atonia dell'utero si verifica molto raramente, ma provoca un'emorragia abbondante. motivi il sanguinamento ipotonico e atonico sono diversi: 1) violazione della regolazione neuroumorale della funzione contrattile dei muscoli uterini a seguito dell'esaurimento delle forze del corpo del puerperale e in particolare del suo sistema nervoso durante il parto prolungato e complicato; 2) forme gravi di preeclampsia (nefropatia, eclampsia), ipertensione; 3) caratteristiche anatomiche dell'utero: infantilismo e malformazioni dell'utero (utero doppio, bicornuto), tumori (mioma) dell'utero, cicatrici sull'utero dopo l'intervento chirurgico, estese alterazioni infiammatorie e degenerative dopo precedenti malattie infiammatorie o aborti; 4) inferiorità funzionale dell'utero, allungamento prolungato dell'utero con polidramnios, gravidanze multiple, feti di grandi dimensioni; 5) il rapido svuotamento dell'utero durante il parto operatorio, soprattutto dopo l'applicazione della pinza ostetrica, è spesso accompagnato da sanguinamento ipotonico dovuto al fatto che l'utero non ha il tempo di contrarsi a causa del rapido cambiamento delle condizioni; 6) presentazione e basso attaccamento della placenta, soprattutto in presenza di un'estesa area placentare; 7) i processi adesivi nella cavità addominale, in particolare la fusione dell'utero con gli organi adiacenti, interferiscono con la normale attività contrattile dei muscoli uterini. La causa del sanguinamento ipo e atonico può essere una combinazione di diverse cause. clinica. Il sintomo principale del sanguinamento ipotonico è il massiccio sanguinamento dall'utero nel periodo postpartum. Inoltre, si sviluppano sintomi dovuti a disturbi emodinamici e anemia acuta. Appare un quadro clinico di shock emorragico. La condizione della donna in questi casi è dovuta all'entità e alla durata dell'emorragia. La perdita fisiologica di sangue durante il parto non supera lo 0,5% del peso corporeo di una donna (ma non più di 450 ml). Nelle donne con anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave. La gravità delle manifestazioni cliniche dipende dall'intensità del sanguinamento. Con una significativa perdita di sangue (1000 ml o più) che si verifica da molto tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati rispetto a una rapida perdita di sangue, anche in un volume più piccolo, quando il collasso può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte. diagnostica. La diagnosi di ipotensione viene effettuata sulla base del sanguinamento uterino esistente e dei dati del suo esame obiettivo. Con l'ipotensione uterina, il sanguinamento patologico è incoerente. Il sangue viene rilasciato in porzioni, spesso sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, raramente si contrae, le contrazioni sono rare e di breve durata. L'utero è ingrandito a causa dei coaguli di sangue accumulati al suo interno; in alcuni casi, è scarsamente definito attraverso la parete addominale anteriore. Quando si esegue un massaggio esterno, si contrae, quindi si rilassa di nuovo e il sanguinamento continua. Con l'atonia, l'utero perde completamente tono e contrattilità, non risponde a stimoli meccanici e farmacologici. L'utero è flaccido, scarsamente palpato attraverso la parete addominale. Il sangue defluisce in un ampio flusso o viene rilasciato in grandi coaguli. È necessario fare una diagnosi differenziale tra sanguinamento ipotonico e lesioni traumatiche del canale del parto. Con una lesione al canale del parto, la contrattilità dell'utero non è compromessa, l'utero è denso. L'ispezione della cervice e delle pareti vaginali negli specchi, l'esame manuale delle pareti dell'utero indicano la presenza o l'assenza di rotture dei tessuti molli del canale del parto. Con ipo e afibrinemia, l'utero è generalmente in buona forma. Il sangue è liquido, senza coaguli. Per diagnosticare l'ipo e l'afibrinogenemia durante il sanguinamento nel primo periodo postpartum, è possibile eseguire un test di dissoluzione del coagulo di sangue. Per condurre un test, 2 ml di sangue vengono prelevati da una vena in una provetta da una donna sana in travaglio. Dopo 2-3 minuti, si verifica la coagulazione del sangue. La stessa quantità di sangue dalla vena del paziente viene posta nella seconda provetta. In questo caso, il sangue non si coagula. Se versi questo sangue nella prima provetta, il coagulo che si forma in essa inizia a dissolversi. trattamento. Se si sospetta e si rileva un difetto placentare, viene eseguito un esame manuale dell'utero e vengono rimossi i resti del tessuto placentare. Allo stesso tempo, viene somministrata la miotonica. In caso di sanguinamento ipotonico, viene immediatamente eseguita una serie di misure terapeutiche volte a fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Se il trattamento conservativo è inefficace, è necessario iniziare immediatamente il trattamento chirurgico. Questi possono includere la resezione e l'isterectomia. Tutte le azioni per fermare l'emorragia mirano a rafforzare la contrattilità dell'utero e vengono eseguite in un certo ordine: 1) svuotare la vescica mediante cateterizzazione; 2) l'introduzione di agenti contraenti uterini (1 ml di ossitocina per via endovenosa lentamente); 3) massaggio esterno dell'utero: con il palmo della mano destra attraverso la parete addominale anteriore, coprono il fondo dell'utero ed effettuano leggeri movimenti circolari di massaggio. In questo caso, l'utero diventa denso. Con una leggera pressione sul fondo dell'utero, i coaguli di sangue che impediscono la contrazione vengono rimossi dalla sua cavità. Il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente contratto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, la contrazione uterina non si verifica o non si verifica completamente, e quindi l'utero si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure; 4) un impacco di ghiaccio sul basso addome; 5) se l'emorragia non si è fermata, viene eseguito un esame manuale dell'utero, viene massaggiato sul pugno. Gli organi genitali esterni e le mani del medico vengono trattati con disinfettanti e in anestesia generale la cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate a mano al fine di escludere la presenza di traumi e resti placentari trattenuti. Rimuovere i coaguli di sangue esistenti che impediscono la contrazione uterina. Se dopo questo la contrazione dell'utero è insufficiente, viene massaggiata sul pugno. Il pugno si trova nella regione del fondo dell'utero, con l'altra mano attraverso la parete addominale anteriore, viene eseguito un leggero massaggio dell'utero, con un aumento del tono, l'utero copre strettamente il pugno, l'emorragia si interrompe. La mano viene accuratamente rimossa dall'utero. Manipolazioni ruvide con l'uso della forza possono portare a emorragie multiple nel miometrio. Contemporaneamente al massaggio dell'utero sul pugno, vengono iniettati agenti che riducono l'utero (ossitocina, prostaglandine); 6) per migliorare l'effetto dell'arresto dell'emorragia, è possibile applicare una sutura catgut trasversale sul labbro posteriore della cervice secondo V. A. Lositskaya; 7) introduzione di un tampone inumidito con etere nel fornice posteriore della vagina. La mancanza di effetto di tutte le misure adottate indica a favore della presenza di sanguinamento atonico, che richiede un intervento chirurgico d'urgenza. Per preservare l'utero, se le circostanze lo consentono, dopo l'apertura della cavità addominale, vengono applicate legature catgut alle arterie uterina e ovarica su entrambi i lati, attendere qualche tempo. In alcuni casi, questo porta alla contrazione uterina (l'ipossia del miometrio porta alla contrazione riflessa), l'emorragia si interrompe e l'utero viene preservato. Se ciò non accade, soprattutto se ci sono segni di coagulopatia, l'emorragia non può essere fermata. In una situazione del genere, l'unico metodo per salvare la vita del puerperale è l'amputazione o l'estirpazione dell'utero. Lezione n. 19. Terapia infusionale-trasfusionale della massiccia perdita di sangue acuta in ostetricia e ginecologia La perdita di sangue acuta del 30% o più del BCC entro 1-2 ore è considerata massiccia e richiede una terapia intensiva per infusione e trasfusione, poiché i meccanismi compensativi protettivi del corpo sono insostenibili. L'organismo risponde alla massiccia perdita di sangue con reazioni compensatorie volte a fermare l'emorragia e mantenere un livello adeguato di circolazione sanguigna, garantendo il trasporto di ossigeno agli organi e ai sistemi vitali. Prima di tutto, il cuore, i polmoni, il cervello, il fegato, i reni sono forniti di ossigeno. L'attività delle ghiandole secretorie del tratto gastrointestinale è soppressa, quindi sorgono una serie di sintomi: secchezza delle fauci, un pratico arresto della motilità intestinale, una diminuzione della minzione, un collasso dei vasi della pelle e dei muscoli (vasocostrizione periferica). Insieme alle reazioni compensatorie elencate, c'è un aumento dell'apporto di ossigeno ai tessuti e un aumento del suo utilizzo. La linfa, il liquido interstiziale, si sposta nel flusso sanguigno, il sangue viene diluito - emodiluizione. Questo processo non si verifica rapidamente, pertanto, nelle prime ore di emorragia acuta massiccia, è impossibile valutarne la gravità, concentrandosi sulla concentrazione di emoglobina, che diminuisce durante l'emodiluizione. Il livello di emoglobina per diverse ore può rimanere vicino all'originale, nonostante le forti emorragie e il grave pallore della pelle. I globuli rossi entrano nel flusso sanguigno. C'è un'autotrasfusione di componenti del sangue e la massima centralizzazione della circolazione sanguigna. Si creano così le condizioni massime possibili per preservare il trasporto di ossigeno e il suo consumo da parte dei tessuti. La sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) accompagna molte malattie gravi e condizioni critiche, inclusa una massiccia perdita di sangue. La DIC è caratterizzata da due fasi: ipercoagulazione e ipocoagulazione. Patogeneticamente, sono dovuti all'autolimitazione della formazione di trombi, poiché la fibrina precipitata nel trombo subisce una decomposizione enzimatica e i prodotti di decomposizione (degradazione) della fibrina (PDF), a loro volta, hanno proprietà fibrinolitiche. A questo proposito, con formazione di trombi massicci nella fase ipercoagulabile della sindrome DIC, se non vengono prese misure per eliminare la causa della formazione di trombi massicci o il processo non viene interrotto dalla somministrazione di eparina, presto apparirà una grande quantità di PDP nel sangue, che dissolvono attivamente i coaguli di sangue disseminati. Nell'opposizione dei fattori della coagulazione e della fibrinolisi, la fibrinolisi spesso predomina a causa dell'esaurimento dei fattori della coagulazione dovuto al fatto che vengono utilizzati ad alta velocità nei coaguli di sangue comparsi. C'è un aumento del sanguinamento diffuso. Si sviluppa la fase ipocoagulativa della sindrome DIC. In questi casi, l'equilibrio nel sistema di coagulazione può essere ripristinato, l'emorragia patologica può essere interrotta solo con una trasfusione di emergenza di concentrati di fattori della coagulazione o con l'uso di plasma fresco congelato di un donatore. Sindrome da ipercoagulazione La sindrome da ipercoagulazione è uno stato di maggiore disponibilità del sistema di coagulazione del sangue per la trombosi risultante dall'attivazione piastrinica a causa di intossicazione, infezioni, danni alla parete vascolare, ipertrombocitosi e aumento della viscosità del sangue. La sindrome ipercoagulabile, che si manifesta segretamente durante la gravidanza, in caso di emorragia acuta massiva, consiste in un aumento della formazione di trombi e viene rilevata, come la sindrome DIC, nello studio di un coagulogramma. La sindrome ipercoagulabile latente non si manifesta clinicamente, ma potrebbe esserci una rapida trombosi del catetere o dell'ago situato nella vena. La gravità della manifestazione della sindrome ipercoagulabile non dipende sempre dal volume della perdita di sangue acuta. A volte anche un piccolo volume di perdita di sangue acuta (10-15% del BCC) nelle donne con aumento della coagulazione del sangue può portare allo sviluppo di trombosi disseminata con una rapida transizione alla fase ipocoagulabile della sindrome DIC. Nella massiccia perdita di sangue acuta associata a danno vascolare, vi è una forte attivazione del legame piastrinico primario dell'emostasi, cambiamenti nell'emostasi plasmatica e nel sistema di fibrinolisi. Lo squilibrio in questi sistemi porta allo sviluppo della sindrome DIC. Fase di ipocoagulazione della sindrome DIC La bassa pressione sanguigna da shock, di regola, viene interrotta con successo dall'introduzione di dosi relativamente piccole di soluzioni colloidali (fino a 500 ml). Se ciò non avviene in modo tempestivo, ci sarà molta tromboplastina tissutale nel sangue, i coaguli piastrinici sciolti si trasformeranno in coaguli di fibrina, che, subendo la rottura enzimatica, porteranno al rilascio di una grande massa di PDP con attività trombolitica nel sangue. Con un tale circolo vizioso, si dispiega lo stadio ipocoagulante della sindrome DIC. Allo stesso tempo, sulla pelle pallida compaiono caratteristici accumuli di sangue venoso, che sembrano macchie da cadavere. Il limite superiore della pressione sanguigna viene costantemente abbassato, i suoni del cuore diventano sordi, l'ECG può ridurre l'altezza dell'onda T. Quando si auscultano i polmoni, in alcune parti viene determinata un'ombra bronchiale della respirazione. Sulla radiografia sono visibili ombre simmetriche simili a nuvole: edema interstiziale dovuto alla stasi degli eritrociti. Spesso c'è un leggero aumento del fegato. Qualche tempo dopo la fine del parto o il parto operatorio con taglio cesareo, il sangue non coagulante scorre dal tratto genitale. Di solito in una situazione del genere, viene fatta una diagnosi errata di sanguinamento uterino atonico. La causa del sanguinamento in una situazione del genere non è la scarsa contrattilità dell'utero, ma la perdita di tono di tutti i muscoli, compreso l'utero, a causa del fatto che il sangue in tutti i piccoli vasi si è coagulato. Questa condizione può essere corretta trasfondendo immediatamente e rapidamente (entro 30 minuti) almeno 1 L di plasma fresco congelato. Lo scopo di questa trasfusione è il rifornimento rapido e di alta qualità dei fattori di coagulazione del plasma esaurito, il ripristino della fluidità del sangue. Non è il livello degli eritrociti che determina in questo momento la possibilità di evitare la microtrombosi dei vasi sanguigni. Comprendere questo determina le tattiche di infusione e trasfusione per reintegrare la massiccia perdita di sangue ostetrico acuta. Tenendo conto della possibilità di conseguenze negative della trasfusione di una grande quantità di plasma fresco congelato, attualmente, già nelle prime fasi della perdita di sangue, un complesso di una soluzione colloidale (preferibilmente una soluzione di amido idroetilico) e cristalloidi in un rapporto di Al suo posto dovrebbero essere usati rispettivamente 1 : 2 per volume. La loro introduzione in quantità adeguata ripristina in modo rapido e affidabile i parametri emodinamici e, soprattutto, la pressione arteriosa media. Allo stesso tempo, vengono migliorate le proprietà reologiche del sangue, il che garantisce una microcircolazione più attiva nei tessuti e negli organi interessati e il ripristino di una maggiore permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni. Se necessario, insieme a soluzioni colloidali possono essere utilizzati preparati contenenti fattori di coagulazione del sangue, nonché plasma fresco congelato. Una diagnosi errata di sanguinamento uterino atonico porta spesso ostetrici e ginecologi a eseguire un intervento chirurgico addominale (rimozione dell'utero), che è estremamente pericoloso in condizioni di sindrome da ipocoagulazione DIC, poiché è accompagnato da un'elevata mortalità. Spesso, un ostetrico-ginecologo è costretto a sottoporsi a una seconda operazione, supponendo che un vaso continui a sanguinare da qualche parte, poiché poco dopo l'operazione si trova nuovamente sangue liquido nella cavità addominale. Va ricordato che durante la fase di ipocoagulazione della sindrome DIC, il sanguinamento è di natura sistemica a causa di una carenza nel sistema emostatico dei fattori plasmatici e delle piastrine. Il sanguinamento continua dalla cavità uterina a causa del fatto che ha una superficie della ferita dopo la rimozione della placenta. Dopo l'estirpazione dell'utero, i punti applicati sia nella cavità addominale che sulla pelle sanguinano. In tali circostanze è errato trasfondere sangue intero e globuli rossi. Con la sindrome DIC, i capillari degli alveoli polmonari sono fortemente dilatati, pieni di gruppi di globuli rossi, il che porta a una ridotta diffusione dell'ossigeno nei polmoni. L'ossigenazione del sangue è fortemente ridotta e la trasfusione della massa eritrocitaria porta a un accumulo ancora maggiore di eritrociti nei capillari polmonari e non a un miglioramento dell'ossigenazione, ma al suo ulteriore deterioramento. Il puerperale in questo momento ha un pallore acuto, non dovuto alla perdita di eritrociti, ma a causa della centralizzazione della circolazione sanguigna - spasmo e desolazione dei vasi della pelle, delle mucose, dei muscoli. Tecnologie moderne per fornire cure di infusione e trasfusione di emergenza in caso di grave perdita di sangue acuta Schema di esecuzione della terapia intensiva per infusione e trasfusione nella perdita di sangue massiccia acuta. 1. Fornire un adeguato apporto di ossigeno. 2. Valutare i parametri vitali più importanti (polso, pressione sanguigna, frequenza respiratoria al minuto, adeguatezza del paziente) e, utilizzando la combinazione di questi indicatori, determinare la gravità e il volume approssimativo della perdita di sangue. Assegni IV gravità di perdita di sangue massiccia affilata. I grado di gravità: perdita di sangue < 750 ml; perdita di sangue < 15% BCC (< 15% BCC); polso < 100; PA (mm Hg) - norma; pressione del polso (mm Hg) - normale; frequenza respiratoria - 14-20; diuresi oraria > 30 ml/h; stato del sistema nervoso centrale - lieve eccitazione. II grado di gravità: volume della perdita di sangue - 750-1500 ml; il volume della perdita di sangue è del 15-30% del BCC; impulso > 100; PA (mm Hg) - norma; la pressione del polso (mm Hg) è ridotta; frequenza respiratoria - 20-30; diuresi oraria - 20-30 ml / h; stato del sistema nervoso centrale - eccitazione. III grado di gravità: volume della perdita di sangue - 2500-2000 ml; il volume della perdita di sangue è del 30-40% del BCC; impulso > 120; BP (mm Hg. Art.) ridotta; la pressione del polso (mm Hg) è ridotta; frequenza respiratoria - 30-40; diuresi oraria - 5-15 ml / h; stato del sistema nervoso centrale - letargia. IV-esimo grado di gravità: il volume della perdita di sangue> 2000 ml; il volume della perdita di sangue> 40% del BCC; impulso > 140; BP (mm Hg. Art.) ridotta; la pressione del polso (mm Hg) è ridotta; frequenza respiratoria > 40; la diuresi oraria (ml/h) è assente; stato del sistema nervoso centrale - precoma. 3. Esaminare il sangue per l'affiliazione al gruppo da parte degli antigeni eritrocitari. Prelevare il sangue per un'analisi clinica generale (Hb, Ht, eritrociti, piastrine), per uno studio biochimico (creatinina, elettroliti, proteine totali), per un coagulogramma (tempo di coagulazione, protrombina, APTT, fibrinogeno, tempo di coagulazione). 4. Quindi eseguire la terapia secondo lo schema 1 o, se l'ospedale ha una soluzione di "Infucol HES" 6- o 10%, con lo schema n. 2. Schema n. 1. Secondo le indicazioni, cateterizzare qualsiasi vena disponibile e iniziare l'infusione di una soluzione di cristalloidi e colloidi in base alla quantità di perdita di sangue misurata o stimata. La velocità di trasfusione delle soluzioni è di 100 ml/min fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza a un livello medio. Calcolare la somma dei numeri superiore e inferiore e dividere per 3. Il risultato non deve essere inferiore a 60. Cateterizzare la vescica. In assenza di stabilizzazione dell'emodinamica, continuare le stesse azioni, ma perforando e cateterizzando un'altra vena. Con una perdita di sangue di 1500 ml (30% BCC) e una trasfusione più appropriata fino a 1500 ml di plasma fresco congelato a colpo sicuro. Con un'emorragia continua, una perdita totale di sangue superiore a 2 litri, instabilità dei parametri emodinamici, aumento del pallore della congiuntiva e comparsa di congestione, si procede con la trasfusione di eritrociti. Se non ci sono eritrociti di un gruppo, possono essere utilizzati eritrociti 0 (I) Rh neg. Schema n. 2. Con una perdita fino al 30% di BCC (1500 ml), per mantenere il volume intravascolare, è necessaria solo la somministrazione della soluzione Infucol HES (6- o 10%) contemporaneamente alla trasfusione di soluzioni di cristalloidi in un rapporto di 1: 2. Cateterizzare la vescica. In assenza di stabilizzazione dell'emodinamica con una perdita del 50% del BCC (2500 ml), perforare e cateterizzare un'altra vena accessibile e continuare a trasfondere la soluzione di Infucol HES (6- o 10%) contemporaneamente all'introduzione di soluzioni di cristalloidi in un rapporto di 1: 2 e 250 ml di masse eritrocitarie. Con una perdita del 75% del BCC (3750 ml), la soluzione Infucol HES (6 o 10%) deve continuare a essere somministrata contemporaneamente alla somministrazione di soluzioni di cristalloidi 1: 2 e preparazioni del fattore della coagulazione o plasma fresco congelato. Un aumento della viscosità del sangue e del plasma e la comparsa di segni di aggregazione eritrocitaria sono un'indicazione evidente per l'introduzione di una dose primaria o aggiuntiva della soluzione Infucol HES. Il farmaco riduce la tendenza degli eritrociti a formare aggregati, migliora la circolazione sanguigna nelle aree periferiche in condizioni di ipovolemia, ripristina la microcircolazione e l'apporto di ossigeno a tessuti e organi. Lezione numero 20. Gravidanza ectopica Una gravidanza extrauterina è una situazione in cui un ovulo fecondato viene impiantato e si sviluppa al di fuori della cavità uterina. Ciò si verifica nella maggior parte dei casi nelle tube di Falloppio, a volte nelle ovaie o nella cavità addominale. Cause della gravidanza extrauterina: infiammazione cronica delle appendici uterine, anomalie nello sviluppo delle tube di Falloppio, aderenze nell'area pelvica dovute a endometriosi, appendicite, processi infettivi dopo il parto o l'aborto, interventi chirurgici sulle tube di Falloppio, uso di IUD , prendendo minipils e iniezioni di medrossiprogesterone, violazioni endocrine. gravidanza tubarica Nella gravidanza tubarica, l'ovulo fecondato viene impiantato nel rivestimento della tuba di Falloppio. Allo stesso tempo, nell'utero si verificano cambiamenti caratteristici di una gravidanza normale nelle prime fasi. La cervice, l'istmo, il corpo dell'utero aumentano, ma in piccola misura. Il corion cresce e si inserisce nel muro della tuba di Falloppio. Questa è la causa dell'emorragia. Il sangue entra nella cavità della tuba di Falloppio stessa o la sua parete si delamina. I cambiamenti decidui nell'endometrio sono meno pronunciati rispetto alla normale gravidanza. Non ci sono condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'embrione nella tuba di Falloppio, quindi la gravidanza viene interrotta. Questo accade a 6-12 settimane. L'interruzione della gravidanza avviene per tipo di rottura della tuba di Falloppio o espulsione dell'uovo fetale nella cavità addominale (aborto tubarico). A seconda del luogo di sviluppo della gravidanza nella tuba di Falloppio, ci sono gravidanze tubariche ampollari, istmiche, interstiziali e fibrillari. La gravidanza delle tube ampollari rappresenta l'80% delle gravidanze delle tube. Poiché la sezione ampullare della tuba di Falloppio è la sua parte più ampia, l'uovo fetale può raggiungere dimensioni significative. La gravidanza viene spesso interrotta alla 12a settimana. C'è una rottura della tuba di Falloppio o interruzione della gravidanza sotto forma di aborto tubarico, che può essere una delle cause di un altro tipo di gravidanza extrauterina: addominale, ovarica o fimbria. La gravidanza tubarica istmica rappresenta il 10-12% delle gravidanze tubariche. Di norma, termina con una rottura della tuba di Falloppio. Poiché la parte istmica della tuba di Falloppio è la parte più stretta di essa, la rottura si verifica abbastanza presto. In questo caso, l'uovo viene spesso rilasciato nella cavità addominale. Se la rottura della tuba di Falloppio avviene lungo la linea di attacco del mesentere, l'uovo fetale si trova tra le foglie dell'ampio legamento uterino e può svilupparsi ulteriormente. La gravidanza tubarica interstiziale rappresenta circa il 2% delle gravidanze tubariche. A causa dell'elevata estensibilità del miometrio, la gravidanza tubarica interstiziale può svilupparsi fino a 4 mesi. L'interruzione della gravidanza tubarica interstiziale è accompagnata da un'emorragia abbondante, che può portare rapidamente alla morte di una donna. La gravidanza tubarica fimbriale rappresenta circa il 5% delle gravidanze tubariche. Diagnosi di gravidanza ectopica La diagnosi di gravidanza extrauterina indisturbata è piuttosto difficile. Se si sospetta una gravidanza extrauterina, una donna deve essere ricoverata in ospedale per osservazione, dove, se necessario, sarà fornita tempestiva assistenza. Se, durante esami ripetuti, il paziente ha un ritardo nella crescita dell'utero e il tumore delle appendici uterine aumenta di dimensioni in assenza di segni di infiammazione, aumenta il sospetto di una gravidanza extrauterina. È possibile palpare una gravidanza extrauterina indisturbata dopo 2-3 mesi. Allo stesso tempo, un tumore oblungo e una pulsazione dal lato del fornice laterale della vagina sono determinati sul lato di un utero leggermente allargato e morbido. Poiché il più delle volte una gravidanza extrauterina viene interrotta alla 4-6a settimana, la diagnosi viene praticamente stabilita dopo l'insorgenza dei sintomi associati alla sua interruzione. Diagnosi di gravidanza tubarica interrotta Con una gravidanza tubarica interrotta, si osserva spesso un'immagine di shock emorragico. La palpazione ha notato dolore e tensione nei muscoli della parete addominale. Il dolore addominale non è sempre grave anche nel caso di emiperitoneo sviluppato. I sintomi di irritazione peritoneale sono positivi. Durante l'esame vaginale, viene determinata la sporgenza del fornice vaginale posteriore a causa della presenza di accumulo di sangue nella cavità retto-uterina. Con una puntura del fornice posteriore (culdocentesi), si ottiene il sangue. Ricerca sulla gravidanza extrauterina Gli studi di laboratorio sulla gravidanza extrauterina sono vari. Uno degli studi più comuni è la determinazione del contenuto di hCG nel sangue e nelle urine. Un risultato positivo di questo test è determinato in una data molto precoce. Con una gravidanza normale, già nelle prime 2-3 settimane, il contenuto della subunità P di CG raddoppia ogni 1,2-1,5 giorni e da 3 a 6 settimane - ogni 2 giorni. Nella gravidanza extrauterina, il livello della subunità P di hCG aumenta più lentamente. Pertanto, se la data del concepimento è nota, si può sospettare una gravidanza extrauterina valutando il risultato di una singola determinazione del livello di hCG. Il livello della subunità P di hCG viene determinato ripetutamente con un intervallo di 48 ore Nell'85% dei casi di gravidanza extrauterina, la concentrazione della subunità p di hCG aumenta di meno di 2 volte. Di grande importanza è la determinazione del contenuto di progesterone. Con un inizio normale della gravidanza, la quantità di progesterone nel siero è superiore a 25 mg / ml. Stati Uniti Il rilevamento di un uovo fetale nell'utero esclude la presenza di una gravidanza extrauterina, poiché la gravidanza uterina è molto raramente combinata con una gravidanza extrauterina. Con l'ecografia addominale, l'uovo fetale viene determinato nella cavità uterina a 6-7 settimane di gravidanza. Quando si esegue un'ecografia vaginale, è possibile rilevarla a 4-4,5 settimane. Puntura diagnostica del fornice posteriore della vagina (culdocentesi) Il rilevamento di sangue liquido scuro con piccoli coaguli sotto forma di grani scuri nella cavità rettale-uterina, le manifestazioni cliniche corrispondenti e un aumento del livello della subunità P di hCG nelle urine e nel siero sono segni abbastanza accurati che indicano un gravidanza extrauterina. I vantaggi della culdocentesi includono la velocità e la relativa sicurezza della manipolazione. Ma ha diversi svantaggi, che sono dolore e risultati spesso discutibili. Se il medico sospetta una gravidanza extrauterina in una donna, la paziente deve essere ricoverata urgentemente. Ogni paziente con diagnosi di gravidanza extrauterina dovrebbe essere operato. Il paziente è generalmente in condizioni critiche. La gravità delle condizioni del paziente è spiegata non solo, e talvolta non tanto dalla perdita di sangue, ma dallo shock peritoneale. Shock e un addome acuto sono indicazioni per un intervento chirurgico. I compiti principali sono fermare l'emorragia il prima possibile e combattere lo shock. Le osservazioni cliniche mostrano che la rimozione del feto rotto, dei resti dell'uovo fetale e, se possibile, del sangue dalla cavità addominale è il modo migliore per combattere lo shock peritoneale. Dopo aver interrotto l'emorragia, viene eseguita una massiccia terapia per infusione e trasfusione. Dopo la stabilizzazione dell'emodinamica, la tuba di Falloppio viene rimossa. L'ovaio sullo stesso lato può essere preservato se rimane intatto. Nella gravidanza tubarica interstiziale, il tubo viene rimosso e l'angolo dell'utero viene necessariamente asportato, a volte può essere necessaria l'isterectomia, che è quasi l'unica indicazione per l'intervento chirurgico per la gravidanza extrauterina. Laparoscopia diagnostica Gli organi pelvici vengono esaminati. Se ci sono aderenze, vengono separate. Le tube di Falloppio dovrebbero essere esaminate con molta attenzione. Quando l'uovo fetale è localizzato nella tuba di Falloppio, è ispessito a forma di fuso. All'esame, viene chiarita l'integrità della parete della tuba di Falloppio. Con un aborto tubarico, è possibile determinare un uovo fetale nell'apertura addominale del tubo o coaguli di sangue isolati dalla cavità addominale. Quando l'ovulo è localizzato nelle sezioni istmiche o ampollari della tuba, il diametro della tuba di Falloppio non è superiore a 5 cm Viene eseguita la chirurgia laparoscopica. Gravidanza extrauterina ripetuta dopo salpingotomia si verifica in circa il 20% dei casi. Dopo una gravidanza extrauterina, la probabilità di gravidanze successive è di circa il 60%, ma solo la metà di esse termina con un parto normale. Lezione numero 21. Malattie infiammatorie degli organi genitali femminili Le malattie infiammatorie degli organi genitali femminili (VZPO) occupano il primo posto nella struttura delle malattie ginecologiche. Circa il 40% dei pazienti ginecologici in ospedale ha VZPO. La causa di tutte le malattie infiammatorie dei genitali sono i microbi, che molto spesso entrano nel corpo di una donna attraverso il contatto sessuale. Gli agenti causali dell'infezione possono diffondersi anche per via linfogena, ematogena, lungo la via intracanalicolare. I fattori che contribuiscono alla diffusione dell'infezione sono gli interventi intrauterini: aborto, curettage diagnostico, isterosalpingografia, sondaggio della cavità uterina, posizionamento e rimozione di un contraccettivo intrauterino. 1. Vaginosi batterica Questa malattia è causata da una violazione della biocenosi della normale microflora della vagina. Allo stesso tempo, il rapporto tra microrganismi aerobici e anaerobici cambia verso un aumento degli anaerobi. La principale lamentela di una donna si riduce a un aumento della secrezione di bianchi, a volte può esserci prurito (o bruciore) nell'area genitale. Non ci sono segni di infiammazione in questo caso. Se visto negli specchi dell'iperemia, non c'è gonfiore della vagina. La presenza di vaginosi batterica risulta un aminotest positivo. Quando un certo componente viene aggiunto alle secrezioni vaginali, appare l'odore del pesce marcio. Di per sé, lo scarico non odora di nulla. trattamento. Poiché nella biocenosi vaginale predomina la flora anaerobica, viene utilizzato il trichopolum. Poiché il pH vaginale è alcalino, si eseguono 1-2 lavande con soluzioni di acido borico, acido citrico e permanganato di potassio. Si sconsiglia l'irrigazione frequente, poiché ciò porta all'interruzione della biocenosi. La clindomicina ha un buon effetto positivo: viene utilizzata sotto forma di crema e in compresse da 150 mg 3 volte al giorno. Un prerequisito per il trattamento di tutta la colpite è il ripristino della normale flora vaginale. Ciò si ottiene introducendo lattobacilli sotto forma di tamponi con lattobatterini (6-8 tamponi - 1 tampone per non più di 4-5 ore). In presenza di ipovitaminosi, viene effettuata la terapia vitaminica. 2. Infezione da clamidia La clamidia sono bastoncini Gram-negativi. Attualmente, è l'infezione n. 1, ha molto in comune con il gonococco: la clamidia è tropica rispetto all'epitelio cilindrico, si trova a livello intracellulare. L'infezione da clamidia contribuisce alla massiccia formazione di aderenze nella cavità addominale e, soprattutto, nell'ampolla delle tube di Falloppio. La principale lamentela nelle donne sarà l'infertilità, spesso l'infertilità primaria. Questa infezione non ha un quadro clinico luminoso: viene cancellata, oligosintomaticamente. Per un'infezione di eziologia da clamidia, è caratteristico un sintomo di periepatite, che consiste nella formazione di aderenze epatiche. Questo sintomo è stato notato per la prima volta nella pelvioperitonite gonococcica. Le donne con infezione da clamidia lamentano dolore nell'ipocondrio destro, che deve essere differenziato dall'esacerbazione di colecistite cronica, colecistite acuta, varie malattie del fegato e, in alcuni casi, polmonite acuta. La vera causa di questi dolori sono la periepatite, aderenze formate nel fegato, dove l'agente patogeno entra nella via linfogena. L'identificazione delle clamidie è difficile. Se il gonococco può essere visto negli strisci di Gram, l'agente eziologico dell'infezione da clamidia può essere determinato solo con l'aiuto di studi speciali, mediante immunofluorescenza utilizzando anticorpi immunoclonali. A causa del fatto che la clamidia colpisce i tessuti che hanno un epitelio cilindrico, è necessario prelevare lo scarico dal canale cervicale e dall'uretra per l'analisi. trattamento. La clamidia è sensibile alle tetracicline. Prescrivere doxiciclina - 0,1 g 2 volte al giorno per 10 giorni, doxiciclina solubile - unidoxolutab; macrolidi: eritromicina (0,25 g 4 volte al giorno per almeno 7 giorni), sommato (500 mg 1 volta al giorno - 5 giorni), maropen (400 mg 4 volte al giorno - 7 giorni), Rulide (150 mg 2 volte al giorno giorno - almeno 7 giorni), Klacid (150 mg 3 volte al giorno). Per trattare le infezioni causate da micoplasma e ureoplasma, vengono utilizzati gli stessi farmaci della terapia con clamidia. Il pericolo di queste infezioni è che causano infertilità, interruzione prematura della gravidanza, complicazioni postpartum - corioamnionite, endometrite, metroendometrite. Hanno un effetto negativo sul feto e sulla placenta, causando clamidia, micoplasma e polmonite virale. 3. Infezioni virali Il virus dell'herpes del secondo sierotipo e il papillomavirus umano causano l'infiammazione della cervice. L'infezione da citomegalovirus, di regola, procede sotto forma di trasporto, ma ha un effetto dannoso sul feto, causando, oltre agli aborti, deformità fetali. Tutte le infezioni virali sono latenti, difficili da trattare, soggette a ricadute ed esacerbazioni. In caso di infezione da herpes durante la gravidanza, al fine di prevenire l'infezione del feto, il parto viene eseguito con taglio cesareo addominale. Diagnosticare queste infezioni utilizzando la microscopia a immunofluorescenza o sieri speciali. trattamento l'infezione erpetica viene effettuata con farmaci antivirali. L'effetto dannoso dell'aciclovir (zovirax, virolex) influisce sulla sintesi del DNA virale. I farmaci vengono somministrati non solo localmente, ma anche per via orale o addirittura endovenosa. L'aciclovir è prescritto sotto forma di compresse da 200 mg 5 volte al giorno per 2 settimane. Viferon applicato localmente sotto forma di supposte, aumenta l'attività antivirale non specifica. Neovir è usato come induttore dell'interferone endogeno. Per il trattamento dell'herpes genitale ricorrente e difficile da trattare, viene utilizzato famvir (Famciclovir) - 250-500 mg 3 volte al giorno. 4. Candida colpita Causato da funghi del genere Candida. I funghi del genere Candida sono presenti nella normale microflora della vagina. Durante la riproduzione dei funghi del genere Candida, nello striscio si trova il micelio. Per la colpite candidale, è caratteristica la presenza di secrezioni bianche cagliate. La colpite da Candida non è trasmessa sessualmente. Molto spesso, la causa dello sviluppo della colpite da candida è la conduzione incontrollata della terapia antibiotica, la terapia sostitutiva, la presenza di ipovitaminosi, ipoestrogenismo. La gravidanza può essere un fattore provocante, poiché crea ipoestrogenismo. Con lo sviluppo della colpite da candida, viene effettuato solo un trattamento locale. trattamento. Sono necessarie 1-2 docce con soluzioni acide per normalizzare il pH vaginale. Il clotrimazolo viene utilizzato sotto forma di crema o compresse vaginali. I rappresentanti dell'econazolo (ginotravalen, ginopivoril) sono usati sotto forma di compresse vaginali e supposte. Puoi usare la pimafucina sotto forma di supposte, che contengono l'antibiotico antimicotico katamicina. Il corso del trattamento è di 10-14 giorni. Terzhikan e Polygynax sono prescritti in supposte. Contengono neomicina, un antibiotico topico. 5. Infezione da papillomavirus Questa infezione è trasmessa solo sessualmente. Il virus provoca l'ectocervice, che sono piccole verruche piatte - papillomi, che a volte non sono visibili durante l'esame colposcopico. L'esame citoscopico rivela poilociti con bolle d'aria nel citoplasma (cellule a palloncino). Questa malattia è difficile da diagnosticare e molto difficile da trattare, poiché il papillomavirus non è sensibile ai farmaci antivirali aciclovir, famvir. La malattia viene trattata con laser e criodistruzione. 6. Infezioni specifiche gonorrea Una specifica malattia infettiva causata dal gonococco di Neisser. L'infezione avviene attraverso il contatto sessuale con il paziente. Il periodo di incubazione va da 3 a 20 giorni. Il gonococco infetta le mucose ricoperte da epitelio cilindrico, quindi, quando infetta, i focolai primari dell'infezione sono le mucose del canale cervicale, l'uretra con passaggi parauretrali e i dotti escretori delle grandi ghiandole vestibolari. Il processo patologico nell'area delle lesioni primarie è solitamente chiamato gonorrea della parte inferiore degli organi genitali femminili. La diffusione dell'infezione nella gonorrea avviene ascendendo attraverso le mucose o per via intracanalicolare. Quando il gonococco penetra oltre l'osso interno della cervice, si sviluppa la gonorrea degli organi genitali superiori, o gonorrea ascendente. Ciò colpisce l'endometrio, le tube di Falloppio, le ovaie e il peritoneo pelvico. Ascessi spesso formati tube di Falloppio (piosalpinge) e ovaie (piovario). Le caratteristiche distintive della gonorrea nelle donne sono abbastanza spesso un corso lento del processo, cioè la malattia, indipendentemente dall'ora del corso, non si sente malata (gonorrea torpida), l'infiammazione nei genitali è quasi assente. La seconda caratteristica della gonorrea nelle donne è che spesso si manifesta come un'infezione mista gonorrea-Trichomonas causata da gonococchi e Trichomonas vaginalis. L'associazione del gonococco con il Trichomonas vaginalis si trova nel 96% dei pazienti con gonorrea acuta ascendente. Con un'infezione mista gonorrheal-Trichomonas, si verifica la fagocitosi dei gonococchi con Trichomonas vaginalis. Trichomonas e gonococchi sono in uno stato di endocitobiosi. L'infezione mista modifica il decorso clinico della gonorrea, rende difficile la diagnosi, allunga il periodo di incubazione e richiede studi di laboratorio multipli con provocazioni e diagnostica culturale durante il trattamento. Una caratteristica della gonorrea nelle donne è lo sviluppo di lesioni multifocali. Il riconoscimento della gonorrea è facilitato dallo studio dei dati anamnestici: comparsa della malattia 3-4 giorni dopo l'inizio dell'attività sessuale, rapporti sessuali casuali, comparsa di secrezioni dai genitali, dolore al basso addome dopo le mestruazioni, febbre, la comparsa di sanguinamento aciclico. Uno studio clinico consente di riconoscere la gonorrea con un grado di probabilità sufficiente. L'esame del paziente inizia con l'esame e la palpazione della parete addominale, l'esame del tegumento della vulva e della mucosa del vestibolo. Determina la condizione dei linfonodi inguinali, la loro indolore. Quando si esamina l'uretra, si nota il suo gonfiore, l'iperemia delle spugne. L'infiltrazione dell'uretra è determinata dalla sua palpazione. Dopo il massaggio, appare lo scarico. Gli strisci vengono prelevati dopo aver strofinato le spugne dell'uretra con un batuffolo di cotone sterile con un cucchiaio smussato o un anello inserito a una profondità di 0,5-1 cm Lo scarico viene applicato con uno striscio sottile in parallelo su due vetrini sotto forma di lettera "U". Le ghiandole vestibolari vengono palpate con il dito indice. È posto dietro l'imene e il pollice della stessa mano è posto sopra il dotto escretore. Le selezioni vengono prese per l'analisi. Il tampone viene eseguito a forma di "B" accanto al tampone uretrale. Presta attenzione anche all'iperemia delle bocche del dotto della ghiandola, alla sua compattazione, al dolore. La vagina viene esaminata allo specchio. Notare l'iperemia delle mucose, la presenza o assenza di erosione, secrezione. Lo scarico dalla regione del fornice posteriore viene prelevato con un cucchiaio e, per prelevare materiale per i funghi del genere Candida, viene praticato un leggero raschiamento dalle pareti della vagina. Quindi esaminano la cervice, determinano la presenza di erosione, la loro posizione, la natura dello scarico. La cervice viene trattata con un batuffolo di cotone sterile utilizzando lunghe pinzette ginecologiche inserite nel canale cervicale ad una profondità di 0,5-1 cm, il muco parietale viene prelevato e applicato agli stessi occhiali a forma di lettera "C". L'esame bimanuale determina lo stato del corpo dell'utero, la sua posizione, dimensione, consistenza, dolore. Successivamente, vengono palpate le appendici uterine, ne vengono determinate le dimensioni, la forma, la consistenza, il dolore e la presenza di aderenze. Quindi, alla palpazione del parametrio, si nota la presenza di infiltrati e la loro localizzazione. Quando si esamina il retto, si presta attenzione alla presenza di gonfiore delle pieghe dello sfintere esterno, iperemia e natura della scarica. L'acqua di lavaggio viene prelevata con un catetere a doppia corrente. Grumi di pus e muco vengono prelevati dal liquido risultante con una pinzetta. Vengono strofinati tra le diapositive o applicati alle diapositive sotto forma di lettera "R". Data la difficoltà di rilevare i gonococchi durante l'esame batterioscopico delle secrezioni, viene eseguita la semina e quindi vengono eseguiti vari tipi di provocazioni per rilevare l'infezione in focolai nascosti. Vengono utilizzati diversi tipi di provocazioni. Provocazione chimica: lubrificazione dell'uretra e del segmento inferiore del retto con una soluzione all'1-2% di nitrato d'argento o soluzione di Lugol su glicerina e il canale cervicale con una soluzione al 5% di nitrato d'argento. Quando si esegue un test biologico, il gonovaccino viene somministrato per via intramuscolare in una dose di 500 milioni di corpi microbici o pirogenico (200 MTD) viene somministrato contemporaneamente al gonovaccino. Se prima della provocazione il gonovaccino veniva utilizzato a scopo terapeutico, viene somministrata una dose terapeutica doppia, ma non più di 2 miliardi di corpi microbici. In ambiente ospedaliero, la somministrazione regionale del gonovaccino viene effettuata sotto la mucosa del canale cervicale e dell'uretra (100 milioni di corpi microbici in totale). La provocazione termica prevede l'esecuzione dell'induttotermia per 3 giorni. La durata della procedura è di 15-20 minuti, mentre la scarica viene effettuata ogni giorno 1 ora dopo il riscaldamento. Una provocazione fisiologica sono le mestruazioni (i strisci vengono prelevati nei giorni di sanguinamento più abbondante). I migliori indicatori si osservano dopo una provocazione combinata: una combinazione di chimica, biologica e termica. La dimissione viene raccolta 24, 48, 72 ore dopo la provocazione. La diagnosi di infezione gonorroica viene fatta dopo il rilevamento dei gonococchi. Il trattamento della gonorrea degli organi genitali inferiori viene effettuato in regime ambulatoriale; i pazienti con gonorrea ascendente, di regola, vengono trattati in un ospedale ginecologico. I principi di trattamento dei pazienti con gonorrea non differiscono dal trattamento dei pazienti con processi infiammatori di eziologia settica. La terapia generale (antibatterica, desensibilizzante, disintossicante, ecc.) negli stadi subacuti e cronici è combinata con il trattamento locale delle lesioni. Tricomoniasi (tricomoniasi) Malattia infettiva specifica degli organi genitourinari causata da Trichomonas vaginalis, che sono gli organismi unicellulari più semplici della classe dei flagellati. Parassitano solo gli esseri umani. Nell'ambiente esterno non sono stabili, muoiono rapidamente a temperature superiori a 40 ° C, essiccazione, esposizione a disinfettanti. La malattia viene trasmessa sessualmente, molto raramente - in casa. Nelle donne sono interessati l'uretra, le ghiandole del vestibolo della vagina e il canale cervicale. Spesso la tricomoniasi è combinata con infezione gonococcica, clamidia e uretrite batterica di altre eziologie. La durata del periodo di incubazione va da 7 a 14 giorni o più. La clinica è dovuta alle proprietà virulente del microbo, alla reattività dell'organismo. La malattia può avere un decorso acuto, subacuto e asintomatico. La diagnosi di tricomoniasi cronica viene fatta dopo 2 mesi di malattia. C'è anche tricomoniasi asintomatica (portatori di Trichomonas). La tricomoniasi è acuta. La vagina è più comunemente colpita (vaginite da Trichomonas). Di solito i pazienti lamentano l'aspetto di uno scarico liquido schiumoso giallo, spesso con un odore sgradevole, prurito e bruciore nella vulva, nel perineo, nell'interno delle cosce. Quando l'uretra è interessata, i pazienti avvertono dolore e bruciore durante la minzione. Il rapporto sessuale è spesso doloroso. Senza trattamento, l'intensità del processo infiammatorio diminuisce gradualmente, il processo assume un decorso cronico e può essere asintomatico. Con il passaggio dell'infiammazione al collo della vescica, ci sono frequenti impulsi a urinare e dolore alla fine. L'uretrite cronica da trichomonas è il più delle volte asintomatica. Quando le ghiandole del vestibolo della vagina sono interessate, si gonfiano, il lume del dotto escretore si chiude e si forma un falso ascesso. Quando la cervice è interessata, la mucosa è iperemica, edematosa, secrezione muco-purulenta scorre dal canale cervicale, che spesso porta allo sviluppo dell'erosione cervicale, specialmente sul labbro posteriore. A causa del processo infiammatorio ascendente, il ciclo mestruale può essere disturbato, è possibile il sanguinamento uterino. La diagnosi di tricomoniasi viene effettuata mediante l'esame microscopico delle secrezioni dalla vagina, dalla cervice e dall'uretra. trattamento. Trichopolum - 5 g (dose totale) per ciclo di trattamento. Trichopolum ha un effetto epatotossico, quindi si consiglia di utilizzare Flagyl (USA) o Atrican - 250 mg 2 volte al giorno per 5 giorni. Un prerequisito è il trattamento del partner sessuale, poiché è possibile una reinfezione. Per la tricomoniasi ricorrente o difficile da trattare, vengono somministrati i vaccini SolkoTrichovak e SolkoU-rovak - 2 ml ogni 2 settimane, corso - 3 iniezioni. Normalizzano la microflora vaginale, danneggiano il Trichomonas e aumentano la resistenza del corpo. Tubercolosi degli organi genitali La tubercolosi genitale è causata dal Mycobacterium tuberculosis che penetra nei genitali da altre fonti. Molto spesso, l'infezione proviene dai polmoni, meno spesso dall'intestino, principalmente per via ematogena. L'infezione degli organi genitali da Mycobacterium tuberculosis, di regola, si verifica nell'adolescenza, ma le manifestazioni cliniche della malattia si verificano durante la pubertà, con l'inizio dell'attività sessuale o successivamente. Molto spesso, la tubercolosi colpisce le tube di Falloppio, l'utero, meno spesso le ovaie. Forme di tubercolosi degli organi genitali: 1) forma essudativa, caratterizzata da danno alle tube e al peritoneo con formazione di versamento sieroso, accumuli caseosi-sierosi; 2) forma produttivo-proliferativa. L'essudazione è debolmente espressa, predomina il processo di formazione dei tubercoli tubercolari; 3) forma fibroso-sclerotica. La fase avanzata del processo, caratterizzata da sclerosi dei tessuti colpiti, formazione di aderenze, cicatrici, sinechia intrauterina. Le manifestazioni cliniche della tubercolosi genitale sono estremamente diverse. La tubercolosi delle appendici e dell'utero è caratterizzata da una violazione delle funzioni mestruali e generative. La violazione della funzione generativa si manifesta più spesso con l'infertilità primaria (raramente secondaria). La gravidanza risultante è spesso ectopica o termina con un aborto spontaneo. Si osserva spesso ipofunzione delle ovaie (insufficienza di entrambe le fasi del ciclo mestruale, predominanza di violazioni della seconda fase, anovulazione), a volte c'è una violazione della funzione della corteccia surrenale con sintomi di irsutismo. La malattia spesso inizia impercettibilmente, i suoi sintomi non sono molto pronunciati. La maggior parte dei pazienti va dal medico con l'unica lamentela di infertilità o disfunzione mestruale. La diagnosi viene stabilita a seguito di un attento studio dell'anamnesi, sulla base di dati clinici e dell'uso di metodi di ricerca speciali. Il trattamento della tubercolosi genitale è complesso con l'uso di specifici farmaci antitubercolari. Lezione 22 1. Endometrite L'endometrite è un'infiammazione del rivestimento dell'utero (endometrio). Molto spesso si verifica dopo un parto complicato, un aborto, meno spesso - dopo il curettage diagnostico della cavità uterina, il sondaggio e altre manipolazioni intrauterine. Un processo infiammatorio acuto può essere causato da un'infezione batterica, virale, fungina, parassitaria, micoplasmica, protozoaria e spirochetale. Il più delle volte è causato da un'associazione mista aerobica-anaerobica di diversi microrganismi. Raramente si osserva una lesione isolata della mucosa, molto spesso anche la membrana muscolare dell'utero è coinvolta nel processo infiammatorio con lo sviluppo della mioendometrite. Clinica dell'endometrite. I segni della malattia compaiono solitamente 3-4 giorni dopo l'infezione. Si osservano sintomi generali di infezione: aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C, malessere, debolezza, mal di testa, leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, aumento della VES. Compaiono sintomi locali: dolore al basso ventre, abbondante secrezione liquida sierosa-purulenta o sanguinante-purulenta. All'esame vaginale si rileva un utero ingrossato e doloroso, di consistenza densa. La fase acuta dell'endometrite dura 8-10 giorni e, con un trattamento tempestivo e adeguato, il recupero è completo. Se la terapia è stata prescritta prematura e inadeguata, è possibile il passaggio a una forma cronica. L'endometrite cronica è caratterizzata da infiltrati infiammatori focali nella mucosa uterina, situati attorno alle ghiandole e ai vasi sanguigni, che portano a cambiamenti strutturali nell'endometrio: atrofia, ipertrofia o formazione di piccole cisti. La capacità dell'endometrio di percepire la stimolazione ormonale è compromessa, il che porta all'interruzione dei processi ciclici e della funzione mestruale. Il sintomo clinico più pronunciato è l'irregolarità mestruale con lo sviluppo di menorragia (ipermenorrea, polimenorrea) o metrorragia. Il sanguinamento premestruale e intermestruale è meno comune. Nell'endometrite cronica si sviluppa spesso infertilità o aborto ricorrente, poiché l'impianto dell'ovulo fecondato nell'endometrio alterato è estremamente difficile. I sintomi clinici dell'endometrite cronica sono lievi. La temperatura è solitamente normale, il paziente nota una scarsa secrezione mucopurulenta, dolore doloroso nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena. All'esame vaginale si osserva un leggero ispessimento e un aumento delle dimensioni dell'utero. La diagnosi di endometrite cronica si basa sui dati dell'anamnesi, della clinica e dell'esame istologico del raschiamento endometriale. Il curettage diagnostico viene eseguito l'8-10 giorno del ciclo mestruale. Trattamento dell'endometrite. Nella fase acuta dell'endometrite viene eseguita la terapia etiotropica. I farmaci antibatterici vengono prescritti tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno nei loro confronti; molto spesso vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro. Il dosaggio e la durata della terapia antibatterica sono determinati individualmente, tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente. Per sopprimere la flora anaerobica, il complesso terapeutico include Trichopolum (Flagyl, Klion). A seconda della gravità della condizione, viene prescritta la terapia per infusione, desensibilizzante e riparativa. Il trattamento dell'endometrite cronica è complesso, compresi i farmaci, i metodi di trattamento fisioterapici e il trattamento del sanatorio. Endometrite post parto - infiammazione della mucosa dell'utero che si verifica dopo il parto. Con la diffusione del processo infiammatorio allo strato muscolare dell'utero, si sviluppa l'endomiometrite. L'endometrite postpartum è un tipo di infezione della ferita, poiché la superficie interna dell'utero dopo la separazione della placenta è un'ampia superficie della ferita. L'epitelizzazione e la rigenerazione dell'endometrio terminano 5-6 settimane dopo la nascita. Ambulatorio per l'endometrite postpartum. Le manifestazioni cliniche di una forma lieve di endometrite postpartum compaiono tra il 5 e il 10 giorno dopo la nascita. La temperatura corporea sale a 38-39 °C, si osservano lievi brividi, viene rilevata tachicardia fino a 80-100 battiti/min. Nel sangue c'è la leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra, un aumento della VES. La salute generale della madre dopo il parto è relativamente soddisfacente. Alla palpazione si nota dolorabilità dell'utero, che persiste per diversi giorni. L'utero è leggermente ingrandito e lo scarico del contenuto sanguinante continua a lungo. Le manifestazioni di una forma grave di endometrite postpartum iniziano il 2-4o giorno dopo la nascita. Molto spesso, questa complicazione si sviluppa sullo sfondo della corioamnionite, dopo un parto complicato o un intervento intrauterino. La temperatura corporea sale fino a 39 °C e oltre, accompagnata da forti brividi. La donna dopo il parto lamenta mal di testa, debolezza, dolore al basso ventre. Sono presenti disturbi del sonno, perdita di appetito e tachicardia fino a 90-120 battiti/min. All'esame si evidenzia una subinvoluzione dell'utero, dolorosa alla palpazione. Dal 3-4o giorno, le secrezioni dall'utero diventano torbide, sanguinanti e purulente e talvolta diventano maleodoranti. Potrebbe verificarsi un ritardo nella secrezione (lochiometro) a causa della contrazione insufficiente dell'utero. Trattamento dell'endometrite postpartum. Viene effettuato un trattamento antinfiammatorio completo, volto a localizzare il processo infiammatorio, disintossicarsi, attivare le difese dell'organismo e normalizzare l'omeostasi. Prima di iniziare il trattamento, viene eseguita una coltura delle secrezioni dalla cavità uterina e dalla vagina per determinare gli agenti patogeni e la loro sensibilità agli antibiotici. A volte, nel processo di trattamento dell'endometrite postpartum, viene eseguito il trattamento chirurgico della cavità uterina, che comprende l'isteroscopia, l'aspirazione sotto vuoto del contenuto dell'utero e il lavaggio della sua cavità con soluzioni antisettiche refrigerate. L'efficacia della terapia intensiva complessa per l'endometrite postpartum viene valutata 7 giorni dopo l'inizio del trattamento. Se non si ottiene alcun effetto dalla terapia, anche in un contesto di condizioni soddisfacenti della madre dopo il parto, ma con persistenti segni clinici e di laboratorio di infiammazione, si decide la questione della rimozione dell'utero. 2. Pelvioperitonite Infiammazione del peritoneo limitata alla cavità pelvica. Si sviluppa a seguito della diffusione del processo infiammatorio negli organi pelvici (salpingooforite, piovarite, torsione della gamba del tumore ovarico, necrosi del nodo miomatoso, perforazione dell'utero). La pelvioperitonite è spesso una complicazione dopo un aborto, un parto, un intervento chirurgico sull'utero o sulle sue appendici. Lungo il corso si distinguono pelvioperitonite acuta e cronica. Nella pelvioperitonite acuta, il processo è localizzato nella piccola pelvi, tuttavia anche il peritoneo della cavità addominale superiore reagisce al processo infiammatorio. Il paziente nota dolori acuti nell'addome inferiore, aumento della temperatura corporea, sintomi dispeptici: nausea, vomito, gonfiore, ritenzione di feci e gas, minzione dolorosa. Ci sono segni pronunciati di intossicazione: tachicardia 100-120 battiti / min, lingua pelosa secca, lineamenti del viso affilati. Ci sono segni di irritazione del peritoneo, la parete addominale non è coinvolta nell'atto della respirazione, si notano la sua tensione, il dolore e un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg. Tutti questi sintomi sono più pronunciati nell'addome inferiore, più deboli - nelle sue sezioni superiori. L'ottusità del suono della percussione è determinata nei punti inclinati del basso addome, associati alla presenza di versamento nella cavità addominale. La peristalsi intestinale è lenta, i gas vanno male. L'esame vaginale determina la sporgenza del fornice posteriore, il dolore alla palpazione e lo spostamento della cervice. L'utero con appendici viene palpato con difficoltà a causa del forte dolore e della tensione della parete addominale anteriore. Nel sangue vengono rilevate leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES. Con un decorso favorevole del processo infiammatorio, dopo 1-2 giorni, si nota la sua delimitazione a causa della formazione di aderenze agli organi pelvici, l'omento e le anse intestinali sono saldate. Se non si verifica la delimitazione, si sviluppa una peritonite diffusa con sintomi clinici più pronunciati, un aumento dei fenomeni di intossicazione. Quando si conduce una terapia antinfiammatoria adeguata attiva, il processo si attenua gradualmente, l'essudato viene assorbito, le condizioni generali migliorano, la temperatura si normalizza, il dolore si indebolisce e scompare. Tuttavia, a volte il processo infiammatorio può essere complicato dalla formazione di un ascesso incistato nella cavità retto-uterina, che richiede un trattamento chirurgico. La diagnosi viene stabilita sulla base del quadro clinico. È importante chiarire se esiste una pelvioperitonite o una peritonite diffusa. La condizione generale con pelvioperitonite è più soddisfacente, i sintomi di intossicazione sono meno pronunciati rispetto alla peritonite diffusa. I sintomi di irritazione peritoneale sono più pronunciati nelle sezioni inferiori. Con il monitoraggio dinamico del paziente, viene rivelata una tendenza a diffondere o localizzare il processo infiammatorio. In casi non chiari, viene eseguita la laparoscopia diagnostica. Nel processo di diagnosi, viene eseguita una batterioscopia obbligatoria delle secrezioni vaginali per determinare il tipo di agente patogeno. A volte, per determinare la presenza e la natura del versamento esistente nella cavità addominale, ricorrono alla perforazione della cavità addominale attraverso il fornice posteriore. La terapia della pelvioperitonite viene eseguita secondo le regole generali per il trattamento delle malattie infiammatorie, tenendo conto delle specificità del processo. Si effettuano terapie antibatteriche, infusionali, disintossicanti, desensibilizzanti e restitutive. Se le cause della pelvioperitonite erano la rottura della piosalpinge, la perforazione dell'utero, la necrosi del tumore dell'utero o dell'ovaio, è indicato un intervento chirurgico urgente. 3. Parametrico Infiammazione del tessuto peritoneale. La ragione dello sviluppo della parametrite è il più delle volte precedenti interventi intrauterini: parto, aborto, amputazione sopravaginale dell'utero, rimozione delle appendici, diatermocoagulazione. La parametrite postpartum si verifica più spesso con rotture della cervice e del terzo superiore della vagina. L'infezione da parametrite si diffonde per via linfogena. La diagnosi di parametrite si basa sui dati dell'esame bimanuale. La membrana mucosa della vagina durante la palpazione e l'esame delle volte è immobile a causa dell'infiltrazione. A causa delle caratteristiche anatomiche esistenti della fibra parametrica (da un lato è limitata dall'utero, dall'altro - dalla parete pelvica, dal basso - dalla volta della vagina), dalla cervice, dall'utero stesso e dal la volta vaginale è immobile con parametrite. Queste caratteristiche si riferiscono alla parametrite bilaterale. Con parametrite unilaterale, la cervice è deviata nella direzione opposta rispetto al processo patologico. L'infiltrazione ha una consistenza densa, dolorosa e immobile, che si estende a ventaglio dalla parete laterale dell'utero alle pareti del bacino lungo la superficie anteriore o posteriore. In un'infezione grave, l'infiammazione può spostarsi nelle sezioni vicine del tessuto pelvico. Se l'infiammazione si estende al tessuto perivesico, l'infiltrato può essere localizzato sulla superficie posteriore; quando l'infiammazione passa alla parete addominale, assume la forma di un triangolo con l'apice rivolto verso l'ombelico. Molto spesso si osserva parametrite laterale. La diagnosi differenziale si effettua con piovar, ascesso tubo-ovarico, salpingo-ooforite acuta, gravidanza extrauterina, torsione dello stelo tumorale. La terapia della parametrite viene eseguita secondo le regole generali per il trattamento delle malattie infiammatorie, tenendo conto delle specificità del processo. Include terapia antibatterica, desensibilizzante e riparativa. In caso di suppurazione dell'infiltrato, viene eseguito il drenaggio. Lezione numero 23. Disturbi mestruali I disturbi mestruali sono una manifestazione di varie condizioni patologiche associate non solo a disturbi nell'area genitale, ma anche a malattie sistemiche ed endocrine generali. I disturbi mestruali sono caratterizzati da un cambiamento nella ciclicità, durata e volume della perdita di sangue mestruale. Tipi di irregolarità mestruali: 1) menorragia, o ipermenorrea, - sanguinamento uterino regolare con un volume superiore a 80 ml; 2) metrorragia - sanguinamento uterino irregolare che si verifica a vari brevi intervalli; 3) menometrorragia - sanguinamento uterino prolungato che si verifica in modo irregolare; 4) polimenorrea - sanguinamento dalla cavità uterina, caratterizzato da insorgenza regolare dopo un intervallo di tempo inferiore a 21 giorni; 5) sanguinamento intermestruale - questo è un grado variabile di intensità del sanguinamento che si verifica tra le mestruazioni; 6) sanguinamento postmenopausale - sanguinamento che è apparso più di un anno dopo l'ultima mestruazione nelle donne con funzione ovarica insufficiente; 7) sanguinamento postcoitale - sanguinamento dopo il coito; 8) sanguinamento premestruale - sanguinamento scarso di natura sbavante che si verifica pochi giorni prima dell'inizio delle mestruazioni; 9) sanguinamento postmestruale. Ha un carattere sbavante, scarso, si protrae per diversi giorni dopo la fine delle mestruazioni; 10) dismenorrea - mestruazioni dolorose; 11) amenorrea primaria - assenza di mestruazioni all'età di 16 anni e oltre; 12) amenorrea secondaria - assenza di mestruazioni per sei mesi o più dopo le mestruazioni; 13) oligomenorrea - mestruazioni rare che si verificano una volta ogni 1-2 mesi; 14) spaniomenorrea - insorgenza periodica delle mestruazioni una volta ogni 1-6 mesi; 15) ipomenorrea - mestruazioni scarse; 16) cistomenorrea - mestruazione latente, clinicamente manifestata da amenorrea dovuta ad infezione del canale cervicale, malformazioni dei genitali o imene continuo. Sanguinamento uterino disfunzionale Il sanguinamento uterino disfunzionale (DUB) è un sanguinamento uterino patologico causato da una violazione della funzione secretoria delle ovaie (sintesi degli ormoni sessuali) in assenza di gravidanza, processi infiammatori e cambiamenti organici negli organi genitali, nonché malattie sistemiche associate con ridotta coagulazione del sangue. Molto spesso, la DMC è combinata con l'anovulazione cronica, ma a volte si verifica anche sullo sfondo dei cicli mestruali ovulatori. La violazione del ciclo mestruale può essere sia in presenza di ovulazione che di anovulazione. Le irregolarità mestruali in presenza di ovulazione vengono spesso rilevate durante l'esame di pazienti che hanno consultato un ginecologo per l'infertilità. Durante l'esame, si osservano più spesso le seguenti violazioni: 1) accorciamento della fase follicolare del ciclo in presenza di una lunga fase luteale; 2) accorciamento o inferiorità della fase luteale del ciclo con una fase follicolare normale o alquanto prolungata del ciclo; 3) allungamento della fase luteale durante la normale fase follicolare del ciclo. Le cause dei disturbi ovulatori del ciclo mestruale sono il parto patologico, l'aborto, le malattie infiammatorie in cui è compromessa la sensibilità dell'apparato recettore delle ovaie e dell'utero alla normale stimolazione gonadotropica. Le ragioni possono anche essere le conseguenze dei cambiamenti nella regolazione ipotalamica della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria, in cui il ritmo dell'escrezione di FSH e LH o il loro rapporto normale necessario per l'ovulazione è disturbato. I cicli anovulatori nelle donne non sono clinicamente diversi dal normale ciclo mestruale, poiché il ritmo delle mestruazioni di solito non viene modificato. A volte c'è un leggero accorciamento o allungamento del ciclo mestruale, nonché un cambiamento nell'intensità della perdita di sangue. È possibile alternare cicli ovulatori e anovulatori. Nei cicli anovulatori, il meccanismo del loro verificarsi è più spesso associato alla disregolazione del sistema "ipotalamo - ghiandola pituitaria - ovaie". Con i cicli anovulatori, non vi è alcun rilascio aggiuntivo di LH da parte delle strutture ipofisarie nel mezzo del ciclo mestruale. In considerazione di ciò, il processo di maturazione delle uova viene interrotto, l'ovulazione non si verifica. A causa dell'assenza di ovulazione, non si verificano la formazione del corpo luteo nelle ovaie e la secrezione di progesterone nella seconda fase del ciclo, necessaria per la trasformazione secretoria dell'endometrio proliferato e il suo normale rigetto. I cicli anovulatori possono essere associati a insufficienza ovarica. I DMC sono anovulatori. Ciò si verifica con persistenza e atresia del follicolo. Con la persistenza, il follicolo raggiunge lo stadio della maturità, ma non si verifica l'ovulazione. Il follicolo persistente sintetizza una grande quantità di estrogeni. Ciò porta all'iperplasia dell'endometrio, che successivamente subisce rigetto a causa della ridotta irrorazione sanguigna e del verificarsi di focolai di necrosi. L'atresia follicolare è il processo di sviluppo inverso di un follicolo immaturo, accompagnato da una diminuzione della secrezione di estrogeni, che stimola il rilascio di gonadotropine, che causano la crescita di un nuovo follicolo. Quando si diagnostica il sanguinamento uterino patologico, vengono presi in considerazione i dati dell'anamnesi, prestando particolare attenzione all'insorgenza del sanguinamento, alla frequenza, alla durata e alla gravità, alla ciclicità di questi sanguinamenti, alla presenza di dolore e alla storia ostetrica e ginecologica. Prendere in considerazione i dati dei metodi di esame oggettivi e aggiuntivi. Il compito della diagnosi differenziale del DUB e delle cause organiche del sanguinamento uterino è quello di escludere la presenza di una gravidanza complicata (aborto minaccioso, aborto in corso, aborto incompleto), malattie benigne degli organi pelvici (fibromi uterini, polipi endometriali e del canale cervicale, adenomiosi o endometriosi), tumori maligni degli organi genitali interni. Viene eseguita la diagnosi differenziale della DMC e dei disturbi del sistema di coagulazione del sangue, nonché della patologia somatica. Il trattamento della DMC consiste in tre fasi. La prima fase. Il suo compito è fermare il sanguinamento mediante emostasi chirurgica, ormonale e non ormonale. L'emostasi chirurgica è un curettage diagnostico separato dell'utero e del canale cervicale. Dopo il curettage diagnostico, il sanguinamento si ferma e, sulla base dei risultati dell'esame istologico (biopsia endometriale), viene effettuata la diagnosi differenziale con patologia organica dell'utero o presenza di gravidanza. L'emostasi ormonale è il metodo principale nel trattamento della DUB nelle donne di qualsiasi età. Questo metodo utilizza contraccettivi orali con diversi contenuti ormonali: combinato, monofasico, orale. L’emostasi non ormonale è l’uso di farmaci per aiutare a fermare il sanguinamento. Questo: 1) agenti uterotonici (ossitocina, ergotal); 2) farmaci che aumentano la capacità contrattile del miometrio (cloruro di calcio, gluconato di calcio, ATP, cocarbossilasi); 3) farmaci che stimolano la capacità di coagulazione del sangue (etamsilato, acido transamico, acido aminometilbenzoico); 4) vitamine (acido ascorbico, rutina, vikasol, vitamina E, vitamine del gruppo B). L'emostasi non ormonale viene solitamente utilizzata in combinazione con metodi ormonali. La seconda fase - Prevenzione delle ricadute, correzione delle complicanze concomitanti. La prevenzione della recidiva della DMC e la correzione delle complicanze associate viene effettuata con metodi ormonali, inclusa la nomina di farmaci estroprogestinici o progestinici puri (didrogesterone, IUD contenente levonorgestrel, medrossiprogesterone acetato, ecc.). La terza fase - conservazione della fertilità e inizio dell'ovulazione nelle donne che desiderano una gravidanza. Alle donne che vogliono rimanere incinte viene prescritta la stimolazione dell'ovulazione. Lezione numero 24. Endometriosi Processo patologico con crescita benigna in vari organi del tessuto, morfologicamente e funzionalmente simile all'endometrio. Le crescite endometriali subiscono gli stessi cambiamenti ciclici mensili che si verificano nell'endometrio normale. Le manifestazioni dell'endometriosi possono essere molto diverse, a seconda dell'organo interessato, del grado di prevalenza del processo, della presenza di patologie concomitanti e di altre condizioni. La diagnosi e il trattamento di questa malattia è molto difficile. Cause dell'endometriosi. Attualmente non esiste un’unica teoria che spieghi completamente la causa di questa malattia. La predisposizione genetica, i disturbi del sistema immunitario e neuroendocrino svolgono un ruolo nella comparsa e nello sviluppo di questa malattia. Tipi di endometriosi: genitale ed extragenitale. L’endometriosi genitale si divide in interna ed esterna. Con l'endometriosi di qualsiasi localizzazione, le escrescenze endometrioidi sono formazioni ghiandolari che assomigliano a piccoli focolai rotondi di forma ovale che sono separati o si fondono con altri tessuti, le cui cavità contengono un liquido denso, scuro o trasparente. Le formazioni endometrioidi possono essere costituite da una o più piccole cavità cistiche. Endometriosi interna Si verifica quando il corpo dell'utero è interessato, ha una forma diffusa e nodulare. Gli angoli uterini e la parete posteriore dell'utero vicino al fondo sono più spesso colpiti. È accompagnato da mestruazioni prolungate, dolorose e abbondanti, che portano all'anemia nei pazienti. Un segno caratteristico è un aumento dell'utero prima delle mestruazioni e una diminuzione dopo la fine. L'endometriosi interna è spesso associata a fibromi uterini e iperplasia ghiandolare endometriale. A scopo diagnostico, l'isterografia viene eseguita l'8-10° giorno del ciclo o l'8-10° giorno dopo il curettage diagnostico. Allo stesso tempo, si osserva la penetrazione della massa di contrasto nelle ghiandole dilatate della parete uterina. Endometriosi esterna Include danni alla cervice, alla vagina, alle ovaie, alle tube di Falloppio, al peritoneo pelvico, ecc. Endometriosi della cervice La sconfitta della cervice è l'unica localizzazione dell'endometriosi, che non è accompagnata da dolore. Se visti negli specchi, si trovano aree cianotiche sotto forma di occhi. La colposcopia e l'esame istologico aiutano a chiarire la diagnosi. Clinicamente, la malattia si manifesta con macchie di sangue pochi giorni prima e dopo le mestruazioni. Endometriosi dell'ovaio Si manifesta sotto forma di formazioni cianotiche a piccoli punti sulla superficie dell'ovaio. Più spesso si formano cavità cistiche, piene di contenuti color cioccolato. Emorragie nelle pareti della cisti, microperforazioni causano infiammazione perifocale, portando a estese aderenze ai tessuti circostanti. Le cisti ovariche endometrioidi causano un forte dolore, che aumenta durante le mestruazioni. Endometriosi tubarica È meno comune dell'endometriosi ovarica. Nello spessore dei tubi si formano noduli densi di varie dimensioni. A volte porta a una gravidanza tubarica. Spesso trovato durante l'intervento chirurgico. Endometriosi vaginale Alla palpazione viene determinato un infiltrato denso e fortemente doloroso senza confini chiari. Ci sono dolori nel basso addome, nel perineo, nella parte bassa della schiena, spotting prima e dopo le mestruazioni. Una biopsia aiuta a chiarire la diagnosi. Endometriosi retrocervicale Si verifica abbastanza spesso. Nel fornice posteriore si palpa una formazione irregolare, fortemente dolorosa e con mobilità limitata. Se visti negli specchi, si trovano aree cianotiche sotto forma di occhi. L'endometriosi retrocervicale è caratterizzata da un forte dolore. Si nota un danno al retto, l'atto di defecazione è disturbato. L'endometriosi del peritoneo della cavità uterino-rettale è caratterizzata dalla presenza di noduli densi acutamente dolorosi di varie dimensioni. Ci sono dolori molto forti, specialmente durante le mestruazioni. Endometriosi extragenitale La localizzazione più comune dell'endometriosi extragenitale è l'ombelico e la cicatrice postoperatoria sulla parete addominale anteriore e sul perineo. L'endometriosi della cicatrice si sviluppa più spesso dopo operazioni ginecologiche sull'utero, pertanto, durante l'intervento chirurgico sull'utero, è necessario prestare attenzione per evitare il trapianto di cellule endometriali. Quando si esamina l'ombelico o la cicatrice, si trovano formazioni cianotiche di varie dimensioni, da cui il sangue può essere rilasciato durante le mestruazioni. Tutte le localizzazioni dell'endometriosi sono caratterizzate da un lungo decorso progressivo della malattia, dalla presenza di dolore, particolarmente pronunciato nel periodo premestruale o durante le mestruazioni. Il dolore è causato dal fatto che nelle formazioni endometrioidi associate all'accumulo di sangue nelle escrescenze endometrioidi, c'è un gonfiore degli elementi ghiandolari, il rilascio e l'accumulo di sangue. È anche caratteristico un aumento delle dimensioni delle formazioni endometrioidi prima delle mestruazioni. L'infertilità è la compagna più frequente e formidabile di questa malattia. Circa il 50% delle donne sterili soffre di endometriosi. Le ragioni dell'impossibilità di rimanere incinta in questo caso sono diverse: una violazione del processo di ovulazione, la formazione di aderenze nella pelvi e l'inferiorità dell'endometrio dovuta ai cambiamenti nel ciclo mestruale. diagnostica. Le cause dell'endometriosi non sono chiare, ma è accertato con certezza che se la madre e la nonna erano malate, molto probabilmente la figlia avrà segni di endometriosi. Quando si effettua una diagnosi, vengono presi in considerazione i dati clinici della malattia e vengono utilizzati metodi di esame speciali, come ultrasuoni, isteroscopia, isterosalpingografia, laparoscopia, nonché esami del sangue per livelli ormonali e marcatori tumorali. Trattamento dell'endometriosi. È considerato ottimale un approccio integrato al trattamento di questa patologia, basato su una combinazione di metodi medici e chirurgici. Ai fini del trattamento farmacologico vengono utilizzati farmaci ormonali che portano all'interruzione della funzione mestruale per la durata del trattamento. In questo caso, i focolai dell'endometriosi subiscono una regressione. I progestinici sono ampiamente utilizzati: noretisterone (norkolut, primolutnor), medrossiprogesterone acetato (provera, depo-provera), didrogesterone (duphaston), linestrenolo (orgametril) e altri; farmaci estrogeno-progestinici (contraccettivi orali monofase) in modalità continua o ciclica, danazolo (danoval, danol), gestrinone; agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (zoladex, decapeptyl-depot, ecc.). L'ultimo gruppo di farmaci dà i migliori risultati nel trattamento della malattia. La terapia sintomatica consiste nella prescrizione di antidolorifici e agenti emostatici. Il trattamento chirurgico consiste nella rimozione dei focolai di endometriosi. Viene utilizzato per le forme nodulari di endometriosi del corpo uterino, cisti ovariche endometrioidi, con grave perdita di sangue e anemia del paziente e con fallimento della terapia ormonale. Dopo l'intervento chirurgico, vengono prescritti farmaci ormonali per un massimo di 6 mesi. Recentemente la laparoscopia è stata ampiamente utilizzata in presenza di forme focali di endometriosi. Viene eseguita l'elettrocoagulazione dei focolai di endometriosi, seguita dalla somministrazione di terapia ormonale. Nel periodo postoperatorio viene effettuato un trattamento riparativo volto a prevenire lo sviluppo di aderenze e prevenire possibili complicanze della terapia ormonale a lungo termine. A questo scopo vengono prescritti l'elettroforesi di iodio e zinco, farmaci che migliorano la funzione del tratto gastrointestinale, del fegato e del pancreas (festal, pancreatina, metiluracile). La terapia complessa comprende terapia dietetica, vitamine, sedativi, antidolorifici e farmaci desensibilizzanti. Sfortunatamente, la terapia per l’endometriosi, soprattutto in combinazione con l’infertilità, non sempre porta risultati positivi. In questi casi, la fecondazione in vitro viene utilizzata per trattare l’infertilità. Lezione numero 25. Fibromi uterini Un tumore benigno formato dal tessuto muscolare e connettivo dell'utero. La malattia è abbastanza comune. Il 15-17% delle donne sopra i 30 anni soffre di fibromi uterini. Ad oggi, non esiste una teoria unificata sullo sviluppo dei fibromi uterini. La maggior parte dei ricercatori associa la sua presenza a disturbi ormonali. Altri aderiscono alla teoria contagiosa dello sviluppo. Secondo questa teoria, la formazione di fibromi è associata allo IUD, all'aborto, ai processi infiammatori e infettivi e alla trasmissione sessuale. Una certa importanza è attribuita alle violazioni della protezione immunologica. Indubbiamente, il ruolo della predisposizione genetica all'insorgenza di fibromi. Classificazione. In base alla localizzazione, si distingue tra fibromi uterini (si verificano nel 95% dei casi) e fibromi cervicali (fibromi cervicali - nel 5% dei casi). In relazione al miometrio, esistono tre varianti di crescita dei nodi fibromi: intermuscolare o interstiziale (il tumore si trova nello spessore della parete uterina), sottomucoso o sottomucoso (i fibromi crescono verso la cavità uterina), sottoperitoneale o sottosieroso (i fibromi crescono verso la cavità addominale). Se il tumore sottomucoso è localizzato prevalentemente nello strato muscolare, si usa il termine “fibroma uterino intermuscolare con crescita centripeta”. Una forma speciale di fibromi sottomucosi sono tumori che producono tumori quando crescono nella cavità uterina verso l'organo interno. I nodi miomatosi in crescita a lungo termine portano al livellamento e all'apertura della faringe uterina, a seguito della quale il tumore si estende oltre l'apertura esterna dell'utero. Il quadro clinico del mioma uterino dipende dall'età del paziente, dalla durata della malattia, dalla localizzazione, dalle dimensioni del tumore e dalla presenza di concomitante patologia extragenitale. Spesso i piccoli fibromi uterini sono asintomatici, senza disturbi e disfunzioni mestruali. I principali sintomi della malattia sono dolore di varia intensità, sanguinamento (meno e metrorragia), disfunzione degli organi vicini. Il dolore più comune è nel basso addome e nella parte bassa della schiena. Il dolore intenso e prolungato indica più spesso la rapida crescita del tumore. Il dolore acuto si verifica principalmente quando l'afflusso di sangue al tumore è disturbato, il che può portare allo sviluppo di necrosi con un quadro clinico di un addome acuto. I dolori crampi durante le mestruazioni, di regola, indicano una posizione sottomucosa del nodo. Il sanguinamento con mioma uterino è nella natura dell'iperpolimenorrea. Con mioma uterino multiplo con disposizione interstiziale dei nodi, la cavità uterina viene allungata e la sua superficie viene allargata. Ciò aumenta la quantità di sangue persa durante le mestruazioni. Il sanguinamento particolarmente grave si verifica con fibromi con crescita centripeta e nodi sottomucosi. Tale localizzazione è caratterizzata non solo da sanguinamento prolungato, ma anche dalla presenza di sanguinamento intermestruale con sviluppo di anemia. I fibromi tendono a crescere lentamente. La rapida crescita dei fibromi si riferisce a un aumento delle dimensioni dell'utero che si avvicina alle dimensioni di una gravidanza di 5 settimane in un anno o meno. Un rapido aumento della neoplasia in alcuni casi può indicare la malignità del processo. La violazione della funzione degli organi vicini si osserva con tumori di grandi dimensioni, nonché con la disposizione dei nodi sottoperitoneale, cervicale e interlegamentosa. La complicanza più comune dei fibromi uterini è la necrosi del nodo miomatoso, la torsione del nodo situato sulla gamba. La necrosi del nodo miomatoso è accompagnata da dolore acuto, febbre, sviluppo di un'immagine di un addome acuto. I nodi sottosierosi sono più spesso esposti alla necrosi. La torsione delle gambe del nodo miomatoso è una complicanza comune dei fibromi. In questo caso, la nutrizione del tumore è disturbata, si verificano cambiamenti distrofici e degenerativi, edema. Dà l'impressione di una rapida crescita del tumore. Ci sono dolori acuti accompagnati da fenomeni peritoneali. L'anemia è un'altra complicazione. Diagnosi dei fibromi uterini. Nelle prime fasi della formazione del tumore non è sempre possibile fare una diagnosi clinica di fibromi uterini. Di solito, la diagnosi dei fibromi uterini viene effettuata in regime ambulatoriale, tenendo conto dei disturbi caratteristici e dei dati dell'esame bimanuale, durante il quale viene palpato un utero tuberoso, allargato, denso con una superficie nodulare irregolare. Risultati affidabili possono essere ottenuti mediante ecografia dell'utero. Questo è il metodo più informativo per diagnosticare i fibromi uterini, poiché consente di monitorare dinamicamente lo sviluppo del tumore. Se si sospetta la presenza di fibromi uterini sottomucosi o di deformazione della cavità uterina dovuta alla crescita centripenta del nodo intermuscolare, si esegue l'isteroscopia o la metrosalpingografia. Quando si diagnostica e si valuta l'effetto della terapia, è necessario tenere conto della fase e del giorno del ciclo mestruale e condurre esami dinamici ed ecografie negli stessi giorni del ciclo. I dati della scansione a ultrasuoni consentono di determinare con precisione la posizione, le dimensioni, le condizioni dei nodi miomatosi, determinare le tattiche di gestione dei pazienti e l'entità dell'intervento chirurgico. Trattamento dei fibromi uterini. Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei fibromi uterini sono: 1) rapida crescita del tumore; 2) abbondante sanguinamento prolungato che porta all'anemia; 3) fibromi di grandi dimensioni (più di 15 settimane di gravidanza); 4) un tumore di 12-13 settimane di gestazione e sintomi di compressione degli organi adiacenti; 5) sindrome da dolore grave; 6) fibromi uterini sottomucosi; 7) fibromi cervicali; 8) necrosi del nodo miomatoso; 9) torsione delle gambe del nodo miomatoso; 10) tumore intraligamentare; 11) combinazione di fibromi uterini con tumore ovarico, endometriosi; 12) infertilità dovuta alla disposizione atipica dei nodi; 13) sospetto di degenerazione maligna dei fibromi; 14) crescita centripenta del nodo miomatoso; 15) una combinazione di fibromi uterini con una condizione precancerosa della cervice. Il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico può essere conservativo o radicale. I metodi conservativi del trattamento chirurgico comprendono la miomectomia laparoscopica; miomectomia isteroscopica, laparotomia con miomectomia. La miomectomia conservativa viene eseguita nelle donne giovani, di regola, indipendentemente dalle dimensioni, dalla posizione e dal numero dei linfonodi. Miomectomia laparoscopica. Rimozione dei nodi preservando l'utero. Indicazioni: linfonodi miomatosi sottosierosi e intramurali con diametro superiore a 2 cm, linfonodi peduncolati, mancanza di effetto della terapia conservativa. Controindicazioni: tutte le condizioni in cui un aumento della pressione nella cavità addominale è inaccettabile, la presenza di tre o più nodi miomatosi con un diametro superiore a 5 cm, la dimensione dell'utero è superiore a 16 settimane di gravidanza, un nodo miomato con diametro superiore a 15 cm. Miomectomia isteroscopica. Rimozione dei nodi attraverso la via vaginale. Indicazioni: nodo miomato sottomucoso. Controindicazioni: sospetto di iperplasia endometriale o adenocarcinoma, infezione del tratto genitale superiore e inferiore. Laparotomia con miomectomia. Viene utilizzato quando i metodi laparoscopici non sono possibili o vi sono controindicazioni per la loro attuazione. Dopo l'intervento conservativo è possibile la recidiva di nuovi linfonodi miomatosi. Isterectomia (rimozione dell'utero). È un metodo di trattamento chirurgico radicale. Questo tipo di intervento chirurgico è indicato nei casi in cui tutti i metodi sopra indicati sono controindicati o si sono rivelati inefficaci. Il trattamento conservativo dei fibromi uterini consiste nella prescrizione di farmaci che inibiscono la crescita del tumore e di farmaci sintomatici per trattare le complicanze. Per inibire la crescita del tumore vengono utilizzati gestageni norcoltoidi (norkolut). Viene prescritto in un regime ciclico di 5 mg al giorno dal 16° al 25° giorno del ciclo per 3-6 mesi all'anno. L'elettroforesi dello ioduro di potassio viene periodicamente prescritta nell'area sovrapubica. Nella prevenzione dei fibromi uterini, le misure per prevenire danni al miometrio a seguito dell'aborto e il curettage diagnostico svolgono un ruolo importante. Metodi contraccettivi affidabili possono eliminare o ridurre gli aborti medici e, di conseguenza, i danni al miometrio. Buoni risultati nella prevenzione delle complicanze infettive dopo il curettage uterino si ottengono prescrivendo farmaci antibatterici nei periodi pre e postoperatori. La base per la prevenzione e l'individuazione tempestiva dei fibromi uterini sono le visite regolari a un ginecologo per l'esame. Lezione numero 26. Gravidanza multipla Gravidanza multipla: lo sviluppo di due o più feti nell'utero contemporaneamente. È generalmente accettato che si tratti di uno stato intermedio tra la norma e la patologia. La frequenza delle gravidanze multiple è dello 0,4-1,6% di tutte le gravidanze. La più comune è la gravidanza gemellare. Le ragioni per lo sviluppo di gravidanze multiple non sono state chiarite. Il fattore ereditario gioca un certo ruolo nel verificarsi di gravidanze multiple. Una tale gravidanza è più comune quando una donna o suo marito o entrambi i coniugi sono gemelli. Più spesso, nelle donne di età superiore ai 30 anni si verifica una gravidanza multipla, che è associata a una maggiore produzione di un ormone che stimola lo sviluppo e la maturazione degli ovuli a questa età. Spesso, si verificano gravidanze multiple dopo l'assunzione di farmaci ormonali che stimolano l'ovulazione. Una gravidanza multipla che si è sviluppata a seguito della fecondazione di due o più ovuli maturi contemporaneamente porta alla nascita di gemelli fraterni (dizigoti) o multiovarici. Con lo sviluppo di due o più feti da un uovo fecondato, nascono gemelli identici (monozigoti). La nascita di gemelli identici è associata alla fecondazione di un ovulo multinucleato (2 o più), una divisione nucleare tipica nella fase di frantumazione di un singolo germe embrionale in parti, da cui successivamente si sviluppano embrioni separati. Con lo sviluppo di gemelli identici, la placenta, il corion e la decidua capsulare sono comuni a entrambi i feti, meno spesso il corion è separato. La cavità amniotica può essere condivisa (gemelli monoamniotici) o separata per ciascun feto (gemelli biamniotici). In rari casi, entrambe le sacche amniotiche sono racchiuse in un corion comune a entrambi i gemelli (gemelli monocoriali). I gemelli identici sono sempre dello stesso sesso e sembrano molto simili tra loro, hanno lo stesso gruppo sanguigno. Con i gemelli fraterni, ogni uovo fecondato, dopo l'impianto nella decidua dell'utero, forma il proprio amnios e corion, quindi per ogni feto si forma una placenta separata con una rete indipendente di vasi sanguigni. Nel caso di impianto di uova fecondate a notevole distanza l'una dall'altra, la decidua capsulare si forma separatamente per ciascun feto. Quando si impiantano le uova a una distanza ravvicinata, i bordi di entrambe le placente sono molto vicini l'uno all'altro, le placente sembrano fondersi in un unico insieme, ma le membrane del feto (corion e amnion) rimangono separate, hanno una capsula comune decidua. Il corso della gravidanza con gravidanze multiple differisce per una serie di caratteristiche. Nelle fasi successive, le donne in gravidanza lamentano spesso affaticamento, mancanza di respiro, bruciore di stomaco, minzione frequente, gonfiore (flatulenza) e costipazione. A volte ci sono dolori alla schiena, alla parte bassa della schiena, alle ossa pelviche. Spesso si sviluppano anemia, gestosi e si verificano vene varicose degli arti inferiori. Una delle complicazioni più comuni di una tale gravidanza è il parto prematuro. A volte c'è un eccessivo accumulo di liquido amniotico nella cavità amniotica di uno o entrambi i feti, che porta a un forte aumento e iperestensione dell'utero, che è accompagnato dalla comparsa di mancanza di respiro, tachicardia e altri disturbi. A volte il polidramnios di un feto è combinato con l'oligoidramnios di un altro. Una vasta area della placenta può essere la causa della sua presentazione. A volte si formano anastomosi tra i vasi della placenta, l'apporto irregolare di nutrienti dalla placenta comune può portare a uno sviluppo alterato (ipotrofia) di uno dei feti fino alla sua morte intrauterina. Spesso ci sono malformazioni fetali (ad esempio feti fusi con gemelli monoamniotici). Molto spesso si osservano posizioni errate dei feti. Un feto può essere nella presentazione della testa, l'altro nella pelvi. In altri casi, entrambi i feti sono in una presentazione podalica, oppure un feto è in posizione longitudinale, l'altro è in posizione trasversale. Molto raramente (0,5% dei casi) entrambi i feti sono in posizione trasversale. La diagnosi di gravidanza multipla all'inizio della gravidanza è difficile. Durante questo periodo, è necessario prestare attenzione a un aumento insolitamente rapido delle dimensioni dell'utero. C'è una discrepanza tra le dimensioni dell'utero e l'età gestazionale. È possibile rilevare in modo affidabile la presenza di gravidanze multiple già nelle fasi iniziali (3-4 settimane) utilizzando gli ultrasuoni. Un esame ecografico dell'utero rivela due o più feti, il rilevamento di una placenta indica la presenza di gemelli identici. Nelle ultime fasi della gravidanza, soprattutto verso la fine, è molto più facile riconoscere la presenza di gravidanze multiple. I segni che suggeriscono la presenza di una gravidanza multipla sono un rapido aumento dell'altezza del fondo dell'utero e la circonferenza dell'addome a livello dell'ombelico oltre 100 cm, la sensazione di movimenti fetali contemporaneamente in diverse localizzazioni. Alla palpazione, piccole parti del feto sono determinate in diverse parti dell'addome, l'utero ha una forma a sella, si avvertono solchi tra i feti. Di grande importanza diagnostica sono la determinazione di tre (o più) grandi parti del feto, ascoltando due (o più) toni cardiaci distinti in punti diversi dell'utero con una differenza di frequenza di 10 battiti per 1 minuto o più, poiché così come la presenza di una "zona di silenzio" tra di loro. Una diagnosi accurata di gravidanza multipla può essere stabilita mediante esame ecografico dell'utero, elettrocardiografia, fonocardiografia fetale e radiografia. Le donne in gravidanza con gravidanze multiple dovrebbero essere sotto la stretta supervisione dinamica di un medico della clinica prenatale. Nel II trimestre di gravidanza, una donna dovrebbe visitare un medico almeno 2 volte al mese, nel III trimestre almeno 1 volta a settimana. La dieta dovrebbe contenere una quantità sufficiente di proteine (almeno 200 g al giorno), vitamine, ferro. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'aumento di peso, non dovrebbe superare l'aumento di peso durante la normale gravidanza di oltre il 50%. Al fine di prevenire l'interruzione prematura della gravidanza, è indicata la nomina di antispastici nel I e II trimestre e dalla 24a settimana di gravidanza - farmaci tocolitici. In caso di minaccia di interruzione della gravidanza, una donna viene immediatamente ricoverata in ospedale, indipendentemente dall'età gestazionale. Ad un'età gestazionale di 36-37 settimane, una donna viene ricoverata in ospedale per risolvere il problema della condizione del feto, prevenire possibili complicazioni, scegliere i tempi e il metodo ottimale per il prossimo parto. Il parto con gravidanze multiple viene preso da un medico, poiché la gestione di tale parto richiede grande attenzione, orientamento rapido e chiaro nella situazione ostetrica emergente e qualifiche elevate che consentano di svolgere qualsiasi beneficio operativo. Spesso, il parto è complicato dallo sviluppo della debolezza primaria e secondaria del travaglio a causa dell'eccessivo allungamento dell'utero. Posizione e presentazione errate del feto, l'elevata posizione della parte presentante può essere la causa della rottura prematura della vescica fetale. Il rapido deflusso del liquido amniotico può essere complicato dal prolasso delle anse del cordone ombelicale e di piccole parti del feto, dalla formazione di una posizione trasversale trascurata del feto e dal distacco prematuro della placenta. Spesso i feti soffrono di carenza di ossigeno a causa del decorso patologico del parto. Nei periodi successivi e all'inizio del postpartum, il sanguinamento uterino ipotonico è possibile a causa di una violazione dell'attività contrattile dell'utero e del distacco incompleto della placenta. La conduzione del parto richiede grande attenzione per identificare le minime deviazioni dal corso normale. Monitorare attentamente le condizioni della donna in travaglio e del feto, la dinamica del parto, monitorare la funzione della vescica e dell'intestino. Nella prima fase del lavoro, vengono prese misure per prevenire la debolezza dell'attività lavorativa. A tale scopo, alla donna in travaglio vengono somministrati estrogeni, vitamine, glucosio, preparati di calcio, ATP e cocarbossilasi. In caso di debolezza dell'attività lavorativa, vengono utilizzati mezzi che migliorano l'attività contrattile dell'utero. In caso di polidramnios o vescica fetale tesa, si consiglia di aprire la vescica fetale del primo feto, a condizione che la cervice sia aperta di 3-4 cm.La vescica fetale deve essere aperta lateralmente, sopra l'osso uterino interno . Il liquido amniotico deve essere rilasciato lentamente, senza rimuovere la mano dalla vagina, per evitare che il cordone ombelicale o piccole parti del feto cadano in anse. Il periodo di esilio si svolge in attesa. Effettuare la prevenzione dell'ipossia fetale. Si ricorre ad azioni attive solo in caso di complicazioni che minacciano le condizioni della madre e del feto. Il distacco della placenta prima della nascita del secondo feto può portare alla sua morte intrauterina. Potrebbe esserci una posizione trasversale del secondo feto, una collisione di gemelli (adesione di due grandi parti del corpo con l'ingresso simultaneo nel bacino delle teste di entrambi i gemelli). Dopo la nascita del primo feto, non solo il feto, ma anche l'estremità materna del cordone ombelicale deve essere accuratamente legato per evitare la morte del secondo feto per perdita di sangue, che può verificarsi con gemelli identici. Si esegue un esame ostetrico esterno, si accerta la posizione del secondo feto, la natura della sua attività cardiaca. Le contrazioni iniziano spesso subito dopo la nascita del primo feto. In assenza di contrazioni entro 5-10 minuti, si consiglia di aprire la vescica fetale del secondo feto e iniziare la somministrazione endovenosa a goccia di 5 unità di ossitocina in una soluzione di glucosio al 5% per accelerare la seconda fase del travaglio. In caso di sanguinamento dal canale del parto, sviluppo dell'ipossia del secondo feto o sua posizione trasversale, ai fini di un parto rapido, viene eseguita una classica rotazione ostetrica esterno-interna del feto sulla gamba, seguita dalla sua estrazione dall'estremità pelvica. Con i gemelli fusi, vengono eseguite operazioni di distruzione della frutta o un taglio cesareo, a seconda della situazione ostetrica. Nell'ostetricia moderna, le indicazioni per il parto addominale nell'interesse dei feti sono state ampliate. Indicazioni al taglio cesareo in caso di gravidanze multiple sono la presenza di terzine, la posizione trasversale di entrambi o uno dei feti, la presentazione podalica di entrambi i feti o del primo di essi. Altre indicazioni al parto operatorio, non associate a gravidanze multiple, sono: ipossia fetale, anomalie del travaglio, prolasso del cordone ombelicale, presenza di patologia extragenitale della gestante, forme gravi di gestosi, placenta previa e distacco. Particolare attenzione nell'III fase del travaglio è rivolta alle misure per prevenire il sanguinamento. Immediatamente dopo la nascita del secondo feto, alla donna in travaglio viene iniettato 1 ml di pituitrina per via intramuscolare o ossitocina (1 ml in 500 ml di una soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa a una velocità di 40-50 gocce al minuto). In caso di sanguinamento, vengono prese misure per rilasciare immediatamente la placenta dalla cavità uterina. A tale scopo vengono utilizzati metodi esterni per isolare la placenta, in caso di loro inefficacia, vengono eseguite la separazione manuale e l'allocazione della placenta. La placenta nata (placenta) viene attentamente esaminata per determinare l'integrità dei lobuli e delle membrane e il tipo di gemelli (uno o due uova). La presenza di due foglie nel tramezzo che separa i frutti indica la loro identica origine. Nel primo periodo postpartum vengono prescritti farmaci che stimolano la contrazione dei muscoli dell'utero, poiché l'involuzione dell'utero nel periodo postpartum è più lenta rispetto al normale parto. Monitorare attentamente le condizioni dei neonati, è più probabile che subiscano gli effetti dell'ipossia intrauterina e del danno intracranico. Lezione n. 27. Morte fetale intrauterina. Operazioni di distruzione della frutta 1. Morte fetale intrauterina La morte fetale intrauterina è la morte di un feto durante la gravidanza o il parto. La morte fetale durante la gravidanza si riferisce alla mortalità prenatale, alla morte durante il parto - morte intrapartum. Le cause della morte fetale prenatale possono essere malattie infettive di una donna incinta (influenza, febbre tifoide, polmonite, pielonefrite, ecc.), malattie extragenitali (difetti cardiaci congeniti, ipertensione, diabete mellito, anemia, ecc.), processi infiammatori nel genitali. La causa della morte fetale può essere grave preeclampsia OPG, patologia della placenta (malformazioni del suo sviluppo, presentazione, distacco prematuro) e del cordone ombelicale (vero nodo), entanglement del cordone ombelicale attorno al collo fetale, oligoidramnios, gravidanza multipla, Incompatibilità Rh del sangue della madre e del feto. La morte fetale nel periodo intranatale, oltre ai motivi di cui sopra, può essere associata a lesioni cerebrali traumatiche e danni alla colonna vertebrale fetale durante il parto. La causa immediata della morte fetale è il più delle volte l'infezione intrauterina, l'ipossia acuta e cronica, le malformazioni fetali incompatibili con la vita. A volte non è possibile scoprire la causa della morte intrauterina. Un feto morto può rimanere nella cavità uterina per molto tempo (da diversi giorni a diversi mesi) e subire macerazione, mummificazione o pietrificazione in utero. Molto spesso si verifica la macerazione (necrosi umida putrefattiva dei tessuti), solitamente accompagnata dall'autolisi degli organi interni del feto. Nei primi giorni dopo la morte del feto, si verifica la macerazione asettica, quindi si unisce un'infezione, che può portare allo sviluppo della sepsi in una donna. Il frutto macerato ha un caratteristico aspetto flaccido, consistenza morbida, buccia rossastra, rugosa con epidermide esfoliata a forma di bollicine. Quando infetta, la pelle diventa verde. La testa del feto è morbida, appiattita, con ossa del cranio mozzate. Anche il torace e l'addome hanno una forma appiattita. L'atelettasia congenita dei polmoni è un segno affidabile di morte fetale intrauterina. Le manifestazioni cliniche della morte prenatale del feto sono la cessazione della crescita dell'utero, la scomparsa dell'ingorgo delle ghiandole mammarie. Una donna si lamenta di malessere, debolezza, sensazione di pesantezza nell'addome e assenza di movimenti fetali. Durante l'esame, c'è una diminuzione del tono dell'utero e l'assenza delle sue contrazioni, palpitazioni e movimenti fetali. Un segno di morte fetale intranatale è la cessazione del battito cardiaco. Se si sospetta la morte prenatale del feto, la donna incinta viene urgentemente ricoverata in ospedale per un esame. Affidabilmente la diagnosi di morte fetale è confermata dai risultati dell'FCG e dell'ECG del feto, che registrano l'assenza di complessi cardiaci e dagli ultrasuoni. L'ecografia nelle prime fasi dopo la morte del feto determina l'assenza della sua attività respiratoria e del battito cardiaco, i contorni sfocati del suo corpo, nelle fasi successive viene determinata la distruzione delle strutture corporee. In caso di morte fetale prenatale nel primo trimestre di gravidanza, l'uovo fetale viene rimosso raschiando la cavità uterina. Con la morte del feto nel II trimestre di gravidanza e con il distacco prematuro della placenta, è necessario un parto urgente. In questo caso, il metodo di consegna è determinato dal grado di prontezza del canale del parto. In assenza di indicazioni per il parto urgente, viene effettuato un esame clinico della donna incinta con uno studio obbligatorio del sistema di coagulazione del sangue, quindi viene avviata l'induzione del travaglio, creando un background di estrogeni-glucosio-vitamina-calcio per 3 giorni, dopo cui è prescritta la somministrazione di ossitocina, prostaglandine. Per accelerare la prima fase del travaglio, viene eseguita un'amniotomia. Con la morte prenatale del feto nel terzo trimestre di gravidanza, il parto, di regola, inizia da solo. In caso di morte fetale intranatale, secondo le indicazioni, vengono eseguite operazioni di distruzione dei frutti. Le operazioni di distruzione dei frutti (embriotomie) sono operazioni ostetriche in cui il feto viene sezionato per facilitarne l'estrazione attraverso il canale naturale del parto. Di norma, tali operazioni vengono eseguite su un feto morto. Su un feto vivo, sono consentiti solo come ultima risorsa, se è impossibile partorire attraverso il canale del parto naturale, con deformità fetali (idrocefalo grave), gravi complicazioni del parto che minacciano la vita della donna in travaglio e in assenza di condizioni per la consegna chirurgica, consentendo di salvare la vita del feto. Le operazioni di distruzione dei frutti sono possibili solo con l'apertura totale o quasi completa dell'osso uterino, il vero coniugato del bacino supera i 6,5 cm. In queste operazioni, il metodo di scelta dell'anestesia è l'anestesia endotracheale a breve termine. Le operazioni di distruzione dei frutti includono craniotomia, decapitazione, eviscerazione (esenterazione), spondilotomia e cleidotomia. 2. Craniotomia La craniotomia è l'operazione di rottura dell'integrità del cranio fetale. Le indicazioni per la craniotomia sono una significativa discrepanza tra le dimensioni del bacino della donna incinta e la testa del feto (idrocefalo), presentazione sfavorevole del feto (vista frontale, anteriore del viso), minacciosa rottura dell'utero, violazione dei tessuti molli del parto canale, la grave condizione della donna in travaglio, che richiede un parto immediato o un'accelerazione del travaglio, l'incapacità di estrarre la testa successiva durante il parto in presentazione podalica. La craniotomia consiste in tre fasi: perforazione (perforazione) della testa fetale, distruzione e rimozione del cervello (escerebrazione) con successiva estrazione del feto. La perforazione viene eseguita utilizzando un perforatore (a forma di lancia - Blo o a forma di trepan - Fenomenov). Usando una grande curette, il cervello viene distrutto ed estratto (esacerbazione). Il cervello distrutto può anche essere rimosso mediante lavaggio con una soluzione sterile introdotta nella cavità cranica attraverso un catetere o mediante aspirazione sotto vuoto. Per l'operazione di craniotomia, è possibile utilizzare un dispositivo progettato da I. A. Sytnik et al. Questo dispositivo consente di eseguire tutte le fasi dell'operazione. Viene inserito nella vagina sotto il controllo della vista e delle dita. Una vite speciale viene utilizzata per perforare e distruggere la sostanza del cervello, che viene aspirata mediante un apparecchio a vuoto, dopodiché la testa ridotta viene facilmente rimossa. L'uso di questo dispositivo consente di escludere la possibilità di danni al canale del parto di una donna sia con lo strumento che con le ossa della testa fetale. 3. Decapitazione Decapitazione - separazione della testa fetale dal corpo (decapitazione). L'indicazione è la posizione trasversale di corsa del feto. L'operazione viene eseguita con un'apertura completa o quasi completa dell'osso uterino, l'assenza di una vescica fetale e la disponibilità del collo fetale per la mano dell'ostetrico. La decapitazione viene eseguita con un gancio da decapitazione marrone, costituito da una massiccia asta di metallo piegata a un'estremità a forma di uncino, terminante con un ispessimento simile a un bottone. L'altra estremità è una maniglia che sembra un'enorme traversa. Un gancio marrone applicato al collo del feto produce una frattura della colonna vertebrale e la testa viene separata dal corpo con le forbici. Sorseggiando sul manico del feto, il busto viene rimosso dall'utero e quindi viene rimossa la testa. I. A. Sytnik e coautori hanno progettato uno strumento (decapitatore) che consente di eseguire tutte le fasi dell'operazione in modo meno traumatico. 4. Cleidotomia Cleidotomia - dissezione della clavicola del feto. L'operazione viene eseguita solo su un feto morto nei casi in cui è difficile rimuovere il cingolo scapolare del feto a causa delle grandi dimensioni delle spalle, un bacino clinicamente stretto. Le spalle indugiano nel canale del parto e quindi sospendono la nascita del feto. Molto spesso, una tale complicazione si verifica con una presentazione podalica, ma può anche verificarsi con un mal di testa. 5. Eviscerazione Quando la posizione trasversale è in esecuzione, se è impossibile separare la testa del feto dal corpo, viene eseguita l'eviscerazione: la rimozione degli organi interni del feto. Viene eseguito dopo una dissezione preliminare della parete addominale o del torace del feto. 6. Spondilotomia Se, dopo l'eviscerazione, non è possibile estrarre il feto, viene eseguita una spondilotomia: dissezione della colonna vertebrale fetale nella regione toracica o addominale. Nella produzione di operazioni di distruzione della frutta, esiste un'alta probabilità di complicazioni associate allo slittamento degli strumenti taglienti utilizzati per produrli. Di conseguenza, possono verificarsi lesioni agli organi genitali interni, nonché al retto e alla vescica. Per prevenire possibili lesioni, è necessario osservare rigorosamente la cautela e la tecnica nell'esecuzione dell'operazione ed eseguire tutte le manipolazioni, se possibile, sotto controllo visivo. L'anestesia dovrebbe essere sufficientemente profonda da escludere l'attività motoria della donna in travaglio. Dopo aver eseguito operazioni di distruzione dei frutti, dopo la nascita della placenta, è obbligatorio un esame manuale delle pareti dell'utero, la vagina e la cervice vengono esaminate utilizzando specchi vaginali per stabilirne l'integrità. Il cateterismo vescicale elimina la presenza di danni al sistema urinario. Autore: Ilyin A.A.
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