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Appunti delle lezioni, cheat sheet
Malattie chirurgiche. Cheat sheet: in breve, il più importante
Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet Sommario
1. Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche, metodi di ricerca, classificazione delle malattie dell'esofago Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Ci sono tre sezioni dell'esofago: cervicale, toracica e addominale. La sua lunghezza totale è in media di 25 cm, l'esofago è fisso solo nella regione cervicale e nella zona del diaframma, le restanti sezioni sono abbastanza mobili sia in direzione verticale che laterale. Presenta tre restringimenti: nel tratto iniziale, a livello della biforcazione tracheale e al passaggio attraverso il diaframma. L'afflusso di sangue all'esofago cervicale viene effettuato dai rami delle arterie tiroidee inferiori, nel terzo medio - dalle piccole arterie esofagee bronchiali e spaiate provenienti direttamente dall'aorta, e sotto - dai rami esofagei dell'arteria gastrica sinistra e arterie freniche. Nella zona dell'esofago sono presenti anastomosi venose tra la vena porta del fegato e la vena cava superiore. La funzione fisiologica dell'esofago consiste principalmente in atti volontari e involontari. Metodi di ricerca. Oltre ai metodi clinici generalmente accettati, nella patologia dell'esofago vengono utilizzati metodi di ricerca speciali: fluoroscopia, radiografia, cinematografia a raggi X, esofagoscopia, pneumomediastenografia. Per ottenere dati completi sull'esofago, è consigliabile condurre un esame radiografico nel seguente ordine: 1) esame radioscopico del collo, del torace e della cavità addominale; 2) uno studio con 1-2 sorsi di una sospensione liquida di bario dell'area cardiaca e il sollievo della mucosa gastrica; 3) esame della faringe e dell'esofago con una sospensione liquida di bario; 4) studio del "pneumorelief" - doppio contrasto dell'esofago; 5) studio dei contorni della peristalsi delle pareti dell'esofago con una spessa sospensione di bario; 6) studio del rilievo della mucosa dell'esofago. Con l'esofagoscopia, è possibile esaminare l'intera mucosa dell'esofago, nonché le sezioni cardiaca e subcardica dello stomaco, determinare la fonte di sanguinamento, la presenza di diverticoli, tumori, prelevare un sito tumorale per una biopsia, utilizzando un attacco per fotocamera , puoi ottenere fotografie in bianco e nero ea colori. Classificazione delle malattie dell'esofago. 1. Malformazioni. Questi includono atresia, restringimento congenito, ingrossamento idiopatico congenito, insufficienza cardiaca (o calazia), duplicazione dell'esofago, stomaco non sceso. 2. Corpi estranei dell'esofago. 3. Malattie funzionali dell'esofago (acalasia dell'esofago, cardiospasmo, discinesia esofagea - esofagospasmo). 4. Diverticoli dell'esofago. 5. Ustioni dell'esofago. 6. Tumori benigni e cisti dell'esofago. 7. Cancro dell'esofago. 2. Malattie funzionali, diverticoli esofagei, corpi estranei Le malattie funzionali dell'esofago secondo il substrato fisiopatologico comprendono una varietà di lesioni dell'esofago e dei suoi meccanismi sfinterici e si manifestano con un quadro clinico e radiologico peculiare. Un sintomo clinico comune di queste malattie dell'esofago è la disfagia. Con il cardiospasmo al momento della deglutizione e del rilassamento del tubo esofageo, cade un'importante funzione di apertura del cardias. Il cardiospasmo si divide in tre stadi: il primo è uno spasmo instabile del cardias, il secondo è ipertensivo e il terzo è atonico. Con un decorso a lungo termine, il cardiospasmo non è incline a trasformarsi in stenosi cicatriziale del cardias, se la malattia non è complicata da danni chimici o termici (alcol, cibi piccanti, salati, acidi, cibi caldi, ecc.), nonché come lesioni significative nella parete dell'esofago durante la cardiodilatazione. Questa categoria di pazienti viene trattata con un cardiodilatatore metallico tipo Stark o un dilatatore pneumatico. Il trattamento del cardiospasmo con un cardiodilatatore dà risultati soddisfacenti a lungo termine, ma richiede ripetute sessioni di rinforzo. Sono stati proposti numerosi metodi per il trattamento chirurgico del cardiospasmo: cardiogastroplastica, cardiomentoplastica, ecc. L'operazione più utilizzata è l'operazione di B.V. Petrovsky: chirurgia plastica del cardias con lembo diaframmatico peduncolato. Diverticoli esofagei Espansione limitata del lume dell'esofago sotto forma di una sporgenza sacculare della sua parete. La classificazione dei diverticoli si basa sulla loro localizzazione e sul meccanismo di insorgenza. Nella fase iniziale della formazione del diverticolo, non si osservano sintomi caratteristici. Quindi, all'aumentare del diverticolo (stadio), appare un quadro clinico caratteristico: a causa del rapido riempimento del diverticolo con il cibo, l'esofago viene compresso e si verifica la disfagia. Per ingoiare il cibo, i pazienti esercitano pressione sul collo, inclinano la testa in diverse direzioni, fanno movimenti di vomito, ecc. Quando la sacca viene svuotata, c'è un notevole miglioramento, il paziente può deglutire di nuovo il cibo. Tuttavia, parte del cibo rimane nel diverticolo, ristagna e si decompone, dalla bocca appare un odore fetido e si osservano fenomeni dispeptici. La diagnosi di diverticolo viene posta sulla base del quadro clinico e principalmente dell'esame radiografico. Ulteriori dati sono forniti dall'esofagoscopia. Il metodo radicale per il trattamento dei diverticoli è la chirurgia. I diverticoli degli stadi II e III e quelli particolarmente complicati sono soggetti a intervento chirurgico. Corpi stranieri Molto spesso, corpi estranei entrano nell'esofago per caso, con un pasto frettoloso. La stragrande maggioranza di questi sono varie ossa, protesi dentarie e altri oggetti. Il quadro clinico della malattia dipende dalle dimensioni, dalla forma e dalla natura del corpo estraneo, dal livello della sua posizione e dalla durata della permanenza nell'esofago, dal grado di danno all'esofago. 3. Ustioni dell'apparato digerente Le ustioni del tubo digerente con acidi e alcali sono una patologia grave, come dimostra l'elevata mortalità (10-20%). A causa dell'ingestione di sostanze caustiche, non sono interessati solo l'esofago e lo stomaco, ma anche la funzione e la struttura del fegato, dei reni, delle ghiandole surrenali e di altri organi vengono interrotti a causa di disturbi neurotrofici e intossicazione dovuta al riassorbimento del veleno, all'assorbimento di prodotti di decomposizione tissutale e infezione purulenta. Nel decorso clinico delle ustioni si distinguono tre periodi: acuto, asintomatico (recupero) e il periodo degli esiti. Il periodo acuto, di regola, entro 10 giorni si manifesta con una pronunciata sindrome del dolore, disfagia, tossiemia, febbre, disturbi delle funzioni degli organi interni. Il periodo a bassa sintomatologia (recupero) si verifica dopo l'eliminazione della sindrome del dolore acuto e la riduzione dei disturbi disfagici entro la fine della 2-3a settimana dal momento dell'ustione. Ma questo è un periodo di recupero immaginario. Il periodo dei risultati è caratterizzato dallo sviluppo di conseguenze persistenti di ustioni e avvelenamento sotto forma di restringimento cicatriziale dell'esofago, cirrosi postnecrotica del fegato, esofagite cronica, mediastinite, polmonite cronica, esacerbazione del processo di tubercolosi, disturbi funzionali persistenti di organi interni. Le ustioni domestiche della faringe e dell'esofago con varie sostanze chimiche sono abbastanza comuni. L'avvelenamento da acidi e alcali si verifica sia nei bambini che negli adulti. I pazienti hanno bisogno di cure mediche urgenti e di cure adeguate. Per fare questo, nelle prime ore dopo l'avvelenamento, lo stomaco viene abbondantemente lavato con acqua tiepida (5-8 l). In caso di avvelenamento da acido (acetico, cloridrico, solforico, ecc.), Per neutralizzare è possibile utilizzare una soluzione al 2% di normale bicarbonato di sodio, magnesia bruciata. In caso di avvelenamento con alcali (soda caustica, soda caustica) - una soluzione di aceto da tavola, diluita della metà con acqua, soluzione all'1% di acido citrico. Entro pochi giorni (3-4) dovrebbero essere prescritti stupefacenti. In violazione dell'attività cardiaca, vengono somministrate caffeina, cordiamina. Non è consigliabile indurre un riflesso del vomito e, se appare, deve essere soppresso. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sulla zona dello stomaco. Le misure terapeutiche vengono eseguite tenendo conto della gravità dell'avvelenamento e delle condizioni generali del paziente. Per combattere la disidratazione del corpo e mantenere l'equilibrio proteico, una soluzione di glucosio al 5% in una soluzione isotonica di NaCl (2-3 l), poliglucina, sangue, plasma e sostituti del sangue vengono somministrati per via endovenosa. Al paziente viene prescritta una dieta completa ricca di vitamine. Consiglia burro, olio di pesce, latte, panna, uova crude, olio d'oliva. Al fine di prevenire lo sviluppo di infezioni secondarie nella cavità orale, nella faringe e nell'esofago, vengono prescritte grandi dosi di antibiotici. È necessaria la cura della cavità orale e della faringe, per la quale vengono prescritti risciacqui alcalini per l'avvelenamento con acidi e una soluzione al 2% di acido borico per l'avvelenamento con alcali. Dopo che i sintomi generali di intossicazione sono passati e il processo infiammatorio acuto si è attenuato, si continua l'ulteriore trattamento. Nei casi più lievi di ustioni, è consigliabile iniziare la bougierizzazione dell'esofago o il drenaggio del suo lume con tubi il 4-6o giorno, nei casi più gravi - l'8-10o giorno. 4. Cancro dell'esofago L'esofago è uno degli organi che molto spesso sono colpiti dal cancro, quindi il problema del cancro esofageo è al centro dell'attenzione dei chirurghi domestici. Uno dei primi e principali sintomi del cancro esofageo è la disfagia (difficoltà a deglutire). È associato alla direzione della crescita del tumore: con la crescita del tumore esofitico, la disfagia appare relativamente più veloce rispetto all'endofita. Quando si raccoglie un'anamnesi, si attira l'attenzione sul fatto che il disturbo della deglutizione emergente sta progredendo lentamente ma costantemente. All'esordio della malattia, le condizioni generali della maggior parte dei pazienti rimangono soddisfacenti, sebbene alcuni mostrino una perdita di peso nel momento in cui compare la disfagia. Altri sintomi locali primari del cancro esofageo includono dolore e disagio dietro lo sterno quando il cibo viene ingerito. Ciò è dovuto al trauma alla parete infiammata dell'esofago vicino al tumore e allo spasmo. I primi segni locali includono anche una sensazione di pienezza dietro lo sterno durante la deglutizione di cibo caldo. Con la germinazione e la compressione del nervo ricorrente da parte del tumore, appare la raucedine, che indica uno stadio avanzato del cancro e la sua localizzazione nell'esofago superiore. Un sintomo comune del cancro esofageo di varie localizzazioni è l'emaciazione e la progressiva perdita di peso. Nelle ultime fasi dello sviluppo del tumore, specialmente in presenza di metastasi, nel sangue si notano grave anemia, leucopenia, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e una granularità tossica dei neutrofili. Nella diagnosi precoce del cancro esofageo, l'esame radiografico gioca un ruolo decisivo. La presenza di spasmo in una determinata area dell'esofago fa sospettare la presenza di un processo patologico e obbliga a ripetere gli studi radiografici. Secondo l'esame radiografico, si può giudicare l'entità della lesione e la localizzazione del tumore in relazione alle pareti dell'esofago. Nei casi non chiari, è indicato un esame esofagoscopico approfondito. Il metodo generalmente accettato per il trattamento chirurgico del cancro esofageo è la resezione dell'esofago, ampiamente utilizzata in chirurgia. Controindicazioni al trattamento chirurgico radicale del cancro esofageo: 1) metastasi a distanza nei linfonodi cervicali e sopraclavicolari; 2) coinvolgimento nel processo tumorale del bronco, dei nervi ricorrenti e frenici, del tronco del nervo simpatico; 3) scompenso dell'attività cardiovascolare dovuto a cardiopatie organiche e ipertensione. Per accedere alla parte cardiaca dello stomaco e alla parte inferiore dell'esofago si utilizzano attualmente le seguenti metodiche: pleurico, transpleuro-peritoneale, peritoneale, transperitoneale-pleurico. Se il tumore si è diffuso al fondo dello stomaco, per il bypass viene utilizzato un anello dell'intestino tenue. 5. Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno L'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è uno dei principali problemi della gastroenterologia. Quando si esaminano questi pazienti, sono necessari: una storia accuratamente raccolta, esame delle fasi della secrezione gastrica, ph-metria, determinazione della motilità gastrica, fluoroscopia, fibrogastroscopia, fibroduodenoscopia. Secondo la localizzazione, ulcere del duodeno, parte piloroantrale dello stomaco, ulcere della curvatura minore dello stomaco, parte cardiaca dello stomaco, altre localizzazioni (maggiore curvatura dello stomaco, esofago, intestino tenue), ulcera peptica dell'anastomosi e l'intestino tenue sono osservati. A seconda della natura della secrezione gastrica, si hanno ulcere con secrezione ridotta in entrambe le fasi (neuroriflessa e neuroumorale, o antrale), con secrezione normale in entrambe le fasi, con secrezione normale nella prima fase ed aumentata nella seconda, con secrezione aumentata in la prima fase e normale durante la seconda, con aumento della secrezione in entrambe le sue fasi. Nel corso della malattia, le ulcere sono semplici e complicate. Questi ultimi sono accompagnati da processi proliferativi-sclerotici potenziati da parte del tessuto connettivo (ulcere callose), penetrazione, perforazione, sanguinamento, neoplasia, stenosi pilorica e deformità gastriche con ridotta evacuazione. trattamento ulcera peptica complicata dello stomaco e del duodeno operativa. Ci sono indicazioni assolute e relative per il trattamento chirurgico di questa malattia. Le indicazioni assolute includono perforazione (perforazione) dell'ulcera, sanguinamento inarrestabile, stenosi pilorica organica con ridotta evacuazione dallo stomaco, sospetto di trasformazione di un'ulcera allo stomaco in cancro. Indicazioni relative - ulcere callose con penetrazione che non tendono a guarire, ulcere sanguinanti, ulcera peptica, accompagnate da una forte limitazione o disabilità, mancanza di effetto del trattamento terapeutico per 3-5 anni, ulcere piloriche, ulcere di maggiore curvatura e parete posteriore, la parte cardiaca dello stomaco, come la più frequentemente maligna. Attualmente, nel trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali vengono utilizzati tre metodi chirurgici: gastroenterostomia, resezione gastrica e vagotomia. Gastroenterostomia (imposizione dell'anastomosi gastrointestinale). L'essenza di questa operazione è creare un messaggio tra lo stomaco e il digiuno per il passaggio del cibo dallo stomaco all'intestino tenue, bypassando il piloro e il duodeno. Tra i metodi esistenti di gastroenterostomia, viene attualmente utilizzata la gastroenterostomia retrocolica anteriore anteriore e posteriore. Nella prima operazione, l'intestino tenue viene portato allo stomaco davanti al colon trasverso e suturato alla parete anteriore dello stomaco. Per evitare un "circolo vizioso" tra le anse afferenti ed efferenti dell'intestino tenue, viene applicata un'anastomosi interintestinale secondo Brown. Nella seconda operazione, l'intestino tenue viene suturato dietro il colon trasverso alla parete posteriore dello stomaco. 6. Stenosi del piloro La stenosi pilorica dovrebbe essere intesa come un cambiamento patologico nella parte pilorica dello stomaco, che provoca un restringimento del suo lume e interrompe il normale svuotamento dello stomaco dal suo contenuto. Il più grande significato clinico è la stenosi del piloro cicatriziale o il restringimento della parte iniziale del duodeno, in cui l'evacuazione del contenuto dallo stomaco è disturbata. Il restringimento persistente del piloro di solito si sviluppa dopo molti anni di ulcera peptica. Durante la stenosi ulcerosa si distinguono tre stadi: compensata (o relativa), subcompensata e scompensata. Nella fase compensata, la stenosi pilorica non si manifesta con segni clinici pronunciati. La condizione generale di tali pazienti di solito soffre poco. Notano una sensazione di pesantezza e pienezza nella regione epigastrica, principalmente dopo un pasto pesante. Alcuni pazienti hanno eruttazioni acide e talvolta vomito. L'esame del contenuto gastrico rivela l'ipersecrezione. In questa fase, la diagnosi di stenosi pilorica è difficile. L'esame radiografico dello stomaco sembra essere ipertonico, l'evacuazione della massa di contrasto procede in modo tempestivo. Nella fase di subcompensazione aumenta la sensazione di pesantezza e pienezza allo stomaco. I dolori parossistici associati all'aumento della peristalsi dello stomaco diventano più gravi. Ci sono eruttazioni sgradevoli con l'odore di "uova marce" dovute alla prolungata ritenzione di cibo nello stomaco. A volte c'è un vomito profuso, che porta sollievo, quindi i pazienti cercano di provocarlo da soli. Un esame obiettivo della maggior parte dei pazienti ha rivelato a stomaco vuoto "rumore di schizzi" nello stomaco e peristalsi visibile. Questa fase è caratterizzata da debolezza generale, affaticamento, emaciazione, ridotta digeribilità del cibo, vomito, alterato metabolismo del sale e dell'acqua. Radiologicamente, c'è un pronunciato rallentamento nell'evacuazione della massa di contrasto, dopo 6-12 ore i suoi resti sono ancora nello stomaco, ma dopo 24 ore di solito non vengono rilevati. Nella stenosi pilorica scompensata i muscoli ipertrofizzati dello stomaco non riescono più a svuotarlo completamente, soprattutto in caso di pasto abbondante. Ristagna per un periodo più lungo e subisce la fermentazione. Lo stomaco si allunga e si verifica la cosiddetta gastroectasia. I sintomi clinici aumentano gradualmente: la sensazione di pesantezza e di pienezza nella regione epigastrica diventa più duratura e poi quasi costante, l'appetito diminuisce, compaiono erutti acidi, in alcuni casi di cattivo odore. A volte si sviluppa una sete lancinante a causa di un flusso di liquidi nettamente ridotto nell'intestino. Uno stomaco troppo pieno comincia a svuotarsi vomitando e il vomito contiene resti di cibo mangiato il giorno prima o diversi giorni prima e, nei casi avanzati, anche una settimana o più. 7. Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno Nel decorso clinico di un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno nella cavità addominale libera, I. I. Neymarkus distingue convenzionalmente tre periodi: shock, benessere immaginario, peritonite. In nessuna di tutte le malattie acute degli organi addominali c'è un dolore così forte e improvviso come in un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Il dolore all'addome è insopportabile, "pugnale", provoca un forte shock addominale. Il viso del paziente esprime spesso paura, è coperto di sudore freddo, si nota il pallore della pelle e le mucose visibili. La posizione del paziente è sempre forzata, il più delle volte con le anche addotte al navicolare retratto teso "a tavola" dell'addome. Lo stomaco non partecipa o partecipa poco all'atto della respirazione. Il tipo di respirazione diventa toracico, superficiale, rapido. Insieme al dolore appare anche l'irritazione del peritoneo. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è bruscamente positivo. Il dolore si diffonde rapidamente in tutto l'addome, anche se molti pazienti indicano che il dolore è iniziato improvvisamente nella parte superiore dell'addome. La stragrande maggioranza dei pazienti manifesta sintomi di pneumoperitoneo, determinati mediante percussione (la scomparsa dell'ottusità epatica è un sintomo Spizharny positivo) o radiologicamente. Quando si effettua la diagnosi di un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, un'anamnesi ulcerosa è di grande importanza, ma in alcuni pazienti può essere assente e la perforazione si verifica in uno stato di apparente completo stato di salute (ulcere "silenziose"). Un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno deve essere differenziata da appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ostruzione intestinale e altre malattie di localizzazione extraperitoneale che simulano un "addome acuto" (pleuropolmonite, infarto del miocardio, colica epatica e renale, ecc.) . I pazienti con ulcere gastriche e duodenali perforate devono essere operati con urgenza al momento della diagnosi. Indicazioni per la resezione dello stomaco: 1) il tempo dalla perforazione al momento del ricovero in ospedale non deve superare le 6-8 ore; 2) la presenza di una storia di ulcera prima della perforazione; 3) una condizione generale soddisfacente e l'assenza di gravi malattie concomitanti; 4) l'età del paziente va dai 25 ai 59 anni; 5) l'assenza di essudato purulento e una grande quantità di contenuto gastroduodenale nella cavità addominale. Controindicazioni per la resezione dello stomaco: 1) il fenomeno della peritonite diffusa avanzata da ricovero tardivo; 2) età avanzata con concomitanti effetti di insufficienza cardiovascolare, pneumosclerosi ed enfisema. 8. Sanguinamento gastroduodenale acuto Il sanguinamento gastrointestinale (gastrointestinale-duodenale o gastrointestinale) può verificarsi improvvisamente nel bel mezzo della piena salute o accompagnare malattie precedenti. Queste sono complicazioni formidabili, spesso fatali, di una serie di malattie. Il quadro clinico del sanguinamento gastroduodenale acuto dipende principalmente dalla loro eziologia e dal grado di perdita di sangue. I primi segni di sanguinamento gastroduodenale: debolezza generale, vertigini, pallore della pelle e delle mucose, tachicardia, palpitazioni e diminuzione della pressione sanguigna. In alcuni casi può svilupparsi un collasso con una perdita di coscienza di cento forte: il viso diventa pallido, la pelle diventa cerosa e coperta di sudore freddo, le pupille si dilatano, le labbra sono cianotiche, il polso è filamentoso, frequente, a volte no contato. Uno dei principali segni di sanguinamento gastroduodenale è il vomito con sangue (ematemesi) simile ai fondi di caffè, che accompagna il sanguinamento gastrico ed esofageo e, molto raramente, il sanguinamento duodenale. Tale vomito si verifica molto spesso diverse ore (a volte 1-2 giorni) dall'inizio del sanguinamento quando lo stomaco è pieno di sangue. In alcuni casi, potrebbe essere assente e il sangue viene rilasciato dal tratto gastrointestinale sotto forma di feci catramose. Molto spesso ciò accade con sanguinamento dal duodeno o con un leggero sanguinamento dallo stomaco, se riesce a svuotare il contenuto sanguinante attraverso il piloro aperto. Il vomito sanguinolento come i fondi di caffè è spiegato dalla formazione di ematina cloridrato nello stomaco e le feci catramose (melena) dalla formazione di solfato di ferro dall'emoglobina nell'intestino (sotto l'influenza degli enzimi). I risultati di un esame del sangue (numero di globuli rossi e di emoglobina) nelle prime 24-48 ore dall'esordio del sanguinamento gastroduodenale acuto non riflettono la reale quantità del sanguinamento e non possono essere un criterio per la gravità del sanguinamento la condizione. In questo caso, è necessario tenere conto degli indicatori dell'ematocrito e del volume sanguigno circolante (CBV). La determinazione del volume del sangue e dei suoi componenti è un metodo affidabile per determinare la quantità di perdita di sangue durante il sanguinamento gastroduodenale. Importanti dati oggettivi per la diagnosi di sanguinamento gastroduodenale acuto sono forniti dall'esame radiografico urgente dello stomaco e del duodeno; esso non aggrava le condizioni dei pazienti, è diagnosticamente efficace e nella stragrande maggioranza dei pazienti dà un'idea chiara di la fonte del sanguinamento. La fibrogastroscopia e la fibroduodenoscopia sono sempre più utilizzate nella diagnosi differenziale del sanguinamento gastroduodenale. La fibrogastroscopia gioca un ruolo speciale nel riconoscimento delle lesioni superficiali acute della mucosa gastrica, in cui l'esame radiografico è di scarsa utilità. 9. Cancro allo stomaco Dell'intero tratto gastrointestinale, il cancro colpisce più spesso lo stomaco. Secondo le statistiche, si verifica in circa il 40% di tutti i siti di cancro. Allo stato attuale, le possibilità dell'esame radiografico nella diagnosi del cancro gastrico si sono notevolmente ampliate, il che è associato all'uso sia di nuove metodiche che di nuove tecniche (parietografia, doppio contrasto, esame poliposizionale, cinematografia a raggi X, ecc.) . malattie precancerose. È necessario prestare particolare attenzione alle cosiddette malattie precancerose, che includono gastrite cronica, ulcere gastriche e poliposi della mucosa gastrica. Utilizzando esami medici profilattici attivi e misure terapeutiche, si può ottenere un vero successo nella prevenzione del cancro allo stomaco. La classificazione clinica internazionale del cancro gastrico secondo TNM è la stessa del cancro del colon. V. V. Serov considera le seguenti forme morfologiche: 1) gamberi con crescita espansiva prevalentemente esofitica: a) cancro a placche; b) poliposi o cancro a forma di fungo (compresi quelli sviluppati da un polipo dello stomaco); c) cancro ulcerato (ulcere maligne); forma ulcerosa primaria di cancro gastrico (a forma di piattino oa forma di ciotola); 2) tumori con crescita infiltrante prevalentemente endofitica: a) cancro infiltrativo-ulcerativo; b) cancro diffuso; 3) gamberi con schemi di crescita endoesofiti misti (forme transitorie). La sindrome di piccoli segni di A.P. Savitsky include: 1) perdita di interesse per l'ambiente, per il lavoro, apatia, depressione mentale, alienazione; 2) la comparsa nei pazienti durante le ultime settimane o mesi di debolezza generale, affaticamento, ridotta capacità di lavorare; 3) progressivo dimagrimento; 4) perdita di appetito, avversione al cibo o ad alcuni suoi tipi (carne, pesce); 5) i fenomeni del cosiddetto disagio gastrico - la perdita della fisiologica sensazione di soddisfazione dal cibo assunto, la sensazione di pienezza e pienezza dello stomaco, pesantezza nella regione epigastrica, eruttazione; 6) anemia persistente o in crescita. Anche il quadro clinico del cancro gastrico dipende la sua localizzazione. Quindi, con il cancro del piloro, il quadro clinico del restringimento del piloro è tipico, appare il vomito. Dopo aver fatto colazione, il paziente ha una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, che si intensifica dopo cena, poiché non tutto il cibo viene evacuato dallo stomaco. 10. Brevi caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'intestino crasso Colon è costituito dal colon ascendente, che comprende la sua sezione iniziale e dal colon cieco, trasverso, discendente e sigmoideo. Quest'ultimo passa nel retto. Normalmente, il colon ha una tinta grigiastra (l'intestino tenue è rosato) e una disposizione speciale degli strati muscolari - presenza di fasce muscolari longitudinali, sporgenze e appendici omentali. Il diametro del colon è di 4-5 cm. Due punti ascendenti (colon ascendens) si trova nella regione laterale destra dell'addome, leggermente più vicino alla linea mediana rispetto a quella discendente, e la curvatura (epatica) destra si trova nell'ipocondrio destro. Dall'alto e di fronte, il colon ascendente è coperto dal lobo destro del fegato e all'interno la curvatura destra è a contatto con il fondo della cistifellea. Colon trasverso (colon transversum) inizia nella regione dell'ipocondrio destro a livello della 10a cartilagine costale dalla flessura epatica, va alquanto in direzione obliqua da destra a sinistra e verso l'alto fino alla regione dell'ipocondrio sinistro. Qui, a livello della 9° cartilagine costale o dell'8° spazio intercostale, termina all'ansa sinistra del colon, passando nel colon discendente. Colon discendente (colon descen-dens) inizia nella parte superiore della flessura sinistra (splenica), scende lungo la parete posteriore dell'addome, posizionando la sua superficie posteriore, priva di copertura peritoneale, davanti alla porzione laterale del rene sinistro e al quadrato dei lombi muscolo, al livello della cresta dell'osso iliaco sinistro e passa nella sezione successiva - colon sigmoideo. colon sigmoideo (colon sigmoi-deum) è la parte mesenterica del colon, seguendo la discendente. Si trova nella fossa iliaca sinistra, partendo dall'alto e lateralmente a livello del bordo posteriore della cresta ilea. Dopo aver formato due anse, va a destra (medialmente) e in basso, piegandosi sulla linea di confine, ed entra nella cavità della piccola pelvi, dove passa nel retto a livello della III vertebra sacrale. Il retto è costituito da dipartimenti: rettosigmoideo, ampullare e anale. L'afflusso di sangue al colon e al retto viene effettuato dai rami delle arterie mesenteriche superiori e inferiori. Le vene accompagnano le arterie sotto forma di tronchi spaiati e appartengono al sistema della vena porta, e l'innervazione del colon è svolta dai rami dei plessi mesenterici superiore e inferiore. I linfonodi relativi al colon si trovano lungo le arterie, sono divisi in nodi del cieco e dell'appendice e nodi del colon. Ci sono le seguenti malattie del colon: 1) tumori benigni (polipi, lipomi, fibromi, fibromi, angiomi); 2) diverticoli; 3) colite ulcerosa aspecifica; 4) morbo di Hirschsprung; 5) cancro. 11. Metodi di esame dell'intestino crasso Le malattie del colon appartengono alla sezione della proctologia e anche le malattie del retto appartengono ad essa. Pertanto, è consigliabile considerare i metodi per studiare insieme i pazienti con malattie del colon e del retto. Per un esame riuscito del colon e del retto è necessario preparare l'intestino il giorno prima. L'esame per indicazioni urgenti può essere effettuato senza una preparazione speciale, che consiste solo in un clistere purificante. Innanzitutto, il clistere viene somministrato la sera prima e poi alle 7-8 del mattino del giorno dell'esame. In preparazione per un esame radiografico del colon la sera prima, al paziente non è consentito mangiare. Alle 5 del mattino gli viene somministrato un clistere purificante. Metodi speciali per l'esame del retto includono esame esterno, esame digitale, esame con specchi rettali, sigmoidoscopia, esame radiografico, parietografia, colonscopia, esame della funzione dello sfintere anale, analisi scatologica. Ispezione esterna. Un esame dettagliato della regione perineale-anale è necessario in tutti i casi in cui il paziente presenta reclami rilevanti. L'esame viene eseguito meglio nella posizione ginocchio-gomito del paziente, prestando attenzione alle condizioni della pelle, alla presenza o assenza di gonfiore, arrossamento, macerazione o danni alla pelle e alla circonferenza dell'ano, alla presenza di emorroidi esterne , prolasso della mucosa o di tutti gli strati del retto, tumori, fistole pararettali. Ricerca delle dita. Questo è il metodo più semplice, accessibile e sicuro che dovrebbe essere applicato a tutti i pazienti che lamentano dolore, secrezione anormale dal retto o disfunzione di questo organo. Ispezione con specchi rettali. Il paziente viene esaminato in posizione ginocchio-gomito o sdraiato supino con le gambe sollevate o su un fianco con le anche portate allo stomaco. È possibile esaminare visivamente le parti anale e inferiore del retto, vedere ragadi anali, emorroidi interne, polipi, tumori, ulcere, ferite, corpi estranei, fistole rettovaginali, alterazioni della mucosa e altri processi patologici a una profondità di 8-10 centimetro. Sigmoidoscopia. La sigmoidoscopia viene eseguita per dolore al retto, sanguinamento dall'ano, sospetto di neoplasia maligna o benigna, costipazione e diarrea (soprattutto con sangue e muco), stenosi, ulcere, fistole rettovaginali, vescico-rettali e altre indicazioni, nonché in assenza di denunce, cioè con finalità preventive per rilevare malattie asintomatiche, soprattutto tra i lavoratori delle istituzioni alimentari e dell'infanzia. Se necessario, la sigmoidoscopia viene utilizzata ai fini della biopsia e del prelievo di materiale dalla mucosa intestinale per la semina, lo striscio e l'esame microscopico. 12. Colonscopia, polipi, lipomi, diverticoli Colonscopia. Consente di identificare i cambiamenti patologici nel colon, è un metodo diagnostico aggiuntivo e definitivo, poiché con l'aiuto di un colonscopio operativo è possibile prelevare materiale per l'esame istologico da qualsiasi parte del colon. tumori benigni Polipi. Colpisce tutte le parti del colon, il più delle volte in giovane età. Con un aumento del numero di polipi, aumenta la possibilità della loro malignità. Il quadro clinico dei polipi e della poliposi dipende dal loro numero, posizione, distribuzione e caratteristiche strutturali. Con i polipi singoli la malattia può essere asintomatica; con i polipi adenomatosi compaiono feci molli miste a sangue e muco. Con la poliposi si osservano spesso dolore nella regione lombare e stitichezza e, quando è localizzato nel colon sigmoideo, una sensazione di movimento intestinale incompleto. Tali pazienti perdono peso, diventano pallidi e anemici. Durante la sigmoidoscopia sono visibili polipi sigma di varie forme, dimensioni e colori. L'esame radiografico fornisce un'immagine cellulare tipica, ovvero molteplici difetti di riempimento. Lipomi. Sono caratterizzati da durata e decorso asintomatico. In alcuni casi hanno un'ampia base, solitamente ricoperta da una mucosa normale. I lipomi possono essere palpati attraverso la parete addominale anteriore. Hanno una superficie liscia, si muovono liberamente e spesso causano invaginazione acuta o cronica. L'esame radiografico fornirà dati preziosi, ma a volte la diagnosi può essere stabilita solo durante l'operazione. Fibromiomi e angiomi. Raramente visto nel colon. Gli angiomi possono produrre sanguinamento persistente o intermittente, a volte abbondante durante la defecazione, che può portare a un'anemia significativa. Se gli angiomi sono localizzati nel colon sigmoideo, allora con la sigmoidoscopia e la fibrocolonoscopia, su uno sfondo pallido della mucosa, sono visibili formazioni vascolari a forma di uva che sporgono dallo strato sottomucoso. La diagnosi dei suddetti tumori benigni del colon viene spesso stabilita sul tavolo operatorio. Diverticoli. I diverticoli del colon sono dilatazioni acquisite limitate a forma di sacca e si verificano principalmente nelle persone di età superiore ai 40 anni. Più spesso sono localizzati nel colon sigmoideo, meno spesso in altre parti del colon. Spesso l'infiammazione si verifica nel diverticolo - diverticolite. La diverticolite può causare complicazioni: ostruzione intestinale, suppurazione, fistole, sanguinamento. La diverticolite è caratterizzata da dolore spasmodico, spesso stitichezza e, meno comunemente, diarrea. Spesso si verificano febbre, debolezza, leucocitosi nel sangue e una miscela di pus, muco e sangue nelle feci. 13. Colite ulcerosa aspecifica La colite ulcerosa aspecifica è una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dallo sviluppo di un processo infiammatorio, emorragia, ulcere, sanguinamento, secrezione di muco e pus dal colon e dal retto. Esistono numerose teorie che cercano di spiegare l'eziologia e la patogenesi della colite ulcerosa aspecifica: la teoria dello stress infettivo, enzimatico, endocrino, neurogeno, psicogeno, alimentare, la teoria della grande collagenosi, la teoria dell'allergia o dell'aggressività autoimmune. Lungo il decorso si distinguono forme acute (gravi, fulminanti) e croniche (continue, ricorrenti) di colite ulcerosa. In base ai sintomi, si distinguono quattro stadi di colite ulcerosa non specifica: 1) sanguinamento rettale (sangue scarlatto), feci normali, assenza di muco (stadio "emorroidi" e "ragadi anali"); 2) dopo due settimane aumenta la comparsa di sangue nelle feci, muco in grandi quantità, feci frequenti (lo stadio dell '"ospedale infettivo" o dissenteria); 3) nel secondo mese si notano i fenomeni di intossicazione, dolore addominale, temperatura corporea frenetica; 4) nel terzo mese della malattia, le feci diventano più frequenti (10-80 volte al giorno), le feci sono fetide, sotto forma di liquido sanguinante e irritante, tenesmo continuo, il paziente è disordinato, depresso, c'è impoverimento del tessuto sottocutaneo, pallore della pelle e delle mucose con una sfumatura itterica, frenetico temperatura corporea, tachicardia, gonfiore, lingua secca, oliguria, leucocitosi, spostamento peitrofilico della formula leucocitaria a sinistra, ipoproteinemia, ipokaliemia, iponatriemia, ipoalbuminuria. Manifestazioni extraintestinali - artrite, congiuntivite, neurodermite, dermatite, pioderma gangrenoso dell'ano. Complicanze della colite ulcerosa aspecifica: 1) specifico - danno alla pelle, alle articolazioni, agli occhi; 2) associativo - violazioni del quadro ematologico, dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, assorbimento dall'intestino tenue, cambiamenti nel sistema di emocoagulazione; 3) chirurgico: a) perforazione del colon; b) sanguinamento intestinale massiccio (di solito angolo retto-sigmoideo); c) dilatazione tossica acuta del colon (megacolon tossico); 4) lesioni della regione anorettale - stenosi, fistole, ragadi anali. Complicanze della colite ulcerosa cronica aspecifica: stenosi del colon, trasformazione cancerosa, sanguinamento. Per fare una diagnosi di colite ulcerosa non specifica, vengono utilizzati metodi di ricerca speciali: sigmoidoscopia, irrigoscopia, colonscopia, biopsia aspirativa. 14. Sigmoidoscopia, irrigoscopia, biopsia, trattamento La sigmoidoscopia al culmine della malattia rivela il sintomo di "mucosa piangente", sanguinamento da contatto, con un grande rilascio di sangue, pus, con eccessiva crescita di granulazioni (pseudopolipi), nella fase avanzata - levigatezza della mucosa, deformazione del intestino. La colonscopia dà la stessa immagine. Irrigoscopia fornisce i dati due mesi dopo l'esordio della malattia. Colon senza haustra, accorciato, cieco è tirato fino all'angolo epatico, non c'è sollievo dalla mucosa, pseudopolipi (in una fase avanzata). Biopsia di aspirazione stabilisce l'infiammazione nella mucosa intestinale. La colite ulcerosa aspecifica deve essere distinta dal morbo di Crohn, dalla tubercolosi e dal cancro. per trattamento la colite ulcerosa richiede una dieta (cibo liquido 6 volte al giorno, in pazienti molto gravi - fame). Il cibo dovrebbe essere ben lavorato termicamente e meccanicamente e ricco di proteine e vitamine. Dovrebbero essere esclusi carboidrati, latte e cibi in scatola, la quantità di grassi è limitata. La nutrizione parenterale fornisce il riposo meccanico e funzionale del tratto digestivo. Compensa la mancanza di materiale enteroplastico, riduce l'esaurimento dei pazienti, aumenta la resistenza complessiva del corpo, riduce la tossiemia, la batteriemia, l'anemia, la carenza vitaminica, migliora il metabolismo idroelettrolitico e proteico. L'effetto della nutrizione parenterale dipende dall'attività biologica dei farmaci somministrati e dall'equilibrio degli aminoacidi. Gli elettroliti vengono somministrati per via endovenosa: sali di sodio, potassio, calcio, magnesio, cloro, fosforo, ferro; per via sottocutanea: triplicare la dose giornaliera di vitamine A, B, C. La terapia ormonale elimina l'insufficienza surrenalica, sopprime l'infiammazione iperallergica e riduce la tossiemia. Nelle forme gravi l'idrocortisone viene somministrato per via parenterale alla dose di 50-100 ml ogni 6-12 ore per 10 giorni. Quindi passano al prednisolone orale (20-30 mg al giorno per 2-3 mesi, l'ultima settimana - 5 mg al giorno). Eseguono anche trattamenti volti ad eliminare la disbatteriosi. Trattamento locale - clisteri con manganese, olio di rosa canina, olivello spinoso e camomilla. Con perforazione multipla dell'intestino, megacolon tossico, sanguinamento abbondante, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Indicazioni per il trattamento chirurgico programmato: forma acuta della malattia, che non è suscettibile di terapia conservativa entro un mese; forma cronica continua che dura 3 anni ed è accompagnata da sanguinamento; stenosi in una delle sezioni del colon, cancro che si è sviluppato sullo sfondo della colite ulcerosa non specifica. Il trattamento chirurgico si divide in due fasi: 1) colonctomia subtotale con rimozione dell'ileostomia secondo Brook; 2) ileosigmoanastomosi con sigma e retto sanificati 3-6 mesi dopo il primo stadio. 15. Cancro al colon cancro al colon è al quarto posto per numero di casi dopo il cancro dello stomaco, dell'esofago e del retto. L'intestino tenue è colpito meno frequentemente del colon e del retto. Il cancro del colon è una forma di cancro relativamente benigna. Con una diagnosi tempestiva e una terapia adeguata, i risultati del trattamento possono essere significativamente migliori rispetto al cancro allo stomaco. Il cancro colpisce tutte le sue parti, quasi equamente il lato destro e sinistro e relativamente meno spesso il colon trasverso. Classificazione internazionale. Questa classificazione si applica a tutti gli organi del tratto gastrointestinale. T - tumore primario. TX - dati insufficienti per valutare il tumore primario. Quello... il tumore primario non è determinato. T in situ - carcinoma preinvasivo. T1: il tumore si infiltra nella parete intestinale fino allo strato sottomucoso. T2: il tumore si infiltra nello strato muscolare della parete intestinale. TK: il tumore si infiltra nella sottosierosi o nel tessuto delle aree retonizzate dell'intestino. T4: il tumore fa germogliare il peritoneo viscerale o si diffonde direttamente agli organi vicini. N - metastasi ai linfonodi regionali. NX - dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali. NO - nessun segno di coinvolgimento metastatico dei linfonodi regionali. N1, 2, 3 - ci sono metastasi nei linfonodi. M - metastasi a organi distanti. MX - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza. MO - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali. Ml - ci sono metastasi a distanza. classificazione nazionale. Stadio I - un tumore di piccole dimensioni, limitato, localizzato nello spessore della mucosa e nello strato sottomucoso del colon, senza metastasi regionali. Stadio II: il tumore non si estende oltre l'intestino, è relativamente grande, ma non occupa più di un semicerchio del muro, senza metastasi regionali o ha dimensioni uguali o inferiori, si osservano singole metastasi nei linfonodi vicini. Stadio III: il processo tumorale occupa più del semicerchio dell'intestino, germina l'intera parete o il peritoneo adiacente, ci sono metastasi; tumore di qualsiasi dimensione con metastasi multiple ai linfonodi regionali. Stadio IV - un tumore esteso che cresce negli organi vicini vicini e ha metastasi multiple o un tumore di qualsiasi dimensione con metastasi a distanza. 16. Diagnosi di cancro al colon Diagnosi. Quando si diagnostica il cancro del colon, è necessario tenere conto dei dati di anamnesi, esame esterno, palpazione, sigmoidoscopia, colonscopia, raggi X e studi di laboratorio sulle feci per sangue evidente e latente. Quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario scoprire se il paziente ha notato i fenomeni di ostruzione intestinale, in tal caso, come si sono sviluppati, se ci sono stati dolori parossistici a breve termine nell'addome, se sono stati osservati brontolio, gonfiore, ecc. scarico dal retto. La maggior parte dei pazienti con cancro del colon ha un aspetto esteriormente sano, ad eccezione di quelli in cui la malattia procede sullo sfondo dell'anemia, che è particolarmente caratteristica del cancro della metà destra del colon. Relativamente rapidamente al dimagrimento portano a manifestazioni di ostruzione intestinale. Quando il tumore è localizzato nella metà sinistra del colon, compaiono gonfiore locale e peristalsi visibile, che sono accompagnate da brontolio, a volte udito anche a distanza. In alcuni casi, ciò può causare schizzi, che indicano la presenza di una grande quantità di contenuto liquido stagnante nel cieco e in parte nel colon ascendente. Grande importanza nella diagnosi del cancro del colon è attribuita all'esame della palpazione, il cui successo dipende non solo dal grado di svuotamento intestinale e dal rilassamento dei muscoli della parete addominale anteriore, ma anche dalla localizzazione anatomica dei tumori. È più facile palpare il tumore della parte fissa del colon - l'intestino ascendente e discendente, privo del peritoneo posteriore. Con il cancro stenosante del colon distale, il "sintomo dell'ospedale Obukhov" (un'ampolla rettale dilatata vuota) è spesso positivo. La differenziazione dei tumori della localizzazione intestinale con i tumori che emanano dai genitali è aiutata da un esame vaginale e rettale combinato. Con un esame digitale attraverso il retto, le metastasi possono essere determinate nello spazio di Douglas e nel tessuto pelvico. La cavità addominale deve essere palpata dopo un'accurata pulizia intestinale. Vari metodi di esame a raggi X del colon nella stragrande maggioranza dei casi clinicamente poco chiari di tumori del colon danno una risposta chiara, che pone l'esame radiografico al primo posto tra gli altri metodi. Questo studio consente non solo di diagnosticare il cancro del colon, ma anche di distinguerlo da altre malattie considerate precancerose. Il cancro del colon può essere preceduto da più tumori dei villi associati a polipi adenomatosi. L'esame radiografico deve essere eseguito non solo nei casi di sospetto cancro del colon, ma anche in pazienti con disturbi intestinali a lungo termine di eziologia sconosciuta e con sintomi gravi di intossicazione, anemia ed emaciazione di origine inspiegabile. 17. Trattamento del cancro del colon Trattamento. Il cancro del colon viene trattato esclusivamente con la chirurgia. Consiste in un'ampia resezione dell'area interessata dell'intestino e della corrispondente sezione del mesentere con linfonodi regionali. Se il cancro del colon non è complicato da un'ostruzione intestinale acuta, in cui il chirurgo è costretto a eseguire un'operazione per indicazioni urgenti, i pazienti vengono sottoposti a un'accurata preparazione preoperatoria, tenendo conto delle loro caratteristiche individuali. La dieta è di grande importanza nella preparazione preoperatoria. Il cibo dovrebbe essere ipercalorico, ricco di vitamine, con una piccola quantità di fibre (carne bollita tritata, zuppa di latte, burro, uova, succo di frutta, panna, riso, cioccolato puro, cracker, biscotti secchi). Tutti gli alimenti indigeribili e grossolani sono esclusi dal cibo: patate, cavoli, funghi, frutta, ecc. Per eliminare la disidratazione del corpo e l'ipoproteinemia, sangue, plasma, poliglucina, soluzione salina vengono trasfusi per via endovenosa. B. L. Bronstein consiglia di assumere sistematicamente un lassativo sotto forma di una soluzione al 8% di solfato di magnesio, 10 cucchiai, per 15-12 giorni prima dell'intervento. l. al giorno (in circa 6 dosi). Questo lassativo non è così debilitante. Una singola dose elevata di lassativo è controindicata e pericolosa. Alla vigilia dell'operazione, vengono somministrati clisteri purificanti al mattino e alla sera. Per ridurre la fermentazione nell'intestino, prima e dopo l'intervento vengono prescritti benzonaftolo e salolo e due giorni prima dell'intervento antibiotici. La corretta gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio determina in gran parte l'esito dell'intervento chirurgico. Immediatamente dopo l'operazione, viene stabilita una trasfusione a goccia di sangue (220 ml), quindi una soluzione di glucosio al 5% in una soluzione isotonica di NaCl con l'aggiunta di vitamine. I primi 2-3 giorni vengono prescritti narcotici, atropina, cardiaco. È necessario osservare rigorosamente l'igiene orale per prevenire la parotite. È consentito spostarsi a letto dal secondo giorno, vengono prese tutte le misure per prevenire la polmonite postoperatoria. La funzione intestinale merita un'attenzione speciale. Per lo scarico senza ostacoli dei gas e la prevenzione dell'aumento della pressione all'interno del colon, vengono utilizzate supposte di glicerina e belladonna, un tubo di uscita del gas viene inserito nel retto. Alcuni chirurghi eseguono l'allungamento dello sfintere digitale verso la fine dell'operazione. Se il paziente ha uno stadio metastatico della malattia, oltre al trattamento chirurgico viene utilizzata la chemioterapia (di solito in modalità adiuvante). Usano il noto metiluracile, metotrexato, nonché moderni xeloda, doxirubicina (antrocicline), paclitaxel (taxani), ecc. I farmaci vengono somministrati sia per via endovenosa che intraperitoneale nella cavità addominale attraverso drenaggi appositamente lasciati durante il periodo di funzionamento. Nelle metastasi epatiche, i farmaci vengono iniettati nel legamento rotondo del fegato. 18. Emorroidi Emorroidi (varici emorroidali) - vene varicose dei plessi emorroidari, accompagnate da sintomi clinici come sanguinamento, dolore, infiammazione, prolasso delle emorroidi. Tuttavia, non tutti questi sintomi compaiono contemporaneamente. Ci sono emorroidi interne ed esterne. Il primo si sviluppa dal plesso venoso interno, il secondo dall'esterno. Tuttavia, ci sono casi in cui due plessi sono coinvolti nella formazione delle emorroidi. Lo sviluppo delle emorroidi inizia impercettibilmente. Nell'ano si manifesta gradualmente una sensazione di solletico o prurito, in alcuni casi - una sensazione di pesantezza e una sensazione di presenza di un corpo estraneo. Quando l'espansione delle vene raggiunge un valore significativo, il lume intestinale si restringe e durante l'atto della defecazione compare un forte dolore, che costringe i pazienti ad astenersi dalla defecazione il più a lungo possibile. Tutto ciò porta alla distruzione delle pareti delle vene e provoca sanguinamento e quindi prolasso delle emorroidi. La malattia entra nella fase del suo pieno sviluppo. V. R. Braitsev distingue quattro gradi di prolasso: 1) i nodi cadono solo durante l'atto della defecazione e tornano indietro; 2) i nodi cadono a forti tensioni, ma non si ripristinano da soli; 3) i nodi cadono quando si cammina e rimangono in questa posizione fino a quando non vengono fissati al paziente; 4) i nodi cadono costantemente e dopo la riduzione cadono di nuovo. Le emorroidi prolassate chiudono l'apertura dell'ano e impediscono i normali movimenti intestinali, con conseguente mal di testa, eruttazione, vomito, avversione al cibo, talvolta gonfiore, frequente bisogno di urinare o la sua ritenzione, aumento della temperatura, polso accelerato. Il sanguinamento è una delle manifestazioni tipiche e frequenti delle emorroidi. Per lo più danno emorroidi interne sanguinanti. Si verifica più spesso durante l'atto della defecazione, quando l'anello anale si rilassa e la pressione nelle vene emorroidali aumenta (procede senza dolore). La quantità di sangue perso durante il sanguinamento emorroidario può variare notevolmente: da tracce appena percettibili sotto forma di strisce colorate sulle feci o scarsa colorazione della carta igienica alla scadenza di un getto. Il sanguinamento pesante ripetuto può portare il paziente ad anemia e grave esaurimento. Tuttavia, il sanguinamento dal retto può essere causato non solo da emorroidi, ma anche da polipi, cancro del retto e del colon sovrastante, proctite ulcerosa cronica, ragadi anali, ecc. Il sanguinamento dal retto è un segnale di pericolo, quindi il paziente dovrebbe essere ampiamente esaminato. Già nelle condizioni della clinica è necessario esaminare l'intestino con l'aiuto di uno specchio rettale. 19. Fessure nell'ano Fessura dell'ano (fissura ani) - una rottura a fessura della membrana mucosa del canale anale, situata, di regola, sulla sua parete posteriore. L'esordio della malattia può essere impercettibile, graduale o acuto, improvviso. Il paziente è preoccupato per la sensazione di bruciore, pressione, espansione, presenza di un corpo estraneo nel retto con dolore che si irradia al perineo, alla vescica, all'osso sacro, ai glutei, all'interno delle cosce. Il dolore si manifesta poco dopo un movimento intestinale e dura per molte ore. La fessura del canale anale nel 90% dei casi è localizzata sulla parete posteriore della linea bianca, in casi isolati (10%) - sulla parete anteriore dell'ano (più spesso nelle donne). Non ci sono crepe sulla parete laterale del canale anale. Nel 3% dei casi sono presenti due crepe sulla parete posteriore e anteriore del canale anale. La lunghezza della ragade anale è di 0,5-2 cm, la profondità è di 0,3-0,5 cm. Causa crepe da costipazione, emorroidi. In questo caso, la mucosa del canale anale si rompe, a seguito della quale vengono esposti i nervi interessati dalle tossine. Con l'azione prolungata delle tossine, si verificano neurite e spasmo dello sfintere del retto e ciò non consente alla fessura di guarire. Con le crepe, si verificano forti dolori sia durante la defecazione che dopo le feci. A volte vengono rilasciate gocce di sangue isolate. Alcuni pazienti hanno paura delle feci, limitano l'assunzione di cibo, il che porta ulteriormente alla stitichezza. Una ragade acuta (fino a 3 mesi) in seguito diventa cronica. Con una fessura cronica, il dolore nell'ano è leggermente inferiore rispetto a quello acuto. La fessura cronica nel 33% dei casi ha un tubercolo distale e nel 3% un tubercolo prossimale a forma di polipo. trattamento: semicupi caldi, microclisteri con camomilla, supposte emorroidarie con anestesia. Lo sfintere rettale viene allungato secondo Recomier, il metodo di iniezione viene utilizzato con una miscela Schnee (5% sovcaina - 0,1 ml, fenolftaleina - 0,2 g, alcool medico con una concentrazione del 70% - 1 ml, olio di pesca - 8,7 g). Dopo l'anestesia con una soluzione di novocaina allo 0,5%, a 1,5 cm dall'anello anale, vengono iniettati 0,5-2,0 ml di liquido Schnee sotto il fondo della fessura, dove avviene la degenerazione delle fibre, e il dolore scompare entro un mese. Inoltre, viene utilizzato il blocco alcol-novocaina. Una soluzione allo 0,5% di novocaina (50 ml) viene iniettata sotto la fessura e alcol medico con una concentrazione del 90% (1 ml) viene iniettato su tutta la lunghezza. La procedura viene ripetuta ogni 7-10 giorni. I microclisteri con una soluzione allo 0,5% di novocaina (50 ml) sono ampiamente utilizzati. Il trattamento chirurgico è indicato nei casi in cui non vi è alcun effetto entro tre mesi dalla terapia conservativa, quando una ragade cronica assume la forma di un'ulcera, quando sono presenti tubercoli di confine e prurito. L'operazione per la fessura viene eseguita secondo Gabriel non sotto forma di triangolo, ma sotto forma di "racchetta" taglia 3 х 3 cm La sfinterotomia non viene eseguita; in alcuni casi, una fessura cronica viene asportata con un'incisione della porzione esterna dello sfintere in modo che non rimanga tessuto cicatriziale. La ferita guarisce in 3-4 settimane. Il paziente viene dimesso in 8-9° giorno. 20. Paraprocitite acuta Paraprocitite acuta chiamare tutte le lesioni purulente acute della parete rettale e del tessuto circostante. Lo stesso concetto include ulcere pararettali, ascessi anali e perianali situati sotto la pelle e le mucose dell'ano. La causa della paraproctite acuta è il trauma (ripetute abrasioni superficiali, crepe o lacerazioni) che si verifica quando le feci solide passano attraverso un canale anale tonicamente chiuso. L'eccessivo allungamento della parte perineale del retto con costipazione, allentamento della mucosa e diarrea prolungata possono causare lacerazioni ed escoriazioni. L'insorgenza della paraproctite è facilitata da patologie quali emorroidi, ragadi anali, stenosi rettali, proctiti di varia eziologia (catarrale, ulcerosa, dissenteria, tifo, gonorrea, tubercolosi). Gli agenti causali della paraproctite sono Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, bacillo anaerobico, bacillo gram-positivo anaerobico. L'infezione può essere molto diversa (sia piogenica che anaerobica). La classificazione della paraproctite acuta si basa sulla posizione anatomica dell'accumulo purulento. Distinguere: 1) paraproctite sottocutanea, o ascesso perianale; 2) ischiorettale (ischiorettale); 3) pelvico-rettale (pelviorettale); 4) retrorettale (retrorettale); 5) ascesso sottomucoso del retto. Gli ascessi sottocutanei sono più comuni di altre forme di paraprocitite acuta. Il pus si accumula nel tessuto sottocutaneo su entrambi i lati dell'ano (ascesso perianale). La paraproctite sottocutanea si manifesta in modo acuto, la temperatura corporea sale a 38-39 ° C, a volte si osservano brividi, il paziente lamenta dolore all'ano, aggravato dalla defecazione. Clinicamente, la malattia si manifesta con una sensazione di pesantezza e dolore sordo nella profondità del gluteo o del perineo, la temperatura corporea sale a 38-40 ° C (spesso con brividi), i pazienti notano una crescente debolezza, perdita di appetito e insonnia. Al momento della defecazione, il dolore nelle profondità del perineo si intensifica, a volte c'è ritenzione urinaria. A livello locale si nota un leggero gonfiore del gluteo corrispondente. Quando viene premuto, si avvertono dolori profondi. Dopo 3-6 giorni dal momento del primo dolore sul lato dell'ano, cioè sul gluteo destro o sinistro, si verifica un esteso gonfiore dei tessuti, doloroso quando premuto. La pelle, di regola, è di colore normale, ma in alcuni pazienti è leggermente iperemica. La palpazione rivela una profonda pastosità, infiltrazione di tessuto lasso. La fluttuazione non viene rilevata, può essere solo dopo lo sfondamento dell'ascesso sotto la pelle, quindi si verifica anche l'iperemia cutanea. Un esame digitale del retto sul lato della lesione rivela una dolorosa compattazione della parete rettale, a volte con ascessi che riempiono l'intera fossa ischiorettale, si osserva una sporgenza di questa parete nel lume intestinale. Le ulcere ischiorettali, lasciate al loro corso, molto spesso esplodono attraverso la pelle della regione glutea, meno spesso si aprono nel lume o attraverso il muscolo che solleva l'ano, penetrano nello spazio pelvico-rettale. 21. Ulcere con paraproctite, diagnosi, trattamento Con le ulcere ischiorettali molto più spesso che con le ulcere sottocutanee, si forma una forma di paraproctite a forma di ferro di cavallo o bilaterale. Le ulcere nella paraproctite pelvico-rettale sono localizzate nello spazio fasciale omonimo, situato tra il muscolo elevatore dell'ano e il peritoneo del pavimento pelvico. Questa è la forma di paraproctite più grave e difficile da riconoscere, che è relativamente rara (7,5%). Le ulcere possono manifestarsi per via linfogena sulla base di lievi danni (microtraumi) della mucosa della sezione finale del retto. In rari casi, si sviluppano secondariamente a prostatite purulenta e vescicolite negli uomini o infezione delle appendici e dei legamenti larghi dell'utero nelle donne. Segni clinici della malattia: dolore e sensazione di pesantezza al bacino, pressione costante sul fondo; il dolore talvolta si irradia alla zona della vescica e, nelle donne, alla zona uterina; aumento della frequenza della minzione, talvolta dolore alla fine della minzione; Durante la defecazione il dolore è lieve e talvolta assente. Quando si esaminano il perineo, l'ano e i glutei, non si notano segni della malattia. Con la palpazione superficiale dei glutei, non c'è dolore, tuttavia, una forte pressione con un dito o spinte sul gluteo del lato colpito provoca una sensazione di dolore nella profondità del bacino. Un esame rettale digitale rivela una forte indurimento doloroso di una delle pareti laterali del retto, situata sopra il muscolo elevatore dell'ano, cioè 5-9 cm sopra l'ano. A volte, con la localizzazione dell'ascesso a destra, ci sono segni di appendicite acuta. Ci sono stati casi in cui l'ascesso è penetrato nella vescica, nella vagina e persino nella cavità addominale. Un importante segno diagnostico di un ascesso retrorettale è un dolore acuto con la pressione delle dita sulla pelle del perineo posteriore tra la punta del coccige e l'ano. Clinicamente, nei pazienti c'è un aumento della temperatura (37-38 ° C), un deterioramento delle condizioni generali. I reclami si riducono a una sensazione di dolore sordo, a volte palpitante nel retto inferiore, pesantezza in esso. Il dolore è sempre aggravato dalla defecazione. All'esterno non ci sono segni della malattia. La diagnosi viene effettuata sulla base di un esame digitale del retto, nel lume del quale viene determinato un tumore doloroso elastico rotondo su una delle pareti. Con la paraproctite acuta primaria di localizzazione superficiale, è necessario eseguire un'operazione radicale: asportare il muro esterno dell'ascesso insieme alle cripte colpite secondo Gabriel. Con paraproctite acuta profonda (ischiorettale, pelviorettale, retrorettale), per eliminare l'apertura interna, si consiglia di aprire ascessi con necrectomia e passare una legatura di seta attraverso l'apertura interna. Se durante l'operazione per paraproctite acuta di localizzazione profonda, quando il blu di metilene viene introdotto nella cavità dell'ascesso, il foro interno non viene rilevato e non vi è alcun passaggio purulento visibile alla linea della cripta, allora ci si può limitare a un ampio arcuato apertura dell'ascesso e drenaggio della cavità. 22. Fistole del retto sotto fistole rettali è necessario comprendere i passaggi fistolosi situati vicino all'ano. Le fistole rettali sono anche considerate un decorso patologico o una comunicazione anormale tra il retto e i tessuti adiacenti, gli organi pelvici o la pelle della regione perineale-glutea. Le fistole del retto sono caratterizzate da frequenti recidive. Una percentuale significativa di recidive dopo operazioni per fistole rettali dipende dalla presenza di un'apertura interna non rilevata. La formazione di passaggi fistolosi si sviluppa nelle seguenti fasi: 1) la porta dell'infezione sulla mucosa del canale anale; 2) corso purulento primario; 3) ascesso pararettale; 4) fistola rettale. Le fistole del retto sono il risultato di una paraproctite acuta, in cui c'è sempre un'apertura interna più o meno pronunciata dell'ascesso in una delle cripte Morganiane. A seconda della localizzazione anatomica, le fistole si dividono in sottocutanee-sottomucose, ischiorettali, pelviorettali, retrorettali e rettovaginali. In relazione allo sfintere: intrasfinterico, transfinterico ed extrasfinterico. Secondo la posizione delle aperture fistolose: completo (esterno e interno), incompleto (esterno e interno) con un'apertura interna temporaneamente ricorrente. Secondo il quadro clinico - semplice, complesso (ramificato, con estensioni, striature, infiltrati), a ferro di cavallo e ricorrente. La diagnosi delle fistole del retto inizia con un esame esterno, in cui vengono determinati la posizione dell'apertura esterna della fistola, il numero di aperture esterne e la natura della scarica. Più vicina è l'apertura esterna della fistola all'ano, più facile sarà la fistola. Alla palpazione è possibile determinare un cordone simile a un cordone, corrispondente al decorso della fistola. Un esame digitale del retto trova l'apertura interna della fistola, che può essere localizzata in una delle cripte: anteriore, posteriore o laterale. Lo studio del tratto fistoloso con una sonda panciuta è obbligatorio, aiuta a determinare la posizione della fistola rispetto allo sfintere. Se lo spessore dei tessuti sopra la sonda non supera 1 cm, allora possiamo assumere una direzione intra o transfinterica del passaggio del calicò. Nei casi in cui il tratto fistoloso è contorto e la sonda non passa nel lume del retto, una soluzione all'1% di blu di metilene viene iniettata nel tratto fistoloso per determinare la posizione dell'apertura interna della fistola. La fistulografia viene utilizzata per fistole complesse per chiarire le direzioni di mosse aggiuntive, la presenza di strisce, tasche. Molti interventi chirurgici sono stati proposti per il trattamento delle fistole rettali. 23. Cancro del retto Di tutte le neoplasie del retto, il cancro è il più comune. Persone di qualsiasi sesso ed età soffrono di cancro del retto, ma il più delle volte dai 40 ai 60 anni. A seconda della sua localizzazione, si distinguono il cancro anale, il cancro dell'ampolla rettale e la sua parte prossimale. Il decorso clinico del cancro del retto è vario, dipende dalla posizione del tumore, dallo stadio del suo sviluppo, dal grado di malignità, dalla presenza o assenza di ulcerazione. Le classificazioni cliniche e nazionali internazionali sono simili alle classificazioni del cancro del colon. Nel periodo iniziale della malattia, indipendentemente dalla localizzazione del cancro nel retto, i sintomi possono essere assenti. I primi segni più caratteristici del cancro del retto includono disagio all'ano e all'osso sacro, tenesmo, stitichezza, alternato a diarrea, dolore sordo durante i movimenti intestinali, rilascio di sangue e muco (a volte sangue e pus). Se si verifica un'ulcerazione del cancro anale, viene rilasciato sangue. Con l'infiltrazione profonda dello sfintere, con la germinazione dei nervi sensoriali, a volte si verifica un forte dolore. Come segno di stenosi in via di sviluppo, la forma a nastro delle feci attira l'attenzione. Con la forma ulcerosa del cancro, i pazienti diventano gravemente anemici e presentano una colorazione itterica pallida della pelle. Un forte dolore costante appare nella zona pelvica e nell'osso sacro e talvolta si verifica disuria quando il tumore cresce nel tessuto pelvico o negli organi vicini: la ghiandola prostatica, l'uretra, ecc. In alcuni casi, il cancro del retto alto può dare un'immagine di acuto ostruzione intestinale. La diagnosi di cancro del retto viene effettuata sulla base dell'esame digitale, della sigmoidoscopia e dell'esame radiografico. All'esame digitale, nei casi in cui è disponibile il cancro del retto, si riscontra la formazione di una consistenza densa, soprattutto alla base e ai bordi, si riscontra un'ulcerazione con bordi ispessiti e compattati a forma di rullo. Con gamberi stenosi in posizione elevata, si nota una forte espansione dell'ampolla vuota. In alcuni casi, vengono determinate l'infiltrazione della parete rettale senza confini chiari, tracce di sangue o secrezioni sanguinolente sul dito. Durante la sigmoidoscopia, puoi prelevare un pezzo del tumore dall'area del tessuto alterato con un concotomo per la biopsia. L'esame a raggi X del retto con sospetto cancro viene eseguito utilizzando una piccola quantità di massa di contrasto. In questo caso si rilevano i seguenti segni: rigidità della parete rettale e restringimento del suo lume, assenza di pieghe della mucosa, difetti di riempimento con contorni irregolari e indistinti, espansione dell'intestino sopra il sito di restringimento, assenza di movimenti peristaltici nel area interessata. La diagnosi differenziale del cancro del retto deve essere effettuata con le seguenti malattie: emorroidi, ulcera tubercolare della pelle perianale e del canale anale, sifilide e polipi rettali, tumori benigni delimitati da paraproctite infiltrativa. 24. Passaggi epiteliali-coccigei I passaggi epiteliali-coccigei sono una malattia congenita caratterizzata dalla presenza nel tessuto sottocutaneo di un passaggio rivestito di epitelio. Ci sono principalmente passaggi coccigei semplici e complicati. Con passaggi epiteliali-coccigei non complicati, i pazienti lamentano dolore persistente sordo nella regione sacrococcigea, specialmente durante la deambulazione e lo sforzo fisico, prurito e macerazione della pelle nella regione interglutea. Visivamente, rigorosamente nella piega interglutea a livello della quinta vertebra sacrale, c'è uno o più fori, da cui sporge un mucchio di capelli lunghi, sottili e atrofici. Se ci sono molti buchi, tutti comunicano tra loro. Lontano dal foro nella regione sacrococcigea, a volte puoi sentire una formazione morbida simile a un tumore senza infiammazione. Dal foro viene rilasciata una piccola quantità di liquido sieroso o sieroso-purulento. Con complicati passaggi epiteliali-coccigei, si osserva un ascesso della regione sacrococcigea sulla base del passaggio epiteliale-coccigeo, che si verifica dopo una lesione. C'è malessere, debolezza generale, febbre. A livello locale c'è un gonfiore doloroso e un'infiltrazione nella regione interglutea, la pelle sopra acquisisce una tinta bluastra-violacea o rossa. Nelle fasi successive, appare il tremore. A margine dell'ascesso, rigorosamente lungo la piega interglutea, c'è sempre l'apertura primaria del passaggio epiteliale-coccigeo. Potrebbe esserci anche un passaggio epiteliale-coccigeo con fistole e striature purulente secondarie. Dopo un'apertura indipendente o chirurgica dell'ascesso, si verifica un miglioramento temporaneo, seguito da un'esacerbazione con la formazione di un nuovo ascesso, quindi compaiono ulteriori aperture fistolose con striature. Con un decorso a lungo termine della malattia, si osservano più passaggi fistolosi sullo sfondo di cicatrici e indurimenti della pelle della regione sacrococcigea con un'apertura primaria obbligatoria nella piega interglutea a livello dell'articolazione sacrococcigea. Questo è il principale sintomo differenziale che distingue questa malattia dalla paraproctite cronica e da altre malattie suppurative delle regioni sacrococcigea e perineale. È difficile differenziare il passaggio epiteliale-coccigeo dalla fistola rettale solo se l'apertura primaria del passaggio epiteliale-coccigeo è localizzata in modo atipico. Per chiarire la diagnosi, il blu di metilene viene iniettato nell'apertura primaria del passaggio, che fuoriesce sempre attraverso i passaggi fistolosi secondari. Il trattamento dei passaggi epiteliali-coccigei è un compito piuttosto difficile. Ci sono un gran numero di diversi metodi di trattamento. I metodi conservativi di trattamento sono abbandonati da tutti. Ora usano metodi radicali di trattamento chirurgico dei passaggi epiteliali-coccigei. Il primo momento dell'operazione viene eseguito da tutti i chirurghi allo stesso modo. Consiste nell'asportazione del tratto epiteliale-coccigeo insieme alle sue striature e fistole all'interno del tessuto sano sotto il controllo del blu di metilene. La seconda parte dell'operazione viene eseguita in modo diverso. 25. Ostruzione intestinale Blocco intestinale (ileo) è caratterizzato dalla cessazione del movimento del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto ed è una delle sindromi più formidabili incontrate in chirurgia addominale. L'ostruzione intestinale è un complesso di sintomi (sindrome) caratterizzato da dolore, vomito, ritenzione di feci, gas, gonfiore e che combina numerose malattie degli organi addominali con eziologia e decorso diversi. La diagnosi corretta e tempestiva dell'ostruzione intestinale gioca un ruolo decisivo nell'esito del trattamento di questa grave malattia. I. Secondo il meccanismo di occorrenza: 1) ostruzione dinamica (funzionale): a) spastico; b) paralitico; 2) ostruzione meccanica: a) ostruttivo (otturazione da parte di un tumore, blocco da parte di un corpo estraneo, fecale o calcoli biliari, groviglio di ascaridi, coprostasi); b) strangolamento (torsione, nodulazione, infrazione interna); c) forme miste di ostruzione ostruttiva e da strangolamento (aderenze, invaginazione); 3) ostruzione vascolare (infarto intestinale): a) trombosi delle vene mesenteriche; b) trombosi ed embolia delle arterie mesenteriche. II. Per decorso clinico: 1) acuto; 2) subacuto; 3) cronico. III. Per grado: 1) completo; 2) parziale. IV. Per fasi: primo - neuroriflesso; la seconda è la fase della compensazione e dei cambiamenti organici; il terzo è terminale. Ostruzione intestinale dinamica L'ostruzione intestinale dinamica si verifica a seguito di una violazione del tono muscolare dell'intestino sulla base di lesioni funzionali o organiche dei suoi meccanismi di innervazione. Ostruzione intestinale spastica (ileo spastico). Si manifesta con lo spasmo intestinale e può essere causato da vari fattori: invasioni di elminti, calcoli fecali e altri corpi estranei che irritano l'intestino dal lato del suo lume; lividi dell'addome, emorragie nella cavità addominale, ematomi e processi suppurativi del tessuto retroperitoneale (irritanti meccanici dell'intestino); colica renale ed epatica, polmonite basale, emo e pneumotorace, che irritano di riflesso l'intestino; lesioni funzionali e organiche del sistema nervoso; spasmo di navi intestinali, dissenteria. 26. Ileo paralitico, ileo meccanico, clinica Ileo paralitico (ileo paralitico). Si verifica con paresi o paralisi dell'intestino. Le cause più comuni di questo tipo di ostruzione sono la peritonite, il trauma chirurgico (durante gli interventi chirurgici sugli organi addominali), il sangue, l'urina o la bile che si è riversata nella cavità addominale. Ostruzione intestinale meccanica. Con l'ostruzione meccanica, c'è una violazione della pervietà dell'intestino a causa di qualsiasi ostruzione meccanica. La sintomatologia dell'ostruzione intestinale meccanica consiste in sindromi dolorose e dispeptiche, disturbi emodinamici e disturbi del metabolismo dei sali d'acqua, delle proteine, dei carboidrati, fattori complicanti associati allo sviluppo della peritonite. La diagnosi si chiarisce con un'accurata anamnesi, un esame clinico obiettivo, l'esame radiografico delle cavità addominale e toracica, esami del sangue e delle urine di laboratorio. A seconda del grado di violazione dell'afflusso di sangue all'intestino, l'ostruzione meccanica è divisa in ostruttiva e strangolamento. Il quadro clinico dell'ostruzione intestinale meccanica è estremamente vario e dipende dalla durata della malattia, dal livello e dal tipo di ostruzione, dalle caratteristiche individuali del paziente (età, sesso, condizioni generali al momento della malattia). Più alto è il livello di ostruzione, più grave è la malattia. Diagnosi e trattamento. L'anamnesi è di grande importanza quando si diagnostica l'ostruzione intestinale, poiché l'ostruzione non è una malattia casuale di una persona sana, ma nella maggior parte dei casi è una complicazione o un complesso di sintomi secondari di un'altra malattia. Quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario stabilire se il paziente ha avuto lesioni addominali, operazioni sugli organi addominali, se il paziente soffre di ulcera peptica, colecistite, appendicite e se le donne soffrono di malattie infiammatorie dei genitali. Tutti questi dati possono portare a pensare che il paziente abbia un'ostruzione intestinale adesiva. Successivamente è necessario prestare attenzione all'attività intestinale (presenza di stitichezza seguita da diarrea). È importante scoprire quando e cosa mangiava il paziente prima dell'inizio della malattia, se si sono verificati gravi disturbi nella dieta e nella qualità della nutrizione o un improvviso aumento della pressione intra-addominale durante il sollevamento di carichi pesanti e altri sforzi fisici. L'esordio della malattia è acuto o graduale. L'esordio acuto indica una grave ostruzione da otturazione o strangolamento o una forma acuta di invaginazione intestinale. I pazienti indicano l'ora esatta di insorgenza della malattia. Con un'esacerbazione dell'ostruzione intestinale cronica, la malattia spesso inizia in modo non così violento. Uno dei sintomi costanti dell'ostruzione intestinale è il dolore crampiforme. Dopo essere svanita, riappare. La periodicità e la natura crampiforme del dolore sono causate dall'aumento della peristalsi delle anse intestinali. 27. Diagnosi di ostruzione intestinale Quando si esamina l'addome, è necessario prestare attenzione alla sua configurazione, alla flatulenza generale o locale e all'asimmetria della parete addominale anteriore. Nel periodo iniziale dell'ostruzione intestinale, l'ansa intestinale più vicina al sito dell'ostruzione viene allungata per prima. Può anche sporgere leggermente (flatulenza limitata) - il sintomo di Val. Le percussioni in questo punto dell'addome si sentono timpanite alta. In alcuni casi, con la costrizione multipla delle anse intestinali, ad esempio mediante aderenze, si notano anse allungate fortemente sporgenti, che danno asimmetria dell'addome. Un segno importante di ostruzione intestinale è la peristalsi dell'intestino, che è evidente all'occhio, che si verifica indipendentemente o dopo una lieve irritazione della parete addominale, come la palpazione. Molto spesso, l'inizio della peristalsi coincide con un aumento del dolore e la fine con la loro diminuzione. La peristalsi visibile funge anche da sintomo affidabile di ostruzione intestinale. La peristalsi è particolarmente pronunciata nell'ostruzione ostruttiva cronica causata da tumori intestinali, con ipertrofia della parete intestinale al di sopra dell'ostacolo. Nell'ostruzione intestinale acuta, specialmente con strangolamento, si nota dolore addominale durante la palpazione. A volte è possibile palpare il fuoco dell'ostruzione: un tumore, indurimento nel sito di invaginazione, un corpo estraneo che ha causato l'ostruzione. Il rumore degli schizzi, descritto per la prima volta da I.P. Sklyarov nel 1922, ha un grande valore diagnostico in questa malattia. Vengono auscultati rumori intestinali di varia altezza, che sono di natura molto diversa (doppiati, scoppiettanti, a volte simili allo scoppio di bolle). La presenza di rumori intestinali indica una peristalsi conservata. Per l'ostruzione intestinale è caratteristica la coincidenza dei rumori intestinali con la peristalsi e gli attacchi di dolore. Con lo sviluppo della peritonite nella cavità addominale, il silenzio si fa sentire, solo occasionalmente puoi sentire il rumore di una goccia che cade (sintomo di Spasokukotsky) o rari rumori peristaltici con toni alti. Un esame digitale del retto può rivelare un gonfiore simile a un palloncino di un'ampolla vuota del retto, un "ano spalancato" (un sintomo dell'ospedale di Obukhov). Nella maggior parte dei casi, la temperatura all'inizio della malattia è normale e con lo sviluppo dei sintomi peritoneali raggiunge i 37,5-38,5 ° C. La diagnostica a raggi X è uno strumento prezioso nel riconoscimento dell'ostruzione intestinale. La fluoroscopia panoramica e la radiografia della cavità addominale senza l'uso di mezzi di contrasto sono ampiamente utilizzate nel nostro paese. Questo metodo non richiede una preparazione preliminare del paziente, è a disposizione di ogni medico, è semplice e sicuro. Segni radiografici di ostruzione intestinale: accumulo di gas nel tratto gastrointestinale e comparsa di livelli orizzontali di liquido con bolle di gas sopra di essi sotto forma di ciotole capovolte, dette ciotole di Cloiber. 28. Forme e tipi separati di ostruzione intestinale meccanica (ostruttiva, strangolamento e volvolo intestinale) Ostruzione ostruttiva. Con l'ostruzione intestinale, non c'è compressione del mesentere intestinale con il suo apparato neurovascolare, e quindi l'afflusso di sangue all'intestino nel sito di ostruzione all'inizio della malattia non è quasi disturbato. In un secondo momento, la stasi venosa si verifica nell'intestino adduttore e, a causa dell'eccessivo allungamento di questo intestino, la permeabilità capillare è disturbata, il che porta a cianosi ed edema della parete intestinale. Le cause dell'ileo ostruttivo possono essere: 1) tumori che causano il blocco del lume intestinale, grovigli di ascaridi, feci e calcoli biliari; 2) tumori di altri organi addominali, infiltrati infiammatori che comprimono l'intestino dall'esterno; 3) aderenze e fili, che causano la flessione delle anse intestinali; 4) stenosi cicatriziale a seguito di processi ulcerativi nell'intestino (tubercolare o altro). trattamento ostruzione meccanica ostruttiva nel cancro del colon solo operativa. Con lo sviluppo di un'ostruzione intestinale acuta senza sintomi di perforazione del tumore, è necessario prima imporre una fistola fecale, dopo l'eliminazione dell'ostruzione intestinale deve essere eseguita un'operazione radicale. Quando si elimina l'ostruzione intestinale causata dal restringimento dell'intestino, la natura dell'intervento chirurgico dipende non solo dal grado di restringimento dell'intestino e dalla causa del restringimento, ma anche dal numero di stenosi, dalla loro localizzazione e dalla lunghezza del restringimento. Se si sospetta la coprostasi, viene eseguito un trattamento conservativo: clisteri a sifone, rimozione manuale delle feci quando viene trattenuto nel retto. Se il trattamento conservativo fallisce, è indicato un intervento chirurgico. Ostruzione intestinale da strangolamento. Con l'ostruzione dello strangolamento, il mesentere dell'intestino con i vasi e i nervi che lo attraversano viene violato o compresso, il che porta a una forte violazione dell'afflusso di sangue. La natura del disturbo circolatorio dipende dal grado di violazione o compressione dei vasi mesenterici e dallo stato dei vasi sanguigni prima dell'insorgenza della malattia. L'ileo da strangolamento comprende volvolo, nodulazione, strangolamento delle anse intestinali da aderenze e fili negli anelli erniali interni e difetti mesenterici congeniti. Giro. inversione (volvolo) è chiamato rotazione dell'intestino in misura maggiore o minore attorno ad un asse (270°, 360°) perpendicolare all'intestino e alla linea della radice del mesentere. Seguendo le anse intestinali, il mesentere è attorcigliato. I prerequisiti anatomici per l'insorgenza del volvolo sono la presenza di un mesentere sufficientemente lungo, il rapporto tra la larghezza della base del mesentere e la sua lunghezza (più stretta è la base, più vicine sono le anse (gambe) principali e di abduzione del corrispondente sezione intestinale sono). Quindi, c'è una posizione di partenza per l'inversione. 29. Volvolo dell'intestino tenue Uno dei tipi più comuni di ostruzione intestinale da strangolamento è il volvolo dell'intestino tenue. Il primo sintomo del volvolo dell'intestino tenue è un dolore acuto e indescrivibile, spesso localizzato nella regione epigastrica o ombelicale e meno spesso nella metà destra o nel basso addome. Inoltre, il vomito del cibo consumato il giorno prima è un segno caratteristico e precoce. Inizialmente è di natura riflessa, ma a causa dell'irritazione dei tronchi nervosi mesenterici strangolati, successivamente diventa frequente, abbondante e acquisisce un carattere biliare. Quanto più alto è il livello del volvolo, tanto più precoce è il vomito, che risulta più frequente e abbondante. I segni precoci e permanenti includono anche ritenzione di feci e gas. In alcuni pazienti, subito dopo l'esordio del volvolo, compare un falso bisogno di evacuare e di urinare, a volte nelle prime ore della malattia, si verifica un atto di defecazione a causa del contenuto dell'intestino inferiore, ma da questo non c'è sollievo . All'esordio della malattia, la parete addominale non è tesa ed è indolore alla palpazione superficiale. Con la palpazione profonda, si nota dolore e talvolta si palpa un conglomerato di test di anse intestinali. La percussione nei punti inclinati della cavità addominale è determinata dal versamento libero. Tra i fenomeni acustici, il rumore degli schizzi è il più caratteristico e il primo. L'esame radiografico della cavità addominale aiuta a stabilire la diagnosi di ostruzione dell'intestino tenue e in una certa misura il suo livello. I suddetti sintomi si osservano non solo con il volvolo dell'intestino tenue, ma anche con altri tipi di ostruzione da strangolamento dell'intestino tenue. In presenza di sintomi di volvolo dell'intestino tenue, è necessario eseguire immediatamente un'operazione, senza attendere la comparsa dell'intero quadro classico della malattia. Il volume e la natura dell'operazione per il volvolo dell'intestino tenue dipendono dai cambiamenti anatomici e dallo stato funzionale delle anse intestinali interessate. Con un intestino vitale, in caso di comparsa di peristalsi e pulsazioni delle arcate vascolari, sono limitati a districarsi, a volte vengono ulteriormente sezionate aderenze, che contribuiscono al volvolo. Con evidenti segni di necrosi (colore nero e opacità della copertura sierosa dell'intestino, presenza di peritonite icoro-emorragica), l'intestino viene asportato insieme alla parte interessata del mesentere 30-40 cm sopra e sotto l'area interessata. In caso di dubbi sulla vitalità dell'intestino, ricorrono al riscaldamento delle anse intestinali con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda. Il volvolo del colon sigmoideo è la forma più comune di ileo da strangolamento e supera leggermente il volvolo dell'intestino tenue. Le cause del volvolo del colon sigmoideo sono le stesse del volvolo di altre parti dell'intestino. Il volvolo del colon sigmoideo si sviluppa o rapidamente, accompagnato da shock (forma acuta), o gradualmente, con precedente costipazione, atonia intestinale e persino parziale ostruzione (forma subacuta). 30. Nodulazione intestinale Questo è uno dei tipi più rari e gravi di strangolamento dell'ostruzione intestinale, poiché in questa forma c'è una compressione del mesentere di entrambe le anse intestinali coinvolte nella nodulazione, e una di queste si riferisce sempre all'intestino tenue. Esistono quattro tipi principali di annodatura: 1) tra il sigmoide e l'intestino tenue; 2) tra due diverse anse dell'intestino tenue; 3) tra l'intestino tenue e l'angolo ileocecale; 4) tra il colon sigmoideo e l'angolo ileocecale. La nodulazione si verifica più spesso di notte e si manifesta con un forte dolore persistente. I pazienti allo stesso tempo sono estremamente irrequieti, corrono a letto, cambiano spesso la posizione del corpo, molti di loro prendono una posizione piegata o ginocchio-gomito. Il dolore è più spesso localizzato nella regione ombelicale o epigastrica, è di natura permanente con amplificazioni periodiche. La maggior parte dei gas non scompare, inoltre non ci sono feci, anche se potrebbero essere nelle prime ore. Il viso e la pelle acquisiscono rapidamente una tinta grigio-terra, ricoperti da sudore freddo appiccicoso, appare l'acrocianosi, la lingua si secca. La tensione dei muscoli addominali, abbastanza forte all'inizio della malattia, presto quasi scompare. A causa del rapido sviluppo della paresi intestinale, la peristalsi non è udibile e le anse intestinali non sono contornate attraverso la parete anteriore. Un abbondante versamento si accumula nella cavità addominale, in futuro, con la necrosi delle anse intestinali, si sviluppa un'immagine di peritonite. Si osservano raggi X nelle anse trattenute dell'intestino, la presenza di gas e livelli orizzontali di liquido. L’unico trattamento per la nodulazione è un intervento chirurgico precoce. Anche con pressione sanguigna non rilevabile e polso non palpabile, può salvare la vita del paziente. L'intussuscezione si riferisce all'inserimento di un intestino in un altro. Molto spesso si sviluppa durante la peristalsi intestinale, ma talvolta in modo retrogrado (ascendente). In pratica l'intestino tenue può penetrare nell'intestino tenue, l'intestino tenue nell'intestino grosso e l'intestino grosso nell'intestino grosso. Il tipo più comune è l'intussuscezione ileocecale. Insieme all'ansa dell'intussuscezione, anche il mesentere dell'intestino subisce l'intussuscezione. A causa del disturbo circolatorio che si è verificato in quest'area, così come dell'edema infiammatorio, si forma una formazione simile a un tumore, costituita da tre strati cilindrici della parete intestinale (semplice intussuscezione). Viene fatta una distinzione tra la testa dell'intussuscezione (il bordo superiore dell'intestino invaginato) e il suo collo (il punto in cui lo strato esterno passa allo strato intermedio). Insieme ai sintomi generali caratteristici dell'ostruzione intestinale acuta (insorgenza acuta di crampi addominali, vomito, gonfiore, mancanza di feci e gas, peristalsi visibile), l'intussuscezione ha anche i suoi segni specifici: un tumore palpabile dell'intussuscezione e muco sanguinante sgabello. 31. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche della zona biliare fegato (epar) si trova nella cavità addominale superiore, asimmetricamente rispetto alla linea mediana del corpo, la maggior parte occupa l'ipocondrio destro e la regione epigastrica, e quello più piccolo è posto nell'ipocondrio sinistro. Il fegato ha una forma a cuneo, si distinguono le sue superfici superiore, inferiore e posteriore. Nella cavità addominale, il fegato si trova per via mesoperitoneale. La superficie superiore del fegato è completamente ricoperta dal peritoneo, sulla superficie inferiore la copertura peritoneale è assente solo nella zona dei solchi, la superficie posteriore è priva della copertura peritoneale a notevole distanza. Il peritoneo che ricopre il fegato passa agli organi vicini e forma legamenti nei punti di transizione, tutti, tranne quello epatico-renale, sono doppi fogli del peritoneo. Questi includono i legamenti coronarico, falciforme, triangolare sinistro, triangolare destro, epato-renale, epato-gastrico, epato-duodenale. Il sangue entra nel fegato attraverso l'arteria epatica e la vena porta. Arteria epatica comune (a. hepatica communis) di solito parte dall'arteria celiaca e si trova nello spazio retroperitoneale lungo il bordo superiore del pancreas, quindi si divide in arterie epatiche e gastroduodenali vere e proprie. In un certo numero di persone (30% dei casi), le arterie epatiche accessorie partecipano all'afflusso di sangue arterioso al fegato. Sangue arterioso ricco di ki ossigeno, costituisce un terzo del volume di tutto il sangue che entra nel fegato. Vena porta (v. portae) raccoglie il sangue da quasi tutto l'intestino, stomaco, pancreas e milza. Il volume di sangue che entra nel fegato attraverso la vena porta raggiunge i 2/3 del sangue circolante in questo organo. È ricco di prodotti chimici che costituiscono la base della sintesi durante la digestione. La vena porta si forma dietro il pancreas, al confine della transizione della testa nel corpo della ghiandola, corrispondente alla prima vertebra lombare, e le sue radici sono molto spesso le vene mesenteriche e spleniche superiori. Cistifellea (vesicafellae) si trova nella fossa vesicaefellae del fegato, ha forma fusiforme o piriforme, contiene 40-60 ml di bile, la sua lunghezza è di 5-13 cm, la larghezza alla base è di 3-4 cm Il rapporto tra la cistifellea e il peritoneo è variabile. Il collo della vescica si trova nella porta epatica e prosegue nel dotto cistico. L'afflusso di sangue alla cistifellea proviene dall'arteria cistica (a. cistica), che molto spesso nasce dal ramo destro dell'arteria epatica. I dotti biliari - dotti biliari esterni - sono un sistema di dotti che trasportano la bile dal fegato all'intestino. Il loro inizio consiste in due tronchi dei dotti biliari (dotto, epatico) di entrambi i lobi epatici che si fondono ad angolo ottuso alle porte del fegato e del dotto epatico comune (dotto, hepaticus communis) da essi creato. Quest'ultimo va più in basso ea destra fino a incontrare il dotto biliare (dotto, cistico). 32. Pancreas pancreas (pancreas) è un organo di forma prismatica oblunga, situato retroperitonealmente e che giace quasi attraverso la parete posteriore della cavità addominale. Il pancreas svolge un ruolo importante nei processi di digestione e metabolismo. La sua attività secretoria esterna consiste nella secrezione di succo pancreatico nel duodeno. Il succo pancreatico ha una reazione alcalina (pH 8,4) dovuta alla presenza di bicarbonato di sodio ed è un liquido incolore. Durante il giorno, il pancreas secerne 1500-2000 ml di succo pancreatico e il fegato - 500-1200 ml di bile. La composizione del succo pancreatico comprende enzimi di grande importanza nei processi di digestione: tripsina, lipasi, amilasi, maltasi, lattasi, invertasi, nucleasi, nonché una piccola quantità di trepsina e renina. Il dotto pancreatico principale (dotto Wirsungi) attraversa l'intera lunghezza del pancreas dalla coda alla testa, più vicino alla sua superficie posteriore. È formato dalla fusione di piccoli dotti dei lobuli della ghiandola. Nella testa del pancreas, questo dotto si collega con il dotto accessorio (dotto, accesso-rius, s. Santorini), quindi, compiendo una leggera curva verso il basso, penetra nella parete posteriore della parte discendente del duodeno con la bile comune condotto, si apre nella papilla Fateri, che si trova a 2-10 cm dal piloro. La relazione tra condotto. Wirsungi e condotto. Santorini può essere molto diverso. L'intima relazione del dotto, del coledoco con la testa del pancreas, i vari rapporti del dotto biliare comune con il dotto pancreatico principale e, infine, il loro collegamento con il duodeno sono di grande importanza per comprendere il meccanismo di sviluppo dei processi patologici nel pancreas, delle vie biliari e del duodeno. In alcuni casi, il processo infiammatorio può spostarsi dai dotti biliari al parenchima pancreatico, in altri dal pancreas ai dotti biliari. Lo sfintere di Oddi ha potenti muscoli circolari attorno al dotto biliare comune e fibre muscolari longitudinali nel suo angolo e nel dotto pancreatico. Intorno all'ampolla della papilla di Vater è presente anche una muscolatura costituita da fibre muscolari circolari e longitudinali. Uno sfintere normalmente funzionante chiude ermeticamente l'ingresso di entrambi i dotti, impedendo così la penetrazione del contenuto dall'intestino. La disfunzione dello sfintere può contribuire allo sviluppo della pancreatite. La secrezione biliare è una funzione specifica del fegato. Normalmente, una persona secerne da 500 a 1200 ml di bile al giorno, ma con una sonda duodenale si ottengono fino a 4000 ml. La bile è coinvolta nella digestione intestinale: aiuta a neutralizzare gli acidi della pappa alimentare provenienti dallo stomaco nel duodeno, scissione (idrolisi) e assorbimento di grassi e vitamine liposolubili, e ha un effetto eccitante sulla peristalsi del grosso intestino. 33. Metodi di ricerca sul fegato Tutti i metodi per l'esame del fegato possono essere suddivisi in tre gruppi: di laboratorio, radiologici e speciali. Metodi di ricerca di laboratorio. Questi includono la ricerca: 1) metabolismo dei pigmenti (bilirubina nel sangue, nelle urine, stercobilina nelle feci, urobilina e acidi biliari nelle urine); 2) metabolismo proteico (determinazione della protrombina); 3) enzimi sierici - transaminasi, fosfatasi alcalina, lattato deidrogenasi; 4) funzione escretoria del fegato (test della bromsulfaleina); 5) metabolismo dei carboidrati (test con galattosio); 6) metabolismo dei grassi. I metodi biochimici di laboratorio per lo studio dello stato funzionale del fegato durante un esame clinico di pazienti con patologia epatica aiutano a chiarire la diagnosi, determinare la gravità della condizione, l'attività del processo patologico e consentono di valutare con maggiore precisione l'efficacia del trattamento e fare una prognosi. Metodi di ricerca a raggi X. Pneumoperitoneografia: introduzione di gas nella cavità addominale, seguita da esame radiografico dello spazio sottodiaframmatico destro. Portoepatografia transombelicale - l'introduzione di agenti di contrasto nel sistema portale attraverso la vena ombelicale risvegliata, che si trova extraperitonealmente. Questo accesso viene utilizzato anche per misurare la pressione intraportale. La pressione intraportale con circolazione portale invariata è in media di 120-180 mm di acqua. Art., aumentandolo oltre 200 mm di acqua. Arte. indica ipertensione portale. Dopo aver misurato la pressione intraportale, viene avviata la portoepatografia transombelicale. La manometria transombelicale e la portoepatografia forniscono un quadro completo dei numeri reali della pressione intraportale e informazioni più complete sulla struttura vascolare del fegato stesso, sul tronco della vena porta, sulla natura delle anastomosi e dei collaterali intra ed extraepatici. In casi particolarmente difficili, si consiglia di utilizzare uno studio angiografico complesso: portoepatografia transumbilicale e manometria in combinazione con splenoportografia e splenomanometria. ciliacografia - angiografia selettiva dei rami dell'aorta addominale. Recentemente, è stato sempre più utilizzato per le sue capacità diagnostiche e il suo metodo più comune è la puntura dell'arteria femorale secondo Seldinger in anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%. La ciliacografia fornisce dati importanti sullo stato dell'afflusso di sangue arterioso al fegato e alla milza. Portografia diretta - introduzione di una sostanza radiopaca nei vasi mesenterici - consente di chiarire la natura e il grado del disturbo della circolazione portale (lo stato del letto portale extra e intraepatico), identificare i collaterali che non vengono contrastati durante la splenoportografia, aiuta a determinare l'ambito di Intervento chirurgico. 34. Biopsia epatica e metodi di esame della colecisti e delle vie biliari Biopsia con ago del fegato: 1) biopsia percutanea o cieca; 2) biopsia sotto il controllo di un laparoscopio (biopsia mirata); 3) biopsia chirurgica o aperta. Metodi per lo studio della cistifellea e delle vie biliari. Metodi speciali per lo studio della cistifellea e dei dotti biliari includono il suono duodenale cromatico (test colorato di Febres) e la colografia orale, endovenosa o per infusione. Durante il sondaggio duodenale utilizzando il test colorato di Febres, al paziente vengono somministrati per via orale 14 g di blu di metilene 0,15 ore prima del sondaggio e durante questo periodo è vietato mangiare e bere. D. Febres (1942) ha scoperto che il blu di metilene somministrato per via orale viene escreto in parte dai reni, in parte dal fegato. Quando viene escreto dal fegato, diventa incolore, ma nella cistifellea si trasforma di nuovo in un cromogeno e colora la bile della cistifellea in un colore bluastro-verdastro, le porzioni "A" e "C" hanno il solito colore giallo. Un ruolo importante è svolto dall'esame di laboratorio e microscopico delle porzioni di bile ottenute ("A", "B", "C"). L'esame radiografico delle vie biliari nella colecistite cronica consente di stabilire forme calcoli e non, per identificare i pazienti con una cistifellea non funzionante (disabilitata). La colecistografia si basa su meccanismi fisiologici: la capacità del fegato di estrarre alcuni agenti di contrasto dal sangue e di secernerli con la bile, e la capacità della cistifellea di concentrarli nel suo contenuto. Attualmente per la colecistografia viene utilizzata prevalentemente la via orale di somministrazione del mezzo di contrasto bilitrast. colografia - Metodo di ricerca a raggi X, in cui si ottiene un'immagine sulla radiografia non solo della cistifellea, ma anche dei dotti biliari. Come la colecistografia, la colografia si basa sulla capacità del fegato di espellere i composti organici di iodio dal sangue con la bile. Per la colografia si utilizzano mezzi di contrasto, ad alta epatotropia, contenenti molto iodio (bilignost, adipiodone, colegrafin, endographin, bilivpetan, ecc.). Olografia endovenosa. I raggi X vengono eseguiti entro un'ora ogni 15 minuti dopo la somministrazione dell'intera dose del farmaco, quindi dopo 1,5-2 ore. L'intensità massima dell'ombra della vescica si osserva 15-30 ore dopo l'introduzione di bilignost. Dopo che il paziente ha preso due tuorli d'uovo, viene studiata la contrattilità della cistifellea. I pazienti obesi devono utilizzare 20 ml di una soluzione al 50% di biligrafin. Bilignost viene somministrato ai bambini alla dose di 0,1-0,3 g per 1 kg di peso corporeo. Colangiografia - Metodo a raggi X per l'esame delle vie biliari dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto direttamente nella cistifellea o in uno dei dotti biliari sul tavolo operatorio (colangiografia operatoria diretta). 35. Colecistite acuta Colecistite acuta - infiammazione della cistifellea. La seguente classificazione di colecistite acuta è più accettabile. I. Colecistite non complicata. 1) Colecistite catarrale (semplice) (calcolo o acalcolo), primaria o esacerbazione di recidiva cronica. 2) Distruttivo (calcolo o acalcolo), primario o esacerbazione di recidive croniche: a) flemma, flemmone-ulcerativa; b) cancrena. II. Colecistite complicata: 1) Colecistite occlusiva (ostruttiva) (idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena della cistifellea). 2) Perforato con sintomi di peritonite locale o diffusa. 3) Acuto, complicato da lesioni dei dotti biliari: a) coledocolitiasi, colangite; b) stenosi del dotto biliare comune, papillite, stenosi della papilla di Vater. 4) Colecistopancreatite acuta. 5) Colecistite acuta complicata da peritonite biliare perforata. Il sintomo principale della colecistite acuta è il dolore, che di solito si manifesta improvvisamente in piena salute, spesso dopo aver mangiato, di notte durante il sonno. Il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, ma può diffondersi anche nella regione epigastrica con irradiazione alla spalla destra, scapola, regione sopraclavicolare. In alcuni casi, prima della sua comparsa, i pazienti per diversi giorni, anche settimane, avvertono pesantezza nella regione epigastrica, amarezza in bocca e nausea. Un forte dolore è associato alla reazione della parete della cistifellea ad un aumento del suo contenuto a causa di una violazione del deflusso durante l'edema infiammatorio, un'inflessione del dotto cistico o quando quest'ultimo è bloccato da una pietra. Spesso c'è un'irradiazione del dolore nella regione del cuore, quindi un attacco di colecistite può procedere come un attacco di angina pectoris (sindrome colecistocoronarica di Botkin). Il dolore è aggravato dal minimo sforzo fisico: parlare, respirare, tossire. C'è vomito (a volte multiplo) di natura riflessa, che non porta sollievo al paziente. Alla palpazione si determina un forte dolore e una tensione muscolare nel quadrato superiore destro dell'addome, in particolare un forte dolore nell'area della cistifellea. I sintomi oggettivi non sono ugualmente espressi in tutte le forme di colecistite acuta. Aumento della frequenza cardiaca fino a 100-120 battiti al minuto, fenomeni di intossicazione (lingua secca e pelosa) sono caratteristici della colecistite distruttiva. Con colecistite complicata, la temperatura raggiunge i 38 ° C e oltre. L'analisi del sangue rivela leucocitosi, neutrofilia, linfopenia, aumento della velocità di eritrosedimentazione. 36. Sintomi specifici di colecistite acuta, colecistite non complicata I sintomi specifici della colecistite acuta includono: 1) Sintomo di Grekov-Ortner - dolore da percussione che appare nell'area della cistifellea con un leggero picchiettamento con il bordo del palmo lungo l'arco costale destro; 2) Sintomo di Murphy: aumento del dolore che si verifica quando si avverte la cistifellea quando il paziente fa un respiro profondo. Il medico posiziona il pollice della mano sinistra sotto l'arco costale, in corrispondenza della cistifellea, e le restanti dita lungo il bordo dell'arco costale. Se il respiro profondo del paziente viene interrotto prima di raggiungere l'altezza a causa di un dolore acuto all'ipocondrio destro sotto il pollice, il sintomo di Murphy è positivo; 3) sintomo di Courvoisier: un aumento della cistifellea è determinato dalla palpazione della parte allungata del suo fondo, che sporge abbastanza chiaramente da sotto il bordo del fegato; 4) Il sintomo di Pekarsky: dolore quando si preme sul processo xifoideo. Si osserva nella colecistite cronica, nella sua esacerbazione ed è associato all'irritazione del plesso solare durante lo sviluppo di un processo infiammatorio nella cistifellea; 5) Sintomo di Mussi-Georgievsky (sintomo del freno) - dolore alla palpazione nella regione sopraclavicolare in un punto situato tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra; 6) Sintomo di Boas - dolore alla palpazione della zona paravertebrale a livello del torace IX-XI vertebre e 3 cm a destra della colonna vertebrale. La presenza di dolore in questo luogo con colecistite è associata a zone di iperestesia di Zakharyin-Ged. colecistite non complicata. La colecistite catarrale (semplice) può essere calcoli o acalcolo, primaria o come esacerbazione di recidive croniche. Clinicamente, nella maggior parte dei casi si procede con calma. Il dolore è generalmente sordo, compare gradualmente nella parte superiore dell'addome; amplificante, localizzato nell'ipocondrio destro. Alla palpazione si nota dolore nella zona della cistifellea, con sintomi positivi di Grekov-Ortner e Murphy. Non sono presenti sintomi peritoneali, il numero dei leucociti è compreso tra 8,0 e 10,0 G 109/l, la temperatura è 37,6 °C, raramente fino a 38 °C, senza brividi. Gli attacchi di dolore durano diversi giorni, ma dopo il trattamento conservativo scompaiono. La colecistite acuta distruttiva può essere calcoli o calcoli, primaria o esacerbazione di recidive croniche. La distruzione può essere di natura flemmonica, flemmonica-ulcerativa o cancrena. Con la colecistite flemmonica, il dolore è costante, intenso. Lingua secca, vomito ripetuto. Potrebbe esserci un leggero ingiallimento della sclera, del palato molle, dovuto all'infiltrazione del legamento epatoduodenale e all'edema infiammatorio della mucosa dei dotti biliari. 37. Colecistite complicata La colecistite occlusiva (ostruttiva) si sviluppa quando il dotto cistico è ostruito da un calcolo e si manifesta inizialmente come un tipico quadro di colica biliare, che è il sintomo più caratteristico della colelitiasi. Un forte dolore si verifica improvvisamente nell'ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra, alla scapola, alla regione del cuore e dietro lo sterno. I pazienti si comportano a disagio, il vomito appare al culmine dell'attacco, a volte multiplo. L'addome può essere morbido, mentre viene palpata una cistifellea fortemente dolorosa, ingrossata e tesa. Un attacco di colica biliare può durare diverse ore o 1-2 giorni e quando il calcolo ritorna alla cistifellea, finisce improvvisamente. Con il blocco prolungato del dotto cistico e l'infezione, si sviluppa una colecistite distruttiva. La colecistite perforata si manifesta con sintomi di peritonite locale o diffusa. Il momento della perforazione della cistifellea può passare inosservato al paziente. Se gli organi vicini sono saldati alla cistifellea - il grande omento, il legamento epatoduodenale, il colon trasverso e il suo mesentere, cioè il processo è limitato, si sviluppano complicazioni come ascesso subepatico e peritonite locale limitata. La colecistite acuta, complicata da lesioni dei dotti biliari, può manifestarsi con manifestazioni cliniche di coledocolitiasi, colangite, stenosi del coledoco, papillite, stenosi del capezzolo di Vater. Il sintomo principale di questa forma è l'ittero ostruttivo, la cui causa più comune sono i calcoli del coledoco, che ne ostruiscono il lume. Quando il dotto biliare comune è ostruito da un calcolo, la malattia esordisce con dolore acuto, caratteristico della colecistite calcolosa acuta, con tipico irraggiamento. Quindi, dopo alcune ore o il giorno successivo, compare l'ittero ostruttivo, che diventa persistente, accompagnato da forte prurito cutaneo, urine scure e feci scolorite (acoliche) simili a mastice. A causa dell'adesione dell'infezione e della sua diffusione ai dotti biliari, si sviluppano sintomi di colangite acuta. La colangite acuta purulenta è caratterizzata da grave intossicazione: debolezza generale, mancanza di appetito, colorazione itterica della pelle e delle mucose. Costante dolore sordo nell'ipocondrio destro che si irradia alla metà destra della schiena, pesantezza nell'ipocondrio destro, con colpetti sull'arco costale destro - un dolore acuto. La temperatura corporea aumenta in modo remittente, con sudorazione profusa e brividi. Lingua asciutta, foderata. Il fegato alla palpazione è ingrossato, doloroso, consistenza morbida. La leucocitosi si nota con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. In uno studio biochimico del sangue si osserva un aumento del contenuto di bilirubina diretta e una diminuzione del contenuto di protrombina nel plasma sanguigno. La malattia può essere complicata da sanguinamento colemico potenzialmente letale e insufficienza epatica. 38. Diagnosi differenziale e trattamento della colecistite acuta Diagnosi differenziale. La colecistite acuta deve essere differenziata da un'ulcera gastrica e duodenale perforata, una pancreatite acuta, un'appendicite acuta, un'insufficienza coronarica acuta, un infarto miocardico, un'ostruzione intestinale acuta, una polmonite, una pleurite, una trombosi dei vasi mesenterici, calcoli renali localizzati nel rene destro o nell'uretere destro, e anche con malattie del fegato (epatite, cirrosi) e discinesia biliare. La discinesia biliare deve essere differenziata dalla colecistite acuta, che è di importanza pratica per il chirurgo nel trattamento di questa malattia. La discinesia biliare è una violazione delle loro funzioni fisiologiche, che porta al ristagno della bile in esse e successivamente alla malattia. La discinesia delle vie biliari consiste principalmente in disturbi della colecisti e dell'apparato di chiusura dell'estremità inferiore del dotto biliare comune. La discinesia include: 1) cistifellea atoniche e ipotoniche; 2) cistifellea ipertonica; 3) ipertensione e spasmo dello sfintere di Oddi; 4) atonia e insufficienza dello sfintere di Oddi. L'uso della colangiografia prima dell'intervento chirurgico consente di riconoscere le principali varietà di questi disturbi nei pazienti. Il sondaggio duodenale consente di stabilire la diagnosi di cistifellea atonica se c'è un deflusso anormalmente abbondante di bile intensamente colorata che si verifica immediatamente o solo dopo la seconda o la terza somministrazione di solfato di magnesio. Con la colecistografia nella posizione del paziente sullo stomaco, il colecistogramma mostra l'immagine di una vescica flaccida allungata, espansa e che dà un'ombra più intensa nella parte inferiore, dove viene raccolta tutta la bile. Trattamento. Quando viene fatta una diagnosi di "colecistite acuta", il paziente deve essere ricoverato urgentemente in un ospedale chirurgico. Tutte le operazioni per la colecistite acuta sono suddivise in emergenza, urgenti e ritardate. Gli interventi di emergenza vengono eseguiti per motivi di salute in connessione con una chiara diagnosi di perforazione, cancrena o flemmone della colecisti, interventi di emergenza - se un vigoroso trattamento conservativo non ha successo durante le prime 24-48 ore dall'esordio della malattia. Le operazioni vengono eseguite in un periodo da 5 a 14 giorni e successivamente con un attacco in diminuzione di colecistite acuta e un miglioramento osservato delle condizioni del paziente, cioè nella fase di riduzione della gravità del processo infiammatorio. L'operazione principale nel trattamento chirurgico della colecistite acuta è la colecistectomia, che, secondo le indicazioni, è integrata dal drenaggio esterno o interno delle vie biliari. Non vi è alcun motivo per ampliare le indicazioni per la colecistostomia. Indicazioni per la coledocotomia - ittero ostruttivo, colangite, alterata pervietà nelle sezioni distali del dotto biliare comune, calcoli nei dotti. 39. Ascessi epatici I processi suppurativi nel fegato si sviluppano a seguito dell'infezione che vi penetra per via ematogena da vari organi: più spesso attraverso il sistema della vena porta, attraverso il quale il sangue viene drenato al fegato dagli organi addominali, meno spesso attraverso l'arteria epatica durante un'infezione purulenta generale . La comparsa di ascessi nel fegato è possibile anche quando l'infezione passa dagli organi adiacenti: a seguito di una rottura dell'empiema della cistifellea nel fegato, penetrazione di un'ulcera allo stomaco o duodenale nel fegato, infezione diretta con un coltello o un colpo di pistola ferita al fegato. Nella stragrande maggioranza dei casi si verificano i cosiddetti ascessi solitari, quando c'è una sola cavità nel parenchima epatico, situata sottocapsularmente. In alcuni casi sono presenti anche più ascessi non comunicanti (di piccole dimensioni). La diagnosi precoce degli ascessi epatici piogenici è molto difficile, poiché uno dei sintomi principali - l'ingrossamento del fegato - appare spesso molto tardi. Nella fase iniziale della malattia, il fegato è quasi indolore alla palpazione, se il peritoneo e la cistifellea non sono coinvolti nel processo. È necessario tenere conto della sepsi passata, delle lesioni purulente degli organi addominali, ecc. Nella fase iniziale della malattia, i pazienti lamentano dolore sordo nell'ipocondrio destro, regione epigastrica, aggravato dalla pressione. Il dolore si irradia alla spalla destra, alla scapola, alla schiena, la mobilità del diaframma è limitata, la respirazione diventa difficile. Nei pazienti con un forte aumento del fegato, l'andatura cambia. A letto, di solito giacciono immobili sul lato destro con le gambe piegate e tirate verso lo stomaco. La temperatura la sera sale a 38-40 °C. K. G. Tagibekov osserva che nei casi gravi e trascurati, quando la cavità purulenta raggiunge grandi dimensioni, un aumento della temperatura segue spesso tremendi brividi, a volte sudorazione profusa. Con grandi ascessi con un lungo decorso, il fegato aumenta bruscamente, si nota dolore durante la palpazione. Se un ascesso epatico non viene diagnosticato per molto tempo, la forza del paziente si esaurisce rapidamente: c'è una subeternità, un'asimmetria dell'addome e del torace. A livello locale, c'è una certa tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, dolore nell'ipocondrio destro e nel torace a destra durante la palpazione e il picchiettamento. Quando si analizza il sangue, si nota la leucocitosi (18,0-20,0 G 109/l) con uno spostamento della conta leucocitaria a sinistra. L'impulso è solitamente di riempimento debole e spesso raggiunge i 120-130 battiti al minuto. Aiuta a stabilire la diagnosi e l'esame radiografico, che è caratterizzato da tre segni principali: un aumento dell'ombra del fegato, un aumento della mobilità e un aumento del diaframma. Attualmente, il metodo dell'epatoscanning con radioisotopi viene utilizzato con successo, sulla scansione del fegato, gli ascessi appaiono come "campi silenziosi". Con la localizzazione dell'ascesso nelle parti anteriori del fegato, viene eseguito un intervento intra-addominale. 40. Tumori del fegato Tutti i tumori si dividono in maligni e benigni. Tumore maligno I. Primaria: 1) cancro: a) epatoma - un tumore dalle cellule del fegato; b) colangioma - un tumore dalle cellule dei dotti biliari; c) colangioepatoma - un tumore contenente cellule di entrambi i tipi; 2) sarcoma: a) angiosarcoma (sarcoma e cellule endoteliali); b) sarcoma alveolare; c) sarcoma a cellule fusate; d) sarcoma a cellule rotonde; e) linfosarcoma. II. Metastatico: 1) cancro; 2) sarcoma. tumori benigni I. Epiteliale: 1) epatoma benigno; 2) colangioma benigno (di tipo solido e cistico); 3) colangioepatoma benigno. II. mesenchiale: 1) emangioma; 2) emangioendotelioma. I tumori primari si presentano sotto forma di cancro massiccio di forma nodulare e cirrosi cancerosa (infiltrazione cancerosa diffusa). Secondo A. L. Myasnikov, la cirrosi epatica nel 75% dei casi precede l'insorgenza del cancro al fegato primario. BM Tareev attribuisce grande importanza all'epatite epidemica all'origine del cancro primario del fegato. Inoltre, le malattie parassitarie (in particolare l'opistorchiasi), l'epatite cronica, la colelitiasi, la sifilide e l'alcolismo contribuiscono all'insorgenza del cancro primario del fegato. La malattia si sviluppa gradualmente, i pazienti iniziano a perdere peso rapidamente, compaiono dolore nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, diarrea e talvolta, al contrario, stitichezza. L'appetito diminuisce, la temperatura aumenta e appare l'ittero. Il dolore nell'ipocondrio destro è nella maggior parte dei casi di natura dolorosa, meno spesso - parossistico. Il fegato è ingrossato (a volte fino al pube), di consistenza densa, bitorzoluto. Si verifica l'ascite, la cui causa molti vedono come trombosi tumorale della vena porta o compressione della stessa da parte dei linfonodi; in altri casi la sua insorgenza è dovuta a cirrosi epatica e carcinomatosi. La diagnosi di cancro al fegato primario viene effettuata sulla base dei suddetti sintomi, palpazione del tumore, dati radiografici (radiografia del torace per studiare la cupola destra del diaframma: la sua alta statura, deformità). 41. Sindrome da ipertensione portale Caratterizza un complesso di cambiamenti che si verificano quando il flusso sanguigno nel sistema portale è ostruito a causa di varie malattie. I principali cambiamenti nella sindrome da ipertensione portale: 1) la presenza di alta pressione portale con flusso sanguigno lento; 2) splenomegalia; 3) vene varicose dell'esofago, dello stomaco e sanguinamento da esse; 4) espansione delle vene della parete addominale anteriore; 5) espansione delle vene emorroidarie; 6) ascite. Classificazione dell'ipertensione portale 1. Blocco sopraepatico della circolazione portale: 1) Cirrosi di picco di origine cardiaca; 2) Malattia di Chiari (trombosi delle vene epatiche); 3) Sindrome di Budd-Chiari (trombosi della vena cava inferiore a livello delle vene epatiche, stenosi o obliterazione della stessa al di sopra delle vene epatiche, compressione di un tumore, cicatrici). 2. Blocco intraepatico della circolazione portale: 1) cirrosi epatica di varie forme: portale, postnecrotica, biliare, mista; 2) tumori del fegato (vascolari, parassitari, ghiandolari); 3) fibrosi epatica (portale, cicatriziale, post trauma, processi infiammatori locali). 3. Blocco extraepatico della circolazione portale: 1) flebosclerosi, obliterazione, trombosi della vena porta o dei suoi rami; 2) stenosi o atresia congenita della vena porta o dei suoi rami; 3) compressione della vena porta o dei suoi rami da parte di cicatrici, tumori, infiltrati. 4. Forma mista di blocco della circolazione del portale: 1) cirrosi epatica in combinazione con trombosi della vena porta (cirrosi primaria del fegato, trombosi della vena porta come complicanza); 2) trombosi della vena porta con cirrosi epatica. Il primo è compensato (iniziale), che è caratterizzato da un moderato aumento della pressione portale, circolazione intraepatica compensata, splenomegalia con o senza ipersplenismo. Il secondo è subcompensato, in cui sono presenti alta pressione portale, splenomegalia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco con o senza sanguinamento da esse e disturbi pronunciati nella circolazione portoepatica. Il terzo è scompensato, in cui sono presenti splenomegalia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco con o senza sanguinamento da esse, ascite, gravi disturbi nella circolazione port-epatica e centrale. 42. Pancreatite acuta Il termine "pancreatite acuta" indica non solo l'infiammazione del pancreas, ma anche la sua malattia acuta, accompagnata da necrosi del parenchima della ghiandola e del tessuto adiposo, nonché estese emorragie nel pancreas e nel tessuto retroperitoneale. Nell'eziologia della pancreatite acuta, i seguenti fattori sono di grande importanza: malattie delle vie biliari, dello stomaco e del duodeno, assunzione di alcol, disturbi circolatori del pancreas, sovranutrizione e disturbi metabolici, allergie, traumi addominali, avvelenamento chimico, infettivo e tossico fattori. La malattia inizia improvvisamente dopo un alimento ricco di grassi e proteine, accompagnato dall'assunzione di alcol. A guidare è la sindrome addominale (dolore, vomito, ostruzione intestinale dinamica). Il dolore, uno dei sintomi più persistenti della pancreatite acuta, è inerente a tutte le forme di questa malattia. Il dolore lancinante si verifica nella regione epigastrica, nella zona dell'ombelico, che si irradia alla parte bassa della schiena, alla scapola, alle spalle e talvolta ai fianchi. Il dolore alla cintura è il principale sintomo soggettivo di questa terribile malattia. Il vomito è il secondo sintomo più comune della sindrome addominale. Tuttavia, la sua assenza non può rimuovere la diagnosi di pancreatite acuta. Molto spesso, il vomito è continuo, amaro (con una miscela di bile), a volte ripetuto e doloroso, quindi alcuni pazienti soffrono più di vomito che di dolore. Fin dall'inizio della malattia, la lingua è ricoperta da un rivestimento bianco, con lo sviluppo della peritonite diventa secca. Il maggior numero di sintomi della sindrome addominale viene rilevato durante un esame obiettivo dell'addome. All'esame, l'addome è gonfio nella regione epigastrica, non c'è peristalsi a causa della paresi intestinale. Alla palpazione, c'è un forte dolore nella regione epigastrica, non si osserva alcuna tensione nella parete addominale anteriore. I sintomi della resurrezione, Kerte, Mayo-Robson sono positivi. Il sintomo di Voskresensky: l'assenza di pulsazione dell'aorta addominale sopra l'ombelico a causa della compressione dell'aorta da parte del pancreas edematoso. Sintomo Kerte - dolore trasversale e resistenza 6-7 cm sopra l'ombelico, corrispondente alla proiezione del pancreas. Il sintomo di Mayo-Robson: dolore all'angolo costovertebrale sinistro. La sindrome pancreatocardiovascolare comprende una serie di sintomi che indicano il grado di coinvolgimento del sistema cardiovascolare nella malattia del pancreas. In questo caso c'è una cianosi generale con sudore versato, raffreddamento di tutto il corpo e soprattutto degli arti, polso flebile, calo della pressione sanguigna, cioè con segni di grave collasso. In una forma grave di pancreatite, il diaframma è coinvolto nel processo, la sua escursione è difficile, si nota l'elevata statura della cupola, la respirazione diventa superficiale e rapida. Un primo segno principale di pancreatite acuta è la mancanza di respiro. 43. Edema pancreatico acuto, pancreatite emorragica, necrosi pancreatica Gonfiore acuto del pancreas (pancreatite interstiziale acuta) Questa è la fase iniziale della pancreatite acuta. La malattia di solito inizia con un dolore persistente pronunciato nella regione epigastrica, che il più delle volte si verifica all'improvviso, a volte sono crampi. La maggior parte dei pazienti associa il proprio aspetto a un'abbondante assunzione di cibi grassi, mentre i dolori sono così forti che i pazienti urlano e si precipitano a letto. Il dolore può essere interrotto da un blocco pararenale bilaterale o da una lenta iniezione endovenosa di 20-30 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Dopo il dolore, di regola compare il vomito, la temperatura aumenta. Durante il dolore, l'addome partecipa all'atto della respirazione, è un po' gonfio, la palpazione rivela indolenzimento e rigidità dei muscoli della regione epigastrica, non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Il contenuto di L-amilasi nelle urine raggiunge solitamente i 320-640 g/l, in alcuni casi anche valori superiori. Quando si esamina il sangue, il numero di leucociti oscilla tra 8,0 e 12,0 х 109/l senza variazioni significative nella formula dei leucociti. L'edema acuto del pancreas è spesso accompagnato da un'infiammazione della cistifellea. Pancreatite emorragica All'esordio della malattia, il quadro clinico della pancreatite emorragica è simile a quello dell'edema acuto. La malattia inizia con un forte dolore con caratteristica irradiazione verso l'alto, a sinistra, a cui si unisce poi un vomito lancinante. Di norma, le condizioni generali di tali pazienti sono gravi. Le mucose e la pelle visibili sono pallide, l'intossicazione è pronunciata, il polso è accelerato (100-130 battiti al minuto), riempimento e tensione deboli, la lingua è rivestita, secca, lo stomaco è gonfio, c'è una leggera tensione muscolare nel regione epigastrica, i sintomi di Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte sono positivi. Si osserva un'ostruzione intestinale dinamica. Necrosi pancreatica La malattia è acuta, grave. Passa dallo stadio dell'edema pancreatico o inizia da solo immediatamente con la necrosi. La necrosi pancreatica è caratterizzata da un forte dolore con grave intossicazione, collasso e shock, tensione peritoneale dovuta a versamento e sviluppo di peritonite chimica. La leucocitosi è pronunciata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, linfopenia, VES elevata. Molti pazienti hanno proteine, leucociti, eritrociti, epitelio squamoso e talvolta cilindri ialini nelle urine. La L-amilasi nelle urine di solito raggiunge numeri elevati, ma con un'ampia necrosi del parenchima pancreatico, il suo contenuto diminuisce. È difficile stabilire la diagnosi di necrosi emorragica del pancreas quando il processo cattura la superficie posteriore del pancreas. Allo stesso tempo, i sintomi della cavità addominale non sono molto pronunciati, poiché il processo si sviluppa retroperitonealmente. Tuttavia, in questi pazienti, la malattia inizia con una tipica localizzazione e contraccolpo del dolore, mentre c'è un'intossicazione pronunciata. 44. Diagnosi differenziale e trattamento della pancreatite La pancreatite acuta deve essere differenziata da colecistite acuta, ulcera gastrica perforata, intossicazione alimentare, ostruzione intestinale acuta, trombosi vascolare mesenterica, gravidanza ectopica, appendicite acuta e infarto del miocardio. Nel trattamento della pancreatite acuta, tutte le misure devono essere mirate ai principali fattori eziopatogenetici: blocco perinefrico con una soluzione allo 0,25% di novocaina secondo Vishnevskij come effetto sui fattori neurorecettori; creazione di riposo fisiologico per l'organo interessato - fame, aspirazione del contenuto gastrico (tubo attraverso il naso); inibizione dell'attività secretoria del pancreas - atropina 0,1% per via sottocutanea, 1 ml dopo 4-6 ore; somministrazione endovenosa di sangue, plasma, miscela di poliglucina-novocaina (poliglucina 50 ml + soluzione all'1% di novocaina 20 ml) fino a 3-4 litri per eliminare i disturbi circolatori. Terapia antienzimatica: trazylol, tsalol, contrical (50-000 unità, alcuni consigliano fino a 75 unità per somministrazione), sandostatina, quamatel; per eliminare il dolore - promedolo (la morfina non è consigliata, poiché provoca spasmo dello sfintere di Oddi), difenidramina 000% - 300-000 volte al giorno come antistaminico; insulina - 2-2 unità, 3% papaverina 4-12 volte, nitroglicerina 2 g in compresse sublinguali; acido aminocaproico al 2% in soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa, 3 ml; ormoni corticosteroidi - idrocortisone o prednisolone (per via endovenosa o intramuscolare - 0,0005-5 mg); terapia antibatterica, cardiaca (100% strofantina ma 15-30 ml 0,05 volte, 0,5% corglicon 1-2 ml 0,05 volta). Quando la condizione migliora nel 4-5 ° giorno, ai pazienti può essere prescritta la tabella n. 5a, ad es. cibo in forma liquida con un contenuto calorico limitato, poiché il cibo privo di grassi carboidrati-proteine riduce la secrezione del pancreas. L'alcali che arriva con il cibo attraverso la bocca inibisce anche la separazione del succo pancreatico. L'8-10° giorno, ai pazienti può essere somministrata la tabella n. 5 e devono essere raccomandati pasti frazionati. Dopo la dimissione dall'ospedale, è vietato consumare carne grassa e fritta, piatti piccanti e acidi, condimenti per 1-2 mesi. La chirurgia consiste nei seguenti passaggi: 1) laparotomia mediana (incisione lungo la linea mediana dal processo xifoideo all'ombelico); 2) avvicinarsi al pancreas nella cavità della borsa omentale, soprattutto attraverso il legamento gastrocolico (il modo più diretto e conveniente per drenare il pancreas); 3) rimozione dell'essudato dalla cavità addominale con aspirazione elettrica e tamponi di garza; 4) dissezione del peritoneo che ricopre la ghiandola; 5) drenaggio della cavità del premistoppa con tamponi e un tubo di gomma. 45. Pancreatite cronica Ci sono pancreatiti croniche ricorrenti e primarie. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) indicano che la pancreatite cronica, non associata a malattie delle vie biliari, è caratterizzata da: 1) il rapido sviluppo di disturbi endocrini e metabolici dovuti a violazioni della secrezione esterna e interna del pancreas; 2) il verificarsi di alterazioni necrotiche nella fase acuta, seguite dalla formazione di pseudocisti pancreatiche; 3) formazione relativamente frequente di calcoli nei dotti e parenchima del pancreas. Un fattore importante nella patogenesi della pancreatite cronica è una violazione del deflusso del succo pancreatico, la stasi nel sistema dei dotti pancreatici, vari disturbi vascolari svolgono un certo ruolo. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza ai fattori metabolici nella genesi della pancreatite cronica, altri considerano l'alcolismo uno dei fattori più importanti che contribuiscono al suo verificarsi. Manifestazioni cliniche della pancreatite cronica: 1) sindrome del dolore; 2) violazioni della funzione esocrina del pancreas; 3) violazioni dell'apparato insulare; 4) sintomi di complicanze della pancreatite causate da ipertensione biliare, formazione di cisti e fistole del pancreas, ipertensione portale, ecc. Uno dei principali e primi sintomi della pancreatite cronica è il dolore nella parte superiore dell'addome che si irradia alla parte bassa della schiena, alla spalla sinistra, alla scapola sinistra, al cingolo scapolare sinistro. Può essere costante, incessante, doloroso, può aggravarsi dopo aver mangiato cibi grassi, caldi o freddi, manifestarsi di notte e spesso assomiglia al dolore di un'ulcera duodenale. La sindrome del dolore può anche essere espressa sotto forma di attacchi ricorrenti di colica pancreatica. Un attacco doloroso è associato a difficoltà nel deflusso del succo pancreatico, che provoca ipertensione nei dotti pancreatici. Alla palpazione, l'addome è solitamente molle, doloroso nella parte superiore e nella proiezione del pancreas. Oltre al dolore con localizzazione tipica, i pazienti avvertono una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica dopo aver mangiato, eruttazione, gonfiore, ritenzione di feci, stitichezza e, in alcuni pazienti, disturbi dispeptici, vomito e perdita di appetito. In connessione con la violazione della digestione e dell'assorbimento di grassi e proteine, assorbimento insufficiente di nutrienti e vitamine nell'intestino e un disturbo della secrezione pancreatica, si verifica una perdita di peso, nonostante il fatto che l'appetito sia preservato o addirittura aumentato. Nella pancreatite cronica è possibile una violazione della funzione endocrina del pancreas, manifestata più spesso dallo sviluppo dei sintomi del diabete mellito e meno spesso dall'ipoglicemia. 46. Cisti e cancro al pancreas Cisti del pancreas La maggior parte dei chirurghi aderisce alla seguente classificazione: 1) false cisti: a) origine infiammatoria (dopo pancreatite acuta e cronica); b) dopo il trauma - ferita contundente e penetrante, sala operatoria; c) in connessione con una neoplasia; d) parassitario (nematode); e) idiopatica; 2) vere cisti: a) congenito - cisti semplice, malattia policistica, malattia fibrocistica, cisti dermoide; b) acquisite - cisti di ritenzione (origine infiammatoria, post-traumatica, parassitaria secondaria (ascariasis), parassitaria (echinococcus, tenia); c) tumore - cisti vascolare benigna (cistadenoma), maligno - cistoadeno-carcinoma, teratoma. Falsa cisti - una cisti situata all'interno del pancreas o su di essa, rivestita di tessuto fibroso. La superficie interna della cisti non ha una copertura epiteliale e il suo contenuto è succo pancreatico. Clinicamente, una falsa cisti del pancreas si manifesta con dolore nella regione epigastrica o sul lato sinistro dell'addome. C'è nausea, vomito, perdita di appetito. Alcuni pazienti sono asintomatici. L'esame a raggi X del tratto gastrointestinale, la tomografia del pancreas con retropneumoperitoneo e la scansione aiutano a stabilire la diagnosi. Nel trattamento chirurgico di una falsa cisti, vengono principalmente utilizzate due operazioni: l'escissione e il drenaggio della cisti (esterna o interna). Cancro al pancreas Il cancro al pancreas può essere primario, secondario - con la transizione del processo canceroso dallo stomaco, delle vie biliari e metastatico - con cancro dell'esofago, del duodeno e del colon. La crescita e la diffusione del cancro del pancreas avviene nei seguenti modi: 1) germinazione negli organi e nei tessuti circostanti, quando il cancro cattura il duodeno, lo stomaco, il colon e il rene sinistro; 2) lungo le vie linfatiche, in particolare perineurali e perivasali. Il dolore di varia intensità (un sintomo precoce del cancro del pancreas) è localizzato nella parte superiore dell'addome, diffondendosi nella parte bassa della schiena. Insieme al dolore, c'è spesso una perdita di appetito, ci possono essere nausea, vomito, feci che si scoloriscono, l'urina diventa del colore della birra. Alcuni pazienti sviluppano prurito. Il paziente perde peso. Dolore e perdita di peso sono seguiti da ittero. Con la localizzazione del cancro nella testa del pancreas, potrebbe esserci un sintomo positivo di Courvoisier. Nei pazienti viene determinata l'ascite, che è associata all'ipertensione portale o alla diffusione di un processo canceroso nel peritoneo. 47. Gozzo endemico Questa è una malattia di tutto il corpo, che è accompagnata da un aumento della ghiandola tiroidea. Si verifica costantemente all'interno di determinati confini geografici e ha i suoi modelli di sviluppo. È ormai noto che il gozzo endemico è strettamente associato alla carenza di iodio. Come osserva A.P. Vinogradov, il gozzo endemico si trova nelle "province biogeochimiche", caratterizzate da un basso contenuto di iodio nel suolo, nell'acqua, nel cibo e, di conseguenza, nel corpo umano. Allo stesso tempo, i normali processi metabolici nel corpo umano sono disturbati a causa della sintesi insufficiente degli ormoni tiroidei iodati (tiroxina, triiodotironina), che sono i principali concentratori di iodio. Il gozzo endemico nelle donne è più comune che negli uomini e si sviluppa sullo sfondo di una ghiandola tiroidea ingrossata. È particolarmente comune durante la pubertà, durante le mestruazioni e la gravidanza. Il suo sviluppo risente anche di condizioni igienico-sanitarie sfavorevoli. Uno dei metodi per determinare l'allargamento della tiroide è esaminarlo durante la deglutizione. Durante la deglutizione, è possibile determinare la forma esterna, le dimensioni e la consistenza della ghiandola tiroidea. I sintomi della manifestazione clinica del gozzo endemico dipendono principalmente dalla sua posizione e dimensione. Relativamente spesso c'è uno spostamento della trachea nella direzione opposta alla posizione del gozzo, che può essere stabilito dall'esame radiografico. Il disturbo più comune la respirazione si verifica con la posizione retrosternale del gozzo, che è caratterizzata da un aumento della mancanza di respiro quando si gira la testa. Quando il gozzo si trova nel mediastino posteriore, può verificarsi disfagia (disturbo della deglutizione) a causa della pressione sull'esofago. Un esame approfondito e approfondito dei pazienti con gozzo endemico rivela una serie di disturbi comuni del sistema nervoso, cardiovascolare e riproduttivo. Si nota ipotensione e, di conseguenza, aumento della fatica, debolezza, palpitazioni, vertigini. Molto spesso, il gozzo endemico si sviluppa lentamente e gradualmente, tuttavia, sotto l'influenza di determinati fattori (stress nervoso, cambio di residenza, natura del lavoro, lesioni, parto, aborto, allattamento), la progressione della malattia può accelerare. Il gozzo endemico può passare dall'eutiroide all'ipertiroide, dare emorragie nel parenchima tiroideo (in cisti o nodi), assumere una forma maligna (il più delle volte nel cancro della tiroide). Trattamento. Il trattamento terapeutico conservativo del gozzo endemico viene effettuato principalmente nelle prime fasi della malattia con forme diffuse di gozzo, soprattutto nell'infanzia e nella giovane età. Questo trattamento può essere considerato una preparazione preoperatoria in presenza di gozzo nodulare nei soggetti indicati per il trattamento chirurgico. Il metodo più ragionevole ed efficace per trattare il gozzo endemico è con gli ormoni tiroidei (tiroxina, triiodotironina) o il corrispondente farmaco ormonale - tiroidina. 48. Gozzo tossico diffuso Questa forma ha molti nomi, che si basano sui nomi degli autori che l'hanno descritta (malattia di Basedow, Perry, Grevs, Flayani) o sulle singole manifestazioni della malattia (tireotossicosi, ipertiroidismo, ecc.). I disturbi mentali occupano uno dei posti principali nella manifestazione del gozzo tossico. Questi pazienti sono irrequieti, pignoli, ansiosi, timidi e indecisi. I pazienti con tireotossicosi sono caratterizzati da maggiore eccitabilità, irascibilità, irritabilità, eccessiva labilità dell'umore, tendenza a uno stato d'animo triste, risentimento, maggiore affaticamento, sbalzi d'umore immotivati, attacchi di malinconia che compaiono senza una ragione esterna e assenza di deterioramento intellettuale. Secondo numerosi autori coinvolti nel trattamento di pazienti con gozzo tossico, i disturbi neuropsichiatrici sono dovuti all'effetto diretto di ormoni tiroidei eccessivamente prodotti sul sistema nervoso nel suo insieme. Le prestazioni mentali e fisiche dei pazienti sono significativamente ridotte. Non riescono a focalizzare a lungo la loro attenzione su nessun argomento, si stancano facilmente, si distraggono. Sembrano avere un flusso accelerato di pensieri. I pazienti danno immediatamente risposte, anche se sbagliate. La maggior parte dei pazienti soffre di insonnia, il sonno è breve, disturbante e non ha un effetto sufficientemente rinfrescante su di loro. I pazienti con tireotossicosi hanno sintomi oculari. Uno dei più comuni (ma facoltativo) è l'esoftalmo. Oltre al rigonfiamento, sono caratteristici una serie di sintomi, come l'espansione delle rime palpebrali (sintomo di Delrim-Pl), un raro battito di palpebre (sintomo di Stelwag), la comparsa di una striscia bianca di sclera sopra l'iride quando il bulbo oculare si sposta verso il basso (Sintomo di Graefe), deviazione verso l'esterno del bulbo oculare quando si fissa la vista a distanza ravvicinata (segno di Mobius), assenza di rughe della fronte quando si guarda in alto (segno di Geofroy). In alcuni pazienti vengono in primo piano i disturbi cardiovascolari, mentre lamentano mancanza di respiro, palpitazioni, che aumentano anche con poco sforzo fisico, eccitazione. Ci sono dolori intermittenti e lancinanti nella regione del cuore senza irradiazione caratteristica. I pazienti sentono la pulsazione dei vasi sanguigni nel collo, nella testa. I pazienti anziani soffrono di angina pectoris con irradiazione al braccio sinistro, alla scapola, dietro lo sterno. Il loro battito cardiaco è costante a riposo e durante il sonno. La frequenza del polso può raggiungere fino a 120-160 battiti al minuto. Se un paziente con tireotossicosi primaria sviluppa fibrillazione atriale durante l'osservazione dinamica, la sua causa è il gozzo tossico. Tuttavia, dopo l'intervento chirurgico per il gozzo tossico, anche negli anziani, dove la causa della fibrillazione atriale era la tireotossicosi, viene rimosso con i farmaci prima dell'intervento chirurgico. In assenza di grave aterosclerosi dei vasi coronarici, il dolore nella regione del cuore nella tireotossicosi non è mai complicato dalla trombosi dei vasi coronarici. 49. Classificazione della gravità della tireotossicosi VG Baranov, VV Potin distinguono tre gradi di gravità di tireotossicosi. I. Grado lieve (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - sintomi lievi, leggera perdita di peso, tachicardia moderata (non più di 100 battiti al minuto), il tasso metabolico basale non supera il + 30%; II. Moderatamente grave (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - sintomi chiaramente espressi e perdita di peso, tachicardia (100-120 battiti al minuto), il metabolismo basale varia da +30 a -60%. III. Grado grave (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - sintomi pronunciati, perdita di peso rapidamente progressiva con significativa perdita di peso, tachicardia (oltre 120 battiti al minuto), tasso metabolico basale superiore a +60%. Indipendentemente dall'intensità della tireotossicosi, il grado III comprende le sue forme complicate: fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, danno epatico tireotossico, ecc. I pazienti sperimentano debolezza muscolare, tremore dell'intero corpo e delle sue singole parti (palpebre, arti, testa, busto). Particolarmente caratteristico è il frequente piccolo tremore involontario delle dita delle braccia tese (con una mano rilassata), che si intensifica con l'eccitazione, l'affaticamento e l'esacerbazione del processo tireotossico. C'è una violazione della termoregolazione, con una forma grave di tireotossicosi, la temperatura raggiunge 37,6-37,8 ° C. La natura della temperatura è termonevrotica. I pazienti non tollerano il calore e le procedure termiche, sotto l'influenza delle quali la tireotossicosi può peggiorare. Inoltre, aumenta la sudorazione, che, in forma grave, può essere così pronunciata da non dare riposo ai pazienti giorno e notte. Con la tireotossicosi, tutti i tipi di metabolismo sono aumentati, in particolare grasso e acqua, i grassi bruciano intensamente, il corpo perde una grande quantità di acqua. Tutto ciò porta a una drastica perdita di peso. Spesso la perdita di peso è uno dei primi sintomi della tireotossicosi. Se, in violazione del metabolismo, la disgregazione proteica aumenta contemporaneamente, nei pazienti si pronunciano emaciazione e debolezza. Le cause del gozzo tossico nell'infanzia e nell'adolescenza sono le stesse degli adulti, ma il trauma mentale non occupa un posto così significativo in esse. I sintomi sono gli stessi degli adulti. Tuttavia, qui in primo luogo ci sono i sintomi associati all'insufficienza della corteccia surrenale: debolezza generale, affaticamento, grave pigmentazione della pelle, bassa pressione sanguigna diastolica (minima), che a volte raggiunge lo 0. La clinica del gozzo tossico negli anziani è molto varia, ma si distingue per una manifestazione più pronunciata dei sintomi, la durata della malattia. Con un lungo decorso della malattia, ci sono cambiamenti significativi nei sistemi nervoso, cardiovascolare, negli organi parenchimali. 50. Gozzo tossico nodulare La malattia è caratterizzata dalla formazione in uno dei lobi della tiroide di un singolo nodo, raggiungendo le dimensioni di III-IV grado, con un'attività funzionale nettamente aumentata e una diminuzione della funzione del resto della ghiandola tiroidea. Le donne hanno maggiori probabilità di ammalarsi, le persone anziane e di mezza età sono più inclini a questa malattia. Clinicamente, l'adenoma tossico è caratterizzato da un inizio poco evidente, si manifesta gradualmente. I suoi sintomi iniziali: debolezza generale, affaticamento, irritabilità, palpitazioni, calo ponderale. Quindi la malattia progredisce rapidamente: la capacità lavorativa diminuisce, compaiono mal di testa, sudorazione, aumento della frequenza cardiaca, dita tremanti delle mani tese, si nota un aumento dell'umidità della pelle. I sintomi oculari nell'adenoma tossico sono lievi o completamente assenti. Quando si esamina il collo sulla sua superficie anteriore in uno dei lobi, viene palpato un nodo rotondo o ovale, elastico, indolore, con una superficie liscia, non saldata ai tessuti circostanti, partecipando all'atto della deglutizione. Il decorso clinico del gozzo tossico dipende in gran parte dal coinvolgimento predominante nel processo patologico dell'uno o dell'altro sistema: neuropsichico, cardiovascolare, ecc. Un certo ruolo è giocato dalle caratteristiche costituzionali del corpo, dall'età dei pazienti, dalla vita quotidiana e altri fattori dell'ambiente esterno ed interno del corpo. Tutti i metodi di trattamento del gozzo tossico diffuso devono essere suddivisi in due gruppi: trattamento terapeutico con farmaci e iodio radioattivo e chirurgico. In alcuni casi, il trattamento terapeutico è un metodo di preparazione preoperatoria. Ci sono scadenze per le cure mediche, in caso di inefficacia di cui i pazienti dovrebbero essere operati. Trattamento farmacologico. Il trattamento del gozzo tossico diffuso, in particolare le sue forme gravi e moderate, è un compito piuttosto difficile, poiché un certo numero di organi e sistemi vitali sono coinvolti nel processo patologico. Nelle forme gravi e moderate della malattia, il trattamento dovrebbe iniziare in ambiente ospedaliero. Un paziente con tireotossicosi deve ricevere un sonno profondo di 9-12 ore, che si ottiene con la nomina di bromuri, ipnotici. I bromuri sono usati per trattare la tireotossicosi primaria, poiché hanno un effetto calmante sul sistema nervoso indebolendo il processo corticale irritabile. Il trattamento dovrebbe iniziare con la somministrazione di bromuri, 1 cucchiaino. 2 volte al giorno (0,1 g al giorno), se necessario, aumentando gradualmente la dose a 1,2 g al giorno - bromuro di sodio al 2% (1 cucchiaino 3 volte al giorno). Nella tireotossicosi primaria sono stati proposti numerosi farmaci specifici per influenzare il sistema nervoso centrale e le sue parti periferiche. Tuttavia, in termini di efficacia, l’alcaloide più utilizzato della pianta rauwolfia è la reserpina, che possiede proprietà parasimpaticomimetiche. 51. Trattamento con farmaci antitiroidei, trattamento chirurgico Sono state proposte varie dosi di iodio per il trattamento del gozzo tossico diffuso primario. Abbastanza efficace per la gravità variabile delle dosi di tireotossicosi primaria di 0,0005-0,001 g di iodio e 0,005-0,01 g di ioduro di potassio al giorno, solitamente prescritti in pillole o miscele. I farmaci tireostatici (antitiroidei) - Mercazolil e perclorato di potassio - sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica. Il mercazolil è una sostanza tireostatica molto efficace. Riduce la sintesi di tiroxina e triiodotironina nella tiroide, per cui ha un effetto terapeutico specifico in caso di sua iperfunzione, provocando una diminuzione del metabolismo basale. Nelle forme lievi e moderate di tireotossicosi, vengono prescritti 0,005 g di Mercazolil 2-3 volte al giorno. Quando si rimuovono i sintomi della tireotossicosi, è necessario per molto tempo assumere una dose di mantenimento del farmaco (fino a diversi mesi) a 0,0025-0,005 g al giorno al giorno o 2-3 volte a settimana fino a ottenere un effetto terapeutico stabile . L'uso di Mercazolil nel gozzo tossico diffuso in combinazione con la reserpina (0,25 mg 2-4 volte al giorno) è molto efficace, mentre in alcuni casi la dose di Mercazolil può essere ridotta a 0,005 g 2 volte al giorno. Il perclorato di potassio è anche un agente antitiroideo (tireostatico). Il suo effetto tireostatico è associato all'inibizione della ghiandola tiroidea ad accumulare iodio, che porta all'inibizione della formazione di tetra e triiodotironina. Per la sua azione tireostatica, è meno efficace del Mercazolil. È prescritto per forme lievi e moderate di gozzo tossico in persone con una breve durata della malattia. Chirurgia. Nei casi in cui il trattamento terapeutico del gozzo tossico diffuso non funziona per 8-10 mesi, è indicato il trattamento chirurgico. Prima viene eseguita l'operazione, più velocemente e completamente verranno ripristinate le funzioni del corpo disturbate e più rapida sarà la compensazione. Pertanto, l'operazione per il gozzo tossico deve essere eseguita prima dell'inizio dello scompenso in vari organi e sistemi. Le forme acute di tireotossicosi con trattamento terapeutico senza successo vengono operate entro e non oltre 3 mesi dall'inizio del trattamento. Attualmente, le controindicazioni al trattamento chirurgico del gozzo tossico sono nettamente ridotte. L'operazione è controindicata dopo un recente infarto del miocardio, con accidente cerebrovascolare acuto. Nelle malattie infiammatorie acute di varie localizzazioni, ci sono controindicazioni temporanee. L'età avanzata dei pazienti con gozzo tossico non è una controindicazione al trattamento chirurgico, tuttavia questi pazienti necessitano di una preparazione preoperatoria particolarmente attenta, che dovrebbe essere effettuata tenendo conto di possibili malattie concomitanti. I pazienti con gozzo tossico nodulare necessitano della stessa preparazione preoperatoria completa del gozzo tossico diffuso e la sua durata e intensità sono determinate individualmente. 52. Ipotiroidismo, mixedema, classificazione del cancro della tiroide Ipotiroidismo e mixedema L'ipotiroidismo è una malattia della tiroide, dovuta all'insufficienza della sua funzione. Distinguere tra ipotiroidismo primario e secondario. L'ipotiroidismo primario può essere causato da: 1) aplasia congenita o sottosviluppo della tiroide (porta al cretinismo), che si osserva più spesso nei focolai del gozzo endemico (cretinismo endemico); 2) arresto completo o parziale della funzione della ghiandola tiroidea (irradiazione con raggi X, tiroidectomia - rimozione completa della ghiandola tiroidea, più spesso in caso di neoplasie maligne); 3) indebolimento dell'attività ormonale della tiroide a seguito dell'azione di fattori tireostatici, sia naturali che sintetici; 4) indebolimento dell'attività di formazione degli ormoni della ghiandola tiroidea a seguito di vari processi infiammatori in essa contenuti; 5) disturbi geneticamente determinati nella biosintesi degli ormoni tiroidei. L'ipotiroidismo secondario è associato a una perdita di azione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) dalla ghiandola pituitaria, che stimola la funzione tiroidea. Le manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo sono direttamente opposte alla tireotossicosi. I pazienti con ipotiroidismo, di regola, sono inibiti, lenti nei movimenti, si distinguono per lentezza e indebolimento della memoria e delle capacità mentali. C'è indifferenza nella vita sessuale, gli uomini spesso hanno l'impotenza. I pazienti soffrono di stitichezza. Ci sono dolori compressivi nella regione del cuore. Il trattamento dell'ipotiroidismo si basa principalmente sull'uso di ormoni tiroidei (L-tiroxina, eutirox), che compensano l'insufficienza tiroidea e normalizzano i processi metabolici. Dovrebbe essere eseguito solo sotto la supervisione e il controllo di un medico. Il trattamento inizia con piccole dosi, portando gradualmente all'effetto desiderato. cancro alla tiroide Il cancro della tiroide si verifica più spesso tra i 40 e i 60 anni. Classifica internazionale TNM (6a edizione). T - tumore. T1 - nodo singolo unilaterale. T2 - nodi multipli unilaterali. T3 - nodo bilaterale o istmo. T4 - la diffusione del tumore al di fuori della ghiandola. N - linfonodi regionali. NO - nessuna metastasi. N1a - nodi sul lato interessato. N16 - nodi bilaterali o controlaterali. M - metastasi a distanza. MO - nessuna metastasi. M1 - sono presenti metastasi. Ci sono il carcinoma tiroideo primario, che si manifesta in una ghiandola tiroidea precedentemente immodificata, e il carcinoma tiroideo secondario, che si manifesta sulla base del gozzo nodulare. 53. Trattamento del cancro alla tiroide, gozzo di Hashimoto Il trattamento del cancro della tiroide dovrebbe essere complesso: chirurgia, radioterapia, uso a lungo termine di L-tiroxina (dose tireostatica di 2 µg/kg). Il trattamento con iodio radioattivo viene utilizzato per il cancro midollare della tiroide o lo stadio metastatico della malattia. In questo caso, la condizione principale per iniziare la terapia è l'assenza di tessuto tiroideo (viene eseguita la tiroidectomia). Tiroidite autoimmune (gozzo di Hashimoto) Questa malattia si basa sull'infiltrazione diffusa del parenchima tiroideo da parte dei linfociti. Il siero del sangue dei pazienti affetti da tiroidite autoimmune contiene autoanticorpi tiroidei e il titolo di questi anticorpi è molto alto. Il tessuto linfoide di solito si infiltra in entrambi i lobi della tiroide, ma l'infiltrazione non si estende mai ai tessuti che circondano la ghiandola tiroidea. Il tessuto linfoide distrugge il parenchima della tiroide e il posto del parenchima distrutto è occupato da tessuto fibroso. I pazienti lamentano ispessimento e indolenzimento della superficie anteriore del collo nella ghiandola tiroidea, mancanza di respiro, sintomi di una sensazione di cibo che si blocca nell'esofago durante la deglutizione, compaiono debolezza e affaticamento generale. Alla palpazione, la tiroide è densa, ma non nella stessa misura del gozzo di Ridel. La temperatura è spesso elevata, si osserva leucocitosi nel sangue. Nel periodo iniziale della malattia si osservano segni di ipertiroidismo, che vengono presto sostituiti da sintomi di ipotiroidismo. Radiologicamente, nella maggior parte dei casi, c'è un restringimento della trachea e dell'esofago. Nel trattamento della tiroidite autoimmune viene utilizzata una terapia patogenetica o un metodo chirurgico. Il trattamento patogenetico è mirato all'uso di agenti che possono ridurre lo stimolo autoimmune, avere un effetto inibitorio sul processo di autoimmunizzazione, ridurre o eliminare l'infiltrazione della tiroide da parte di linfociti o plasmacellule. Questo effetto è esercitato da alcuni preparati ormonali e, in primis, dalla tiroidina, il cui impiego contribuisce alla regressione dei sintomi della tiroidite autoimmune e alla riduzione della ghiandola tiroidea alle dimensioni normali. Con questo trattamento, le condizioni generali dei pazienti migliorano, il livello di anticorpi nel sangue diminuisce e l'ipotiroidismo diminuisce. Il farmaco viene prescritto individualmente e la sua dose iniziale è in media di 0,1-1,15 g Il trattamento continua per diversi mesi o anni. Recentemente, i glucocorticoidi (cortisone o prednisolone) e l'ormone adrenocorticotropo sono stati ampiamente usati per trattare la tiroidite autoimmune. Indicazioni per il trattamento chirurgico: 1) sintomi di compressione degli organi del collo; 2) difficoltà nella diagnosi differenziale tra tiroidite autoimmune e tumori tiroidei; 3) sospetto di una combinazione di tiroidite autoimmune con adenoma o carcinoma della tiroide. 54. Anatomia e fisiologia della mammella, manifestazioni del cancro al seno Anatomia e fisiologia Le ghiandole mammarie sono organi ghiandolari dipendenti dagli ormoni che fanno parte del sistema riproduttivo di una donna, che si sviluppano e iniziano a funzionare sotto l'influenza di un intero complesso di ormoni: fattori di rilascio dell'ipotalamo, ormoni gonadotropi della ghiandola pituitaria (follicolo -stimolante e liuto-inducente), gonadotropina corionica, prolattina, ormone tireotropo, corticosteroidi, insulina e naturalmente estrogeni, progesterone e androgeni. L'afflusso di sangue alle ghiandole mammarie viene effettuato a causa dei rami delle arterie toraciche interne (circa il 60%) e ascellari (circa il 30%), nonché dei rami delle arterie intercostali. Le vene della ghiandola mammaria accompagnano le arterie e si anastomizzano ampiamente con le vene delle aree circostanti. Dalla posizione dell'oncologia, la struttura del sistema linfatico della ghiandola mammaria è di grande importanza. Esistono i seguenti modi di deflusso della linfa dalla ghiandola mammaria: 1) percorso ascellare; 2) via succlavia; 3) via parasternale; 4) via retrosternale; 5) percorso intercostale; 6) il percorso incrociato viene eseguito lungo la pelle e i vasi linfatici sottocutanei che attraversano la linea mediana; 7) Via di Gerota, descritta nel 1897. Quando gli emboli tumorali bloccano le principali vie di deflusso della linfa, quest'ultima, attraverso i vasi linfatici situati nell'epigastrio, perforando entrambi gli strati della guaina del retto addominale, entra nel tessuto preperitoneale, da qui nel mediastino, e attraverso il legamento coronarico - nel fegato. Forme di manifestazione del cancro al seno Forma ipotiroideo - cancro dei giovani (4,3%), si verifica all'età di 15-32 anni. Caratteristiche: sono comuni ipotiroidismo, obesità precoce, mestruazioni fino a 12 anni, cisti ovariche follicolari e iperplasia tissutale. La prognosi è sfavorevole, il decorso è rapido, le metastasi a distanza si sviluppano rapidamente. La forma ovarica si verifica nel 44% delle donne. Le influenze patogenetiche per questo gruppo sono associate alla funzione ovarica (parto, vita sessuale, fibroadenomatosi). La prognosi è sfavorevole a causa della rapida disseminazione linfogena, della crescita multicentrica. Ipertensione-surrene (39,8%) - i pazienti di età compresa tra 45 e 64 anni soffrono di obesità, aumento dei livelli di colesterolo, cortisolo e ipertensione legati all'età. Caratterizzato da fibromi uterini, diabete, segni di invecchiamento intensificato. La prognosi è sfavorevole per la frequenza delle forme infiltrative diffuse. Senile o ipofisario (8,6%) - si verifica nelle donne in menopausa profonda. cambiamenti caratteristici legati all'età. La prognosi è relativamente favorevole, il processo è localizzato a lungo, le metastasi si sviluppano più tardi e procede lentamente. 55. Classificazione del cancro al seno secondo il sistema TNM T - tumore primario Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario. Quello... il tumore primario non è determinato. Tis - carcinoma preinvasivo: carcinoma intraduttale o lobulare (in situ), o morbo di Paget del capezzolo senza la presenza di un nodo tumorale. La malattia di Paget, in cui il nodo tumorale viene palpato, è classificata in base alle sue dimensioni. T1 - tumore fino a 2 cm di dimensione massima. - T1mic (microinvasione) - un tumore fino a 0,1 cm nella dimensione più grande. - T1a - tumore fino a 0,5 cm di dimensione massima. - Tib - tumore fino a 1 cm di dimensione massima. - Tic - tumore fino a 2 cm di dimensione massima. T2 - tumore fino a 5 cm di dimensione massima. T3 - Tumore di dimensione massima superiore a 5 cm. T4 Tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica o alla pelle. Il torace comprende le costole, i muscoli intercostali, il dentato anteriore, ma senza i muscoli pettorali. - T4a - diffuso alla parete toracica. - T4b - gonfiore (compresa la "buccia di limone") o ulcerazione della pelle del seno o satelliti nella pelle della ghiandola. - T4c - segnaletica elencata in T4a e T4b. - T4d - forma infiammatoria di cancro. N - linfonodi regionali Nx - dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali. N0 - nessun segno di danno ai linfonodi regionali. N1 - metastasi nei linfonodi ascellari spostati sul lato della lesione. N2 - metastasi nei linfonodi ascellari fissati tra loro o metastasi clinicamente rilevabili nei linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione in assenza di metastasi clinicamente rilevabili nei linfonodi ascellari. N3 - metastasi ai linfonodi succlavi con o senza metastasi ai linfonodi ascellari o metastasi clinicamente rilevabili ai linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione in presenza di metastasi ai linfonodi ascellari o metastasi al linfonodi sopraclavicolari sul lato della lesione con metastasi (o senza di esse) nei linfonodi ascellari o interni della ghiandola mammaria. - N3a - metastasi nei linfonodi succlavi. - N3b - metastasi nei linfonodi interni della ghiandola mammaria sul lato della lesione. - N3c - metastasi nei linfonodi sopraclavicolari. 56. Classificazione delle metastasi, forme cliniche del cancro al seno M - metastasi a distanza Mx: non ci sono dati sufficienti per determinare metastasi a distanza. MO - nessun segno di metastasi a distanza. M1: sono presenti metastasi a distanza. Forme cliniche di cancro al seno I. Nodale. II. Infiltrativo diffuso: 1) edematoso-infiltrativo; 2) infiammatorio (infiammatorio): a) simil mastite; b) Conchiglia erisipelatoria. III. Cancro nel condotto. IV. Il cancro di Paget. Forma nodale. La più comune tra le altre forme di cancro al seno (75-80%). Nelle fasi iniziali, il tumore di solito non provoca sensazioni soggettive spiacevoli. L'unico reclamo, di regola, è la presenza di una formazione indolore densa simile a un tumore o di un'area di compattazione nell'una o nell'altra parte della ghiandola, più spesso nel quadrante esterno superiore. Durante l'esame vengono valutate 4 categorie di segni: 1) condizione della pelle; 2) condizione del capezzolo e dell'areola; 3) caratteristiche del sigillo palpabile; 4) stato dei linfonodi regionali. All'esame, viene determinata la simmetria della posizione e della forma delle ghiandole mammarie, le condizioni della pelle, dell'areola e del capezzolo. Anche con tumori piccoli (fino a 2 cm), è possibile determinare il sintomo delle "grinze". Con la posizione centrale del tumore, anche di piccole dimensioni, si può notare la retrazione del capezzolo e la sua deviazione laterale. Alla palpazione, puoi determinare il cancro "minimo" - circa 1 cm, tutto dipende dalla posizione del tumore. Con la sua localizzazione superficiale o marginale, alle dimensioni più piccole, a causa dell'accorciamento dei legamenti di Kupffer, compare un sintomo di "ruga", o retrazione della pelle sopra il tumore. Il nodo alla palpazione è spesso indolore, senza contorni chiari, consistenza densa, mobilità limitata insieme al tessuto ghiandolare circostante. Gonfiore e infiltrazione della pelle - un sintomo di "buccia di limone", vari tipi di deformazione del tessuto ghiandolare, retrazione visibile della pelle sul tumore - un sintomo di "umbilificazione", gonfiore dell'areola e appiattimento del capezzolo - Sintomo di Krause, germinazione e ulcerazione della pelle, retrazione e fissazione del capezzolo, ecc. Si notano segni di danno metastatico ai linfonodi regionali: presenza di singoli nodi densi, ingrossati, indolori o sotto forma di conglomerati. Nella fase metastatica, i sintomi dell'intossicazione tumorale si uniscono: debolezza, vertigini, perdita di appetito, ecc. Compaiono sintomi di danno ad altri organi: tosse, mancanza di respiro, dolore nella cavità addominale e nelle ossa, che richiede una diagnosi chiarificatrice per per stabilire lo stadio della malattia. Autore: Selezneva T.D.
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