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Traumatologia e ortopedia. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante

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Sommario

1. Metodi di esame dei pazienti traumatologici e ortopedici (domande generali sui metodi di esame. Caratteristiche dell'esame obiettivo)
2. Metodi di trattamento di pazienti con lesioni e malattie del sistema muscolo-scheletrico (Bende dure e indurenti. Terapia con protesi e apparecchi. Danni ai tessuti molli del sistema muscolo-scheletrico. Lussazioni traumatiche. Fratture traumatiche. Fratture ossee chiuse. Fratture intrarticolari delle ossa dell'avambraccio Fratture dell'articolazione del gomito Fratture diafisarie delle ossa dell'avambraccio Fratture dell'estremità inferiore del radio Fratture delle ossa della mano Fratture dell'anca Lesioni dell'articolazione del ginocchio Fratture delle ossa della tibia Fratture delle ossa del piede Lesioni della colonna vertebrale Fratture delle ossa pelviche. Fratture del torace. Lesioni aperte dell'apparato muscolo-scheletrico. Amputazioni degli arti. Dolore da amputazione. Condizioni estreme)
3. Osteodistrofie fibrose (Forme localizzate di osteodistrofie fibrose. Forme comuni di osteodistrofie fibrose. Displasia ossea fibrosa)
4. Malattie degenerative-distrofiche dello scheletro (Osteocondropatie. Tumori ossei. Tumori ossei primitivi. Tumori primitivi del tessuto reticoloendoteliale)
5. Deformazioni statiche (Scoliosi. Piede piatto)
6. Malattie infiammatorie dell'osso (Osteomielite acuta e cronica. Osteomielite ematogena. Forme atipiche di osteomielite ematogena. Osteomielite post-traumatica)

LEZIONE N. 1. Modalità di esame dei pazienti traumatologici e ortopedici

La base che consente di fare una diagnosi preliminare e di determinare le direzioni della ricerca diagnostica è rimasta e rimane il metodo classico di esame di un paziente traumatologico e ortopedico, all'insaputa del quale è impossibile formare un traumatologo ortopedico competente.

L'esame di pazienti con lesioni e malattie dell'apparato muscolo-scheletrico è il passaggio più importante per il tempestivo riconoscimento della malattia e la corretta diagnosi, che determina la scelta del metodo di trattamento ottimale e il successivo decorso della malattia.

La metodologia per l'esame di pazienti traumatologici e ortopedici si distingue per una serie di caratteristiche, consistenti in una rigorosa sequenza di studio del paziente utilizzando non solo speciali tecniche manuali e sintomi, ma anche la stessa metodologia di esame del paziente. Le seguenti disposizioni sono di particolare importanza:

1) utilizzo obbligatorio del metodo comparativo;

2) tenere conto delle relazioni causali nelle manifestazioni di malattie, lesioni o loro conseguenze;

3) rigorosa condizionalità anatomica delle tecniche diagnostiche e dei sintomi, a seconda della localizzazione del focus della malattia.

Fasi di esecuzione delle principali misure terapeutiche e diagnostiche per lesioni e lesioni dei tessuti molli:

1) determinare il tipo di danno, fare una diagnosi preliminare;

2) determinare l'urgenza e la portata delle prime cure mediche e di follow-up;

3) eseguire studi diagnostici urgenti;

4) fornire assistenza medica nella misura adeguata;

5) determinare le caratteristiche del trasporto e dell'immobilizzazione del trasporto.

Quando un paziente entra in ospedale, le sue condizioni generali vengono prima di tutto chiarite. Se la vittima è sotto shock, vengono prese prima le misure anti-shock, quindi, quando il paziente esce da una condizione grave, iniziano a interrogarsi ed esaminare.

1. Questioni generali di metodologia di indagine

I dati clinici restano decisivi per fare una diagnosi e prescrivere un trattamento razionale.

Il medico dovrebbe sempre iniziare l'esame del paziente con domande (per scoprire reclami e raccogliere dati anamnestici), quindi iniziare un esame attento e quindi applicare metodi di ricerca speciali volti a riconoscere e valutare segni clinici e di altro tipo di lesione o malattia. L'ispezione, la palpazione e la misurazione, così come la percussione e l'auscultazione sono metodi di ricerca oggettiva che hanno il massimo valore pratico e non richiedono l'uso di strumenti speciali e vengono eseguiti in qualsiasi contesto.

Lo schema di esame comprende i seguenti test diagnostici:

1) chiarimento dei reclami del paziente; interrogare il paziente oi suoi parenti sul meccanismo della lesione, le caratteristiche della malattia;

2) ispezione, palpazione, auscultazione e percussione;

3) misurare la lunghezza e la circonferenza degli arti;

4) determinazione dell'ampiezza dei movimenti articolari prodotti dal paziente stesso (attivo) e dal medico che lo visita (passivo);

5) determinazione della forza muscolare;

6) esame radiografico;

7) metodi di ricerca chirurgica e di laboratorio (biopsia, puntura, apertura diagnostica dell'articolazione).

reclami

I reclami frequenti dei pazienti con malattie e lesioni degli organi di supporto e movimento sono dolore (localizzazione, intensità, natura, rapporto con l'ora del giorno, attività fisica, posizione, efficacia del sollievo con i farmaci, ecc.), perdita, indebolimento o disfunzione, presenza di deformazione e difetto estetico.

Va tenuto presente che spesso l'intensità del dolore non corrisponde al luogo della malattia sottostante, ma è di natura riflessa.

storia

I dati anamnestici includono informazioni su età, professione, durata e sviluppo della malattia.

In caso di lesioni, vengono chiarite le circostanze e l'ora della lesione, vengono stabiliti in dettaglio il suo meccanismo e la natura dell'agente traumatico, il volume e il contenuto del primo soccorso, le caratteristiche del trasporto e l'immobilizzazione del trasporto. Se la lesione è stata lieve o per niente e si è verificata una frattura ossea, si dovrebbe pensare a una frattura sullo sfondo di un processo patologico nell'osso.

Quando si esaminano pazienti con malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, è necessario chiarire una serie di domande specifiche per questo gruppo di malattie.

Con le deformità congenite, viene specificata una storia familiare. È necessario chiarire la presenza di tali malattie nei parenti, il corso della gravidanza e le caratteristiche del parto nella madre, per stabilire la natura dello sviluppo della deformità.

Nelle malattie infiammatorie, è importante scoprire la natura dell'inizio del processo (acuto, cronico). È necessario stabilire quale fosse la temperatura corporea, la natura della curva di temperatura, se vi fossero precedenti malattie infettive, chiedere al paziente la presenza di malattie come brucellosi, tubercolosi, malattie veneree, reumatismi, gotta, ecc.

Con malattie del sistema nervoso. Con deformità derivanti da malattie del sistema nervoso, è necessario scoprire da che ora sono stati notati questi cambiamenti, cosa ha preceduto lo sviluppo di questa malattia (caratteristiche del decorso del parto nella madre, malattie infettive, lesioni, ecc.) , la natura del trattamento precedente.

Con le neoplasie, è necessario stabilire la durata e la natura del decorso della malattia, il trattamento precedente (farmaco, radioterapia, chirurgia), i dati di un precedente esame.

Con i processi distrofici, è necessario scoprire la buona qualità del loro corso.

2. Caratteristiche di un esame obiettivo

Ispezione

L'esame del paziente è fondamentale per la diagnosi della malattia e la diagnosi differenziale. Va ricordato che le vittime con fratture multiple di solito si lamentano dei luoghi più dolorosi, distogliendo l'attenzione del medico dall'esame generale, il che spesso porta al fatto che altre lesioni non vengono riconosciute. Non è possibile avviare uno studio manuale senza esaminare il paziente. È decisamente consigliato confrontare l'arto malato e quello sano.

All'esame è necessario determinare le anomalie nella posizione e nella direzione delle singole parti del corpo, dovute a alterazioni dei tessuti molli che circondano lo scheletro, o del tessuto osseo stesso, che possono portare a alterazioni dell'andatura e della postura, per varie curvature e posture. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla posizione dell'arto, alla postura forzata e alle caratteristiche dell'andatura.

In alcune malattie e lesioni, l'arto può trovarsi nella posizione di rotazione esterna o interna, flessione o estensione, abduzione o adduzione. Distinguere la posizione dell'arto:

1) attivo: una persona usa liberamente un arto;

2) passivo - il paziente non può utilizzare l'arto a causa di paralisi o frattura ossea. Ad esempio, in una frattura del collo del femore, l'arto è in rotazione esterna; con la paralisi del plesso brachiale, il braccio viene portato al corpo e ruotato verso l'interno, e la mano e le dita mantengono la normale mobilità; con la paralisi del nervo radiale, la mano e le dita sono in posizione di flessione palmare, l'estensione attiva delle dita II-V e l'abduzione del primo dito sono assenti;

3) la posizione forzata dell'arto o del paziente si osserva nelle malattie sistemiche e può essere di tre tipi:

a) causato dal dolore - installazione risparmiatrice (posizione antalgica per lombalgia);

b) associati a modificazioni morfologiche dei tessuti o disturbi della relazione nelle estremità articolari, quali lussazioni, anchilosi, contratture (postura del richiedente nella spondilite anchilosante, paralisi spastica a seguito di contrattura e anchilosi);

c) atteggiamenti patologici, che sono manifestazione di compenso (con accorciamento degli arti, tilt pelvico, scoliosi).

Quando si esamina la pelle, vengono determinati un cambiamento di colore, colore, localizzazione dell'emorragia, presenza di abrasioni, ulcerazioni, ferite, tensione cutanea con edema, comparsa di nuove pieghe in luoghi insoliti.

Quando si esaminano gli arti, viene determinata un'anomalia di direzione (curvatura), che è caratterizzata da una violazione dell'asse normale dell'arto a causa della curvatura dell'arto nell'area delle articolazioni o all'interno del segmento, oppure a causa di una violazione della relazione delle estremità articolari (lussazioni) ed è più spesso associato a cambiamenti nelle ossa: la curvatura può essere dovuta a rachitismo, degenerazione o displasia dell'osso, violazione della sua integrità a causa di traumi o neoplasie.

Quando si esaminano le articolazioni, vengono determinati la forma e i contorni dell'articolazione, la presenza di liquido in eccesso nella cavità articolare (sinovite, emartro).

La forma e i contorni delle articolazioni possono assumere la forma di:

1) gonfiore (dovuto a edema infiammatorio dei tessuti periarticolari e versamento nella cavità articolare durante un processo acuto);

2) defigurazione (a seguito di essudazione e proliferazione nei tessuti articolari e periarticolari in un processo infiammatorio subacuto);

3) deformità (violazione della corretta forma dell'articolazione che si verifica nella malattia degenerativa cronica).

Quando si esamina l'articolazione della spalla, si può notare atrofia muscolare o movimento limitato della spalla e del cingolo scapolare; quando si esamina l'articolazione del gomito - cubeto varo e cubo valgo, nodi sottocutanei, borsite del gomito o limitazione dei movimenti (flessione ed estensione, pronazione e supinazione), deformazione delle dita e nodi di Heberden.

L'esame dell'articolazione del ginocchio viene effettuato a riposo e durante l'esercizio. Vengono rivelate la deformazione dell'articolazione, la sua contrattura o l'instabilità. In questo caso sono possibili deformazioni del genu varum (angolo aperto verso l'interno), genu valgum (angolo aperto verso l'esterno) e iperestensione dell'articolazione del ginocchio.

L'ispezione del piede viene eseguita a riposo e sotto carico. Si determina l'altezza dell'arco longitudinale del piede e il grado di piedi piatti, deformità del piede: alluce valgo, dito a martello, nodulazione con gotta, piede di cavallo (pendente), piede in varo o piede valgo, avampiede addotto e retratto, andatura anormale (dita dei piedi divaricate o verso l'interno).

L'esame della schiena viene eseguito per le malattie della colonna vertebrale. Il paziente deve essere svestito e svestito. L'ispezione viene eseguita dalla parte posteriore, anteriore e laterale. Determina la curvatura della colonna vertebrale (cifosi, scoliosi), gobba costale.

palpazione

Dopo la determinazione preliminare della posizione della malattia, iniziano a palpare l'area deformata o dolorante. La palpazione viene eseguita con attenzione, attenzione, con le mani calde, in modo da non provocare una reazione difensiva alla manipolazione fredda e ruvida. Va ricordato che la palpazione è una sensazione, non una pressione. Quando si esegue questa manipolazione diagnostica, la regola è quella di esercitare la minima pressione possibile sul tessuto; la palpazione si esegue con entrambe le mani e le loro azioni devono essere separate, cioè se una mano fa una spinta, l'altra lo percepisce, come avviene quando si determina la fluttuazione.

La palpazione viene eseguita con l'intera mano, la punta delle dita e la punta dell'indice. Per determinare il dolore, puoi usare picchiettando sulla colonna vertebrale, sull'articolazione dell'anca e sulla pressione lungo l'asse dell'arto o caricare in determinate posizioni. Il dolore locale è determinato dalla palpazione profonda. Quando si consiglia la palpazione di utilizzare una valutazione comparativa.

La palpazione consente di determinare i seguenti punti:

1) aumento locale della temperatura;

2) punti di massimo dolore;

3) la presenza o assenza di gonfiore;

4) la consistenza delle formazioni patologiche;

5) mobilità normale o anormale delle articolazioni;

6) mobilità patologica in tutto l'osso tubulare;

7) la posizione delle estremità articolari o dei frammenti ossei;

8) crepitazione di frammenti ossei, scricchiolio ruvido o clic;

9) fissaggio elastico in caso di lussazione;

10) noduli, tufo gottoso e fibrositi;

11) atrofia o tensione muscolare;

12) scrutinio e fluttuazione.

Auscultazione

In caso di fratture delle ossa tubolari lunghe, la conduttività del suono dell'osso viene determinata rispetto al lato sano. Vengono selezionate le formazioni ossee che sporgono sotto la pelle e, percuotendo sotto la frattura, si sente la conduzione del suono con un fonendoscopio sopra il presunto danno osseo. Anche una crepa nell'osso riduce il tono e la chiarezza del suono. Con una malattia delle articolazioni al momento della flessione, si verifica un'ampia varietà di rumori: scricchiolio, crepitio, crepitio.

Percussione

Le percussioni vengono utilizzate per determinare il segmento doloroso della colonna vertebrale. Il martello a percussione o il lato ulnare del pugno determina il dolore generale o strettamente localizzato. Il dolore associato all'ipertonicità dei muscoli paravertebrali è determinato dalla percussione dei processi spinosi con la punta del III dito e il II e il IV dito sono paravertebrali. Il picchiettare sui processi spinosi provoca uno spasmo dei muscoli paravertebrali, sentito sotto le dita II e IV.

Esiste un metodo speciale di percussione della colonna vertebrale, che consente di determinare la maggiore sensibilità nell'area della vertebra interessata: si tratta di un forte abbassamento del paziente dai calzini ai talloni.

Misurare la lunghezza e la circonferenza di un arto

Per un riconoscimento più accurato di una malattia ortopedica o delle conseguenze di un infortunio, è necessario disporre di dati sulla lunghezza e circonferenza dell'arto.

Regole generali. La misurazione della lunghezza dell'arto viene eseguita con un'installazione simmetrica degli arti malati e sani con un nastro di centimetro tra punti di identificazione simmetrici (sporgenze ossee). Tali punti sono il processo xifoideo, l'ombelico, la spina ilica anteriore superiore, la punta del grande trocantere, i condili, le caviglie, ecc.

Con una posizione forzata dell'arto (contratture, anchilosi, ecc.) si effettua una misurazione comparativa ponendo l'arto sano nella stessa posizione del paziente.

La fase preliminare della misurazione è lo studio dell'asse dell'arto.

L'asse dell'arto superiore è una linea tracciata attraverso il centro della testa dell'omero, il centro dell'eminenza capitata della spalla, la testa del radio e dell'ulna. Intorno a questo asse, l'arto superiore esegue movimenti di rotazione.

L'asse dell'arto inferiore passa normalmente attraverso l'asse antero-superiore dell'ileo, il bordo interno della rotula e il primo dito in linea retta che collega questi punti.

Misurazione della lunghezza dell'arto superiore. Le braccia devono essere parallele al corpo, estese alle "cuciture", la corretta posizione del cingolo scapolare è determinata dallo stesso livello di eretta degli angoli inferiori delle scapole.

La lunghezza anatomica (reale) della spalla è misurata dal grande tubercolo dell'omero all'olecrano, l'avambraccio dall'olecrano al processo stiloideo del radio.

La lunghezza relativa dell'arto superiore è misurata dal processo acromiale della scapola alla punta del terzo dito in linea retta.

Se è necessario misurare la lunghezza della spalla e dell'avambraccio, si trovano punti intermedi: la punta dell'olecrano o la testa del radio.

Misurazione della lunghezza dell'arto inferiore. Il paziente è disteso sulla schiena, agli arti viene data una posizione simmetrica parallela all'asse lungo del corpo, le spine iliache antero-superiori devono trovarsi sulla stessa linea perpendicolare all'asse lungo del corpo.

Quando si determina la lunghezza anatomica (reale) della coscia, viene misurata la distanza dalla parte superiore del grande trocantere allo spazio articolare dell'articolazione del ginocchio, quando si determina la lunghezza della parte inferiore della gamba, dallo spazio articolare dell'articolazione del ginocchio a la caviglia esterna. La somma delle misurazioni della lunghezza e della tibia costituisce la lunghezza anatomica dell'arto inferiore.

La lunghezza relativa dell'arto inferiore viene determinata misurando in linea retta dalla spina iliaca antero-superiore al piede, mentre al paziente viene data la posizione corretta: il bacino si trova in una linea perpendicolare all'asse del corpo, e gli arti sono in una posizione rigorosamente simmetrica.

Il piede viene misurato sia con che senza carico. Il piede è posizionato su un foglio di carta bianco, i suoi contorni sono delineati con una matita.

Sul contorno risultante, misurare la lunghezza - la distanza dalla punta delle dita all'estremità del tallone, la larghezza "grande" - a livello delle articolazioni metatarso-falangee IV, la "piccola" - a livello della parte posteriore bordo delle caviglie.

Esistono i seguenti tipi di accorciamento (allungamento) degli arti.

1. Accorciamento (allungamento) anatomico (vero): nella misurazione segmentale, si stabilisce che una delle ossa è accorciata (allungata) rispetto a un arto sano ed è determinata dai dati totali (coscia e gamba separatamente). L'accorciamento anatomico del segmento dell'arto si osserva nelle fratture delle ossa lunghe con spostamento di frammenti, con ritardo della crescita dopo lesioni o infiammazione della cartilagine epifisaria.

2. L'accorciamento relativo (allungamento) si verifica con cambiamenti nella posizione dei segmenti articolari (bacino e coscia, coscia e parte inferiore della gamba), ad esempio, con lussazioni, quando le estremità articolari sono spostate l'una rispetto all'altra, cambiamenti nel collo- angolo diafisario, contratture e anchilosi. In questo caso, capita spesso che la lunghezza relativa dell'arto malato sia inferiore e la lunghezza anatomica sia la stessa.

3. Accorciamento totale (allungamento) - tutti i tipi elencati di misurazione della lunghezza devono essere presi in considerazione quando si carica l'arto inferiore in posizione verticale del paziente. Per determinare l'accorciamento totale dell'arto inferiore vengono utilizzate speciali tavole di un certo spessore, che vengono poste sotto la gamba interessata fino a portare il bacino in posizione orizzontale.

L'altezza delle tavole corrisponde all'accorciamento totale dell'arto inferiore.

4. L'accorciamento della proiezione (apparente) è dovuto alla posizione viziosa dell'arto a causa dell'anchilosi o della contrattura dell'articolazione.

5. Si osserva un accorciamento funzionale con curvatura ossea, contratture in flessione, lussazioni, anchilosi in posizioni viziose, ecc.

La circonferenza di un segmento di un arto o di un'articolazione viene misurata con un nastro di centimetro a livelli simmetrici di entrambi gli arti. Viene determinata una diminuzione (ad esempio, dovuta all'atrofia muscolare) o un aumento della circonferenza dell'articolazione (emartro) o del segmento dell'arto (infiammazione).

La circonferenza della coscia è misurata nei terzi superiore, medio e inferiore. Sulla spalla, sull'avambraccio e sulla parte inferiore della gamba si misura la loro parte più voluminosa.

È particolarmente importante misurare la circonferenza dell'arto a livello delle articolazioni se sono patologiche: un aumento della circonferenza dell'articolazione indica la presenza di sinovite o emartro.

Determinazione della funzione dell'apparato locomotore

La funzionalità dell'apparato locomotore è determinata da:

1) gamma di movimento delle articolazioni;

2) capacità compensative dei dipartimenti limitrofi;

3) forza muscolare.

L'ampiezza della mobilità delle articolazioni è determinata durante i movimenti attivi e passivi. I movimenti passivi nelle articolazioni sono più attivi e sono indicatori del vero range di movimento. La limitazione della mobilità delle articolazioni è causata da cause intra-articolari o extra-articolari.

La mobilità inizia ad essere studiata dall'ampiezza dei movimenti attivi nell'articolazione, quindi è necessario procedere a stabilire i confini della mobilità passiva e stabilire la natura dell'ostacolo che inibisce l'ulteriore movimento dell'articolazione. Il limite della possibilità di movimento passivo dovrebbe essere considerato l'aspetto del dolore.

Nella misurazione, la posizione iniziale deve essere considerata la posizione in cui si stabilisce l'articolazione con una posizione verticale libera degli arti e del busto.

La gamma di movimento viene misurata con un goniometro. La posizione iniziale è la posizione verticale del tronco e degli arti, che corrisponde a 180°.

Mobilità patologica lungo la diafisi. Lo studio presenta difficoltà nei casi in cui la frattura è cresciuta insieme a una cicatrice fibrosa oa un callo molle, consentendo movimenti oscillatori insignificanti. Per la ricerca, è necessario fissare la parte prossimale della diafisi in modo che il pollice si trovi sulla linea di frattura e con l'altra mano fare piccoli movimenti a scatti della parte periferica.

La mobilità facile è catturata da un dito.

Si possono osservare vari tipi di limitazione della mobilità articolare.

Anchilosi (fibrosa, ossea) - completa immobilità.

La contrattura è una limitazione della mobilità passiva dell'articolazione, mentre non importa quanto sia grande, viene preservata una certa gamma minima di movimento nell'articolazione.

Gli appalti si dividono in:

1) dalla natura dei cambiamenti alla base del processo: dermatogeni, desmogeni, neurogeni, miogenici, artrogeni e più spesso combinati;

2) secondo la mobilità conservata: flessione, estensore, adduttore, abduttore, misto;

3) per gravità: espressa, inespressa, persistente, instabile.

modifiche compensative. In condizioni patologiche statico-dinamiche si determinano le variazioni compensative nelle sezioni sovrastanti.

Ad esempio, con una diminuzione dell'angolo cervicale-diafisario del femore, si verifica una discesa compensativa della metà del bacino dal lato malato e una deformità scoliotica compensativa della colonna vertebrale.

La determinazione della forza muscolare viene effettuata utilizzando il dinamometro di Colin o, in sua assenza, contrastando i movimenti attivi del paziente con la mano dell'esaminatore e sempre in un aspetto comparativo.

La valutazione è data su un sistema a cinque punti: con forza normale - 5; quando si diminuisce - 4; con un forte calo - 3; in assenza di forza - 2; con paralisi - 1.

La valutazione della capacità funzionale dell'apparato muscolo-scheletrico è determinata osservando come il paziente esegue una serie di movimenti normali. I disturbi del movimento includono zoppia, assenza, limitazione o movimento eccessivo.

Studio dell'andatura. I cambiamenti nell'andatura possono essere molto diversi, ma la zoppia è la più comune. Ci sono i seguenti tipi:

1) risparmio di zoppia - si verifica come reazione protettiva al dolore durante lesioni e processi infiammatori;

2) zoppia spietata - associata all'accorciamento dell'arto e non è accompagnata da dolore.

Con una zoppia moderata, il paziente evita di caricare completamente la gamba colpita, la risparmia e, quando cammina, si appoggia su di essa più brevemente, con maggiore attenzione rispetto a una gamba sana. Il busto devia dal lato sano a causa dello scarico della gamba. Dal "suono del camminare" puoi riconoscere la zoppia discreta (cambiamento del ritmo del suono).

Non risparmiare zoppia, o "caduta", è caratteristico dell'accorciamento degli arti.

Un leggero accorciamento entro 1-2 cm non provoca zoppia, mascherato da un prolasso compensatorio del bacino. Con un accorciamento di oltre 2-3 cm, il paziente, quando fa affidamento su una gamba accorciata, trasferisce il peso del corpo sul lato della gamba interessata.

Andatura "anatra": il corpo devia alternativamente in una direzione o nell'altra. Molto spesso, questo tipo di andatura si osserva con lussazione bilaterale dell'anca e altre deformità che portano all'accorciamento dei muscoli pelviotrocanterici.

Piede equino. L'andatura con il piede torto ricorda l'andatura di una persona che cammina nel fango fangoso: ad ogni passo il piede si alza più in alto del solito per superare l'ostacolo: un altro piede torto.

Un'andatura rimbalzante è causata dall'allungamento della gamba dovuto a deformità delle articolazioni della caviglia o del piede (ad esempio, con un piede cavo di cavallo).

L'andatura paralitica (paretica) si verifica con paralisi isolata, paresi dei singoli muscoli, con prolasso di gruppi muscolari più o meno estesi.

Ad esempio, quando la forza degli abduttori dell'anca si indebolisce, si verifica il sintomo di Trendelenburg; con la paralisi del muscolo quadricipite femorale, il paziente tiene il ginocchio con la mano, che si piega al momento del carico, la mano in questo caso sostituisce l'estensore della gamba. Un'andatura "a gallo" si verifica con paralisi dei muscoli peroneali - ad ogni passo, il paziente solleva la gamba più in alto del solito in modo che la parte anteriore del piede cadente non si impigli sul pavimento, causando un'eccessiva flessione dell'anca e articolazioni del ginocchio.

L'andatura spastica si osserva con un aumento del tono muscolare durante la paralisi spastica (ad esempio dopo l'encefalite). Le gambe dei pazienti sono rigide, i pazienti si muovono a piccoli passi, alzando a fatica i piedi, trascinando i piedi, trascinando le piante dei piedi sul pavimento; le gambe spesso mostrano la tendenza ad incrociarsi.

È più conveniente studiare la funzione degli arti superiori chiedendo al paziente di eseguire prima una serie di movimenti individuali - rapimento, adduzione, flessione, estensione, rotazione esterna ed interna, e quindi di eseguire movimenti più complessi, ad esempio mettendo le sue mano dietro la schiena (definizione di rotazione interna completa), pettinarsi i capelli, afferrare l'orecchio del lato corrispondente o opposto, ecc.

Esame a raggi X

L'esame radiografico, essendo parte integrante dell'esame clinico generale, è di importanza decisiva per il riconoscimento di lesioni e malattie dell'apparato locomotore.

Vengono utilizzati diversi metodi di esame a raggi X: radiografia d'indagine, pneumografia a raggi X, tomografia. La radiografia viene eseguita in due proiezioni (viso, profilo).

In alcuni casi, per confronto, diventa necessario produrre la radiografia e il lato sano.

I dati radiografici consentono:

1) confermare la diagnosi clinica della frattura;

2) riconoscere la localizzazione della frattura e la sua varietà;

3) specificare il numero dei frammenti e il tipo del loro spostamento;

4) stabilire la presenza di lussazione o sublussazione;

5) monitorare il processo di consolidamento della frattura;

6) scoprire la natura e la prevalenza del processo patologico.

La posizione dei frammenti dopo l'applicazione della trazione scheletrica viene monitorata mediante radiografia dopo 24-48 ore e, dopo l'intervento chirurgico, sul tavolo operatorio.

Il controllo radiografico viene eseguito durante il trattamento e prima della dimissione per il follow-up ambulatoriale.

Metodi di ricerca chirurgica e di laboratorio

К metodi di ricerca chirurgica i pazienti con malattie dell'apparato muscolo-scheletrico includono: biopsia, puntura, artrotomia diagnostica.

Biopsia. Per chiarire la natura dei tumori o dell'infiammazione cronica delle articolazioni e di altri tessuti, ricorrono all'esame istologico del materiale prelevato dalla lesione chirurgicamente.

La puntura delle articolazioni, dello spazio subdurale, dei tessuti molli e dei tumori ossei, le cisti viene eseguita con aghi speciali per scopi diagnostici e terapeutici. Il puntato viene inviato per l'esame microscopico o istologico.

Il rilascio dell'articolazione dal liquido in eccesso porta un notevole sollievo al paziente. Allo stesso tempo, dopo che il fluido è stato evacuato, se necessario, i farmaci antinfiammatori vengono iniettati nella cavità articolare attraverso lo stesso ago.

Una puntura lombare viene eseguita nella lesione cerebrale traumatica per riconoscere l'emorragia subaracnoidea e determinare l'iper- o l'ipotensione.

L'artrotomia diagnostica può essere eseguita in situazioni diagnostiche e terapeutiche difficili.

Metodi di ricerca di laboratorio spesso forniscono una significativa assistenza diagnostica differenziale. Un cambiamento nella composizione clinica e biochimica del sangue dopo un infortunio o in malattie ortopediche è un indicatore della gravità del loro decorso e della scelta del metodo di trattamento. Le reazioni biochimiche, immunologiche e sierologiche (proteina C-reattiva, anticorpi antistreptococcici, reazioni specifiche, ecc.) aiutano a confermare la diagnosi clinica.

LEZIONE N. 2. Metodi di trattamento di pazienti con lesioni e malattie del sistema muscolo-scheletrico

I metodi per il trattamento di pazienti con lesioni e malattie dell'apparato muscolo-scheletrico sono divisi in due gruppi principali: conservativi e operativi.

I metodi conservativi includono:

1) immobilizzazione del trasporto (stecche di filo tipo Cramer, stecche di compensato tipo Dieterichs per immobilizzazione della coscia, stecche improvvisate e autoimmobilizzazione);

2) bende morbide e di gesso;

3) trazione scheletrica; trazione cutanea;

4) trazione del bracciale; metodo di trattamento di compressione-distrazione con l'aiuto di dispositivi Ilizarov, Volkov-Oganesyan, ecc.;

5) blocchi;

6) terapia protesica e degli apparati;

7) farmacoterapia;

8) fisioterapia;

9) ossigenazione iperbarica;

10) Terapia fisica, massaggio, agopuntura.

I trattamenti chirurgici includono:

1) riposizionamento aperto di frammenti;

2) osteosintesi extra-articolare aperta e chiusa;

3) interventi su muscoli, tendini e legamenti;

4) trapianto osseo;

5) amputazione di arti;

6) operazioni ricostruttive;

7) interventi sulle articolazioni (sinovectomia; artroplastica; resezione articolare; endoprotesi; artrodesi).

1. Medicazioni dure e indurenti

Una medicazione è un insieme di prodotti progettati per proteggere una ferita dagli effetti dannosi dell'ambiente esterno (medicazioni protettive); tenere la medicazione sulla superficie del corpo (fissare le medicazioni); la formazione di emostasi nelle vene superficiali (bende a pressione); assicurare l'immobilizzazione di una parte del corpo (immobilizzazione, trasporto o medicazioni terapeutiche); creare trazione per un arto o una testa (bende elastiche); correzione della posizione viziosa dell'arto, della testa o del busto (bende correttive).

Le medicazioni dure o di tenuta sono stecche standard, dispositivi e materiale di fissaggio improvvisato progettati per immobilizzare la parte malata dell'arto. Sono utilizzati per le fratture delle ossa degli arti per il trasporto o l'immobilizzazione terapeutica, ma possono essere utilizzati anche per malattie infiammatorie, dopo interventi chirurgici su ossa e articolazioni.

Le medicazioni per pneumatici, o pneumatici, sono divise in due gruppi: fissazione (semplice) ed estensione (dispositivi).

Le stecche di fissaggio sono standard e sono più spesso destinate all'immobilizzazione del trasporto degli arti: la stecca Dieterikhs e Thomas-Vinogradov per la coscia, le stecche della scala metallica di Cramer, la rete, il compensato (luboks), ecc.

I pneumatici di estensione creano immobilità dell'arto con estensione simultanea (stecche metalliche mediche, dispositivi).

Le medicazioni in gesso appartengono al gruppo delle medicazioni indurenti e sono preparate da solfato di calcio, che viene strofinato in bende di garza assorbenti. Attualmente vengono utilizzate bende già pronte.

Nel reparto traumatologico è assegnata una stanza speciale per l'applicazione e la rimozione di bende di gesso, dotata di attrezzature e strumenti speciali.

Regole per l'applicazione di un calco in gesso

Le bende di gesso o le stecche preparate vengono immerse in una bacinella di acqua tiepida.

Alla fine del rilascio delle bolle, la benda viene rimossa e strizzata fuori dall'acqua, strizzandola dai lati.

Prima di applicare una benda di gesso, la pelle dell'arto viene lubrificata con vaselina o viene applicata una calza di cotone. Il calco in gesso applicato viene accuratamente modellato, quindi ricoperto con una morbida benda.

Per immobilizzare l'arto in caso di frattura, viene applicato un calco in gesso, di norma sfoderato, in altri casi vengono applicati delle garze di cotone (bendaggio di rivestimento) alle parti sporgenti dell'arto. La benda di gesso viene stesa senza tensione, in modo da non causare la compressione dell'arto. Per la forza della benda sono sufficienti 5-6 strati. I bordi della benda di gesso applicata e modellata vengono tagliati e ricoperti con porridge di gesso.

Dopo aver applicato la benda per 2 giorni, monitorare le condizioni dell'arto. Se viene rilevata cianosi, scatto a freddo, edema, il calco in gesso viene tagliato con forbici per gesso o una sega speciale e i bordi vengono allontanati.

Tipi di calchi in gesso

Una benda circolare (solida) viene utilizzata per immobilizzare l'arto e il tronco in caso di fratture.

Una stecca (manica) è sovrapposta a un'articolazione oa un segmento separato di un arto per dare riposo e immobilizzazione. Può essere rimovibile o non rimovibile.

La benda circolare longet è una longet, che viene fissata con bende circolari in gesso.

Il bendaggio longet viene applicato all'arto e può essere dorsale (posteriore), palmare (anteriore) e a forma di U.

Medicazioni mirate: fenestrate e a ponte - per il trattamento delle ferite; bende con distanziatore - per il fissaggio affidabile dell'arto in posizione di abduzione.

Benda di gesso incernierata - per sviluppare movimenti nell'articolazione.

Medicazioni a seconda del luogo di applicazione (locale): colletti, toracocranici, toracobrachiali, corsetti, letti, bende in gesso di coxite e gonite.

Fissaggio di gessetti per deformità congenite e lesioni da parto: collare semirigido - per torcicollo muscolare congenito; bendaggio da palcoscenico - per correggere il piede torto congenito o il piede piatto congenito.

Le regole per la rimozione di un calco in gesso includono la scelta di uno strumento speciale (come forbici per gesso, seghe, coltelli, seghe elettriche) e la preparazione di un calco in gesso (inumidire la linea di taglio del calco in gesso con una soluzione salina ipertonica).

2. Terapia protesica e degli apparati

La moderna protesi consente di ripristinare le funzioni perse o alterate degli organi muscolo-scheletrici con l'aiuto di vari dispositivi e dispositivi meccanici.

La protesica in ortopedia è divisa in anatomica e medica.

anatomico la protesi è finalizzata alla sostituzione anatomica o funzionale e alla sostituzione di un arto mancante con una protesi ai fini del self-service o del ritorno al lavoro della vittima.

Il processo di protesi comprende le seguenti fasi: determinazione del livello e del metodo di amputazione, rafforzamento dei muscoli e ripristino dei movimenti delle articolazioni, utilizzo di protesi da allenamento e realizzazione di una protesi permanente.

Una condizione indispensabile per la preparazione alla protesi è il rafforzamento dei muscoli e il ripristino del movimento delle articolazioni.

La protesi da allenamento ha articolazioni articolate e un piede, che consente di prepararsi per protesi permanenti, aiuta a rafforzare i muscoli del moncone e forma un moncone.

Le controindicazioni generali alle protesi includono: condizioni gravi e indebolite del paziente, inattività fisica, gravi malattie cardiovascolari, edema renale, ecc.

Controindicazioni locali: cicatrice postoperatoria fresca immatura, processi infiammatori nel moncone, contrattura delle articolazioni, formazione insufficiente del moncone.

Tipi di protesi. Nella fabbricazione di una protesi permanente, sono imposti requisiti speciali al moncone dell'arto.

Il moncone deve avere forma conica, essere indolore e mobile, e la cicatrice cutanea deve essere morbida e non fusa con i tessuti sottostanti.

Il design di una protesi permanente dovrebbe essere caratterizzato da una certa resistenza, peso ridotto e cosmetici.

Per gli arti inferiori le protesi devono essere stabili e non rendere difficoltosa la deambulazione e la seduta, mentre le protesi per gli arti superiori devono essere dotate di un dispositivo per afferrare gli oggetti.

L'incavo della protesi per il moncone può essere morbido o duro. Particolari importanti della protesi sono le cerniere, che creano la possibilità di movimento a livello di grandi articolazioni e il suo fissaggio.

Le protesi si dividono in cosmetiche, attive-cosmetiche e da lavoro.

La fase di apprendimento dell'uso della protesi finita viene eseguita individualmente secondo un programma speciale per ogni tipo di protesi.

Interno la protesi (endoprotesi) è finalizzata alla sostituzione anatomica parziale o completa o al reintegro degli elementi del sistema muscolo-scheletrico.

Le endoprotesi comprendono le endoprotesi totali o semi-articolari per l'anca, il ginocchio e altre articolazioni, nonché per le singole ossa.

La lavsanoplastica e la lavsanodesi sono utilizzate nel trattamento chirurgico delle lussazioni della spalla e della clavicola, rottura del tendine del capo lungo e del tendine distale del bicipite brachiale, tendine di Achille, legamento anulare del radio e legamento radioulnare dell'articolazione radioulnare distale, fratture semplici della colonna vertebrale, piede piatto trasversale.

terapeutico protesi è finalizzato all'uso di prodotti e dispositivi ortopedici allo scopo di effetti preventivi o terapeutici sugli elementi dell'apparato muscolo-scheletrico nelle malattie e nelle lesioni ortopediche.

I prodotti ortopedici includono protesi terapeutiche e di addestramento, endoprotesi, dispositivi ortopedici, corsetti, supporti per la testa, tutori, tutori, supporti per l'arco plantare, letti ortopedici e altri dispositivi.

Le protesi terapeutiche dovrebbero basarsi sui principali metodi di trattamento ortopedici, come ad esempio:

1) creazione di riposo per gli arti per il periodo di infiammazione acuta infettiva o post-traumatica;

2) prevenzione delle deformità dopo trattamento correttivo, conservativo o chirurgico;

3) eliminazione delle deformità con l'aiuto della correzione manuale e dei calchi in gesso in scena, seguita dal passaggio alle protesi ortopediche;

4) chinesiterapia con l'ausilio di dispositivi funzionali.

La terapia dell'apparato viene utilizzata per la prevenzione e il trattamento di deformità dell'apparato muscolo-scheletrico dopo malattie o lesioni (come poliomielite, paralisi spastica, lesioni del midollo spinale dopo interventi chirurgici, ecc.).

Le protesi terapeutiche e di allenamento sono dispositivi lockless che creano la possibilità di fissare l'articolazione del ginocchio in piedi e di muoversi liberamente durante la deambulazione, il che contribuisce all'allenamento muscolare nella paralisi flaccida e spastica degli arti inferiori, dopo un danno al midollo spinale e ai nervi periferici.

I dispositivi di scarico sono prescritti per il consolidamento ritardato di fratture e false articolazioni della coscia e della parte inferiore della gamba, per artrosi dolorosa e processi infiammatori.

I corsetti in base al loro scopo possono essere riparatori e correttivi.

I corsetti di fissaggio vengono utilizzati per malattie e lesioni della colonna vertebrale - osteocondrosi della colonna vertebrale con sindromi dolorose, tumori e processi infiammatori nella colonna vertebrale.

I corsetti reclinabili di fissaggio vengono utilizzati per la spondilite tubercolare quando un processo specifico nella colonna vertebrale è attenuato e non ci sono segni di compressione del midollo spinale.

Il corsetto reclinabile viene utilizzato per le fratture spinali nei bambini e negli adulti dopo 2 mesi di riposo a letto in ospedale.

I corsetti terapeutici utilizzati per la scoliosi dovrebbero correggere, scaricare la colonna vertebrale e aiutare a rafforzare il corsetto muscolare.

L'immobilizzazione dello scarico e la correzione del rachide cervicale in caso di lesioni e alcune malattie del rachide cervicale (fratture e lesioni, conseguenze di traumi, osteocondrosi, tumori, torcicollo, ecc.) possono essere ottenute utilizzando un supporto per la testa in polietilene espanso. È caratterizzato da leggerezza ed elasticità elastica (telaio), assorbimento dell'umidità e isolamento termico.

Le stecche in gesso o materiali sintetici sono realizzate tenendo conto del tipo di lesione o malattia, nonché della posizione funzionalmente vantaggiosa di una particolare articolazione in caso di lesioni agli arti, dopo interventi chirurgici, nei processi infiammatori, artrosi e altre malattie, quando l'arto deve essere mantenuto in una posizione corretta.

Uno stivale derotazionale viene utilizzato per l'immobilizzazione dell'articolazione dell'anca in caso di fratture mediali del collo del femore.

I plantari di tipo correttivo vengono utilizzati per i piedi piatti longitudinali e trasversali e per l'artrosi deformante delle articolazioni dei piedi, mentre i cuscinetti per il tallone vengono utilizzati per gli speroni calcaneari.

Nei casi di una combinazione di piedi piatti con speroni calcaneari, ai pazienti vengono prescritte scarpe ortopediche.

Per la deformità dell'alluce valgo degli alluci e delle dita a martello, è stato sviluppato un metodo di trattamento conservativo utilizzando inserti correttivi in ​​plastica che correggono la deformità delle dita o del piede.

3. Danni ai tessuti molli degli organi dell'apparato muscolo-scheletrico

Le lesioni dei tessuti molli del sistema muscolo-scheletrico comprendono lividi, compressione, distorsioni, rotture e ferite.

ferita

Un livido è una lesione chiusa ai tessuti e agli organi senza violare l'integrità della pelle, derivante da un impatto meccanico diretto. I lividi si verificano a seguito di un colpo alle parti esposte del corpo (solitamente arti e testa) su un oggetto duro.

Patogenesi. Quando i tessuti molli sono ammaccati, i vasi sanguigni sono danneggiati, a causa del quale si verificano emorragie nei tessuti e nelle cavità articolari.

Nell'area contusa si sviluppano emorragie intradermiche, sottocutanee e sottofasciali, che a volte portano alla compressione di vasi sanguigni, nervi e muscoli.

Successivamente, l'ematoma si risolve, subisce l'organizzazione del tessuto connettivo.

La lesione dei tessuti molli è accompagnata da danni alle terminazioni nervose.

La violazione dell'afflusso di sangue e l'innervazione dei tessuti danneggiati provocano un'infiammazione asettica locale.

Clinica. La gravità e la natura del danno nei lividi della pelle e dei tessuti sottostanti (tessuto sottocutaneo, vasi sanguigni, muscoli, periostio) dipendono dalla forza agente e dal punto di applicazione. Dolore, gonfiore, lividi si verificano nel sito della lesione e la funzione dell'arto ferito è compromessa. Il livido raggiunge la sua dimensione massima il 2-3° giorno, quindi il colore del "livido" inizia a cambiare: da blu a blu-viola, verdastro e giallo.

Il gonfiore e il dolore si riducono, la funzione dell'arto danneggiato viene ripristinata.

In alcuni casi, un livido porta alla formazione di un ematoma o emartro.

Ematomi estesi possono essere accompagnati da un aumento della temperatura corporea. L'assenza di polso periferico e la ridotta sensibilità degli arti distali sono segni di compressione del fascio neurovascolare da parte di un ematoma. Nel periodo post-traumatico, le emorragie possono essere complicate da un'infiammazione purulenta.

In alcuni casi, i lividi sono accompagnati da rotture sottocutanee di muscoli e tendini.

La diagnosi non è difficile, ma devono sempre essere escluse lesioni più gravi, in particolare fratture ossee, per le quali si raccomanda una radiografia di follow-up.

Il trattamento per le lesioni dei tessuti molli dipende dalla natura della lesione.

Per le contusioni lievi si prescrive l'applicazione locale di freddo per i primi 2 giorni, poi trattamenti termali: bagni caldi (37-39 °C). Un bagno caldo con una temperatura dell'acqua superiore a 40 °C provoca un aumento del gonfiore e un aumento del dolore.

Con lividi più gravi, specialmente nell'area delle articolazioni, l'arto ferito viene riposato con l'aiuto di una benda a pressione, sciarpa, stecca, posizione elevata.

Con un ematoma sottocutaneo teso, viene perforato con uno spesso ago da puntura in conformità con tutte le regole di asepsi.

L'ematoma subungueale viene rimosso perforando la lamina ungueale con un ago per iniezione. Dal secondo giorno vengono prescritti UHF, Sollux, paraffina. In caso di formazione di ascessi di un ematoma, viene eseguita la sua apertura e la gestione aperta con drenaggio.

Gli ematomi o le emartro formati, non suscettibili di riassorbimento, devono essere perforati, seguiti dall'imposizione di un bendaggio a pressione.

Per l'emartro, dopo la puntura dell'articolazione seguita dalla sua immobilizzazione per 10-14 giorni, vengono prescritte procedure fisioterapeutiche, terapia fisica e massaggio. Dopo ripetute punture nella cavità articolare o nell'ematoma, si consiglia di iniettare 10-20 ml di una soluzione all'1% di novocaina con l'aggiunta di idrocortisone nella quantità di 25 mg o dell'enzima proteolitico trypsin, chemotripsina o chemopsina - 10 mg.

compressione

La compressione è una lesione in cui la continuità anatomica dei tessuti compressi non viene interrotta, ma a causa della durata della forza traumatica si sviluppano in essi cambiamenti distrofici che portano ad un rapido gonfiore dell'area danneggiata dell'arto e, se i danni sono estesi, fino all'intossicazione del corpo con prodotti di decomposizione, la cosiddetta tossicosi traumatica. Spesso, nel sito di compressione si verifica la necrosi dei tessuti, che porta alla formazione di cicatrici e alla funzionalità limitata degli arti.

Il quadro clinico con compressione di un'area limitata è caratterizzato, oltre che da edemi, dolore, spesso emorragie puntate e disfunzioni. La compressione prolungata dei nervi e dei vasi con un laccio emostatico porta a paresi o paralisi e trombosi dei nervi e dei vasi corrispondenti.

Trattamento. Sono necessari il rilascio immediato dell'arto dalla compressione, l'applicazione di un bendaggio elastico compressivo, un raffreddore locale, l'immobilizzazione e un blocco circolare con novocaina sopra il sito di compressione. Dopo la scomparsa dei fenomeni traumatici acuti, vengono prescritte procedure termiche e fisioterapeutiche, terapia fisica e massaggio.

ferita

Il danno ai legamenti delle articolazioni si verifica, di regola, con improvvisi movimenti impulsivi nell'articolazione, superando significativamente i limiti della normale mobilità in essa.

C'è una rottura parziale o completa del legamento e talvolta un completo distacco del legamento dalla zona del suo attacco insieme al frammento osseo. Le lesioni più comuni sono i legamenti della caviglia, delle articolazioni interfalangee, del polso e del ginocchio. Levigatezza localmente determinata dei contorni dell'articolazione, limitazione della funzione e dolore locale nella proiezione dei legamenti danneggiati.

L'articolazione della caviglia si lesiona più spesso di altre, pur non "stirando" i legamenti, ma danneggiando le loro fibre di vario grado: strappi, rotture parziali e complete. La lesione del legamento è accompagnata dalla rottura di piccoli vasi, che porta a vari gradi di emorragia nei tessuti molli nel sito di rottura o nella cavità articolare.

Dolore locale clinicamente determinato a livello dello spazio articolare, gonfiore, lividi, instabilità dell'articolazione.

La diagnosi di lesione del legamento viene effettuata sulla base dell'anamnesi e dei dati clinici: il piede o la parte inferiore della gamba sono sollevati, si è sentito uno scricchiolio o si è verificato un forte dolore all'articolazione.

Quando si effettua una diagnosi di lesione del legamento della caviglia, vengono utilizzate le seguenti definizioni:

1) lieve danno ai legamenti comporta la lacerazione delle singole fibre, la funzione ne risente poco ed il dolore è trascurabile;

2) il danno ai legamenti di moderata gravità è determinato da una rottura parziale dei legamenti ed è caratterizzato da una limitata funzionalità dell'articolazione della caviglia a causa di dolore, zoppia, gonfiore ed ecchimosi;

3) si osserva un grave danno ai legamenti quando i legamenti del gruppo laterale o mediale sono strappati e sono dovuti alla perdita di funzione dovuta a rottura del legamento, forte dolore e deformità articolare.

È necessario escludere danni all'osso eseguendo una radiografia di controllo.

Il trattamento dipende dal grado di danno ai legamenti.

In caso di lievi danni, è sufficiente irrigare l'area dolorante con cloroetile e applicare una garza a forma di otto sull'articolazione.

In caso di danno moderato, è necessario bloccare l'area dolorante con 10 ml di miscela di alcol e novocaina (9 ml di soluzione di novocaina all'1% e 4 ml di alcol al 96%). Una benda a pressione viene applicata all'articolazione. Dopo 5-7 giorni iniziano le procedure termali e il massaggio.

In caso di danni gravi, viene eseguito un blocco di novocaina-alcol, vengono somministrati enzimi o idrocortisone e viene applicata una stecca di gesso per 30 giorni. Dopo aver rimosso la stecca, vengono prescritti trattamenti termici, terapia fisica e massaggio, seguiti dall'uso a lungo termine di una stecca elastica. Se c'è instabilità nell'articolazione della caviglia, si consiglia di indossare scarpe ortopediche (per gli anziani) o un trattamento chirurgico volto a ripristinare i legamenti dell'articolazione.

Se si sospetta una rottura completa dei legamenti, l'arto viene immobilizzato e la vittima viene inviata in ospedale.

Lesione ai legamenti del ginocchio

Clinica: dolore, gonfiore, lividi, disfunzione, tuttavia ogni legamento, quando è danneggiato, è caratterizzato da uno speciale segno clinico e diagnostico.

Diagnosi di stabilità del legamento laterale. Il medico fissa la coscia della gamba completamente estesa del paziente con una mano, afferra l'articolazione della caviglia con l'altra mano e rapisce la parte inferiore della gamba verso l'interno e verso l'esterno.

Quando si rompe il legamento collaterale interno dell'articolazione del ginocchio, si nota un'eccessiva mobilità laterale della tibia; in caso di rottura incompleta nei casi acuti, si verifica dolore, più spesso nei punti di attacco.

Con una lesione isolata del legamento crociato, si osserva il sintomo del "cassetto". Si tratta di un possibile spostamento passivo della tibia all'indietro (sintomo del “cassetto posteriore”) quando si rompe il legamento posteriore e anteriormente (sintomo del “cassetto anteriore”) quando si rompe il legamento anteriore. Il sintomo viene controllato nella posizione di flessione con un angolo di 90°. Nel primo caso questo sintomo è vero, nel secondo è falso.

I pazienti con danni ai legamenti dell'articolazione del ginocchio sono soggetti a trattamento ospedaliero. Il primo soccorso in caso di danni si limita all'irrigazione con cloruro di etile e all'immobilizzazione dell'articolazione con una stecca di trasporto.

In ospedale, dopo radiografia di controllo, viene perforata un'articolazione del ginocchio sotto il bordo della rotula rialzata con liquido o nella zona dell'inversione superiore dall'interno o dall'esterno, viene evacuato il sangue che si è versato nell'articolazione , viene iniettata una soluzione di novocaina con enzimi o idrocortisone e viene applicata una benda di gesso circolare per 4-5 settimane. Quindi vengono prescritti esercizi di fisioterapia, massaggi, procedure di fisioterapia e indossare una stecca elastica.

Se, dopo aver rimosso il calco in gesso, si riscontra un'instabilità nell'articolazione del ginocchio, viene eseguita un'operazione volta a ripristinare o plastificare i legamenti danneggiati.

Lesione tendinea è il risultato di un colpo diretto a un tendine teso o di un brusco movimento di un segmento dell'arto.

Può essere completo o parziale. Molto spesso, i tendini delle dita estensori della mano, il quadricipite femorale e il tendine calcaneare (Achille) vengono feriti quando vengono feriti. A volte ci sono anche rotture chiuse (sottocutanee).

Clinica. Segni di danno al tendine sono il suo difetto (retrazione dei tessuti nella proiezione del tendine), forte dolore e mancanza di movimenti attivi nell'articolazione. Con lesioni aperte, la localizzazione della ferita indica una possibile violazione dell'integrità del tendine.

Se il tendine è danneggiato, la funzione di flessione o estensione è compromessa, a seconda del tipo di tendine (dita, mano, capo lungo del bicipite della spalla, tendine d'Achille, quadricipite femorale).

L'assistenza di emergenza per una lesione aperta consiste nell'arresto dell'emorragia e nell'applicazione di una benda asettica.

Primo soccorso: immobilizzazione dell'arto con stecca di gesso (pneumatico) in posizione che assicuri la convergenza delle estremità del tendine (ad esempio, massima flessione plantare del piede e flessione della parte inferiore della gamba in caso di lesioni del tendine d'Achille ), somministrazione di analgesici e rinvio del paziente in ospedale.

Il trattamento dovrebbe mirare a ripristinare l'integrità del tendine, che viene suturato durante lo sbrigliamento. Se la ferita viene schiacciata e contaminata, la cucitura del tendine viene trasferita al periodo successivo alla guarigione della ferita (in 1-1,5 mesi).

Tecnica operativa. Viene effettuato il trattamento chirurgico primario della ferita e, se non sono trascorse più di 10 ore dal momento della lesione, viene applicata una sutura tendinea primaria. Di solito si usa una sutura di seta secondo Cuneo con una sutura di fissaggio all'estremità centrale del tendine secondo Bennel-Doletsky. Se i tendini delle dita flessori della mano sono danneggiati, viene suturato solo il tendine del flessore profondo. Il tendine del flessore superficiale viene asportato. Immobilizzazione obbligatoria con stecca di gesso per 3 settimane in una posizione che riduca la tensione del tendine.

К danno muscolare includono rotture che sono accompagnate da danni alla fascia e formazione di un ematoma. I muscoli bicipite brachiale, gastrocnemio e quadricipite femorale sono più comunemente danneggiati.

Nel sito di una rottura completa del muscolo, si forma una depressione, con una rottura parziale, un approfondimento. La funzionalità degli arti è compromessa.

Trattamento. Nel caso di una nuova rottura muscolare, viene eseguita un'operazione: suturare le estremità del muscolo con suture a materasso. In caso di rottura muscolare incompleta, l'arto viene immobilizzato con una stecca di gesso nella posizione di massimo rilassamento del muscolo danneggiato per 2-3 settimane, quindi vengono prescritti massaggi e terapia fisica.

Danni ai principali vasi sanguigni più spesso si verifica con lesioni aperte, ma può verificarsi anche con gravi lividi, fratture.

Sintomi. Con una lesione chiusa, si notano emorragia interstiziale, a volte un ematoma pulsante, disturbi circolatori acuti (pallore della pelle, freddezza e ipoestesia dell'arto, dolore, mancanza di polso).

Il danno alla nave durante la lesione è accompagnato da emorragia esterna. Tuttavia, l'emorragia può presto interrompersi a causa dello spasmo del vaso, dell'intima che si piega verso l'interno e della formazione di trombi.

Le cure di emergenza, a seconda del tipo di sanguinamento (venoso o arterioso), sono finalizzate all'esecuzione di un arresto temporaneo e definitivo.

I modi temporanei per fermare l'emorragia includono: pressione dell'arteria con un dito (pugno), massima flessione dell'arto ferito nell'articolazione, applicazione di una benda a pressione, tamponamento stretto della ferita se si verifica sanguinamento da vene, capillari esterni o piccoli vasi arteriosi.

In caso di grave emorragia arteriosa si ricorre all'applicazione di un laccio emostatico (pellot), all'imposizione di un morsetto emostatico nella ferita e alla legatura del vaso.

L'arresto finale dell'emorragia si ottiene mediante la legatura della nave o l'imposizione di una sutura vascolare. Essendo la più semplice e accessibile, viene spesso applicata una sutura vascolare manuale, che viene eseguita con aghi atraumatici utilizzando uno speciale materiale di sutura. La ferita non è suturata. Il paziente viene inviato urgentemente al centro vascolare, dove gli viene applicato uno shunt vascolare e viene eseguita l'immobilizzazione del trasporto. Vengono somministrati antibiotici e anticoagulanti.

Danno ai nervi periferici più spesso si tratta di una lesione concomitante con fratture di ossa tubolari lunghe o con lesioni dei tessuti molli.

Sintomi. La compromissione completa o parziale dei nervi periferici è accompagnata da una ridotta conduzione degli impulsi motori, sensoriali e autonomici.

A lesione del nervo radiale (a livello del terzo medio della spalla) sono caratteristici i disturbi del movimento: paralisi dei muscoli che estendono la mano e il pollice, violazione della supinazione, indebolimento della flessione nell'articolazione del gomito. C'è una violazione della sensibilità cutanea sulla metà radiale del dorso della mano e le principali falangi delle prime 2-5 dita. Si sviluppa l'atrofia dei muscoli dello spazio interdigitale.

A lesione del nervo ulnare Le dita III, IV, V della mano assumono una posizione "simile ad un artiglio". La flessione delle falangi principali e ungueali delle dita IV e V è disturbata.

La diluizione e l'adduzione delle dita a causa della paralisi dei muscoli interossei è impossibile. La funzione di presa della mano è compromessa. A causa della paralisi dei muscoli adduttori del pollice, l'adduzione è difficile.

Sensibilità cutanea modificata nella metà ulnare della mano.

A lesione del nervo mediano la capacità di penetrare nell'avambraccio, opporsi e piegare il pollice è compromessa.

Insorge l'atrofia dei muscoli del tenore, per cui la mano assume la forma di una zampa di scimmia. La sensibilità cutanea è disturbata nella zona delle prime 21/2 dita dalla superficie palmare e nella zona delle falangi ungueali di 31/2 dita.

A lesione del nervo sciatico i muscoli del piede e parte della parte inferiore della gamba sono paralizzati.

La flessione della gamba è rotta. La sensibilità cutanea è cambiata sulla superficie esterna della parte inferiore della gamba e del piede. Il riflesso del tendine d'Achille è perso.

A lesione del nervo femorale si verifica la paralisi del muscolo quadricipite femorale, che porta a una violazione dell'estensione della parte inferiore della gamba. La sensibilità cutanea è stata modificata lungo la superficie anteriore della coscia, la superficie interna della parte inferiore della gamba e del piede.

A lesione del nervo peroneo i muscoli che eseguono la dorsiflessione e l'abduzione del piede sono paralizzati. Il piede cede. La sensibilità cutanea è disturbata lungo la superficie esterna del terzo inferiore della gamba e sul dorso del piede.

A lesione del nervo tibiale la funzione dei muscoli che flettono il piede e le dita è compromessa. I muscoli del gruppo posteriore dell'atrofia della parte inferiore della gamba. Si forma il piede calcaneare. Le dita sono in una posizione simile ad un artiglio.

Il riflesso del tendine d'Achille non si verifica. La sensibilità cutanea è compromessa sulla superficie plantare del piede e sulla superficie posteriore della parte inferiore della gamba.

Trattamento. La scelta del metodo di trattamento dipende dalla natura del danno nervoso. In caso di compressione, trauma e rottura parziale del nervo, viene utilizzato un trattamento conservativo: riposo per i primi giorni, quindi massaggio, fisioterapia, terapia fisica, prozerin, vitamine del gruppo B. È necessaria la prevenzione delle deformità ortopediche. Con una pausa completa nel nervo ricorso alla chirurgia.

La scelta del metodo di trattamento dipende dal grado di danno e dal tempo trascorso dall'infortunio. Quindi, con una ferita da coltello, accompagnata dall'intersezione del nervo, viene mostrata una revisione della ferita e una sutura del nervo.

Con ferite contaminate e purulente, il nervo non viene suturato e l'operazione viene eseguita dopo che la ferita è guarita e il processo infiammatorio è stato eliminato. Nei casi in cui la frattura è accompagnata da una completa interruzione del nervo, sono indicate l'osteosintesi del metallo e la sutura del nervo.

Tecnica di sutura del nervo. Le estremità del nervo danneggiato vengono isolate e rinfrescate con una lama affilata, quindi vengono riunite e cucite dietro il perineurio con suture di nylon sottili 4-6 nodose, lasciando una diastasi di 1 mm tra le estremità. Alla fine dell'operazione, l'immobilizzazione viene imposta per 3 settimane.

Lesioni dei tessuti molli

Le lesioni dei tessuti molli comprendono lesioni alla pelle, alle membrane mucose, ai tessuti profondi (tessuto sottocutaneo, muscoli, ecc.), nonché a tendini, vasi sanguigni e nervi. Come risultato della violazione dell'integrità della pelle, si verifica una contaminazione microbica della superficie della ferita, che può portare allo sviluppo di un'infezione banale o anaerobica.

Classificazione delle lesioni dei tessuti molli

Le ferite da taglio derivano dall'impatto diretto di un'arma affilata sulla superficie della pelle. Si formano bordi lisci e lisci della ferita, la cui apertura è determinata dall'elasticità dei tessuti e dalla direzione della linea di incisione. Allo stesso tempo, vasi, nervi, muscoli e tendini possono essere danneggiati.

Le ferite tagliate si formano quando un'arma affilata viene abbassata sulla pelle ad angolo. I bordi della ferita sono dispersi e seghettati.

Le ferite da taglio sono il risultato della penetrazione profonda di uno strumento affilato e sottile. Possibili lesioni alle cavità o alle articolazioni. A causa del piccolo diametro dello strumento di ferita e del piccolo diametro del canale della ferita, i bordi della ferita si attaccano rapidamente.

Le ferite da contusione si verificano quando una parte del corpo viene a contatto con un ostacolo duro e c'è un supporto solido sotto forma di ossa del cranio o altro osso.

Ferite schiacciate e schiacciate si formano a causa dell'impatto di uno strumento contundente con un'ampia superficie rispetto a un supporto solido. Queste ferite hanno bordi frastagliati.

La nutrizione è disturbata nell'area della pelle. Quando la pelle entra tra superfici dure, è gravemente danneggiata, si verifica la necrosi.

Ferite da morso. Come risultato di un morso di un animale o di una persona, agenti causali altamente virulenti di infezione della ferita possono entrare nella ferita. Su questa base, non dovrebbero essere trascurate anche piccole ferite da morso.

Ratti, topi, gatti, cani e volpi sono portatori di una grave malattia infettiva: la rabbia. I morsi di serpente sono particolarmente pericolosi a causa del possibile sviluppo di paralisi (come risultato dell'azione della neurotossina) e di complicazioni emolitiche.

Le punture di insetti causano gonfiore locale, arrossamento e necrosi centrale nel sito del morso. A volte c'è un'infiammazione con formazione di ascessi.

Le ferite da arma da fuoco possono essere penetranti o cieche. Le ferite da proiettile sono più gravi e più spesso fatali delle ferite da schegge. Le ferite esplosive da mina sono accompagnate da fratture multiple schiacciate, principalmente delle ossa del piede e del terzo inferiore della gamba, massicci distacchi di gruppi muscolari ed esposizione dell'osso su una vasta area, spesso di natura combinata a causa dell'impatto generale di un'onda d'urto di notevole intensità sul corpo della vittima.

La divisione delle ferite in asettiche e contaminate battericamente è condizionale, poiché anche le ferite chirurgiche contengono microrganismi in quantità maggiori o minori.

Le ferite possono essere singole e multiple. Dovrebbero anche essere distinte le ferite combinate, quando un agente lesivo danneggia diversi organi. Quando danneggiato da agenti chimici o radioattivi, si dovrebbe parlare di una lesione combinata.

In relazione alle cavità, le ferite si dividono in penetranti e non penetranti.

Può essere con o senza danni a organi interni, ossa, articolazioni, tendini, muscoli, vasi sanguigni e nervi.

Diagnostica. Con le ferite dei tessuti molli sono determinati:

1) localizzazione esatta, forma, condizione dei bordi della ferita, dimensioni (tre dimensioni), direzione del canale della ferita;

2) tipo e intensità del sanguinamento;

3) segni di infezione della ferita;

4) la presenza o meno di danni a vasi sanguigni, nervi, tendini, muscoli, ossa, articolazioni.

Il pronto soccorso per le ferite ha lo scopo di fermare e prevenire la contaminazione microbica e lo sviluppo di infezioni.

Per qualsiasi ferita, il tossoide tetanico viene somministrato nella quantità di 3000 AU secondo Bezredko.

Piccole ferite superficiali che non penetrano nelle cavità del corpo e non sono accompagnate da danni a grandi vasi e nervi, tendini e ossa sono soggette a trattamento ambulatoriale.

Le ferite tagliate e tagliate con bordi lisci non sono soggette a trattamento chirurgico.

In regime ambulatoriale, viene eseguito il trattamento chirurgico primario (PST) delle ferite superficiali con bordi schiacciati, strappati, irregolari e fortemente contaminati da terra.

Indipendentemente dal grado di contaminazione della ferita, l'adesione ai principi di asepsi durante il trattamento chirurgico primario è obbligatoria. In primo luogo, viene trattata la circonferenza della ferita. I peli attorno alla ferita vengono rasati, la pelle viene lavata dallo sporco e dal sangue con tamponi inumiditi con benzina, soluzione di ammoniaca allo 0,5% o acqua saponata, seguita da asciugatura e doppia lubrificazione con soluzione di iodio, iodonato o altro antisettico.

Il campo operatorio è isolato con salviette sterili o un asciugamano.

In regime ambulatoriale, l'anestesia locale da infiltrazione viene utilizzata con una soluzione allo 0,25% o 0,5% di novocaina con antibiotici o anestesia di conduzione (sulle dita), meno spesso - intraossea.

Il concetto di "trattamento chirurgico primario radicale" determina il rispetto di determinati requisiti:

1) ampia dissezione della ferita, principalmente l'apertura di uscita, con asportazione economica dei bordi della pelle danneggiata, trasformandola in una sorta di cratere aperto, dando accesso a lesioni profonde e fornendo le migliori condizioni per i processi biologici di autodepurazione;

2) fasciotomia decompressiva delle principali guaine osteofasciali lungo tutto il segmento danneggiato e, se necessario, quello prossimale;

3) revisione del canale della ferita e di tutte le tasche della ferita con rimozione di coaguli di sangue, inclusioni estranee, piccoli frammenti ossei non associati ai tessuti molli;

4) escissione di tessuti distrutti e privi di afflusso di sangue, che sono la base per la formazione e la diffusione di focolai di necrosi secondaria nella circonferenza del canale della ferita a causa della proteolisi enzimatica autocatalitica;

5) irrigazione ripetuta della ferita con soluzioni di antisettici con aspirazione del liquido di lavaggio;

6) conservazione di tutti i frammenti associati al periostio e ai tessuti molli;

7) drenaggio completo della ferita;

8) infiltrazione vicino alla ferita e somministrazione parenterale di antibiotici ad ampio spettro;

9) tamponamento sciolto con salviette inumidite con liquidi antisettici, unguenti idrosolubili e assorbenti osmotici;

10) adeguata immobilizzazione del segmento dell'arto danneggiato.

La ferita deve essere suturata in modo tale da evitare la formazione di cavità e tasche residue nella ferita. Le suture catgut vengono applicate separatamente sui muscoli e sul tessuto adiposo sottocutaneo spesso, e un secondo piano di suture interrotte in seta (nylon, lavsan) viene applicato sulla ferita cutanea. Di solito viene lasciato un adesivo tra le suture per 1-2 giorni per l'essudato della ferita.

Se esiste la minaccia dello sviluppo di un'infezione della ferita (ferite contaminate, trattamento chirurgico tardivo o incompleto, presenza di sacche della ferita non drenanti, macerazione cutanea, lividi ed emorragie nei tessuti circostanti, ecc.), allora la ferita è non suturato, ma confezionato liberamente con tovaglioli inumiditi con una soluzione antisettica.

Le ferite schiacciate, contuse e molto sporche, soprattutto se sono rimasti tessuti di dubbia vitalità, non devono essere suturati.

Una ferita non suturata guarisce per seconda intenzione, il che porta ad un notevole allungamento del tempo di trattamento; si forma una cicatrice ampia, a volte deturpante e disfunzionale.

La chiusura della ferita viene eseguita con sutura primaria, sutura primaria ritardata, sutura secondaria precoce e tardiva. La sutura primaria della ferita è indicata con fiducia nell'utilità del PST prodotto, nell'assenza di tasche della ferita e nella minaccia di sviluppare un'infezione della ferita.

La complicanza più comune della sutura primaria è la suppurazione della ferita. In questi casi, le suture devono essere rimosse con urgenza e deve essere garantito il libero deflusso di pus.

Al fine di accelerare la guarigione della ferita e migliorare gli esiti, è indicato l'uso di suture primarie ritardate, applicate nel periodo postoperatorio prima dello sviluppo delle granulazioni, se è passata la minaccia di infezione della ferita.

Per ferite estese da arma da fuoco, la ferita viene lasciata aperta per una sutura ritardata o secondaria. L'immobilizzazione dell'arto ha un effetto benefico.

Quando una persona morde, la microflora della cavità orale e dei denti entra nella ferita, inclusi streptococchi aerobici non emolitici, streptococchi anaerobici e stafilococchi, ecc. Sono indicati il ​​lavaggio e il trattamento chirurgico della ferita; se possibile, dare riposo all'organo danneggiato (gli arti sono splintati). La benzilpenicillina è prescritta in dosi elevate (2,5 milioni di unità IV ogni 6 ore).

Quando si mordono cani e gatti, l'infezione della ferita è spesso causata da Pasteurella multocida e dagli stessi rappresentanti della microflora del cavo orale e dei denti come nei morsi umani. Vengono mostrati il ​​lavaggio e il trattamento chirurgico della ferita; l'arto ferito è steccato.

Viene somministrata benzilpenicillina ad alte dosi (2,5 milioni di unità EV ogni 6 ore) o amoxicillina orale (clavulanato) o cefuroxima.

La vittima, dopo avergli prestato i primi soccorsi, viene inviata in ospedale per un percorso preventivo di cura contro la rabbia.

Quando viene morso da un serpente, viene applicato un laccio emostatico all'arto sopra la ferita (per non più di 30 minuti), viene applicata una benda sulla ferita. La vittima viene trasportata in un istituto medico, dove viene effettuato un blocco della novocaina sopra il laccio emostatico e viene iniettato del siero anti-giro.

4. Lussazioni traumatiche

Le lussazioni possono essere acquisite a seguito di traumi o come risultato di un processo patologico nell'articolazione e congenito.

Lussazione traumatica

La lussazione traumatica è uno spostamento persistente delle estremità articolari delle ossa, che porta a un'interruzione completa o parziale della loro normale relazione.

Ci sono dislocazioni complete e incomplete; fresco (primi 1-3 giorni), intermedio (fino a 3 settimane) e vecchio. Le lussazioni possono essere semplici e complicate, così come aperte, chiuse e abituali.

Il nome della lussazione è dato dal nome dell'osso che si trova distalmente nell'articolazione. Un'eccezione è la colonna vertebrale, in cui la vertebra prossimale è considerata lussata.

In termini di frequenza, le lussazioni della spalla rappresentano il 40-58% di tutte le lussazioni traumatiche e sono al primo posto tra tutte le lesioni.

A seconda della direzione di spostamento del segmento dislocato, le lussazioni si distinguono come "anteriore", "posteriore", "posteriore", "palmare", "centrale", ecc.

Le lussazioni traumatiche sono accompagnate dalla rottura della capsula articolare e da danni ai tessuti che circondano l'articolazione (legamenti, vasi sanguigni, nervi, ecc.). L'eccezione è una lussazione della mascella inferiore, in cui la capsula articolare è solo allungata. Come risultato della rottura della capsula articolare e dei vasi sanguigni, si formano lividi significativi. Il sangue permea i tessuti molli circostanti e si riversa nell'articolazione. A causa dello spostamento dei punti di attacco muscolare, si verifica una violazione della sinergia muscolare.

Si sviluppa rapidamente una retrazione stabile dei muscoli, che ogni giorno rende difficile ridurre la lussazione, poiché è impossibile correggere la lussazione senza rilassamento muscolare.

A volte una lussazione è complicata da una frattura intra-articolare, quindi viene chiamata frattura-lussazione. Il riconoscimento tempestivo di una frattura mediante una radiografia di controllo dell'articolazione in due proiezioni aiuta il medico a scegliere le corrette tattiche di riduzione, poiché la riduzione di una lussazione in una frattura non riconosciuta può portare a gravi danni aggiuntivi.

Il quadro clinico delle lussazioni traumatiche insieme ai segni generali (come dolore, deformità, disfunzione) presenta segni clinici significativi, che includono una sorta di deformità articolare e una posizione forzata dell'arto.

Se c'è un sintomo di fissazione elastica del segmento lussato dell'arto in una posizione insolita, la diagnosi viene fatta senza dubbio. Decisivo nella diagnosi è un esame radiografico obbligatorio.

Il trattamento delle lussazioni comprende i seguenti compiti: riduzione della lussazione, immobilizzazione dell'arto, ripristino della funzione dell'articolazione interessata.

La riduzione della lussazione è considerata un intervento urgente per il fatto che poco dopo la lesione, quando non si è ancora verificata la retrazione patologica dei muscoli, il riposizionamento è possibile senza troppe difficoltà. La riduzione si basa su un modo per superare la retrazione muscolare, che viene eliminata con l'aiuto dell'anestesia locale o generale.

Con l'anestesia generale durante la riduzione, vengono introdotti miorilassanti per rilassare completamente i muscoli. La riduzione di una lussazione senza anestesia è severamente vietata, poiché un ruvido superamento della retrazione muscolare porta a nuovi danni aggiuntivi. La riduzione viene eseguita con attenzione, lentamente, senza manipolazioni grossolane. L'estremità lussata dell'osso deve andare nello stesso modo in cui è andata durante la lussazione (solo nella direzione opposta) e stare al suo posto. La completa riduzione della lussazione porta al ripristino della configurazione articolare, alla scomparsa del dolore e della retrazione muscolare e al ripristino del movimento nell'articolazione.

Tuttavia, movimenti eccessivamente attivi possono portare alla ridislocazione, poiché i componenti che fissano l'articolazione (capsula articolare, legamenti e altri tessuti periarticolari) sono danneggiati.

Dopo che la lussazione si è ridotta, l'arto viene immobilizzato con una stecca di gesso nella posizione fisiologica media per il periodo di fusione dei tessuti strappati (da 5 a 20 giorni, a seconda dell'articolazione).

Dopo aver rimosso la stecca, viene eseguito un trattamento funzionale volto a ripristinare la funzione dell'articolazione e dell'arto (terapia fisica, massaggio, fisioterapia).

Lussazione della mascella inferiore

La lussazione della mascella inferiore è più comune nelle donne anziane durante lo sbadiglio, il vomito, cioè con un'ampia apertura della bocca.

Segni: la mascella inferiore è spostata in basso e in avanti, il linguaggio non è chiaro, la saliva è abbondante dalla bocca aperta. La testa articolare della mascella inferiore è spostata in avanti ed è palpabile sotto l'arco zigomatico e nella sua posizione abituale davanti al padiglione auricolare viene determinata la depressione.

Riduzione della lussazione. Il paziente si siede su una sedia, la testa è tenuta da un assistente. Il medico, avvolgendo i pollici con una benda, li introduce nella bocca del paziente. Con la punta delle dita esercita pressione sui grandi molari, cercando di spostarli verso il basso, con il resto delle dita solleva il mento e lo sposta all'indietro. Il momento di riduzione è caratterizzato da un clic.

Dopo la riduzione per 1 giorno, si applica sulla mandibola un bendaggio morbido di fissaggio; per 5 giorni si consiglia di non spalancare la bocca, di non masticare cibi solidi.

Lussazioni delle vertebre

Le lussazioni delle vertebre si trovano più spesso nella regione cervicale delle strade in giovane età. La grande mobilità e debolezza dell'apparato legamentoso-muscolare di questa sezione della colonna vertebrale sono la base, contro la quale l'eccessiva flessione di esso durante una caduta sulla testa (ad esempio, quando si colpisce il fondo di un serbatoio) porta alla rottura dei legamenti delle articolazioni intervertebrali, allo spostamento dei processi articolari inferiori della vertebra sovrastante in avanti dietro i processi articolari superiori della vertebra sottostante.

C'è una lussazione ad incastro completa bilaterale in flessione in uno dei segmenti della colonna vertebrale. Potrebbero esserci anche lussazioni unilaterali.

Il quadro clinico si manifesta con dolore, instabilità cranica, deformità spinale, tensione muscolare riflessa che porta a una tipica posizione forzata della testa, lesione del midollo spinale con paresi o paralisi, e talvolta difficoltà di respirazione, deglutizione e linguaggio. Sulle radiografie è visibile un'immagine di una lussazione della vertebra.

Trattamento. È necessaria l'immobilizzazione per il trasporto del rachide cervicale con un collare morbido Shants. Nelle condizioni di un ospedale o di un centro traumatologico, un traumatologo esperto esegue una riduzione in una fase di una lussazione utilizzando una tecnica speciale (secondo Riche-Guter).

Nella maggior parte dei casi, la riduzione è possibile senza anestesia o dopo la somministrazione di promedol.

Se non si conosce la tecnica per ridurre la lussazione nel rachide cervicale, viene utilizzata la trazione con un anello di Glisson o la trazione scheletrica per le ossa del cranio. Le lussazioni della colonna vertebrale che non sono suscettibili di riduzione chiusa sono soggette a riduzione aperta (operatoria).

Dopo la riduzione della lussazione, si esegue l'immobilizzazione a lungo termine con un gesso toracocranico (semi-corsetto) per 2-3 mesi; in futuro: terapia fisica, massaggio, stimolazione elettrica.

Lussazioni della clavicola

Le lussazioni della clavicola sono di due tipi: acromiali (più spesso) e sternali.

Il meccanismo di lussazione è una lesione indiretta e diretta (caduta sulla spalla addotta, colpo).

Con la completa dislocazione dell'estremità acromiale della clavicola, si verifica una rottura dei legamenti clavicolare-acromiale e clavicolare-coracoideo.

All'esame si notano gonfiore, presenza di deformità articolare, funzionalità della spalla limitata, dolore locale e deformità a gradini al di sopra del processo acromiale.

Una radiografia di entrambe le clavicole viene eseguita nella posizione verticale del paziente. Con la lussazione completa, l'estremità acromiale della clavicola viene spostata verso l'alto.

Trattamento. In anestesia intra-articolare con una soluzione all'1% di novocaina, la pressione viene applicata all'estremità lussata della clavicola in direzione discendente e anteriore. La lussazione si riduce facilmente, ma la ridislocazione può verificarsi altrettanto facilmente. Per mantenere l'estremità acromiale della clavicola in posizione ridotta, viene fissata con un cerotto o una benda da cintura come un'imbracatura, fissata in posizione tesa al corsetto di gesso, per 4 settimane. Quindi vengono prescritti massaggi, terapia fisica, procedure termali.

In caso di recidiva della lussazione, viene eseguito un trattamento chirurgico, che consiste nel fissare la clavicola con un chiodo o una vite di metallo o nella creazione di legamenti strappati dal nastro di mylar.

Dopo l'operazione, è necessario immobilizzare la spalla con un bendaggio Deso per 3-4 settimane.

Lussazioni della spalla

Le lussazioni della spalla sono spesso causate da traumi indiretti (caduta su un braccio rapito). La lussazione della spalla anteriore si verifica nell'80% dei casi.

A seconda della posizione della testa lussata, ci sono lussazioni anteriori, posteriori e inferiori.

Il paziente lamenta dolore, mantiene sano il braccio danneggiato nella posizione di abduzione e rotazione esterna; la testa dell'omero è spostata in avanti.

Il quadro clinico della lussazione anteriore della spalla, che si verifica più spesso di altri, è caratteristico: la spalla è rapita e tesa. Quando si diagnostica una lussazione della spalla, la definizione della testa sotto l'ascella è di grande importanza.

Deformità grossolane dell'articolazione si verificano a causa del fatto che la testa della spalla esce dalla cavità articolare, il muscolo deltoide collassa, il processo acromiale sporge bruscamente, l'intera area della spalla assume una forma a gradini.

Per la specificazione della diagnosi viene effettuata l'analisi a raggi.

Trattamento. Prima di iniziare il trattamento, è necessario escludere il danno al nervo ascellare.

Nella maggior parte dei casi, è possibile chiudere la riduzione della lussazione in anestesia locale intra-articolare o generale utilizzando il metodo di A. A. Kudryavtsev. Il paziente è disteso su un lato sano sul pavimento o su un lettino. Un morbido cappio viene applicato all'articolazione del polso della mano ferita, che è collegata a una fune lanciata attraverso un gancio o un blocco conficcato nel soffitto.

Sorseggiando la corda, sollevare e sollevare lentamente il braccio lussato fino a quando il torace del paziente si alza di 2-3 cm dal pavimento.La corda è fissata.

In 10-15 minuti, la lussazione si riduce da sola nel 97% dei casi. L'immobilizzazione della spalla dopo la riduzione viene eseguita con un bendaggio Deso per 2-3 settimane.

Le lussazioni croniche e abituali della spalla sono soggette a trattamento chirurgico.

Lussazioni dell'avambraccio

Le lussazioni dell'avambraccio si trovano principalmente in due varianti: lussazione posteriore (più spesso) e anteriore, ma possono esserci lussazioni posterolaterali e isolate del radio e dell'ulna, che danno le maggiori violazioni della configurazione dell'articolazione del gomito. Si verificano quando cadono con una mano tesa.

Clinica. Nella lussazione posteriore l'avambraccio è accorciato e leggermente piegato, l'articolazione del gomito è deformata e l'olecrano è posizionato posteriormente. Con una lussazione anteriore si nota un accorciamento della spalla, l'articolazione del gomito è di forma rotonda e nella zona dell'olecrano si osserva una retrazione.

Si osserva una significativa deformità dell'articolazione del gomito con lussazione della testa del radio, che è spesso accompagnata da una frattura dell'ulna (frattura di Montaggia).

Il trattamento della lussazione dell'avambraccio consiste nella tempestiva e corretta riduzione in anestesia locale o generale.

Con una lussazione posteriore, l'assistente produce trazione e flessione dell'avambraccio e il medico, afferrando la spalla con entrambe le mani e tenendola con i pollici, preme sull'olecrano. Dopo la riduzione della lussazione, l'avambraccio viene fissato con una stecca di gesso posteriore ad un angolo di 90° per 5-7 giorni, quindi si inizia la terapia fisica; le procedure di massaggio e fisioterapia non sono prescritte.

Lussazione del pollice

La lussazione del pollice è più comune negli uomini a causa di un trauma indiretto. La falange principale è spostata sul dorso dell'osso metacarpale.

Quadro clinico: il dito è iperestensione alla base e la sua falange ungueale è piegata. Si nota la resistenza della molla.

Trattamento. Dopo radiografia di controllo e anestesia locale o in anestesia, il dito viene lubrificato con cleol e coperto con garza, quindi è fortemente sovraesteso alla base e spostato distalmente.

Con una forza di trazione sufficiente, viene eseguita una rapida flessione palmare del dito e si verifica la sua riduzione. L'immobilizzazione viene eseguita per 5 giorni, quindi vengono prescritti esercizi di terapia fisica, massaggi, procedure termali. Se la riduzione fallisce, è programmato un intervento chirurgico.

Lussazioni dell'anca

Le lussazioni dell'anca sono rare e solo con una grande forza traumatica.

A seconda dello spostamento della testa del femore, si distinguono quattro tipi di lussazioni: posteriore superiore e posteriore inferiore, anteroposteriore e anteroinferiore.

Più spesso si verificano lussazioni posteriori superiori (fino all'80%).

Il quadro clinico della lussazione posteriore superiore: la coscia è alquanto addotta e piegata, l'intera gamba è accorciata, piegata e ruotata verso l'interno.

Il grande trocantere è spostato verso l'alto, con la testa del femore situata dietro l'acetabolo. La lordosi lombare è allargata, si iperestende alla base e si sposta distalmente. Possibile danno al nervo sciatico.

Trattamento: immediatamente in anestesia, viene eseguita una riduzione chiusa della lussazione dell'anca secondo il metodo Janelidze o Kocher-Kefer. In caso contrario, è possibile la necrosi ischemica della testa del femore. Dopo la riduzione della lussazione, l'arto viene fissato nella posizione fisiologica media sulla stecca di Beler mediante trazione cutanea per 3 settimane.

5. Fratture traumatiche

Una frattura ossea è chiamata danno all'osso con una violazione della sua integrità, risultante dall'azione di un fattore meccanico esterno. Le fratture sono accompagnate da danni ai tessuti molli circostanti: edema, emorragia nei muscoli e nelle articolazioni, rotture di tendini e legamenti, lividi, ferite o completa intersezione di nervi e grandi vasi.

Classificazione

Le fratture traumatiche derivano da flessione, taglio, torsione, compressione e avulsione e sono classificate come segue.

I. Fratture chiuse e aperte:

1) chiuso: una frattura senza violare l'integrità della pelle;

2) aperto: una frattura con la formazione di una ferita che si estende ai frammenti ossei. Le fratture esposte richiedono un intervento chirurgico d'urgenza a causa dell'alto rischio di infezione.

Il debridement precoce riduce la possibilità di complicanze infettive.

Quando si fornisce il primo soccorso, vengono applicati un bendaggio sterile e una stecca sull'area della frattura.

II. Intraarticolare ed extraarticolare:

1) intra-articolare;

2) extraarticolare:

a) epifisario;

b) metafisario;

c) diafisario (nel terzo superiore, medio e inferiore della diafisi).

III. Tipi di frattura:

1) semplice - con la formazione di due frammenti ossei;

2) sminuzzato - con la formazione di tre o più frammenti ossei;

3) multiplo: una frattura di un osso in due o più punti.

IV. Secondo la linea di frattura dell'osso, le fratture sono trasversali, oblique, elicoidali, longitudinali e sminuzzate.

V. A seconda della natura della forza traumatica e della trazione dei muscoli, i frammenti possono essere spostati l'uno rispetto all'altro in larghezza, lunghezza, ad angolo o lungo l'asse, in rotazione o lungo la periferia.

VI. Le fratture nei bambini hanno le loro caratteristiche e possono essere:

1) sottoperiostale del tipo "ramo verde": i frammenti ossei sono trattenuti da un periostio ben sviluppato ed elastico;

2) lungo la linea della zona di crescita - c'è una separazione traumatica dell'osso nella regione dell'epifisi (la cosiddetta epifiseolisi).

Diagnosi e quadro clinico

All'esame vengono determinati il ​​dolore locale, l'emorragia sottocutanea, il gonfiore, l'edema, la deformità del segmento dell'arto e la disfunzione.

La palpazione dell'arto ferito provoca forte dolore, mobilità patologica, crepitazione di frammenti, ridotta conduzione del suono, carico assiale doloroso nel sito della frattura.

Per confermare la diagnosi, la radiografia viene eseguita in due proiezioni: posteriore diretta e laterale. La TC viene utilizzata per diagnosticare fratture del bacino, della colonna vertebrale e complicate fratture intra-articolari.

processo di guarigione della frattura

Nell'ematoma formato nell'area della frattura si forma un callo, che può essere sostanzialmente endosseo, o intermedio, o periostale o paraossale, e attraversa diverse fasi nel suo sviluppo.

Nella sede dell'ematoma si forma un callo gelatinoso contenente sangue residuo, pezzi di tessuto molle e frammenti ossei; poi si forma un callo di granulazione, in cui avviene la proliferazione cellulare di osteoclasti, osteoblasti, compaiono cellule cartilaginee e callo cartilagineo; e, infine, il callo primario o osteoide, che si trasforma nel callo finale: osso lamellare.

Se i frammenti ossei vengono idealmente riposizionati e tra di loro si crea una compressione fisiologica, l'unione della frattura può procedere in base al tipo di guarigione primaria, ovvero bypassando lo stadio cartilagineo, si forma immediatamente un'adesione ossea. Lo scarso confronto dei frammenti e la presenza di mobilità tra di loro portano al fatto che la formazione del callo si interrompe allo stadio cartilagineo, ad es. la frattura non cresce insieme.

Clinicamente, la fusione ossea è suddivisa in quattro fasi condizionali:

1) "incollaggio" primario - 3-10 giorni;

2) mais tenero - 10-15 giorni;

3) fusione ossea di frammenti - 30-90 giorni;

4) ristrutturazione funzionale del callo - entro un anno o più.

Principi generali per il trattamento delle fratture ossee

Le fratture delle grandi ossa, accompagnate da danni ai tessuti molli e grande perdita di sangue, portano non solo a una violazione dell'integrità anatomica dell'osso e della funzione dell'organo danneggiato, ma anche a una violazione della funzione dei sistemi vitali di l'organismo (sistema nervoso centrale, sistema endocrino, cardiovascolare, organi respiratori e metabolici). sostanze), ovvero possono essere una delle principali cause di shock traumatico.

Per salvare la vita della vittima, è necessario fornirgli il primo soccorso in modo tempestivo e corretto in tutte le fasi del trasporto in ospedale: si tratta di immobilizzazione del trasporto, anestesia, arresto temporaneo e permanente dell'emorragia, ripristino della perdita di sangue , rianimazione in caso di shock, tempestività del trattamento chirurgico.

Con una lesione combinata, prima di tutto, si presta attenzione al danno agli organi delle cavità addominali e toraciche, al cervello e al midollo spinale e alle arterie principali. Queste lesioni sono più pericolose per la vita delle fratture.

Per ripristinare l'integrità di un osso rotto, è necessario, secondo il principio della chirurgia d'urgenza, eseguire un trattamento chirurgico primario della ferita (se presente), anestetizzare il sito della frattura, applicare la trazione scheletrica, abbinare i frammenti, quindi applicare un calco in gesso o, se indicato, eseguire un'osteosintesi chirurgica.

La questione fondamentale per ripristinare la funzione dell'organo o dell'arto interessato è l'implementazione di un metodo di trattamento funzionale.

anestesia

Le lesioni al sistema muscolo-scheletrico sono accompagnate da dolore e perdita di sangue, che, se gravi, portano a shock traumatico.

Pertanto, i compiti principali nel trattamento dello shock traumatico sono il sollievo dal dolore, l'arresto del sanguinamento e il ripristino della perdita di sangue.

Tuttavia, l'anestesia è necessaria non solo per la prevenzione dello shock traumatico, ma anche per il rilassamento locale dei muscoli che sono in retrazione patologica durante una frattura, il che rende difficile il riposizionamento dei frammenti. L'anestesia del sito della frattura si ottiene introducendo una soluzione all'1-2% di novocaina nell'ematoma in una quantità di 15-20 ml.

Per la riposizione chiusa indolore di fratture e lussazioni durante la PSO delle ferite, vengono utilizzate l'anestesia locale, la conduzione, l'anestesia spinale ed epidurale e, in alcuni casi, l'anestesia intraossea e generale.

L'anestesia locale viene eseguita sotto la più rigorosa asepsi.

Un anestetico viene iniettato nell'ematoma durante il riposizionamento di frammenti di fratture chiuse delle ossa della gamba, del piede, dell'avambraccio, della mano e della spalla, nonché delle fratture dell'anca, delle ossa pelviche per l'anestesia temporanea e la riduzione del dolore.

Con un lungo ago nell'area della frattura, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono prima infiltrati e quindi penetrano nell'ematoma. Se l'ago è entrato nell'ematoma, durante l'aspirazione la soluzione di novocaina diventa rossa.

Immettere 15-20 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina, quindi rimuovere l'ago. Per le fratture in due punti, in ciascuna area vengono iniettati 15 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina. Il sollievo dal dolore si verifica entro 10 minuti e dura 2 ore.

Anestesia intraossea. In anestesia intraossea possono essere eseguiti interventi chirurgici, riposizionamento di frammenti nelle fratture, riduzione delle lussazioni e trattamento chirurgico delle fratture esposte delle estremità. Il metodo non può essere utilizzato per interventi chirurgici nell'area del terzo superiore della spalla e della coscia.

L'anestesia intraossea è combinata con l'introduzione di sostanze neuroplegiche e neurolitiche e analgesici. Per l'anestesia viene utilizzata una soluzione allo 0,5% di novocaina o trimecaina. Gli arti per 3-4 minuti danno una posizione elevata per il deflusso del sangue venoso. Quindi viene applicato un laccio emostatico fino a quando il polso scompare nelle arterie periferiche. Allo stesso scopo vengono utilizzate speciali imbracature pneumatiche.

Con fratture aperte e chiuse, la novocaina viene iniettata nel punto osseo di un osso intatto distale al livello della frattura. Con le fratture esposte, quando ciò non è possibile, la novocaina viene iniettata in un punto osseo situato prossimalmente al sito della frattura.

I tessuti molli nel sito dell'iniezione proposta dell'ago vengono anestetizzati con 1-5 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%.

I tessuti molli vengono perforati con un ago per l'anestesia intraossea, quindi con movimenti di rotazione con pressione simultanea lungo l'asse, l'ago viene iniettato nell'osso spugnoso a una profondità di 0,5-1,5 cm (a seconda delle dimensioni dell'osso). Le prime porzioni dell'anestetico (5-10 ml) vengono somministrate lentamente, poiché l'inizio della somministrazione intraossea è accompagnata da dolore. La quantità di soluzione iniettata dipende dalla posizione della frattura e dal livello di applicazione del laccio emostatico.

Durante il trattamento chirurgico di una frattura esposta, gli antibiotici vengono aggiunti alla soluzione di novocaina.

Il tempo dell'anestesia è limitato dal tempo consentito per l'applicazione di un laccio emostatico all'arto. Nei casi in cui è necessario mantenere il sollievo dal dolore per un lungo periodo, l'ago non può essere rimosso.

Quando si prolunga l'anestesia per 5-7 minuti, il laccio emostatico viene rimosso per ripristinare la circolazione sanguigna. Quindi viene nuovamente applicato e un anestetico viene iniettato attraverso l'ago.

Durante le operazioni sulla colonna vertebrale, sul torace e sugli arti prossimali, nonché in caso di shock traumatico, viene utilizzata l'anestesia generale.

Il trattamento delle fratture ossee si basa su fattori generali e locali che influenzano il processo di guarigione della frattura. Più giovane è il paziente, più veloce e completo si verifica il consolidamento della frattura.

Il consolidamento lento si osserva nelle persone che soffrono di disturbi metabolici, con beriberi e malattie croniche, nelle donne in gravidanza, ecc. Le fratture guariscono male con ipoproteinemia e anemia grave. Nella maggior parte dei casi, la mancata consolidazione delle fratture dipende da fattori locali: più i tessuti molli sono danneggiati, più lenta la guarigione della frattura.

Il tipo di frattura influisce anche sul tempo di guarigione di una frattura. Le fratture oblique guariscono più velocemente delle fratture trasversali. Le fratture aperte guariscono più lentamente.

Metodi di trattamento conservativi

Attualmente, nel trattamento delle fratture ossee vengono utilizzati metodi conservativi o chirurgici.

I trattamenti conservativi includono:

1) riposizionamento chiuso dei frammenti, seguito da fissazione con un calco in gesso o una stecca;

2) trazione scheletrica seguita da riposizionamento manuale dei frammenti;

3) riposizionamento e fissaggio dei frammenti con l'aiuto di perni con cuscinetti di spinta;

4) riposizionamento e fissazione di frammenti su dispositivi speciali.

Il riposizionamento dei frammenti deve essere effettuato in condizioni stazionarie o in un centro traumatologico appositamente attrezzato.

Il riposizionamento di frammenti di diversa localizzazione presenta alcune particolarità, ma c'è una regola per tutte le fratture: il frammento periferico viene confrontato con quello centrale.

La posizione raggiunta dei frammenti deve essere mantenuta con l'immobilizzazione del gesso o con l'aiuto di una trazione scheletrica permanente.

L'immobilizzazione con una benda di gesso o una stecca senza riposizionamento del frammento viene utilizzata per fratture ossee chiuse o aperte, per fratture senza spostamento significativo dei frammenti, per fratture incluse.

Per fratture diafisarie, periarticolari e intraarticolari chiuse e aperte delle ossa delle estremità, con spostamento di frammenti, per fratture da compressione dei corpi vertebrali, nonché per alcune diafisarie comminute, si esegue il riposizionamento chiuso dei frammenti con successiva applicazione di un calco in gesso fratture.

Il riposizionamento viene eseguito manualmente o con l'ausilio di dispositivi.

In anestesia, i frammenti vengono riposizionati nel sito della frattura solo quando non è possibile abbinare i frammenti a causa della grave retrazione muscolare.

Prima del riposizionamento, nell'ematoma vengono iniettati 20 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina.

La benda di gesso applicata correttamente fissa in modo sicuro i frammenti abbinati.

Per immobilizzare la frattura si consiglia di applicare un calco in gesso senza letto che fissi almeno due giunti adiacenti.

Dopo aver applicato una benda di gesso, l'arto viene posto in posizione elevata e il paziente viene attentamente monitorato. Se si verifica dolore sotto il gesso, con intorpidimento, freddezza e cianosi delle dita, è necessario tagliare la benda. Le complicazioni derivanti dal trattamento delle fratture con un calco in gesso sono spesso associate alla sua errata applicazione.

Se viene rilevato lo spostamento dei frammenti sulla radiografia di controllo, la benda di gesso viene rimossa e i frammenti vengono riposizionati, seguito dall'applicazione di una nuova benda di gesso e da una radiografia di controllo, oppure viene applicata la trazione scheletrica.

La trazione scheletrica è più spesso utilizzata nel trattamento delle fratture ossee con spostamento di frammenti. Un ago in acciaio inossidabile viene fatto passare attraverso l'osso in determinati punti utilizzando uno speciale trapano manuale o elettrico, quindi viene fissato e allungato in un supporto Kirschner o CITO.

L'ago viene inserito in anestesia locale in sala operatoria nel più rigoroso rispetto delle regole di asepsi. Quindi l'arto viene posizionato sul pneumatico e il carico viene sospeso dalla staffa.

In caso di frattura dell'anca, la determinazione dell'entità del carico viene effettuata dal seguente calcolo:

15% del peso del paziente + 1 kg per ogni centimetro di spostamento dei frammenti lungo la lunghezza, di cui 2/3 sospesi sulla coscia e 1/3 sulla parte inferiore della gamba mediante trazione cutanea.

In reparto, fino al termine dell'azione della novocaina, si effettua il riposizionamento manuale dei frammenti. Con la formazione del callo primario si rimuove la trazione scheletrica e si applica un calco in gesso per il periodo necessario al completo consolidamento della frattura.

Riposizionamento e fissazione di frammenti su dispositivi speciali. Di tutti i dispositivi proposti per il riposizionamento e il fissaggio dei frammenti, il migliore in questo senso era l'apparato di Ilizarov e Volkov-Oganesyan.

Indipendentemente da come vengono eseguiti il ​​riposizionamento e la fissazione dei frammenti (con aghi con piattaforme persistenti o con l'aiuto di dispositivi speciali), gli sforzi dovrebbero essere diretti a creare condizioni favorevoli per la rigenerazione ossea. Dovrebbe essere evitata un'eccessiva pressione reciproca dei frammenti, poiché la rigenerazione riparativa del tessuto osseo non dipende dalla compressione, ma dal grado di riposizionamento, dalla lunghezza del contatto e dall'immobilità stabile tra i frammenti.

Nei casi in cui una doppia riduzione non riesce, o quando né la fissazione né i metodi di estensione mantengono i frammenti nella posizione desiderata, è indicato l'intervento chirurgico.

Metodi operativi di trattamento

Un periodo favorevole per il riposizionamento aperto dei frammenti dovrebbe essere considerato la prima settimana dopo l'infortunio.

L'uso prolungato e irragionevole dell'intervento chirurgico per le fratture peggiora i risultati finali del trattamento.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture sono:

1) interposizione (violazione) dei tessuti molli tra frammenti (mancanza di crepitio dei frammenti, retrazione dei tessuti molli, frammenti non riparati);

2) fratture da avulsione della rotula e dell'olecrano con divergenza di frammenti superiore a 2 mm;

3) fratture trasversali e oblique del femore (se ci sono condizioni e un traumatologo);

4) fratture non impattate del collo femorale mediale;

5) fratture elicoidali della tibia;

6) fratture multiple diafisarie;

7) fratture non riparate;

8) fratture scomposte di recente in un calco in gesso.

Le controindicazioni al trattamento chirurgico sono:

1) cattive condizioni generali del paziente associate a infortunio o malattia grave;

2) insufficienza cardiovascolare;

3) ulcere e abrasioni infette;

4) malattie recenti.

I metodi più comuni di connessione aperta di frammenti includono operazioni:

1) riposizionamento aperto di frammenti senza fissazione aggiuntiva (usato raramente);

2) riposizionamento aperto di frammenti con fissazione mediante varie strutture metalliche (perni, viti, viti, chiodi, placche, filo, nastro, fissatori plastici e autotrapianti e omotrapianti, ecc.).

I metodi di riparazione ausiliari per il trattamento delle fratture comprendono la terapia fisica, il massaggio, la meccanoterapia e la fisioterapia.

Dispositivi di scarico e fissaggio, nonché protesi, corsetti, cinture, tutori, scarpe ortopediche vengono utilizzati dopo le fratture delle ossa degli arti, del bacino e della colonna vertebrale per ottenere uno scarico funzionale a lungo termine e la fissazione degli organi danneggiati in una determinata posizione al fine per correggere deformità e per compensare l'accorciamento dell'arto, nonché con fratture non adeguatamente fuse o non unite.

6. Fratture ossee chiuse

Frattura della clavicola

Le fratture della clavicola rappresentano dal 5 al 15% delle fratture scheletriche. Negli uomini, sono osservati 2 volte più spesso rispetto alle donne. Una frattura della clavicola si verifica quando un colpo diretto alla clavicola (lesione diretta) o durante una caduta al gomito o alla spalla (lesione indiretta).

La clavicola si rompe più spesso nel terzo medio, causando il tipico spostamento dei frammenti. Il frammento distale, a causa del peso dell'arto superiore, si sposta verso il basso, anteriormente e verso l'interno, mentre il frammento prossimale, sotto l'influenza della trazione del muscolo sternocleidomastoideo, si sposta verso l'alto e posteriormente.

La diagnosi viene fatta sulla base dei segni clinici, espressi in dolore, gonfiore e tipica deformità angolare della clavicola. Quando i frammenti vengono spostati, si nota una caduta del cingolo scapolare e una violazione della funzione della spalla, con la palpazione sotto la pelle, si sente l'estremità del frammento prossimale e si determina la mobilità patologica e il crepitio dei frammenti. La radiografia normale rivela una violazione dell'integrità della clavicola.

Trattamento. In caso di fratture della clavicola senza spostamento dei frammenti, viene applicata una benda morbida a forma di otto per 3-4 settimane.

Il riposizionamento dei frammenti viene effettuato dopo l'anestesia preliminare dell'area della frattura con 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina. Un rullo di garza di cotone viene posizionato sotto l'ascella e la spalla viene portata al torace per eliminare lo spostamento del frammento distale lungo la lunghezza.

Quindi l'intero cingolo scapolare, insieme al frammento distale, viene spostato verso l'alto e all'indietro, cioè lo spostamento del frammento periferico verso il basso e anteriormente viene eliminato.

Sono state proposte varie medicazioni e stecche per mantenere i frammenti nella posizione riposizionata, ma raramente mantengono i frammenti nella posizione giustapposta.

Dopo una benda Dezo che immobilizza l'articolazione della spalla per 4-5 settimane, si sviluppa rigidità, la cui eliminazione richiede altre 3-4 settimane.

Tuttavia, i traumatologi usano spesso questa benda, rafforzandola con 2-3 giri di una benda di gesso.

Nei casi in cui non è possibile confrontare e mantenere i frammenti in posizione ridotta o vi è compressione del fascio neurovascolare, è indicato il trattamento chirurgico: osteosintesi intramidollare con un'asta metallica di Bogdanov, che viene rimossa dopo 3-4 mesi.

Fratture della spalla

Le fratture della spalla rappresentano il 2,2% di tutte le fratture ossee e sono suddivise in fratture nei terzi superiore, medio e inferiore dell'omero.

A loro volta, le fratture nei terzi superiore e inferiore sono divise in intra-articolari ed extra-articolari.

Fratture della testa del collo anatomico della spalla (sopratubercolari o intra-articolari) sono rari e sono caratterizzati dall'insorgenza di contrattura artrogena dopo emorragia intra-articolare, che è un'indicazione per la puntura articolare e la fisioterapia precoce (da 2-3 giorni dopo la lesione).

Le fratture intraarticolari con spostamento di frammenti richiedono un trattamento chirurgico.

Frattura del collo chirurgico della spalla più spesso si verifica nelle persone anziane con una caduta al braccio, mentre c'è una frattura impattata o una frattura con spostamento di frammenti.

Con le fratture del collo dell'omero, si trovano spesso estesi lividi sulla superficie interna della spalla, che si estendono all'area del torace. È importante scoprire se i movimenti della spalla vengono trasmessi alla testa. Con una frattura non impattata, i movimenti non verranno trasmessi alla testa, la pressione lungo l'asse causerà un forte dolore. Le fratture impattate sono accompagnate da dolore moderato nell'area della frattura e movimento limitato della spalla.

Il trattamento di una frattura inclusa consiste nell'immobilizzazione dell'articolazione della spalla con un cerotto Longuet secondo Turner per 5-7 giorni.

La mano è fissata su una sciarpa con un gomito che pende liberamente e un cuscino triangolare a forma di cuneo è posto sotto l'ascella, che è sospesa da un cingolo scapolare sano. Dal 2 ° giorno viene prescritta una terapia fisica. Dopo 4-5 settimane, la frattura cresce insieme, i movimenti nell'articolazione della spalla vengono ripristinati.

Fratture del collo chirurgico della spalla suddiviso in abduttivo e adduttivo.

Le fratture dell'abduzione si verificano quando cadono sul braccio abdotto, mentre i frammenti della spalla vengono spostati in modo da formare un angolo tra loro, aperto verso l'esterno.

Le fratture dell'adduzione si verificano quando si cade sul braccio addotto e l'angolo tra i frammenti si apre verso l'interno.

La diagnosi viene effettuata sulla base dell'anamnesi, dei disturbi del dolore nell'area della frattura, della presenza di gonfiore; esame: la spalla non scatta, come con una lussazione, ma pende liberamente; si notano crepitii di frammenti e dolore durante il carico assiale; la conduzione del suono è compromessa.

Lo spostamento dei frammenti è determinato da una radiografia realizzata in due proiezioni.

Il trattamento di una frattura del collo chirurgico della spalla con spostamento dei frammenti inizia con l'anestesia locale e il riposizionamento dei frammenti.

In caso di frattura di adduzione, per eliminare lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza e la larghezza, la spalla viene estesa e abdotta di 70°, quindi la spalla viene portata al centro di 35°. La mano viene posizionata sulla stecca abduttore, seguita dalla trazione cutanea. Se i frammenti vengono spostati, viene applicata la trazione scheletrica dietro l'olecrano.

Riposizionamento dei frammenti nelle fratture di abduzione - il frammento periferico è posizionato lungo quello centrale, ma la mano non si adatta alla stecca, poiché quando la spalla viene rapita si verifica uno spostamento ancora maggiore dei frammenti.

È appeso a una sciarpa oa una benda-serpente con un rullo sotto l'ascella.

Dal 2 ° giorno vengono prescritti massaggio alle mani, terapia fisica secondo Dreving-Gorinevskaya, UHF. Entro la fine del mese, la frattura cresce insieme, la funzione della mano e la capacità di lavorare vengono ripristinate.

Quando una frattura del collo chirurgico è combinata con una lussazione della testa della spalla, è indicato il trattamento chirurgico, tuttavia, negli anziani che hanno controindicazioni alla chirurgia, il trattamento viene effettuato sulla base della formazione di una falsa articolazione.

Fratture della diafisi della spalla derivano da traumi diretti e indiretti.

In caso di frattura leggermente al di sotto del collo chirurgico, ma al di sopra dell'inserzione del muscolo grande pettorale, il frammento prossimale viene spostato in posizione di abduzione mediante la trazione del muscolo sovraspinato, il frammento distale viene spostato verso l'alto, verso l'interno e ruotato verso l'interno mediante contrazione dei muscoli deltoide e grande pettorale.

In caso di frattura al margine del terzo superiore e medio della spalla, tra gli attacchi dei muscoli pettorali maggiori e deltoide, il frammento centrale è in posizione di adduzione e rotazione esterna.

In caso di frattura al confine del terzo medio e inferiore, sotto il punto di attacco del muscolo deltoide, il frammento superiore si trova nella posizione di abduzione e rotazione esterna e il frammento inferiore viene spostato verso l'interno e sollevato.

La diagnosi di frattura della spalla viene stabilita sulla base dei reperti clinici (quali dolore, deformità, gonfiore, mobilità anormale, crepitazione di frammenti, accorciamento della spalla) e dell'esame radiografico.

Con una frattura nel terzo medio dell'omero, il nervo radiale è talvolta danneggiato.

Il trattamento delle fratture della diafisi omerale viene effettuato utilizzando una stecca di abduzione. La spalla viene abdotta ad angolo retto (90°) e spostata in avanti ad un angolo di 35°. Per le fratture senza spostamento dei frammenti si applica la trazione cutanea, con spostamento si applica la trazione scheletrica al processo dell'olecrano. Dal 2o giorno viene prescritta la terapia fisica. La trazione viene rimossa dopo 4-5 settimane e la stecca dopo 6-8 settimane dalla frattura.

Nei casi in cui non è possibile applicare una stecca di abduzione (vecchiaia, fratture costali, polmonite, ecc.), i frammenti di spalla nel terzo inferiore vengono immobilizzati con una stecca di gesso a forma di U e l'avambraccio viene sospeso su una benda di serpente. Dai primi giorni viene prescritta una terapia fisica. Dopo 4-5 settimane, la stecca viene rimossa e la mano viene trasferita su una sciarpa.

Il trattamento chirurgico viene eseguito con interposizione di tessuti molli o con danno al nervo radiale. Il riposizionamento aperto dei frammenti è integrato con la fissazione intra o extramidollare utilizzando strutture metalliche (barre, viti, bulloni, placche, filo, nastro metallico). Dopo l'operazione, viene applicata una stecca di gesso toracobrachiale e viene eseguita la terapia fisica dal 2° al 3° giorno. La guarigione della frattura avviene dopo 3-6 mesi.

Fratture dell'estremità inferiore dell'omero suddivisa in sopracondilare (extraarticolare) e transcondiloidea (intraarticolare).

Le fratture sopracondiloidee (extra-articolari) possono essere estensori o in flessione.

Le fratture intra-articolari comprendono transcondiloide, intercondiloide (a forma di T e U), fratture dei condili (interne ed esterne), elevazione del capitato, fratture delle elevazioni sopracondilari.

Fratture sopracondilari in estensione le spalle si verificano più spesso nei bambini quando cadono su un braccio teso, mentre la linea di frattura va dal basso verso l'alto dalla parte anteriore a quella posteriore.

Il frammento distale viene spostato posteriormente e verso l'esterno e il frammento prossimale viene spostato anteriormente e medialmente. L'olecrano è spostato posteriormente, sopra di esso si forma una depressione.

Tale spostamento dei frammenti può portare alla compressione del fascio neurovascolare con il successivo sviluppo della contrattura ischemica di Volkmann.

Segni di una contrattura in via di sviluppo: forte dolore, indebolimento o scomparsa del polso sull'arteria radiale (nel polso), pallore della pelle delle dita.

Per confermare la diagnosi, viene misurata la pressione nelle guaine fasciali dell'avambraccio. Se la pressione raggiunge i 30 mm Hg. L'art., mostra una revisione urgente della fossa cubitale e un'ampia fasciotomia.

Se i nervi e i vasi sono intatti, sono indicati il ​​riposizionamento chiuso, la trazione scheletrica con un filo di Kirschner e un calco in gesso. La prevenzione della contrattura richiede una diagnosi precoce e il trattamento delle lesioni nervose e vascolari.

Fratture sopracondilari in flessione si verificano quando si cade su un gomito piegato, mentre la linea di frattura va dall'alto verso il basso dalla parte anteriore a quella posteriore e il frammento distale è spostato anteriormente.

Il trattamento delle fratture sopracondilari inizia con l'anestesia locale e il riposizionamento dei frammenti. Una stecca di gesso posteriore viene applicata lungo il Turner ad angolo retto nell'articolazione del gomito. A partire dal 2 ° giorno viene prescritta una terapia fisica.

Il movimento nell'articolazione della spalla inizia dopo 2 settimane, nell'articolazione del gomito dopo 3 settimane; nei bambini, una settimana prima. Il massaggio non è prescritto, poiché porta all'ossificazione dei tessuti periarticolari e alla contrattura dell'articolazione del gomito.

Dalle prime ore dopo l'imposizione di una stecca di gesso, viene monitorato l'afflusso di sangue all'avambraccio e alla mano. Con edema, cianosi, sensibilità ridotta, la stecca di gesso viene diluita e, se l'edema non diminuisce, viene praticata un'incisione nella pelle e nella fascia dell'avambraccio per prevenire la formazione di contrattura ischemica.

Nei casi in cui il riposizionamento della frattura fallisce o si spostano frammenti nella stecca di gesso (il controllo radiografico viene eseguito immediatamente dopo l'applicazione della stecca di gesso), la trazione scheletrica viene eseguita sulla stecca di uscita o sul telaio Balkan.

Dopo 2 settimane, la trazione scheletrica viene rimossa e viene applicata una stecca di gesso a forma di U sulla spalla o una stecca di gesso per la schiena alla spalla, all'avambraccio e alla mano.

Il trattamento chirurgico delle fratture sopracondilari viene eseguito quando né la trazione manuale né quella scheletrica non riescono a riposizionare la frattura. I frammenti sono fissati con chiodi o viti.

Frattura transcondiloidea è una frattura intra-articolare e si verifica più spesso durante l'infanzia. Poiché la linea di frattura passa attraverso la zona dell'epifisi, la frattura può essere chiamata epifisiolisi.

A causa del fatto che il frammento periferico è spostato posteriormente, i segni clinici della frattura assomigliano a una frattura dell'estensore sopracondilare, ma con una frattura sopracondiloidea, il triangolo isoscele di Gueter, formato dai punti sporgenti degli epicondili della spalla e dell'olecrano, è violato. La radiografia chiarisce la diagnosi clinica.

Il trattamento è praticamente lo stesso del trattamento di una frattura dell'estensore sopracondilare.

Fratture intercondilari, o fratture a forma di T e U, si verificano quando si cade sul gomito, mentre l'olecrano, come un cuneo, si introduce tra i condili della spalla e li sposta ai lati.

Clinicamente, le fratture a forma di T e di U si manifestano con una massiccia emorragia intra ed extra-articolare, deformità articolare e forte dolore. La radiografia chiarisce lo spostamento dei frammenti e determina le tattiche di trattamento.

Trattamento. In assenza di spostamento del frammento, vengono applicati splint di gesso a forma di U e posteriori, fissando l'articolazione del gomito ad un angolo di 90-100°, per 2-3 settimane. Dal 2 ° giorno vengono prescritti i movimenti delle dita e dell'articolazione della spalla.

Quando i frammenti vengono spostati, viene eseguito un riposizionamento manuale dei frammenti o viene applicata una trazione scheletrica per l'olecrano.

Se la trazione scheletrica fallisce, viene eseguito il riposizionamento aperto dei frammenti e la loro fissazione con un bullone di accoppiamento, ferri da maglia o viti.

Frattura del condilo esterno si verifica quando si cade più spesso con una mano tesa. Il radio, con un forte colpo al capitato, si interrompe e sposta il condilo esterno verso l'alto. L'avambraccio devia verso l'esterno, il triangolo di Guther è violato.

Radiografia obbligatoria dell'articolazione in due proiezioni.

Il trattamento di una frattura composta del condilo laterale dell'omero consiste nell'applicazione di una stecca di gesso o di un calco in gesso diviso per 3-4 settimane negli adulti e 2 settimane nei bambini. Quindi viene prescritta la terapia fisica.

Se il condilo viene spostato, viene riposizionato in anestesia locale: l'articolazione del gomito viene allungata tirando la mano e la spalla, l'avambraccio viene spostato verso l'interno, creando il cubeto varo. I condili della spalla vengono compressi lateralmente e l'avambraccio è piegato con un angolo di 100°. Se la riduzione chiusa fallisce, viene eseguito un intervento chirurgico per fissare il condilo in posizione.

Frattura del condilo interno succede quando cadi sul gomito. La forza d'urto viene trasmessa attraverso l'olecrano al condilo interno, rompendolo e spostandolo verso l'interno e verso l'alto. Ci sono cubito varo, gonfiore, emorragia, dolore intenso. Sulla radiografia, viene determinato il grado di spostamento del frammento.

Il trattamento viene eseguito mediante trazione scheletrica dietro l'olecrano per 2 settimane, quindi viene applicata una stecca di gesso e vengono prescritti esercizi di fisioterapia.

Frattura dell'eminenza capitata della spalla si verifica quando si cade con una mano tesa.

C'è dolore e gonfiore nell'area del condilo esterno, limitazione del movimento nell'articolazione del gomito, a volte il suo blocco. I raggi X non sempre rilevano una frattura, poiché possono esserci solo danni isolati alla cartilagine.

Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica del frammento se è piccolo e principalmente cartilagineo. Cercano di mettere a posto un grosso frammento del capitato in modo chiuso, per questo allungano e iperestensione dell'articolazione del gomito. L'immobilizzazione del gesso viene eseguita per 3-4 settimane, quindi viene prescritta una terapia fisica.

Se un tentativo di riposizionamento chiuso fallisce, viene eseguito un riposizionamento aperto del frammento e la sua fissazione con aghi transarticolari o catgut (nei bambini).

Fratture sopra le eminenze condilari (interno ed esterno) può essere osservato quando si cade su un braccio teso. In questo caso l'avambraccio devia eccessivamente in posizione valgo, strappando l'epicondilo interno, o in posizione varo, quando l'epicondilo esterno della spalla si stacca e si abbassa. Spesso, quando l'epicondilo viene strappato, la capsula articolare viene strappata e il frammento entra nella cavità articolare e vi viene violato.

I segni clinici sono dolore locale, gonfiore, emorragia, mobilità del frammento e del suo crepitio, a volte blocco dell'articolazione. La radiografia, prodotta in due proiezioni, conferma la diagnosi clinica.

Il trattamento delle fratture delle eminenze sopracondilari senza spostamento significativo viene ridotto all'applicazione di un calco in gesso negli adulti e di stecche nei bambini per 2-3 settimane, quindi viene iniziata la terapia fisica a dosaggio.

L'operazione viene eseguita con un significativo spostamento del frammento e con la sua violazione intra-articolare.

La fissazione dell'epicondilo al suo letto viene eseguita con suture catgut o un ago per via percutanea. Un piccolo frammento viene rimosso. I termini di immobilizzazione dopo qualsiasi operazione non cambiano.

Fratture delle ossa dell'avambraccio

Le fratture delle ossa dell'avambraccio sono comuni e rappresentano circa il 25% di tutte le fratture.

7. Fratture intra-articolari delle ossa dell'avambraccio nell'articolazione del gomito

Fratture dell'olecrano

Le fratture dell'olecrano si verificano più spesso quando si cade sul gomito.

La linea di frattura penetra nell'articolazione. A causa della trazione del muscolo tricipite della spalla, il frammento è spesso spostato verso l'alto.

Clinicamente, la frattura è espressa da dolore locale, gonfiore ed emorragia, limitazione del movimento. La radiografia specifica il grado di divergenza dei frammenti.

Trattamento. Con una divergenza di frammenti non superiore a 2 mm, viene eseguito un trattamento conservativo. Una stecca di gesso posteriore viene applicata per 3 settimane. Dal 2 ° giorno viene prescritta una terapia fisica. Con una diastasi tra i frammenti superiore a 2 mm, viene eseguita un'operazione che consiste nel fissare i frammenti con un perno allungato. Il periodo di immobilizzazione dopo l'intervento chirurgico è lo stesso di una frattura senza deiscenza di frammenti.

Frattura del processo coronoideo

Una frattura del processo coronoideo si verifica con una lussazione posteriore dell'avambraccio ed è accompagnata da dolore locale e gonfiore nell'area del gomito. La frattura è identificata su una radiografia laterale.

Il trattamento della frattura del processo coronoideo senza spostamento viene effettuato applicando un gesso o una stecca sull'articolazione del gomito con un angolo di 100° per 2-3 settimane. In caso di grande spostamento del processo, viene eseguita un'operazione: sutura del frammento al suo letto con suture catgut.

Frattura della testa e del collo del radio

Una frattura della testa e del collo del radio si verifica quando una persona cade su una mano tesa.

quadro clinico. C'è dolore locale, gonfiore, emorragia e limitazione della funzione. La radiografia chiarisce la natura della frattura.

Trattamento. Le fratture impattate e le fratture senza spostamento dei frammenti vengono trattate in modo conservativo. Una stecca di gesso viene applicata con l'articolazione del gomito flessa con un angolo di 90-100° per 2 settimane. Quindi viene assegnata la terapia fisica.

Quando i frammenti vengono spostati, viene eseguita una riposizione chiusa o aperta.

L'operazione si conclude o con la rimozione della testa in caso di sua frammentazione (negli adulti), o con la fissazione di frammenti con un ago per via percutanea, transarticolare. La gestione postoperatoria è la stessa del trattamento conservativo.

8. Fratture diafisarie delle ossa dell'avambraccio

Le fratture diafisarie delle ossa dell'avambraccio possono verificarsi con un trauma diretto. I frammenti sono spostati lungo la larghezza, la lunghezza, ad angolo e lungo la periferia.

Particolare attenzione è rivolta allo spostamento rotatorio dei frammenti del raggio.

Se entrambe le ossa dell'avambraccio sono fratturate nel terzo superiore, il frammento prossimale del radio sarà in posizione di flessione e supinazione, mentre il frammento distale del radio assumerà la posizione di pronazione.

Se si verifica una frattura delle ossa dell'avambraccio nel terzo medio, il frammento prossimale del radio, che avrà un effetto antagonista dei supporti per l'arco e del pronatore rotondo, assumerà una posizione centrale. I frammenti distali si sposteranno nella posizione di pronazione.

Con una frattura nel terzo inferiore, il frammento prossimale del radio è pronato.

Quando entrambe le ossa dell'avambraccio sono fratturate allo stesso livello, le estremità di tutti e quattro i frammenti spesso si avvicinano l'una all'altra.

La clinica è espressa da dolore locale, deformità, gonfiore, mobilità patologica, crepitazione di frammenti e disfunzione dell'avambraccio. Nei bambini piccoli con fratture a bastoncino verde e fratture sottoperiostali, i segni clinici di una frattura sono indistinti.

Tuttavia, la radiografia con la cattura delle articolazioni adiacenti aiuterà a chiarire la natura della frattura.

Il trattamento consiste nel confrontare i frammenti periferici lungo l'asse centrale.

Le fratture senza spostamento dei frammenti, sottoperiostale, con spostamento angolare o rotazionale vengono trattate in modo conservativo. Si corregge l'asse e la posizione dell'avambraccio e si applicano due stecche di gesso (una sulla superficie dorsale, l'altra sulla superficie palmare) che coprono le articolazioni adiacenti per 1,5-2 mesi. L'articolazione del gomito è fissata in posizione di flessione con un angolo di 90°, l'avambraccio in una posizione tra supinazione e pronazione, la mano in leggera estensione dorsale.

Dal 2 ° giorno, i movimenti iniziano nelle dita e nell'articolazione della spalla viene prescritta UHF.

Nelle fratture con spostamento di frammenti, si tenta di confrontare i frammenti in modo chiuso manualmente o su dispositivi speciali.

Dopo l'anestesia locale, viene prima eliminato lo spostamento rotatorio dei frammenti distali, quindi, mediante trazione dell'avambraccio e pressione sulle estremità dei frammenti, viene eliminato lo spostamento lungo la lunghezza e la larghezza.

In uno stato di trazione continua per 10-12 settimane, vengono applicate due stecche di gesso per fissare le articolazioni del gomito e del polso.

Le impronte longitudinali si formano sulle stecche di gesso che non si sono ancora indurite, ottenendo così la separazione dei frammenti del radio e dell'ulna.

La radiografia di controllo viene eseguita immediatamente dopo l'imposizione di una stecca di gesso e dopo la scomparsa dell'edema. Sono prescritti fisioterapia e terapia fisica.

Le fratture comminute, le fratture accompagnate da danni ai vasi sanguigni e ai nervi, le fratture multiple e le fratture che non sono suscettibili di riposizionamento chiuso, sono soggette a trattamento chirurgico.

Il riposizionamento aperto termina con la fissazione intramidollare di frammenti con aste metalliche e l'immobilizzazione esterna con una stecca di gesso per un periodo di 8-10 settimane.

Lussazione frattura Monteggi

La lussazione fratturata di Monteggi è una frattura dell'ulna al confine del terzo superiore e medio e una lussazione della testa del radio che si verifica con trauma diretto.

Clinicamente, c'è una pronunciata deformità dell'articolazione del gomito e del terzo superiore dell'avambraccio. L'avambraccio è accorciato, i movimenti nell'articolazione del gomito sono impossibili. La testa del radio è determinata per via sottocutanea. La radiografia in due proiezioni con la cattura dell'articolazione del gomito determina la frattura e la lussazione.

Il trattamento consiste nella riduzione della lussazione della testa del radio e nel riposizionamento dei frammenti dell'ulna. L'avambraccio è supinato ed è in posizione di flessione con un angolo di 50-60°. Questa posizione viene fissata con una stecca di gesso o un bendaggio posteriore per 4-6 settimane, con il suo cambio per altre 4-6 settimane.

Spesso sotto la benda si verificano relussazione e spostamento secondario dei frammenti. In questo caso, in anestesia locale, la lussazione viene riposizionata e i frammenti vengono riposizionati.

La testa del radio è fissata con un ago, effettuato per via percutanea e transarticolare.

Le fratture-lussazioni irreversibili e croniche sono soggette a trattamento chirurgico. L'ulna è fissata intramidollare con un'asta metallica fatta passare retrograda attraverso il frammento prossimale, la testa del radio è fissata transarticolarmente con un filo. Il perno viene rimosso dopo 4 settimane, il calco in gesso viene rimosso dopo 2 mesi.

Lussazione frattura di Galeazzi

La lussazione della frattura di Galeazzi è detta "monteggi inversa", in quanto si tratta di una frattura del radio al confine del terzo medio e inferiore e di una lussazione della testa dell'ulna. Si notano la deformazione e l'accorciamento dell'avambraccio, i movimenti nell'articolazione del polso sono impossibili. La radiografia conferma la diagnosi.

Il trattamento è ancora più difficile rispetto alla frattura-lussazione di Monteggi, poiché è molto difficile mantenere la testa dell'ulna in posizione ridotta. Il riflusso viene rilevato dopo la rimozione del calco in gesso.

Pertanto, quando si stabilisce una diagnosi, viene prescritta un'operazione, il cui scopo è fissare saldamente la frattura del radio con un'asta di metallo e la testa dell'ulna con un ago per via percutanea. L'immobilizzazione del gesso viene eseguita per 8-10 settimane. Vengono eseguite terapia fisica e fisioterapia.

9. Fratture dell'estremità inferiore del radio

Fratture del raggio in una posizione tipica

Le fratture del radio in una posizione tipica tra le fratture delle ossa dell'avambraccio occupano il primo posto e rappresentano circa il 70%. Si verificano quando si cade su una mano non piegata o piegata. La frattura di estensione più comune, o frattura di Collis, è una frattura dell'estremità distale del radio con spostamento del frammento periferico verso la parte posteriore e verso l'esterno, cioè verso il lato radiale, e il frammento centrale devia verso il lato palmo-ulnare .

Quando si cade su una mano piegata, si verifica una frattura in flessione di Smith o una frattura di Collis inversa, mentre il frammento periferico viene spostato sul lato palmare e si trova in posizione di pronazione.

La clinica con frattura da estensione è caratterizzata da una deformità a baionetta dell'avambraccio e della mano. C'è dolore locale. Il movimento nell'articolazione del polso è limitato.

A volte una frattura di Collis è accompagnata da un danno al ramo interosseo del nervo radiale. Si verifica la neurite traumatica di Turner, in cui si sviluppa un forte gonfiore della mano e delle dita, che porta all'osteoporosi delle ossa del polso. La radiografia conferma la diagnosi clinica.

Il trattamento inizia con l'anestesia del sito della frattura. Se la frattura non è scomposta o impattata, viene applicata una stecca di gesso per la schiena dall'articolazione del gomito alle dita per 2 settimane. Dal 2° giorno vengono prescritti esercizi di terapia fisica e fisioterapia.

Con una frattura di Collis con spostamento di frammenti, i frammenti vengono riposizionati mediante trazione sull'apparato di Sokolovsky o manualmente.

Il riposizionamento manuale viene effettuato da un assistente, che crea una controtrazione sulla spalla. Il paziente si siede lateralmente al tavolo, il suo braccio è appoggiato sul tavolo e la sua mano pende oltre il bordo del tavolo. Il pollice del paziente viene preso con una mano, il resto con l'altra. Dapprima si allunga l'avambraccio, poi a livello della frattura, oltre il bordo del tavolo, la mano viene piegata con grande sforzo, premuta e deviata verso il lato del gomito. In questa posizione, dando alla mano una leggera estensione dorsale, viene applicata una stecca dorsale profonda dalle articolazioni metacarpo-falangee all'articolazione del gomito per 3-4 settimane.

Quindi si esegue una radiografia di controllo e, in caso di spostamento ripetuto dei frammenti e in caso di fratture schiacciate, si esegue una riduzione secondaria con fissazione percutanea dei frammenti con ferri da maglia.

Si ritiene che la posizione corretta dei frammenti sia tale che l'angolo radioulnare sia di +30° nella posizione “frontale” e di +10° nella posizione “di profilo”.

10. Fratture delle ossa della mano

Le fratture delle ossa della mano rappresentano circa un terzo di tutte le fratture ossee, di cui le fratture delle falangi rappresentano l'83%. Tra le fratture delle ossa del polso, il primo posto è occupato dalla frattura dello scafoide, poi del semilunare e del triquetro.

Frattura dello scafoide

Una frattura dell'osso navicolare si verifica quando si cade con una mano estesa.

La linea di frattura passa spesso nella parte centrale e ristretta dell'osso navicolare, tuttavia non è sempre possibile rilevare radiologicamente una frattura nei primi giorni dopo la lesione. Solo il 10-14° giorno, quando le estremità dei frammenti si decalcificano, sulla radiografia appare uno spazio vuoto.

A questo proposito, nel riconoscimento di una frattura dell'osso navicolare, così come la separazione del suo tubercolo, diventano predominanti i segni clinici: dolore locale, gonfiore, dolore durante il carico assiale, movimenti limitati e dolorosi dell'articolazione del polso.

Il trattamento di una frattura dello scafoide è un compito difficile, associato alle peculiarità dell'afflusso di sangue, all'assenza di periostio, alle difficoltà diagnostiche e alla durata dell'unione della frattura.

Di solito, una stecca dorsale di gesso viene applicata dalle articolazioni metacarpo-falangee all'articolazione del gomito in posizione di estensione dorsale e abduzione radiale con fissazione obbligatoria del primo dito. Dopo 2-3 mesi, la stecca viene rimossa e viene eseguito il controllo dei raggi X.

In assenza di adesione, l'immobilizzazione viene prolungata fino a 6 mesi.

Dal primo giorno di immobilizzazione viene eseguita la terapia fisica per le dita libere.

Spesso una frattura dell'osso navicolare non guarisce, motivo per cui il trattamento chirurgico consiste nel comprimere i frammenti con una vite con innesto osseo obbligatorio con autotrapianto prelevato dalla parte distale del radio. L'immobilizzazione dopo l'intervento chirurgico dura 3-4 mesi.

Nei casi in cui la frattura non guarisce dopo l'immobilizzazione e il frammento ulnare è inferiore a un terzo dell'osso stesso, viene rimosso.

Fratture metacarpali

Le fratture delle ossa metacarpali si verificano con traumi diretti e indiretti.

Tra questi, al primo posto per frequenza c'è la frattura-lussazione dell'osso metacarpale (frattura di Bennett).

quadro clinico. Il pollice è addotto e appare una protuberanza nella regione della sua base. Con questa frattura, c'è dolore locale alla palpazione e carico assiale, mobilità patologica e crepitio dei frammenti. La radiografia chiarisce la natura della frattura.

Trattamento. In anestesia locale, i frammenti vengono riposizionati: prima il primo dito viene allungato e rapito insieme all'osso metacarpale, quindi viene esercitata una pressione sulla base del primo osso metacarpale dal lato radiale. La riposizione ottenuta viene fissata con un calco in gesso per 4 settimane. Nei casi difficili di riposizionamento si esegue la trazione scheletrica o la fissazione percutanea dei frammenti con un filo.

Quando si trattano le fratture delle ossa metacarpali II-V senza spostamento dei frammenti, l'immobilizzazione viene eseguita con una stecca palmare in gesso dal terzo medio dell'avambraccio alla punta delle dita corrispondenti, alla mano viene data una certa estensione dorsale ad angolo di 20-30°, e nelle articolazioni metacarpo-falangee - flessione palmare con un angolo di 10-20°, nelle articolazioni interfalangee - 45°. Le restanti dita rimangono libere, senza immobilizzazione.

Fratture periarticolari

Le fratture periarticolari, così come le fratture diafisarie non riparabili, vengono trattate chirurgicamente: mediante riposizionamento a cielo aperto e fissazione percutanea dei frammenti con filo di Kirschner. Il periodo postoperatorio di immobilizzazione è lo stesso del trattamento conservativo. Gli aghi vengono rimossi dopo 3 settimane. La terapia fisica è d'obbligo.

Fratture delle dita

È più probabile che le fratture delle dita derivino da traumi diretti. Frammenti della falange sono spostati ad angolo aperto sul retro.

La clinica è caratterizzata da deformazione, accorciamento, dolore e gonfiore locale, dolore durante il carico assiale. La radiografia chiarisce la frattura e lo spostamento dei frammenti.

Il trattamento delle fratture delle falangi delle dita richiede cure speciali, poiché piccole imprecisioni portano a una diminuzione della funzione del dito ferito.

In anestesia locale, i frammenti vengono adattati con precisione e il dito viene fissato in posizione piegata con un angolo di 45 ° con una stecca di gesso o una stecca di filo di Beler per un periodo di 2-3 settimane.

In caso di spostamento di frammenti, viene eseguita la trazione scheletrica per la falange ungueale o l'osteosintesi chiusa o aperta con un perno.

11. Fratture dell'anca

Diagnosi di lesioni all'anca

In caso di lussazioni traumatiche e fratture del collo femorale, si determina la posizione del grande trocantere rispetto alla linea tracciata attraverso la spina dorsale antero-superiore e il tubercolo ischiatico del bacino (linea di Roser-Nelaton).

Il paziente è disteso su un lato sano, la gamba è piegata all'articolazione dell'anca con un angolo di 135 °, viene tracciata una linea che collega la colonna vertebrale antero-superiore e il punto più alto della tuberosità ischiatica. Normalmente, il punto più alto del grande trocantere è determinato al centro di questa linea.

Il grande trocantere si trova sopra la linea in caso di lussazioni traumatiche, fratture del collo del femore, sotto la linea in caso di lussazioni pubiche o otturatorie. In una lussazione centrale o in una frattura inclusa del collo del femore, il grande trocantere può non cambiare la sua posizione rispetto alla linea di Roser-Nelaton, ma in questi casi diminuisce la distanza tra l'apice del trocantere e la spina iliaca anterosuperiore.

Le fratture dell'anca sono divise in tre gruppi in base alla localizzazione:

1) fratture dell'estremità prossimale del femore - fratture intra-articolari ed extra-articolari del collo del femore;

2) fratture diafisarie - fratture sottotrocanteriche, fratture nei terzi superiore, medio e inferiore;

3) fratture dell'estremità distale del femore - intra-articolare ed extra-articolare.

Le fratture dell'estremità prossimale del femore rappresentano circa la metà di tutte le fratture dell'anca.

Fratture intra-articolari (mediali) del collo del femore

Le fratture intra-articolari (mediali) del collo femorale sono divise in sottocapitale, transcervicale e basale.

A seconda del meccanismo della lesione, tutte le fratture mediali del collo del femore possono essere abduzione (più spesso colpite) o adduzione - con divergenza dei frammenti e diminuzione dell'angolo collo-asta.

Fratture dell'anca da abduzione si verificano più spesso nelle persone di mezza età e si verificano durante una caduta su una gamba rapita o sulla regione trocanterica. La forza traumatica coincide con la direzione del collo del femore e si verifica una frattura impattata.

Con una tale frattura, i pazienti continuano a camminare, lamentando dolore alle articolazioni dell'anca o del ginocchio. Anche la radiografia non rivela una frattura. Solo la radiografia di controllo, eseguita dopo 10-14 giorni, consente di identificare la linea di frattura.

Abbastanza spesso, a questo punto, la frattura è incuneata, la gamba perde supporto e si verificano segni clinici di frattura con frammenti di deiscenza.

Il trattamento di una frattura inclusa del collo femorale si riduce alla prevenzione dell'incuneamento e della divergenza dei frammenti. La gamba viene posizionata sulla stecca di Beler con trazione cutanea o scheletrica con un carico di 2-3 kg per 2-3 mesi, dopodiché il paziente può camminare con le stampelle senza alcun carico sulla gamba interessata. Il carico è consentito dopo 5-6 mesi. A questo punto, la frattura inclusa dovrebbe guarire.

Tuttavia, non si può escludere l'insorgenza di necrosi asettica della testa del femore.

Fratture di adduzione dell'anca sono più spesso osservati nelle persone anziane e si verificano quando cadono su una gamba addotta.

La linea di frattura può essere sottocapitale, transcervicale o alla base del collo femorale. Il frammento distale viene spostato verso l'alto, deviando il frammento prossimale nella stessa direzione, per cui l'angolo cervicale-diafisario diminuisce.

La rotazione verso l'esterno della coscia è clinicamente determinata, il bordo esterno del piede giace sul piano del letto, l'arto è relativamente accorciato di 2-3 cm, la linea Roser-Nelaton è disturbata, sintomo positivo del "tallone aderente ", si notano dolore durante il carico assiale e la palpazione sotto il legamento pupart.

La radiografia conferma la diagnosi clinica.

Il trattamento inizia con l'anestesia intra-articolare. Trazione scheletrica sovrapposta per la tuberosità della tibia, il paziente si prepara all'intervento chirurgico.

Pazienti con diabete grave, insufficienza cardiovascolare, indeboliti ed emaciati, in uno stato di follia senile, la chirurgia è controindicata e il trattamento è mirato alla formazione di pseudoartrosi.

La trazione scheletrica viene rimossa dopo 2-3 settimane e il paziente impara a camminare con le stampelle. In alcuni casi, quando i pazienti devono essere girati dai primi giorni, fino alla scomparsa del dolore (2-3 settimane), viene applicato uno stivale disciplinare derotazionale in gesso con fodera in cotone.

Le fratture di adduzione del collo del femore vengono trattate tempestivamente. Sono stati sviluppati due tipi di intervento chirurgico: osteosintesi intra-articolare aperta e osteosintesi extra-articolare chiusa con un chiodo a tre lame utilizzando una guida B.A. Petrov e E.F. Yasnov. Il riposizionamento dei frammenti viene effettuato su un tavolo ortopedico prima dell'intervento chirurgico.

La camminata con le stampelle senza carico sulla gamba interessata inizia dopo 4 settimane, con il carico - dopo 5-6 mesi dall'intervento. La radiografia di controllo viene eseguita periodicamente. L'unghia viene rimossa 1-1,5 anni dopo l'intervento.

In alcuni pazienti anziani con fratture sottocapitale del collo del femore, viene eseguita l'artroplastica.

In caso di fratture non unite e false articolazioni del collo femorale e assenza di controindicazioni alla chirurgia, osteosintesi extra-articolare con chiodo a tre lame e innesto osseo con autotrapianto o osteotomia sottotrocanterica obliqua alta secondo Putty-McMurray, artrodesi del Vengono utilizzati l'articolazione dell'anca, l'endoprotesi e la chirurgia ricostruttiva.

Fratture extra-articolari del collo femorale

Le fratture extra-articolari del collo femorale, o fratture trocanteriche, sono fratture localizzate dalla base del collo femorale alla linea sottotrocanterica. Si verificano quando cadono sul grande trocantere, più spesso negli anziani a causa dello sviluppo dell'osteoporosi senile.

Clinicamente, tali fratture sono caratterizzate da una grave condizione generale associata a danni massicci e grandi perdite di sangue.

Gonfiore ed ematomi significativi. Altri sintomi delle fratture verticali sono simili a quelli delle fratture cervicali.

Il trattamento dei pazienti inizia con misure di rianimazione (buona terapia antidolorifica, trasfusione di sangue e sostituti del sangue) e l'applicazione della trazione scheletrica con un carico di 4-6 kg. Dopo 5-6 settimane (e se i frammenti vengono spostati - dopo 7-8 settimane), la trazione scheletrica viene rimossa e il paziente si prepara a camminare con l'aiuto delle stampelle.

Vengono eseguiti esercizi di terapia fisica, massaggi, fisioterapia. Il carico sull'arto malato è consentito dopo 3-4 mesi.

Altri metodi di trattamento includono l'osteosintesi con fissatori metallici, la cui indicazione è la giovane età.

Fratture diafisarie del femore

Le fratture diafisarie del femore si verificano a seguito di traumi diretti o indiretti.

Fratture sottotrocanteriche localizzato nella zona sotto il piccolo trocantere e disteso lungo la diafisi di 5-6 cm. Il frammento centrale è in posizione di abduzione, flessione e rotazione esterna; il frammento periferico a seguito della trazione dei muscoli adduttori viene spostato verso l'interno e verso l'alto.

Con fratture nel terzo medio della diafisi, lo spostamento dei frammenti è lo stesso, ma il frammento centrale è leggermente retratto.

Le fratture nel terzo inferiore del femore sono accompagnate da spostamento del frammento periferico posteriormente e verso l'alto. Il frammento centrale si trova davanti e medialmente.

A fratture sopracondilari il frammento distale può essere spostato in modo tale che la superficie della ferita sia rivolta all'indietro e possa danneggiare il fascio neurovascolare.

Clinicamente, le fratture diafisarie del femore sono caratterizzate da una grave condizione generale del paziente, la funzione di supporto della gamba è compromessa, il femore è deformato. Ci sono mobilità patologica e crepitazione di frammenti, accorciamento dell'arto e rotazione esterna della parte periferica dell'arto, dolore locale alla palpazione e carico assiale, ridotta conduzione del suono. Sulle radiografie in due proiezioni, vi è una violazione dell'integrità del femore.

Il trattamento dei pazienti con frattura dell'anca inizia con l'immobilizzazione del trasporto e le misure anti-shock. Quindi viene applicata la trazione scheletrica per la tuberosità della tibia o per l'epicondilo della coscia, nonché la trazione garza-cleolo per la parte inferiore della gamba.

Il riposizionamento manuale dei frammenti viene eseguito sulla stecca Beler con un carico sospeso (15% del peso del paziente).

Nelle fratture sopracondilari, quando il frammento periferico viene spostato posteriormente, per rimuoverlo da questa posizione, viene posizionato un sacco di sabbia sotto il frammento distale nella regione poplitea, che crea una piega anteriore nell'area della frattura. Se il riposizionamento dei frammenti fallisce, viene prescritta un'operazione. A volte, dopo la rimozione della trazione scheletrica, viene applicato un calco in gesso dell'anca per 2-3 mesi. Il controllo a raggi X viene effettuato un mese dopo il riposizionamento.

Vengono forniti fisioterapia e massaggi. Dopo 2,5-3 mesi, il paziente inizia a camminare con l'aiuto delle stampelle.

Il trattamento chirurgico delle fratture diafisarie del femore consiste nel riposizionamento aperto dei frammenti e nella loro fissazione con un'asta di metallo. Le basse fratture della diafisi del femore dovute alla difficoltà di riposizionare i frammenti vengono trattate con una metodica chirurgica.

12. Lesioni nell'area dell'articolazione del ginocchio

Le lesioni all'articolazione del ginocchio includono:

1) fratture intra-articolari dei condili del femore e della tibia;

2) fratture della rotula;

3) distorsioni e rotture dell'apparato legamentoso;

4) rottura del menisco, lussazione della rotula e della parte inferiore della gamba.

Le fratture dei condili del femore sono fratture isolate di un condilo, più spesso laterale, o a forma di T e U.

Fratture dei condili femorali

La clinica è caratterizzata da dolore e gonfiore dell'articolazione del ginocchio a causa di un'emorragia intra-articolare. Il ballottaggio della rotula è determinato. Quando il condilo esterno viene spostato verso l'alto, si verifica il genu valgum e quando il condilo interno viene spostato verso l'alto, si forma il genu varum. Si nota la crepitazione di frammenti.

Sulle radiografie vengono determinati il ​​tipo di frattura e lo spostamento dei frammenti.

Il trattamento dipende dal grado di spostamento dei frammenti. In caso di fratture senza spostamento di frammenti, dopo anestesia preliminare ed evacuazione del sangue dall'articolazione, viene applicato un calco in gesso o viene eseguita una trazione scheletrica per la regione sopramalleare in posizione raddrizzata al ginocchio. Il movimento nell'articolazione del ginocchio inizia dopo 2-3 settimane. La trazione dura fino a 6-8 settimane.

Le fratture condilari femorali scomposte dopo la riduzione manuale fallita vengono trattate con trazione scheletrica o chirurgia. I frammenti sono fissati con viti metalliche.

Fratture della rotula

Le fratture della rotula si verificano più spesso quando si cade su un ginocchio piegato. Predominano le fratture trasversali, ma possono esserci anche fratture verticali o comminute con o senza divergenza di frammenti. La divergenza dei frammenti indica una rottura dei legamenti laterali della rotula. Le fratture della rotula sono intra-articolari e sono accompagnate da emartro.

La clinica è caratterizzata da dolore, limitazione del movimento. La gamba è estesa. I contorni dell'articolazione sono levigati. La radiografia conferma la diagnosi.

Il trattamento delle fratture della rotula senza divergenza di frammenti si riduce all'evacuazione del sangue dall'articolazione e all'imposizione di una stecca di gesso in posizione di leggera flessione (3-5 °) per 3-4 settimane. Il 2 ° giorno, iniziano i movimenti nelle articolazioni libere e dopo una settimana il paziente può camminare. Nei casi in cui i frammenti della rotula si siano discostati di oltre 2-3 mm, viene eseguito un trattamento chirurgico, che consiste nella cucitura della rotula e nel ripristino dell'apparato legamentoso. Con una frattura comminuta negli anziani, la rotula viene completamente rimossa.

Fratture della rotula

Le fratture dei condili della tibia si verificano quando si cade su gambe raddrizzate. Il condilo laterale è più comunemente ferito.

Spesso ci sono fratture a forma di T e U dell'estremità superiore della tibia con e senza spostamento dei frammenti.

Sintomi clinici: gonfiore associato alla formazione di ematoma ed emartro, mobilità laterale della parte inferiore della gamba, ballottaggio della rotula, dolore durante il carico assiale e crepitazione dei frammenti.

Il trattamento inizia con l'anestesia e l'evacuazione del sangue dall'articolazione, quindi viene applicato un calco in gesso nella posizione di ipercorrezione per 6-8 settimane.

Lesioni al menisco del ginocchio

Le lesioni ai menischi dell'articolazione del ginocchio si verificano più spesso negli atleti con traumi indiretti - durante la flessione e l'estensione brusca dell'articolazione del ginocchio o durante la rotazione dell'anca, quando la parte inferiore della gamba e il piede sono fissi.

A causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'articolazione del ginocchio, il menisco mediale viene danneggiato molte volte più spesso di quello laterale. Esistono rotture mediane longitudinali o transcondrali del menisco - del tipo "maniglia per annaffiatoio", rotture trasversali anteriori e posteriori, nonché rotture della capsula articolare. Spesso la rottura del menisco mediale è associata alla rottura dei legamenti crociati mediali laterali e anteriori.

Sintomi clinici: sintomo "blocco", sintomo "scala", atrofia dei muscoli della coscia e sollievo del muscolo sartorio, anestesia o iperestesia della pelle nell'area della superficie interna dell'articolazione del ginocchio, aumento del dolore sotto la pressione delle dita nel menisco durante l'estensione della parte inferiore della gamba, sintomo "palmo" e versamento periodico nell'articolazione del ginocchio, ecc.

Quando si verificano rotture del menisco durante l'esecuzione di movimenti passivi, è possibile identificare il sintomo di Volkovich: uno scricchiolio momentaneo, simile a un clic, accompagnato da un dolore acuto e trasmesso al palmo del medico applicato sulla superficie anteriore dell'articolazione.

I sintomi elencati non sono sempre espressi, quindi la pneumoartrografia viene utilizzata per visualizzare i menischi, introducendo aria nella cavità articolare, seguita da un esame a raggi X.

In connessione con la diffusa introduzione delle tecniche artroscopiche nella pratica clinica, la pneumoartrografia sta perdendo il suo significato.

Trattamento. Nei casi in cui il gonfiore dell'articolazione e i sintomi del danno al menisco non sono chiaramente espressi, viene trattata la sinovite traumatica.

Dopo che il sangue è stato evacuato dall'articolazione, nella sua cavità vengono iniettati 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina e 0,5 ml di una soluzione di adrenalina e talvolta 25 mg di idrocortisone, viene applicata una stecca di gesso per 1-2 settimane .

Quindi vengono eseguite la terapia fisica, il massaggio, le procedure di fisioterapia. Se il blocco dell'articolazione viene ripetuto, viene prescritta un'operazione.

Tecnica di riduzione per bloccare un'articolazione del ginocchio con menisco danneggiato. Dopo anestesia generale o locale, con la gamba piegata, si eseguono trazione, abduzione e rotazione esterna ed interna della gamba - in caso di intrappolamento del menisco mediale e trazione, adduzione e rotazione esterna - in caso di intrappolamento del menisco laterale.

3-4 settimane dopo la riduzione o dopo una riduzione non riuscita, viene eseguita l'operazione di rimozione del menisco.

13. Fratture delle ossa della parte inferiore della gamba

Fratture diafisarie delle ossa della gamba

Le fratture diafisarie delle ossa della tibia si dividono in fratture del terzo superiore, medio e inferiore. Le fratture nel terzo superiore si verificano più spesso con traumi diretti (colpi), nel terzo inferiore - con traumi indiretti (flessione, torsione). Spesso una frattura della tibia nel terzo inferiore è accompagnata da una frattura del perone nel terzo superiore.

La clinica delle fratture delle ossa della parte inferiore della gamba: deformità, mobilità patologica, crepitio di frammenti, dolore locale e carico assiale, ridotta conduzione del suono. La radiografia in due proiezioni chiarisce la diagnosi e lo spostamento dei frammenti.

Trattamento. 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina vengono iniettati nell'ematoma. Se la frattura non è accompagnata da spostamento di frammenti, si applica un calco in gesso o si esegue una trazione scheletrica per il calcagno o per la metafisi distale nella regione sopramalleolare con un carico fino a 6-8 kg per 3-4 settimane, seguiti mediante riposizionamento dei frammenti spostati sulla stecca di Beler in reparto.

Dopo una radiografia di controllo, la trazione scheletrica viene sostituita con un calco in gesso. Per le fratture basse, viene applicato un calco in gesso al centro della coscia, per le fratture nel terzo superiore - alla piega glutea.

Quando i frammenti non vengono riposizionati, la trazione scheletrica trasversale viene aggiunta alla trazione scheletrica lungo l'asse del segmento dell'arto danneggiato utilizzando perni con cuscinetti di spinta.

Con fratture delle ossa della parte inferiore della gamba facilmente scomponibili, con interposizione di tessuti molli o di un frammento osseo, con fratture doppie, con fratture non unite e false articolazioni, si esegue una riduzione aperta (chirurgica) di frammenti, seguita da osteosintesi con vari metalli strutture.

Attualmente, nel trattamento delle fratture delle ossa tubolari lunghe, i dispositivi di compressione e distrazione di Ilizarov stanno guadagnando popolarità. Dopo l'osteosintesi, i tempi di immobilizzazione con un calco in gesso rimangono gli stessi.

Fratture della caviglia

Le fratture della caviglia rappresentano circa la metà di tutte le fratture della tibia. Il meccanismo della lesione è spesso indiretto: quando il piede viene girato verso l'esterno o verso l'interno. In base al meccanismo della lesione si distinguono le fratture prono-abduzione e supinazione-adduzione.

Le fratture da pronazione-abduzione si verificano durante la pronazione e l'abduzione del piede. Il legamento deltoide è lacerato o il malleolo mediale è lacerato e il piede è spostato verso l'esterno. In questo caso, la caviglia esterna è rotta obliquamente leggermente al di sopra dell'articolazione della caviglia, l'articolazione tibiofibulare è spesso strappata e il piede è spostato verso l'esterno (frattura di Dupuytren).

Le fratture da supinazione-adduzione si verificano quando il piede è spostato verso l'interno. In questo caso, la caviglia esterna viene prima rotta a livello dello spazio articolare, quindi la caviglia interna viene rotta sotto l'influenza dell'astragalo che si sposta verso l'interno (frattura di Malgenya).

Le fratture della caviglia possono verificarsi quando il piede ruota eccessivamente verso l'interno o verso l'esterno. In questo caso, il piede è in posizione di flessione, può verificarsi una frattura del bordo posteriore della tibia e l'astragalo si sposterà posteriormente (frattura-lussazione posteriore di Desto); quando il piede è esteso, il bordo anteriore della tibia è rotto e l'astragalo è spostato anteriormente (frattura-lussazione anteriore di Desto).

Clinica. Ci sono dolore locale, deformità articolare, gonfiore, ematoma sottocutaneo, disfunzione. Le fratture della caviglia sono visibili sulle radiografie.

Trattamento. Una frattura di una caviglia senza spostamento di frammenti viene trattata in regime ambulatoriale.

Prima di applicare una stecca di gesso per 4 settimane, il sito della frattura viene anestetizzato con l'introduzione di una soluzione al 2% di novocaina in una quantità di 10-20 ml.

Il trattamento delle fratture della caviglia con frammenti spostati si riduce al riposizionamento dei frammenti in anestesia locale o generale e all'immobilizzazione dell'arto con un gesso per 6 settimane - per una frattura di due caviglie, 8 settimane - per una frattura di tre caviglie, 10 settimane - per fratture con sublussazione del piede.

Dopo aver rimosso il calco in gesso, il piede e la parte inferiore della gamba vengono fasciati con una benda elastica.

Viene effettuato un trattamento fisioterapico e funzionale. È prescritto l'uso di supinatori.

La trazione scheletrica e il trattamento chirurgico delle fratture della caviglia vengono utilizzati quando la riduzione manuale non elimina lo spostamento dei frammenti.

14. Fratture delle ossa del piede

Le fratture del piede rappresentano circa il 29% di tutte le fratture chiuse.

Fratture dell'astragalo

Le fratture dell'astragalo sono suddivise in fratture da compressione del corpo, fratture del collo e fratture del processo posteriore dell'astragalo con e senza spostamento dei frammenti.

Una frattura da compressione dell'astragalo si verifica quando si cade da un'altezza sui piedi, mentre una frattura del collo si verifica quando il piede è eccessivamente e forzatamente dorsiflesso e il corpo è spesso lussato posteriormente. Una frattura del processo posteriore dell'astragalo si verifica con un'improvvisa flessione plantare del piede.

Clinica. C'è gonfiore nella parte posteriore del piede e nella regione del tendine di Achille, dolore locale e funzionalità ridotta del piede a causa del dolore.

Sulle radiografie, soprattutto di profilo, si determina il tipo di frattura e lo spostamento del frammento.

Trattamento. In caso di fratture del corpo o del collo dell'astragalo senza spostamento dei frammenti, viene applicata una benda di gesso all'articolazione del ginocchio, dopodiché, dopo 6-8 settimane, vengono eseguite procedure fisioterapiche e terapia fisica.

In caso di fratture dell'astragalo con spostamento, si applica un calco in gesso dopo la riduzione dei frammenti per 2-4 mesi.

Fratture del calcagno

Le fratture del calcagno si verificano quando si cade da un'altezza sui talloni. Queste fratture sono suddivise in base al tipo di frattura: trasversale, longitudinale, marginale, multicomminuta, compressione. Con le fratture trasversali, si verificano piedi piatti traumatici. Il controllo a raggi X è obbligatorio.

Clinica. Si notano gonfiore della regione del tallone, emorragia sottocutanea, dolore locale, disfunzione, arco appiattito del piede.

Trattamento. In caso di fratture del calcagno senza spostamento di frammenti o in caso di fratture marginali, si applica un calco in gesso all'articolazione del ginocchio con un'attenta modellazione dell'arco del piede, dopo 5-7 giorni si intonaca la staffa ed è consentita la deambulazione . Il cast viene rimosso dopo 6-8 settimane.

In caso di fratture della parte superiore del tubero calcaneare o di fratture trasversali con spostamento di frammenti in anestesia locale, vengono riposizionati. Il piede è posto in posizione equina.

Una benda di gesso viene applicata sopra l'articolazione del ginocchio per 6-8 settimane. Quindi il calco in gesso viene accorciato al terzo superiore della parte inferiore della gamba e la staffa viene fusa per altre 4 settimane.

Dopo aver rimosso la benda di gesso, vengono eseguite procedure termiche, massaggi, terapia fisica.

Se il riposizionamento non riesce, viene eseguita una riduzione aperta. In caso di fratture del calcagno con appiattimento del piede, si applica la trazione scheletrica con trazione in due direzioni lungo l'asse della parte inferiore della gamba e posteriormente.

Senza rimuovere la trazione scheletrica, viene applicato un calco in gesso circolare a forma di U per 10-12 settimane. Dopo aver rimosso il calco in gesso, vengono prescritte procedure termiche, massaggi, terapia fisica, camminata con scarpe ortopediche con supporto per il collo del piede.

Fratture delle ossa navicolare, cuboide e sfenoide

Le fratture delle ossa scafoide, cuboide e cuneiforme sono rare.

Clinicamente compaiono dolore locale moderato e leggero gonfiore.

L'applicazione della pressione lungo la lunghezza delle ossa metatarsali è di grande importanza diagnostica: ogni dito del piede viene afferrato a turno tra il pollice e l'indice del ricercatore e la pressione viene applicata nella direzione prossimale. Quando si verifica una frattura, si verifica un dolore acuto. Una radiografia determina la posizione e il tipo di frattura.

Il trattamento si riduce all'imposizione di uno stivale in gesso con modellazione dell'arco plantare per 4-6 settimane.

L'immobilizzazione del gesso per 6 settimane viene eseguita anche quando il tubercolo dell'osso navicolare viene strappato, poiché si sviluppano gravi piedi piatti traumatici senza immobilizzazione. In caso di frattura del tubercolo con spostamento, viene mostrato un riposizionamento aperto e il suo fissaggio al letto con due legature di seta, seguito dall'immobilizzazione del gesso durante lo stesso periodo.

Fratture metatarsali

Le fratture metatarsali si verificano più spesso con un trauma diretto. C'è gonfiore e dolore locali. Sulle radiografie vengono determinati il ​​tipo di frattura e lo spostamento dei frammenti.

Il trattamento dipende dalla natura della frattura. Per le fratture senza spostamento dei frammenti, viene applicato un calco in gesso: per 4 settimane - per una frattura di un metatarso, per 8 settimane - per fratture multiple. Assicurati di indossare supporti per l'arco plantare durante tutto l'anno.

In caso di fratture delle ossa metatarsali con uno spostamento significativo dei frammenti, viene eseguita la trazione scheletrica o il riposizionamento aperto e la fissazione con perni. Una benda di gesso viene applicata per gli stessi periodi delle fratture senza spostamento.

Fratture delle dita dei piedi

Le fratture delle dita dei piedi vengono riconosciute senza troppe difficoltà. Si notano gonfiore e dolore locali, mobilità patologica e crepitio dei frammenti. La diagnosi è confermata dalla radiografia.

Il trattamento delle fratture delle dita consiste nell'applicazione circolare di un cerotto adesivo se la frattura non è scomposta, oppure viene applicata la trazione scheletrica per 2-3 settimane se si verifica una frattura con spostamento dei frammenti.

15. Lesioni spinali

Le fratture vertebrali si verificano sia nei traumi diretti che in quelli indiretti e sono comuni nei pazienti con lesioni multiple.

Particolare attenzione è riservata all'immobilizzazione del trasporto: la vittima viene accuratamente posizionata a faccia in su su uno scudo o barella rigida, che evita lesioni secondarie del midollo spinale.

La diagnosi può richiedere radiografia, TC, risonanza magnetica. Un esame neurologico completo è indicato per escludere lesioni del midollo spinale.

Le lesioni spinali si dividono in fratture, fratture-lussazioni, lussazioni, sublussazioni, lesioni del disco e distorsioni. Questi tipi di lesioni possono essere combinati, come frattura e lussazione, frattura e discite. Molto spesso, le lesioni spinali non sono accompagnate da danni al midollo spinale, ma a volte sono complicate da commozione cerebrale, lividi, compressione o rottura anatomica del midollo spinale.

Fratture delle vertebre cervicali

Le fratture delle vertebre cervicali si verificano più spesso con traumi indiretti.

Spesso subacquei o lottatori subiscono una lesione al rachide cervicale.

Esistono quattro tipi di meccanismo di lesione spinale: flessione, estensore, flessione-rotazione e compressione.

Clinica. Ci sono dolore locale, posizione forzata della testa (a volte le vittime si tengono la testa con le mani), tensione dei muscoli del collo, movimenti limitati e dolorosi. Con fratture accompagnate da sublussazione o lussazione delle vertebre, la compressione del midollo spinale si verifica con i fenomeni di tetraparesi o tetraplegia, mentre la minzione e l'atto di defecazione sono disturbati.

Sulle radiografie - compressione del corpo vertebrale o frattura dell'arco.

Il trattamento delle fratture e delle fratture da lussazione senza danni al midollo spinale viene effettuato in ospedale mediante trazione mediante l'ansa Glisson o mediante le arcate zigomatiche con un carico di 6-8 kg per un mese.

Nelle fratture in flessione dei corpi vertebrali cervicali, la trazione viene eseguita dalla testa ribaltata all'indietro, nelle fratture in estensione, dalla testa in posizione inclinata. Dopo la riduzione, controllata da uno spondilogramma del profilo, viene applicata una benda craniotoracica in gesso o un collare in gesso Shants per 2-3 mesi, per lesioni più gravi - per 4-6 mesi.

Le lesioni del rachide cervicale, accompagnate da disturbi neurologici che non vengono eliminati durante la trazione scheletrica e con contemporanea riduzione chiusa, sono soggette a trattamento chirurgico volto ad eliminare la compressione del midollo spinale. Va notato che la riduzione chiusa di una vertebra lussata in presenza di una frattura dell'arco (danno instabile) è associata a un certo rischio, poiché non è possibile escludere un danno aggiuntivo al midollo spinale durante la riduzione.

La laminectomia decompressiva viene eseguita dopo una trazione scheletrica precedentemente applicata o dietro le arcate zigomatiche o dietro le ossa della volta cranica.

Il midollo spinale viene ispezionato. L'operazione deve essere completata con la stabilizzazione della colonna vertebrale.

Utilizzando innesti ossei corticali prelevati dalla cresta tibiale, viene eseguita la fusione posteriore.

La mancata stabilizzazione della colonna vertebrale dopo una laminectomia di solito comporta un peggioramento delle condizioni della vittima.

Immediatamente dopo una lesione, è difficile determinare il grado di danno al midollo spinale: se si tratta di una commozione cerebrale, livido o compressione del midollo spinale, o della sua rottura parziale o completa. Tuttavia, la sintomatologia neurologica in caso di commozione cerebrale, contusione o ematomielia non aumenta, ma diminuisce; con una rottura completa del midollo spinale, lo stato neurologico rimane invariato, si formano rapidamente piaghe da decubito.

Se la minzione è disturbata, è necessario applicare tempestivamente una fistola sovrapubica.

Gli intestini vengono svuotati con l'aiuto di clisteri o meccanicamente - manualmente.

Nei casi in cui la diagnosi di "compressione del midollo spinale" sia confermata neurologicamente e radiologicamente, viene eseguita una laminectomia decompressiva.

Fratture dei corpi delle vertebre toraciche e lombari

Le fratture dei corpi delle vertebre toraciche e lombari sono più spesso compressive e hanno un meccanismo di flessione o compressione delle fratture.

Queste lesioni sono divise in stabili e instabili, nonché semplici e complicate.

Quando si riconosce una lesione spinale, va ricordato che sia la sezione anteriore che quella posteriore della colonna vertebrale possono soffrire in caso di lesione, il che aiuta a scegliere il metodo più razionale per il trattamento di vari tipi di lesioni.

Clinica. Ci sono dolori nell'area del danno, sporgenza del processo spinoso della vertebra sovrastante e un aumento del divario interspinale, la gravità della cifosi, a seconda del grado di compressione a forma di cuneo della vertebra. C'è tensione nei muscoli della schiena.

A volte ci sono dolori dietro lo sterno o nell'addome, che possono essere così intensi da assomigliare all'immagine di un "addome acuto".

Sulle radiografie eseguite in due o tre proiezioni, viene rilevata la patologia ossea della colonna vertebrale.

Nel trattamento delle fratture da compressione non complicate dei corpi delle vertebre toraciche e lombari, vengono utilizzati i seguenti metodi:

1) riposizionamento in una fase seguita da immobilizzazione con corsetto in gesso;

2) riposizionamento graduale (in scena) e applicazione di un corsetto in gesso;

3) metodo funzionale;

4) modalità operative.

Il riposizionamento simultaneo del corpo vertebrale compresso a forma di cuneo viene eseguito in anestesia locale secondo Shnek (5 ml di soluzione di novocaina all'1% vengono iniettati nell'ematoma del corpo vertebrale danneggiato). Il paziente viene posto su due tavoli in posizione di iperestensione per 15-20 minuti. In questa posizione si applica un corsetto in gesso per 2-3 mesi, che viene sostituito da uno removibile per altri 10-12 mesi.

Il riposizionamento graduale viene effettuato gradualmente nell'arco di 1-2 settimane posizionando garza di cotone o altri rotoli densi di altezze variabili sotto la parte bassa della schiena - da 2-3 a 10 cm, a volte questo metodo è combinato con la trazione simultanea delle ascelle su una superficie inclinata aereo. Dopo 1-2 settimane viene applicato un corsetto in gesso.

metodo funzionale. Nel processo di trazione su un piano inclinato e sotto l'influenza di esercizi terapeutici per 2-2,5 mesi, viene creato un "corsetto muscolare" che mantiene la colonna vertebrale in una posizione di iperestensione. Dopo aver creato un buon "corsetto muscolare", il corsetto in gesso non viene applicato. Con una compressione significativa di uno o due o tre corpi vertebrali, viene realizzato un corsetto di scarico rimovibile, che viene indossato durante la deambulazione durante l'anno.

I trattamenti chirurgici per le fratture vertebrali semplici includono:

1) un metodo funzionale complesso che utilizza un "massetto" fissatore (per fratture a forma di cuneo di compressione semplici dei corpi delle vertebre toraciche e lombari inferiori);

2) fusione anteriore (con fratture chiuse non complicate dei corpi vertebrali toracici con danno alla placca terminale);

3) operazione di sostituzione parziale del corpo vertebrale (in caso di frattura comminuta da compressione del corpo vertebrale).

Danni ai dischi intervertebrali

Il danno ai dischi intervertebrali si verifica quando si sollevano pesi pesanti, con una forte flessione e movimento rotatorio. I dischi lombari IV e V sono più spesso colpiti a causa delle loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche e dei processi degenerativi che si sviluppano in essi all'età di 30-40 anni.

Clinica. C'è un dolore improvviso nella parte bassa della schiena (lombalgia), posizione forzata, irradiazione del dolore lungo le radici spinali, scoliosi.

Il dolore è aggravato da movimenti, starnuti, tosse e si irradia ai glutei (con danno alla radice lombare IV), all'area della superficie esterna della coscia, alla parte inferiore della gamba, al piede (radice lombare a V).

È molto difficile riconoscere il danno e il prolasso del disco senza la spondilografia di controllo (pneumomielografia e discografia).

Trattamento. Vengono utilizzati metodi di trattamento conservativi: riposo a letto, a volte trazione, analgesici, blocco della novocaina di punti dolenti o dischi intervertebrali danneggiati, procedure termiche, correnti diadinamiche, ionoforesi con aiuto di novocaina. I metodi chirurgici di trattamento della radicolite lombosacrale vengono utilizzati in assenza dell'effetto dei metodi conservativi.

16. Fratture pelviche

Le fratture pelviche rappresentano il 5-6% delle fratture muscolo-scheletriche, la cui causa più comune sono gli incidenti stradali. Le fratture pelviche sono lesioni gravi e si verificano quando il bacino viene compresso in direzione sagittale o frontale durante incidenti stradali o in caso di caduta dall'alto.

Più spesso, le ossa più sottili del bacino sono rotte: pubico e ischiatico.

Con lesioni più significative, le articolazioni pubiche o sacroiliache sono strappate. Grave perdita di sangue e lesioni associate, in particolare alle vie urinarie e ai genitali, richiedono cure di emergenza.

Clinica. Nelle fratture con spostamento significativo, si nota un cambiamento nella configurazione del bacino.

Con doppie fratture dell'anello pelvico si può trovare una tipica posizione a "rana". Nel sito della frattura si verifica un'emorragia diffusa. Alla palpazione, la linea di frattura viene determinata nei punti in cui l'osso può essere palpato. Vengono rivelati crepitio e mobilità patologica dei frammenti liberi.

Il danno alle formazioni pelviche localizzate in profondità è determinato da tecniche speciali, come:

1) rilevamento del dolore durante la compressione trasversale del bacino;

2) un sintomo di compressione eccentrica del bacino (prodotta afferrando con le mani le creste iliache in prossimità delle spine antero-superiori). Allo stesso tempo, le mani tentano di dispiegare il bacino, tirando le parti anteriori delle creste dalla linea mediana del corpo;

3) la pressione verticale nella direzione dalla tuberosità ischiatica alla cresta iliaca fornisce ulteriori dati sulla localizzazione di una frattura localizzata in profondità delle ossa pelviche;

4) lo studio delle ossa pelviche attraverso il retto è estremamente prezioso, soprattutto nei casi di frattura del fondo dell'acetabolo con lussazione centrale dell'anca e frattura trasversale dell'osso sacro e del coccige.

Per determinare l'entità dello spostamento delle ali del bacino (con fratture verticalmente instabili), le distanze dall'estremità del processo xifoideo dello sterno alle spine iliache antero-superiori davanti o dal processo spinoso di una delle vertebre alle spine posteriori superiori sono misurate dalla parte posteriore.

Per chiarire la localizzazione e la natura della lesione nell'area pelvica, vengono utilizzate radiografie in proiezioni standard e tecniche speciali per una diagnosi più sottile: tomografia computerizzata e risonanza magnetica.

Il trattamento dipende dalla natura della frattura. Per le fratture senza spostamento, il riposo a letto può essere limitato. In altri casi si ricorre al riposizionamento chiuso di frammenti con osteosintesi esterna o al riposizionamento aperto con osteosintesi interna.

Classificazione, clinica e trattamento delle fratture pelviche

Tutte le fratture pelviche sono divise in quattro gruppi.

Gruppo I. Fratture pelviche isolate, non coinvolti nella formazione dell'anello pelvico.

1. Le lacerazioni delle spine iliache antero-superiore ed inferiore si manifestano con impatto diretto e con una forte contrazione di m. sartorio m. tensore fascia lata. I frammenti si spostano verso il basso.

Clinica: indolenzimento e gonfiore locale, sintomo di "retromarcia".

Trattamento: riposo a letto per 2-3 settimane.

2. Le fratture dell'ala e della cresta iliaca si verificano in caso di caduta dall'alto o in caso di incidenti stradali.

Clinica: le fratture sono accompagnate da dolore e formazione di ematomi.

Trattamento: trazione del bracciale per la parte inferiore della gamba sulla stecca Beler per 4 settimane.

3. Frattura di uno dei rami delle ossa pubiche e ischiatiche.

Clinica: indolenzimento e gonfiore locale, sintomo di "tallone bloccato".

Trattamento: riposo a letto per 4-6 settimane.

4. Frattura dell'osso sacro al di sotto dell'articolazione sacroiliaca.

Clinica: dolore locale ed ematoma sottocutaneo.

Trattamento: riposo a letto fino a 6 settimane.

5. Frattura del coccige.

Clinica: dolore locale, che aumenta con i cambiamenti di posizione. Le radiografie mostrano lo spostamento del coccige.

Trattamento: le fratture fresche vengono riposizionate in anestesia locale, quelle croniche vengono trattate con blocco presacrale novocaina-alcol o chirurgicamente.

II gruppo. Fratture delle ossa dell'anello pelvico senza disturbarne la continuità.

1. Frattura unilaterale o bilaterale dello stesso ramo del pube o dell'ischio.

Clinica. Questa frattura è caratterizzata da dolore locale, aggravato dal girarsi di lato, sintomo positivo di "tallone bloccato".

Trattamento: riposo a letto in posizione "rana" per 3-4 settimane.

2. Fratture del ramo pubico da un lato e del ramo ischiatico dall'altro. Con questo tipo di frattura, l'integrità dell'anello pelvico non viene violata, la clinica e il trattamento sono simili a quelli per il precedente tipo di frattura.

III gruppo. Fratture delle ossa dell'anello pelvico con violazione della sua continuità e rotture delle articolazioni

1) Sezione anteriore:

a) fratture unilaterali e bilaterali di entrambi i rami dell'osso pubico;

b) fratture unilaterali e bilaterali delle ossa pubiche e ischiatiche (tipo farfalla);

c) rottura della sinfisi.

Clinica. Questi tipi di fratture della semiringa pelvica anteriore sono caratterizzati da dolore alla sinfisi e al perineo, una posizione forzata - la posizione della "rana" (sintomo di Volkovich) e un sintomo positivo di un "tallone bloccato". La compressione del bacino aumenta il dolore nei siti di frattura.

Trattamento: per fratture senza spostamento di frammenti, il paziente viene posizionato sullo scudo in posizione "rana" per 5-6 settimane. Viene eseguita la terapia fisica, la fisioterapia.

In caso di fratture a "farfalla" con spostamento di frammenti, il trattamento descritto è integrato con trazione scheletrica o adesiva per le gambe.

Il periodo di riposo a letto è di 8-12 settimane. Quando la sinfisi si rompe, il trattamento viene effettuato su un'amaca per 2-3 mesi.

2) Reparto schiena:

a) frattura longitudinale dell'ileo;

b) rottura dell'articolazione sacroiliaca.

Clinica. Tali fratture sono rare. C'è dolore locale alla palpazione.

Trattamento: su un'amaca su uno scudo per 2-3 mesi.

3) Fratture combinate delle sezioni anteriore e posteriore:

a) fratture verticali unilaterali e bilaterali (fratture di tipo Malgen);

b) frattura diagonale;

c) fratture multiple.

Clinica. Di norma, con tali fratture, i pazienti sviluppano shock traumatico, dolore locale alla palpazione e limitazione dei movimenti attivi degli arti inferiori. Con una frattura verticale unilaterale, metà del bacino è spostata verso l'alto.

Con una frattura verticale bilaterale si verifica un esteso ematoma retroperitoneale e spesso danni agli organi cavi.

Trattamento: vengono prese misure anti-shock, compreso il blocco intrapelvico secondo L. G. Shkolnikov e V. P. Selivanov con una soluzione allo 0,25% di novocaina in una quantità di 300 ml su ciascun lato, trazione scheletrica per gli arti inferiori in posizione di flessione e abduzione in entro 8-10 settimane. È consentito camminare dopo 3 mesi.

IV gruppo. Fratture acetabolari.

1. Distacchi del bordo posteriore dell'acetabolo.

2. Fratture del fondo dell'acetabolo.

Clinica. Con fratture dell'acetabolo senza spostamento di frammenti, i movimenti attivi nelle articolazioni dell'anca sono limitati a causa del dolore.

Trattamento: trazione scheletrica permanente per i condili femorali su stecca con carico ridotto (3-4 kg).

In caso di fratture del bordo posteriore dell'acetabolo con spostamento, si verifica una lussazione posteriore superiore dell'anca. Trattamento: anestesia mediante iniezione intra-articolare di 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina, riduzione della trazione scheletrica o durante un'operazione mirata al riposizionamento aperto e alla fissazione di un frammento dell'acetabolo.

In caso di lussazione centrale dell'anca, i frammenti vengono riposizionati e la lussazione viene ridotta dalla trazione scheletrica per i condili femorali e per il grande trocantere con un carico di 8-10 kg per 3 mesi. È consentito camminare dopo 3,5 mesi con le stampelle.

17. Fratture mammarie

Fratture costali

Le fratture costali sono la lesione toracica chiusa più comune. Durante un impatto, oltre alle fratture “dirette”, si possono verificare anche danni “indiretti” alle costole e, quando il torace viene compresso, si possono verificare fratture “dirette”. La localizzazione delle fratture costali dipende dalla forza di sollecitazione che si sviluppa nello scheletro durante un trauma con oggetti contundenti.

La doppia frattura della costola si verifica spesso con una combinazione di impatti diretti e indiretti. Il danno alla pleura e al polmone da parte di frammenti delle costole si verifica con fratture "dirette", con conseguente emotorace, pneumotorace, enfisema sottocutaneo.

Clinica. C'è dolore locale e dolore acuto nell'area della frattura della costola. A volte c'è crepitazione di frammenti. La respirazione è superficiale. Un respiro profondo provoca un forte aumento del dolore e una "pausa" riflessa della respirazione. Si verificano ipossia ventilatoria e ipercapnia.

La radiografia non sempre conferma il danno alle costole. È particolarmente difficile riconoscere una frattura costale all'incrocio con la cartilagine.

Pertanto, la diagnosi di fratture costali si basa sulla sintomatologia clinica.

Trattamento. Il blocco della novocaina del sito di frattura delle costole contribuisce alla normalizzazione della respirazione, che porta all'eliminazione dell'ipossia e dell'ipercapnia, è la prevenzione della polmonite, soprattutto negli anziani.

Con fratture multiple delle costole, i nervi intercostali sono bloccati lungo la linea paravertebrale con una miscela di alcol e novocaina.

Con fratture multiple delle costole, accompagnate da danni ad altri organi, si raccomanda un blocco della novocaina vagosimpatico secondo A.V. Vishnevsky.

L'enfisema sottocutaneo, talvolta osservato con fratture delle costole, indica un danno alla pleura e al polmone. Il piccolo enfisema si risolverà presto. Entro la fine della 3-4a settimana, la frattura della costola cresce insieme.

Con doppie fratture di più costole si formano fratture piegate, si osserva un disturbo respiratorio più profondo, dovuto alla mobilità patologica dell'intera sezione del torace, che porta a una respirazione paradossale.

Durante l'inalazione, il torace si espande, il frammento mobile della sua parete, per così dire, rimane in posizione e affonda nella cavità toracica, impedendo così la piena espansione del polmone. L'aria di scarico da questo polmone viene pompata nell'altro polmone.

Durante l'espirazione, quando il torace affonda, creando una maggiore pressione dell'aria nei polmoni, l'aria espirata si precipita nella direzione di minor resistenza, cioè verso la "foglia", sporgendola così verso l'esterno e contribuisce all'eccessiva espansione del polmone nel sottostante la zona. Questo, a sua volta, porta al pompaggio dell'aria di scarico dal lato opposto del polmone. Tale respirazione paradossale porta a uno spostamento oscillatorio ("balloting") del mediastino, del cuore e dell'aorta, alla flessione di grandi vasi e bronchi.

Tutto ciò sullo sfondo della sindrome del dolore contribuisce al verificarsi di anossiemia, disturbi neuroregolatori dell'atto respiratorio e circolatorio, formazione di shock pleuropolmonare.

La condizione grave dei pazienti è spesso aggravata dalla formazione di emotorace e pneumotorace. Le vittime sono disturbate da forti dolori nel sito della frattura, che portano a un "respiro irregolare". La respirazione è frequente, superficiale. La situazione è forzata.

Il trattamento delle fratture costali doppie dovrebbe mirare principalmente a garantire una buona ventilazione polmonare per prevenire le complicanze associate alla congestione. Vengono eseguiti blocchi conduttivi di alcol e novocaina.

Per creare un riposo relativo nell'area della frattura, durante l'espirazione del paziente viene applicata una benda adesiva circolare nella parte inferiore del torace. Il cerotto adesivo può essere sostituito con una benda elastica.

Un buon effetto analgesico si ottiene con un'anestesia epidurale prolungata per 7-10 giorni. Un blocco vagosimpatico secondo A.V. Vishnevsky è obbligatorio.

Per ripristinare lo "scheletro" del torace, normalizzare la respirazione e liberare le vie aeree, è necessario fissare la "valvola" costale. Le "valvole" costali, situate dietro, sono stabilizzate dal peso del paziente sdraiato sulla schiena.

Le "valvole" costali anteriori sono fissate con un tampone o un sacchetto di sabbia.

Con grandi "valvole", la trazione scheletrica viene eseguita per costole rotte utilizzando una pinza a proiettile o fili di nylon spessi, eseguita pericostalmente.

Nelle gravi lesioni al torace, combinate con lesioni craniocerebrali e dopo la laparotomia, è ampiamente utilizzata la ventilazione polmonare artificiale ad alta pressione per 14-60 giorni.

Con il pneumotorace tensivo, la ventilazione artificiale dei polmoni con inalazione di ossigeno è possibile solo dopo il drenaggio della cavità pleurica, altrimenti l'aria iniettata sotto pressione penetrerà nella cavità pleurica, ci sarà un forte spostamento del mediastino e un'inflessione dei vasi , che porterà alla morte improvvisa del paziente.

Fratture dello sterno

Le fratture dello sterno si verificano più spesso con traumi diretti. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore e difficoltà respiratoria.

Quando i frammenti vengono spostati, si nota la deformazione.

Il trattamento è conservativo. L'anestesia viene eseguita con una soluzione al 2% di novocaina.

Il paziente giace su un rullo posizionato sotto le scapole. Tirando la spalla, produrre un riposizionamento manuale dei frammenti.

Se la riduzione manuale fallisce, la trazione scheletrica viene applicata con una pinza a proiettile. È molto raro dover ricorrere a un intervento chirurgico.

Fratture della scapola

Le fratture della scapola sono rare e si suddividono in fratture del processo acromiale, processo coracoideo, cavità articolare, colli anatomici e chirurgici, colonna vertebrale della scapola, corpo della scapola, angoli della scapola.

Clinica. C'è gonfiore, dolore locale, limitazione della funzione, a volte si nota un crepitio di frammenti. La diagnosi è specificata da radiografie eseguite in proiezione diretta, obliqua e laterale.

Trattamento. Il sito della frattura viene anestetizzato con 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina. In caso di fratture della scapola senza spostamento dei frammenti, viene applicata una benda di fissaggio del tipo Dezo con un rullo sotto l'ascella per 2 settimane.

Quindi la mano viene sospesa su una sciarpa e vengono prescritti esercizi di fisioterapia. La capacità di lavorare viene ripristinata in 4-5 settimane.

In caso di fratture del collo della scapola con spostamento di frammenti, si esegue un riposizionamento chiuso dei frammenti e si applica un bendaggio Dezo o trazione scheletrica dietro l'olecrano sulla stecca di uscita.

18. Lesioni aperte dell'apparato muscolo-scheletrico

La discontinuità dell'osso, accompagnata da lesioni alla pelle dei tessuti sottostanti vicino alla frattura, è chiamata frattura aperta.

Le fratture aperte sono suddivise in aperte primarie, quando le ferite della pelle e delle ossa si verificano secondo un unico meccanismo di lesione e aperte secondarie, quando i tessuti molli vengono danneggiati dalle estremità appuntite dei frammenti ossei dall'interno. Per determinare la gravità della lesione dei tessuti molli, viene utilizzata la classificazione sviluppata da A.V. Kaplan e O.N. Markova.

Per tipo di ferite: coltellate, contuse, schiacciate.

Per grado di gravità: I grado di gravità - dimensione della ferita 1-1,5 cm; II grado di gravità - dimensione della ferita 2-9 cm; III grado di gravità: dimensione della ferita 10 cm o più.

Cure di emergenza: l'imposizione di una benda asettica, l'immobilizzazione dell'arto ferito e il trasporto urgente in ospedale per il trattamento ospedaliero. Dopo un esame clinico e radiologico del paziente, viene eseguito urgentemente un accurato trattamento chirurgico primario della ferita nella sala operatoria dell'ospedale. Se la vittima è sotto shock, viene prima portata fuori da questa grave condizione. In presenza di sanguinamento dal vaso principale, l'operazione viene eseguita contemporaneamente a misure anti-shock, principalmente in anestesia generale.

I blocchi intraossea prolungati interrompono la conduzione degli impulsi del dolore, eliminano il vasospasmo e migliorano la nutrizione delle ossa danneggiate e dei tessuti molli circostanti e prevengono lo sviluppo di infezioni della ferita.

Per la prevenzione delle complicanze infettive (purulente) nelle fratture aperte (da arma da fuoco e non da arma da fuoco) delle ossa delle estremità, è necessario quanto segue.

1. Alta qualità del trattamento chirurgico primario delle ferite utilizzando metodi fisici di trattamento e drenaggio completo e, se necessario, irrigazione costante.

Il trattamento chirurgico primario della ferita dipende dalla natura del danno e dai tempi della sua attuazione. I termini della PST precoce sono limitati a 6-12 ore, poiché è durante questo periodo che viene completata la trasformazione della contaminazione microbica nella microflora della ferita e vengono create le condizioni per lo sviluppo del processo infettivo.

L'imposizione di suture primarie su una ferita con drenaggio attivo permanente dovrebbe essere considerata un'eccezione, consentita solo con fiducia nell'utilità del trattamento, quando si tratta un paziente in ospedale sotto la costante supervisione del chirurgo operativo.

Pertanto, una frattura aperta viene tradotta in una chiusa e trattata come chiusa, utilizzando la trazione scheletrica o un calco in gesso.

2. Terapia antibatterica mirata. La cosa principale nel trattamento delle fratture aperte è la prevenzione, il trattamento tempestivo e razionale delle complicanze infettive.

C'è un aumentato rischio di sviluppare complicazioni purulente:

1) più di 12 ore dopo l'infortunio;

2) con ferite estese contaminate e ferite aperte;

3) con fratture ossee aperte e ferite penetranti delle articolazioni;

4) con un aumentato rischio di infezione anaerobica (lesioni contaminate estese, fratture esposte degli arti, danno concomitante ai vasi principali, applicazione prolungata di un laccio emostatico all'arto);

5) quando si localizza il campo chirurgico nei luoghi dell'infezione più facile;

6) nei pazienti anziani;

7) in pazienti trattati con farmaci ormonali, immunosoppressori;

8) in pazienti con una storia di infezione purulenta.

Il metodo più comune è la chemioterapia antibiotica e antimicrobica razionale. L'uso di antibiotici a rapida diffusione: penicilline semisintetiche, aminoglicosidi, cefalosporine. L'elevata concentrazione nei tessuti molli è fornita da aminoglicosidi, penicilline semisintetiche (ampicillina, carbenicillina), eritromicina, fusidina e tetracicline semisintetiche (metaciclina, doxiciclina). La lincomicina ha un trofismo per il tessuto osseo.

La penicillina rimane attiva oggi contro molti ceppi di Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumococchi.

Con l'infusione di un antibiotico, vengono iniettati nell'arteria farmaci che migliorano la microcircolazione nel focus patologico (novocaina, eparina).

Con la somministrazione locale di antibiotici è possibile ottenere le loro elevate concentrazioni direttamente nei focolai di contaminazione.

Con lesioni estese, la somministrazione locale di agenti antibatterici è particolarmente indicata nelle prime 6-8 ore nella circonferenza della ferita sotto forma di blocchi antinfiammatori secondo Rozhkov. Infiltrare i tessuti durante l'anestesia e dopo la sutura.

3. Immobilizzazione completa dell'arto leso, principalmente con un bendaggio di gesso o con l'ausilio di un dispositivo in osteosintesi transossea non focale e il rifiuto dell'uso diffuso dell'osteosintesi interna primaria.

4. Normalizzazione dei disturbi dell'omeostasi.

5. L'uso di farmaci che normalizzano l'immunoreattività della vittima.

L'immunizzazione passiva deve essere eseguita con un quadro clinico pronunciato del processo infiammatorio (infettivo), quando non è possibile ridurre gli effetti dell'intossicazione, la rapida suppurazione della ferita, nonostante la massiccia terapia antibatterica e infusionale, le tattiche chirurgiche attive nel trattamento del processo locale. Dopo che le condizioni del paziente sono migliorate, l'immunizzazione passiva è rafforzata dall'immunizzazione attiva.

L'espansione delle indicazioni per l'osteosintesi interna, l'imposizione di suture primarie senza tener conto del grado di danno dei tessuti molli e della localizzazione della ferita, l'assenza o l'insufficienza dell'immobilizzazione dell'arto possono essere il punto di partenza che porterà inevitabilmente a complicanze infettive.

19. Amputazioni di arti

In traumatologia, il termine "amputazione" si riferisce all'operazione di rimozione di una parte di un arto tra le articolazioni. Se l'arto è tagliato a livello dell'articolazione, si parla di esarticolazione o esarticolazione.

La decisione sulla necessità di troncare (rimozione) dell'uno o dell'altro segmento dell'arto si basa sulla minaccia per la vita del paziente o sul pericolo di gravi conseguenze per la salute.

Le indicazioni assolute sono:

1) distacco completo o quasi completo di segmenti degli arti a seguito di traumi o lesioni;

2) danni estesi all'arto con schiacciamento delle ossa e schiacciamento dei tessuti;

3) cancrena dell'arto di varie eziologie;

4) progressiva infezione purulenta nella lesione dell'arto;

5) tumori maligni di ossa e tessuti dolci quando la loro asportazione radicale è impossibile.

Le indicazioni relative all'amputazione dell'arto sono determinate dalla natura del processo patologico:

1) ulcere trofiche non suscettibili di trattamento conservativo e chirurgico;

2) osteomielite cronica delle ossa con minaccia di amiloidosi degli organi interni;

3) anomalie dello sviluppo e conseguenze di una lesione dell'arto che non sono suscettibili di correzione conservativa e chirurgica.

I metodi di amputazione degli arti sono i seguenti.

1) Via circolare:

a) uno stadio (ghigliottina), quando tutti i tessuti sono intersecati allo stesso livello, con un'infezione pericolosa per la vita;

b) a due stadi, quando i tessuti alla fascia si intersecano allo stesso livello, quindi, dopo lo spostamento dei tessuti intersecati, i muscoli e l'osso si intersecano prossimalmente;

c) tre momenti (cono-circolare) (metodo di Pirogov);

2) Metodo patchwork - utilizzato per l'amputazione per malattie dell'arto.

In pratica si distinguono le amputazioni precoci e tardive.

Le prime amputazioni vengono eseguite con urgenza prima che i segni clinici di infezione si sviluppino nella ferita. Le amputazioni tardive delle estremità vengono eseguite a causa di gravi complicazioni del processo della ferita che rappresentano una minaccia per la vita o in caso di fallimenti nella lotta per salvare un arto gravemente ferito.

La riamputazione è un intervento chirurgico programmato, che mira a completare la preparazione chirurgica del moncone per protesi. Le indicazioni per questa operazione sono ceppi viziosi.

Un posto speciale è occupato dalle amputazioni con elementi di chirurgia plastica e ricostruttiva. Il taglio (effettiva amputazione) di qualsiasi segmento dell'arto può essere solo una fase del trattamento riparativo (ad esempio, per allungare un altro segmento dell'arto).

Tutte le operazioni su pazienti critici devono essere eseguite rapidamente, con un'attenta osservanza dell'emostasi.

Preparazione preoperatoria inizia subito dopo l'attuazione di misure anti-shock urgenti, consiste nel bloccare i vasi sanguinanti con morsetti, blocco circolare sopra il livello del laccio emostatico, tagliare il ponte dai tessuti molli con distacchi incompleti, avvolgere l'arto con ghiaccio, rimuovere il laccio emostatico e l'emostasi aggiuntiva con i morsetti.

Se il laccio emostatico è rimasto sull'arto schiacciato per più di 1 ora, è preferibile eseguire l'amputazione senza rimuovere il laccio emostatico.

Immediatamente prima dell'operazione, l'arto viene accuratamente lavato con acqua e sapone, quindi, compresa la superficie della ferita, con una soluzione di uno dei tensioattivi (diocida, clorexidina, degmin).

Il trattamento chirurgico della ferita in caso di distacco di segmenti delle estremità con una piccola zona di schiacciamento dei tessuti, con prognosi sfavorevole per il trattamento chirurgico, viene eseguito a volume ridotto e deve essere posticipato fino al momento in cui le condizioni della vittima migliorano . A scopo profilattico, l'area del danno viene trattata con antibiotici. La ferita viene chiusa con salviettine inumidite con antisettici e soluzioni tensioattive.

Tutte le vittime con distacchi e lesioni da schiacciamento degli arti devono ricevere 3000 UI di tossoide tetanico secondo Spesso e 0,5 tossoide tetanico per via sottocutanea. Per la prevenzione dell'infezione anaerobica vengono utilizzate 30 unità di siero antigangreno somministrato per via intramuscolare.

Il trattamento chirurgico della ferita del moncone con un completo distacco dell'arto deve essere eseguito a volume ridotto. I muscoli danneggiati sono troncati circolarmente all'interno dei tessuti sani.

I muscoli non vengono suturati ai fini del loro fissaggio all'osso o della cucitura sotto la segatura. I nervi cutanei non sono soggetti a troncamento obbligatorio, poiché la loro ricerca nei tessuti colpiti allunga eccessivamente l'operazione e la rende pericolosa per la vita.

L'amputazione di un arto schiacciato viene eseguita urgentemente in assenza di un effetto terapeutico da misure anti-shock e con l'esclusione di una fonte di perdita di sangue precedentemente non riconosciuta.

Con le lacrime dell'anca e della spalla, può rimanere un'area massiccia di muscoli e tessuti schiacciati, la cui ipossia e necrosi sono aggravate da un laccio emostatico a lungo termine. Per eliminare il focus dell'intossicazione, è consigliabile eseguire un'amputazione circolare patchwork urgente del moncone all'interno dei tessuti sani.

La disarticolazione dell'avambraccio e della parte inferiore della gamba è un'operazione meno traumatica rispetto ad altri troncamenti all'interno dei segmenti lunghi degli arti.

Se si verifica una violazione dell'afflusso di sangue a causa di trombosi o rottura del vaso principale, i tentativi di salvare l'arto dovrebbero essere abbandonati e il problema risolto a favore dell'amputazione.

Le amputazioni degli arti vengono eseguite dopo che la perdita di sangue è stata reintegrata e la pressione sanguigna si è stabilizzata ad almeno 90-100 mm Hg. Arte. i metodi più semplici (patchwork-circolare, circolare) e all'interno di tessuti sani. È opportuno astenersi da operazioni più traumatiche e di risparmio che richiedono un notevole investimento di tempo.

L'amputazione del piede e del terzo inferiore della gamba, del terzo inferiore dell'avambraccio e della mano non viene eseguita con urgenza, poiché l'intossicazione quando vengono schiacciati non rappresenta un serio pericolo. Il troncamento della mano, del piede e del terzo inferiore della tibia può essere eseguito dopo che la vittima è uscita dallo shock.

Metodi di amputazione

Il metodo a ghigliottina è il più semplice e veloce. I tessuti molli vengono tagliati allo stesso livello dell'osso. È indicato solo nei casi in cui è necessario un rapido troncamento dell'arto (ad esempio con lo sviluppo fulmineo dell'infezione anaerobica).

Il metodo presenta degli svantaggi: un'alta probabilità di sviluppare un'infezione secondaria, osteomielite terminale; la formazione di una cicatrice ruvida e massiccia all'estremità del moncone con il coinvolgimento delle terminazioni nervose, causando forti dolori al moncone, compresi quelli fantasma.

Il metodo circolare prevede la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dei muscoli su un piano e delle ossa leggermente più prossimalmente.

I maggiori vantaggi sono dati dal metodo cono-circolare a tre stadi secondo Pirogov: prima, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati con un'incisione circolare, quindi tutti i muscoli vengono tagliati lungo il bordo della pelle ridotta fino all'osso.

Successivamente, la pelle e i muscoli vengono retratti prossimalmente e i muscoli vengono nuovamente incrociati alla base del cono muscolare con un'incisione perpendicolare.

L'osso viene segato sullo stesso piano. Il risultante "imbuto" dei tessuti molli chiude la segatura ossea. La guarigione delle ferite avviene con la formazione di una cicatrice centrale.

Indicazioni: troncamento dell'arto a livello della spalla o dell'anca in caso di lesioni infettive dell'arto, infezione anaerobica e incertezza che venga impedito un ulteriore sviluppo dell'infezione.

Metodo patchwork. L'amputazione circolare patchwork per rimuovere il focus dell'intossicazione durante le lesioni da schiacciamento viene eseguita all'interno di tessuti sani e viene eseguita 3-5 cm sopra la zona di distruzione dei tessuti molli.

I lembi pelle-fasciali sono ritagliati con un'ampia base.

I muscoli si intersecano circolarmente. L'osso viene segato lungo il bordo dei muscoli contratti.

Metodi di amputazione plastica

Gli interventi di tendoplastica sono indicati per troncamento dell'arto superiore nella spalla o avambraccio distale, per disarticolazione nell'articolazione del gomito o del polso, per malattie vascolari o cancrena diabetica. I tendini dei muscoli antagonisti vengono suturati insieme.

Metodo di amputazione di fascioplastica, in cui la segatura ossea viene chiusa con lembi pelle-fasciali. I muscoli incrociati ricevono un attacco distale inferiore.

Il metodo dell'amputazione fasciocutanea alta della parte inferiore della gamba è stato sviluppato per preservare l'articolazione del ginocchio durante l'amputazione dell'arto a causa di malattie vascolari.

Quando si sutura la ferita, viene esclusa anche la minima tensione cutanea.

Il metodo di amputazione mioplastica si è diffuso negli ultimi anni.

Il principale punto tecnico della plastica muscolare del moncone consiste nel suturare le estremità dei muscoli troncati antagonisti sulla segatura ossea per creare punti di attacco dei muscoli distali.

Il metodo di amputazione della parte inferiore della gamba secondo Godunov e Rozhkov con il movimento della pelle plantare sul fascio neurovascolare. A causa della notevole resistenza dell'innesto plantare, che ha un buon apporto di sangue e un'innervazione preservata, tali monconi tibiali sono altamente funzionali.

lavorazione delle ossa. Il metodo più comune per trattare un moncone osseo è il metodo periostoplastico Petit. Quando si amputa dall'area rimossa dell'osso, prima di segarlo, si forma un lembo di periostio, che copre la segatura dell'osso, e dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba - entrambe le ossa della tibia.

La chiusura della segatura di un osso è più spesso utilizzata per migliorare l'afflusso di sangue all'estremità distale durante le amputazioni dovute a patologia vascolare.

Metodo osteoplastico: dalla parte rimossa dell'osso viene formato un innesto osseo, che viene utilizzato sul peduncolo periostale per coprire la segatura di una o entrambe le ossa dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba.

Incrocio muscolare. I muscoli sono incrociati all'osso su un piano perpendicolare all'asse lungo del segmento, tenendo conto della loro contrattilità da 3 a 6 cm distalmente alla limatura ossea.

Dopo la riduzione, si trovano a livello della segatura ossea, sono fissati da una cicatrice, fornendo una forma moderatamente conica del moncone e un tono muscolare.

La mioplastica non porta a un miglioramento dell'afflusso di sangue all'estremità distale del moncone, poiché il tessuto muscolare si atrofizza presto e degenera in cicatrici.

Elaborazione della nave. Tutti i vasi vengono legati con catgut, le arterie principali con due legature di catgut e i vasi muscolari vengono suturati. I vasi arteriosi e venosi vengono legati separatamente.

L'emorragia dall'osso viene fermata con cera sterile, tamponamento, un lembo muscolare peduncolato o con cautela "infilando" un osso a forma di cuneo prelevato dal sito da rimuovere.

elaborazione dei nervi. Viene utilizzato per tagliare i nervi con un bisturi affilato o una lama di rasoio a pochi centimetri sopra la segatura dell'osso. I tronchi nervosi vengono accuratamente isolati dai tessuti circostanti e, dopo l'introduzione di una soluzione di novocaina allo 0,25% o 0,5% sotto l'epinevrio, vengono incrociati.

L'eccessivo allungamento del tronco nervoso può portare allo strappo dei cilindri assiali e alla formazione di neuromi lungo il nervo. Accorciare i nervi cutanei principali e grandi.

I tronchi nervosi non sufficientemente accorciati possono essere coinvolti in cicatrici o subire traumi nell'orbita della protesi, il che porta alla formazione di neuromi dolorosi, causando dolore locale o fantasma e la necessità di un secondo intervento.

20. Dolore da amputazione

I dolori da amputazione non si manifestano immediatamente dopo un intervento chirurgico o un infortunio, ma dopo un certo tempo, a volte sono una continuazione di quelli postoperatori.

Il dolore più intenso si verifica dopo alte amputazioni della spalla e dell'anca.

Tipi di dolore da amputazione:

1) tipici dolori fantasma (illusori);

2) veri e propri dolori da amputazione, localizzati principalmente alla radice del moncone e accompagnati da disturbi vascolari e trofici nel moncone. Sono aggravati dalla luce intensa e dal rumore forte, dai cambiamenti della pressione barometrica e dall'influenza dell'umore;

3) dolore al moncone, caratterizzato da un'aumentata iperestesia diffusa e costanza ostinata.

Le cause patogenetiche del dolore da amputazione sono l'infiammazione traumatica o infettiva dei tessuti attorno ai monconi nervosi, la formazione accelerata di una cicatrice del tessuto connettivo, in cui le fibre simpatiche che accompagnano i vasi sanguigni sono intrecciate e violate nella cicatrice.

Il trattamento dipende dalla forma clinica. Il trattamento con il blocco della novocaina dei neuromi del moncone e dei nodi simpatici dà un effetto antalgico a lungo termine, la cui assenza è un'indicazione per il trattamento chirurgico.

Terapia operatoria. Gli interventi ricostruttivi vengono eseguiti sugli elementi neurovascolari del moncone dell'arto: le cicatrici e i neuromi vengono asportati e i monconi dei nervi e dei vasi sanguigni vengono liberati dalle aderenze e bloccati con una soluzione di novocaina.

Se la chirurgia ricostruttiva non porta il risultato atteso, si ricorre alla simpatectomia al livello appropriato: per l'arto superiore - il nodo stellato e i primi due nodi toracici, per l'arto inferiore - il nodo L2.

La riamputazione del moncone osseo dà quasi sempre un effetto antalgico persistente.

dolori fantasma. Sensazioni fantasma o dolore si osservano in quasi tutti i pazienti dopo l'amputazione dell'arto come una percezione viziosa dell'arto perso nella loro mente.

Il complesso sintomatico del dolore illusorio è caratterizzato dalla sensazione di un arto amputato, in cui il dolore doloroso e bruciante persiste a lungo.

Spesso questi dolori assumono un carattere pulsante, lancinante o assomigliano alla gamma di dolore che il paziente ha sperimentato al momento della lesione.

Il dolore illusorio è espresso più intensamente sull'arto superiore, specialmente sulla punta delle dita e sul palmo, sull'arto inferiore - sulle dita e su tutto il piede. Queste sensazioni dolorose non cambiano la loro posizione e intensità. La ricaduta, o esacerbazione, si verifica più spesso di notte o durante il giorno sotto l'influenza di eccitazione o stimoli esterni.

Patogenesi. Si presume che il complesso sintomatico fantasma sia associato a numerosi neuromi (cutanei) profondi e superficiali del moncone, che sono costantemente irritati dal tessuto cicatriziale che si forma alle estremità del moncone.

La durata della sindrome fantasma è influenzata dai meccanismi di adattamento del sistema nervoso simpatico nel moncone di amputazione dell'arto.

Clinicamente, esiste una forma illusoria-sensoriale con dolore pronunciato nel moncone e una forma illusoria-dolorosa con assenza di dolori di amputazione.

Trattamento. L'ipnoterapia e il blocco della novocaina dei nodi del tronco di confine danno spesso un risultato favorevole.

I metodi chirurgici di trattamento comprendono interventi chirurgici sui nervi somatici periferici (resezione dei nervi dolorosi, neurotomia dei nervi del moncone, reamputazione, intersezione delle radici posteriori) e sul sistema nervoso simpatico periferico (simpatectomia peri- e paraarteriosa, ganglionectomia e ramicotomia).

21. Condizioni estreme

Shock traumatico

Lo shock traumatico (ipovolemico) è uno stato dinamico acuto e grave del corpo che si verifica a seguito di una lesione ed è caratterizzato dall'inibizione delle funzioni vitali del corpo.

La causa dello shock traumatico è una diminuzione del volume effettivo di sangue circolante (BCV) (cioè il rapporto tra BCC e capacità del letto vascolare) e un deterioramento della funzione di pompaggio del cuore.

Con le fratture pelviche, è possibile il sanguinamento nello spazio retroperitoneale (la perdita di sangue è in media di 1500 ml). Le fratture delle ossa tubolari lunghe sono spesso accompagnate da sanguinamento occulto (la perdita di sangue raggiunge i 500-1000 ml).

Il meccanismo di sviluppo dello shock. In un grave trauma meccanico, un potente flusso di impulsi dolorosi dagli organi danneggiati porta alla stimolazione del sistema nervoso ed endocrino, al rilascio di una grande quantità di catecolamine e altre sostanze biologicamente attive nel sangue, e questo, a sua volta, porta a spasmo delle arteriole, deviazione del sangue attraverso fistole artero-venose, rallentamento del flusso sanguigno capillare.

Questa maggiore attività richiede un apporto sanguigno più intenso, che è fornito dalla cosiddetta centralizzazione della circolazione sanguigna con l'esclusione di parte del volume sanguigno dalla circolazione attiva.

Nei tessuti che si trovano in uno stato di ipossia, i processi redox sono disturbati verso l'acidosi e si formano prodotti tossici, portando alla paralisi dei precapillari e all'interruzione del metabolismo dei tessuti ormonali, cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue e aggregazione dei suoi elementi formati.

Come risultato dell'aggregazione sviluppata degli eritrociti, una parte significativa del sangue non ritorna al cuore e si sviluppa il cosiddetto decentramento della circolazione sanguigna. A causa dell'acidosi e di una diminuzione del ritorno venoso di sangue al cuore, la contrattilità miocardica e il suo ictus e il volume minuto diminuiscono e la pressione sanguigna diminuisce progressivamente.

L'ipovolemia diventa ancora più pronunciata, la resistenza dei vasi polmonari aumenta bruscamente, causando un carico aggiuntivo sul ventricolo destro e una diminuzione della gittata cardiaca (sindrome da bassa gittata), che porta allo sviluppo di un "polmone d'urto".

A causa della ventilazione insufficiente dei polmoni, l'ipossia circolatoria e tissutale si intensifica, i reni, la corteccia surrenale e il fegato soffrono.

Si forma un circolo vizioso di disturbi, da cui il corpo non è in grado di uscire da solo.

Clinica. La gravità dello shock dipende dall'agente traumatico, dalla reattività del corpo e dall'area danneggiata. Ci sono fasi erettili e torpide. Quest'ultimo, a seconda della gravità del decorso, ha quattro gradi: lieve, moderato, grave ed estremamente grave.

L'indicatore principale della profondità dello shock è un livello sicuro di pressione sanguigna: 80/50 mm Hg. Arte.

Fase erettile (eccitazione). La pressione sanguigna è normale o sale a 150-180 mm Hg. Arte. Il polso è normale. Caratterizzato da eccitazione motoria e vocale con coscienza preservata. La reazione al dolore è bruscamente aumentata. Il viso è pallido, lo sguardo irrequieto. Il sudore è freddo ma non appiccicoso. I pazienti si lamentano rumorosamente del dolore.

Tale eccitazione dura 10-20 minuti e poi passa alla fase di inibizione. Il passaggio dalla fase erettile a quella torpida avviene in breve tempo.

Fase torpida (oppressione).

I grado (lieve). Le condizioni della vittima sono soddisfacenti o moderate. Pressione sanguigna - 100/80 mm Hg. Art., il polso è dolce, ritmico, 80-100, la respirazione è rapida fino a 20 al minuto. Il viso è pallido, simile a una maschera. Esiste una discrepanza tra il comportamento del paziente e la gravità della lesione. La coscienza è preservata.

II grado (moderato). Condizioni moderate. La pressione sanguigna massima è 85-80 mm Hg. Art., minimo - 60-50 mm Hg. Art., polso - 120-130, ritmico, morbido. La respirazione è rapida e superficiale.

La pelle è pallida e fredda al tatto, sudore appiccicoso. Gli alunni reagiscono lentamente alla luce. La coscienza è preservata, ma c'è un po' di letargia.

III grado (grave). La condizione è grave. La pressione sanguigna scende a 70/50 mm Hg. Arte. e più in basso, e talvolta non vengono catturati affatto. Polso: 140-150, filiforme. Le pupille sono dilatate e reagiscono lentamente alla luce.

Pallore acuto, letargia profonda. La respirazione è frequente, superficiale. Ipotermia.

IV grado (estremamente grave), o una condizione terminale, che nel suo decorso ha 3 stadi.

1. Stato predagonale: la pressione sanguigna non è determinata. Il polso si sente solo sulle arterie carotidee o femorali. La respirazione è superficiale, irregolare, con pause. La coscienza è oscurata o del tutto assente, la pelle è grigio pallido, fredda, ricoperta di sudore freddo e appiccicoso. Le pupille sono dilatate, debolmente o completamente insensibili alla luce.

2. Lo stato agonale ha gli stessi sintomi, ma è combinato con disturbi respiratori più pronunciati del tipo Cheyne-Stokes. acrocianosi e cianosi. I riflessi scompaiono.

3. Morte clinica. Le funzioni attive del sistema nervoso centrale e i segni clinici di vita sono completamente assenti, tuttavia i processi metabolici nel tessuto cerebrale continuano per una media di 5-6 minuti.

La prevenzione dello shock traumatico è associata alla corretta organizzazione dell'ambulanza sul posto, durante il trasporto e in ospedale.

Il principio fondamentale del primo soccorso medico è quello di eseguire misure urgenti nel più breve tempo possibile, in media, in 20 minuti: eliminare il dolore e le reazioni riflesse negative, garantire un'immobilizzazione e un trasporto delicati. A tale scopo vengono utilizzati analgesici, neurolettici, bloccanti della novocaina.

È necessario identificare le cause dei disturbi funzionali più pericolosi - disturbi respiratori e circolatori acuti - ed eliminarli immediatamente.

In caso di gravi disturbi respiratori, è necessario effettuare una toilette delle cavità orale e nasofaringea, eliminare la retrazione della radice della lingua, inserire e fissare il dotto aereo, e ripristinare la pervietà delle prime vie respiratorie.

Con uno pneumotorace aperto, deve essere applicata una medicazione occlusiva, l'emorragia esterna deve essere interrotta immediatamente applicando un laccio emostatico o un bendaggio a pressione e sulla ferita deve essere applicata una medicazione asettica. I danni aperti devono essere protetti dalla contaminazione secondaria.

Qualificate misure anti-shock

1. Eliminazione del fattore dolore. Per le fratture chiuse o aperte delle ossa tubolari delle estremità senza schiacciamento massiccio dei tessuti molli in fase preospedaliera, sono sufficienti l'anestesia locale e l'anestesia di conduzione con una soluzione di novocaina allo 0,25% o allo 0,5%, seguite dall'immobilizzazione dell'arto.

I blocchi di novocaina di fratture e tessuti schiacciati interrompono perfettamente gli impulsi del dolore. Per fare questo, utilizzare una soluzione allo 0,25% di novocaina. Soluzioni più concentrate di novocaina vengono utilizzate in dosi: per un adulto non più di 40 ml di una soluzione al 2%.

In caso di fratture ossee, danni ai vasi principali e ai grandi nervi, prima dell'immobilizzazione con pneumatici da trasporto, iniezioni lente intramuscolari o endovenose di analgesici narcotici e non (fentanil, 1-2 ml di una soluzione all'1-2% di promedol, analgin) vengono eseguiti.

Gli effetti collaterali degli analgesici narcotici possono essere ridotti utilizzandoli in dosi 2-3 volte inferiori a quelle indicate, ma in combinazione con sedativi e antistaminici (5-10 mg di seduxen o relanio, 10-20 mg di difenidramina, 10-20 mg di suprastin, 25- 50 mg di pipolfen; le dosi indicate corrispondono a 1-2 ml di soluzioni fiale standard di ciascuna delle sostanze indicate), nonché ossibutirrato di sodio (10 ml di una soluzione al 20%).

2. Normalizzazione dei processi di eccitazione e inibizione nel sistema nervoso centrale. La vittima deve essere mantenuta calma. Prestare attenzione durante il trasferimento su una barella o da una barella a un tavolo. L'arto ferito è coperto da impacchi di ghiaccio.

Gli antipsicotici devono essere usati con particolare cautela (droperidolo a una dose iniziale di 2,5-5 mg in combinazione con analgesici).

Sono mostrati solo con un'eccitazione acuta e una pressione sanguigna stabile e con una respirazione indisturbata.

3. Compensazione del volume di sangue circolante. Per aumentare il ritorno venoso, al paziente viene somministrata la posizione di Trendelenburg (angolo 20-30°).

In caso di massiccia perdita di sangue, al fine di ricostituire il bcc durante la terapia infusionale, vengono utilizzati plasma nativo o secco, albumina, sostituti del plasma - poliglucina, reopoliglucina, emodez, nonché lattasolo, soluzioni cristalloidi e soluzioni di glucosio.

Quando la pressione sanguigna è al di sotto del livello critico di 80/50 mm Hg. Arte. è necessario iniziare immediatamente la trasfusione di sangue intra-arteriosa per aumentare la pressione sanguigna a un livello sicuro, quindi passare alla trasfusione di sangue per via endovenosa o ai sostituti del sangue e alle soluzioni di cristalloidi.

Nello shock ipovolemico, è meglio iniziare la terapia infusionale con soluzioni cristalloidi. Riducono la viscosità del sangue, eliminano lo squilibrio elettrolitico. I sostituti del sangue vengono immagazzinati nel flusso sanguigno per lungo tempo e quindi impediscono la caduta della pressione sanguigna.

L'albumina e la frazione proteica plasmatica aumentano efficacemente il volume del liquido intravascolare, ma aumentano la perdita di liquido nel tessuto interstiziale dei polmoni, che può causare la sindrome da distress respiratorio. Pertanto, l'albumina e la frazione proteica plasmatica sono comunemente indicate come preparazioni di riserva.

4. Trattamento dell'acidosi grave. L'inalazione di ossigeno, la ventilazione meccanica e la terapia infusionale ripristinano i meccanismi fisiologici compensatori e, nella maggior parte dei casi, eliminano l'acidosi.

In grave acidosi metabolica (pH inferiore a 7,25), una soluzione di bicarbonato di sodio al 2% viene somministrata per via endovenosa in una quantità di circa 200 ml.

Il monitoraggio è necessario per valutare l'efficacia e determinare ulteriori tattiche di trattamento. L'attenzione principale è rivolta al ripristino della perfusione degli organi.

Una perfusione insufficiente può essere dovuta a una violazione della funzione di pompaggio del cuore, all'ipovolemia e ai cambiamenti nella resistenza vascolare.

Il livello di coscienza riflette la gravità dell'ipossia, lo stato della circolazione e il grado di lesione.

Diuresi, osmolarità e composizione delle urine consentono di valutare l'equilibrio idrico e la funzionalità renale e di identificare danni alle vie urinarie. Oliguria significa sostituzione insufficiente del volume sanguigno. La diuresi è il miglior indicatore della perfusione tissutale. La diuresi deve essere mantenuta a 30-50 ml/ora.

I diuretici non sono prescritti fino a quando il BCC non è completamente ripristinato.

L'unica indicazione per la nomina di diuretici è l'oliguria persistente sullo sfondo di un aumento della CVP e dei valori normali di pressione sanguigna e frequenza cardiaca.

La frequenza, il ritmo e la forza delle contrazioni cardiache consentono di valutare la funzione del sistema cardiovascolare e l'efficacia della terapia infusionale. Un ECG può rilevare aritmie e ripolarizzazione.

Per normalizzare l'attività cardiaca, è sufficiente ripristinare il BCC.

La misurazione della CVP consente di rilevare l'ipovolemia e riflette la funzione del cuore, consente di valutare l'efficacia della terapia infusionale.

La misurazione della CVP non è obbligatoria, ma è indicata nei pazienti con concomitanti malattie cardiovascolari e polmonari, nonché durante la ventilazione meccanica, le trasfusioni massicce di sangue e la terapia infusionale.

Sindrome da schiacciamento prolungato (SDR)

Sotto l'SDR si intende la reazione generale del corpo che si è verificata in risposta al dolore, all'ischemia prolungata o ai cambiamenti degenerativi che si verificano nei tessuti durante lo schiacciamento prolungato degli arti o dei loro segmenti con grandi pesi (detriti edilizi, terreno, attrezzature pesanti).

L'SDR si sviluppa immediatamente dopo il rilascio dell'arto e il ripristino del flusso sanguigno. Quanto più estesa e prolungata è la compressione, tanto più gravi sono i sintomi locali e generali.

Patogenesi. La patogenesi si basa su gravi disturbi del microcircolo, perdita di plasma, tossiemia e disturbi metabolici.

Tre fattori agiscono sul corpo: ischemia, stasi venosa e irritazione dolorosa dovuta a traumi ai tronchi nervosi, che causa una complessa serie di disturbi neuroumorali e neuroendocrini.

La distruzione dei muscoli striati contribuisce allo sviluppo della tossiemia traumatica. È necessario aggiungere plasma e perdita di sangue concomitanti associati a edema e perdita di sangue nell'area dei tessuti schiacciati.

I cambiamenti iniziali nel corpo sono simili a un grave shock traumatico, successivamente - tossiemia e insufficienza renale acuta (ARF).

Clinica. Ci sono periodi di DSP:

I - periodo di compressione prima del rilascio;

II - il periodo successivo al rilascio dell'arto dalla compressione:

1) presto - il periodo di insufficienza renale acuta (da 3-4 giorni a 8-12 giorni);

2) periodo intermedio (periodo di benessere immaginario);

3) periodo tardivo - manifestazioni di cambiamenti locali, della durata di 1-2 mesi.

Durante il periodo di compressione fino al rilascio, le vittime lamentano dolore nelle aree compresse del corpo, sete (nel 40%), mancanza di respiro e sensazione di pienezza all'arto. Si notano confusione o perdita di coscienza, casi di depressione mentale (letargia, apatia, sonnolenza).

Dopo il rilascio dalla compressione, si lamentano dolori acuti nell'arto ferito, gonfiore, colorazione viola-bluastra della pelle e limitazione dei movimenti nell'arto ferito, debolezza generale, vertigini, nausea e vomito. Questi reclami sono tipici sia per i periodi iniziali che intermedi di sviluppo dei DSP.

Segni oggettivi di SDR iniziano ad apparire 4-6 ore dopo il rilascio dalla compressione. Durante questo periodo, la condizione può essere soddisfacente, il polso e la pressione sanguigna rientrano nei limiti normali.

L'estremità è fredda, pallida, il polso sui vasi periferici è appena palpabile, le dita sono cianotiche.

Il primo periodo (le prime 2-3 ore) è caratterizzato da disturbi emodinamici e alterazioni locali. L'edema dell'arto distale alla compressione si sviluppa rapidamente, raggiungendo il suo massimo in 4-24 ore.

Allo stesso tempo, le condizioni generali peggiorano: c'è un'eccitazione a breve termine che ricorda la fase erettile dello shock traumatico, ma dopo alcune ore c'è un forte letargia, la vittima è apatica, assonnata.

Compaiono pallore, sudore freddo, polso rapido, diminuzione della pressione sanguigna e diuresi: la quantità di urina diminuisce drasticamente (fino a 300 ml al giorno). L'urina diventa rosso vernice, poi marrone scuro.

Cambiamenti locali: emorragie, abrasioni, vesciche piene di liquido sieroso compaiono sulla pelle nella zona di compressione. I movimenti delle articolazioni sono limitati a causa del dolore causato da danni ai muscoli e ai tronchi nervosi.

I tessuti acquisiscono una densità legnosa per edema muscolare e una forte tensione nelle guaine fascio-muscolari. La sensibilità nell'area del danno e nelle estremità distali è ridotta.

La pulsazione dei vasi dell'arto colpito si indebolisce all'aumentare dell'edema.

Il periodo intermedio (3-6° giorno), o periodo di benessere immaginario, è caratterizzato da un relativo miglioramento del benessere del paziente.

Sullo sfondo dell'approfondimento dell'insufficienza renale acuta, i prodotti metabolici intermedi e l'acqua vengono trattenuti nel corpo.

Tossiemia crescente dovuta a necrosi muscolare ischemica e perdita di plasma, oliguria e azotemia, abbassamento della pressione sanguigna.

Tutto questo può portare alla morte per uremia. L'edema dell'estremità diventa così pronunciato che i tessuti molli diventano duri, sulla pelle si formano vesciche con contenuto emorragico.

Il periodo tardivo dei DSP inizia il 10-14° giorno di malattia ed è caratterizzato dalla predominanza delle manifestazioni locali nell'arto compresso su quelle generali.

L'edema sulle parti interessate del corpo diminuisce e vengono rivelati focolai di necrosi dell'arto. Ci sono flemmoni, ulcere, a volte sanguinanti.

Se la compressione è accompagnata da frattura ossea, possono verificarsi osteomielite e sepsi. Abbastanza spesso i siti di un necrosis di un'estremità sono sequestrati e respinti.

C'è un alto rischio di infezione nelle ferite e nella sepsi. La guarigione avviene per granulazione e cicatrici estese.

Non si verifica il completo recupero della funzione dei muscoli schiacciati.

Le funzioni renali vengono gradualmente ripristinate, mentre si osserva poliuria (fino a 5 l / giorno), l'equilibrio idrico ed elettrolitico del sangue viene normalizzato. L'iperproteinuria persiste, il peso specifico delle urine rimane al livello di 1007-1001.

Assistenza medica in caso di calamità

Durante il periodo di isolamento (essere tra le macerie), l'assistenza viene fornita sotto forma di auto o assistenza reciproca:

1) il rilascio delle vie respiratorie da polvere e corpi estranei;

2) rilascio delle parti schiacciate del corpo.

Nella fase preospedaliera, l'assistenza medica dovrebbe essere il più vicino possibile alla lesione. Proprio tra le macerie, anche prima della liberazione, è possibile effettuare terapie infusionali, fornire ossigeno e soluzioni alcaline. Negli istituti medici avanzati alla lesione, il pronto soccorso è fornito con elementi qualificati per motivi di salute.

1. Terapia antishock: infusioni di poliglucina, reopoliglucina, emodez, plasma nativo o secco, albumina, soluzione di glucosio, soluzione salina (con un volume di terapia infusionale di 4-6 l/giorno); correzione dell'equilibrio acido-base (bicarbonato di sodio, lattasolo; antidolorifico: somministrazione di analgesici, narcotici); blocco della novocaina della sezione trasversale dell'arto ferito al di sopra del livello di compressione; somministrazione di farmaci cardiovascolari. Criteri per il recupero dallo shock: pressione sanguigna e polso stabili per 2-3 ore, diuresi oraria - 50 ml/ora.

L'evacuazione dalla lesione alle istituzioni mediche specializzate dovrebbe essere effettuata dopo il recupero dallo shock utilizzando un trasporto speciale (preferibilmente un elicottero) accompagnato da un operatore sanitario.

2. La lotta contro l'insufficienza renale acuta: blocco della novocaina pararenale fino a 100-120 ml di soluzione calda di novocaina allo 0,25% su ciascun lato; cateterizzazione vescicale, controllo della diuresi; lasix in dosi frazionate di 200-300 mg fino a 2 g/s con il ripristino della diuresi.

3. Ripristino del microcircolo e prevenzione della CID: eparina 5000 UI ogni 6 ore; kontrykal, gordoks 100 UI 000 volte al giorno.

4. Combatti le infezioni e l'immunosoppressione:

1) l'introduzione del tossoide tetanico;

2) l'introduzione di antibiotici: aminoglicosidi; cefalosporine (tranne ceporina).

Gli antibiotici possono essere sostituiti con penicillina, tetraciclina o cloramfenicolo; metronidazolo o metrogil; timalina, timogeno.

5. Operazioni per indicazioni vitali. Per preservare la vitalità dell'arto ferito, vengono utilizzati l'ipotermia locale, il bendaggio elastico e l'immobilizzazione.

L'esecuzione di incisioni cutanee a strisce per comprimere i tessuti molli dell'arto è un grosso errore che porta allo sviluppo di complicanze infettive locali.

La più utilizzata è la fasciotomia sottocutanea, consigliabile nelle prime 12 ore dal momento in cui la vittima entra in ospedale.

Indicazioni per la fasciotomia:

1) pronunciato edema progressivo dell'arto;

2) violazione della sensibilità tattile e al dolore;

3) mancanza di movimenti attivi nell'arto;

4) l'inefficienza della disintossicazione in corso.

Consiste in una dissezione longitudinale della pelle e della fascia su uno o entrambi i lati del segmento dell'arto danneggiato per tutta la sua lunghezza.

Indicazioni per l'amputazione degli arti - ischemia irreversibile secondo V. A. Kornilov.

Il trattamento completo dell'SDR negli ospedali specializzati comprende metodi di disintossicazione extracorporea: emoassorbimento, linfoassorbimento, plasmaferesi, emofiltrazione, filtrazione arterioso-venosa a lungo termine, emodialisi.

L'effetto più pronunciato dà una combinazione di 2-3 di questi metodi.

Nel tardo periodo di SDR, il trattamento dovrebbe mirare al ripristino più rapido della funzione dell'arto ferito (terapia fisica, massaggio, fisioterapia), combattere le complicanze infettive, prevenire contratture e anemia secondaria.

CONFERENZA N. 3. Osteodistrofia fibrosa

Le osteodistrofie fibrose comprendono un gruppo di malattie raggruppate in base ai cambiamenti morfologici. Sono caratterizzati dalla sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso connettivo fibroso. Si basano su peculiari processi degenerativi-distrofici e rigenerativi sequenziali nelle ossa senza alterazioni infiammatorie e blastomatose primarie.

Il tessuto osseo subisce una ricostruzione completa, l'osso normale nella sede della lesione viene completamente ricostruito. Viene distrutto principalmente dal riassorbimento lacunare e poi ricreato nuovamente a causa di neoplasie metaplastiche e osteoblastiche della sostanza ossea.

I tessuti adiposi e del midollo osseo scompaiono e vengono sostituiti da tessuto connettivo fibroso.

Inoltre, si formano cisti nelle ossa a causa dell'edema e della liquefazione del tessuto connettivo invaso, si verificano emorragie, sviluppo di cellule giganti, escrescenze simili a tumori, aree di ristrutturazione ossea, fratture patologiche, deturpazioni e deformazioni delle ossa.

Alcune osteodistrofie fibrose sono caratterizzate da frequenti neoplasie.

Esistono forme localizzate e diffuse di osteodistrofie fibrose.

1. Forme localizzate di osteodistrofia fibrosa

Una cisti ossea isolata (localizzata) è caratterizzata dalla formazione di una singola cisti ossea in un osso tubolare lungo.

È una malattia dell'infanzia e prevalentemente dell'adolescenza. Si verifica esclusivamente nella sezione metafisaria di un lungo osso tubolare, non va oltre la linea cartilaginea epifisaria, lasciando intatta l'articolazione vicina. Entrambe le metafisi (soprattutto prossimali) del femore e le metafisi prossimali della tibia e dell'omero sono più comunemente colpite.

Clinica. Le condizioni generali del paziente non soffrono. Il quadro del sangue periferico e del metabolismo minerale non cambia.

Senza una causa esterna visibile, un ispessimento uniforme e indolore dell'estremità dell'osso appare in un solo punto dello scheletro. Possibile deformità progressiva dell'osso. L'osso non è accorciato, non c'è atrofia. La pelle sopra l'osso ispessito non viene modificata.

L'attenzione del paziente è fissata sulla sua sofferenza solo dopo che si è verificata una frattura patologica a causa di una lesione inadeguata e persino di un movimento goffo.

Un esame radiografico determina il fuoco dell'illuminazione, situato al centro dell'osso, con un motivo a maglie larghe e una forma geometrica regolare (ovoidale, fusiforme, a forma di pera, ecc.). I contorni della cisti sono completamente lisci e ben definiti.

È caratteristico un assottigliamento uniforme dello strato corticale dell'osso, a volte fino a 1 mm o anche meno, ma senza distruzione, il che conferma la crescita espansiva della cisti. Non c'è reazione periostale.

Terapia operatoria. Viene eseguita l'escocleazione o la resezione dell'area interessata dell'osso, seguita dalla sostituzione del difetto con autotrapianti ossei o alloinnesti o una loro combinazione. L'osteosintesi transossea extrafocale viene utilizzata per ripristinare la lunghezza del segmento dell'arto interessato dopo la resezione di un'area ossea alterata cisticamente.

2. Forme comuni di osteodistrofia fibrosa

Osteodistrofia iperparatiroidea

L'osteodistrofia iperparatiroidea (malattia di Recklinghausen) è caratterizzata da osteoporosi sistemica e lesioni ossee multiple con formazioni cistiche.

Viene anche chiamata osteodistrofia cistica cistica generalizzata.

L'osteodistrofia fibrosa generalizzata non è una malattia, ma solo una sindrome di una malattia molto complessa - l'iperparatiroidismo, che si basa sull'aumento dell'attività funzionale delle ghiandole paratiroidi, causando un disturbo nel metabolismo del fosforo-calcio con ristrutturazione ossea secondaria e aumento del rilascio di calcio e fosforo. C'è sempre un ingrossamento delle ghiandole paratiroidi.

Nella maggior parte dei casi, questo è un adenoma benigno di una delle ghiandole paratiroidi. Molto raramente viene determinata l'iperplasia diffusa di tutti i corpi.

Dal punto di vista fisiopatologico e biochimico, l'aumento della secrezione dell'ormone paratiroideo provoca un aumento dei livelli sierici di calcio e, a causa di una soglia renale bassa, una diminuzione dei livelli di fosforo.

Maggiori quantità di calcio e fosforo vengono escrete dal corpo attraverso i reni e, in misura minore, attraverso l'epitelio della mucosa del colon. Si notano ipercalciuria e iperfosfaturia.

In 1/3 dei casi di iperparatiroidismo si sviluppano calcoli renali. I fenomeni renali esprimono l'intensità della malattia di base e i cambiamenti patologici ossei esprimono la durata dell'iperparatiroidismo.

La base morfologica dell'osteodistrofia fibrosa generalizzata è il riassorbimento lacunare del tessuto osseo con il processo di formazione ossea in corso, che porta all'osteoporosi generale.

Cambiamenti istologici: la trasformazione del midollo osseo in tessuto fibroso con la distruzione del tessuto osseo, emorragie, cisti, "tumori marroni", ecc.

Clinica. La malattia si sviluppa tra i 30 ei 40 anni, più spesso nelle donne.

Nella fase iniziale della malattia sono comuni debolezza muscolare generale, sensazione di affaticamento, perdita di appetito, nausea e talvolta vomito. Un sintomo costante è la sete e la poliuria associata. A volte i sintomi dei calcoli renali vengono alla ribalta. I pazienti lamentano spesso dolori addominali e varie disfunzioni del colon (stitichezza, diarrea).

Cambiamenti caratteristici nelle ossa. L'ipersensibilità oi dolori sordi in ossa, qualche volta in giunture sono annotati. Il dolore è localizzato principalmente nella diafisi delle ossa lunghe, delle ossa pelviche, della colonna vertebrale. Appaiono ispessimento e deformazione delle ossa, che portano all'accorciamento dell'arto e alla zoppia. La prima manifestazione della malattia di Recklinghausen potrebbe essere una frattura patologica.

L'aspetto dei tumori tuberosi nel cranio, situato in modo asimmetrico, è caratteristico. A volte la malattia inizia con l'epifisi della mascella inferiore o superiore.

Gradualmente progressivo deterioramento della condizione, fratture multiple patologiche incatenano il paziente a letto e diventa disabile. Si sviluppano anemia secondaria e malnutrizione.

La diagnosi si basa su una combinazione di dati clinici, biochimici e radiologici. Durante l'esame, la ghiandola paratiroidea ingrossata non può essere palpata. Vengono determinati l'ispessimento di diverse parti delle ossa lunghe, la loro curvatura, la deformazione e l'accorciamento dei segmenti degli arti dopo fratture patologiche.

La ripetuta pesatura di controllo dei pazienti mostra un notevole calo di peso e questo calo di peso non si riflette nell'aspetto dei pazienti.

Gli esami di laboratorio determinano l'anemia. Il contenuto di calcio nel siero del sangue è solitamente 2 volte superiore al normale e il fosforo diminuisce, la quantità di fosfatasi alcalina aumenta e il contenuto di calcio nella quantità giornaliera di urina aumenta fino a 300 mg (la norma è fino a 200 mg ).

Le prime fasi della malattia si manifestano con l'osteoporosi sistemica. Il segno a raggi X è un'immagine peculiare dello strato corticale delle falangi ungueali e un caratteristico motivo a laccio laccio della sostanza spugnosa.

Le ossa tubolari lunghe interessate sono ispessite in modo uniforme e cilindrico. Le articolazioni non subiscono modifiche. Le cisti sono molto diverse: possono essere singole, multiple e sparse casualmente in diverse parti dello scheletro.

Un segno caratteristico e importante della malattia di Recklinghausen è la stratificazione longitudinale e quindi un significativo assottigliamento dello strato corticale, che si spiega con la crescita espansiva delle cisti localizzate al centro e la loro pressione sulla superficie interna della corteccia.

Le ossa lunghe degli arti inferiori si incurvano gradualmente in modo arcuato, appare la deformità metafisaria in varo della coscia, più spesso unilaterale o asimmetrica. L'osso assume la somiglianza con il bastone di un pastore.

I cambiamenti nella colonna vertebrale portano allo sviluppo di "vertebre di pesce", i dischi non sono coinvolti nel processo e le curve spinali sono significativamente aumentate. Il bacino è deformato a forma di cuore di carta.

Il trattamento è chirurgico e consiste nella rimozione dell'adenoma paratiroideo.

Con la rimozione tempestiva dell'adenoma, la struttura del tessuto osseo viene ripristinata in pochi anni.

La prognosi è sempre sfavorevole se la malattia non viene riconosciuta e il paziente viene lasciato senza trattamento. La malattia progredisce costantemente e termina con la morte. Le alterazioni renali irreversibili profonde complicate da ipertensione e uremia rappresentano un grande pericolo. Non c'è autoguarigione.

Osteodistrofia deformante

L'osteodistrofia deformante (malattia di Paget) è una malattia dello scheletro di natura displastica con ristrutturazione patologica e sviluppo di deformità.

L'eziologia della malattia è stata poco studiata fino ad oggi. La frequenza della malattia è dello 0,1-3%, gli uomini di età superiore ai 40-50 anni hanno maggiori probabilità di ammalarsi.

La malattia si basa su una tipica ristrutturazione del tessuto osseo. Nelle ossa colpite viene determinato il tessuto osseo precedente e di nuova formazione. Il midollo osseo è sostituito da tessuto connettivo scarsamente differenziato. La formazione di cisti, emorragie e "tumori marroni" è osservata come una rara eccezione.

Esistono forme monoostotiche e poliostotiche. Sono colpite sia le ossa lunghe che quelle piatte. Nella maggior parte dei casi vengono colpite le ossa della tibia e del femore, seguite dalle ossa del bacino e dalle vertebre lombari inferiori e sacrali. I successivi in ​​termini di frequenza della malattia sono il cranio, l'omero e, meno comunemente, le ossa dell'avambraccio. In casi tipici, tutte le ossa elencate possono essere coinvolte nel processo e simmetricamente.

Clinica. Per molti anni o decenni, si verifica la deformazione dello scheletro. I pazienti sono spesso preoccupati non tanto per il dolore alle ossa degli arti, ma per il lato estetico. Molto spesso, gli stinchi sono deformati e si verifica una curvatura arcuata nella direzione laterale. Con la sconfitta del femore tra le ginocchia, si forma uno spazio di diverse decine di centimetri, entrambi gli arti inferiori assumono la forma della lettera "O".

La curvatura delle gambe non va sotto le caviglie. L'osso curvo si trova eccentricamente rispetto ai tessuti molli.

La rapida crescita del volume delle ossa del cranio porta al fatto che l'enorme cranio cerebrale pende su quello normale del viso, la testa pende con il mento sullo sterno, i pazienti sembrano trasversali. Nei casi più gravi, a causa dell'unione di cifosi o cifoscoliosi, si formano profonde pieghe orizzontali trasversali sulla pelle dell'addome.

Le braccia sembrano essere molto lunghe a causa dell'accorciamento del busto e degli arti inferiori.

L'intero aspetto dei pazienti con malattia di Paget ricorda l'aspetto delle scimmie antropoidi.

Nell'esame radiografico, le ossa tubolari lunghe sono caratterizzate dal loro ispessimento uniforme attorno all'asse lungo dell'osso di 1,5-3 volte il diametro di un osso normale e da un carattere cilindrico lungo l'intera circonferenza.

L'intera diafisi, entrambe le epifisi, si ispessiscono e le estremità articolari sono le meno modificate.

Le principali alterazioni radiologiche patognomoniche riguardano il cranio: la volta e le ossa piatte sono notevolmente ispessite (fino a 1,5-2,5 cm). La loro normale differenziazione in placche compatte esterne e interne tra di loro scompare.

La superficie esterna diventa ruvida, a volte leggermente ondulata.

Le ombre dei solchi arteriosi, le suture craniche e altri elementi normali dell'immagine del cranio scompaiono. Tutte le ossa piatte si fondono in un unico insieme. Nei casi più gravi, l'immagine a raggi X del cranio ricorda una testa riccia.

Le fratture patologiche si osservano dal 6-12% al 30% dei casi e sono il primo segno della malattia, quando non ci sono ancora manifestazioni cliniche della malattia.

Il piano della frattura è perpendicolare alla lunghezza dell'osso. Le superfici delle estremità dei frammenti ossei sono uniformi, ben definite e non hanno tacche, i frammenti sono generalmente assenti, quindi queste fratture sono chiamate fratture a banana. Replicano davvero esattamente la frattura di una banana sbucciata. La guarigione delle fratture patologiche procede abbastanza normalmente o in un lasso di tempo leggermente ritardato.

Il più grande pericolo nella malattia di Paget è la minaccia di malignità.

La patologia maligna si manifesta nei pazienti di età superiore ai 50 anni e il più delle volte si manifesta il sarcoma osteogenico, seguito dal condrosarcoma e dal reticolosarcoma.

Il trattamento è esclusivamente sintomatico. I preparati di iodio sono prescritti come terapia risolutiva, salicilati, vitamine, ormoni (corticosteroidi, androgeni), calcitonina. Con la sindrome del dolore persistente, vengono eseguiti i blocchi della novocaina. Con malignità, è indicata l'amputazione o l'esarticolazione dell'arto.

I pazienti con malattia di Paget necessitano di un monitoraggio oncologico costante.

3. Displasia ossea fibrosa

La displasia ossea fibrosa in termini di quadro generale, sintomatologia, decorso, trattamento, prognosi, quadro morfologico, dati biochimici e soprattutto manifestazioni radiologiche differisce in modo significativo da tutti gli altri rappresentanti del gruppo di osteodistrofie fibrose e quindi è separato in un nosologico indipendente unità.

La displasia ossea fibrosa è una malattia dei bambini più grandi.

Inizia impercettibilmente, progredisce molto lentamente e interrompe il suo sviluppo attivo dopo l'inizio della pubertà. Le donne si ammalano più spesso.

Esistono forme monoostotiche e poliostotiche. Nella forma poliostotica sono colpite le ossa di un arto (di solito quello inferiore), meno spesso gli arti superiori e inferiori di un lato del corpo.

Clinica. All'inizio della malattia, i pazienti non avvertono dolore.

In futuro, le ossa si ispessiscono e si deformano, soggette a curvatura. Il femore, deformandosi, assume la forma di un bastone da pastore. Spesso la malattia viene rilevata solo dopo una frattura patologica.

È molto importante che con la displasia ossea, l'urina e il sangue siano sempre normali, non ci siano cambiamenti biochimici nel siero del sangue.

Il livello di calcio e fosforo, contrariamente all'iperparatiroidismo, rimane normale.

Immagine a raggi X. Molto spesso si osserva displasia fibrosa del femore, della tibia, dell'omero e del radio, un'alta percentuale di danno si verifica anche nelle costole.

Nelle ossa tubolari lunghe il focolaio si sviluppa sempre nella metafisi e si sposta lentamente al centro della diafisi, mentre l'epifisi non viene mai colpita inizialmente e anche nei casi avanzati rimane intatta.

Sulle radiografie viene determinata un'area limitata di illuminazione del tessuto osseo di forma rotonda o ovale irregolare di varie dimensioni.

Un difetto osseo (o una serie di difetti) si trova eccentricamente o centralmente nella sostanza corticale sotto il periostio. Non c'è osteoporosi o atrofia.

Le illuminazioni cistiche portano dall'interno a un limitato rigonfiamento locale dello strato corticale delle ossa, lo spingono a parte e si assottigliano bruscamente.

La superficie interna della crosta è ruvida e quella esterna è liscia.

Non si rompe da nessuna parte e non scompare completamente. Il periostio non è coinvolto nel processo patologico.

Si osservano spesso fratture patologiche, che guariscono bene, sebbene non in una forma così perfetta come con una cisti ossea isolata.

Alcuni pazienti possono manifestare un tipo di displasia fibrosa - la malattia di Albright, che è caratterizzata da una triade di sintomi espressi in disturbi endocrini, manifestazioni cutanee e ossee.

La pubertà precoce inizia, aree di pigmentazione della pelle marrone simili a quelle di un landkart compaiono sull'addome, sulla schiena, sui lati, sui glutei, sulla parte superiore delle cosce e sul perineo. Le manifestazioni ossee di solito hanno un carattere unilaterale multi-osso. Sono caratteristiche fratture multiple patologiche. La crescita delle ossa in lunghezza potrebbe interrompersi.

La malignità della displasia fibrosa si osserva nello 0,4-0,5% dei pazienti.

I segni di malignità sono un aumento del dolore e un rapido aumento delle dimensioni del tumore, i raggi X hanno rivelato un aumento della distruzione litica e una svolta nello strato corticale dell'osso.

Trattamento. Con forme limitate di displasia fibrosa, le lesioni vengono prontamente rimosse. Il difetto risultante viene sostituito con un autotrapianto osseo o un allotrapianto. Con malignità, l'arto viene amputato.

Previsione. La malattia ha un decorso molto favorevole.

CONFERENZA N. 4. Malattie degenerative-distrofiche dello scheletro

1. Osteocondropatia

L'osteocondropatia, o necrosi asettica, è una malattia degenerativa-necrotica cronica, che si basa sul processo vascolare-distrofico delle epifisi subcondrali di alcune ossa. La malattia è più comune nell'infanzia e nell'adolescenza, ha un decorso clinico benigno cronico e un esito favorevole.

L'eziologia dell'osteocondropatia è sconosciuta, ma si ritiene che la malattia possa svilupparsi a causa di traumi, infezioni, predisposizione ereditaria, trofismo nervoso e metabolismo alterati.

Patogenesi. L'osteonecrosi si sviluppa a causa dell'interruzione locale dell'apporto vascolare del tessuto osseo e del midollo osseo nella regione dell'epifisi o dell'apofisi.

Il processo distrofico-necrotico che si verifica con questa malattia è suddiviso condizionatamente in cinque fasi:

I stadio della necrosi - il risultato di una ridotta circolazione di qualsiasi parte dell'epifisi o dell'apofisi;

La frattura da impronta secondaria di stadio II si verifica al minimo carico come frattura patologica;

L'III stadio di frammentazione si sviluppa sullo sfondo del riassorbimento di singole sezioni di osso spugnoso necrotico;

L'IV stadio di riparazione si verifica a causa della crescita del tessuto connettivo;

Il consolidamento dello stadio V si verifica a seguito dell'ossificazione con formazione di deformazione dell'epifisi o con il suo completo recupero con un trattamento adeguato.

Osteocondropatia della testa del femore

L’osteocondropatia della testa del femore (malattia di Legg-Calvé-Perthes) è una delle osteocondropatie più comuni. L'età varia dai 5 ai 12 anni, ma i casi della malattia fino a 18-19 anni non sono rari. I ragazzi e i giovani soffrono 4-5 volte più spesso delle ragazze.

Clinica. Il processo è a senso unico. Non vi è alcuna indicazione di trauma nella storia medica. Dopo aver camminato, appare un dolore lieve e intermittente nell'articolazione dell'anca, che si intensifica in futuro. Si verificano contrattura articolare, atrofia muscolare, zoppia costante e, nei casi avanzati, accorciamento dell'arto interessato di 1-2 cm.

Le manifestazioni radiografiche vengono diagnosticate solo dopo 6 mesi, cioè nello stadio II della malattia, quando si verifica un oscuramento uniforme della testa del femore a causa della necrosi e di una frattura da impronta. La testa è appiattita, lo spazio articolare si espande.

Dopo 1,5 anni dall'inizio della malattia, i singoli frammenti della testa vengono determinati sulle radiografie, il suo appiattimento ancora maggiore e solo dopo 2-3 anni acquisisce una struttura e una forma ossea normali, se è stato eseguito il trattamento corretto, o a forma di fungo.

Nel trattamento, lo scarico precoce dell'arto colpito è di fondamentale importanza per mantenere la normale forma della testa con l'uso di dispositivi ortopedici e stampelle. In alcuni casi, vengono utilizzati interventi chirurgici per migliorare la circolazione sanguigna nella testa del femore (tunnelizzazione del collo del femore, trapianto di un lembo muscolare in un canale precedentemente preparato nel collo del femore).

Osteocondropatia del tubero tibiale

Osteocondropatia del tubero tibiale (malattia di Osgood-Schlatter). La lesione della tuberosità tibiale è solitamente unilaterale.

Si verifica e si manifesta clinicamente, di regola, dopo un infortunio. Tra i pazienti molto spesso ci sono giovani forti che sono attivamente coinvolti nello sport (calciatori, corridori).

Quadro clinico. Nell'area della tuberosità tibiale appare un dolore spontaneo, che si intensifica quando si preme sulla tuberosità e quando si piega l'articolazione del ginocchio. Si rileva gonfiore e leggero gonfiore dei tessuti molli; alla palpazione si rileva una crescita ossea dura.

Radiologicamente viene determinata la frammentazione o la separazione della tuberosità dall'osso.

Il trattamento consiste nel limitare la deambulazione, la corsa, l'educazione fisica. Sono prescritte procedure fisioterapiche: bagni locali caldi, massaggi, bendaggi elastici sull'articolazione del ginocchio.

La malattia termina in 1-1,5 anni con un completo recupero, se sono state eseguite procedure fisioterapiche e balneologiche.

Osteocondropatia del navicolare del piede

L'osteocondropatia dell'osso navicolare del piede (malattia di Kohler-I) è rara e si verifica dopo un infortunio. I bambini di 3-7 anni sono malati, più spesso i ragazzi.

Manifestazioni cliniche. Sulla schiena al bordo interno del piede, senza motivo apparente, appare gonfiore, dolore moderato, a volte costringendo i bambini a zoppicare, camminare sulle arcate esterne del piede.

Le radiografie mostrano la frammentazione e l'appiattimento dell'osso navicolare in direzione sagittale sotto forma di falce o lenticchia.

Il trattamento consiste nel creare un lungo riposo del piede con l'ausilio di uno stivale in gesso e nell'eseguire procedure fisioterapiche. Il trattamento chirurgico è controindicato.

La durata totale della malattia è di circa un anno. Viene ripristinata la funzione del piede e talvolta l'anatomia del navicolare.

Osteocondropatia della testa del II e III osso metatarsale

L'osteocondropatia della testa delle ossa metatarsali II e III (malattia di Alban Koehler-II) si riscontra prevalentemente nelle giovani donne. La causa è sconosciuta, ma la camminata prolungata con i tacchi alti è un fattore predisponente.

Clinica. Il dolore al piede progredisce gradualmente, intensificandosi mentre si cammina. Il cambio delle scarpe, la camminata moderata portano al recupero clinico, tuttavia, la necrosi asettica della testa metatarsale continua fino alla formazione di artrosi deformante.

Nelle radiografie si evidenzia una testa compattata dell'osso metatarsale, quindi la sua frammentazione, appiattimento e riassorbimento parziale o completo. Lo spazio articolare si espande, gli osteofiti crescono sotto forma di artrosi deformante.

Il trattamento viene effettuato in modo conservativo: si riduce il carico sulla gamba, si esegue la fisioterapia, si consiglia di indossare supporti per il collo del piede che scarichino l'avampiede. La resezione della testa metatarsale è indicata solo per eliminare estese escrescenze ossee nell'area della testa.

Osteocondropatia dell'osso semilunare del polso

Osteocondropatia dell'osso semilunare del polso (malattia di Kinböck). La malattia si verifica abbastanza spesso negli uomini di età compresa tra 20 e 30 anni dopo un intenso lavoro manuale fisico e negli atleti.

La clinica si manifesta con un dolore prolungato che non scompare nell'area dell'articolazione del polso, una violazione della sua funzione, un forte aumento del dolore quando si preme sul dorso della mano.

I raggi X mostrano un ispessimento dell'osso (necrosi), quindi l'illuminazione maculata, nel tempo, l'osso assume una forma triangolare.

Trattamento. I migliori risultati si ottengono raschiando le masse necrotiche con un cucchiaio affilato senza rimuovere la parte cartilaginea ispessita dell'osso. Tra i metodi di trattamento conservativi, l'immobilizzazione a lungo termine con un calco in gesso, può essere applicata la fisioterapia.

Osteocondropatia del corpo vertebrale

Osteocondropatia del corpo vertebrale (malattia di Calve). Sono colpite prevalentemente le vertebre delle regioni toraciche inferiori e lombare superiore, cioè le vertebre che sopportano il carico maggiore.

Si verifica più spesso dopo l'infortunio. Causa - infarto embolico a. nutricia.

Clinica. Dopo una caduta o un livido, appare dolore nell'area della vertebra interessata, che aumenta durante l'esercizio e scompare a riposo.

L'esame della schiena rivela la tensione muscolare e la sporgenza del processo spinoso della vertebra interessata a causa della compressione a forma di cuneo del suo corpo.

Le radiografie mostrano un appiattimento uniforme del corpo, solitamente di una vertebra, talvolta con un piccolo cuneo anteriormente. I dischi intervertebrali adiacenti vengono ingranditi. Come dice Calvet, “c’è troppo poco osso e troppa cartilagine”.

Trattamento. È necessario lo scarico completo della colonna vertebrale con l'aiuto del riposo a letto e della reclinazione (per l'intero periodo di rigenerazione vertebrale).

Vengono utilizzati terapia farmacologica, terapia vitaminica, irradiazione con raggi ultravioletti, metodi speciali di terapia fisica.

La prognosi della malattia è favorevole. Di solito non si verifica il ripristino completo della forma della vertebra: rimane la deformità sotto forma di una "vertebra di pesce".

Osteocondropatia delle apofisi vertebrali

L'osteocondropatia delle apofisi vertebrali (cifosi giovanile, cifosi da osteocondropatia) o malattia di Scheuermann-Mau è abbastanza comune.

I giovani sono più spesso colpiti. A volte la malattia è determinata solo durante l'esame dei coscritti. Sono descritte forme familiari di osteocondropatia spinale. Di norma, sono interessate la colonna toracica media e inferiore.

All'età di 10-12 anni, nei dischi cartilaginei intervertebrali compaiono ulteriori punti di ossificazione apofisaria del corpo vertebrale, o "bordi ossei marginali".

Questa tipica osteocondropatia è molto probabilmente basata su piccole necrosi multiple con conseguenti fenomeni di guarigione.

Deformazione significativa - cifosi osteocondropatica - dà una prognosi sfavorevole in termini di ripristino della forma. Di solito la cifosi rimane per tutta la vita.

In questo caso, le vertebre VIII-IX sono soggette alla maggiore deformazione e, in misura minore, le vertebre VII e X della colonna vertebrale toracica.

Clinica. Il paziente nota affaticamento alla colonna vertebrale, prima dopo l'attività fisica, poi dopo aver camminato e seduto a lungo. A poco a poco, l'affaticamento della colonna vertebrale si trasforma in dolore, compaiono curve e cifosi. La malattia progredisce lentamente nel corso degli anni.

Radiograficamente, Mau distingue tre fasi della malattia.

La fase iniziale della malattia è caratterizzata dal fatto che le apofisi si allentano e hanno un aspetto variegato alle radiografie.

Nella fase iniziale, le epifisi assumono un aspetto frastagliato e i contorni della parte anteriore del corpo vertebrale diventano osteoporotici.

Nella fase distruttiva si verifica la deformazione delle vertebre: il corpo della vertebra interessata viene compresso dall'alto verso il basso e si affila sotto forma di un cuneo troncato dal centro del corpo in avanti.

Nella fase di recupero, la struttura delle vertebre viene ripristinata e le apofisi si fondono con i corpi vertebrali.

Nei casi più gravi, il processo porta alla spondilosi deformante.

Il trattamento è sintomatico. I pazienti devono rispettare il riposo a letto su un letto rigido con uno scudo in posizione supina.

La ginnastica è prescritta per rafforzare i muscoli della schiena e dell'addome.

Nella fase acuta con gravi manifestazioni cliniche sotto forma di dolore, ricorrono alla posizione in un letto di gesso.

Nelle forme lievi della malattia, si consiglia di indossare un tabellone reclinabile per correggere la cifosi.

Osteocondropatia cuneiforme parziale delle superfici articolari

L'osteocondrosi cut-off, o malattia di Koenig, si esprime nella necrosi asettica e nella separazione della sezione a forma di cuneo della testa o dell'epifisi articolare del condilo femorale mediale. La malattia è osservata nei bambini e negli adulti.

La localizzazione tipica della malattia è l'articolazione del ginocchio, ma possono essere colpite anche altre (gomito, meno spesso - spalla, anca, caviglia).

Clinica. Il pezzo osteocondrale separato dell'epifisi cade nella cavità articolare, dove si muove liberamente e, se pizzicato, blocca l'articolazione.

C'è un dolore acuto nell'articolazione, di cui il paziente si libera da solo, piegando e piegando con cura la coscia o la parte inferiore della gamba.

La clinica della malattia di Koenig prima dell'infrazione si esprime nel dolore all'articolazione mentre si cammina; alla palpazione del condilo mediale della coscia si determina un punto dolente locale. Dopo il blocco, appare un versamento nell'articolazione.

Ci sono due fasi nel corso clinico.

Lo stadio I - artrosi-artrite cronica - dura 1-1,5 anni. Lentamente il fuoco viene delimitato, poi viene trattenuto al suo posto dalla cartilagine ancora intatta.

Stadio II - lo stadio dei "topi intra-articolari". C'è una violazione del corpo intra-articolare, accompagnata da blocco dell'articolazione e forte dolore. La cartilagine cambia lentamente la sua struttura e viene distrutta sotto l'influenza di una piccola ferita.

Il quadro radiologico è molto caratteristico. Inizialmente viene determinata una piccola depressione ovale nel condilo mediale.

Dopo che il sequestro è stato rifiutato, nel condilo è visibile un piccolo e superficiale difetto - una "nicchia" e nella cavità articolare - un sequestro a forma di fagiolo, chiamato topo articolare.

Le dimensioni della nicchia e del corpo intraarticolare potrebbero non corrispondere tra loro. Il corpo libero articolare porta ad irritazione cronica dell'articolazione ed è causa di fenomeni secondari di deturpazione.

Trattamento. Nella fase I della malattia, l'operazione è tecnicamente difficile. L'area interessata può essere appena percettibile, la cartilagine rimane viva e ha un aspetto normale, il che rende difficile la localizzazione e la rimozione del fuoco. Nella fase II, l'operazione consiste nell'asportazione dei corpi intra-articolari del "topo articolare".

2. Tumori ossei

I tumori dell'apparato locomotore sono uno dei più importanti e difficili dal punto di vista diagnostico e terapeutico delle sezioni di oncologia clinica e ortopedica. Molto spesso, i tumori ossei colpiscono bambini e giovani.

Il primo posto in termini di frequenza è occupato dal mieloma, il secondo dal sarcoma osteogenico, il terzo dal condrosarcoma primario, quindi da altri tumori scheletrici.

Classificazione dei tumori ossei

L'osso ha una struttura multitessutale e al suo interno possono svilupparsi tumori di varia istogenesi.

Nel lavoro pratico sono importanti le classificazioni cliniche, che consentono di distinguere gli stadi e le forme di tumori benigni e maligni, che aiutano a determinare le indicazioni per la chirurgia e, in una certa misura, consentono di prevedere il decorso della malattia.

La classificazione dei tumori ossei secondo V. Ya. Shlapobersky distingue i tumori ossei primari e secondari, a loro volta sono divisi in benigni e maligni.

Secondo le caratteristiche morfologiche, i tumori ossei primari possono provenire da tessuto osseo, tessuto cartilagineo, tessuto reticoloendoteliale, tessuto connettivo, tessuto vascolare e tumori ossei rari - da tessuto nervoso, tessuto adiposo, tessuto notocordo, tessuto epiteliale e tumori odontogeni.

I tumori ossei secondari sono divisi in tumori metastatici che crescono nell'osso dai tessuti circostanti; tumori maligni che si sviluppano da processi confinanti con i tumori (displasia fibrosa, morbo di Paget, morbo di Ollie, esostosi osteocondrale, ecc.).

Principi generali di diagnosi

Per la diagnosi sono necessari metodi aggiuntivi: raggi X - tomografia computerizzata, angiografia, diagnostica radioisotopica (scintigrafia), risonanza magnetica, test di laboratorio, ecc.

clinica

Il complesso sintomatico dei tumori ossei è costituito da tre segni cardinali:

1) dolore nella parte interessata dello scheletro;

2) tumore palpabile;

3) disfunzione dell'arto.

Lo sviluppo dei sintomi dipende dalla forma nosologica del tumore, dalla natura della sua crescita, dalla localizzazione, dalla diffusione locale del processo. Con i sarcomi in rapida crescita, il tumore può essere rilevato abbastanza presto, può verificarsi una frattura patologica.

Con tumori ossei benigni, sarcoma paraosteo, condrosarcoma altamente differenziato, i segni clinici si sviluppano lentamente, a volte nell'arco di diversi anni.

Spesso i pazienti associano l'insorgenza della malattia al trauma. Se dolore, gonfiore e disfunzione infastidiscono il paziente per un lungo periodo dopo l'infortunio o dopo la scomparsa riprendono dopo un lungo intervallo "leggero", questo dovrebbe avvisare il medico di una possibile malattia oncologica dell'osso.

Il dolore è uno dei principali sintomi dei tumori ossei maligni. All'inizio della malattia, sono indefiniti, aumentano gradualmente e diventano sempre più intensi, non diminuiscono quando si usa l'immobilizzazione ea riposo.

I dolori più intensi sono tipici del sarcoma di Ewing, del condrosarcoma scarsamente differenziato e del sarcoma osteogenico; tra i tumori benigni, l'osteoma osteoide è accompagnato da una pronunciata sindrome del dolore.

Con lesioni delle ossa pelviche e della colonna vertebrale, spesso la localizzazione del dolore non corrisponde alla topografia del processo.

Il tumore, determinato dalla palpazione, indica un processo molto avanzato.

Più lentamente cresce il tumore, più lungo è l'intervallo di tempo tra l'inizio del dolore e la comparsa di una massa palpabile.

I disturbi funzionali sono causati dalla posizione anatomica della neoplasia. La comparsa di un tumore vicino alle grandi articolazioni spesso porta allo sviluppo di contratture, la restrizione dei movimenti dovuta a forte dolore porta all'atrofia muscolare, la compressione dei fasci neurovascolari da parte delle masse tumorali e, nel caso dei tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale, può portare a gravi disturbi neurologici e trofici.

Le neoplasie maligne primarie delle ossa sono più spesso localizzate nell'area dell'articolazione del ginocchio (sarcoma osteogenico, sarcoma paraosteo), si osservano lesioni diafisarie nel sarcoma di Ewing e il condrosarcoma è spesso localizzato nelle ossa pelviche.

diagnostica

Il metodo a raggi X è la parte più importante di un esame completo e comprende la radiografia delle ossa e degli organi del torace, la tomografia (compresa la tomografia computerizzata) e l'angiografia. La semiotica a raggi X dipende dalla forma nosologica del tumore, dal tasso di crescita, dalla regione anatomica.

Molto spesso, vengono determinati focolai di distruzione con lisi caratteristica, segni di formazione ossea patologica, vari tipi di reazioni periostale (ad esempio, la "visiera" di Codman caratteristica del sarcoma osteogenico o la periostite "bulbosa" nel sarcoma di Ewing).

La determinazione a raggi X del focolaio del tumore nel tessuto osseo è possibile con una diminuzione del contenuto di calcio del 30% o più.

metodo morfologico. Per determinare la tattica del trattamento, è necessario conoscere la forma morfologica del tumore, lo stadio della malattia e la prevalenza del processo tumorale.

Il materiale per l'esame istologico del tumore può essere ottenuto utilizzando metodi diagnostici invasivi: la biopsia.

I metodi chiusi includono la biopsia della puntura per ottenere materiale per l'esame citologico da aree difficili da raggiungere.

La biopsia aperta (o biopsia del coltello) fornisce la percentuale più alta di diagnosi corrette. Gli aspetti negativi sono la necessità di eseguire un approccio chirurgico per ottenere materiale, oltre a un trauma tumorale maggiore rispetto a una biopsia chiusa.

Il metodo di immunoistochimica che utilizza marcatori speciali contribuisce a ridurre la percentuale di diagnosi errate.

metodo dei radionuclidi. I preparati di radionuclidi osteotropici vengono utilizzati per diagnosticare la diffusione del processo tumorale, per identificare focolai di disturbi del metabolismo minerale nello scheletro umano, che potrebbero non essere rilevati dall'esame radiografico convenzionale.

I metodi di laboratorio sono di secondaria importanza. Pertanto, lo studio delle proteine ​​​​con il metodo dell'elettroforesi sierica e la determinazione del coefficiente di albumina-globulina, la proteina di Bence-Jones sono metodi affidabili per il mieloma multiplo.

I tumori osteoblastici tendono ad aumentare la fosfatasi alcalina, mentre i tumori osteolitici tendono ad avere alti livelli di calcio nel siero del sangue e nelle urine.

Principi di base del trattamento dei tumori ossei primari

L'intervento chirurgico è il componente principale di qualsiasi complesso di misure terapeutiche per i tumori ossei. I tumori ossei benigni sono soggetti solo a trattamento chirurgico.

In caso di tumori maligni, indicazioni e controindicazioni all'intervento chirurgico dipendono dalla struttura istologica, dalla natura della crescita della neoplasia, dal grado della sua prevalenza, dalla localizzazione anatomica, dalle condizioni generali del paziente e dalla sensibilità alle radiazioni e alla chemioterapia.

Nella zona di resezione delle ossa pelviche si eseguono interventi da vari accessi, che garantiscono il minor intervento traumatico ed il raggiungimento di buoni risultati anatomici e funzionali.

I tumori spinali sono aggravati da frequenti fenomeni di deficit neurologico dovuti alla compressione del sacco durale da parte dei tessuti tumorali, nonché nei casi avanzati dalla presenza di fratture patologiche dei corpi vertebrali.

Il trattamento chirurgico definitivo per i sarcomi osteogenici primari è l'amputazione.

Il trattamento chirurgico dei tumori maligni viene spesso eseguito in combinazione con chemioterapia e radioterapia. In alcuni casi, questi trattamenti dovrebbero essere considerati i principali (ad esempio nei tumori inoperabili).

Le possibilità di utilizzo clinico dei farmaci antitumorali dipendono direttamente dalla posizione e dallo stadio di sviluppo del processo tumorale, dalla struttura istologica del tumore e dalle caratteristiche del corpo del paziente.

Quando si utilizza la chemioterapia preoperatoria, la necessità di interventi chirurgici radicali (estesi) è ridotta, vi è una bassa frequenza di recidive locali e risultati favorevoli a lungo termine nei sarcomi delle estremità di alto grado.

Si consiglia di utilizzarlo a causa dell'elevata frequenza di diffusione ematogena dei sarcomi dei tessuti molli nelle prime fasi dello sviluppo.

La radioterapia come metodo indipendente per il trattamento dei sarcomi ossei è usata raramente a causa della bassa radiosensibilità di un certo numero di neoplasie ossee primarie dello scheletro. Questo metodo è della massima importanza come uno dei componenti di una terapia complessa in combinazione con la chirurgia o la chemioterapia. Le radiazioni sono più efficaci nel trattamento del sarcoma di Ewing, del reticolosarcoma osseo e del sarcoma dei tessuti molli, che sono caratterizzati da un'elevata sensibilità alle radiazioni. L'uso della radioterapia adiuvante dopo interventi chirurgici economici può aumentare la frequenza di buoni risultati del trattamento.

I tumori benigni non sono soggetti a radioterapia.

3. Tumori ossei primari

Tumori benigni che formano l'osso

osteoma Un tumore osseo benigno originato dagli osteoblasti. A seconda della predominanza degli elementi costitutivi si distinguono osteomi compatti, spugnosi e misti. È relativamente raro (dall'1,9 all'8% dei casi). Gli osteomi colpiscono più spesso le ossa del cranio, spugnose e miste.

Si trova spesso nelle ossa lunghe, principalmente nel femore e nell'omero. Si verificano con uguale frequenza in entrambi i sessi, di età compresa tra 10 e 25 anni. Crescono molto lentamente, nel corso di diversi anni.

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla localizzazione, molto spesso questo è indolore.

Radiograficamente si distinguono osteomi tabulari (a base larga) e osteomi peduncolati. La forma è rotonda o ovale, con contorni regolari e contorni netti, la struttura è omogenea, osteoporosi e distruzione sono assenti.

Trattamento chirurgico: bussare con uno scalpello da un'area ossea sana. L'operazione viene eseguita secondo indicazioni: presenza di dolore, disfunzione, grandi dimensioni. Non c'è denigrazione.

osteoide-osteoma. La maggior parte degli scienziati attribuisce la malattia a tumori ossei primitivi benigni, alcuni lo considerano un processo infiammatorio. L'osteoma osteoide rappresenta circa il 10% di tutti i tumori ossei benigni e si verifica tra i 10 ei 25 anni, prevalentemente negli uomini.

La localizzazione principale è la diafisi delle ossa lunghe, a volte si trova anche nelle ossa pelviche.

Clinica. L'osteoma osteoide è caratterizzato da un forte dolore nella zona interessata, soprattutto di notte; il dolore è così intenso da privare talvolta il paziente del sonno. Un sintomo caratteristico è la scomparsa del dolore durante l'assunzione di acido salicilico.

Radiologicamente, nelle fasi iniziali, il focolaio del tumore è chiaramente distinto sotto forma di un difetto arrotondato sfocato, di 1-2 cm di diametro ("nido" del tumore). L'osso che circonda il difetto è ispessito e sclerotico. Nelle fasi successive, il difetto viene riempito con tessuto osseo di nuova formazione.

Istologicamente, il tumore è rappresentato da tessuto osteoide e osteogenico.

Il metodo di trattamento generalmente accettato è la rimozione chirurgica radicale del focus ("nido" del tumore) come un blocco unico con la striscia circostante di tessuto osseo sclerotico. Non è consigliabile raschiare il nido, poiché può portare a una ricaduta. La malignità non è stata descritta.

Osteoblastoclastomi (tumore a cellule giganti) è un tumore primitivo a singolo osso di natura benigna con localizzazione predominante alle estremità delle ossa tubolari: femore, tibia, radio, ecc. Il tumore interessa il tessuto spugnoso, cresce lentamente, raggiungendo il margine articolare cartilagine. È dal 12 al 25% delle lesioni tumorali dello scheletro.

Si verifica nelle persone di età compresa tra 20 e 40 anni, ma può essere osservata nei bambini e negli anziani. Le donne sono colpite leggermente più spesso degli uomini.

Il processo morfologico consiste nella distruzione e sostituzione della sostanza ossea e degli elementi ematopoietici del midollo osseo con piccole cellule mononucleate (osteoblasti) e principalmente giganti multinucleari (osteoclasti).

Il tumore è una formazione di tessuti molli penetrata dai plessi vascolari, che si danneggiano facilmente e formano emorragie interne, che conferiscono al tumore un colore marrone. Da qui il nome "tumore marrone".

Classificazione clinica (V. Ya. Shlapobersky, 1960)

Forma benigna:

1) Gruppo I (con andamento più calmo, radiograficamente - cellulare);

2) Gruppo II (con un decorso più aggressivo, raggi X - litico);

3) forma ricorrente.

Forma maligna:

1) maligno primario;

2) maligno secondario.

Il quadro clinico dipende dalla localizzazione: è dolore all'arto interessato, gonfiore, disfunzione. Un tumore a cellule giganti cresce lentamente nel corso degli anni e raggiunge grandi dimensioni.

Il dolore di solito si verifica dopo un infortunio e non è intenso. La pelle che ricopre il tumore è tesa, lucida, con una sfumatura bluastra.

Alla palpazione del tumore, soprattutto con forza, si può avvertire un piccolo scricchiolio, come lo scricchiolio della neve, associato a molteplici minuscole fratture dello strato corticale assottigliato dell'osso deformato. Spesso si verifica una frattura patologica. Le metastasi sono un evento raro.

L'immagine a raggi X è abbastanza specifica. La lesione è localizzata asimmetricamente nella zona epimetafisaria, ha forma arrotondata ed è nettamente delimitata dall'osso inalterato, fino alla comparsa di una rima sclerotica.

Il focus può avere una struttura cellulare-trabecolare o l'aspetto di un difetto osseo omogeneo. Quasi sempre c'è un "gonfiore" dell'osso.

Il trattamento è differenziato, a seconda della forma del tumore (benigno, ricorrente, maligno), dello stadio del decorso e dell'età del paziente. Ad oggi, non c'è consenso sul trattamento.

L'escocleazione del tumore è più spesso utilizzata per la forma cellulare-trabecolare, le resezioni ossee marginali e segmentali - per la forma litica dell'osteoblastoclastoma.

Nelle forme ricorrenti e maligne del tumore vengono utilizzati metodi di trattamento combinati, combinando radioterapia e chemioterapia con resezione ossea o amputazione degli arti.

Tumori ossei maligni

osteosarcoma - uno dei tumori ossei maligni primari più comuni, si verifica nell'80% di tutti i tumori ossei maligni.

Può verificarsi in qualsiasi osso dello scheletro, colpendo il più delle volte le ossa lunghe, principalmente le metaepifisi delle ossa che compongono l'articolazione del ginocchio (79,4%). C'è una certa connessione tra il tumore e le aree di crescita ossea. Apparentemente, l'accelerazione della crescita scheletrica legata all'età gioca un ruolo nella genesi di questo tumore, quando, sotto l'influenza di fattori esogeni o endogeni, l'osteogenesi encondrale è disturbata, seguita dalla crescita blastomatosa.

osteosarcoma - malattia monoossea, estremamente aggressiva, soggetta a metastasi precoci, prevalentemente ematogene, il più delle volte ai polmoni (60-95%), ed è possibile ad altre parti dello scheletro e ai linfonodi.

Clinicamente, ci sono due tipi:

1) in rapido sviluppo, con esordio acuto, dolori acuti e esito letale in rapido sviluppo;

2) tumori a sviluppo più lento con manifestazioni cliniche meno pronunciate.

Nel 45-50% dei pazienti c'è un'indicazione di trauma nell'anamnesi, il periodo dal momento di quest'ultimo varia da diversi giorni a 1,5 anni.

Il sintomo principale è il dolore, dapprima moderato e periodico, poi più pronunciato e costante. La comparsa del dolore è associata al coinvolgimento del periostio nel processo. Dolori notturni frequenti.

Il secondo sintomo importante è la comparsa di un tumore palpabile. I sintomi generali si sviluppano nelle fasi successive sotto forma di perdita di peso, scarso sonno, malessere generale, debolezza. Sono accompagnati da anemia progressiva, spesso da un aumento della fosfatasi alcalina.

Le fratture patologiche sono rare e sono caratteristiche della forma osteolitica.

Radiologicamente si distinguono le seguenti varietà:

1) osteolitico;

2) misto;

3) osteoblastico:

a) opzione centrale;

b) opzione periferica.

I segni più patognomonici sono osteofiti peculiari che insorgono al confine tra il difetto esterno dello strato compatto dell'osso e la componente extraossea del tumore; hanno l'aspetto di una caratteristica visiera o sperone triangolare (“visiera” di Codman). Un altro sintomo sono le spicole: calcificazioni sottili e aghiformi situate perpendicolari all'asse lungo dell'osso.

Il trattamento è complesso, comprese le radiazioni e la chemioterapia, la chirurgia. Il vantaggio operatorio più spesso consiste nell'amputazione, di recente vengono eseguite resezioni segmentali, seguite da innesto osseo o artroplastica. Dopo il complesso trattamento, il tasso di sopravvivenza a cinque anni va dal 35,5 al 60%.

Sarcoma osteogenico paraosteo si riferisce a forme rare di tumori, che si verificano nel 2% di tutte le neoplasie maligne dello scheletro.

Si sviluppa principalmente all'età di 20-40 anni. La localizzazione principale (oltre l'80%) è la sezione metadiafisaria delle ossa lunghe che formano l'articolazione del ginocchio.

Il quadro clinico è caratterizzato da uno sviluppo lungo (fino a diversi anni) dei sintomi. Ci sono due fasi: la iniziale - benigna e la successiva - maligna. La malattia inizia gradualmente con la comparsa di un lieve dolore doloroso, successivamente appare un tumore denso e bitorzoluto, indolore alla palpazione, e successivamente (dopo 3-5 anni) l'osteosarcoma paraosteo acquisisce tutte le caratteristiche di una neoplasia maligna: il dolore si intensifica, il tumore cresce rapidamente, crescendo nei tessuti circostanti, inizia ad ulcerarsi.

Nella maggior parte dei casi, la radiografia rivela "masse ossee tuberose" in posizione extraossea, mentre il sarcoma osteogenico paraosteo cresce, può coprire l'intero cilindro dell'osso in modo simile a una cuffia.

Un segno peculiare è l'integrità dello strato osseo sottostante.

La struttura istologica è caratterizzata dalla diversità in diverse parti dello stesso tumore: ci sono strutture caratteristiche del sarcoma osteogenico, condro e fibrosarcoma, osteoblastoclastoma maligno, esostosi osteocondrale e altri processi patologici.

La metodica di elezione nel trattamento del sarcoma osteogenico paraosteo è la resezione segmentale con sostituzione del difetto con endoprotesi metallica o innesto osseo. Nei casi in cui tale operazione non può essere eseguita, è indicata l'amputazione o la disarticolazione dell'arto.

Prognosi: in generale, c'è un decorso lento della malattia e il tasso di sopravvivenza a 5 anni arriva fino al 70%.

Tumori cartilaginei benigni

Condroma. Attualmente, la maggior parte degli esperti ritiene che i condromi debbano essere trattati con cautela, tenendo presente che possono essere tumori potenzialmente maligni. Gli encondromi sono intesi come condromi centrali e gli econdromi sono quelli periferici.

I condromi sono comuni: il 10-15% di tutti i tumori ossei benigni. L'età può variare ampiamente.

I condromi sono spesso multipli, la loro localizzazione preferita sono le ossa tubolari corte (falangi delle dita, ossa del metacarpo e del metatarso), le forme singole sono più comuni nelle parti prossimali della coscia e della spalla.

Con un decorso semplice, i condromi danno pochi sintomi clinici, il che è associato alla loro crescita molto lenta. La presenza di dolore senza frattura patologica dovrebbe essere allarmante in termini di possibile malignità.

Raggi X: l'encondroma si trova all'interno dell'osso e, man mano che cresce, fa esplodere l'osso dall'interno. Su uno sfondo omogeneo di illuminazione, si trovano singole inclusioni di focolai di calcificazione della cartilagine. L'econdroma ha origine dall'osso e cresce verso i tessuti molli.

Al microscopio, un condroma è costituito da cartilagine normale e matura.

Trattamento. Attualmente, non vi è consenso sulla portata dell'intervento chirurgico nel trattamento degli encondromi. Alcuni esperti ritengono che basti raschiare quest'ultimo con la sostituzione della cavità con osso autologo, altri, per il rischio di malignità, suggeriscono di eseguire la resezione segmentale seguita dalla sostituzione plastica del difetto.

La prognosi per un'operazione eseguita radicalmente è favorevole.

Condroblastoma (Tumore di Cadman) è un tumore benigno originato dalle cellule della cartilagine di accrescimento (condroblasti) e caratterizzato da un esito favorevole. Il condroblastoma è piuttosto raro.

Localizzazione preferita - reparti metaepifisari di ossa lunghe.

Il quadro clinico è aspecifico e consiste nella presenza di un tumore, sindrome del dolore, disfunzione dell'arto.

Radiograficamente, il condroblastoma si manifesta con piccoli focolai di distruzione di 2 × 5 cm situati eccentricamente rispetto all'osso. Il focus è chiaramente delimitato dall'osso sano da una striscia sclerotica.

Nel trattamento, il metodo di scelta è la resezione segmentale con innesto osseo.

Tumori cartilaginei maligni

Il condrosarcoma può svilupparsi come tumore maligno primario e come tumore secondario a seguito di malignità di un tumore benigno della cartilagine o di un processo displastico.

Condrosarcomi primari possono originare in qualsiasi osso che si sviluppa dalla cartilagine attraverso l'ossificazione encondrale e sono caratterizzati da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche - da un tumore localmente distruttivo a una neoplasia con pronunciato potenziale maligno, che dipende dalla sua struttura morfologica. Meno pronunciata è l'anaplasia, più favorevole è il decorso della malattia.

Il quadro clinico è caratterizzato dagli stessi segni degli altri tumori ossei maligni primari (dolore, gonfiore, disfunzione). La localizzazione del tumore nell'osso conta. Nella forma centrale compare per la prima volta il dolore, il tumore come primo segno si nota principalmente nella variante periferica.

Radiologicamente i condrosarcomi centrali altamente differenziati si presentano come un'unica lesione di forma irregolare, l'osso è gonfio e ispessito, fusiformemente deformato, accompagnato dalla formazione di una struttura cellulare-trabecolare con presenza di focolai di calcificazione. Nei tumori scarsamente differenziati, il punto focale della distruzione ha un carattere sfocato a focale piccola, il processo si diffonde su una distanza considerevole lungo l'asse lungo dell'osso.

Il trattamento dipende dalla forma del condrosarcoma ed è principalmente finalizzato alla rimozione chirurgica radicale del tumore all'interno del tessuto sano.

La prognosi per il trattamento radicale: la percentuale di sopravvivenza a 5 anni varia dal 15 al 76,4%.

Condrosarcoma secondario si sviluppa sulla base di precedenti tumori benigni della cartilagine e condrodisplasia. I più soggetti a neoplasie sono condromi, esostosi osteocartilaginee, focolai di discondroplasia (morbo di Ollier) e displasia vascolare-cartilaginea (morbo di Maffucci). Sono descritti casi di insorgenza di tumori sullo sfondo dell'osteomielite.

L'inizio della neoplasia è solitamente difficile da stabilire, il più delle volte si manifesta con un notevole aumento del dolore e una rapida crescita.

Raggi X - caratterizzato da un rapido aumento della distruzione, distruzione dello strato corticale, comparsa di strati periostale.

Il metodo di scelta per il trattamento è un'ampia resezione della sezione ossea interessata.

La prognosi nel trattamento del condrosarcoma dipende dalla forma del tumore (primario o secondario), dal grado della sua maturità morfologica.

4. Tumori primari da tessuto reticoloendoteliale

mieloma

Il mieloma (mieloma multiplo, o malattia di O.A. Rustitsky) è un tumore sarcomatoso del midollo osseo, espresso nell'intensa proliferazione maligna di plasmacellule mutate nel midollo osseo, chiamate cellule di mieloma.

S.A. Reinberg ha diviso il mieloma multiplo in base ai segni anatomici, clinici e radiologici in quattro varietà:

1) multifocale;

2) diffuso-porotico;

3) osteosclerotico;

4) solitario.

Multiplo-mieloma focale Colpisce principalmente le ossa piatte del cranio, del bacino, della colonna vertebrale, dello sterno e, meno comunemente, le ossa tubolari lunghe.

Il mieloma multiplo è più comune negli uomini di mezza età, ma i bambini e gli anziani possono soffrirne.

Clinica. La malattia inizia con dolore alle ossa, poi c'è una perdita di peso corporeo e un esaurimento, spesso si verifica una frattura patologica, che può essere l'unico segno clinico della malattia. Il processo maligno progredisce rapidamente, complicato da danno renale, accompagnato dal rilascio della proteina patologica di Bence-Jones e metastasi alla milza, al fegato e ai linfonodi. Cachessia, anemia, iperproteinemia, ipercalcemia si sviluppano, la VES accelera.

Il quadro radiologico del mieloma multiplo è inizialmente caratterizzato da osteoporosi diffusa, poi compaiono focolai ovali multipli di osteolisi, principalmente nelle ossa piatte e corte contenenti midollo osseo rosso: lo sterno, le costole, le vertebre, la volta cranica, le ossa pelviche e tubolari.

L'osso colpito sembra essere ingrossato con uno strato corticale assottigliato, senza una reazione periostale, come se fosse perforato in molti punti da un pugno.

Mieloma solitario (plasmocitoma) si osserva principalmente nelle ossa piatte. Nell'osso interessato si forma un focolaio di decalcificazione, che aumenta lentamente. A volte il sito di osteolisi può raggiungere grandi dimensioni, assomigliare a una formazione cistica senza periostite reattiva.

La sintomatologia clinica non è così pronunciata come nel mieloma multiplo, ma le fratture patologiche sono comuni.

La diagnosi di mieloma multiplo è spesso difficile a causa del quadro clinico e radiologico simile a molte malattie del sistema scheletrico.

Questi includono: tumore a cellule giganti, osteosarcoma osteolitico, metastasi da cancro solitario, morbo di Paget e Recklinhausen, ecc.

Il mieloma è caratterizzato da una triade di sintomi clinici:

1) danno osseo (dolore, formazioni tumorali, fratture patologiche);

2) alterazioni del sangue (anemia, VES elevata);

3) danno renale ("nefrosi da scarica" ​​con proteina di Bence-Jones).

Per chiarire la diagnosi, viene eseguita una puntura del midollo osseo.

Trattamento. Di tutti gli agenti conservativi, la radioterapia e la chemioterapia si sono rivelate le più efficaci nel trattamento del mieloma multiplo.

In alcuni casi viene utilizzato un trattamento combinato. Per stabilizzare il sangue durante la chemioterapia, vengono prescritti ACTT e ormoni steroidei, vengono trasfuse le masse di sangue, leucociti e piastrine.

LEZIONE N. 5. Deformazioni statiche

1. ​​​​Scoliosi

La scoliosi, o malattia scoliotica, è una persistente curvatura laterale della colonna vertebrale, combinata con la sua torsione (torsione) attorno all'asse longitudinale. Non tutte le curvature laterali della colonna vertebrale dovrebbero essere considerate scoliosi. Piccole curvature laterali della colonna vertebrale, facilmente eliminabili dal bambino stesso, sono curvature funzionali. Con la vera scoliosi, la curvatura è sempre fissa a causa di disturbi strutturali delle vertebre.

Con l’aumento della scoliosi e della torsione si forma la cifoscoliosi. Con la curvatura destra la torsione avviene sempre in senso orario, mentre con la curvatura sinistra la torsione avviene sempre in senso antiorario.

La scoliosi è classificata (secondo A.I. Kazmin) in tipi: toracica superiore, toracica, toracolombare, lombare, combinata. Il tipo più comune di scoliosi è toracica.

La torsione più pronunciata delle vertebre si osserva nella scoliosi di tipo toracolombare e nella scoliosi combinata (a forma di S) si forma una curvatura compensata della colonna vertebrale.

La curvatura della colonna vertebrale è divisa in quattro gradi (secondo V. D. Chaklin):

a I grado l'angolo di curvatura è 180-175°;

a II grado - 175-155 °;

a III grado - 155-100 °;

a IV grado - inferiore a 100 °.

Il decorso clinico dipende dal tipo di scoliosi, dall'età del bambino e dal grado di deformità spinale.

Con la scoliosi di I grado, la curvatura laterale della colonna vertebrale si nota solo quando è piegata, la gobba costale non è ancora evidente ed è difficile determinare la torsione della colonna vertebrale. La curvatura scoliotica non viene eliminata quando si è sdraiati.

II grado - pronunciata curvatura scoliotica e torsionale, anti-curvatura compensativa della colonna vertebrale, asimmetria del cingolo scapolare e presenza di una gobba costale quando la colonna vertebrale è flessa.

III grado - curvatura scoliotica della colonna vertebrale, bacino obliquo. La gobba costale è visibile nella posizione verticale del paziente.

La deformità della colonna vertebrale e del torace è fissa e non può essere corretta.

IV grado - cifoscoliosi fissa grave, deformità del bacino e del torace, spondiloartrosi.

Nella scoliosi pronunciata si forma una gobba costale sul lato convesso della schiena e un abbassamento del torace sul lato concavo.

La scoliosi si divide in congenita (vertebre accessorie e cuneiformi, ecc.) e acquisita: rachitica, paralitica, statica e idiopatica.

La scoliosi congenita è caratterizzata da una leggera torsione e un piccolo raggio di deformazione.

La scoliosi acquisita è caratterizzata da un quadro clinico e un decorso diversi.

La scoliosi rachitica rappresenta circa il 50% di tutte le scoliosi nei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni.

La postura sbagliata alla scrivania è il momento provocatorio iniziale nella formazione della scoliosi sullo sfondo del rachitismo.

L'intera colonna vertebrale è interessata, tuttavia, sullo sfondo, si verificano facilmente curvature compensatorie fisse secondarie, in particolare la deformità cifotica.

La scoliosi paralitica si sviluppa nei bambini che hanno avuto la poliomielite ed è caratterizzata dalla totalità della lesione, dal rapido sviluppo della cifoscoliosi.

La scoliosi statica si sviluppa sullo sfondo di una malattia già esistente dell'arto inferiore (lussazione congenita dell'anca, anchilosi, frattura non adeguatamente guarita), che porta ad un accorciamento assoluto o funzionale dell'arto.

C'è un'inclinazione compensatoria del bacino e una persistente curvatura scoliotica della colonna vertebrale.

La scoliosi statica può svilupparsi in scolari, violinisti e rappresentanti di altre professioni a causa dell'azione prolungata di una postura monotona. Nello sviluppo della scoliosi nei bambini (scoliosi "scolastica"), il rachitismo, l'affaticamento muscolare e il carico asimmetrico sono importanti.

La scoliosi è una malattia dinamica. La curvatura risultante della colonna vertebrale progredisce con la crescita del bambino e si interrompe all'età di 16-18 anni, cioè entro la fine del periodo di crescita scheletrica. Il criterio per la fine della crescita scheletrica è l'ossificazione delle zone di crescita delle ossa iliache (zone di Riesser).

La scoliosi paralitica può progredire anche dopo la fine della crescita scheletrica.

La scoliosi idiopatica si verifica nei bambini e la causa è sconosciuta.

Alcuni autori lo attribuiscono a disturbi ormonali, o a poliomielite trasferita non riconosciuta, oa deformità neurodisplastiche.

La diagnosi inizia con un esame preventivo sistematico dei bambini in età scolare e prescolare.

Si richiama l'attenzione sulla postura dei bambini: normale - il tipo principale; dorso piatto o piano-concavo; schiena arrotondata; si chinò indietro. Con una schiena piatta, una postura prescolitica viziosa si sviluppa più spesso e più velocemente.

Per misurare gli angoli di curvatura della colonna vertebrale, viene utilizzato il metodo di V. D. Chaklin.

La radiografia della colonna vertebrale viene eseguita in due proiezioni: in posizione eretta e sdraiata.

Le radiografie mostrano:

1) la vertebra basale, su cui si trova la colonna vertebrale curva;

2) la vertebra culminante, che è l'apice dell'arco della curvatura principale o secondaria della colonna vertebrale;

3) una vertebra smussata, che determina il luogo di transizione della curvatura principale alla controcurvatura;

4) una vertebra intermedia, situata tra la vertebra culminante e quella obliqua;

5) una vertebra neutra con variazioni minime negli spazi intervertebrali;

6) vertebre craniche e caudali invariate, che chiudono la curvatura scoliotica della colonna vertebrale.

Prevenzione. Una corretta alimentazione e educazione del bambino mirano a prevenire il rachitismo, la poliomielite e altre malattie che portano a deformità scheletriche.

Nella scoliosi congenita, la progressione della curvatura è prevenuta dalla ginnastica correttiva.

Ai primi segni di scoliosi rachitica viene prescritto un trattamento antirachitico, vengono realizzati lettini correttivi in ​​gesso, vengono massaggiati i muscoli del tronco e la postura del bambino viene costantemente monitorata mentre è seduto.

Nei bambini che hanno avuto la poliomielite è obbligatoria la prevenzione delle deformità ortopediche dell'apparato motorio.

I bambini dovrebbero dormire su un letto duro, fare regolarmente esercizi di rafforzamento generale, andare a sciare, nuotare in piscina.

Il trattamento conservativo della scoliosi viene utilizzato se non vi è alcuna progressione della malattia scoliotica e mira a correggere la curvatura primaria con l'aiuto di esercizi di fisioterapia, i cui elementi sono selezionati individualmente per ciascun paziente.

La ginnastica terapeutica è completata da un massaggio di muscoli indeboliti, trazione correttiva. Vengono utilizzati corsetti correttivi in ​​gesso, correzione della curvatura con l'aiuto di dispositivi.

Il trattamento chirurgico viene effettuato per la scoliosi di grado III e IV e in caso di fallimento del trattamento conservativo e progressione della curvatura spinale; per il grado II - fissazione osteoplastica posteriore della colonna vertebrale nella posizione di massima correzione secondo V. D. Chaklin o secondo A. I. Kazmin.

2. Piede piatto

Il flatfoot è una deformità del piede caratterizzata da una compattazione fissa dell'arco longitudinale, valgazione del posteriore e abduzione delle sue sezioni anteriori.

I piedi piatti longitudinali in termini di gravità della deformazione hanno tre gradi:

I grado - affaticamento delle gambe e dolore ai muscoli del polpaccio dopo una lunga camminata;

II grado - sindrome del dolore, ci sono segni di deformità del piede;

III grado - piedi piatti pronunciati: deformità del piede con espansione della sua parte media e pronazione della sezione posteriore, mentre la sezione anteriore è retratta verso l'esterno e supina rispetto a quella posteriore.

Con i piedi piatti bilaterali, i calzini sono rivolti ai lati. L'andatura è goffa, correre è difficile. Spesso i piedi piatti longitudinali sono combinati con l'appiattimento dell'arco trasversale del piede, quindi si formano piedi piatti longitudinali-trasversali.

Ci sono piedi piatti congeniti (raramente) e acquisiti.

I piedi piatti acquisiti si dividono in statici, rachitici, traumatici e paralitici. Il più comune è il piede piatto statico (40-50% della popolazione adulta).

Il piede piatto statico si sviluppa a causa del sovraccarico cronico dei piedi, che porta a un indebolimento della forza muscolare e all'allungamento dell'apparato legamentoso delle articolazioni del piede, con conseguente appiattimento dell'arco longitudinale del piede.

Si verifica spesso nelle persone che svolgono lavori associati a stare in piedi per lungo tempo o sollevare e trasportare carichi pesanti.

I fattori che contribuiscono sono la rapida crescita, l'accelerazione, l'obesità, la gravidanza, una diminuzione della forza muscolare dovuta all'invecchiamento fisiologico.

Clinica. Il dolore si fa sentire dopo l'esercizio in varie parti del piede, nei muscoli del polpaccio, nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca, nella parte bassa della schiena.

Diagnostica. Per determinare il grado di piedi piatti, ricorrono a plantografia, podometria, radiografia.

La plantografia è il processo per ottenere un'impronta. Il plantogramma risultante è diviso da una linea retta passante per il centro del calcagno e tra le basi delle falangi III e IV delle dita.

Con un piede normale, la parte ombreggiata nella sezione centrale non si estende fino alla linea di dissezione.

Podometria secondo Friedlan. Viene misurata l'altezza del piede (la distanza dal pavimento alla superficie superiore dell'osso navicolare), la lunghezza del piede (dalla punta del primo dito alla punta posteriore del tallone). L'altezza del piede viene moltiplicata per 100 e divisa per la lunghezza del piede. Il risultato è un indice che normalmente è 31-29, con piedi piatti - 29-27, inferiore a 25 - con piedi piatti significativi.

Si consiglia di eseguire radiografie delle ossa del piede sotto carico. Sulla radiografia del profilo vengono tracciate due linee: una dalla parte centrale della superficie inferiore dello scafoide al fulcro del tubercolo calcaneare, la seconda dallo stesso punto alla superficie inferiore della testa del primo metatarso .

Normalmente l'angolo risultante è di 120°, l'altezza dell'arco è di 39-37 mm. Con I grado questo angolo è di 140°, l'altezza dell'arco è inferiore a 35 mm, con II grado - 150-155°, l'altezza dell'arco è di 25 mm, con III grado - 170°, l'altezza dell'arco l'arco è inferiore a 25 mm.

Il trattamento delle deformità del piede inizia con la prevenzione dei piedi piatti nei bambini: si raccomandano esercizi fisici dosati, prevenzione del sovraccarico eccessivo, indossare scarpe razionali.

Nel grado I viene eseguita la terapia conservativa - ginnastica speciale, bagni caldi, massaggi, plantari; nel grado II - correzione della deformità e applicazione di un calco in gesso modellante per 3-4 settimane, massaggio, terapia fisica, utilizzo di plantari; nel grado III il trattamento è lo stesso del grado II ed è indicato il trattamento chirurgico.

L'intervento chirurgico viene eseguito sui tessuti molli o sull'apparato osteoarticolare del piede.

Con i piedi piatti di II-III grado, la deformità del piede viene eliminata mediante correzione modellante, ma presto il piede ritorna nella posizione precedente e quindi viene eseguita la chirurgia dei tessuti molli.

Una benda di gesso al centro della coscia viene applicata per 4-5 settimane. Dopo gli esercizi di fisioterapia e il massaggio, è necessario indossare plantari o scarpe ortopediche.

Con la forma ossea dei piedi piatti statici (piede piatto-valgo), che non è suscettibile di modellazione, viene eseguita una resezione a forma di cuneo delle ossa del piede nella regione della sommità dell'arco (la base del cuneo dovrebbe essere rivolto verso il basso). Dopo resezioni a forma di cuneo delle ossa del piede, eliminandone la deformazione, il tendine del lungo muscolo peroneo viene trapiantato sul bordo interno del piede. Se necessario, viene aggiunta un'achillotomia chiusa a forma di Z. Una benda di gesso viene applicata per 6-8 settimane. Assicurati di indossare scarpe ortopediche.

CONFERENZA N. 6. Malattie ossee infiammatorie

1. Osteomielite acuta e cronica

L'osteomielite è un'infiammazione purulenta del midollo osseo e dell'osso, accompagnata dal coinvolgimento del periostio e dei tessuti molli circostanti in questo processo, nonché da disturbi generali dei sistemi e degli organi del paziente. A seconda della localizzazione della lesione, si distinguono l'osteomielite epifisaria, metafisaria, diafisaria e totale.

Le forme di osteomielite possono essere acute, subacute e croniche.

2. Osteomielite ematogena

L'osteomielite ematogena rappresenta fino al 50% di tutte le forme della malattia.

Eziologia. L'osteomielite ematogena acuta e cronica è causata dallo stafilococco nel 60-80% dei pazienti, dallo streptococco - nel 5-30%, dallo pneumococco - nel 10-15%, si trova flora gram-negativa o mista.

Patogenesi. Nessuna delle teorie esistenti sull'insorgenza dell'osteomielite ematogena può spiegare completamente la sua patogenesi.

Nello sviluppo dell'osteomielite ematogena, sono importanti una diminuzione della reattività del corpo del paziente (a causa di traumi, ipotermia, sensibilizzazione) e una violazione dell'afflusso di sangue alla sezione ossea interessata.

I cambiamenti patologici si basano su cambiamenti distruttivi nel midollo osseo.

In sostanza, un'infezione purulenta porta al riassorbimento e alla fusione degli elementi ossei.

Nella fase iniziale predominano i cambiamenti distruttivi nel tessuto osseo. Sono caratterizzati dalla formazione di usuri di varie dimensioni e forme, difetti pieni di pus, granulazioni patologiche, che nel tempo si fondono in focolai più grandi di distruzione ossea contenenti sequestri (fase intramidollare).

Il passaggio dallo stadio acuto dell'osteomielite a quello cronico si manifesta nella violazione dei processi di ossificazione proliferativa, l'osso si ispessisce gradualmente, i focolai di distruzione si alternano a quelli di osteosclerosi.

La formazione di sequestri è il risultato di una violazione dell'afflusso di sangue all'osso e non una conseguenza dell'azione delle tossine batteriche. A seconda di quale parte dell'osso e in quale strato questi cambiamenti sono più pronunciati, si formano sequestri di diverse dimensioni e struttura.

A volte un osso completamente sequestrato non è solo vitale, ma nel tempo la sua struttura viene completamente ripristinata al suo interno, il che indica un alto tasso di sopravvivenza del tessuto osseo in condizioni di infiammazione acuta del midollo osseo.

I cambiamenti nel periostio sono caratterizzati dal suo ispessimento, proliferazione del tessuto connettivo e formazione di essudato sieroso.

Successivamente il periostio esfolia con pus che è penetrato dallo spazio midollare attraverso i canali ossei con formazione di ascessi sottoperiostali (fase extramidollare). Quando il periostio si rompe, il pus penetra nello spazio paraosseo, che è accompagnato dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie-necrotiche nei tessuti molli dell'arto (necrosi muscolare, tromboflebite, tromboarterite, neurite).

In un terzo dei pazienti, il processo infiammatorio acuto diventa subacuto e quindi cronico, la cui base patologica è formata da aree di distruzione e sequestro ossea.

Clinica. L'osteomielite ematogena acuta si verifica più spesso durante l'infanzia e ha un esordio acuto.

Il dolore spontaneo appare nell'arto, che all'inizio ha un carattere doloroso, poi si intensifica rapidamente, scoppia e al minimo movimento aumenta in modo significativo, il che indica l'inizio dell'infiammazione del midollo osseo ed è una conseguenza dell'ipertensione intraossea. Il dolore scompare o diminuisce significativamente con l'apertura spontanea dell'ascesso sotto il periostio e quindi nei tessuti molli. Caratterizzato da un aumento della temperatura corporea, deterioramento delle condizioni generali, intossicazione.

Segni locali di osteomielite. La tenerezza locale e il gonfiore dei tessuti molli sono determinati da una leggera palpazione e percussione nell'area del sospetto focolaio di infiammazione.

Successivamente - un aumento locale della temperatura, un aumento del modello di vene superficiali della pelle e del tessuto sottocutaneo, contrattura in flessione dell'articolazione adiacente all'area interessata della pelle.

Successivamente, compaiono iperemia cutanea, fluttuazione, i linfonodi regionali aumentano e diventano dolorosi.

Le localizzazioni "preferite" sono caratteristiche: si tratta di sezioni ossee coinvolte nella crescita dell'arto in lunghezza: il terzo distale del femore e il terzo prossimale della tibia, il perone e l'ulna e la clavicola.

Diagnostica. Studi di laboratorio rivelano: alta leucocitosi con spostamento a sinistra con aumento del contenuto di neutrofili con granularità tossica, linfopenia; accelerazione della VES; anemia ipocromica, una reazione nettamente positiva alla proteina C-reattiva, disproteinemia.

Diagnostica a raggi X. I primi cambiamenti ossei compaiono dal 10-14° giorno dall'esordio della malattia e si manifestano con rarefazione della struttura ossea, osteoporosi nell'area corrispondente alla zona infiammatoria, il più delle volte nella metafisi.

Il pattern osseo diventa sfocato, si verifica un assottigliamento o la scomparsa dei raggi ossei a causa dell'aumento del riassorbimento. La periostite esfoliata o lineare appare relativamente presto. Una diagnosi precoce può essere fatta con tomogrammi, radiografie con ingrandimento diretto e tomogrammi computerizzati.

Misurazione della pressione intraossea. Nell'osteomielite acuta, la pressione intraossea raggiunge un livello di 300-400 mm di acqua. Arte. entro 5-10 minuti dalla misurazione (nelle persone sane non supera i 50 mm di colonna d'acqua).

Trattamento dell'osteomielite ematogena acuta. Principi di base del trattamento (secondo T. P. Krasnobaev):

1) impatto diretto sull'agente eziologico della malattia;

2) un aumento della resistenza del corpo a un esordio infettivo;

3) trattamento del focus locale.

Trattamento conservativo. Si consiglia di condurre una terapia antibiotica massiccia dal momento della diagnosi.

La penicillina rimane attiva oggi contro molti ceppi di Staphylococcus aureus, Streptococcus B e pneumococchi. Nei casi più gravi è giustificata la somministrazione endovenosa di 5-10 milioni di unità. penicillina dopo 4 ore Se i ceppi inoculati sono resistenti alla penicillina, viene prescritta ampicillina, oxacillina, naficillina - farmaci resistenti alla β-lattamasi. In caso di ipersensibilità alla penicillina vengono prescritte le cefalosporine.

Quando si identificano ceppi microbici gram-negativi, sono indicati gli aminoglicosidi moderni. Gli Pseudomonas sono efficacemente influenzati dalle combinazioni di aminoglicosidi moderni con carbenicillina o ticarcillina e Klebsiella con aminoglicosidi e cefalosporine.

Esistono regimi di trattamento a uno, due e tre componenti.

Regime di trattamento a tre componenti: farmaco β-lattamico + + aminoglicoside + agente chemioterapico antibatterico (metrogil, clindamicina).

Schema a due componenti: cefalosporine di III generazione + + aminoglicoside.

Schema monocomponente: cefaloeporine di IV generazione; carbapenemi; Fluorochinoloni di IV generazione: grepafloxacina, levafloxacina, trovafloxacina.

Il corso della terapia antibiotica è di 1-1,5 mesi con un cambio di antibiotico dopo 7-10 giorni.

La preferenza è data alle vie di somministrazione degli antibiotici per via endovenosa e intra-arteriosa; sono anche possibili metodi intraossea, carico di elementi cellulari del sangue autologo del paziente.

Per aumentare la resistenza del corpo del paziente, vengono utilizzati tossoide stafilococcico, plasma iperimmune antistafilococcico, γ-globulina antistafilococcica. È efficace la trasfusione di sangue diretta da donatori che sono stati precedentemente immunizzati con il tossoide stafilococcico.

Al fine di migliorare la circolazione periferica e la disintossicazione, è indicata la trasfusione di Hemodez, reopoliglucina.

Quando compaiono segni di acidosi metabolica e ipokaliemia, è necessario trasfondere soluzioni di glucosio concentrate con insulina, soluzioni di soda e potassio, disol, stabisol, remberin.

Il trattamento conservativo prevede anche un'attenta cura, una buona alimentazione, l'immobilizzazione dell'arto con un calco in gesso e la fisioterapia.

Il metodo più razionale di trattamento chirurgico è l'osteoperforazione decompressiva, che crea la decompressione della cavità del midollo osseo, che è sottoposta a una maggiore pressione durante l'infiammazione del midollo osseo.

I fori di sbavatura formati nello strato corticale sono le valvole con l'aiuto delle quali diminuisce la pressione intraossea, che, a sua volta, migliora la circolazione sanguigna nella cavità del midollo osseo e, di conseguenza, un migliore contatto degli antibiotici con la microflora. I fori di fresatura svolgono una funzione di drenaggio e forniscono anche sollievo dal dolore.

Trattamento dell'osteomielite ematogena cronica, vedere "Osteomielite post-traumatica".

3. Forme atipiche di osteomielite ematogena

L'ascesso di Brodie

L'ascesso di Brodie è un ascesso intraosseo, il più delle volte causato dallo stafilococco aureo patogeno. La malattia si sviluppa impercettibilmente per il paziente, senza chiare manifestazioni cliniche. A volte può iniziare in modo acuto con un tipico quadro clinico di osteomielite ematogena.

La clinica della malattia nelle fasi di un ascesso già formato è scarsa: dolori doloranti nell'area della metafisi dell'osso, aggravati di notte e dopo uno sforzo fisico, dolore locale. Non esiste una reazione generale a un ascesso esistente, ma è possibile con un'esacerbazione della malattia.

Nell'anamnesi c'è un aumento della temperatura corporea, così come la sindrome del dolore, che è stata erroneamente associata a qualche tipo di lesione.

Diagnostica a raggi X. Nella sostanza spugnosa della metafisi della tibia (80% delle lesioni) viene determinata una cavità di forma rotonda o ovale con contorni delineati e osteosclerosi perifocale. Non si osservano alterazioni periostale in tutti i pazienti.

Durante l'intervento chirurgico, nella cavità si trovano pus e una membrana piogenica che riveste la parete interna della cavità. Dopo aver rimosso il pus, raschiando la cavità fino a far sanguinare le pareti e lavandolo con soluzioni antisettiche, viene eseguito un innesto muscolare o osseo, che garantisce un recupero stabile dei pazienti.

Osteomielite sclerosante di Garre

L'osteomielite sclerosante di Garre inizia in modo subacuto, senza dolori acuti alle estremità, senza ipertermia. La formazione di flemmone e fistole purulente è rara. Il corso del processo infiammatorio è lento.

È clinicamente caratterizzato da dolore (di solito notturno) all'arto, disfunzione, febbre moderata, aumento della VES e leucocitosi.

La radiografia mostra una sclerosi pronunciata della parte diafisaria dell'osso tubolare lungo (di solito la tibia). Sullo sfondo della sclerosi, ci sono piccole aree (fino a 0,5 cm di diametro) di rarefazione del tessuto osseo. La cavità midollare col tempo si restringe e può diventare completamente sclerotica; allo stesso tempo, la diafisi dell'osso si ispessisce in modo fusiforme.

Il tipo di trattamento conservativo è il principale e prevede l'introduzione di antibiotici (preferibilmente per via intraossea o mediante elettroforesi), fisioterapia (terapia UHF) e radioterapia.

Il trattamento chirurgico è complicato dal fatto che è molto difficile rilevare ed eliminare molti piccoli focolai osteomielitici in un osso fortemente sclerotico in larga misura e il loro abbandono porta a una ricaduta della malattia, pertanto il trattamento chirurgico è indicato per una pronunciata esacerbazione della malattia con segni di formazione di ascessi o flemmone.

Osteomielite albuminosa di Ollie

L'osteomielite albuminosa di Ollier sin dall'inizio procede senza un quadro pronunciato di una malattia infettiva, con lievi alterazioni locali sugli arti sotto forma di una leggera infiltrazione dei tessuti molli e una leggera iperemia della pelle.

Una caratteristica di questa forma è che, al posto del pus, nel fuoco si accumula un liquido sieroso, ricco di proteine ​​o ricco di mucina, durante la semina che a volte è possibile seminare stafilococco o streptococco.

Patogenesi. A causa della bassa virulenza della flora patogena o dell'alto livello di immunoreattività dell'organismo, la suppurazione non si verifica nel focolaio osteomielitico ematogeno primario.

L'infiammazione si ferma al primo stadio - essudazione. Il decorso lento della malattia è talvolta complicato dalla distruzione ossea con la formazione di sequestri o infezioni secondarie.

Il trattamento è chirurgico, perseguendo l'eliminazione del focolaio dell'infiammazione cronica.

4. Osteomielite post-traumatica

In una serie di complicazioni purulente di fratture aperte e da arma da fuoco delle ossa delle estremità, un posto speciale è occupato dall'osteomielite della ferita (post-traumatica), nella maggior parte dei casi ha un decorso cronico, il cui trattamento non è sempre efficace.

L'osteomielite della ferita comprende:

1) osteomielite post-traumatica, che complica il decorso delle fratture esposte;

2) colpo di pistola - dopo vari tipi di ferite;

3) postoperatorio - insorto dopo interventi chirurgici per fratture chiuse, conseguenze di lesioni e malattie ortopediche;

4) post-radiazioni (radioosteomielite).

L'osteomielite post-traumatica è una malattia, non un processo locale, poiché deriva da cause generali e locali e, essendo già sviluppata, provoca danni agli organi e ai sistemi del paziente.

L'essenza patoanatomica del processo osteomielitico sviluppato, indipendentemente dal fatto che la frattura sia guarita o meno, è un'immagine di suppurazione cronica, rigetto di tessuti necrotici, presenza di una scatola sequestrale con sequestri, tratti fistolosi e possibilmente coinvolgimento secondario nel purulento processo della cavità del midollo osseo. Tutti i tessuti dell'arto (segmento interessato) sono soggetti a pronunciati cambiamenti infiammatori e distrofici profondi.

La clinica è caratterizzata da decorso acuto, subacuto e cronico.

Lo stadio acuto è causato non solo da una grave distruzione nell'area della frattura, ma anche da perdita di sangue e violazione delle difese del corpo del paziente. C'è una temperatura corporea elevata, cambiamenti pronunciati nel sangue periferico (aumento dell'anemia, leucocitosi con spostamento della formula dei leucociti a sinistra, VES accelerata, ecc.). Ridotta immunoreattività del paziente.

A livello locale ci sono intensi dolori all'arto ferito, specialmente nell'area del fuoco purulento, un aumento dell'edema e un'abbondante scarica dalla ferita.

L'esame a raggi X nella maggior parte dei casi non fornisce informazioni convincenti sul coinvolgimento del tessuto osseo nel processo infiammatorio.

La termometria e la termografia locali, lo studio dell'afflusso di sangue periferico, la termografia, la scansione possono aiutare il medico a determinare la gravità e la prevalenza dell'infiammazione.

Il corso subacuto e cronico è osservato più spesso. In presenza di fistole e buon drenaggio del fuoco purulento, le condizioni generali dei pazienti soffrono leggermente.

Quando si esamina il segmento interessato dell'arto, vengono valutate le condizioni dei tessuti molli, la presenza di fistole e la loro posizione, il livello della frattura esistente, l'ampiezza dei movimenti delle articolazioni, la presenza e l'entità dell'accorciamento dell'arto sono determinati.

Con pronunciati cambiamenti trofici, è necessario condurre uno studio dello stato della circolazione sanguigna dell'arto (reovasografia, pletismografia del polso, angiografia, ecc.).

La diagnosi topica comprende principalmente l'esame radiografico della lesione.

Vengono utilizzate tomografia, radiografia con ingrandimento diretto, in presenza di fistole - fistulografia con contrasto separato di ciascun tratto fistoloso, tomofistolografia. Per l'osteomielite delle ossa pelviche, in particolare dell'ala iliaca, è possibile utilizzare l'osteoflebografia sul tavolo operatorio per determinare la dimensione della lesione.

Lo studio della microflora e la determinazione della sua sensibilità agli antibiotici.

La terapia antibatterica deve essere utilizzata in stretta conformità con i dati dell'antibiogramma. Nel periodo preoperatorio, è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici in caso di esacerbazione del processo osteomielitico, con formazione di flemmone, ascessi, striature purulente e sintomi pronunciati di intossicazione.

In precedenza, tutti i fuochi purulenti dovrebbero essere sufficientemente aperti e completamente drenati.

Durante l'operazione e nel periodo postoperatorio, la somministrazione intraossea o endovenosa viene utilizzata per creare la massima concentrazione di farmaci antibatterici nella lesione e per lesioni estese con grave suppurazione, viene eseguita l'infusione intra-arteriosa o intra-aortica.

Con un intervento chirurgico sufficientemente radicale e con una condizione generalmente soddisfacente del paziente, la terapia antibiotica può non essere effettuata, ma vengono utilizzati antibiotici locali, preferibilmente in combinazione con enzimi proteolitici.

Trattamento. Il compito principale nel trattamento dell'osteomielite cronica è l'eliminazione radicale del focus purulento-necrotico.

La tattica del trattamento chirurgico dell'osteomielite post-traumatica dipende dal fatto che vi sia o meno un'unione della frattura.

Con frattura fusa, si esegue la necrosequestrectomia con resezione delle pareti sclerotiche della scatola sequestrale. La cavità ossea formata in questo caso è sostituita da tessuti che forniscono sangue (preferibilmente lembi muscolari sulla gamba che alimenta).

Se è presente un difetto cutaneo, viene eseguito un innesto cutaneo libero. Con pronunciati cambiamenti cicatriziali, vengono utilizzate la plastica fasciocutanea italiana, la transmioplastica o il trapianto di un complesso di tessuti su un peduncolo vascolare utilizzando tecniche microchirurgiche.

Nel trattamento dell'osteomielite postoperatoria, non bisogna affrettarsi a rimuovere le strutture metalliche. La loro rimozione immediata è indicata per il flemmone midollare con decorso clinico grave. In tutti gli altri casi è necessario un buon drenaggio, se necessario, viene eseguita un'irrigazione continua della ferita chirurgica, una vera e propria immobilizzazione del gesso esterno fino alla guarigione della frattura.

In futuro, viene eseguita un'operazione per l'osteomielite, come con una frattura fusa.

Il trattamento dell'osteomielite, combinato con fratture non unite, false articolazioni e difetti ossei, utilizzando l'osteosintesi transossea non focale, consente di eliminare contemporaneamente il focus dell'osteomielite, ottenere l'unione della frattura, la falsa articolazione, eliminare la deformità del segmento dell'arto interessato e ottenere il suo allungamento.

Il trattamento di pazienti con fratture non unite e false articolazioni in assenza di grave suppurazione, la presenza di piccoli sequestri tra i frammenti può essere effettuato senza intervento sulle ossa utilizzando il metodo sopra. L'osteomielite delle estremità dei frammenti è un'indicazione per la loro resezione.

Nel periodo postoperatorio dopo la guarigione della ferita, vengono eseguite le osteotomie trasversali di uno o entrambi i frammenti e, dopo 3-5 giorni, il ripristino della lunghezza dell'arto inizia a una velocità non superiore a 1 mm al giorno.

Nel periodo postoperatorio, grande importanza è attribuita al drenaggio attivo delle ferite.

L'irrigazione a lungo termine con soluzioni antisettiche in combinazione con antibiotici ed enzimi proteolitici con drenaggio attivo simultaneo viene eseguita quando non è possibile eseguire una radicalizzazione sufficiente durante l'operazione ed eseguire la sostituzione plastica della cavità ossea.

L'ossigenobaroterapia è ampiamente utilizzata per l'anemia, gravi sintomi di intossicazione (grave distruzione degli arti, febbre da riassorbimento, sepsi, ecc.).

Il chemisorbimento è utilizzato nei pazienti con disturbi metabolici causati da un processo infettivo acuto o da un'infiammazione cronica a lungo termine.

Di grande importanza per il successo dell'operazione è la sostituzione tempestiva e di alta qualità della perdita di sangue e di tutti i disturbi dell'omeostasi causati da traumi chirurgici.

Per eliminare l'anemia, è consigliabile trasfondere sangue appena stabilizzato (preferibilmente eparinizzato), preparazioni di sangue rosso (massa eritrocitaria, eritrociti lavati appena congelati), l'uso di farmaci che stimolano l'emopoiesi (polifer, preparati di ferro, ecc.).

Per combattere l'intossicazione, i disturbi del microcircolo, per reintegrare i costi energetici, vari sostituti del sangue (hemodez, gelatinol, reopoliglyukin), preparati di aminoacidi (aminosteril, hepasteril, ecc.), emulsioni di grasso, soluzioni concentrate di glucosio (20%, 25% e 40% ) con insulina, soluzioni poliioniche. Si consiglia di prescrivere vitamine, in particolare acido ascorbico, in grandi dosi, l'uso di anticoagulanti (principalmente eparina), antiipoxanti, antistaminici, inibitori della proteasi.

Il trattamento dell'osteomielite da arma da fuoco ha una serie di caratteristiche dovute a danni significativi ai tessuti molli non solo nell'area del canale della ferita, ma anche ben oltre. Ciò crea i prerequisiti per la suppurazione della ferita e lo sviluppo dell'osteomielite. In caso di osteomielite da arma da fuoco, è necessario attenersi alle tattiche in attesa e non affrettarsi a eseguire operazioni radicali fino a quando le condizioni del paziente non tornano alla normalità.

In una grave condizione generale, un pronunciato processo suppurativo con necrosi delle estremità dei frammenti, al fine di fermare il processo infettivo e salvare la vita del paziente, è necessario eseguire un'operazione radicale con resezione ossea il prima possibile e altro ancora completamente. Nell'osteomielite dopo fratture aperte e da arma da fuoco con distruzione tissutale al limite della vitalità dell'arto, si dovrebbe prevedere un possibile esito del trattamento e, se si tratta di lesioni dell'arto inferiore, si dovrebbe sollevare la questione dell'amputazione.

Le complicanze dell'osteomielite ematogena e post-traumatica sono locali e generali.

Le complicanze locali includono: ascessi e flemmoni dei tessuti molli, artrosi purulenta, epifisiolisi, tromboflebite, distensione e lussazioni distruttive, fratture spontanee, pseudoartrosi, contratture, anchilosi, deformità ossee, vene varicose, emorragie, atrofia dei tessuti molli, degenerazione maligna di fistole e ulcere .

Complicazioni di natura generale includono: anemia secondaria, sepsi, amiloidosi.

Autore: Zhidkova O.I.

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