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Endocrinologia. Appunti delle lezioni: in breve, il più importante

Elenco / Appunti delle lezioni, cheat sheet

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Sommario

1. Malattie della tiroide. Gozzo tossico diffuso
2. Malattie della tiroide. Complicanze del gozzo tossico diffuso (Crisi tireotossica. Oftalmopatia endocrina. Mixedema pretibiale)
3. Malattie della tiroide. Ipotiroidismo (Ipotiroidismo. Ipotiroidismo congenito)
4. Malattie della tiroide. Tiroidite (tiroidite acuta purulenta. Tiroidite acuta non purulenta. Tiroidite subacuta. Tiroidite autoimmune (linfocitaria). Tiroidite postpartum. Tiroidite di Riedel fibrosa invasiva cronica. Tiroidite cronica specifica)
5. Diabete mellito
6. Trattamento del diabete mellito (terapia insulinica. Farmaci che riducono lo zucchero in compresse)
7. Complicazioni del diabete. Chetoacidosi
8. Coma iperosmolare
9. acidosi lattica e coma iperlattacidemico
10. Ipoglicemia e coma ipoglicemico
11. Complicazioni tardive del diabete mellito (nefropatia diabetica. Retinopatia diabetica. Neuropatia diabetica. Sindrome del piede diabetico)
12. Sindrome di Itsenko-Cushing
13. diabete insipido
14. Patologia del metabolismo fosfo-calcico, delle ghiandole paratiroidi e del metabolismo osseo. Iperparatiroidismo (iperparatiroidismo primario. Iperparatiroidismo secondario e terziario)
15. Ipoparatiroidismo
16. Peudoipoparatiroidismo e pseudopseudoipoparatiroidismo
17. osteoporosi
18. Malattie ipotalamo-ipofisarie. Craniofaringioma (Craniofaringioma. Altre malattie ipotalamo-ipofisarie)
19. Acromegalia e gigantismo
20. Panipopituitarismo
21. Insufficienza somatotropica

Il gozzo tossico diffuso è una malattia autoimmune organo-specifica caratterizzata da un persistente aumento patologico della produzione di ormoni tiroidei, di regola, da una ghiandola tiroidea diffusamente ingrossata, seguita da una violazione dello stato funzionale di vari organi e sistemi, principalmente il sistema cardiovascolare, sistema nervoso centrale. La malattia colpisce le donne da 5 a 10 volte più spesso degli uomini.

Il ruolo principale nello sviluppo del gozzo tossico diffuso è assegnato a una predisposizione genetica, ovvero alla presenza di alcuni geni di istocompatibilità nel materiale genetico. I fattori che provocano l'insorgenza della malattia sono stress, infezioni, insolazione, ecc.

La presenza di natura ereditaria del gozzo tossico diffuso è confermata dal fatto che il 15% dei pazienti ha parenti con la stessa patologia. Nel 50% dei parenti del paziente, gli anticorpi antitiroide sono determinati nel sangue.

Lo sviluppo della malattia è possibile se esiste una predisposizione genetica e l'esposizione a fattori provocatori che contribuiscono all'implementazione delle informazioni contenute nei geni di istocompatibilità.

Abbastanza spesso, si nota che il gozzo tossico diffuso si sviluppa in parallelo con altre malattie di natura autoimmune.

Si ritiene che a seguito di una violazione del corretto funzionamento del sistema immunitario nel corpo, si verifichi una mutazione dei linfociti T e inizino ad agire sul tessuto della tiroide, percependo i suoi antigeni come estranei.

I linfociti T mutati possono danneggiare indipendentemente la ghiandola tiroidea.

Tuttavia, hanno un effetto tossico diretto. Inoltre, i linfociti T possono influenzare patologicamente il tessuto della tiroide indirettamente, con l'aiuto dei linfociti B. I linfociti B in questo caso iniziano la produzione di anticorpi antitiroide.

Nel caso del legame delle cellule tiroidee (tirociti) ai recettori dell'ormone stimolante la tiroide, gli anticorpi antitiroide hanno un effetto stimolante sulla ghiandola. A causa del fatto che questi anticorpi sono capaci di un tale effetto, sono chiamati immunoglobuline stimolanti la tiroide. Oltre a un tale meccanismo per lo sviluppo del gozzo tossico diffuso, anche la funzione dei T-soppressori è compromessa sotto l'influenza di un'interruzione del normale funzionamento del sistema immunitario. In assenza di patologia, i T-soppressori controllano il processo di risposta immunitaria del corpo.

Poiché con il gozzo tossico diffuso c'è un aumento della produzione di ormoni tiroidei, si sviluppa la tireotossicosi, il cui grado influisce sulla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia.

Un aumento della quantità di ormoni tiroidei nel sangue porta al loro effetto patologico su molti organi e sistemi del corpo. Innanzitutto soffre il sistema cardiovascolare.

È caratteristico lo sviluppo di un cuore "tireotossico", in cui si verifica la sua distrofia. Clinicamente, questa patologia si manifesta con tachicardia sinusale costante, comparsa di extrasistoli, si sviluppa aritmia, che può essere parossistica o costante, aumento della pressione del polso, nella maggior parte dei casi si nota ipertensione arteriosa sistolica. Oltre al sistema cardiovascolare, è interessato anche il sistema nervoso centrale. I sintomi della sua sconfitta sono i seguenti: pianto, irritabilità, labilità emotiva, movimenti che diventano pignoli, c'è un tremore delle dita delle mani tese - un sintomo di Marie, così come un tremore di tutto il corpo.

C'è uno sviluppo della sindrome catabolica, che si manifesta clinicamente con una diminuzione del peso corporeo di natura progressiva, la temperatura corporea sale a numeri subfebrili. L'appetito è solitamente aumentato, si nota sudorazione, debolezza muscolare.

Inoltre, c'è lo sviluppo di osteopenia (diminuzione della mineralizzazione ossea). Abbastanza spesso, i pazienti si lamentano di una maggiore fragilità delle unghie e della caduta dei capelli. La funzione dell'apparato digerente è disturbata, che si manifesta con disturbi delle feci, dolore addominale senza una chiara localizzazione. Con il progredire della malattia, compaiono i sintomi oculari caratteristici.

Il sintomo di Graefe: quando si guarda in alto, la palpebra superiore è in ritardo rispetto all'iride.

Il sintomo di Kocher: guardando in basso, anche la palpebra superiore è in ritardo rispetto all'iride.

Sintomo Moebius: il paziente non può fissare lo sguardo su un oggetto vicino.

Il sintomo di Geoffroy: quando alza lo sguardo, il paziente arriccia la fronte.

Sintomo di Stelwag - raro battito di ciglia.

Il sintomo di Dalrymple: la fessura palpebrale è espansa, si nota una striscia bianca di sclera tra l'iride e la palpebra superiore.

Il sintomo di Rosenbach: un piccolo tremore di occhi chiusi. Il collegamento principale nella patogenesi di tutti i suddetti sintomi è che l'innervazione vegetativa degli occhi è disturbata.

Con un gozzo tossico diffuso pronunciato, si nota un aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea, che può essere determinato dalla palpazione nel caso di un leggero aumento di essa, o dall'esame dell'area del collo, che è possibile con un sufficientemente forte aumento delle sue dimensioni.

Esistono due classificazioni dei gradi di allargamento della ghiandola tiroidea. La classificazione secondo Nikolaev (1955) include V gradi di allargamento della ghiandola:

0 gradi - la ghiandola tiroidea non è affatto palpabile.

I grado: viene palpato un istmo allargato della ghiandola tiroidea.

II grado: si nota un aumento della ghiandola tiroidea durante la palpazione e durante l'atto della deglutizione.

III grado - c'è un aumento delle dimensioni del collo.

IV grado: il gozzo è notevolmente ingrandito e cambia la forma del collo.

Grado V: il gozzo è molto grande.

Esiste una classificazione dell'OMS (1994), secondo la quale ci sono III gradi di allargamento della ghiandola:

0 gradi - nessun gozzo.

I grado - il gozzo non è visibile durante l'esame, ma è palpabile. Allo stesso tempo, la dimensione delle sue azioni non è superiore alla dimensione della falange distale del pollice;

II grado - il gozzo è visibile durante l'esame.

Oltre a questi sintomi, anche la funzione di altre ghiandole endocrine del corpo è disturbata. Le donne hanno irregolarità mestruali.

Gli uomini hanno la ginecomastia. Può svilupparsi anche mastopatia fibrocistica. Anche la funzione surrenale è compromessa, che si manifesta con una relativa insufficienza surrenale.

Nei neonati si osserva in alcuni casi un gozzo tossico diffuso. Questo è possibile se la malattia viene osservata nelle loro madri. Ci sono due forme di danno ai neonati.

Nella prima forma, i sintomi della malattia si osservano nei bambini alla nascita: basso peso corporeo, tachicardia, ipotensione muscolare, febbre. Lo sviluppo di questa forma di gozzo tossico diffuso è spiegato dal trasferimento di anticorpi dalla madre al bambino attraverso la placenta.

La seconda forma di gozzo tossico diffuso in un neonato appare all'età di 3-6 mesi. In questo caso, il decorso della malattia è solitamente molto grave e nel 20% dei casi termina con la morte del bambino. Se il bambino sopravvive, nella maggior parte dei casi ha un danno cerebrale.

Per confermare la diagnosi di gozzo tossico diffuso, è necessario eseguire un esame del sangue per gli ormoni tiroidei. Allo stesso tempo, c'è una diminuzione della quantità di ormone stimolante la tiroide e un aumento simultaneo della quantità di tiroxina (T₄) e triiodotironina (T₃). Viene eseguita un'ecografia della ghiandola tiroidea per determinare la presenza di un processo diffuso e determinarne le dimensioni.

Se il volume totale della tiroide supera i 45 cm³, è necessario effettuare il trattamento chirurgico di questa malattia. Secondo le indicazioni, viene eseguita una scintigrafia della ghiandola tiroidea.

Quando si effettua una diagnosi, è necessario tenere conto delle dimensioni del gozzo, della sua gravità e della presenza di malattie concomitanti. Esistono tre gradi di gravità del gozzo tossico diffuso: lieve, moderato e grave.

La diagnosi di lieve gravità viene effettuata in presenza dei seguenti sintomi: frequenza cardiaca - 80 - 120 battiti al minuto, marcata perdita di peso del paziente, tremore alle mani debole, lieve diminuzione delle prestazioni.

La gravità media è caratterizzata dai seguenti criteri: numero di battiti cardiaci - 100-120 battiti al minuto, aumento della pressione del polso, perdita di peso superiore a 10 kg, diminuzione delle prestazioni.

Tireotossicosi grave: frequenza cardiaca - più di 120 battiti al minuto, si nota la fibrillazione atriale, i disturbi mentali sono pronunciati, viene rilevata la distrofia degli organi interni, il peso corporeo è fortemente ridotto (più di 10 kg), disabilità.

Esiste un'altra classificazione della gravità del gozzo tossico diffuso, grazie alla quale la diagnosi è meno difficile. Secondo questa classificazione, si distinguono i tipi subclinici, manifesti e complicati del decorso della malattia.

Il decorso subclinico è caratterizzato da sintomi clinici offuscati. La diagnosi di questo corso viene effettuata sulla base di metodi di laboratorio per l'esame del sangue per gli ormoni. Allo stesso tempo, viene determinato il contenuto normale di tiroxina e triiodotironina, il livello dell'ormone stimolante la tiroide è ridotto.

Con un tipo manifesto di gozzo tossico diffuso, si nota un quadro clinico vivido.

Negli esami del sangue, viene determinata una diminuzione dell'ormone stimolante la tiroide fino alla sua completa assenza, il livello degli ormoni tiroidei è aumentato.

Una variante complicata del corso è caratterizzata dall'aggiunta di un disturbo del ritmo cardiaco sotto forma di fibrillazione atriale ai sintomi clinici, si notano sintomi di insufficienza cardiaca, insufficienza surrenalica relativa, alterazioni distrofiche compaiono negli organi interni, lo stato mentale del paziente è gravemente compromesso e c'è una pronunciata mancanza di peso corporeo.

La diagnosi differenziale viene effettuata con una serie di malattie in cui si sviluppa anche la tireotossicosi. Tali malattie possono essere adenoma tossico e autonomia funzionale della tiroide, gozzo tossico multinodulare e tireotossicosi gestazionale transitoria.

Esistono tipi di trattamento medico e chirurgico del gozzo tossico diffuso. La terapia farmacologica comprende l'uso di farmaci antitiroidei, il trattamento con iodio radioattivo. In caso di trattamento chirurgico, è necessario eseguire la preparazione preoperatoria, che consiste nella nomina di tireostatici.

I farmaci tireostatici includono Mercazolil, Thiamazole, Carbimazole. I farmaci tireostatici, in particolare il mercasolil e il propiltiouracile, bloccano la sintesi degli ormoni tiroidei e influenzano anche il legame cellulare dell'immunità.

La differenza nell'azione del propiltiouracile è la capacità di convertire il processo di genesi dell'ormone intratiroideo verso la formazione della triiodotironina, che ha una minore attività biologica rispetto alla tiroxina.

Inizialmente vengono utilizzate dosi elevate del farmaco (20-40 mg / die). Successivamente si passa alla dose di mantenimento (5-15 mg / die).

I tirostatici vengono solitamente prescritti insieme ai β-bloccanti, come l'anaprilina (80-120 mg/die) e l'atenololo (50-100 mg/die). Lo scopo di prescrivere questo gruppo di farmaci è alleviare la tachicardia e i sintomi autonomici. Inoltre, i β-bloccanti, così come i tireostatici, promuovono la conversione della tiroxina in triiodotironina.

Dopo 3-4 settimane di terapia farmacologica, il livello degli ormoni tiroidei nel sangue raggiunge valori normali, cioè si forma uno stato di eutiroidismo.

Dopo aver raggiunto questo stato, il dosaggio dei tireostatici viene ridotto gradualmente. Allo stesso tempo, prescrivi il farmaco L-tiroxina.

Il suo dosaggio è di 50-75 mcg / giorno. Questo farmaco è prescritto per mantenere uno stato di eutiroidismo. La terapia con questi farmaci in una dose di mantenimento continua per 1,5 - 2 anni. Quindi la terapia farmacologica viene interrotta completamente e il paziente è sotto la supervisione di un endocrinologo, poiché esiste la possibilità di sviluppare una ricaduta di tireotossicosi.

La terapia con tireostatici può dare le sue stesse complicazioni, la più pericolosa delle quali è l'agranulocitosi. Per prevenire questa complicanza è necessario effettuare il trattamento sotto controllo: eseguire gli esami del sangue, soprattutto nei primi 3 mesi dall'inizio della terapia tireostatica.

Durante questo periodo, la condizione del sangue viene monitorata ogni 7-10 giorni e successivamente ogni 3-4 settimane. In caso di diminuzione del numero di leucociti ai numeri 3 x 10⁹/l e inferiori, deve interrompere immediatamente l'assunzione di tireostatici.

Di solito, lo stato di agranulocitosi si sviluppa bruscamente, che si manifesta clinicamente con un elevato aumento della temperatura corporea, la comparsa di disturbi dispeptici e può unirsi un mal di gola. In caso di sviluppo di relativa insufficienza surrenalica, ricorrere alla nomina di glucocorticoidi.

Un altro trattamento per la condizione di tireotossicosi è l'uso di iodio radioattivo 131_J. Applicare l'irradiazione locale dell'area della tiroide, in cui lo iodio radioattivo entra nel suo tessuto.

Lì si decompone con la formazione di particelle β, che sono in grado di penetrare nello spessore della ghiandola di soli 2 mm. Esiste una controindicazione assoluta per la terapia con iodio radioattivo. Tale controindicazione è la gravidanza e l'allattamento. Se questo tipo di trattamento è stato ricevuto da una donna in età riproduttiva, dopo la sua conclusione, dovrebbe usare metodi contraccettivi per 1 anno. Gli uomini in età riproduttiva devono utilizzare metodi contraccettivi per 120 giorni.

Nel caso dello sviluppo di gozzo tossico diffuso durante la gravidanza, il dosaggio dei tireostatici viene ridotto, poiché dosaggi elevati possono avere un effetto patologico sul feto. Di solito viene prescritto il propiltiouracile, che in quantità inferiori al Mercazolil penetra nella barriera placentare e non ha praticamente alcun effetto patologico sul feto. La L-tiroxina nel trattamento del gozzo tossico diffuso durante la gravidanza non è prescritta, poiché il suo uso richiede un aumento del dosaggio dei farmaci tireostatici, che avrà un effetto negativo sul feto. Il trattamento chirurgico del gozzo tossico diffuso durante la gravidanza è possibile solo secondo indicazioni rigorose nel II o III trimestre. In alcuni casi è necessario un trattamento chirurgico.

Le indicazioni sono frequenti recidive di tireotossicosi sullo sfondo della terapia farmacologica in corso, intolleranza ai farmaci del gruppo tireostatico, presenza di un nodo nel tessuto tiroideo e posizione retrosternale del gozzo.

Ci sono anche controindicazioni al trattamento chirurgico. Questi sono: infarto del miocardio negli ultimi 2 mesi, ictus, neoplasie maligne localizzate al di fuori della tiroide. Durante l'operazione viene eseguita una resezione della tiroide, che di solito è subtotale. Nella maggior parte dei casi, il peso del moncone tiroideo rimanente è di circa 5 g.

Lezione numero 2. Malattie della tiroide. Complicazioni del gozzo tossico diffuso

Le complicanze del decorso del gozzo tossico diffuso possono essere crisi tireotossiche, oftalmopatia endocrina e mixedema pretibiale.

1. Crisi tireotossico

La crisi tireotossica è una condizione molto grave che complica il gozzo tossico diffuso e può rappresentare una seria minaccia per la vita del paziente. La patogenesi dello sviluppo della crisi tireotossica non è ancora del tutto chiara, ma ci sono una serie di ipotesi. Secondo uno di loro, si ritiene che con lo sviluppo di questa complicazione si verifichi un aumento del numero di forme libere di tiroxina e triiodotironina a causa di una violazione del processo del loro legame. Secondo un'altra ipotesi, lo sviluppo di una crisi tireotossica è associato ad un aumento della sensibilità del corpo alle catecolamine. Il fattore provocante in questo caso è una malattia infettiva, lo stato stressante del corpo e altri, si sviluppano sintomi clinici caratteristici.

Le condizioni del paziente peggiorano drasticamente, il che è associato ad un aumento delle manifestazioni di tutti i sintomi caratteristici dello stato di tireotossicosi. Lo sviluppo di una crisi tireotossica è necessariamente combinato con la comparsa di una relativa insufficienza surrenalica.

Nella maggior parte dei casi si uniscono sintomi di insufficienza epatica ed edema polmonare. La crisi tireotossica di solito si sviluppa improvvisamente. Il paziente diventa eccessivamente mobile, si nota la sua eccitazione.

All'esame si osserva la posizione forzata del paziente, caratteristica di una crisi tireotossica: le gambe sono piegate alle ginocchia e divaricate ("postura della rana"). Caratteristica è l'ipotensione muscolare, che si manifesta clinicamente con un disturbo del linguaggio. La temperatura corporea aumenta, mentre la pelle risulta calda e umida. C'è un aumento del numero di battiti cardiaci fino a 130 battiti al minuto. Il ritmo cardiaco può essere disturbato. È necessaria un’azione correttiva urgente. Come trattamento vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci: tireostatici, β-bloccanti, glucocorticoidi. È inoltre necessario attuare misure per disintossicare il corpo. Inizialmente è necessaria la somministrazione endovenosa di idrocortisone alla dose di 50-100 mg ogni 4 ore.

Vengono prescritte dosi piuttosto elevate di tireostatici, ad esempio la dose di propiltiouracile è di 1200-1500 mg al giorno.

Per impedire l'ingresso nel flusso sanguigno di quegli ormoni che sono già stati sintetizzati e che si trovano attualmente nella ghiandola tiroidea, viene utilizzato lo iodio inorganico, che può essere somministrato per via orale o endovenosa. La terapia di disintossicazione prevede la somministrazione endovenosa di un liquido in un volume di circa 3 litri al giorno, solitamente costituito da una soluzione isotonica di cloruro di sodio e una soluzione di glucosio al 5%.

Tra i farmaci del gruppo dei β-bloccanti viene solitamente utilizzato il propranololo, il cui dosaggio dipende dalla via di somministrazione. Nel caso della via orale di somministrazione del farmaco, la sua dose è di 20-40 mg, con somministrazione endovenosa il dosaggio è inferiore ed è di 1-2 mg. Il farmaco viene somministrato ogni 6 ore.

2. Oftalmopatia endocrina

Questa complicanza è una lesione dei tessuti periorbitali di origine autoimmune. Con questa malattia, si verifica un cambiamento distrofico in varie strutture dell'occhio, ad esempio i muscoli oculomotori.

La patogenesi dello sviluppo di questa complicanza risiede nel fatto che gli anticorpi contro l'ormone stimolante la tiroide formati nel corpo sotto l'influenza dei processi autoimmuni contribuiscono allo sviluppo di alterazioni infiammatorie nel tessuto retrobulbare.

Allo stesso tempo, questi cambiamenti catturano i fibroblasti, la cui attività aumenta, il che a sua volta porta ad un aumento del volume del tessuto retrobulbare.

Le modifiche di cui sopra portano allo sviluppo dell'esoftalmo e alla degenerazione dei muscoli oculomotori. La malattia procede allo stadio III.

Lo stadio I è caratterizzato dalla comparsa di gonfiore delle palpebre, i pazienti lamentano dolore agli occhi, lacrimazione.

Lo stadio II è caratterizzato dall'aggiunta di un disturbo della visione doppia quando si guardano gli oggetti (diplopia). Durante l'esame, si nota la paresi dello sguardo quando si guarda in alto, nonché la limitazione dell'avversione degli occhi di lato.

Lo stadio III è il più grave ed è caratterizzato da una chiusura incompleta della fessura palpebrale, nonché da pronunciati cambiamenti distrofici nei bulbi oculari, come l'atrofia del nervo ottico e la comparsa di difetti ulcerativi sulla cornea.

I sintomi clinici dell'oftalmopatia endocrina si sviluppano gradualmente. All'inizio, i cambiamenti si osservano solo da un occhio. Con la progressione della patologia, viene colpito il secondo occhio. I pazienti iniziano a essere disturbati da una sensazione di pressione, localizzata dietro i bulbi oculari. Con il progredire del processo, la sensazione si intensifica. Aumento della sensibilità alle giunzioni luminose, dolore agli occhi. Nel tempo si sviluppa esoftalmo, che di solito porta alla chiusura incompleta delle palpebre. Con un aumento del volume della fibra periorbitale, si verifica una violazione del deflusso venoso dagli occhi, che si manifesta con la comparsa di edema intorno al bulbo oculare. Inoltre, la progressione del processo porta alla compressione del nervo ottico, che si manifesta clinicamente con alterata percezione del colore, restringimento dei campi visivi ed edema del nervo ottico, che viene rilevato quando esaminato da un oftalmologo.

Per diagnosticare l'oftalmopatia endocrina e determinarne l'attività, viene eseguito un test delle urine per determinare i glicosaminoglicani nella sua composizione. La quantità di queste sostanze nelle urine aumenta quando il processo è attivo e quando diminuisce il loro numero diminuisce. I metodi diagnostici strumentali sono l'ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. Viene utilizzato anche il metodo della tonometria posizionale. Utilizzando questo metodo, viene determinata la lunghezza dello spazio retrobulbare, nonché lo stato dei muscoli oculomotori (il loro spessore e densità). Il trattamento dell'oftalmopatia endocrina comprende il trattamento obbligatorio del gozzo tossico diffuso, o meglio, dello stato di tireotossicosi. È necessario raggiungere uno stato stabile di eutiroidismo. Nel caso dello sviluppo del secondo stadio dell'oftalmopatia endocrina, è necessario prescrivere preparati a base di glucocorticoidi alla dose di 50-100 mg / die. Il farmaco viene assunto a questo dosaggio per 2 settimane.

Successivamente la dose viene dimezzata e portata gradualmente a 5 mg/die. La terapia con una dose di mantenimento del farmaco continua per 2-3 mesi. Se la terapia con glucocorticoidi è inefficace, si ricorre al trattamento con raggi X.

Con la minaccia di sviluppare la perdita della vista, viene eseguito un trattamento chirurgico in cui, al fine di ridurre l'esoftalmo, vengono rimossi il fondo e la parete laterale dell'orbita.

3. Mixedema pretibiale

Questa complicazione del gozzo tossico diffuso si sviluppa in casi estremamente rari. La patogenesi di questa patologia è identica alla patogenesi dello sviluppo dell'oftalmopatia endocrina.

Clinicamente, il mixedema pretibiale si manifesta con l'iperemia della pelle della superficie anteriore della parte inferiore della gamba. In quest'area si formano edema e ispessimento dei tessuti.

Nella maggior parte dei casi, questa sintomatologia è accompagnata da prurito nella superficie anteriore della parte inferiore della gamba. La terapia di questo tipo di complicanza consiste nella nomina di preparati glucocorticoidi a livello locale.

Lezione numero 3. Malattie della tiroide. Ipotiroidismo

1. Ipotiroidismo

L'ipotiroidismo è una sindrome clinica causata da una carenza prolungata e persistente degli ormoni tiroidei nel corpo o da una diminuzione del loro effetto biologico a livello dei tessuti.

Forse lo sviluppo di ipotiroidismo congenito. Fattori predisponenti a questo sono l'aplasia o displasia tiroidea, il deficit congenito dell'ormone tireostimolante, il gozzo endemico e la sindrome da resistenza all'ormone tiroideo periferico.

Molto spesso la malattia è primaria. Ci sono una serie di ragioni che contribuiscono al suo sviluppo. Tali ragioni possono essere danni autoimmuni alla ghiandola tiroidea, resezione della ghiandola tiroidea, trattamento con iodio radioattivo. In casi estremamente rari, l'ipotiroidismo può manifestarsi come esito di varie forme di tiroidite (subacuta, fibrosante, specifica), con uso eccessivo di farmaci tireostatici nel trattamento del gozzo tossico diffuso. A volte la causa dell'ipotiroidismo primario non può essere determinata. In questo caso viene posta la diagnosi di ipotiroidismo idiopatico.

Le cause dell'ipotiroidismo secondario sono l'insufficienza della funzione della ghiandola pituitaria con i suoi tumori, la rimozione, le radiazioni, la carenza dell'ormone stimolante la tiroide. L'ipotiroidismo ipotalamico si sviluppa a causa della ridotta sintesi e secrezione di tiroliberina. Il tipo periferico di ipotiroidismo (tessuto) si sviluppa con resistenza dei tessuti agli ormoni tiroidei. Nell'ipotiroidismo, c'è una diminuzione della quantità di ormoni tiroidei sintetizzati. Ciò porta a cambiamenti patologici in molti organi e sistemi del corpo a causa di una violazione della formazione di un certo numero di enzimi. Con questa malattia, la sintesi dei glicosaminoglicani viene interrotta, che si manifesta con l'infiltrazione della pelle, del tessuto adiposo sottocutaneo, delle mucose e dei muscoli, compreso il muscolo cardiaco. Inoltre, anche il metabolismo del sale dell'acqua è disturbato.

Esistono diverse classificazioni di ipotiroidismo. Classificazione per patogenesi:

1) primaria (tiroide);

2) secondario (ipofisario);

3) terziario (ipotalamico);

4) tessuto (trasporto, periferico). Classificazione per gravità:

1) latente (subclinico): un livello elevato di ormone stimolante la tiroide con un contenuto normale di tiroxina;

2) manifesta: ipersecrezione di ormone tireostimolante con un ridotto livello di tiroxina, suddivisa in compensata e scompensata;

3) decorso grave (complicato): complicanze gravi come cretinismo, insufficienza cardiaca, versamento nelle cavità sierose, adenoma ipofisario secondario.

Il quadro clinico dell'ipotiroidismo può essere diverso. Le solite lamentele dei pazienti quando contattano un ospedale sono aumento di peso, pelle secca, ispessimento, linguaggio sfocato. Poiché l'ipotiroidismo colpisce quasi tutti gli organi e i sistemi del corpo, i pazienti possono essere disturbati dal dolore nell'ipocondrio destro che compare dopo l'esercizio. Spesso ci sono violazioni delle feci sotto forma di stitichezza. Potrebbe esserci dolore al petto e mancanza di respiro quando si cammina. Nella maggior parte dei casi, le donne hanno mestruazioni irregolari. I pazienti notano una diminuzione dell'intelligenza e della memoria di natura progressiva. L'ipotiroidismo è accompagnato dallo sviluppo di una serie di sindromi.

La sindrome metabolica ipotermica è caratterizzata da un pronunciato aumento del peso corporeo e una diminuzione della temperatura. La dermopatia ipotiroidea si manifesta con la comparsa di edema mixedematoso, si nota gonfiore intorno agli occhi, il viso diventa gonfio e le dimensioni delle labbra e della lingua aumentano.

Quando si esamina la cavità orale, si nota la presenza di impronte di denti lungo i bordi della lingua. La pelle acquisisce una colorazione itterica, che si spiega con l'ipercarotinemia. C'è gonfiore della mucosa nasale, del tubo uditivo, degli organi dell'orecchio medio e delle corde vocali. Clinicamente, questo si manifesta con difficoltà nella respirazione nasale, diminuzione dell'acuità uditiva e raucedine. L'esame rivela la polisierosite. Il sistema nervoso centrale e periferico è interessato, i pazienti lamentano letargia, sonnolenza, perdita di memoria, comparsa di dolori muscolari e parestesie. L'esame determina una diminuzione della frequenza cardiaca, una diminuzione dei riflessi tendinei e sintomi di polineuropatia. La sindrome del danno al sistema cardiovascolare è caratteristica, durante l'esame c'è bradicardia, insufficienza cardiaca e cambiamenti nell'ECG sotto forma di un'onda T negativa e della sua bassa tensione. Inoltre, c'è una diminuzione della pressione sanguigna. L'apparato digerente è interessato, che si manifesta con un aumento delle dimensioni del fegato, feci alterate, diminuzione dell'appetito, nausea e vomito.

Un esame obiettivo determina la discinesia delle vie biliari, del colon e alterazioni atrofiche della mucosa gastrica. Lo sviluppo di una sindrome anemica è caratteristico. L'anemia può essere normocromica, normocitica, carente di ferro o B₁₂- carente. I pazienti notano un aumento della fragilità dei capelli, la loro caduta e una crescita lenta. Questi sintomi costituiscono la sindrome dei disturbi ectodermici. Caratteristica è anche la sindrome di una sella turca vuota.

Il meccanismo di sviluppo di questa sindrome è che a seguito di una diminuzione del livello degli ormoni tiroidei nel caso di ipotiroidismo primario, si verifica un aumento persistente a lungo termine della funzione dell'adenoipofisi. Questo porta ad un aumento delle sue dimensioni. Durante la terapia con ormoni tiroidei, si nota una diminuzione delle dimensioni dell'adenoipofisi, che è la causa di questa sindrome. A causa dell'ipotiroidismo, c'è una diminuzione della chemiosensibilità del centro respiratorio, che è la causa dello sviluppo della sindrome dell'apnea. Di solito questa sindrome si manifesta in un sogno. È anche annotata la comparsa di una sindrome di hyperprolactinimichesky hypogonadism, che è caratteristico di hypothyroidism primario.

Clinicamente, la sindrome si manifesta con disfunzione mestruale e ovaie policistiche secondarie. La diagnosi di ipotiroidismo nella maggior parte dei casi è difficile a causa della lesione predominante di qualsiasi sistema d'organo.

L'ipotiroidismo secondario è caratterizzato dal suo decorso. Risiedono nel fatto che non si può osservare un aumento del peso corporeo, ma, al contrario, si può notare la sua diminuzione, fino all'esaurimento.

La sindrome della dermopatia ipotiroidea non ha sintomi clinici così vividi. L'edema mixedematoso è generalmente assente. Per l'ipotiroidismo secondario, lo sviluppo di insufficienza cardiaca, poliserosite, aumento delle dimensioni del fegato e comparsa di B₁₂- anemia da carenza.

Una complicazione del decorso dell'ipotiroidismo è il coma mixedematoso, che si verifica in casi estremamente rari. Di solito, lo sviluppo di questa complicanza si osserva nei pazienti anziani se l'ipotiroidismo non è stato diagnosticato da molto tempo, nonché in presenza di gravi malattie concomitanti. La comparsa del coma mixedematoso (ipotiroideo) può essere innescata dal raffreddamento del corpo, dall'esposizione a farmaci per l'anestesia, nonché durante il trattamento con neurolettici e barbiturici.

La patogenesi del coma mixedematoso è associata al fatto che con un lungo decorso di ipotiroidismo vi è una violazione della respirazione dei tessuti, nonché la soppressione della funzione della corteccia surrenale. Poiché l'ormone antidiuretico è un antagonista degli ormoni tiroidei, in caso di carenza di questi ultimi, il livello dell'ormone antidiuretico aumenta.

È caratteristico il seguente quadro clinico: diminuzione della temperatura corporea, insufficienza respiratoria, ipercapnia, diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, sviluppo di insufficienza cardiaca, ritenzione urinaria acuta e ostruzione intestinale dinamica. Tutto ciò porta allo sviluppo di uno stato stuporoso e successivamente al coma. La mortalità in questa complicanza è molto alta e raggiunge l'80%.

Per fare una diagnosi, è necessario condurre un esame del sangue per gli ormoni tiroidei. Gli indicatori dei livelli ormonali dipendono dalla gravità dell'ipotiroidismo e dal livello di danno. Nel caso dell'ipotiroidismo primario, c'è un aumento del livello di ormone stimolante la tiroide e una contemporanea diminuzione della quantità di tiroxina. Nell'ipotiroidismo primario vengono solitamente rilevati anticorpi antitiroide, il che è spiegato dallo sviluppo piuttosto frequente di questa malattia a causa di una lesione autoimmune della ghiandola tiroidea. L'ipotiroidismo secondario è caratterizzato da una diminuzione del livello dell'ormone stimolante la tiroide e della tiroxina.

In alcuni casi, è necessario fare una diagnosi differenziale di ipotiroidismo primario e secondario. Per fare ciò, utilizzare un test con tiroliberina, che viene somministrato per via endovenosa in una quantità di 200 mg. Dopo 30 minuti, viene determinata la quantità di ormone stimolante la tiroide nel sangue. Se c'è un aumento dell'ormone stimolante la tiroide fino a 25 mUI / lo più, viene fatta una diagnosi di ipotiroidismo primario. Se l'ipotiroidismo è secondario, il livello dell'ormone stimolante la tiroide nel sangue non cambia.

Nel caso in cui la causa dell'ipotiroidismo sia un'insufficienza ipofisaria isolata, è necessario condurre una diagnosi differenziale con altre malattie autoimmuni, in cui vi è un'insufficienza delle ghiandole endocrine ipofisarie-dipendenti.

Alcune malattie, come l'insufficienza cardiaca, l'infarto del miocardio, l'insufficienza renale ed epatica e altre, sono accompagnate da una disfunzione dell'enzima 5-deiodinasi. Ciò porta a una diminuzione della quantità di triiodotironina, con un livello normale simultaneo di tiroxina e ormone stimolante la tiroide. Se viene rilevato un basso livello di triiodotironina, è necessaria una diagnosi differenziale con le suddette malattie.

È necessaria una terapia sostitutiva. A tale scopo viene prescritta L-tiroxina. La terapia con questo farmaco inizia con la nomina di piccole dosi, circa 12,5 mcg / giorno. La L-tiroxina viene assunta 30 minuti prima dei pasti al mattino. Poi, nel tempo, si assiste ad un graduale aumento della dose del farmaco fino al raggiungimento di un mantenimento costante.

Nel caso di un paziente anziano, l'aumento del dosaggio viene effettuato entro 2-3 mesi, in giovane età - entro 3-4 settimane. Se il decorso dell'ipotiroidismo è accompagnato da patologie del sistema cardiovascolare, il dosaggio aumenta nell'arco di 4-6 mesi. Il calcolo della dose di mantenimento completa del farmaco viene effettuato rigorosamente individualmente ed è pari a 1,6 mcg/kg di peso corporeo al giorno. Se è presente una malattia concomitante, il dosaggio è determinato in ragione di 0,9 mcg/kg di peso corporeo al giorno.

L'effetto terapeutico dell'uso della L-tiroxina è controllato dal livello di ormone stimolante la tiroide nel sangue. La normalizzazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide dovrebbe avvenire entro e non oltre 4 mesi dall'inizio del trattamento. Se ciò non accade, è possibile aumentare la dose di 25 mcg. In caso di normalizzazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide, è necessario condurre uno studio di controllo per diversi anni.

L'ipotiroidismo secondario viene trattato secondo gli stessi principi del primario. L'efficacia del trattamento dell'ipotiroidismo secondario è valutata dal livello di tiroxina nel sangue. Condizione necessaria per il trattamento dell'ipotiroidismo secondario è la compensazione dell'ipocorticismo secondario.

Il trattamento dell'ipotiroidismo inizia già con il suo decorso subclinico. Ciò è dovuto al fatto che in questa fase si stanno già verificando numerosi cambiamenti morfologici nel corpo, ad esempio cambiamenti aterosclerotici. Non è raccomandato l'uso di preparati a base di triiodotironina, nonché preparati costituiti da questo ormone e tiroxina.

La nomina di questi farmaci aumenta il rischio di sviluppare patologie dal sistema cardiovascolare, che è associato alla formazione di uno stato di tireotossicosi indotta da farmaci quando si utilizzano preparati a base di triiodotironina.

Nel caso dello sviluppo del coma ipotiroideo, è necessario prescrivere ormoni tiroidei e glucocorticoidi. Il trattamento con tiroxina inizia con una dose di 250 mcg somministrata per via endovenosa ogni 6 ore per i primi giorni. Quindi il dosaggio viene ridotto ai soliti numeri. Inoltre, la triiodotironina viene somministrata mediante un sondino gastrico, necessario a causa dell'azione ritardata della tiroxina. Il farmaco viene somministrato ogni 12 ore La dose iniziale è di 100 mcg, quindi ridotta a 25-50 mcg. Tra i preparati di glucocorticoidi, viene utilizzato il prednisone, somministrato per via endovenosa mediante flebo, e l'idrocortisone, somministrato per via intramuscolare. La dose di prednisolone è di 10-15 mg e il farmaco viene somministrato ogni 2-3 ore L'idrocortisone viene somministrato 3-4 volte al giorno alla dose di 50 mg. Con una diminuzione delle manifestazioni cliniche del coma ipotiroideo, il dosaggio di questi farmaci viene gradualmente ridotto.

2. Ipotiroidismo congenito

Il fattore principale nello sviluppo dell'ipotiroidismo congenito è l'insufficienza degli ormoni tiroidei, che può essere parziale o completa. La causa più comune di questa malattia è la disgenesia della tiroide e la carenza di iodio. In questo caso si sviluppa ipotiroidismo congenito primario. Cause più rare di ipotiroidismo primario congenito sono una violazione della formazione degli ormoni tiroidei. Le cause di questa patologia possono essere violazioni della genesi ormonale a vari livelli: un difetto nei recettori dell'ormone stimolante la tiroide, una violazione del trasporto di iodio, una violazione della funzione del sistema pirossidasi e una violazione della sintesi della tireoglobulina. Abbastanza spesso, l'ipotiroidismo congenito di questa genesi è ereditato con modalità autosomica recessiva. Caratteristica di questa malattia è l’aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea. L'ipotiroidismo congenito può essere secondario, che si verifica con la patologia della ghiandola pituitaria, così come terziario - con danno all'ipotalamo. L'ipotiroidismo congenito secondario e terziario si verifica in casi molto rari. È anche possibile un'altra forma della malattia, in cui si nota la resistenza dei tessuti agli ormoni tiroidei. Con questa forma di ipotiroidismo congenito, il livello dell'ormone stimolante la tiroide e degli ormoni tiroidei non viene modificato rispetto alla norma. Se durante la gravidanza una donna ha assunto tireostatici, è possibile lo sviluppo di ipotiroidismo transitorio del neonato. Questa forma della malattia può verificarsi anche con il trasferimento transplacentare di anticorpi antitiroide dalla madre al figlio.

Nel primo periodo postnatale raramente è possibile identificare le manifestazioni cliniche della malattia. I segni caratteristici dell'ipotiroidismo congenito sono solitamente la gravidanza post-termine, un feto di grandi dimensioni (peso superiore a 4000 g), con la gravidanza a termine possono esserci segni di immaturità del feto. Scarico tardivo di meconio, così come del residuo ombelicale, la ferita ombelicale guarisce a lungo, l'ittero fisiologico dura più a lungo. Quando si esamina un neonato, si nota gonfiore sul viso, sulle labbra e sulle palpebre, la dimensione della lingua aumenta. Nelle fosse sopraclavicolari, così come sulle superfici posteriori dei piedi e delle mani, si osserva edema sotto forma di cuscinetti densi. All'età di 3-4 mesi si notano le seguenti manifestazioni di ipotiroidismo congenito primario: l'appetito è ridotto, il bambino ingrassa poco, disturbi delle feci sotto forma di stitichezza, flatulenza, la pelle è pallida, secca, si nota il suo desquamazione , i capelli sono secchi e fragili, con la palpazione delle mani e dei piedi freddi, si nota ipotonia muscolare. All'età di 5-6 mesi si notano segni di ritardo nello sviluppo fisico e psicomotorio.

Nel 4o-5o giorno di vita, viene eseguito un esame del sangue di tutti i neonati per determinare il livello dell'ormone stimolante la tiroide e della tiroxina. È inaccettabile condurre uno studio in una data precedente, ciò è dovuto al fatto che durante questo periodo molto spesso i risultati sono falsi positivi. Se il bambino è nato prematuro, dal 7 al 14 giorno di vita viene eseguito un esame del sangue per gli ormoni. Il livello normale dell'ormone stimolante la tiroide nel sangue di un neonato è considerato inferiore a 20 mIU / l. Se il livello dell'ormone stimolante la tiroide è superiore a questa cifra, è necessario un secondo studio. La diagnosi di "sospetto ipotiroidismo congenito" viene posta quando il livello dell'ormone stimolante la tiroide è superiore a 50 mIU / l. Nel caso di un aumento del contenuto dell'ormone stimolante la tiroide superiore a 100 mIU/l, ci sono tutte le ragioni per fare una diagnosi di ipotiroidismo congenito.

Se al primo esame il livello di ormone tireostimolante nel sangue di un neonato era superiore a 20, ma inferiore a 50 mUI/l, e al secondo esame superava di poco i 20 mUI/l, è necessario prescrivere la terapia sostitutiva terapia con L-tiroxina. Se al primo esame il livello di ormone stimolante la tiroide è superiore a 50 mUI / l, è necessario prescrivere immediatamente la terapia sostitutiva. In assenza di conferma della presenza di ipotiroidismo congenito durante un secondo esame del sangue, la terapia sostitutiva viene annullata. Per la diagnosi differenziale del vero ipotiroidismo congenito con transitorio, 2 settimane e 1 mese dopo l'inizio della terapia sostitutiva, viene eseguito un esame del sangue di laboratorio di controllo.

Quando viene confermata la diagnosi di vero ipotiroidismo congenito, viene eseguita una terapia sostitutiva continua fino a 1 anno di vita. Successivamente, la L-tiroxina viene annullata per 2 settimane e viene eseguito un secondo esame del sangue per l'ormone stimolante la tiroide e la tiroxina. Se gli indicatori del livello di questi ormoni nel sangue sullo sfondo del ritiro della L-tiroxina rientrano nell'intervallo normale, il trattamento viene annullato.

Se la terapia sostitutiva viene iniziata nel primo mese di vita del bambino, lo sviluppo mentale non ne risente. Il dosaggio della L-tiroxina si basa su 8 - 12 mcg/kg di peso corporeo al giorno.

Lezione n. 4. Malattie della tiroide. Tiroidite

Esistono diversi tipi di tiroidite: tiroidite acuta purulenta, acuta non purulenta, subacuta, autoimmune, postpartum, tiroidite di Riedel fibrosa cronica invasiva, forme croniche specifiche.

1. Tiroidite acuta purulenta

I fattori eziologici nello sviluppo della tiroidite purulenta acuta possono essere stafilococchi, streptococchi, pneumococchi ed Escherichia coli. Inoltre, la causa di questa malattia può essere una lesione infettiva di natura batterica. Nel caso di un organismo indebolito, può verificarsi un trasferimento ematogeno o linfogeno di agenti infettivi da focolai di infezione cronica. I disturbi caratteristici dei pazienti con tiroidite purulenta acuta sono dolore e difficoltà durante l'atto della deglutizione, nonché una sensazione sgradevole al collo. Con la progressione del processo nell'area della tiroide, si osservano gonfiore e iperemia. Alla palpazione di quest'area, si nota un dolore acuto.

I linfonodi localizzati ravvicinati, come cervicale e succlavia, sono coinvolti nel processo patologico. Il dolore può irradiarsi all'orecchio nel tempo. C'è un aumento della temperatura corporea fino a 38,5 ° C e oltre. La durata della malattia varia da 4 settimane a 4 mesi. In caso di diagnosi tardiva della malattia, oltre alla mancanza di trattamento o alla sua tattica scorretta, possono svilupparsi varie complicanze della tiroidite purulenta acuta, come mediastinite purulenta, sepsi, ascessi, flemmone del collo, polmonite da aspirazione.

Un esame del sangue rivela un aumento della VES e della leucocitosi neutrofila. L'ecografia della ghiandola tiroidea determina la presenza di un'area ipoecogena nel suo spessore. Nei casi avanzati, durante una puntura di prova della ghiandola tiroidea, viene rilevata una secrezione purulenta. Il principale metodo di trattamento per questa patologia è la chirurgia. Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia antibatterica attiva. Se si sviluppa un ascesso, è necessario eseguire il drenaggio.

2. Tiroidite acuta non purulenta

La diagnosi corretta per questa malattia si verifica in casi estremamente rari, poiché nella maggior parte dei casi le condizioni del paziente sono considerate ARVI o un'esacerbazione della tonsillite cronica. Le solite lamentele dei pazienti con tiroidite acuta non purulenta sono un aumento della temperatura corporea e un mal di gola che appare durante la deglutizione. Inoltre, un disturbo comune è la comparsa di una sensazione di pressione nella ghiandola tiroidea e dolore alla palpazione di quest'area. Le cause dello sviluppo della tiroidite acuta non purulenta possono essere varie lesioni della ghiandola tiroidea, emorragie nel suo tessuto. Ciò provoca un'infiammazione asettica nella ghiandola tiroidea. Il trattamento consiste nella nomina di farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesici. La durata della malattia non supera alcuni giorni. La prognosi è sempre favorevole.

3. Tiroidite subacuta

Questa malattia è circa 5 volte più comune nelle donne che negli uomini. Nella maggior parte dei casi, la malattia si manifesta all'età di 30-60 anni nel periodo autunno-inverno. Di norma, la tiroidite subacuta si sviluppa sullo sfondo dell'influenza, della parotite, del morbillo e delle malattie del tratto respiratorio superiore, cioè ha un'eziologia virale. Inoltre, esiste una predisposizione genetica a questa malattia. L'agente virale, entrando nel flusso sanguigno, penetra nel tessuto tiroideo. Lì penetra nelle sue cellule: i tirociti, portando al rilascio del contenuto dei follicoli della ghiandola nel flusso sanguigno. In genere, i sintomi della tiroidite subacuta iniziano a comparire 5-6 settimane dopo qualsiasi infezione virale. I pazienti nei casi tipici lamentano un improvviso dolore alla tiroide, che si intensifica durante la deglutizione e i movimenti del collo. In questo caso, il dolore può irradiarsi alla mascella inferiore e alle orecchie. Il dolore può variare di intensità e può anche cambiare. I pazienti possono notare la natura "volante" del dolore, cioè la sua costante transizione da un'area del collo all'altra. Inoltre, un esame obiettivo rivela tachicardia e progressiva perdita di peso. Questi sintomi generali sono spiegati sia dalla presenza di un agente infettivo nel corpo sia dalla comparsa di tireotossicosi a seguito del danno ai follicoli tiroidei e del rilascio del loro contenuto nel flusso sanguigno.

Alla palpazione della tiroide, si può notare il suo dolore. La ghiandola tiroidea è solitamente di dimensioni maggiori, la sua consistenza diventa densa. A seconda del volume del tessuto ghiandolare interessato, il dolore alla palpazione può essere sia locale che diffuso. Negli esami del sangue, c'è un aumento della VES, una piccola leucocitosi, un aumento del livello di tireoglobulina e degli ormoni tiroidei. La tiroidite subacuta si manifesta in più stadi: come iniziale, o tireotossico, ipotiroideo, normalizzazione dello stato tiroideo.

Ci sono una serie di criteri per fare una diagnosi di tiroidite subacuta. Uno di questi è un aumento della VES con una leggera leucocitosi simultanea, che in alcuni casi può essere del tutto assente. Inoltre, vi è una diminuzione dell'assorbimento di iodio radioattivo da parte del tessuto della ghiandola tiroidea con un aumento simultaneo del livello di tireoglobulina sierica e ormoni tiroidei. Per confermare la diagnosi viene eseguito un test Crile, che consiste nel somministrare al paziente 20-40 mg di prednisolone. Se dopo 24-72 ore c'è una diminuzione del dolore al collo, una diminuzione della temperatura corporea e una diminuzione della VES nell'analisi del sangue generale, il test è positivo e parla a favore della tiroidite subacuta.

In caso contrario, il test è negativo. La tattica del trattamento dipende dalla gravità del decorso della malattia. In caso di decorso lieve, possono essere prescritti solo farmaci antinfiammatori non steroidei, come l'aspirina. È prescritto alla dose di 0,5 g 4 volte al giorno rigorosamente ogni 6 ore per 3 mesi. Nella maggior parte dei casi, i pazienti vanno dal medico in una fase già più grave della malattia. Ciò richiede la nomina di glucocorticoidi, come il prednisone. Inizialmente, il farmaco viene prescritto alla dose di 30-40 mg. Dopo 1-3 settimane, a seconda dei risultati ottenuti dal trattamento, il dosaggio del farmaco viene gradualmente ridotto di 5 mg a settimana. Anche la durata del farmaco è di 3 mesi. L'uso combinato di aspirina e prednisolone non è consigliabile. La prognosi della tiroidite subacuta nella stragrande maggioranza dei casi è positiva.

4. Tiroidite autoimmune (linfocitica).

Nella maggior parte dei casi, la malattia colpisce le donne. La tiroidite autoimmune è una malattia con una predisposizione ereditaria. La causa dello sviluppo della patologia è la presenza di un difetto genetico che porta a una violazione della risposta immunitaria del corpo. In questo caso si formano linfociti T, che hanno un effetto distruttivo sulle cellule della tiroide. Abbastanza spesso, la tiroidite autoimmune è combinata con altre malattie di natura autoimmune, come il diabete mellito di tipo I, l'anemia perniciosa, l'epatite autoimmune cronica, l'ipocorticismo primario autoimmune, la vitiligine, l'artrite reumatoide, ecc. anticorpi antitiroide nel sangue.

Con lo sviluppo della tiroidite autoimmune, la ghiandola tiroidea subisce una serie di cambiamenti morfologici. In quasi il 100% dei casi, il processo si conclude con la formazione di uno stato di ipotiroidismo.

All'inizio della malattia, di regola, si nota tireotossicosi, che può essere il risultato di danni ai tireociti durante i processi autoimmuni e dell'ingresso nel flusso sanguigno di una grande quantità di ormoni tiroidei già sintetizzati. Un altro motivo per lo sviluppo della tireotossicosi potrebbe essere la circolazione nel sangue di un gran numero di anticorpi che migliorano la sintesi degli ormoni tiroidei. In definitiva, la maggior parte dei pazienti sviluppa uno stato di ipotiroidismo, considerato irreversibile. Tuttavia, in alcuni casi, è possibile il ripristino spontaneo della funzione tiroidea. I metodi per diagnosticare la tiroidite autoimmune comprendono l'ecografia della tiroide, esami del sangue di laboratorio e biopsia dell'ago. Nello studio del sangue viene determinata la presenza di anticorpi contro la tireoglobulina. In alcuni casi, abbastanza raramente, si possono osservare anticorpi contro l'ormone stimolante la tiroide. Nelle persone sane, potrebbe esserci un aumento del livello di anticorpi contro la tireoglobulina nel sangue, che non porta allo sviluppo di tiroidite autoimmune. Un aumento sufficientemente elevato del livello di anticorpi parla a favore di una tiroidite autoimmune già sviluppata o può indicare un alto rischio di sviluppare questa patologia. Con l'ecografia della tiroide si nota una diffusa diminuzione della sua ecogenicità, che può anche indicare a favore del gozzo tossico diffuso. L'indicazione per una biopsia da puntura della tiroide è solitamente la presenza di una formazione nodulare nel suo tessuto.

In questo caso, lo studio viene effettuato per escludere la presenza di una formazione tumorale nel tessuto ghiandolare. La diagnosi di tiroidite autoimmune viene stabilita solo in presenza di numerosi segni caratteristici della stessa. Lo sviluppo di uno stato di ipotiroidismo porta solitamente all'attivazione del sistema simpatico-surrenale di natura compensatoria. A questo proposito, i pazienti notano un'improvvisa sensazione di paura, palpitazioni, tremori alle mani, sudorazione. Sullo sfondo dell'ipotiroidismo primario si sviluppa uno stato di iperprolattinemia, che porta alle ovaie policistiche. Il trattamento della tiroidite autoimmune può essere conservativo o chirurgico. Solitamente trattato con metodi conservativi. Nel caso della prima fase della malattia - tireotossico - vengono prescritti agenti sintomatici, ad esempio α-bloccanti e tireostatici. Dopo aver raggiunto lo stato di eutiroidismo, il trattamento viene effettuato con l'aiuto di farmaci ormonali. La tiroxina viene prescritta alla dose di 75 - 100 mcg / die. Esistono numerose indicazioni per la nomina del trattamento chirurgico della tiroidite autoimmune. Questi includono la presenza di concomitanti alterazioni neoplastiche nel tessuto della ghiandola tiroidea, nonché le grandi dimensioni del gozzo, che portano alla compressione delle strutture anatomiche adiacenti.

5. Tiroidite postpartum

Lo sviluppo di questa malattia non ha alcun legame con la presenza di una predisposizione ereditaria e la quantità di iodio consumata da una donna. La tiroidite postpartum colpisce il 3-5% delle donne nel periodo postpartum. Lo sviluppo della tireotossicosi, in questo caso di natura transitoria, è associato a danni ai follicoli della tiroide a causa del processo infiammatorio.

Di solito, la tiroidite postpartum compare 1-3 mesi dopo il parto. Allo stesso tempo, si sviluppa una tireotossicosi transitoria, che di solito non ha un quadro clinico pronunciato.

Quindi si sviluppa uno stato di ipotiroidismo, che di solito dura da 6 a 8 mesi. Dopo questo periodo di tempo, si verifica la remissione spontanea. Un esame obiettivo mostra un diffuso ingrossamento della tiroide, indolore alla palpazione.

In un esame del sangue di laboratorio, si nota la comparsa di anticorpi contro la tireoglobulina o l'antigene microsomiale. La diagnosi di tiroidite postpartum viene stabilita nei casi in cui la malattia è associata al parto, all'allargamento diffuso della tiroide, alla presenza di tireotossicosi transitoria, manifestata da un basso assorbimento di iodio radioattivo da parte del tessuto tiroideo e da un contemporaneo aumento del livello di tiroxina e triiodotironina nel sangue.

Inoltre, nel sangue dovrebbe essere notato un alto titolo di anticorpi contro l'antigene microsomiale. L'ecografia della tiroide mostra alterazioni diffuse di natura ipoecogena. Con lo sviluppo di uno stato di ipotiroidismo, vengono prescritti preparati a base di tiroxina. La durata della terapia non supera i 6 mesi.

6. Tiroidite di Riedel invasiva fibrosa cronica

La malattia si verifica in casi estremamente rari. La sua eziologia non è ancora chiara. Questa patologia è caratterizzata dalla sostituzione fibrosa del tessuto tiroideo normale.

Allo stesso tempo, si possono anche notare cambiamenti nei tessuti circostanti di natura invasiva. Le solite lamentele dei pazienti sono quei sintomi che si verificano quando si schiacciano le strutture anatomiche circostanti.

Per una diagnosi corretta è necessaria un'agobiopsia. Il trattamento della patologia è chirurgico. Il volume dell'operazione può essere diverso: dall'intersezione dell'istmo della tiroide alla sua estirpazione. In caso di ipotiroidismo vengono prescritti preparati ormonali: L-tiroxina. In alcuni casi, nel periodo postoperatorio ricorrere alla nomina di glucocorticoidi.

7. Tiroidite cronica specifica

Lo sviluppo di questo tipo di tiroidite può complicare il decorso di malattie come tubercolosi, linfogranulomatosi, amiloidosi, sarcoidosi, actinomicosi.

La diagnosi si basa sui dati della biopsia della puntura e sulla presenza dei sintomi della malattia sottostante. Il trattamento di questa condizione richiede il trattamento iniziale della malattia sottostante.

Lezione numero 5. Diabete mellito

Il diabete mellito è una malattia sistemica eterogenea che si sviluppa a causa di una carenza di insulina assoluta (tipo I) o relativa (tipo II), che inizialmente porta a una violazione del metabolismo dei carboidrati e quindi a una violazione di tutti i tipi di metabolismo e danni a tutti i sistemi funzionali di questo organismo.

Nel diabete mellito si sviluppa macro e microangiopatia, cioè sono interessati i vasi di piccolo e grande calibro. Pertanto, nel diabete mellito, il danno vascolare è generalizzato.

Di conseguenza, l'afflusso di sangue agli organi e ai tessuti del corpo viene interrotto, il che porta a una violazione della loro funzione, che in casi avanzati può rappresentare un pericolo per la vita del paziente.

Attualmente è riconosciuta la classificazione dell'OMS del 1999, secondo la quale si distinguono i seguenti tipi di diabete mellito:

1) diabete mellito di tipo I:

a) autoimmune;

b) idiopatico;

2) diabete mellito di tipo II;

3) altri tipi specifici di diabete;

4) diabete mellito gestazionale.

Il diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente) è caratterizzato da un danno distruttivo alle cellule beta del pancreas, che porta allo sviluppo di una carenza assoluta di insulina.

Il diabete mellito di tipo II è caratterizzato da una relativa carenza di insulina e da una resistenza dei tessuti agli effetti dell'insulina.

Inoltre, nel diabete mellito di tipo II, può essere osservato un difetto predominante nella secrezione di insulina e può essere presente o meno una resistenza tissutale ad esso. Altri tipi di diabete possono verificarsi a causa di vari processi patologici nel corpo. Questo può essere un difetto nella funzione delle cellule β di natura genetica, un difetto genetico nell'effetto dell'insulina sui tessuti, varie malattie della parte esocrina del pancreas, varie endocrinopatie, diabete sotto l'influenza di farmaci o altre sostanze chimiche , esposizione ad agenti infettivi, possono verificarsi anche forme insolite di diabete mellito, come solitamente immuno-mediato.

Inoltre, in rari casi, ci sono varie sindromi genetiche che si verificano in combinazione con il diabete mellito. Il diabete mellito gestazionale si verifica esclusivamente durante la gravidanza.

Si distinguono i seguenti difetti genetici nella funzione delle cellule β pancreatiche: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, mutazione del DNA mitocondriale e altri difetti genetici nell'azione dell'insulina (resistenza all'insulina di tipo A, leprecaunismo, Rabson -Sindrome di Mendenhall, diabete lipoatrofico, ecc.).

Pancreatite, danno pancreatico, pankeatectomia, neoplasia, fibrosi cistica, emocromatosi e pancreatopatia fibrocalcolo sono malattie del pancreas esocrino che possono provocare lo sviluppo del diabete mellito.

Le endocrinopatie diabetiche comprendono acromegalia, sindrome di Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, tireotossicosi, somatostatinoma, aldosteroma, ecc.

Lo sviluppo del diabete mellito può essere provocato da una serie di medicinali e altre sostanze chimiche, come vacor, pentamidina, acido nicotinico, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diazossido, agonisti dei recettori α-adrenergici, tiazidici, dilantin, α-interferone, ecc.

Il diabete mellito può essere causato da infezioni come la rosolia congenita, il citomegalovirus e alcuni altri.

Le seguenti sindromi genetiche sono talvolta associate al diabete mellito: sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, sindrome di Turner, sindrome di Wolfram, atassia di Friedreich, corea di Huntington, sindrome di Lawrence-Moon-Biedl, distrofia miotonica, porfiria, sindrome di Prader-Willi e alcune altre sindromi.

Tutti i sintomi del diabete mellito possono essere suddivisi in due gruppi: sintomi di iperglicemia e sintomi specifici del diabete di tipo I o di tipo II.

I sintomi dell'iperglicemia sono i seguenti: sete, poliuria, prurito e aumentata suscettibilità a varie infezioni.

Nel caso in cui tutti i suddetti sintomi si manifestino a causa di una terapia ipoglicemizzante inadeguata, sono considerati sintomi di scompenso del diabete mellito.

Disturbi specifici per il diabete mellito di tipo XNUMX sono una significativa diminuzione del peso corporeo, debolezza, che può essere pronunciata, riduzione delle prestazioni e aumento della sonnolenza nei pazienti.

In alcuni casi, l'esordio della malattia è caratterizzato da un aumento dell'appetito. Con il progredire della malattia, c'è una diminuzione dell'appetito fino all'anoressia sullo sfondo della chetoacidosi. Lo stato di chetoacidosi è caratterizzato dalla comparsa dell'odore di acetone dalla bocca, si notano nausea, vomito, dolore addominale caratteristico, si verifica disidratazione del corpo, che di solito termina con lo sviluppo di un coma, ad es. coma chetoacidotico.

Il verificarsi di tali sintomi nel diabete di tipo XNUMX si verifica a causa di una carenza assoluta di insulina nel corpo del paziente. Il diabete mellito di tipo II è più lieve. I sintomi dell'iperglicemia sono generalmente lievi e in alcuni casi sono completamente assenti.

Di solito la diagnosi di diabete mellito è un reperto accidentale durante l'esame di routine della popolazione. L'efficienza nel diabete mellito di tipo II rimane invariata, l'appetito non è disturbato e può anche essere aumentato.

Nella maggior parte dei casi di diabete di tipo II, i pazienti sono in sovrappeso. Questa forma di diabete mellito è caratterizzata dalla presenza di una predisposizione ereditaria e si manifesta in casi tipici dopo i 40 anni.

La diagnosi di diabete mellito II a volte può essere fatta non da un endocrinologo, ma da un medico completamente diverso, come un ginecologo, un urologo, un dermatologo o un optometrista.

Sospetto per la presenza di diabete mellito di tipo II sono le seguenti condizioni patologiche del corpo: processi pustolosi cronici sulla pelle, necrobiosi lipoide, candidosi della pelle e delle mucose, foruncolosi, infezioni croniche delle vie urinarie, congiuntivite cronica, cataratta, prurito vaginale , amenorrea e malattie infiammatorie degli organi genitali di carattere non specifico nelle donne.

Il diabete mellito di tipo I è caratterizzato da uno sviluppo acuto. In alcuni casi, il primo segno del diabete di tipo XNUMX può essere una compromissione della coscienza fino al coma, che di solito si verifica sullo sfondo di eventuali malattie infettive. Il diabete mellito è caratterizzato dalla presenza di complicanze che possono essere acute e croniche.

Una complicanza acuta del diabete mellito di tipo I è il coma chetoacidosico. Per il diabete mellito di tipo II, una complicanza più caratteristica è il coma iperosmolare, che si sviluppa molto raramente.

Come risultato di una terapia inadeguata con farmaci ipoglicemizzanti, può svilupparsi uno stato di ipoglicemia o coma ipoglicemico, tipico di entrambi i tipi di diabete mellito. Le complicanze croniche o tardive del diabete mellito si sviluppano diversi anni dopo l'esordio della malattia e sono tipiche per i tipi I e II.

Tali complicazioni sono macroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia, sindrome del piede diabetico. Lo sviluppo di queste complicanze è associato a uno stato di iperglicemia di lunga durata in qualsiasi tipo di diabete mellito.

Nel caso di determinazione della quantità di glucosio dopo un pasto, il contenuto di glucosio oscilla tra valori di 5,6-6,7, quindi è necessario eseguire un test di tolleranza al glucosio per confermare la diagnosi. Prima del test, il paziente non deve mangiare per 12 ore.

Per questo, il test viene eseguito al mattino a stomaco vuoto. Entro 3 giorni prima del test, il paziente deve seguire una dieta e/o uno stress test, il suo contenuto in sangue capillare aumenta di circa 1,1 mmol/l rispetto al sangue venoso. Il plasma sanguigno contiene 0,84 mmol/l di glucosio in più rispetto al sangue intero. Se il contenuto di glucosio è indicato senza ulteriori informazioni, si riferisce al sangue intero capillare.

Nel caso in cui il paziente presenti segni di presenza di diabete mellito, è solo necessario annotare il contenuto di glucosio nel sangue superiore a 10 mmol / l in qualsiasi momento per fare una diagnosi.

La diagnosi di diabete mellito è considerata affidabile se la glicemia a digiuno è uguale o superiore a 6,7 ​​mmol/l due volte. Se corrisponde al contenuto ottimale di carboidrati. Allo stesso tempo, il paziente annulla l'assunzione di farmaci come diuretici tiazidici, contraccettivi vari e glucocorticoidi.

Lo stesso test di tolleranza al glucosio consiste nel fatto che il paziente al mattino a stomaco vuoto beve 75 g di glucosio diluito in 250-300 ml di acqua per 5 minuti. Due ore dopo è stato determinato il contenuto di glucosio nel sangue. Sono considerati valori normali: glicemia a digiuno ‹ 2 mmol/l, dopo 6,7 ore - ‹ 2 mmol/l. Se il paziente ha il diabete mellito, il contenuto di glucosio a digiuno è 7,8 mmol / l e 6,7 ore dopo il carico - 2 mmol / l.

In caso di ridotta tolleranza al glucosio, la quantità di glucosio a stomaco vuoto è di 6,6 mmol/l e dopo 2 ore è compresa tra 7,8 e 11,1 mmol/l. Se il paziente presenta varie forme di malassorbimento a livello intestinale, il test di tolleranza al glucosio potrebbe risultare falso positivo, cioè la glicemia risulterà nel range di normalità.

Quando si preleva il sangue per determinare il contenuto di glucosio, la prima goccia non viene utilizzata per questo. Ciò è dovuto al fatto che quei prodotti utilizzati per la disinfezione contengono alcol, che aumenta i livelli di glucosio. Un livello elevato di glucosio può essere determinato nei casi in cui il paziente ha malattie infiammatorie, dopo condizioni stressanti, lesioni varie, dopo interventi chirurgici sullo stomaco, quando cambia il normale passaggio del cibo attraverso l'intestino e in altre condizioni.

Secondo l'OMS, una diagnosi di diabete mellito è considerata affidabile se è presente una delle seguenti tre condizioni:

1) la presenza di sintomi di diabete mellito, quali poliuria, polidipsia, calo ponderale progressivo, associati ad un livello di glucosio nel sangue uguale o superiore a 11,1 mmol/l quando determinato in qualsiasi momento;

2) glicemia a digiuno - 6,1 mmol/l o più;

3) il contenuto di glucosio nel sangue capillare 2 ore dopo lo stress test - 11,1 mmol/l o più.

Per differenziare il tipo di diabete mellito, viene utilizzata la determinazione del contenuto di peptide C. La sua quantità indica indirettamente la capacità delle cellule b del pancreas di secernere insulina.

Queste cellule sintetizzano la proinsulina, che consiste di catene A, B e C. In essi, il peptide C viene scisso dalla proinsulina e si forma l'insulina attiva. Il peptide C e l'insulina attiva entrano nel flusso sanguigno in quantità uguali. Il 50% dell'insulina si lega al fegato.

Nella circolazione periferica, l'insulina ha un'emivita di circa 4 minuti. Il peptide C non si lega nel fegato. Ha un'emivita di circa 30 minuti. Il peptide C non si lega ai recettori periferici.

Se, nello studio a stomaco vuoto, il contenuto di peptide C è ‹ 0,4 nmol / l, questo indica un alto grado di diabete mellito di tipo I in un paziente. Più informativo è il test che utilizza la stimolazione (ad esempio, il test con glucagone è ampiamente utilizzato). Inizialmente, viene determinato il contenuto di peptide C a stomaco vuoto.

Quindi 1 ml di glucagone viene iniettato per via endovenosa. Sei minuti dopo, viene determinato anche il contenuto di peptide C.

Una sufficiente attività secretoria delle cellule β pancreatiche è caratterizzata dal contenuto di peptide C a stomaco vuoto superiore a 0,6 nmol/l e dopo stimolazione superiore a 1,1 nmol/l. Se il contenuto di peptide C dopo la stimolazione è pari o inferiore a 0,6 nmol/l, il paziente ha bisogno di insulina endogena. Nel caso di un test sullo sfondo dello scompenso dei processi metabolici nel diabete mellito, non è informativo.

Quando scompensato, si osserva uno stato di iperglicemia, che, a sua volta, porta a danni alle cellule β della ghiandola e all'ottenimento di risultati falsi del test con glucagone. L'uso a lungo termine dei preparati insulinici nel trattamento del diabete mellito non pregiudica in alcun modo i risultati dei test.

I metodi di laboratorio vengono utilizzati anche per determinare la qualità della compensazione nel diabete mellito. A tale scopo, il contenuto di glucosio viene determinato sia a stomaco vuoto che dopo un pasto, il contenuto di glucosio nelle urine, la quantità di colesterolo totale (vedi tabella 1). Di massima importanza in questa materia è il contenuto di emoglobina glicata nel sangue (HbA₁) (tabella secondo I. I. Dedov). La valutazione della qualità della terapia per il diabete mellito viene eseguita rigorosamente individualmente.

Come risultato del lungo decorso della malattia, aumenta il rischio di sviluppare complicanze tardive del diabete mellito.

Pertanto, in quelle persone a cui è stato recentemente diagnosticato il diabete di tipo XNUMX, è necessario raggiungere livelli normali di glucosio nel sangue per molto tempo.

Nei pazienti con diabete mellito già a lungo termine, non è consigliabile raggiungere un livello normale di glicemia.

Il diabete mellito di tipo I è una malattia autoimmune che può svilupparsi a seguito dell'esposizione a un'infezione virale sul corpo, nonché sotto l'influenza di una serie di altri fattori ambientali che agiscono sullo sfondo della predisposizione genetica di un determinato individuo al diabete mellito.

Sotto l'influenza di fattori patologici sul tessuto pancreatico, la struttura degli antigeni di superficie delle cellule β cambia, il che porta allo sviluppo di un processo autoimmune.

Sotto la sua influenza, le isole pancreatiche della ghiandola sono infiltrate da cellule immunocompetenti, ad es. si sviluppa l'insulite. Questo, a sua volta, porta alla distruzione delle cellule β danneggiate. Si osserva una diminuzione della tolleranza al glucosio quando circa il 75% delle cellule beta pancreatiche muore.

Se, in questo contesto, si sviluppa una situazione stressante, ad esempio un intervento chirurgico o l'introduzione di un agente infettivo nel corpo, compaiono i primi sintomi del diabete.

Se l'80-90% delle cellule β è interessato, il diabete mellito di tipo I si manifesta clinicamente senza l'influenza di fattori aggiuntivi.

Le proprietà antigeniche delle cellule β del pancreas possono cambiare sotto l'influenza di una serie di fattori, che possono essere infezioni virali, l'influenza di fattori genetici, fattori ambientali e anche la natura della nutrizione.

Il ruolo principale nello sviluppo del diabete appartiene all'influenza degli agenti infettivi, come dimostra il rilevamento abbastanza frequente nel sangue dei pazienti di anticorpi contro virus come il virus della rosolia, il citomegalovirus, il virus della parotite, il virus Coxsackie, il virus dell'encefalomielite e un numero di altri. Il titolo di questi anticorpi è generalmente piuttosto alto. Nel caso in cui una donna abbia avuto la rosolia durante la gravidanza, in circa il 25% dei casi il suo bambino svilupperà il diabete di tipo I durante la sua vita.

Esistono anche prove dell'esistenza di una predisposizione genetica allo sviluppo del diabete mellito di tipo I, ma il suo ruolo non è stato ancora del tutto chiarito. Lo sviluppo di questa malattia è più probabile in presenza di aplotipi HLA DR.₃, D.R.₄ e DQ

Se il padre ha il diabete di tipo I, la probabilità di sviluppare la stessa patologia nel bambino non supera il 5%, se la madre ha la malattia, la probabilità non supera il 2,5%.

Se entrambi i genitori hanno il diabete di tipo 20, la probabilità che il figlio sviluppi la patologia aumenta ed è pari a circa il 5%. La natura ereditaria della malattia si osserva solo nel 10-XNUMX% dei bambini affetti da diabete.

Il rischio di sviluppare il diabete di tipo I nei fratelli dipende dal grado di identità del loro HLA ... Nel caso in cui i fratelli abbiano un HLA identico, la probabilità di sviluppare la malattia è di circa il 18%. Se l'HLA dei fratelli non è identico, la probabilità di sviluppare il diabete è bassa.

Clinicamente, il diabete mellito di tipo 40 compare prima dei 14 anni e, più spesso, a XNUMX anni. Il quadro clinico in ciascun caso sarà individuale. Nel diabete si verifica una diminuzione della quantità di insulina secreta, che porta allo sviluppo dell'iperglicemia. Ciò aumenta l'osmolarità, che provoca la comparsa della diuresi osmotica.

Inoltre, viene stimolato il centro della sete situato nel cervello, il che spiega l'aumento della sete in questa patologia.

Con una diminuzione della quantità di glucosio nel sangue, aumenta la glicogenolisi nel fegato. Questo meccanismo ha lo scopo di coprire i costi energetici del corpo. L'attivazione della glicogenolisi si verifica a causa dell'influenza degli ormoni controinsulari, come: glucagone, cortisolo, catecolamine, ormone della crescita. Il diabete mellito di tipo I è caratterizzato da bassi livelli di insulina nel sangue o dalla sua completa assenza.

In questo caso, non c'è una normale sintesi del glicogeno e la sua deposizione nel fegato. In risposta al rilascio di ormoni controinsulari, non si verifica un aumento dei processi di glicogenolisi adeguati ai costi energetici dell'organismo e non si verifica un aumento del livello di glicemia. In risposta all'azione degli ormoni controinsulari, viene attivato il processo di gluconeogenesi, che può portare a un grave deterioramento delle condizioni del paziente fino alla formazione del coma chetoacidotico.

L'insulina normalmente porta ad un aumento della sintesi di proteine ​​e grassi nel corpo, cioè ha un effetto anabolico. In caso di diminuzione del contenuto di insulina nel sangue, si verifica una violazione del corso di questi processi, che porta a una diminuzione del peso corporeo dei pazienti, alla comparsa di una progressiva debolezza muscolare e a una diminuzione della capacità lavorativa fino a la sua completa perdita.

L'assenza di insulina nel corpo porta all'attivazione della proteolisi e all'inclusione della gluconeogenesi a causa della comparsa di aminoacidi liberi nel flusso sanguigno. C'è una diminuzione della massa muscolare. Il processo di fornitura di ossigeno ai tessuti del corpo viene interrotto, ad es. si sviluppa l'ipossia, dovuta al fatto che circa il 20% dell'emoglobina è glicosilata.

Lo scompenso dei processi metabolici e lo sviluppo del coma chetoacidotico possono verificarsi sullo sfondo di varie infezioni o lesioni. Un aumento dei livelli di glucosio nel sangue in questo caso provoca un aumento della diuresi e disidratazione del corpo. Con una mancanza di insulina nel sangue, viene attivata la lipolisi, che, a sua volta, porta ad un aumento della quantità di acidi grassi liberi nel sangue.

Poiché il diabete mellito nel fegato interrompe i processi di sintesi dei grassi, gli acidi grassi liberi sono inclusi nel processo di chetogenesi. Allo stesso tempo, nel sangue compaiono prodotti metabolici come acetone e acido acetoacetico. Sono corpi chetonici e portano allo sviluppo della chetosi e quindi della chetoacidosi. Se il corpo continua a perdere liquidi, cioè è soggetto a progressiva disidratazione, si verifica il coma chetoacidosico. I corpi chetonici che compaiono nel flusso sanguigno causano irritazione del peritoneo e la comparsa di sintomi di addome acuto, ad es. si sviluppa pseudoperitonite. Inoltre, possono verificarsi nausea e vomito, il che rende difficile la diagnosi. Per fare una diagnosi corretta, è necessario condurre uno studio del sangue e delle urine del paziente per la presenza di corpi chetonici e glucosio.

Il diabete di tipo 0,3 può presentarsi nei bambini con pielonefrite o infezione del tratto urinario. Dopo l'inizio del trattamento del diabete mellito con preparati di insulina per un periodo di tempo piuttosto lungo, le dosi del farmaco possono rimanere piccole e persino essere inferiori a 10 U / kg. Questo periodo di tempo in cui il dosaggio rimane minimo è indicato come fase di remissione. Nel caso dello sviluppo dello stato di chetoacidosi, la secrezione di insulina da parte delle cellule β esistenti del pancreas viene ridotta del 15-XNUMX%. L'uso di preparati di insulina durante questo periodo porta al ripristino della funzione delle cellule rimanenti.

A loro spese, al corpo viene fornita insulina a un livello minimo. Nel caso in cui il paziente segua la dieta a lui prescritta, dosaggi la sua attività fisica, la fase di remissione può protrarsi per un periodo piuttosto lungo.

Se la secrezione residua di insulina rimane nel corpo ed è di circa 1 U / h, può compensare il livello basale necessario dell'ormone nel sangue. La secrezione residua di insulina nel corpo dura più a lungo se la terapia insulinica viene eseguita fin dall'inizio della malattia.

Quando nelle urine compaiono anche piccole quantità di glucosio e la glicemia a digiuno è di 5,5-6,5 mmol / l, 1 ora dopo un pasto - più di 8 mmol / l se trattati con preparati di insulina alla dose di 0,3 -0,4 U/ kg, la fase di remissione si considera completata.

Il diabete mellito di tipo II è, nella sua patogenesi, un gruppo di disordini metabolici di natura eterogenea. Questa malattia è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche. Il diabete mellito di tipo II è diviso in due gruppi: diabete mellito II a e diabete mellito II b. Il diabete mellito II a procede senza obesità. Spesso, sotto la sua maschera, procede il diabete mellito di natura autoimmune latente. Il diabete mellito II b è caratterizzato dalla presenza di obesità. Nei pazienti con diabete mellito IIa, il raggiungimento di un livello normale di glucosio nel sangue presenta alcune difficoltà, che si osservano anche con l'uso di farmaci ipoglicemizzanti in compresse alla dose massima. Dopo circa 1-3 anni dall'inizio della terapia con farmaci ipoglicemizzanti in compresse, l'effetto del loro uso scompare completamente.

In questo caso, ricorrere alla nomina di preparati di insulina. Nel diabete mellito di tipo IIa, in casi più frequenti si sviluppa polineuropatia diabetica, che progredisce più rapidamente rispetto al diabete mellito di tipo II. Il diabete mellito di tipo II è caratterizzato da una predisposizione ereditaria. La probabilità di sviluppare un diabete di questo tipo in un bambino in presenza della stessa malattia in uno dei genitori è di circa il 40%. La presenza di obesità nell'uomo contribuisce allo sviluppo di una ridotta tolleranza al glucosio e del diabete mellito di tipo II. L'obesità di primo grado aumenta di 3 volte il rischio di sviluppare il diabete di tipo II.

Se c'è un'obesità moderata, la probabilità di diabete aumenta di 5 volte. Con l'obesità di III grado, la probabilità di manifestazione del diabete mellito di tipo II aumenta di oltre 10 volte. La patogenesi del diabete mellito di tipo II comprende diverse fasi. Il primo stadio è caratterizzato dalla presenza in una persona di una tendenza innata all'obesità e un aumento del contenuto di glucosio nel sangue. Il secondo stadio comprende l'ipodinamia, un aumento della quantità di cibo consumato, combinato con una violazione della secrezione di insulina da parte delle cellule β del pancreas, che porta allo sviluppo della resistenza dei tessuti corporei agli effetti dell'insulina su di esse. Nella terza fase della patogenesi del diabete mellito di tipo II, si sviluppa una ridotta tolleranza al glucosio, che porta alla sindrome metabolica. Il quarto stadio è caratterizzato dalla presenza di diabete mellito di tipo II in combinazione con iperinsulinismo. Al quinto stadio della patogenesi, la funzione delle cellule β è esaurita, il che, a sua volta, porta alla comparsa in questo paziente della necessità di insulina esogena. Leader nello sviluppo del diabete mellito di tipo II è la presenza di insulino-resistenza tissutale. Si forma a seguito di una diminuzione della capacità funzionale delle cellule β pancreatiche. Sono stati identificati diversi meccanismi per la disfunzione delle cellule produttrici di insulina.

1. In assenza di patologia, l'insulina viene secreta dalle cellule β con una certa frequenza, che di solito è di 10-20 minuti. In questo caso, il livello di insulina nel sangue è soggetto a fluttuazioni.

In presenza di interruzioni nella secrezione di insulina, viene ripristinata la sensibilità dei recettori a questo ormone. Il diabete mellito di tipo II può verificarsi con un aumento del contenuto di insulina nel sangue, mentre l'assenza della periodicità della sua secrezione. Allo stesso tempo, sono assenti le fluttuazioni del suo contenuto nel sangue, caratteristiche di un organismo normale.

2. Con un aumento dei livelli di glucosio nel sangue dopo un pasto, potrebbe non esserci un aumento del rilascio di insulina. Allo stesso tempo, l'insulina secreta non può essere espulsa dalle vescicole β-cellulari. La sua sintesi in vescicole continua in risposta ad un aumento della glicemia, nonostante il suo eccesso. Il contenuto di glucosio in questa patologia non raggiunge valori normali (vedi Tabella 2).

3. Il diabete mellito di tipo II è caratterizzato dal fatto che la quantità di glucagone nel corpo aumenta con un aumento della glicemia. Sotto l'influenza della secrezione di insulina, la produzione di glucagone non si ferma.

4. Può verificarsi uno svuotamento prematuro delle cellule β della ghiandola, quando l'insulina attiva non si è ancora formata. La proinsulina rilasciata nel flusso sanguigno non ha attività contro l'iperglicemia. La proinsulina può avere un effetto aterogenico.

Con un aumento della quantità di insulina nel sangue (iperinsulinemia), il glucosio in eccesso entra costantemente nella cellula. Ciò porta a una diminuzione della sensibilità dei recettori dell'insulina e quindi al loro blocco. Allo stesso tempo, il numero dei recettori dell'insulina diminuisce gradualmente e c'è anche una soppressione dei meccanismi post-recettori, a causa dei quali l'insulina può esercitare i suoi effetti indirettamente. Sullo sfondo dell'iperinsulinemia, il glucosio e i grassi che entrano nel corpo a seguito dell'assunzione di cibo vengono depositati in eccesso dal tessuto adiposo. Ciò porta ad un aumento della resistenza all'insulina dei tessuti del corpo. Inoltre, con l'iperinsulinemia, viene soppressa la scomposizione dei grassi, che, a sua volta, contribuisce alla progressione dell'obesità. Un aumento della glicemia ha un effetto negativo sulla capacità funzionale delle cellule β della ghiandola, portando a una diminuzione della loro attività secretoria.

Poiché l'aumento del contenuto di glucosio nel sangue viene osservato costantemente, per molto tempo l'insulina viene prodotta dalle cellule nella quantità massima, il che, alla fine, porta al loro esaurimento e alla cessazione della produzione di insulina. Per il trattamento viene utilizzata la somministrazione esogena di insulina; nella norma, il 75% del glucosio consumato viene utilizzato nei muscoli, depositato sotto forma di riserva di glicogeno.

Come risultato della resistenza del tessuto muscolare all'azione dell'insulina, il processo di formazione del glicogeno dal glucosio in esso contenuto diminuisce. La resistenza dei tessuti all'ormone si verifica come risultato della mutazione di geni che codificano per proteine ​​speciali che trasportano il glucosio nella cellula.

Inoltre, con un aumento del livello di acidi grassi liberi, la formazione di queste proteine ​​diminuisce, il che porta a una violazione della sensibilità delle cellule β al glucosio. Questo porta a una ridotta secrezione di insulina.

sindrome metabolica. Questa sindrome precede lo sviluppo del diabete mellito di tipo II. Una caratteristica distintiva della sindrome da diabete mellito è l'assenza di iperglicemia stabile, che è associata ad un aumento della produzione di insulina, che garantisce il superamento della resistenza dei tessuti all'ormone.

Per prevenire lo sviluppo del diabete, è necessario seguire una dieta (Tabella 2) e ridurre il peso corporeo. Se si seguono queste raccomandazioni, il rischio di diabete mellito si riduce del 30-50%.

La sindrome metabolica porta allo sviluppo non solo del diabete mellito di tipo II, ma anche dell'aterosclerosi e dell'ipertensione essenziale. La sindrome è accompagnata da resistenza dei tessuti all'insulina, iperinsulinemia, aumento del contenuto di peptide C nel sangue e violazione della tolleranza al glucosio.

Nel sangue, la quantità di trigliceridi e ANP è aumentata, la quantità di HDL è ridotta. Nella maggior parte dei casi, i pazienti sviluppano obesità addominale, le donne hanno iperandrogenismo e spesso si sviluppa ipertensione arteriosa.

Il diabete di tipo II viene spesso diagnosticato accidentalmente durante un esame del sangue di routine. I pazienti possono prima cercare assistenza medica quando ci sono già complicazioni tardive del diabete.

L'esclusione o la conferma della diagnosi di diabete mellito è necessaria se il paziente ha frequenti infezioni del tratto urinario o diagnosi ecografica di steatosi epatica. Quasi tutti i pazienti con diabete di tipo II sono obesi in una certa misura. L'efficienza abbastanza spesso non diminuisce, ma, al contrario, può anche essere aumentata.

I tessuti del corpo potrebbero non subire un deficit energetico, che è associato ad un aumento della secrezione di insulina. Nel diabete mellito di tipo II viene mantenuta una produzione minima di insulina, il che spiega lo sviluppo insolito dello stato di chetoacidosi e coma chetoacidotico.

Il diabete mellito di questo tipo è caratterizzato dallo sviluppo del coma iperosmolare. La sua patogenesi è associata al fatto che il paziente sviluppa poliuria, a causa della quale il corpo perde liquidi e si sviluppa l'iperosmolarità.

Un aumento prolungato e persistente della quantità di glucosio nel sangue porta a una disabilità visiva, che può diventare irreversibile con una forma avanzata della malattia.

Lezione numero 6. Trattamento del diabete

Per ottenere un effetto terapeutico positivo nel diabete mellito, è necessario compensare la carenza di insulina nel corpo, correggere i disturbi ormonali e metabolici e anche prevenire e trattare le complicanze tardive esistenti del diabete mellito. Per ottenere questi effetti, devono essere osservati i seguenti principi terapeutici: dieta, attività fisica selezionata individualmente, uso di farmaci che abbassano i livelli di glucosio nel sangue, nonché educazione del paziente.

La dieta per il diabete di tipo I e di tipo II è diversa. Nel diabete di tipo II, l'obiettivo della terapia dietetica è ridurre il peso corporeo. Nel diabete di tipo I, la dieta è una restrizione forzata della quantità e della qualità dell'assunzione di cibo, che è associata all'incapacità di imitare accuratamente la secrezione fisiologica di insulina. La dieta in questo caso è necessaria per mantenere il livello ottimale di compensazione dei processi metabolici.

Nel diabete di tipo I è necessario insegnare al paziente ad autocalcolare la dose di insulina somministrata per via esogena, a seconda del cibo che assume. Se il peso corporeo del paziente rientra nell'intervallo normale, il valore energetico del cibo assunto dovrebbe corrispondere al fabbisogno energetico: una dieta isocalorica.

Se il paziente ha un eccesso di peso corporeo, la dieta dovrebbe essere ipocalorica. Durante il periodo di scompenso dei processi metabolici, si verifica spesso una pronunciata diminuzione del peso corporeo. In questi casi è necessaria una dieta ipercalorica.

Questa dieta include un aumento della quantità di carboidrati al 50-60% del suo valore energetico totale. I carboidrati hanno i seguenti effetti: riducono la resistenza del tessuto adiposo all'azione dell'insulina, aumentano il tasso di utilizzazione del glucosio da parte delle cellule. Per ridurre l'aterogenicità della dieta, la quantità di grasso viene ridotta al 20-30%. La quantità di proteine ​​​​è ridotta al 10-15%, il che porta a un rallentamento nello sviluppo della microangiopatia. I carboidrati, che sono facilmente digeribili, sono rigorosamente limitati. Questi carboidrati sono saccarosio e glucosio. Per un graduale aumento dei livelli di glucosio nel sangue, la dieta dovrebbe essere dominata da carboidrati contenenti una lunga catena di carbonio.

I dolcificanti sono spesso usati. Sono divisi in due gruppi: naturali (calorici) e artificiali (non calorici). Il primo gruppo comprende fruttosio, xilitolo, sorbitolo. L'uso del fruttosio porta ad un aumento del livello di glicemia 3 volte inferiore rispetto all'utilizzo della stessa quantità di glucosio.

Xilitolo e sorbitolo non influenzano in alcun modo i livelli glicemici. Il secondo gruppo di dolcificanti comprende saccarina, acesulfame, ciclammato, L-aspartame, sucralosio. Nel caso di fenilchetonuria in un paziente con diabete, l'uso di L-aspartame è controindicato.

In presenza di insufficienza renale, l'uso del ciclamato è limitato. In caso di insufficienza cardiaca, l'uso di acesulfame è limitato. La fibra alimentare, che fa parte di verdure, frutta e cereali, ha un effetto ipoglicemizzante dovuto al fatto che accelera il movimento del cibo attraverso l'intestino. Inoltre, quando si mangiano questi prodotti, l'assorbimento di colesterolo e acidi grassi diminuisce.

La quantità di fibra alimentare dovrebbe essere di almeno 40 g al giorno. Se la dieta è seguita da persone affette da diabete di tipo II, si ha una diminuzione del peso corporeo, che porta alla compensazione dei processi metabolici a seguito del ripristino della sensibilità dei recettori cellulari all'insulina. Se il paziente ha il diabete mellito di tipo II b, la dieta dovrebbe essere ipocalorica con una graduale diminuzione del valore energetico del cibo. Tipicamente, il contenuto calorico si riduce di 500 kcal/giorno, il che porta ad una diminuzione del peso corporeo di 1-2 kg al mese.

Se il diabete mellito di tipo II è combinato con l'obesità, il contenuto calorico del cibo si riduce di 15-17 kcal/kg di peso corporeo. Se il paziente soffre di diabete di tipo I, è necessario calcolare il numero di unità di pane. Questi calcoli sono necessari per determinare la dose di preparati di insulina, che vengono somministrati prima di ogni pasto. Un'unità di pane corrisponde in valore energetico a 10-12 g di carboidrati. Sono state compilate tabelle speciali per il conteggio delle unità di grano. Le unità di pane non riflettono completamente il valore energetico del cibo, poiché il loro calcolo non tiene conto della quantità di proteine ​​e grassi.

1. Terapia insulinica

L’insulina è un ormone pancreatico che svolge una funzione regolatrice. Le cellule pancreatiche producono proinsulina, che è inattiva. Come risultato dell'azione degli enzimi, il peptide C viene scisso dalla proinsulina. Il risultato è l'insulina attiva. Entra nel flusso sanguigno e viaggia attraverso il sistema della vena porta fino al fegato. Nel fegato, metà dell’insulina in entrata si lega ai recettori. Il resto dell'ormone entra nel flusso sanguigno generale e quindi nei muscoli e nel tessuto adiposo.

La quota principale dell'ormone, circa l'80%, viene metabolizzata nel fegato e nei reni. Il resto viene metabolizzato nei muscoli e nel tessuto adiposo. La secrezione di insulina da parte del pancreas è suddivisa in basale e cibo.

La secrezione basale dell'ormone è di circa 1 U/h, il che garantisce il contenuto ottimale di glucosio nel sangue tra i pasti. La secrezione dietetica di insulina si verifica dopo un pasto, il che si traduce in un aumento dei livelli di glucosio nel sangue.

La quantità di insulina prodotta è di circa 1-1,5 unità per 10-15 g di carboidrati. Anche la secrezione di insulina oscilla durante il giorno. La sua quantità maggiore viene prodotta nelle prime ore del mattino, la più piccola la sera.

Per il trattamento del diabete mellito, il miglior farmaco è l'insulina umana, ottenuta con un metodo semisintetico o biosintetico. Il metodo semisintetico consiste nel sostituire l'alanina con la treonina nell'insulina suina. Il metodo biosintetico consiste nell'inserire una regione del genoma umano responsabile della formazione di insulina nel genoma di un batterio intestinale o di una coltura di lievito. Come risultato di questa manipolazione, i microrganismi iniziano a sintetizzare l'insulina umana.

I preparati insulinici si dividono in preparati ad azione breve e prolungata. I farmaci a breve durata d'azione vengono assorbiti rapidamente, il che fornisce una grande concentrazione di insulina nel sangue. Le insuline a breve durata d'azione hanno diverse vie di somministrazione: sottocutanea, intramuscolare, endovenosa.

Le insuline ad azione prolungata si dividono in due gruppi: ad azione media e ad azione prolungata.

I farmaci ad azione intermedia vengono assorbiti lentamente, il che fornisce l'inizio della loro azione circa 1-1,5 ore dopo la somministrazione.

I preparati ad azione prolungata sono costituiti da cristalli di grandi dimensioni, che garantiscono un assorbimento ancora più lento. I farmaci di questo gruppo iniziano ad agire 4-5 ore dopo la somministrazione. La durata della loro azione è di 28-36 ore.

L'effetto massimo viene raggiunto 8-14 ore dopo la somministrazione. Nonostante un tale effetto a lungo termine dei farmaci in questo gruppo, un'iniezione al giorno di solito non è sufficiente. Ciò è dovuto all'impossibilità di fornire a questi farmaci una sufficiente insulina basale nel sangue durante il giorno.

Ci sono una serie di indicazioni per la nomina della terapia insulinica. Questi includono il diabete mellito di tipo I, la pancreatectomia, l'incapacità di ottenere la compensazione dei processi metabolici mediante la dieta nel diabete durante la gravidanza, nonché una serie di condizioni che si verificano durante il decorso del diabete mellito di tipo II.

Tali condizioni includono coma iperosmolare o acido lattico, stato precomatoso, perdita di peso progressiva, chetoacidosi, diminuzione del contenuto di peptide C nel sangue inferiore a 0,2 nmol / l durante un test con glucagone, glicemia a digiuno superiore a 15 mmol /l, l'impossibilità di ottenere una compensazione dei processi metabolici sullo sfondo della prescrizione di farmaci ipoglicemizzanti in compresse alla dose massima giornaliera, l'insorgenza e la rapida progressione delle complicanze tardive del diabete mellito, vari interventi chirurgici.

La terapia con preparati insulinici è la più vicina alla secrezione fisiologica di insulina durante il giorno. Ci sono diversi principi della terapia insulinica.

Il primo principio è che la secrezione basale di insulina durante il giorno è fornita dal doppio dell'introduzione di preparati insulinici al mattino e alla sera. La dose totale di queste due iniezioni di insulina non deve superare la metà della dose giornaliera totale del farmaco.

Il secondo principio della terapia insulinica afferma che la sostituzione della secrezione alimentare di insulina avviene a causa dell'introduzione di farmaci a breve durata d'azione prima di ogni pasto. Il dosaggio dei farmaci viene calcolato dalla quantità stimata di carboidrati che il paziente prevede di assumere. Inoltre, viene preso in considerazione il livello esistente di glucosio nel sangue prima dei pasti. Questo livello di glicemia è determinato dal paziente indipendentemente utilizzando un glucometro individuale. Tale terapia insulinica, che comprende farmaci sia a lunga che a breve durata d'azione, è chiamata bolo basale.

Poiché il paziente deve calcolare ogni volta la quantità di insulina somministrata, tenendo conto del livello di glicemia esistente e del numero di unità di pane che intende assumere al momento, la terza disposizione parla della necessità di educazione del paziente. È inoltre necessario eseguire un rigoroso controllo di qualità medico della terapia insulinica.

Ci sono terapia insulinica tradizionale e intensiva. Quando si conduce la terapia insulinica tradizionale, il paziente è, per così dire, dipendente dall'assunzione di cibo. Nel caso in cui non si verifichi l'assunzione di cibo, il paziente può sviluppare uno stato di ipoglicemia. La terapia insulinica intensiva ha sia vantaggi che svantaggi.

I vantaggi della terapia insulinica intensiva sono una più efficace compensazione dei processi metabolici e dei livelli di glicemia; calcolo indipendente del dosaggio del farmaco da parte dei pazienti, tenendo conto del livello di glicemia esistente; modifica da parte del paziente a propria discrezione della routine quotidiana, della qualità e quantità degli alimenti che vorrebbe mangiare, nonché di un dosaggio autonomo dell'attività fisica; il raggiungimento della terapia insulinica intensiva la prevenzione più efficace delle complicanze tardive del diabete mellito, il cui rischio è ridotto di circa il 50-80%.

Gli svantaggi della terapia insulinica intensiva includono quanto segue: il paziente deve monitorare la glicemia più volte al giorno, a volte fino a 5-6 volte al giorno; c'è bisogno di educazione del paziente, che richiede alcuni costi da parte del personale medico e da parte del paziente stesso; condizioni di lieve ipoglicemia si sviluppano anche con una terapia insulinica intensiva somministrata con precisione.

I pazienti con diabete di tipo II nella maggior parte dei casi non hanno bisogno di prescrivere preparati di insulina. Tuttavia, in alcuni casi, il paziente deve assumere insulina endogena. Tali pazienti sono divisi in due gruppi.

Il primo gruppo comprende pazienti giovani (28-40 anni) non obesi. In tali pazienti, la compensazione dei processi metabolici nel diabete mellito è stata ottenuta per lungo tempo prescrivendo farmaci riducenti lo zucchero in compresse.

Il secondo gruppo comprende pazienti con diabete mellito di tipo II che utilizzano da molto tempo farmaci sulfonilurea per il trattamento, contro i quali hanno sviluppato resistenza a questo gruppo di farmaci. In questo caso, la resistenza sviluppata è secondaria. La resistenza si sviluppa in circa l'11% dei pazienti con diabete mellito di tipo II 3 anni dopo la nomina dei farmaci sulfonilurea.

La ragione dello sviluppo della resistenza può essere lo sviluppo di una completa carenza di insulina nel corpo con la progressione della malattia o la progressione dell'insulino-resistenza già presente nel corpo sullo sfondo di una violazione cronica della dieta e l'assunzione di dosi massime possibili del farmaco. La prescrizione di preparati di insulina a tali pazienti presenta difficoltà piuttosto grandi, associate alla presenza di insulino-resistenza nei tessuti corporei.

Prima di prescrivere l'insulina endogena, è necessario esaurire completamente le possibilità di terapia con una dieta e farmaci ipoglicemizzanti in compresse.

Esistono diverse tattiche di terapia insulinica. A volte la terapia insulinica è temporanea e può durare da alcune settimane a diversi mesi. Questa tattica viene utilizzata in assenza di una vera carenza di insulina. Con tale terapia, è possibile ripristinare la sensibilità delle cellule produttrici di insulina e dei tessuti corporei ai farmaci sulfonilurea. L'annullamento dell'introduzione dell'insulina esogena dovrebbe avvenire gradualmente. Nel frattempo, è possibile il trattamento in combinazione con farmaci che riducono lo zucchero in compresse.

Un'altra tattica terapeutica consiste nel prescrivere insulina in combinazione con farmaci antidiabetici orali fin dall'inizio della terapia. In questo caso viene utilizzata l'insulina ad azione intermedia. Le sue iniezioni vengono effettuate di notte; quindi, l'inizio dell'azione del farmaco cade nelle prime ore del mattino.

Le sulfoniluree vengono utilizzate durante il giorno per raggiungere livelli normali di glucosio nel sangue. Inizialmente, la dose del farmaco è piccola, necessaria per prevenire lo stato di ipoglicemia.

La dose di insulina alla prima iniezione non è superiore a 6-8 UI ogni 2-3 giorni, il dosaggio viene aumentato di 2 UI. L'aumento del dosaggio si verifica fino a quando il livello di glicemia a stomaco vuoto nelle prime ore del mattino scende a 6-6,8 mmol / l.

Se la terapia combinata è inefficace o compaiono segni di scompenso dei processi metabolici, è necessario trasferire il paziente alla terapia insulinica.

Il dosaggio dell'insulina viene effettuato tenendo conto dei seguenti dati: glicemia, ora del giorno, numero di unità di pane che il paziente intende consumare, nonché l'intensità dell'attività fisica prima e dopo i pasti. L'intervallo di tempo tra la somministrazione di insulina e l'assunzione di cibo viene selezionato individualmente.

Nella maggior parte dei casi, questo intervallo è compreso tra 15 e 30 minuti. Uno degli obiettivi della terapia insulinica è normalizzare i livelli di glucosio a digiuno. La dose serale di insulina viene somministrata a circa 22-23 ore, poiché la sua azione si manifesta dopo 8-9 ore.

Quando si calcola la dose serale di insulina, è necessario tenere conto della possibilità di sviluppare uno stato di ipoglicemia al mattino. A volte, quando viene rilevato un aumento del livello di glicemia al mattino, i pazienti iniziano ad aumentare la quantità di insulina somministrata la sera, il che porta ad un aumento ancora maggiore del livello di glicemia al mattino a stomaco vuoto.

L'aumento della glicemia al mattino è spiegato dai seguenti processi. Con l'introduzione di una grande quantità di insulina la sera, verso le 2-3 del mattino, si sviluppa uno stato di ipoglicemia.

Ciò può manifestarsi con disturbi del sonno con la comparsa di incubi, si possono notare eventuali azioni del paziente inconsce, al mattino i pazienti notano la comparsa di mal di testa e uno stato di debolezza. Lo sviluppo di uno stato di ipoglicemia durante la notte provoca un rilascio compensatorio nel flusso sanguigno di glucagone, che è un ormone con l'effetto opposto dell'insulina. Questo porta allo sviluppo dell'iperglicemia al mattino ed è chiamato fenomeno Somoji. Più vicino al mattino, l'azione dell'insulina diminuisce e può interrompersi del tutto, il che provoca anche un aumento dei livelli di glucosio nel sangue. Questo fenomeno è chiamato il fenomeno dell'"alba mattutina".

In questo caso è necessario escludere il fenomeno Somogyi, per il quale è necessario effettuare il controllo glicemico intorno alle 3 del mattino. Dopo aver eliminato il fenomeno Somogyi, è necessario posticipare la somministrazione serale di insulina a un secondo momento, per poi effettuare un graduale aumento della dose sotto costante controllo del livello di glicemia alle 3 del mattino. Dopo che il paziente ha raggiunto la normalizzazione del livello di glicemia al mattino, inizia a controllare la quantità di glucosio nel sangue dopo un pasto, necessario per valutare l'adeguatezza della dose di insulina somministrata prima di colazione.

Il contenuto di glucosio nel sangue viene determinato dopo 1-1,5 ore dopo un pasto. La ricezione di 1 unità di pane provoca un aumento del livello di glicemia di 1,6-2,2 mmol / l. Una diminuzione dei livelli di glucosio dello stesso valore si verifica con l'introduzione di 1 UI di insulina. Ciò suggerisce che il numero di unità di insulina somministrate prima dei pasti è uguale al numero di unità di pane che il paziente prevede di consumare. In caso di iperglicemia, la dose di insulina deve essere aumentata prima dei pasti. Se c'è uno stato di ipoglicemia, la dose di insulina viene ridotta.

Nel caso della terapia insulinica tradizionale, il calcolo delle unità di pane è praticamente irrilevante. Per un automonitoraggio costante del livello di glicemia, i pazienti dovrebbero avere un glucometro individuale. In caso di contenuto di glucosio superiore a 13 mmol/l e presenza di glucosio nelle urine, è necessario condurre un'analisi per la presenza di acetonuria.

Per determinare la qualità della compensazione dei processi metabolici nel diabete mellito, viene determinato il livello di emoglobina glicata nel sangue. Il glucosio entra negli eritrociti indipendentemente dall'insulina, quindi il grado di glicosilazione dell'emoglobina è direttamente proporzionale alla quantità di glucosio durante i 110 giorni di esistenza degli eritrociti, se l'iperglicemia è costante, circa il 20% dell'emoglobina è glicosilato. Oltre all'emoglobina, molte altre proteine ​​subiscono la glicosilazione.

Questo fatto è di grande importanza nella patogenesi delle complicanze tardive del diabete mellito. Il contenuto di emoglobina glicosilata viene esaminato ogni 3 mesi. Nonostante il fatto che durante il periodo di remissione del diabete mellito la secrezione di insulina sia mantenuta in un piccolo volume, la terapia insulinica continua.

Durante questo periodo, è possibile rifiutare l'introduzione di insulina di una durata d'azione media, poiché la secrezione residua di insulina è simile nei suoi valori a quella basale.

In questo caso, prima di ogni pasto viene somministrata solo insulina ad azione breve. Il suo dosaggio è calcolato dal numero stimato di unità di grano. I pazienti usano insulina sottocutanea. La somministrazione intramuscolare ed endovenosa viene utilizzata in situazioni di emergenza.

L'inizio dell'effetto dopo la somministrazione di insulina ad azione breve dipende dal sito di iniezione. L'azione più veloce si osserva quando viene iniettata sotto la pelle dell'addome. L'effetto si osserva dopo 15-30 minuti, raggiungendo il massimo dopo 45-60 minuti. L'azione più lenta si osserva quando viene iniettata sotto la pelle della coscia. L'inizio dell'effetto si nota dopo 1-1,5 ore, mentre viene assorbito solo il 75% dell'insulina totale iniettata. Una posizione intermedia è occupata da iniezioni nella zona delle spalle.

Si consiglia di iniettare l'insulina ad azione breve sotto la pelle dell'addome e l'insulina ad azione intermedia sotto la pelle della spalla o della coscia. La velocità di assorbimento dell’insulina aumenta con il riscaldamento del sito di iniezione.

Il luogo di iniezione del farmaco dovrebbe cambiare costantemente. La distanza tra le iniezioni deve essere di almeno 12 cm La somministrazione di insulina mediante penne a siringa è ormai diffusa.

La terapia insulinica è accompagnata da una serie di complicazioni. Lo stato più comune di ipoglicemia e coma ipoglicemico. Quest'ultima è la complicanza più pericolosa della terapia insulinica. Inoltre, si possono osservare reazioni allergiche, che possono essere sia locali che generali. Le reazioni allergiche locali sono evidenti all'esame e si trovano nel sito di iniezione.

Può presentare prurito, arrossamento o indurimento. Le reazioni allergiche generali si manifestano con orticaria, edema di Quincke o shock anafilattico, quest'ultimo estremamente raro.

2. Farmaci antidiabetici in compresse

Questi farmaci sono usati per trattare il diabete di tipo XNUMX. Esistono anche controindicazioni per il loro uso, come complicanze acute del diabete mellito, gravi danni al fegato e ai reni con funzionalità compromessa, gravidanza, parto, allattamento, malattie del sangue, malattie infiammatorie acute, complicanze vascolari del diabete mellito nella fase organica, interventi chirurgici, corpi progressivi dimagranti.

I farmaci ipoglicemizzanti in compresse sono suddivisi in base al loro impatto sulla patogenesi del diabete mellito.

Tali collegamenti sono la ridotta secrezione di insulina, la resistenza all'insulina dei tessuti, l'aumento della produzione di glucosio nel fegato e la tossicità del glucosio. Sulla base di ciò, si distinguono 3 gruppi di farmaci:

1) farmaci che aumentano la secrezione di insulina. Stimolano la sintesi e il rilascio di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche.

Questi farmaci includono sulfonilurea e farmaci non sulfonilureici (glinidi);

2) farmaci che riducono la resistenza dei tessuti all'insulina. Riducono la formazione di glucosio nel fegato e migliorano anche l'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti. Questo gruppo include biguanidi e trisuazolindioni;

3) farmaci che inibiscono l'assorbimento dei carboidrati nel tratto gastrointestinale. Questo gruppo include gli inibitori dell'α-glucosidasi.

Sulfoniluree. Questi includono glibenclamide, gliclazide, glimeperide, glipizide, gliquidone. I farmaci di questo gruppo agiscono sulle cellule β del pancreas.

Sulla membrana di queste cellule sono presenti recettori specifici a cui si legano i farmaci sulfonilureici, che provocano la chiusura dei canali del potassio.

Allo stesso tempo, si verifica la depolarizzazione della membrana cellulare, che provoca l'apertura dei canali del calcio. Il calcio inizia a entrare nella cellula, causandone la degranulazione e il rilascio di insulina nel flusso sanguigno.

In assenza di patologia, la secrezione di insulina avviene in modo bifasico. Con un'adeguata terapia con farmaci sulfonilureici, aumenta la sensibilità dei linfociti b all'aumento dei livelli di glucosio.

In questo caso, la produzione di insulina si avvicinerà a quella fisiologica. Nel caso di prescrizione di dosi eccessive di farmaci in assenza di indicazioni, nonché disturbi alimentari cronici, portano a una costante iperstimolazione delle cellule β, che, a sua volta, provoca un aumento della resistenza dei tessuti all'insulina, lo sviluppo di iperinsulinemia e iperglicemia. L'iperglicemia può diventare permanente.

La conseguente iperstimolazione costante delle cellule β quando si assumono grandi dosi di farmaci sulfonilurea provoca l'esaurimento di queste cellule, che porta alla necessità vitale di iniezioni di insulina.

La nomina di farmaci sulfonilurea è necessaria se il paziente ha il diabete mellito di tipo II in combinazione con il normale peso corporeo, la presenza di alti valori di glicemia a digiuno e una diminuzione della quantità di peptide C nel sangue.

Se un paziente presenta acetonuria, perdita di peso progressiva, peptide C minimo nel sangue e nessun aumento dopo un pasto o dopo un test del glucagone, le cellule β sono considerate esaurite.

In questo caso, ricorrere alla nomina della terapia insulinica. La perdita di peso durante l'assunzione di farmaci sulfonilurea può portare ad un aumento della sensibilità dei tessuti corporei all'insulina e allo sviluppo di uno stato di ipoglicemia.

Le sulfoniluree sono divise in farmaci di prima e seconda generazione. I farmaci di prima generazione non sono praticamente utilizzati al momento.

Vengono utilizzati principalmente farmaci di seconda generazione, che causano meno effetti collaterali. Gli effetti collaterali dell'assunzione di farmaci sulfonilurea sono molto diversi.

Può verificarsi uno stato di ipoglicemia, che si verifica quando viene assunta una quantità insufficiente di cibo, il paziente ha insufficienza renale, accumulo del farmaco, quando assume farmaci ad azione prolungata e anche sullo sfondo di una diminuzione generale del peso corporeo.

Possibili effetti collaterali dal sangue, quali: leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia. Queste complicazioni si verificano in casi molto rari. Possibili reazioni allergiche. Sotto forma di una rara variante di allergia, si può notare lo sviluppo di ittero colestatico.

Glibenclomide. Questo farmaco è usato più spesso. L'effetto appare 40 minuti dopo la sua somministrazione, raggiungendo il massimo dopo 2 ore e dura 10-12 ore.

Il farmaco viene completamente metabolizzato nel fegato e il 50% viene escreto nelle urine, l'altro 50% viene escreto nella bile. Il trattamento inizia con la nomina di 2,5 mg di glibenclomid 30 minuti prima dei pasti. Se l'effetto è assente per diversi giorni, la dose del farmaco viene gradualmente aumentata.

Se non ci sono effetti dopo una singola dose di 5 mg di glibenclomide, è necessario assumere il farmaco alla dose di 2,5 mg 30 minuti prima di cena. Se il dosaggio del farmaco è superiore a 15 mg, un ulteriore aumento della dose non porta ad un aumento dell'effetto.

Gliclazide. Inizia ad agire 30 minuti dopo l'ingestione. Il picco di efficienza si osserva dopo 2-3 ore La durata dell'azione è di 12 ore.

Il farmaco è completamente metabolizzato nel fegato. Escreto con l'aiuto dei reni. All'inizio del trattamento, la dose giornaliera è di 40-80 mg.

La dose massima possibile è di 320 mg. La dose giornaliera del farmaco è divisa in 2 dosi. La gliclazide ha proprietà ipoglicemizzanti e ha anche un effetto positivo sulla microcircolazione, sull'omeostasi e migliora le proprietà reologiche del sangue.

Glipizide inizia ad agire dopo 10-30 minuti, il picco di efficacia si osserva dopo 1,5 ore. L'effetto dura 8-10 ore. Il farmaco viene completamente metabolizzato dal fegato, escreto attraverso i reni.

La probabilità di sviluppare uno stato di ipoglicemia è minima. La dose iniziale del farmaco è di 2,5-5 mg e la dose massima giornaliera non deve superare i 20 mg. La dose giornaliera è divisa in 2-4 dosi.

Gliquidone. Questo farmaco può essere prescritto in presenza di malattie renali, poiché viene escreto per il 95% attraverso l'intestino.

L'effetto si sviluppa 40 minuti dopo l'assunzione del farmaco, raggiungendo il picco dopo 2 ore.La durata dell'azione è di 6-8 ore.La dose minima del farmaco è di 30 mg, la massima è di 180 mg. Il farmaco viene assunto 2-3 volte al giorno, a seconda della dose.

La glimepiride stimola le cellule β, aumentando la secrezione di insulina e riduce anche la resistenza dei tessuti all'ormone. Il farmaco può essere assunto 1 volta al giorno. La dose iniziale è solitamente di 1 mg, la dose massima giornaliera è di 8 mg.

I secretagoghi della non sulfonilurea (glinidi) sono un nuovo gruppo di farmaci ipoglicemizzanti in compresse.

Questi farmaci stimolano la secrezione di insulina da parte del pancreas.

Esistono numerose indicazioni per l'uso di questi farmaci: diabete mellito di tipo II di nuova diagnosi in combinazione con segni di insufficiente secrezione di insulina endogena; la presenza di iperglicemia postprandiale; età anziana e senile; intolleranza ad altri farmaci ipoglicemizzanti in compresse. I migliori risultati della terapia con glinidi si osservano mantenendo una piccola secrezione di insulina.

In alcuni casi può essere utilizzata l'insulina a rilascio prolungato. La repaglinide e la nateglinide sono ampiamente distribuite. Gli effetti collaterali sono simili agli effetti collaterali quando si utilizzano farmaci sulfonilurea.

Biguanidi. Di questo gruppo di farmaci, la metformina è la più utilizzata. Esistono diversi meccanismi di azione ipoglicemizzante dei farmaci. La metformina riduce l'intensità della gluconeogenesi nel fegato, portando a una diminuzione della formazione di glucosio.

Sotto la sua influenza, aumenta la sensibilità dei tessuti all'insulina. Inoltre, il farmaco ha un effetto anoressizzante leggermente pronunciato. Inoltre, l'assorbimento dei carboidrati nell'intestino rallenta. Quando si utilizza il farmaco, si verifica una diminuzione delle LDL e del colesterolo totale nel plasma sanguigno.

Il farmaco riduce la concentrazione di fibrinogeno nel sangue e accelera la trombolisi, cioè ha un effetto fibrinolitico. Fondamentalmente, la metformina viene prescritta per il diabete mellito di tipo II con obesità o iperlipidemia. Una singola dose del farmaco è di 500 - 1000 mg, al giorno - 2,5-3 g.

La frequenza di somministrazione dipende dalla dose ed è 1-3 volte al giorno. Di notte, sotto l'influenza del farmaco, la formazione di glucosio nel fegato diminuisce.

Pertanto, è consigliabile iniziare il trattamento con l'assunzione del farmaco una volta al giorno la sera per prevenire lo sviluppo dell'iperglicemia al mattino.

Il farmaco può essere utilizzato in monoterapia con una dieta o in combinazione con farmaci insulina o sulfoniluree.

Il trattamento combinato è prescritto se la monoterapia non porta l'effetto desiderato. La complicazione più pericolosa dell'uso delle biguanidi è l'acidosi lattica.

Un aumento del livello di lattati nel sangue è associato ad un aumento della sua formazione nei muscoli e anche al fatto che il lattato è il principale substrato della gluconeogenesi, che viene soppresso durante la terapia con farmaci di questo gruppo.

Nel caso di un esame radiografico con sostanze contenenti iodio, prima dell'anestesia generale, nonché nel periodo perioperatorio, è necessario annullare temporaneamente la metformina.

In alcuni casi si notano una serie di effetti collaterali, come flatulenza, nausea, diarrea, disagio epigastrico, diminuzione dell'appetito e sapore metallico in bocca.

I disturbi dispeptici si verificano a seguito di un rallentamento dell'assorbimento del glucosio nell'intestino, che porta ad un aumento dei processi di fermentazione.

A volte si sviluppano reazioni allergiche. Lo stato di ipoglicemia si sviluppa in casi estremamente rari, che è associato all'assenza di un aumento della secrezione di insulina sotto l'influenza della metformina.

Ci sono una serie di controindicazioni all'uso di metformina. Questi includono lo stato di ipossia, acidosi, disfunzione del fegato, reni, polmoni, insufficienza cardiaca, vecchiaia.

Il trattamento con metformina richiede il monitoraggio dei livelli di emoglobina una volta ogni 1 mesi, della creatinina sierica e dei livelli di transaminasi una volta all'anno. Se possibile, il livello di lattato nel sangue viene monitorato una volta ogni 6 mesi.

Un esame del sangue di emergenza per il lattato viene eseguito quando si verifica dolore muscolare. Il livello normale di lattato è 1,3-3 mmol/l.

Tiazolidinedioni o sensibilizzanti. Questo è un nuovo gruppo di farmaci ipoglicemizzanti in compresse. Questi farmaci eliminano la resistenza dei tessuti all'insulina, che è la principale causa del diabete di tipo II.

Inoltre, i sensibilizzanti hanno un effetto ipolipidemico.

Riducono la quantità di trigliceridi e allo stesso tempo aumentano il contenuto di HDL, che hanno proprietà anti-aterogeniche.

Pertanto, insieme al trattamento del diabete, viene eseguita la prevenzione del sistema cardiovascolare. I due farmaci più utilizzati in questo gruppo sono rosiglitazone e pioglitazone.

L'uso di questi farmaci non provoca lo sviluppo di uno stato di ipoglicemia, poiché non provocano un aumento della secrezione di insulina da parte del pancreas.

Il trattamento con glitazoni richiede il monitoraggio delle transaminasi sieriche una volta all'anno.

Possono manifestarsi i seguenti effetti collaterali: disfunzione epatica, edema, aumento di peso.

Ci sono una serie di indicazioni per la prescrizione di farmaci in questo gruppo: diabete mellito di tipo II di nuova diagnosi con segni di resistenza tissutale all'insulina, se la terapia dietetica è inefficace; mancanza di effetto dall'assunzione di sulfoniluree e biguanidi; intolleranza ad altri farmaci ipoglicemizzanti in compresse.

Controindicazioni: aumento del numero di transaminasi nel siero del sangue di oltre 2 volte, insufficienza cardiaca III, IV gradi. Forse l'uso combinato di farmaci in questo gruppo con farmaci sulfonilurea, metformina o insulina.

inibitori della a-glucosidasi. Viene utilizzato principalmente il farmaco glucobay (acarbose). L'assorbimento di di- e oligosaccaridi non avviene nell'intestino. Inizialmente, vengono scomposti in monosaccaridi che possono essere assorbiti nell'intestino.

La scissione avviene sotto l'influenza degli α-glicosidi. Glucobay blocca le α-glucosidasi, il che porta a una diminuzione dell'assorbimento dei carboidrati nell'intestino.

Il blocco degli enzimi digestivi è reversibile. Sotto l'influenza del glucobay, l'iperglicemia postprandiale (dopo aver mangiato) diminuisce. La diminuzione si verifica in media di 2,2 mmol/l.

Glucobay ha un effetto terapeutico positivo solo se la dieta del paziente contiene solo carboidrati complessi. Se gli zuccheri semplici vengono assunti nel cibo, il trattamento con glucobay è inefficace.

Il trattamento con il farmaco inizia con una piccola dose, che è di 50 mg 3 volte al giorno prima dei pasti. A poco a poco, la dose viene aumentata a 100 mg 3 volte al giorno.

L'effetto si ottiene se le compresse non vengono masticate e assunte immediatamente prima dei pasti o durante i pasti. Lo stato di ipoglicemia non è caratteristico della monoterapia con glucobay.

Possono manifestarsi i seguenti effetti collaterali: flatulenza, diarrea, reazioni allergiche. I disturbi dispeptici si verificano a causa del fatto che i carboidrati non digeriti entrano nell'intestino crasso, dove vengono elaborati dalla flora batterica, che è accompagnata da una significativa formazione di gas.

Controindicazioni: malattie intestinali con malassorbimento, epatite acuta e cronica, diverticoli, ulcere, stenosi e ragadi del tratto gastrointestinale, intolleranza all'acarbosio.

Non è raccomandato l'uso del farmaco durante la gravidanza, l'allattamento e le persone di età inferiore ai 18 anni.

Lezione n. 7. Complicazioni del diabete. Chetoacidosi

Le complicanze acute del diabete mellito rappresentano una seria minaccia per la vita dei pazienti. Le complicanze acute comprendono il coma iperglicemico e ipoglicemico.

Si sviluppa lo stato più comune di ipoglicemia, che si verifica con una rapida diminuzione della glicemia. Il coma iperglicemico si divide in chetoacidotico, iperosmolare e iperlattacidemico (acido lattico).

La chetoacidosi diabetica è uno scompenso acuto dei processi metabolici a seguito di una progressiva carenza di insulina, manifestata da un forte aumento del contenuto di glucosio e corpi chetonici nel sangue, nonché dallo sviluppo dell'acidosi metabolica.

I disordini metabolici nello sviluppo della chetoacidosi procedono in più fasi.

Il primo stadio - scompenso dei processi metabolici - si manifesta con la presenza di sintomi clinici di iperglicemia e glicosuria. C'è un aumento della glicemia e la sua comparsa nelle urine.

Il secondo stadio è la chetoacidosi. C'è una progressione di disturbi metabolici, si osservano sintomi di intossicazione, che si manifesta con depressione della coscienza sotto forma di stupore o confusione, nonché altre manifestazioni cliniche caratteristiche. All'esame di laboratorio, si nota l'iperglicemia, una reazione nettamente positiva all'acetone nelle urine.

Il terzo stadio è il precoma. C'è un'oppressione più pronunciata della coscienza fino allo stupore.

Il quarto stadio è il coma. C'è una profonda violazione di tutti i tipi di metabolismo, la coscienza è completamente assente. Questa condizione rappresenta una minaccia per la vita del paziente.

Abbastanza spesso, i disordini metabolici acuti nel diabete mellito, che sono accompagnati da un alto livello di glicemia, chetonuria, acidosi e compromissione della coscienza di qualsiasi grado, sono combinati dal termine "chetosi diabetica". Questa condizione patologica è più caratteristica del diabete mellito di tipo I.

Nella maggior parte dei casi, lo stato di chetoacidosi si sviluppa a seguito di un cambiamento nel regime di trattamento sotto forma di un lungo salto o di un completo ritiro non autorizzato dei farmaci.

Per la maggior parte, i pazienti lo fanno se non hanno appetito, febbre, nausea, vomito.

Abbastanza spesso si scopre che l'interruzione nell'assunzione di compresse per abbassare lo zucchero è stata di diversi mesi o addirittura anni. Il secondo posto tra le cause della chetoacidosi è occupato da malattie infiammatorie acute, esacerbazione di malattie croniche e infettive. Potrebbe esserci una combinazione di entrambe le cause.

Errori nella terapia insulinica, come dosaggio insufficiente o somministrazione di un farmaco non idoneo, causano anche lo sviluppo di chetoacidosi. L'infarto miocardico e l'ictus possono essere sia una causa che una conseguenza della chetoacidosi.

Lo sviluppo della chetoacidosi è possibile durante la gravidanza, quando vi è un aumento della necessità di insulina e la comparsa di una relativa resistenza tissutale ad essa. La chetoacidosi si verifica durante condizioni stressanti come shock, sepsi, traumi, interventi chirurgici.

Il ruolo principale nella patogenesi della chetoacidosi appartiene a una forte carenza di insulina. Di conseguenza, c'è una diminuzione dell'apporto di glucosio alle cellule e, di conseguenza, si sviluppa uno stato di iperglicemia. In violazione dell'utilizzo del glucosio da parte delle cellule nei tessuti, si sviluppa la fame di energia.

Ciò provoca un aumento del rilascio di ormoni come glucagone, cortisolo, adrenalina, ACTH e ormone della crescita nel flusso sanguigno. Questi ormoni hanno un'azione opposta all'insulina, ovvero provocano un aumento dei processi di gluconeogenesi, glicogenolisi, proteolisi e lipolisi. Come risultato della stimolazione della gluconeogenesi, aumenta la sintesi del glucosio nel fegato, che entra nel flusso sanguigno, aumentando l'iperglicemia esistente. L'iperglicemia porta ad un aumento dell'osmolarità plasmatica, a seguito della quale il fluido delle cellule passa nel letto vascolare. Di conseguenza, si sviluppa la disidratazione cellulare, la quantità di elettroliti nella cellula diminuisce drasticamente, prima di tutto diminuisce la quantità di potassio.

Quando viene superata la soglia di permeabilità renale per il glucosio, entra nelle urine, cioè si sviluppa la glicosuria. Poiché il glucosio è una sostanza osmoticamente attiva, l'acqua e gli elettroliti entrano nelle urine con esso.

Di conseguenza, si sviluppa disidratazione del corpo, gravi disturbi elettrolitici, si nota la coagulazione del sangue, che porta alla trombosi.

A causa di grave disidratazione e ipovolemia, l'intensità del flusso sanguigno renale e cerebrale diminuisce, il che porta all'ipossia tissutale.

La diminuzione del flusso sanguigno renale provoca la comparsa di oligonuria o anuria, che porta ad un rapido aumento della glicemia. L'ipossia tissutale provoca l'attivazione della glicolisi anaerobica e un aumento del contenuto di lattato, che non può essere utilizzato a causa della carenza di lattato deidrogenasi sullo sfondo della carenza di insulina. Questo porta all'acidosi lattica.

Un aumento del contenuto di ormoni controinsulari porta all'attivazione della lipolisi nel tessuto adiposo. Di conseguenza, aumenta il contenuto di acidi grassi liberi nel sangue, che in eccesso entrano nel fegato.

Gli acidi grassi liberi in questo caso sono la principale fonte di energia, che provoca la comparsa di un gran numero di corpi chetonici nel sangue a causa della loro ossidazione.

Il numero di corpi chetonici nel sangue aumenta rapidamente, il che è associato non solo ad un aumento della loro produzione, ma anche al fatto che la loro escrezione nelle urine diminuisce. I corpi chetonici si dissociano con la formazione di ioni idrogeno in grandi quantità, il che porta allo sviluppo dell'acidosi metabolica.

Clinicamente, si manifesterà con la respirazione di Kussmaul e lo sviluppo della sindrome addominale. Inoltre, con la chetoacidosi diabetica si sviluppa ipokaliemia, che porta a disfunzione del cuore, disturbi del tratto gastrointestinale e altri disturbi che portano all'edema cerebrale. Innanzitutto, con i disturbi metabolici, soffre il sistema nervoso centrale, che si manifesta con un progressivo deterioramento della coscienza.

Lo sviluppo del coma chetoacidotico è l'ultimo stadio del ciclo chetoacidotico. È preceduto da tre stadi: chetosi, chetoacidosi, precoma. Ogni stadio, man mano che ci si avvicina al coma, è caratterizzato da un aggravamento dei disturbi metabolici, che potenzia le manifestazioni cliniche e porta a una maggiore depressione della coscienza.

Il coma chetoacidotico nella maggior parte dei casi si sviluppa nell'arco di diversi giorni. Le fasi della chetosi sono caratterizzate dai seguenti sintomi clinici: secchezza delle mucose e della pelle di natura progressiva, comparsa di sete, poliuria, aumento della debolezza, diminuzione dell'appetito e del peso corporeo. I pazienti lamentano mal di testa e aumento della sonnolenza.

Nell'aria espirata c'è un leggero odore di acetone. Il criterio per la diagnosi di chetosi è il rilevamento della chetonuria. Con la progressione dei disordini metabolici, si sviluppa lo stadio della chetoacidosi.

Clinicamente, si manifesta con la comparsa di sintomi di disidratazione generale sotto forma di mucose secche, lingua, pelle, tono muscolare e turgore cutaneo sono ridotti, c'è una tendenza all'ipotensione arteriosa, tachicardia, oliguria e segni di coagulazione del sangue sono osservato, come un aumento dell'ematocrito, della leucocitosi e dell'eritremia.

Nella maggior parte dei casi, a causa dell'intossicazione del corpo, compaiono nausea e vomito. Con la progressione della chetoacidosi, il vomito diventa più frequente, aggravando la disidratazione del corpo. Il vomito è solitamente di colore marrone sangue. Il ritmo del respiro è disturbato, appare il respiro di Kussmaul.

L'odore di acetone del paziente è più chiaramente definito. C'è un'espansione paretica dei capillari, che provoca la comparsa di un rossore diabetico.

Abbastanza spesso, i pazienti sono preoccupati per il dolore addominale senza una chiara localizzazione, c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Questi sintomi compaiono a causa dell'irritazione del peritoneo e del plesso solare con corpi chetonici, piccole emorragie nel peritoneo e paresi intestinale.

Lo stadio precoma si distingue per la progressione della compromissione della coscienza, i sintomi di disidratazione e intossicazione. In assenza di trattamento, si verifica la progressione del danno al sistema nervoso centrale, che termina con lo sviluppo del coma.

Il coma è caratterizzato da una completa mancanza di coscienza. C'è un forte odore di acetone, l'alito di Kussmaul, il viso è pallido, c'è un rossore sulle guance.

I segni di disidratazione sono caratteristici: secchezza delle mucose, lingua, pelle. Il turgore dei tessuti è ridotto, così come il tono muscolare e i bulbi oculari. La pressione arteriosa è ridotta, il polso è frequente, il riempimento debole. I riflessi e tutti i tipi di sensibilità sono ridotti o assenti, a seconda della profondità del coma. C'è un ingrossamento del fegato. Esistono 4 forme di coma chetoacidotico.

1. Forma cardiovascolare. A guidare il quadro clinico è un grave collasso in combinazione con una pronunciata diminuzione della pressione, sia arteriosa che venosa. Spesso questa forma di coma è complicata dalla trombosi dei vasi coronarici, dei vasi dei polmoni, degli arti inferiori e di altri organi.

2. Forma gastrointestinale. Caratterizzato da vomito ripetuto, dolore addominale di localizzazione incerta, tensione muscolare della parete addominale anteriore. Durante l'esame si notano segni di irritazione peritoneale, nel sangue - leucocitosi neutrofila.

3. Forma renale. Ci sono sintomi di insufficienza renale acuta (proteinuria, cilindruria, iperazotemia).

4. Forma encefalopatica. È tipico degli anziani, soprattutto in presenza di aterosclerosi dei vasi cerebrali. Si manifesta con sintomi cerebrali, nonché sintomi focali, come emiparesi, asimmetria dei riflessi e comparsa di sintomi piramidali.

La diagnosi si basa su un esame del sangue per determinare il livello di glicemia e la composizione del gas. La chetoacidosi è caratterizzata da acidosi metabolica. In questo caso, il pH può essere ridotto a 6,8.

Alla palpazione c'è un ridotto turgore dei tessuti e dei bulbi oculari, la pelle e le mucose sono secche. Durante l'esame si verifica una diminuzione della pressione sanguigna, un calo della temperatura corporea, nonché una riduzione del tono muscolare e dei riflessi tendinei.

In caso di depressione del centro respiratorio e sviluppo di edema polmonare, è necessaria l'intubazione. È necessario effettuare la terapia di reidratazione. Durante la prima ora viene iniettato 1 litro di soluzione fisiologica isotonica. Durante la seconda e la terza ora vengono iniettati 500 ml della soluzione. In futuro, la velocità di somministrazione dei liquidi sarà di 300 ml/h. Quando il contenuto di glucosio nel sangue diminuisce ed è inferiore a 14 mmol / l, iniziano a versare una soluzione di glucosio al 10%.

Il volume totale di liquidi somministrato deve essere pari o superiore al 15% del peso corporeo. Allo stesso tempo, i disturbi elettrolitici vengono corretti. Ciò si ottiene mediante infusione di soluzioni contenenti potassio. Se il contenuto di potassio nel siero del sangue è inferiore a 3 mmol / l, è necessaria un'infusione di una soluzione di cloruro di potassio al 4% alla dose di 3 g / h.

Se il contenuto di potassio è 3-4 mmol / l, viene introdotto anche il cloruro di potassio, ma la sua dose è 2 g / h e con potassiemia 4-5 mmol / l - 1,5 g / h. È necessario effettuare la terapia con insulina, rispettando le seguenti regole: l'insulina viene somministrata per via endovenosa o per via intramuscolare profonda, vengono utilizzati farmaci a breve durata d'azione.

Nella prima ora, con la somministrazione a getto endovenoso, la dose è di 10 unità, con iniezione intramuscolare - 16 unità. Successivamente vengono somministrate 6 unità di insulina ogni ora.

Quando la glicemia è 12-14 mmol / l, la quantità di insulina diminuisce a 3 unità all'ora Se il contenuto di potassio nel sangue è inferiore a 4 mmol / l, viene somministrato in aggiunta e la somministrazione di insulina viene sospesa.

In assenza di una diminuzione della quantità di glucosio un'ora dopo l'inizio della terapia, anche del 10%, vengono reintrodotte 10-20 UI di insulina ad azione rapida. Se il pH del sangue è inferiore a 7,1, ricorrere al bicarbonato di sodio per via endovenosa.

Per ottenere informazioni sulla qualità e la quantità di urina escreta, viene eseguita la cateterizzazione vescicale. Poiché il coma è accompagnato da paresi dello stomaco, esiste la possibilità di sviluppare l'aspirazione. Per prevenirlo, viene inserito un tubo gastrico. Per ottenere un effetto terapeutico positivo, è necessario scoprire la causa immediata del coma chetoacidotico e adottare misure per eliminarlo.

La complicanza più pericolosa è l'edema cerebrale. Nel 90% dei casi, questa complicanza porta alla morte. Con l'edema cerebrale, il gonfiore dei neuroni e della neuroglia si verifica con una diminuzione simultanea della quantità di liquido extracellulare.

Questa è la cosiddetta variante cellulare o citotossica dell'edema cerebrale. Si ritiene che la patogenesi di questa complicanza sia dovuta al fatto che la formazione di sorbitolo e fruttosio aumenta nei neuroni cerebrali. Ciò si verifica a seguito dell'attivazione della via del sorbitolo del metabolismo del glucosio.

Inoltre, l'edema cerebrale è associato al verificarsi di ipossia cerebrale. Sotto la sua influenza, l'attività dell'ATP-asi sodio-potassio nei neuroni diminuisce. Ciò porta all'accumulo di ioni sodio e acqua in queste cellule.

Tuttavia, una causa più comune di edema cerebrale nel trattamento della chetoacidosi è considerata una diminuzione eccessivamente rapida dell'osmolarità plasmatica con l'introduzione di grandi quantità di liquidi e insulina. Per correggere lo stato acido-base nella chetoacidosi, viene utilizzato bicarbonato di sodio per via endovenosa, che porta a uno squilibrio tra il pH del liquido cerebrospinale e il sangue periferico. Questo squilibrio porta a facilitare il flusso di acqua nei neuroni del cervello dallo spazio intercellulare.

Nella maggior parte dei casi, la complicanza si sviluppa 6 ore dopo l'inizio del trattamento per il coma chetoacidotico. Se la coscienza del paziente rimane preservata, lo sviluppo dell'edema cerebrale si manifesta con deterioramento della salute, vertigini, mal di testa, nausea, vomito, disabilità visiva, febbre, tensione del bulbo oculare e instabilità dei parametri emodinamici.

Se il paziente è incosciente, la base per sospettare lo sviluppo di edema cerebrale sarà l'assenza di dinamiche positive mentre si migliora la glicemia nel sangue. Se durante l'esame non vi è alcuna reazione delle pupille alla luce, vengono determinati l'edema del nervo ottico e l'oftalmoplegia, la diagnosi di edema cerebrale è considerata confermata. In alcuni casi, potrebbe essere necessario eseguire la tomografia computerizzata e l'encefalografia ad ultrasuoni. Le complicanze vengono trattate con diuretici osmotici. A questo scopo viene effettuata la somministrazione endovenosa di mannitolo. La dose del farmaco viene somministrata in ragione di 1-2 g / kg. Inoltre, il lasix viene iniettato per via endovenosa in una dose di 80-120 mg e una soluzione ipertonica di cloruro di sodio in un volume di 10 ml.

L'uso di preparati a base di glucocorticoidi in ciascun caso viene deciso individualmente. Per ridurre la pressione intracranica, è necessario adottare misure per ottenere l'ipotermia del cervello e la ventilazione attiva dei polmoni.

Altre complicanze del trattamento del coma chetoacidosico, che si verificano in casi più rari, sono edema polmonare, insufficienza cardiovascolare acuta, DIC, alcalosi metabolica e asfissia. Per prevenire lo sviluppo di tutte queste complicazioni, è necessario monitorare costantemente l'emostasi, l'emodinamica, controllare lo stato acido-base del sangue, la sua osmolarità e la comparsa di sintomi neurologici.

Lezione numero 8. Coma iperosmolare

Una condizione in cui vi è un aumento del contenuto di composti altamente osmotici nel sangue, come sodio e glucosio, è chiamata iperosmolarità. Come risultato della debole diffusione di queste sostanze nelle cellule, appare una differenza piuttosto pronunciata nella pressione oncotica tra il fluido extra e quello intracellulare.

Di conseguenza, si sviluppa prima la disidratazione intracellulare, che successivamente porta alla disidratazione generale del corpo. La disidratazione intracellulare è principalmente soggetta alle cellule cerebrali. Il rischio maggiore di sviluppare uno stato di iperosmolarità si verifica nel diabete mellito di tipo II, più spesso negli anziani. Nel diabete di tipo 50, il coma iperosmolare si sviluppa molto raramente. Il coma iperosmolare è accompagnato da un alto livello di glicemia, che può essere di XNUMX mmol/l o più. Con il coma iperosmolare, il fenomeno della chetoacidosi è assente. Il coma iperosmolare è una complicanza più grave del diabete rispetto al coma chetoacidotico.

Lo sviluppo del coma iperosmolare provoca disidratazione e carenza di insulina. La disidratazione, a sua volta, è provocata da condizioni come vomito, diarrea, pancreatite acuta o colecistite, perdita di sangue, uso a lungo termine di farmaci diuretici, funzionalità renale compromessa di natura concentrata, ecc. Una varietà di lesioni, interventi chirurgici e uso a lungo termine di farmaci steroidei.

Inizialmente, c'è un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue. Esistono diverse cause di iperglicemia: grave disidratazione, aumento della produzione di glucosio nel fegato e una grande quantità di glucosio che entra nel sangue per via esogena. La concentrazione di glucosio nel sangue è in costante aumento.

Questo fatto è dovuto a due ragioni. Il primo motivo è una violazione della funzione renale, in cui la quantità di glucosio escreto nelle urine diminuisce.

La seconda ragione è che il glucosio in eccesso sopprime la secrezione di insulina, per cui non viene utilizzato dalle cellule. Il progressivo aumento della concentrazione di glucosio è tossico per le cellule beta del pancreas. Di conseguenza, smettono completamente di produrre insulina, esacerbando l'iperglicemia esistente. La risposta alla disidratazione è un aumento compensatorio della produzione di aldosterone. Questo porta all'ipernatriemia, che, come l'iperglicemia, esacerba lo stato di iperosmolarità.

Le fasi iniziali del coma iperosmolare sono caratterizzate dalla comparsa della diuresi osmotica. Questo, insieme all'iperosmolarità del plasma sanguigno, provoca il rapido sviluppo di ipovolemia, disidratazione del corpo, diminuzione dell'intensità del flusso sanguigno negli organi interni e aumento del collasso vascolare.

La disidratazione generale del corpo è accompagnata da disidratazione dei neuroni cerebrali, gravi disturbi della microcircolazione, che è la principale causa di alterazione della coscienza e comparsa di altri sintomi neurologici. La disidratazione porta ad un aumento della viscosità del sangue. Questo, a sua volta, fa sì che una quantità eccessiva di tromboplastina tissutale entri nel flusso sanguigno, portando infine allo sviluppo di DIC.

Lo sviluppo dei sintomi del coma iperosmolare avviene lentamente, alcuni giorni o settimane. Inizialmente, c'è un aumento dei segni di scompenso del diabete mellito, come sete, perdita di peso e poliuria. Allo stesso tempo, compaiono contrazioni muscolari, che aumentano costantemente e si trasformano in convulsioni di natura locale o generalizzata. La violazione della coscienza può essere osservata già nei primi giorni della malattia. In primo luogo, questi disturbi si manifestano con una diminuzione dell'orientamento nello spazio circostante. In costante progresso, i disturbi della coscienza possono entrare in uno stato di coma, che è preceduto dalla comparsa di allucinazioni e delirio.

Il coma iperosmolare è caratterizzato dal fatto che i suoi sintomi neurologici sono polimorfici e si manifestano con convulsioni, paresi e paralisi, disturbi del linguaggio, comparsa di nistagmo e sintomi meningei patologici. Di solito, la combinazione di questi sintomi è considerata una violazione acuta della circolazione cerebrale.

All'esame vengono rilevati sintomi di grave disidratazione: secchezza della pelle e delle mucose visibili, turgore cutaneo, tono muscolare e tono dei bulbi oculari sono ridotti, si notano lineamenti del viso appuntiti. La respirazione diventa superficiale, frequente.

L'odore di acetone nell'aria espirata è assente. C'è una diminuzione della pressione sanguigna, polso frequente. Abbastanza spesso, la temperatura corporea sale a numeri elevati. Di solito lo stadio finale è lo sviluppo dello shock ipovolemico, causato da pronunciati disturbi circolatori.

Quando si esamina il sangue, si verifica un aumento della quantità di glucosio fino a 50 mmol / le oltre, ipernatriemia, ipercloremia, iperazotemia, poliglobulia, eritrocitosi, leucocitosi e aumento dell'ematocrito. Una caratteristica distintiva è un aumento dell'osmolarità plasmatica, che normalmente è di 285-295 mosmol / l.

Rispetto al coma chetoacidosico, la terapia iperosmolare ha le sue caratteristiche. In questo caso, la terapia ha lo scopo di eliminare la disidratazione nel corpo, combattere lo shock ipovolemico e normalizzare gli indicatori dello stato acido-base. In caso di sviluppo di coma iperosmolare, i pazienti vengono ricoverati in terapia intensiva. Nella fase preospedaliera del trattamento viene eseguita la lavanda gastrica e l'introduzione di un catetere urinario. Una misura necessaria è l'istituzione dell'ossigenoterapia. Nell'unità di terapia intensiva vengono effettuati i seguenti esami di laboratorio: determinazione del livello di glicemia, livello di potassio, sodio, urea, lattato, corpi chetonici, creatinina sierica, indicatori dello stato acido-base e osmolarità plasmatica efficace.

La terapia di reidratazione per il coma iperosmolare viene eseguita in un volume maggiore rispetto al coma chetoacidotico. La quantità di liquido somministrato per via endovenosa raggiunge 6-10 litri al giorno. Nella prima ora di questo tipo di terapia viene effettuata la somministrazione endovenosa di 1-1,5 litri di liquido, nella seconda e terza ora vengono iniettati 0,5-1 litri, nelle ore successive - 300-500 ml.

La scelta della soluzione per la somministrazione endovenosa dipende dal contenuto di sodio nel sangue. Se il livello di sodio nel siero del sangue è superiore a 165 mEq / l, l'introduzione di soluzioni saline è controindicata. In questo caso, la terapia di reidratazione inizia con l'introduzione di una soluzione di glucosio al 2%.

Se il livello di sodio è 145-165 meq / l, la terapia di reidratazione viene eseguita con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,45% (ipotonica). Già durante la reidratazione, c'è una pronunciata diminuzione del livello di glicemia a causa di una diminuzione della sua concentrazione nel sangue.

Con questo tipo di coma, c'è un'elevata sensibilità all'insulina, quindi la sua somministrazione endovenosa viene effettuata a dosi minime, che sono circa 2 unità di insulina ad azione breve all'ora.

In caso di diminuzione del livello di glicemia di oltre 5,5 mmol / l e di osmolarità plasmatica di oltre 10 mosmol / l all'ora, possono svilupparsi edema polmonare e cerebrale. In caso di diminuzione dei livelli di sodio dopo 4-5 ore dall'inizio della terapia di reidratazione, pur mantenendo un livello pronunciato di iperglicemia, è necessario condurre l'insulina endovenosa ogni ora alla dose di 6-8 UI. Al raggiungimento del livello di glicemia inferiore a 13,5 mmol / l, la dose di insulina viene dimezzata e si attesta in media 3-5 U / h.

Le indicazioni per il passaggio alla somministrazione di insulina sottocutanea sono il mantenimento della glicemia a un livello di 11-13 mmol / l, l'assenza di acidosi di qualsiasi eziologia e l'eliminazione della disidratazione corporea. La dose di insulina in questo caso è la stessa e viene somministrata ad intervalli di 2-3 ore, a seconda del livello di glicemia. Il recupero della carenza di potassio nel sangue può iniziare immediatamente dopo il suo rilevamento o dopo 2 ore dall'inizio della terapia per infusione.

La carenza di potassio inizia a essere ripristinata immediatamente dopo la sua rilevazione nel caso in cui la funzione renale sia preservata. La quantità di potassio somministrato per via endovenosa dipende dal suo livello nel sangue. Se la quantità di potassio è inferiore a 3 mmol / l, ogni ora vengono iniettati per via endovenosa 3 g di cloruro di potassio, con un contenuto di potassio di 3-4 mmol / l - 2 g di cloruro di potassio, 4-5 mmol / l - 1 g di cloruro di potassio. Al raggiungimento del livello di potassio 5 mmol / lo più, l'introduzione di una soluzione di cloruro di potassio viene interrotta.

Oltre a queste misure, è necessario combattere il collasso, effettuare una terapia antibiotica. Al fine di prevenire la trombosi, l'eparina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 5000 UI 2 volte al giorno sotto il controllo obbligatorio del sistema emostatico.

Lezione n. 9. Acidosi lattica e coma iperlattacidemico

L'acidosi lattica è una condizione di acidosi metabolica che deriva da livelli elevati di acido lattico nel sangue. L'acidosi lattica non è una complicanza specifica del diabete mellito. Questa condizione ha una natura polieziologica. Lo sviluppo dell'acidosi lattica può essere innescato da varie malattie e condizioni che sono accompagnate da ipossia tissutale, nonché da un aumento dell'intensità della formazione e da una diminuzione dell'utilizzo del lattato. Nei casi accompagnati da ipossia tissutale, si sviluppa acidosi lattica di tipo A. Questo può essere con shock cardiogeno, endotossico, ipovolemico, anemia, avvelenamento da monossido di carbonio, epilessia o feocromocitoma. In condizioni patologiche caratterizzate da un aumento della formazione e da una diminuzione dell'utilizzo del lattato, si sviluppa acidosi lattica di tipo B.₁. Questo è tipico per insufficienza renale o epatica, malattie oncologiche ed emoblastosi, infezioni gravi, diabete mellito scompensato. Acidosi lattica di tipo B₂ si sviluppa con l'uso di biguanidi, avvelenamento con metanolo o glicole etilenico, cianuri, con eccessiva somministrazione parenterale di fruttosio. È anche possibile sviluppare acidosi lattica di tipo B.₃, che si verifica con disordini metabolici ereditari, ad esempio con una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o acidemia metilmalonica.

Il lattato è un prodotto metabolico che è direttamente coinvolto nel metabolismo dei carboidrati. Il lattato, insieme al piruvato, è un substrato per la sintesi del glucosio durante la neoglucogenesi. La formazione di lattato aumenta con lo sviluppo dell'ipossia, quando viene inibita la glicolisi aerobica e viene attivata la glicolisi anaerobica. Il prodotto finale della glicolisi anaerobica è l'acido lattico. In questo caso, il lattato viene sintetizzato nel corpo più velocemente di quanto non si trasformi in piruvato e viene utilizzato nel processo di neoglucogenesi. Normalmente, il rapporto tra lattato e piruvato è espresso come 10:1.

Lo sviluppo più frequente dell'acidosi lattica nel diabete mellito è spiegato dal fatto che il suo scompenso frequente contribuisce a uno stato di ipossia cronica a causa di un aumento del livello di emoglobina glicata, che ha una maggiore affinità per l'ossigeno.

Inoltre, molto spesso i pazienti con diabete mellito di tipo II, in particolare gli anziani, hanno diverse malattie concomitanti. Le malattie più comuni sono le patologie del sistema cardiovascolare, che sono caratterizzate da uno stato di ipossia cronica. Lo stato di grave ipossia di solito accompagna tali complicazioni acute del diabete mellito come il coma chetoacidotico e iperosmolare. In questi casi, l'acidosi lattica che ne deriva esacerba la già grave condizione dei pazienti. Inoltre, la loro prognosi di vita diventa più sfavorevole. A causa della carenza di insulina nel diabete mellito, il livello di piruvato deidrogenasi muscolare diminuisce, il che porta ad un aumento della sintesi del lattato e alla creazione di prerequisiti per lo sviluppo dell'acidosi lattica di tipo B.

La causa più comune di acidosi lattica nel diabete mellito è l'assunzione di farmaci ipoglicemizzanti del gruppo delle biguanidi, come la fenformina e la buformina. Questi farmaci hanno la capacità di attivare la glicolisi anaerobica nell'intestino tenue e nei muscoli, che, a sua volta, porta ad un aumento della produzione di lattato e all'inibizione della gluconeogenesi nel fegato. Attualmente, questi farmaci non sono disponibili. La metformina è un farmaco moderno del gruppo delle biguanidi. Questo farmaco non provoca un accumulo così pronunciato di lattato a causa di altre caratteristiche strutturali e farmacocinetiche. Per sua natura, l'acidosi lattica nella maggior parte dei casi ha un'origine mista, cioè è di tipo A + tipo B. Diversi fattori sono contemporaneamente coinvolti nella patogenesi dell'acidosi lattica mista. Allo stesso tempo, la patologia concomitante, che è accompagnata da ipossia e dallo scompenso del diabete mellito, gioca un ruolo più significativo. Sullo sfondo di questi cambiamenti, nel corpo viene attivata la glicolisi anaerobica, che è accompagnata dalla formazione di lattato in eccesso. Un importante fattore aggiuntivo nella patogenesi dell'acidosi lattica è l'aggiunta di patologia dai reni, che porta a un deterioramento dell'escrezione di lattato dal corpo.

L'acidosi lattica si manifesta inizialmente con aumento della fatica, aumento della debolezza, sonnolenza, nausea e vomito. Questi sintomi assomigliano al diabete mellito scompensato. Il sintomo principale che può causare il sospetto di acidosi lattica è la comparsa di dolore muscolare, causato dall'accumulo di acido lattico in essi. Una grave acidosi metabolica nei pazienti diabetici può svilupparsi in poche ore. Di solito, i suoi segni sono la respirazione di Kussmaul, la vasodilatazione periferica, un forte calo della pressione sanguigna, disturbi del ritmo cardiaco, confusione, stupore o coma. La causa della morte nell'acidosi lattica è, di regola, l'insufficienza cardiovascolare acuta o la paralisi del centro respiratorio.

Un esame del sangue biochimico mostra un alto contenuto di acido lattico, la presenza di segni di acidosi metabolica scompensata. Nello studio degli indicatori dello stato acido-base, si nota un aumento del gap anionico.

Normalmente, il livello di lattato nel sangue venoso è 0,5-2,2 mmol / l, nell'arterioso - 0,5-1,6 mmol / l. Se il livello di lattato nel siero del sangue è superiore a 5,0 mmol / l, ciò indica acidosi lattica. Se il livello del lattato è 2,2-5,0 mmol / l e il pH del sangue arterioso è inferiore a 7,25, anche questo parla a favore dell'acidosi lattica. La diagnosi differenziale si pone principalmente con la chetoacidosi diabetica.

Il trattamento deve mirare principalmente a combattere shock, ipossia, acidosi e disturbi elettrolitici. È necessario correggere i disturbi da carboidrati e curare malattie concomitanti che potrebbero causare lo sviluppo di acidosi lattica. Il metodo più efficace per rimuovere l'acido lattico in eccesso dal corpo è l'emodialisi. Utilizza un tampone privo di lattato. Per eliminare la CO in eccesso₂, che si forma nel corpo a causa dell'acidosi, viene eseguita l'iperventilazione artificiale dei polmoni. A tal fine, il paziente deve essere intubato.

Con una diminuzione del pCO₂ fino a 25-30 mmHg. Arte. si verifica un ripristino del pH intracellulare negli epatociti e nei cardiomiociti, che migliora il metabolismo e aiuta a ridurre il livello di lattato nel sangue. Per ridurre la formazione di lattato è necessario aumentare l'attività di enzimi come la piruvato deidrogenasi e la glicogeno sintetasi. Ciò si ottiene mediante infusione endovenosa di glucosio nella quantità di 5 - 12,5 g / h in combinazione con insulina ad azione breve, la cui dose è di 2-4 - 6 unità ogni ora. Oltre a queste misure, è necessario prescrivere farmaci vaso e cardiotonici, tenendo conto dei parametri emodinamici. Il bicarbonato di sodio al 7,0% viene utilizzato a pH ‹ 100. Questo farmaco viene somministrato una volta molto lentamente per via endovenosa in un volume di XNUMX ml.

Lezione n. 10. Ipoglicemia e coma ipoglicemico

L'ipoglicemia complica molto spesso il decorso del diabete mellito nei pazienti in trattamento con insulina o agenti ipoglicemizzanti orali. L'ipoglicemia è una sindrome clinica causata da un livello anormalmente basso di glucosio nel plasma sanguigno. L'ipoglicemia può essere lieve quando il paziente la gestisce da solo con una quantità sufficiente di carboidrati. In caso di ipoglicemia grave, si nota perdita di coscienza, che richiede la somministrazione endovenosa di glucosio o glucagone. Nella maggior parte dei casi, lo stato di ipoglicemia si osserva nei pazienti sottoposti a terapia insulinica intensiva. Soprattutto spesso, lo stato di ipoglicemia si sviluppa nei pazienti anziani affetti da diabete mellito di tipo II e che ricevono farmaci antidiabetici del gruppo glibenclamide, che hanno una lunga emivita e un effetto cumulativo. Molto spesso, l'ipoglicemia in questi pazienti è ricorrente. Una manifestazione estrema di uno stato ipoglicemico è un coma ipoglicemico. È definita come una condizione acuta e pericolosa per la vita causata da una rapida e pronunciata diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue, che, a sua volta, provoca lo sviluppo di carenza di energia nelle cellule del corpo, edema della sostanza cerebrale e, nei casi avanzati, decorticazione. e perfino decerebrazione. Tipicamente, l'ipoglicemia nel diabete mellito si verifica con una rapida diminuzione dei livelli di glucosio al limite inferiore del normale - 3,3 mmol / l. I sintomi dell'ipoglicemia possono svilupparsi già a una glicemia di 4-6 mmol / l.

In questi casi, c'è un pronunciato calo del livello di glicemia nel sangue per un breve periodo di tempo. Inoltre, in caso di iperglicemia costante e prolungata nel diabete mellito, viene simulata la diffusione passiva del glucosio nei tessuti. Poiché le membrane cellulari sono adattate all'iperglicemia nel diabete mellito, quando il livello di glicemia nel sangue diminuisce, la diffusione passiva del glucosio nel tessuto si interrompe, il che porta alla fame di energia delle cellule cerebrali.

Il motivo principale dello sviluppo dell'ipoglicemia è un eccesso di insulina nell'organismo in relazione alla quantità di carboidrati forniti con il cibo o da fonti endogene (produzione di glucosio da parte del fegato), nonché un utilizzo accelerato dei carboidrati durante il lavoro muscolare intenso. I seguenti fattori provocano lo sviluppo dell'ipoglicemia: eccessiva attività fisica, consumo di alcol, disturbi alimentari sotto forma di una dieta scorretta o contenuto di carboidrati insufficiente, nonché un sovradosaggio di insulina o compresse ipoglicemizzanti. Lo sviluppo dell'ipoglicemia contribuisce al primo trimestre di gravidanza, parto, epatite cronica ed epatosi nel diabete mellito, nefropatia con insufficienza renale, insufficienza della corteccia surrenale e della tiroide, oltre all'assunzione di alcuni farmaci, come i salicilati.

Una diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue influisce principalmente sullo stato del sistema nervoso centrale, poiché è l'unico substrato per il metabolismo cerebrale. Quando il livello di glucosio nel sangue scende al di sotto del livello fisiologico, il suo ingresso nelle cellule cerebrali diminuisce, il che porta alla loro carenza di energia. Questa condizione è chiamata neuroglicopenia. Si manifesta in diverse fasi con vari disturbi neurologici, che alla fine portano alla perdita di coscienza e allo sviluppo del coma ipoglicemico. Strutture separate del sistema nervoso centrale hanno una sensibilità diversa alla fame di energia. Inizialmente, durante l'ipoglicemia, vengono colpite le cellule della sostanza grigia situate nella corteccia cerebrale, poiché hanno la maggiore intensità dei processi metabolici. Questo fatto spiega la comparsa dei sintomi della neuroglicopenia in tutte le condizioni ipoglicemiche più o meno pronunciate. I centri del midollo allungato, come: respiratorio e vasomotore, hanno la minima sensibilità all'ipoglicemia. Ciò spiega il fatto che la respirazione, il tono vascolare e l'attività cardiaca persistono a lungo anche nei casi in cui un'ipoglicemia prolungata porta ad una decorticazione irreversibile. Per mantenere il livello di glucosio nel sangue riducendone l'ingresso nelle cellule cerebrali, nel corpo vengono attivati ​​i processi di glicogenolisi, gluconeogenesi, proteolisi, lipolisi e viene inibito anche il processo di utilizzo del glucosio da parte dei tessuti periferici. Questi meccanismi vengono eseguiti sotto il controllo degli ormoni controinsulina, che comprendono glucagone, catecolamine, glucocorticoidi, ormone della crescita, ormone adrenocorticotropo. La concentrazione di questi ormoni aumenta notevolmente sullo sfondo dell'ipoglicemia, che porta alla stimolazione del sistema nervoso autonomo e alla comparsa di una serie di sintomi autonomici. Inoltre, lo sviluppo dell'ipoglicemia è accompagnato da un aumento compensatorio del flusso sanguigno cerebrale di 2-3 volte, garantendo un livello più elevato di apporto di ossigeno. Tutti i meccanismi compensatori che vengono attivati ​​durante lo sviluppo di uno stato di ipoglicemia possono mantenere la vitalità del cervello per un periodo di tempo relativamente breve. Se la durata del coma ipoglicemico è inferiore a 30 minuti, con un trattamento adeguato e un rapido ritorno della coscienza, di solito non si osservano complicazioni e conseguenze. L'ipoglicemia prolungata rappresenta un pericolo per la vita del paziente. Come risultato di una prolungata carenza di energia, si sviluppa edema della sostanza cerebrale, compaiono emorragie di piccoli punti nei tessuti cerebrali. In definitiva, questi cambiamenti patologici sono la causa di disturbi strutturali nelle cellule della corteccia cerebrale e, successivamente, della loro morte.

Il coma ipoglicemico è caratterizzato da uno sviluppo improvviso sullo sfondo di una condizione soddisfacente. Lo sviluppo del coma è preceduto da uno stato di lieve ipoglicemia, che viene interrotto dall'assunzione di una quantità sufficiente di carboidrati. Il periodo di ipoglicemia è accompagnato dalla comparsa di precursori del coma ipoglicemico. Si manifestano con una serie di sintomi autonomici, come aumento della sudorazione, fame, irrequietezza, ansia, palpitazioni, midriasi e aumento della pressione sanguigna. Nel caso dello sviluppo di uno stato di ipoglicemia durante il sonno, i pazienti sono disturbati dagli incubi. Abbastanza spesso, la comparsa di sintomi autonomi è preceduta da sintomi di neuroglicopenia. Tali sintomi possono essere comportamenti inappropriati, disorientamento nello spazio, aggressività, cambiamenti d'umore, amnesia, vertigini e mal di testa, nonché disturbi visivi sotto forma di diplopia, comparsa di "nebbia" e tremolanti "mosche".

Se non trattata, peggiora la neuroglicopenia, che si manifesta clinicamente con lo sviluppo di agitazione psicomotoria, ipertono muscolare, convulsioni toniche o cloniche. Questo stato dura un breve periodo di tempo ed è sostituito da un coma. Il coma ipoglicemico è caratterizzato dai seguenti segni clinici: sudorazione profusa, aumento del tono muscolare, comparsa di una sindrome convulsiva.

La luminosità del quadro clinico dipende dalla velocità della diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue: più velocemente ciò accade, più luminose sono le manifestazioni cliniche. I precursori del coma ipoglicemico non compaiono in tutti i casi. Se il diabete mellito procede per un tempo sufficientemente lungo ed è accompagnato dallo sviluppo di neuropatia autonomica, nonché da un frequente coma ipoglicemico, i pazienti non avvertono i precursori dell'insorgenza di questa condizione patologica. Se il coma ipoglicemico procede a lungo, allora ci sono segni di edema cerebrale.

Tali segni sono solitamente emiplegia, torcicollo e altri sintomi patologici di natura neurologica. Inoltre, la comparsa di una respirazione superficiale, una diminuzione della pressione sanguigna, i riflessi si riducono o si esauriscono completamente, viene rilevata la bradicardia. La morte avviene per decorticazione e decerebrazione. Un segno dell'insorgenza di queste condizioni è la mancanza di reazione pupillare alla luce.

Quando si esamina il sangue, si verifica una diminuzione dei livelli di glucosio a 3 mmol / le inferiori. La reazione all'acetone nelle urine può essere positiva, che è associata a un precedente scompenso del diabete mellito. Per la diagnosi differenziale con incidente cerebrovascolare acuto, sono necessarie malattie infiammatorie del cervello, trauma cranico e altre condizioni patologiche, ecoencefaloscopia, tomografia computerizzata e puntura spinale.

Il trattamento deve essere immediato. La mancanza di trattamento entro 2 ore dall'inizio dello sviluppo del coma ipoglicemico peggiora significativamente la prognosi. Inizialmente, è necessario effettuare un'iniezione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40% in un volume di 20-60 ml. Di solito la quantità di glucosio somministrata è determinata dal recupero della coscienza del paziente. Se la coscienza non viene ripristinata, il volume di glucosio iniettato può essere aumentato a 100 ml, prima dell'arrivo dell'équipe medica dell'ambulanza, è necessario iniettare 1 ml di glucagone per via intramuscolare. Questa misura è inefficace in caso di ipoglicemia alcolica, così come in caso di ipoglicemia dovuta a sovradosaggio di insulina. La mancanza di effetto dell'introduzione del glucagone nel primo caso è spiegata dal fatto che la produzione di glucosio nel fegato è bloccata dall'etanolo. Nel secondo caso, le riserve di glicogeno nel fegato si esauriscono a causa di un sovradosaggio di insulina. Se, dopo l'introduzione della soluzione di glucosio, la coscienza del paziente ritorna rapidamente alla normalità, il ricovero in ospedale non può essere effettuato. In altri casi, è necessario ricoverare urgentemente il paziente nel reparto endocrinologico o terapeutico. Le misure terapeutiche iniziano nella fase preospedaliera e consistono nell'infusione endovenosa di una soluzione di glucosio al 10%. In un ospedale, una soluzione al 40% viene somministrata per via endovenosa in un volume di 150-200 ml. Se questo evento non ha effetto, esiste la possibilità di sviluppare edema cerebrale. Se questa condizione viene confermata è necessaria una terapia antiedematosa. Allo stesso tempo, con l'aiuto della somministrazione endovenosa lenta di una soluzione di glucosio al 10%, è necessario mantenerne il livello nel sangue entro 11-13 mmol / l. Allo stesso tempo si escludono altre cause che potrebbero portare alla perdita di coscienza. La terapia antiedematosa consiste nell'introduzione di una soluzione di mannitolo al 15%, la cui dose è riferita a 1-2 g/kg di peso corporeo. Dopo l'introduzione del mannitolo, il lasix viene iniettato in una quantità di 80-120 mg e una soluzione isotonica di cloruro di sodio in un volume di 10 ml, oltre a questi farmaci, somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione al 25% di Si può usare solfato di magnesio. Si consiglia di utilizzare una soluzione al 20% di piracetam, che viene somministrata per via endovenosa in un volume di 10-20 ml. La normalizzazione della coscienza del paziente può avvenire solo dopo pochi giorni. Durante questo periodo sono necessari il monitoraggio costante da parte di un neuropatologo, la flebo endovenosa di una soluzione di glucosio al 10% e il monitoraggio del suo livello nel sangue. Quando il contenuto di glucosio diventa stabile ed è pari a 13-14 mmol / l, si passa alla somministrazione sottocutanea di insulina ad azione breve. Il farmaco viene somministrato alla dose di 2-6 UI ogni 4 ore.

È necessario organizzare scuole per il diabete, dove al paziente vengono raccontati i sintomi dell'ipoglicemia, le sue cause e i metodi di sollievo. Nel caso di uno sforzo fisico imminente, il paziente deve aumentare la quantità di carboidrati di 1-2 unità di pane; l'assunzione di tale quantità di carboidrati viene effettuata prima e dopo lo sforzo fisico. Se l'attività fisica è pianificata per più di 2 ore, la quantità di insulina somministrata in questo giorno dovrebbe essere ridotta del 25-50%. La quantità di bevande alcoliche forti dovrebbe essere limitata a 50-75 g Inoltre, per prevenire lo sviluppo dell'ipoglicemia, è importante seguire una dieta. Per evitare che l'ipoglicemia si sviluppi durante la notte, è necessario includere nella cena cibi contenenti proteine. Per fermare una lieve ipoglicemia, il paziente può mangiare zucchero o bere una bevanda gassata dolce.

Lezione n. 11. Complicanze tardive del diabete

Le complicanze tardive del diabete comprendono l’angiopatia diabetica. L'angiopatia diabetica è una lesione vascolare generalizzata che si estende sia ai piccoli vasi che ai vasi di medio e grosso calibro.

Con la sconfitta di piccoli vasi, come arteriole, venule e capillari, si sviluppa la microangiopatia. Con la sconfitta di navi di medio e grosso calibro, si sviluppa la macroangiopatia. Le microangiopatie portano allo sviluppo della nefropatia diabetica e della retinopatia. Quando la macroangiopatia colpisce i vasi del cuore, del cervello e dei vasi principali degli arti inferiori. Il ruolo principale nello sviluppo dell'angiopatia diabetica appartiene all'iperglicemia. I prodotti della glicosilazione sono pericolosi. La loro azione è quella di modificare la struttura e il metabolismo delle proteine ​​del corpo, principalmente le proteine ​​della membrana cellulare. Ciò porta all'ispessimento e all'aumento della permeabilità di quest'ultimo. Inoltre, i prodotti della glicosilazione aumentano la produzione di citochine, che, a loro volta, attivano la proliferazione cellulare e l'iperplasia, aumentano la formazione di trombi a causa dell'aumento dell'aggregazione piastrinica. Nell'angiopatia diabetica si forma il superoxidanion. Questa sostanza inattiva l'ossido nitrico, portando alla disfunzione dell'endotelio vascolare. Questi cambiamenti causano una diminuzione della capacità dell'endotelio di causare vasodilatazione, un aumento della permeabilità della parete vascolare e una violazione delle proprietà reologiche del sangue, che provoca lo sviluppo di emostasi e trombosi.

1. Nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica è una lesione specifica dei reni nel diabete mellito, che è accompagnata da alterazioni morfologiche dei capillari e delle arteriole dei glomeruli renali, che portano alla loro occlusione, alterazioni sclerotiche, progressiva diminuzione della funzione di filtrazione dei reni e sviluppo di insufficienza renale cronica.

I primi segni di nefropatia diabetica vengono rilevati dopo 5-10 anni dall'esordio del diabete mellito. Questa complicanza è la principale causa di morte nel diabete di tipo XNUMX.

Ci sono un certo numero di meccanismi nello sviluppo della nefropatia diabetica. Sotto l'influenza dell'iperglicemia costante, l'arteriola afferente del glomerulo subisce una dilatazione. Il danno ai vasi renali provoca un ispessimento della membrana basale, un'alterazione della perfusione renale e, di conseguenza, un aumento della pressione sanguigna. Poiché si verifica la dilatazione dell'arteriola afferente e il tono dell'arteriola efferente aumenta, aumenta la pressione intraglomerulare, che progredisce sotto l'influenza di un aumento del volume dell'urina primaria. Un aumento della pressione all'interno dei glomeruli porta a un cambiamento nei vasi e nel parenchima renale. La permeabilità del filtro renale è compromessa, che si manifesta con microalbuminuria e quindi proteinuria. La progressione del processo porta allo sviluppo della glomerulosclerosi, che si manifesta con insufficienza renale cronica.

La nefropatia diabetica è caratterizzata da diversi stadi: microalbuminuria, proteinuria, insufficienza renale cronica. Lo stadio di microalbuminuria e proteinuria non viene diagnosticato durante un esame di routine.

Lo stadio della microalbuminuria è caratterizzato da un aumento dell'escrezione di albumina nelle urine da 30 a 300 mg al giorno. Nell'analisi generale delle urine, la proteina non viene rilevata. In questa fase non si sviluppa un quadro clinico caratteristico. In alcuni casi, potrebbe esserci un leggero aumento della pressione sanguigna.

Lo stadio della proteinuria è caratterizzato da un aumento dell'escrezione proteica nelle urine di oltre 300 mg al giorno. Inizialmente nelle urine si trova solo albumina, cioè la proteinuria è selettiva. Con il progredire della malattia, diminuisce la selettività della proteinuria, che si manifesta con l'escrezione di proteine ​​grossolane - globuline - nelle urine. Se la proteinuria è superiore a 3,5 g al giorno, ciò indica lo sviluppo della sindrome nefrosica. Clinicamente si manifesta con edema localizzato sul viso. Nel 65-80% dei pazienti si sviluppa un aumento della pressione sanguigna, con aumento sia della pressione sistolica che diastolica. L'ipertensione arteriosa nella nefropatia diabetica è stabile e manca di sensibilità ai farmaci antipertensivi. La sindrome nefrosica porta allo sviluppo della disproteinemia e, con la progressione, all'ipoproteinemia.

Dal momento in cui si stabilisce la proteinuria persistente, si verifica una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 80 ml / min, una diminuzione della capacità di concentrazione dei reni, che porta all'ipoisostenuria e quindi ad un aumento del livello di creatinina e urea nel sangue. Questo è lo stadio dell'insufficienza renale cronica. In questa fase, alla proteinuria si aggiungono tutti i sintomi caratteristici dell'insufficienza renale cronica. Questa fase ha un corso progressivo, il cui ritmo può essere diverso.

Lo stadio dell'insufficienza renale cronica è caratterizzato da una diminuzione del fabbisogno corporeo di insulina esogena. Questo fatto è spiegato da una diminuzione dell'attività dell'insulinase, nonché da una diminuzione del legame dell'insulina alle proteine ​​plasmatiche a causa dell'ipoproteinemia. Clinicamente, questa fase si manifesta con una maggiore tendenza agli stati ipoglicemici. Per prevenirli, è necessario ridurre la dose di insulina somministrata e nel contempo aumentare il contenuto di carboidrati negli alimenti. L'ipertensione arteriosa è il fattore più potente nella progressione dell'insufficienza renale cronica. Nella maggior parte dei casi, in questa fase si verificano vari processi infiammatori del sistema urinario, come la pielonefrite ascendente, ecc.

I primi due stadi della nefropatia diabetica vengono diagnosticati in caso di rilevamento di microalbuminuria in due o più esami delle urine, mentre l'albuminuria è di 30-300 mg/die. Queste cifre caratterizzano lo stadio della microalbuminuria. Lo stadio della proteinuria viene diagnosticato se la quantità di albumina è superiore a 300 mg al giorno. Nella nefropatia diabetica si verifica un aumento della velocità di filtrazione glomerulare, che viene determinata utilizzando il test di Rehberg.

Allo stesso tempo, la velocità di filtrazione glomerulare è superiore a 140 ml al minuto. Lo stadio dell'insufficienza renale cronica è caratterizzato da una massiccia proteinuria superiore a 3,5 g al giorno, ipoalbuminemia, ipercolesterolemia.

Per ottenere un effetto positivo, è necessario iniziare il trattamento nella prima fase della nefropatia diabetica. L'obiettivo della terapia in questa fase è normalizzare i livelli di pressione sanguigna. I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori.

I farmaci di questo gruppo normalizzano gli indicatori della pressione sanguigna, oltre a ridurre la pressione intraglomerulare e la permeabilità delle membrane basali glomerulari. I farmaci utilizzati sono enalapril, perindopril, lisinopril, ecc. Di solito viene eseguita la monoterapia. Nel caso di un livello normale di pressione sanguigna, vengono prescritti anche i farmaci di questo gruppo, ma in una piccola dose. Anche nella prima fase viene prescritto sulodexide, un farmaco del gruppo dei glicosaminoglicani, per ripristinare le membrane basali glomerulari danneggiate.

La terapia nella fase della proteinuria dovrebbe includere la nomina di insulina nei pazienti con diabete mellito di tipo II, la nomina di una dieta con una quantità ridotta di sale in caso di ipertensione arteriosa. Il trattamento dell'ipertensione arteriosa viene effettuato anche a livello medico con ACE-inibitori. Di solito viene eseguita la monoterapia con questi farmaci. Il livello di pressione sanguigna da raggiungere è di 130/85 mm Hg. Arte. Se la monoterapia con ACE inibitori è inefficace, viene eseguita una terapia aggiuntiva con calcioantagonisti, come verapamil o diltiazem.

Inoltre, possono essere prescritti α-bloccanti (atenololo), diuretici (furosemide), antagonisti del recettore dell'angiotensina (losartan).

La terapia per lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica è determinata dal suo stadio. Distinguere lo stadio conservativo e quello terminale. La fase conservativa è caratterizzata da una velocità di filtrazione glomerulare di 30-60 ml/min. La cosa principale in questa fase è la dieta. In caso di ipertensione arteriosa la quantità di sale da cucina è limitata a 3 g al giorno, la quantità di carboidrati deve essere aumentata per coprire i costi energetici. Tra i farmaci in questa fase, l'insulina e gli ACE inibitori sono obbligatori. Per correggere i disturbi del metabolismo lipidico, viene utilizzata la simvastatina, i disturbi del metabolismo del calcio-fosforo - carbonato di calcio o acetato di calcio, lo stato acido-base, ovvero l'acidosi - bicarbonato di sodio. Se necessario, vengono utilizzati farmaci per trattare l'anemia e gli assorbenti. Nel caso dello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica, caratterizzata da una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml / min, il trattamento viene effettuato in ospedali nefrologici specializzati. Le opzioni terapeutiche comprendono l’emodialisi cronica o la dialisi peritoneale. Se vi è necessità e opportunità, viene eseguito un trapianto di rene.

2. Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una lesione di capillari, arteriole e venule della retina, che si manifesta con lo sviluppo di microaneurismi, emorragie e la presenza di alterazioni essudative. Così come la proliferazione di vasi di nuova formazione. Ci sono tre stadi della retinopatia diabetica: non proliferativa, preproliferativa, proliferativa.

Nel diabete mellito si nota vasocostrizione, che è accompagnata dallo sviluppo dell'ipoperfusione. Ci sono cambiamenti degenerativi nei vasi sanguigni con formazione di microaneurismi. Con la progressione dell'ipossia, si nota la proliferazione vascolare, a seguito della quale si sviluppa la degenerazione grassa della retina e vi si depositano depositi di sali di calcio. La deposizione di lipidi nella retina porta alla formazione di essudati densi. La comparsa di vasi proliferanti è accompagnata dalla formazione di shunt, il cui funzionamento provoca l'espansione delle vene retiniche, che ne aggrava l'ipoperfusione. Si sviluppa il cosiddetto fenomeno del furto. Questo porta alla progressione dell'ischemia retinica, con conseguente formazione di infiltrati e cicatrici. Con un processo molto avanzato, può verificarsi il distacco della retina. La rottura dell'aneurisma, gli infarti emorragici e la massiccia invasione vascolare portano a emorragie vitreali. Se si sviluppa la proliferazione dei vasi dell'iride, ciò porta al glaucoma secondario.

Il quadro clinico dipende dallo stadio della retinopatia diabetica. Lo stadio non proliferativo è caratterizzato dalla comparsa di microaneurismi, emorragie puntate e focolai essudativi solidi nella retina. C'è edema retinico. Le emorragie retiniche si trovano al centro del fondo o lungo grandi vene e sono rappresentate da piccoli punti, tratti o macchie scure di forma arrotondata. Gli essudati sono solitamente localizzati nella parte centrale del fondo e hanno un colore giallo o bianco.

Lo stadio preproliferativo è caratterizzato dalla comparsa di fluttuazioni pronunciate nel calibro dei vasi retinici, dal loro raddoppio, tortuosità e loop. Si nota la presenza di un gran numero di essudati, sia duri che molli. Caratteristico è l'aspetto di un gran numero di emorragie nella retina, mentre alcune delle sue parti sono private dell'afflusso di sangue a causa della trombosi dei piccoli vasi. Lo stadio proliferativo è caratterizzato dalla formazione di nuovi vasi retinici sottili e fragili. Questo porta al frequente verificarsi di emorragie ripetute nella retina. Con il progredire di questa fase, si nota la germinazione dei vasi appena formati nel corpo vitreo.

Questi cambiamenti portano all'emoftalmo e alla formazione di bande vitreoretiniche, che porta al distacco della retina e allo sviluppo della cecità. I nuovi vasi che si formano nell'iride sono abbastanza spesso la causa del glaucoma secondario.

Per confermare la diagnosi di retinopatia diabetica, è necessario condurre una serie di studi, sia oggettivi che strumentali. I metodi di ricerca comprendono l'esame esterno degli occhi, la determinazione dell'acuità visiva e dei campi visivi, studi con lampada a fessura della cornea, dell'iride e dell'angolo della camera anteriore dell'occhio per determinare il livello di pressione intraoculare. In caso di annebbiamento del corpo vitreo e del cristallino, viene eseguita un'ecografia dell'occhio. Se necessario, vengono eseguite l'angiografia con fluoresceina e la fotografia del fondo oculare.

Il principio principale nel trattamento di questa complicanza è ottenere la compensazione dei processi metabolici nel diabete mellito. Per prevenire la cecità, viene eseguita la fotocoagulazione laser della retina. Questa tecnica può essere utilizzata in qualsiasi stadio della retinopatia diabetica, ma l’effetto maggiore si ottiene se utilizzata nelle fasi iniziali. Lo scopo di questa tecnica è quello di arrestare il funzionamento dei vasi retinici appena formati. Se la retinopatia diabetica ha già raggiunto lo stadio proliferativo, è possibile utilizzare il metodo della criocoagulazione transcongiuntivale. Se la retinopatia diabetica è complicata dall'emoftalmo, in qualsiasi fase è possibile eseguire la vitrectomia: rimozione del corpo vitreo e delle bande vitreoretiniche.

3. Neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica implica danni al sistema nervoso centrale e periferico nel diabete mellito.

Esiste la seguente classificazione (PK Thomas, JDWard, DA Greene).

1. Neuropatia sensomotoria:

1) simmetrico;

2) focale (mononeuropatia) o polifocale (mononeuropatia cranica, prossimale motoria, degli arti e del tronco).

2. Neuropatia autonomica (vegetativa):

1) cardiovascolare (ipotensione ortostatica, sindrome da denervazione cardiaca);

2) gastrointestinale (atonia dello stomaco), discinesia biliare, enteropatia diabetica);

3) urogenitale (con disfunzione della vescica, con funzione sessuale compromessa);

4) violazione della capacità del paziente di riconoscere l'ipoglicemia;

5) disfunzione pupillare;

6) disfunzione delle ghiandole sudoripare (anidrosi distale, iperidrosi quando si mangia).

Il collegamento chiave nella patogenesi di questa complicanza è l'iperglicemia cronica. Ci sono tre teorie sullo sviluppo della neuropatia diabetica.

Teoria del poliolmioinositolo. Secondo lei, a causa dell'iperglicemia all'interno del nervo, c'è un aumento significativo della concentrazione di glucosio. Poiché il glucosio in eccesso non viene completamente metabolizzato, ciò contribuisce alla formazione del sorbitolo. Questa sostanza è osmoticamente attiva. Come risultato di un aumento della concentrazione di sorbitolo all'interno del nervo, l'attività dell'ATP-asi sodio-potassio diminuisce. Questo fatto provoca gonfiore degli assoni, così come altre strutture del neurone di natura progressiva.

Teoria della microangiopatia endoneurale. Consiste nel fatto che a causa della microangiopatia dei vasi nervosi si sviluppa l'ipossia assonale, che, a sua volta, porta a disturbi metabolici e al verificarsi di microemorragie.

La manifestazione della neuropatia diabetica dipende dal suo tipo secondo la classificazione.

Con la neuropatia sensoriale, inizialmente c'è una violazione della sensibilità alle vibrazioni. L'identificazione di questa violazione viene effettuata utilizzando un diapason graduato, che è installato sulla testa del primo osso tarsale. La diagnosi si basa sulla sensazione di vibrazione del diapason da parte del paziente. Il sintomo più comune della forma distale di questa complicanza del diabete mellito è la comparsa di una sensazione di intorpidimento e parestesia agli arti inferiori. I soliti disturbi sono sensazioni di freddo alle gambe, calde alla palpazione. La sindrome delle gambe senza riposo è caratteristica della neuropatia sensomotoria. Questa sindrome è una combinazione di ipersensibilità con la comparsa di parestesie notturne. Il dolore alle gambe si verifica spesso di notte.

Con il progredire della patologia, queste sensazioni compaiono nelle mani, nel torace e nell'addome. Con un lungo decorso della malattia, si verifica la morte delle piccole fibre nervose del dolore, che si manifesta con la cessazione spontanea del dolore agli arti. La neuropatia sensomotoria può essere accompagnata da ipoestesia, le cui manifestazioni sono la perdita di sensibilità nel tipo "calza e guanti". In caso di violazione della sensibilità propriocettiva, si nota lo sviluppo dell'atassia sensoriale, che consiste in difficoltà di movimento e compromissione della coordinazione del movimento. Poiché c'è una violazione della sensibilità al dolore, i pazienti spesso non notano piccole ferite ai piedi, che successivamente si infettano facilmente. Nel caso della mononeuropatia, nella maggior parte dei casi, sono interessati i nervi facciale, abducente e sciatico.

Forma cardiovascolare. Con la neuropatia autonomica, il nervo vago è il primo ad essere colpito, il che porta ad un aumento dell'effetto simpatico sul cuore. Questi cambiamenti spiegano lo sviluppo della tachicardia a riposo. La progressione del processo porta a danni al sistema nervoso simpatico, che si manifesta con una certa diminuzione della tachicardia. Tutti questi cambiamenti nell'innervazione del muscolo cardiaco portano a una violazione del suo adattamento allo stress fisico.

La forma gastrointestinale della neuropatia diabetica si sviluppa a causa dell'insufficienza della regolazione colinergica della funzione del tratto gastrointestinale. Clinicamente, questa forma si manifesta con l'atonia dell'esofago, lo sviluppo dell'esofagite da reflusso, si nota la paresi dello stomaco, in cui può verificarsi sia il rallentamento che l'accelerazione del suo svuotamento. A causa della ridotta motilità intestinale, si osserva un'alternanza di diarrea e stitichezza. Inoltre, vi è una violazione della funzione esocrina del pancreas. Abbastanza spesso si sviluppa salivazione e discinesia biliare, in cui aumenta la tendenza a formare calcoli.

La forma urogenitale è una conseguenza della diffusione del processo patologico al plesso sacrale. In questo caso, la regolazione della funzione del tratto urogenitale è disturbata. Clinicamente, questa forma di neuropatia diabetica può manifestarsi con atonia degli ureteri della vescica, reflusso o stasi delle urine e una maggiore tendenza all'infezione del sistema urinario. Nel 50% degli uomini si nota la comparsa di disfunzione erettile, eiaculazione retrograda e vi è anche una violazione dell'innervazione dolorosa dei testicoli. Nelle donne, potrebbe esserci una violazione dell'idratazione della vagina.

Ridotta capacità di riconoscere l'ipoglicemia. Normalmente, con l'ipoglicemia, c'è un rilascio di emergenza di glucagone nel flusso sanguigno. Il suo rilascio iniziale avviene a seguito della stimolazione parasimpatica delle isole pancreatiche. Successivamente viene effettuato il rilascio di glucagone a causa dei meccanismi di regolazione umorale. Con lo sviluppo della neuropatia diabetica, si verifica il rilascio di glucagone a causa del primo meccanismo. C'è anche una perdita di sintomi che sono precursori di ipoglicemia. Tutte queste violazioni portano al fatto che il paziente perde la capacità di riconoscere l'approssimarsi dell'ipoglicemia.

La neuropatia diabetica è accompagnata da una compromissione della funzione pupillare, che si manifesta con la sindrome di Argyle-Robertson o con un alterato adattamento della visione al buio.

La violazione della funzione delle ghiandole sudoripare si sviluppa a seguito di una violazione dell'innervazione della pelle di natura trofica. Poiché la funzione delle ghiandole sudoripare diminuisce, la pelle diventa secca: si verifica l'anidrosi.

Il trattamento di questa complicanza viene effettuato in tre fasi. Il primo stadio è ottenere la compensazione dei processi metabolici nel diabete mellito. A tale scopo viene eseguita una terapia insulinica intensiva. La seconda fase del trattamento consiste nello stimolare la rigenerazione delle fibre nervose danneggiate. A tale scopo vengono utilizzati preparati di acido lipoico e vitamine del gruppo B.

Sotto l'influenza dei preparati di acido lipoico, viene ripristinato l'equilibrio energetico nelle formazioni nervose e viene prevenuto anche il loro ulteriore danno. Inizialmente, il farmaco viene somministrato per via endovenosa alla dose di 300-600 mg / die. La durata di tale terapia è di 2-4 settimane. Trascorso questo tempo, passano alla forma in compresse del farmaco alla dose di 600 mg / die per 3-6 mesi. Il terzo stadio consiste nell'effettuare una terapia sintomatica, che dipende dalla forma di neuropatia diabetica.

4. Sindrome del piede diabetico

La sindrome del piede diabetico è una condizione patologica del piede nel diabete mellito, che si verifica sullo sfondo di danni ai nervi periferici, alla pelle e ai tessuti molli, alle ossa e alle articolazioni e si manifesta con ulcere acute e croniche, lesioni osteoarticolari e processi purulento-necrotici.

Esistono tre forme di sindrome del piede diabetico: neuropatica, ischemica e mista (neuroischemica). Il 60-70% dei casi di sindrome del piede diabetico è neuropatico.

forma neuropatica. Inizialmente, con lo sviluppo della neuropatia diabetica, vengono colpiti i nervi distali e i nervi più lunghi. A causa del danno alle fibre autonome che compongono questi nervi, si sviluppa una carenza di impulsi trofici a muscoli, tendini, legamenti, ossa e pelle, che porta alla loro ipotrofia. La conseguenza della malnutrizione è la deformazione del piede colpito. In questo caso, il carico sul piede viene ridistribuito, che è accompagnato da un aumento eccessivo dello stesso in alcune aree. Tali aree possono essere le teste delle ossa metatarsali, che si manifesteranno con l'ispessimento della pelle e la formazione di ipercheratosi in queste aree. A causa del fatto che queste aree del piede subiscono una pressione costante, i tessuti molli di queste aree subiscono un'autolisi infiammatoria. Tutti questi meccanismi alla fine portano alla formazione di un'ulcera. Poiché c'è una violazione della funzione delle ghiandole sudoripare, la pelle diventa secca e appaiono facilmente delle crepe su di essa. A causa di una violazione del tipo di sensibilità al dolore, il paziente potrebbe non notarlo. In futuro si verifica un'infezione delle aree interessate, che porta alla comparsa di ulcere. La loro formazione è facilitata dall'immunodeficienza che si verifica durante lo scompenso del diabete mellito. I microrganismi patogeni che nella maggior parte dei casi infettano piccole ferite sono stafilococchi, streptococchi e batteri del gruppo intestinale. Lo sviluppo della forma neuropatica del piede diabetico è accompagnato da una violazione del tono vascolare degli arti inferiori e dall'apertura degli shunt artero-venosi. Ciò si verifica a causa di uno squilibrio tra l'innervazione dei vasi adrenergici e colinergici. Come risultato dell'espansione dei vasi del piede, si sviluppano gonfiore e febbre.

A causa dell'apertura degli shunt si sviluppa l'ipoperfusione tissutale e il fenomeno del furto. Sotto l'influenza dell'edema del piede, può verificarsi una maggiore compressione dei vasi arteriosi e ischemia delle parti distali del piede (sintomo del dito blu).

La clinica è caratterizzata da tre tipi di lesioni. Questi includono ulcere neuropatiche, osteoartropatia ed edema neuropatico. Le ulcere si trovano più spesso nell'area della suola e negli spazi tra le dita dei piedi. L'osteoartropatia neuropatica si sviluppa a causa di osteoporosi, osteolisi e iperostosi, ad es. sotto l'influenza di processi distrofici nell'apparato osteoarticolare del piede. La neuropatia può causare fratture ossee spontanee. In alcuni casi, queste fratture sono indolori. In questo caso, alla palpazione del piede, si notano gonfiore e iperemia. La distruzione dell'apparato legamentoso osseo può procedere per un periodo piuttosto lungo. Questo di solito è accompagnato dalla formazione di una pronunciata deformità ossea, chiamata articolazione di Charcot. L'edema neuropatico si sviluppa a causa della ridotta regolazione del tono nei piccoli vasi del piede e dell'apertura degli shunt.

Il trattamento prevede diverse misure: raggiungimento del compenso per il diabete mellito, terapia antibiotica, trattamento delle ferite, riposo e scarico del piede, rimozione dell'area di ipercheratosi e utilizzo di scarpe appositamente selezionate.

La compensazione dei processi metabolici nel diabete mellito si ottiene con grandi dosi di insulina. Tale terapia per il diabete mellito di tipo II è temporanea.

La terapia con preparati batterici viene eseguita secondo il principio generale. Nella maggior parte dei casi, l'infezione dei difetti del piede viene effettuata da cocchi gram-positivi e gram-negativi, E. coli, clostridi e microrganismi anaerobici. Di norma, viene prescritto un antibiotico ad ampio spettro o una combinazione di più farmaci. Ciò è dovuto al fatto che di solito la flora patogena è mista.

La durata di questo tipo di terapia può arrivare a diversi mesi, che è determinata dalla profondità e dalla prevalenza del processo patologico. Se la terapia antibiotica viene eseguita a lungo, è necessario ripetere lo studio microbiologico, il cui scopo è rilevare i ceppi emergenti resistenti a questo farmaco. Con un piede diabetico neuropatico o misto, è necessario scaricarlo fino al recupero.

Con questa tecnica, le ulcere possono guarire in poche settimane. Se i pazienti hanno fratture o un'articolazione di Charcot, è necessario eseguire lo scarico dell'arto fino a quando le ossa non sono completamente fuse.

Oltre a questi metodi, è obbligatorio effettuare il trattamento locale della ferita, che comprende il trattamento dei bordi dell'ulcera, la rimozione dei tessuti necrotici all'interno di quelli sani e l'asepsi della superficie della ferita. È ampiamente utilizzata una soluzione di diossidina dello 0,25 - 0,5% o 1%. Puoi anche usare una soluzione di clorexidina. Se sulla superficie della ferita è presente una placca costituita da fibrina, vengono utilizzati i proteolitici.

La forma ischemica della sindrome del piede diabetico si sviluppa quando il flusso sanguigno principale nell'arto è disturbato, che si verifica con lo sviluppo di lesioni aterosclerotiche delle arterie.

La pelle del piede colpito assume una tonalità pallida o cianotica. In casi più rari, a causa dell'espansione dei capillari superficiali, la pelle acquisisce una tonalità rosso-rosata. Questi vasi si dilatano durante l'ischemia.

Nella forma ischemica del piede diabetico, la pelle diventa fredda al tatto. Le ulcere si formano sulla punta delle dita dei piedi e sulla superficie marginale del tallone. Alla palpazione dell'arteria del piede, così come nelle arterie poplitea e femorale, il polso si indebolisce o può essere del tutto assente, il che si nota con la stenosi della nave, che supera il 90% del suo lume. L'auscultazione delle grandi arterie determina in alcuni casi il soffio sistolico. In molti casi, questa forma di complicanza del diabete mellito è caratterizzata dalla comparsa di sintomi di dolore.

I metodi di ricerca strumentale vengono utilizzati per determinare lo stato del flusso sanguigno arterioso nei vasi degli arti inferiori. Con il metodo Doppler si misura l'indice caviglia-braccio. Questo indicatore è misurato dal rapporto tra la pressione sistolica dell'arteria del piede e l'arteria brachiale.

Normalmente, questo rapporto è 1,0 o più. Nel caso di lesioni aterosclerotiche delle arterie degli arti inferiori, questo indicatore diminuisce a 0,8. Se l'indicatore è uguale a 0,5 o meno, ciò indica un'alta probabilità di sviluppare necrosi.

Oltre alla dopplerografia, se necessario, vengono eseguite l'angiografia dei vasi degli arti inferiori, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'ecografia di questi vasi.

Proprio come con la forma neuropatica, è necessario ottenere una compensazione per il diabete. Il danno all'arto inferiore in questa forma di piede diabetico può essere di gravità variabile.

La gravità del processo è solitamente determinata da tre fattori, tra cui la gravità della stenosi arteriosa, il grado di sviluppo del flusso sanguigno collaterale nell'arto e lo stato del sistema di coagulazione del sangue.

Il metodo usuale di trattamento, preferito nella forma ischemica del piede diabetico, è la chirurgia di rivascolarizzazione. Queste operazioni includono: la formazione di anastomosi di bypass e tromboendarterectomia.

Possono essere utilizzati anche interventi chirurgici minimamente invasivi, che includono l'angioplastica laser, l'angioplastica percutanea transluminale e la combinazione di fibrinolisi locale con angioplastica transluminale percutanea e trombectomia per aspirazione. Nel caso in cui non siano presenti lesioni necrotiche e ulcerative, si consiglia la deambulazione, che impiega 1-2 ore al giorno, che contribuisce allo sviluppo del flusso sanguigno collaterale nell'arto (ergoterapia). Per la prevenzione della trombosi si raccomanda l'uso di aspirina alla dose di 100 mg al giorno e anticoagulanti. Se sono già presenti coaguli di sangue, vengono utilizzati fibrinolitici. Nel caso in cui il processo purulento-necrotico in qualsiasi variante del piede diabetico sia piuttosto esteso, si decide la questione dell'amputazione dell'arto inferiore.

Il metodo principale per prevenire lo sviluppo della sindrome del piede diabetico è il trattamento adeguato del diabete mellito e il mantenimento della compensazione dei processi metabolici a un livello ottimale. Ad ogni visita dal medico, è necessario esaminare gli arti inferiori del paziente.

Tali esami dovrebbero essere effettuati almeno una volta ogni 1 mesi. È anche importante educare i pazienti con diabete, comprese le regole per la cura dei piedi. È necessario mantenere i piedi puliti e asciutti, condurre pediluvi caldi, applicare creme per prevenire la comparsa di crepe nella pelle.

Conferenza n. 12. Sindrome di Itsenko-Cushing

La sindrome di Itsenko-Cushing è una sindrome causata da iperproduzione endogena o somministrazione esogena prolungata di corticosteroidi.

Esistono due tipi di classificazione.

Primo tipo.

1. Malattia di Itsenko-Cushing.

2. Sindrome di Itsenko-Cushing:

1) tumore:

a) ghiandola surrenale;

b) ectopico;

c) gonadi;

2) iperplasia nodulare bilaterale ACTH-indipendente della corteccia surrenale;

3) assunzione di glucocorticoidi o preparati di ACTH a scopo terapeutico.

Secondo tipo.

1. Sindrome di Cushing ACTH-dipendente:

1) corticotropinoma ipofisario;

2) sindrome ectopica da ACTH, o sindrome da produzione ectopica di ACTH, nonché corticoliberina da parte dei tumori;

3) somministrazione esogena di ACTH.

2. Sindrome di Cushing ACTH-indipendente:

1) somministrazione esogena di glucocorticoidi;

2) adenoma della corteccia surrenale;

3) iperplasia bilaterale nodulare della corteccia surrenale.

Nella maggior parte dei casi, il 90% della causa della sindrome di Cushing è un adenoma ipofisario. Un'altra causa della sindrome è un tumore ectopico che produce ACTH.

Durante la formazione di un tumore che produce corticotropina, la normale secrezione di ACTH viene interrotta. Ciò è accompagnato da un aumento della soglia di sensibilità della ghiandola pituitaria ai glucocorticoidi. In alcuni casi, un aumento della produzione di cortisolo non provoca una diminuzione della produzione di ACTH, cioè il meccanismo di feedback negativo viene interrotto. Un aumento del livello di ormoni steroidei nel sangue porta a danni multipli agli organi e ai polisistemi.

Nel 90% dei casi si osserva la comparsa di obesità di tipo cushingoide. In questo caso la deposizione di grasso si nota principalmente su addome, torace, collo e viso. Abbastanza spesso, l'obesità è accompagnata da atrofia dei muscoli degli arti superiori e inferiori. La deposizione di tessuto adiposo in alcune parti del corpo è spiegata dalla sua ineguale sensibilità ai glucocorticoidi.

L'atrofia muscolare si sviluppa come risultato dell'azione catabolica di questi ormoni. La pelle acquisisce una tonalità marmorizzata, si assottiglia, si secca, si desquama e si nota l'aspetto di un odore specifico di pecora. Sulla pelle compaiono smagliature di colore rosso porpora o viola. Le smagliature si trovano principalmente sull'addome, sull'interno coscia, nella zona delle ghiandole mammarie e delle spalle. La comparsa delle smagliature è dovuta alla rottura del collagene nella pelle e all'obesità. Può comparire iperpigmentazione cutanea. Una complicanza caratteristica della sindrome di Cushing è lo sviluppo dell'osteoporosi. La sua causa è la lisciviazione del calcio dal tessuto osseo sotto l'influenza dei glucocorticoidi. I cambiamenti nell'osteoporosi sono più chiaramente visibili nella colonna vertebrale toracica e lombare.

A causa del fatto che l'osteoporosi è combinata con l'atrofia dei muscoli della schiena, i cambiamenti nella colonna vertebrale si manifestano con la formazione di scoliosi e cifoscoliosi. Con lo sviluppo della malattia durante l'infanzia, il bambino è in ritardo nella crescita, poiché lo sviluppo delle cartilagini epifisarie è inibito.

Con un eccesso di corticosteroidi, spesso si sviluppano alcalosi, ipertensione arteriosa, distrofia miocardica, aritmia cardiaca e insufficienza cardiaca. Inoltre, sotto l'influenza di una grande quantità di corticosteroidi nel sangue, si notano i seguenti sintomi: sonnolenza, polifagia, polidipsia, alterata termoregolazione, depressione o aggressività.

Con un lungo decorso della malattia, si sviluppa il diabete mellito steroideo, il funzionamento del sistema immunitario è disturbato. Poiché c'è un aumento nella formazione di ormoni sessuali, le donne hanno un'eccessiva crescita dei capelli di tipo maschile, così come la defemminizzazione.

Per confermare la diagnosi della sindrome di Cushing, viene eseguito un esame del sangue per il livello di ACTH, oltre a un ampio test del desametasone e la determinazione dell'escrezione giornaliera di cortisolo libero nelle urine. I metodi diagnostici strumentali includono l'esame a raggi X delle ossa del cranio e della colonna vertebrale.

Con la sindrome di Itsenko-Cushing, le radiografie mostrano segni di osteoporosi. Se ci sono segni di osteoporosi nella parte posteriore della sella turca, questo indica un microadenoma ipofisario. Vengono anche utilizzati l'ecografia delle ghiandole surrenali, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

Se la causa della sindrome è un adenoma ipofisario, il trattamento è l'adenomectomia transfenoidale selettiva.

Dalla terapia farmacologica, è ampiamente utilizzata la nomina di inibitori della steroidogenesi, come lysodren, mamomit, nizoral. In assenza di un effetto positivo da tutti i tipi di terapia, viene eseguita una surrenectomia bilaterale. Se la causa della sindrome è il corticosteroma, la ghiandola surrenale interessata viene rimossa chirurgicamente, quindi la terapia sostitutiva viene temporaneamente eseguita fino al ripristino della funzione della ghiandola surrenale preservata. Se la sindrome di Cushing è associata alla sintesi ectopica di ACTH, viene eseguita la rimozione chirurgica del tumore che produce l'ormone. Viene anche eseguita la terapia sintomatica, che consiste nell'uso di farmaci antipertensivi, farmaci ipoglicemizzanti, farmaci per il trattamento dell'osteoporosi e preparati di potassio.

Lezione numero 13. Diabete insipido

Il diabete insipido è una sindrome clinica risultante da una violazione della funzione di concentrazione dei reni, che è associata a una carenza di ormone antidiuretico oa una violazione della sensibilità dei tubuli renali alle sue azioni.

C'è la seguente classificazione.

1. Diabete insipido centrale (ipotalamo-ipofisario):

1) idiopatico;

2) sintomatico.

2. Diabete insipido renale.

L'eziologia del diabete insipido centrale è sconosciuta, cioè si tratta di diabete insipido idiopatico. Nella maggior parte dei casi, il diabete insipido centrale è sintomatico, cioè si sviluppa con qualsiasi malattia.

Tali malattie possono essere influenza, tonsillite, scarlattina, pertosse, tubercolosi, sifilide, reumatismi. Inoltre, il diabete insipido può essere il risultato di una lesione cerebrale traumatica, una lesione elettrica, un'emorragia nella ghiandola pituitaria o nell'ipotalamo.

Inoltre, la malattia può essere un sintomo di un tumore dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria. A causa della carenza di ormone antidiuretico, la funzione di concentrazione dei reni è compromessa, che si manifesta con il rilascio di una grande quantità di urina a bassa densità.

Come risultato della stimolazione del centro della sete nel cervello, si sviluppa la polidipsia. Porta a un sovraccarico del tratto gastrointestinale, che si manifesta con sindrome dell'intestino irritabile, discinesia biliare e prolasso dello stomaco.

Il diabete insipido renale può essere il risultato di un'inferiorità anatomica del nefrone renale o di un difetto degli enzimi che impedisce l'effetto della vasopressina sulla permeabilità della membrana tubulare renale all'acqua.

La clinica dipende dal grado di carenza di ormone antidiuretico. La quantità di liquidi che il paziente assorbe durante il giorno può variare da 3 a 40 litri o più.

Il primo segno di diabete insipido nei bambini è la nicturia, dove l'urina è scolorita.

La malattia può iniziare sia in modo acuto che graduale, c'è una diminuzione dell'appetito, il peso corporeo, la pelle e le mucose diventano secche, la sudorazione e la salivazione si riducono.

Ci sono violazioni del tratto gastrointestinale, che si manifesta con costipazione, sviluppo di colite e gastrite cronica.

L'esame rivela prolasso e ingrossamento dello stomaco, ingrossamento della vescica, degli ureteri e della pelvi renale.

Con una diminuzione della sensibilità del centro della sete, si sviluppa la disidratazione. Questa condizione si manifesta con debolezza, tachicardia, ipotensione, mal di testa, nausea e vomito e violazione delle proprietà reologiche del sangue.

Come risultato della disidratazione nel sangue, aumenta il livello di sodio, globuli rossi, emoglobina e azoto residuo. Con la progressione del processo patologico compaiono convulsioni e agitazione psicomotoria.

Nel caso del diabete insipido, a seguito di un processo patologico, nel cervello si sviluppano sintomi neurologici, che dipendono dalla localizzazione del focus patologico.

La caratteristica del diabete insipido è la bassa densità di urina, che viene rilevata nell'analisi generale. La densità dell'urina è inferiore a 1,005.

Si nota anche l'ipoosmolarità delle urine, che è inferiore a 300 mosm / l. Quando si analizza il sangue, l'iperosmolarità plasmatica è superiore a 290 mosm / l.

Il trattamento prevede la somministrazione di antidiuretina per via intranasale. Il farmaco viene somministrato 1-3 gocce 1-3 volte al giorno.

Il trattamento deve essere effettuato sotto costante monitoraggio della diuresi e della densità relativa delle urine. Se il paziente ha la rinite, l'antidiuretina viene utilizzata per via sublinguale.

Se il diabete insipido è nefrogeno, il trattamento include l'uso di diuretici tiazidici, farmaci antinfiammatori non steroidei e litio.

Lezione n. 14. Patologia del metabolismo fosforo-calcio, ghiandole paratiroidi e metabolismo osseo. iperparatiroidismo

Classificazione delle malattie causate da una ridotta secrezione dell'ormone paratiroideo.

I. Iperparatiroidismo primario.

1. Forme patogenetiche:

1) adenoma iperfunzionante (adenomi);

2) iperplasia delle ghiandole paratiroidi;

3) neoplasia endocrina multipla di tipo I con iperparatiroidismo (sindrome di Wermer);

4) neoplasia endocrina multipla di tipo II con iperparatiroidismo (sindrome di Cipple).

2. Forme cliniche:

1) osso;

2) osteoporotico;

3) osteite fibrocistica;

4) "pagetoide";

5) visceropatico;

6) con una lesione primaria dei reni;

7) con una lesione predominante del tratto gastrointestinale;

8) con una lesione predominante della sfera neuropsichica;

9) forma mista.

II. Iperparatiroidismo secondario.

1. Patologia renale: insufficienza renale cronica, tubulopatia (tipo Albright-Fanconi), rachitismo renale.

2. Patologia intestinale (sindrome da malassorbimento).

3. Patologia ossea (osteomalacia cianotica, puerperale, idiopatica, morbo di Paget).

4. Insufficienza di vitamina D malattie dei reni, del fegato, fermentopatia ereditaria (forme ereditarie di osteomalacia calcica e fosfopenica).

5. Malattie maligne (mieloma multiplo).

III. Iperparatiroidismo terziario.

IV. Pseudoiperparatiroidismo.

V. Formazioni cistiche e tumorali ormonalmente inattive delle ghiandole paratiroidi.

VI. Ipoparatiroidismo.

1. Sottosviluppo congenito o assenza delle ghiandole paratiroidi.

2. Idiopatica (autoimmune).

3. Postoperatorio.

4. Danni da radiazioni.

5. Danni alle ghiandole paratiroidi durante emorragia, infarto.

6. Danno infettivo.

VII. Pseudoipoparatiroidismo.

Tipo I - insensibilità degli organi bersaglio all'ormone paratiroideo, dipendente dall'adenilato ciclasi.

Tipo II - insensibilità degli organi bersaglio all'ormone paratiroideo, indipendente dall'adenilato ciclasi, possibilmente di origine autoimmune.

VIII. Pseudopseudoipoparatiroidismo.

L'iperparatiroidismo è una malattia causata dall'ipersecrezione dell'ormone paratiroideo. Secondo il principio patogenetico, l'iperparatiroidismo si divide in primario, secondario e terziario.

Una malattia indipendente è l'iperparatiroidismo primario. Iperparatiroidismo secondario e terziario - sindromi che complicano il decorso di altre malattie (insufficienza renale, malassorbimento).

L'iperparatiroidismo primario è una malattia primaria delle ghiandole paratiroidi, manifestata da un'eccessiva produzione di ormone paratiroideo con lo sviluppo della sindrome da ipercalcemia. L'iperparatiroidismo secondario è un'iperfunzione compensatoria e iperplasia delle ghiandole paratiroidi, che si sviluppa con ipocalcemia e iperfosfatemia prolungate di varia origine.

Nell'iperparatiroidismo terziario, lo sviluppo di un'iperproduzione autonoma di ormone paratiroideo da parte delle ghiandole paratiroidi iperplastiche o la formazione di adenoma paratiroideo si verifica con l'iperparatiroidismo secondario a lungo termine.

1. Iperparatiroidismo primario:

1) adenoma solitario (80%), adenomi multipli (5%);

2) iperplasia delle ghiandole paratiroidi (15%);

3) carcinoma delle ghiandole paratiroidi (‹ 5%);

4) iperparatiroidismo primario nelle sindromi di neoplasie endocrine multiple di tipo I e II.

2. Iperparatiroidismo secondario:

1) iperparatiroidismo secondario renale;

2) iperparatiroidismo secondario con funzionalità renale normale:

a) sindrome da malassorbimento con malassorbimento di calcio;

b) patologia del fegato (raramente) - cirrosi (ridotta conversione del colecalciferolo), colestasi (riduzione del riassorbimento del colecalciferolo));

3) carenza di vitamina D (esposizione solare insufficiente).

3. Iperparatiroidismo terziario.

1. Iperparatiroidismo primario

L'iperparatiroidismo primario si verifica con una frequenza di circa 25 nuovi casi ogni 100 abitanti all'anno. Circa il 000% dei casi di sindrome da ipercalcemia è associato a iperparatiroidismo primario. Dopo il diabete mellito e la tireotossicosi, l'iperparatiroidismo primario è la terza malattia endocrina più comune. Il picco di incidenza si verifica a 35-40 anni, mentre l'iperparatiroidismo primario è 50 volte più comune tra le donne (disponibile nel 2% delle donne nel periodo postmenopausale). L'ipercalcemia si registra negli adulti nello 3-0,5% dei casi, più spesso nelle donne di età superiore ai 1,1 anni.

La causa più comune di iperparatiroidismo è un adenoma solitario della ghiandola paratiroidea (paratiroma), molto meno spesso - adenomi multipli (5%), ancora meno spesso (‹ 5%) - cancro della ghiandola paratiroidea. L'iperplasia primaria di tutte le ghiandole paratiroidi si verifica in circa il 15% dei pazienti.

Di fondamentale importanza clinica è il fatto che l'iperparatiroidismo primario si manifesta in entrambe le varianti delle sindromi di neoplasie endocrine multiple. Pertanto, quando viene rilevato un iperparatiroidismo primario, è necessario un esame di screening per identificare altre componenti (feocromocitoma, carcinoma midollare della tiroide, tumori delle cellule insulari).

L'iperproduzione di ormone paratiroideo porta a un'eccessiva escrezione di fosfato attraverso i reni. Una diminuzione del livello plasmatico di quest'ultimo stimola la sintesi del calcitriolo, che favorisce l'assorbimento del Ca in eccesso₂₊ nell'intestino. Nelle fasi avanzate del processo, l'ipercalcemia è potenziata dall'attivazione degli osteoclasti da un eccesso di ormone paratiroideo. Un eccesso di ormone paratiroideo porta ad un'accelerazione del metabolismo osseo, all'accelerazione del riassorbimento osseo e alla formazione ossea, ma la formazione di nuovo osso è in ritardo rispetto al suo riassorbimento, il che porta a osteoporosi e osteodistrofia generalizzate, lisciviazione di calcio dai depositi ossei e ipercalcemia, nonché come l'ipercalciuria, che danneggia l'epitelio tubulare renale e la formazione di calcoli renali. La nefrocalcinosi, a sua volta, porta a una diminuzione della funzionalità renale. Nell'insorgenza di lesioni ulcerative dello stomaco e del duodeno, l'ipercalcemia con arteriolosclerosi e calcificazione vascolare svolgono un ruolo importante. L'ipercalcemia, insieme all'aumento della pressione sanguigna, crea i presupposti per la formazione dell'ipertrofia ventricolare sinistra, la cui funzione è aggravata anche dalle calcificazioni valvolari, coronariche e miocardiche tipiche dell'iperparatiroidismo.

Esame patologico e anatomico in caso di iperparatiroidismo primario avanzato e severo, le ossa sono molli; le ossa piatte possono essere facilmente tagliate con un coltello, viene rilevata un'osteoporosi diffusa, che è spesso combinata con la formazione di cisti. Viene rivelata la deposizione di calcificazioni nei reni, nei muscoli, nel miocardio, nelle pareti delle grandi arterie.

Le manifestazioni cliniche dell'iperparatiroidismo sono varie. Attualmente, in oltre il 50% dei casi, la diagnosi di iperparatiroidismo primario è stabilita dalla rilevazione accidentale di ipercalcemia. I sintomi dell'iperparatiroidismo primario consistono in sindromi renali, ossee, neuromuscolari e gastrointestinali. In accordo con ciò, si distinguono forme di iperparatiroidismo ossea, visceropatica, neuropsichica e mista. Una grave complicanza dell'iperparatiroidismo primario è la crisi ipercalcemica.

I sintomi renali sono espressi clinicamente nel 40-50% dei casi. La sete e la poliuria con una diminuzione del peso specifico delle urine sono tra i primi sintomi di iperpatireosi e possono essere erroneamente considerati dai medici come manifestazioni del diabete insipido.

La sindrome insipidaria refrattaria all'ADH (poliuria, polidipsia, ipoisostenuria) è causata da un alterato riassorbimento renale dell'acqua dovuto all'insensibilità dei tubuli renali all'ADH dovuta a una massiccia ipercalciuria. La nefrolitiasi, spesso accompagnata da pielonefrite, si verifica nel 25% dei pazienti con iperparatiroidismo. Nefrocalcinosi significativamente meno comune, ma grave, che porta a insufficienza renale progressiva. L'iperparatiroidismo primario si verifica in circa il 2-5% di tutti i pazienti con urolitiasi.

Nel 50% dei casi si rilevano alterazioni ossee, mentre si distingue la variante osteoporotica, l'osteite fibrocistica. L'osteopenia diffusa viene spesso rilevata dai raggi X: esaminando le mani nel 40% dei casi, la colonna vertebrale nel 20%. Nei casi gravi di iperparatiroidismo primario si possono riscontrare un riassorbimento sottoperiostale patognomonico e un'acroosteolisi delle falangi terminali delle mani e dei piedi. Nei casi più gravi si sviluppano deformazione scheletrica, disturbi dell'andatura ("a papera") e fratture ossee patologiche.

Cisti, tumori a cellule giganti ed epulidi sono ora estremamente rari. Gli epulidi sono formazioni cistiche, spesso scambiate per un tumore maligno, motivo di operazioni irragionevoli. Il danno articolare si sviluppa spesso sotto forma di condrocalcinosi.

Nella metà dei pazienti vengono rilevati anche sintomi gastrointestinali. Molto spesso si tratta di anoressia, nausea, stitichezza, flatulenza, perdita di peso. Nel 10% dei casi si sviluppano ulcere peptiche dello stomaco e (o) del duodeno, nel 10% pancreatite, raramente calcolosi pancreatica. In 2 volte più spesso che nella popolazione si verifica la colelitiasi.

Il quadro clinico del periodo iniziale dell'iperparatiroidismo primario è vario e non specifico, il che rende difficile fare una diagnosi. I pazienti sono preoccupati per debolezza generale e muscolare, letargia, adynamia e maggiore affaticamento. A seconda della forma, le prime manifestazioni possono essere prevalentemente gastroenterologiche (dolore epigastrico acuto, perdita di appetito, nausea, a volte si sviluppa un quadro clinico di un addome acuto, possono svilupparsi pancreatite, pancreocalcinosi); urologico (poliuria, nefrolitiasi). I sintomi più pronunciati si verificano quando è interessato il sistema scheletrico: allentamento e perdita dei denti a causa dell'osteoporosi delle mascelle, dolore osseo durante la deambulazione, deformità delle ossa del torace, fratture patologiche multiple.

Le manifestazioni cardiovascolari dell'iperparatiroidismo comprendono l'ipertensione arteriosa e le aritmie. L'ipertrofia ventricolare sinistra, rilevata anche nel gruppo di individui con manifestazioni minime di iperparatiroidismo, è uno dei fattori di aumento della mortalità in questa malattia.

I disturbi psiconeurologici possono essere le uniche manifestazioni della malattia per molto tempo; il loro spettro varia dalla depressione alla demenza. La distruzione della colonna vertebrale e i conseguenti disturbi radicolari portano a sintomi di tensione, paralisi dei muscoli della cintura pelvica, estremità inferiori, parestesie. L'eccitazione mentale è tipica di una crisi iperparatiroidea (ipercalcemica).

La crisi ipercalcemica è ora rara: meno del 5% dei pazienti con iperparatiroidismo primario. La crisi si sviluppa a un livello di calcio plasmatico di circa 4 mmol / l ed è provocata da un prolungato riposo a letto, dalla nomina di diuretici tiazidici, preparati di calcio e vitamina D. La nomina di quest'ultimo si basa su un'ipotesi medica errata sulla presenza di osteoporosi senza specificarne la genesi specifica.

Clinicamente, la crisi ipercalcemica è caratterizzata dall'aggiunta di manifestazioni di danno al sistema nervoso centrale (sonnolenza, stupore, coma, psicosi) ai sintomi dell'iperparatiroidismo, a seguito dei crescenti sintomi di danno al tratto gastrointestinale (anoressia, nausea, vomito , costipazione, dolore epigastrico, sete). Debolezza grave in rapido sviluppo, disidratazione, anuria, coma, difficile da differenziare da un coma di un'altra origine. La complicanza neurologica più grave è la miopatia che coinvolge non solo le parti prossimali del corpo, ma anche i muscoli intercostali e il diaframma, richiedendo il trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica. La febbre fino a 38-39 °C è tipica.

La diagnosi di iperparatiroidismo primario si basa sui dati di studi clinici, di laboratorio e strumentali. In uno studio di laboratorio, l'ipercalcemia è determinata nel 90% dei casi di iperparatiroidismo primario. Nella maggior parte dei casi, è combinato con l'ipofosfatemia. Inoltre, vengono determinati l'ipercalciuria e l'iperfosfaturia, un aumento della fosfatasi alcalina plasmatica e l'escrezione urinaria di idrossiprolina e cAMP. L'iperparatiroidismo primario è caratterizzato non solo da un aumento del riassorbimento osseo, ma anche da una maggiore formazione ossea, vale a dire un alto livello di metabolismo osseo, che corrisponde a un alto contenuto di osteocalcina, che è un marker della funzione osteoblastica.

La diagnosi di iperparatiroidismo primario è confermata da un livello elevato di ormone paratiroideo intatto nel plasma, che può essere rilevato nel 90% dei casi di iperparatiroidismo primario.

Il marker radiologico dell'iperparatiroidismo primario è l'individuazione dell'osteoporosi, che è caratterizzata da un forte assottigliamento dello strato corticale delle ossa, dalla comparsa di deformità, cisti, gonfiori e sporgenze. I fenomeni di riassorbimento sottoperiostale sono caratteristici: riassorbimento sottoperiostale dell'osso, particolarmente evidente nelle mani. I cambiamenti ai raggi X possono essere suddivisi in 3 tipi:

1) osteoporotica (osteoporosi generalizzata);

2) classico, in cui vengono rilevate cisti, deformità, riassorbimento sottoperiostale, osteite fibrocistica sullo sfondo dell'osteoporosi;

3) pagetoide, in cui lo strato compatto non è assottigliato, ma, al contrario, ispessito in modo non uniforme e nelle ossa del cranio si rivela un "motivo di cotone".

Gli esami radiologici ed ecografici possono rivelare nefrocalcinosi e nefrolitiasi. I classici segni ECG dell'ipercalcemia sono l'accorciamento dell'intervallo Q-T, la depressione S-T, il blocco atrioventricolare. L'ecocardiografia rivela ipertrofia ventricolare sinistra, calcificazioni nel miocardio.

Quando si diagnostica l'iperparatiroidismo primario, l'ecografia è abbastanza istruttiva. Gli studi invasivi vengono effettuati solo quando la diagnosi di iperparatiroidismo primario è stabilita ai fini della diagnosi topica quando i metodi non invasivi non sono informativi e includono l'arteriografia non selettiva con agenti di contrasto e il cateterismo venoso con determinazione selettiva dell'ormone paratiroideo.

Nella diagnosi differenziale sono escluse le condizioni accompagnate da ipercalcemia, così come altre osteopatie metaboliche.

I tumori maligni sono la causa più comune (60%) della sindrome da ipercalcemia. Di norma si parla di cancro ai polmoni, cancro al seno, mieloma multiplo. L'ipercalcemia può essere di origine osteolitica nelle metastasi ossee diffuse e può essere paraneoplastica a causa della produzione tumorale di un peptide correlato all'ormone paratiroideo, il cui livello è elevato nel 90% dei casi di ipercalcemia tumorale. Con il mieloma multiplo, non è determinato. In quest'ultimo caso si riscontra un aumento della VES, della proteina di Bence-Jones nelle urine, e anche l'assenza di un aumento del livello dell'ormone paratiroideo.

La malattia di Paget (osteitis deformans) deve essere differenziata dalla forma "pagetoide" dell'iperparatiroidismo, che consente di raggiungere livelli normali di calcio, fosforo e ormone paratiroideo nella malattia di Paget.

Le forme cancellate di iperparatiroidismo primario devono essere differenziate dall'ipercalcemia ipocalciurica familiare benigna risultante da una mutazione nel gene che codifica per la formazione dei recettori calcio-sensibili. In quest'ultimo caso, il livello di ormone paratiroideo è normale, non ci sono cambiamenti nella struttura delle ossa e segni somatici di iperparatiroidismo.

Negli ultimi anni sono state sempre più registrate forme subcliniche (lievi) di iperparatiroidismo primario, la cui unica manifestazione è costituita da sintomi a bassa specificità come depressione, debolezza, disturbi del sonno e della memoria. L'iperparatiroidismo primario subclinico è più comune, principalmente negli anziani, ed è estremamente difficile per una diagnosi tempestiva.

Con il paratiroidismo è indicato il trattamento chirurgico. Di per sé, l'operazione per rimuovere un paratiroma è relativamente breve e il 90% del tempo dell'operazione viene dedicato alla ricerca di un tumore. Con un quadro clinico evidente (visceropatico, forma ossea), confermato da convincenti dati di laboratorio (ipercalcemia, alti livelli di ormone paratiroideo intatto), l'intervento chirurgico è consigliato anche in assenza di dati convincenti dalla diagnostica topica.

L'operazione è assolutamente indicata per salvare la vita di un paziente con iperparatiroidismo clinicamente evidente e con iperparatiroidismo primario in pazienti giovani o somaticamente sani. In caso di iperparatiroidismo primario asintomatico rilevato accidentalmente in pazienti di età superiore ai 50 anni, l'intervento viene effettuato:

1) in presenza di progressione dell'osteoporosi;

2) quando il livello di calcio ionizzato è superiore a 3 mmol/l (12 mg/dl), calciuria grave (superiore a 10 mmol/die o 400 mg/die) o in presenza di episodi di grave ipercalcemia;

3) in presenza di complicanze viscerali dell'iperparatiroidismo primario (periostite fibrosa, nefrocalcinosi);

4) con una clearance della creatinina inferiore al 30% della norma di età.

Se si decide di non eseguire un intervento chirurgico, i pazienti devono ricevere liquidi a sufficienza, evitare l'inattività fisica e la disidratazione. Sono controindicati diuretici tiazidici e glicosidi cardiaci. È necessario controllare il livello della pressione sanguigna, è consigliabile che i pazienti in postmenopausa prescrivano un trattamento con estrogeni. Ogni 6 mesi è necessario esaminare il contenuto di calcio, creatinina plasmatica, clearance della creatinina, il livello di escrezione di calcio. L'ecografia degli organi addominali e la densitometria ossea sono indicati annualmente.

Con l'iperplasia delle ghiandole paratiroidi, è indicata la paratiroidectomia totale con il trapianto delle ghiandole rimosse nel tessuto dell'avambraccio. Dopo l'eliminazione dell'iperparatiroidismo, l'osteoporosi viene trattata a lungo.

Il trattamento della crisi ipercalcemica con iperparatiroidismo accertato viene effettuato contemporaneamente alla preparazione all'intervento chirurgico. La prima fase del trattamento è la reidratazione con l'introduzione di circa 2 - 4 litri di soluzione isotonica di cloruro di sodio (velocità di iniezione di circa 1 l / h), dopodiché iniziano a somministrare bifosfonati per via endovenosa (pamidronato o etidronato) per 4 - 24 ore I diuretici dell'ansa (furosemide) non devono essere somministrati come primo passo nel trattamento, poiché ciò esacerba la perdita di liquidi extracellulari. La furosemide viene somministrata per via endovenosa dopo almeno 30 minuti di reidratazione con un attento monitoraggio dei livelli di elettroliti. La calcitonina è uno dei farmaci più sicuri. In caso di crisi, si consiglia di somministrarlo per via intramuscolare a 4-8 UI / kg ogni 6-12 ore.Se il livello di fosforo inorganico nel siero è inferiore a 1 mmol / l (la norma per gli adulti è 1-1,5 mmol / l), vengono utilizzati preparati contenenti sali di fosforo. Se si sviluppa una crisi ipercalcemica con metastasi osteolitiche di tumori maligni, viene prescritta la mitramicina citostatica. Con una crisi ipercalcemica che si è sviluppata a seguito di un sovradosaggio di preparati di vitamina D, vengono prescritti glucocorticoidi. Se la crisi si è sviluppata sullo sfondo dell'insufficienza renale, è indicata l'emodialisi con un tampone privo di calcio.

2. Iperparatiroidismo secondario e terziario

Come risulta dalla classificazione, le principali cause di iperparatiroidismo secondario sono l'insufficienza renale e le malattie dell'apparato digerente. In accordo con ciò, si distinguono l'iperparatiroidismo secondario renale e intestinale.

A causa dell'uso diffuso dell'emodialisi e dell'aumento dell'aspettativa di vita nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC), l'iperparatiroidismo secondario è diventato molto più comune.

Nel momento in cui i pazienti vengono trasferiti in emodialisi, nel 90% dei pazienti sono presenti alterazioni istologiche di varia entità nel tessuto osseo. Lo sviluppo dell'iperparatiroidismo secondario nell'insufficienza renale cronica è principalmente associato a una ridotta formazione di vitamina D attiva nei reni.₃. Un progressivo aumento del livello plasmatico di fosforo inorganico inizia già con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare a 60 ml / min o meno. L'ipocalcemia stimola la secrezione dell'ormone paratiroideo da parte delle ghiandole paratiroidi. L'osteopatia renale è una combinazione di osteomalacia e aumento del riassorbimento osseo derivante dalla sovrapproduzione di ormone paratiroideo.

Al centro della patogenesi della forma intestinale dell'AIV c'è il malassorbimento di calcio e vitamina D, che porta all'iperstimolazione delle ghiandole paratiroidi. Nei pazienti dopo la gastrectomia l'osteopatia si verifica in circa il 30% dei casi. I pazienti dopo l'intervento chirurgico Billroth-II e la gastrectomia totale hanno un rischio maggiore di sviluppare osteomalacia rispetto a dopo l'intervento chirurgico Billroth-I.

Nelle malattie del fegato, lo sviluppo dell'iperparatiroidismo secondario è associato a una violazione della conversione del colecalciferolo. Il più delle volte si verifica nella cirrosi biliare primitiva. La patogenesi dell'iperparatiroidismo terziario può essere associata alla graduale formazione dell'autonomia delle ghiandole paratiroidi iperfunzionanti con una violazione del meccanismo di feedback tra i livelli di calcio e l'eccessiva produzione di ormone paratiroideo.

Il quadro clinico dell'iperparatiroidismo secondario e terziario è solitamente dominato dai sintomi della malattia sottostante, il più delle volte IRC. I sintomi specifici sono dolore osseo, debolezza nei muscoli prossimali, artralgia. Possono verificarsi fratture spontanee e deformità scheletriche. La formazione di calcificazioni extraossee ha diverse manifestazioni cliniche. Con la calcificazione delle arterie, possono svilupparsi cambiamenti ischemici. Si possono osservare calcificazioni periarticolari sulle braccia e sulle gambe. La calcificazione della congiuntiva e della cornea in combinazione con la congiuntivite ricorrente è indicata come sindrome dell'occhio rosso.

Gli studi di laboratorio rivelano iperfosfatemia, livelli di calcio plasmatico normali o leggermente ridotti e livelli elevati di fosfatasi alcalina. Il marker più sensibile dell'iperparatiroidismo secondario, in particolare dell'osteopatia renale incipiente, è un aumento del livello di ormone paratiroideo intatto nel plasma sanguigno.

Tipici segni radiologici di iperparatiroidismo secondario sono il riassorbimento sottoperiostale e subcondrale delle ossa della mano (acroosteolisi), nonché le articolazioni del gomito e dell'anca.

Nell'insufficienza renale cronica, la prevenzione dell'osteopatia è indicata con un aumento dei livelli plasmatici di fosforo inorganico superiore a 1,5 mmol / l. In questo caso vengono prescritti farmaci contenenti calcio che legano i fosfati (gluconato di calcio, lattato, citrato) e farmaci che legano il fosfato di alluminio. Inoltre, i farmaci (rocaltrol) sono prescritti sotto il controllo dell'escrezione urinaria di calcio, che non deve superare i 300 mg al giorno. Nell'iperparatiroidismo terziario, quando si forma un adenoma autonomo, in alcuni casi è indicato il trattamento chirurgico.

Lezione numero 15. Ipoparatiroidismo

L'ipoparatiroidismo è una malattia associata al deficit di ormone paratiroideo a causa del prolasso o dell'insufficiente funzionalità delle ghiandole paratiroidi, manifestata dalla sindrome da ipocalcemia. L'ipoparatiroidismo di varia origine si verifica nello 0,2-0,3% della popolazione.

C'è la seguente classificazione.

1. Ipoparatiroidismo postoperatorio.

2. Ipoparatiroidismo idiopatico (autoimmune):

1) isolato;

2) all'interno della sindrome polighiandolare autoimmune 1-10 tipi.

3. Ipoparatiroidismo a seguito di danno alle ghiandole paratiroidi a seguito di irradiazione, esposizione a fattori infettivi, con amiloidosi, emorragie in un tumore ormonale inattivo della ghiandola.

4. Aplasia delle ghiandole paratiroidi e del timo.

La forma più comune è l'ipoparatiroidismo postoperatorio. Allo stesso tempo, si sviluppa non tanto a causa della completa rimozione delle ghiandole, ma a causa di una violazione del loro afflusso di sangue a causa del verificarsi della fibrosi delle fibre nell'area dell'intervento chirurgico.

Nei chirurghi qualificati che operano sulla tiroide, l'incidenza dell'ipoparatiroidismo postoperatorio non deve superare il 2% e negli interventi ripetuti il ​​5-10%.

Forme sporadiche di ipoparatiroidismo idiopatico si verificano, di regola, nei giovani. Una malattia rara in cui si verifica l'ipoparatiroidismo è la sindrome di Di George. In questa sindrome, l'agenesia delle ghiandole paratiroidi è combinata con l'aplasia del timo e difetti cardiaci congeniti. Una rara causa di ipoparatiroidismo è la distruzione delle ghiandole paratiroidi per infiltrazione del tumore nel collo, così come nell'emocromatosi e nell'amiloidosi.

L'ipoparatiroidismo transitorio neonatale si verifica nei bambini prematuri, che è associato al sottosviluppo delle ghiandole paratiroidi. Forme funzionali di ipoparatiroidismo si verificano con ipomagnesiemia a lungo termine. Quest'ultimo si sviluppa con malassorbimento di magnesio (con sindrome da malassorbimento, alcolismo cronico), trattamento a lungo termine con diuretici.

La mancanza di ormone paratiroideo porta ad un aumento del livello di fosforo nel sangue a causa di una diminuzione dell'azione fosfatica dell'ormone paratiroideo sui reni, nonché all'ipocalcemia dovuta a una diminuzione dell'assorbimento di calcio nell'intestino, una diminuzione nella sua mobilizzazione dalle ossa e nell'insufficiente riassorbimento nei tubuli renali.

Pertanto, una caratteristica distintiva dell'ipocalcemia nell'ipoparatiroidismo è la sua combinazione con l'iperfosfatemia. In altre malattie che si verificano con ipocalcemia (carenza o resistenza alla vitamina D), si sviluppa iperparatiroidismo secondario e, quindi, ipofosfatemia.

L'ipocalcemia e l'iperfosfatemia portano a una violazione universale della permeabilità delle membrane cellulari e quindi ad un aumento dell'eccitabilità neuromuscolare e della prontezza convulsiva, della labilità autonomica e della deposizione di sali di calcio negli organi interni e nelle pareti dei grandi vasi.

Le principali manifestazioni cliniche dell'ipoparatiroidismo sono dovute all'ipocalcemia e all'iperfosfatemia, che portano ad un aumento dell'eccitabilità neuromuscolare e della reattività autonomica generale, aumento dell'attività convulsiva.

Esistono forme latenti e manifeste di ipoparatiroidismo.

L'ipoparatiroidismo latente si verifica senza sintomi esterni visibili e si manifesta clinicamente solo sotto l'azione di fattori provocatori o viene rilevato durante uno studio speciale.

I sintomi classici dell'ipoparatiroidismo sono gli spasmi tetanici dei muscoli scheletrici in combinazione con parestesie e vari disturbi autonomici, nonché disturbi trofici.

Le contrazioni convulsive dei muscoli scheletrici (tetania ipocalcemica) nella forma idiopatica si verificano nel 75% dei casi e nella forma postoperatoria nel 40%. Parestesie e contrazioni fibrillari si trasformano in dolorose convulsioni toniche che si verificano con coscienza preservata, coinvolgendo simmetricamente i flessori degli arti, i muscoli facciali ("mano dell'ostetrico", "piede di cavallo", "bocca di pesce"), meno spesso estensori della schiena (opistotono).

I sintomi di Khvostek (contrazione dei muscoli mimici quando si tocca il sito di uscita (n. facciale) e Trousseau (aspetto della "mano dell'ostetrico" 2-3 minuti dopo la compressione della spalla con un bracciale tonometrico) sono classici e comuni, ma non sintomi specifici dell'ipoparatiroidismo Gli spasmi della muscolatura liscia si manifestano con laringo- e broncospasmo, disfagia, vomito, diarrea, stitichezza.Dalle manifestazioni vegetative, l'ipoparatiroidismo è caratterizzato da febbre, brividi, palpitazioni, dolore nella regione del cuore.

Gli equivalenti delle convulsioni tetaniche possono essere crisi epilettiche. A questo proposito, ai pazienti viene spesso erroneamente diagnosticata l'epilessia.

Non ci sono cambiamenti specifici dell'ECG con l'ipocalcemia; di norma si determina l'allungamento degli intervalli Q - T.

Nei pazienti con ipoparatiroidismo, un esame oftalmologico può rivelare la cataratta e la risonanza magnetica della testa può mostrare calcificazione dei gangli della base. Di per sé, la calcificazione dei gangli della base (malattia di Fara) è un reperto occasionale alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica nei pazienti anziani.

La calcificazione dei gangli della base spesso si manifesta clinicamente come sintomi extrapiramidali con coreoatetosi o parkinsonismo.

Altri disturbi trofici che si riscontrano spesso nell'ipoparatiroidismo sono i disturbi della crescita dei capelli e delle unghie, i difetti dello smalto dei denti, la pelle secca e l'osteosclerosi.

La diagnosi di laboratorio si basa sulla rilevazione di ipocalcemia e iperfosfatemia che, con livelli normali di creatinina e albumina, rendono molto probabile la diagnosi di ipoparatiroidismo. Inoltre, con ipoparatiroidismo, vengono rilevati ipomagnesiemia, ipercalciuria, diminuzione dell'escrezione urinaria di fosforo e cAMP e una diminuzione del livello plasmatico dell'ormone paratiroideo intatto. In risposta all'introduzione dell'ormone paratiroideo in un paziente con ipoparatiroidismo, l'escrezione urinaria di fosfato aumenta di dieci volte (test di Ellsworth-Howard).

L'ipoparatiroidismo si differenzia da altre malattie che si verificano con una sindrome convulsiva, nonché da un ampio gruppo di condizioni e malattie accompagnate da ipocalcemia.

In tutti i neonati a termine con sviluppo di ipocalcemia, è necessario esaminare il livello di calcio nel plasma sanguigno della madre per escludere l'iperparatiroidismo subclinico in lei. In questo caso, l'ipercalcemia nella madre può portare alla soppressione della funzione delle ghiandole paratiroidi nel feto.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia tiroidea, è necessario distinguere tra ipoparatiroidismo persistente e transitorio.

La causa dell'ipoparatiroidismo transitorio, la cui durata, di regola, non supera le 4 settimane, sono probabilmente i disturbi reversibili nell'afflusso di sangue alle ghiandole paratiroidi, nonché il rilascio di calcitonina in eccesso nel sangue.

Sia con l'ipoparatiroidismo postoperatorio persistente che transitorio, l'ipocalcemia si sviluppa in combinazione con la sindrome convulsiva già il primo o il secondo giorno dopo l'intervento chirurgico.

Se l'ipocalcemia postoperatoria in combinazione con la mancanza di un adeguato aumento del livello dell'ormone paratiroideo persiste per più di 4-12 settimane, possiamo parlare dello sviluppo di ipoparatiroidismo postoperatorio persistente.

Fino a questo momento, si consiglia ai pazienti di prescrivere la monoterapia con preparati a base di calcio e, solo se è confermato un ipoparatiroidismo persistente, aggiungere preparati di vitamina D.

Una grave ipocalcemia può svilupparsi con una rottura acuta ed estesa di grandi masse cellulari. Situazioni cliniche tipiche in cui ciò si osserva sono necrosi pancreatica acuta, disintegrazione del tumore con terapia citostatica di successo dei tumori maligni, grave rabdomiolisi dopo un trauma, gravi crisi convulsive e intossicazione.

In questo caso, oltre alla grave ipocalcemia, vengono determinati l'ipofosfatemia, un alto livello di enzimi intracellulari (lattato deidrogenasi, creatinina chinasi) e acido urico e si nota un'acidosi pronunciata.

Molti dei sintomi dell'ipoparatiroidismo possono verificarsi con quella che viene chiamata tetania iperventilatoria. A questo proposito, nella diagnosi iniziale di ipoparatiroidismo idiopatico, è opportuno studiare la composizione gassosa del sangue.

Il trattamento dell'ipoparatiroidismo si divide in sollievo della crisi ipocalcemica tetanica e terapia di mantenimento.

Per fermare la crisi tetanica viene utilizzata la somministrazione endovenosa di 10-20 ml di una soluzione al 10% di gluconato di calcio, di cui 10 ml contengono 90 mg di calcio elementare. Si raccomanda di somministrare il gluconato di calcio lentamente, a una velocità non superiore a 2 ml / min.

Con un aumento del livello di calcio nel plasma sanguigno a 2 mmol / lo più, i sintomi di solito smettono. Con estrema cautela, i preparati di calcio vengono somministrati a pazienti che ricevono glicosidi cardiaci; in questo caso si sconsiglia la somministrazione endovenosa.

Per la terapia di mantenimento cronica dell'ipoparatiroidismo vengono utilizzati preparati di calcio e vitamina D. In primo luogo, si dovrebbe tentare di prescrivere la monoterapia con preparati di calcio.

In molti pazienti, in questo modo, è possibile ottenere una compensazione soddisfacente della malattia, mentre non si riscontrano problemi con possibili complicanze della terapia con vitamina D.

Delle preparazioni di sali di calcio è possibile prescrivere gluconato, citrato, lattato, cloruro e carbonato. Nel determinare la dose del farmaco, il contenuto di calcio elementare in un particolare sale è di fondamentale importanza. Pertanto, 1 g di calcio elementare è contenuto in 2,5 g di carbonato di calcio, 5 g di citrato di calcio, 4 g di cloruro di calcio e 11 g di gluconato di calcio.

La dose di mantenimento abituale è di 1,0-1,5 g di calcio elementare al giorno. Se è impossibile compensare la malattia con preparati di calcio, vengono prescritti anche preparati di vitamina D.

I parametri di controllo nel trattamento dell'ipoparatiroidismo sono il livello di calcio nel plasma sanguigno e il livello della sua escrezione nelle urine.

Lezione n. 16. Peudoipoparatiroidismo e pseudopseudoipoparatiroidismo

Lo pseudoipoparatiroidismo (osteodistrofia congenita di Albright) è una rara sindrome ereditaria caratterizzata da resistenza dei tessuti all'ormone paratiroideo, ipocalcemia, aumento della funzione paratiroidea, bassa statura e anomalie scheletriche (accorciamento delle ossa metacarpali e metatarsali).

Lo pseudoipoparatiroidismo è la prima malattia endocrina, sull'esempio della quale è stata dimostrata la possibilità dell'esistenza del fenomeno di violazione della sensibilità tissutale all'ormone (endogena ed esogena) con un meccanismo invariato della sua secrezione e un livello plasmatico normale.

Assegni patogeneticamente pseudoiperparatiroidismo I (Ia, Ib, Ic) e II tipi. Il tipo di eredità dello pseudoipoparatiroidismo non è stato ancora chiarito. Gli individui con osteodistrofia di Albright hanno una delezione della porzione terminale del braccio lungo del cromosoma II. Il rapporto tra femmine e maschi è 2:1.

Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo Ia è stata riscontrata una diminuzione del 50% dell'attività della subunità Gs dei complessi dell'ormone paratiroideo recettore dell'adenilato ciclasi. Questo difetto è caratteristico non solo dei recettori renali dell'ormone paratiroideo, ma anche dei recettori di altri ormoni, il che spiega la combinazione di pseudoipoparatiroidismo di tipo I con resistenza ad altri ormoni proteici (diabete insipido nefrogeno, sindrome ipoglicemica).

Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo Ia è caratterizzato da caratteristiche fenotipiche denominate osteodistrofia di Albright: viso a forma di luna, bassa statura, obesità, accorciamento delle ossa metatarsali e metacarpali IV e V, calcificazioni sottocutanee eterotopiche ed esostosi. Si nota spesso ritardo mentale.

Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo Ib viene determinata l'attività normale della subunità Gs. Lo sviluppo di pseudoipoparatiroidismo è associato a un difetto del recettore dell'ormone paratiroideo stesso. Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo Ic si determina anche la normale attività della subunità Gs e il difetto è molto probabilmente localizzato a livello della subunità catalitica dell'adenilato ciclasi.

Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo II, il complesso dei recettori dell'ormone paratiroideo - l'adenilato ciclasi funziona normalmente, ma c'è una violazione della risposta cellulare cAMP-dipendente all'introduzione dell'ormone paratiroideo. Con la somministrazione esogena di ormone paratiroideo, si riscontra un adeguato aumento dell'escrezione urinaria di cAMP, ma non vi è alcun aumento dell'escrezione di fosfato.

Lo pseudopseudoipoparatiroidismo è una fenocopia dello pseudoipoparatiroidismo senza i suoi marcatori biochimici. I pazienti presentano alterazioni tipiche del fenotipo (osteodistrofia di Albright), caratteristiche dello pseudoipoparatiroidismo Ia, nonostante i normali livelli di calcio nel sangue e una normale risposta cAMP alla somministrazione dell'ormone paratiroideo (PG).

La diagnosi di pseudoipoparatiroidismo si basa sull'identificazione di una storia familiare positiva e sull'individuazione di malformazioni caratteristiche dello pseudoipoparatiroidismo di tipo 1a in combinazione con segni biochimici di ipoparatiroidismo (ipocalcemia, iperfosfatemia). In tutti i tipi di pseudoipoparatiroidismo, ad eccezione di Ia e Ic, non sono presenti alterazioni fenotipiche caratteristiche (osteodistrofia di Albright).

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con pseudoipoparatiroidismo hanno un livello elevato di ormone paratiroideo intatto, che consente di differenziare lo pseudoipoparatiroidismo dall'ipoparatiroidismo. Un test con l'ormone paratiroideo e la determinazione dell'escrezione di cAMP e fosfato aiuta a differenziare i tipi di pseudoipoparatiroidismo.

Il trattamento di tutti i tipi di pseudoipoparatiroidismo prevede la nomina di integratori di vitamina D in combinazione con integratori di calcio.

Lezione numero 17. Osteoporosi

L'osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da una diminuzione della massa ossea per unità di volume e da un disturbo della microarchitettura del tessuto osseo, che porta ad un aumento della fragilità ossea e ad un alto rischio di fratture.

Questa definizione è attualmente generalmente accettata, anche se dal punto di vista clinico è ovvio che l'osteoporosi nella maggior parte dei casi è secondaria a una particolare malattia e, in senso stretto, è una sindrome.

Insieme al termine "osteoporosi", quando si valutano le malattie scheletriche, viene utilizzato il termine "osteopenia", che ha un doppio significato. Poiché è usato per riferirsi al concetto di "diminuzione della densità minerale ossea".

Secondo i dati dell'OMS, l'osteoporosi come causa di disabilità e morte di pazienti per fratture ossee si colloca al 4° posto tra le malattie non trasmissibili, seconda solo alle malattie del sistema cardiovascolare, patologia oncologica e diabete mellito. Ciò è dovuto alla diffusa prevalenza dell'osteoporosi, alla sua natura multifattoriale, alla diagnosi tardiva e all'inizio prematuro del trattamento.

L'osteoporosi è una delle malattie metaboliche più note dello scheletro, la cui densità aumenta con l'età. Una donna su tre dopo l'inizio della menopausa e più della metà di tutte le persone di età compresa tra 75 e 80 anni presenta l'osteoporosi, le cui conseguenze sono le fratture dei corpi vertebrali e delle ossa tubulari, che determina un aumento significativo di morbilità, disabilità e mortalità tra i anziano. Circa il 20% dei pazienti con fratture dell'anca muore entro 6 mesi dalla frattura e il restante 50% diventa disabile. L'incidenza delle fratture dell'anca è un indicatore della prevalenza dell'osteoporosi.

La maggior parte delle forme di osteoporosi dovrebbe essere considerata sintomatica in una varietà di malattie. Pertanto, l'ICD-10 distingue tra osteoporosi con fratture ossee anormali e senza fratture anormali.

In base alle caratteristiche morfologiche, si distingue l'osteoporosi trabecolare, corticale e mista, in base all'attività metabolica - osteoporosi con aumento del metabolismo osseo, con un basso grado di metabolismo del tessuto osseo e con normali indicatori del metabolismo osseo. Il tasso di perdita ossea può dipendere da molti fattori. Con qualsiasi meccanismo fisiopatologico, la massa ossea diminuirà, raggiungendo un certo valore soglia, dopo il quale inizia la fase delle fratture.

Nell'osteoporosi con elevato turnover osseo, un elevato riassorbimento osseo non è compensato dalla normale o aumentata formazione ossea e nell'osteoporosi con basso turnover osseo, il tasso di riassorbimento osseo è normale o ridotto e il tasso di formazione ossea è lento. Entrambe le forme possono essere rilevate come fasi diverse del processo osteoporotico in un paziente.

Nella patogenesi dell'osteoporosi postmenopausale, il fattore scatenante è la carenza di estrogeni, che accelera notevolmente la perdita ossea. È stata dimostrata la presenza di recettori degli estrogeni sugli osteoblasti e la carenza di estrogeni contribuisce alla produzione da parte degli osteoblasti di un fattore che stimola sia la differenziazione che l'attività degli osteoclasti, il che porta ad un aumento del riassorbimento osseo. La mancanza di estrogeni contribuisce a una diminuzione del rilascio di calcitonina e a una maggiore sensibilità dell'osso all'effetto di riassorbimento dell'ormone paratiroideo, nonché a una carenza secondaria di vitamina D e a una diminuzione dell'assorbimento del calcio nell'intestino.

Nella patogenesi dell'osteoporosi senile, insieme a una carenza di steroidi sessuali e calcitonina, sono di grande importanza un bilancio negativo del calcio dovuto alla carenza di vitamina D e un ridotto assorbimento di calcio nell'intestino, che si traduce nella formazione di iperparatiroidismo ricorrente e aumento dell'osso riassorbimento. La violazione del metabolismo della vitamina D è spiegata sia da una diminuzione dell'insolazione dovuta a una diminuzione dell'esposizione alla strada, sia da una violazione della formazione di forme attive a causa di una carenza di ormoni sessuali. La secrezione eccessiva o insufficiente di più ormoni a qualsiasi età porta all'osteoporosi. Esempi di una netta predominanza del riassorbimento del tessuto osseo sono la forma ossea dell'iperparatiroidismo primario e la patologia del metabolismo del tessuto osseo nella tireotossicosi ricorrente grave.

Un eccesso di glucocorticoidi nella sindrome di Cushing inibisce la formazione ossea, mentre l'assorbimento del calcio nell'intestino diminuisce e la sua escrezione da parte dei reni aumenta, il che crea un bilancio negativo del calcio, porta a iperparatiroidismo secondario e aumento del riassorbimento osseo.

Il meccanismo di sviluppo dell'osteoporosi nell'ipogonadismo nelle donne nel periodo riproduttivo è simile a quello nelle donne in postmenopausa. Una diminuzione della funzione androgena negli uomini porta a una ridotta formazione ossea e alla formazione di osteoporosi con basso turnover osseo.

Le fratture caratteristiche dell'osteoporosi possono essere fratture del femore prossimale, dei corpi vertebrali e delle ossa distali dell'avambraccio, sebbene si possano osservare fratture di qualsiasi posizione. Le fratture vertebrali sono uno dei classici segni dell'osteoporosi e le loro conseguenze sotto forma di mal di schiena, disfunzioni e deformità spinali determinano il livello di disabilità e l'importanza di questo problema per la salute pubblica.

La prevalenza di queste fratture in Russia era dell'11,8%. In quasi il 50% dei casi l'osteoporosi è asintomatica o oligosintomatica e si rileva solo in presenza di fratture ossee. L'osteoporosi postmenopausale, steroidea e ipogonadica è caratterizzata da una perdita predominante di tessuto osseo trabecolare e, di conseguenza, da fratture dei corpi vertebrali, costali e fratture del radio in una sede tipica (osteoporosi di tipo I).

Il danno predominante al tessuto osseo corticale è inerente all'osteoporosi senile, all'iperparatiroidismo e alla tireotossicosi (osteoporosi di tipo II), mentre sono più frequenti le fratture delle ossa tubulari e del collo femorale; ma frequenti (soprattutto nei gruppi di età più avanzata) e fratture dei corpi vertebrali. Tipici disturbi del mal di schiena, aggravati dopo uno sforzo fisico, con una lunga permanenza in una posizione. Questi dolori scompaiono dopo essersi sdraiati. La gravità della sindrome del dolore può essere diversa non solo nei diversi pazienti, ma anche nello stesso paziente in diversi stadi della malattia.

Durante l'esame, prestare attenzione alla trasformazione della postura del paziente, alla deformità del torace, alla diminuzione dell'altezza, alla formazione di pieghe cutanee sulla superficie laterale del torace e ai disturbi dell'andatura.

La diagnosi di osteoporosi prevede i seguenti compiti:

1) rilevamento di osteopenia e fratture ossee;

2) valutazione del livello di metabolismo nel tessuto osseo (studio di marcatori biochimici o morfologici del riassorbimento osseo e della formazione ossea, nonché indicatori del metabolismo del calcio);

3) individuazione delle cause dell'osteopenia e diagnosi differenziale con altre forme di osteopatia metabolica. L'osteoporosi primaria si differenzia principalmente dall'osteomalacia, la forma ossea dell'iperparatiroidismo primario, la forma osteoporotica del morbo di Paget, il mieloma e le metastasi ossee. La diagnosi di osteoporosi primaria viene fatta dopo l'esclusione delle malattie elencate.

I principali obiettivi del trattamento dell'osteoporosi:

1) rallentare o fermare la perdita di massa ossea (idealmente, la sua crescita);

2) prevenzione delle nuove fratture ossee;

3) normalizzazione del rimodellamento osseo;

4) riduzione della sindrome del dolore, espansione dell'attività motoria;

5) migliorare la qualità della vita del paziente.

La normalizzazione del rimodellamento osseo (soppressione dell'aumento del riassorbimento osseo o stimolazione della formazione ossea) è il cardine del trattamento. Il trattamento della malattia sottostante nell'osteoporosi secondaria o l'abolizione dei farmaci che influiscono negativamente sul metabolismo osseo sono spesso difficili da praticare. La terapia sintomatica è una parte essenziale del trattamento.

I farmaci per il trattamento dell'osteoporosi sono convenzionalmente suddivisi in 3 gruppi:

1) riducendo prevalentemente il riassorbimento osseo (estrogeni, calcitonine, bisfosfonati);

2) potenziamento prevalentemente della formazione ossea (fluoruri, steroidi anabolizzanti, androgeni, frammenti di ormone paratiroideo sintetico, ormone della crescita);

3) interessano entrambi i processi di rimodellamento osseo (metaboliti attivi della vitamina D, complesso di osseina idrossiapatite, ipriflavon (osteochina)).

La scelta di un farmaco specifico è determinata sia dalla forma dell'osteoporosi che dai sintomi clinici prevalenti. Inoltre, vengono prese in considerazione indicazioni e controindicazioni per un particolare tipo di terapia.

Nell'osteoporosi postmenopausale, così come nell'osteoporosi di altra genesi, alle donne in postmenopausa, in assenza di controindicazioni, viene prescritta una terapia sostitutiva con estrogeni (proginova, cycloproginova, klimen, climonorm, livial, kliogest, ecc.).

Il trattamento con calcitonina (miacalcica) è indicato per l'osteoporosi postmenopausale, steroidea, senile e idiopatica, in particolare con dolore intenso. La durata del trattamento intermittente con calcitonina può essere di 2-5 anni. È auspicabile combinare il trattamento con preparati di calcio e vitamina D.

I bifosfonati (ksidifon, alendronato) sono indicati nel trattamento dell'osteoporosi postmenopausale e senile in soggetti senza gravi disturbi del tratto gastrointestinale.

L'indicazione per l'uso dei fluoruri (fluoruro di sodio, ossina, coreberon) è l'osteoporosi con un basso livello di metabolismo osseo. Per prevenire lo sviluppo dell'osteomalacia (demineralizzazione), durante il trattamento con fluoruri vengono aggiunti preparati di calcio e vitamina D. Quando si utilizzano i fluoruri, la frequenza degli effetti collaterali è relativamente alta (20-30%) sotto forma di sintomi dispeptici, glossite e gengivite , e artralgia. Il lento sviluppo dell'effetto terapeutico dei fluoruri richiede pazienza da parte del paziente e del medico.

Gli steroidi anabolizzanti non hanno un valore indipendente nel trattamento dell'osteoporosi, sebbene siano spesso inclusi in regimi di trattamento complessi.

I metaboliti attivi della vitamina D sono stati utilizzati alla dose di 0,5-1,0 mcg al giorno per diversi anni. In monoterapia sono indicati per l'osteoporosi senile, steroidea e postmenopausale; sono i farmaci di scelta per l'osteomalacia (1-3 mcg/die), l'osteodistrofia renale, la riabilitazione dopo la paratirectomia. I metaboliti attivi sono utilizzati anche in terapia combinata con estrogeni, calcitonina, bisfosfonati, ipriflavon, fluoruri.

Gli effetti collaterali si verificano nel 2-3% dei casi e si manifestano con disturbi dispeptici, debolezza, sonnolenza, secchezza delle fauci. Per prevenire l'ipercalcemia, è auspicabile eseguire il trattamento in dosi selezionate individualmente con controllo del livello di calcio e creatinina nel sangue una volta ogni 1 mesi.

Ipriflavon (osteochina) - un derivato dei flavonoidi sintetizzati nelle felci e nelle piante da fiore, migliora la formazione ossea, riduce l'incidenza di nuove fratture ossee e ha un moderato effetto analgesico per 12 mesi di utilizzo.

I sali di calcio non hanno valore indipendente nel trattamento dell'osteoporosi, ma devono essere utilizzati in combinazione con altri agenti come base della terapia patogenetica, nonché per la prevenzione primaria dell'osteoporosi.

La terapia sintomatica prevede l'analgesia, la nomina di corsetti, la terapia fisica. Il mal di schiena riduce l'attività motoria e la qualità della vita del paziente.

Per ridurre il dolore, insieme agli agenti patogeni, vengono utilizzati analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei e miorilassanti.

I corsetti sono assolutamente indicati in presenza di fratture da compressione dei corpi vertebrali e nell'osteoporosi grave. I corsetti semirigidi e i semi-corsetti sono spesso consigliati. La possibilità di atrofia muscolare quando si indossano corsetti è piccola e non è stata confermata nei lavori degli ultimi anni. Con una sindrome del dolore pronunciata, si consigliano solo esercizi di respirazione, con una diminuzione del dolore: esercizi isometrici.

In futuro, vengono prescritti esercizi per i muscoli dell'addome, della schiena, degli arti inferiori e superiori. Poi si aggiungono esercizi svolti in posizione eretta, camminata dosata, nuoto. Il massaggio viene prescritto non prima di 4-6 mesi dopo l'inizio della terapia farmacologica.

La prevenzione primaria dell'osteoporosi comprende il controllo dell'assunzione sufficiente di calcio durante l'infanzia, durante la gravidanza e l'allattamento, una sufficiente esposizione al sole degli anziani, uno stile di vita attivo e un'educazione fisica con una moderata attività fisica, evitando l'abuso di alcol e fumo, evitando varie diete squilibrate e la fame.

Lezione n. 18. Malattie ipotalamo-ipofisarie. Craniofaringioma

Le malattie ipotalamo-ipofisarie possono essere suddivise in malattie con comprovata lesione dell'ipotalamo vero e proprio, malattie con presunta genesi ipotalamica, con genesi ipotalamo-ipofisaria, e lesioni dell'ipofisi vera e propria.

1. Craniofaringioma

Il craniofaringioma è un tumore ipotalamico originato dai resti della sacca di Rathke (una protrusione epiteliale della parete faringea posteriore dell'embrione, che è il rudimento dell'adenoipofisi), che porta a disturbi dell'ipofisi.

Lo sviluppo del tumore è associato ad un'alterata differenziazione embrionale delle cellule della sacca di Rathke. Il tumore può essere localizzato nell'ipotalamo, nel terzo ventricolo, nella sella turcica e spesso ha una struttura cistica. Il craniofaringioma è una malattia rara, ma il tumore soprasellare più comune nei bambini (5-10% dei tumori cerebrali nei bambini).

I craniofaringiomi sono tumori ormonalmente inattivi, le cui manifestazioni cliniche si basano sulla compressione meccanica delle strutture cerebrali circostanti.

Nella maggior parte dei casi, il craniofaringioma si manifesta nell'infanzia e nell'adolescenza. Di norma, c'è una combinazione di sintomi di ipertensione endocranica (mal di testa, nausea, vomito), sindrome chiasmatica (emianopsia bitemporale, papilledema, diminuzione dell'acuità visiva) e sindrome endocrino-metabolica (ritardo sviluppo sessuale e fisico, ipopituitarismo). Lo sviluppo di edema cerebrale o coma panipopituitario è un'indicazione per il ricovero d'urgenza.

Quando la ricerca ormonale è determinata dalla carenza di ormoni tropici della ghiandola pituitaria, è possibile l'iperprolattinemia. Radiografia nell'80% dei casi, le calcificazioni vengono rilevate nel tumore. Il metodo di diagnostica per immagini del craniofaringioma è uno studio MRI.

I craniofaringiomi devono essere differenziati da altre malattie che si manifestano con ritardo dello sviluppo sessuale e fisico e ipopituitarismo, così come altri tumori della ghiandola pituitaria e del cervello.

Il trattamento è chirurgico: rimozione del tumore, eventualmente in combinazione con terapia protonica e iniezione stereotassica di radioisotopi nel tumore. Con la rimozione incompleta, il craniofaringioma tende a ricadere. Il ripristino della funzione fertile dopo la rimozione del craniofaringioma con l'aiuto di moderni metodi di trattamento è fondamentalmente possibile. La prognosi per la vita con craniofaringioma è piuttosto seria, poiché il trattamento chirurgico non elimina i disturbi metabolici ed endocrini, la capacità lavorativa del paziente rimane sempre limitata. Con l'ipopituitarismo sviluppato, la terapia sostitutiva viene eseguita per tutta la vita.

2. Altre malattie ipotalamo-ipofisarie

Tra i tumori della regione ipotalamica, oltre al craniofaringioma, ci sono gliomi, emangiomi, disgerminomi, amartomi, ganglioneurinomi, ependimomi, medulloblastomi, lipomi, neuroblastomi, linfomi, plasmocitomi, cisti colloidi e dermoidi, sarcomi.

A seconda della localizzazione della lesione, si notano sintomi neurologici di varia gravità, funzioni ipofisarie compromesse e cambiamenti comportamentali. In rari casi, soprattutto durante l'infanzia, le lesioni ipotalamiche possono portare non solo ad una diminuzione, ma anche all'attivazione delle funzioni adenoipofisarie (ad esempio, la comparsa di iperprolattinemia dovuta alla "rimozione" dell'effetto inibitorio della dopamina sulla secrezione di prolattina o prematura pubertà a causa della perdita della normale refrattarietà all'influenza delle gonadotropine).

Le manifestazioni cliniche di queste lesioni dipenderanno dall'età in cui si è manifestato il tumore, dalla sua localizzazione e dimensione. Le manifestazioni cliniche più sorprendenti sono l'ipogonadismo o la pubertà prematura (più del 50% dei casi), il diabete insipido (fino al 30% dei casi), i disturbi mentali (un terzo dei casi), in circa un terzo dei pazienti - obesità o iperfagia , nel 20% dei pazienti i sintomi principali comprendono sonnolenza, anoressia, esaurimento, alterazione della termoregolazione e, infine, l'attività dello sfintere è compromessa nel 10%. Gli approcci alla diagnosi e al trattamento di questi tumori sono simili a quelli per il craniofaringioma.

I processi tumorali nella regione ipotalamo-ipofisaria devono spesso essere differenziati dalle lesioni sistemiche e genetiche.

Il coinvolgimento nel processo patologico dell'ipotalamo è possibile con un processo infettivo diffuso o non specifico, nonché con la diffusione di malattie sistemiche.

Di norma, un quadro clinico chiaro di ipopituitarismo con perdita dell'una o dell'altra funzione o con lo sviluppo di iperprolattinemia è formulato più probabilmente in un processo cronico disseminato, mentre nel danno batterico acuto, segni sistemici generali (intossicazione, disturbi del sistema centrale sistema nervoso) vengono prima, e i disturbi ipotalamici sono più spesso manifestati dalla sindrome da produzione inadeguata di vasopressina.

La probabilità di sviluppare una particolare lesione dipende in gran parte dall'età. Nei neonati, l'ipotalamo può soffrire di emorragia perinatale o meningite batterica, l'istiocitosi può svilupparsi all'età di diversi mesi, la meningite tubercolare può svilupparsi nei bambini più grandi, possono esserci infiltrati leucemici e encefalite. Dall'età di 10 anni, aumenta la probabilità di sviluppare la sarcoidosi. Queste lesioni sono possibili anche in età adulta.

Molte malattie dell'ipotalamo, così come qualsiasi altro processo patologico nella regione soprasellare, possono portare alla compressione del peduncolo ipofisario con lo sviluppo della sindrome pituitaria isolata. Il danno al gambo ipofisario è accompagnato da un cambiamento caratteristico nella secrezione degli ormoni ipofisari. Il diabete insipido si sviluppa nell'80% dei pazienti, con l'altezza della lesione del peduncolo che è il fattore più importante nel suo sviluppo: più vicino è il livello di danno all'ipotalamo, più è probabile che si sviluppi il diabete insipido.

Con la sindrome dell'ipofisi isolata, la secrezione di tutti gli ormoni ipofisari tropici si interrompe con lo sviluppo di ipogonadismo secondario, ipotiroidismo, ipocorticismo e deficit dell'ormone della crescita. Il fenomeno patognomonico della sindrome dell'ipofisi isolata è l'iperprolattinemia.

Il trattamento dei pazienti con questa sindrome comprende la rimozione del tumore rilevato, la terapia sostitutiva per il diabete insipido e il panipopituitarismo.

Lezione n. 19. Acromegalia e gigantismo

L'acromegalia e il gigantismo sono sindromi neuroendocrine risultanti dall'eccessiva produzione o dall'aumentata attività biologica dell'ormone della crescita.

Queste due malattie dovrebbero essere considerate come variazioni legate all'età dello stesso processo patologico, le cui manifestazioni cliniche specifiche sono determinate dal grado di completamento dell'osteogenesi.

Nei bambini e negli adolescenti con crescita incompleta, la sovrapproduzione cronica dell'ormone della crescita si manifesta con il gigantismo, caratterizzato da eccessiva, superamento dei limiti fisiologici, crescita dell'osso epifisario e periostale relativamente proporzionale, aumento dei tessuti molli e degli organi.

Negli adulti, poiché un'ulteriore crescita è impossibile dopo l'ossificazione delle cartilagini epifisarie, si sviluppa l'acromegalia. Con questa patologia si nota una crescita accelerata del corpo, ma non in lunghezza, ma in larghezza a causa dei tessuti molli, che si manifesta con una crescita periostale sproporzionata delle ossa dello scheletro, un aumento della massa degli organi interni e una caratteristica disordine metabolico.

Sulla base dello schema classico di regolazione ipotalamo-ipofisaria della funzione somatotropica, è possibile identificare una serie di possibili meccanismi che contribuiscono alla sua iperfunzione e alle manifestazioni cliniche caratteristiche:

1) la disregolazione iniziale a livello dell'ipotalamo o delle parti sovrastanti del sistema nervoso centrale, che si concretizza nell'eccessiva formazione di somatoliberina o nell'insufficiente secrezione di somatostatina;

2) l'insorgenza primaria di un processo tumorale nella ghiandola pituitaria con alterato controllo ipotalamico e ipersecrezione autonoma dell'ormone della crescita o delle sue forme attive;

3) un aumento della formazione e dell'attività delle somatomedine, che influiscono direttamente sulla crescita dell'apparato osteoarticolare. La causa più comune di acromegalia e gigantismo è la produzione autonoma di ormone della crescita da parte di un adenoma ipofisario.

Nella maggior parte dei casi, l'acromegalia rivela un macroadenoma. Per la loro origine, i somatotropinomi (tumori dei somatotrofi dell'adenoipofisi) sono tumori monoclonali che si sviluppano a seguito della mutazione somatica dei somatotropi.

Nell'acromegalia, gli adenomi ipofisari che secernono l'ormone della crescita vengono rilevati nel 99% dei casi. Immunoistochimicamente, oltre agli adenomi somatotropici puri (circa 45%), vengono isolati prolattosomotropinomi misti (circa 30%). Il restante 25% degli adenomi produce anche altri ormoni adenoipofisari (TSH, LH, FSH).

La produzione ectopica dell'ormone della crescita con lo sviluppo di acromegalia è rara nei tumori del polmone, della mammella, del pancreas e delle ovaie.

I cambiamenti negli organi nell'acromegalia sono ridotti alla loro vera ipertrofia e iperplasia (splancnomegalia), che è associata alla crescita predominante dei tessuti mesenchimali. Il parenchima e lo stroma di tutti gli organi interni (polmoni, cuore, fegato, pancreas, intestino, milza) sono ingranditi. Con la progressione della malattia dovuta alla proliferazione del tessuto connettivo in tutti gli organi, si verificano alterazioni sclerotiche, accompagnate dal progressivo sviluppo della loro insufficienza. Parallelamente, aumenta il rischio di neoplasie benigne e maligne in tutti i tessuti e gli organi, compresi quelli endocrini.

Nella maggior parte dei casi, l'acromegalia si sviluppa tra i 30 ei 50 anni, è più comune nelle donne, poiché sia ​​la gravidanza stessa che la sua interruzione non fisiologica sono fattori che attivano la funzione somatotropica. La stragrande maggioranza dei casi di gigantismo e acromegalia sono sporadici. L'acromegalia si verifica con una frequenza di 3-4 casi per 1 milione di abitanti.

Clinicamente, l'acromegalia si manifesta con un aumento di mani, piedi, cambiamenti nell'aspetto, disturbi del metabolismo dei carboidrati, ciclo mestruale e altri sintomi.

Sindrome da ipertensione endocranica: un aumento della pressione intracranica o la compressione del diaframma della sella turcica da parte di un tumore in crescita provoca lo sviluppo di cefalee in acromegalia. In quest'ultimo caso, i mal di testa sono i più persistenti, portando il paziente in delirio.

Le sindromi associate all'azione dell'eccesso di ormone della crescita su organi e tessuti si manifestano con un progressivo aumento patologico della crescita lineare e delle dimensioni corporee, mani, piedi, naso, mascella inferiore, motivo per cui i pazienti sono spesso costretti a cambiare scarpe e guanti. Un cambiamento nell'aspetto, manifestato dall'ingrossamento dei lineamenti del viso, è associato ad un aumento delle arcate sopracciliari, delle ossa zigomatiche e della mascella inferiore. C'è ipertrofia dei tessuti molli del viso (naso, labbra, orecchie).

Un aumento della mascella inferiore porta ad un cambiamento del morso dovuto alla divergenza degli spazi interdentali. La lingua è ingrandita (macroglossia) e su di essa sono visibili i segni dei denti.

Un aumento del numero e un aumento dell'attività funzionale delle ghiandole sudoripare portano a una sudorazione significativa. L'attivazione e l'ipertrofia delle ghiandole sebacee, l'ispessimento della pelle porta al suo aspetto caratteristico (diventa denso, ispessito, con pieghe profonde, più pronunciate sul cuoio capelluto). Nell'area delle pieghe cutanee e dei luoghi di maggiore attrito, si nota l'iperpigmentazione. Spesso rivelata ipertricosi.

L'effetto dell'ormone della crescita sui muscoli e sugli organi interni nelle fasi iniziali della malattia è appena percettibile e talvolta, soprattutto tra gli atleti e le persone che lavorano fisicamente, è percepito positivamente, poiché la capacità lavorativa e l'attività fisica aumentano, ma poiché la malattia progredisce, le fibre muscolari degenerano (a causa della proliferazione del tessuto connettivo e del relativo ritardo nella crescita dei vasi sanguigni dall'aumento di massa), provocando una crescente debolezza, un progressivo calo delle prestazioni.

A causa della ridotta irrorazione sanguigna e della sclerosi degli organi interni ipertrofici, si sviluppa insufficienza polmonare e cardiaca, che è la causa della morte dei pazienti.

La sindrome delle apnee notturne si sviluppa nell'80% dei pazienti con acromegalia. Ciò è dovuto alla proliferazione dei tessuti molli delle prime vie respiratorie e al danneggiamento dei centri respiratori. L'iperproduzione a lungo termine non compensata dell'ormone della crescita porta allo sviluppo dell'ipertrofia miocardica concentrica, che viene sostituita dalla distrofia miocardica ipertrofica, e nei casi avanzati della malattia si trasforma in dilatazione, che porta a un'insufficienza cardiaca progressiva.

La sindrome dei disturbi riproduttivi associati alla concomitante iperproduzione di prolattina o con effetti simili al prolatto dell'ormone della crescita si manifesta con disturbi mestruali fino all'amenorrea, e spesso galattorrea nelle donne, impotenza negli uomini.

La sindrome dei disturbi endocrini associata all'influenza dell'ormone della crescita su vari tipi di metabolismo, nonché a un cambiamento nell'attività di altre ghiandole endocrine, si manifesta con una violazione della tolleranza al glucosio e un evidente diabete mellito, un cambiamento nel fosforo- metabolismo del calcio, una violazione del metabolismo dei grassi, viene rilevato un aumento della ghiandola tiroidea. Con il progredire della crescita del tumore, si sviluppa un quadro clinico di insufficienza ipotalamo-ipofisaria, inclusa la formazione di ipotiroidismo secondario, ipocorticismo e ipogonadismo.

Sindrome da disfunzione dei nervi cranici: sindrome chiasmale (emianopsia bitemporale, restringimento dei campi visivi); i cambiamenti nel fondo includono edema e atrofia del disco ottico; la compressione dell'ipotalamo e la alterazione della liquorodinamica portano alla comparsa di sonnolenza, a volte alla poliuria, possono esserci aumenti di temperatura, sindrome epilettiforme, anosmia, ptosi, raddoppio, diminuzione della sensibilità della pelle del viso, perdita dell'udito.

La diagnosi di laboratorio dell'acromegalia si basa sullo studio del livello dell'ormone della crescita. In molti pazienti aumenta notevolmente e in questo caso, con un quadro clinico dettagliato, la diagnosi può essere considerata stabilita. Tuttavia, in un certo numero di pazienti, il livello dell'ormone della crescita è solo leggermente elevato o corrisponde al valore normale (0,5-5,0 ng/ml). A questo proposito sono state proposte numerose prove funzionali. Il test di tolleranza al glucosio prevede inizialmente lo studio del livello plasmatico dell'ormone della crescita e quello dei campioni di sangue ogni 30 minuti per 2,5-3 ore dopo la somministrazione di 75 g di glucosio. Normalmente, con un carico di glucosio, il livello dell'ormone della crescita diminuisce. Nella fase attiva dell'acromegalia, il livello dell'ormone della crescita non diminuisce al di sotto di 2 ng / ml, oppure viene rilevato un aumento paradossale del livello dell'ormone della crescita. Nel 60% dei casi con acromegalia, 30-60 minuti dopo la somministrazione di tiroliberina (500 μg per via endovenosa), si determina un aumento patologico del livello dell'ormone della crescita (del 50-100% dell'originale e oltre). Normalmente non vi è alcuna reazione alla tiroliberina.

Con l'acromegalia clinicamente manifesta e confermata dagli ormoni, la diagnosi topica dell'adenoma ipofisario, di regola, non presenta alcuna difficoltà. Con il macroadenoma, sul craniogramma vengono rivelati cambiamenti caratteristici; il metodo di scelta per la visualizzazione dell'adenoma è uno studio MRI.

L'obiettivo del trattamento dell'acromegalia è l'eliminazione dell'iperproduzione autonomica dell'ormone della crescita, la normalizzazione del livello di IGF-1 nel sangue e l'assenza di un aumento del livello plasmatico dell'ormone della crescita nel test di tolleranza al glucosio (75 g glucosio) superiore a 1 ng/ml. Questi criteri corrispondono alla remissione della malattia. Questo obiettivo viene raggiunto rimuovendo il tumore ipofisario o riducendo la massa tumorale.

Il metodo di scelta nel trattamento dei pazienti con acromegalia è la rimozione transfenoidale dell'adenoma ipofisario. Con i microadenomi, nell'85% dei casi, il livello dell'ormone della crescita dopo l'intervento chirurgico torna alla normalità. Nel caso di piccoli adenomi incapsulati, il trattamento chirurgico, di regola, porta a una remissione stabile della malattia. Con i macroadenomi, il recupero completo dopo la prima operazione si ottiene nel 30% dei casi. I tumori con crescita extrasellare hanno la prognosi peggiore. Con l'aiuto della terapia protonica sulla ghiandola pituitaria nella maggior parte dei pazienti, è possibile ottenere una diminuzione del livello dell'ormone della crescita 1 anno dopo il corso del trattamento. Tuttavia, 10 anni dopo la terapia protonica, nel 70% dei pazienti, il livello spontaneo dell'ormone della crescita in media non supera i 10 ng/ml.

Per la terapia farmacologica che può essere considerata solo temporanea o palliativa, vengono attualmente utilizzati dopaminomimetici e analoghi della somatostatina.

Quando trattato con dopaminomimetici (bromocriptium, parlodel), il 54% dei pazienti sperimenta una diminuzione dei livelli di ormone della crescita inferiore a 10 ng / ml e solo il 20% - inferiore a 5 ng / ml. Una diminuzione delle dimensioni del tumore si osserva in non più del 20% dei pazienti. Il trattamento con analoghi della somatostatina ad azione prolungata (octreotide, sandostatina) è molto più efficace. Nel 90% dei pazienti si determina una diminuzione del livello di GH, nel 53% dei pazienti il ​​livello di GH scende al di sotto di 5 ng / ml. Esiste evidenza di una percentuale maggiore di adenomectomia radicale se l'intervento è stato preceduto da trattamento con octreotide.

Lezione n. 20. Panipopituitarismo

L'insufficienza ipotalamo-ipofisaria (panipopituitarismo) è una sindrome clinica che si sviluppa a seguito della distruzione dell'adenoipofisi, seguita da una persistente diminuzione della produzione di ormoni tropici e da una ridotta attività delle ghiandole endocrine periferiche.

Una delle forme di insufficienza ipotalamo-ipofisaria è la malattia di Simmonds, che si riferisce alla necrosi settico-embolica dell'ipertensione postpartum, che porta a grave cachessia e involuzione di organi e tessuti. La malattia di Sheehan è la variante attuale più comune e più benigna del panipopituitarismo postpartum.

Eziologia. La causa più comune di ipopituitarismo sono i disturbi circolatori nella regione ipotalamo-ipofisaria (emorragia, ischemia) che si sviluppano dopo il parto, complicati da perdite ematiche massicce (più di 1 l), tromboembolismo, sepsi.

L'ipertrofia della ghiandola pituitaria anteriore durante la gravidanza, che viene sostituita dalla sua involuzione dopo il parto, contribuisce al fatto che tutte queste complicazioni portano a disturbi circolatori nella ghiandola pituitaria, angiospasmi, ipossia e necrosi.

Gravidanze e parti ripetuti e frequenti come fattori di stress funzionale dell'ipofisi predispongono allo sviluppo dell'ipopituitarismo. Cambiamenti ischemici nella ghiandola pituitaria, sebbene rari, possono verificarsi negli uomini dopo sangue dal naso gastrointestinale. Negli ultimi anni, l'insufficienza ipotalamo-ipofisaria nelle donne con grave tossicosi nella seconda metà della gravidanza in alcuni casi è associata allo sviluppo di un processo autoimmune nella ghiandola pituitaria - ipofisite linfocitaria.

Cause più rare di panipopituitarismo sono tumori della regione ipotalamo-ipofisaria, metastasi tumorali nella regione ipotalamo-ipofisaria, traumi (grave trauma cranico con distacco del peduncolo ipofisario, radioterapia e interventi chirurgici sulla ghiandola pituitaria), processi granulomatosi (sarcoidosi, granuloma eosinofilo, sifilide).

La patogenesi del panipopituitarismo si basa sulla carenza di ormoni tropici e ormone della crescita. A seconda della localizzazione, dell'estensione e dell'intensità del processo distruttivo, la perdita o diminuzione della formazione di ormoni nella ghiandola pituitaria può essere uniforme e completa (panipopituitarismo) o parziale, in cui viene preservata la produzione di uno o più ormoni.

Sebbene processi necrotici nella ghiandola pituitaria siano stati notati nell'1,1-8,8% di tutte le autopsie, un deficit ormonale parziale si sviluppa quando è interessato il 60-70% del lobo anteriore e il panipopituitarismo si verifica quando è interessato il 90% o più. Ciò porta allo sviluppo di ipofunzione secondaria delle ghiandole surrenali, nonché della tiroide e delle gonadi.

Più raramente, con il coinvolgimento simultaneo nel processo patologico del lobo posteriore o del gambo della ghiandola pituitaria, è possibile una diminuzione del livello di vasopressina con lo sviluppo del diabete insipido.

Una diminuzione della produzione dell'ormone della crescita con il suo effetto universale sulla sintesi proteica porta a una progressiva atrofia della muscolatura liscia e scheletrica e degli organi interni (splancnomicria). Una marcata diminuzione del peso corporeo si verifica in circa il 25% dei pazienti. La perdita di produzione di prolattina porta all'agalassia. Con l'ipopituitarismo parziale, le funzioni gonadotropiche e somatotropiche soffrono più spesso e la produzione di ACTH e TSH è molto meno frequentemente disturbata.

Le manifestazioni del panipopituitarismo sono determinate dal tasso di sviluppo e dal volume (conservazione delle triple funzioni separate) di distruzione dell'adenoipofisi.

La malattia si verifica molto più spesso (65%) nelle donne giovani e di mezza età (20-40 anni), ma i casi della malattia sono noti sia negli anziani che in età precoce. Viene descritto lo sviluppo della sindrome di Shien in una ragazza di 12 anni dopo un'emorragia uterina giovanile. Nella maggior parte dei casi, la malattia si sviluppa lentamente, nell'arco di diversi anni.

Più spesso, l'attività somatotropica e gonadotropica sono le prime a diminuire, poi le funzioni tireotropica e adrenocorticotropa. A volte il quadro clinico è dominato da una crescente perdita di peso corporeo, in media 2-6 kg al mese, nei casi più gravi raggiunge i 25-30 kg. L'esaurimento è generalmente uniforme, l'atrofia muscolare, gli organi interni diminuiscono di volume.

I cambiamenti nella pelle sono caratteristici: assottigliamento e secchezza conferiscono alla pelle l'aspetto di carta velina, rughe, desquamazione si notano in combinazione con un colore pallido itterico e ceroso. I peli sotto le ascelle e sul pube scompaiono. L'aspetto generale dei pazienti è piuttosto peculiare. A volte, sullo sfondo del pallore generale, sul viso e nelle pieghe naturali della pelle compaiono aree di pigmentazione terrosa sporca, acrocianosi. Come risultato di una diminuzione della sintesi di melanina, i capezzoli e la pelle nel perineo sono depigmentati.

La sudorazione e la secrezione delle ghiandole sebacee sono indebolite. La fragilità e la caduta dei capelli, il loro ingrigimento precoce, la decalcificazione delle ossa si sviluppano, la mascella inferiore si atrofizza, i denti vengono distrutti e cadono. I fenomeni di follia e involuzione senile sono in rapida crescita.

Caratterizzato dalla più acuta debolezza generale, apatia, adynamia fino alla completa immobilità, ipotermia, collasso ortostatico e coma, che, senza una terapia specifica, portano alla morte del paziente.

Una diminuzione della produzione dell'ormone stimolante la tiroide porta allo sviluppo rapido o graduale dell'ipotiroidismo. Si verificano freddezza, sonnolenza, letargia, adynamia, l'attività mentale e fisica diminuisce. Il numero di battiti cardiaci diminuisce, i suoni del cuore diventano attutiti, la pressione sanguigna diminuisce. Si sviluppano atonia del tratto gastrointestinale e costipazione.

La ritenzione di liquidi, caratteristica dell'ipotiroidismo, si manifesta in modi diversi nei pazienti con ipopituitarismo. Con una grave deplezione, di solito non c'è edema e nei pazienti con una predominanza di sintomi di ipogonadismo e ipotiroidismo in assenza di carenza di ACTH, di solito non c'è una grande perdita di peso corporeo.

Uno dei posti principali nei sintomi clinici è occupato dai disturbi della sfera sessuale, causati da una diminuzione o completa perdita della regolazione gonadotropica delle ghiandole sessuali. La disfunzione sessuale spesso precede la comparsa di tutti gli altri sintomi. Il desiderio sessuale è perso, la potenza diminuisce. Gli organi genitali esterni ed interni si atrofizzano gradualmente. Non ci sono segni di attività estrogenica nei tamponi vaginali. Nelle donne, le mestruazioni si fermano, le ghiandole mammarie diminuiscono di volume. Con lo sviluppo della malattia dopo il parto, sono caratteristici agalattia e amenorrea (le mestruazioni non riprendono). In rari casi di decorso prolungato e cancellato della malattia, il ciclo mestruale, sebbene disturbato, persiste ed è possibile anche la gravidanza. Negli uomini scompaiono i caratteri sessuali secondari (pubico, peli ascellari, baffi, barba), testicoli, ghiandola prostatica, vescicole seminali, atrofia del pene. Come risultato dell'insufficienza tubulare e interstiziale dei testicoli, si verifica l'oligoazoospermia e i livelli di testosterone diminuiscono.

L'insufficienza ipofisaria acuta (coma ipofisario) è una combinazione di insufficienza surrenalica acuta e coma ipotiroideo.

In casi tipici, la diagnosi di panipopituitarismo non è difficile. L'aspetto dopo un parto complicato o in connessione con un'altra causa di un complesso di sintomi di insufficienza della corteccia surrenale, della tiroide e delle gonadi testimonia a favore dell'insufficienza ipotalamo-ipofisaria. Nelle forme gravi (con la malattia di Simmonds) predominano la perdita di peso, l'atrofia dei muscoli, della pelle, del tessuto sottocutaneo, la caduta dei capelli, l'ipotermia, l'ipotensione, l'osteoporosi, l'apatia, la follia mentale.

Nella malattia di Shien il quadro clinico si sviluppa gradualmente, raggiungendo in alcuni casi uno stadio manifesto molti anni dopo il parto, manifestandosi come una perdita non di tutte, ma delle singole funzioni adenoipofisarie.

In un caso tipico viene rilevata la sindrome "7 A" (amenorrea, agalassia, perdita della crescita dei peli ascellari, depigmentazione dell'areola, pallore e ipotrofia della pelle, apatia, adinamia).

I pazienti con malattia indolente vengono diagnosticati in ritardo, sebbene la mancanza di allattamento dopo il parto complicata da emorragia, disabilità prolungata e disfunzione mestruale dovrebbe suggerire ipopituitarismo.

Frequenti reperti di laboratorio nell'ipopituitarismo sono l'anemia ipocromica e normocromica, specialmente con ipotiroidismo grave, a volte leucopenia con eosinofilia e linfocitosi. Il livello di glucosio nel sangue è basso, la curva glicemica con carico di glucosio è appiattita. Il contenuto di colesterolo nel sangue è aumentato.

Quando la ricerca ormonale è determinata da una combinazione di bassi livelli di ormoni delle ghiandole endocrine periferiche (T₄, testosterone, estradiolo, escrezione urinaria giornaliera di cortisolo libero) con livelli ridotti o bassi di ormoni tropici e ormone della crescita.

Per chiarire le riserve di ormoni ipofisari, sono indicati test stimolanti con ormoni di rilascio (tiroliberina, ormone di rilascio delle gonadotropine). Con l'ipocorticismo secondario (a differenza del primario) (morbo di Addison), non vi è alcuna perdita di secrezione di mineralcorticoidi, poiché la secrezione di quest'ultimo è regolata principalmente indipendentemente dagli influssi dell'ACTH. Tuttavia, con una carenza a lungo termine di ACTH, che, oltre alla secrezione, ha un effetto trofico sulla corteccia surrenale, oltre alle zone fascicolari e reticolari, anche la zona glomerulare della corteccia surrenale può subire atrofia, che sarà corrispondono ad una diminuzione del livello plasmatico di aldosterone e ad un aumento dell'attività della renina nel plasma sanguigno. Per la diagnosi dell'ipocorticismo secondario, viene utilizzato un test con ACTH in combinazione con la determinazione del livello di ACTH nel plasma, nonché test con metirapone e con ipoglicemia insulinica.

Nel panipopituitarismo, il trattamento dovrebbe mirare a compensare il deficit ormonale e, se possibile, ad eliminare la causa della malattia. Un tumore o una ciste che provoca processi distruttivi nella ghiandola pituitaria o nell'ipotalamo è soggetto a un trattamento radicale (chirurgico, radioterapico).

La terapia ormonale sostitutiva inizia con la compensazione dell'ipocorticismo secondario con preparati a base di corticosteroidi. La nomina degli ormoni tiroidei prima della compensazione dell'ipocorticismo può portare allo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta. L'insufficienza delle gonadi viene compensata con l'aiuto di estrogeni e progestinici nelle donne e farmaci androgeni negli uomini.

Dopo il trattamento preliminare con ormoni sessuali e la riduzione dei processi atrofici negli organi genitali, se si desidera ripristinare la fertilità, vengono prescritte gonadotropine.

L'insufficienza tiroidea viene eliminata mediante preparati di ormoni tiroidei. Il trattamento inizia con L-tiroxina alla dose giornaliera di 12,5 - 25 mcg, seguita da un aumento. A causa della ridotta funzione somatotropa, ai pazienti con insufficienza ipotalamo-ipofisaria viene prescritto l'ormone della crescita. Il trattamento per il coma ipopituitario è simile a quello per l’insufficienza surrenalica acuta.

Lezione numero 21. Insufficienza somatotropica

L'insufficienza somatotropica (mancanza di ormone della crescita) si verifica in un gran numero di malattie e sindromi. Secondo l'eziologia, si distinguono il deficit congenito e acquisito, nonché il deficit dell'ormone della crescita organico e idiopatico.

Nella forma più comune, l'insufficienza somatotropa si manifesta con la sindrome del nanismo. Il nanismo è una sindrome clinica caratterizzata da un forte ritardo nella crescita e nello sviluppo fisico associato a un deficit assoluto o relativo dell'ormone della crescita.

Nella maggior parte dei pazienti esiste una patologia della regolazione e della secrezione di altri ormoni ipofisari, di regola vi sono violazioni della secrezione di FSH, LH, TSH, che è accompagnata da varie combinazioni di disturbi endocrini e metabolici (nanismo panipopituitario).

Le persone di crescita nana includono uomini con un'altezza inferiore a 130 cm e donne - inferiore a 120 cm La crescita più piccola descritta di un nano era di 38 cm.

La maggior parte delle forme di insufficienza somatotropa sono genetiche, mentre più spesso esiste una patologia primaria di natura ipotalamica e il deficit dell'ormone ipofisario anteriore è un fenomeno secondario.

Sono state identificate forme genetiche di nanismo con un difetto isolato dell'ormone della crescita dovuto ad una delezione del gene dell'ormone della crescita e con inattività biologica dell'ormone della crescita dovuto ad una mutazione di questo gene. Il nanismo dovuto all'insensibilità dei tessuti periferici all'ormone della crescita è associato a una carenza di somatomedine oa un difetto dei recettori dell'ormone della crescita.

Le cause del nanismo ipofisario possono essere sottosviluppo o aplasia della ghiandola pituitaria, sua distopia, degenerazione cistica, atrofia o compressione del tumore (craniofaringioma, adenoma cromofobo, meningioma, glioma), trauma al sistema nervoso centrale del periodo intrauterino, nascita o postnatale .

I tumori dell'adenoipofisi, dell'ipotalamo, delle cisti intrasellari e dei cranio-faringiomi portano a un deficit dell'ormone della crescita.

In questo caso, la compressione del tessuto ipofisario si verifica con increspatura, degenerazione e involuzione delle cellule ghiandolari, compresi i somatotropi con una diminuzione del livello di secrezione dell'ormone della crescita.

I danni infettivi e tossici al sistema nervoso centrale nella prima infanzia sono importanti. Le lesioni intrauterine del feto possono portare al "nanismo dalla nascita", il cosiddetto nanismo primordiale cerebrale.

Questo termine combina un gruppo di malattie, che include il nanismo di Silver con l'emi-asimmetria del corpo e un alto livello di gonadotropine, il nanismo congenito di Russell.

Le malattie somatiche croniche gravi sono spesso accompagnate da bassa statura grave, come la glomerulonefrite, in cui l'azotemia colpisce direttamente le cellule del fegato, riducendo la sintesi delle somatomedine; cirrosi epatica.

I cambiamenti negli organi interni durante il nanismo si riducono all'assottigliamento delle ossa, alla differenziazione ritardata e all'ossificazione dello scheletro.

Gli organi interni sono ipoplastici, i muscoli e il tessuto adiposo sottocutaneo sono poco sviluppati. Con una carenza isolata dell'ormone della crescita, raramente vengono rilevati cambiamenti morfologici nella ghiandola pituitaria.

Per un lungo periodo di tempo, il deficit assoluto o relativo dell'ormone della crescita è stato considerato un problema esclusivamente in endocrinologia pediatrica e l'obiettivo principale della terapia sostitutiva era di raggiungere una crescita socialmente accettabile.

Il deficit dell'ormone della crescita, che è apparso per la prima volta nell'età adulta, si verifica con una frequenza di 1: 10. Le cause più comuni sono adenomi ipofisari o altri tumori della regione sellare, le conseguenze delle misure terapeutiche per queste neoplasie (chirurgia, radioterapia) .

I principali segni del nanismo sono un forte ritardo nella crescita e nello sviluppo fisico. Il ritardo della crescita prenatale è tipico per i bambini con ritardo della crescita intrauterina con sindromi genetiche, patologia cromosomica, deficit ereditario dell'ormone della crescita dovuto alla delezione del gene dell'ormone della crescita.

I bambini con insufficienza somatotropa classica nascono con peso e lunghezza corporea normali e iniziano a ritardare nello sviluppo dai 2 ai 4 anni di età. Per spiegare questo fenomeno si presuppone che fino ai 2-4 anni di età la prolattina possa dare ai bambini un effetto simile all'ormone della crescita.

Numerose opere confutano queste idee, indicando che già dopo la nascita si nota un certo ritardo della crescita.

Per i bambini con genesi organica del deficit dell'ormone della crescita (con craniofaringioma, lesione cerebrale traumatica), sono caratteristici periodi successivi di manifestazione del deficit di crescita, dopo 5-6 anni di età.

Con il deficit idiopatico dell'ormone della crescita, viene rivelata un'alta frequenza di patologia perinatale: asfissia, sindrome da distress respiratorio, condizioni ipoglicemiche.

In una storia familiare di bambini con ritardo costituzionale della crescita e pubertà, con cui è necessario differenziare l'insufficienza somatotropica, nella maggior parte dei casi è possibile identificare casi simili di bassa statura in uno dei genitori.

Con il nanismo ipofisario idiopatico, sullo sfondo del ritardo della crescita, si notano proporzioni normali del corpo del bambino.

Negli adulti non trattati si notano le proporzioni corporee infantili. I lineamenti del viso sono piccoli ("faccia da bambola"), il ponte del naso affonda. La pelle è pallida, con una sfumatura giallastra, secca, a volte c'è cianosi, marmorizzazione della pelle.

Nei pazienti non trattati, compaiono precocemente il "vecchio aspetto", l'assottigliamento e le rughe della pelle (geroderma), che è associato alla mancanza di azione anabolica dell'ormone della crescita e a un lento cambiamento nelle generazioni cellulari.

La distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo varia da malnutrito a obeso. La crescita secondaria dei capelli è spesso assente. Il sistema muscolare è poco sviluppato. I ragazzi di solito hanno un micropene.

Lo sviluppo sessuale è ritardato e si verifica nel momento in cui l'età ossea del bambino raggiunge il livello puberale. Una percentuale significativa di bambini con deficit dell'ormone della crescita ha un deficit concomitante di gonadotropine.

I principali metodi di diagnosi clinica del ritardo di crescita sono l'antropometria e il confronto dei suoi risultati con le tabelle percentili.

Sulla base dell'osservazione dinamica, vengono costruite le curve di crescita. Nei bambini con deficit dell'ormone della crescita, il tasso di crescita non supera i 4 cm all'anno. Per escludere varie displasie scheletriche (acondroplasia, ipocondroplasia), è consigliabile valutare le proporzioni del corpo.

Quando si valuta la radiografia delle mani e delle articolazioni del polso, viene determinata la cosiddetta età ossea, mentre il nanismo ipofisario è caratterizzato da un significativo ritardo nell'ossificazione. Inoltre, in alcuni pazienti si nota la distruzione delle aree scheletriche più danneggiate sotto carico statico - le teste del femore - con lo sviluppo dell'osteocondrosi asettica.

Quando si radiografa il cranio con nanismo ipofisario, di regola, si rilevano dimensioni invariate della sella turca, ma spesso mantiene la forma infantile di un "ovale in piedi", ha un dorso largo ("giovanile").

Uno studio MRI del cervello è indicato per qualsiasi sospetto di patologia intracranica. Per la diagnosi del nanismo ipofisario, il principale è lo studio della funzione somatotropica.

Una singola determinazione del livello di ormone della crescita nel sangue per la diagnosi di insufficienza somatotropica non ha importanza a causa della natura episodica della secrezione dell'ormone della crescita e della possibilità di ottenere valori basali bassi e in alcuni casi nulli dell'ormone della crescita, anche nei bambini sani. Per uno studio di screening, la determinazione dell'escrezione urinaria dell'ormone della crescita è accettabile.

Nella pratica clinica, i test di stimolazione con insulina, clonidina, arginina e molti altri sono i più utilizzati.

La carenza di ormone della crescita negli adulti è accompagnata da una violazione di tutti i tipi di metabolismo e da ampi sintomi clinici. C'è un aumento del contenuto di trigliceridi, colesterolo totale e lipoproteine ​​​​a bassa densità, una diminuzione della lipolisi.

L'obesità si sviluppa principalmente nel tipo viscerale. La violazione della sintesi proteica porta ad una diminuzione della massa e della forza dei muscoli scheletrici, si nota la distrofia miocardica con una diminuzione della frazione di gittata cardiaca. C'è una violazione della tolleranza al glucosio, resistenza all'insulina. Le condizioni ipoglicemiche non sono rare. Una delle manifestazioni più sorprendenti della malattia sono i cambiamenti nella psiche. C'è una tendenza alla depressione, all'ansia, all'aumento della fatica, alla cattiva salute generale, alle reazioni emotive alterate, alla tendenza all'isolamento sociale.

Una diminuzione dell'attività fibrinolitica del sangue, disturbi dello spettro lipidico che portano allo sviluppo di aterosclerosi, nonché cambiamenti nella struttura e nella funzione del muscolo cardiaco sono le cause di un duplice aumento del tasso di mortalità per malattie cardiovascolari tra i pazienti con panipopituitarismo che ricevono la sostituzione terapia che non prevede la nomina dell'ormone della crescita.

Sullo sfondo della carenza di somatotropina, si sviluppa una diminuzione della massa ossea dovuta all'accelerazione del riassorbimento osseo, che porta ad un aumento della frequenza delle fratture. Uno degli studi più preziosi nella diagnosi dell'insufficienza somatotropica è la determinazione del livello di IGF-1 e IGF-2, nonché della proteina legante la somatomedina.

Questi studi sono alla base della diagnosi di nanismo e di altre condizioni legate al gruppo di resistenza periferica all'azione dell'ormone della crescita. Lo studio più informativo e semplice è la determinazione del livello plasmatico di IGF-1. Con la sua diminuzione vengono eseguiti test stimolanti con insulina, clonidina, arginina, somatoliberina.

La terapia patogenetica del nanismo ipofisario si basa sulla terapia sostitutiva con preparati a base di ormone della crescita. Il farmaco d’elezione è l’ormone della crescita umano geneticamente modificato. La dose standard raccomandata di ormone della crescita nel trattamento del deficit classico dell'ormone della crescita è di 0,07 - 0,1 U / kg di peso corporeo per iniezione giornaliera per via sottocutanea alle 20:00-22:00.

Una direzione promettente nel trattamento della resistenza periferica all'ormone della crescita è il trattamento con IGF-1 ricombinante.

Se il deficit dell'ormone della crescita si è sviluppato come parte del panipopituitarismo, viene inoltre prescritta una terapia sostitutiva per ipotiroidismo, ipocorticismo, ipogonadismo e diabete insipido.

Per il trattamento dell'insufficienza somatotropica negli adulti, le dosi raccomandate di ormone della crescita umano geneticamente modificato vanno da 0,125 U/kg (dose iniziale) a 0,25 U/kg (dose massima).

La dose di mantenimento ottimale viene selezionata individualmente in base allo studio della dinamica dell'IGF-1. La questione della durata totale della terapia con ormone della crescita rimane attualmente aperta.

Autori: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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